Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
46
Topic Review
ผศ.พญ.กรรณการ คงบญเกยรต 1, รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา 1
สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
ระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลน Acute Alteration of Consciousness
บทนา (introduction) ภ า ว ะ ร ะ ด บ ค ว า ม ร ส ก ต ว ล ด ล ง
เฉยบพลนเปนภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตรท
พบบอยและกอใหเกดการเสยชวตหรอพการ
ไดส งถ าไดรบการรกษาท ไม เหมาะสมและ
ทนเวลา ความรสกตวหมายถงการทผปวยม
ความตระหนกร (awareness) ตอตวเองและ
สงแวดลอม โดยมองคประกอบสองสวน คอ
1. ร ะด บคว ามร ส กต ว ( l e v e l o f
consciousness) หมายถงระดบการตน (arousal)
ของผปวย และ
2. รายละเอยดของความรสกตว (content
of consciousness/cognitive and affective
mental function) เชนภาวะสบสน (delirium)
โรคสมองเสอม และภาวะหลงผด(delusion)(1)
การเ กดความผดปกตของสมองเปน
บรเวณกวางหรอความผดปกตในการทางานของ
reticular activating system (RAS) จะ
ทาใหระดบความรสกตวลดลงและหมดสตไดใน
ทสด สาเหตของการเกดประกอบดวย สาเหตใน
สมอง (intracranial) และสาเหตภายนอกสมอง
(extracranial) ผปวยในภาวะนตองไดรบการดแล
อยางทนทวงทและเปนระบบ มฉะนนอาจจะเสย
ชวตหรอมความพการเกดขนได (2)
นยามหรอคาจากดความ (defi nition)ระดบความรสกตวแบงไดดงน
- Alert คอ ภาวะการรตวปกตตอบสนอง
ได ทราบเวลา บคคล และสถานท
- Drowsiness (lethargy) คอ ภาวะซม
ผปวยจะหลบตน สามารถปลกดวยการเรยกจะ
รตว โตตอบไดเปนชวงสนๆ แลวจะหลบตอ
- Stupor คอ ภาวะซมมาก หลบลก ตอง
กระตนดวยสงกระตนทรนแรงจงจะตอบสนอง
เชน deep pain ผปวยจะมการขยบแขนขา
สงเสยงรอง หรอเอามอปดเพอหลกเลยงสงกระตน
ทรนแรงนน
- Coma คอ ภาวะหมดสต มระดบรนแรง
มากทสดไมตอบสนองตอการกระตนใดๆ
4747
Vol.10 No.3
ระบาดวทยา (epidemiology) ความชกของภาวะระดบความรสกตวลด
ลงเฉยบพลนมความแตกตางกนไปขนกบแตละ
สาเหต สาหรบภาวะโคมาจากการบาดเจบทาง
สมอง (traumatic comas) พบไดประมาณ 8.5
รายตอประชากร 100,000คน(3) ภาวะโคมาทไมได
เกดจากการบาดเจบทางสมอง (non-traumatic
comas หรอ medical origin) พบไดรอยละ 3-15
ของภาวะฉกเฉนทไดรบการนอนโรงพยาบาล(4)
ในผปวยสงอาย สาเหตททาใหเกดการ
เปลยนแปลงของภาวะรสกตว จะพบสาเหต
มาจากภาวะ delirium ไดบอย โดยการศกษาใน
ประเทศไทยป พ.ศ. 2553 พบวาผปวยสงอาย (อาย
มากกวา 60 ปขนไป) มภาวะ delirium 155.4 ราย
ตอประชากร 100,000 รายของผสงอาย(5)
มการศกษาในผปวย 500 ราย (6) ทได
รบการวนจฉยเบองตนวามภาวะโคมาไมทราบ
สาเหต เมอไดรบการหาสาเหตแลวพบวา รอยละ
65.2 (326 ราย) มสาเหตมาจาก diffuse and
metabolic brain dysfunction โดยเกอบครง
หนงของผปวยกลมนมสาเหตมาจากพษจากยา
ผปวยรอยละ 20.2 (101 ราย) เกดจาก supraten-
torial massรอยละ 15.4 (77 ราย) มเลอดออกใน
สมองรอยละ 1.8 (9 ราย)มหลอดเลอดสมองอด
ตนรอยละ 13 (65 ราย) มรอยโรคในสมองสวน
ลาง (infratentorial lesions) สวนใหญเปน
กานสมองขาดเลอด และรอยละ 1.6 (8 ราย) เกด
จากโรคทางจตเวช
สาเหต (etiology) ระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลนเกดจาก
สาเหตดงตอไปน
1. การมรอยโรคท RAS หรอ projection
fiber ของระบบนซงรอยโรคมกอยทบรเวณ
กานสมองหรอ thalamus ทงสองขาง
2. การทาลายสมองเปนบรเวณกวาง
3. การกดการทางานของ reticulocerebral
function โดยมสาเหตจากหลายปจจยรวม
กน รวมถงการลดลงของสารสอประสาท เชน
acetylcholine, glutamate, gamma-aminobutyric
acid (GABA)(7,8) พบในผปวยทไดรบยาสารพษ
หรอผปวยทมการเปลยนแปลงทาง metabolic
เชน ภาวะนาตาลในเลอดตา ขาดออกซเจน
ยเรยคง ตบวายเปนตน
สาเหตของภาวะดงกลาวมหลายประการ
จาแนกตามลกษณะอาการทตรวจพบไดดงน(1)
I. Symmetrical-nonstructural causes
a. Toxinsไดแก lead, thallium,
mushrooms, cyanide, methanol, ethylene
glycol, carbon monoxide
b. D r u g s ไ ด แ ก s e d a t i v e s ,
barbiturates, other hypnotics, tranquilizers,
bromides, alcohol, opiates, paraldehyde,
salicylate, psychotropics, anticholinergics,
amphetamines, lithium, phencyclidine,
monoamine oxidase inhibitors
c. Metabolic ไดแก hypoxia,
hypercapnia, hypernatremia, hyponatremia,
4848
Vol.10 No.3
hypoglycemia, hyperglycemic, nonketotic
coma, diabetic ketoacidosis, lactic acidosis,
hypercalcemia, hypocalcemia, hypermag-
nesemia, hyperthermia, hypothermia, Reye
syndrome encephalopathy, aminoacidemia,
Wernicke encephalopathy, porphyria,
hepatic encephalopathy, uremia, dialysis
encephalopathy, Addisonian crisis
d. In fect ions ไดแก bacter ia l
meningitis, viral encephalitis, postinfectious
encephalomyelitis, syphilis, sepsis, Typhoid
fever, malaria, Waterhouse-Friderichsen
syndrome
e. อนๆ ไดแก non-convulsive status
epilepticus (NCSE), postictal state, diffuse
ischemia (myocardial infarction, congestive
heart failure, arrhythmia), hypotension, fat
embolism, hypertensive encephalopathy,
hypothyroidism
II. Symmetrical-structural causes
a. Supratentorialไดแก bilateral
internal carotid occlusion, bilateral
anterior cerebral artery occlusion,
subarachnoid hemorrhage, bilateral
thalamic infarction,thalamic hemorrhage,
hydrocephalus, traumatic brain injury
b. Infratentorial ไดแก basilar
occlusion, midline brainstem tumor,
pontine hemorrhage
III. Asymmetrical-structural
a. Supratentorial lesionsไดแก
massive or bilateral supratentorial infarction,
intracerebral hemorrhage, subdural
hematoma, subdural empyema, fat emboli,
cerebral abscess, cerebral vasculitis,
unilateral hemispheric mass (tumor,
bleed) with herniation, subacute bacterial
endocarditis, nonbacterial thrombotic
endocarditis, marantic endocarditis,
thrombotic thrombocytopenic purpura,
disseminated intravascular coagulation,
multifocal leukoencephalopathy, adrenal
leukodystrophy, Creutzfeldt-Jakob disease,
pituitary apoplexy,leukoencephalopathy
associated with hemotherapy, acute
disseminated encephalomyelitis
b. I n f r a t e n t o r i a l l e s i o n s
ไดแก brainstem infarction, brainstem
hemorrhage, brainstem tumor
อยางไรกตามภาวะ nonstructural
causes บางอยางสามารถมลกษณะของ focal
neurological defi cits ได เชน ผปวยทมภาวะ
severe hypoglycemia หรอ seizures with
postictal defi cits(9)
ถาแบงตามสาเหตทพบไดบอยของภาวะ
โคมา สาเหตทพบบอยทสดประมาณรอยละ 40
เกดจากพษจากยา รอยละ 25 เกดจากภาวะขาด
ออกซเจน ซงมกเปนผลตามมาจากภาวะหวใจ
4949
Vol.10 No.3
หยดเตน รอยละ 20 เกดจากโรคหลอดเลอดสมอง
สวนทเหลอประมาณรอยละ 15 ไดแก การไดรบบาด
เจบทางศรษะ การเสยเลอดปรมาณมาก ภาวะขาด
สารอาหาร ภาวะ hypothermia, hyperthermia,
ความผดปกตของระดบนาตาล และสาเหตอนๆ(10)
ผปวยบางรายอาจมหลายสาเหตรวมกน เนองจาก
เกดในผปวยทมโรคประจาตวหรอมปจจยเสยงตอ
การเกดภาวะระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลน
อาการและอาการแสดง (symptoms and signs) ผปวยทมาดวยอาการระดบความรสกตว
ลดลงเฉยบพลน จะมอาการไดตงแตซมไปจนถง
โคมาสงสาคญอนดบแรก คอ ผปวยจาเปนตองได
รบการประเมนสญญาณชพกอนทกรายและดแล
เรองระบบทางเดนหายใจ หวใจและหลอดเลอด
วามภาวะเรงดวนทตองรบแกไขหรอไมหลงจากนน
จงทาการซกประวตและตรวจรางกายเพอหา
ความผดปกตและวนจฉยโรคทเปนสาเหตตอไป
การซกประวต
ซกประวตไดจากญาต ผเหนเหตการณ
เจาหนาทรถพยาบาลเจาหนาทหรอผทนาสง ทงจาก
การซกประวตโดยตรงและการซกประวตเพมเตม
ทางโทรศพท เพอประเมนในประเดนตอไปน
1) ภ า ว ะ ร ะด บ ค ว า ม ร ส ก ต ว ลดล ง
เฉยบพลนดาเนนไปอยางรวดเรวเพยงใด สาเหต
สวนใหญมกเปนเหตการณทเกดขนทนททนใด
เชน trauma, cardiac arrest, การรบประทานยา
บางอยาง การดาเนนโรคเปนทนททนใด หรอเปนๆ
หายๆ หรอ คอยๆเปนมากขนเรอยๆ ถาไมมผเหน
เหตการณอาจตองถามวาผปวยปกตดครงสดทาย
เมอใด
2) อาการกอนทจะหมดสตมอะไรบาง
เชน ภาวะสบสน ออนแรง ปวดศรษะ มไข ชก
เวยนศรษะ มองเหนภาพซอน คลนไสอาเจยน
เจบแนนหนาอก
3) ประวตการใชยา เชน ยาลดระดบนาตาล
ยานอนหลบ ยาละลายลมเลอด ยาควบคมการเตน
ของหวใจ ยาจตเวช การใชสารเสพตด แอลกอฮอล
เปนตนวธทงายคอใหญาตนาถงยาทผปวยทาน
เปนประจามาใหด
4) ประวตโรคประจาตว โรคตบ ไต ปอด
หวใจ หรอโรคอนๆ
การตรวจรางกาย
การดลกษณะทวไปของผปวยจะใหขอมล
ในการวนฉยบางอยางได เชน รองรอยการถก
ทารายรางกาย เศษอาหารจากการอาเจยนทาให
นกถงภาวะความดนในโพรงสมองสงขนยาเกน
ขนาด สารพษภาวะทาง metabolic การพบวาม
ปสสาวะหรออจจาระราดอาจสงสยอาการชกหรอ
ความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต ลกษณะ
รปรางของผปวยเชน Cushingoid patients
พบไดในภาวะ acute Addisonian crisis
รปรางแบบ cachexia ทาใหนกถงมะเรง, chronic
infl ammatory disorders, Addison disease,
hypothyroid coma หรอ hyperthyroid crisis,
Wernicke encephalopathy การตรวจพบ
gynecomastia, spider nevi, testicular
5050
Vol.10 No.3
atrophyและ decreased axillary and pubic
hairพบไดใน alcoholic with cirrhosis
การตรวจสญญาณชพ
1) ความดนโลหต
- ความดนโลหตตาทาใหเกดภาวะ
cerebral hypoperfusion จนทาใหเกดภาวะโคมา
ได สาเหตอาจเปนไดจาก hypovolemia, massive
external or internal hemorrhage,myocardial
infarction, cardiac tamponade, dissecting
aortic aneurysm, intoxication (แอลกอฮอล
หรอยาบางชนด เชน barbiturates), สารพษ,
Wernicke encephalopathy, Addison disease
และ sepsis
- ความดนโลหตสงททาใหความรสก
ตวเปลยนแปลง ไดแก ภาวะ hypertensive
crisis, cerebral infarction, subarachnoid
hemorrhage, increased intracranial pressure
(ICP), ภาวะ Kocher-Cushing refl ex โดยพบรวม
กบหวใจเตนชาและ respiratory irregularity ท
เกดจาก increased ICP
2) อตราการเตนของหวใจ
- อตราการเตนของหวใจชา เชน
Kocher-Cushing ref lex, myocardial
conduction blocks, ยา (beta-blockers)
- อตราการเตนของหวใจเรว จาก
ภาวะตอไปน hypovolemia, hyperthyroidism,
fever, anemia, ยาหรอสารพษบางอยาง (cocaine,
atropine, anticholinergic medications)
3) อตราการหายใจ
- อตราการหายใจชา พบในภาวะทาง
metabolic หรอการไดรบสารพษ เชน carbon
dioxide narcosis ยากลมทกดประสาทสวนกลาง
เกนขนาด
- อตราการหายในเรว พบในภาวะ
hypoxia, hypercapnia, acidosis, hyperthermia,
hepatic disease, สารพษหรอยาททาใหเกด
metabolic acidosis เชน methanol, ethylene
glycol, paraldehyde และ salicylates, sepsis,
pulmonary embolismและโรคทางจตเวช
4) อณหภมของรางกาย
- อณหภมสง มกพบในภาวะตดเชอ
ผปวยควรไดรบการตรวจนาไขสนหลงในผปวย
กลมทมภมคมกนตา ผสงอาย มความผดปกต
ทางตอมไรทอหรอ metabolic เชน uremia
หรอ hypothyroidism แมจะมภาวะตดเชอแต
กอาจไมมไขไดภาวะไขทเกดจากโรคทางระบบ
ประสาทเพยงอยางเดยวพบไดนอยมาก เชน ภาวะ
subarachnoid hemorrhage หรอ รอยโรคท
hypothalamus รอยโรคทกานสมองหรอ deep
intracerebral hemorrhage อาจทาใหเกดการ
shivering without sweating ไดโดยเฉพาะ
ถามอาการเพยงขางเดยวสาเหตอนททาใหม
อณหภมสงไดแก ภาวะ heatstroke, thyrotoxic
crisis พษจากยา atropine และ anticholinergics
drugs อนๆ โดยผปวยจะมไข แตไมมเหงอ
มานตาขยาย และ bowel sounds ลดลง
5151
Vol.10 No.3
- อณหภมต า มกพบในภาวะทาง
metabolic หรอปจจยทางสงแวดลอมอนๆ
รวมทง ภาวะ hypotension ซงทาให เกด
vasoconstriction โดยพบไดจาก sepsis สาเหต
อนๆ แก hypothyroid coma, hypopituitarism,
Wernicke encephalopathy, cold exposure,
สารพษและยาเชน barbiturates รอยโรคใน
สมองททาใหเกดภาวะอณหภมตา พบในรอยโรค
ท posterior hypothalamus (มกไมพบอาการ
shivering หรอ vasoconstriction หรอพบวาม
เหงอออกรวมดวย)
การตรวจรางกายตามระบบ
1) ศรษะและคอ
ตรวจดวามกะโหลกศรษะยบหรอการบวม
ของหนงศรษะ การพบลกษณะรอบดวงตาเปน
สคลา (raccoon eyes) เกดจาก anterior basal
skull fracture การมจาเลอดทบรเวณ mastoid
(Battle sign) เกดจาก basilar skull fracture
ลามมาทสวน mastoid ของ temporal bone ซง
รอยจาเลอดดงกลาวมกพบหลงจากทไดรบบาด
เจบมาประมาณ 2-3 วนการตรวจพบ neck stiffness
บงบอกถงพยาธสภาพทมการระคายเคองเยอหม
สมอง เชน ตดเชอ, carcinomatous meningitis,
subarachnoid hemorrhage, central หรอ
tonsillar herniation อยางไรกตามกรณทผปวย
ซมมากอาจตรวจไมพบ neck stiffness ได รอยแผล
เปนทคออาจเกดจากการทา endarterectomy
ทาใหคดถงโรคทางหลอดเลอด หรอไทรอยด
โตหรอรอย thyroidectomy ทาใหคดถงภาวะ
hyper-hypothyroidism เปนตน
2) ตา ห จมกและชองปาก
ตรวจดตงแต cornea, conjunctiva,
sclera, iris, lens และเปลอกตา วามความผดปกต
หรอไมเชนบวม ตดเชอ และตรวจจอประสาทตา
ถาพบจอประสาทตาบวมแสดงถงภาวะความดน
ในกะโหลกศรษะสงซงเปนผลตามมาจากกอนใน
สมองหรอ hypertensive encephalopathy การ
ตรวจพบ subhyaloid hemorrhage แสดงถงการ
ทมความดนในกะโหลกศรษะสงอยางรวดเรวจาก
subarachnoid hemorrhage
ตรวจชองหและจมกหา hemotympanum,
CSF otorrhea, CSF rhinorrhea กรณทม basilar
skull fracture หรอภาวะตดเชอทหชนกลาง,
mastoid, paranasal sinuses ซงเปน source
ของ CNS infection
ตรวจชองปาก กลนลมหายใจ เชน กลน
แอลกอฮอล กลน acetone ในผปวย diabetic
ketoacidosis กลนลมหายใจของผปวย uremia,
hepatic encephalopathy (fetor hepaticus)
บาดแผลทดานขางของลนอาจสงสยอาการชก เปนตน
3) หวใจและหลอดเลอด
ตรวจหา arrhythmias, murmur เพราะ
เพมโอกาสการเกด emboli ถาสงสย bacterial
endocarditis ใหตรวจหาลกษณะ embolic
phenomenon ไดแก Splinter hemorrhages,
Roth’s spots, Osler’s node, Janeway’s
lesions
5252
Vol.10 No.3
4) ชองทอง
ตรวจประเมน abnormal bowel sounds,
organomegaly, masses, ascites การไมไดยน
เสยงลาไสเคลอนไหวพบในภาวะฉกเฉนทาง
ชองทอง หรอ พษจากยา anticholinergic ภาวะ
hyperactive bowel sounds เกดจากการท
ลาไสมการเคลอนไหวมาก อาจเกดจากการไดรบ
acetylcholinesterase inhibitor (เปนสวน
ประกอบทพบบอยของยาฆาแมลง)
5) ผวหนง
ตรวจดลกษณะทวไป เชน ผวรอนและแหง
พบใน heatstroke ลกษณะผวมเหงอพบในภาวะ
hypotension หรอ hypoglycemia ลกษณะอน
พบไดดงตารางท 1
ตารางท 1 ลกษณะทางผวหนงทใชชวยในการวนจฉยโรคในผปวยทมาดวยภาวะหมดสต
ลกษณะผวหนง สาเหตทเปนไปได
รอยเขมฉดยาทขอพบ Opiate drug abuse
ผวซด Anemia หรอ hemorrhage
Sallow, puffy appearance Hypopituitarism
Hypermelanosis (increased
pigment)
Porphyria, Addison disease, chronic nutritional defi cien-
cy, disseminated malignant melanoma, chemotherapy
Generalized cyanosis Hypoxemia หรอ carbon dioxide poisoning
Grayish-blue cyanosis Methemoglobin (aniline หรอ nitrobenzene) intoxication
Localized cyanosis Arterial emboli หรอ vasculitis
Cherry-red skin Carbon monoxide poisoning
เหลอง Hepatic dysfunction หรอ hemolytic anemia
Petechiae Disseminated intravascular coagulation, thrombotic
thrombocytopenic purpura, drugs
Ecchymosis Trauma, corticosteroid use, abnormal coagulation from
liver disease or anticoagulants
Telangiectasia Chronic alcoholism, occasionally vascular malformations
of the brain
Vesicular rash Herpes simplex, varicella, Behcet’s diseuse, drugs
5353
Vol.10 No.3
ลกษณะผวหนง สาเหตทเปนไปได
Petechial-purpuric rash Meningococcemia, other bacterial sepsis (พบนอย), gono-
coccemia, staphylococcemia, pseudomonas, subacute
bacterial endocarditis, allergic vasculitis, purpura fulmi-
nans, Rocky Mountain spotted fever, typhus, fat emboli
Macular-papular rash Typhus, candida, cryptococcus, toxoplasmosis, subacute
bacterial endocarditis, staphylococcal toxic shock,
typhoid, leptospirosis, pseudomonas sepsis, immunological
disorders: systemic lupus erythematosus, dermatomyositis,
serum sickness
Ecthyma gangrenosum Necrotic eschar พบบอยท anogenital หรอ axillary area ใน
Pseudomonas sepsis
Splinter hemorrhages Linear hemorrhages ใตเลบพบใน subacute bacterial
endocarditis, anemia, leukemia และ sepsis
Osler nodes Purplish หรอ erythematous painful, tender nodules on
palms and solesพบใน subacute bacterial endocarditis
Gangrene of digits, extremi-
ties
Emboli to larger peripheral veins หรอ arteries
การตรวจรางกายทางระบบประสาท
การตรวจรายกายทางระบบประสาทม
วตถประสงคเพอ หาสาเหตของการทระดบความ
รสกตวลดลงใชเปนขอมลพนฐานในการตดตาม
การเปลยนแปลงของอาการผปวยและเพอชวยใน
การพยากรณโรค การตรวจประกอบดวยสงตางๆ
ดงตอไปน
1) State of consciousness
เรมตรวจดวยการเรยกชอผปวย ใหทาตาม
สงงายๆ เชนใหลมตา ถาผปวยไมตอบสนองให
ตรวจตอโดยทา arm to face test (ยกมอผปวยไป
ปลอยทบรเวณใบหนาของผปวย ใชมออกขางของ
ผตรวจรองไวดวย) อยางไรกตามควรถามผปวย
ทกรายใหลมตาหลบตาและกลอกตาขนลง เพราะ
ผปวยทเปน locked-in syndrome จะสามารถ
ทาได สดทายคอกระตนดวย painful stimuli การ
กดท supraorbital area(11) สามารถใชดการแสดง
สหนาวามหรอไม และเทากนทงสองขางหรอไม การ
กระตน deep pain ทบรเวณ sternum และแขนขา
(กด nail bed) จะชวยบอกขอมลรอยโรคไดกรณท
5454
Vol.10 No.3
ม asymmetrical withdrawal responses
การประเมนดวย Glasgow Coma Scale
(GCS) ใชในผปวยทไดรบบาดเจบทางสมอง โดย
ประเมนสามดานดงตารางท 2 สามารถตรวจซาๆ
ไดและตรวจไดงาย แตอาจไมเหมาะสมบางกรณ
เชน ภาวะทางระบบประสาททตองการการประเมน
ละเอยด เพราะใหขอมลเกยวกบการทางานของ
กานสมองไดนอย(9) ถาใชในผปวยทใสทอชวย
หายใจ หรอไดรบบาดเจบทใบหนาจะทาใหการ
ประเมนมขอจากดได
ตารางท 2 คา Glasgow Coma Scale (GCS)
Eye opening(E) Verbal response(V) Best motor response(M) คะแนน
ไมตอบสนอง
To pain
To speech
Spontaneous
ไมตอบสนอง
Incomprehensible sounds
Inappropriate words Con-
fused conversation Ori-
ented
ไมตอบสนอง
Extensor response
Abnormal fl exion
Withdraws
Localizes
Obeys
1
2
3
4
5
6
2) Respitatory pattern
สามารถชวยบงบอกรอยโรคหรอสาเหตไดดงตารางท 3 และรปท 1
ตารางท 3 ลกษณะการหายใจทใชชวยในการวนจฉยรอยโรคหรอสาเหตในผปวย
รปแบบการหายใจ ลกษณะการหายใจ รอยโรค/สาเหต
Cheyne-Stokes
respiration
Hypoventi lat ion สลบกบ
Hyperventilation เฉลยรอบละ
ประมาณ 1 นาท (หายใจประมาณ
30 ครง)
- metabolic encephalopathy
- bilateral hemispheric, diencephalon
(thalamus, hypothalamus)
Central neurogenic
hyperventilation
หายใจเรว 40-70 ครง/นาท - lower midbrain หรอ upper pons
แตตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะ
hypoxemia
Kussmaul breathing deep, regular respiration - พบในภาวะ metabolic acidosis.
5555
Vol.10 No.3
รปแบบการหายใจ ลกษณะการหายใจ รอยโรค/สาเหต
Apneusis prolonged inspiratory gasp
with a pause at full inspiration
- middle และ caudal pons.
Cluster breathing irregular in frequency and
amplitude, with variable
pauses
- lower pons
- high medulla
Ataxic breathing irregular in rate and rhythm - medulla
Apnea หยดหายใจ - ventrolateral medulla bilaterally
รปท 1 ลกษณะการหายใจทใชชวยในการวนจฉยรอยโรคหรอสาเหตในผปวย
ดดแปลงจากPosner J.B. SCB, Schiff N.D. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor. 4 ed. New
York: Oxford University Press; 2007.
ตารางท 3 (ตอ)
5656
Vol.10 No.3
3) Pupillary size and response to light
ความผดปกตของรมานตาสามารถเกดจาก
รอยโรคทอยระหวาง thalamus และ pons
สามารถชวยแยกโรคจากความผดปกตทาง
metabolic ไดดงรปท 2
รปท 2 ความผดปกตของรมานชวยบงบอกรอยโรค
ดดแปลงจาก Posner J.B. SCB, Schiff N.D. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor. 4 ed. New
York: Oxford University Press; 2007.
5757
Vol.10 No.3
- ผปวยทม small, reactive pupil
เกดจากรอยโรคท diencephalic (thalamus)
หรอสาเหตทาง toxic-metabolic
- ผปวยทมรมานตาเลกมากเปนลกษณะ
pinpoint pupil เกดจากรอยโรคท pons
- ผปวยทม mid position,fi xed to light
และ react to near เกดจากรอยโรคท dorsal
tectal of midbrain
- ผปวยทม fi xed to light และ irregular
mid position เกดจากรอยโรคท nuclear of
midbrain
- ผปวยทม fi xed to light และ pupillary
dilatation เกดจากรอยโรคทเสนประสาทสมองค
ท 3
- ผปวยทม Horner’s syndrome เกดจาก
รอยโรคท hypothalamus หรอ sympathetic
pathway (บรเวณกานสมอง)
4) Spontaneous และ reflex eye
movement
การตรวจใหส ง เกตตา ใน rest ing
position, spontaneous eye movement และ
reflex ocular movement (oculocephalic
refl ex/doll’s eye sign) แสดงตวอยางการตรวจ
การกลอกตาดงตารางท 6
Resting position - conjugate lateral eye deviation เกด
จากรอยโรคทเปน destructive lesion ท frontal
lobe (frontal eye fi eld)ดานเดยวกบทตากลอกมา
- dysconjugate lateral eye movement
เกดจากรอยโรคทเสนประสาทสมองคท 3,6 หรอ
เปน internuclear opthalmoplegia
- downward deviation เกดจากรอย
โรคในกานสมองแตกสามารถพบใน metabolic
disorders เชน hepatic coma
- downward and inward deviation เกด
จากรอยโรคท thalamus หรอ subthalamic area
- upward eye deviation สามารถ
พบไดในหลายภาวะ ไดแก sleep, seizure,
syncope, apnea of Cheyne-Stokes respiration,
hemorrhage into the vermis, brainstem
ischemia หรอ encephalitis
- skew deviation เกดจากรอยโรคท
posterior fossa เชน กานสมองหรอcerebellum
Spontaneous eye movement สามารถชวยบงบอกรอยโรคหรอสาเหตได
ดงตารางท 4
5858
Vol.10 No.3
ตารางท 4 ลกษณะการกลอกตาทใชชวยในการวนจฉยรอยโรคหรอสาเหตในผปวย
การกลอกตา ลกษณะ รอยโรคหรอสาเหต
Purposeful-appearing eye
movementsกลอกตาอยางมเปาหมาย
locked-in syndrome, catato-
nia, pseudocoma, persistent
vegative state
Roving eye movements
slow, conjugate, lateral to-
and-fro movements ,Hori-
zontal rowing cross midline
metabolic หรอ toxic cause
หรอ bilateral lesions above
the brainstem
Repetitive divergencemidposition with slowly
deviate out
metabolic encephalopathy
(rare)
NystagmusSmall amp vertical or hori-
zontal eye movement
irritative หรอ epileptogenic
s u p r a t e n t o r i a l ( s t a t u s
epilepticus)
Ocular bobbingFast down, Slow up to mid-
position
pontine, diffuse encepha-
lopathy
Ocular dippingSlow down, fast up to mid-
positon
diffuse encephalopathy,
diffuse cerebral damage
Reverse ocular bobbing
slow down,fast up and past
the midposition into full up-
ward gaze and lowly return
to the midposition
diffuse encephalopathy,
rarely pontine
Refl ex ocular movement - การตรวจ oculocephalic reflex
(doll’s eye sign) กอนทาการตรวจตองแนใจวา
ผปวยไมมความผดปกตของกระดกสนหลงระดบ
คอ ถาไมแนใจอาจเลยงไปทา calorictest แทน
การตรวจสามารถชวยบงบอกรอยโรค หรอสาเหต
ไดดงตารางท 5 และ 6
5959
Vol.10 No.3
ตารางท 5 การแปลผลการตรวจ oculocephalic refl ex (doll’s eye sign)
วธการ การตอบสนองของลกตา การแปลผล
การหมนศรษะผปวยไปดานซาย
ขวาแลวสงเกตการกลอก ตาม
ของลกตา ( latera l head
rotation)
ลกตากลอกไปดานตรงขามกบ
ทศทางทหมนศรษะ
ปกต (horizontal doll’s eye sign
positive)
ลกตาไมกลอกตามเลย Bilateral pontine gaze palsy,
bilateral labyrinthine dysfunction,
drug intoxication, anesthesia
ลกตาทงสองขางกลอกตามไป
ทศทางหนง แตอกทศหนงไม
กลอกตาม
Unilateral pontine gaze palsy,
(PPRF)(paramedian pontine
reticular formation)
ลกตาขางหนง abduct ได แต
อกขางไม adduct
T h i r d n e r v e p a l s y หร อ
Internuclear ophthalmoplegia
(รอยโรคท MLF) (Media l
longitudinal fasciculus))
การ ท า ให ก ม ศ รษะลงและ
เงยศรษะขน แลวสงเกตการ
กลอกต า ข น ล ง ข อ ง ล กต า
(Vertical head fl exion and
extension)
ลกตาทงสองขางกลอกขนลง
ตรงขามกบทศทางของศรษะ
ปกต (Vertical doll’s eye sign
positive)
ลกตาไมกลอกตามเลย Bilateral midbrain lesions
ลกตากลอกตามเพยงขางเดยว Third nerve palsy
ลกตาทงสองขางกลอกไมได
เฉพาะขนดานบน
Aging
6060
Vol.10 No.3
ตารางท 6 แสดงตวอยางการตรวจการกลอกตา
5) Skeletal muscle motor response
การตรวจใหสงเกต resting position
และ spontaneous movement จากนนดการ
ตอบสนองตอpainful stimuli เปรยบเทยบกน
สองขาง
- ผปวยในทา decerebrate เกดจาก
รอยโรคท midbrain หรอ pons ทงสองขาง พบได
นอยในผปวยทเปน deep metabolic encepha-
lopathy หรอ bilateral supratentorial lesions
- ผปวยในทา decorticate รอยโรคจะ
อยเหนอกานสมอง
- muscle tone ในผปวยทเปน acute
structural damage จะเปน fl accid tone ถาเปน
มานาน tone จะเพมขน สวนภาวะ metabolic
disorders จะพบเปน symmetrical decrease
in tone
การวนจฉย (diagnosis) โดยปกตการซกประวตและตรวจรางกาย
อยางละเอยดจะใหขอมลเบองตนเพยงพอในการ
แยกผปวยทม structural causes ออกจากสาเหต
ทาง non-structural causes (toxic-metabolic)
ดงตวอยางตอไปน
1) รอยโรค supratentorial mass
lesions ทกด diencephalon หรอกานสมอง
- ประวตอาการนา อาจมอาการปวด
ศรษะ พฤตกรรมเปลยนแปลง ชก หรอเกดขน
เฉยบพลนโดยไมมอาการนา ตรวจรางกายมกจะ
พบ signs of focal cerebral dysfunction ตงแต
เรมแรกและมการ progress ของ neurologic
signs เมอเวลาผานไปจาก rostral to caudal
(diencephalon, midbrain-pons และ medulla
ตามลาดบ) และ motor signs มกจะมความ
6161
Vol.10 No.3
asymmetry
2) รอยโรค infratentorial (masses
หรอ destructionทกานสมองหรอ cerebellum)
- ประวตของอาการ brainstem
dysfunction เชน เวยนศรษะ ภาพซอน เดนเซ
หรอประวตหมดสตเฉยบพลน ตรวจรางกายพบ
localizing brainstem signs กอนทจะหมดสต
หรอพรอมๆกบการหมดสต มกพบความผดปกต
ของรมานตา การกลอกตา และการหายใจ
3) ภาวะหมดสตจาก metabolic, diffuse
หรอ multifocal coma
- มกพบวามประวต confusion และ
ซม นามากอนตรวจ motor signsมกจะมความ
symmetry รมานตาตอบสนองตอแสงได แตอาจ
มขนาดเลก อาจตรวจพบ asterixis, myoclonus,
tremor พบชกรวมดวยไดอาจมภาวะเสยสมดล
ของกรดดางจนเกดภาวะ hyper หรอ hypoven-
tilation ได
4) ภาวะทางจตเวช
- ประวตโรคทางจตเวชมากอน หรอ
มอาการเปนครงแรกกได ตรวจรางกายมกพบวา
ผปวยหลบตาไดแนน รมานตาตอบสนองตอแสง
การตรวจ oculocephalic reflex (doll’s eye
sign) ไดผลไมแนนอน การตรวจ caloric test
ผลจะเปนแบบทพบในผปวยทกานสมองปกต
(พบ nystagmus) ตรวจ motor tone ปกตหรอ
อาจไดผลไมแนนอน รปแบบการหายใจปกต
หรอ hyperventilation กพบไดบอยตรวจไมพบ
pathologic refl exes
อยางไรกตาม พยาธสภาพบางอยางอาจม
อาการคลายทาง toxic metabolic การสงตรวจ
พเศษเพมเตมจะมประโยชนในการชวยวนจฉย ซง
ตองเลอกตรวจตามการวนจฉยเบองตนหรอสาเหต
ทนาจะเปนตามความเหมาะสม
การตรวจทางหองปฏบตการและการตรวจพเศษอนๆ ไดแก 1. การสงตรวจทางหองปฏบตการเบองตน
ไดแกเจาะเลอดปลายนวดระดบนาตาล, blood
glucose, electrolytes, urea nitrogen,
creatinine, liver function tests, osmolality,
complete blood count, coagulation studies,
arterial blood gas
2. การสงตรวจอนๆ ขนกบ ผลของการซก
ประวตและตรวจรางกายดงน
- กรณสงสยวาเกดจาก structural
causes ใหสงตรวจ neuro-radiological
imaging ไดแกการทา CT scan หรอ MRI brain
(ระมดระวงในการแปลผล เพราะพยาธสภาพบาง
อยางอาจสงเกตไดไมชดในการตรวจดวย CT
brain เชน bilateral hemisphere infarction,
acute brainstem infarction, encephalitis,
meningitis, mechanical shearing of axons
as a result of closed head trauma, sagittal
sinus thrombosis และ subdural hematoma
isodense to adjacent brain อาจตองสงตรวจ
MRI brain เพมเตม
6262
Vol.10 No.3
- กรณสงสยว า เกดจากภาวะทาง
metabolic หรออนๆ ทนอกเหนอจากทสงไป
ขางตน ไดแก thyroid and adrenal function,
electrocardiography, สงตรวจทางพษวทยา
(serum, urine)
- กรณสงสยการตดเ ชอ สงตรวจ
blood cultures,viral titers, urine (UA,
culture), cerebrospinal fl uid (cells, gram
stain,glucose, protein, culture, viral and
fungal antibodies, polymerase chain
reaction)
- ก ร ณ ส ง ส ย ภ า ว ะ ช ก แ บ บ
non-convulsive seizure/status epilepticus
ใหสงตรวจ EEG (electroencephalography)
โดยผปวยอาจมประวตชกนามากอนทจะหมด
สตและในผปวยทโคมาไมทราบสาเหตโดยท
ไมมประวตชกมากอนเลยกอาจจะมสาเหตจาก
non-convulsive status epilepticus ได
นอกจากนการตรวจ EEG ยงเปนขอมลเพมเตม
สาหรบบางภาวะ เชน herpes virus encephalitis,
prion (Creutzfeldt-Jakob) disease การด
background EEG ถาเปนแบบ slowing of the
EEG บงบอกถงภาวะ encephalopathy การม
triphasic waves ท frontal regions พบไดใน
hepatic failure หรอการม widespread fast
activity เกดจากยากลม sedative drugs (ไดแก
benzodiazepines, barbiturates) เปนตน
การวนจฉยแยกโรค (differentialdiagnosis) ภาวะอนๆ ทคลายคลงกบโคมา ไดแก
1. Persistent vegetative state (PVS)(12, 13)
พบในผปวยทอาการดขนจากโคมา ผปวย
ในภาวะอาจจะลมตาเหมอนกบตนอย หรอลมตา
เมอไดรบการกระตน บางครงอาจเคลอนไหวได
เอง แตไมพด ไมทาตามคาสง การหายใจและระบบ
ประสาทอตโนมตสามารถทางานได มการหาว ไอ
กลน บางครงเรยกวา awake coma โดยผปวย
จะยงมอาการแสดงของการทสมองถกทาลายเปน
บรเวณกวางอย เชน decerebrate,decorticate
2. Minimal conscious state (MCS)(14)
พบไดบอยกวา PVS ประมาณ 10 เทา อาการ
รนแรงนอยกวา PVS ผปวยจะมการออกเสยงหรอ
มพฤตกรรมการเคลอนไหวซงเปนขนมาเอง หรอ
ตอบสนองกบสงแวดลอมโดยตวกระตนทางการ
สมผสหรอทางสายตา สามารถทาตามคาสงงายๆ
ได สาเหตของ PVS และ MCS มกเกดตามหลง
หวใจหยดเตนทาใหขาดเลอดไปเลยงสมอง หรอ
การไดรบบาดเจบทางศรษะ การพยากรณโรคใน
ผปวยทอยในภาวะนเปนเวลาหลายเดอนโอกาสท
จะกลบมามศกยภาพดงเดมจะตามาก และโอกาส
จะเขาใกลศนยเมอเวลาผานไปเปนป
3. Akinetic mutism(15)
ภาวะทผปวยตนบางสวนหรอตนรตวด
สามารถจดจาและคดได ทราบไดจากการทผปวย
สามารถมาบอกเลาภายหลง โดยผปวยไมสามารถ
ขยบรางกายและออกเสยงได สาเหตเกดจากการ
6363
Vol.10 No.3
มพยาธสภาพท medial thalamic neuclei หรอ
frontal lobe
4. Abulia
อาการคลายกบ akinetic mutism แต
รนแรงนอยกวา โดยคดชาเคลอนไหวชา ความ
สามารถในการเรมกจกรรมตางๆลดลง
5. Catatonia
ภาวะเคลอนไหวนอยและไมออกเสยง พบ
ในโรคจตเวช สวนใหญเปนจตเภทและโรคซมเศรา
ผปวยอาจมการขยบบางเลกนอย กลน กระพรบตา
ผปวยจะมแขนขาตดอยในทาใดทาหนงตามทผ
ตรวจยกเรยกวา waxy fl exibility หรอ catalepsy
ผปวยอาจดคคลาย akinetic mutism แตจะตรวจ
ไมพบอาการทแสดงถง cerebral damage เชน
hypertonicity, Babinski’s signs
6. Locked-in state
ผปวยจะตน รตวด เขาใจทกอยางแตไม
สามารถพดหรอเคลอนไหวได ทาไดเพยงกระพรบ
ตาและกลอกตาขนลงเทานน รอยโรคอยท pons
สาเหตสวนใหญเกดจากการขาดเลอด เนองจาก
หลอดเลอด basilar artery อดตน สาเหตอนๆ
เชน central pontine myelinolysis
โรคอนๆ ทมอาการคลาย locked-in
syndrome ไดแก Guillain-Barre syndrome(16)
ทมอาการรนแรง, โรค myasthenia gravis, การ
ไดรบยา neuromuscular blocking เกนขนาด
และ critical illness neuropathy
การรกษา (treatment) - อนดบแรก คอ การประเมนเบองตนอยาง
รวดเรวเรอง airway, breathing, circulation
การใหสารน าทางหลอดเลอดดาและตองทา
C-spine immobilization ไวตลอดเวลาจนกวา
จะแนใจวาไมการบาดเจบของกระดกตนคอ
ใหออกซเจนรวมดวยเสมอ
- เ จ า ะ เล อดด ร ะด บน า ต าลกรณม
hypoglycemia (อาจใหไปเลย กรณทไมสามารถ
เจาะตรวจได) ให 25-50 กรมของกลโคสทางหลอด
เลอดดา
- ยาเฉพาะรายบางอยางเชน thiamine
100 มก.เพอปองกน Wernicke-Korsakoff
syndrome พจารณาใหกอนใหกลโคส ในผปวยท
มความเสยง เชน ผปวยพษสราเรอรง ผปวยภาวะ
ขาดสารอาหาร
- การใหยา naloxone hydrochloride
0.4-2.0 มก.ทางหลอดเลอดดา กรณสงสย opioid
overdose
- การใหยาFlumazenil กรณสงสยภาวะ
benzodiazepine overdose (0.2 มก./นาท, ขนาด
สงสด 1 มก.ทางหลอดเลอดดา)
- การรกษาเฉพาะตามสาเหต
- แนวทางการดแลผปวยแสดงดงรปท 1
6464
Vol.10 No.3
รปท 1 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยภาวะระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลน
CT, computed tomography; ECG,electrocardiograph; EEG, electroencephalograph; GCS,
Glasgow Coma Scale; ICP, intracranial pressure; MAP, mean arterial pressure; PE, physical
examination
6565
Vol.10 No.3
ขอผดพลาดของการวนจฉย (pitfall of diagnosis) - ตองแยกภาวะ mimic comaไดแก
locked-in syndrome, Guillain-Barre syndrome
ทมอาการรนแรง myasthenia gravis, การได
รบยา neuromuscular blocking เกนขนาดซง
ภาวะดงกลาวมแนวทางการรกษาแตกตางกนไป
การจะวนจฉยไดตองอาศยการซกประวตและ
ตรวจรางกายทด
- ภาวะโคมา ทเกดจาก non-convulsive
status epilepticus การจะวนจฉยไดตองเกด
การซกประวตไดวาผปวยมอาการชกมากอน
หรออาจไดขอมลจากสภาพแวดลอมทไปพบ
ผปวยวาขาวของกระจดกระจาย หรอไดจากการ
ตรวจรางกายเชนการบาดเจบทลน ถาหากผปวย
เปน subtle-convulsive status epilepticus
อาจสงเกตไดจากการตรวจรางกายวาผปวยม
อาการเคลอนไหวเปนจงหวะเบาๆ เชนมการ
กระตกของลกตา เปลอกตา ใบหนา ขากรรไกร
ลน อยางไรกตามภาวะโคมาทหาสาเหตไมพบเลย
สวนหนงกเกดจาก non-convulsive status
epilepticus ไดโดยทผปวยอาจไมเคยมประวตชก
มากอน จงตองอาศยการตระหนกถงภาวะนดวย
แลวสงตรวจ EEG เพอยนยนการวนจฉย
- ในผปวยสงอายทมเยอหมสมองอกเสบ
จากเชอแบคทเรย อาจมาดวยอาการซมอยาง
คอยเปนคอยไปจนเขาสภาวะโคมาได โดยอาจ
ม focalneurologic signs บางอยางแตอาจม
ลกษณะของ severesystemic illness หรอ stiff
neck เพยงแคเลกนอยกได อยางไรกตามในผสง
อายการตรวจ stiff neck จะพบ positive ไดจาก
ภาวะ cervical osteoarthritis ซงภาวะดงกลาว
จะตรวจพบทง lateral direction และ anterior
posteriordirection (ภาวะเยอหมสมองอกเสบ
จะตรวจพบเฉพาะ anteriorposterior direction)
การตรวจ Kernigsign (resistance to extension
of the knee whenthe hip is flexed) หรอ
Brudzinski sign (fl exionof the hips when the
neck is fl exed) เปน pathognomonic signs
ของภาวะระคายเคองเยอหมสมองมรายงานการ
ศกษา(17, 18) ทพบวาผปวยรอยละ 50 ทเปนเยอหม
สมองอกเสบไดรบการวนจฉยไมถกตอง ดงนน
การตรวจนาไขสนหลงจะใหขอมลได
- การตรวจนาไขสนหลงถามการถาหาก
มการปนเปอนเลอดจาก trauma สามารถแยกได
โดยดจานวน red blood cell 1,000 ตว จะมจานวน
white blood cell(wbc) เพมขน 1 ตว เมอหกลบ
กบจานวน wbc ทมจะชวยบอกไดวามความผด
ปกตของนาไขสนหลงหรอไม
- การตรวจรางกายทางระบบประสาท ท
สงสย neurological defi cit อาจเกดจากหลาย
สาเหตดงตอไปน
1. Pupils fi xed อาจเกดจาก anticholinergic
drugs, tricyclic antidepressants Neuromuscular
blockers, Pre-existing disease
2. No oculovestibular Reflexes
อาจเกดจาก ototoxic agents, Vestibular
suppression, Pre-existingdisease, Basal
6666
Vol.10 No.3
skull fracture
3. No respiration อาจเกดจาก post-
hyperventilation apnea, neuromuscular
blockers
4. No motor activity อาจเกดจาก
neuromuscular blockers, locked-instate,
sedative drugs
- การตรวจ คลนไฟฟาสมองแลวพบเปน
isoelectricelectroencephalogramอาจเกดจ
ากsedative drugs, anoxia, hypothermia,
encephalitis, trauma
สรป (conclusion) ภาวะระดบความรสกตวลดลงเฉยบพลน
มตงแตอาการเปนไมมาก ไปจนถงหมดสต สาเหต
มสองกลมใหญๆ คอ กลมทเปน structural
causes และกลมทเปน non-structural causes
ซงทงสองกลมสามารถแยกกนกนไดจากการซก
ประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด ในการดแล
รกษาผปวยกลมน ตองรบใหการชวยเหลอขนตน
กอนเสมอ แลวจงจะหาสาเหตและใหการรกษา
ตามสาเหตตอไป
เอกสารอางอง (references)1. Berger JR. Stupor and Coma. In:
Bradley WG, Daroff RB, Fenichel
GM, Jankovic J, editor. Neurology in
Clinical Practice. 6 ed. Philadelphia,
Pa: Butterworth-Heinemann; 2012.p
37-55.
2. Ropper AH. Coma. In: Longo DL,
Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J
editor. Harrison’s Principles of Internal
Medicine 18 ed. McGraw Hill: NY;
2011.p 2247-53.
3. Masson F, Thicoipe M, Mokni T, Aye
P, Erny P, Dabadie P. Epidemiology
of traumatic comas: a prospective
population-based study. Brain Inj
2003;17:279-93.
4. Obiako OR, Oparah S, Ogunniyi A.
Causes of medical coma in adult
patients at the University College
Hospital, Ibadan Nigeria. Niger
Postgrad Med J Mar 2011;18:1-7.
5. P L impawattana , S Sut ra , Y
Thavornpitak, K Sawanyawisuth, J
Chindaprasirt, P Mairieng. Delirium in
Hospitalized Elderly Patients of
Thailand; is the Figure Underrecognized.
J Med Assoc Thai2012;95:s224-s8.
6. Posner J.B. SCB, Schiff N.D. Plum and
Posner’s Diagnosis of Stupor. 4 ed.
New York: Oxford University Press;
2007.
7. Bismuth M, Funakoshi N, Cadranel
JF, Blanc P. Hepatic encephalopathy:
6767
Vol.10 No.3
from pathophysiology to therapeutic
management. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2011;23:8-22.
8. Sharshar T, Polito A, Checinski
A, Stevens RD. Septic-associated
encephalopathy--everything starts at
a microlevel. Crit Care 2010;14:199.
9. Hocker S, Rabinstein AA. A clinical
and investigative approach to the
patient with diminished responsive-
ness. Neurol Clin 2011;29:739-47.
10. Liversedge TH. Coma. Anaesthesia
& Intensive Care Medicine 2010;11:
337-9.
11. Wijdicks EF. Temporomandibular
joint compression in coma. Neurology
1996;46:1774.
12. Medical aspects of the persistent
vegetative state (2). The Multi-
Society Task Force on PVS. N Engl J
Med1994;330:1572-9.
13. Medical aspects of the persistent
vegetative state (1). The Multi-Society
Task Force on PVS. N Engl J Med
1994;330:1499-508.
14. Giacino JT, Ashwal S, Childs N,
Cranford R, Jennett B, Katz DI, et
al. The minimally conscious state:
definition and diagnostic criteria.
Neurology2002;58:349-53.
15. Shetty AC, Morris J, O’Mahony P.
Akinetic mutism--not coma. Age
Ageing2009;38:350-1.
16. Rigamonti A, Basso F, Stanzani L,
Agostoni E, Lauria G. Guillain-Barre
syndrome mimicking brain death. J
Peripher Nerv Syst2009;14:316-9.
17. Romer FK. Diffi culties in the diagnosis
of bacterial meningitis. Evaluation
of antibiotic pretreatment and causes
of admission to hospital. Lancet
1977;2:345-7.
18. Romer FK. Bacterial meningitis: A
15-year review of bacterial meningitis
f rom departments of internal
medicine. Dan Med Bull1977;24:35-40.