WFA101B (7/2020)_Hindi 1

कामकाजी प�रवार के िलए भ�ा योजना आवेदन फॉम� पूरा करने के िलए नमूना

आवेदन फॉम� अंगे्रजी और चीनी म� उपल� है। यिद आवेदक अंगे्रजी फॉम� प्र�ुत करता है, तो कामकाजी प�रवार भ�ा काया�लय (“WFAO”) से सूचनाएं और अ� पत्राचार अंगे्रजी म� जारी िकए जाएँगे। यिद आवेदन फॉम� चीनी म� प्र�ुत िकया जाता है, तो WFAO से सूचनाएं और अ� पत्राचार चीनी म� जारी िकए जाएँगे।

भाग 1 WFA के िलए आवेदन करने वाले प�रवार का मूल िववरण Q.1 दावा अविध (अभी के पूव� के छह महीने होने चािहए):

1 /2020 से 6 /2020 तक Q.2 दावा अविध के आ�खरी महीने म� एक ही प�रवार के िकतने

सद� (आवेदक सिहत) रह रहे थे? 5 ��� [भाग 2 म� कृपया सभी घर के सद�ोनंोट1 का ���गत िववरण प्रदान कर� ]

Q.3 दावा अविध के दौरान, यिद एक ही प�रवार म� रहने वाले प�रवार के सद�ो ं म� कमी या वृ�� �ई थी (उनको छोड़कर जो दावा अविध के भाग म� अस्थायी �प से अनुप�स्थत थे), तो संबंिधत माह और वववरण का उ�ेख कर� :

दावा महीना िववरण

5/2020 SHEUNG HOI SUM was born

[भाग 2 म� उपरो� सभी घर के सद�ो ं का ���गत िववरण प्रदान कर� ]

Q.4 आवासीय पता:

Q.5 पत्राचार पता (यिद आवासीय पते से िभ� है):

Q.6 संपक� टेलीफोन नं.: xxxx xxxx (स्थानीय मोबाइल फोन) (आवेदन की पावती SMS �ारा जारी की जाएगी)

xxxx xxxx (आवासीय / अ� प�रवार के सद�ो ंका टेलीफोन) Q . 7 �ा घर के सद� ���-आधा�रत काय� प्रो�ाहन प�रवहन

स��डी (I- WITS) के िलए आवेदन कर रहे ह�? हाँ नोट2 नही ं

हांगकांग �ीप कोवलून �ू टेरीटरीज़

िजला Tai Po

गली का नं और नाम Fu Fu Street No. 1

इ�ेट/गाँव On On Estate

भवन Yan Yan House

�ॉक - मंिजल 28 क� 18

Room B, 18/F, Block 4, Mei Ho Court,

10 Mei Ho Street, Kwun Tong, Kowloon

नोट 1 भाग 2 म� आवेदको ंको हांगकांग म� एक ही प�रसर म� रहने वाले और घर के सद�ो ंके �प म� घिन� आिथ�क संबंध होने की सूचना देनी चािहए। यिद घर के सद� अस्थायी �प से अपने घरो ंसे दूर ह�, लेिकन उिचत �प से लौटने की उ�ीद होगी, तो उ�� घर के सद�ो ंके �प म� माना जाएगा। कृपया िववरण के िलए ड�ूएफए गाइड�स नोट्स की धारा 3.1 देख�।

नोट 2 I-WITS के िलए आवेदन करने वाले प्र�ेक सद� को I-WITS आवेदन पत्र (WITS001B) को पूरा करना चािहए। WFAO इस WFA ए��केशन और I-WITS ए��केशन को एक ही घर म� एक ही बार म� संभाल लेगा।

प�रवार के संबंिधत सद�ो ंके नाम और प�रवत�नो ंके बारे म� बताएँ,

जैसे यिद प�रवार के सद�(यो)ं की सं�ा म� वृ�� �ई है, तो कृपया

भाग 2 म� प�रवार के सद� का ���गत जानकारी प्रदान कर�।

संबंिधत घर के सद� दावा अविध के आ�खरी महीने म� आवेदक के

साथ एक ही प�रवार म� नही ंरहते ह�, तो प�रवार के सद�ो ंकी

���गत जानकारी भाग 2 म� प्रदान करना आव�क है।

यिद I-WITS आवेदक WFA आवेदन के िलए भी एक घर के सद� है, और वह और WFA आवेदक एक ही महीने म� WFA आवेदन और I-WITS आवेदन जमा करने की योजना बना रहे ह�, तो कृपया संबंिधत आवेदन पत्र एक साथ जमा कर� तािक WFAO एक ही बार म� आवेदनो ंपर काय� कर सक� ।

WFA101B (7/2020)_Hindi 2

भाग 2 एक ही प�रवार म� रहने वाले आवेदक और सभी घर के सद�ो ंकी ���गत जानकारी (I) आवेदक Q.1 अंगे्रजी म� नाम:

SHEUNG KAN FAN

(कुलनाम) (नाम) Q.2 चीनी म� नाम (वैक��क):

常 勤奮

(कुलनाम) (नाम)

Q.3 हांगकांग पहचान काड� सं.: K 1 2 3 4 5 6 (7)

Q.4 ज� का माह और वष�: 1 0 (mm) 1 9 7 7 (yyyy)

Q.5 टाइटल: श्री सुश्री

री कुमा

Q.6 जातीय समूह नोट : चीनी पािक�ानी नेपाली अ� (उ�ेख कर� ):

Q.7 �ा आप काम करने वाले कामकाजी एकल माता-िपता के �प म� आवेदन कर रहे ह� (एकल माता-िपता को दावा अविध के दौरान 15 से कम उम्र के कम से कम एक ब�े के साथ रहना चािहए)? हाँ| कृपया वैवािहक �स्थित का उ�ेख कर� : कभी भी िववािहत नही ं िवधुर/िवधवा तलाकशुदा अ�: पृथक (एकल माता-िपता म� संर�क शािमल हो सकता है )

नही ं

Q.8 WFA प्रा� करने के िलए ब�क खाता (आवेदक का खाता होना चािहए):

अंगे्रजी म� नाम: SHEUNG KAN FAN

ब�क का नाम: Hang Fuk Bank

ब�क कोड ब�क खाता सं�ा 0 8 8 - 8 8 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9

ब�क खाता सं�ा (ब�क कोड सिहत) सामा� �प से 15 अंको ंसे अिधक नही ंहोती है। कृपया ब�क कोड के िलए मािसक ब�क �ेटम�ट / पासबुक देख� (उदाहरण के िलए ��डड� चाट�ड� ब�क के िलए 003, HSBC के िलए 004, ह�गे श�ग ब�क के िलए 024)। संदेह के मामले म�, कृपया ब�क से जाँच ल�।

आवेदक खाता धारक होना चािहए। िमयादी जमा खाता, के्रिडट खाता या िवदेशी मुद्रा खाता �ीकार नही ंिकया जाता है।

नोट जाती के बारे म� जानकारी का एकत्र करना सां��कीय और अनुसंधान उ�े�ो ंके िलए है और यह WFA आवेदन के प्रसं�रण या आकलन को प्रभािवत नही ंकरेगा।

WFA101B (7/2020)_Hindi 3

(II) एक ही प�रवार म� रहने वाले सभी प�रवार के सभी सद� (यिद लागू हो) प�रवार का 1 s t सद�

Q.1 अंगे्रजी म� नाम: ON SUM LOK

(कुलनाम) (नाम)

Q.2 चीनी म� नाम (वैक��क): 安 心樂

(कुलनाम) (नाम)

Q.3 आवेदक के साथ संबंध: प�ी दादा/दादी

ब�ा पोता/पोती अिभभावक अ�: भाई/बहन

Q.4 हांगकांग पहचान पत्र सं.: Z 7 6 5 4 3 2 (1)

Q.5 ज� का माह और वष�: 3 (mm) 1 9 8 0 (yyyy)

बाल भ�े का आवेदन करने वालो ंके िलए, कृपया Q.6 से Q.7 को पूरा कर�न

Q.6 �ा सद� के पास हांगकांग का ज� प्रमाण-पत्र है? हाँ| कृपया सं�ा भर� :

( )

नही।ं यिद सद� के पास हांगकांग पहचान पत्र नही ं है, तो कृपया एक अ� पहचान द�ावेज का िववरण प्रदान कर� :

प्रकार: सं.:

Q.7 यिद सद� दावा अविध के दौरान 15 वष� की आयु तक का हो चुका है, तो �ा उसने कोई पूण�कािलक गैर-मा�िमक काय�क्रम (जैसे िक उप-िडग्री �र से नीचे पूण�कािलक प्राइमरी और मा�िमक िश�ा या पा�क्रम) िकया था? हाँ स�ूण� दावा अविध

िन� दावा माह:

नही

प�रवार का 2 n d सद�

Q.1 अंगे्रजी म� नाम: SHEUNG FUN LOK

(कुलनाम) (नाम)

Q.2 चीनी म� नाम (वैक��क): 常 歡樂

(कुलनाम) (नाम)

Q.3 आवेदक के साथ संबंध: प�ी दादा/दादी

ब�ा पोता/पोती अिभभावक अ�: भाई/बहन

Q.4 हांगकांग पहचान पत्र सं.: Y 9 8 7 6 5 4 (3)

Q.5 ज� का माह और वष�: 1 1 (mm) 2 0 0 2 (yyyy)

बाल भ�े का आवेदन करने वालो ंके िलए, कृपया Q.6 से Q.7 को पूरा कर�न

Q.6 �ा सद� के पास हांगकांग का ज� प्रमाण-पत्र है? हाँ| कृपया सं�ा भर� :

Y 9 8 7 6 5 4 (3)

नही।ं यिद सद� के पास हांगकांग पहचान पत्र नही ं है, तो कृपया एक अ� पहचान द�ावेज का िववरण प्रदान कर� :

प्रकार: सं.:

Q.7 यिद सद� दावा अविध के दौरान 15 वष� की आयु तक का हो चुका है, तो �ा उसने कोई पूण�कािलक गैर-मा�िमक काय�क्रम (जैसे िक उप-िडग्री �र से नीचे पूण�कािलक प्राइमरी और मा�िमक िश�ा या पा�क्रम) िकया था?

हाँ स�ूण� दावा अविध िन� दावा माह:

नही ं

नोट यो� ब�ो ंकी आयु 15 वष� से कम या 15 से 21 वष� के बीच होनी चािहए और वे पूण�कािलक िश�ा प्रा� कर रहे हो ं(लेिकन मा�िमक िश�ा के बाद नही)ं। कृपया िववरण के िलए WFA माग�दिश�का नोट्स के अनुभाग 10.4 को देख�

पूण�-समय पो�-मा�िमक काय�क्रम, उप-िडग्री �र के नीचे पूण�कािलक पा�क्रमो ंका संदभ� देते ह�, उदाहरण के िलए: (a) पूण�कािलक प्राथिमक और मा�िमक िश�ा (सं�ाकालीन �ूल

पा�क्रमो ंको छोड़कर); (b) यी िजन िड�ोमा काय�क्रम; (c) फाउंडेशन िड�ोमा काय�क्रम; और (d) �ावसाियक प्रिश�ण प�रषद के �ावसाियक िश�ा म� िड�ोमा

काय�क्रम आिद।

यिद "दूसरो"ं का चयन िकया गया है, तो कृपया आवेदक के साथ एक ही

प�रवार म� रहने वाले प�रवार के सद� के साथ संबंध का उ�ेख कर�।

यिद ब�ा / युवा सद� (15 वष� से कम आयु का है या िफर पूण�कािलक िश�ा (लेिकन मा�िमक िश�ा नही)ं प्रा� करने वाला सद� 15 और 21 साल के बीच की आयु का प�रवार का सद� है) का आवेदक के साथ संबंध "अ�" है, तो कृपया उनके संबंध का उ�ेख कर� और यहां िल�खत म� वण�न कर� िक संबंिधत ब�ा/युवा सद� अपने माता-िपता के �ो ंनही ंरह रहा था|

WFA101B (7/2020)_Hindi 4

प�रवार का 3 rd सद�

Q.1 अंगे्रजी म� नाम: SHEUNG HOI SUM

(कुलनाम) (नाम)

Q.2 चीनी म� नाम (वैक��क): 常 開心

(कुलनाम) (नाम)

Q.3 आवेदक के साथ संबंध: प�ी दादा/दादी

ब�ा पोता/पोती अिभभावक अ�: भाई/बहन

Q.4 हांगकांग पहचान पत्र सं.: S 8 7 6 5 4 3 (2)

Q.5 ज� का माह और वष�:

5 (mm) 2 0 2 0 (yyyy) बाल भ�े का आवेदन करने वालो ंके िलए, कृपया Q.6 से Q.7 को पूरा कर�नोट

Q.6 �ा सद� के पास हांगकांग का ज� प्रमाण-पत्र है? हाँ| कृपया सं�ा भर� :

S 8 7 6 5 4 3 (2)

नही।ं यिद सद� के पास हांगकांग पहचान पत्र नही ंहै, तो कृपया एक अ� पहचान द�ावेज का िववरण प्रदान कर� : प्रकार:

सं.:

Q.7 यिद सद� दावा अविध के दौरान 15 वष� की आयु तक का हो चुका है, तो �ा उसने कोई पूण�कािलक गैर-मा�िमक काय�क्रम (जैसे िक उप-िडग्री �र से नीचे पूण�कािलक प्राइमरी और मा�िमक िश�ा या पा�क्रम) िकया था? हाँ स�ूण� दावा अविध

िन� दावा माह: नही ं

प�रवार का 4 t h सद�

Q.1 अंगे्रजी म� नाम: SHEUNG KEI TAI

(कुलनाम) (नाम)

Q.2 चीनी म� नाम (वैक��क): 常 耆泰

(कुलनाम) (नाम)

Q.3 आवेदक के साथ संबंध: प�ी दादा/दादी ब�ा पोता/पोती

अिभभावक अ�: भाई/बहन

Q.4 हांगकांग पहचान पत्र सं.: D 2 3 4 5 6 7 (8)

Q.5 ज� का माह और वष�:

1 (mm) 1 9 5 2 (yyyy)

बाल भ�े का आवेदन करने वालो ंके िलए, कृपया Q.6 से Q.7 को पूरा कर�नोट

Q.6 �ा सद� के पास हांगकांग का ज� प्रमाण-पत्र है? हाँ| कृपया सं�ा भर� :

( )

नही।ं यिद सद� के पास हांगकांग पहचान पत्र नही ंहै, तो कृपया एक अ� पहचान द�ावेज का िववरण प्रदान कर� :

प्रकार:

सं.:

Q.7 यिद सद� दावा अविध के दौरान 15 वष� की आयु तक का हो चुका है, तो �ा उसने कोई पूण�कािलक गैर-मा�िमक काय�क्रम (जैसे िक उप-िडग्री �र से नीचे पूण�कािलक प्राइमरी और मा�िमक िश�ा या पा�क्रम) िकया था? हाँ स�ूण� दावा अविध

िन� दावा माह:

नही ं

नोट यो� ब�ो ंकी आयु 15 वष� से कम या 15 से 21 वष� के बीच होनी चािहए और वे पूण�कािलक िश�ा प्रा� कर रहे हो ं(लेिकन मा�िमक िश�ा के बाद नही)ं। कृपया िववरण के िलए WFA माग�दिश�का नोट्स के अनुभाग 10.4 को देख�

WFA101B (7/2020)_Hindi 5

भाग 3 आवेदक / घर के सद�ो ं की काम और सवेतन काय� घंटो ं से आय नोट1, िजनके सवेतन

कामकाजी घंटो ंको WFA के आवेदन के िलए एकित्रत िकया गया है Q.1 कृपया इनके नौकरी का िववरण, काम से मािसक आय और मािसक सवेतन कामकाजी घंटो ंको भर� आवेदक / प�रवार के

सद� िजनके सवेतन कामकाजी घंटो ंको WFA के आवेदन के िलए एकित्रत िकया गया है: घर के सद�ो ंका नाम जो कामकाजी घंटो ंको �रपोट� करते ह�

दावा महीना 1 /2020 2 /2020 3 /2020 4 /2020 5 /2020 6 /2020

आवेदक

SHEUNG KAN FAN

रोज़गार िववरण रोज़गार की �स्थित: िनयोिजत �- िनयोिजतनोट2 उ�ोग: Transportation पद: Lorry Driver कंपनी का नाम / िनयो�ा: XX Transportation Company टेलीफ़ोन नं.: XXXXXXXX__

काय� से मािसक आय (HK$) $ 9,500 $ 9,500 $ 9,500 $ 9,500 $ 9,500 $ 9,500

मािसक सवेतन कामकाजी घंटे (1) 144 144 144 144 144 144

आवेदक/घर के अ� सद� िजनके वेतनीय घंटे WFA वा�े आवेदन करने के िलए एकत्र िकए गए ह�: ON SUM LOK_

रोज़गार िववरण रोज़गार की �स्थित: िनयोिजत �- िनयोिजतनोट2 उ�ोग: Catering पद: Part-time Cashier कंपनी का नाम / िनयो�ा: YY Restaurant टेलीफ़ोन नं.: XXXX XXXX

काय� से मािसक आय (HK$) $3,000 $3,000 $3,000 $3,000 $0 $0

मािसक सवेतन कामकाजी घंटे (2)

50 50 50 50 0 0

कुल मािसक सवेतन कामकाजी घंटे ( 1 ) + ( 2 ) + प�रवार के अ� सदसयो ं के मािसक सवेतन कामकाजी घंटे िजनके भुग्तानीय कामकाजी घंटो ंको WFA के िलए एकित्रत िकया गया है

194 194 194 194 144 144

नोट 1 काम से आय के �प म� �रपोट� िकए जाने के िलए, कृपया काम के घंटे और व�ुओ ंकी गणना के तरीको ंके िलए WFA माग�दिश�का नोट्स के अनुभाग

3.2 और 3.3 का संदभ� ल� (पूण�कािलक/अंशकािलक सिहत)। नोट 2 �-िनयोिजत ��� या आक��क श्रिमक जो काम के घंटे/आय के िलए द�ावेजी प्रमाण प्रदान नही ंकर सकते ह�, वे काम के घंटे और आय की �रपोट�

करने के िलए फॉम� WFA005B, 006B या 007B का उपयोग कर सकते ह�; संबंिधत प्रपत्र आसान भेदभाव के िलए नीले कागज पर मुिद्रत होते ह�।

WFA योजना घर के सद�ो ंको अपने काम के घंटे एकत्र करने की अनुमित देती है| यिद WFA के आवेदन के िलए घर के सद�ो ं(आवेदक के अलावा) के कामकाजी घंटे एकत्र करना आव�क है, तो कृपया घर के सद�ो ंका नाम और मािसक काय� समय प्रदान कर� ।

कुल मािसक कामकाजी घंटे, सभी घर के सद�ो ं(आवेदक सिहत) के सभी सवेतन कामकाजी घंटो ंका कुल जोड़ है जो कामकाजी घंटो ंको �रपोट� करते ह�| उपयु�� उदाहरण के िलए, कुल मािसक कामकाजी घंट�, आवेदक के 144 मािसक कामकाजी घंट� और घर के अ� सद� ON SUM LOK के 50 मािसक कामकाजी घंटो ंका जोड़ है । कुल मािसक कामकाजी घंटो ंको194 कामकाजी घंट� होना चािहए।

काम के घंटे की गणना करने के तरीको ं के िलए, कृपया WFA माग�दिश�का नोट्स के अनुभाग 3.2 पढ़�।

आवेदक / घर के सद� िजनके कामकाजी घंटो ंको WFA के आवेदन के िलए एकित्रत िकया गया है, केवल कम�चारी के अिनवाय� भिव� िनिध (MPF) / भिव� िनिध के अिनवाय� योगदान को घटाकर आय की �रपोट� करना आव�क है। उदाहरण के िलए, MPF योगदान से पहले आवेदक का वेतन $10,000 था| 5% ($ 500) MPF योगदान के बाद वेतन $9,500 था| इसिलए, आवेदक को नौकरी की मािसक आय के �प म� $9,500 भरना चािहए।

WFA101B (7/2020)_Hindi 6

भाग 4 घर की आय के बारे म� जानकारी दावे की अविध के दौरान, यिद आवेदक या घर के अ� सद� को िन�-आय वाले प�रवारो ंके बुजुग� ���यो ंके देखभाल के िलए जीवन भ�े की पायलट योजना ("देखभाल भ�ा") या िवकलांग ���यो ं("PWD देखभालकता� भ�ा") के िलए कम आय वाले देखभालकता�ओ ंके िलए रहने के िलए भ�े के पायलट योजना के तहत एक भ�ा, या अगर घर के सद� को "I-WITS" प्रा� �आ है, तो स��डी या भ�े की रािश को उसी दावे के महीने म� घर की आय की ओर िगना जाएगा। WFA के िलए आवेदन करने वाले प�रवार को उपयु�� तीन प्रकार की स��डी या भ�े की �रपोट� करने की आव�कता नही ंहै। WFAO आपके आवेदन का संबंिधत सरकारी िवभागो ं�ारा प्रदान की जाने वाली तीन प्रकार की स��डी या भ�े की जानकारी के आधार पर पुनरी�ण करेगा। Q.1 उपयु�� स��डी या भ�े के अलावा, कृपया आवेदक और सभी घर के सद� (जो िक I-WITS के िलए आवेदन कर चुके ह�) की

आय के बारे म� दावा अविध म� जानकारी प्रदान कर� [उदा. काम से आय (भाग 3 म� �रपोट� िकए गए को छोड़कर), गुजारा भ�ा, मािसक प�शन, िकराये की आय, एक ही प�रसर म� न रहने वाले �र�ेदारो ंया दो�ो ंसे योगदान, आिद।]। कृपया िववरण के िलए WFA माग�दिश�का नोट्स की धारा 3.3 देख�।

आवेदक या घर के सद� का नाम आय मद

दावा महीने और आय की रािश (HK$) 1/2020 2/2020 3/2019 4/2020 5/2020 6/2020

SHEUNG KEI TAI Contribution from relatives not living on the same premises

$2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000

$ $ $ $ $ $

$ $ $ $ $ $

$ $ $ $ $ $

WFA के िलए आवेदन करने वाले प�रवार को इस भाग म� तीन प्रकार की स��डी या भ�े की �रपोट� करने की आव�कता नही ंहै। WFAO संबंिधत िवभागो ंके साथ डेटा िमलान का संचालन करेगा। िववरण के िलए कृपया WFA माग�दिश�का नोट्स के अनुभाग 3.3 को देख�।

WFA101B (7/2020)_Hindi 7

भाग 5 प�रवार की प�रसंपि�यो ंके बारे म� जानकारी Q.1 दावा अविध के अंितम महीने के अनुसार, आवेदक और सभी घर के सद�ो ं(सिहत, िज�ोनें I-WITS के िलए आवेदन िकया है) की

हांगकांग के भीतर और बाहर, सभी संपि�यो ंके मू� के बारे म� जानकारी प्रदान कर� [उदाहरण के िलए ���गत / संयु� / कंपनी खातो ंम� ब�क जमा, नकद बचत, बीमा पॉिलिसयो ंका नकदी मू� (लाभांश सिहत), �ॉक, स�ेबाजी खाते का बकाया, गैर-�ािम� वाली संपि�यो ं(हांगकांग के बाहर के लोगो ंसिहत), पािक� ग स्थल, वाहन, वाहनो ंके �पार लाइस�स, ऋण जो अभी तक वसूल नही ंिकए गए ह�, सोने के बार, सोने के िस�े या अ� संपि�यां]| जानकारी के िलए कृपया WFA माग�दिश�का नोट्स के अनुभाग 3.4 का संदभ� ल�|

आवेदक या घर के सद�ो ंके नाम संपि� मद का िववरण मू�ांकन की ितिथ

मू� (HK$) (यिद HKD म� नही ंहै, तो

कृपया उ�ेख कर� )

िह�े का प्रितशत (अगर संयु� �प से �ािम�

वाली है) SHEUNG KAN FAN Saving Insurance (AA Insurance) 31/ 5 /2020 10,000 (US$) － % SHEUNG KAN FAN HK Jockey Club Account Balance 30/ 6 /2020 1,000 － % SHEUNG KAN FAN XX Company Stocks (400 shares) 30/ 6 /2020 20,000 － % SHEUNG KAN FAN Deposit (CC Bank) 30/ 6 /2020 40,000 50 %

ON SUM LOK Deposit (CC Bank) 30/ 6 /2020 40,000 50 % SHEUNG KEI TAI Deposit (CC Bank) 30/ 6 /2020 20,000 － %

/ /20

भाग 6 आय और संपि� पर घोषणा प्र1 �ा आवेदक और घर के सभी सद�ो ंने रोजगार, अ� आय और संपि� से प्रा� अपनी सभी आय को �रपोट� िकया है?

हाँ नही ं(आवेदक को ज� से ज� WFAO को प्रासंिगक जानकारी प्रदान करनी चािहए, अ�था WFAO आवेदन को संसािधत करने म� असमथ� होगा)

प्र2 �ा संपूण� दावा अविध के दौरान आपकी घरेलू संपि� का कुल मू� इस योजना की संपि� की सीमा से अिधक है? हाँ, महीना(ने) संपि� की सीमा से अिधक है:

(प�रवार उस महीने म� WFA के िलए पात्र नही ंहै, िजसम� प�रसंपि� की सीमा अिधक हो गई थी) नही ं

भाग 7 आवेदक �ारा घोषणा िन�िल�खत भाग को घोिषत करने के िलए आवेदक को इस िह�े को पढ़ना और ह�ा��रत करना चािहए – (1) म�ने और मेरे घर के सद� (यो)ं (यिद कोई हो) ने जैसा िक इस आवेदन पत्र और इस आवेदन पत्र के िलए अनुपूरक पत्रक (WFA002B) म� �रपोट� िकया गया है, कामकाजी

प�रवार के िलए भ�ा योजना (WFA) ("WFA माग�दश�न नोट्स") के तहत, WFA माग�दश�न नोट्स के िलए अित�र� जानकारी, जो मािसक घरेलू आय और प�रसंपि� सीमा पर जानकारी संग्रिहत करते ह� सिहत, आवेदन के िलए माग�दिश�का नोट्स पढ़� ह�। म� और मेरे घर के सद� (यिद कोई हो) WFA के िलए आवेदन के संबंध म� �वस्थाओ ंको समझते ह� और सहमत होते ह� और उ� द�ावेज (ओ)ं म� िनधा��रत सभी आव�कताओ ंका पालन करने के िलए सहमत होते ह�।

(2) �ोिंक कामकाजी प�रवार के िलए भ�ा योजना (“WFA”) के िलए आवेदन प�रवार के आधार पर िकया जाता है, मेरे प�रवार के सद� (यिद कोई है) सहमित �� करते ह� िक － (i) म� अपने घर के सद�ो ंकी ओर से आवेदन प्र�ुत क�ँगा; (ii) कामकाजी प�रवार और छात्र िव�ीय सहायता एज�सी का कामकाजी प�रवार भ�ा काया�लय (“WFAO”) इस आवेदन के तहत �ीकृत पूण� WFA भुगतान को

मेरे �ारा आयोिजत ब�क खाते म� भेज देता है; तथा (iii) यिद घर के सद� ���-आधा�रत काय� प्रो�ाहन प�रवहन स��डी यांजना (I-WITS) के िलए आवेदन करते ह�, तो WFAO प्रासंिगक अनुप्रयोगो ंको एक

बार म� संभाल लेगा, और �ीकृत I-WITS भुगतान को संबंिधत घर के सद� के ब�क खाते म� िवत�रत कर देगा जैसा िक I-WITS आवेदन फॉम� (IWITS001B) म� बताया गया है।

(3) आवेदन पत्र, पूरक पत्र (पत्रो)ं और / या अनुपूरक फॉम� (यिद कोई हो) म� दी गई जानकारी, इस आवेदन के संबंध म� िकए गए िकसी भी अ�ावेदन और प्र�ुत द�ावेजी प्रमाण सही, पूण� और सही है। म� जानकारी म� कोई संशोधन के सूचना देने की िज�ेदारी लेता �ँ तथा WFAO को प्रासंिगक जानकारी ज�ी से ज�ी, प्रदान क�ँगा जो WAFO सुिवधा से मेरे प�रवार की WFA के िलए पात्रता पर िवचार कर ल�।

(4) म� और मेरे प�रवार के सद� (यिद कोई है) － (i) ने ���गत सूचना संग्रह िववरण (“PICS”) को पढ़ा है और इसकी सामग्री को समझते ह�, और इससे सहमत ह� िक WFAO और उसके एज�ट PICS और WFA

माग�दश�न नोट्स के अनुसार इस प्रयोगो ंम� िदए गए ���गत डेटा को संभाल सकते ह� और उनका उपयोग कर सकते ह�; और संबंिधत दलो,ं कंपिनयो ंया

आवेदको ंको केवल नकद मू� और लाभांश बीमा पॉिलिसयो ं को भरने की आव�कता होती है। अगर संपि� की गणना हांगकांग डॉलर म� नही ंकी गई है, तो कृपया मुद्रा का उ�ेख कर�।

सामा� िनयम के �प म�, संपि� के मू�ांकन की तारीख दावा अविध के अंितम महीने म� होनी चािहए। यिद िपछले महीने की संपि� व�ुओ ंके मू� की जानकारी उपल� नही ं है, तो कृपया संपि� व�ुओ ंके नवीनतम उपल� मू� भर� ।

यिद WFA के िलए आवेदन करने वाले घर की कुल मािसक संपि� दावा अविध के अंितम महीने म� प�रसंपि� सीमा से अिधक हो गई है, तो िपछले महीने के प�रसंपि� मू� को �रपोट� करना होगा|

यिद SHEUNG KAN FAN और ON SUM LOK का संयु� जमा खाता है और उनम� $40,000 की शेष रािश है तथा उनम� से प्र�ेक $20,000, (यानी 50%) है, ऐसी प�र�स्थतयो ंम�, मद की �रपोट� करते समय, उस संयु� खाते की �रपोट� के िलए मू� $ 40,000 होना चािहए और शेयर का प्रितशत 50% होना चािहए, SHEUNG KAN FAN और ON SUM LOK दोनो ंके िलए।

WFA101B (7/2020)_Hindi 8

संगठनो ंको �यं और मेरे प�रवार के सद�ो ंके ���गत डेटा और मेरे और / या मेरे प�रवार के सद�ो ंके नाम के तहत कंपिनयो ंपर जानकारी के साथ जािहर कर सकते ह� और स�ािपत कर सकते ह�;सहमत ह� िक जहाँ आव�क हो, इस आवेदन म� िकसी भी जानकारी के प�र�ण या जानकारी को �� करने के िलए मेरे या मेरे प�रवार के िकसी भी सद� से संपक� कर सकते ह�;

(ii) सहमत ह� िक जहाँ आव�क हो, इस आवेदन म� िकसी भी जानकारी के प�र�ण या जानकारी को �� करने के िलए WFAO मेरे या मेरे प�रवार के िकसी भी सद� से संपक� कर सकते ह�;

(iii) संबंिधत सरकारी �ूरो/िवभागो/ंकंपिनयो/ंसंगठनो ं(समाज क�ाण िवभाग, श्रम िवभाग, आव्रजन िवभाग, जनगणना और सां��की िवभाग, आवास िवभाग, हांगकांग हाउिसंग सोसाइटी, भूिम रिज�� ीकरण, ब�को,ं िनयो�ाओ,ं �ूलो ं/ शै�िणक संस्थानो,ं बीमा कंपिनयो,ं हांगकांग बंधक िनगम िलिमटेड, अिनवाय� भिव� िनिध योजना प्रािधकरण और अिनवाय� भिव� िनिध योजनाओ ंके �ीकृत ट� ��यो ंसिहत लेिकन इन तक सीिमत नही)ं को मेरे संबंिधत ���गत डेटा और कंपिनयो ंके नाम पर जानकारी जारी करने के िलए इस आवेदन म� िकसी भी जानकारी को WFAO को संसािधत करने और पुनरी�ण करने के उ�े� से भेज सकते ह�;

(iv) समझता �ँ िक WFAO िवशेष जाँच के िलए कुछ आवेदनो ंका चयन करेगा, और WFAO के जाँचकता�ओ ंके साथ सहयोग करने के िलए सहमत �ँ, यिद आव�क हो तो स�ापन के िलए मूल सहायक द�ावेज और अ� आव�क जानकारी प्रदान कर� । वे सद� जो जानबूझकर WFAO कम�चा�रयो ंकी जाँच के दौरान बाधा डालते ह�, जानकारी िछपाते ह� या आव�क जानकारी प्रदान करने म� िवफल रहते ह�, उ�� पूण� अनुदान/भ�ा (�े) को वािपस करना पड़ सकता है और अिभयोजन के िलए उ�रदायी हो सकता है;

(v) मेरे प�रवार �ारा प्रा� िकसी भी अितदेय भ�े को हांगकांग िवशेष प्रशासिनक �ेत्र की सरकार को पूण� धन लौटाने के िलए सहमत �ँ, या WFAO के अनुरोध पर मेरे प�रवार के भिव� के अनुप्रयोगो ंम� अनुमोिदत भ�े के िवपरीत संबंिधत अितदेय रािश को WFAO �ारा समायोिजत िकए जाने के िलए सहमत �ँ; और

(vi) मेरे घर के सद�ो ं�ारा प्रा� िकसी भी अितदेय भ�े को हांगकांग िवशेष प्रशासिनक �ेत्र की सरकार को पूण� धन लौटाने के िलए सहमत �ँ, या सहमत ह� िक मेरे/और मेरे घर के सद�ो ंकी �ीकृत स��डी/भ�े (घर के सद�ो ंम� बदलाव को छोड़कर) संबंिधत अितदेय रािश को WFAO के अनुरोध पर WFAO �ारा प्रशािसत भिव� म� िकसी भी योजना के तहत िकए जाने वाले आवेदन म� पूण� िकया जाएगा; तथा

(vii) समझते ह� िक धोखाधड़ी �ारा WFA प्रा� करने के िलए जानबूझकर झूठी कथानक, गलत प्र�ुितकरण या िकसी भी जानकारी को िछपाना एक अपराध है, िजसके तहत, WFA के िलए अयो� घोिषत िकए जाने के अलावा, चोरी अ�ादेश (CAP 210) के तहत अिधकतम 14 वष� के िलए कारावास की सजा हो सकती है।

आवेदक का नाम ह�ा�र ितिथ

SHEUNG KAN FAN 20/7/2020

���गत सूचना संग्रह िववरण संग्रह का उ�े� 1. कामकाजी प�रवार और छात्र िव�ीय सहायता एज�सी का कामकाजी प�रवार भ�ा काया�लय (“WFAO”) और WFAO �ारा अिधकृत कोई भी एज�सी/संस्था आपके और आपके घर के सद�ो ं�ारा िदए गए ���गत डेटा का उपयोग िन�िल�खत उ�े�ो ंके िलए करेगी - (a) कामकाजी प�रवार के िलए भ�ा योजना (WFA) और ���-आधा�रत काय� प्रो�ाहन प�रवहन स��डी यांजना (I-WITS) के आवेदन को संसािधत करना,

दोहरे लाभ को रोकने और धोखाधड़ी का पता लगाने के िलए प्रासंिगक जानकारी की पुि� करना, और िकसी अितदेय भ�े (यिद कोई है) के साथ िनपटना और वसूल करना;

(b) आवेदन के प्रसं�रण और दोहरे लाभो ंकी रोकथाम के िलए प्रासंिगक सरकारी �ूरो/िवभागो/ंसंगठनो ं(समाज क�ाण िवभाग और श्रम िवभाग और ऐसी अ� चीज़ो ंसिहत) के डेटाबेस के साथ आपके और आपके घर के सद�ो ंके ���गत डेटा का िमलान; तथा

(c) सां��कीय, िव�ेषणा�क और अनुसंधान उ�े�ो,ं और प्रा� आंकड़ो ंया शोध के प�रणामो ंका खुलासा नही ंिकया जाएगा या तीसरे प� को एक ऐसे �प म� डेटा उपल� नही ंकराया जाएगा िजस से डेटा िवषयो ंया इससे संबंिधत कोई और जानकारी प्रा� हो सके।

2. WFAO आव�क होने पर WFA और I-WITS योजनाओ ंपर अनुसंधान, सव��ण या समी�ा करने म� सहायता के िलए िकसी प्रासंिगक संगठन/कंपनी को संल� कर सकता है। सा�ा�ार और/या सव��ण म� भाग लेने के िलए घरवालो ंको आमंित्रत करने के उ�े� से WFAO आवेदन करने वाले प�रवारो ं(आवेदक का नाम, पत्राचार का पता और संपक� टेलीफोन नंबर सिहत) के प्रासंिगक संपक� िववरण को ह�ांत�रत कर सकता है िज�� संगठन/कंपनी के िलए या���क �प से चुना जाता है। प�रवार सा�ा�ार को �ीकार करते ह� और/या सव��ण म� भाग लेते ह� या नही,ं यह पूरी तरह से �ै��क है। इससे आपका आवेदन प्रभािवत नही ंहोगा। WFAO संगठन/कंपनी �ारा शोध काय� पूरा होने पर WFA योजना के संबंध म� एकित्रत सभी ���गत डेटा को हटाने का अनुरोध करेगा। 3. प्रदान की गई जानकारी की पूण�ता और स�ता को स�ािपत करने के िलए घर पर जाकर या अ� मा�मो ंसे WFAO �ारा योजना के संबंध म� कुछ आवेदनो ंपर या���क जाँच की जाएगी। घर के दौरे या स�ापन के दौरान, WFAO कम�चारी आप से और आपके घर के सद�ो ंको आवेदन म� जानकारी को �� करने या और जानकारी प्रदान करने के िलए कह सकते ह�। संबंिधत जानकारी के मूल की जाँच की जाएगी। यह आपकी िज�ेदारी है िक आप कम से कम दो साल के िलए अपने आवेदन म� जानकारी के सभी द�ावेजी प्रमाण रख� और WFAO कम�चा�रयो ंके साथ सहयोग कर� । ह�ांतरी की शे्रिणयाँ 4. उपरो� अनु�ेद 1 और 2 म� िदए गए उ�े�ो ंके िलए, या आपके और आपके प�रवार के सद�ो ंकी सहमित से, या जहाँ प्रकटीकरण अिधकृत या कानून �ारा आव�क है, आपके और आपके प�रवार के सद�ो ंके ���गत डेटा का खुलासा WFAO �ारा प्रासंिगक सरकारी �ूरो/िवभाग/संगठन/कंपिनयो ंको िकया जा सकता है। WFAO अनु�ेद 1 और 2 म� िदए गए उ�े�ो ं के िलए जानकारी प्रा� करने और स�ािपत करने के िलए संबंिधत सरकारी �ूरो/िवभागो/ंसंगठनो/ंकंपिनयो ंसे संपक� कर करता है। संबंिधत सरकारी �ूरो/िवभागो/ंसंगठनो/ंकंपिनयो ंम� समाज क�ाण िवभाग, श्रम िवभाग, आव्रजन िवभाग, जनगणना और सां��की िवभाग, आवास िवभाग, हांगकांग हाउिसंग सोसायटी, भूिम रिज�� ी, ब�क, �ूल/शैि�क संस्थान, बीमा कंपिनयो,ं हांगकांग बंधक िनगम िलिमटेड, अिनवाय� भिव� िनिध योजना प्रािधकरण, अिनवाय� भिव� िनिध योजनाओ ंके ट� ��यो,ं आप और आपके प�रवार के सद�ो ंके िनयो�ाओ,ं और आवेदनो ंको संसािधत करने म� सहायता के िलए WFAO �ारा िनयु� सेवा प्रदाता और ऐसी अ� चीज़� शािमल ह�। ���गत डेटा तक प�ँच और पूछताछ 5. इस आवेदन के संबंध म� प्र�ुत जानकारी और द�ावेज वािपस नही ंिकए जाएँगे। ���गत िववरण (गोपनीयता) अ�ादेश (कैप. 486) के अनुसार, आपको और आपके घर के सद�ो ंको आवेदन पत्र और अ� आवदेन द�ावेजो ंम� प्रदान िकए गए ���गत डेटा तक प�ँच और सुधार करने का अिधकार है। आप और आपके घर के सद� प्रबंधन शु� का भुगतान करके संबंिधत ���गत डेटा की एक प्रित का अनुरोध कर सकते ह�। ���गत डेटा तक प�ँच और/या सुधार के िलए िल�खत अनुरोध व�र� काय�कारी अिधकारी (प्रबंधन) को डाक �ारा WFAO को 19/F, 181 Hoi Bun Road, Kwun Tong, Kowloon पर भेजा जाना चािहए।