แนวทางการดแลรกษาผปวย โรคหลอดเลอดสมอง

ส าหรบเจาหนาทในโรงพยาบาลชมชน และ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจ าต าบล

Topic

• โรคหลอดเลอดสมองคออะไร • ชนดของโรคหลอดเลอดสมอง

• อาการ และ การวนจฉย โรคหลอดเลอดสมอง

• การดแลรกษา

– Acute care

– Subacute care

– Long term care

• บทบาทของเจาหนาท รพช.และ รพสต.

โรคหลอดเลอดสมองคออะไร

• ภาวะทสมองขาดออกซเจนไปเลยงอนเปนผลสบเนองจากความผดปกตของหลอดเลอดทไปเลยงสมอง

• แบงออกเปน

– Ischemic stroke

– Hemorrhagic stroke

ชนดของโรคหลอดเลอดสมอง

• โรคหลอดเลอดสมองแตก

– Intracerebral hemorrhage

– Subarachnoid hemorrhage

• โรคหลอดเลอดสมองตบ

– Cardioembolic stroke

– Thrombotic stoke

– Hypotensive stroke

ตบตน

แตก

70%

30%

สถตโรคหลอดเลอดสมองจงหวดแพรระหวาง เดอน ตลาคม ป 58 ถง มถนายน 59

198

52 52

111

44 76 60

25

77

21 30

43

25

35 26

7

0

50

100

150

200

250

300

hemorrhagic stroke

ischemic stroke

275

73

82

154

69

111

86

32

26

6

11

19

5

13

14

0 50 100 150 200 250 300

เมอง

รองกวาง

ลอง

สงเมน

เดนชย

สอง

วงชน

หนองมวงไข

จ านวนผปวยและอตราตายโรคหลอดเลอดสมอง ตลาคม 2558-มถนายน 2559

จ านวนผ ปวยทเสยชวต จ านวนผ ปวยทงหมด

0%

16.3%

11.7%

7.2%

12.3%

13.4%

8.2% 9.5%

ปจจยเสยงทแกไขไมได

อายทมากขน

เพศหญง

พนธกรรม

ปจจยเสยงทควบคมได

ความดนโลหตสง อวน และ การไมออกก าลงกาย

เบาหวาน บหร

ไขมนในเลอดสง โรคหวใจและหลอดเลอดทคอตบ

สารเสพตดและยากระตน การดมสรามากเกนไป

Ralph L., Stroke risk factors, AHA journal 1997

Reynolds K. alcohol consumption and risk of stroke. A meta- analysis, JAMA; 2003

นวดคอระวงอมพาต!!!

อาการของโรคหลอดเลอดสมอง ส าหรบ

ประชาชน

อาการของโรคหลอดเลอดสมอง ส าหรบเจาหนาท

ความรสกตวลดลง

ความทรงจ าสญเสยกะทนหน

ภาษา ออกเสยงไมชด

พดไมได พดไมรเรอง

ไมเขาใจค าถาม

การมองเหน ตาบอดทนททนใด มองเหนเพยงซก

เดยว

การรบร ไมสนใจอกซกของ

รางกาย ท าในสงทเคยท า

ไมได

การเคลอนไหว ออนแรงขางเดยว

เดนเซ มอเซ

หนาเบยว

ความรสก ชาครงซก

เจบปวดครงซก

การควบคมกลามเนอตาผดปกต ตาเข กลนไมได

อาการเกดแบบฉบพลน

http://www.google.co.th/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiFxaOytODSAhXMK48KHb_sCbcQjRwIBw&url=http://www.ebmconsult.com/articles/anatomy-stroke-vs-bells-palsy&bvm=bv.149760088,d.c2I&psig=AFQjCNFmVtfEqEqBTvB5hy7t4JMQLavCxA&ust=1489938636725196

ตวลวงทเหมอน stroke

• Hypoglycemia

• Hyponatremia

• Hypokalemia

• Sepsis

• Toxin : alcohol, drugs

• Trauma

• Peripheral neuropathy

• Malingering

แนวทางการดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลน

• Acute management

– General management

– Specific treatment

– Treatment of complication

• Long term care

Pre hospital In Hospital Post Hospital

Stroke fast track (มาเรวใน 3.5 hr)

จดคดกรองกระตน Fast

track

ชงน าหนก สงเขา ER

resuscitation ประเมน NIHSS

Lab stroke

CT scan

ICU med Stroke corner

rt-PA

PT,OT HHC

รพช./ รพสต.

ปรกษาอายรแพทย

No rt_PA

Pre hospital

• เจาหนาท รพสต.และ รพช. ชวยกนรณรงคลดความปจจยเสยงโรคหลอดเลอดสมอง

– One page risk control

– รณรงคเลกบหร

– สงเสรมการออกก าลงกายในชมชน

• เจาหนาท รพสต.และ รพช. ใหความรกบประชาชนเรอง stroke alert มาเรว รอดตาย ลดพการ

In hospital care at ER รพช.

• Early detection

• ระวงตวลวง ไดแก hypoglycemia, sepsis, alcohol

• สงตอใหเรวทสด ดวยความปลอดภย และมมาตรฐาน

– ประเมนการหายใจ และชวยการหายใจใหเหมาะสม

– ประเมน vital sign หาก BP สงเกน 185/110 mmHg ให nicardipine ไดเลย

– เปดเสนดวย NSS 1000 ml rate 80-100 ml/hr

– เจาะ LAB กอนสงตอ แลวแจงผลทาง Line group ตามมา

Investigation

• Blood sugar

• CBC

• Coagulogram

• BUN,Cr,Electrolyte

• ECG 12 leads

Rt-TA should not be delayed while awaiting

the result unless - Clinical suspicious of

bleeding abnormality or thrombocytopenia

- Received anticogaulant

In hospital care at ER รพช.

• หามให ASA มากอนถาเปน case fast track • ตองน าญาตททราบประวตคนไข และตดสนใจเรองการใหยามาดวยเสมอ

• เฝาระวงภาวะหวใจเตนผดจงหวะในผ ปวยบางราย หากม ใหรบแจงแพทย

• ใหน ายาทผ ปวยใชเปนประจ ามาดวย หรอระบในใบ refer

Acute management

Time is brain: 1 นาททสมองขาดเลอดและไมไดรบการรกษา

จะมเซลลประสาทตาย 1.9 ลานเซลล 1 ชวโมงทยงไมไดรกษา เซลลประสาทจะถกท าลายเทากบเซลลประสาททเสอมตามอายไปถง

3.6 ป

rt-PA

• Tissue plasminogen activator • เปนยาส าหรบรกษาผปวยทมลมเลอดสมองอดตนทมอาย 18 ปขน

ไป • ระยะเวลาตงแตเรมเปนจนถงไดยาตองไมเกน 4.5 ชวโมง • สามารถใหไดในทกสทธ ทง UC, ประกนสงคม, ขาราชการ โดยไม

เสยคาใชจาย • การใหยาชนดนท าใหลดอตราความพการและลดอตราตายได • โอกาสการเกดเลอดออกผดปกตรนแรงหลงการใหอยท 7-10% • ญาตหรอผปวยตองผานขอหามของการใหยา และเซนยนยอมกอนให

ยาทกครง

Thromboembolectomy

แนวทางการรกษาอาการทวไป

• ประเมน airway, breathing, circulation

• ถา SpO2 ตงแต 95% RA ขนไป ไมจ าเปนตองให oxygen

• พจารณาใสทอชวยหายใจในผปวยทระดบความรสกตวลดลงมาก และไมสามารถปกปอง airway ตนเองได

Patient position

• ผปวยทวไปท SpO2 ด • ความรสกตวปกต สามารถใหนอน • ราบได

ยกศรษะ 15-30 องศา ใน • คนไขทเสยงตอ airway obstruction

• เสยงตอ aspiration

• สงสย increase intracranial

pressure

Fever

• รบลดอณหภมใหผปวย – ดวยยาลดไข

– เชดตว หรอ on hypothermia

• หาสาเหตของไข และใหการรกษาตามสาเหต – พบบอยคอ pneumonia, UTI, sepsis

Detection of occult AF

• 10% ของผปวย ischemic stroke และ TIA จะพบ AF ในระหวาง admission

• ตามมาตรฐานผปวยควรไดรบ ECG monitoring ใน 24 ชวโมงแรก

• หากผปวยไดตด continuous ecg monitoring หลงจากกลบบานจะพบ AF ไดเพมอก 11%

• ผปวยทสงสย cardioembolic stroke มากๆ เชน MCA หากไมพบ AF ในระหวางนอน รพ. สามารถขอตด holter ได

stroke. 2012; 43:2689

Optimal BP

• Acute ischemic stroke

–rt-PA patient

• Keep ≤ 185/110 mmHg กอนใหยา

• Keep ≤ 180/105 mmHg หลงใหยา 24 ช วโมง

–Non rt-PA patient

• Keep ≤ 220/110 mmHg

AHA/ASA Guideline Stroke 2013; 44;870

BP control in acute state

• Labetalol 10-20 mg iv over 1-2 min, continous drip 2-8 mg/min

• Nicardipine 5 mg/h iv titrate by 2.5 mg/h q 5-15 min, maximum 15 mg/h

• ไมควรใชยารบประทานในการลดความดนชวงแรก โดยเฉพาะ Nifedipine แบบอมใตลนหรอทางปาก

หากมประวตความดนโลหตสงอยเดม และไดรบยารกษามากอน

• สามารถหยดยาทงหมดได และใชเกณฑการรกษาตามรายละเอยดดงกลาว

• ยกเวนกลม B-blocker ส าหรบใชรกษากลามเนอหวใจขาดเลอด หวใจเตนผดจงหวะ ไมตองหยด

การใหยาลดความดนโลหตเพอรกษาในระยะยาว

• AHA/ASA Guideline Stroke 2013; 44;870 – สามารถเรมยารบประทานหลง 24 ชวโมงแรกได ในรายทเปนโรคความดน

โลหตสงมากอน และมอาการทางระบบประสาทคงทแลว และไมมขอหามอน

• Thai Guidelines for ischemic stroke 2nd Ed 2012 – พจารณาเรมยาหลงจากเกด ischemic stroke ประมาณ 1-4 wk

– โดยใหยาลดความดนโลหตอยางคอยเปนคอยไป ขนอยกบสภาวะของผปวย

การใหสารน ากบผปวย

• ไมควรปลอยใหผปวยมภาวะ hypovolemia ถาไมมขอหามควรใหสารน า crystalloid อยางเพยงพอ

• หากม cardiac arrhythmia ทสงผลใหเกดความดนโลหตต าตองรบรกษา

Blood glucose

• Keep 140-180 mg/dL

ประเมนการกลนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองของสถาบนประสาทวทยา

นงทรงตวไดด สอสารและท าตามสงได

GCS >11

จบน า 1 ชอนชา

จบน า 1 ชอนชา

จบน า 1 ชอนชา

ดมน า 50 ml

NPO, สง OT

รบประทานอาหารได

สงเกตวาน าไหลจากปาก ไอ ส าลก หรอเหนอยหรอไม

NPO, สง OT

NPO, สง OT

NPO, สง OT

ไมผาน

ไมผาน

ไมผาน

ไมผาน

Specific treatment in acute ischemic stroke

• Aspirin – 325mg/day ภายใน 48 ชวโมงแรก ในทกชนดของ ischemic

stroke

– กรณผปวยได rt-PA ในชวง 24 ชวโมงแรก ไมควรให antiplatelet

– สามารถให antiplatelet ตวอนทดแทนไดกรณมการแพ aspirin เชน clopidogrel, dipyridamone

• กรณไดยา warfarin อยเดมหากมแนวโนมทจะสมองบวมใหหยด warfarin ไวกอน และตดตามจากอาการและ CT scan ซ า ท 9-12 วน หากไมบวมหรอมเลอดออกคอย restart warfarin

การปองกนการกลบเปนซ า

• Control Risk factor

• หากม AF แจงแพทยพจารณาเรอง anticoagulant

• เขาโปรแกรมการเลกบหร

• ตดอาวธใหผ ปวย รจกสญญาณของโรคหลอดเลอดสมอง เบอรโทรฉกเฉน และความส าคญของการมาพบแพทยใหเรว

Hemorrhagic transformation

คอภาวะทมเลอดออกในสมองบรเวณทเกด infarction ตามหลงจากการเกด acute ischemic stroke เกดจากการสญเสยสภาพของ blood brain barrier ในบรเวณนน

Long term care

• Impairment

• Disability

• Complications

Impairment

รางกาย ออนแรง

สญเสยการทรงตว พดไมได/พดไมรเรอง

ละเลยรางกายซกใดซกหนง มองเหนไมชด เหนภาพซอน

กลนล าบาก ควบคมการขบถายไมได

การนอนผดปกต

จตใจและความรสก ความจ าผดปกต

ซมเศรา การตดสนใจชาลง อารมณแปรปรวน

ปวด ชา

เหนอยงาย

Disability

• ท ากจวตรประจ าวนไดลดลง

• การเดน

• การสอสาร

• การท างาน

• เพศสมพนธ

• สนทนาการ

• การเขาสงคม

บทบาทของเจาหนาท รพช.และ รพสต.

• Evaluation and assessment – วาผ ปวยม impairment ดานใดบาง ม disability หรอไม – สงตอใหนกกายภาพบ าบด กจกรรมบ าบด นกจตวทยา เพอใหการชวยเหลอเพอลด impairment หรอ disability เหลานน

– ในชวงทยงม disability ใหการชวยเหลอเพอใหญาตดแลผ ปวยได เชนมปญหาการกลน ใหใส NG กอน สอนปนและใหอาหาร

Common complication

• Physiological deconditioning • Pressure sore • Shoulder subluxation • Pulmonary aspiration and pneumonia • UTI • Complex regional pain syndrome • Malnutrition • DVT • Cardiac abnormalities • Falls

Pressure sore

• การจดทาใหผ ปวยอยางเหมาะสม

• การจดใหมการเคลอนไหวบนเตยง

• ตรวจตราผวหนงสวนทจะเกดแผลไดงาย อยางสม าเสมอ

• จดเตรยมเตยง และเกาอทเหมาะสมใหผ ปวย

Shoulder subluxation

• Shoulder support/ sling

• ROME

• Electrical stimulation

• จดทาการวางแขนใหถกตอง เหมาะสม

• หากพบวามไหลหลด แจงนกกายภาพ และอาจตองสงกลบเพอรบอปกรณชวยเหลอ

Aspiration

• Oral hygiene care

• การจดทาทางใหเหมาะสม หวสง ลดการส าลก

• การเลอกอาหารใหเหมาะกบผ ปวย ควรเปนเหลวขนเนอเดยวกน ในชวงแรก

• สงผ ปวยฝกการกลน

• ในบางรายอาจตองให NG feeding ไปกอน

Urinary tract infection

• Neurogenic bladder Foley’s catheter

• การปองกน – Intermittent catheter ทก 4-6 ชวโมง

– Physiologic emptying, tape off IC

ถาม residual urine นอยกวา 100-150 ml นาจะ off cath ได

– ก าหนดการปสสาวะเปนเวลา

Complex regional pain syndrome

• ROME with cold / superficial heat

• Sling/splint

• Reduce pain : analgesic , NSAIDS, high dose steroid, stellate ganglion block

Malnutrition

• ชงน าหนกสม าเสมอ

• สงเกตมวลกลามเนอ และ การขาดน าของผ ปวยเมอมาตดตามอาการ

• แกไขปญหาการกลน ในบางรายอาจตอง tube feeding

• คอยปรบปรมาณอาหาร ค านวณพลงงาน และน า ใหเหมาะสม

• ถาผ ปวยรบประทานไดเองแตทานไดนอย ใหสรางความหลากหลายทางดานชนดของอาหาร และวธการใหอาหาร

Deep vein thrombosis

• กระตนใหผ ปวยเกดการเคลอนไหวใหเรวทสด

• หากยงท า active movement ไมได ใหญาตท า passive

movement

• Calf pumping

• หากสงสยภาวะ DVT ใหรบแจงแพทย

• การใช LMWH เพอปองกน ยงไมเปนทนยมในไทย แตตางประเทศแนะน าใหใช

Falls

• สาเหต – กลามเนอออนแรง

– ระดบความรสกตวลดลง

– สภาพแวดลอมไมปลอดภย

• การจดการ – ประเมนความเสยงในการลม

– เฝาระมดระวงการลม

Fall assessment

• ประวตการพลดตกหกลม • ความรสกตว การรบร

• การเคลอนไหว

• อาการขณะนน เชน anemia , vertigo, hypoglycemia

• การไดรบยาทท าใหงวงซม

• สภาพแวดลอมมความเสยง เชนพนลน มด มสงกดขวาง

• อายมากกวา 65 ป

Fall precaution

• แจง care giver ใหทราบถงภาวะเสยงทจะเกดขนกบผ ปวย • เฝาระวงผ ปวยอยางใกลชด

• จดสภาพแวดลอมใหเหมาะสม เชนจดของเปนระเบยบ ปรบสภาพพนไมใหลน มแสงสวางเพยงพอ มราวจบชวยพยง

• หากไดรบยาทท าใหงวงซมมากเกนไป หรอยาสงผลใหมความดนต ามากไป หรอมภาวะน าตาลต า ควรรบแจงแพทยเพอปรบยา

Post stroke depression

• พบได 16-47% ของผ ปวย stroke

• สงผลใหเกดการกายภาพและกจกรรมบ าบดไมคอยไดผล

• หากไมระวงอาจท าใหม suicide ตามมาได

เกณฑการวนจฉย

• มอาการอยางนอย 5 ใน 9 อาการดงน เกดขนพรอมกนเกอบตลอดเวลา แทบทกวน ระยะเวลาอยางนอย 2 สปดาห – อารมณเศรา – หมดความสขกบกจกรรมทเคยชอบ – น าหนกเพมหรอลดลงอยางชดเจน – มปญหาในการนอน – กระสบกระสายหรอเซองซม – ออนเพลย ไมมเรยวแรง – คดวาตนเองไมมคา – สมาธการคดอาน ตดสนใจลดลง – มความคดอยากฆาตวตาย

Nursing management

• ประเมนความเสยงของผ ปวยจากค าพด ทาทาง การกระท าตางๆ

• แสดงการยอมรบผ ปวย ไมแยกผ ปวยใหอยล าพง และจดใหอยในสภาพแวดลอมทไมอนตราย

• ใชเทคนคการสนทนาทกระตนใหผ ปวยระบายความรสกออกมา และใสใจรบฟงเรองราวของผ ปวยดวยทาททจรงใจและเปนมตร

• ใหการดแลอยางใกลชด สอบถามความตองการ โดยไมรบกวนเวลาของผ ปวย

• ใหขอมลกบญาตเกยวกบลกษณะ พฤตกรรม อาการ และแนวทางใหการใหความชวยเหลอผ ปวย เพอใหเขาใจ และใหความรวมมอในการรกษา

• ดแลใหยาตามการรกษาของแพทย หากจ าเปนตองไดยา

• Group support โดยทมสหสาขาวชาชพ ในรายทมปญหา