มาตรฐานเวชระเบียนผู ป วยนอก¹€อกสาร...มาตรฐานเวชระเบ ยนผ ป วยนอก – เวชระเบ

มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และ

แนวทางการบนทก สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม กองทพเรอ

คณะทางานพฒนาเวชระเบยน และ ระบบการบนทก ของสถานพยาบาลปฐมภม กองทพเรอ

กรมแพทยทหารเรอ ม.ย.60

คานา

เวชระเบยนถอเปนเอกสารทสาคญของสถานพยาบาล การบนทกเวชระเบยนใหครบถวนถกตอง จะกอใหเกดประโยชนอยางยง ในการดแลผปวย และ ยงเปนหลกฐานสาคญทจะปองกนผใหบรการเมอมเกดเหตอนไมพงประสงคโดยเฉพาะเมอมการฟองรองกรมแพทยทหารเรอไดเลงเหนถงความสาคญ และ รบทราบปญหาจากการเยยมสารวจ พบวาการบนทกขอมลของหนวยบรการยงขาดความสมบรณไมมรปแบบทชดเจนเปนมาตรฐานเดยวกน จงไดแตงตงคณะทางานพฒนาเวชระเบยนและระบบการบนทกของสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ขนมารบผดชอบ และ ดาเนนการรวมกบ โรงพยาบาลแมขายการพฒนาคณภาพสถานพยาบาลปฐมภม ทร. วางแนวทางปรบปรงและกาหนดมาตรฐานพฒนาออกมาเปน คมอมาตรฐานเวชระเบยนนอก และ เวชระเบยนใน สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ประจาป ๒๕๖๐ เพอเปนแนวทางการบนทกเวชระเบยนใหมมาตรฐานครบถวน สมบรณ ถกตอง สามารถนามาใชสอสารขอมลในทมสขภาพรวมกนไดอยางเปนเอกภาพนามาใชดแลผปวยไดอยางตอเนอง

ในโอกาสนขอขอบคณคณะทางานพฒนาเวชระเบยน และ ระบบการบนทกของสถานพยาบาล ปฐมภม ทร. และ ผมสวนรวมในการจดทาคมอเลมนจนสาเรจ

พล.ร.ท.

(คณน ชมวรฐาย) เจากรมแพทยทหารเรอ

สารบญ

หนา ความเปนมา 1 เอกสารเวชระเบยนผปวยนอก

- ปกเวชระเบยนผปวยนอก - แบบบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก - แบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก

3 4 5 6

แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก - การบนทกปกเวชระเบยนผปวยนอก - การบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก - การบนทกแบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก

7 8 9 11

เอกสารเวชระเบยนผปวยใน - ADMISSION NOTE - PROGRESS NOTE - ตารางการใหยา - Doctor’s Order Sheet - Graphic Sheet(ใบปรอท) - แบบบนทกการพยาบาล(Nursing Intervention Record ) - หนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม - Summary Sheet - แบบสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ นอก/ใน สถานพยาบาลปฐมภม ทร. - GLASGOW COMA SCORE การประเมนความผดปกตและความรนแรงทางระบบประสาทสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

13 14 16 18 19 20 21 22 24 25 26

แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยใน - การบนทก ADMISSION NOTE - การบนทก PROGESS NOTE - การบนทกตารางการใหยา - การบนทก Doctor‘s Order Sheet - การบนทก Graphic Sheet(ใบปรอท) - การบนทกการพยาบาล(Nursing Intervention Record ) - การบนทกหนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม - การบนทก Summary Sheet - การบนทกสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ นอก/ใน สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

27 28 29 32 33 34 35 37 38 41

หนา

แนวทางการจดเกบเวชระเบยนสถานพยาบาลปฐมภม ทร. 42 ภาคผนวก

- ผนวก 1 Pain Rating Scale - ผนวก 2 ICD 9 รหสหตถการทพบบอยสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร. - ผนวก 3 ICD 10 รหสโรคทพบบอยสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

เอกสารอางอง รายนามคณะผจดทามาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – ผปวยใน และ แนวทางการบนทก สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

43 44 45 47 59 60

การพฒนาเวชระเบยนและระบบการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ความเปนมา

สถานพยาบาลปฐมภม ทร. ใหบรการสขภาพตอบสนองทงดานบรการสขภาพเพอความพรอมของ

กองทพและเพอสวสดการสขภาพแกกาลงพลกองทพเรอ มโครงสรางเครอขายหนวยบรการจดตงอยทว

ประเทศตามภารกจของกองทพเรอ สามารถจดแบงระดบศกยภาพการบรการไดเปน 3 ระดบ คอ ระดบท 1

(Primary Health Unit : Level 1) หนวยบรการทมแพทยประจา ระดบท 2 (Primary Health Unit :

Level 2) หนวยบรการทมพยาบาลประจาตงแต 3 คนขนไป และ ระดบท 3 (Primary Health Unit : Level 3)

หนวยบรการทมพยาบาลประจา 1-2 คน

ในมตของคณภาพการบรการตงแตป 2555 พร. มนโยบายคณภาพโดยมคาสงแตงตงคณะอนกรรมการ

ธารงคณภาพมาตรฐานสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ขน เพอดาเนนการสงเสรมสนบสนนใหหนวยบรการสขภาพ

ทเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ระดบท 1 พฒนาคณภาพงานและใหผานการรบรองเกณฑคณภาพ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ Health Promoting Hospital National Quality Criteria (HPH NQC) ซงใน

ป 2559 สถานพยาบาลปฐมภม ทร. ระดบท 1 จานวนทงหมด 11 แหง สามารถผานการรบรองฯไดตาม

เปาหมาย

ภายใตเสนทางของการดาเนนการสความสาเรจดงกลาว คณะอนกรรมการธารงฯ รวมกบ แมขายการ

พฒนาคณภาพสถานพยาบาลปฐมภม ทร.(ไดแก รพ.สมเดจพระปนเกลา พร. รพ.สมเดจพระนางเจาสรกต พร.

รพ.อาภากรเกยรตวงศ ฐท.สส. รพ.ทหารเรอกรงเทพ พร. และ กองสวสดการสขภาพ พร.) รวมกนลงพนท

นเทศ และเยยมสารวจในหนวยแพทยเหลานอยางตอเนองตลอดมาจนถงปจจบน ในการเยยมสารวจไดม

โอกาสทบทวนและประเมนการบนทกขอมลเวชระเบยนของหนวยบรการฯเหลานมาอยางสมาเสมอ ไดพบวา

บนทกเวชระเบยนทงผปวยนอก และ ผปวยในของหนวยบรการฯ เหลานในทกระดบ โดยสวนใหญยงขาด

ความสมบรณถกตองตามมาตรฐานวชาชพ ไมครอบคลมในหลายประเดน เชน บนทกการเจบปวยปจจบน

และ อดต การวนจฉยโรค การสงตอการรกษา เปนตน จงเลงเหนวา การพฒนาใหมการบนทกเวชระเบยน

อยางมคณภาพ จะเปนกลไกสาคญในการพฒนาคณภาพสถานพยาบาลของ ทร. ทยงยน เพราะการบนทก

เวชระเบยนใหมความสมบรณถกตอง จะเปนพนฐานสาคญของคณภาพการดแลรกษาผปวย เปนมาตรฐาน

วชาชพทางการแพทย เปนขอมลการดแลผรบบรการทระบเปนลายลกษณอกษร สามารถนามาใชเปนหลกฐาน

ทางการแพทย และ สอสารขอมลในการดแลผปวยใหทมสขภาพนามาใชในการดแลผปวยไดอยางตอเนอง

ในป 2559 กรมแพทยทหารเรอ จงไดลงคาสงแตงตงคณะทางานพฒนาเวชระเบยน และ ระบบการ

บนทกของสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ขน เพอวางแนวทางพฒนาปรบปรงและกาหนดมาตรฐานการบนทก

เวชระเบยนนอก และ เวชระเบยนในสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร. คณะทางานฯ ไดประชมเพอวเคราะห

และหาแนวทางพฒนารปแบบเวชระเบยนใหสอดคลองกบบรบทของ พร. และ ทร. รวมทงเปนรปแบบท

มาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – เวชระเบยนผปวยใน และแนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

1

เหมาะสมกบหนวยงาน ทงในภารกจการบรการสขภาพเพอความพรอมของกองทพและเพอสวสดการสขภาพ

กาลงพล ตลอดจนทบทวนแนวทางตามมาตรฐานวชาชพ จงไดพฒนาออกมาเปนมาตรฐานการบนทก

เวชระเบยนผปวยนอก และ เวชระเบยนผปวยในสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ประจาป 2560 โดยม

วตถประสงคของการจดทามาตรฐานฉบบน ดงน

1. เพอให เกดการพฒนาการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก และ ผป วยใน ในหนวยบรการฯ

สถานพยาบาลปฐมภม ทร. ทกระดบ ทเหมาะสมสอดคลองกบบรบทของ พร. และ ทร.

2. เพอใหการบนทกเวชระเบยนสามารถนามาใชในการสอสารขอมลในทมสขภาพรวมกนได อยางเปน

เอกภาพเดยวกน

3. เพอพฒนาการบนทกเวชระเบยนใหมมาตรฐาน และ สามารถใชเปนหลกฐานทางการแพทยได

แผนการดาเนนงานตอเนอง คอ ภายหลงจากกรมแพทยทหารเรออนมตใชมาตรฐานฯน ขนตอนตอไป

คอ การนาสการปฏบตโดยการประชมชแจง และ อบรมมาตรฐานฯ แกหนวยบรการฯทเกยวของในวนท

17 กรกฎาคม 2560 และ มกาหนดนาเวชระเบยนทออกแบบไว เรมใชในสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ระดบท 1

ทง 11 แหง เรมใชในเดอน สงหาคม 2560 เปนตนไป ในระยะตอไป คอ กรมแพทยทหารเรอโดย คณะทางานฯ

จดตงทมลงนเทศการบนทกเวชระเบยนในหนวยบรการฯ แตละแหง เพอใหคาแนะนาพรอมทงตรวจสอบ

ความถกตองของขอมลทบนทกในเวชระเบยนรปแบบใหม เพอนามาทบทวนปรบปรง และ สมตรวจประเมน

คณภาพการบนทกของหนวยตางๆอยางตอเนองตอไป


2

เอกสารเวชระเบยนผปวยนอก


3

เลขท OPD:

เวชระเบยนผปวยนอกสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

หนวย : SNC :

NMD HN :

ชอ : อาย : ป

สถานภาพ :

เลขทบตรประชาชน :

เลขทบตรทอง :

วน เดอน ป เกด :

ทอยตามบตรประชาชน :

สงกด :

อาชพ :

หมเลอด :

แพยา :

โรคประจาตว :

4

แบบบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD ยศ-ชอ-สกล อาย ป วน เดอน ป เวลา 1. อาการสาคญ

2. ประวตการเจบปวยปจจบน

3. ประวตการแพยา ⃞ไมแพ ⃞แพ ระบชอยาทแพ อาการทแพ

ประวตการแพอาหาร ⃞ไมทราบ ⃞ไมม ⃞ม ระบสงทแพ อาการ

ประวตการดมสรา ⃞ไมดม ⃞ดมบางครง ⃞ดม แกว/ขวดตอวน นาน ป

ประวตการสบบหร ⃞ไมสบ ⃞สบบางครง ⃞สบ มวน/ซองตอวน นาน ป

การใชสารเสพตด ⃞ไมม ⃞ม ระบ

โรคประจาตว ⃞ไมม ⃞ม ระบโรค

4. วธมา ⃞เดน ⃞รถนง ⃞รถนอน

5. BW = kgs., Ht. = cms., BMI Temp = ◌C, PR = /min, RR = /min, BP= mmHg Glasgow Coma Score : Pain Score : 6. การตรวจรางกาย ลกษณะทวไป ⃞ปกต ⃞เหลอง ⃞ซด ⃞เขยว ⃞เหนอย

การรสกตว HEAD: EENT: NECK: CHEST: ABDOMEN: EXTREMITIES: OTHERS : 7. การวนจฉย 1. ICD10 2. ICD10 8. การสงตรวจทางหองปฏบตการ 9. การรกษา 10. หตถการ 1. ICD9 2. ICD9

11. นดครงตอไป ⃞ไมมนด ⃞นด วนทนด

พยาบาลผบนทก แพทยผรกษา เลข ว.

5

แบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD

ยศ-ชอ-สกล อาย ป สงกด อาชพ

ศาสนา วน เดอน ปเกด สถานะ ⃞โสด ⃞ค ⃞หมาย ⃞หยา ⃞สมณะ

เลขทบตรประชาชน ⃞- ⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞ เลขทบตรทอง

ทหารกองประจาการผลดท/ป ทอยตามบตรประชาชน บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท ทอยทตดตอได บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท

หมเลอด ⃞เอ ⃞บ ⃞เอบ ⃞โอ ⃞ไมทราบหมเลอด Rh ⃞บวก ⃞ลบ ⃞ไมทราบ

แพยา ⃞ไมแพ ⃞แพ ระบชอยาทแพ อาการทแพ โรคประจาตว ผทตดตอได ชอ-สกล เกยวของเปน เบอรโทร

แบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก

สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD

ยศ-ชอ-สกล อาย ป สงกด อาชพ

ศาสนา วน เดอน ปเกด สถานะ ⃞โสด ⃞ค ⃞หมาย ⃞หยา ⃞สมณะ

เลขทบตรประชาชน ⃞- ⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞ เลขทบตรทอง

ทหารกองประจาการผลดท/ป ทอยตามบตรประชาชน บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท ทอยทตดตอได บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท

หมเลอด ⃞เอ ⃞บ ⃞เอบ ⃞โอ ⃞ไมทราบหมเลอด Rh ⃞บวก ⃞ลบ ⃞ไมทราบ

แพยา ⃞ไมแพ ⃞แพ ระบชอยาทแพ อาการทแพ โรคประจาตว ผทตดตอได ชอ-สกล เกยวของเปน เบอรโทร

สาหรบเจาหนาท

สาหรบเจาหนาท

สาหรบผรบบรการ

สาหรบผรบบรการ

6

แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก

1. การบนทกปกเวชระเบยนผปวยนอก 2. การบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก 3. การบนทกแบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก


7

1. การบนทกปกเวชระเบยนผปวยนอก

ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต

1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร.

2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง

3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก

4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และ เปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ

วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ.สองตวหลง เชน 001/60

5 ชอผปวย อาย

ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให

6 สถานภาพ

สภาพสมรสของผปวยทไดจากการซกประวตผปวยเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มคาเปนโสด หรอ สมรส หรอ หมาย(คสมรสตายจาก) หรอหยา(คสมรสหยาราง) หรอ แยกกนอย(คสมรสไมไดอยดวยกน แตยงไมหยา)

7 เลขประจาตวประชาชน

เลขประจาตวประชาชน 13 หลก ทกาหนดโดยกระทรวงมหาดไทย

8 เลขท บตรทอง

รหสสทธยอยของทหารกองประจาการ ซงกาหนดโดย สปสช.

9 วน เดอน ป เกด

วน เดอน ป พทธศกราชทผปวยเกดทระบไวในบตรประจาตวประชาชน

10 ทอย ตามบตรประชาชน

ทอย ทระบในบตรประชาชน ซงอาจไมใชบานทอยจรง

11 สงกด หนวยงานของกองทพเรอ ทผรบบรการปฏบตงานอย


8


12 อาชพ ขอมลอาชพของผปวย ทไดจากการซกประวตผปวยเมอรบเขารกษาในโรงพยาบาล(ตามมาตรฐานรหสอาชพ สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข) เชน รบราชการ รบจาง เปนตน

13 หมเลอด บนทกขอมลหมเลอดหรอบนทกวา “ ไมทราบหมเลอด”

14 แพยา บนทกชอยาทแพ และ อาการทแพ (กรณไมทราบชอยาทแพ ใหระบ “ ไมทราบชอยา” กรณไมมประวตการแพใหระบ “ ไมมประวตการแพ”) อยาปลอยใหขอมลวาง

15 โรคประจาตว

โรคเรอรงทตองรบการรกษาตอเนอง

2. การบนทกการตรวจรกษาผปวยนอก



2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP (Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง


4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใชเปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และเปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ

วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ.สองตวหลง เชน 001/60

5 ยศ ชอ สกล อาย

ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให

6 วน เดอน ป เวลา

บนทกวน เดอน ป และ เวลาทผปวยมารบบรการ


9


7 อาการสาคญ อาการสาคญททาใหผปวยตองมาพบแพทย

8 ประวต การเจบปวย

ปจจบน

เปนการบรรยายอาการสาคญโดยขยายความใหมรายละเอยดมากขนโดยอธบายตามลาดบเวลาเรมตนเมอเกดอาการสาคญจนถงนาททพบแพทย

9 ประวต การแพยา

บนทกชอยาทแพ และ อาการทแพ (กรณไมทราบชอยาทแพ ใหระบ “ไมทราบชอยา” กรณไมมประวตการแพใหระบ “ ไมมประวตการแพ”) อยาปลอยใหขอมลวาง

10 ประวต การแพอาหาร

ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง (กรณมการแพ ใหระบอาหารทแพ และ บนทกอาการทเกดขนดวย)

11 ประวต การดมสรา

ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนดตามความเปนจรง

หากดม โปรดลงรายละเอยดใน

ชองวางทกาหนด 12 ประวต

การสบบหร ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนดตามความเปนจรง

หากสบ โปรดลงรายละเอยดใน

ชองวางทกาหนด 13 การใช

สารเสพตด ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง หากม การใชสาร

เสพตดโปรดระบ 14 โรคประจาตว ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง หากม โปรดระบ

15 วธมา ผปวยมารบบรการดวยวธอะไร ทาเครองหมาย (√)ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง

16 BW, Ht, BMI บนทกนาหนก สวนสง เพอนาไปคานวณ BMI สตรคานวณ BMI=นาหนก(กโลกรม) สวนสง(เมตร)2

17 Temp, PR, RR, BP

บนทกทกรายทผปวยเขามารบการตรวจรกษา

18 Pain Score บนทกระดบความปวดตาม Pain Rating Scale ใสเลข 1-10

ระดบ 1-3= ปวดนอย ระดบ 7-9= ปวดมาก

ระดบ 1-3= ปวดนอย ระดบ 7-9= ปวดมาก

19 Glasgow Coma Score

การประเมนความผดปกต และ ระดบความรนแรงทางระบบประสาท

20 การตรวจรางกาย

การตรวจรางกายทแพทยจะตรวจผปวยกอน เพอใชชวยในการวนจฉยโรค


10


21 การวนจฉย การวนจฉยทสอดคลองกบการตรวจ เรยงลาดบจากโรคหลกและโรคอนๆ(โรครวม)

22 ICD 10 รหสการวนจฉยโรค

23 หตถการ การผาตด/ทาแผล/ฉดยา ฯลฯ

24 ICD 9 รหสการทาหตถการ

25 การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทางหองปฏบตการและรายละเอยดเพมเตมทสนบสนนการวนจฉยโรคในครงน

26 การรกษา ลงบนทกการรกษาทผปวยไดรบ

27 นดครงตอไป ทาเครองหมาย (√)ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง (ใหระบวนทนดครงตอไป)

28 แพทยผรกษา ลงนามแพทยผรกษา

29 พยาบาล ผบนทก

ลงนามพยาบาลผบนทก

3. การบนทกแบบขอมเวชระเบยนผปวยนอก






วธเขยน ใชตวเลข/เลขป พ.ศ. สองตวหลง

เชน 001/60 5 ยศ ชอ สกล

อาย ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให


11


6 สงกด หนวยตนสงกดทผปวยปฏบตงานอยปจจบน

7 อาชพ ขอมลอาชพของผปวย ทไดจากการซกประวตผปวยเมอรบเขารกษาในสถานพยาบาล (ตามมาตรฐาน รหสอาชพ สานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข) เชน รบราชการ รบจาง เปนตน

8 ศาสนา ระบศาสนาทผปวยนบถอตามทะเบยนบาน


วน เดอน ป พทธศกราชทผปวยเกดทระบไวในบตรประชาชน

10 สถานะ (สถานภาพการสมรส)

สภาพสมรสของผปวยทไดจากการซกประวตผปวยเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มคาเปน โสดหรอสมรส หรอ หมาย (คสมรสตายจาก) หรอหยา(คสมรสหยาราง) หรอ แยกกนอย(คสมรสไมไดอยดวยกน แตยงไมหยา)

11 เลขทบตรประชาชน

เลขประจาตวประชาชน 13 หลก ทกาหนดโดยกระทรวงมหาดไทย

12 เลขทบตรทอง รหสสทธยอยของทหารกองประจาการ ซงกาหนดโดย สปสช.

13 ทหารกองประจาการผลดท / ป

ผซงขนทะเบยนกองประจาการ และ ไดเขารบราชการในกองประจาการจนกวาจะปลดประจาการ

15 ทอย ตามบตรประชาชน

บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล หรอ แขวง อาเภอ หรอ เขต และ จงหวดทระบในบตรประชาชน

16 ทอยทตดตอได

ทอยทผปวยอาศยอยในปจจบนทสามารถตดตอได

17 หมเลอด ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง

18

แพยา อาการแพยา

บนทกชอยาทแพ และ อาการทแพ (กรณไมทราบชอหรอไมมประวตการแพตองระบ “ ไมทราบ” หรอ “ ไมมประวตการแพ” )อยาปลอยใหขอมลวาง

20 โรคประจาตว โรคเรอรงทตองรบการรกษาตอเนอง

21 ผทตดตอได บคคลทผปวยสามารถตดตอได ในกรณฉกเฉนเรงดวน


12

เอกสารเวชระเบยนผปวยใน


13

ADMISSION NOTE สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC

NMD HN เลขท OPD AN

ยศ-ชอ-สกล อาย ป วนรบปวย เวลา

Vital signs Temp = ◌C, PR = /min, RR = /min,

BP= mmHg BW = kgs., Ht. = cms.

อาการสาคญ

ประวตปจจบน

ประวตสวนตว

• อาชพ

• โรคประจาตว ⃞ไมม ⃞ม(ระบ)

• ประวตแพยา ⃞ไมแพ ⃞แพ ระบชอยา อาการทแพ

• ประวตแพสาร/แพอาหาร ⃞ไมทราบ ⃞ไมม ⃞ม(ระบ) อาการทแพ

• ประวตการดมสรา ⃞ไมดม ⃞ดมบางครง ⃞ดม แกว/ขวดตอวน นาน ป

• ประวตการสบบหร ⃞ไมสบ ⃞สบบางครง ⃞สบ มวน/ซองตอวน นาน ป

• การใชสารเสพตด ⃞ไมม ⃞ม(ระบ)

• ประวตโรคในครอบครว ⃞ไมม ⃞ม(ระบโรค)

แผนท 1:2

14

ADMISSION NOTE สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ตรวจรางกาย (Physical Examination)

ระบบ ปกต ผดปกต รายละเอยด

• General Appearance ⃞ ⃞

• HEENT ⃞ ⃞

• Heart ⃞ ⃞

• Lungs ⃞ ⃞

• Abdomen ⃞ ⃞

• Extremities ⃞ ⃞

• Skin ⃞ ⃞

• Neuro ⃞ ⃞

ผลตรวจทางหองปฏบตการ (Investigations)

ชนดการตรวจ สงตรวจ ผลการตรวจ

1. EKG ⃞ไมทา ⃞ทา ⃞ปกต ⃞ ผดปกต (รายละเอยด).

. 2. Chest X-ray ⃞ไมทา ⃞ทา ⃞ปกต ⃞ผดปกต (รายละเอยด).

. 3. ผลการตรวจ .

.

การวนจฉยโรค • วนจฉยแรกรบ • Problem risk (ปญหาทตองตดตาม) 1. 2. 3. 4. 5.

Indication for Admission ⃞ Observe ⃞ Investigation ⃞ Treatment

แพทยผรกษา เลขท ว.

แผนท 2:2

15

PROGRESS NOTE สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป

บนทกการเปลยนแปลงของผปวยเมออยโรงพยาบาล 1. วนท 1 ของการอย รพ. วนท S :อาการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม O :การตรวจรางกาย มการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม ผล Lab ⃞ไมม ⃞ม A :การวนจฉยเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม P :การรกษาเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม ลงชอแพทย/พยาบาล 2. วนท 2 ของการอย รพ. วนท S :อาการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม O :การตรวจรางกาย มการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม ผล Lab ⃞ไมม ⃞ม A :การวนจฉยเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม P :การรกษาเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม ลงชอแพทย/พยาบาล 3. วนท 3 ของการอย รพ. วนท S :อาการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม O :การตรวจรางกาย มการเปลยนแปลง ⃞ไมม ⃞ม ผล Lab ⃞ไมม ⃞ม A :การวนจฉยเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม P :การรกษาเพมเตม ⃞ไมม ⃞ม ลงชอแพทย/พยาบาล

แผนท

16

PROGRESS NOTE สถานพยาบาลปฐมภม ทร.


แผนท

17

ตารางการใหยา สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป นาหนก กก. โรค แพทยผรกษา สทธผปวย ⃞ชาระเงนสด ⃞ตนสงกด ⃞บตรทอง ⃞ปกส. ⃞อนๆ การแพยา/แพสาร ⃞ไมม ⃞ม ระบ (บนทกดวยหมกสแดง)

Special order……………………………………………………………………………………………………….............

รายการยา/วธใช (ยาฉดบนทกดวยหมกสแดง)

เวลาทกาหนด

วนท.......….. วนท.......….. วนท.......….. วนท.......….. วนท.......….. เวลาทให

ผใหยา

เวลาทให

ผใหยา


ผใหยา


ผใหยา


ผใหยา

แผนท

18

Doctor’s Order Sheet สถานพยาบาลปฐมภม ทร.


Date Order for one day Date Order for continue

แผนท

19

20

แบบบนทกการพยาบาล

(NURSING INTERVENTION RECORD) สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป โรค ชอการผาตด วนทผาตด ว.ด.ป./ เวลา

ขอมล/ ปญหาผปวย

กจกรรมการพยาบาล ประเมนผล ผประเมน

แผนท

21

หนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป วนรบปวย เวลา

สวนท 1) ขาพเจามความประสงค

⃞ ใหความยนยอมตามขอความในสวนท 2 และสวนท 3

⃞ ยนยอมใหเปดเผยขอมลของขาพเจาทงหมดแกทมสขภาพ ในสวนท 4.1 ของหนงสอฉบบน

⃞ ไมยนยอมใหเปดเผยขอมลทวไป(Routine)ของขาพเจา ในสวนท 4.2 ของหนงสอฉบบน

ลงชอ ⃞ผปวย ⃞ผแทน

( ) ลงชอ พยาน(ญาต) ลงชอ พยาน(พยาบาล) ( ) ( )

สวนท 2) การยนยอมรบการตรวจรกษา โดยหนงสอฉบบนวา 2.1 ขาพเจายนยอมใหคณะแพทยกรมแพทยทหารเรอ จดใหดาเนนการทกอยางทเปนการกระทาเพอตรวจ

และ รกษาแก(ชอ-สกลผปวย) รวมทงทาการผาตดในภาวะฉกเฉนตามความเหนชอบของแพทย, ทนตแพทย ทงนเพอประโยชนตอสขภาพและชวตของผปวย

2.2 ขาพเจารบทราบเหตผลการรบปวย การตรวจรกษา และ จะปฏบตตามระเบยบของทมสหสาขาผใหบรการสขภาพกรมแพทยทหารเรอทกประการ

สวนท 3) การยนยอมชาระหน/ชาระหนทเกนสทธ โดยหนงสอฉบบนวา 3.1 ขาพเจาจะเปนผชาระหน/ชาระหนสวนเกนสทธทงหมด อนเนองจากทกรมแพทยทหารเรอ ไดใชจายหรอให

การรกษาพยาบาลแก (ชอ-สกลผปวย) 3.2 ถาหากขาพเจาไมชาระหนตามกฎหมายทกรมแพทยทหารเรอ บอกกลาวแลว ขาพเจายนยอมเสยดอกเบยตาม

กฎหมายและสามารถดาเนนการทางคดเพอเรยกรองหนสนทยงคางชาระทงหมด ณ ศาลแพงทนท

สวนท 4) การยนยอมเปดเผย/ไมเปดเผยขอมล 4.1 การยนยอมเปดเผยขอมล หมายถง ผปวย/ผแทน ยนยอมใหเปดเผยขอมลแกทมสขภาพ 4.2 การไมยนยอมเปดเผยขอมลทวไป (Routine) หมายถงการทผปวย/ผแทนไมยนยอมเปดเผยขอมลดงน

ชอผปวย, ทอยทแจงเมอมา รพ.ฯ, การยนยนการนอนพกรกษาตวใน รพ.ฯ, วนทรบ – จาหนาย, ชอแพทยผดแลผปวย, ชอผตดตอซงแจงไว และ ใบเบกเงนคารกษาของผประสบภยจากรถ หากเกดความเสยหายใดกบขาพเจา ไมวาทางตรงหรอทางออม ขาพเจาขอสละสทธในการวากลาวหรอฟองรอง หรอเรยกรองคาเสยหายจากกรมแพทยทหารเรอ โดยสนเชง

แผนท 1:2

22

หนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

สวนท 5) การไมยอมรบการตรวจรกษา วนท เดอน พ.ศ. 5.1 ขาพเจารบฟงคาแนะนาเรองการรกษาและความเสยงใดๆทอาจเกดกบผปวยหลงยายออกจาก สถานพยาบาลแลว 5.2 ขาพเจาขอยนยน ไมสมครใจและไมยนยอมรบการรกษา และ ขอออกจากสถานพยาบาล โดยกรมแพทย

ทหารเรอไมตองรบผดชอบใดๆทงสน

ลงชอ ⃞ผปวย ⃞ผแทน

( ) ลงชอ พยาน(ฝายผปวย) ลงชอ พยาน(พยาบาล) ( ) ( )

สวนท 6) สาหรบผมารบปวย ขาพเจา(ชอ-สกล) อาย ป ความสมพนธเปน ของผปวย บานเลขท หม ซอย ถนน ตาบล อาเภอ จงหวด โทรศพท สถานททางาน ตาแหนง โทรศพท

หลกฐาน บตรประจาตวประชาชน เลขท ⃞บตรขาราชการ เลขท

⃞บตรอนๆ ระบ

มความประสงคทจะขอรบผปวยกลบ เวลา วนท เดอน พ.ศ. ลงชอ ( )

สวนท 7) สาหรบผปวยทจาหนายแลว และไมมผมารบกลบ ขาพเจา มความประสงคทจะออกจากสถานพยาบาล โดยไมม ผมารบกลบ ซงขาพเจาไดรบฟงคาแนะนาเรองการปฏบตตนและความเสยงใดๆทอาจเกดกบขาพเจาหลงออกจาก สถานพยาบาลแลว เมอเวลา วนท เดอน พ.ศ. ลงชอ ผปวย ( ) ลงชอ พยาน(พยาบาล) ( )

สวนท 8) สาหรบเจาหนาท

ไดตรวจสอบแลวเหนวา ⃞มหลกฐานถกตอง ครบถวน จงอนญาตใหผปวยกลบบานได

⃞อนๆ

ลงชอ พยาบาล ( )

แผนท 2:2

23

Summary Sheet

สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC

1.เลขทผปวยใน (AN )

2. เลขประจาตวประชาชน (ID) 3.เลขทผปวยนอก ( เลขท OPD )

4. ยศ ชอ สกล 5. สถานภาพการสมรส

⃞โสด ⃞ค ⃞หมาย ⃞หยา ⃞สมณะ 6.เพศ ⃞ชาย ⃞หญง

7. ทอยตามบตรประชาชน 8. สญชาต ⃞ไทย ⃞อนๆ................................

เชอชาต ⃞ไทย ⃞อนๆ.................................

9. อาชพ

⃞รบราชการ ⃞รบจาง ⃞อนๆ............................................................

10. วน-เดอน-ปเกด

11. ชอผตดตอได.................................................................................................. ความสมพนธกบผปวย .............................................................. โทรศพทททางาน ……………………โทรศพทบาน…………………….. โทรศพทมอถอ ...........................................................................

12. สทธการรกษา 13. อาย ................................ ป ⃞ตนสงกด ⃞ประกนสขภาพ 14. วน เวลา รบรกษา

⃞ปกส. ⃞อนๆ....................... 15. วน เวลา จาหนาย

16. จานวนวนทรบการรกษา

17.

การว

นจฉย

(1) โรคหลก(สาเหตททาใหตองรกษา) ICD 10

(2) โรครวม(โรคทเกดขนพรอมกบผปวยทรบบรการ)

ICD 10

(3) โรคแทรก(โรคทเกดหลงจากผปวยรบบรการ)

ICD 10

(4) โรคอนๆ(ไมตองดแลรกษา)

ICD 10

(5) สาเหตภายนอกของการบาดเจบ

ICD 10

18. การผาตด/ การทาหตถการตองเขาหองผาตด (หามเขยนตวยอ) ICD 9

19. การผาตด / หตถการอนไมตองเขาหองผาตด ICD 9

20. สถานการณจาหนาย

⃞หายปวย ⃞ทเลา ⃞ไมทเลา ⃞ตาย

21.ประเภทการจาหนาย

⃞ไดรบอนญาต ⃞ยาย ⃞ไมสมครใจอย ⃞หน

⃞ตาย ผาศพพสจน ⃞ตาย ไมผาศพ

⃞สงตอ………………………………….. ⃞อนๆ..........................................

สาเหตการตาย

แพทยผสรป เลขท ว. วนทสรป

24

แบบสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวยงานทสง หนวยงานทรบสง

วนท เดอน พ.ศ. เรยน ยศ ชอ สกล อาย ป สงกด เลขทบตรประจาตวประชาชน สทธการรกษา 1. ประวตการเจบปวยปจจบน 2. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ 3. การวนจฉยโรค 4.การรกษาพยาบาล ทางเดนหายใจ/การหายใจ ⃞NO ⃞Clear air way ⃞Oral airway ⃞Suction ⃞O2 Cannular / Mask ⃞AMBU bag ⃞ET

บาดแผล/หามเลอด ⃞NO ⃞Pressure Dressing ⃞Dressing ⃞อนๆ การใหสารนา ⃞NO ⃞NSS ⃞5%D/N/2 ⃞RLS ⃞Other Rate

การดามกระดก ⃞NO ⃞เฝอกลม/ไมดาม ⃞Collar with long spinal bord ⃞KED

การทา CPR ⃞NO ⃞yes ⃞AED/DF

5. สาเหตทสง 6. รายละเอยดอนๆ ลงชอ แพทยผตรวจรกษา ( ) 7. อาการผปวยกอนการเคลอนยาย Vital signs Temp = ◌C, PR /min, RR = /min, BP = mmHg 8. บนทกการพยาบาลระหวางการเคลอนยายผปวย

Time BP P RR O2 Sat GCS

E M V pupil

Nurse ’s Note Sign Rt Lt

25

GLASGOW COMA SCORE การประเมนความผดปกต

และระดบความรนแรงทางระบบประสาทสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ชอหนวย SNC NMD HN เลขท OPD AN ยศ-ชอ-สกล อาย ป นน. กก.

วน เดอน ป เวลา

GLAS

GOW

CO

MA

SCO

RE

การลมตาสงเกตหนงตาบน

Eye openning

ลมตาไดเอง(4) ลมตาเมอเรยก(3) ลมตาเมอเจบ(2) ไมลมตาเลย(1)

การพดทดทสด

Best Verbal Response

พดคยไดไมสบสน(5) พดคยไดแตสบสน(4) สงเสยงเปนคาๆ(3) สงเสยงไมเปนคา(2) ไมออกเสยงเลย(1)

การเคลอนไหวทดทสด

Best Motor Response

ทาตามคาสง(6) ทราบตาแหนงทเจบ(5) ชกแขนขาหน,ขยบเปะปะ(4) แขนม Ab.flex(3) แขนม Ab.ext(2) ไมเคลอนไหวเลย(1)

TOTAL

การแปลความหมายของคะแนน คะแนน ≤ 8 = Severe คะแนน 9-12 = Moderate คะแนน 13-15 = Mild

26

แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยใน 1. ADMISSION NOTE 2. PROGRESS NOTE 3. ตารางการใหยา 4. Doctor’s Order Sheet 5. Graphic Sheet (ใบปรอท) 6. แบบบนทกการพยาบาล( Nursing Intervention Record ) 7. หนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม 8. Summary Sheet 9. แบบสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ นอก/ใน สถานพยาบาล


27

1. การบนทก ADMISSION NOTE

ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต 1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหารใหม ยศ.ทร. 2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP

(Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง

3 NMD HN หมายเลข ผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร.โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก



เชน 001/60 5 AN เลขทประจาตวผปวยใน 6 ยศ-ชอ-สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให 7 อาย อาย ณ วนทรบปวย 8 Vital signs สญญาณชพของผปวยทวดไดเมอรบไวในโรงพยาบาล 9 อาการสาคญ อาการหรอปญหาทผปวยตองมาพบแพทย 10 ประวตปจจบน ประวตการเจบปวยในสวนการรกษาทไดมาแลว หรอในสวน

ประวตการรกษาทผานมารวมถงการรบประทานยาเองจากบาน การจดการ การดแลตนเองอนๆ ทเกยวของกอนมาโรงพยาบาล

11 ประวตสวนตว - ระบอาชพททาอยในขณะนน 12 โรคประจาตว - ระบโรคประจาตว 13 ประวต

การแพยา บนทกชอยาทแพ และ อาการทแพ(กรณไมทราบชอยาทแพ ใหระบ “ไมทราบชอยา” กรณไมมประวตการแพใหระบ “ไมมประวตการแพ”) อยาปลอยใหขอมลวาง

14 ประวต การแพสาร/ แพอาหาร

ทาเครองหมาย(√) ในชองทกาหนด ตามความเปนจรง (กรณมการแพ ใหระบอาหาร/สารทแพ และ บนทกอาการทเกดขนดวย)

15 ประวต การดมสรา

- ประวตการดมสรา ความถ ระยะเวลาทใช


28

ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต 16 ประวต

การสบบหร - ประวตการสบบหร ความถ ระยะเวลาทใช

17 ประวตการใชสารเสพตด

- การใชสารเสพตด หากมการใชสารเสพตดใหระบ

18 ประวต โรคในครอบครว

- ประวตโรคในครอบครวทถายทอดทางพนธกรรมโดยนบญาตสายตรง

19 การตรวจรางกาย ประวตการตรวจรางกายตามระบบ โดยระบรายละเอยดทตรวจพบ

20 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผลการตรวจทางหองปฏบตการและรายละเอยดเพมเตมทสนบสนนการวนจฉยโรคในครงน

21 การวนจฉย ขอวนจฉยขนตนทสอดคลองกบผลการตรวจ 22 Problem risk ความเสยง/ปญหาของผปวยทตองตดตาม 23 Indication for

Admission ขอบงชในการรบเขาในโรงพยาบาล

2. การบนทก PROGRESS NOTE







เชน 001/60 5 AN เลขทประจาตวผปวยใน

6 ยศ-ชอ-สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให


29


7 อาย อาย ณ วนทรบปวย

8

8.1

บนทกการเปลยน แปลงของผปวยเมออย รพ. วนท 1-3 ของการอย รพ. (PROGRESS NOTE แบบท 1)

เปนการบนทกความกาวหนาอาการทางการแพทยทบนทกโดยแพทย กรณทบนทกโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลปของแพทย) จะไมนามาใชในการประเมน ยกเวน มการลงลายชอกากบโดยแพทยผรบผดชอบ ทสามารถระบไดวาเปนผใด เปนการบนทกอาการเปลยนแปลงของผปวย การตรวจรางกายเมอมการเปลยนแปลง การวนจฉยเพมเตม และ การรกษาเพมเตม หลงรบปวยไวในโรงพยาบาล โดยจะตองมการบนทกทกวนใน 3 วนแรก

• ตองมการลงวนเดอนป และ เวลาทกครงทบนทก Progress note • มการบนทกทกวนใน 3 วนแรก • มการบนทกเนอหาครอบคลม S O A P ใน 3 วนแรกและทกครงทมการเปลยนแปลง S : Subjective O : Objective A : Assessment P : Plan • มการบนทกทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล หรอ การรกษา หรอ ใหยา หรอ มการทา Invasive Procedure • มการบนทกการแปลผล Investigation ทสาคญและมการวนจฉยรวมกบการวางแผนการรกษา เมอผล Investigation ผดปกต • มการบนทกดวยลายมอทอานออกได และลงลายมอชอแพทย/พยาบาลทรบผดชอบในการบนทก Progress note โดยสามารถระบไดวาเปนผใด • มการลงวน เดอน ป และ เวลา พรอมลงนามกากบในใบคาสงการรกษา(ทงกรณ Order for One day และ for Continue) ทกครงทมการสงการรกษา โดยสามารถระบไดวาเปนผใด กรณระบวา รคส.(รบคาสง) หรอคาสงโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศลปของแพทย) ตองมการลงนามกากบโดยแพทยทกครง


30


8.2 วนท 4 ของ การอย รพ. เปนตนไป (PROGRESS NOTE แบบท 2)

เปนการบนทกอาการเปลยนแปลงของผปวย การตรวจรางกายมการเปลยนแปลง การวนจฉยเพมเตม และ การรกษาเพมเตม หลงรบปวยไวในโรงพยาบาลวนท 4

• ตองมการลงวนเดอนป และ เวลา ทกครงทบนทก Progress note • มการบนทกเนอหาครอบคลม S O A P ทกครงทมการเปลยนแปลง S : Subjective O : Objective A : Assessment P : Plan • มการบนทกทกครงทมการเปลยนแปลงแพทยผดแล หรอ การรกษา หรอ ใหยา หรอมการทา Invasive procedure • มการบนทกการแปลผล Investigation ทสาคญ และ มการวนจฉยรวมกบการวางแผนการรกษา เมอผล Investigation ผดปกต • มการบนทกดวยลายมอทอานออกได และลงลายมอชอแพทย/พยาบาลทรบผดชอบในการบนทก Progress note โดยสามารถระบไดวาเปนผใด • มการลง วน เดอน ป และ เวลา พรอมทงลงนามกากบในใบคาสงการรกษา (ทงกรณ Order for One day และ Continuous) ทกครงทมการสงการรกษาโดยสามารถระบไดวาเปนผใด กรณระบวา รคส.(รบคาสง) หรอ คาสงโดยผทไมมใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม(ใบประกอบโรคศลปของแพทย) ตองมการลงนามกากบโดยแพทยทกครง


31

3. การบนทกตารางการใหยา







เชน 001/60

5 AN เลขทประจาตวผปวยใน



8 นาหนก นาหนกผปวย (กโลกรม)

9 โรค โรคหลกททาใหผปวยไดรบการตรวจรกษาหรอเขารบการรกษาในครงนน

10 สทธผปวย ขอมลการใชสทธการรกษาของผปวยในการรบปวยครงน แบงออกเปน - ชาระเงนสด หมายถง ผปวยชาระเงนเองทงหมด - ตนสงกด หมายถง ผปวยทใชสทธเบก กรมบญชกลาง - บตรทอง หมายถง ผทใชสทธเบกกองทน สานกงานประกนสขภาพแหงชาต - ปกส. หมายถง ผทใชสทธเบกกองทนประกนสงคม


32


11 การแพยา/แพสาร ขอมลการแพยา แพสารเคม โดยระบ ไมม หรอ ม ตองระบชอยาและสารเคมทผปวยแพ

บนทกดวยหมกสแดง

12 Special order คาสงเฉพาะในการรกษาของแพทยทไมเกยวกบรายการยา เชน BW OD , DTX OD

13 รายการยา/วธใช ชอยาและวธการบรหารยาทง ยารบประทาน และยาฉด รวมถงยาทใชภายนอกทผปวยใชตามคาสงการรกษา ทงการรกษาตลอดไป และคาสงการรกษา One day

ยารบประทาน ยาภายนอก ใหบนทกดวย

สนาเงน ยาฉดใหบนทกดวยหมกสแดง

14 เวลาทกาหนด กาหนดเวลาทใหยาผปวยตามคาสงการรกษาของแพทยเชน 1x2 pc เวลาใหยาคอ 08 และ 17 เปนตน

15 วนท วนทผปวยไดรบยา

16 เวลาทใหยา เวลาทผปวยไดรบยา

17

ผใหยา พยาบาลผใหยาลงนาม

4. การบนทก Doctor’s Order Sheet

ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต 1 ชอหนวย ชอหนวยทใหบรการ เชน แผนกแพทยศนยฝกทหาร

ใหม ยศ.ทร.

2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care= หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาล ปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง



33

ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต 4 เลขท OPD หมายเลขทสถานพยาบาลปฐมภมแตละแหงกาหนดขนมาเพอใช

เปนเลขประจาตวผปวยเมอผปวยเขามารบบรการครงแรกทโรงพยาบาล โดยเปนเลขเฉพาะสาหรบใชระบตวผปวยรายนนๆ และเปนเลขทไมซากบเลขประจาตวผปวยรายอนๆ


เชน 001/60 5 AN เลขทประจาตวผปวยใน



Date Order for one day Date Order for continue บนทก -วน/เดอน/ป และเวลาทมคาสง

บนทก -คาสงการรกษาภายใน 24 ชม. เมอครบตามเวลาคาสงการรกษาครงนยกเลก

บนทก -วน/เดอน/ป และเวลาทมคาสง

บนทก -คาสงการรกษาตลอดไปจนกวาแพทยจะยกเลกคาสง

5. การบนทก Graphic Sheet (ใบปรอท) ลาดบ หวขอ คาอธบาย หมายเหต


2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP ( Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง

3 NMD HN หมายเลขผปวยนอกของกรมแพทยทหารเรอ ตวเลขจะเรยงลาดบไปตามโปรแกรมปฐมภม ทร. โดยอตโนมต เมอผปวยมารบบรการในครงแรก



เชน 001/60


34


5 AN เลขทประจาตวผปวยใน



8 Date วน เดอน ป ทรบไวในโรงพยาบาลวนแรกและวนตอๆไปทผปวยนอนโรงพยาบาล

9 Day after admission จานวนวนทรบไวในโรงพยาบาล

10 Day after operation จานวนวนทไดรบการผาตด หากมการผาตดใหกากบาทตรงวนททาผาตดและลงจานวนวนหลงผาตดดวยหมกสแดง ถามการผาตดครงใหมใหกากบาทตรงวนททาการผาตดและเขยนจานวนวนหลงผาตดเรม 1, 2, 3 ฯลฯ ใหม

11 Temperature อณหภมของผปวยทวดไดจดดวยหมกนาเงน

12 Pulse ชพจรของผปวยทวดไดจดดวยหมกแดง

13 Pain Score

บนทกระดบความปวดตาม Pain Rating Scale ใสเลข 1-10 ระดบ 1-3= ปวดนอย ระดบ 7-9= ปวดมาก

ระดบ 4-6= ปวดปานกลาง ระดบ 10= ปวดมากทสด

14 Fluid intake ปรมาณนาทเขาในรางกายแบงเปน ทางปาก, Feeding (การใหอาหาร),การใหอาหารทางหลอดเลอดดา

บนทกเปนจานวน ซซ

15 Fluid output ปรมาณนาทออกจากรางกาย โดยแบงเปนทางปสสาวะ,อาเจยน,การระบายโดยใสชอง Intake และ Output ใหสรปทกเวรดวยหมกนาเงน ในสวน Total ใชหมกแดง

บนทกเปนจานวน ซซ

6. การบนทกการพยาบาล (Nursing Intervention Record )



2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP (Contacted Unit of Primary care= หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง


35





เชน 001/60

5 AN หมายเลขประจาตวผปวยใน

6 ยศ-ชอ-สกล ยศ-ชอ-สกล ของผปวย

7 อาย อายของผปวย ณ วนทรบปวย

8 โรค โรคหลกททาใหผปวยไดรบการตรวจรกษา หรอ เขารบการรกษาในครงนน

9 ชอการผาตด การผาตด หรอ หตถการททาทงใน และ นอกหองผาตดในขณะทผปวยรกษาเปนผปวยในในครงน

10 วนทผาตด วน เดอน ป ทผาตดจรง

11 วน เดอน ป/เวลา วน เดอน ป และ เวลาททาการบนทก

12 ขอมล/ปญหาผปวย ปญหา หรอ ความตองการหรออาการของผปวยทกาลงเกดขน เกดขนแลว และ มแนวโนมทจะเกดขนในอนาคต

13 กจกรรมการพยาบาล กจกรรมการพยาบาลทชวยลดปญหา หรอ ลดโอกาสเสยงหรอ ปองกนภาวะแทรกซอน

14 ประเมนผล การประเมนผลภายหลงการปฏบตการพยาบาล การเปลยนแปลงทางดานรางกาย พฤตกรรมทตอบสนองตอกจกรรมการพยาบาล การรกษาของแพทย หรอ การรกษาทสาคญ

15 ผประเมน ลงชอผประเมนพรอมตาแหนง เชน RN/TN


36

7. การบนทกหนงสอแสดงความยนยอม/ไมยนยอม



2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP (Contacted Unit of Primary care = หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง




เชน 001/60 5 AN หมายเลขประจาตวผปวยใน


7 อาย อายของผปวย ณ วนทรบปวย

8 สวนท 1 ขาพเจามความ

ประสงค

ทาเครองหมาย √ ชองทกาหนดในขอความทตองการพรอมทงลงลายมอชอผใหความยนยอม/ไมยนยอม พยาน (ฝายผปวย) และพยาน(ฝายพยาบาล)

9 สวนท ๒ การยนยอมรบการ

ตรวจรกษา

ระบชอ-สกล ของผปวยทเขารบการรกษาทยนยอมใหคณะแพทยทาการตรวจรกษา

10 สวนท ๓ การยนยอมชาระหน/ชาระหนทเกนสทธ

ระบชอ-สกล ของผปวยทเขารบการรกษาทยนยอมชาระหน/สวนเกนสทธ

11 สวนท ๔ การยนยอมเปดเผย/

ไมเปดเผยขอมล

ใหผปวยรบทราบขอมล การยนยอมเปดเผย/ไมเปดเผยขอมล

11 สวนท ๕ การไมยนยอมรบการ

ตรวจรกษา

ลงลายมอชอผไมยนยอมในการตรวจรกษา พยาน (ฝายผปวย) และพยาน (ฝายพยาบาล) พรอมลง วน เดอน ป ทลงนาม


37


12 สวนท ๖ สาหรบผมารบผปวย

- ลงรายละเอยด ชอ-สกล,อาย, ความสมพนธกบผปวย,ทอย, เบอรโทรศพท, สถานททางาน, รวมทงหลกฐานททางราชการออกใหของผมารบตวผปวย - ระบ วน เดอน ป เวลา ทมารบผปวยกลบ พรอมทงลงรายมอชอ

13 สวนท ๗ สาหรบผปวยท

จาหนายแลวและไมมผมารบกลบ

ลงชอผปวย วน เดอน ป และ เวลา ในกรณทจาหนายแลวไมมผมารบกลบรวมทงลงลายมอชอพยานซงเปนพยาบาล

14 สวนท ๘ สาหรบเจาหนาท

พยาบาลผจาหนายผปวยลงนามเมอจาหนาย และ ตรวจสอบหลกฐานถกตองแลว

8. การบนทก Summary Sheet



2 SNC ตวเลขทหนวยใหบรการไดจดทะเบยนเปน CUP (Contacted Unit of Primary care= หนวยบรการประจาทเปนคสญญาในการจดบรการสขภาพปฐมภมกบ สปสช.) ซงหนวยใหบรการเปนสถานพยาบาลปฐมภม ทร. ทง 11 หนวยจะทราบ SNC ของตนเอง

3 เลขทผปวยใน AN

เลขประจาตวผปวยใน(เลขทรบผปวยไวรกษาในสถานพยาบาล เรยงลาดบตามลาดบเลขท ตามป พ.ศ. เชน ผปวยเขารบการรกษาตวเปนผปวยใน ลาดบท 1 ป พ.ศ. 2560 บนทก AN 60/001)

4 หมายเลขประจาตวประชาชน(ID)

บนทกเลขประจาตวประชาชน 13 หลก ตามเลขทบตรประชาชน ททางราชการออกให



เชน 001/60 6 ยศ ชอ สกล ยศ ชอ สกล ตามบตรททางราชการออกให


38


7 สถานภาพ การสมรส

ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด

8 เพศ ทาเครองหมาย √ ในชองทระบเพศ ชาย หญง

9 ทอยตามบตรประชาชน

ระบทอยปจจบนของผปวย ทสามารถตดตอไดสะดวก

10 สญชาต/เชอชาต


11 อาชพ ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด ชองอนๆใหระบ อาชพททา


ระบวน เดอน ป พ.ศ.เกด ใหชดเจน เชน วนท 10 เมษายน พ.ศ.2509

13 ชอผตดตอได - ระบ คานาหนา เชน นาย นางสาว ชอ-สกล - ระบความสมพนธวามความสมพนธเกยวกนกบผปวยอยางไร เชน พ นอง บดา มารดา ผรวมงาน - หมายเลขโทรศพททตดตอได ใหระบ เชน เบอรททางาน โทรศพทมอถอ

14 สทธการรกษา ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด ชองอนๆใหระบสทธทใชจรงของผปวย

15 อายเมอรบปวย ระบอาย ป-เดอน-วน เมอรบปวย

16 วนเวลา รบรกษา

บนทกวน และ เวลาทเขารบการรกษา

17 วนเวลา จาหนาย

บนทกวนและเวลาทจาหนาย

18 จานวนวนทรบการรกษา

บนทกจานวนวนทเขารบการรกษา เชน 5 วน ใหใชวนทเขารบการรกษา วนจาหนายไมรวม เชน นอนรกษาตววนท 1-4 จานวนวนนอนเทากบ 3 วน

19 การวนจฉย (1) โรคหลก ใหบนทกโรคทเปนสาเหตทใหมานอนรกษาตวในโรงพยาบาล และ บนทกเพยงโรคเดยวหากเปนพรอมกนหลายโรคใหโรคทมความรนแรงมากทสดเปนโรคหลก ทมความรนแรงนอยเปนโรครวม ถามความรนแรงเทากนใหเอาโรคทใชทรพยากรในการรกษามากทสดเปนโรคหลก (2) โรครวม บนทกโรคทเปนอยกอนแลวกอนมานอนโรงพยาบาล เชน เบาหวาน ความดนโลหตสงทไมใชโรคหลกททาใหนอนโรงพยาบาล


39


(3) โรคแทรก บนทกโรคทเกดขนระหวางรกษาตวในโรงพยาบาล เชน เขารบการรกษาดวย ปอดอกเสบ ตอมาตดเชอในกระแสโลหตขณะนอนโรงพยาบาล โรคตดเชอในกระแสเลอดคอโรคแทรก (4) โรคอนๆ บนทกโรคอนๆทเปนอยทแพทยไมไดทาการรกษา ขณะทรบตวไวในการรกษาครงน (5) สาเหตภายนอกของการบาดเจบ บนทกสาเหตการบาดเจบททาใหนอนโรงพยาบาล เชน ผปวยนอนรกษาตวในโรงพยาบาลดวยแผลฉกขาดทแขนจากมดบาด โรคหลกคอ แผลฉกขาดทแขน สาเหตการบาดเจบคอ มดบาด * ควรระบกจกรรมดวยวาทาอะไร เชน มดบาดขณะปอกผลไม (6) ICD 10 ปปจจบน

20 การผาตด/ การทาหตถการ

ตองเขาหองผาตด

- บนทกการผาตด เชน Appendectomy,suture wound ใหบนทกคาเตมหามใชคายอ - วนท(วน/เดอน/ป) ระบวนท เดอน ปททาการผาตดหรอหตถการ - เวลาเขา/เวลาออก บนทกเวลาเรมและเวลาสนสด ของการทาการผาตดหรอหตถการ - ICD 9 code รหสหตถการบนทกรหสการผาตดรหสหตถการในระบบ ICD 9 ปปจจบน

21 สถานการณจาหนาย


22 ประเภท การจาหนาย

ทาเครองหมาย √ ในชองทกาหนด ชองอนๆใหระบวาจาหนายจากสาเหตใด ทไมมในชองทกาหนด

** สาเหตการตาย ระบสาเหตของการตายของผปวยตามสาเหตทมานอนโรงพยาบาล เชน ปอดบวม ** แพทยผสรป ลงชอแพทย ผสรปประวตการรกษา ** เลขท ว. ลงเลขทผประกอบวชาชพแพทย ** วนทสรป ลง วน/เดอน/ป ของการสรปเวชระเบยนฉบบน


40

9. การบนทกสาหรบสงตอผปวยเพอการรกษาตอ นอก/ใน สาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.


1 ชอหนวยงานทสง หนวยททาการรกษาผปวยเปนหนวยแรก และ ตองการสงผปวยไปรกษาตอ

2 ชอหนวยงานทรบสง หนวยทรบผปวยเพอไปทาการรกษาตวตอ

3 วนท/เดอน/พ.ศ. วน เดอน ป และ เวลาททาการบนทก

4 ชอ นามสกล ผปวย บนทก ชอ นามสกล คานาหนานาม เชน นาย นางสาว ยศ


6 สงกด หนวยงานของกองทพเรอ ทผรบบรการปฏบตงานอย

7 เลขประจาตว ประชาชน

เลขประจาตวประชาชน 13 หลก ตามบตรประชาชนททางราชการออกให

8 สทธการรกษา ขอมลการใชสทธการรกษาของผปวยในการรบปวยครงน แบงออกเปน - ชาระเงนสด หมายถง ผปวยชาระเงนเองทงหมด - ตนสงกด หมายถง ผปวยทใชสทธเบก กรมบญชกลาง - บตรทอง หมายถง ผทใชสทธเบกกองทนสานกงานประกนสขภาพแหงชาต - ปกส. หมายถง ผทใชสทธเบกกองทนประกนสงคม

9 ประวตการเจบปวยปจจบน

เปนการบรรยายอาการสาคญโดยขยายความใหมรายละเอยดมากขนโดยอธบายตามลาดบเวลาเรมตนเมอเกดอาการสาคญจนถงนาททพบแพทย

10 ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ใหบนทกผลการตรวจทางหองปฏบตการทผปวยไดรบการตรวจรกษาครงน

11 การวนจฉยโรค ชอโรค/ความผดปกตทผปวยมารบการรกษาในครงนตามทแพทยวนจฉย

12 การรกษาพยาบาล ใหกาเครองหมาย √ ลงในชอง ⃞ตามอาการและการ

รกษาพยาบาลทผปวยไดรบจากการมาโรงพยาบาลในครงน

13 สาเหตทสง เหตผล/วตถประสงค ทตองการสงผปวยไปรบการรกษาตอ

14 อาการผปวยกอนการเคลอนยาย

ใหบนทกอาการปจจบนของผปวยกอนการเคลอนยาย และ บนทก Vital sign ทกครง

15 บนทกการพยาบาลระหวางการเคลอนยาย

ผปวย

ใหบนทกตามหวขอทกาหนด และ บนทกอาการผปวยเมอมการเปลยนแปลง หรอบนทกทก 1 ชม.กรณทไมมอาการเปลยนแปลง โดยลงเวลาและลงนามผบนทกทกครง


41

แนวทางการจดเกบเวชระเบยนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

สถานพยาบาลปฐมภม ทร.ควรมระบบในการบรหารจดการเวชระเบยนทด เพอใหมนใจวาขอมลทจดเกบในงานบรการสขภาพของผรบบรการกองทพเรอ จะมความครบถวนถกตอง ถกจดเกบอยางเปนระบบ เพอใหสามารถนาขอมลมาใชใหบรการผปวยไดอยางตอเนอง สามารถทาสถตมเอกสารขอมลเพอหาโอกาสพฒนาตอไปได การจดเกบเวชระเบยนของสถานพยาบาลปฐมภม ทร. จงมความสาคญอยางยง

แนวทางในการจดเกบเวชระเบยนสถานพยาบาลปฐมภม ทร.กาหนดดงน

รายละเอยด เวชระเบยน ผปวยนอก

เวชระเบยน ผปวยใน

1. จดเกบโดยเรยงลาดบตามเลขทายของเลขท OPD

(หมายเลขผปวยนอก) * -

2. จดเกบโดยเรยงลาดบตามเลขทายของของหมายเลข AN(เลขประจาตว

ผปวยใน) ในขออนๆ ปฏบตเชนเดยวกบเวชระเบยนผปวยนอก

ขอ 2 - 6

-

*

3. การจดเกบแยกเกบจากเวชระเบยนผปวยนอก - *

4. ตดแถบสทขอบของเวชระเบยนเพอแบงแยกปพทธศกราช แตละป

(สาหรบสของแถบสแลวแตหนวยกาหนด) * *

5. เวชระเบยนผปวยนอกทอยในพนทรบผดชอบใหจดเกบเปน

ระยะเวลา 10 ป จงทาลายได * *

6. เวชระเบยนผปวยทางคดใหจดเกบเปนระยะเวลา 20 ป * *

7. เวชระเบยนผปวยเสยชวตใหแยกเกบในทเกบเวชระเบยนผเสยชวต

และ จดเกบไวเปนระยะเวลา 10 ป * *

8. กรณเปนเวชระเบยนผปวยเสยชวตผดธรรมชาตใหจดเกบในทเกบ

เวชระเบยนผเสยชวต และ จดเกบเปนระยะเวลา 20 ป * *

อางองจาก ระเบยบ สารบรรณ สานกงานนายกรฐมนตร วาดวยการเกบเอกสาร


42

ภาคผนวก


43

44

ICD 9 รหสหตถการทใชบอยสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ICD-9 ทใชบอยในสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ICD-9 ศพททางการแพทย การวนจฉย

WOUND

9357 DRESSING OF WOUND NEC ทาแผล

9789 REMOV THERAPEUT DEV NEC ตดไหม

8604 OTHER SKIN & SUBQ I & D I&D SKIN

0809 OTHER EYELID INCISION I&D กงยง

2752 SUTURE OF MOUTH LAC NEC เยบแผลในปาก

8659 SKIN CLOSURE NEC เยบแผลผวหนงทวไป

863 OTHER LOCAL DESTRUC SKIN จหด

8623 NAIL REMOVAL ถอดเลบ

9659 WOUND IRRIGATION NEC IRRIGATE แผล

863 OTHER LOCAL DESTRUC SKIN ผาตาปลา

8604 OTHER SKIN & SUBQ I & D ผาฝ

ENT

9653 IRRIGATION OF NASAL PASS ลางจมก

9651 IRRIGATION OF EYE ลางตา

9652 IRRIGATION OF EAR ลางห

9821 REMOVAL SUPERFIC FB EYE เอาสงแปลกปลอมออกจากตา

9822 REMOVAL HEAD/NECK FB เอาสงแปลกปลอมออกจากเปลอกตา

9812 REMOV INTRALUM NOSE FB เอาสงแปลกปลอมออกจากจมก

Splint ดาม/ดด

9801 REMOV INTRALUM MOUTH FB เอาสงแปลกปลอมออกจากปาก

9820 REMOVAL OF FB NOS เอาสงแปลกปลอมออกจากผวหนง(ไมเจาะจงตาแหนง)

9394 NEBULIZER THERAPY พนยาขยายหลอดลม

9354 APPLICATION OF SPLINT ดามสวนทสงสยกระดกหกกอนสงตอ

8601 ASPIRATION SKIN & SUBQ ดดหนอง/เจาะผวหนงดวยเขม(ASPIRATE)

Urinary tract+GI tract

5795 REPLACE INDWELLING CATH สวนปสสาวะทง

5794 INSERT INDWELLING CATH สวนปสสาวะคาสาย (RETAINED FOLEY CATH)


45

ICD-9 ทใชบอยในสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ICD-9 ศพททางการแพทย การวนจฉย

9607 INSERT GASTRIC TUBE NEC ใส NG TUBE

9764 REMOV URIN DRAINAGE NEC Off สายสวนปสสาวะ

Injection

9918 INJECT/INFUSE ELECTROLYT ใหนาเกลอ

9921 INJECT ANTIBIOTIC ฉดยา ANTIBIOTIC

9917 INJECT INSULIN ฉดยา INSULIN

9929 INJECT/INFUSE NEC ฉดยา SC,IM,IV

9923 INJECT STEROID ฉดยา STEROID

9936 DIPHTHERIA TOXOID ADMIN ฉด VACCINE DT

9938 TETANUS TOXOID ADMINIST ฉด VACCINE TT

9944 RABIES VACCINATION ฉด VACCINE RABIES

ทนตกรรม

2301 DECIDUOUS TOOTH EXTRACT ถอนฟนนานม

2309 TOOTH EXTRACTION NEC ถอนฟนแท

232 TOOTH RESTOR BY FILLING เคลอบหลมรองฟน

232 TOOTH RESTOR BY FILLING อดฟน

9654 DENTAL SCALING & DEBRIDE ขดหนปน

2319 SURG TOOTH EXTRACT NEC ผาฟนคด

2311 RESIDUAL ROOT REMOVAL ถอนฟนทยาก

9738 REMOVE HEAD/NECK SUTURES ตดไหม

8712 DENTAL X-RAY NEC X-ray

อนๆ

9638 IMPACTED FECES REMOVAL สวนอจจาระ

9396 OXYGEN ENRICHMENT NEC ให O2 นอยกวา 8 ซม.

9394 NEBULIZER THERAPY พนยาขยายหลอดลม


46

ICD 10 รหสโรคทใชบอยสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ICD 10 TM For PCU สถานพยาบาลปฐมภม ทร.

ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย

โรคตดเชอ A009 อหวาตกโรค Cholera, unspecified

A090 ทองรวง Other and unspecified gastroenteritis and colitis of infectious origin

A099 อจจาระรวง Diarrhea Gastroenteritis and colitis of unspecified origin

A059 อาหารเปนพษจากเชอแบคทเรย Bacterial food-borne intoxication, unspecified

A039 โรคบดจากเชอชเกลลา Shigellosis, unspecified

A549 หนองใน Gonococcal infection, unspecified

N341 หนองในเทยม Nonspecific urethritis

A539 ซฟลส Syphilis, unspecified

A57 แผลรมออน Chancroid

A609 เรมทอวยวะเพศ Anogenital herpesviral infection, unspecified

A630 หดหงอนไก Anogenital (venereal) warts

A55 ฝมะมวง Chlamydial lymphogranuloma (venereum)

B009 เรม Herpes simplex Herpesviral infection, unspecified

B088 โรคมอ เทา ปาก Other specified viral infections characterized by skin and mucous membrane

B029 งสวด Zoster without complication

B059 หด Measles without complication

B069 หดเยอรมน Rubella without complication

B07 หด ตาปลา Viral warts

B24 AIDS Unspecified human immunodeficiency virus [HIV] disease

A920 ไขชกนคนยา Chikungunya virus disease

B360 เกลอน Pitiyriasis Versicolor

B519 มาลาเรย PV ไมมภาวะแทรกซอน Plasmodium vivax malaria without complication

B54 มาลาเรยไมระบเชอ Unspecified malaria

B538 มาลาเรยหลายเชอ Other parasitologically confirmed malaria, not elsewhere classified


47


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย B509 มาลาเรย PF ไมมภาวะแทรกซอน Plasmodium falciparum malaria, unspecified

B86 หด Scabies

ความผดปกตทางจต พฤตกรรม

F329 ภาวะซมเศรา Depressive episode, unspecified

F419 โรควตกกงวล Anxiety disorder, unspecified

F453 hyperventilation Somatoform autonomic dysfunction

โรคผวหนงและเนอเยอใตผวหนง

L020 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของหนา Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of face

L021 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของคอ Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of neck

L022 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของลาตว Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of trunk

L023 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของกนกบ Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of buttock

L024 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบวของแขน ขา Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of limb

L029 ฝทผวหนง ตมหนอง และฝฝกบว ไมระบรายละเอยด

Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle, unspecified

L080 ผวหนงเปนหนอง Pyoderma

L030 เซลลเนอเยออกเสบทนวมอ นวเทา Cellulitis of finger and toe

L031 เซลลเนอเยออกเสบทแขน ขา Cellulitis of other parts of limb

L032 เซลลเนอเยออกเสบทหนา Cellulitis of face

L033 เซลลเนอเยออกเสบทลาตว Cellulitis of trunk

L230 ผนแพจากโลหะ Allergic contact dermatitis due to metals

L232 ผนแพเครองสาอางค Allergic contact dermatitis due to cosmetics

L234 ผนแพเครองส Allergic contact dermatitis due to dyes

L235 ผนแพเครองจากสารเคม Allergic contact dermatitis due to other chemical products

L236 ผนแพจากอาหาร Allergic contact dermatitis due to food in contact with the skin


48


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย L237 ผนแพจากพชยกเวนอาหาร Allergic contact dermatitis due to plants,

except food L239 ผวหนงอกเสบจากภมแพ Allergic contact dermatitis, unspecified cause

L240 ผวหนงอกเสบจากผงซกฟอก Irritant contact dermatitis due to detergents

L243 ผวหนงอกเสบจากเตรองสาอางค Irritant contact dermatitis due to cosmetics

L245 ผวหนงอกเสบจากซเมนต/ยาฆาแมลง Irritant contact dermatitis due to other chemical products

L247 ผวหนงอกเสบจากพชยกเวนอาหาร Irritant contact dermatitis due to plants, except food

L270 ผนทวตวจากแพยา Generalized skin eruption due to drugs and medicaments

L271 ผนเฉพาะทจากแพยา Localized skin eruption due to drugs and medicaments

L290 คนทวารหนก Pruritus ani

L293 คนถงอณฑะ Anogenital pruritus, unspecified

L039 เซลลเนอเยออกเสบ ไมระบรายละเอยด Cellulitis, unspecified

L249 ผวอกเสบจากการระคายเคอง Irritant contact dermatitis, unspecified cause

L239 ผวอกเสบจากสมผสภมแพ Allergic contact dermatitis, unspecified cause

L309 ผวอกเสบ Dermatitis, unspecified

L500 ลมพษจากภมแพ Allergic urticaria

L509 ลมพษไมระบ Urticaria, unspecified

L600 เลบขบ Ingrowing nail

L84 ตาปลา Corns and callosities

R21 ผน Rash and other nonspecific skin eruption

โรคระบบทางเดนหายใจ

J00 ไขหวด Acute nasopharyngitis common cold

J019 โพรงอากาศอกเสบเฉยบพลน ไมระบรายละเอยด

Acute sinutitis, unspecified

J029 คอหอยอกเสบเฉยบพลน Acute pharyngitis, unspecified

J039 ทอนซลอกเสบเฉยบพลน Acute tolsillitis, unspecified

J069 ตดเชอทางเดนหายใจสวนบน(URI) Acute upper respiratory infection, unspecified


49


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย J189 ปอดบวม Pneumonia,unspecified

J209 หลอดลมอกเสบเฉยบพลน Acute bronchitis,unspecified

J219 หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน Acute broncholiltis,unspecified

J304 เยอจมกอกเสบจากภมแพ Allergic rhinitis,unspecified

J310 เยอจมกอกเสบเรอรง Chronic rhinitis

J312 คอหอยอกเสบเรอรง Chronic pharyngitis

J329 โพรงอากาศอกเสบเรอรง ไมระบรายละเอยด Chronic sinusitis,unspecified

J350 ทอนซลอกเสบเรอรง Chronic tolsillitis

J40 หลอดลมอกเสบไมระบเฉยบพลนหรอเรอรง Bronchitis, not specified as acute or chronic

J449 โรคปอดอดกนเรอรง COPD,unspecified

J46 โรคหดในภาวะหอบไมหยด Status asthmaticus

J459 โรคหด ไมระบรายละเอยด Asthma, unspecified

โรคระบบกลามเนอ

M545 ปวดหลงสวนลาง Low back pain

M549 ปวดหลง Dorsagia,unspecified

S76.4 กลามเนอตนขาฉกขาด+รหสสาเหต Injury of thigh muscle

S861 กลามเนอนองฉกขาด +รหสสาเหต Injury of calf muscle

M7910 ปวดกลามเนอ หลายท Myalgia: multiple sites

M7911 ปวดกลามเนอ หวไหล บา Myalgia: shoulder region

M7912 ปวดกลามเนอ ขอศอก แขนทอนบน Myalgia: upper arm

M7913 ปวดกลามเนอ ขอมอ แขนทอนลาง Myalgia: forearm

M7914 ปวดกลามเนอ มอ Myalgia: hand

M7915 ปวดกลามเนอ สะโพก ตนขา Myalgia: pelvic region and thigh

M7916 ปวดกลามเนอ เขา ขาสวนใตเขา Myalgia: lower leg

M7917 ปวดกลามเนอ ขอเทา เทา Myalgia: ankle and foot

M7918 ปวดกลามเนอ คอ ลาตว ชายโครง Myalgia: other site

M069 รมาตอยด Rhumatoid arthris,unspecified

M109 เกาท Gout,unspecified

M179 ขอเขาเสอม Gonarthosis,unspecified

M542 ปวดคอ Cervicalgia

M609 กลามเนออกเสบ Myositis,unspecified


50


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย M624 ตระครว Contracture of muscle

M626 กลามเนอเคลด Muscle strain

M6260 กลามเนอเคลด หลายท Muscle strain, multiple sites

M6261 กลามเนอเคลด หวไหล บา Muscle strain,shoulder regian

M6262 กลามเนอเคลด ขอศอก แขนทอนบน Muscle strain, upper arm

M6263 กลามเนอเคลด ขอมอ แขนทอนลาง Muscle strain, foerarm

M6264 กลามเนอเคลด มอ Muscle strain, hand

M6265 กลามเนอเคลด สะโพก ตนขา Muscle strain, pelvic region thish

M6266 กลามเนอเคลด เขา ขาสวนใตเขา Muscle strain, lower leg

M6267 กลามเนอเคลด ขอเทา เทา Muscle strain,ankle and foot

M6268 กลามเนอเคลด คอ ลาตว ชายโครง Muscle strain,orther sites

M6269 กลามเนอเคลด Muscle strain, site unspecified

M771 ปวดฝาเทา Lateral epicondylitis

โรคของหและสวนประกอบของห

T16 สงแปลกปลอมในห + w44.- Foreign body in ear

H612 ขหอดตนชองรห Impacted cerumen

H600 ฝทหชนนอก Abscess of external ear

H609 หชนนอกอกเสบ Otitis externa, unspecified

H921 มนาหนวก Otorrhea

H920 ปวดห Otalgia

H601 ใบหชนนอกอกเสบ Cellulitis of external ear

H669 หชนกลางอกเสบ Otitis media, unspecified

H813 vertigo (บานหมน) Other peripheral vertigo

โรคของตาและสวนประกอบของตา

T150 สงแปลกปลอมในกระจกตา + W44.- Foreign body in cornea

T151 สงแปลกปลอมในถงเยอตา + W44.- Foreign body in conjunctival sac

H103 เยอตาอกเสบเฉยบพลน(มขตาตาแดงเปนมาไมเกน3 วน)

Acute conjunctivitis, unspecified

H110 ตอเนอ Pterygium

H109 เยอตาอกเสบ (ตาแดงไมมขตาคนตา) Conjunctivitis, unspecified


51


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย H000 กงยง Hordeolum and other deep inflammation of

eyelid H010 หนงตาอกเสบ Blepharitis

H101 เยอบตาอกเสบเฉยบพลนจากภมแพ Acute atopic conjunctivitis

H259 ตอกระจก Senile cataract, unspecified

H571 ปวดตา Ocular pain

R448 เคองตา Symptom involve sensation

อาการ และอาการแสดง

R000 หวใจเตนเรว Tachycardia, unspecified

R001 หวใจเตนชา Bradycardia, unspecified

R002 ใจสน Palpitations

R030 พบความดนโลหตสง Elevated blood pressure reading without diagnosis of hypertension

R031 พบความดนโลหตตา Nonspecific low blood pressure reading

R040 เลอดกาเดา Epistaxis

R042 ไอเปนเลอด Haemoptysis

R05 ไอ Cough

R064 หายใจเรวผดปกตจากสาเหตทางจต Hyperventilation

R060 หายใจลาบาก Dyspnoea

R066 สะอก Hiccough

R067 จาม Sneezing

R074 เจบหนาอก Chest pain, unspecified

R11 คลนไสอาเจยน Nausea and vomiting

R12 แสบรอนหนาอก Heartburn

R14 ทองอด Flatulence and related conditions

R17 ดซาน Unspecified jaundice

R21 ผน Rash and other nonspecific skin eruption

R252 ตะครว Cramp and spasm

R300 ปสสาวะขด Dysuria

R31 ปสสาวะเปนเลอด Unspecified haematuria

R33 ปสสาวะไมออก Retention of urine


52


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย R42 วงเวยน Dizziness and giddiness

R51 ปวดศรษะ Headache

R53 หนอยออนเพลย Malaise and fatigue

R55 เปนลมหมดสต Syncope and collapse

R560 การชกจากไขสง Febrile convulsions

R630 เบออาหาร Anorexia

R739 นาตาลในเลอดสง Hyperglycaemia, unspecified

R070 เจบคอ Pain in throat

R509 ไข Fever, unspecified

โรคระบบยอยอาหาร

K029 ฟนผ Dental caries, unspecified

K050 เหงอกอกเสบเฉยบพลน Acute gingivitis

K0880 ปวดฟน Toothache NOS (TM)

K0888 ฟนโยก Other specified disorders of teeth and supporting structures (TM)

K011 ฟนคด Impacted teeth

K120 แผลแอฟทส Recurrent oral aphthae

K121 แผลรอนใน Other forms of stomatitis

K051 เหงอกอกเสบเรอรง Chronic gingivitis

K140 ลนอกเสบ Glossitis

K060 เหงอฝอรน Gingival recession

K032 ฟนสกกรอน Erosion of teeth

K219 กรดไหลยอน Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

K259 แผลกระเพราะอาหาร Gastric ulcer: unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or perforation

K297 กระเพราะอาหารอกเสบ Gastritis, unspecified

K279 แผลเพปทก Peptic ulcer, site unspecified: unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or perforation

K30 อาหารไมยอย Dyspepsia


53


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย K358 ไสตงอกเสบเฉยบพลน Acute appendicitis, other and unspecified

K409 ไสเลอนขาหนบ Unilateral or unspecified inguinal hernia, without obstruction or gangrene

K659 เยอบชองทองอกเสบ Peritonitis, unspecified

K590 ทองผก Constipation

K920 อาเจยนเปนเลอด Haematemesis

K921 อจจาระเปนเลอด Melaena

โรคระบบประสาท

G442 ปวดศรษะจากความเครยด Tension-type headache

G409 ลมบาหม Epilepsy, unspecified

G443 ปวดศรษะเรอรงจากอบตเหต Chronic post-traumatic headache

G430 ไมเกรนธรรมดาไมมสญญาณบอกเหต Migraine without aura [common migraine]

G431 ไมเกรนทมสญญาณบอกเหต Migraine with aura [classical migraine]

G439 ไมเกรน ไมระบรายละเอยด Migraine, unspecified

G440 ปวดศรษะแบบคลสเตอร Cluster headache syndrome

โรคระบบไหลเวยนโลหต

I10 ความดนโลหตสงไมทราบสาเหต Essential (primary) hypertension

I959 ความดนโลหตตา Hypotension, unspecified

I738 ชาปลายมอปลายเทา Other specified peripheral vascular diseases

โรคระบบสบพนธและทางเดนปสสาวะ

N10 กรวยไตอกเสบเฉยบพลน Acute pyelonephritis

Acute tubulo-interstitial nephritis

N946 ปวดประจาเดอน Dysmenorrhoea, unspecified

N300 กระเพราะปสสาวะอกเสบเฉยบพลน Acute cystitis

N309 กระเพราะปสสาวะอกเสบ Cystitis, unspecified

N390 การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ Urinary tract infection, site not specified

N459 อณฑะอกเสบ ไมมฝ Orchitis, epididymitis and epididymo-orchitis without abscess

โรคระบบไรทอ

E109 เบาหวานชนดท 1 Insulin-dependent diabetes mellitus, without complicationห


54


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย E119 เบาหวานชนดท 2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus,

without complications E162 ภาวะนาตาลในเลอดตา (no DM) Hypoglycaemia, unspecified

E149 เบาหวานไมทราบชนด Diabetes mellitus, without complications

S,T การบาดเจบ ตองมสาเหต V,W,X,Y

S000 แผลถลอกทหนงศรษะ Superficial injury of scalp

S002 แผลถลอกทเปลอกตา Other superficial injuries of eyelid and periocular area

S003 แผลถลอกทจมก Superficial injury of nose

S004 แผลถลอกทห Superficial injury of ear

S005 แผลถลอกทปาก Superficial injury of lip and oral cavity

S008 แผลถลอกทหนา Superficial injury of other parts of head

S109 แผลถลอกทคอ Superficial injury of neck, part unspecified

S201 แผลถลอกทเตานม Other and unspecified superficial injuries of breast

S203 แผลถลอกทอก Other superficial injuries of front wall of thorax

S308 แผลถลอกทหลงสวนลาง ทอง อวยวะเพศ Other superficial injuries of abdomen, lower back and pelvis

S010 แผลเปดทหนงศรษะ Open wound of scalp

S011 แผลเปดทเปลอกตา Open wound of eyelid and periocular area

S012 แผลเปดทจมก Open wound of nose

S013 แผลเปดทห Open wound of ear

S015 แผลเปดทปากและชองปาก Open wound of lip and oral cavity

S018 แผลเปดทหนา Open wound of other parts of head

S118 แผลเปดทคอ Open wound of other parts of neck

S210 แผลเปดทเตานม Open wound of breast

S211 แผลเปดทหนาอก Open wound of front wall of thorax

S212 แผลเปดทหลงสวนบน Open wound of back wall of thorax

S310 แผลเปดทหลงสวนลาง, แผลเปดททอง Open wound of lower back and pelvis

S312 แผลเปดทองคชาต Open wound of penis

S313 แผลเปดทอณฑะ Open wound of scrotum and testes


55


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย S382 องคชาตถกตด Traumatic amputation of external genital

organs S410 แผลเปดทไหล Open wound of shoulder

S411 แผลเปดทตนแขน Open wound of upper arm

S510 แผลเปดทขอศอก Open wound of elbow

S519 แผลเปดทแขนทอนปลาย Open wound of forearm, part unspecified

S610 แผลเปดทนวมอไมรวมเลบ Open wound of finger(s) without damage to nail

S611 แผลเปดทนวมอรวมเลบ Open wound of finger(s) with damage to nail

S618 แผลเปดทขอมอ แผลเปดทมอ Open wound of other parts of wrist and hand

S710 แผลเปดทสะโพก Open wound of hip

S711 แผลเปดทตนขา Open wound of thigh

S810 แผลเปดทเขา Open wound of knee

S819 แผลเปดทขาทอนลาง Open wound of lower leg, part unspecified

S910 แผลเปดทขอเทา Open wound of ankle

S911 แผลเปดทนวเทาไมรวมเลบ Open wound of toe(s) without damage to nail

S912 แผลเปดทนวเทารวมเลบ Open wound of toe(s) with damage to nail

S913 แผลเปดทเทา Open wound of other parts of foot

แผลไหม ทศรษะ หนา คอ

T200 แผลไหมไมระบระดบทศรษะ หนา คอ Burn of unspecified degree of head and neck

T201 แผลไหม ทศรษะ หนา คอ ระดบ 1 Burn of first degree of head and neck

T202 แผลไหม ทศรษะ หนา คอ ระดบ 2 Burn of second degree of head and neck

T203 แผลไหม ทศรษะ หนา คอ ระดบ 3 Burn of third degree of head and neck

แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ

T210 แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ ไมระบระดบ

Burn of unspecified degree of trunk

T211 แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ ระดบ 1 Burn of first degree of trunk

T212 แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ ระดบ 2 Burn of second degree of trunk

T213 แผลไหม ทอก หลง ทอง อวยวะเพศ ระดบ 3 Burn of third degree of trunk

แผลไหม ทขอมอ มอ

T230 แผลไหม ทหวไหล แขน ไมระบระดบ Burn of unspecified degree of wrist and hand


56


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย T231 แผลไหม ทหวไหล แขน ระดบ 1 Burn of first degree of wrist and hand

T232 แผลไหม ทหวไหล แขน ระดบ 2 Burn of second degree of wrist and hand

T233 แผลไหม ทหวไหล แขน ระดบ 3 Burn of third degree of wrist and hand

แผลไหม ทสะโพก ขา

T240 แผลไหม ทสะโพก ขา ไมระบระดบ Burn of unspecified degree of hip and lower limb, except ankle and foot

T241 แผลไหม ทสะโพก ขา ระดบ 1 Burn of first degree of hip and lower limb, except ankle and foot

T242 แผลไหม ทสะโพก ขา ระดบ 2 Burn of second degree of hip and lower limb, except ankle and foot

T243 แผลไหม ทสะโพก ขา ระดบ 3 Burn of third degree of hip and lower limb, except ankle and foot

แผลไหมทขอเทา เทา

T250 แผลไหมทขอเทา เทา ไมระบระดบ Burn of unspecified degree of ankle and foot

T251 แผลไหมทขอเทา เทา ระดบ 1 Burn of first degree of ankle and foot

T252 แผลไหมทขอเทา เทา ระดบ 2 Burn of second degree of ankle and foot

T253 แผลไหมทขอเทา เทา ระดบ 3 Burn of third degree of ankle and foot

วตถแปลกปลอมเขารางกาย

T150 วตถแปลกปลอมในกระจกตา Foreign body in cornea

T151 วตถแปลกปลอมในถงเยอตา Foreign body in conjunctival sac

T159 วตถแปลกปลอมในตาสวนนอก Foreign body on external eye, part unspecified

T16 วตถแปลกปลอมในห Foreign body in ear

T171 วตถแปลกปลอมในจมก Foreign body in nostril

T180 วตถแปลกปลอมในปาก Foreign body in mouth

T185 วตถแปลกปลอมในทวารหนก Foreign body in anus and rectum

T192 วตถแปลกปลอมในอวยวะเพศสตร Foreign body in vulva and vagina

ไดรบพษจากแมลงและสตวพษ

T6301 พษตอระบบประสาท งเหา งจงอาง Snake venom, neurotoxin (TM)

T6300 พษตอเลอด งแมวเซา งเขยวหางไหม Snake venom, haematotoxin (TM)

T6309 พษงไมทราบชนด Snake venom, unspecified (TM)

T632 พษแมงปอง Venom of scorpion


57


ICD-10 การวนฉยโรค ศพททางการแพทย T634 พษสตวขาปลอง แตนตอย Venom of other arthropods

T639 สตวพษไมทราบชนด Toxic effect of contact with unspecified venomous animal

Infection Wound

T814 แผลผาตดตดเชอ Infection following a procedure, not elsewhere classified

T793 แผลทเกดจากการบาดเจบตดเชอ + X5999 ถาไมทราบสาเหต

Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified

ทาแผล ตดไหม

Z480 มาตดไหม Attention to surgical dressings and sutures

Z480 มาทาแผล Attention to surgical dressings and sutures

อนๆ

Z758 สงตวไปตรวจทางหองปฏบตการ Other problems related to medical facilities and other health care

Z768 สงตวไปตามแพทยนด Persons encountering health services in other specified circumstances

Z013 ขอวดความดนโลหต Examination of blood pressure

Z768 ขอยาใหคนอน Persons encountering health services in other specified circumstances

Z235 ฉดTT,DT กระตนภมในวนทแผลหายแลว Need for immunization against tetanus alone

Z251 ฉดวคซนไขหวดใหญ Need for immunization against influenza

Z000 ตรวจรางกายทวไป General medical examination

Z017 ตรวจเลอดหรอปสสาวะ Laboratory examination

Z012 ตรวจฟน Dental examination

Z027 ตรวจและออกใบรบรองแพทย Issue of medical certificate

Z131 ตรวจคดกรองเบาหวาน Special screening examination for diabetes mellitus

Z304 รบถงยาง/ยาคมกาเนด/ขอคาปรกษาคมกาเนด Surveillance of contraceptive drugs


58

เอกสารอางอง

สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2559) มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาล. นนทบร. โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ. พมพครงท 1

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สภาการพยาบาล สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล.(2557)คมอแนวทางการบนทกและตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยน. กรงเทพฯ. บรษท ศรเมองการพมพ จากด. พมพครงท 1

สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2559) บญชจาแนกโรคระหวางประเทศ ฉบบประเทศไทย. องกฤษ-ไทย เวอรชน 2016 เลมท 1 ตารางการจดกลมโรค.กรงเทพ. บรษทศรเมองการพมพ จากด พมพครงท 1

คณะทางานโครงการจดทาแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข. (2550) แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. กรงเทพ. ฉบบปรบปรงครงท 1


59

รายนามคณะผจดทามาตรฐานเวชระเบยนผปวยนอก – ผปวยใน และ แนวทางการบนทกสาหรบสถานพยาบาลปฐมภม ทร.

น.อ.หญง สพชชา แสงโชต น.อ.หญง พณทพย พนธมเกยรต น.อ.หญง ธรชมนต สวรรณโสภณ น.อ.หญง กตตมา ธเบศรณรงค น.อ.หญง ศภกณฑ แสงทบทม น.อ.หญง สมนา วะสนนท น.ท.หญง นชยา สรเชาวตระกล น.ท.ทศพงศ การชะว น.ท.หญง เฉลมศร สองหอง น.ท.หญง นฤมล เลาบวรเศรษฐ น.ท.ชญาศกด พศวง น.ต.สมโภชน คาสอน ร.อ.อนไชย ทองศร ร.ท.หญง ภทรสรย บปผาเจรญ ร.ต.นรนดร นกพนธ พ.จ.อ.หญง ศศวมล พงษเพยร น.ส.ธดารตน ผลสสม น.ส.ตะวน ภราตฤภาพ


60

Documents

มาตรฐานเวชระเบียนผู ป วยนอก¹€อกสาร...มาตรฐานเวชระเบ ยนผ ป วยนอก – เวชระเบ