ประวัติศาสตร์วิสัญญีวิทยาใน ...anesthai.org/public/rcat/Documents/journal/1458793589-13...Volume 39 Number 3 July – September

Volume 39 Number 3 July – September 2013 Thai Journal of Anesthesiology 163

นพ.คมภร มลลกะมาส วสญญแพทยอาวโส

อดตผอำานวยการโรงพยาบาลกลางเคยใหขอสงเกตวา

เหตการณสงครามโดยเฉพาะสงครามโลกเสมอนหนง

ขนปฏทนเปนตอนๆของความเจรญของวชาระงบ

ความรสก (วสญญวทยา) และศลยกรรมเขาใจไดวา

เมอใดมสงครามเมอนนความสนใจทจะปรบปรงการ

ระงบความรสกเพอศลยกรรมกไดรบการสนบสนน

มากยงขน งบประมาณการแพทยเปนสงทไดรบ

ความเหนใจจากผมอำานาจหรออาจเปนเพราะเมอใด

สงครามยตลง ในภาวะสนตภาพนนนกวทยาศาสตร

กมการคดคนเพมขน จากการรเรมใชอเธอร ในป

พ.ศ.2385 (ค.ศ.1842) จนถงปลายสงครามโลกครง

ท1เปนระยะเวลา75ปเปนความเจรญทางวสญญ

ขนแรกในตางประเทศ1

บทความพเศษ

ประวตศาสตรวสญญวทยาในประเทศไทย:ยคสงคราม

ศ.นพ.สมรตน จารลกษณานนท พ.บ.,

ผศ.พญ.พรอรณ เจรญราช พ.บ.

ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

สงครามโลกครงท 1 ในรชสมยของพระบาทสมเดจพระมงกฎเกลา

เจาอยหวหลงจากการกอสรางโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

แลวยงขาดแคลนงบประมาณในการดำาเนนการทรง

พระกรณาโปรดเกลาฯใหดำาเนนการโดยกระทรวง

กลาโหม นายแพทยของโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ระยะแรกเรมหลายทานจงเปนนายทหาร ผนพนธ

ขอกลาวถงรายนามของวสญญแพทยในโรงพยาบาล

จฬาลงกรณยคกอตง (จากเอกสารของโรงพยาบาล

และขอมลซงไดรบการอนเคราะห จากนายแพทย

เมษยนเผอนปฐมแพทยหญงโสภาพรรณเผอนปฐม

เพ อแก ไขการสะกดท ผ ดพลาดจากบทความ

พเศษฉบบทแลว) ไดแกหลวงประจกษเวชสทธ

(ชมจตรเมตตา)หลวงสนสรแพทย(สนเผอนปฐม)

หลวงฉตรพลรกษ (ฉตร พงศศกด)2 และรอยเอก

เพยนสงหชยซงเปนผใหยาระงบความรสกผปวยให

13-1208(163-252).indd 163 10/14/13 4:44 PM

164 วสญญสาร ปท 39 ฉบบท 3 กรกฎาคม – กนยายน 2556

บนทกของ

นายแพทยคมภร มลลกะมาส

วสญญแพทยอาวโส ลวงมาในรชสมยของพระบาทสมเดจพระเจา

อยหวอานนทมหดลนายแพทยคมภรมลลกะมาสได

บนทกประวตวสญญวทยาไวอยางนาสนใจดงตอไปน

พ.ศ.2480-2481ขณะททานเปนนสตแพทย

ปท 1 และ 2 นสตแพทยมหนาทผลดกนระงบ

ความรสกในสตวทดลองในแผนกวชาสรรศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย ถาสตวตายโดยยงไมถง

เวลาสมควรในมอใคร ผวางยามหนาทเลยงอาหาร

เทยงแกเพอนๆทเหลออก3คน

พ.ศ.2482 เรมเรยนวชาระงบความรสก เรยก

วาวชาAnesthesiaทงทางทฤษฎและปฏบต ในภาค

ปฏบตคอถกหดใหวางยาสลบแกคนไขในรายทไมยาก

นกตามทแพทยประจำาบานมอบหมายการใหยาระงบ

ความรสกดงกลาวนเกดขนทโรงพยาบาลศรราช

พ.ศ.2483เปนนสตแพทยชนปท4ไดรบมอบ

หมายใหวางยาสลบมากขน

หายจากเปนใบชวคราวหลงกลบจากสงครามโดยใช

อเทอรในบทความวชาการวสญญวทยาเรองแรกใน

ประเทศไทยลงตพมพในวารสารจดหมายเหตทางการ

แพทยของสภากาชาดสยามฉบบท 1นพนธโดยนาย

พนตรหลวงศกดาพลรกษ3

เมอสยามประเทศประกาศสงครามกบเยอรมน

และออสเตรยฮงการเมอวนท 22 กรกฎาคมพ.ศ.

2460พระบาทสมเดจพระมงกฎเกลาเจาอยหวไดม

พระบรมราชโองการใหสงทหารอาสาจำานวน1,300

นายไปรวมปฏบตการกบกองทพสมพนธมตรใน

ทวปยโรปซงประกอบดวยเหลาทหารขนสงทหาร

อากาศและเหลาเสนารกษ แพทยทหารทประจำา

การท โรงพยาบาลจฬาลงกรณได เขารวมหนวย

เสนารกษในสงครามโลกครงท1การแพทยทหารบก

มบนทกวาจากหนงสอ100ปกรมแพทยนายรอยตร

ชม จตรเมตตาผบงคบหมวดพยาบาลในกองทหาร

บกรถยนต ซงไปราชการสงครามในยโรปไดรบ

เครองราชอสรยาภรณอนมศกดรามาธบดชนท 4

“อศวน”4

ภาพท 1นายแพทยทหารทปฏบตการในโรงพยาบาลจฬาลงกรณยคแรก

13-1208(163-252).indd 164 10/14/13 4:44 PM


บางครงไดแทงสนหลงเพอใหยาระงบความ

รสกทางสนหลงหรอฉดยาชาผาตดเลกๆนอยๆ5

กรณพพาทอนโดจนฝรงเศส

ในรชสมยของพระบาทสมเดจพระเจาอยหว

อานนทมหดล ฝรงเศสสงเครองบนลำาเขามาใน

เขตแดนไทยและทงระเบดทจงหวดนครพนม เมอ

วนท 26พฤศจกายนพ.ศ. 2483กองพลทหารราบ

ท 3 ของกองพลพระนคร กองทพภาคบรพาซงม

หนวยงานแพทยทหารระดบหมวดเสนารกษ เขา

รวมปฏบตภารกจดวย นสตแพทยชนปท 4 ของ

คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล จฬาลงกรณ

มหาวทยาลย ไดรบพระราชทานยศนายรอยตร เพอ

ใหปฏบตงานในสนามกรณพพาทอนโดจนฝรงเศส

ในครงนนดวยกองทหารไทยประสบชยชนะตอ

กองกำาลงของฝรงเศส ซงประดบเหรยญกลาหาญ

ครวรเดอรแกรไวไดในเดอนมกราคม พ.ศ. 2484

ตอมาเกดยทธนาวทเกาะชาง จงหวดตราด เมอวน

ท 17มกราคมพ.ศ. 2484และมการเจรจาสนตภาพ

ทกรงโตเกยว เมอวนท 11มนาคมพ.ศ. 2484การ

สวนสนามฉลองชยชนะของทหารไทยเมอวนท

27เมษายนพ.ศ.2484ไทยไดรบดนแดนพระตะบอง

เสยมราฐศรโสภณกลบคนมา

ในระหวางสงครามพพาทอนโดจนฝรงเศส

นสตแพทยคมภร มลลกะมาสไปประจำาอยกองทพ

บรพาเปนแพทยเสนารกษทอรญประเทศปอยเปต

พระตะบองและพฒนานคร แพทยททำางานในทาง

ศลยกรรมตองชวยกนใหยาระงบความรสกแกคนไข

ทบาดเจบหรอคนไขทตองไดรบการผาตดดวย

กองทพไดสงตวนสตแพทยกลบมาในเดอนมนาคม

พ.ศ.2484เพอใหทนการสอบไลนายแพทยคมภรมล

ลกะมาส ไดกลบมาเปนแพทยประจำาบานในแผนก

ศลยศาสตรศรราชพยาบาลตองทำาหนาทดมยาฉดยา

ระงบความรสกทางสนหลงหรอใหยาระงบความ

ภาพท 2นสตนกศกษาเดนขบวนเรยกรองดนแดงคนจากฝรงเศสทหนากระทรวงกลาโหม

13-1208(163-252).indd 165 10/14/13 4:44 PM


อเทอรและคลอโรฟอรมขนาด450ม.ล.หรอ1ปอนด

มราคาประมาณ 1,000บาท โปรเคนผงขวดขนาด

30 กรม ราคาประมาณ 6,000 บาท ในขณะท

เงนเดอนแพทยในขณะสมยนนเดอนละ160บาท

นพ.คมภร มลลกะมาส ไดบรรยายไววาการ

นำายาสลบดวยเอธลคลอไรด ซงเคยเปนทนยม

คอยๆ เลกไป เนองจากราคาแพงมากจงตองกลบมา

ใชคลอโรฟอรมมากขน เพราะใชปรมาณนอยและ

มราคาถกกวา แตทำาใหตองมการรดตวผปวยและ

แพทย พยาบาล คนงานตองชวยกนกดตวไมให

คนไขดนหรอลกขนจากเตยงผาตด เมออเทอรและ

คลอโรฟอรมมราคาแพงมากขนและขาดแคลนมาก

ขน โรงพยาบาลหลายแหงตองลดการผาตดทตองให

ยาระงบความรสกแบบสดดมและใหยาระงบความ

รสกชนดอนมากขน ไดแกการใหยาระงบความรสก

ทงตวแบบฉดเขาหลอดเลอดดำาหรอการใหยาระงบ

ความรสกเฉพาะท คนไขจำานวนมากหมดโอกาส

เพราะถกระงบการผาตด สำาหรบการใหยาระงบ

รสกทางผว (ตามตนฉบบ) ใหแกแพทยประจำาหรอ

หวหนาแพทยประจำาบาน5

ในชวงกรณพพาทอนโดจนฝรงเศสนเอง

ยาตางๆทสงเขามาใชในประเทศไดรอยหรอลงไป

รฐบาลในสมยนนใชอำานาจตรวจคนและประกาศ

ควบคมยาจงสามารถจดหายาระงบความรสกไดแก

อเทอร คลอโรฟอรม เอธลคลอไรดและโปรเคน

ใชในประเทศได5

สงครามมหาเอเชยบรพาใน

สงครามโลกครงท 2 เมอญปนโจมตอาวเพรลในวนท 7 ธนวาคม

พ.ศ. 2484ทำาใหสหรฐอเมรกาประกาศสงครามกบ

ญปนในวนรงขน และเยอรมนประกาศสงครามกบ

สหรฐอเมรกาในอก 4 วนตอมารฐบาลไทยในขณะ

นนตองยอมใหญปนเดนทพผานสมลายและพมา

ญปนไดกวาดซอยาทกชนด ในประเทศไทยทำาให

ยาและเวชภณฑขาดแคลนมากขนและมราคาแพง

ภาพท3ญปนโจมตอาวเฟรลวนท7ธนวาคมพ.ศ.2484

13-1208(163-252).indd 166 10/14/13 4:44 PM


ความรสกแบบฉดเขาหลอดเลอดดำา ใชยาอวแพน

จากเยอรมนซงไมขาดแคลน เนองจากมโรงพยาบาล

ทใชยานอยเพยงไมกแหง

สำาหรบการใหยาระงบความรสกทางสนหลง

ใชยาสะโตเวน (อะมโลเคน) ยาสำาหรบการใหยา

ระงบระงบความรสกเฉพาะท 3ชนด ไดแก โคเคน

โปรเคน (โนโวเคน) และแพนโทเคน (พอนโทเคน

ของบรษทเบเยอร)น.พ.สมยจนทวมลอาจารยแพทย

ทโรงพยาบาลศรราช ไดกรณารวบรวมรายชอยา

ระงบความรสกทมใชในระหวางพ.ศ. 2478 - 2490

ไวดงน

1. ยาดมสลบ

- Chloroform

- EthylEther

- EthylChloride

2. ยานำาสลบ

- Tribromoethanol,Rectal

(AvertinBayer)

- Hexobarbitalsoluble,Intravenous

(EvipanSodiumBayer)

- EthylChloride,Inhalation

- ไนตรสออกไซดไมมใช

3. ยาสมผสชาเฉพาะท

- CocaineHCl

- AmethocaineHCl(Pantocaine)

4. ยาฉดชาแทรกซมเฉพาะทและสกดกน

ประสาท

- ProcaineHCl(NovocainBayer)

5. ยาฉดชาทางสนหลง

- AmylocaineHCl (StovaineMay and

Baker)

- DibucaineHCl(PercainorNupercain

Ciba)

- AmethocaineHCl(PantocaineBayer)

ภาพท 4สะพานพระราม6ถกทงระเบด

13-1208(163-252).indd 167 10/14/13 4:44 PM


ในระหวางสงครามโลกครงท2นโรงพยาบาล

ศรราชไดรบผลจากการทงระเบดของเครองบน

ฝายสมพนธมตร ในปพ.ศ. 2488 ระเบดทำาลายตก

ทตกพยาธวทยา และแผนกสตนรเวชหลงสงคราม

กองทพฝ า ยสมพนธมตรขอใชบางส วนของ

โรงพยาบาลจฬาลงกรณและโรงพยาบาลกลางเพอ

เปนโรงพยาบาลสำาหรบฝายสมพนธมตร5

สรปประวตวสญญในประเทศไทย

ยคสงคราม เมอเกดภาวะสงครามทำาใหเกดผลกระทบทง

ดานอาคารสถานท ทถกทำาลายหรอไมพรงพรอม

การขาดแคลนยาและเวชภณฑตลอดจนการ

ขาดแคลนบคลากร การใหยาระงบความรสกตองม

การปรบเปลยนใหเหมาะสมกบทรพยากรทมผนพนธ

เหนวาประวตศาสตรเปนบทเรยนแกอนชนรนหลง

ภาวะวกฤตเปนสงทเกดไดไมวาจะเปนจากฝมอมนษย

หรอภยธรรมชาต ผชนำาหรอกำาหนดนโยบายควรม

วสยทศนในการเตรยมความพรอมรบกบสถานการณ

ฉกเฉนเพอประโยชนสขของมนษยชาตวสญญแพทย

ในอดตจนถงปจจบนมความสามารถในการปรบตว

เขากบภาวะวกฤตและมบทบาทสำาคญทางการแพทย

และการจดการในภาวะวกฤตโดยเฉพาะเมอทรพยากร

ไมเพยงพอกบความตองการในขณะนน

เอกสารอางอง1. คมภร มลลกะมาส. ความเขาใจเบองตนและ

ประวตเกยวแกการระงบความรสก ใน: คมภร

มลลกะมาส (บรรณาธการ) วชาระงบความ

รสก โรงพมพสวนทองถนกรมการปกครอง,

กรงเทพมหานคร.2526:1-9.

ภาพท 5บรเวณสถานรถไฟกรงเทพถกทงระเบด

13-1208(163-252).indd 168 10/14/13 4:44 PM


2. รายชอแพทยผชวยแพทย ผชำานาญเฉพาะ

ทางแพทย ผ เชยวชาญและแพทยทปรกษา

กตตมศกด. ใน: ครรธรส นภาวรรณ, ลดดา

ตาลรกษา, บญชย เจรญจตรกรรม, สมหญง

เจรญจตรกรรม, เชาวน ศรสงคราม, วนชย

พฤกษโสภณ (บรรณาธการ) ครบรอบ 72 ป

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ โรงพมพนยมกจ,

กรงเทพมหานคร.2529:160-3.

3. นายพนตรหลวงศกดาพลรกษ การรกษาคนไข

ชวคราวโดยยาสลบ.วารสารจดหมายเหตทางการ

แพทยของสภากาชาดสยาม.2461;1:31-5.

4. ผ กล าหาญ เหล าทหารแพทย ผ ซ ง ได ร บ

พระราชทานเครองราชอสรยาภรณอนมศกด

รามาธดดำารงคธนะชานนท (บรรณาธการ). ใน:

100ปกรมแพทยทหารบก.สามเจรญพาณชย,

กรงเทพมหานคร.2542;57-60.

5. คมภร มลลกะมาส,ประวตของการระงบความ

รสกในประเทศไทย.วสญญสาร.2518;2:57-67.

ภาพท 6ตกในโรงพยาบาลศรราชทถกระเบดจากฝายสมพนธมตร

13-1208(163-252).indd 169 10/14/13 4:44 PM


การศกษาเปรยบเทยบอาการคนระหวางการใชมอรฟน

0.1 มลลกรมและ 0.2 มลลกรม เขาชองนำาไขสนหลง

สำาหรบการผาตดคลอดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค

จงหวดอบลราชธาน

จระนาถ ศรวรมาศ พ.บ.,

วมลมาน วองไว พย.บ.,

ญาณนทร สมเนตร พย.บ.

Abstract: Comparison of 0.1 mg and 0.2 mg intrathecal morphine after cesarean section in a

term of pruritus in Sanpasitthiprasong Hospital, Ubonratchathani, Thailand

Jeranart Srivoramas M.D.*, Wimonman Wongwai B.N.*, Vaninthorn Somnate B.N.*

DepartmentofAnesthesiology,SunpasitthiprasongHospital,UbonRatchathani34000

antihistamine. Decreasing the dose of ITMO may

provide substantial reduction in pruritus. The aim

of this study was to compare the use of 0.1 mg and

0.2 mg of ITMO for minimizing the incidence

of pruritus. Methods: A prospective, double-

blinded, randomized controlled trial was done

in 80 participating women, scheduled for

cesarean section under SA with 0.5% Hyperbaric

Bupivacaine. They were allocated equally into

Background: Spinal anesthesia

(SA) with intrathecal morphine (ITMO) for

cesarean section is very popular, especially in

Sanpasitthiprasong Hospital, Ubonratchathani,

Thailand. ITMO was claimed to relieve the

postoperative pain and lasted longer than other

methods. However, pruritus was found in 70 - 85

percents. This kind of undesirable side effect is

difficult to treat and does not respond well to

กลมงานวสญญวทยาโรงพยาบาลสรรพสทธประสงคจงหวดอบลราชธาน34000

13-1208(163-252).indd 170 10/14/13 4:44 PM


two groups. Group I received ITMO 0.1 mg,

Group II received ITMO 0.2 mg. All patients were

followed up for 24 hours by a nurse anesthetist

who was blinded. The incidence of pruritus, pain

score, sedation score, nausea vomiting and the

use of additional antipruritics, analgesics and

antiemetics were recorded. Results: The incidence

of pruritus in Group I was lower than in Group

II at 12 - 24 hour after SA (p <0.05). There were

no differences in the pain scores or the number

of women requesting additional analgesics

between the two groups. There were no differences

in nausea vomiting or the number of women

requesting antiemetics. There were no differences

in sedation scores or patients’ satisfaction.

Conclusion: ITMO 0.1 mg produced less pruritus

at 12 - 24 hour following cesarean section when

compared with ITMO 0.2 mg while providing

comparable postoperative analgesia.

Keywords: Pruritus, intrathecal morphine,

cesareansection

บทนำา การใชมอรฟนผสมกบยาชาฉดเขาชองนำา

ไขสนหลงสำาหรบการผาตดคลอดทางหนาทองได

รบความนยมเปนอยางมาก เนองจากสามารถระงบ

ความรสกไดดในระหวางทผาตดคลอดและมผลระงบ

ปวดหลงผาตดไดนานถง 18 - 24ชวโมงแตอยางไร

กตามผลขางเคยงจากการใชมอรฟนผสมกบยาชา

ฉดเขาชองนำาไขสนหลงคออาการคนซงพบบอยถง

รอยละ 70 - 851 มกจะเกดขนบรเวณใบหนา จมก

รอบดวงตาและลำาตว2,3ทำาใหผปวยเกดความรำาคาญ

และเกดความรสกทไมพงประสงค กลไกในการเกด

อาการคนยงไมสามารถบอกไดแนชด และยงมการ

ศกษาอางถงกลไกของอาการคนผาน mu opioid

receptor4-7ซงเปนกลไกหนงททำาใหเกดอาการคนขน

จากผลการศกษาทผานมายงไมสามารถปองกน

อาการคนจากการมอรฟนในนำาไขสนหลงไดอยางม

ประสทธภาพ เชนการศกษาของนวลใจและคณะ8

พบวาการให Chlorpheniramine 10 มก.หรอการ

ใหOndansetron 4มก.ทางหลอดเลอดดำาหลงเดก

คลอดไมสามารถปองกนอาการคนจากมอรฟนในนำา

ไขสนหลงไดเชนเดยวกบการศกษาของพศมย และ

คณะ9พบวาการใหPropofol20มก.ทางหลอดเลอด

ดำาหลงเดกคลอด ไมสามารถปองกนอาการคนจาก

มอรฟนในนำาไขสนหลงไดนอกจากนเมอใชมอรฟน

ในชองนำาไขสนหลงในขนาดตำาลง อบตการณของ

อาการคนจะพบนอยลงตามปรมาณของมอรฟนทใช

โดยทผลระงบปวดหลงผาตดไมแตกตางกน10-15

ในปจจบนโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค

นนใชมอรฟนขนาด 0.2 มก. รวมกบยาชาเขาชอง

นำาไขสนหลงสำาหรบการผาตดคลอดพบอาการคน

สงถงรอยละ 73.53 อาการคลนไสอาเจยนรอยละ

509 ดงนนในการศกษานผวจยตองการศกษาเปรยบ

เทยบขนาดมอรฟนในนำาไขสนหลงในขนาดทตำาลง

เพอลดอบตการณอาการคนในผปวยผาตดคลอด

วตถประสงค เพอศกษาเปรยบเทยบอบตการณของอาการคน

ระหวางกลมทใชมอรฟนขนาด0.1มก.และ0.2มก.

รวมกบยาชาเขาชองนำาไขสนหลงใน24ชวโมงแรก

หลงการผาตดคลอด

13-1208(163-252).indd 171 10/14/13 4:44 PM


วธการศกษา เปนการศกษาในผปวยทมาผาตดคลอดใน

โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จำานวน 80 คน

ใชการศกษาแบบprospective, randomized control

trial

กล มการศกษาน เปนผป วยท เข ารบการ

ผาตดคลอดโดยใหการระงบความรสกแบบSpinal

anesthesiaASAI - IIและยนยอมเขารวมการศกษา

โดยคดกรองผปวยออกจากการศกษา (exclusion

criteria)

1. ผปวยทมขอหามทำา Spinal anesthesia

ไดแกผปวยปฏเสธมการตดเชอทผวหนงบรเวณหลง

หรอมภาวะเลอดไมแขงตวหรอมความผดปกตของ

ระบบประสาทสวนกลาง

2. ผปวยมภาวะabruptionplacenta

3. เปนการผาตดแบบเรงดวน

4. มภาวะอวนBMI>35กก./ม.2

5. ผปวยมอาการคนหรอเปนโรคผวหนง

อยเดม

แบงกลมการศกษาเปน 2 กลม โดยการสมอยาง

งายและถกจดตามรหสใสในซอง (Shuffled sealed

envelopes)

กลมท 1 ได Morphine 0.1 มก. + 0.5%

HyperbaricBupivacaineรวมปรมาณยาสทธ2.2มล.

กลมท 2 ได Morphine 0.2 มก. + 0.5%

HyperbaricBupivacaineรวมปรมาณยาสทธ2.2มล.

ผปวยจะไดรบการสอนการใหคะแนนอาการ

คนอาการปวดอาการงวงซมอาการคลนไสอาเจยน

กอนทจะไดรบการทำา Spinal anesthesia โดยให

ผปวยประเมน3ชวงเวลา0-2,2-12,12-24ชวโมง

หลงผาตด

ทำาการประเมนอาการคนอาการปวดอาการ

งวงซมอาการคลนไสอาเจยนภายใน24ชวโมงหลง

ผาตด โดยวสญญพยาบาลทผานการอบรมการใช

แบบสอบถามและไมมสวนเกยวของในการดแลผปวย

ขณะผาตด

การคำานวณตวอยางทศกษาคำานวณจาก

จากการศกษาของChaneyMA1พบอบตการณ

อาการคนจากมอรฟนในไขสนหลงรอยละ80

จากการศกษาของDahl JB12พบอบตการณ

อาการคนจากมอรฟน0.1มก.รอยละ43

ในการศกษานจงคาดวาอบตการณอาการคน

จากมอรฟน0.1มก.รอยละ50

Significancelevel(alpha):0.05

Power(%chanceofdetecting):80beta=0.2

n = 2(Z∝+Z

β)2P(1-P)

Δ2

Zα = 1.645

Zβ = 0.84

PC= เกดอาการคน0.8 ในกลมทใชมอรฟน

0.2มก.

PS = คาดวาเกดอาการคน0.5ในกลมทใช

มอรฟน0.1มก.

P = (PC+PS)/2=(0.8+0.5)/2 =0.65

Δ = Pc-Ps=0.8-0.5=0.3

n = 2(1.64+0.84)2(0.65)(1-0.65)

0.32

n = 31.09

คำานวณขนาดตวอยางผปวยเผอจำานวนผปวยท

ลมเหลวจากทำาSpinalanesthesiaแลวเปลยนวธการ

ใหยาระงบความรสกแบบGeneralanesthesia

จากการศกษาของShibliKUetal16และGarry

M et al17พบอบตการณลมเหลวจากการทำา Spinal

13-1208(163-252).indd 172 10/14/13 4:44 PM


anesthesia แลวตองเปลยนวธการใหยาระงบความ

รสกแบบGeneralanesthesiaรอยละ1.7-2.9

n1 = n

1- d

n = 31.09

d = 0.017

n1= 31.09

1-0.017

n1 = 31.63

สำาหรบการศกษานขนาดกลมตวอยางกลมละ

40คน

กระบวนการใหยาระงบความรสกผปวยทก

รายจะไดรบการดแลในระหวางการผาตดคลอดตาม

มาตรฐาน ไดแก การใหสารนำาชนด balanced salt

solution10มล./กก.ในเวลา15นาทกอนใหยาระงบ

ความรสก รวมกบให oxygenmask 6 ลตร/ นาท

และเฝาระวงสญญาณชพ ไดแกวดความดนเลอด

คลนไฟฟาหวใจและpulseoximetryตงแตกอนและ

ระหวางการทำา Spinal anesthesia วดความดนเลอด

ทกนาทเปนเวลา 15 นาทหรอจนกวาคาความดน

เลอดคงท และบนทกอยางนอยทก5นาทตลอดการ

ใหยาระงบความรสกและการผาตดจดผปวยในการ

ทำาSpinalanesthesiaนอนตะแคงและเลอกระดบท

L2-3หรอL3-4ใชเขมQuinkeno.27ตามมาตรฐาน

การปลอดเชอ

ในแตละกลมการศกษาผปวยทกรายจะไดรบ

การสม โดยถกจดตามรหสทใสในซองจดหมาย ยา

จะถกเตรยมโดยวสญญแพทยทไมมสวนเกยวของกบ

การประเมนอาการผปวยหลงผาตดในการทำาSpinal

anesthesia ผปวยนอนตะแคง เมอไดนำาไขสนหลง

ฉดยาตามกลมกลมท1ไดมอรฟน0.1มก.+0.5%

HyperbaricBupivacaineรวมปรมาตรยาสทธ2.2มล.

และกลมท2ไดมอรฟน0.2มก.+0.5%Hyperbaric

Bupivacaineรวมปรมาตรยาสทธ 2.2มล.หลงจาก

นนจดทาผปวยนอนหงายหนนสะโพกขวาสง 15

องศาทดสอบระดบการชาหลงจากนนถาผปวยม

ความดนเลอดตำา (systolic blood pressureนอยกวา

100มม.ปรอท)หรอความดนเลอดมคาตำาลงมากกวา

รอยละ 20 จากคาความดนเลอดพนฐานบรหารยา

ephedrineทางหลอดเลอดดำาครงละ6-9มก.ซำาได

ทก3นาทเมอตดสายสะดอทารกแลวผปวยจะไดรบ

ยาปฏชวนะตามทสตแพทยเตรยมไวหลงจากนนให

ยาOxytocin10-20ยนตผสมในสารนำาเกลอใหทาง

หลอดเลอดดำาผปวยทกรายจะไดรบOndansetron8

มก. เขาทางหลอดเลอดดำาเพอปองกนอาการคลนไส

อาเจยนและใหซำาไดทก 8ชวโมงถามอาการคลนไส

อาเจยนผปวยทมอาการปวดแผลหลงผาตด ระดบ

ปวดปานกลางหรอปวดมาก จะไดรบยาระงบปวด

Tramadol50มก. เขาทางหลอดเลอดดำาใหซำาไดทก

6ชวโมงและเมอผปวยเรมรบประทานได ผปวยจะ

ไดรบยาParacetamol (500มก.)2 เมดรบประทาน

ซำาไดทก6ชวโมงและบนทกจำานวนผปวยทไดรบยา

ถาผปวยมอาการคนจะไดรบยาChlorpheniramine10

มก.ทางหลอดเลอดดำาและใหซำาไดทก6ชวโมงการ

วดและการประเมนทำาโดยการสอบถามผปวยตาม

แบบสอบถามทเตรยมไว โดยวสญญพยาบาลทผาน

การอบรมการใชแบบสอบถามสมภาษณภายใน24

ชวโมงหลงการผาตดถงอาการของผปวยในชวงเวลา

ตางๆยอนหลงโดยแบงเปนชวง0-2,2-12และ

12 - 24 ชวโมงหลงผาตด โดยนบเวลาสนสดท

สตแพทยเยบปดแผลเสรจเปนชวโมงท0

13-1208(163-252).indd 173 10/14/13 4:44 PM


การวเคราะหทางสถต บนทกขอมลททำาการศกษาทงหมดในSPSS

11.5 และวเคราะหขอมลทางสถต โดยขอมลคาตอ

เนองทเปนขอมลparametricใชt-testและขอมลnon

-parametricใชMann-WhitneyUtest,Chi-square

และกำาหนดความมนยสำาคญทางสถตทp<0.05

ผลการศกษาผเขารวมวจย80คนแบงเปนกลมทไดรบมอรฟนเขา

ชองนำาไขสนหลง0.1มก.และ0.2มก.ไมมผใดออก

จากการศกษาทง2กลมไมมความแตกตางของขอมล

พนฐานไดแกอายสวนสงนำาหนกbodymassindex

(BMI)เวลาผาตดจำานวนครงทตงครรภ(ตารางท1)

ขอบงชสำาหรบการผาตดคลอดไมแตกตางกน(ตาราง

ท2)

อบตการณอาการคนชวงเวลาท 0 -2ชวโมง

และ2-12ชวโมงในกลมมอรฟน0.1มก.พบอาการ

คน รอยละ 12.5และ 50ตามลำาดบ ในขณะทกลม

มอรฟนขนาด0.2มก.พบอาการคนรอยละ12.5และ

42.5ไมแตกตางกน(ตารางท3)

Table 1 Demographicdata

Mean (SD)

Maternal ITMO 0.1 mg ITMO 0.2 mg p

(n = 40) (n = 40)

Age(yr) 28.63(6.50) 28.80(5.25) .09

Height(cm) 157.48(6.30) 156.85(6.39) .66

Weight(kg) 69.47(5.39) 68.97(10.10) .82

BMI(kg/m2) 27.83(3.78) 27.95(3.86) .89

Surgicaltime(min) 45.75(12.01) 44.12(11.26) .536

Obstetrichistory

-Primigravida 24(60%) 19(47.5%) .26

-Multigravida 16(40%) 21(52.5%) .28

Table 2IndicationsforCesareansection

n (%)

Indications ITMO 0.1 mg ITMO 0.12mg P

(n = 40) (n = 40)

Previouscesareansection 14(35%) 19(47.5%) .63

Cephalopelvicdisproportion 14(35%) 12(30.0%)

13-1208(163-252).indd 174 10/14/13 4:44 PM


Breechpresentation 5(12.5%) 3(7.5%)

Premetureruptureofmembrane 0(0%) 3(7.5%)

Oligohydramnios 2(5.0%) 0(0%)

NSTnonreassuring 2(5.0%) 1(2.5%)

Mildpreeclampsia 1(2.5%) 1(2.5%)

Elderlypregnancy 1(2.5%) 1(2.5%)

Placentapreviapartialis 1(2.5%) 0(0%)

Chisquaredtest

Table 3Incidenceofpruritus

n (%)

Pruritus ITMO 0.1 mg ITMO 0.2 mg P

(n = 40) (n = 40)

0-2Hour

Nosymptom 35(87.5%) 36(90%) .39

mild 3(7.5%) 3(7.5%)

moderate 0(0%) 1(2.5%)

severe 2(5%) 0(0%)

2-12Hour

Nosymptom 20(50%) 23(57.5%) .86

mild 10(25%) 9(22.5%)

moderate 7(17.5%) 4(10%)

severe 2(5.0%) 3(7.5%)

worst 1(2.5%) 1(2.5%)

12-24Hour

Nosymptom 30(75%) 22(55%) .04*

mild 3(7.5%) 9(22.5%)

moderate 0(0%) 4(10%)

severe 5(12.5%) 5(12.5%)

worst 2(5.0%) 0(0%)

Chisquaredtest

13-1208(163-252).indd 175 10/14/13 4:44 PM


ความตองการยาบรรเทาอาการคน (Chlor-

pheniramine) ในกลมทไดรบมอรฟน 0.1 มก.

มผปวย 1 รายขอรบยาในชวงเวลา 12 - 24ชวโมง

กลมทไดรบมอรฟน0.2มก.มผปวยขอรบยา3ราย

คอในชวงเวลา0-2ชวโมงไดรบยา1รายในชวงเวลา

2-12ชวโมงไดรบยา2รายทงสองกลมไมแตกตางกน

ผลระงบปวดหลงผาตดของกลมทไดรบมอรฟน

Table 4Postoperativepainscore

median (min-max)

ขอมลทวไป ITMO 0.1 mg ITMO 0.2 mg P

(n = 40) (n = 40)

Postoperativepainlevel

0-2Hour 0(0-3) 0(0-3) .78

2-12Hour 2(0-4) 1(0-4) .83

12-24Hour 2(0-4) 2(0-4) .85

Mann-Whitneytest

Postoperativepainscore

0 = Nopain

1 = Mildpain

2 = Moderatepain

3 = Severepain

4 = Worstpain

0.1มก.คามธยฐาน(median)ในชวงเวลา0-2ชวโมง

ไมมความเจบปวด ในชวงเวลา2 - 12และ12 - 24

ชวโมงปวดปานกลางในกลมทไดรบมอรฟน0.2มก.

คามธยฐาน (median) ในชวงเวลา 0 - 2ชวโมงไมม

ความเจบปวดชวงเวลา 2 - 12ชวโมงปวดเลกนอย

สวนในชวง12-24ชวโมงปวดปานกลางไมพบความ

แตกตางกน(ตารางท4)

ความตองการยาระงบปวดหลงผาตดในกลม

ทไดรบมอรฟน0.1มลลกรมไดรบยาทงหมด12ราย

5 รายไดรบ Tramadol 50mg. ทางหลอดเลอดดำา

รายละ1ครงในชวง 2 - 12ชวโมงม 7 ราย ไดรบ

ประทานParacetamol 500mg. จำานวน2 เมดตอ

รายรายละ1ครงในชวง12-24ชวโมง

ในกลมทไดรบมอรฟน0.2มก.ไดรบยาทงหมด

13 ราย 4 ราย ไดรบTramadol 50mg.ทางหลอด

เลอดดำา รายละ 1 ครง ในชวง 2 - 12 ชวโมงม 9

รายไดรบประทาน Paracetamol 500mg. จำานวน

2 เมดตอรายรายละ1ครง ในชวง 12 - 24ชวโมง

ไมแตกตางกน(ตารางท5)

13-1208(163-252).indd 176 10/14/13 4:44 PM


ระดบอาการงวงซมหลงผาตดคลอด ผปวย

ทง 2 กลมสวนใหญตนรสกตวดถงงวงเลกนอยไม

แตกตางกน (ตารางท 6) อบตการณอาการคลนไส

อาเจยนผปวยทง 2 กลม พบรอยละ 5 - 15 ไม

แตกตางกน(ตารางท7)

Table 5Numberofpatientsrequestingantipruritics,analgesics,antiemetics

n (%)

Number of patients requesting ITMO 0.1 mg ITMO 0.2 mg P

(n = 40 ) (n = 40)

Antipruritics(Chorpheniramine)

0-2Hour 0(0%) 1(2.5%) .31

2-12Hour 0(0%) 2(5%) .16

12-24Hour 1(2.5%) 0(0%) .32

Analgesics

2-12Hour(TramadolIV) 5(12.5%) 4(10%) .72

12-24Hour(ParacetamolOral) 7(17.5%) 9(22.5%) .72

Anitemetics(Ondansetron)

2-12Hour 0(0%) 2(5%) .16

Chisquaredtest

Table 6Sedationscore

n (%)

Sedation score ITMO 0.1 mg ITMO 0.2 mg P

(n = 40 ) (n = 40)

0-2Hour

Awake 25(62.5%) 24(60%) .78

MinimalSedation 13(32.5%) 15(37.5%)

ModerateSedation 2(5.0%) 1(2.5%)

2-12Hour

Awake 17(42.5%) 10(25%) .25

13-1208(163-252).indd 177 10/14/13 4:44 PM


MinimalSedation 18(45%) 25(62.5%)

ModerateSedation 5(12.5%) 4(10%)

DeepSedation 0(0%) 1(2.5%)

12-24Hour

Awake 27(67.5%) 25(62.5%) .23

MinimalSedation 9(22.5%) 14(35%)

ModerateSedation 4(10%) 1(2.5%)

Chisquaredtest

Table 7 Incidenceofnauseaandvomiting

n (%)

Incidence ITMO 0.1 mg ITMO 0.2 mg P

(n = 40 ) (n = 40)

0-2Hour

Nosymptom 35(87.5%) 34(85%) .68

MildNauseaandVomiting 3(7.5%) 4(10%)

ModerateNauseaandVomiting 2(5.0%) 1(2.5%)

SevereNauseaandVomiting 0(0%) 1(2.5%)

2-12Hour

Nosymptom 35(87.5%) 34(85%) .56

MildNauseaandVomiting 3(7.5%) 3(7.5%)

ModerateNauseaandVomiting 0(0%) 2(5%)

SevereNauseaandVomiting 1(2.5%) 0(0%)

WorstNauseaandVomiting 1(2.5%) 1(2.5%)

12-24Hour

Nosymptom 38(95%) 38(95%)

MildNauseaandVomiting 0(0%) 1(2.5%)

ModerateNauseaandVomiting 2(5%) 1(2.5%) .51

Chisquaredtest

13-1208(163-252).indd 178 10/14/13 4:44 PM


ความตองการยาแกคลนไสอาเจยน(Ondanse-

tron)ในกลมมอรฟน0.1มก.ไมมผปวยขอรบยาใน

กลมมอรฟน0.2มก.ไดรบยา2รายในชวงเวลา2-12

ชวโมงไมพบความแตกตางกน

Table 8Patients,satisfaction

n (%)

Satisfaction score ITMO 0.1 mg ITMO 0.2 mg P

(n = 40 ) (n = 40)

0-2Hour

Poor 1(2.5%) 0(0%) .47

Average 7(17.5%) 9(22.5%)

Good 13(32.5%) 17(42.5%)

Excellent 19(47.5%) 14(35%)

2-12Hour

Average 14(35%) 16(40%) .89

Good 23(57.5%) 21(52.5%)

Excellent 3(7.5%) 3(7.5%)

12-24Hour

Average 12(30%) 15(37.5%) .77

Good 24(60%) 21(52.5%)

Excellent 4(10%) 4(10%)

Chisquaredtest

ความพงพอใจของผปวยตอการระงบความรสก

ผปวยสวนใหญพงพอใจมากถงมากทสดทง 3 ชวง

เวลาไมแตกตางกน(จากตารางท8)

13-1208(163-252).indd 179 10/14/13 4:44 PM


วจารณ การใหยามอรฟนรวมกบยาชาเขาทางชองนำา

ไขสนหลงเปนวธการทใหยาระงบความรสกทไดรบ

ความนยมในการผาตดคลอด แตมผลขางเคยง คอ

อาการคนรอยละ70-851แมจะไมอนตรายถงแกชวต

แตทำาใหผปวยรำาคาญมผลกระทบตอความสามารถ

ในการฟนตวของผปวย ในการศกษานพบวาการใช

มอรฟนขนาด0.1มก. เขาทางชองนำาไขสนหลงเกด

อาการคนนอยกวาการใชมอรฟนขนาด0.2มก.อยาง

มนยสำาคญทางสถตในชวงเวลา12 - 24ชวโมงหลง

ผาตด ซงสอดคลองกบผลการศกษาทผานมาพบวา

อบตการณอาการคนลดลงสมพนธกบการลดขนาด

ของมอรฟนทใช ตลอดจนไมพบความแตกตางของ

ความสามารถในการระงบปวดหลงผาตด10-15 แมวา

จะมการลดขนาดของมอรฟนลง

นอกจากนพบอบตการณอาการคลนไสอาเจยน

รอยละ 5 -15 ซงนอยกวาการศกษาของChaney

MAและคณะ1พบอบตการณคลนไสอาเจยนรอยละ

30 ซงอาจเปนจากในการศกษานให Ondansetron

8 มก. ทางหลอดเลอดดำาทกราย หลงจากทตด

สายสะดอทารกแลว ผลการศกษานสอดคลองกบ

การศกษาของGeorgeRB19ทพบวาการให5 -HT3

receptor antagonist ลดอบตการณและลดความ

รนแรงของอาการคลนไสอาเจยน รวมทงลดความ

ตองการยาแกคลนไสอาเจยนของผปวย

สรป มอรฟนในนำาไขสนหลงขนาด0.1มก.ทำาให

เกดอาการคนนอยกวามอรฟนในนำาไขสนหลงขนาด

0.2มก.ในชวง12-24ชวโมงแตผลของการระงบ

ปวดหลงผาตดคลอดบตรพบวาไมแตกตางกนทงสอง

กลม

เอกสารอางอง1. ChaneyMA. Side effects of intrathecal and

epiduralopioids.CanJAnaesth.1995;42(10):

891-903.

2. Kyriakides K, Hussanin SK, Hobbs GJ.

Management of opioid- induced pruritus: a

role for 5 HT3 antagonist ? Br J Anaesth.

1999;82(3):439-41.

3. Szarvas S,HarmonD,MorphyD.Neuraxial

opioid – induced pruritus : a review. JClin

Anesth.2003;15:234-9.

4. KoMc,SongMS,EdwardsT,LeeH,Naughton

NN.Theroleofcentralmuopioidreceptorsin

opioid-induceditchinprimates.JPharmacol

ExpTher.2004;310(1):169-76.

5. ThomasDA,WilliamsGM, TwataK,Ken-

shaloDRJr,DubnerR.Themedullarydorsal

horn.Asiteofactionofmorphineinproducing

facial scratching inmonkeys.Anesthesiology.

1993;79:548-54.

6. ThomasDA,HammondDL.Microinjection

ofmorphineintotheratmedullarydorsalhorn

producesadose–dependentincreaseinfacial

scratching.BrainRes.1995;695:267-70.

7. Tohda C ,Yamaguch i T , Kura i sh i Y .

Intracisternal injection of opioids indues

itches-associated response throughµ -opioid

receptor inmice. Jpn J Pharmacol. 1997;74:

77-82.

นวลใจบญถม, เพชราสนทรฐต. การเปรยบ

เทยบการปองกนอาการคนจากการใสมอรฟนใน

ชองนำาไขสนหลงโดยใชยา ondansetron และ

13-1208(163-252).indd 180 10/14/13 4:44 PM


Chlorpheniramine. วสญญสาร. 2550;33(4)

215-20.

8. พศมยสาระเสน,อมราสแสน.การปองกนอาการ

คนดวยยา Propofol ในผปวยผาตดคลอดทได

ยาmorphine เขาชองนำาไขสนหลง.วสญญสาร.

2555;38(1)22-23

9. AbouleishE,RawalN, FallonK,Hernandez

D. Combined intrathecal morphine and

bupivacaine for Caesarean section. Anesth

Analg.1988;67(4):370-4.

10. AbboudTK,DrorA,Mosaad.P,ZhuJ,mantilla

M, Swart F, et al . Mini-dose intrathecal

morphineforthereliefofpost-Cesareansection

pain; safety efficacy and ventilator response

tocarbondioxide.AnesthAnalg.1988;67(2):

137-43.

11 DahlJB,JeppesenIS,JørgensenH,Wetterslev

J,MøinicheS.Intraoperativeandpostoperative

analgesic efficacy and adverse effects of

intrathecal opioids in patients undergoing

cesarean section with spinal anesthesia: a

qualitative andquantitative systematic review

ofrandomizedcontrolledtrials.Anesthesiology.

1999;91(6):1919-27.

12. Chawick HS, Ready LB. Intrathecal and

Epiduralmorphine sulfate for post-cesarean

analgesia:aclinicalcomparison.Anesthesiology.

1988;68:925-9.

13. UchiyamaA,NakanoS,UeyamaH,Nishimura

M,TashiroC.Lowdose intrathecalmorphine

andpainrelieffollowingcesareansection.IntJ

ObstetAnesth.1994;3(2):87-91.

14. Girgin NK, Gurbet A, TurkeyG, AksuH,

GulhanN. Intrathecalmorphine in anesthesia

forcesareandelivery:doseresponserelationship

for combinations of low dose intrathecal

morphine and spinal bupivacaine. J Clin

Anesth.2008;20(3):180-5.

15.ShibliKU,RussellIF.Asurveyofanaesthetic

techniquesusedforcesareansectionintheUK

in1997.IntJObstetAnesth.2000;9:(3)160-7.

16. GarryM,DaviesS.Failureofregionalblockade

for cesarean section. Int J Obstet Anesth

2002;11(1):9-12.

17. Swart M, Sewell J. ThomasD. Intrathecal

morphineforcesareansection:anassessment

of pain relief, satisfaction and side effects.

Anaesthesia.1997;52(4):373-7.

18. GeorgeRB,AllenTK,HabibAS. Serotonin

receptor antagonists for the prevention and

treatment of pruritus, nausea, and vomiting

inwomen undergoing cesarean deliverywith

intrathecal morphine: a systematic review

andmeta-analysis.AnesthAnalg. 2009;109:

(1)174-82.

13-1208(163-252).indd 181 10/14/13 4:44 PM


เปรยบเทยบอาการคนระหวางการใชมอรฟน 0.1มลลกรม และ 0.2มลลกรมเขาชองนาไขสนหลงสาหรบการผาตดคลอดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงคจงหวดอบลราชธาน

บทคดยอ

บทนา: การระงบความรสกในผปวยทมารบการผาตดคลอดบตร โดยการใชยาชาและมอรฟนเขา

ในชองนำาไขสนหลง เปนนยมใชกนอยางแพรหลาย โดยเฉพาะอยางยงโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค

จงหวดอบลราชธาน ดวยวธการดงกลาวนนสงผลตอการระงบปวดหลงผาตดทดและระงบปวดไดนาน

อยางไรกตามผลขางเคยงทไมพงประสงคบางประการอาจเกดขนได เชน อาการคน ซงอาจพบไดอย

ระหวางรอยละ 70 ถงรอยละ 85 ซงอาการคนดงกลาวนจะรกษาไดยากและมกไมตอบสนองตอการให

Antihistamineการลดขนาดของมอรฟนในชองนำาไขสนหลงอาจจะลดอาการคนสำาหรบงานวจยนไดดำาเนน

การศกษาเปรยบเทยบขนาดของมอรฟน0.1มลลกรมกบ0.2มลลกรมเขาชองนำาไขสนหลงเพอลดอบตการณ

อาการคนวธการ: เปนการศกษาแบบ double-blind, randomized controlled trial ในผปวย 80 รายทมา

รบการผาตดคลอดบตรแบบไมฉกเฉนโดยแบงเปน2กลมไดแกกลมศกษาไดรบมอรฟนขนาด0.1มลลกรม

รวมกบยาชา 0.5%HyperbaricBupivacaine เขาชองนำาไขสนหลงและกลมควบคมไดรบมอรฟนขนาด0.2

มลลกรม รวมกบยาชา 0.5%Hyperbaric Bupivacaine เขาชองนำาไขสนหลง วดผลจากอบตการณคนใน

24ชวโมงหลงผาตดผลการศกษา:อบตการณคนในกลมทไดรบมอรฟนขนาด0.1มลลกรมเขาชองนำาไขสนม

อาการคนนอยกวากลมทไดรบมอรฟน0.2มลลกรมในชวงเวลา12-24ชวโมงหลงผาตดอยางมนยสำาคญทางสถต

(p< 0.05) ไมพบความแตกตางในระดบความปวดใน24ชวโมงหลงผาตดและระดบการรสกตวรวมถงอบต

การณคลนไสอาเจยนและปรมาณของยาระงบปวดยาแกคลนไสอาเจยนและระดบความพงพอใจของผปวย

สรป:มอรฟนในนำาไขสนหลงขนาด0.1มลลกรมมอาการคนนอยกวาขนาด0.2มลลกรม ในชวง 12 - 24

ชวโมงหลงผาตดและระงบปวดหลงผาตดคลอดบตรไมแตกตางกน

คาสาคญ:คนมอรฟนในชองนาไขสนหลง, การผาตดคลอดบตร

13-1208(163-252).indd 182 10/14/13 4:44 PM


ปจจยทมผลตอภาวะอณหภมกายตำาขณะผาตดในผปวย

ผใหญทไดรบการปองกนตามมาตรฐาน:ศกษาแบบcase-

control

ชารณ ประจนทรนวล พย.บ., เทพกร สาธตการมณ พ.บ., สรรตน ตรพทธรตน พ.บ.,

สรรชย ธรพงศภกด พ.บ., ดวงธดา นนทเหลาพล พย.บ., วรยา ถนชลอง พย.บ.

Abstract: Risk factors of peri - operative hypothermia in adult patients managed with standard

prophylaxis: a case - control study

Prajunnuan C, B.N.S., Sathitkarnmanee T, M.D., Tribuddharatana S, M.D.,

Teerapongpakdee S, M.D., Nonlhaopol D, B.N.S., Thincheelong V, B.N.S.

DepartmentofAnesthesiology,FacultyofMedicine,KhonKaenUniversity

anesthesia at Srinagarind hospital during October

2009 and September 2010. were reviewed. They

were managed with standard guideline for

hypothermia prophylaxis. Hypothermia was

defined as core temperature below 35 degree

Celsius. One hundred eighty three hypothermic

patients were identified and labeled as case.

One hundred fifty four patients were enrolled as

control. The following risk factors were extracted:

age, weight, height, operation time, type of

operation, intravenous fluid intake, units of

packed red cell and fresh frozen plasma infused,

Background: Peri - operative hypothermia

causes many serious complications, such as

coagulopathy, myocardial ischemia, cardiac

arrhythmias, delayed awakening, and wound

infection. Although prophylaxis guideline has

been implemented to every patient in Srinagarind

hospital, hypothermia still occurs. Objectives:

To identify prevalence and risk factors of peri -

operative hypothermia in patients having standard

prophylaxis. Methods: This was a retrospective

case-control study. All patients aged more than 12

years undergoing regional, general or combined

ภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน40002

13-1208(163-252).indd 183 10/14/13 4:44 PM


blood loss, and irrigation fluid volume. All

risk factors were analyzed by univariate and

multivariate analysis for crude and adjusted odds

ratios. Results: From total 12,053 patients, there

were 183 hypothermic patients. The prevalence

was 1.52%. The hypothermic group had higher

age, lower weight, and comparable height. The

operation time, endoscopic or laparoscopic

surgery, intravenous fluid intake, packed red cell

and fresh frozen plasma transfused, blood loss,

and irrigation fluid volume were higher in the

hypothermic group. From univariate analysis, the

crude odds ratios of operation time > 180 min,

endoscopic or laparoscopic surgery, intravenous

fluid intake > 2 liters, blood loss > 1 liter and

irrigation fluid > 10 liters were 1.773, 2.250, 2.600,

3.859 and 17.200, respectively. From multivariate

analysis, only three risk factors, i.e., endoscopic

or laparoscopic surgery, blood loss > 1 liter, and

irrigation fluid > 10 liters, were in the equation

with adjusted odds ratios of 2.434, 4.238, and

17.304, respectively. Conclusion: With standard

prophylaxis, intra-operative hypothermia still

occurred with prevalence of 1.52%. The risk

factors from multivariate analysis were

endoscopic or laparoscopic surgery, blood loss

more than 1 liter, and irrigation fluid more than

10 liters. Irrigation fluid more than 10 liters had

the greatest influence with adjusted odds ratios of

17.304. Warming of irrigation fluid was suggested.

Keywords: Perioperativehypothermia,irrigation

fluid,endoscopic,laparoscopicsurgery

บทนำา เนองจากการระงบความรสกทงแบบเฉพาะ

สวน ทวตว หรอรวมกน สามารถรบกวนระบบ

ควบคมอณหภมกายของผปวยรวมกบการอยในหอง

ผาตดทมอากาศเยน ทำาใหผปวยทมารบการผาตด

สวนหนงเกดภาวะอณหภมกายตำา1 ทำาใหเกดภาวะ

แทรกซอนเชนเกดภาวะหนาวสน(shivering)2ทำาให

รางกายใชออกซเจนเพมจากปกต400ถง500%3ซง

อาจนำาไปสภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด4หวใจเตน

ผดจงหวะ5ฟนตวจากยาสลบชา6 เกดภาวะเลอดแขง

ตวยาก7และแผลผาตดตดเชอและหายชา8การควบคม

อณหภมกายใหปกตจะสามารถลดอบตการณดงกลาว8

ภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลย

ขอนแกนไดสำารวจอบตการณภาวะอณหภมกายตำา

ขณะผาตดในเดอนสงหาคม2552พบสงถง11.2%จง

กำาหนดมาตรฐานใหผปวยทมารบการผาตดทกคนได

รบการปองกนภาวะอณหภมกายตำาโดยการใชเครอง

เปาลมรอน(ภาคผนวก)แตกยงคงเกดอบตการณของ

ภาวะอณหภมกายตำาขณะผาตด

การศกษาครงนมวตถประสงคเพอหาอบต

การณและวเคราะหหาปจจยเสยงทเกยวของททำาให

เกดภาวะอณหภมกายตำาในขณะผาตดในผปวยทได

รบการปองกนตามมาตรฐานแลวเพอนำามาปรบปรง

คณภาพการดแลผปวยใหดขน

วธการศกษา เปนการศกษายอนหลงแบบ case - control

studyโดยการทบทวนเวชระเบยนผปวยทอายมากกวา

13-1208(163-252).indd 184 10/14/13 4:44 PM


12ปทมารบการผาตดทโรงพยาบาลศรนครนทรเกบ

ขอมลระหวางเดอนตลาคม 2552ถงเดอนกนยายน

2553ผปวยทงหมดไดรบการปองกนภาวะอณหภม

กายตำาตามมาตรฐานของภาควชาวสญญ ไดจำานวน

ผปวยทมภาวะอณหภมกายตำาซงใหคำาจำากดความวา

ตำากวา35องศาเซลเซยสเปนกลมศกษา(case)และ

เกบตวอยางผปวยอณหภมกายปกตทไดรบการผาตด

คลายคลงกนในชวงเวลาใกลเคยงกนจำานวนใกลเคยง

กนเปนกลมควบคม(control)

เกบขอมลระหวางผาตด ดงตอไปน อาย

นำาหนกสวนสงระยะเวลาผาตดชนดของการผาตด

สารนำาเลอดและสวนประกอบของเลอดทไดรบ

ปรมาณเลอดทเสยและปรมาณนำาลางทใช

สถตทใชในการศกษา 1. ขอมลทเปนคาตอเนองนำาเสนอเปนmean

±SD

2. วเคราะหหาความสมพนธของแตละปจจย

เสยงตอภาวะอณหภมกายตำ าดวย the

receiving operating characteristic (ROC

curve)

3. แปลงขอมลของทกปจจยเสยงจากขอมล

ตอเนองใหเปนขอมลชนด dichotomous

โดยกำาหนดจดตด(cut-offpoint)ของแตละ

ปจจยเสยงทเหมาะสมไดพนทใต ROC

curveสงสด

4. ทำา univariate analysis หา crude odds

ratioของแตละปจจยเสยง

5. ทำาmultivariate analysis รายงานผลเปน

adjustedoddsratios

ผลการศกษา ลกษณะทวไปของผปวยในกลมศกษาและกลม

ควบคมมความแตกตางกนเลกนอยโดยทกลมศกษา

มอายมากกวานำาหนกนอยกวาแตความสงใกลเคยง

กน(Table1)

Table 1 Patients’data(mean±SD)

Case group Control group

General data N = 183 N = 154

Age(year) 57.12±14.82 52.13±15.26

Weight(kg) 52.42±9.73 58.92±10.80

Height(cm) 158.42±7.96 160.17±6.70

Operationtime(minute) 236.11±113.1 199.94±88.36

Typeofsurgery:endoscopicor 14.8 7.1

Laparoscopic(%)

Intravenousfluidintake(ml) 3663.39±2280.16 2605.92±1577.42

Bloodloss(ml) 1001.09±1745.57 475.23±567.47

Irrigationfluid>10liters(%) 94.5 50.0

13-1208(163-252).indd 185 10/14/13 4:44 PM


จากการหาความสมพนธของแตละปจจยเสยง

ตอภาวะอณหภมกายตำาดวยROCcurveพบวามปจจย

เสยงทสำาคญ5 รายการ ไดแก ชนดการผาตด ระยะ

เวลาการผาตด จำานวนสารนำาทไดรบปรมาณเลอด

ทเสย และปรมาณนำาลางทใชระหวาผาตด โดยมคา

Areaundercareเทากบ0.538,0.608,0.655,0.663,

และ0.827ตามลำาดบ

เมอแปลงลกษณะขอมลของปจจยเสยงทง 5

รายการใหเปนขอมลชนด dichotomous โดยกำาหนด

จดตด (cut-off point) ทใหคาพนทใต ROC curve

สงสดไดผลดงนการผาตดสองกลองระยะเวลาการ

ผาตดทมากกวา180นาทจำานวนสารนำาทไดรบทมา

กกวา2ลตรปรมาณเลอดทเสยทมากกวา1ลตรและ

ปรมาณนำาลางทใชทมากกวา10ลตรตามลำาดบ

ผลของUnivariateanalysisพบวาcrudeodds

ratio ของระยะเวลาการผาตดทมากกวา 180นาท

การผาตดสองกลอง จำานวนสารนำาทไดรบทมาก

กวา2ลตรปรมาณเลอดทเสยทมากกวา1ลตรและ

ปรมาณนำาลางทมากกวา10ลตรเทากบ1.773,2.250,

2.600,3.859,และ17.200ตามลำาดบ(Table2)

Table 2Crudeoddsratiosofriskfactorsforhypothermia

Crude odds ratio 95% CI P value

Operationtime>180minutes 1.773 1.145-2.744 0.010

Endoscopicorlaparoscopicsurgery 2.250 1.077–4.701 0.031

Intravenousfluidintake>2liters 2.600 1.606-4.207 <0.001

Bloodloss>1liter 3.859 1.958-7.605 <0.001

Irrigationfluid>10liters 7.200 8.443-35.038 <0.001

เมอนำาปจจยเสยงทง 5 รายการไปวเคราะห

หา adjusted odds ratio โดยmultivariate logistic

regression analysis พบวามเพยง 3 ปจจยเสยงท

เกยวของ ไดแก การผาตดสองกลองปรมาณเลอดท

เสยทมากกวา 1 ลตรและปรมาณนำาลางทใชทมาก

กวา 10 ลตร โดยมคา adjusted odds ratio เทากบ

2.434,4.238และ17.304ตามลำาดบ(Table3)

Table 3 Adjustedoddsratiosofriskfactorsforhypothermia

Adjusted odds ratio 95% CI P value

Endoscopicorlaparoscopicsurgery 2.434 1.000–5.925 0.050

Bloodloss>1liter 4.238 1.885-9.572 0.001

Irrigationfluid>10liters 17.304 8.294-36.102 <0.001

13-1208(163-252).indd 186 10/14/13 4:44 PM


วจารณ เนองจากภาวะอณหภมกายตำาขณะผาตดม

ความสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด

หลายอยาง 2, 4-8 จงมการหาวธการปองกนตางๆพบ

วาวธทประหยดและไดผลทสดคอการใชเครองเปา

ลมรอน(forcedairwarmer)9มรายงานวาถาใชรวม

กบการอนสารนำาทใหทางหลอดเลอดดำาสามารถ

ปองกนการเกดภาวะหนาวสน2สามารถลดการเสย

เลอดในขณะผาตด10ลดการเกดmorbidcardiacevents

และventriculartachycardia5,11มรายงานการใชแนว

ปฏบตตางๆ เพอปองกนภาวะอณหภมกายตำา เชน

ASPAN12และNICE13-15แตกมปญหาในการปฏบต

ตามและผลทไดรบกมความแตกตางในแตละสถาบน

ภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลย

ขอนแกนไดกำาหนดแนวทางปฏบตเปนมาตรฐานเพอ

ปองกนภาวะอณหภมกายตำาและใชกบผปวยทกราย

ทมารบการผาตดโดยใชเครองเปาลมรอนสามารถลด

อบตการณลงจาก11.2% เหลอ1.52%ผลการศกษา

ครงนพบวาปจจยเสยงทสำาคญทสดคอการใชนำาลาง

ขณะผาตดมากกวา 10ลตรโดยมคา adjusted odds

ratioสงถง17.304มปจจยรวมคอการผาตดสองกลอง

เนองจากการผาตดสองกลอง 2อยางในโรงพยาบาล

ศรนครนทรทมการใชนำาลางจำานวนมาก ไดแก การ

ตดตอมลกหมากโดยใชวธสองกลอง (transurethral

resectionof the prostate,TURP)และการผาตดเอา

นวออกจากไตโดยการเจาะผานผวหนง(percutaneous

nephrolithotomy,PCNL)ใชนำาลางเฉลย10และ20

ลตรตามลำาดบ สอดคลองกบรายงานของMoore

และคณะ16 ทพบวาการใชนำาลางในการผาตดชอง

ทองโดยใชวธสองกลองเปนปจจยสำาคญททำาใหเกด

ภาวะอณหภมกายตำาโดยมความสมพนธกบการใชนำา

ลางทอณหภมหองและระยะเวลาการผาตดการอนนำา

ลางท39องศาเซลเซยสแมจะชวยลดความรนแรงแต

ไมสามารถปองกนการลดลงของอณหภมกายไดเมอ

เทยบกบกลมทไมใชนำาลาง Pit และคณะ17 รายงาน

การใชนำาลางทอนใหเทาอณหภมรางกายในการ

ผาตดTURPสามารถลดความรนแรงของการลดลง

ของอณหภมกายจาก1.71เหลอ0.74องศาเซลเซยส

นอกจากนมรายงานของJaffeและคณะ18ทพบวาการ

ใชสารนำาทอนเปนนำาลาง ไมสามารถลดอบตการณ

ภาวะอณหภมกายตำาขณะผาตดTURPซงขดแยงกบ

รายงานของMirzaและคณะ19ทพบวาการใชนำาลางท

อนในการผาตดระบบทางเดนปสสาวะโดยใชวธสอง

กลองสามารถลดความรนแรงของอณหภมกายทลดลง

ไดอยางมนยสำาคญทางสถตขณะทKellyและคณะ20

ศกษาเปรยบเทยบการใชนำาลางทอนและไมอนใน

การผาตดขอเขาโดยใชวธสองกลองพบวาทง2กลม

มอณหภมกายลดลงโดยไมมความแตกตางอยางมนย

สำาคญทางสถต(1.96%±0.34%และ1.69%±0.43%)

เนองจากแนวทางการปฏบตของพยาบาลหอง

ผาตดโรงพยาบาลศรนครนทรไมมการอนสารนำาท

ใชเปนนำาลางในการผาตดระบบทางเดนปสสาวะโดย

วธสองกลองจะอนเฉพาะสารนำาทใชลางชองทองใน

การผาตดชองทองแบบเปดเทานนแมวาการใชนำาลาง

ทอนจะไมสามารถปองกนการเกดภาวะอณหภมกาย

ตำาได แตกสามารถลดความรนแรงลงไดจงควรทจะ

เปลยนแนวทางปฏบตโดยกำาหนดใหใชนำาลางทอน

ในทกกรณ

การเสยเลอดมากกวา 1 ลตร เปนปจจยท

ทำาใหเกดภาวะอณหภมกายตำาเนองการการเสยเลอด

เปนการสญเสยความรอนจากแกนกลางของรางกาย

โดยตรง การทดแทนการเสยเลอดจงควรใชสารนำา

เลอดและสวนประกอบของเลอดทอนใหเทากบ

อณหภมปกตของรางกายเสมอ เพอลดความรนแรง

ของภาวะของอณหภมกายตำาขณะผาตด

13-1208(163-252).indd 187 10/14/13 4:44 PM


สรป ผปวยผใหญทมารบการผาตดทโรงพยาบาล

ศรนครนทรแมจะไดรบการดแลดานวสญญตาม

แนวทางการปองกนการเกดภาวะอณหภมกายตำาโดย

การใชเครองเปาลมรอนตามมาตรฐานของภาควชา

วสญญวทยาแลวยงพบอบตการณ1.52%ปจจยเสยง

ทพบไดแกการผาตดสองกลองการเสยเลอดมากกวา

1ลตรและการใชนำาลางมากกวา10ลตรปจจยเสยง

ทมผลมากทสดคอ การใชนำาลางมากกวา 10 ลตร

โดยมคาadjustedoddsratioเทากบ17.304แนวทาง

การปฏบตของการดแลผปวยเพอปองกนภาวะ

อณหภมกายตำาทควรปรบปรงคอการกำาหนดใหมการ

อนสารนำาทงทใหทางหลอดเลอดดำาและใชเปนนำาลาง

ในทกกรณเพอหลกเลยงภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจ

เกดตามหลงภาวะอณหภมกายตำาขณะผาตด

เอกสารอางอง1. BuggyDJ,CrossleyAW.Thermoregulation,mild

perioperativehypothermia andpostanaesthetic

shivering.BrJAnaesth.2000;84(5):615-28.

2. Camus Y, Delva E, Cohen S, Lienhart A.

The effects ofwarming intravenousfluids on

intraoperative hypothermia and postoperative

shiveringduringprolongedabdominalsurgery.

ActaAnaesthesiolScand.1996;40(7):779-82.

3. Bay J, Nunn JF, Prys-Roberts C. Factors

influencingarterialPO2during recovery from

anaesthesia.BrJAnaesth.1968;40(6):398-407.

4. FrankSM,BeattieC,ChristophersonR,Norris

EJ,PerlerBA,WilliamsGM,etal.Unintentional

hypothermia is associatedwith postoperative

myocardialischemia.ThePerioperativeIschemia

RandomizedAnesthesia Trial StudyGroup.

Anesthesiology.1993;78(3):468-76.

5. FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,Fleisher

LA, Gorman RB, Sitzmann JV, et al. The

catecholamine, cortisol, and hemodynamic

responses tomild perioperative hypothermia.

A randomized clinical trial.Anesthesiology.

1995;82(1):83-93.

6. HeierT,Caldwell JE,SesslerDI,MillerRD.

Mild intraoperative hypothermia increases

duration of action and spontaneous recovery

of vecuronium blockade during nitrous

oxide-isoflurane anesthesia in humans.

Anesthesiology.1991;74(5):815-9.

7. SchmiedH,KurzA,SesslerDI,KozekS,Re-

iterA.Mildhypothermia increasesblood loss

and transfusion requirements during total hip

arthroplasty.Lancet.19963;347(8997):289-92.

8. HildebrandF,GiannoudisPV,vanGriensvenM,

ChawdaM,PapeHC.Pathophysiologicchanges

andeffectsofhypothermiaonoutcomeinelective

surgeryandtraumapatients.AmJSurg.2004;

187(3):363-71.

9. Fernandez-Mere LA, Alvarez-Blanco M.

[Management of peri-operative hypothermia].

RevEspAnestesiolReanim.2012;59(7):379-89.

10. CavalliniM,Baruffaldi Preis FW,CasatiA.

Effects of mild hypothermia on blood

coagulationinpatientsundergoingelectiveplas-

tic surgery.PlastReconstrSurg. 2005;116(1):

316-21;discussion322-3.

13-1208(163-252).indd 188 10/14/13 4:44 PM


11. FrankSM,FleisherLA,BreslowMJ,Higgins

MS,OlsonKF,Kelly S, et al. Perioperative

maintenance of normothermia reduces the

incidence of morbid cardiac events. A

randomized clinical trial. JAMA. 1997 9;277

(14):1127-34.

12. HooperVD.Adoptionof theASPANclinical

guideline for the prevention of unplanned

perioperativehypothermia:adatacollectiontool.

JPerianesthNurs.2006;21(3):177-85.

13. HarperCM,Andrzejowski JC,AlexanderR.

NICE andwarm.Br JAnaesth. 2008;101(3):

293-5.

14. RadauceanuDS,DragneaD,Craig J.NICE

guidelines for inadvertent peri-operative

hypothermia.Anaesthesia.2009;64(12):1381-2.

15. Thwaites A,Willdridge D, Jinks A. NICE

andwarm: but is it necessary?Anaesthesia.

2010;65(6):649-50.

16. MooreSS,GreenCR,WangFL,PanditSK,Hurd

WW.Theroleofirrigationinthedevelopment

ofhypothermiaduringlaparoscopicsurgery.Am

JObstetGynecol.1997;176(3):598-602.

17. PitMJ,TegelaarRJ,VenemaPL. Isothermic

irrigationduring transurethral resectionof the

prostate:effectsonperi-operativehypothermia,

bloodloss,resectiontimeandpatientsatisfaction.

BrJUrol.1996;78(1):99-103.

18. Jaffe JS,McCullough TC, Harkaway RC,

Ginsberg PC. Effects of irrigation fluid

temperature on core body temperature during

transurethralresectionoftheprostate.Urology.

2001;57(6):1078-81.

19. MirzaS,PanesarS,AuYongKJ,FrenchJ,Jones

D,AkmalS.Theeffectsofirrigationfluidoncore

temperature in endoscopic urological surgery.

JPerioperPract.2007;17(10):494-7,9-503.

20. Kelly JA, Doughty JK, Hasselbeck AN,

Vacchiano CA. The effect of arthroscopic

irrigationfluidwarmingonbody temperature.

JPerianesthNurs.2000;15(4):245-52.

13-1208(163-252).indd 189 10/14/13 4:44 PM


ปจจยทมผลตอภาวะอณหภมกายตาขณะผาตดในผปวยผใหญทไดรบการปองกนตามมาตรฐาน:ศกษาแบบcase-control

บทคดยอ

บทนา: ภาวะอณหภมกายตำาขณะผาตดจะเพมภาวะแทรกซอน เชนภาวะเลอดแขงตวยากกลามเนอ

หวใจขาดเลอดหวใจเตนผดจงหวะฟนตวจากยาสลบชาและแผลผาตดตดเชอแมจะใหการปองกนโดยการใช

เครองเปาลมรอนตามมาตรฐานของภาควชาวสญญวทยากยงมอบตการณเกดขนวตถประสงค:เพอวเคราะหหา

อบตการณและปจจยเสยงททำาใหเกดภาวะอณหภมกายตำาขณะผาตดในผปวยทไดรบการปองกนตามมาตรฐาน

วธการศกษา:เปนการศกษายอนหลงแบบcase-controlstudyศกษาในผปวยทอายมากกวา12ปทมารบการ

ผาตดทโรงพยาบาลศรนครนทรเกบขอมลระหวางเดอนตลาคม2552ถงเดอนกนยายน2553ผปวยทงหมดได

รบการปองกนภาวะอณหภมกายตำาโดยใชเครองเปาลมรอนตามมาตรฐานไดผปวยทมภาวะอณหภมกายตำาซง

ใหคำาจำากดความวาตำากวา35องศาเซลเซยสจำานวน183คนเปนกลมศกษาและเกบตวอยางผปวยอณหภมกาย

ปกตทไดรบการผาตดคลายคลงกนในชวงเวลาใกลเคยงกนจำานวน154คนเปนกลมควบคมเกบขอมลระหวาง

ผาตดดงตอไปนอายนำาหนกสวนสงระยะเวลาผาตดชนดการผาตดสารนำาเลอดและสวนประกอบของเลอด

ทไดรบปรมาณเลอดทเสยและปรมาณนำาลางทใช วเคราะหหาปจจยเสยงดวย univariateและmultivariate

analysisรายงานผลเปนadjustedoddsratiosของปจจยทเกยวของผลการศกษา:พบอบตการณการเกดภาวะ

อณหภมกายตำารอยละ1.52ผปวยกลมศกษามอายมากกวานำาหนกนอยกวาแตความสงใกลเคยงกนมการผาตด

นานกวาไดรบการผาตดสองกลองไดรบสารนำาเลอดและสวนประกอบของเลอดและนำาลางมากกวาเมอเปรยบ

เทยบกบกลมควบคมจากunivariateanalysisพบวาcrudeoddsratiosของเวลาการผาตดมากกวา180นาท

การผาตดสองกลองการไดรบสารนำามากกวา2ลตรการเสยเลอดมากกวา1ลตรและการไดรบนำาลางมากกวา

10ลตรเทากบ1.773,2.250,2.600,3.859และ17.200ตามลำาดบผลของmultivariateanalysisพบเพยง3ปจจย

เสยงทเกยวของไดแกการผาตดสองกลองการเสยเลอดมากกวา1ลตรและการไดรบนำาลางมากกวา10ลตร

โดยมคาadjustedoddsratios2.434,4.238และ17.304ตามลำาดบสรปผล:ผปวยทมารบการผาตดและไดรบ

การปองกนภาวะอณหภมกายตำาโดยใชเครองเปาลมรอนตามมาตรฐานยงพบอบตการณเกดภาวะอณหภมกาย

ตำารอยละ1.52พบวาปจจยเสยงสำาคญทเกยวของไดแกการผาตดสองกลองการเสยเลอดมากกวา1ลตรและ

การใชนำาลางมากกวา10ลตรโดยทการใชนำาลางมากกวา10ลตรเปนปจจยเสยงทมผลมากทสด

13-1208(163-252).indd 190 10/14/13 4:44 PM


BT=Bodytemperature,IV=intravenous,ICU=intensivecareunit

ภาคผนวก Guideline for Prevention of Hypothermia ของภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน

PreventionofHypothermia-Activeextemalwarming

(Hotairwarmer)

BT34ำC-35ำC(mildhypothermia) -Passiverewarming(warmIVfluid) -Activeexternalrewarming(เพมเครองเปาลมรอนจาก1เปน2เครอง)

BT30ำC-34ำC(moderatehypothermia) -Passiverewarming(warmIVfluid) -Activeexternalrewarming(เพมเครองเปาลมรอนจาก1เปน2เครอง)

BT≤30ำC(severehypothermia) -Activeinternalrewarming(warmIVirrigationofsurgical site)

ใหการดแลผปวย

ตามปกต

BT≥35ำC BT<35ำC

CASE

AdmitICU

Admitwardในกรณ

ไมมICU

13-1208(163-252).indd 191 10/14/13 4:44 PM


การประเมนความรผชวยพยาบาล เรองการวดความอมตว

ของออกซเจนในเลอดแดง และการวดความดนเลอด

อตโนมต

วรรณ องควเศษไพบลย วท.บ.

เพญศร พมหรญ พย.บ., สมชาย เวยงธรวฒน พ.บ.,

มะล รงเรองวานช พ.บ., จตตยา วชโรทยางกร พ.บ.

Abstract: Knowledge Assessment of Practical Nurses on the Measurement of Oxygen Saturation

Level in Arterial Blood and Automatic Blood pressure.

Ongvisetpaiboon W, B.Sc. (Nursing), M.Ed. (Environmental Education).*, Poomhirun

P, B.N.S., Rungreungvanich M, M.D., Viengteerawat S, M.D. Watchaotayangul J, M.D.

Department of Anesthesiology, Faculty ofMedicine, Ramathibodi Hospital,Mahidol

University,Bangkok10400,Thailand

saturation level in arterial blood and non-invasive

blood pressure. Objectives: This study is

conducted to assess knowledge and factors that

affect the knowledge of practical nurses on

the measurement of oxygen saturation level in

arterial blood and the automatic blood pressure.

Methods: Two short time workshops on the

measurement of oxygen saturation level in

arterial blood and the automatic measurement

of blood pressure was arranged for all of 27

Background: The main causes of death at

the initial phase of the postoperative period are

respiratory and cardiovascular complications.

Therefore, anesthetic team including practical

nurses that take care of patients in Post Anesthesia

Care Unit (PACU) should have expertise in

detecting respiratory and cardiovascular

complications. For this reason, it is obligatory

that the practical nurses are well-trained in using

medical devices that measure the oxygen

ภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดลกรงเทพฯ10400

13-1208(163-252).indd 192 10/14/13 4:44 PM


practical nurses working at the Department of

Anesthesiology, Ramathibodi Hospital. The

studied subjects’ knowledge was tested before

and after taking the short time workshops. Results:

The practical nurses scored significantly higher

after taking the short time workshops. There

was a correlation which was statistical significant

between working experience and their pre -

test scores on measurement of automatic blood

pressure. Moreover, the correlation between age

and their pos - test scores on measurement of

automatic blood pressure was also statistically

significant. Conclusion: Although experiences

improve practical nurses ‘knowledge, short time

workshops improved their knowledge faster.

Therefore, these short time workshops should be

arranged in all PACU to improve the knowledge

of the practical nurses.

Keywords:Knowledge,ofpracticalnurses,post

anesthesiacareunit

บทนำา สาเหตสวนใหญของการเสยชวตในผปวยระยะ

แรกหลงการผาตดและการระงบความรสกเกดจาก

ภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนหายใจและระบบ

ไหลเวยนเลอด1-4 ดงนนการดแลผปวยตอในหองพก

ฟน (PostAnesthesiaCareUnit:PACU)จะตองได

รบการเฝาระวงสญญาณชพอยางใกลชดจากบคลากร

ทมความร ความชำานาญทางดานวสญญ5-7 รวมถง

การใชอปกรณเฝาระวง (monitor)7-11 ประกอบดวย

เครองวดความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงและ

เครองวดความดนเลอดอตโนมต เพอประเมนภาวะ

แทรกซอนตางๆทอาจเกดขนไดรวมถงใหการรกษา

ไดทนทวงท ดวยเหตนความร ความชำานาญในการ

ใชอปกรณเฝาระวงและการแปลผลจงเปนปจจย

สำาคญปจจยหนง พ.ศ. 2538 ภาควชาวสญญวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดไดเพม

บคลากรระดบผชวยพยาบาล (Practical Nurse)

เขารวมทมวสญญแพทย วสญญพยาบาลเพอชวย

เหลอดแลผปวยหลงการระงบความรสกในหองพก

ฟน (PACU)ตลอด 24ชวโมงผชวยพยาบาลหรอ

ผปฏบตงานพยาบาลคอผสำาเรจการศกษาหลกสตร

ประกาศนยบตรผชวยพยาบาล ระยะเวลาศกษา 1

ปเพอเปนบคลากรในทมสขภาพ ลกษณะงานคอ

การใหบรการการพยาบาลขนพนฐาน หรอการ

พยาบาลเทคนคอยางงายแกผปวยทางรางกายและ

จตใจ เชน จดทำาความสะอาดบรเวณสงแวดลอม

จดเตรยม เกบรกษาของใชทกชนดใหอยในสภาพ

ทใชงานไดอยเสมอปฐมพยาบาลเบองตน ใหความ

ชวยเหลอผปวยอยางใกลชด ศกษาสงเกตอาการ

ผปวยเพอใหการพยาบาลและการรายงานสามารถ

ใหการชวยเหลอแพทยพยาบาลวชาชพหรอปฏบต

หนาทอนทเกยวของตามทไดรบมอบหมายหรอตาม

แนวทางปฏบตทมอยภายใตการกำากบตรวจสอบโดย

ใกลชด12 ในปพ.ศ. 2551 ภาควชาวสญญวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ไดเรม

นโยบายพฒนาบคลากรระดบผชวยพยาบาล โดย

ใหจดอบรมระยะสนปละ 1ครงจำานวน 20ชวโมง

เพอใหความร เรองการดแลผปวยในหองพกฟน

และการใชอปกรณเฝาระวงสญญาณชพขนพนฐาน

เชน การวดความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง

13-1208(163-252).indd 193 10/14/13 4:44 PM


การวดความดนเลอดอตโนมต และหลงการอบรม

ระยะสนทผานมายงไมเคยมการวดผลหลงเรยน

จงเกดแนวคดทจะทำาการศกษาระดบความรเรอง

การวดความอมตวของออกซ เจนในเลอดแดง

การวดความดนเลอดอตโนมตของผ เรยน ปจจย

ตางๆ ทมผลตอระดบความรของผชวยพยาบาล

ไดแก เพศ อาย และระยะเวลาการปฏบตงานใน

ภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล

รามาธบด เพอนำาผลจากการศกษาครงนไปใชเปน

แนวทางพฒนาดานการอบรมในครงตอไป

วธการศกษา การศกษาน เปนการศกษา เช งพรรณนา

(ObservationalDescriptive Studies) แบบตดขวาง

(Cross-sectional Descriptive Studies) ผานการ

รบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบารามาธบดมหาวทยาลย

มหดล ผเขารวมในการศกษาเปนผชวยพยาบาลท

ปฏบตงานในภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด จำานวน27คนคดเปนรอยละ

100 ของผชวยพยาบาลทงหมด ผ เขารวมทกคน

ใหความยนยอมโดยการตอบแบบสอบถามและ

มสทธทจะไมตอบแบบสอบถามไดดำาเนนการศกษา

ในเดอนกรกฎาคมพ.ศ. 2554 ถง เดอนธนวาคม

พ.ศ.2554

ขอมลทศกษาไดแก ขอมลทวไปดานเพศอาย

ระยะเวลาทปฏบตงานในภาควชาวสญญวทยาคณะ

แพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดคะแนนจากแบบ

ทดสอบความรกอนเรยน และแบบทดสอบความร

หลงเรยนเรองการวดความอมตวของออกซเจนใน

เลอดแดงและการวดความดนเลอดอตโนมต

สรางเอกสารคำาสอนและแบบทดสอบความร

กอนเรยนและหลงเรยนเรองการวดความอมตวของ

ออกซเจนในเลอดแดง และการวดความดนเลอด

อตโนมตซงพฒนาจากการศกษาทฤษฎความร งาน

วจยคมอทผแทนจำาหนายจดทำาขนและวรรณกรรมท

เกยวของ13-17 โดยเอกสารคำาสอนและแบบทดสอบม

เนอหาครอบคลมดานความหมายคาปกตหลกการ

ทำางานหลกการเลอกใชอปกรณทเหมาะสมวธการ

ใช วธการตดตงอปกรณกบตวผปวยทถกตองตลอด

จนขอควรระวงของการใชอปกรณ ขอควรระวงทจะ

ทำาใหอปกรณเสยหายจากนนนำาเอกสารคำาสอนและ

แบบทดสอบใหผทรงคณวฒดานวสญญวทยา3ทาน

เพอ ตรวจสอบความเทยงตรงเชงเนอหา และนำามา

ปรบปรงตามขอเสนอแนะ

บรรยายทฤษฎพรอมภาพประกอบดวยpower

point เรองการวดความอมตวของออกซเจนในเลอด

แดงและการวดความดนเลอดอตโนมตในชนเรยน

โครงการอบรมระยะสนประจำาปพ.ศ.2554สำาหรบ

ผชวยพยาบาลระยะเวลาเรยน1ชวโมง ไดทดสอบ

ความรกอนเรยนดวยแบบทดสอบชนดปรนย 4ตว

เลอกจำานวน20ขอหลงเรยน1สปดาหทดสอบความ

รดวยแบบทดสอบชนดปรนย4ตวเลอกจำานวน20ขอ

แบบทดสอบกอนเรยนและหลงเรยนทำาเปนคขนาน

โดยครอบคลมเนอหาและระดบความยากใกลเคยงกน

รวบรวมแบบทดสอบและนำามาวเคราะหขอมล โดย

ขอมลทวไปวเคราะหดวยสถตเชงพรรณนานำาเสนอ

เปนรอยละความถคาเฉลยสวนเบยงเบนมาตรฐาน

และหาคาความสมพนธของปจจยทสมพนธกบ

คะแนนการวดความอมตวของออกซเจนในเลอด

แดง และคะแนนการวดความดนเลอดอตโนมต

ดวย Pearson’s correlation และChi-squareความ

แตกตางของคะแนนกอนเรยนและหลงเรยนทดสอบ

ดวยPairedsamplet-test

13-1208(163-252).indd 194 10/14/13 4:44 PM


ผลการศกษา จากผเขารวมการศกษาจำานวน 27คน ไดรบ

แบบสอบถามและแบบทดสอบคนทกรายคดเปน

รอยละ 100ของแบบทดสอบทงหมดขอมลทวไป

ของผเขารวมการศกษาแสดงในตารางท 1 ผชวย

พยาบาลสวนใหญเปนเพศหญงคดเปนรอยละ 88.9

มอายเฉลย 32.6ป (SD= 4.24) ระยะเวลาทปฏบต

งานในภาควชาวสญญวทยาโดยเฉลย 44.4 เดอน

(SD=44.06)

คะแนนกอนเรยนและหลงเรยนเรองการวด

ความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง และการวด

ความดนเลอดอตโนมตแสดงในตารางท 2พบวาคา

เฉลยคะแนนหลงเรยนเรองการวดความอมตวของ

ออกซเจนในเลอดแดงมากกวาคะแนนกอนเรยนอยาง

มนยสำาคญทางสถต(p<0.001)คดเปนรอยละ36.9

และคาเฉลยคะแนนหลงเรยนเรองการวดความดน

เลอดอตโนมตมากกวาคะแนนกอนเรยนอยางมนย

สำาคญทางสถต(p<0.001)คดเปนรอยละ24.5

เมอศกษาความสมพนธระหวางปจจยของผ

เขารวมการศกษา พบวาระยะเวลาทำางาน (เดอน)

เปนปจจยทสมพนธกบคะแนนการวดความดนเลอด

อตโนมตกอนเรยนอยางมนยสำาคญทางสถต(r=0.45;

p=0.02)อายเปนปจจยทสมพนธกบคะแนนการวด

ความดนเลอดอตโนมตหลงเรยนอยางมนยสำาคญทาง

สถต(r=0.45;p=0.02)สวนความสมพนธระหวาง

อายและระยะเวลาทำางาน(เดอน)กบคะแนนการวด

ความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงไมมนยสำาคญ

ทางสถต(p>0.05)


Age(yr)(mean±SD) 32.59±4.24

Gender:Female/Male(%) 88.9/11.1

Workingexperience(months) 44.41±44.06

Table 2 Pre-testandPost-testScoreonthemeasurementofoxygensaturationandautomaticblood

pressure

*Statisticallysignificantp<0.001

6.11

7.568.37

9.41

Pre-test

SpO2

Score109876543210

AutomaticBP

Post-test

*

*

13-1208(163-252).indd 195 10/14/13 4:44 PM


วจารณผลการศกษา จากผลการศกษาเมอเปรยบเทยบคะแนน

ระหวางกอนเรยนและหลงเรยน เรองการวดความ

อมตวของออกซเจนในเลอดแดง และเรองการวด

ความดนเลอดอตโนมตพบวาคะแนนหลงเรยนของ

ทงสองวชามากกวาคะแนนกอนเรยนอยางมนยสำาคญ

ทางสถต แสดงใหเหนวาการจดการเรยนการสอนม

ประสทธผลชวยสงผลใหผลสมฤทธทางการเรยนของ

ผเรยนสงขนซงมความสอดคลองกบการศกษาอนท

ไดทบทวนมา13-18

การทอายและระยะเวลาททำางาน (เดอน)

สมพนธกบคะแนนการวดความดนเลอดอตโนมต

อยางมนยสำาคญทางสถต แสดงใหเหนวาประสบ

การณโดยรวมทไดจากการปฏบตงานในวชาชพนาจะ

มสวนทำาใหผชวยพยาบาลมความรเรองการวดความ

ดนเลอดอตโนมตมากขนได

สวนความสมพนธระหวางคะแนนการวด

ความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงกบระยะเวลา

ททำางาน (เดอน) และอายไมมนยสำาคญทางสถต

พบวาสอดคลองกบการศกษาอนทไดทบทวนมา15-17

ผศกษามขอคดเหนวาอาย และประสบการณ

การทำางานทผานมายงไมเพยงพอทจะทำาใหผชวย

พยาบาลมความรความเขาใจอยางลกซงในเรองการวด

ความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงไดและระดบ

ความรเรองการวดความอมตวของออกซเจนในเลอด

แดงสามารถพฒนาใหดขนนนจำาเปนตองผานการ

ศกษาทมความตอเนอง15,18

สรป ผลทไดจากการศกษาครงนเปนประโยชนใน

การวางแผนเพมพนความรในสวนทขาดและใชเปน

แนวทางพฒนาบคลากรระดบผชวยพยาบาล ใหม

ความรในการใชอปกรณเฝาระวงสญญาณชพขนพน

ฐาน(monitor)อนตอไปเปนประโยชนตอการศกษา

และงานวจยอนทเกยวของในอนาคต

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ คณโรจนรนทร โกมลหรญทให

ความชวยเหลอและคำาปรกษาดานสถตผชวยพยาบาล

ภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล

รามาธบดมหาวทยาลยมหดลทกทานทใหความรวม

มอเปนอยางด

เอกสารอางอง1. กรณา ระจนดา. การใสทอชวยหายใจซำาภาย

หลงการใหยาระงบความรสกในโรงพยาบาล

สรรพสทธประสงค . ขอนแกน เวชสาร .

2550;31(1):73-78.

2. ธน หนทอง, ศรลกษณ กลาณรงค, ศรลกษณ

สขสมปอง, วราภรณ เชออนทร , สนสา

ฉตรมงคลชาต, เทวารกษ วระวฒกานนท.

การศกษาการเกดภาวะความอมตวของออกซเจน

ตำาจากการใหยาระงบความรสกในหองพกฟน

ในประเทศไทย โดยรายงานอบตการณ.วสญญ

สาร.2551;91(10):1531-38.

3. นชนารถบญจงมงคล,ตนหยงพพานเมฆาภรณ,

ยอดยงปญจสวสดวงศ,สทธนเซนภกด.การใส

ทอชวยหายใจซำาในหองพกฟน การศกษาแบบ

ยอนหลงจากฐานขอมลผปวยจำานวน 21,349

รายในโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม .

เชยงใหมเวชสาร.2552;48(2):49-55.

4. NicholauD. The post anesthesia care unit.

In:Miller RD, editor.Miller’s Anesthesia

7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone.

2009;2712-18.

13-1208(163-252).indd 196 10/14/13 4:44 PM


5. นลนโกวทวนาวงษ.การดแลผปวยในหองพกฟน.

ในวรตนวศนวงศ,ธวชชาญชญานนท,ศศกานต

นมมานรชต,ธดาเออกฤดาธการ,บรรณาธการ.

วสญญวทยาคลนก. สงขลานครนทร: หนวย

ผลตตำาราคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลา

นครนทร.2551;439-55.

6. ศรลกษณสขสมปอง.การเฝาระวงและตดตาม

ผปวยทางวสญญ. ใน: เทวารกษ วรวฒกานนท,

วชย อทธชยกลฑล, มาน รกษาเกยรตศกด ,

ปนศรประจตตชย,บรรณาธการ.ฟนฟวชาการ

วสญญวทยา.กรงเทพ.โรงพมพแหงจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย.2550;25-34.

7. สมรตนจารลกษณานนท,เทวารกษวรวฒกานนท.

การตดตามเฝาระวง. ใน: ปวณา บญบรพงศ,

อรนช เกยวของ, เทวารกษ วรวฒกานนท,

บรรณาธการ. วสญญวทยาขนตน. กรงเทพ.

โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย. 2550;

18-30.

8. สรญชนาเลศศรโสภณ.การเฝาระวงและตดตาม

ผปวยทางวสญญ. ใน: เทวารกษ วรวฒกานนท,

วชย อทธชยกลฑล, มาน รกษาเกยรตศกด ,

ปนศรประจตตชย,บรรณาธการ.ฟนฟวชาการ

วสญญวทยา.กรงเทพ.ส.เอเชยเพรส.2552;5-12.

9. องคณา เหลองนทเทพ.Monitoring. ใน:ฐตมา

ชนะโชต, แสงโสม ปรยะวราภรณ, ธารทพย

ประณทนรพาล, บรรณาธการ. วสญญวทยา

ระดบพนฐาน.กรงเทพ.พ.เอ.สฟวง.2541;126-

31.

10. SchroederRA,BarbeitoA,Bar-YosefS,Mark

JB.Cardiovascularmonitoring.In:MillerRD,

editor.Miller’sAnesthesia7thed.Philadelphia:

ChurchillLivingStone;2009;1270-72.

11. Eskaros SM, Papadakos PJ, Lachmann B.

Respiratory monitoring. In: Miller RD,

editor.Miller’sAnesthesia7thed.Philadelphia:

ChurchillLivingStone.2009;1411-21.

12. มาตรฐานกำาหนดตำาแหนง [อนทราเนต].

นครปฐม: กองทรพยากรบคคล. มหาวทยาลย

มหดล[วนทปรบปรง 7 ธนวาคม 2554 ; วน

ทอางอง 29 เมษายน 2556]. [6หนา] ทมา:

http:// intranet.mahidol/ op/orpr/Newhrsite/

HrManagement/JobDescription.html/

13. AttinM,CardinS,DeeV,DoeringL,Dunn

D,EllstromK.etal.Aneducationalprojectto

improveknowledge related topluseoximetry.

AmJCritCare.2002;11(6):529-34.

14. GiulianoKK, Liu LM.Knowledge of pulse

oximetry among critical care nurses.Dimens

CritiCareNurs.2006;25(1):44-9.

15. Harper JP. Post anesthesia care unit nurse’s

knowledge of pulse oximetry. JNurses Staff

Dev.2004;20(4):177-80.

16. WaltersTP.Pulseoximetryknowledgeandits

effectsonclinicalpractice.BrJNurs.2007;12-

16(21):1332-40.

17. GrapMJ.Pulseoximetry.CCN.2002;22:69-74.

18. ElliottM,TateR,PageK.Docliniciansknow

how to use pulse oximetry a literature review

andclinicalimplications.AusCriCare.2006;19

(4):139-44.

13-1208(163-252).indd 197 10/14/13 4:44 PM


ประเมนความรผชวยพยาบาล เรองการวดความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงและการวดความดนเลอดอตโนมต

บทคดยอ

บทนา: สาเหตสวนใหญของการเสยชวตในผปวยระยะแรกหลงการผาตดเกดจากภาวะแทรกซอน

ของระบบทางเดนหายใจและระบบไหลเวยนเลอดดงนนผชวยพยาบาลทรวมใหการดแลผปวยหลงการระงบ

ความรสกในหองพกฟน(PostAnesthesiaCareUnit:PACU)จะตองมความรความชำานาญในการเฝาระวง

และสามารถวนจฉยภาวะแทรกซอนตาง ๆทอาจเกดขนได รวมถงสามารถใช เครองวดความอมตวของ

ออกซเจนในเลอดแดงและเครองวดความดนเลอดอตโนมต ไดเปนอยางดวตถประสงค: เพอศกษาระดบ

ความรและปจจยทมผลตอความรของผชวยพยาบาลเรองการวดความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง

การวดความดนเลอดอตโนมตวธการศกษา: จดการอบรมเรองการวดความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง

และการวดความดนเลอดอตโนมต ใหกบผชวยพยาบาลทกคนในภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบดจำานวน27คนและประเมนความรกอนและหลงการจดอบรมผลการศกษา:พบวาคะแนน

หลงเรยนของทงสองวชามากกวาคะแนนกอนเรยนอยางมนยสำาคญทางสถต โดยระยะเวลาทำางานเปนปจจย

ทสมพนธกบคะแนนการวดความดนเลอดอตโนมตกอนเรยนและอายเปนปจจยทสมพนธ กบคะแนนการ

วดความดนเลอดอตโนมตหลงเรยนอยางมนยสำาคญทางสถตสรป:ถงแมวาระยะเวลาการทำางานทมากขนจะม

ผลใหผชวยพยาบาลมความรเพมขนแตการจดฝกอบรมจะชวยเพมความรไดในเวลาอนสนดงนนหองพกฟน

ตางๆจงควรจดใหมการฝกอบรมแบบนขนเพอพฒนาความรของผปฏบตงานในหนวยงานของตนเอง

คาสาคญ: ความร, ผชวยพยาบาล, หองพกฟน

13-1208(163-252).indd 198 10/14/13 4:44 PM


การศกษาเปรยบเทยบความพงพอใจระหวางการบรหารยา

propofol ทผปวยควบคมการใหยาเองกบยาmidazolam

ทใหโดยวสญญแพทยเพอสงบประสาทระหวางการผาตด

บรเวณทวารหนกภายหลงการฉดยาชาเขาชองไขสนหลง

สหทยา บญมาก พ.บ.,

พลพนธ บญมาก พ.บ., บรรณชย โพธทอง พ.บ.,

รงทวา วาชยยง พย.บ., ดวงเนตร ลต พย.บ.

Abstract: Comparison study satisfaction score between patient-controlled sedation with propofol

and anesthesiologist - administered midazolam for sedation during anal surgery after

spinal anesthesia

Suhattaya Boonmak M.D., Polpnn Boonmak M.D., Bannachi Phothong M.D., Rnngtiwa

Wachaiyong B.N.S., Duananade Litu B.N.S.

DepartmentofAnesthesiology,FacultyofMedicine,KhonKaenUniversity,Thailand,40002

with propofol and anesthesiologist-administered

midazolam during anal surgery after spinal

anesthesia. Method: This was a prospective

randomized control trial. We included patients

who undergoing elective anorectal surgery

under spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric

bupivacaine 7.5 mg in sitting position. We

Background: During spinal anesthesia

for anorectal surgery, patients may have anxiety,

and this may effect their anesthesia services

satisfaction. Sedation drugs were given to reduce

anxiety and improve patient satisfaction. Objective:

To compare patient satisfaction and anesthetic

complications between patient - controlled sedation


13-1208(163-252).indd 199 10/14/13 4:44 PM


randomized into two groups. Patient-controlled

sedation with propofol group received 10 mg of

propofol then propofol 200 µg·kg–1 more every

1 minute thereafter by the patient him/herself.

In the anesthesiologist-administered midazolam

group, 0.5 mg of midazolam was given plus more

0.5 mg every 2 minutes until sedation score of

≥ 3. We recorded: patient satisfaction; anxiety

score; and complication. Result:Thirty patients

were included. Differences in patient satisfaction

between groups were not statistically significant

88.7% vs. 88.0% in the propofol vs. the midazolam

group (p > 0.05). Similarly, there was no

significant difference between groups in the

anxiety score after surgery and anesthetic

complications (p > 0.05). We did, however, find

one incidence of hypotension in the propofol

group and one of bradycardia in the midazolam

group but overall there was no statistically

significant difference between groups regarding

complications. Conclusion: Patient satisfaction

for anesthesia service was high in both groups.

They reduced patient anxiety without increasing

complications.

Keywords:Propofol,patient-controlledsedation,

midazolam,sedation,analsurgery,spinalblock

บทนำา การผาตดบรเวณทวารหนกสามารถระงบความ

รสกไดดวยวธการฉดยาชาเฉพาะท การฉดยาชาเขา

ชองไขสนหลง และการใหยาระงบความรสกทงตว

ซงแตละวธมขอดขอเสยแตกตางกน โดยการฉดยา

ชาเขาชองไขสนหลงมขอดคอผปวยไมตองไดรบยา

หลายชนดจากการใหยาระงบความรสกทงตว ไมม

ฤทธยาตกคาง ไมจำาเปนตองใสอปกรณเพอเปดทาง

เดนหายใจยาชาสามารถออกฤทธระงบปวดหลงผาตด

และคาใชจายนอยกวาการใหยาระงบความรสกทงตว1

แตอยางไรกตามในขณะทผปวยทไดรบยาชาทางชอง

ไขสนหลงผปวยจะมการรบรปกตทำาใหผปวยอาจม

ความกลวความกงวลความเครยดความไมสขสบาย

จากภาวะแวดลอมในหองผาตดไมวาจากเสยงทไดยน

การมองเหนอากาศในหองผาตดทเยน2, 3ซงขณะท

ผปวยมความเครยดจะมผลตอการเพมอตราการ

เตนของหวใจและความดนเลอด กดภมคมกนของ

รางกาย ลดการหลงฮอรโมนอนซลนสงผลเสยตอ

การฟนตวของผปวยหลงการผาตด4 รวมทงความ

พงพอใจตอการใหบรการทางวสญญซงเปนตวชวด

ทสำาคญตอคณภาพการใหบรการแกผปวย

ขณะทผปวยทไดรบยาชาทางชองไขสนหลง

มหลายวธในการลดความกงวลของผปวย ทงวธท

ไมตองใชยา เชนฟงเพลงฟงเสยงระดบจตใตสำานก

เปนตน5 และวธทตองใชยา ยาทนยมใช เชน

diazepam,midazolam, clonidine, nitrous oxide,

dexmedetomidine, propofol เปนตน5,6ซงการเลอก

ใชยาทเหมาะสมจะชวยลดความกงวล เพมความ

พงพอใจตอบรการทางวสญญ โดยทผปวยฟนตวได

เรวและออกจากหองพกฟนไดเรว5,6

13-1208(163-252).indd 200 10/14/13 4:44 PM


Midazoloam เปนยาทนยมใชในการลดความ

กงวลออกฤทธทำาใหลมเหตการณราคาประหยด5ยา

ทนยมใชอกชนดคอ propofolซงเปนยาระงบความ

รสกทสามารถลดความกงวลไดด ออกฤทธเรวและ

หมดฤทธเรวกวายาmidazolamสามารถปรบเปลยน

ระดบความรสกไดงาย ลดอาการคลนไสอาเจยน

ซงสามารถบรหารยาไดโดยวสญญแพทยและบรหาร

ยาโดยตวผปวยเอง5, 6 แตอยางไรกตามยา propofol

มขอจำากด เชนปวดบรเวณทฉด ความดนเลอดตก

และอาจทำาใหหลบลกจนสลบ5,6เปนตน

ดงนนคณะผวจยจงตองการศกษาความพง

พอใจตอบรการวสญญของผปวยหลงจากการสงบ

ประสาทดวยยา propofolทผปวยควบคมการใหยา

เองกบยาmidazolamทใหโดยวสญญแพทยระหวาง

การผาตดบรเวณทวารหนกภายหลงการฉดยาชาเขา

ชองไขสนหลง รวมทงภาวะแทรกซอนทเกดขนจาก

การใชยาทงสองชนด

วธการศกษา การศกษานเปนแบบprospectiverandomized

controlled trial study โดยไดรบการอนมตจากคณะ

กรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลย

ขอนแกน ทำ าการศกษาในผป วยท มารบการ

ผาตดบร เวณทวารหนกภายใตการฉดยาชาทาง

ชองไขสนหลง ทโรงพยาบาลศรนครนทร คณะ

แพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ผปวยมอาย

ระหวาง 15-65ปทมAmericanSociety ofAnes-

thesiology (ASA)physical status I-III โดยมเกณฑ

คดผปวยออกจากการศกษาไดแก ผปวยทมขอหาม

ในการไดรบยา propofolหรอmidazolamผปวยท

ไมสามารถสอสารไดอยางปกตเชนหหนวกตาบอด

ปญญาออน เปนตน ผปวยทไดรบยาสงบประสาท

ชนดอนกอนการผาตด ผปวยทไมสามารถใชเครอง

บรหารยาสงบประสาทชนดควบคมดวยตนเองได

(patient-controlledsedation)ผปวยทมความเสยงตอ

การสำาลกเศษอาหารเขาปอดและถกแทงเขมสำาหรบ

blockเกน5ครง

หลงจากผปวยลงนามยนยอมเขารวมการศกษา

ผวจยทำาการวดความดนเลอดตรวจคลนไฟฟาหวใจ

วดคาความอมตวของออกซเจนในเลอด (SpO2)และ

ทำาการเปดหลอดเลอดเพอใหสารนำาในกรณทผปวย

ยงไมไดรบการเปดหลอดเลอดมาจากหอผปวยจากนน

ผปวยทกคนจะไดรบการฉดยาชาทางชองไขสนหลง

ในทานงโดยใชเขมฉดยาชาทางชองไขสนหลงแบบ

quinckeขนาด27ทชองไขสนหลงระดบเอวท3-4

ดวยยา 0.5%hyperbaric bupivacaine 7.5มลลกรม

จากนนใหผปวยนงบนเตยงผาตดนาน10นาทแลวจง

จดใหผปวยนอนในทาlithotomyและไดรบออกซเจน

ผานทางcannula5ลตรตอนาท

ผรวมวจยทประกอบดวยแพทยประจำาบาน

หรอวสญญพยาบาลทำาการประเมนระดบความกงวล

(anxietyscore)โดยใชvisualanalogscale0-100โดย

คาคะแนน0คอไมมความกงวลและคาคะแนน100

คอมความกงวลมากทสดและประเมนระดบการสงบ

ประสาท(sedationscore) โดยใชmodifiedRamsey

sedation scale7 ซงมคาคะแนนตงแต 1- 6 โดย

คาคะแนน1คอกงวลกระสบกระสายคาคะแนน2

คอตนสงบรวมมอคาคะแนน3คองวงซมเลกนอย

ปลกตนดวยเสยงคาคะแนน4คองวงซมตลอดเวลา

ปลกตนดวยเสยงดงคาคะแนน5คอ งวงซมตลอด

เวลาปลกตนยากคาคะแนน6คอไมตอบสนอง

จากนนแบงผปวยเปน 2 กลม โดยวธ block

of four randomization โดยผลของการสมอยในซอง

ปดผนกซงเลอกโดยวสญญแพทยผปวยกลมแรกคอ

propofol groupผปวยจะไดรบการสอนการใชเครอง

patientcontrolledsedation(PCS;B.Braun,Germany)

13-1208(163-252).indd 201 10/14/13 4:44 PM


โดยแนะนำาใหผปวยกดปมใหยาเมอมความกงวล

หรอตองการหลบจากนนผปวยจะไดรบยาpropofol

(Fresofol1%®;FreseniusKabiAustria)10มลลกรม

ทางหลอดเลอดดำาในครงแรก จากนนใหผปวยกด

ปมขอยาเอง โดยตงเครอง PCS เปน propofol 0.2

มลลกรมตอกโลกรมตอครงlockoutinterval1นาท

โดยไมจำากดขนาดยาทไดรบ ผปวยกลมทสอง คอ

midazolam group ผปวยไดรบยา midazolam

(HEXAL®; JENAHEXALPharma,Germany)0.5

มลลกรมทางหลอดเลอดดำาโดยใหยาซำาทก 2นาท

จนกระทงsedationscoreเทากบ3

ระหวางการผาตดผรวมวจยทอยในหองผาตด

บนทกสญญาณชพ(ความดนเลอดอตราการเตนของ

หวใจอตราการหายใจ)ความอมตวของออกซเจนใน

เลอดและsedationscoreทก2นาทในชวง15นาท

แรกหลงจากนนบนทกทก 5นาท จนกระทงเสรจ

สนการผาตดและบนทกขอมลผปวยไดแก อาย เพศ

นำาหนกสวนสงASAclassificationอบตการณทาง

วสญญไดแกความดนเลอดตก(ความดนเลอดลดลง

มากกวารอยละ20จากคาเรมตนซงจะใหการรกษา

โดยการใหสารนำาและใหยาephedrine5-10มลลกรม

ทางหลอดเลอดดำา)ภาวะพรองออกซเจน(SpO2นอย

กวารอยละ95ซงจะใหการรกษาโดยการเปดทางเดน

หายใจ)หวใจเตนชา(อตราการเตนของหวใจนอยกวา

60ครงตอนาท)และภาวะหลบลก (sedation score

มากกวา 4)ซงเมอเกดอบตการณจะใหการดแลตาม

มาตรฐานทางวสญญ

เมอเสรจสนการผาตดจะหยดการใหยาและ

รอจนกระทงผปวยตน จากนนจงสงผปวยไปยงหอง

พกฟนแลวทำาการประเมนสญญาณชพและ sedation

scoreทก 5นาท ในหองพกฟนนาน1ชวโมง โดย

ทผรวมวจยทไมทราบวาผปวยอยในกลมใด ท 60

นาทภายหลงการผาตดและเมอมคา sedation score

1หรอ 2 ใหผปวยประเมนความพงพอใจตอการให

บรการวสญญระหวางการผาตดโดยใชvisualanalog

scale0-100โดยคาคะแนน0คอไมพอใจมากทสด

และคาคะแนน100คอพอใจมากทสดและประเมน

ระดบความกงวลหลงผาตดจากนนจงสงผปวยกลบ

หอผปวย

การวเคราะหทางสถต ความพงพอใจตอการสงบประสาทระหวางการ

ผาตดอายนำาหนกดชนมวลกายระยะเวลาการผาตด

คาสญญาณชพเรมตนความกงวลกอนและหลงผาตด

เปนขอมลตอเนองเมอมการแจกแจงแบบปกตทำาการ

วเคราะหเปรยบเทยบคาเฉลยโดยวธ Independent

Student’s t - testสวนในกรณทขอมลมการแจกแจง

แบบไมปกตวเคราะหเปรยบเทยบคามธยฐานโดยใช

วธWilcoxon rank sum testคา p valueทนอยกวา

0.05ถอวามความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต

เพศASAphysicalstatusชนดการผาตดอบตการณ

ทางวสญญทำาการวเคราะหโดยใชวธChi-Squaretest

ขอมลทไดนำามาวเคราะหทางสถตโดยใชโปรแกรม

STATA/SEVersion 10.0 forMacintosh (STATA

Corp, College Station, TX) โดยขนาดตวอยาง

คำานวณโดยกำาหนดให power เทากบ 90% โดยม

typeIerrorเทากบ0.05โดยทจากผลการศกษากอน

หนาน8กำาหนดให variance เทากบ 5.25และความ

แตกตางของความพงพอใจเทากบ7

ผลการศกษา ผเขารวมการศกษาทงสน 30 คน เปนผปวย

กลมpropofol15คนและผปวยกลมmidazolam15

คน(ตารางท1)

13-1208(163-252).indd 202 10/14/13 4:44 PM


Table 1 Patientcharacteristicsandsurgicaldetails.

Propofol group Midazolam group P value

(N = 15) (N = 15)

Gender(M/F) 11/4 13/2 0.36

Age(years;mean(SD)) 50.6(2.5) 41.2(3.2) 0.03

Weight(kg;mean(SD)) 63.6(2.8) 65.0(3.6) 0.44

BMI(kg/m2;mean(SD)) 25.2(0.8) 23.9(0.8) 0.78

ASAstatus(I/II) 10/5 13/2 0.20

Anxietyscore:baseline(mean(SD)) 52.3(8.5) 45.3(8.3) 0.56

Anxietyscore:afteroperation(mean(SD)) 6(2.7) 12(4.6) 0.49

Operationtype

fistulectomy 3 3

hemorrhoidectomy 8 8

incisionanddrainage 2 4

excision 2 0

Operationtime(min;mean(SD)) 25.9(3.19) 29.0(2.49) 0.41

Systolicbloodpressure(mmHg;mean(SD)) 132.5(4.62) 137.1(5.23) 0.52

Diastolicbloodpressure(mmHg;mean(SD) 80.4(2.73) 80.5(3.81) 0.98

Heartrate(beat/min;mean(SD) 79.1(3.13) 77.1(4.78) 0.74

SpO2(%;median(range)) 100(93-100) 100(98-100) 0.40

โดยทงสองกลมไมมความแตกตางอยางม

นยสำาคญทางสถตของเพศนำาหนก สวนสงASA

physical statusชนดการผาตด ระยะเวลาการผาตด

คาความดนเลอดอตราการเตนหวใจความอมตวของ

ออกซเจนในเลอดแดง แตอยางไรกตามพบวากลม

propofolมคาเฉลยอายสงกวากลมmidazolamสวน

ระดบความกงวลกอนผาตดของทงสองกลมไมมความ

แตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต ในกลม propofol

ขนาดยาpropofolทไดรบเฉลย1.64มก./กก./ชวโมง

สวนในกลมmidazolamขนาดยาmidalozamทไดรบ

เฉลย0.120มก./กก./ชวโมง

ความพงพอใจตอการใหบรการวสญญหลงการ

สงบประสาทระหวางการผาตดของผปวยในทงสอง

กลมไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต

โดยในกลม propofolมคาความพงพอใจตอการสงบ

ประสาทระหวางการผาตดเปน (คาเฉลย (สวนเบยง

เบนมาตรฐาน))88.7(14.6)สวนในกลมmidazolam

มคาเปน 88.0 (15.2)ความกงวลหลงการผาตดไมม

13-1208(163-252).indd 203 10/14/13 4:44 PM


ความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต (p value

=0.49)ในกลมpropofolมความกงวลหลงการผาตด

มคาเปน(คาเฉลย(สวนเบยงเบนมาตรฐาน))6(2.7)

สวนในกลมmidazolamมคาเปน12(4.6)โดยทพบ

อบตการณความดนเลอดตก1รายในกลมpropofol

ภาวะหวใจเตนชา1รายในกลมmidazolamแตอยางไร

กตามไมพบภาวะขาดออกซเจนและภาวะหลบลกโดย

ทงสองกลมมคาsedationscoreแสดงดงรปท1

Figure 1 Meanofsedationscoreduringoperationperiod.

วจารณ ผลการศกษาพบวาความพงพอใจตอการให

บรการวสญญหลงการสงบประสาทระหวางการผาตด

ของผปวยไมมความแตกตางอยางมนยสำาคญทาง

สถตทงสองกลมมคาความพงพอใจตอการใหบรการ

วสญญหลงการสงบประสาทระหวางการผาตดสงถง

รอยละ88.0-88.7แสดงวาทงสองวธมประสทธภาพ

สงในการสงบประสาทผปวยซงใกลเคยงกบการศกษา

อนทพบวาการสงบประสาทระหวางการผาตดทำาใหม

ความพงพอใจตอบรการวสญญไดถงรอยละ905,9ซง

การวดความพงพอใจนนมหลายปจจยทเกยวของทง

ปจจยจากตวผปวยเอง(อายเพศการศกษาปจจยทาง

วฒนธรรม เชอชาต อาชพฐานะทางสงคมสขภาพ

กายสขภาพจตความคาดหวงตอบรการ)รวมทงการ

รบรขอมลภาษาทาทางของบคลากรทางการแพทย

ความสะดวกสบาย คาใชจาย10 แตอยางไรกตามใน

การศกษานมขอจำากดทไมสามารถควบคมตวแปรได

ทงหมดบางตวแปรไมสามารถเกบขอมลไดซงการ

ศกษานเนนความพงพอใจเฉพาะการใหบรการวสญญ

หลงการสงบประสาทระหวางการผาตด โดยทความ

พงพอใจทางดานอนๆ อาจสงผลกระทบตอการวดผล

ความพงพอใจไดนอกจากนขนาดตวอยางนอยอาจไม

พบความแตกตางของความพงพอใจตอบรการวสญญ

หลงการสงบประสาทระหวางผาตด

13-1208(163-252).indd 204 10/14/13 4:44 PM


ผลการศกษาพบวาความกงวลหลงการผาตด

ของทงสองวธไมมความแตกตางอยางมนยสำาคญ

ทางสถต ซงแสดงใหเหนวาทงสองวธสามารถใช

สงบประสาทไดอยางด โดยในระหวางการศกษาทง

สองกลมมคา sedation scoreอยระหวาง 2 - 4ซง

เพยงพอสำาหรบการสงบประสาทระหวางการผาตด11

จากการศกษากอนหนานพบวาผปวยทจะมความ

กงวลสงและตองการสงบประสาทขณะผาตดภายใต

การฉดยาชาเขาชองไขสนหลง ไดแก เพศหญงอาย

นอยนำาหนกนอยดชนมวลกายนอยการระงบความ

รสกครงแรก5, 12ซงในการศกษานผปวยทงสองกลม

มปจจยทางเพศนำาหนก ดชนมวลกาย ไมแตกตาง

กนแตอยางไรกตามพบวาผปวยในกลมmidazolam

มอายนอยกวาอยางมนยสำาคญทางสถต ซงอาจเปน

ขอจำากดของงานวจยครงน

การใชยาpropofolชนดทผปวยควบคมการให

ยาเองใชขนาดยาท 1.64มก./กก./ชม.สามารถรกษา

ระดบsedationscoreไดระหวาง2-4ซงนอยกวาการ

ศกษาอนทพบวาตองใชpropofol2.8-3.63มก./กก./

ชม.จงจะสามารถทำาใหผปวยสงบประสาทขณะผาตด

ภายใตการฉดยาชาเขาชองไขสนหลงไดด13-15ทงนอาจ

มสาเหตจากกลมผปวยททำาการศกษาอาจไมมนใจผล

จากการกดขอยา propofolทจะทำาใหสงบประสาท

หรอมความเกรงใจในการกดขอยา สวนการใชยา

midazolamทบรหารยาโดยวสญญแพทยใชขนาดยา

ท0.12มก./กก./ชม.ซงสามารถรกษาระดบsedation

scoreไดระหวาง2-4ซงใกลเคยงกบการศกษาอนท

พบวาmidazolam0.077-0.26มก./กก./ชม.สามารถ

ทำาใหผปวยสงบประสาทขณะผาตดภายใตการฉดยา

ชาเขาชองไขสนหลงไดด13-15

การศกษานพบภาวะความดนเลอดตกในกลมท

ใชpropofol1รายซงเรมเกดในนาทท8หลงจากได

ยา propofol โดยความดนเลอดกลบมาเปนปกตหลง

จากไดสารนำาทางหลอดเลอดดำาและไดยา ephedrine

ไปรวม 18 มลลกรม ซงในการศกษาอนพบภาวะ

ความดนเลอดตำาอยทรอยละ 0 - 89, 16 สาเหตทพบ

ความดนเลอดตำาในกลม propofolนอยอาจเนองมา

จากการไดรบยา propofolทควบคมโดยตวผปวยเอง

ทำาใหมโอกาสนอยทจะไดรบยาปรมาณทมากเกนไป

และการศกษานพบผปวยมภาวะหวใจเตนชา1คนใน

กลมmidazolamโดยเปนผปวยทมอตราการเตนของ

หวใจในขณะพกชาอยแลว (49ครงตอนาท) และไม

พบความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถตของความ

ดนเลอดและอตราการเตนของหวใจในทงสองกลม

การศกษานไมพบภาวะพรองออกซเจนในทง

สองกลม เนองจากปรมาณยา propofol ทไดรบถก

ควบคมโดยตวผปวยเองทำาใหมโอกาสนอยทจะไดรบ

ยาจนกระทงหลบลกและมการใหออกซเจนเสรมแก

ผปวยทกรายจงไมเกดภาวะแทรกซอนดงกลาวขน

ซงมผลเหมอนกบการศกษาอนทมอบตการณนอย

และไมแตกตางกน9, 16 แตอยางไรกตามมคำาแนะนำา

ใหมการใหออกซเจนเสรมในผปวยทไดรบยาสงบ

ประสาทขณะผาตดภายใตการฉดยาชาเขาชอง

ไขสนหลง5,9,16

ในทงสองกลมยงไมพบผปวยรายใดมอาการ

คลนไสอาเจยนแมวาผลศกษากอนหนานพบวาการ

ใหยาmidazolamเพอสงบประสาทเพมอบตการณการ

เกดอาการคลนไสอาเจยน12

13-1208(163-252).indd 205 10/14/13 4:44 PM


ผลการศกษาไมมผปวยในทงสองกลมตนชา

ทงนอาจเนองจากขนาดยาทใชในทงสองกลมนอย

ทำาการสงบประสาทในระดบ sedation scoreทตำา

ใชยาปรมาณนอย ระยะเวลาในการสงบประสาทไม

นานและผปวยททำาการศกษาเปนผปวยในซงนอน

โรงพยาบาลหลงการผาตดดงนนจงไมมปญหาเรอง

ความพรอมในการกลบบาน แตอยางไรกตามมการ

ศกษาพบวาผปวยทไดรบยา propofol ในการสงบ

ประสาทสามารถตนไดเรวกวาผปวยกลมทไดรบยา

midazolam และมความพรอมในการกลบบานเรว

กวา12, 14-16 ซงอาจจำาเปนตองเกบขอมลเกยวกบการ

ฟนตวของทกษะพสย (psychomotor recovery)

ภายหลงการผาตดในกรณท เปนผปวยนอกเพอ

ประเมนความพรอมในการกลบบาน

การศกษานมขอจำากดคอ มขนาดตวอยางท

นอยซงอาจแกไขไดโดยการศกษาเพมเตมในขนาด

กลมตวอยางทมากขน นอกจากนยงมขอจำากดคอ

ไมสามารถปกปดกลมของผปวยไดซงอาจมผลตอ

ความกงวลและความพงพอใจซงผปวยกลมpropofol

จะมความยงยากในการบรหารยามากกวาอกกลม

อาจสงผลตอความพงพอใจ และกลมวสญญแพทย

ผบรหารยาmidazolam จะทราบวาผปวยทดแลอย

ในกลมmidazolamดงนนอาจมอคตในการบรหาร

ยาได รวมทงการศกษานไมไดมการทำา subgroup

เพอวจยความแตกตางทอาจเกดขนจากตวแปรเรอง

เพศอาย นำาหนก การไดรบบรการครงแรกทมผล

ตอความพงพอใจ

การสงบประสาทดวยยา propofol ทผปวย

ควบคมการใหยาเองกบยา midazolam ทใหโดย

วสญญแพทยทำาใหผปวยมความพงพอใจตอการสงบ

ประสาทระหวางผาตดสงทงสองกลม ดงนนเมอ

พจารณาถงปจจยทางดานราคาและความสะดวกใน

การสงบประสาทยาmidazolamจงมปจจยเชงบวก

มากกวาpropofol

สรป การศกษาเปรยบเทยบยา propofol ทผปวย

ควบคมการใหยาเองกบยา midazolam ทใหโดย

วสญญแพทยเพอสงบประสาทพบวาผปวยมความ

พงพอใจสงตอการสงบประสาทระหวางผาตดทง

สองกลมโดยไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต

รวมทงไมมภาวะแทรกซอนทแตกตางกน ดงนน

วธการทงสองสามารถใชสงบประสาทระหวางการ

ผาตดบรเวณทวารหนกภายหลงการฉดยาชาเขาชอง

ไขสนหลงไดอยางมประสทธภาพและปลอดภย

เอกสารอางอง1. HuP,HarmonD,FrizelleH.Patient comfort

during regional anesthesia. J Clin Anesth.

2007;19(1):67-74.

2. WakimJH,SmithS,GuinnC.TheEfficacyof

Music Therapy. J PerianesthNurs. 2010;25:

226-32.

3. GolinskiMA.Understandingconscioussedation

in theoperating room.PlastSurgNurs.1998;

18(2):90-3.

4. Kiecolt-Glaser JK, Page GG,Maruda PT,

MacCallumRC. Psychological Influences on

Surgical Recovery Perspect ives From

Psychoneuroimmunology. Am Psychol.

1998;53:(11)1209-18.

13-1208(163-252).indd 206 10/14/13 4:44 PM


5. HohenerD,BlumenthalS,BergeatA.Sedation

and regional anesthesia in adult patient.Br J

Anaesth.2008;(1)100:8-16.

6. BorgeatA,Aguirre J. Sedation and regional

anesthesia.CurrOpinAnaesthesiol. 2009;22:

678–82.

7. GuptaR,VermaR, BograJ, KohliM,Raman

R, Kushwaha JK. A Comparative study of

intrathecal dexmedetomidine and fentanyl as

adjuvants toBupivacaine. JAnaesthesiolClin

Pharmacol.2011;27(3):339–43.

8. GanapathyS,HerrickIA,GelbAW,KirkbyJ.

Propofolpatientcontrolledsedationduringhip

orkneearthroplasty in elderlypatients.Can J

Anaesth1997;44(4):385-9.

9. EllettML.ReviewofPropofol andAuxiliary

MedicationsUsed forSedation.Gastroenterol

Nurs.2010;33(4):284-95.

10. Wu CL, Naqibubuddin M, Fleisher LA.

Measurement of patient satisfaction as an

outcomeof regional anesthesia and analgesia:

a systematic review.RegAnesth PainMed.

2001;26(3):196-208.

11. RodrigoC.Patient-ControlledSedation.Anesth

Prog.1998;45(3):117-26.

12. SchmittnerMD, JankeC, LimmerME,Weiss

C, BussenDG,BeckGC.Influenceofsedation

onpatients’perceptionsandrecoveryinpatients

undergoingminor perianal procedures under

spinalsaddleblock.MedPrincPract.2010;19

(1):51-6.

13. Al-khayatHS,PatwariA,El-khatibMS,Osman

H,NaguibK.Intra-operativePatient–Controlled

Sedation (PCS):PropofolVersusMidazolam

SupplementationDuring EpiduralAnalgesia

ClinicalandHormonalStudy.IndianJAnaesth.

2008;52(1):70-6

14. Wilson E, David A,MacKenzie N, Grant

IS. Sedation during spinal anaesthesia:

comparison of propofol and midazolam.

BrJAnaesth.1990;64(1):48-52.

15. Patkl A, Shelgaonkar VC. A Comparison

of equisedative infusion of propofol and

midazolamforconscioussedationduringspinal

anaesthesia–AProspectiveRandomizedstudy.

JAnaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27(1):

47-53.

16. UlmerBJ,HansenJJ,OverleyCA,SymmsMR,

ChadalawadaV,LiangpunsakulS.etal.Propofol

VersusMidazolam/Fentanyl for Outpatient

Colonoscopy: Administration by Nurses

SupervisedbyEndoscopists.ClinGastroenterol

Hepatol.2003;1(6):425-32.

13-1208(163-252).indd 207 10/14/13 4:44 PM


การศกษาเปรยบเทยบความพงพอใจระหวาง การบรหารยา propofol ทผปวยควบคมการใหยาเองกบยา midazolam ทใหโดยวสญญแพทยเพอสงบประสาทระหวางการผาตดบรเวณทวารหนกภายหลงการ ฉดยาชาเขาชองไขสนหลง

บทคดยอ

บทนา: การฉดยาชาเขาชองไขสนหลงเพอผาตดบรเวณทวารหนกผปวยอาจมความกงวลซงมผลตอ

ความพงพอใจตอบรการทางวสญญ ยาสงบประสาทเปนวธลดความกงวลซงอาจชวยเพมความพงพอใจของ

ผปวยวตถประสงค:เพอศกษาเปรยบเทยบระดบความพงพอใจของผปวยตอบรการวสญญและภาวะแทรกซอน

ในการใหยาสงบประสาทระหวางการใช propofol ทผปวยควบคมการใหยาเองกบmidazolamทใหโดย

วสญญแพทยในผปวยทไดรบการฉดยาชาเขาชองไขสนหลงเพอผาตดบรเวณทวารหนกวธการศกษา:การศกษา

แบบprospectiverandomizedcontrolledtrialศกษาในผปวยอาย15-65ปซงไดรบการฉดยาชาทางชองไขสนหลง

ในทานงดวยยา0.5%hyperbaricbupivacaine7.5มก.เพอผาตดบรเวณทวารหนกผปวยถกแบงแบบสมเปน

กลม propofolทไดรบยา propofol แบบควบคมการใหยาดวยตนเองโดยไดรบยา 10มก. จากนนไดรบยา

0.2มก./กก.ตามความตองการทก1นาทและกลมmidazolamไดรบยาครงละ0.5มก.ทก2นาทจนงวงซม

(sedationscore>3)จากนนบนทกคาความพงพอใจตอบรการวสญญความวตกกงวลและภาวะแทรกซอนท

เกดขนผลการศกษา:มผรวมการวจย30คนความพงพอใจในการบรการวสญญทงสองกลมไมมความแตกตาง

อยางมนยสำาคญทางสถต(กลมpropofolรอยละ88.7และกลมmidazolamรอยละ88.0(p>0.05))โดยทความ

วตกกงวลและภาวะแทรกซอนไมมความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถตเชนกนแตในกลม propofolพบ

ผปวย1รายทมความดนเลอดตกและกลมmidazolamทมผปวย1รายทมหวใจเตนชาสรป:การสงบประสาท

ทงสองวธทำาใหผปวยมความพงพอใจตอการบรการวสญญสง ลดความวตกกงวล โดยไมเพมภาวะแทรกซอน

โดยไมมความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต

คาสาคญ: Propofol, patient - controlled sedation, midazolam, sedation, anal surgery, spinal block

13-1208(163-252).indd 208 10/14/13 4:44 PM


การเปรยบเทยบผลตอการระงบปวดและความดนเลอด

ระหวางการฉด morphine bolus กอนผาตดตามดวย

0.0625%bupivacaineผสมmorphineหยดตอเนองและ

การให 0.25%bupivacaineหยดตอเนองตามดวยการฉด

morphine bolusหลงผาตดทางชองเหนอไขสนหลงระดบ

ทรวงอกในผปวยทไดรบการผาตดชองทอง

เพญแข เกตมาน พบ.,

อภญญา ศรธนกจ พบ., ชลพร ศรทวสทธ พบ.,

วมลลกษณ สนนศลป พบ., สวรรณ สรเศรณวงศ พบ.

Abstract: Comparison of perioperative analgesia and hypotension between pre-surgical bolus

morphine followed by 0.0625% bupivacaine with morphine infusion and 0.25%

bupivacaine infusion plus post-surgical bolus morphine via thoracic epidural catheter in

patients undergoing abdominal surgery.

Ketumarn P, M.D., Siritanakij A, M.D., Sanansilp V, M.D., Sirithaweesit C, M.D,

Suraseranivongse S, M.D.

Department ofAnesthesiology,Faculty ofMedicineSirirajHospital, MahidolUniversity,

Bangkok10700,Thailand.

ภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดลกรงเทพฯ10700

Background:The higher concentration of

local anesthetic drug via thoracic epidural catheter

may provide more effective pain relief, but also

cause more often episodes of hypotension than the

lower concentration. This study aimed to compare

the effectiveness of perioperative analgesia and

13-1208(163-252).indd 209 10/14/13 4:44 PM


the incidence of hypotension between the group of

patients who received pre-surgical bolus morphine

plus 0.0625% bupivacaine with morphine

infusion versus 0.25% bupivacaine infusion plus

postsurgical bolus morphine via thoracic epidural

route. Methods: In this prospective double-blind

randomized controlled trial study, seventy-nine

patients who underwent combined general and

thoracic epidural anesthesia for abdominal

surgery were allocated into two groups : Group

A received bolus dose of morphine 3 mg (for age

<70 years old) or 2 mg (for age ≥ 70 years old)

via epidural catheter before surgical incision

followed by 0.0625%bupivacaine with morphine

0.02 mg/ml epidural infusion. Group B received

0.25%bupivacaine for epidural infusion followed

by morphine 3 mg (for age <70 years old)

or 2 mg (for age ≥ 70 years old) bolus via

epidural catheter 30 minutes before operation

finished. Intraoperative outcomes included blood

pressure, total amount of fentanyl, propofol and

vasopressor (ephedrine and norepinephrine), total

fluid intake and output. Postoperative outcomes

included numerical pain scales and blood

pressure in post anesthesia care unit (PACU).

Results:There were no significant differences in

demographic variables, either amount of fentanyl,

propofol, or any vasopressor including fluid intake

and output. The incidence of moderate to severe

pain in PACU were 33.3% in group A and 40% in

group B(P= 0.53). The incidence of hypotension

during surgery were 61.5% in group A and 62.5%

in group B(P =0.93), hypotension in PACU were

25.6% in group A, 22.5% in group B(P= 0.71)

Conclusion: Perioperative analgesia and

incidences of hypotension were not different

between these two regimens.

Keywords: Thoracic epidural analgesia,

abdominal surgery, bupivacaine, bolus dose,

continuous infusion,hypotension,perioperative

pain

บทนำา อาการปวดแผลหลงการผาตดใหญทางชอง

ทองทำาใหผปวยมความทกขทรมานและสงผลตอ

ระบบตางๆของรางกายทำาใหระบบการไหลเวยน

เลอดเปลยนแปลง ความดนเลอดสง หวใจเตนเรว

การหายใจลดลงทำาใหเกดภาวะแทรกซอนทางระบบ

หายใจเพมมากขน1-4 การควบคมความปวดหลงการ

ผาตดทดชวยใหผปวยฟนตวเรวขน ระยะเวลาทอย

โรงพยาบาลสนลงรายงานของCursinoTและคณะ5

พบอบตการณความปวดหลงการผาตดชองทองใน

อตราสง โดยมความรนแรงตงแตระดบปานกลางถง

รนแรงมากถงรอยละ 56.5การใสสายเพอใหยาทาง

ชองเหนอไขสนหลง(epiduralspace)มประสทธภาพ

ในการลดปวดทดกวา โดยพบอบตการณความปวด

13-1208(163-252).indd 210 10/14/13 4:44 PM


ในระดบปานกลางถงรนแรงนอยกวาการไดรบยา

แกปวดกลม opioid แบบฉดเขาหลอดเลอดดำา6

และแบบทใหผปวยควบคมการใหยาเอง (patient

controlledanalgesia,PCA)7,8

การใสสายใหยาทางชองเหนอไขสนหลง

(epidural) สำาหรบการผาตดชองทองสามารถทำาได

ทงระดบอก (thoracic) หรอ ระดบเอว (lumbar)

จากการศกษาของWaurickRและVanAH9และ

Zügel N และคณะ10 พบวาการใสสายเพอใหยา

ทางชองเหนอไขสนหลงในระดบอกมขอดกวา คอ

สามารถยบยงระบบประสาทอตโนมต sympathetic

ทนำาสญญาณปวดทงในขณะผาตดและหลงผาตด

ไดทำาใหลดการเกดภาวะแทรกซอนทางระบบหวใจ

และไหลเวยนคอลดการเกดหวใจเตนผดจงหวะและ

ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดทำาใหผปวยสามารถ

เคลอนไหวไดเรว เปนการลดภาวะแทรกซอนทาง

ระบบหายใจอกทงยงทำาใหระบบทางเดนอาหารกลบ

มาเคลอนไหวไดเรวขน

Sakura S และคณะ11 เปรยบเทยบการใหยา

แบบตอเนอง (continuous)ทางชองเหนอไขสนหลง

(epidural)3แบบคอหยดยาแบบตอเนอง(infusion)

โดยใชยา bupivacaine ผสมกบmorphineหรอใช

bupivacaine เพยงอยางเดยวหรอmorphine เพยง

อยางเดยวพบวาการใหยาbupivacaineเพยงอยางเดยว

มผลระงบปวดไดดแตมภาวะแทรกซอน เชนความ

ดนเลอดตำากลามเนอออนแรงไดมากสวนการใหยา

morphine เพยงอยางเดยวนนพบวาใหผลระงบปวด

ไดชาในชวงแรกจำาเปนตองใหยา bolus อนเพมเตม

อกทงยงพบวามการยบยงการเคลอนไหวของกระเพาะ

อาหารและลำาไส และมผลกดการหายใจไดสวนการ

ใหยาแบบผสม (combination)ระหวางbupivacaine

และmorphineพบวาระงบปวดไดด และลดผลขาง

เคยงจากยาแตละชนดลงได Duncan F และคณะ12

เปรยบเทยบความเขมขน (concentration) ของยา

bupivacaineทใชพบวาถาใชยาทมความเขมขนสง

กวาคอ 0.125% bupivacaine มอบตการณการเกด

ความดนเลอดตำามากกวากลมทไดรบยาในความเขม

ขนทตำากวาคอ0.0625%bupivacaineแตไดผลระงบ

ปวดไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตซงตรง

กบการศกษาของGinosar Y และคณะ13 ทพบวา

ความเขมขนของยาชามผลตอการยบยงการทำางาน

ของระบบประสาท sympatheticมากกวาปรมาณยา

ชาทงหมด(dose)ทใชจงทำาใหมโอกาสเกดความดน

เลอดตำามากกวา

ป จจบนการให ย าแบบหยดยาตอ เน อ ง

(continuousinfusion)เขาทางชองเหนอไขสนหลงเพอ

ระงบปวดดวยbupivacaineรวมกบการใหmorphine

ขนาดสงแบบbolusมความหลากหลายทงชนดความ

เขมขนของยา bupivacaineทใหระหวางผาตดและ

เวลาทใหmorphineขนาดสงแบบbolus กลมทใช

ยาชาชนด0.25%bupivacaineหยดตอเนองมเหตผล

วาความเขมขนของยาชาตองสงพอจงจะออกฤทธ

ระงบปวดระหวางและหลงผาตดไดด ทงสามารถ

ลดการตอบสนองของระบบประสาท sympathetic

ตอความเจบปวดท เกดจากการผาตดไดอยางม

ประสทธภาพโดยสงเกตเหนไดจากสญญาณชพของ

ผปวยขณะและหลงผาตดซงมกอยในเกณฑปกต

มากกวา โดยเฉพาะความดนเลอดและอตราการเตน

ของหวใจนอกจากนยงเปนผลใหผปวยตนฟนตวจาก

การผาตดไดรวดเรวสดชนเพราะสามารถลดปรมาณ

ยาสลบทใชลงไดสวนกลมทใชยาชาชนด 0.0625%

bupivacaine มเหตผลวา ความเขมขนของยาทตำา

13-1208(163-252).indd 211 10/14/13 4:44 PM


กวานาจะมอบตการณของความดนเลอดตำานอยกวา

ซงผปวยสวนใหญทมารบการผาตดชองทองใน

โรงพยาบาลศรราชมกมอายมากมโรคประจำาตวหลาย

ชนดเชน โรคความดนเลอดสง โรคหลอดเลอดหวใจ

โคโรนารย (coronary artery disease)หากเกดความ

ดนเลอดตำาอาจทำาใหเกดภาวะแทรกซอนรนแรงได

อยางไรกตามการใชยาชาทมความเขมขนตำาอาจให

ผลระงบปวดระหวางผาตดไมเพยงพอจงนยมผสม

กบopioidดงกลาวแลว

ก า รว จ ยน ต อ งก า รศ กษ า เปร ยบ เท ยบ

ประสทธภาพของการระงบปวดและอบตการณการ

เกดความดนเลอดตำาในผปวยขณะและหลงการผาตด

ชองทอง ระหวางกลมควบคม (กลมA)ทไดยาชา

ชนด0.0625%bupivacaineผสมmorphine0.02มก./

มล.กบกลมทดลองทได0.25%bupivacaineทางชอง

เหนอไขสนหลงขณะผาตดรวมกบการใหmorphine

ขนาดสงแบบ bolus ทางชองเหนอไขสนหลง

(epidural)เมอเสรจผาตดเนองจากเวลาเรมออกฤทธ

(onset)ของยาmorphineทางชองเหนอไขสนหลง

(epidural)จะใชเวลาประมาณ30นาทถง1ชวโมงดงนน

ในทางปฏบตสวนใหญจงใหmorphineขนาดสงแบบ

bolusทางชองเหนอไขสนหลง(epidural)กอนเสรจ

ผาตดอยางนอย 30นาท แตเนองจากกลมควบคมท

ใชยาชา 0.0625% bupivacaine เปนยาชาทเจอจาง

กวากลมทดลองจงเลอกใหmorphineขนาดสงแบบ

bolus ตงแตแรกกอนผาตดหรอเรวทสดเทาทจะ

เรมใหได โดยหวงผลใหชวยเสรมฤทธยาชาในการ

ระงบปวดและใหม เวลามากพอสำาหรบการเรม

ออกฤทธ

วธการ การศกษานทำาในโรงพยาบาลระดบตตยภม

โดยไดรบการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรม

การวจยในมนษยทำาการศกษาตงแตตลาคม2554ถง

ตลาคม2555รวมเวลา1ปรปแบบของงานวจยเปน

prospective double-blind stratified randomization

โดยใชblockoffourและstratifiedตามการผาตดซง

เปนการผาตดชองทองสวนบน(เหนอสะดอ)และการ

ผาตดชองทองสวนลาง (ตำากวาสะดอ)ทำาการศกษา

ในผปวยอาย18-85ปASA<3ทเขารบการผาตด

ชองทองโดยไดรบการดมยาสลบรวมกบการใสสาย

ใหยาระงบปวดผานทางชองเหนอไขสนหลงระดบ

อก (thoracic)ท 7 - 8หรอ 8 - 9และตองเปนการ

ผาตดใหญทางชองทองแบบเปด(openedlaparotomy)

โดยเปนผปวยท เตรยมพรอมลวงหนาเพอผาตด

(elective case)สวนผปวยทมปญหาเรองการแขงตว

ของเลอดผดปกต (coagulopathy) แพยาชาเฉพาะท

หรอผปวยทปฏเสธการใสสายใหยาระงบปวดผาน

ทางชองเหนอไขสนหลง ผปวยทมปญหาความ

ปวดเรอรง(chronicpain)ผปวยทมประวตแพยากลม

opioid เชนmorphineหรอ fentanylจะไมถกนำาเขา

ในการศกษาสำาหรบผปวยทเขารวมการศกษาแลว

แตพบวาการระงบปวดผานทางชองเหนอไขสนหลง

ไมไดผล (failed epidural block) จากเหตใดกตาม

เชนใสสายepiduralผดทจะถกถอนออกจาการวจย

ผปวยกลมAไดรบยาชา0.0625%bupivacaine

ผสมmorphine 0.02มก./มล.หยดตอเนองเขาทาง

ชองเหนอไขสนหลงและไดรบmorphineขนาดสง

แบบbolus3มก.(สำาหรบผปวยอายนอยกวา70ป)

หรอ2มก.(สำาหรบผปวยทมอายตงแต70ปขนไป)

เขาทางชองเหนอไขสนหลงกอนเรมผาตด สวนผ

13-1208(163-252).indd 212 10/14/13 4:44 PM


ปวยกลมBไดรบ0.25%bupivacaineหยดตอเนอง

เขาทางชองเหนอไขสนหลง และไดรบmorphine

ขนาดสงแบบbolus 3มก. (สำาหรบผปวยอายนอย

กวา 70ป)หรอ 2มก.สำาหรบผปวยทมอายตงแต

70ปขนไปทางชองเหนอไขสนหลงกอนเสรจผาตด

30-60นาท

ขนตอนในการวจย ผปวยทเขารวมงานวจย จะไดรบการประเมน

กอนผาตด1วนโดยแพทยประจำาบานวสญญรวมกบ

ใหยาpremedicationทเหมาะสมกอนผาตดขณะผาตด

ผปวยไดรบการเฝาระวง(monitor)ตามมาตรฐานการ

ดมยาสลบคอตรวจคลนไฟฟาหวใจ(ECG)วดความ

ดนเลอด (NIBP)วดคาความอมตวของออกซเจนใน

เลอดแดง(O2saturation)ดวยเครองpulseoximeter

วดปรมาณคารบอนไดออกไซดขณะหายใจออก

(ETCO2)ประเมนความลกของระดบการสลบโดยใช

อปกรณพเศษคอเครองWAV-CNSซงเทยบเคยงกบ

BISทเปนอปกรณมาตรฐานทใชทวไป

สำ าหรบการเฝ าระวงความดนเลอดแดง

โดยการสอดทอเขาวดความดนหลอดเลอดแดง

โดยตรง (direct arterial pressure)หรอ/และการเฝา

ระวงความดนเลอดดำาดวยวธสอดทอวดความดน

เขาหลอดเลอดดำาใหญ (central venous pressure)

นนจะเลอกทำาตามขอบงชทางวสญญ เชน ในผ

ปวยทมโรคประจำาตว เชนโรคหวใจ ผสงอายทไม

แขงแรง หรอการผาตดทอาจมการเสยเลอดมาก

เปนตน ไมไดทำาการเฝาระวงในผปวยทกรายผปวย

จะไดรบการใสสายเขาสชองเหนอไขสนหลงระดบอก

(thoracic epidural) ในหองผาตดโดยวสญญแพทยผ

เชยวชาญเพยงคนเดยวตลอดการศกษาและทดสอบ

วาสาย epidural ไมไดอยในหลอดเลอดโดยการใช

2% xylocainewith adrenaline 1:200,000 จำานวน

3 มล. ฉดผานสายเขาทางชองเหนอไขสนหลง

(epidural)ขณะทผปวยนอนตะแคง(lateralposition)

เพอทำาการใหสายเขาสชองเหนอไขสนหลงระดบ

อก (thoracic epidural)นนผปวยจะไดรบ pethidine

เขาหลอดเลอดดำาจำานวน 50 มก. หลงจากนน

ผปวยจะไดรบการดมยาสลบแบบทวไป (general

anesthesia)โดยการสอดทอชวยหายใจและควบคมการ

หายใจดวยเครองชวยหายใจ(endotrachealtubewith

controlledventilation)นำาสลบดวยpropofol1-1.5

มก.กก.ทางหลอดเลอดดำาและใสทอชวยหายใจดวย

succinyl choline หรอ ยาหยอนกลามเนอกลม

non-depolarizingตามความเหมาะสมควบคมการ

สลบ (maintenance) ดวย ออกซเจนและอากาศ

(air) รวมกบการใหยาหยอนกลามเนอกลม non-

depolarizing รกษาความลกของการสลบทเหมาะ

สมโดยคงระดบWAV-CNSประมาณ40-60โดย

ปรบเพมหรอลด propofol ในปรมาณทพอเหมาะ

เนองจาก propofol ทมากเกนไปจะทำาใหเกดความ

ดนเลอดตำาได กรณทเพมปรมาณยา bupivacaine

ทหยดเขาชองเหนอไขสนหลงแบบตอเนองจนถง

10มล./ชม. แลวยงไมสามารถระงบปวดไดเพยงพอ

ทงนดจากการเพมขนของอตราการเตนของหวใจ

(tachycardia) และ/หรอมภาวะความดนเลอดสง

(hypertension)กจะใหfentanylครงละ0.5-1มคก./

กก.เขาหลอดเลอดดำา

กอนเรมตนผาตดใหยาชนดloading 1 ซง

อาจเปน morphine ในขนาดสง (bolus) หรอยา

หลอกซงไดแก นำาเกลอ (normal saline)ทางชอง

เหนอไขสนหลง(epidural)กอนเรมลงมดผาตดและ

ตอดวยยาชาชนดหยดตอเนอง(continuousinfusion)

AหรอBดงแผนภมในรปท1

13-1208(163-252).indd 213 10/14/13 4:44 PM


ยาทใชศกษาของทง2กลมจะถกเตรยมใหอย

ในรปแบบทเหมอนกนโดยใชsyringe5มล.ระบวา

loading (1)และใช syringe5มล. เชนเดยวกนระบ

วา loading (2) แตละ syringe จะบรรจmorphine

หรอ normal salineตามการสมของกลม โดยผวจย

ไมทราบวา syringe ใดบรรจยาใดสำาหรบยาชาทใช

หยดเขาชองเหนอไขสนหลงแบบตอเนองจะเตรยม

โดยใช normal saline ขนาด 100มลผสมยาใหได

ความเขมขนตามแตละregimenคอกลมA0.0625%

bupivacaineผสมmorphine0.02มก./มล.และ0.25%

bupivacaineสำาหรบกลมBทำาการบนทกสญญาณชพ

ทก5นาทหลงเรมใหยาชาแตละชนดหยดตอเนองเขา

สชองเหนอไขสนหลง(continuousepiduralinfusion)

ตามregimenของแตละกลมจนเสรจผาตดความดน

เลอดแดงเฉลย (mean arterial pressure:MAP)ท

ลดลงมากกวารอยละ20ของความดนเลอดแดงเฉลย

กอนผาตด ถอวามความดนเลอดตำา (hypotension)

สำาหรบความผดปกตของความดนเลอดอตราการเตน

ของหวใจและระดบความลกของการสลบ (WAV -

CNS)(คาปกต40-60ถานอยกวา40ถอวาสลบลก

หากมากกวา60คอสลบตน)ประมวลเปนการวนจฉย

ความผดปตและการแกไขดงตารางท1

Table 1Managementofhemodynamicabnormalities

BP (mmHg) HR (/min) WAV - CNS Impression Management

Hypotension Bradycardia <40 Deepanesthesia Decreasepropofol

Hypotension Bradycardia >60 Highblock Giveephedrine

Hypotension Tachycardia <40 Hypovolemia,deep Fluidbolus,decrease

anesthesia propofol

Hypotension Tachycardia >60 Hypovolemia Fluidbolus,give

Norepinephrine

Hypertension Bradycardia <40 Inadequateanalgesia Increaselocalanesthetics,

givefentanyl

Hypertension Bradycardia >60 Inadequateanesthesia Increasepropofol,increase

&analgesia localanesthetics,give

fentanyl

Hypertension Tachycardia <40 Inadequateanalgesia Increaselocalanesthetics,

givefentanyl

Hypertension Tachycardia >60 Inadequateanesthesia Increasepropofol,increase

&analgesia localanesthetics

13-1208(163-252).indd 214 10/14/13 4:44 PM


เมอมการเยบปดชองทอง (peritoneum)

คอประมาณ 30 นาทกอนเสรจการผาตดจะใหยา

loading (2) ตอมาหลงจากผปวยอยในหองพกฟน

แลว มการทดสอบสาย epidural อกครงโดยแพทย

ประจำาบานของหนวยระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด

ซงไมทราบวาผปวยอยในกลมใดเพอดวาสายepidural

ใชงานไดดหรอไม โดยการทดสอบระดบการชาตาม

dermatomeดวยcoldtestหรอpinpricktestถาการ

ระงบความปวดผานทางชองเหนอไขสนหลงไมได

ผล ใหถอนผปวยรายนนออกจากการวจย ผปวยจะ

ไดรบการประเมนคะแนนความปวดโดยใชnumerical

ratingscale(NRS)0-10โดยNRS1-3หมายถง

ปวดนอย,NRS 4 - 10หมายถงปวดปานกลางถง

รนแรง4

อนงการเพมยา bupivacaine ทหยดเขาตอ

เนองทางชองเหนอไขสนหลงสามารถเพมไดทละ

2-3มล.แตรวมทงหมดไมเกน10มล.ตอชม.หาก

เกนกวาปรมาณนแลวยงพบการเปลยนแปลงของ

สญญาณชพทแสดงวาผปวยมอาการปวดกจะฉด

fentanylเขาหลอดเลอดดำาครงละ50-100มคก.

การเกบขอมล(Data collection process)

บนทกขอมล demographic data ไดแก อาย

เพศนำาหนกสวนสงการวนจฉยการผาตดเวลาททำา

ผาตดบนทกขอมลตางๆ (outcomevariables)ระหวาง

ผาตดไดแกปรมาณยาชาทใชปรมาณfentanylปรมาณ

propofol และยาตบหลอดเลอดหรอยาเพมความดน

เลอด (vasopressor) บนทกปรมาณสารนำาเขาออก

(fluidintake/output)ความดนเลอด(bloodpressure)

และขอมลตาง ๆ (outcome variables) หลงผาตด

ไดแกคะแนนความปวด(painscore)ความดนเลอด

และบนทกจำานวนผปวยทมความปวดระดบปานกลาง

ถงรนแรง(NRS>3)

การวเคราะหขอมลทางสถต จากขอมลยอนหลง(retrospective)ของหนวย

ระงบปวดเฉยบพลน (Acute Pain Service:APS)

โรงพยาบาลศรราชพบวาผปวยทเขารบการผาตด

ชองทองทไดรบยาชาเขาทางชองเหนอไขสนหลง

(epidural) แบบหยดเขาตอเนอง ชนด 0.0625%

bupivacaineรวมกบการใหmorphineขนาดสง(bolus)

จำานวน2มก.กอนผาตดจำานวน10 รายมความชก

ของความปวดระดบปานกลางถงรนแรง (numerical

rating scale > 3)คดเปนรอยละ 66.7สวนผปวยท

เขารบการผาตดชองทอง ทไดรบยาชาเขาทางชอง

เหนอไขสนหลง (epidural) แบบหยดเขาตอเนอง

ชนด0.25%bupivacaineรวมกบการใหmorphine2

มก.bolusกอนเสรจผาตด30-60นาทจำานวน10ราย

มความชกของความปวดระดบปานกลางถงรนแรง

(numericalratingscale>3)นอยกวากลมแรกคอพบ

เพยงรอยละ 33.3ทงนคำานวณจากProgramSAM

(alpha=0.05,power=0.8N=38,dropout10%

N=42คน/กลม

13-1208(163-252).indd 215 10/14/13 4:44 PM


ทำาการวเคราะหขอมลดวยโปรแกรมSPSSโดย

Demographicdataใชdescriptivestatisticเปรยบเทยบ

ขอมลทมการแจกแจงปกตใชUnpaired t testขอมล

ทมการแจกแจงไมเปนปกตใช MannWhitney -

Utestเปรยบเทยบตวแปรทเปนcategoricaldataใช

Chi-squaretestและFisherExacttestคาPvalue<

0.05ถอวามนยสำาคญทางสถต

ผลการศกษา ผปวยทเขารวมในการศกษามทงหมด90ราย

คดออก11รายในจำานวนผปวยทคดออก3รายเปน

ผปวยในระยะแรกของการศกษาทบงเอญไดรบ

fentanyl เขาหลอดเลอดดำาขณะทำาการใสสายเขาทาง

ชองเหนอไขสนหลง (epidural block)ซงไมตรงกบ

protocolทกำาหนดใหฉด pethidine เขาหลอดเลอด

ดำาขณะทำาหตถการดงกลาวเพอใหผปวยสงบคลาย

ความกงวล ผปวย 1 รายพบมยาชาเฉพาะททหยด

เขาชองเหนอไขสนหลงไหลรวออกมาภายนอก

ผปวย 2 รายพบวาอปกรณทใชประเมนความลก

ของระดบการสลบ (WAV - CNS) หรอ (BIS:

Bispectral index)ทำางานไมปกต ผปวย 1 รายพบ

วาการระงบความปวดผานทางชองเหนอไขสนหลง

ไมไดผลผปวย 1 รายซงอาย 85ป ไดรบยามอรฟน

3 มก.ทางชองเหนอไขสนหลงซงเปนปรมาณยา

ทมากกวาทกำาหนดไวใน protocol ผปวย 3 ราย

ไดรบการผาตดโดยการสองกลองผานแผลเลก

(laparoscopy) ซงไมใชแผลผาตดเปดชองทอง

ตามปกต (opened laparotomy) คงเหลอผปวยท

นำามาวเคราะหขอมลทงสน79รายดงแผนภมรปท2

(Consort diagram)

กลม A 0.0625% bupivacaine + morphine

•Loading(1)=Morphine3or2mg(forpatients

<70or>70yrs,respectively)inNSS3ml

•Continuousinfusionwith0.0625%bupivacaine

+morphine0.02mg/ml

• Loading(2)=NSS3ml

กลม B 0.25% bupivacaine

• Loading(1)=Normalsaline(NSS)3ml

• Continuousinfusionwith0.25%bupivacaine

• Loading(2)=Morphine3or2mg(forpatients

<70or>70yrs,respectively)inNSS3ml

Figure 1DummyofMedicationusedingroupA(control)andgroupB(study)

13-1208(163-252).indd 216 10/14/13 4:44 PM


Figure 2 Consortdiagram.

Patientswhowereenrolledforthoracicepiduralanalgesiaforupperabdominalsurgery(n=90)

Exclusioncriteria

•Unabletoreportpainscore

•Emergencysurgery

•Pregnancy

•Coagulopathyorlocalanestheticallergy

•Refuseepidural

•Chronicpain

•Opioidallergy

Stratified,Randomized,Allocationusingblockoffour(n=90)

A (n = 44) - Morphine3mg(for<70yrs)or2mg(for>70yrs) inNSS3mlviaepiduralcatheter - 0.0625%bupivacaine+Morphine0.02mg/ml epiduralinfusion -NSS3mlviaepid.catheter~30minbeforefinishing theoperation

B (n = 46) - NSS3mlviaepiduralcatheter - 0.25%bupivacaineepiduralinfusion -Morphine3mgbolus(for<70yrs)or2mgbolus (for>70yrs)inNSS3mlviaepiduralcatheter ~30minbeforefinishingtheoperation

Withdrawal(n=11)

RecordBP,amountoffentanyl,propofol,vasopressorused,fluidintake/outputduringoperation

RecordpainscoreinPACUandepiduralcathetertestedbyAcutePainService

IncidenceofmoderatetoseverepaininPACU(groupA=39/groupB=40)

13-1208(163-252).indd 217 10/14/13 4:44 PM



Variables group A group B P value

N=39 N=40

Age(yr)(mean±SD) 55.9±12.35 57.33±14.27 0.39**

Sex(male)(%) 39% 61% 0.56*

Bodyweight(kg)(mean±SD) 59.28±10.64 61.26±11.78 0.48**

Height(cm)(mean±SD) 154.14±26.57 163.28±7.75 0.22**

BMI(mean±SD) 23.45±3.56 22.90±4.00 0.12**

ASA(N1:2:3) 4:33:02 4:25:11 0.26*

Siteofoperation:N(%)

upperabdomen24(61.5%) 24(60%) 0.889*

lowerabdomen15(38.5%) 16(40%) 0.889*

ดชนมวลกายสภาพรางกายตามASAphysical

statusตำาแหนงการผาตด(upperorlowerabdomen)

และระยะเวลาทใชในการผาตด(ตารางท2)ไมแตก

ตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต(Pvalue<0.05)

ผลการรวบรวมขอมลในการศกษานยงพบ

วาปรมาณยาชาเฉพาะท bupivacaine เปนมลลกรม

ทผปวยไดรบทางชองเหนอไขสนหลง ในกลม A

นอยกวาในกลมBประมาณ4เทาแตพบวาโดยรวม

ความดนเลอดของผปวยในกลม A สงกวากลม B

โดยเฉพาะในชวงแรกของการผาตด จำานวนผปวยท

ใชยาตบหลอดเลอดในกลมAนอยกวากลมB แต

ไมมนยสำาคญทางสถต(รปท1)

Figure 1LinechartofaveragemeanarterialpressureinOR

13-1208(163-252).indd 218 10/14/13 4:44 PM


สำาหรบปรมาณ propofol และยาแกปวด

fentanylทใหทางหลอดเลอดดำาระหวางผาตดปรมาณ

สารนำาและเลอดทใหเขาหลอดเลอดดำา (total fluid

andbloodcomponent)ปรมาณปสสาวะและจำานวน

เลอดทเสยระหวางผาตด(EBL:estimatedbloodloss)

ของผปวยทง2กลมไมมความแตกตางกนอยางมนย

สำาคญทางสถต(ตารางท3)

Table 3 Totaldosagesofepidural,IVanalgesicandIVanestheticdrugsincludingtotalfluidintake,

bloodlossandurinevolumeduringtheoperation

Variables group A group B P value

Duration;hrs(mean±SD) 3.77±2.28 3.49±2.37 0.84**

Totalbupivacaineinfusion;mg/kg 3.76±1.36 14.77±4.21 <0.001**

(mean±SD)

Totalpropofol;mg(mean±SD) 695.30±475.44 654.14±408.97 0.45**

Totalpropofol;mcg/kg/min 63.26±39.31 58.35±26.58 0.56**

(mean±SD)

Totalfentanyl;mcg,median(Q25-Q75) 0(0-200) 0(0-50) 0.35ª

Totalfentanyl;mcg/kg 0(0-2.2) 0(0-1.02) 0.39ª

median(Q25-Q75)

Totalfluid;ml 3600 3550 0.71ª

median(Q25-Q75) (1850-6050) (2025-5161)

Bloodcomponent;ml 0(0-200) 0(0-75) 0.88ª

median(Q25-Q75)

Urine;ml,median(Q25-Q75) 550(300-990) 485(247.5-1007.5) 0.79ª

EBL;ml,median(Q25-Q75) 400(50-1150) 425(100-975) 0.95ª

13-1208(163-252).indd 219 10/14/13 4:44 PM


Table 4Painscore(NRS=NumericalRatingScore)

pain score at RR group A group B P value

NRS(median:Q25-Q75) 2(0-5) 3(0-6) 0.13ª

NRSgroup

mildpain;N(%) 26(66.7%) 24(60%) 0.53*

moderatetoseverepain;N(%) 13(33.3%) 16(40%)

ผลการศกษาดานความปวดหลงผาตด ไมพบ

ความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต ระหวาง 2

กลมทงในระดบคะแนนความปวด และอบตการณ

ความปวดระดบปานกลางถงรนแรง(ตารางท4)

วจารณ การศกษาผปวย 2 กลมทมาผาตดชองทอง

โดยเปรยบเทยบชนดและวธการใหยาชาเฉพาะท 2

แบบคอ 0.0625%bupivacaineผสมmorphine 0.02

มก./มล. และยาชาเฉพาะท 0.25% bupivacaine

หยดแบบตอเนองเขาทางสายทใสไวในชองเหนอ

ไขสนหลงระดบทรวงอกขณะผาตดโดยกลมควบคม

ใหแบบbolusประมาณ2-3มก.ตามอายของผปวย

ฉดเขาทางชองเหนอไขสนหลงตงแตกอนเรมผาตด

สวนกลมหลงซงเปนกลมทดลองฉดmorphine เขา

ทางชองเหนอไขสนหลงแบบbolusประมาณ2 - 3

มก.ตามอายของผปวยเชนกนแตฉดเมอผาตดเสรจ

ผลการศกษาพบวาในระหวางผาตดระดบความ

ดนเลอดในกลมAสงกวากลมBซงอาจมสาเหตมา

จากกลมA ไดรบยาชาในความเขมขนนอยกวากลม

Bทำาใหยงตอบสนองตอการผาตดลงมด ในลกษณะ

เหมอนมอาการปวดเฉยบพลนรนแรงทเกดขนขณะ

เรมผาตดอยางไรกตามปรมาณรวมทงหมดของfen-

tanylตลอดการผาตดซงกำาหนดใหฉดเพมเขาหลอด

เลอดดำาเพอลดปวดในรายทไดรบยาชาหยดเขาชอง

เหนอไขสนหลงตอชวโมงสงสดถง10มล.แลวและ

ปรมาณpropofolระหวางผาตดซงกำาหนดใหฉดเพม

เขาหลอดเลอดดำาเมอความดนเลอดและอตราการเตน

ของหวใจสงขนโดยเกดจากผปวยมระดบการสลบ

ตนขน(ทงนดจากคาBIS(WAV-CNS)>60)พบวา

ไมแตกตางกนแสดงวาความปวดเฉลยระหวางผาตด

ในผปวยทง 2กลมอาจไมแตกตางกนทำาใหตองการ

ยาแกปวดและยาสลบเพมในปรมาณใกลเคยงกน

นอกจากนพบวา อบตการณการเกดความดน

เลอดตำาระหวางผาตดกไมแตกตางกนระหวางกลม

อกทงระยะหลงผาตดอบตการณความปวดระดบ

ปานกลางถงรนแรงและการเกดความดนเลอดตำาใน

หองพกฟนของผปวยทง2กลมกไมแตกตางกนอยาง

มนยสำาคญทางสถต

การทอบตการณความปวดระหวางผาตดของ

ผปวยทง 2 กลมไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญ

ทางสถตอาจเนองมาจากผปวยทไดรบยาในกลม

A (0.0625% bupivacaine ผสมmorphine 0.02

มก./มล.) แมจะเปนยาชาความเขมขนนอย แตเมอ

ผสมกบ opioid จงทำาใหออกฤทธระงบปวดไดด

ไมแตกตางจากผปวยทไดรบยาในกลม B ซงเปน

ยาชาเฉพาะท 0.25% bupivacaine เพยงอยางเดยว

13-1208(163-252).indd 220 10/14/13 4:44 PM


ซงตรงกบการศกษาของ Sakura S และคณะ11 ท

เ ปร ยบ เท ยบการให ย าแบบหยด เข าต อ เน อ ง

(continuous) ทางชองเหนอไขสนหลง (epidural)

3 แบบ คอ หยดเขาตอเนอง (infusion) โดยใชยา

bupivacaine ผสมกบmorphineหรอ bupivacaine

อยางเดยว หรอ morphine อยางเดยว พบวาการ

ใหยา bupivacaine เพยงอยางเดยว มผลระงบปวด

ไดดแตมภาวะแทรกซอน เชน ความดนเลอดตำา

กลามเนอออนแรงไดมากสวนการใหยาmorphine

เพยงอยางเดยวนนพบวาใหผลระงบปวดในชวงแรก

ไดชา ตองใหยา bolus อนเพมเตมอกทงยงพบวาม

การยงการเคลอนไหวของกระเพาะอาหารและลำาไส

และอาจกดการหายใจได สวนการใหยาแบบผสม

(combination)ระหวางbupivacaineและmorphine

พบวาใหผลการระงบปวดทด และลดผลขางเคยง

จากยาแตละขนานลงโดยการศกษาของRodriguezJ

และคณะ14 ท เปรยบเทยบกลมท ใช 0 .0625%

bupivacaineผสม0.002%butorphanol และกลมท

ใช0.125%bupivacaineหยดเขาชองเหนอไขสนหลง

(epidural) ระหวางการคลอดปกต (normal labor)

พบวา ยาชาทง 2 ความเขมขนสามารถระงบปวด

ไดไมแตกตางกน ในขณะทผปวยทไดรบ 0.125%

bupivacaine เพยงอยางเดยว มกลามเนอออน

แรง (motor weakness)มากกวา และตรงกบการ

ศกษาของChestnutDHและคณะ15ทศกษาเปรยบ

เทยบกลมทใช 0.0625% bupivacaine ผสมกบ

0.0002%fentanylและกลมทใช0.125%bupivacain

หยดเขาชองเหนอไขสนหลง (epidural) ระหวาง

การคลอดปกตทางชองคลอด พบวายาชาเฉพาะ

ท ท ง 2 ความ เข มขนสามารถระงบปวดได

ไมแตกตางกน ในขณะทคนไขทไดรบ 0.125%

bupivacaine เพยงอยางเดยว มกลามเนอออนแรง

(motorweakness)มากกวาเชนเดยวกน

การศกษาของ Bargess FW และคณ16

เปรยบเทยบการระงบปวดหลงผาตดดวยการใหยา

เขาทางสายทคาในชองเหนอไขสนหลงระดบทรวงอก

(thoracic epidural analgesia) โดยใชยาชาเฉพาะ

ท bupivacaineผสมกบ fentanyl 4 ไมโครกรม/มล.

โดยมความเขมขนของยาชาเฉพาะทแตกตางกน

คอ 0.03%, 0.06% และ 0.125% ในผปวยทมารบ

การผาตดเขาชองอก (thoracotomy) กพบวา

ประสทธภาพในการระงบปวดของผปวยแตละกลม

ไมแตกตางกน

อนงในการศกษาครงน การทอบตการณความ

ปวดระดบปานกลางถงรนแรงหลงผาตดไมแตกตาง

กนในทง 2กลมอาจเปนเพราะกลมAซงเปนกลม

ควบคมไดรบmorphine ทางชองเหนอไขสนหลง

ตงแตกอนผาตดและไดรบตอเนองในระหวางผาตด

ตลอดจนเขาหองพกฟนโดยกลมBไดรบยาmorphine

ขนาดสงฉด bolus เขาทางชองเหนอไขสนหลงกอน

เสรจผาตด30-60นาทซงทำาใหทง2กลมนาจะได

ผลในการออกฤทธระงบปวดหลงผาตดไดด ดงนน

คะแนนความปวดระดบปานกลางถงรนแรงในหอง

พกฟนจงไมแตกตางกน

สำาหรบผลการศกษาอบตการณความดน

เลอดตำาในการศกษาน ไมพบวาความเขมขนของ

bupivacaineทง2ชนดคอ0.0625%และ0.25%ทำาให

เกดความดนเลอดตำาแตกตางกนซงไมสอดคลองกบ

การศกษาของDuncanFและคณะ12 ทเปรยบเทยบ

ความเขมขน (concentration)ของยาbupivacaineท

ใชระงบปวดหลงผาตดในผปวยทมาผาตดชองทอง

พบวา ถาใชยาทมความเขมขนสงกวาคอ 0.125%

bupivacaine จะพบอบตการณความดนเลอดตำา

มากกวากลมทไดรบยาทมความเขมขนตำากวาคอ

0.0625% bupivacaine แตจะไดผลระงบปวดไม

แตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต ซงตรงกบ

13-1208(163-252).indd 221 10/14/13 4:44 PM


การศกษาของGinosarYและคณะ13ทพบวาปจจย

ความเขมขนของยาชาเฉพาะท มผลหามการทำางาน

ของระบบประสาท sympatheticมากกวาปจจยดาน

ปรมาณยาชาทใชทงหมด(totaldose)ทำาใหมโอกาส

เกดความดนเลอดตำามากกวาจากกราฟ(รปท 3)จะ

เหนวาความดนเลอดในกลมAหรอกลมควบคมม

แนวโนมสงกวากลมBหรอกลมทดลองโดยมจำานวน

ครงของความดนเลอดตำานอยครงกวา แตความแตก

ตางนไมมนยสำาคญทางสถตทงนอาจเปนเพราะขนาด

ตวอยาง (sample size) ในการศกษานมขนาดนอย

เกนกวาทจะพบความแตกตางของอบตการณความ

ดนเลอดตำา

ขอจำากดของงานวจย ขอจำากดของงานวจยนมหลายประการเชน

ขนาดตวอยางในการศกษาครงน คำานวณจากขอมล

ยอนหลงของผปวยทเขารบการผาตดชองทองใน

อดตทไดรบยาชาเฉพาะททางชองเหนอไขสนหลง

ระดบทรวงอกเพอระงบปวดของหนวยระงบปวด

เฉยบพลน รพ.ศรราช ซงมความแตกตางกนของ

ประสบการณของผทำาหตถการการใสสายทาง

ชองเหนอไขสนหลงทำาใหพบวาตำาแหนงของสาย

ทคาในชองเหนอไขสนหลงในผปวยบางรายอาจ

อยในตำาแหนงทไมเหมาะสม ทำาใหประสทธภาพ

ในการระงบปวดไมดเทาทควร เปนผลใหคะแนน

ความปวด (pain score) ของผปวยสงมากกวาท

ควรจะเปน ทำาใหมความแตกตางของอบตการณ

ความปวดระดบปานกลางถงรนแรงระหวางกลม

มากนอกจากนขนาดตวอยางเพอการศกษาในครง

นอาจไมเพยงพอซงในการศกษานควบคมใหมผทำา

หตถการใสสายทางชองเหนอไขสนหลงเพยงคนเดยว

รวมทงการถอนผปวยทไดรบการทดสอบวาสาย

epidural ไมไดอยในชองเหนอไขสนหลงออกจาก

การวจยกนาจะมสวนใหความแตกตางของอบตการณ

ความปวดระดบปานกลางถงรนแรงในทง 2 กลม

ไมชดเจนผลการศกษาเปรยบเทยบความปวดในเรอง

ผปวย2กลมนจงไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทาง

สถต อกทงขนาดตวอยางอาจนอยเกนกวาจะเหน

ความแตกตางของตวชวดเรองการเปลยนแปลงความ

ดนเลอดในกลมควบคมและกลมทดลอง

ขอแนะนำา แมวาไมพบความแตกตางอยางมนยสำาคญของ

อบตการณความดนเลอดตำาในผปวยหลงไดยาหยด

แบบตอเนองเขาทางสายทคาในชองเหนอไขสนหลง

ระดบทรวงอก (thoracic epidural infusion)ทงใน

หองผาตดและในหองพกฟนในผปวยทง 2 กลม

แตความดนเลอดในกลมAซงไดรบยาชาทมความ

เขมขนตำากวามแนวโนมสงกวากลม B ดงนนอาจ

แปลไดวาการใชยาชาทมความเขมขนตำา (รวมกบ

opioid)พบอบตการณความดนเลอดตำาไดนอยกวา

โดยยงสามารถใหการระงบความปวดได ซงในกรณ

นจะใหผลดกบผปวยทสงอายและผปวยทมปญหา

ดานหวใจ

สำาหรบประเดนดานเศรษฐศาสตรทควร

ตองคำานงถงเมอปฏบตงานกบผปวยจำานวนมากใน

โรงพยาบาลศรราชคอการใชยาชาเฉพาะท0.0625%

bupivacaine ผสมกบ morphine 0.02 มก./มล.

หยดแบบตอเนองเขาทางสายทคาในชองเหนอ

ไขสนหลงระดบทรวงอกในขณะผาตดนนอาจม

ประโยชนในดานการประหยดคาใชจาย เพราะยา

ชาเฉพาะท 0.0625% bupivacaineในโรงพยาบาล

ศรราชผลตโดยฝายเภสชกรรมเปนถงสำาเรจรป

พรอมใชในขนาด 280มล. (pre - filled package)

เปนสตรยาชาเฉพาะทความเขมขนตำา ซงผลตขน

ตามความตองการของหนวยระงบปวดเฉยบพลน

13-1208(163-252).indd 222 10/14/13 4:44 PM


ภาควชาวสญญวทยาเพอใชกบผปวยของรพ.ศรราช

เทานนโดยเฉพาะในรายทมารบการผาตดและตองการ

ระงบปวดหลงผาตดโดยเทคนคการใหยาทางสายท

คาในชองเหนอไขสนหลงแบบตอเนอง ในกรณน

ทำาใหสามารถใชยาชาเฉพาะทถงเดมสำาหรบการระงบ

ปวดหลงผาตดไดตอเนอง โดยไมตองผสมยาใหม

ประโยชนทไดจากการใชยาชาเฉพาะทเพยงถงเดยว

ตลอดการผาตดและตอเนองไปจนถงระยะหลงผาตด

คอชวยประหยดคาใชจายใหผปวยและแพทยไมตอง

ผสมยาชาเฉพาะทใหมเพอใชหยดแบบตอเนองหลง

ผาตดอก เปนการลดขนตอนและลดความผดพลาด

ทอาจเกดจากการผสมยาหลายครงทงลดความเสยง

ตอการตดเชอทอาจเกดจากการเปลยนถงได

สรป การเปรยบเทยบการใชยาชาเฉพาะท0.0625%

bupivacaineผสมmorphine0.02มก./มล.และยาชา

เฉพาะท 0.25%bupivacaineหยดแบบตอเนองเขา

ทางสายทคาในชองเหนอไขสนหลงระดบทรวงอก

ขณะผาตดโดยมการใหยาmorphineแบบbolusฉด

เขาชองเหนอไขสนหลงในเวลาทแตกตางกนคอกอน

ลงมดในกลมควบคมและเมอเยบปดชองทองในกลม

ทดลองสำาหรบผปวยทไดรบการผาตดชองทองไมพบ

ความแตกตางอยางมนยสำาคญของอบตการณความ

ปวดในระดบปานกลางถงรนแรงในหองพกฟนและ

อบตการณการเกดความดนเลอดตำาหลงไดยาหยด

แบบตอเนองเขาทางสายทคาในชองเหนอไขสนหลง

(epidural infusion)ทงในหองผาตดและหองพกฟน

ในผปวยทง2กลม

กตตกรรมประกาศ งานวจยนไดรบการสนบสนนทนวจยจากทน

พฒนาการวจย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ขอขอบคณแพทยประจำาบานวสญญทรวมเกบ

ขอมลและดแลผปวยโดยเฉพาะแพทยประจำาบาน

วสญญของหนวยระงบปวดเฉยบพลน ขอขอบคณ

คณวรรณภา ตวรช คณสธศา ฉมาดล อรอนงค

ชยโรจน พยาบาลวสญญทรวมการดำาเนนงานวจย

และเกบขอมลอยางดยง รวมทงอาจารยของภาควชา

วสญญวทยาทกรณาสนบสนนการทำางานทหอง

ผาตดสยามนทรชน 5 โรงพยาบาลศรราช โดย

เฉพาะผศ.พญ.อรวรรณพงศรววรรณหวหนาหนวย

วสญญวทยาหองผาตดศลยศาสตรทวไปขอขอบคณ

ศลยแพทยและเจาหนาทหองผาตดทเกยวของใน

หองผาตดศลยศาสตรทวไปและศลยศาสตรทางเดน

ปสสาวะตกสยามนทรชน 5ทอำานวยความสะดวก

ในการวจย

เอกสารอางอง1. MylesPS,WilliamsDL,HendrataM,Anderson

H,Weeks AM. Patient satisfaction after

anaesthesiaandsurgery:resultsofaprospective

survey of 10,811 patients. Br J Anaesth.

2000;84(1):6-10

2. SheaRA,Brooks JA,DayhoffNE,Keck J.

Pain intensity and postoperative pulmonary

complicationsamongtheelderlyafterabdominal

surgery.HeartLung.2002;31(6):440-9.

3. NguyenNT, Lee SL,GoldmanC, Fleming

N,ArangoA,McFallR,etal.Comparisonof

pulmonary function and postoperative pain

afterlaparoscopicversusopengastricbypass:

a randomized trial. JAmCollSurg.2001;192

(4):469-76.

4. McdonnellA,NichollJ,ReadSM.Acutepain

teamsinEngland:currentprovisionandtheirrole

13-1208(163-252).indd 223 10/14/13 4:44 PM


Inpostoperativepainmanagement.JClinNurs.

2003;12(3):387-93.

5. CursinoT,ValencaMM,LimaLC,Cursino

T, CristinaM. Prevalence and influence of

gender,ageandtypeofsurgeryonpostoperative

pain.RevBrasAnestesiol.2009;59(3):314-20.

6. Block BM, Liu S, RowlingsonAJ, Cowan

JA Jr,Wu CL. Efficacy of postoperative

epidural analgesia: ameta-analysis. JAMA.

2003;290(18):2455-63.

7. AliM,WinterDC,HanlyAM,O’HaganC,

Keaveny J,BroeP. Prospective, randomized,

controlled trialof thoracicepiduralorpatient-

controlled opiate analgesia on perioperative

qualityoflife.BrJAnaesth.2010;104(3):292-7.

8. WeerawatganonT.CharuluxanananS.Patient-

controlled intravenousopioidanalgesiaversus

continuous epidural analgesia for pain after

intraabdominal surgery.Cochranedatabase of

systematicreviews.2005,Issue1.

9. WaurickR,VanAkenH.Update in thoracic

epidural anesthesia. Best Pract Res Clin

Anaesthesiol.2005;19(2):201-13.

10. ZügelN,BruerC,BreitschaftK,AngsterR.

Effect of thoracic epidural analgesia on the

early postoperative phase after interventions

on the gastrointestinal tract.Chirurg. 2002;73

(3):262-8.

11. Sakura S, Uchida H, Saito Y, AsanoM,

KosakaY.Continuous epidural infusion for

postoperativepainrelief:acomparisonofthree

regimens.JAnesth.1990;4(2):138-44.

12. Duncan F, Cupitt J, Haigh C, Vernon P,

MarshallJ,NieldA.Aprospectiverandomized

pragmatic double-blinded comparison of

0.125% and 0.0625% bupivacaine for the

managementofpainafteroperationinpatients

undergoingmajorabdominalsurgery.Acutepain.

2005;7(2):85-93.

13. GinosarY,CarolynF,KurzV,BabchenkoA,

NitzanM, Davidson E. Sympathectomy-

mediatedvasodilatation:arandomizedconcen-

tration ranging studyof epidural bupivacaine.

CanJAnesth.2009;56:213-21.

14. RodriguezJ,AbboudTK,ReyesA,PayneM,

Zhu J, SteffensZ, at all.Continuous infusion

epiduralanesthesiaduringlabor:arandomized,

double-bl ind comparison of 0 .0625%

bupivacaine/0.002%butorphanol and 0.125%

bupivacaine. Reg Anesth and Pain Med.

1990;15(6):300-3.

15. ChestnutDH,OwenCL,BatesJN,OstmanLG,

ChoiWW,GeigerMW.Continuous infusion

epiduralanalgesiaduringlabor:arandomized,

double-bl ind comparison of 0 .0625%

bupivacaine/0.0002% fentanyl versus 0.125%

bupivacaine.Anesthesiology.1988;68(5):754-9.

16. Burgess FW, Anderson DM, Colonna D,

CavanaughDG. Thoracic epidural analgesia

withbupivacaineandfentanylforpostoperative

thoracotomypainJCardiothoracVascAnesth.

1994;8(4):420-4.

13-1208(163-252).indd 224 10/14/13 4:44 PM


ความเขมขนทเหมาะสมของ Fentanyl ทผสมในยาชา

เฉพาะท0.0625%Bupivacaineสำาหรบใหตอเนองทางชอง

เหนอไขสนหลงเพอการระงบปวดภายหลงผาตดชองทอง

สวนลาง

ยทธพล ปญญาคาเลศ พบ. ปยมาศ สรวรารมย พบ.

กฤษณ พสยพนธ พบ. สพรรษา งามวทยโรจน พบ.

Abstract: The optimal concentration of fentanyl in combination with 0.0625% Bupivacaine for

Patient - controlled epidural analgesia after lower abdominal surgery.

Panyakhamlerd Y, MD., Sirivararom, MD., Phisaiphun K, MD., Ngamvitroj S, MD.

DepartmentofAnesthesiology,FacultyofMedicine,RamathibodiHospital,Mahidol

University,Bangkok,Thailand,10400

ภาควชาวสญญวทยาคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดลกรงเทพฯ10400

Background: Patient - controlled epidural

analgesia with combination of local anesthetic and

opioid is the most effective method of providing

pain relief for abdominal surgery. Fentanyl is

popular used but the optimal concentration

remains unclear. Objective: To determine three

commonly used concentrations of fentanyl

in combination with bupivacaine that provides

optimal analgesia and minimal adverse

effects in patients undergoing lower abdominal

surgery. Methods: This study was a prospective,

triple - blind, randomized controlled trial of 36

patients undergoing lower abdominal gynecologic

surgery. Patients were randomly allocated to

3 groups to receive fentanyl 1 mcg/mL (F1), 2

mcg/mL (F2) and 3 mcg/mL (F3) in combination

with bupivacaine 0.0625%. PCEA was setting as

followed: initial loading volume 15 mL, background

infusion 5 mL/h, bolus volume 3 mL and lockout

interval 10 min. Pain at rest, pain on coughing,

13-1208(163-252).indd 225 10/14/13 4:44 PM


total analgesics consumption, total infusion

volume and frequencies of analgesic drug delivery

at 1, 2, 4, 8, 18 and 24 h were recorded. At the

same time, nausea, sedation, and pruritus were

also assessed. Results: There were 2 patients in

group F1 were not eligible for analysis. Of 34

patients who remained in the study, there was no

significant difference in baseline characteristics

between groups. Total analgesics consumption

and unsatisfactory pain was significantly higher

in group F1 (P < 0.05). Patients who had sedation

scores > 1 were significantly higher in group

F3 (P < 0.05). Conclusion: Fentanyl 2 mcg/ml

combined with 0.0625% bupivacaine for PCEA

was the optimal concentration that provided

excellent analgesia and few side effects after lower

abdominal surgery.

Keywords: Fentanyl, Bupivacaine, Patient -

controlled epidural analgesia (PCEA), lower

abdominalsurgery,Postoperativeanalgesia.

บทนำา ในปจจบนความรและเทคนคเกยวกบการระงบ

ปวดหลงผาตดไดรบการศกษาและมการพฒนามาก

ขน โดยมหลกฐานจากหลายการศกษาสนบสนนวา

เทคนคการใหยาระงบปวดทางชองเหนอไขสนหลง

(epidural analgesia)มประสทธภาพดกวาเมอเทยบ

กบการใหยาแกปวด opioids ทางหลอดเลอดดำา1

ในทางปฏบตนยมใชยาชาเฉพาะทความเขมขนตำา

รวมกบยาแกปวดกลม opioidsซงมผลเสรมฤทธซง

กนและกน (synergistic effect) จงชวยลดขนาดยา

และผลแทรกซอนไมพงประสงคทเกดจากยาแตละ

กลมได2,3

ชนดของยาชา เฉพาะท ทน ยมใช ไดแก

Bupivacaine, Levobupivacaine และRopivacaine

เนองดวยคณสมบตทสามารถระงบความรสกปวด

ไดเมอใชขนาดความเขมขนตำา (preferential sensory

blockade)ในขณะทไมทำาใหกลามเนอออนแรง(motor

weakness) โดยพบวา Bupivacaine ความเขมขน

0.05 – 0.1% เพยงพอสำาหรบระงบความปวดหลง

ผาตด ในขณะทมผลนอยตอแรงกลามเนอขาทำาให

สามารถเคลอนไหวหลงผาตดไดเรวขน2

สำาหรบชนดของยาแกปวดopioidsทผสมรวม

กบยาชาเฉพาะท นยมใช Fentanyl ซงมคณสมบต

ละลายในไขมนไดดทำาใหออกฤทธไดเรวตอบสนอง

ตอการลดความเจบปวดไดเรวกวา และระยะเวลา

การออกฤทธไมยาวนานมาก จงเหมาะสำาหรบการ

ใชโดยการใหอยางตอเนองทางชองเหนอไขสนหลง

(continuous epidural infusion)และโดยเฉพาะอยาง

ยงถาใชรวมกบเครองควบคมการใหยาระงบปวดชนด

ทผปวยสามารถควบคมไดตามระดบความปวดของ

ตนเอง(patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA)

จะชวยใหสามารถควบคมอาการปวดไดเหมาะสมตาม

ความตองการของผปวย

จากการทบทวนวรรณกรรมเกยวกบขนาด

ความเขมขนของFentanylทเหมาะสมมหลายการ

ศกษาแนะนำาใหใชความเขมขนทแตกตางกนตงแต

4-10มคก./มล.3-6ซงจากประสบการณในทางปฏบต

นนพบวา ขนาดยาดงกลาวใหผลระงบปวดไดดมาก

แตสามารถทำาใหเกดผลขางเคยงไมพงประสงคได

มากเชนกน เชน คลนไส อาเจยน งวงซม เปนตน

ดงนน การศกษานจงมวตถประสงคเพอหาความ

เขมขนทเหมาะสมของFentanylทผสมใน0.0625%

13-1208(163-252).indd 226 10/14/13 4:44 PM


Bupivacaine สำาหรบใหตอเนองทางชองเหนอ

ไขสนหลงเพอการระงบปวดหลงผาตดชองทอง

สวนลาง โดยใหผลระงบปวดทเหมาะสมและมภาวะ

แทรกซอนนอยทสด และสามารถนำาไปประยกตใช

ในทางคลนกได

วธการศกษา การศกษาน ไดผานการพจารณาจากคณะ

กรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย คณะแพทย-

ศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดแลว การศกษาน

เปนชนด prospective randomized triple-blind

controlledtrialโดย

กลมประชากรเปนผปวยนรเวชทไดรบการ

วนจฉยวาเปนเนองอกมดลกชนดไมรายแรง(myoma

uteri) ซงถกรบเปนผปวยในเพอเขารบการผาตด

มดลกผานทางหนาทองสวนลาง (transabdominal

hysterectomy)ซงยนยอมเขารวมการศกษานมเกณฑ

คดเขาคอผปวยอายระหวาง18-60ปASAphysical

statusclassificationI-IIIและมนำาหนกตวอยในชวง

50 -100กโลกรมมเกณฑคดออกคอผปวยปฏเสธ

การระงบความรสกเฉพาะสวนโดยวธใหยาชาผานทาง

สายสวนในชองเหนอไขสนหลง(epiduralanesthesia)

ผปวยทมขอหามสำาหรบการทำาหตถการ epidural

blockผปวยทมประวตแพยาชาหรอยาอนใดทใชใน

การศกษาน และผปวยทมกายวภาคของกระดกสน

หลงผดปกต

ผเขารวมการศกษาจะถกแบงออกเปน3กลม

โดยการจบสลากเลอกซองจดหมายซงภายในจะ

ระบความเขมขนของยาแกปวดทผปวยจะไดรบ

ตลอดชวงการศกษาน คอกลมท 1 ไดรบ 0.0625%

BupivacaineผสมกบFentanyl 1มคก./มล.กลมท

2 ไดรบ 0.0625%BupivacaineผสมกบFentanyl 2

มคก./มล.และกลมท3ไดรบ0.0625%Bupivacaine

ผสมกบ Fentanyl 3มคก./มล. ซงยาทใชจะไดรบ

การเตรยมโดยวสญญพยาบาลทไมมสวนเกยวของ

กบการใหยาระงบความรสกขณะผาตดและการ

ประเมนความปวดหลงผาตดนอกจากน ผปวยและ

วสญญแพทยทเปนผใหยาระงบความรสกในหอง

ผาตดจะไมทราบวาผปวยอยในกลมใดเชนกน

ในวนกอนผาตดผปวยทเขารวมการศกษาจะ

ไดรบการตรวจเยยมโดยวสญญแพทยเพอประเมน

สภาพผปวยกอนผาตด ไดรบการสอนการประเมน

ความปวด(VerbalNumericalRatingScale,VNRS)

และการใชเครองควบคมการใหยาระงบปวดทางชอง

เหนอไขสนหลงหรอPCEA (AbbottLaboratories,

AbbottPark,IL)ในชวงหลงผาตด

ผปวยทกรายจะไดรบยา premedication เปน

Midazolam 7.5 มก. รบประทานในชวงเชากอน

ผาตด2ชวโมงเมอผปวยมาถงหองผาตดจะไดรบการ

ตรวจตดตามสญญาณชพ(monitoring)ไดแกการวด

ความดนเลอด(NIBP)อตราการเตนของหวใจ(HR)

คลนไฟฟาหวใจ(EKG)และความอมตวของออกซเจน

ในเลอด(SpO2)ตลอดชวงการผาตด

กอนเรมทำาหตถการการระงบความรสกเฉพาะ

สวนผปวยทกรายจะไดรบFentany l 50มคก.ทาง

หลอดเลอดดำาผปวยจะไดรบการทำา epidural block

ดวยเขมTuohyขนาด18 -guage (SmithsMedical

AustralasiaPty.,Brisbane,QLD)ทตำาแหนงระหวาง

กระดกสนหลงสวนเอวขอท2-3หรอ3-4(lumbar

space 2 - 3หรอ 3 - 4) โดยสอดepidural catheter

ขนาด20-guageความลกในepiduralspaceเทากบ

5 หรอ 7 เซนตเมตรตามลำาดบ ทดสอบตำาแหนง

ของepidural catheter โดยการฉด1.5% Lidocaine

ทมAdrenalineผสมรวมดวยในอตราสวน5มคก./

มล.ปรมาณ 3มล. ผานทาง epidural catheter ถา

ไมมอาการแสดงถงภาวะแทรกซอนจากการฉดยาชา

13-1208(163-252).indd 227 10/14/13 4:44 PM


เขาหลอดเลอด (intravascular injection)หรอเขาใน

ชองไขสนหลง(subarachnoidinjection)ภายใน5นาท

ถอวาตำาแหนงสายปกต7หลงการทดสอบจะเรมให

0.0625%BupivacaineทผสมFentanylในขนาดความ

เขมขนตางๆกนตามทระบไวในแตละกลมปรมาตร

15มล.ภายในเวลา 5นาท จากนนใหโดยการหยด

อยางตอเนอง(continuousinfusion)ผานทางepidural

catheterในอตรา5มล./ชม.จนกระทงเสรจผาตด

หลงจากนนจะใหยาระงบความรสกแบบทวตว

โดยใสทอหายใจรวมดวยวสญญแพทยผรบผดชอบจะ

เปนผพจารณาเลอกชนดของยาระงบความรสกตาม

ความเหมาะสมและเปนยาทไมมขอหามใชตอผปวย

แตละราย โดยเลอกใชยานำาสลบเปน Propofol 1.5

มก./กก.หลกเลยงยาหยอนกลามเนอSuccinylcholine

และยาMidazolamหรอDiazepamเนองจากมผลตอ

การประเมนระดบความปวดและความรสกตวในชวง

หลงผาตดจากนนคงระดบการระงบความรสกดวย

ยาสลบชนดสดดมโดยปรบระดบความเขมขนของยา

เพอใหไดความลกของการสลบทเหมาะสมเลอกใชยา

แกปวดทางหลอดเลอดดำาเปนFentanylโดยพจารณา

ใหครงละ0.5-1มคก./กก.และเมอเสรจผาตดแกฤทธ

ยาหยอนกลามเนอดวยAtropine0.02มก./กก.และ

Neostigmine0.05มลลกรม/กก.

ภายหลงเสรจผาตด จะเฝาสงเกตอาการผปวย

อยางใกลชดตอในหองพกฟน ใหสารละลายยาชา

ผสมยาแกปวดทเตรยมไวตามทระบไวในแตละกลม

ผานทาง epidural catheter ดวยเทคนค PCEA โดย

ปรบตงเครองใหหยดตอเนองในอตรา5มล.ตอชวโมง

ผปวยสามารถกดปมเครองใหยาแกปวดเพมได

ครงละ3มล.ในชวงเวลา10นาทประเมนคะแนน

ความปวด(VNRSscores)โดยมระดบคะแนนตงแต0

คอไมปวด ไปถง 10คอปวดมากทสดตงแตชวโมง

ท1,2,4,8,18และ24ชวโมงหลงผาตดตามลำาดบ

โดยประเมนทงขณะพก (pain at rest) และขณะไอ

หรอขยบตว (incidental pain or pain on coughing)

บนทกปรมาตรยาทไดรบในแตละชวงเวลา และ

ผลรวมปรมาตรยาทไดรบทงหมดในชวง 24ชวโมง

ในชวงเวลาเดยวกน บนทกคะแนนการประเมน

ความรนแรงของภาวะแทรกซอนไมพงประสงคไดแก

อาการคลนไสอาเจยนอาการคนและอาการงวงซม

โดยมเกณฑประเมนดงน Nausea/Vomiting scores

แบงเปน4ระดบคอ1= ไมมอาการ (notpresent),

2=มอาการคลนไส(nausea),3=อาเจยน(vomiting)

และ4=มอาการคลนไสอาเจยนทตองไดรบการรกษา

(nausea/vomiting required treatment) อาการคน

จะประเมนวามหรอไมมอาการ สำาหรบ Sedation

scoresแบงเปน4ระดบเชนกนคอ1=ตนรตว(awake),

2 = งวงแตปลกไดงาย (asleep but easily arouse),

3= งวงมากแตยงปลกตน (drowsy, rousable)และ

4 = งวงซมปลกตนยาก (somnolence, difficult to

arouse)ทงนจะแบงเปน2กลมคอSedationscore<

1คอไมมอาการงวงซมและSedationscores>1คอ

มภาวะงวงซมซงถอเปนผลขางเคยงไมพงประสงค

การวเคราะหทางสถต การคำานวณขนาดกลมตวอยางสำาหรบการ

ศกษาน ทำาโดยการเกบขอมลจากกลมตวอยางเรม

ตน (Pilot study)นำามาเปรยบเทยบเพอหาคาเฉลย

(mean) และคาสวนเบยงเบนมาตรฐาน (standard

deviation, SD) ของปรมาณยาBupivacaine ทใช

ทงหมด (มลลกรม) ในชวง 24ชวโมงคำานวณโดย

ใชโปรแกรมPASS 2008พบวา ตองใชขนาดกลม

ตวอยางกลมละ10คนจำานวน3กลมเพอใหมPower

เทากบ80%โดยถอวาคาPทนอยกวา0.05มนยสำาคญ

ทางสถต โดยในการศกษานกำาหนดใหกลมตวอยาง

เทากบกลมละ12คนเพอปองกนกรณทผเขารวมการ

13-1208(163-252).indd 228 10/14/13 4:44 PM


วจยบางรายไมสามารถดำาเนนการตามแผนการศกษา

ไดตลอดกระบวนการ

ขอมลจากการศกษาจะเตรยมดวยโปรแกรม

Microsoft Excel 2007 และนำาไปวเคราะหตอดวย

โปรแกรมSPSSv.15 forwindowsขอมลในแตละ

กลมจะถกทดสอบการแจกแจงวาปกตหรอไมโดย

ใช Shapiro -Wilk test การทดสอบเปรยบเทยบ

ความแตกตางของคาเฉลยในแตละกลมใชเทคนค

One - Way ANOVA และใชสถตทดสอบชนด

Fisher’sLeastSignificantDifference(LSD)สำาหรบ

การเปรยบเทยบเชงซอน (multiple comparisons)

เพอหาความแตกตางทางสถตของแตละกลมในการ

ประเมนคะแนนความปวดในแตละชวงเวลา จะ

พจารณาจากจำานวนผเขารวมวจยทควบคมความ

ปวดไดไมด (unsatisfactory pain) หรอม VNRS

scoresมากกวา 3 เปรยบเทยบโดยใชสถต Pearson

Chi-SquaretestหรอFisher’sExacttestตามความ

เหมาะสมของขอมล

ผลการศกษา ในจำานวนผเขารวมการศกษาทงหมดจำานวน

36 ราย ม 2 รายในกลม F1 ทออกจากการศกษา

เนองจาก 1 รายมอาการปวดมาก แมใหการรกษา

ตามแผนการศกษาแลวยงไมดขน อกรายมปญหา

เวยนศรษะและขอออกจากการศกษาจงเหลอผปวย

ทงสน34รายแบงเปน10,12และ12รายสำาหรบ

กลมF1,F2และF3ตามลำาดบ

สำาหรบขอมลทวไปของผเขารวมวจยทงสาม

กลมไดแกอายเพศนำาหนกสวนสงASAphysical

statusปรมาณการเสยเลอดจากการผาตดและระยะ

เวลาการผาตด ไมพบความแตกตางอยางมนยสำาคญ

ทางสถตในทงสามกลมดงแสดงในตารางท1

Table 1Demographicdata

F1 (n = 12) F2 (n = 12) F3 (n = 12)

Age(yr) 43.60±8.64 43.50±6.68 44.42±6.17

Weight(kg) 55.28±13.58 60.33±13.36 55.04±8.48

Height(cm) 154.30±4.32 157.42±4.79 157.33±3.63

ASAI/II/III 7/3/2 7/5/0 8/4/0

EBL(ml) 372.00±77.57 325.83±109.42 386.67±105.17

Operationtime(min) 112.50±15.50 109.17±25.57 113.75±13.50

DatapresentedasMean±SDornumberofpatients

13-1208(163-252).indd 229 10/14/13 4:44 PM


ปรมาตรยาระงบปวดทใชทงหมดในชวง 24

ชวโมงหลงผาตดพบวากลมF1มปรมาณการใชยา

มากกวากลม F2และกลม F3อยางมนยสำาคญทาง

สถต(P<0.05)สำาหรบคาเฉลยอตราเรวในการใหยา

พบวากลมF1มคาเฉลยเทากบ6.08±0.46มล.ตอ

ชวโมงซงแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถตกบกลม

F2 และกลม F3ซงมคาเฉลยเทากบ 5.67 ± 0.36

และ5.51±0.22มล.ตอชวโมงตามลำาดบ(P<0.05)

ในขณะทกลมF2และกลมF3ไมแตกตางกนนอกจาก

น คาเฉลยจำานวนครงของการกระตนเครองเพอให

ยาแกปวด(meanPCEAdelivery)ในกลมF1เทากบ

26±11ครงซงแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถตกบ

กลมF2และกลมF3(P<0.05)โดยทกลมF2และ

กลมF3ไดคาเฉลยเทากบ8±4ครงและ4±2ครง

ตามลำาดบซงไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญ

ทางสถตดงแสดงในตารางท2

Table 2Patient-controlledanalgesicsrequirement

F1(n=12) F2(n=12) F3(n=12)P

Total24hanalgesic(ml) 145.90±11.10 136.16±8.68 132.25±5.22 F1vsF2,F3(P<0.05)

Meaninfusionrate(ml/hr) 6.08±0.46 5.67±0.36 5.51±0.22 F1vsF2,F3(P<0.05)

MeanPCEAdelivery 26±11 8±4 4±2 F1vsF2,F3(P<0.05)

DatapresentedasMean±SDornumberofpatients

Figure 1 Incidenceofunsatisfactorypainatrestandpainoncoughing

13-1208(163-252).indd 230 10/14/13 4:44 PM


การประเมนประสทธภาพในการระงบปวด

หลงผาตด ทงความปวดขณะพกหรอขณะอยนง

(painatrest)และความปวดขณะไอ(incidentalpain

orpainoncoughing)จะพจารณาจากจำานวนผเขารวม

วจยทมคะแนนประเมนความปวดมากกวา3(VNRS

scores > 3) และถอวาประสทธภาพการระงบปวด

ไมเพยงพอ (unsatisfactory pain) พบวา สำาหรบ

ความปวดขณะพกนน ในกลม F1 จำานวนผทม

unsatisfactory pain มมากกวากลม F2 และกลม

F3อยางมนยสำาคญทางสถต (P< 0.05) และใหผล

เชนเดยวกนสำาหรบความปวดขณะไอ โดยทกลมF2

และกลม F3นนไมพบความแตกตางกนอยางมนย

สำาคญทงความปวดขณะพกและขณะไอ (P = 0.66

และ 0.36 ตามลำาดบ) ดงแสดงในรปท 1 โดยท

คามธยฐาน(median)ของคะแนนประเมนความปวด

ในชวงเวลาตางๆของแตละกลมแสดงดงรปท2

ผลขางเคยงไมพงประสงคไดแกอาการคลนไส

อาการคน ไมพบความแตกตางระหวางทงสามกลม

ในขณะทภาวะงวงซม (Sedation scores>1)พบใน

กลมF3มากกวากลมF1และF2อยางมนยสำาคญทาง

สถต(P<0.05)นอกจากนในกลมF3พบวาม1ราย

ทมกลามเนอขาออนแรงระดบ 4และเมอหยดใหยา

กลามเนอขากกลบมแรงเปนปกตไดภายใน6ชวโมง

Figure 2MedianVerbalNumericalRatingScale(VNRS)scores.

วจารณ จากผลการศกษาขางตนการใชFentanylขนาด

ความเขมขน 2 มคก./มล. ผสมรวมกบ 0.0625%

Bupivacaineเพอใหตอเนองทางชองเหนอไขสนหลง

ภายหลงการผาตดชองทองสวนลางใหประสทธภาพ

ในการระงบปวดทดและผลแทรกซอนไมพงประสงค

พบนอยกวาเมอเทยบกบกลมทใชFentanyl1มคก./

มล.และ3มคก./มล.ตามลำาดบอยางมนยสำาคญทาง

สถต

เปนททราบกนดวาผลเสยจากการใหการระงบ

ปวดทไมเพยงพอยอมสงผลตอการเปลยนแปลงทาง

สรรวทยาของระบบตางๆ ในรางกายทงระยะสน

13-1208(163-252).indd 231 10/14/13 4:44 PM


และระยะยาว โดยเฉพาะอยางยงคณภาพชวตทลดลง

หรอพบอบตการณการเกดภาวะปวดเรอรงมากขน

ในทางตรงกนขามการระงบปวดทดยอมทำาใหภาวะ

แทรกซอนตางๆ ในชวงหลงผาตดลดนอยลง รวม

ถงทำาใหประสทธภาพโดยรวมของการดแลผปวยด

ขนดวยแตทงนมหลายปจจยทเกยวของเชนเทคนค

การระงบปวดความสมพนธระหวางตำาแหนงทให

ยากบตำาแหนงของแผลผาตด ชนดและปรมาณท

เหมาะสมของยาระงบปวดทใชเปนตนโดยมหลกฐาน

จากหลายการศกษาสนบสนนวาการใหยาระงบปวด

ทางชองเหนอไขสนหลงมประสทธภาพเหนอกวาการ

ใหยาระงบปวดทางหลอดเลอดดำาในการบำาบดอาการ

ปวดหลงผาตด1

การใหยาชาเฉพาะททางชองเหนอไขสนหลง

มประโยชนในแงการสกดกนสญญาณประสาท โดย

เฉพาะความรสกเจบปวดทงสญญาณประสาทขาเขา

และขาออกจากไขสนหลงในตำาแหนงทสมพนธกบ

บาดแผลจากการผาตดโดยทวไปนยมใชBupivacaine

ขนาดความเขมขน0.05-0.1%การศกษาของColumb

MO8 และคณะ แสดงใหเหนวา ความเขมขนนอย

ทสดทมผลในการระงบปวดสำาหรบBupivacaine

เทากบ0.062%เนองจากยาชาเฉพาะทในขนาดความ

เขมขนตำาดงกลาวอาจไมเพยงพอสำาหรบฤทธในการ

ระงบปวดในขณะทการใชความเขมขนสงขนจะพบ

อบตการณของภาวะกลามเนอออนแรงและความดน

เลอดตำาไดมาก9 จงนยมใชยาชาเฉพาะทขนาดความ

เขมขนตำาผสมรวมกบยาแกปวดopioidsดวยเหตผล

สนบสนนหลายประการ คอ การใชยาทงสองชนด

รวมกน ซงแตละชนดมกลไกการออกฤทธทแตก

ตางกนแตเสรมฤทธซงกนและกนทำาใหสามารถลด

ปรมาณยาแตละชนดและชวยลดภาวะแทรกซอน

จากยาแตละตวลงไดนอกจากน ยงสามารถคงระดบ

ของประสทธภาพในการระงบปวดไดดกวาเมอเปรยบ

เทยบกบการใชเพยงชนดใดชนดหนง3

สำาหรบยาแกปวด opioids ทนยมใช ไดแก

Morphine, Fentanyl โดยมหลายการศกษาใหผลท

สอดคลองกนคอ ยาทงสองชนดไดผลในการระงบ

ปวดสำาหรบการใชดวยเครองควบคมการใหยาระงบ

ปวดผานทางชองเหนอไขสนหลง(patient-controlled

epiduralanalgesia,PCEA)ไมแตกตางกนแตกลมท

ไดรบMorphineพบภาวะแทรกซอนคออาการคน

(pruritus) และภาวะการหายใจลดลง (respiratory

depression) ไดมากกวากลมทไดรบ Fentanylทงน

มหลายการศกษาทแนะนำาขนาดความเขมขนของ

Fentanylซงมตงแต 4 - 10มคก./มล. แตเนองจาก

ผปวยชาวเอเชยซงมขนาดรปรางโดยรวมเลกกวา

ผปวยชาวตะวนตกขนาดของFentanylทใชจงนาจะ

นอยกวาขนาดทแนะนำาในหลายๆการศกษาดงกลาว

และจากการประสบการณพบวาFentanyl ในขนาด

ความเขมขน2 -3มคก./มล.มประสทธภาพในการ

ระงบปวดไดดโดยทภาวะแทรกซอนตำา3,10-11

การศกษาของGinosarYและคณะพบวาการ

ใหFentanylทางชองเหนอไขสนหลงมประสทธภาพ

ดกวาการใหทางหลอดเลอดดำาถง3เทาแตกลไกการ

ออกฤทธคลายกนคอออกฤทธตอสมองมากกวาท

จะออกฤทธตอไขสนหลง ในขณะทการให Fentanyl

รวมกบBupivacaineทางชองเหนอไขสนหลงกลบให

ผลเสรมฤทธซงกนและกน (synergistic effect)และ

ออกฤทธตอไขสนหลงมากกวาทจะถกดดซมเขาส

หลอดเลอดและไปมผลตอสมอง12,13

การใหยาแกปวด opioids ทางชองเหนอ

ไขสนหลงน ไมวาเปนชนดใดกตาม พบวาภาวะ

แทรกซอนจะสมพนธกบขนาดความเขมขนของยา

opioids ทใชในลกษณะ dose - dependent ไดแก

อาการงวงซมคลนไสคนตามรางกายและภาวะการ

หายใจลดลง14สำาหรบการศกษานเนองจากใชปรมาณ

13-1208(163-252).indd 232 10/14/13 4:44 PM


Fentanyl คอนขางนอยและใชเทคนคการใหยาโดย

ใชเครองPCEAทำาใหผปวยสามารถไดรบยาแกปวด

เพมขนไดโดยอาศยความรสกปวดเปนตวปรบระดบ

ยาแกปวดทไดจงไมมากเกนไป จงอาจเปนสาเหตท

ทำาใหควบคม

ระดบความปวดไดเหมาะสมในขณะทพบ

ภาวะแทรกซอนตำา และจากผลการศกษาพบวา

แนวโนมการเกดภาวะงวงซมจะมากขนเมอเพม

ความเขมขนของFentanylสอดคลองกบหลายการ

ศกษาในอดตอยางไรกตามการใหยาระงบปวดดวย

วธนมประสทธภาพดและปลอดภยเพยงพอ15-17

การศกษานมขอจำากดดานระยะเวลาในการให

ยาตอเนองทางชองเหนอไขสนหลงเพยง 24ชวโมง

หลงการผาตดเทานน จงอาจไดขอมลไมครอบคลม

ถงวนตอๆมาเนองจากแนวทางปฏบตของภาควชา

สต-นรเวชทจะใหผปวยขยบตวเรวขนและยาระงบ

ปวดทใชจะเรมเปนยากนแทนประการตอมาคอการ

ศกษานใชเครองควบคมการใหยาระงบปวด(PCEA)

ซงในบางสถานทอาจไมมอปกรณชนดนใหใช คณะ

ผวจยมขอเสนอแนะวาสามารถใชเครองควบคมการ

ใหสารนำา(infusionpumporsyringepump)ทดแทน

ได โดยใหสารละลายทผสมยาแกปวดในอตราเรว

5-6มล./ชวโมงซงอาศยขอมลจากคาmeaninfusion

rate ทแสดงไวขางตน ทงน ควรจะไดมการศกษา

เพมเตมเพอหาความเขมขนของ Fentanylทเหมาะ

สมกบBupivacaineความเขมขนตำาสำาหรบการผาตด

ชนดอนหรอสวนอนของรางกายตอไป

สรปการผสมFentanylขนาดความเขมขน2

มคก./มล.รวมกบ0.0625%Bupivacaine โดยใหตอ

เนองทางชองเหนอไขสนหลงสำาหรบการผาตดชอง

ทองสวนลางจะใหผลในการระงบปวดทดและมภาวะ

แทรกซอนไมพงประสงคตำาซงจะชวยพฒนาคณภาพ

การดแลรกษาผปวยในชวงหลงผาตดไดดยงขน

กตตกรรมประกาศ คณะผวจยขอขอบคณผศ.พญ.วรนเลกประเสรฐ

และคณโรจนรนทร โกมลหรญ สำาหรบคำาแนะนำา

ทางสถต

เอกสารอางอง1. BlockBM,LiuSS,RowlingsonAJ,CowanAR,

CowanJAJr,WuCL.Efficacyofpostoperative

epidural analgesia: ameta analysis. JAMA.

2003;290:2455-63.

2. Richman JM,WuCL.Epidural analgesia for

postoperativepain.AnesthesiologyClinNAm.

2005;23:125-40.

3. DeLeon-CasasolaOA,LemaMJ.Postoperative

epiduralopioidanalgesia:Whatarethechoices?

AnesthAnalg.1996;83:867-75.

4. Assad SA, Isaacson SA,WuCL.Update on

patient-controlledepiduralanalgesia.TechReg

AnesthPainManag.2003;7:127-32.

5. ScottDA,BlakeD,BucklandM, EtchesR,

HalliwellR,MarslandC, et al.Acomparison

of epidural ropivacaine infusion alone and in

combinationwith 1,2, and 4mcg/ml fentanyl

forseventy-twohoursofpostoperativeanalgesia

aftermajor abdominal surgery.AnesthAnalg.

1999;88:857-64.

6. FerranteFM,RosiniaFA,GordonC,DattaS.

Theroleofcontinuousbackgroundinfusionin

patient-controlled epidural analgesia for labor

anddelivery.AnesthAnalg.1994;79:80-4.

7. GuinardJP,MulroyMF,CarpenterRL,Knopes

KD.Test doses:Optimal epinephrine content

withandwithoutacutebeta-adrenergicblockade.

13-1208(163-252).indd 233 10/14/13 4:44 PM


Anesthesiology.1990;73:386-92.

8. ColumbMO,LyonsG.Determination of the

minimum local analgesic concentrations of

epidural bupivcaine and lidocaine in labor.

AnesthAnalg.1995;81:833-7.

9. WheatleyRG,SchugSA,WatsonD.Safetyand

efficacy of postoperative epidural analgesia.

BrJAnaesth.2001;87:47-61.

10. OzalpG,Guner F,KuruN,KadiogullariN.

Postoperative patient-controlled epidural

analgesiawithopioidbupivacainemixtures.Can

JAnaesth.1998;45:938-42.

11. GurkanY,CanatayH,BaykaraN, SolakM,

TokerK.Comparisonofbupivacaine-fentanyl

versus bupivacaine-morphine for patient

controlled epidural analgesia.Agri. 2005;17:

40-3.

12. GinosarY,RileyET,AngstMS.The site of

action of epidural fentanyl in humans: The

difference between infusion and bolus

administration.AnesthAnalg.2003;97:1428-38.

13. GinosarY,ColumbMO,CohenSE,Mirikatani

E,TingleMS,RatnerEF,etal.Thesiteofaction

of epidural fentanyl infusions in the presence

oflocalanesthetics:Aminimallocalanesthetic

concentrationinfusionstudyinnulliparouslabor.

AnesthAnalg.2003;97:1439-45.

14. ChaneyMA. Side effects of intrathecal and

epiduralopioids.CanJAnaesth.1995;42:891-

903.

15. TanCN,GuhaA,ScawnND,PennefatherSH,

RusselGN.Optimalconcentrationofepidural

fentanylinbupivacaine0.1%afterthoracotomy.

BrJAnaesth.2004;92:670-4.

16. WelchewEA.The optimal concentration for

epiduralfentanyl.Anaesthesia.1983;38:1037-41.

17. Ready LB, Loper KA, NesslyM,Wild L.

Postoperative epiduralmorphine is safe on

surgicalwards.Anesthesiology.1991;75:452-6.

13-1208(163-252).indd 234 10/14/13 4:44 PM


ความเขมขนทเหมาะสมของ Fentanyl ทผสมในยาชาเฉพาะท 0.0625% Bupivacaine สำาหรบใหตอเนองทางชองเหนอไขสนหลงเพอการระงบปวดภายหลงผาตดชองทองสวนลาง

บทคดยอ

บทนา: การระงบปวดหลงผาตดโดยเทคนคการใหยาทางชองเหนอไขสนหลง (epidural analgesia)

เปนวธทมประสทธภาพด โดยทวไปนยมใชยาชาเฉพาะทความเขมขนตำารวมกบยาแกปวด opioidsสำาหรบ

Fentanyl เปนยาแกปวดทออกฤทธไดเรวมระยะออกฤทธสนมกใหโดยวธหยดตอเนองอยางไรกตามยงม

ความหลากหลายของขนาด Fentanyl ทแนะนำาใหใช การศกษานจงมวตถประสงคเพอหาความเขมขนท

เหมาะสมของFentanylทใหรวมกบยาชาเฉพาะท 0.0625%BupivacaineดวยเทคนคPCEAสำาหรบระงบ

ปวดหลงผาตดชองทองสวนลางทใหประสทธภาพดในขณะทผลแทรกซอนตำาวธการศกษา: เปนการศกษา

แบบprospectivetriple-blindrandomizedcontrolledtrialมผเขารวมการศกษาทงหมด36คนเปนผปวยนรเวช

ทไดรบการวนจฉยวาเปนเนองอกมดลกชนดไมรายแรง(myomauteri)และมารบการผาตดมดลกทางหนาทอง

(transabdominalhysterectomy)โดยวธการระงบความรสกแบบทวตวรวมกบการใหยาระงบปวดทางชองเหนอ

ไขสนหลง(epiduralanalgesia)แบงเปน3กลมตามขนาดยาFentanylทใชผสมรวมกบยาชาเฉพาะท0.0625%

BupivacaineคอFentanyl1มคก./มล.(F1),2มคก./มล.(F2)และ3มคก./มล.(F3)ตามลำาดบเรมตนให15

มล.แลวใหหยดตอเนองในอตรา 5มล./ชม.จนเสรจผาตดจากนนใหตอโดยเทคนคPCEAตงโปรแกรมให

หยดตอเนองในอตราพนฐาน5มล./ชม.ผปวยสามารถกระตนเครองใหจายยาเพมไดครงละ3มล.ตอชวงเวลา

ทก10นาทบนทกปรมาณยาแกปวดทไดรบจำานวนครงทไดรบยาคะแนนประเมนความปวด(VNRSscores)ท

1,2,4,8,18และ24ชวโมงหลงผาตดรวมถงผลขางเคยงไมพงประสงคผลการศกษา:ในจำานวนทงหมด36ราย

ม2รายจากกลมF1ทออกจากการศกษาลกษณะประชากรทงสามกลมไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญ

ทางสถตปรมาณการใชยาแกปวดและจำานวนครงของการไดยาแกปวดของกลมF1มากกวากลมF2และF3

อยางมนยสำาคญทางสถตกลมF1มจำานวนผปวยทมการระงบปวดทไมด(unsatisfiedpain,VNRSscore>3)

ทงความปวดขณะพกและขณะเคลอนไหวมากกวากลมF2และF3อยางมนยสำาคญทางสถตขณะทกลมF3

พบภาวะงวงซมมากกวากลมF1และF2อยางมนยสำาคญทางสถตสรป:การใชFentanylขนาด2มคก./มล.

ผสมรวมกบยาชาเฉพาะท 0.0625% Bupivacaine โดยวธ PCEA สำาหรบการผาตดชองทองสวนลาง

มประสทธภาพในการระงบปวดทดเพยงพอขณะทผลขางเคยงไมพงประสงคตำา

คาสาคญ: Fentanyl, Opioids, bupivacaine, การระงบปวดหลงการผาตดชองทองสวนลาง, ชองเหนอไขสนหลง

13-1208(163-252).indd 235 10/14/13 4:44 PM


การใชแนวทางการบรหารจดการภาวะการใหเลอดและ

สวนประกอบของเลอดปรมาณมาก (massive transfusion

protocol:MTP)โรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตร


วราภรณ เชออนทร พ,บ.

Abstract: Guideline for the management of blood and blood component with massive transfusion

protocol at Srinagarind Hospital

Waraporn Chau-In M.D.

DepartmentofAnesthesiology,FacultyofMedicine,KhonKaenUniversity

The large volume of blood and blood

components transfusion (massive transfusion),

the treatment of choice, can rescue patients with

severe and acute hemorrhage, which is a major

cause of cardiac arrest in the operating room or

delivery room. This system requires coordination

between the multidisciplinary team (include

the anesthesiologist, the surgeon, the operating


room and labor room personnel, unit of accident

– emergency, laboratory diagnosis unit and the

Central Blood Bank), and systems management

arrangement with a union. It is the policy of the

tertiary hospitals to develop and practices in the

preparation and support for the occurrence of

severe bleeding, including the establishment of a

central coordination point in each scene.

บทความฟนวชา

13-1208(163-252).indd 236 10/14/13 4:44 PM


Multidisciplinary group of Srinagarind

Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen

University have jointly drafted a preliminary

guideline on the management of massive using the

blood and blood components transfusion (massive

transfusion protocol: MTP) and applied it in

the context of each ward or department. This

preliminary and prototype guide start from find

out a risk factor for both search and surveillance

of patients at risk of bleeding from accidental-

emergency ward and obstetrics ward. Teams

meeting prepare case scenario at both targeted

wards, summarize the roles and responsibilities

to be inconsistencies in practice, including

coordination with the central blood bank to

the availability of blood and blood components

according to massive transfusion protocol. The

properly and efficiently treatment base on medical

information from the immediate and accurately

results of laboratory tests, are considered to

result in rapid improvement. Main of this project

is patient safety and reduces costs associated with

hospitalization.

Keywords: Guideline, massive transfusion

protocol,Srinagarind

บทนำา ภาวะตกเลอดเปนสาเหตสำาคญของภาวะหวใจ

หยดเตนในหองผาตดหรอหองคลอด เนองจากการ

เกดภาวะเลอดออกอยางรนแรงเฉยบพลนจำาเปนตอง

ใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทดแทนปรมาณ

มาก(massivetransfusion)เพอชวยกชพผปวยซงไม

เพยงแตเปนการทำางานรวมกนระหวางวสญญแพทย

และศลยแพทยเทานนแตความรวมมอระหวางหอง

ผาตดหรอหองคลอดกบคลงเลอดกลางกมความสำาคญ

เชนกนถอเปนนโยบายหลกของโรงพยาบาลในการ

เตรยมแนวทางปฏบตหรอระบบรองรบการเกดภาวะ

ตกเลอดทรนแรงหรอจดตงผประสานงานกลางใน

แตละจดเกดเหต รวมทงการจดเตรยมแนวทางอน

นำาไปสการปฏบตโดยการสรางสถานการณจำาลอง

เมอเกดภาวะตกเลอดทรนแรงมการแจงผประสาน

งานเพอชวยเรยกหรอเตรยมหรอแจงเตอนบคลากร

ผเกยวของทกภาคสวนโดยเฉพาะคลงเลอดกลาง

แพทยผประสานงานประเมนระบบไหลเวยนเลอด

และการแขงตวของเลอดผลการตรวจทางหองปฏบต

การ ระบบจดหาเลอดและสวนประกอบของเลอด

และปรกษาแพทยผเชยวชาญหรอศลยแพทยเพอ

ดำาเนนการผาตดอยางตอเนองหรอเปลยนวธผาตด

เนองจากเปนสถานการณเรงดวนจงถกจำากดดาน

เวลา แนวคดในการใหเลอดและสวนประกอบของ

เลอดทดแทนปรมาณมากรวมกบการหามเลอดดวย

การผาตดหรอการใชยาหยดเลอดจงเปนแนวทาง

สำาคญในการปองกนภาวะเลอดออกผดปกตซงเปน

สาเหตสำาคญของภาวะเลอดออกทรนแรง และการ

เฝาระวงภาวะเสยงทเกดตามหลงการใหเลอดแบบ

เรงดวนเชนนและขนตอนการเปลยนกลบมาใชเลอด

กลมเดมของผปวยการจดตงระบบการใหเลอดแบบ

เรงดวนของโรงพยาบาลขนอยกบความสามารถใน

การบรหารระบบจดการกบภาวะวกฤตแบบองครวม

ของโรงพยาบาลเอง

13-1208(163-252).indd 237 10/14/13 4:44 PM


โครงการสรางแนวทางตนแบบในการบรหาร

จดการภาวะการใหเลอดและสวนประกอบของเลอด

ปรมาณมาก(massivetransfusionprotocol:MTP)จง

เกดขนจากความรวมมอของทกภาคสวนทเกยวของ

เปนกลมของสหสาขาวชาชพภายในโรงพยาบาล

ศรนครนทรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

กลมงานเหลานชวยกนรางรปแบบแนวทางทจะใช

จดเปนแนวทางตนแบบกอนจะนำามาปรบใชตามขน

ตอนการสรางแนวทางตอไปน

1. คนหาและวเคราะหปญหาทเกดรวมกนของ

ทมสหสาขา(gapanalysis)

2. วสญญทำาหนาทประสานและสรางกลม

ทำางาน

3. วสญญจดทำาแบบราง “โครงการสรางแนว

ทางตนแบบในการบรหารจดการภาวะ

การใหเลอดและสวนประกอบของเลอด

ปรมาณมาก(massivetransfusionprotocol:

MTP)”

4. ทมสหสาขาวชารวมกนพจารณาปรบปรง

ดดแปลงใหเขากบบรบทของแตละหนวย

งานทเกยวของ

5. สรางสถานการณจำาลองเพอทดสอบระบบ

ของแนวทางทรวมกนจดทำา

6. ปรบปรงแนวทางใหมเมอพบปญหาจาก

สถานการณจำาลอง

7. จดทำาวธปฏบตงาน(workinstruction:WI)

MTPของโรงพยาบาลศรนครนทร คณะ

แพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

8. ประเมนผลของการปฏบตตาม work

instructionMTP

9. การจดทำาขอบงชในการใชเทคนคและ

หรอยาชวยหยดเลอดของโรงพยาบาล

ศรนครนทร

นยามศพท การกำาหนดนยามศพทเพอใชในการสอสารสง

ตอขอมลทสำาคญไดใจความทถกตองในเวลาเรงดวน

ของภาวะตกเลอด

การแบงระดบความรนแรงของภาวะตกเลอด

องคการอนามยโลก (WorldHealthOrganization:

WHO)แบงความรนแรงของภาวะตกเลอดออกเปน

4ระดบ1ดงน

• เกรด 0 – ไมมจดหรอตำาแหนงเลอดออก

• เกรด 1 – มจดหรอตำาแหนงเลอดออก

เลกนอยเชน petechiae ม เลอดปนใน

อจจาระหรอปสสาวะ

• เกรด 2 – เลอดออกไมมากจำาเปนตองให

สารละลายcrystalloidหรอcolloidแตไม

ตองใหเลอด

• เกรด3–เลอดออกมากจำาเปนตองใหเลอด

ทดแทน

• เกรด 4 – เลอดออกรนแรงมผลคกคาม

ตอชวต

ผปวยทมความรนแรงของภาวะตกเลอดใน

ระดบ3และ4ตองไดรบการรกษาอยางเรงดวนโดย

การใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทดแทน ใน

แตละจดเกดเหตจงตองมความพรอมในการรบมอกบ

ภาวะดงกลาว

ภาวะตกเลอดรนแรง (massive hemorrhage)

หมายถงผปวยทมอาการแสดงขอใดขอหนง2ตอไปน

1. เสยเลอดเกอบเทาตวของปรมาณเลอดใน

รางกายภายใน24ชม.

2. เสยเลอดปรมาณครงหนงของปรมาณ

เลอดในรางกายภายใน3ชม.

3. มการเสยเลอด150มล./นาทอยางตอเนอง

4. มการเสยเลอดอยางตอเนองปรมาณ 1.5

มล./กก./นาทมากกวา20นาท

13-1208(163-252).indd 238 10/14/13 4:44 PM


5. การเสยเลอดอยางรวดเรวทำาใหระบบ

ไหลเวยนเลอดลมเหลว จำาเปนตองไดรบ

การรกษาและใหเลอดทดแทน

ภาวะการใหเลอดและสวนประกอบของเลอด

ปรมาณมาก (massive blood transfusion) หลง

วนจฉยภาวะตกเลอดรนแรงไดหมายถงผปวยท

1. ไดรบเลอดมากกวาเทากบ 10 ยนตหรอ

มากกวาเทากบ 1 เทาตวของปรมาณเลอด

ในรางกายภายใน24ชม.หรอ

2. ไดรบเลอดมากกวา 5 ยนตหรอปรมาณ

ครงหนงของปรมาณเลอดในรางกายภายใน

3ชม.

แผนภมท 1 เปนแนวทางตนแบบฉบบราง

ทไดรบการปรบปรงจากกลมงานเพอใหเหมาะ

กบโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน เรมจากขนตอนทหนงการ

คนหาผปวยกลมเสยงทงจากตกอบตเหต-ฉกเฉนและ

ตกคลอดขนตอนทสองเปนการเตรยมความพรอม

ณ จดเกดเหต และขนตอนการสรางแนวทางการ

ใหเลอดและสวนประกอบของเลอด แบบรางนจง

เปนการเตรยมการเพอบรหารจดการภาวะตกเลอด

รนแรงโดยจดทมงานทกภาคสวนและหนาทของ

แตละภาคสวนนนๆ

13-1208(163-252).indd 239 10/14/13 4:44 PM


แผนภมท 1Massivetransfusionprotocol

*MTPpackage

PRCs6u:FFP4u:PLT1u(6random)

มขอบงชในการ

ใหเลอดทนท

ตองการMTP

ผลการตรวจแลปซำา

ยงมภาวะเลอดออก

ผปวยกลมเสยงของภาวะเลอดออก

การแจงเตอนทมงาน

หยดMTPเมอผลการตรวจ

แลปปกตหรอเลอดหยด

ตรวจหาคา:

aPTT/PT

Fibrinogen/D-dimer

CBC

จำาเปนตองใหเลอดมากกวา10u

Hb+Hct+pltcount(หลอดฝามวง)

aPTT/PT/INR(หลอดฝานำาเงน)

±Fibrinogen,D-dimer

±ABG

Type&Crossmatch2-6UofPRC

การใหสารละลายcrystalloid/colloidรกษาตาม

มาตรฐานและประเมนผปวยอยางตอเนอง

การใหสารละลายcrystalloid/colloidประเมน

ผปายซำาเปนระยะและหาขอบงชสำาหรบMTP

ถาINR>1.5

ใหFFP4uใหซำา

จนกระทงINR<1.5

ซำาขนตอน*MTPpackage ตรวจแลปซำา

คลงเลอดสอสารกบทมถาไมหยดMTP

หรอไมสงเลอดภายใน>60นาท

ถาPLT<50x109

ให1uจะเพม

PLT50-100x109

ถาfibrinogen

<1g/Lให

cryoprecipitate

Clinicallab

Bloodbank

ไมใช

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

13-1208(163-252).indd 240 10/14/13 4:44 PM


ขนตอนท 1 - 3 การคนหาผปวยกลมเสยง คาดการณจากการรวบรวมสาเหตของการ

เกดอบตการณตางๆ ในแตละกลมเสยง แบงเปน

กลมเสยงทางศลยกรรมเนนทผปวยอบตเหตฉกเฉน

และกลมเสยงทางสตกรรม

1. ผปวยกลมเสยงทางศลยกรรม

จากหลกฐานเชงประจกษ (evidence-based)

หลายรายงานการศกษาอาการและอาการแสดงทชวย

ในการพยากรณการเกดภาวะตกเลอดรนแรงในผปวย

อบตเหตซงสวนใหญใชองกบอตราการเสยชวตทเกด

ตามหลงภาวะนรวมกบภาวะการใหเลอดและสวน

ประกอบของเลอดปรมาณมากอาทเชนอาย>55ป,

GlasgowComaScore(GCS)<8,Quick<50%,Injury

SeverityScore(ISS)>24,baseexcess>-6,Hb<

8g/dl,และSBP<90mmHgเปนตน3จากรายงาน

ของสมาคมศลยแพทยอบตเหตแหงสหรฐอเมรกาใน

ปพ.ศ. 2551 ไดเพมปจจยเสยงอกหลายปจจยหากม

การเปลยนแปลงมากหรอนอยกวาขณะ admission

เชนคา lactate, INR,Hct และ platelet count4 แต

จากการศกษาของการแพทยทหารสรปจากผปวยท

ไดรบบาดเจบจากการสรบใชปจจยเสยงเฉพาะHR

>105ครง/นาท,SBP>110มม.ปรอท,pH<7.25

และHct<32%5

ปจจยเสยง ทคณะทำางานเลอกใชเพอคนหา

และเฝาระวงผปวยดงตอไปน

อาย>55ป,GlasgowComaScore(GCS)<8,

InjurySeverityScore(ISS)>24,Baseexcess>-6,

Hb<8g/dl,SBP<90mmHg,AdmissionINRและ

AdmissionPlateletCount

2. ผปวยกลมเสยงทางสตกรรม

การคนหาผปวยกลมเสยงทางสตกรรมตาม

หลกฐานเชงประจกษพบวา สาเหตการเกดภาวะ

ตกเลอดหลงคลอดเนองจากภาวะมดลกไมหดตว

(uterineatony)ถงรอยละ70การฉกขาดของชองทาง

คลอดรอยละ20ปญหาจากรกรอยละ106เชนรกคาง

รกลอกตวกอนกำาหนดและรกเกาะตำาซงเพมโอกาส

เกดภาวะตกเลอดรนแรงไดถง13-14เทาของมารดาท

คลอดปกต7 ในโรงพยาบาลศรนครนทรมอบตการณ

ของภาวะตกเลอดในสตกรรมสวนใหญเปนภาวะ

มดลกไมหดตว(เปนอตราสวน1:88)8จากการศกษา

ของBalkiMและคณะคนหาความจำาเปนในการให

เลอดทดแทนพบวาผปวยทเคยไดรบการผาตดมดลก

เคยมประวตตกเลอดกอนคลอดครรภแฝดทารกตวโต

และมความผดปกตเกยวกบรกมโอกาสตองใหเลอด

ถงรอยละ22,21,18,และ17ตามลำาดบ9

คณะทำางานเลอกปจจยตอไปน คอ previous

uterine surgery, antepartumhemorrhage,multiple

gestation, macrosomia, abnormal placentation,

uterineatony,และoperativedeliveryเชนvacuum

extraction(VE),forcepsextraction(FE)

ขนตอนท 4 การเตรยมความพรอม ณ จดเกดเหต1. แนวทางปฏบตในตกผปวย/หองผาตด

1. ใหสารละลาย crystalloid (normal saline

หรอ balance salt solution) หรอ colloid

(starchหรอalbumin)ทางหลอดเลอดดำา

2. ใหoxygen8ลตร/นาท

3. เปดหลอดเลอดดำาอยางนอย 2 เสน (> 18 -

16G)

13-1208(163-252).indd 241 10/14/13 4:44 PM


4. ตรวจสอบสญญาณชพและบนทกขอมล

โดยละเอยดทงคาความดนโลหต, ชพจร,

oxygen saturation (ถาม),ปรมาณปสสาวะ

ตอชวโมง

5. ทำาcutdownหรอแทงสายcentralline

6. เจาะเลอดผปวยทงหมด 27 มล.โดยแบงสง

1.หองแลป7มล.เพอสงตรวจCBC,Platelet,

ABG,PT,aPTT,TT,fibrinogen,D-dimer

2.สงคลงเลอด 20มล.เพอ cross-matching

และตดตอขอเลอดอยางนอย6–10ยนต

*ขอ 6.1 และ 6.2 ตองประทบตรา “ดวน MTP”

ทใบ request และตด “สตกเกอรแดง” ทหลอด

บรรจเลอด*

7. รวบรวมขอมลจากแฟมประวต การตรวจ

รางกายรวมถงขอมลการผาตดหรอการคลอด

ผลการตรวจbloodgasesภาวะกรดดางและ

คาlabทสงตรวจ

8. ตรวจหาสาเหตเฉพาะทท เปนสาเหตของ

เลอดออกและใหการดแลรกษาเบองตน

9. ปรกษาแพทยอาวโส (หวหนาแพทยประจำา

บานทอยเวรอาจารยเวร) แพทยประจำาบาน

สาขาอายรศาสตร

10.ตดตอประสานงานกบวสญญแพทยและ

หองผาตดหากพจารณาแลวตองแกไขดวยการ

ผาตด

11.ตดตอประสานงานกบคลงเลอดเพอใหทราบ

วาจะมการใชเลอดและสวนประกอบของเลอด

ปรมาณมาก

12.ตดตอหาเตยงทหอผปวยวกฤต(ICU)

2. แนวทางปฏบตในตกคลอด

การวางแผนการรกษาของวสญญเมอเกดภาวะตก

เลอดทางสตกรรมทไมไดคาดการณมากอน10,11

1. ประเมนสญญาณชพทงความดนโลหต,ชพจร,

อณหภมกาย, oxygen saturation, capillary

refillและระดบความรสกตว

2. การซกประวตอยางสนกระชบไดใจความ

3. ประเมนทางเดนหายใจเพอคนหาภาวะใสทอ

ชวยหายใจลำาบาก

4. ประเมนและเปดหลอดเลอดดำาดวยIVcatheter

ทเหมาะสมเพอใหสารละลาย

5. ประเมนภาวะเลอดออกจากสญญาณชพท

เปลยนแปลง และสงตอขอมลทถกตองใน

ระหวางทมสตกรรมใช เทคนค SBAR12

(รปท1)

6. ตรวจสอบการใหสารละลายและยาทใชในการ

รกษาอยางตอเนอง

7. ทำา arterial lineตงแตแรกทคาดวาจะมภาวะ

เลอดออก

8. สงตรวจทางหองปฏบตการเพอประเมนภาวะ

coagulationและhemoglobin(ถาตกไมไดสง)

9. ขอเลอดและสวนประกอบของเลอดตามความ

จำาเปน

10.ตดตอหาเตยงทหอผปวยวกฤต(ICU)

ตวอยางในรปท1เปนเทคนคการทำาTheSituation

–Background –Assessment –Recommendation

(SBAR)12ซงเปนเครองมอทใชในการสอสารเพอให

ไดขอมลทครบถวนสมบรณสรางความปลอดภยให

ผปวย(PatientSafetyGoldbySIMPLE)

13-1208(163-252).indd 242 10/14/13 4:44 PM


การวางแผนการรกษาของวสญญรวมกบสตแพทย

เมอเกดภาวะตกเลอดมากกวา 3 ลตร ทางสตกรรมท

คาดการณไดกอน10,11

1. การตงทมวสญญเพอดแลผปวยกลมเสยง

ตอการเกดภาวะเลอดออก (ไมเฉพาะกรณเรง

ดวน)

2. พจารณาการรกษาทางเลอกอนเชนemboliza-

tionradiologyหรอsurgicalintervention

3. วางแผนใหยาระงบความรสกแบบทวไป

(generalanesthesia)

4. เตรยมเตยงทหอผปวยระยะวกฤต

5. เตรยมทมปม(perfusionservice)พรอมอปกรณ

(cellsalvage)

6. เปดหลอดเลอดดำาดวยIVcatheterขนาด18-16

Gอยางนอยสองเสน

รปท 1 เทคนคการการทำาTheSituation–Background–Assessment–Recommendation(SBAR)เพอใช

ในการสอสารใหไดขอมลทครบถวนสมบรณ12

S - Situation

แจงชอผโทรศพทตำาแหนงและสถานททเกดเหต

ชอผปวย--------และเหตทตองรายงานผปวย

ผลการวนจฉยของผปวยคอ--------

ผโทรศพทกงวลเกยวกบ-----เชนปญหาเรองvaginalbleeding

B - Background

Gravida----Para----มอายครรภ-----สปดาห

ประวตการรกษาและประวตทางสตกรรมทสำาคญ

ปญหาทเกดจากการตงครรภและการคลอดครงกอน

A - Assessment

สญญาณชพของมารดา

ผลการตรวจทางหองปฏบตการทสำาคญ

การรกษาเพอชวยกชพผปวยทไดใชในเบองตน

แพทยเจาของไขสรปสถานการณกอนสงตอ

R - Recommendation

แพทยผโทรฯตองการใหหองคลอด/วสญญแพทย/หองผาตดทำาคอ……

กำาหนดเวลาทตองใชเชนเตรยมเลอดผปวยจำานวน........

คำาสงทใชตองชดเจนการตรวจสญญาณชพอยางตอเนอง

และแจงผลทคาดวาจะเกดขนกลบมาหาผโทรศพท

13-1208(163-252).indd 243 10/14/13 4:45 PM


7. เปด central line ขนาด 7 Frหรอใหญกวา

สำาหรบrapidinfusionpump(LevelI)

8. เตรยมชองทางสอสารเฉพาะกบหองแลป

และคลงเลอดกลาง

9. ตดตงเครองตรวจ electrolyte, haemoglobin,

bloodgasanalysisและthromboelastography

(TEG)ทหนวยอบตเหตฉกเฉนและหองผาตด

เปน“Point–of-Care”

10.มยาตบหลอดเลอด(epinephrine,norepineph-

rine,phenylephrine,ephedrine)พรอมใช

11. เตรยม calcium chloride เพอรกษาภาวะ

แคลเซยมตำาเนองจากการใหเลอดปรมาณมาก

12.มยาuterotonicพรอมใชทกชนด

13. ใหขอ PRBCs 6 ยนต FFP 4 ยนต และ

เกรดเลอด 6 ยนตถอเปน 1 ชด และขอให

คลงเลอดเตรยมเพมอก 1ชดถาผลการตรวจ

ผดปกตหรอเลอดไมหยด (ถาเปน placenta

percretaควรเตรยมเพมเปนสองเทา)

กรณใหเลอดตามแนวทางปฏบต อยางนอย

2 เซทแลวเลอดยงไมหยดอาจเรมพจารณาแนวทาง

อนมาชวย เชนการใหยาชวยหยดเลอด (haemostatic

drugs)

Haemostatic drugs เปนยากลมantifibrinol-

ytic13ทชวยหยดเลอดไดแก tranexamicacid14และ

recombinantactivated factorVII (rFVIIa)15กรณท

การรกษาดวยfirstและsecond-lineสำาหรบภาวะตก

เลอดหลงคลอดไมไดผล

การใชยากลมantifibrinolytic13,16มคำาแนะนำา

ดงน

1. Tranexamic acidและaprotonin เปนยาท

นยมใชทำาหนาทขดขวางการเกดfibrinolysis

2. ขนาดของ tranexamic acid 0.5 – 1กรม

ฉดเขาหลอดเลอดดำาใหไดถง3ครง/วน

3. ขนาดของaprotoninใหไดถง2,000,000ยนต

ฉดเขาหลอดเลอดดำาตามดวยการหยดเขาหลอดเลอด

ดำา50–100,000ยนต/ชวโมงไมมใชในองกฤษและ

โรงพยาบาลศรนครนทร

4. การใชRecombinantfactorVIIa(rFVIIa)

เปนยาในกลมhemostaticagentทชวยกระตนใหเกด

local thrombinทจดเลอดออกถกนำามาใชตงแตป

ค.ศ.2001มงานวจยทชวยสนบสนนผลการรกษา15-19

ในโรงพยาบาลศรนครนทรใชไดผลดในภาวะตกเลอด

หลงคลอดรนแรง ขนาดทใชยงไมชดเจนมงานวจย

สนบสนนการใชขนาด20 -120มคก./กก.แนวทาง

การใชของออสเตรเลยไดรบการอางองมากทสด18

ยงไมมการศกษาแบบrandomizedcontrolledtrialม

เพยงรายงานจากประเทศในแถบยโรปวาใชไดผลถง

รอยละ80ขนาดอาจสงถง90มคก./กก.สงสดสอง

ครงแตตองใชเพอทดแทนclottingfactorsและเกรด

เลอดแลวอาจทำาใหเกดDICและ thromboembolic

และไมควรใชถามภาวะsepsisยงแนะนำาใหใชเพอชวย

ชวตผปวยกรณเรงดวน13 เมอเรมให rFVIIa ไมไดผล

ใน20นาทกอนจะใหขนาดทสองควรตรวจประเมน

และแกไขภาวะhypothermia,acidosis,ซรมแคลเซยม,

เกรดเลอดและfibrinogen16,19

ผลจากขนตอน1-4ทำาใหเกด“แนวทางการ

บรหารจดการภาวะการใหเลอดและสวนประกอบ

ของเลอดปรมาณมาก(massivetransfusionprotocol:

MTP)”ในขนตอน5-6สรางสถานการณจำาลองเพอ

ทดสอบระบบของแนวทางทรวมกนจดทำาปรบปรง

แนวทางใหมเมอพบปญหาจากสถานการณจำาลอง

และขนตอน7จดสรางวธปฏบตงาน(workinstruc-

tion:WI)MTPของโรงพยาบาลศรนครนทร คณะ

แพทยศาสตร มหาวทยาลย ขอนแกน เมอวนท 20

มถนายน2554(รปท2)

13-1208(163-252).indd 244 10/14/13 4:45 PM


ทมสหสาขาวชาชพทเกยวของไดแก

1. ภาควชาสตศาสตรและนรเวชวทยา

2. ภาควชาศลยศาสตร

3. ภาควชาวสญญวทยา

4. ภาควชาอายรศาสตร

5. หองปฏบตการเวชศาสตรชนสตร

6. คลงเลอดกลาง

7. เจาหนาทหองผาตด

ขนตอนท 8 ประเมนผลการปฏบต ในวนท 19พฤษภาคม2554ทมวสญญและคณะ

ทำางานรวมประชมเพอทบทวนและตดตามประเมน

ผลโครงการMTPรวมกนทภาควชาวสญญวทยาโดย

แตละหนวยงานมการนำาเสนอขอมลและพจารณารวม

กนดงตอไปน

1. สถตการใหบรการMTPcodeของแตละหนวย

งานตงแตเดอนมถนายน2553ถงพฤษภาคม2554

รวมถงสถตผปวยทเขารบการผาตดในหองผาตดและ

ไมไดเขาหองผาตด

รปท 2 วธปฏบตงาน (work instruction:WI)MTP ของโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร


13-1208(163-252).indd 245 10/14/13 4:45 PM


2. ความกาวหนาในการปรบเปลยน checklist

MTPของแตละหนวยงาน

3. มการปรบเปลยนการตด stickerMTPทใบ

request ของหอง lab และคลงเลอดใหสะดวกและ

ชดเจนมากขน

4. มการปรบเปลยนใบขอเลอดดวนจากหองผาตด

ใหเปนแบบใหมใบสชมพยกเลกแบบเดม(ใบสขาว)

และเพมชองMTP

5. รวมกนวเคราะหปญหาและอปสรรคทพบใน

การปฏบตตามแนวทางทสรางขน

หลงจากนนไดสรปบทบาทและหนาทของแตละ

หนวยงานใหมแนวทางการปฏบตทสอดคลองกน

และรวมกนพจารณาปรบปรงแกไขจดบกพรองของ

แนวทางใหมความสะดวกรวดเรวมากขนสำาหรบผนำา

แนวทางไปปฏบต

ขอสรป ภายหลงการประชมสมมนา มดงน

จากการตดตามการดำาเนนงานโครงการMTP

ในรอบ1ปทผานมาแตละหนวยงานไดนำาเสนอขอมล

สถตการใหบรการMTPcodeดงน

• คลงเลอดกลางรวบรวมสถตจำานวนผปวย

ทใชMTPcodeมทงหมด23รายแบงเปน

➢ผปวยทเขารบการผาตดในหองผาตด

9ราย

➢ผปวยฉกเฉนทหองresuscitationroom

2ราย

• ทมวสญญรวบรวมสถตจำานวนผปวยทใช

MTPcodeในหองผาตดมทงสน23ราย

• ทมหองคลอดไมพบผปวยฉกเฉนทจำาเปน

ตองใชMTPcode

• ทมหองlabไมมขอมลสถตจำานวนผปวยท

ใชMTPcode

• ทมพยาบาลหองผาตดไมมขอมลสถต

จำานวนผปวยทใชMTPcode

• ทมแผนกอบตเหต–ฉกเฉนไมมขอมลสถต

จำานวนผปวยทใชMTPcode

ปญหาเกยวกบผปฏบตงาน 1. คลงเลอดแจงวาบคลากรในหนวยงานรวม

ทงบคลากรทเขามาใหมบางคนยงไมทราบวธดำาเนน

การเกยวกบMTPcodeทำาใหการตดตอประสานงาน

ลาชา

2. แพทยบางสวนรบทราบวามโครงการ

MTP แตยงไมเขาใจขนตอนและวธดำาเนนการใน

สถานการณฉกเฉนพยาบาลในทมวสญญ,ทมAE,

ทมLRและทมพยาบาลหองผาตดจะมสวนชวยใน

การประสานงานในทมสหสาขาวชาชพเพอชวยใหผ

ปวยไดรบเลอดและทราบผลlabไดเรวขน

3. การตดตอสอสารเรอง alertMTP code

และแจงยกเลกMTP code ยงทำาไดไมครบถวนทก

case ในหองผาตดผมหนาทแจงยกเลกMTPcode

คอทมพยาบาลหองผาตดโดยจะตองไดรบคำายนยน

จากทมวสญญกอนโทรแจงคลงเลอดกลาง

ปญหาเกยวกบวสด อปกรณทใชในโครงการ MTP

1. ทมแผนกอบตเหต–ฉกเฉน(AE-resus)แจง

วา เคยมกรณโทร alertMTP codeแลวหลงจากนน

ประมาณ1ชวโมงคลงเลอดจงไดรบ specimenจาก

การตดตามปญหาพบวาสง specimenทางกระสวย

แลวกระสวยตดซงอาจเกดจากมเวชระเบยนมวนใส

กระบอกสงทางกระสวยแลวมผลทำาใหนำาหนกเกน

และกระสวยไมทำางาน

2. ทมAEแจงวากระบอกสำาหรบใสspecimen

สงทางกระสวยมไมเพยงพอ เนองจากสงไปแลวไมม

13-1208(163-252).indd 246 10/14/13 4:45 PM


การสงกลบมาทประชมสรปใหทมAE เพมการเบก

กระบอกดงกลาวสำารองไวใหเพยงพอหองlabเสนอ

ใหสำารองกระบอกใสspecimenทOR,LRและAE

จดละ5กระบอก

3. ทมวสญญ เสนอขอใหเบกอปกรณสำาหรบ

แช tubePT,PTT เพมทมพยาบาลหองผาตดรบไป

ประสานงานเบกจากหองlabมาสำารองใชทOR(เกบ

ไวทตเยนหนวยผาตด3)

ปญหาเชงระบบ 1. ทมสหสาขาไมมการยำาเตอนในกลมงาน

บคลากรใหมไมทราบขนตอนของMTP เมอทม

วสญญไมไดตดตามงานของทมอนๆ

2. ทมวสญญแกปญหาดวยการจดกจกรรม

จำาลองสถานการณmassivehemorrhageภายในภาค

วชาฯ และซกซอมบทบาทของแพทยและพยาบาล

ในการประสานงานเมอเปดใชMTPcodeในวนท16

สงหาคม2554 เพอประเมนความรและความเขาใจ

ของบคลากรในภาควชาฯ ในการปฏบตตามขนตอน

การขอเลอดดวนMTPในOR(massivetransfusion

protocol:MTP)หลงเสรจกจกรรมมการซกถามและ

อภปรายใหเขาใจตรงกน

3. โรงพยาบาลยงไมรบบทบาทตอเนอง

ผลลพธของโครงการ ภาควชาวสญญวทยานำาเสนอผลงานในการ

ประชม12thHANationalForumและคลงเลอดกลางม

การเปลยนแปลงภายในระบบมากทสดเกดความคลอง

ตวในการดำาเนนการรวมทงแบบฟอรมใหมทสามารถ

ใหขอมลทมประโยชนในการพฒนางานคณภาพ

บทสรปสำาหรบผบรหาร ปญหาภาวะตกเลอดทเกดจากการมเลอดออก

อยางรนแรงและเฉยบพลน เปนสาเหตสำาคญของ

ภาวะหวใจหยดเตนในหองผาตดหรอหองคลอด

จำาเปนตองใหเลอดและสวนประกอบของเลอด

ทดแทนปรมาณมาก(massivetransfusion)เพอชวยก

ชพผปวยซงตองอาศยการประสานงานและความรวม

มอในทมสหสาขาวชาชพและระบบการบรหารจดทด

และมเอกภาพระหวางวสญญแพทย,ศลยแพทย,ทม

บคลากรในหองผาตด,หองคลอด, แผนกอบตเหต

- ฉกเฉน หองปฏบตการชนสตรและคลงเลอด

กลาง ดงนนจงถอเปนนโยบายหลกของโรงพยาบาล

ศรนครนทรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

ในการเตรยมแนวทางปฏบตหรอระบบรองรบการเกด

ภาวะตกเลอดทรนแรงหรอจดตงผประสานงานกลาง

ในแตละจดเกดเหต

กลมของสหสาขาวชาชพภายในโรงพยาบาล

ทเกยวของไดชวยกนรางรปแบบแนวทางทจะใชจด

เปนแนวทางตนแบบในการบรหารจดการภาวะการ

ใหเลอดและสวนประกอบของเลอดปรมาณมาก

(massivetransfusionprotocol)กอนจะนำามาปรบใช

โครงการสรางแนวทางตนแบบฯ เรมจากการคนหา

ผปวยกลมเสยงของภาวะเลอดออกโดยมการเลอก

ปจจยเสยงเพอคนหาและเฝาระวงทงผปวยทมความ

เสยงทางศลยกรรมและทางสตกรรมมการประชม

เพอจดเตรยมความพรอมณจดเกดเหตทงในตกผปวย,

แผนกอบตเหต-ฉกเฉน,หองผาตด และหองคลอด

เพอสรปบทบาทและหนาทใหมความสอดคลอง

กนในแนวทางการปฏบต รวมถงการประสานงาน

กบคลงเลอดใหมความพรอมใชทงเลอดและสวน

13-1208(163-252).indd 247 10/14/13 4:45 PM


ประกอบของเลอดในรปแบบmassive transfusion

protocol และมผลการตรวจทางหองปฏบตการท

รายงานผลไดอยางเรงดวน เพอเปนขอมลใหแพทย

ไดตดสนใจเลอกวธการรกษาไดอยางถกตองแมนยำา

และมประสทธภาพ โดยมการพจารณาถงผลลพธ

ในการรกษาทรวดเรวปลอดภยและลดคาใชจายของ

โรงพยาบาลรวมดวย

ขอเสนอแนะเพอใหโครงการสรางแนวทาง

ตนแบบในการบรหารจดการภาวะการใหเลอดและ

สวนประกอบของเลอดปรมาณมากสมฤทธผลคอ

1. ควรมการวางแผนจดซอ เครองตรวจ

coagulogram เครองใหมซงจะนำามาไวทหองผาตด

เพอใชในกรณตองการlabดวน

2. ควรมการวางแผนจดซอเครองละลายเลอด

และสวนประกอบของเลอดสำาหรบใชในหองผาตด

หมายเหตขอ1และ2มความจำาเปนในดานPointof

care ในกรณเรงดวนและใชไดทงหองผาตด, วสญญ,

ตกคลอด,ตกอบตเหต-ฉกเฉน

3. ควรมการปรบปรงระบบการสงlabและสง

ขอเลอดจากคลงเลอด โดยเพมจดทมการสงกระสวย

และดแลใหกระสวยมสภาพพรอมใชงานไดตลอด

เวลา (ควรเปนกระสวยขนาดเสนผาศนยกลางขนาด

ใหญชนดทสามารถสงถงเลอดไดดวย)จะชวยใหการ

สงlabและขอเลอดทำาไดรวดเรวยงขน

4. ในขนตอนท7-8โรงพยาบาลควรทำาหนาท

ตดตามผลจดงบประมาณดำาเนนการหรอแตงตงกลม

งานททำาหนาทเปนกลไกขบเคลอนการทำางานหรอให

กลมบรหารความเสยงของโรงพยาบาลบรหาร

5. การสมมนากลมเพอจดทำาขอบงชในการใช

เทคนคและหรอยาชวยหยดเลอด(ขนตอนท9)ยงไม

ไดดำาเนนการ

อยางไรกตามในการรกษาผปวยทมภาวะตก

เลอดอยางรนแรงและเฉยบพลน จำาเปนตองมการ

ซกซอมสถานการณเพอประเมนและตรวจสอบ

ความพรอมของแนวทางตนแบบทสรางขนอยางตอ

เนองสมำาเสมอ คลายกบการซอมแผนอคคภยของ

โรงพยาบาลรวมทงประเมนคาใชจายจรงและความ

รวดเรวถกตองของการดำาเนนงานทกขนตอนดวยจง

จะสามารถสรางความปลอดภยสงสดใหกบผปวย

เอกสารอางอง1. Sweeney JD.The blood bank physician as a

hemostasis consultant. TransfusApher Sci.

2008;39(2):145–50.

2. FragaGP,BansalV,CoimbraR.Transfusionof

bloodproductsintrauma:anupdate.JEmergMed.

2010;39(2):253-60.

3. Huber-WagnerS,QvickM,MussackT,Euler

E,KayMV,MutschlerW,etal.Massiveblood

transfusion and outcome in 1062 polytrauma

patients:aprospectivestudybasedontheTrauma

Registry of theGermanTraumaSociety.Vox

Sang.2007;92(1):69–78.

4. Bochicchio GV, Napolitano L, Joshi M,

BochicchioK,MeyerW,ScaleaTM.Outcome

analysisofbloodproducttransfusionintrauma

patients: a prospective, risk-adjusted study.

WorldJSurg.2008;32(10):2185-9.

5. McLaughlinAF,NilesSE,SalinasJ,PerkinsPG,

CoxED,WadeCE,etal.Apredictivemodelfor

massivetransfusionincombatcasualtypatients.

JTrauma.2008;64(2):S57–S63.

13-1208(163-252).indd 248 10/14/13 4:45 PM


6. Anderson JM, Etches D. Prevention and

management of postpartum hemorrhage.Am

FamPhysician.2007;75(6):875-82.

7. RobsonV,HoldcroftA.Obstetricemergencies.

CurrAnaesthCritCare.2000;11:80-5.

8. วราภรณ เชออนทร. การใหยาระงบความรสก

ภาวะตกเลอดหลงคลอด. ศรนครนทรเวชสาร.

2551;23(3):330-41.

9. BalkiM,Dhumne S,Kasodekar S, Seaward

G, Carvalho JCA. Blood transfusion for

primary postpartum hemorrhage: a tertiary

care hospital review. JObstetGynaecolCan.

2008;30(11):1002-7.

10. GallosG, Redai I, SmileyRM. The role of

theanesthesiologistinmanagementofobstetric

hemorrhage. Semin Perinatol 2009;33(2):

116-23.

11. SantosoJT,BrookA.SaundersBA,Grosshart

K.Massive Blood Loss and Transfusion in

Obstetrics andGynecology.ObstetGynecol

Surv.2005;60(12):827-37.

12. Institute for healthcare improvement. SBAR

technique for communication: a situational

briefingmodel.Availablefrom:http://www.ihi.

org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/

Tools/SBARTechniquefor- Communication-

ASituationalBriefingModel.htm [accessed on

04.11.08].

13. Pinder A, Dresner M. Massive obstetric

haemorrhage.CurrAnaesthCritCare2005:16;

181-8.

14. AsAK,HagenP,Webb JB.Tranexamic acid

inthemanagementofpostpartumhaemorrhage.

BrJObstetGynaecol.1996;103(12):1250–1.

15. MoscardoF,PerezF,delaRubiaJ,BalerdiB,

LorenzoJI,SenentML,etal.Successfultreatment

of severe intra-abdominal bleeding associated

with disseminated intravascular coagulation

using recombinant activated factorVII. Br J

Haematol2001;114(1):174–6.

16.LefkouE,HuntB.Haematologicalmanagement

ofobstetrichaemorrhage.ObstetGynaecolRepro

Med.2008;18:(10):265-71.

17. MousaHA,AlfirevicZ.Treatmentforprimary

postpartumhaemorrhage.CochraneDatabase

ofSystematicReviews2007,Issue1.ArtNo.:

CD003249.DOI:10.1002/14651858.CD003249.

18. WelshA,MclintockC,GATT S, Somerset

D,PophamP,OgleR.Guidelines for the use

of recombinant activated factorVII inmas-

sive obstetric haemorrhage.AusNZ JObstet

Gynaecol.2008;48:12–6.

19. SearleE,PavordS,AlfirevicZ.Recombinant

factorVIIaandotherpro-haemostatictherapies

inprimarypostpartumhaemorrhage.Baillieres

Best PractResClinObstetGynecol. 2008;22

(6):1075–88.

13-1208(163-252).indd 249 10/14/13 4:45 PM


การใชแนวทางการบรหารจดการภาวะการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดปรมาณมาก (massive transfusion protocol: MTP) โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

บทคดยอ

การใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทดแทนปรมาณมาก (massive transfusion) เพอชวยกชพ

ผปวยทมภาวะตกเลอดอยางรนแรงและเฉยบพลนซงเปนสาเหตสำาคญของภาวะหวใจหยดเตนในหองผาตด

หรอหองคลอดตองอาศยการประสานงานระหวางทมสหสาขาวชาชพและมระบบการบรหารจดทดอยางม

เอกภาพระหวางวสญญแพทย, ศลยแพทย,ทมบคลากรในหองผาตด,หองคลอด,แผนกอบตเหต -ฉกเฉน

หองปฏบตการชนสตร และคลงเลอดกลาง ดงนนจงถอเปนนโยบายหลกของโรงพยาบาลระดบตตยภม

ในการเตรยมแนวทางปฏบตหรอระบบรองรบการเกดภาวะตกเลอดทรนแรงรวมทงการจดตงผประสานงาน

กลางในแตละจดเกดเหต

กลมของสหสาขาวชาชพภายในโรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกนจงได

รวมกนรางรปแบบแนวทางตนแบบในการบรหารจดการภาวะการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดปรมาณ

มาก(massivetransfusionprotocol:MTP)และนำามาปรบใชจรงตามบรบทของแตละหนวยงานโครงการสราง

แนวทางตนแบบฯ เรมจากการคนหาผปวยกลมเสยงของภาวะเลอดออกโดยมการเลอกปจจยเสยงเพอคนหา

และเฝาระวงทงผปวยทมความเสยงทางศลยกรรมและทางสตกรรมมการประชมเพอจดเตรยมความพรอมณ

จดเกดเหตทงในตกผปวยแผนกอบตเหต -ฉกเฉน,หองผาตดและหองคลอด เพอสรปบทบาทและหนาทให

มความสอดคลองกนในแนวทางการปฏบต รวมถงการประสานงานกบคลงเลอดใหมความพรอมใชทงเลอด

และสวนประกอบของเลอดในรปแบบmassive transfusion protocolและมผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ทรายงานผลไดอยางเรงดวน เพอเปนขอมลใหแพทยไดตดสนใจเลอกวธการรกษาไดอยางถกตอง แมนยำา

และมประสทธภาพ โดยมการพจารณาถงผลลพธในการรกษาทรวดเรว ปลอดภยและลดคาใชจายของ

โรงพยาบาลรวมดวย

คาสาคญ: แนวทางการจดการภาวะการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดปรมาณมาก, ทมสหสาขาวชาชพ

13-1208(163-252).indd 250 10/14/13 4:45 PM


วสญญสารวนท เดอน พ.ศ.

เรยน บรรณาธการวสญญสาร

ขาพเจา

นกศกษา แพทยประจำาบาน หองสมด วสญญพยาบาล

มความประสงคจะสมครเปนสมาชกวสญญสาร โดยเรมฉบบแรกเปนฉบบท 1, 2, 3, 4 ตามลำาดบ

1. ม.ค. - ม.ค. 2. เม.ย. - ม.ย. 3. ก.ค. - ก.ย. 4. ต.ค. - ธ.ค.

โดยขอใหสงหนงสอถงขาพเจาททอย (กรณาเขยนตวบรรจง)

รหสไปรษณย โทร.

พรอมกนนไดสงเงนคาสมครจำานวน บาท ( )

โดยเชคธนาคาร สาขา เลขท

สงจาย “ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย”

หมายเหต :- อตราคาสมาชก/ปจำานวน4เลม

หองสมดปละ200บาทนกศกษาแพทยประจำาบานวสญญพยาบาลปละ100บาท

อเมล : [email protected]

***สงเชคธนาคารเพอสมครสมาชกวารสารและสมาชกทตองการเปลยนแปลงทอย***

สำานกงานบรรณาธการวสญญสาร

อาคารเฉลมพระบารม50ปชน5เลขท2ซ.ศนยวจย

ถ.เพชรบรตดใหมบางกะปหวยขวางกรงเทพฯ10320

ลงชอ (ผสมคร)

13-1208(163-252).indd 251 10/14/13 4:45 PM

13-1208(163-252).indd 252 10/14/13 4:45 PM