เลขท .

วนท .

เรยน ผอำ�นวยก�รสำ�นกกำ�กบและอนรกษพลงง�น

เรอง ขอสมครเข�รวมโครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�น ระยะท 2

ต�มท สำ�นกกำ�กบและอนรกษพลงง�น กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น (พพ.) ไดเปดรบสมคร สถ�นประกอบก�รเข�รวมโครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�น ระยะท 2 นน ……(ชอสถานประกอบการ)..… ขอสมครเข�รวมโครงก�รฯ ดงกล�ว โดยไดจดเตรยมใบสมครและเอกส�รประกอบก�รสมครเข�รวมโครงก�รต�มวธก�รท พพ.กำ�หนดเปนทเรยบรอย โดยจะทำ�ก�รส�ธตเทคโนโลย......... ....(ชอเทคโนโลย) ...... และประสงคขอรบก�รสนบสนนจ�กโครงก�รเปนเงนทงสน ……(ตวเลข)….บ�ท (…….ตวอกษร……….) ดงมร�ยละเอยดระบในเอกส�รจำ�นวนทงสน ………... แผน ต�มร�ยละเอยดงน

สวนท 1 ขอมลทวไปของสถ�นประกอบก�ร จำ�นวน ........................... แผนสวนท 2 ร�ยละเอยดเทคโนโลยทเสนอเข�รวมโครงก�ร จำ�นวน ........................... แผนสวนท 3 เอกส�รหลกฐ�นประกอบก�รสมครเข�รวมโครงก�ร จำ�นวน ........................... แผน

ข�พเจ�ไดศกษ�หลกเกณฑและเงอนไขก�รดำ�เนนโครงก�รเปนอย�งดแลว โดยยนดทจะปฏบตต�มขอกำ�หนดดงกล�วทกประก�ร รวมทงจะใหก�รสนบสนนทมง�นด�นอนรกษพลงง�นของ …………………….(ชอสถานประกอบการ)……………….. ในก�รดำ�เนนโครงก�รต�มร�ยละเอยดทระบใน ใบสมครอย�งเตมท นอกจ�กน ยนดใหคว�มรวมมอกบ พพ. ในกจกรรมต�งๆ

โปรดประทบตร�บรษท

เพอนำ�ผลสำ�เรจจ�กก�รเข�รวมโครงก�รไปเผยแพรขย�ยผล ต�มขอกำ�หนดและแผนง�นทไดเหนชอบรวมกนแลวระหว�ง พพ. กบสถ�นประกอบก�รตอไป

ลงชอ . ( )(ลงน�มโดยผมอำ�น�จลงน�มของนตบคคล พรอมประทบตร�)

ลงชอ . ( )(ลงน�มโดยผมอำ�น�จลงน�มของนตบคคล พรอมประทบตร�)

วนท .

เรยน ผอำานวยการสำานกกำากบและอนรกษพลงงาน (ใบสมคร)

สำ�นกกำ�กบและอนรกษพลงง�น( โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2 )

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น (พพ.) กระทรวงพลงง�น เลขท 17 ถนนพระร�ม 1 เชงสะพ�นกษตรยศก แขวงรองเมอง เขตปทมวน กรงเทพฯ 10330 โทรศพท 0-2226-4924 โทรส�ร 0-2226-3943 www.dede.go.th

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ

ของ

สนบสนนโครงการโดยกองทนเพอสงเสรมการอนรกษพลงงาน

นำาสงเอกสารใบสมครตามทอยดานลาง

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

. สวนท 1 : ขอมลทวไป .1. ลกษณะของสถ�นประกอบก�รทเข�รวมโครงก�ร

เปนอ�ค�รธรกจ เปนโรงง�นอตส�หกรรม (ข�มไปตอบขอ 3)

2. กรณทสถ�นประกอบก�รเปน อาคาร ธรกจชออ�ค�ร : . ชอนตบคคล : . กรณเปนอ�ค�รควบคมระบ TSIC-ID :

เลขทตง หมท ตรอก/ซอย ถนน ตำ�บล/แขวง อำ�เภอ/เขต จงหวด รหส ป.ณ. โทรศพท โทรส�ร E-mail ชอ-สกล ผกรอกขอมล......................................................................ตำ�แหนง............................................เบอรมอถอ โทรศพท โทรส�ร E-mail ประเภทของหนวยง�น เอกชน รฐวส�หกจ ร�ชก�ร ประเภทอ�ค�ร สำ�นกง�น

โรงแรม จำ�นวนหองพกแขกทงหมด หอง โรงพย�บ�ล จำ�นวนเตยงคนไขทงหมด เตยง ศนยก�รค� อน ๆ

ปทเรมใชอ�ค�ร พ.ศ. ระยะเวล�ทำ�ง�นของอ�ค�ร : ชวโมง/วน วน/ป

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนอนรกษพลงง�น

1/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

ขอมลก�รใชพลงง�น : ขน�ดหมอแปลงไฟฟ�ตดตงรวม kVA

ขน�ดมเตอรไฟฟ� kWปรม�ณก�รใชพลงง�นไฟฟ�รวมตอป

kWh / ปปรม�ณก�รใชเชอเพลงรวมตอป (ระบชนด และหนวยทใช)

- (ระบชนด.......... ) (หนวย .........) / ป

- (ระบชนด............) (หนวย .........) / ป

- (ระบชนด ...........) (หนวย .........) / ป

พนทใชสอยรวม (ไมรวมพนทจอดรถ) ต�ร�งเมตร

พนทปรบอ�ก�ศ ต�ร�งเมตร

พนทไมปรบอ�ก�ศ ต�ร�งเมตร

พนทจอดรถ ต�ร�งเมตร

3. กรณสถ�นประกอบก�รเปน โรงงาน อตส�หกรรมชอโรงง�น : . ชอนตบคคล : . กรณเปนโรงง�นควบคมระบ TSIC-ID :

เลขทตง หมท ตรอก/ซอย กรมพฒน�พลงง�นทดแทนอนรกษพลงง�น

2/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

ถนน ตำ�บล/แขวง อำ�เภอ/เขต จงหวด รหส ป.ณ. โทรศพท โทรส�ร ประเภทอตส�หกรรม : อ�ห�ร สงทอ กระด�ษ เคม ไม

อโลหะ โลหะ ผลตภณฑจ�กโลหะ อน ๆ

ปทเปดโรงง�น พ.ศ. ชอ-สกล ผกรอกขอมล......................................................................ตำ�แหนง............................................เบอรมอถอ โทรศพท โทรส�ร E-mail ผลตภณฑและกำ�ลงก�รผลตตดตง :

ลำ�ดบ

ชอผลตภณฑกำ�ลงก�รผลตตด

ตง(ระบหนวย/ป)

ผลผลตจรง(ระบหนวย/ป)

เวล�ทำ�ง�น :สวนสำ�นกง�น : ชวโมง / วน วน/ป สวนโรงง�น : ชวโมง / วน วน/ป

ขอมลก�รใชพลงง�น : ขน�ดหมอแปลงไฟฟ�ตดตงรวม kVA กรมพฒน�พลงง�นทดแทนอนรกษพลงง�น

3/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

ขน�ดมเตอรไฟฟ� kWปรม�ณก�รใชพลงง�นไฟฟ�รวมตอป

kWh / ปปรม�ณก�รใชเชอเพลงรวมตอป (ระบชนด และหนวยทใช)

- (ระบชนด.......... ) (หนวย .........) / ป

- (ระบชนด............) (หนวย .........) / ป

- (ระบชนด ...........) (หนวย .........) / ป

4. แผนภ�พแสดงทตงอ�ค�ร หรอ โรงง�นอตส�หกรรม:

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนอนรกษพลงง�น

4/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนอนรกษพลงง�น

5/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

. สวนท 2 : รายละเอยดเทคโนโลยทเสนอเขารวมโครงการ .

1. เทคโนโลยทเลอกดำาเนนการ เทคโนโลยท 1 หวเผ�แบบ Oxy-Fuel (Oxy-Fuel Burner) เทคโนโลยท 2 มดลมสำ�หรบก�รเป�แหง (Blower Driven Air Knife for Drying) เทคโนโลยท 3 เครองทำ�นำ�เยนชนดปรบคว�มเรวรอบของคอมเพรสเซอร (VSD Chiller) เทคโนโลยท 4 ป มคว�มรอนแบบดดซม (Absorption Heat Pump) เทคโนโลยท 5 เครองฉดพล�สตกชนดใชไฟฟ�ทงหมด (All Electric Injection Machine) เทคโนโลยท 6 ชดควบคมก�รละล�ยนำ�แขงต�มภ�ระก�รทำ�ง�น (Smart Defrost Control) เทคโนโลยท 7 ป มไดอะแฟรมประสทธภ�พสง (High Efficiency Double Diaphragm Pump) เทคโนโลยท 8 ก�รใหคว�มรอนแบบไดอเลกทรก (Dielectric Heating) เทคโนโลยท 9 หวเผ�แบบเซลฟ-รคฟเปอรเรทฟ (Self-recuperative Burner) อนๆ (โปรดระบ)

กรณเลอกเทคโนโลยอน ๆ โปรดแนบเอกส�รเพมเตมครอบคลมต�มหวขอทกำ�หนด ดงน

หลกการทำางานของเทคโนโลย อธบ�ยหลกก�รของเทคโนโลย –อธบ�ยก�รทำ�ง�น พรอมทงแสดงรปประกอบ

การใชเทคโนโลยแทนเทคโนโลยเดม อธบ�ยก�รทำ�ง�นของ–เทคโนโลยเดม และวธก�รนำ�เทคโนโลยเชงลกฯ ไปใชง�นทดแทน พรอมทงรปประกอบ

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนอนรกษพลงง�น

6/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

ศกยภาพดานการประหยดพลงงาน อธบ�ยทฤษฎ หรอ –แนวท�งทจะทำ�ใหเกดก�รประหยดพลงง�น หรอกรณตวอย�งทประสบผลสำ�เรจในก�รดำ�เนนง�น และแสดงรอยละโดยประม�ณของศกยภ�พก�รประหยดพลงง�นนน

สภาพทเหมาะสมในการใชเทคโนโลย อธบ�ยเงอนไข หรอ–แนวท�งทส�ม�รถนำ�เทคโนโลยเชงลกไปประยกตใชไดอย�งเหม�ะสม

ผลกระทบตอสงแวดลอม - แสดงขอมลผลกระทบตอสงแวดลอมทเกดจ�กก�รประยกตใชง�นเทคโนโลย

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนอนรกษพลงง�น

7/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

2. แผนการดำาเนนงานปรบปรงเพอตดตงเทคโนโลยทเลอกดำาเนนการแผนการดำ�เนนง�นจะตองระบร�ยละเอยดของแผนก�รดำ�เนนง�นในแตละขนตอนอย�งละเอยด เชนก�รออกแบบ

ก�รจดห�อปกรณ ก�รทดสอบก�รใชง�น ก�รตรวจวดผลประหยด เปนตน โดยแตละขนตอนใหระบเดอน/ปทเรมตน และสนสดของก�รดำ�เนนง�น โดยตองแลวเสรจทกกจกรรมภายในเดอนมถนายน 2556

ร�ยละเอยดเรม

ตน(เดอน/ป)

สนสด(เดอน/ป)

ระยะเวล�(เดอน/

ป)

แผนง�นป พ.ศ.2555 – 2556

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

ต.ค.

พ.ย.

ธ.ค.

ม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค.

ม.ย

2.1 ก�รออกแบบท�งวศวกรรม2.2 ก�รจดห�อปกรณและผรบเหม�กอสร�ง2.3 ก�รตรวจวดกอนก�รดำ�เนนก�ร2.4 ก�รดำ�เนนก�รตดตง2.5 ก�รทดสอบก�รใชง�น2.6 ก�รตรวจวดและพสจนผลประหยดหลงดำ�เนนก�รกรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

5/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

2.72.82.9

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น5/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

3. รายละเอยดคณะทำางานในการตดตงเทคโนโลยทเลอกดำาเนนการ

หน�ทและคว�มรบผดชอบของคณะทำ�ง�น : .

สรปร�ยชอคณะทำ�ง�น :

(กรณมเอกส�รแตงตงคณะทำ�ง�นด�นอนรกษพลงง�นอย�งเปนท�งก�รจ�กสถ�นประกอบก�รโปรดแนบเอกส�รแตงตงคณะทำ�ง�นฯประกอบใบสมครดวย)

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

6/12

ลำ�ดบ

ร�ยชอ ตำ�แหนง

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

4.การปรบปรงเครองจกรอปกรณ ผลประหยดพลงงาน และระยะเวลาคนทน

ขอมลการใชงานและรายละเอยดเครองจกรอปกรณเดมกอนการปรบปรง :โปรดระบสภ�พทเปนอยของเครองจกรอปกรณ หรอ สภ�พก�รใชง�น

กอนปรบปรง โดยจะตองมร�ยละเอยดก�รใชง�นและระบร�ยละเอยดของเครองจกรอปกรณทจะประเมนก�รใชพลงง�นเบองตนเพอใชเปนฐ�นขอมลก�รใชพลงง�นอ�งอง (Energy Baseline) ไดแก

วธก�รใชพลงง�นหรอประสทธภ�พของเครองจกร/อปกรณ หรอระบบเดมกอนก�รปรบปรง ขน�ดพกดก�รทำ�ง�นของอปกรณ ขอมลด�นก�รใชพลงง�นไฟฟ� (พกดกำ�ลงไฟฟ�,พกดแรงดนไฟฟ�,อตร�ค�พลงง�น ฯลฯ ) ขอมลด�นก�รใชเชอเพลง (ปรม�ณก�รใชตอชวโมง,ชนดเชอเพลง,อตร�ค�พลงง�น ฯลฯ) ขอมลด�นก�รใชง�น (แรงดน,อตร�ก�รไหล, อณหภม ฯลฯ) ร�ยละเอยดก�รทำ�ง�น (ค�ปรบตงใชง�นจรง,พลงง�นทใชจรง

จ�กก�รจดมเตอร,ชวโมงก�รใชง�นตอป,ภ�ระก�รใชง�น,รปถ�ย ฯลฯ)

ขอมลกอนการปรบปรง (โปรดระบร�ยละเอยด หรอแนบเอกส�รประกอบใบสมคร)

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

7/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

ขอมลการปรบปรงและรายละเอยดเครองจกรอปกรณทจะตดตงใหม :โปรดระบขอมลก�รปรบปรงและร�ยละเอยดของเครองจกรอปกรณ

ทจะตดตงใหม โดยจะตองมร�ยละเอยดก�รปรบปรงและระบร�ยละเอยดของเครองจกรอปกรณใหเพยงพอทจะประเมนผลประหยดพลงง�นเบองตนได ไดแก

วธก�รใชพลงง�นหรอประสทธภ�พของเครองจกร/อปกรณ หรอระบบทจะตดตงใหม ขน�ดพกดก�รทำ�ง�นของอปกรณทจะตดตงใหม ขอมลด�นก�รใชพลงง�นไฟฟ� (พกดกำ�ลงไฟฟ�,พกดแรงดนไฟฟ� ฯลฯ )

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

8/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

ขอมลด�นก�รใชเชอเพลง (ปรม�ณก�รใชตอชวโมง,ชนดเชอเพลง,อตร�ค�พลงง�น (กรณไมไดระบไวในขอมลกอนปรบปรง ฯลฯ)

ขอมลด�นก�รใชง�น (แรงดน,อตร�ก�รไหล, อณหภม ฯลฯ)

การปรบปรงเครองจกรอปกรณทจะตดตงใหม(โปรดระบรายละเอยดหรอแนบเอกสารประกอบใบสมคร)

ไดอะแกรมการปรบปรงกอนและหลงดำาเนนการ :

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

9/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

การใชพลงงานกอนและหลงปรบปรง ผลประหยดพลงงาน และระยะเวลาคนทน

รายละเอยด หนวย / ป

กอนปรบปรง หลงปรบปรง

การใชพลงงานของเครองจกรอปกรณ

(ระบ..)

คาใชจายพลงงาน บ�ท/ปผลประหยด บ�ท/ปเงนลงทน บ�ทระยะเวลาคนทน ป

(โปรดแนบร�ยละเอยดก�รคำ�นวณประกอบใบสมคร)

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

10/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

วธตรวจวดเพอพสจนผลประหยดพลงงาน :

โปรดระบร�ยละเอยดเครองมอ และวธตรวจวดเพอพสจนผลประหยดพลงง�น

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

11/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

คาใชจายในการดำาเนนการ :รายละเอยด ราคาตอ

หนวย(บาท)

จำานวน(ชด

)

คาใชจายรวม(บาท)

รอยละของคาใช

จาย(%)

1.ค�อปกรณ (โปรดระบร�ยละเอยด)

2.ค�ตดตง (โปรดระบร�ยละเอยด) 3.ค�อปกรณประกอบ(โปรดระบร�ยละเอยด) 4.ค�อปกรณตรวจวดและพสจนผลประหยด 5.ค�ทปรกษ�ออกแบบท�งวศวกรรม (ถ�ม)

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

12/12

ใบสมครสำาหรบสถานประกอบการ โครงก�รส�ธตเทคโนโลยเชงลกเพอก�รอนรกษพลงง�นระยะท 2

6.ค�ใชจ�ยอนๆ (ถ�ม - โปรดระบร�ยละเอยด)

รวมคาใชจายเปนเงนทงสน

คาใชจายทขอรบสนบสนนจากโครงการ เปนเงนทงสน บาท

( ) . สวนท 3 : เอกสารหลกฐานประกอบการสมครเขารวมโครงการ .

สถ�นประกอบก�รจะตองยนเอกส�รหลกฐ�นแสดงคณสมบตของสถ�นประกอบก�รเปนหลกฐ�นก�รจดตงเปนนตบคคล แลวแตกรณดงน

ห�งหนสวนจำ�กด ใหยนสำ�เน�หนงสอรบรองก�รจดทะเบยนนตบคคล พรอมรบรองสำ�เน�ถกตอง

บรษทจำ�กดหรอบรษทมห�ชน ใหยนสำ�เน�หนงสอรบรองก�รจดทะเบยนนตบคคล พรอมรบรองสำ�เน�ถกตอง

นตบคคลอนทจดตงขนต�มกฎหม�ยไทยใหยนสำ�เน�เอกส�รหลกฐ�น ก�รจดตงเปนนตบคคลและบญชร�ยชอผมอำ�น�จควบคม และบรห�รกจก�รของนตบคคลนน พรอมรบรองสำ�เน�ถกตอง

หนงสอมอบอำ�น�จพรอมปดอ�กรแสตมปครบถวนต�มกฎหม�ยในกรณทผมอำ�น�จของสถ�นประกอบก�รมอบอำ�น�จใหบคคลอนลงน�มผกพนนตบคคลหรอกระทำ�ก�รอนใดในก�รตดตอกบ พพ. แทน

กรมพฒน�พลงง�นทดแทนและอนรกษพลงง�น

13/12