mBank.sk 0850 60 60 50

Číslo žiadostiMeno Priezvisko

Životné poistenie (Credit Life):

Ak ÁNO vyberte: a) z vlastných zdrojov – z mKonta b) navýšenie úveru o čiastku poistného

NieÁno

Áno

Áno

Účel úveru Účel úveru

kúpa

výstavba/rekonštrukcia

refinancovanierefinancovanie 24

konsolidácia

Čiastka úveru určená na daný účel

Čiastka úveru určená na daný účel

neúčelová časť

iné

PARAMETRE ÚVERU

Celkový počet osôb vyživovaných všetkými žiadateľmi (bez žiadateľov)

Počet detí do 6 rokov

Počet detí od 6 do 15 rokovPočet detí od 15 do 26 rokov

Celková požadovaná čiastka úveru (s poplatkami)Požadovaná úroková sadzbaVlastné prostriedky

ŽIADOSŤ o mHypotéku(VYPLŇTE PALIČKOVÝM PÍSMOM)

1/11

bezúčelová (americká) hypotéka

Popis účelu úveru (v prípade neúčelového úveru)

Požadovaná suma úveru (bez poplatkov)

Splatnosť (v mesiacoch)

Mám záujem o mKonto:

Mám záujem o zasielanie finančných prostriedkov na mKonto:

Nemám záujem o mKonto: Mám mKonto:

Typ úrokovej sadzby

Hodnota zakladanej nehnuteľnostiTyp splátkyDátum splátky

Predpokladaný dátum

Predpokladaná výška

Prvé čerpanie do 60 dní od schválenia úveruDruhé čerpanieTretie čerpanieŠtvrté čerpanie

Predpokladaný dátum

rovná klesajúca

variabilná fixná - 1 rok fixná - 2 roky fixná - 3 roky fixná - 4 roky fixná - 5 rokov

Typ čerpania jednorazové čerpanie

postupné čerpanie

06_2

018/

2 U

2

Ulica Číslo

PREDMET ÚVEROVANIA

PSČObec

Je predmet úveru zároveň predmetom zabezpečenia? Áno Nie

rodinný dombytová jednotkastavebný pozemokchata / chalupa

Ulica Ulica

Číslo Číslo

Predmet zabezpečenia č.1 Predmet zabezpečenia č.2Typ nehnuteľnosti: Typ nehnuteľnosti:

PSČ

Výška odplaty za vyhotovenie znaleckého posudku, ak je známa

Výška odplaty za vyhotovenie znaleckého posudku, ak je známa

PSČ

Obec

Výška poistného existujúcej poistnej zmluvy založenej nehnuteľnosti, ak je známa

Výška poistného existujúcej poistnej zmluvy založenej nehnuteľnosti, ak je známa

Obec

rodinný dom rodinný dombytová jednotka bytová jednotkastavebný pozemok stavebný pozemokchata/chalupainé

chata/chalupainé

Typ záväzku

Výška poslednej splátky

Typ záväzku

Pôvodná doba splatnosti

Zostávajúca čiastka na splatenie

Zostávajúca doba splatnosti

Bude tento záväzok refinancovaný/konsolidovaný?Pôvodná výška poskytnutého úveru /Limit

ZÁVÄZKY

úver zo stavebného sporenia4

neúčelový spotrebiteľský úver 7exekúcia10

kreditná karta2

leasing5

úver na štúdium 8revolvingový úver11

hypotekárný úver/úver na bývanie3

účelový spotrebiteľský úver 6

iný splátkový úver9úver na podnikanie12

kontokorent1

Áno Áno Áno Áno

výživné13

2/11

slobodný/slobodná slobodný/slobodnáženatý/vydatá ženatý/vydatáženatý / vydatá so zúženým / rozdeleným BSM ženatý / vydatá so zúženým / rozdeleným BSM rozvedený/rozvedená rozvedený/rozvedenávdovec/vdova vdovec/vdovapartner/partnerka partner/partnerka

vlastný byt vlastný bytvlastný dom vlastný domdružstevný byt družstevný bytobecný byt obecný byt

prenajatý dom prenajatý dom

bývanie u rodiny bývanie u rodinyprenajatý byt prenajatý byt

iné iné

vyššia odborná škola vyššia odborná škola bakalárské bakalárské

vysokoškolské + postgraduál vysokoškolské + postgraduálMBA MBA

vysokoškolské vysokoškolské

základné / neukončené základné základné / neukončené základnéučňovské učňovskéstredoškolské s maturitou stredoškolské s maturitou

1. ŽIADATEĽ 2. ŽIADATEĽ

Titul Titul

Meno MenoPriezvisko

Štátna príslušnosť Štátna príslušnosť

Priezvisko

Rodné číslo Rodné číslo

Dátum narodenia Dátum narodenia

Typ dokladu totožnosti Typ dokladu totožnostiRodné priezvisko matky Rodné priezvisko matky

Číslo dokladu totožnosti Číslo dokladu totožnostiPlatný do Platný do

Rodinný stav Rodinný stav

Vzdelanie Vzdelanie

Spôsob bývania Spôsob bývania

Mobilné číslo Mobilné číslo

Iné telefónné číslo Iné telefónné číslo

Počet vyživovaných osôb (bez žiadateľa) Počet vyživovaných osôb (bez žiadateľa)

Na aktuálnej adrese od Na aktuálnej adrese od

Email Email

TRVALÁ ADRESA1) TRVALÁ ADRESA1)

KOREŠPONDENČNÁ ADRESA KOREŠPONDENČNÁ ADRESA

Ulica Ulica

Ulica Ulica

Číslo

Číslo

Číslo

Číslo

PSČ

PSČ

PSČ

PSČ

Obec Obec

Obec ObecKrajina Krajina

Je trvalá adresa rovnaká ako korešpondenčná? Je trvalá adresa rovnaká ako korešpondenčná?

Status bývania Status bývania

Áno ÁnoNie Nie

1) Pri cudzincoch vyplňte adresu pobytu na Slovensku3/11

Čistý mesačný príjem Čistý mesačný príjem

HLAVNÝ PRÍJEM

Mena príjmu Mena príjmu

Typ príjmu Typ príjmu

Typ príjmu (ak iný, uveďte) Typ príjmu (ak iný, uveďte)

Zamestnaný od Zamestnaný od

Zamestnaný do Zamestnaný do

pracovný pomer na dobu neurčitú pracovný pomer na dobu neurčitú

rodičovský a materský príspevok rodičovský a materský príspevok

podnikanie SZČO podnikanie SZČO

invalidný dôchodok invalidný dôchodok

príjem z prenájmu nehnuteľnosti príjem z prenájmu nehnuteľnosti

iný druh príjmu iný druh príjmupríjem zo zamestnania v zahraničí príjem zo zamestnania v zahraničí

bez príjmu bez príjmu

iné sociálne dávky iné sociálne dávky

pracovný pomer na dobu určitú pracovný pomer na dobu určitúpráca na dohodu práca na dohodu

príjem z podielu na zisku (s.r.o., a.s.) príjem z podielu na zisku (s.r.o., a.s.)

slobodné povolanie slobodné povolanie

starobný dôchodok starobný dôchodok

SZČO SZČO

štátna správa / štátna spoločnosť štátna správa / štátna spoločnosťiné iné

spoločnosť s ručením obmedzeným spoločnosť s ručením obmedzenýmakciová spoločnosť akciová spoločnosť

Právna forma zamestnávateľa Právna forma zamestnávateľa

administratívni pracovníci, úradníci administratívni pracovníci, úradníci

učitelia, lektori učitelia, lektori

lekári, lekárnici, zdravotný personál lekári, lekárnici, zdravotný personál

pracovníci v oblasti služieb pracovníci v oblasti služieb

analytici analytici

obchodníci obchodníci

účtovníci, finanční poradcovia, ekonómovia účtovníci, finanční poradcovia, ekonómovia

umelci, novinári umelci, novinári

právnici, advokáti, sudcovia právnici, advokáti, sudcovia

poľnohospodári, zahradníci, lesníci poľnohospodári, zahradníci, lesníci

vodiči vodiči

robotníci robotníci

policajti, hasiči, vojaci policajti, hasiči, vojaciodborníci odborníci

remeselníci remeselníci

vedúci pracovníci vedúci pracovníci

politici politici

iné iné

Pozícia Pozícia

vrcholový management vrcholový management

Pozícia (ak iné, uveďte) Pozícia (ak iné, uveďte)

1. ŽIADATEĽ 2. ŽIADATEĽ

Ulica

IČO

Ulica

IČO

Obec Obec

Názov spoločnosti Názov spoločnosti

Krajina Krajina

Číslo Číslo

PSČ PSČ

4/11

mHypotéka s deklaráciou príjmu* Týmto čestne vyhlasujem, že mám stály/stále zdroj/zdroje príjmu,

ktorý je nevyhnutný pre splácanie požadovaného úveru zabezpečené-ho nehnuteľnosťou.

* Týmto čestne vyhlasujem, že mám stály/stále zdroj/zdroje príjmu, ktorý je nevyhnutný pre splácanie požadovaného úveru zabezpečené-ho nehnuteľnosťou.

mHypotéka s deklaráciou príjmuÁno* Áno*Nie Nie

Sektor zamestnávateľa: Sektor zamestnávateľa:automobilový priemysel automobilový priemysel

bezpečnostné zložky štátu bezpečnostné zložky štátu

audit, účtovníctvo, consulting audit, účtovníctvo, consultingdoprava a logistika doprava a logistikaelektrotechnika a energetika elektrotechnika a energetika

bankovníctvo, financie bankovníctvo, financie

ťažký a ťažobný priemysel ťažký a ťažobný priemyselchemický priemysel chemický priemyselinformačné technológie informačné technológie

nezisková organizácia nezisková organizáciamarketing, reklama, PR marketing, reklama, PR

farmácia farmácia

obchod a predaj obchod a predaj

kultúra kultúra

cestovný ruch, hoteliérstvo cestovný ruch, hoteliérstvo

bezpečnosť a ochrana bezpečnosť a ochrana

právo a legislatíva právo a legislatívaprekladateľstvo a tlmočníctvo prekladateľstvo a tlmočníctvo

služby služby

poisťovníctvo poisťovníctvo

stavebníctvo, strojárenstvo stavebníctvo, strojárenstvo

reality reality

štátna správa štátna správa

reštauračné služby reštauračné služby

ľahký a spracovateľský priemysel ľahký a spracovateľský priemysel

poľnohospodárstvo a potravinárstvo poľnohospodárstvo a potravinárstvožurnalistika, masmédia žurnalistika, masmédiainé iné

telekomunikácie telekomunikácie

zdravotníctvo zdravotníctvovodohospod., lesníctvo, životné prostredie vodohospod., lesníctvo, životné prostredie

vzdelávanie, veda vzdelávanie, veda

1. ŽIADATEĽ 2. ŽIADATEĽ

Počet zamestnancov zamestnávateľa Počet zamestnancov zamestnávateľa1–10 1–1011–50 11–50

51–200 51–200 201–500 201–500

501 a viac 501 a viac

DODATOČNÝ PRÍJEM

Typ príjmu Typ príjmu

Čistý mesačný príjem Čistý mesačný príjem

Zamestnaný od Zamestnaný odZamestnaný do Zamestnaný do

Mena príjmu Mena príjmu

Pozícia Pozícia

Ulica Ulica

Krajina Krajina

Číslo Číslo

PSČ PSČ

Názov spoločnosti Názov spoločnosti

Obec Obec

V prípade SZČO vyplňte: V prípade SZČO vyplňte:

Celkový obrat za posledné účtovné obdobie Celkový obrat za posledné účtovné obdobie

IČO IČO

Počet zamestnancov (počet) Počet zamestnancov (počet)podvojné účtovníctvojednoduché účtovníctvovedenie evidencie

podvojné účtovníctvojednoduché účtovníctvovedenie evidencie

Typ účtovníctva Typ účtovníctva

5/11

VYHLÁSENIE ŽIADATEĽAmBANK SPÒŁKA AKCYJNA, akciová spoločnosť so sídlom Senatorska 18, Varšava, 00-950, Identifi kačné číslo: 001254524, zapísaná v Národnom súdnom registri vedenom Okresným súdom v meste Varšava, 12. obchodné oddelenie, pod číslom KRS 0000025237, podnikajúca na území Slovenskej republiky prostredníctvom organizačnej zložky: mBank S.A., pobočka zahraničnej banky so sídlom Pribinova 10, 811 09 Bratislava, IČO: 36 819 638, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, Odd.: Po, vložka č. 1503/B, (ďalej len „mBank” alebo „Poistník“), je prevádzkovateľom informačných systémov osobných údajov podľa zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „Zákon o ochrane osobných údajov“) a Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) (ďalej len „Nariadenie“), si Vás dovoľuje informovať, že v informačnom systéme mBank budú spracované osobné údaje Majiteľa/Spolumajiteľa/Disponenta účtu v súvislosti s vedením bankového účtu v mBank a využívaním iných služieb poskytovaných mBank. Bližšie informácie k spracúvaniu osobných údajov spoločnosťou mBank sú uverejnené na internetovej stránke mbank.sk v sekcii „Ochrana osobných údajov“.

Zasielanie Všeobecných obchodných podmienok e-mailomPotvrdzujem, že som sa zoznámil/a s Všeobecným obchodnými podmienkami, Obchodnými podmienkami k príslušným produktom, Sadzobníkom poplatkov mBank a Úrokovým lístkom mBank, súhlasím s ich obsahom a že sa stanú súčasťou zmluvy medzi mnou a mBank a to zaslaním na poskytnutú e-mailovú adresu.

Súhlas so zasielaním výpisov e-mailomSúhlasím s bezplatným zasielaním elektronických výpisov s mesačnou periódou z mojich účtov v mBank na moju e-mailovú adresu. V prípade nesúhlasu je klient oprávnený oboznamovať sa so zmenami stavov a zostatkami na svojich účtoch v mBank prostredníctvom Internet Bankingu, alebo mLinky. Výpisy z účtov v papierovej podobe za poplatok v zmysle Sadzobníka poplatkov zverejnenom na webovom sídle mBank je možné objednať prostredníctvom mLinky.

NieÁno

Súhlas s poskytnutím údajov pre spoločný register bankových informáciíSúhlasím so sprístupňovaním a poskytnutím všetkých údajov o uzatváranom obchode, vrátane údajov získaných bankou v priebehu rokovania o uzavretí tohto obchodu, ktoré podliehajú ochrane bankového tajomstva a to: podniku pomocných bankových služieb, ktorý je prevádzkovateľom spoločného registra bankových informácií podľa zákona o bankách, subjektom povereným spracúvaním údajov v spoločnom registri bankových informácií za podmienok ustanovených osobitným zákonom ako aj bankám a pobočkám zahraničných bánk v zmysle zákona o bankách a Národnej banke Slovenska.

1. ŽIADATEĽ NieÁno 2. ŽIADATEĽ NieÁno

Vyhlásenie o záväzkoch voči iným subjektomVyhlasujem, že nemám žiadne záväzky voči Sociálnej poisťovni a zdravotnej poisťovni z odvodov na sociálne a zdravotné poistenie a voči Daňovému úradu z titulu daní.

Vyhlasujem, všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, úplné a poskytnuté dobrovoľne.

Svojim podpisom vyjadrujem svoj súhlas s overením údajov u zamestnávateľa uvedeného v potvrdení o príjme.

Vyhlasujem, že som oboznámený s obchodnými podmienkami mBank.

Vyhlasujem, že mám stály zdroj mesačných príjmov a  voľné fi nančné prostriedky nevyhnutné pre riadne a termínované splácanie splátok žiadaného úveru. Zároveň týmto vyhlasujem, že výška môjho priemerného mesačného príjmu za posledné tri mesiace postačuje na riadne splácanie úveru. Som si plne vedomý/vedomá faktu, že výška prvej korigujúcej splátky môže byť vyššia než ostatné a mám nevyhnutné fi nančné prostriedky na jej uhradenie.

6/11

Týmto udeľujem výslovný súhlas s tým, aby mBank poskytla moje osobné údaje a informácie tvoriace predmet bankového tajomstva uvedené v tejto žiadosti a v súvisiacich dokumentoch spoločnostiam Generali TU S.A., Varšava, Poľská republika a BRE Ubezpieczenia Sp.z o.o,, Varšava, Poľská republika za účelom poskytnutia požadovaného úveru.

Súhlas Klienta a Potenciálneho Klienta so spracúvaním jeho údajovV zmysle § 91 ods. (1) Zákona o bankách súhlasím s poskytovaním a sprístupňovaním údajov o bankových obchodoch uzatvorených s bankou (vrátane údajov získaných bankou pri rokovaní o ich uzatvorení), ich zabezpečení, platobnej disciplíne z hľadiska splácania záväzkov, na účely posúdenia mojej schopnosti splácať úver v rozsahu a za podmienok uvedených v § 92a Zákona o bankách:- prevádzkovateľovi spoločného registra bankových informácií, ktorým je spoločnosť Slovak Banking Credit

Bureau, s.r.o., IČO: 35 869 810, so sídlom Mlynské Nivy 14, 821 09 Bratislava– Staré Mesto (ďalej „SRBI“), - subjektom povereným spracúvaním údajov v SRBI,- bankám a pobočkám zahraničných bánk,- prostredníctvom Non-Banking Credit Bureau, záujmové združenie právnických osôb, IČO: 42 053 404, so

sídlom Mlynské nivy 14, 82109 Bratislava-Staré Mesto(ďalej „NRKI“) oprávneným užívateľom NRKI, a to na dobu 5 rokov odo dňa ich poskytnutia a v prípade uzatvorenia bankového obchodu, na dobu stanovenú v Zákone o bankách.

1. ŽIADATEĽ NieÁno 2. ŽIADATEĽ NieÁno

Osoba s osobitným vzťahom k mBankVyhlasujem, že nie som osobou s osobitným vzťahom k mBank podľa § 35, ods. 4 zákona č. 483/2001 Z. z. o bankách v znení neskorších predpisov (ďalej len ako „zákon o bankách“) a potvrdzujem, že som si vedomý povinnosti poskytnúť mBank potrebné informácie na preverenie tejto skutočnosti. Ak je klient osobou s osobitným vzťahom k mBank platia pre obchody s takouto osobou osobitné postupy. Zároveň vyhlasujem, že beriem na vedomie, že v prípade zistenia nepravdivosti tohto vyhlásenia, je mBank oprávnená v zmysle § 35, ods. 1 zákona o bankách vyhlásiť okamžitú splatnosť celej dlžnej sumy ku dňu, keď sa mBank dozvedela o nepravdivosti tohto vyhlásenia, vrátane splatnosti úrokov za celú dohodnutú dobu úveru.

1. ŽIADATEĽ NieÁno 2. ŽIADATEĽ NieÁno

Poučenie o podmienkach spracúvania osobných údajov Potvrdzujem, že som bol pred podpisom zmluvy oboznámený so všetkými podmienkami spracúvania mojich osobných údajov (najmä s informáciami podľa čl. 13 Nariadenia a §19 Zákona o ochrane osobných údajov, ktoré sú dostupné na webovom sídle mBank), ako aj uvedeným v zmluve a tejto žiadosti.

1. ŽIADATEĽ NieÁno 2. ŽIADATEĽ NieÁno

Prihláška do poistenia fi nančná istota Credit lifeSvojim podpisom na tejto prihláške sa prihlasujem do poistenia fi nančná istota (Životné poistenie „Credit life“), ktoré zahŕňa poistenie pre prípad straty života a poistenie pre prípad úplnej trvalej invalidity následkom choroby alebo úrazu s čakacou dobou 12 mesiacov (ďalej aj „poistenie fi nančná istota“). Uvedené poistenie sa poskytuje na základe Rámcovej poistnej zmluvy č. 500.009 uzatvorenej medzi mBank S.A., pobočka zahraničnej banky, Pribinova 10, 811 09 Bratislava, IČO: 36 819 638 („mBank“) ako poistníkom a Metlife Europe d.a.c., pobocka poistovne z iného clenského štátu, Pribinova 10, 811 09 Bratislava, Slovenská republika, IČO: 47 257 105, zapísaná v obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I, Oddiel: Po, Vložka č.: 2699/B ako poisťovateľom (ďalej len „Poistná zmluva“) a riadi sa podmienkami defi novanými v Poistnej zmluve.

NieÁno

7/11

VYHLÁSENIE O ZDRAVOTNOM STAVESúhlasím s nasledovným zdravotným vyhlásením: „Týmto vyhlasujem, že v  súčasnej dobe nie som práceneschopný, úplne alebo čiastočne invalidný v dôsledku choroby, alebo úrazu. V priebehu posledných 12-tich mesiacov som nebol práceneschopný po dobu dlhšiu ako 30 po sebe nasledujúcich dní. V priebehu posledných dvoch rokov som nebol hospitalizovaný v dôsledku zápalu slepého čreva, odstránenia nosných alebo krčných mandlí alebo kŕčových žíl. Ďalej vyhlasujem, že som v priebehu posledných 2-och rokov nebol hospitalizovaný viac ako 10 po sebe nasledujúcich dní, nikdy som nebol liečený na rakovinu, choroby srdca, cukrovku, vysoký krvný tlak, chronické choroby obličiek a  močového systému, chronické pľúcne choroby, poruchy nervového systému, chronické choroby tráviaceho traktu. Nikdy mi nebolo oznámené, že mám AIDS, alebo symptómy súvisiace s AIDS, nebol som pozitívne testovaný na AIDS.“

Súhlasím, že pokiaľ žiadam o úver vo výške: • od 192 525 EUR do 258 913 EUR budem zaradený do poistenia fi nančná istota až po pozitívnom posúdení

potvrdenia o zdravotnej prehliadke, výsledkov EKG, vyšetrenia moču a krvného obrazu. • viac ako 258 913 EUR budem zaradený do poistného programu až po individuálnom posúdení môjho

zdravotného stavu poistiteľom1. ŽIADATEĽ Nemôžem súhlasiť s vyššie uvedeným Zdravotným prehlásením alebo súhlasom

o individuálne posúdenie zdravotného stavu a žiadam o zaradenie do poistenia fi nančná istota s obmedzeným poistným krytím (poistenie pre prípad straty života z dôvodu úrazua poistenie pre prípad úplnej trvalej invalidity z dôvodu úrazu).

2. ŽIADATEĽ Nemôžem súhlasiť s vyššie uvedeným Zdravotným prehlásením alebo súhlasomo individuálne posúdenie zdravotného stavu a žiadam o zaradenie do poistenia fi nančná istota s obmedzeným poistným krytím (poistenie pre prípad straty života z dôvodu úrazua poistenie pre prípad úplnej trvalej invalidity z dôvodu úrazu).

PREHLÁSENIESvojim podpisom potvrdzujem a súhlasím s tým, že mBank bude jedinou a výlučnou osobou oprávnenou na prijatie poistného plnenia z vyššie uvedeného poistenia fi nančná istota. Zaväzujem sa dočasne, až do splatenia úveru nevykonávať a neuplatňovať vo vzťahu k poisťovateľovi práva na zmenu oprávnenej osobys právom na poistné plnenie pre prípad smrti a vzniku úplnej trvalej invalidity podľa ustanovenia § 817 zákona č. 40/1964 Zb. Občianskeho zákonníka v znení neskorších právnych predpisov („OZ“). Vyhlasujem, že dočasné nevykonávanie a neuplatňovanie práv podľa tohto odseku sa týka výlučne práv, ktorých uplatnenie by znemožnilo výplatu poistných plnení vyplývajúcich a vzťahujúcich sa na poistenie, a to najmenej v rozsahu platnom v čase vykonania vinkulácie poisťovateľom v prospech mBank. Potvrdzujem a beriem na vedomie, že dočasné nevykonávanie a neuplatňovanie práv podľa tohto odseku nie je vzdaním sa práva podľa ustanovenia § 574 ods. 2 OZ, ale bolo zmluvnými stranami dohodnuté ako rozväzovacia podmienka účinnosti v zmysle ustanovenia § 36 OZ. Táto podmienka stráca účinnosť dňom zániku poistenia ako je defi nované v Poistnej zmluve. Súhlasím, že poistné za poistenie fi nančná istota mi bude mBank inkasovať pravidelne z môjho účtu v mBank v súlade so Sadzobníkom poplatkov mBank platným v čase vykonania inkasa.

Spracúvanie osobných údajov:Poisťovatelia spracúvajú osobné údaje („OÚ“) na základe zákona č. 39/2015 Z.z. o poisťovníctve v platnom znení („ZP“), ktorý je právnym základom spracúvania OÚ, a za účelom v ňom vymedzeným. Poskytnutie OÚ je nevyhnutné na uzatvorenie poistnej zmluvy (na základe Prihlášky a Rámcovej zmluvy) a poskytnuté OÚ budú spracúvané po dobu nevyhnutnú podľa ZP, resp. príslušných právnych predpisov. mBank (poistník) spracúva OÚ ako sprostredkovateľ OÚ v mene Poisťovateľov. Poistený súhlasí s tým, že všetky informačné povinnosti vyplývajúce Poisťovateľom z Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2016/679 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES („GDPR“), prípadne iných aplikovateľných právnych predpisov v oblasti ochrany OÚ, sú splnené Poisťovateľmi uverejnením potrebných údajov na webovom sídle Poisťovateľov www.metlife.sk v časti Služby pre vás/Informácie pre klientov. Poistený sa zaväzuje Poisťovateľom bez zbytočného odkladu oznámiť každú zmenu svojich OÚ.

8/11

Poistený je oboznámený s tým, že mBank spracúva OÚ ako sprostredkovateľ OÚ v mene Poisťovateľov a že mBank poskytne Poisťovateľom údaje Poisteného, ktoré získal na základe Úverovej zmluvy, a to údaje, ktoré sú potrebné na účely poistenia uvedeného v tejto Prihláške. Poistený potvrdzuje, že OÚ iných dotknutých osôb poskytuje v súlade s GDPR, resp. inými aplikovateľnými právnymi predpismi v oblasti ochrany OÚ. Zároveň beriem na vedomie, že Poisťovatelia majú právo požadovať údaje o mojom zdravotnom stave, zisťovať môj zdravotný stav alebo príčiny prípadnej smrti a údaje týkajúce sa mojej zamestnanosti za účelom šetreniaa likvidácie príslušnej poistnej udalosti, tak, ako predpokladá ZP. Vzájomné vzťahy medzi Poistníkoma Poisteným súvisiace s poistením sú upravené v Rámcovej poistnej zmluve č. 500.009 ako aj v Zmluveo úvere, ktorej sa poistenie týka.Súčasne týmto dávam Poisťovateľom súhlas na spracúvanie poskytnutých OÚ v nevyhnutnom rozsahu aj na marketingové účely, vrátane profi lovania (t.j. za účelom propagácie značky, produktov alebo služieb Poisťovateľov), a to na dobu trvania zmluvného vzťahu, resp. do jeho skoršieho odvolania; tento súhlas možno kedykoľvek odvolať. Právnym základom spracúvania OÚ na marketingové účely je súhlas Poistníka a Poisteného/ých.

Ďalšie vyhlásenia:Vyhlasujem, že mám menej ako 70 rokov, fi nančné prostriedky, ktoré použijem na zaplatenie poistného za poistenie na základe tejto prihlášky, sú mojim vlastníctvom a uzavretie poistenia vykonávam na vlastný účet. Zároveň vyhlasujem, že všetky následné platby poistného za poistné balíky budem uhrádzať výhradnez vlastných fi nančných prostriedkov a to aj každú jednotlivú platbu počas celej doby platnosti poistenia a toto vyhlásenie sa považuje za zopakované okamihom vykonania každej jednotlivej platby. Vyhlasujem, že pri podpísaní tejto prihlášky som sa oboznámil s Poistnou zmluvou,Všeobecnými poistnými podmienkami životného poistenia „CREDIT LIFE“ a príslušnými osobitnými poistnými podmienkami poisťovateľa, ktoré sa vzťahujú na poistenie vybraté v tejto prihláške a súhlasím s nimi. Zároveň prehlasujem, že som prevzal od spoločnosti mBank Prehľad poistného krytia poisťovateľa.

Vyhlasujem, všetky údaje uvedené v tejto prihláške sú pravdivé, úplné a poskytnuté dobrovoľne.

9/11

Podpis 2. žiadateľaPodpis 1. žiadateľa

10/11

Svojím podpisom potvrdzujem, že ma mBank informovala a bol som poučený o všeobecných informáciách podľa § 5 ods. 1 zákona č. 90/2016 Z.z. o úveroch na bývanie a o zmene a doplnení niektorých zákonov, konkrétne o  postupe poskytovania mHypotéky, postupe správy mHypotéky na účely kontroly schopnosti splácať mHypotéku, o  príslušných orgánoch vykonávajúcich dohľad nad mBank a  o  pôsobnosti spotrebiteľských združení. Svojím podpisom súčasne potvrdzujem prevzatie dokumentu s označením „Všeobecné informácie o mHypotéke“, ktoré obsahujú informácie podľa predchádzajúcej vety.

Súhlas so spracúvaním osobných údajov na účely marketingu Súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov v informačnom systéme mBank v zmysle čl. 6 ods. 1 písm. a) a čl. 7 Nariadenia, a § 13 ods. 1 písm. a) a § 14 Zákona o ochrane osobných údajov na dobu platnosti zmluvného vzťahu medzi klientom a mBank a dva roky po jeho skončení, a to v rozsahu meno, priezvisko, adresa, e-mailová adresa a telefónne číslo na účely marketingu a  súhlasím so zasielaním alebo iným poskytovaním obchodných informácií a marketingových ponúk zo strany mBank (priamy marketing) v zmysle zákona o elektronických komunikáciách. Súhlas na spracovanie osobných údajov a súhlas k  marketingu je klient oprávnený kedykoľvek odvolať.

1. ŽIADATEĽ NieÁno 2. ŽIADATEĽ NieÁno

Prehlásenie o daňovom rezidentstveČestne prehlasujem, že som daňovým rezidentom aj v inej krajine, ako je Slovenská republika.Žiadateľ č. 1:

Druhou krajinou, kde som daňovým rezidentom, sú Spojené štáty americké.Žiadateľ č. 1:

Žiadateľ č. 1 – TIN*:

Krajina ďalšieho daňového rezidentstva:

DIČ alebo ekvivalent:

Čestne prehlasujem, že som daňovým rezidentom aj v inej krajine, ako je Slovenská republika.Žiadateľ č. 2:

Druhou krajinou, kde som daňovým rezidentom, sú Spojené štáty americké.Žiadateľ č. 2:

Žiadateľ č. 2 – TIN*:

Krajina ďalšieho daňového rezidentstva:

DIČ alebo ekvivalent:

NieÁno

NieÁno

NieÁno

NieÁno

* Tax Identification Number in USA – Daňové identifikačné číslo v USA. Pre fyzické osoby ide o číslo sociálneho poistenia („Social security number“). V prípade, že fyzická osoba nemá SSN, vyplní TIN pridelený americkým finančným úradom (IRS). V prípade, že nemá fyzická osoba ani TIN, musí požiadať o daňové identifikačné číslo IRS.

Podpis 2. žiadateľaPodpis 1. žiadateľa

mBank.sk mBank S.A., pobočka zahraničnej banky, Pribinova 10, 811 09 Bratislava, zapísaná v obchodnom registri Okresného súdu Bratislava I., oddiel: Po, vložka číslo: 1503/B, IČO: 36 819 638, DIČ: 2022429156, IČ DPH: SK 2022429156 tel. č.: +421 2 68 23 03 01, fax: +421 2 68 23 03 00, www.mBank.sk, e-mail: kontakt@mBank.sk

Za banku vypracoval:

Meno a priezvisko poradcu: ..................................................................................................................................................

Obchodné meno spoločnosti, zastúpená: ..........................................................................................................................

E-mail poradcu: .......................................................................................................................................................................

Telefón poradcu: ......................................................................................................................................................................

Obchodné miesto: ..................................................................................................................................................................

Podpis poradcuV dňa

11/11

Údaje externého partnera – Samostatný finančný agent (SFA)

Obchodné meno: .....................................................................................................................................................................

Forma finančného agenta, ktorý sprostredkúva úver

PRÁVNICKÁ OSOBA

Obchodné meno: .................................................................

So sídlom: .............................................................................

IČO: ....................................... DIČ: .......................................

Zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu

..................................Odd.: ............ Vložka č. ........................

Zastúpená: ...........................................................................

E-mail: ...........................................................................

Telefón: ...........................................................................

Štatutárny orgán .................................................................

FYZICKÁ OSOBA

Meno: ....................................................................................

Priezvisko: ............................................................................

E-mail: ...................................................................................

Telefón: .................................................................................

Miesto podnikania: ..............................................................

IČO: ....................................... DIČ: .......................................

Zapísaný v: ...........................................................................

................................................................................................

Podpis partneraV dňa

Žiadateľ s ohľadom na skutočnosť, že údaje poskytnuté v žiadosti sú pre mBank rozhodujúce pre vstup do zmluvného vzťahu s mBank, potvrdzuje, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, úplné a poskytnuté dobrovoľne, pričom žiadne skutočnosti vedome nezamlčal.

Týmto súčasne beriem na vedomie, že moje osobné údaje spracúva v mene mBank pracovník mKiosku/pracovník Finančného centra.

Podpis za banku V dňa

mBank (meno a priezvisko)

Podpis 1. ŽIADATEĽ Podpis 2. ŽIADATEĽ