กกจ.พก.1

แบบขนทะเบยนขอใชสทธตามมาตรา 35 (คนพการ/ผดแลคนพการ)

คนพการขอใชสทธดวยตนเอง

1. เลขบตรประจ าตวประชาชน/บตรประจ าตวคนพการ

2. ประเภทความพการ การเหน การไดยน การเคลอนไหว จตใจ สตปญญา การเรยนร ออทสตก

3. ชอ-สกล 1. ด.ช./ด.ญ. 2. นาย/นาง/นางสาว ชอ ............................................ นามสกล ............................................

4. ทอยปจจบนทตดตอได ชออาคาร ..............................................ชนท............ เลขท.......................................หมท............................. ซอย..............................ถนน...................................... แขวง/ต าบล.................................... เขต/อ าเภอ............................................... จงหวด......................................รหสไปรษณย......................โทรศพท......................................โทรศพทมอถอ..................................... E-mail …………………………………………………………….. สถานทใกลเคยง ...............................................................................

5. วน / เดอน / ปเกด ............................................................. อาย ............... ป สญชาต .............................. ศาสนา ..............................

6. สถานภาพ 1. โสด 2. สมรส 3. อน ๆ (ระบ) ................................................

7. ส าเรจการศกษา ต ากวาประถมศกษา ประถมศกษา มธยมศกษาตอนตน มธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา

ปรญญาตร ปรญญาโทขนไป อน ๆ (ระบ) .............................................

ผดแลคนพการขอใชสทธแทนคนพการ

1. เลขบตรประจ าตวประชาชน

2. ชอ-สกล 1. นาย 2. นาง 3. นางสาว ชอ.............. ............ .............. นามสกล ................................................... 3. ทอยปจจบนทตดตอได ชออาคาร................................ ชนท ............. เลขท................................หมท ................................................... ซอย ....................... ถนน ................................ แขวง/ต าบล ........................... เขต/อ าเภอ ............................ จงหวด ....................... รหสไปรษณย ....................... โทรศพท ............................. E-mail ...................................... สถานทใกลเคยง .................................... 4. วน / เดอน / ปเกด ............................................................. อาย ............... ป สญชาต .............................. ศาสนา ..............................

5. สถานภาพ 1. โสด 2. สมรส 3. อน ๆ (ระบ) ................................................

6. ส าเรจการศกษา ต ากวาประถมศกษา ประถมศกษา มธยมศกษาตอนตน มธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา

ปรญญาตร ปรญญาโทขนไป อน ๆ (ระบ) .............................................

7. ใชสทธแทนคนพการ 1. ด.ช./ด.ญ. 2. นาย/นาง/นางสาว ชอ ..................................นามสกล ...... ..................................

8. เลขบตรประจ าตวประชาชน/บตรประจ าตวคนพการ

9. เกยวของกบคนพการ ................................................................................................................................................................................

รปถาย 1 นว

- 2 -

กรณคนพการยนยอมใหผดแลคนพการใชสทธตามมาตรา 35 แทน

ขาพเจา .............................................. ถอบตรประจ าตวคนพการเลขท ................................. ยนยอมให ...................................................... ซงเปนผดแลขาพเจาด าเนนการขนทะเบยนขอใชสทธตามมาตรา 35 แทนขาพเจา

ลงชอ .......................................... คนพการ วนท ............................................

ประเภทการขอใชสทธตามมาตรา 35

สมปทาน ระบประเภทสมปทาน ............................................................................................................................

สถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ ระบขนาดพนททตองการใชประกอบกจการ ......................................ตารางเมตร

ระบประเภทกจการ ..................................................................................................................................................

จางเหมาชวงงาน หรอจางเหมาบรการโดยวธกรณพเศษ ระบประเภทงาน ..............................................................

ฝกงาน ระบหลกสตรทตองการฝกงาน .....................................................................................................................

จดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก ระบ....................................................................

ลามภาษามอ

ใหความชวยเหลออนใด (ระบ) .................................................................................................................................. ระยะเวลาการขอใชสทธ .............................................. ป/เดอน

ยนยอมใหเปดเผยขอมลตามพระราชบญญตขอมลขาวสารของราชการ พ.ศ. 2540

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลการขนทะเบยนขอใชสทธตามาตรา 35 เปนความจรงทกประการ

ลงชอ ..............................................................................ผขนทะเบยนขอใชสทธ วนท ...............................................................................

แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (หนวยงานของรฐ/สถานประกอบการ)

1. เลขประจ าตวผเสยภาษ / เลขนตบคคล ............................................................................................................................. ............................................................................... 2. ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ .................................................................................................... ประเภทกจการ ......................................................................... 3. สถานทตงเลขท .................... ตรอก/ซอย ...................... ถนน ..................................... แขวง/ต าบล ................................... เขต/อ าเภอ ............................................. จงหวด ................................... รหสไปรษณย ....................................... โทรศพท/โทรสาร ................................. E-mail ......................................................................... 4. ชอบคคลทตดตอ .................................................................................................................. โทรศพท/โทรสาร ........................................................................................... 5. เลขทบตรนายจาง .............................................................................................................................. ออกให ณ .......................................................................................... 6. หนวยงานของรฐ/สถานประกอบการมผปฏบตงาน จ านวน ........................................ คน อตราสวน 100:1 ตองรบคนพการ จ านวน ................... คน ไดจางคนพการเขาท างานแลว จ านวน ..................................... คน ประสงคใหคนพการใชสทธตามมาตรา 35 จ านวน ............................... คน 7. ประเภทการขอใชสทธ ใหสมปทาน จดสถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ จดจางเหมาชวงงานหรอจางเหมาบรการ ฝกงาน จดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก ลามภาษามอ ใหความชวยเหลออนใด ล าดบ

ท รายละเอยดการขอใชสทธ จ านวนคนพการ

ทตองการใหใชสทธ มลคาการใหใชสทธ

(บาท) ระยะเวลา ด าเนนการ

หมายเหต

ลงชอ .............................................................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ (........................................................................... ) ลงชอ ........................................................................... เจาหนาทผรบแจง (..........................................................................) วน/เดอน/ป ..................................................................

กกจ.พก.2

กกจ.พก 2-1

แบบค าขอการใหสมปทาน

ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ............................................................................................... .................................... ทอย ..................................................................................................... .................................................................................

............................................................................................................................. .........................................................

พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน

หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช

สทธตามมาตรา 35

ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง

ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20

หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ

อ านาจ

แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)

ภาพถายสถานท / ทรพยสน

การใหใชประโยชนจากอาคาร /สถานท / ทรพยสน

ส าเนาหนงสอแสดงกรรมสทธทดน / อาคาร / ทรพยสน

ใบแสดงรายละเอยดมลคา

การใหสทธไดจ าหนายสนคาหรอบรการ

ใบเสนอราคารายละเอยดสนคาหรอบรการ

การจดสรรคลนความถวทย / โทรทศน

ใบเสนอราคารายละเอยดอตราคาเชาสถานวทย / โทรทศน

ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ

(.......................................................)

ต าแหนง............................................

หมายเลขโทรศพททตดตอได..................................

เลขทค าขอ ...........................

วนทรบค าขอ......................................

สจจ./สจก. ........................................

กกจ.พก 2-2

แบบค าขอการจดสถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ

ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ........................................................................................... ........................................ ทอย ............................................................................................................................. .........................................................

......................................................................... ................................................................... ..........................................

พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน

หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช

สทธตามมาตรา 35

ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง

ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20

หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ

อ านาจ

แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)

ใบแจงรายละเอยดมลคาพนท และคาใชจายอนๆ

แผนทตงสถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ

ภาพถายสถานท

เอกสารแสดงรายละเอยดการคดมลคาพนท (อยางใดอยางหนง)

เอกสารหลกฐานแสดงอตรา/ราคาพนทอางองในทองตลาด

ใบเสนอราคาคาเชาพนท

เอกสารแสดงราคาประเมนตามการยนแบบช าระภาษโรงเรอน/ทดน

ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ

(.......................................................)

ต าแหนง............................................

หมายเลขโทรศพททตดตอได............................................

เลขทค าขอ ...........................

วนทรบค าขอ......................................

สจจ./สจก. ........................................

กกจ.พก 2-3

แบบค าขอการจดจางเหมาชวงงานหรอจางเหมาบรการ

ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ............................................................................................... .................................... ทอย .................................................................................................................... ..................................................................

............................................................................................................................. .........................................................

พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน

หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช

สทธตามมาตรา 35

ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง

ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20

หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบอ านาจ

แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)

ใบแสดงรายละเอยดลกษณะงาน

กรณคนพการหรอผดแลคนพการเปนผจดหาวสด อปกรณ หรอเงนทน

ใบแสดงรายละเอยดคาวสด อปกรณ หรอเงนทน พรอมแจงรายละเอยดของก าไร

กรณนายจางหรอเจาของสถานประกอบการเปนผจดหาวสด อปกรณ หรอเงนทน

ใบแสดงรายละเอยดคาวสด อปกรณ หรอเงนทน พรอมแจงรายละเอยดของคาตอบแทนหรอคาแรงงาน

ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ

(.......................................................)

ต าแหนง............................................

โทรศพทมอถอ..................................

เลขทค าขอ ...........................

วนทรบค าขอ......................................

สจจ./สจก. ........................................

กกจ.พก 2-4

แบบค าขอการฝกงาน

ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ........................................................................................... ........................................ ทอย ............................................................................................................................. .........................................................

......................................................................... ................................................................... ..........................................

พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน

หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช

สทธตามมาตรา 35

ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง

ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20

หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ

อ านาจ

แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)

ใบรายการคาใชจายในการฝกงาน

ใบรายชอคนพการหรอผดแลคนพการทเขารวมการฝกงาน

รายละเอยดหลกสตรฝกงาน

เปนหลกสตรทผานการเหนชอบจากกรมพฒนาฝมอแรงงาน

เปนหลกสตรของเอกชนทผานการเหนชอบจากทางราชการ

ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ

(.......................................................)

ต าแหนง............................................

โทรศพทมอถอ..................................

เลขทค าขอ ...........................

วนทรบค าขอ......................................

สจจ./สจก. ........................................

กกจ.พก 2-5

แบบค าขอการจดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก

ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ........................................................................................... ........................................ ทอย ............................................................................................................................. .........................................................

......................................................................... ................................................................... ..........................................

พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน

หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช

สทธตามมาตรา 35

ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง

ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20

หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ

อ านาจ

แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)

แผนงาน / โครงการจดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก พรอมแจงรายละเอยดประมาณการ และประโยชน

ทคาดวาจะไดรบ

ใบประมาณการคาใชจาย

ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ

(.......................................................)

ต าแหนง............................................

โทรศพทมอถอ..................................

เลขทค าขอ ...........................

วนทรบค าขอ......................................

สจจ./สจก. ........................................

กกจ.พก 2-6

แบบค าขอการจดใหมบรการลามภาษามอ

ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ............................................................................................... .................................... ทอย ............................................................................................................................. .........................................................

............................................................................................................................. .........................................................

พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน

หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช

สทธตามมาตรา 35

ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง

ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20

หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ

อ านาจ

แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)

แผนงาน / โครงการการจดใหมลามภาษามอ พรอมแจงรายละเอยดประมาณการ วงเงนงบประมาณ และประโยชน

ทคาดวาจะไดรบ

ใบรายชอพนกงานพการทางการไดยน จ านวน 20 คน

ใบแสดงรายละเอยดคาจางลามภาษามอ

ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ

(.......................................................)

ต าแหนง............................................

โทรศพทมอถอ..................................

เลขทค าขอ ...........................

วนทรบค าขอ......................................

สจจ./สจก. ........................................

กกจ.พก 2-7

แบบค าขอการใหความชวยเหลออนใด

ชอหนวยงานของรฐ /สถานประกอบการ ........................................................................................... ........................................ ทอย ............................................................................................................................. .........................................................

......................................................................... ................................................................... ..........................................

พรอมแบบค าขอน ขาพเจาไดยนเอกสารและหลกฐาน ดงตอไปน

หนงสอของนายจาง หรอหนวยงานของรฐถงจดหางานจงหวด / ผอ านวยการส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ยนขอใช

สทธตามมาตรา 35

ส าเนาบตรประจ าตวนายจาง

ส าเนาหนงสอรบรองการจดทะเบยนบรษท พรอมหนาวตถประสงค รบรองไมเกน 6 เดอน /ภพ.20

หนงสอมอบอ านาจจากกรรมการฯ ตดอากร 30 บาท พรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผมอบและผรบมอบ

อ านาจ

แบบแจงขอใชสทธตามมาตรา 35 (กกจ.พก.2)

การสนบสนนดานการเงน วสด อปกรณ ครภณฑ เครองมอ หรอทรพยสน

ใบแสดงรายละเอยด / ใบเสนอราคา (พรอมแจงประเภท จ านวน และมลคา)

การซอสนคาคนพการหรอผดแลคนพการ

ใบเสนอราคาสนคาหรอผลตภณฑ (พรอมแจงรายละเอยดตนทน และก าไร/ชน)

ลงชอ ...............................................กรรมการ/ผรบมอบอ านาจ

(.......................................................)

ต าแหนง............................................

โทรศพทมอถอ..................................

เลขทค าขอ ...........................

วนทรบค าขอ......................................

สจจ./สจก. ........................................

กกจ.พก.3

แบบแจงเขาท าสญญาขอใชสทธตามมาตรา 35

วนท .

เลขทบตรประจ าตวประชาชน - เรยน (ชอ - นามสกล) . ทอย . . . จงหวด รหสไปรษณย . ประเภทการขอรบสทธตามมาตรา 35 (ระบ) .

พบตามเสนปร (สงคนพการ/ผดแลคนพการ) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

กรมการจดหางานประสานสถานประกอบการ/หนวยงานของรฐ ชอ (สถานประกอบการ/หนวยงานของรฐ) . ทอย แขวง เขต จงหวด รหสไปรษณย . สถานทใกลเคยง โทรศพท ชอผตดตอ .

ลงชอ เจาหนาท

นายจาง กรณากรอกแลวสงกลบทางไปรษณย/โทรศพท/โทรสาร 1. รบเขาท าสญญา เมอวนท . 1.1 ใหสมปทาน (ระบ) 1.2 จดสถานทจ าหนายสนคาหรอบรการ 1.3 จางเหมาชวงงาน/จางเหมาบรการ 1.4 ฝกงาน 1.5 จดใหมอปกรณหรอสงอ านวยความสะดวก 1.6 ลามภาษามอ 1.7 ใหความชวยเหลออนใด หมายเหต สงพรอมส าเนาสญญา จ านวน 1 ชด 2. ไมรบเขาท าสญญา เนองจาก . . . . .

ลงชอ นายจาง. ต าแหนง . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

พบตามเสนปร (ตอบกลบส านกงานจดหางาน)

สง ส านกงานจดหางานจงหวด....... หรอส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท ........ ทอย . . . จงหวด รหสไปรษณย . โทรศพท /โทรสาร .

กกจ.พก.4

แบบคดลอกประวตคนพการ/ผดแลคนพการ (จากใบขนทะเบยนขอใชสทธตามมาตรา 35)

1. เลขทบตรนายจาง ........................................................................ ออกให ณ ส านกงานจดหางานจงหวด/ส านกจดหางานกรงเทพเขตพนท .......................................... 2. เลขทบตรประชาชน หรอ เลขนตบคคล ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ชอนายจาง/สถานประกอบการ/หนวยงานของรฐ ..................................................................................... ประเภทกจการ ................................................................... 4. สถานทตง เลขท ........ หม .......... ซอย .................... ถนน ........................... แขวง/ต าบล ............................... เขต/อ าเภอ ........................ จงหวด .......................... รหสไปรษณย .......................................... โทรศพท ................................ โทรสาร ................................................ E-mail ................................................................... 5. ชอบคคลทตดตอ ................................................................................................. วนท ......................................................................................

ล าดบ ท

ชอ – สกล

เลขทบตรประจ าตวคนพการ/ เลขทบตรประชาชนผดแลคนพการ

หมายเลขโทรศพท ประเภททขอใชสทธ

ตามมาตรา 35 ผลการพจารณา

หมายเหต ท าสญญา ไมท าสญญา