แบคทเรยดอยาตานจลชพ

เชอดอยา

ปฐมาพร เอมะวศษฏ

แบคทเรยดอยาตานจลชพ

• สถานการณเชอดอยา • AMR bacteria • กลไกการดอยา (เบองตน)

ความสญเสยทางเศรษฐกจ

ความสญเสยดานสขภาพ

ความสญเสยจากเชอดอยา

Increasing

in resistance

Global Health Impact in 2050

UK, welcometrust

USA, CDC, 2013

Triparties

• OIE – “Combating Antimicrobial Resistance

and Promoting the Prudent Use of

Antimicrobial Agents in Animals” (83rd General Session

in May 2015).

• WHO – Global Action Plan AMR (World Health

Assembly, May 2015)

• FAO – adopted the resolution on AMR and

use of antimicrobial in animals (GA, June 2015).

WHO, A Global action plan on AMR

The strategic objectives are to:

1. improve awareness and understanding of

antimicrobial resistance

2. strengthen knowledge through surveillance and

research

3. reduce the incidence of infection

4. optimize the use of antimicrobial agents

5. ensure sustainable investment in countering

antimicrobial resistance.

Goals set to meet by 2020US national action plan

• Establishment of antimicrobial programs in

acute care hospital settings

• Reduction of inappropriate antibiotic prescription

and use by at least 50% in outpatient settings

and 20% inpatient settings

• Establishment of State Antibiotic Resistance

(AR) Prevention Programs in all 50 states

• Elimination of the use of medically-important

antibiotics for growth promotion in food-

producing animals.

The White House Action PlanSep 2014

• Slow the Emergence of AMR and Prevent the Spread

of Resistant Infections

• Strengthen National One-Health Surveillance

• Advance Development and use of Rapid and

Innovative Diagnostic Tests for Identification AMR

• Accelerate Basic and Applied Research and

Development for New Antibiotics, Other Therapeutics,

and Vaccines

• Improve International Collaboration and Capacities for

Antibiotic Resistance Prevention, Surveillance, Control

and Antibiotic Research and Development

Situation in Thailand

Thai authorities

• หนวยงานในสงกดของกระทรวงสาธารณสข

กรมวทยาศาสตรการแพทย กรมควบคมโรค อ.ย.กรมการแพทย กรมสนบสนนบรการสขภาพ ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข • หนวยงานในสงกดของกระทรวงเกษตรและสหกรณ

กรมปศสตว กรมประมง มกอช• สถาบนการศกษา สมาคมวชาชพ ภาคประชาสงคม

กฎหมาย & นโยบายทเกยวของ

• นโยบายแหงชาตดานยา พ.ศ. 2554• ยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาต พ.ศ. 2555 – 2559• แผนยทธศาสตรโรคตดตออบตใหมแหงชาต• พระราชบญญตยา พ.ศ. 2510• พระราชบญญตควบคมคณภาพอาหารสตว พ.ศ. 2558• พระราชบญญตควบคมการฆาสตวและจ าหนายเนอสตว พ.ศ. 2535

Gap Analysis: Thailand

• ขาดขอมล/หลกฐาน เพอตดสนใจเชงนโยบายอตราการดอยาในสตว

อตราการใชยาในสตว

อตราการปนเปอนเชอในอาหาร

• ขาดแผนยทธศาสตร

• ขาดการบรณาการะหวางหนวยงาน

ตวอยางการศกษาอบตการณในไทย (การแพทย)

• 3 Most AB (produce and import) คอ Penicillins, Penicillin clav และ Tetracyclines

• Mis-use of AB in hospital 25-91%• 64-80 % of drug store 5 sold AB for Influenza, Acute

viral sinusitis, Acute viral pharyngitis, Acute viral gastroenteritis และ Non-infected skin abrasion

เชอดอยาในมนษย• มการใชยาไมเหมาะสมมากกวารอยละ 50 ของการใชยา

– ยาปฏชวนะ มการสงใชอยางไมสมเหตผลในอตราทสงมาก (41-91%)– การใชยาอยางไมสมเหตเกดไดกบยาทกกลม และกบผสงใชยาทกระดบ

• ผลเสย– ท าใหมการใชยาทไมจ าเปน เพมความเสยงจากการใชยา – ท าใหเกดปญหาเชอดอยาในวงกวาง – สรางความสนเปลองใหแกระบบประกนสขภาพ และตวผปวยเอง– กระทบตอระบบเศรษฐกจของประเทศ โดยไมชวยแกไขปญหาการเจบปวย

ของผปวย

อนตรายจากการใชยาตานจลชพพร าเพรอ

• Changes in the normal flora-infection with resistant

bugs

• Masking of serious infection without eradicating it

• Abscess

• Clinical effects will be seen but the infectious

process will continue.

• Direct drug toxicity

• Sensitization of the population with

increased hypersensitivity reactions

• anaphylaxis,

• rashes,

• fever,

• blood disorders,

• cholestatic hepatitis

• and perhaps the collagen diseases

• Development of antimicrobial resistance with

elimination of sensitive strains

อนตรายจากการใชยาตานจลชพพร าเพรอ

ผลกระทบทางเศรษฐศาสตร

• ตนทนทางตรง

- คายา คาใชจายอน (เดนทาง อาหาร เวลา)

• ตนทนทางออม

- เสยชวต ขาดงาน

ยทธศาสตรท 2 ควบคมการกระจายและการใชยาปฏชวนะในภาพรวมของประเทศ [อย.]

วสยทศน (Vision)ประเทศไทยสามารถชะลอและควบคมการดอยาตานจลชพ

ไดอยางมประสทธภาพ เปนสงคมททกคนมจตส านกในการสงวนรกษาและใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม และแกปญหาการดอยาตานจลชพ

ไดอยางอยางยงยน

เปาประสงค (Goals) ลดการปวย การตาย และผลกระทบทางเศรษฐกจ สงคม และสงแวดลอม อนเนองมาจากการดอยาตานจลชพ

ปองกนและลดการตดและแพรเชอดอยาตานจลชพ (แผนยทธศาสตรเตรยมความพรอม ปองกน และแกไขปญหาโรคตดตออบตใหมแหงชาต พ.ศ. 2556-2559 /

กฎอนามยระหวางประเทศ ค.ศ. 2005)

ลดการใชยาตานจลชพและการใชอยางเหมาะสม(ยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาต พ.ศ. 2555 – 2559)

ชมชน (รานยา รานช า

ครวเรอน)Tracers: CRE,

ESBL, N.Gonorrhea

โรงพยาบาล/คลนกTracers: CRE, MRSA, VRE, A.baumannii, P.aurogenosa

ยทธศาสตรท 3 เฝาระวงทางระบาดวทยาของการดอยาตานจลชพระหวางโรงพยาบาล ในชมชน และ

สงแวดลอม (One-health)

ยทธศาสตรท 1 เฝาระวงทางหองปฏบตการของการดอยาตานจล

ชพในภาพรวมของประเทศ [กรม ว.]

ยทธศาสตรท 4 ปองกนและควบคมการดอยาตานจลชพ และการใชยาตานจลชพในโรงพยาบาล [สบรส.] ยทธศาสตรท 6 [Draft]

สรางความตระหนก ใหความรพฒนาก าลงคน และ

empower บคลากรทางการแพทย และประชาชน [ประสานกบ คทง.สช –

อ.นยดา]

เปาหมาย 1 อตราการเสยชวต/ผลกระทบทางเศรษฐกจของการดอยาตานจลชพของประเทศ

เปาหมาย 2 อตราการระบาดและการดอยาตานจลชพของประเทศ

เปาหมาย 3 อตราการใชยาตานจลชพของประเทศ

เปาหมาย 4 จตส านกของคนไทยตอยาตานจลชพ

เปาหมาย 5 ความยงยนของการท างานเชงบรณาการดานการดอยาตานจลชพของประเทศ

ยทธศาสตรท 7 พฒนาโครงสราง ระบบ และกลไกของการท างานเชงบรณาการและการตดตามประเมนผลของงานดานการดอยาตานจลชพของประเทศ

ยทธศาสตรท 5 ควบคมการเลยงสตวและอาหารสตว การใชยาตานจลชพในการเกษตรและสตวเลยง และการสรางความตระหนกรแกเกษตรกร [กรมปศสตว]

Core values• ภาวะผน าและความมงมนทางการเมองและนโยบาย (Political/Policy Leadership and Commitment)• ความมงมนของชมชนและภาคประชาชน (Community Commitment)

การเกษตร อาหาร สตวเลยง สงแวดลอม

Tracers: ESBL, Samonella spp.

รางกรอบยทธศาสตรการดอยาตานจลชพของประเทศไทย (Version 20.7.2015)

เชอดอยาในปศสตวThree routes that antimicrobial resistance

could spread from livestock production

i) through the food system

ii) direct contact between people and animals

iii) through environmental contamination.

From

Farm

to

Table

Antimicrobials used in livestock

• เพอการรกษา (Therapeutic use)• เพอการปองกน (Prophylactic, metaphylactic use)

• Feed additive

*FDA, AVMA and codex defined dis prevention and dis control as therapeutic uses

Current use of AB in livestock

การใชยาตานจลชพเพอผลตเนอ 1 กก ใน EU 2011

Global meat production 1995 -2010

ตวอยางการศกษาเชอดอยาจากปศสตวในUS

AB Animal Bacteria Risk

Fluoroquinolone Broiler Campylobacter Quinolone R

impact human

Macrolide Food

animal

Campylobacter Annual risk report

Penicillin Food

animal

Enterococcus Quantity drug use

and resistant

strains

ยาคนยาสตว

AB used in EU agriculture

การปนเปอน Salmonella ในสนคาปศสตว

ขบวนการผลตเนอสตวอนามย จากสนคาปศสตว 10,000 ตวอยาง 2555 – 2556 พบเชอ Salmonella ดอยา 274 isolates (disk

diffusion) และพบวาเชอดอยาตานจลชพพบมากใน น าลางซาก เนอไก (เชอจากน าลางซากและเนอไกมาจากตวอยางเดยวกน) และโรงฆาสตวทอยในโครงการพฒนาโรงฆา สงเปนอนดบตน ตามล าดบ และมการดอยา erythromycin และ ampicillin มากสด, ขอมลสถาบนสขภาพสตว

AMR Campylobacter

Collected from 2000 – 2003

Padungtod, et al 2006

2559

o Indicator(Escherichia coli Enterococcus spp.)o Zoonotic bacteria (Salmonella spp. Campylobacter spp.)

o

o - -

o - - -

o - - -

o •

traceability traceability

•

ONE health (สขภาพหนงเดยว)• แนวคดแกปญหาสขภาพทรวมเอาแนวทางปฏบตดานสขภาพคน สขภาพสตว และสขภาพสงแวดลอม เขาไวดวยกนเพอน าสการมสขภาพทดโดยองครวม

• One Health ไมไดใหม แตเหนชดขนเมอเกดโรคระบาดสตวตาง ๆ ทตดตอสคนได

• โอกาสในการบรณาการกจกรรมระหวางหนวยงานทางดานสาธารณสข ปศสตว และสงแวดลอม เพอปรบปรง และพฒนาความรวมมอใหมความตอเนอง & ยงยนตอไป

ONE health (สขภาพหนงเดยว)

ท าไมเชอจงดอยา

การดอยาเกดไดอยางไร?1) รปแบบการดอยาโดยธรรมชาต

(Intrinsic resistance)

2) รปแบบการดอยาทเชอสรางขนเพอปรบตวใหอยรอด (Acquired resistance)

ท าไมเชอจงดอยา

CDC, 2013

Selection pressure

CDC, 2013

True OR False

1. อตราการดอยาของเชอแบคทเรยมความสมพนธกบการใชยาปฏชวนะ

2. การดอยาตางกลมหลายชนดรวมกนอาจเกดขนได

รจกแบคทเรย และกลไกการดอยา

Horizontal gene transfer

Conjugation

Transduction

Transformation

Conjugation by Plasmid

Conjugation

TransformationBy free DNA

Transformation

Transduction by Bacteriophage

Transduction

Resistant StrainsRare

Resistant Strains Dominant

Antimicrobial Exposure

Selection for Antimicrobial-

Resistant Strains

New Resistant Bacteria

Susceptible Bacteria

Resistant Bacteria

Resistance Gene Transfer

Emergence of Antimicrobial

Resistance

การออกฤทธของยาปฏชวนะ 4 กลไก1. ยบยงการสรางผนงเซลลของแบคทเรย ไดแก ยาในกลม beta-lactam

เชน penicillins

2. ยบยงการท างานของเอนไซมของแบคทเรย ไดแก ยาในกลมquinolones

3. ยบยงการสรางโปรตนของแบคทเรย (โปรตนทท าหนาทเปนโครงสรางหรอเปนเอนไซมทมบทบาทในการมชวตของ แบคทเรย) ไดแก ยาในกลมtetracyclines, chloramphenicals และ macrolides เปนตน

4. ยบยงขบวนการสรางสารอาหารและพลงงานของแบคทเรย ไดแก ยาในกลม sulfamethoxazole และ trimethoprim

AMR efflux

Efflux transportation

• Active transporter localized in the cell

membrane

• Energy dependent

• Lowers the concentration to an extent

that it is practically ineffective

• Multidrug transporters have been

identifiedEfflux pumps are proteinaceous transporters

Quinolone resistance

• The targets of quinolone are enzymes DNA

gyrase and DNA topoisomerase IV

• Mutation of in chromosome encoded DNA

gyrase topoisomerase IV

• plasmid-mediated quinolone resistance gene

was named "qnr”

• Qnr protein bind to and protect both DNA

gyrase and topoisomerase IV

DNA gyrase mutation

การดอยากลม beta lactam

กลไก ผลทเกดท าลาย Bata lactamase

เปลยนเปาหมาย เปลยน penicillin binding protein

ลดปรมาณยา Efflux pump

Three classes of

aminoglycoside modifying enzymes

• AceTyltransfarases

• Adenyltranfarases

• Phosphotransfrases

Inactivate drug

Resistance to Chloramphenicol

• Inactivation of the antimicrobial

chloramphenicol is mediated by the enzyme

Chloramphenicol acetyltransfarase

• Causes acetylation of the antimicrobial

• Plasmid encode enzyme

– Heamophilus

– Members of the family enterobacteriacae

– Staphylococci and streptococci

ยนดอยา

Bacterial

mobile genetic elements

• Transposon (Tn)

• Insertion sequence (IS)

Double strand DNA ทเปนเสนตรง หวทายมสวนของเอนไซมtransposase เพอตดสาย DNA ใหแทรกตวไปในเปาหมาย

Class I integron

ตวอยาง gene cassette ทมยนดอยาหลายชนดอยรวมกน

3 กมภาพนธ 2559

หอง 302 ศร 3 มเกษตรศาสตร บางเขน

• บทบาทของสตว แมลง ในการกอโรค กลไกเชอและการรกษา โดย ศ.นพ.ธระวฒน เหมะจฑา / คณะแพทยศาสตร จฬาฯ

• โรคอบตใหม-ซ า จากยงและแมลง ทตองเฝาระวง: ลชมาเนย โดย รศ. นพ. เผดจ สรยะเสถยร/ คณะแพทยศาสตร จฬาฯ

• โรคอบตใหม-ซ า จากสตวฟนแทะ ทตองเฝาระวง: รคเคทเซย และสครบไทหส พนเอกหญง ดร. จรยาณาฏเกว/ สถาบนวจยวทยาศาสตรการแพทยทหาร

• โรคอบตใหม-ซ า จากสตวปา ทตองเฝาระวง: การสรางแผนทโอกาสเสยงตอการเกดโรคจากสตวปาสคน ผศ.

ดร.ประทป ดวงแค/ คณะวนศาสตร มหาวทยาลยเกษตรศาสตร• โรคอบตใหม-ซ า จากสตวเลยง ทตองเฝาระวง: โรคพษสนขบา โดย ศ.นพ. ชนพ ชวงโชต / คณะ

แพทยศาสตร• โรคอบตใหม-ซ า ทตองเฝาระวง: ชดตรวจคดกรองโรคตดเชอแบบ multiplex

• โดย ผศ.ดร.นพ. อมรพนธ เสรมาศพนธ / คณะแพทยศาสตร จฬาฯ• โรคอบตใหม-ซ า ทตองเฝาระวง: โรคตดเชอไมทราบสาเหต โดย ผศ.นพ. โอภาส พทธเจรญ/ โรงพยาบาล

จฬาลงกรณ• โรคอบตใหม-ซ า ทตองเฝาระวง: ความส าคญของเครอขายการเฝาระวงโรค โดย นายแพทยเอนก มงออม

กลาง / โรงพยาบาลมหาราช นครราชสมา• โรคอบตใหม-ซ า ทตองเฝาระวง: ศนยโรคอบตใหม สภากาชาดไทย• โดย ศ.นพ.ธระวฒน เหมะจฑา / คณะแพทยศาสตร จฬาฯ

Thank you