A vese és a húgyutak általános diagnosztikája

Dr. Keltai KatalinSE III. Belgyógyászati Klinika

A vesebeteg vizsgálata

�A vizsgálat célja, hogy a vese betegségeire jellemző panaszokat és tüneteket felderítse:�Általános betegvizsgálat �Általános betegvizsgálat �Vizelet vizsgálata*�Vérnyomásmérés*�+hasi UH(?)*a vesebetegségek nagy része hosszú ideig tünet- és

panaszmentes és csak a vizelet eltérései ill. az emelkedett magas vérnyomás utal a jelenlétére

Anamnézis� Családi anamnézis

• Vesekő• Hypertonia• Polycystás vese• Tubularis transzport betegségek (Fanconi sy., stb.)

� Egyéni anamnézis� Előző infekciók (Streptococcus, recidiváló cystitisek, tbc)� Rendszerbetegség része

� Diabetes � Hyperuricaemia, urat nephritis, vesekövesség� Paraproteinaemia� Autoimmun betegségek (SLE)

� Gyógyszerek� NSAID, antibiotikumok (gentamycin, amfotericin),

kontrasztanyag � Allergiás reakció

� Gyógyszer (penicillin), transzfúzió� Hemolízis� Mérgezések (nehézfémsó, szerves oldószer, etilén-glikol)

Panaszok� Általános panaszok

� Fáradékonyság, gyengeség, étvágytalanság – nem kórjelző

� Fejfájás� Tompa, diffúz, állandó – általában hypertónia vagy urémia jele lehet

� Hólyag fájdalom – suprapubikus dyscomfort = acut vizeletretentio, vizeléskor a distalis urethrába sugárzik = cystitis

� Prostata fájdalom – gáttájék, irritativ vizelési panasz

� Deréktáji fájdalom (costovertebralis szöglet)� Mkét oldali, fekvésre enyhül – acut glomerulonephritis� Egyoldali, kínzó görcsös, a vesetájról előre az ureter mentén lefelé

a húgycsőbe, a külső nemi szervekbe ill. a comb mediális részébe sugárzik – veseköves roham

� Lüktető vesetáji fájdalom egy/kétoldali – acut pyelonephritis

� Émelygés, hányinger, hányás� Veseköves roham� Fokozatosan, hosszú fennállás – chr. veseelégtelenség

� Vizelési panaszok

Vizelési panaszok� Irritativ

� Urgencia = sürgős vizelési késztetés → cystitis, neurogen hólyag� Dysuria = fájdalmas vizelés → cystitis� Pollakisuria = gyakori vizelés (kínzó gyakori vizelési inger és gyakori kis

vizeletürítés – cystitis)� Nocturia/nycturia = éjszakai vizelés

� Fokozott vizeletkiválasztás (DM, diab insipidus, bő folyadékbevitel, diureticumok (alkohol és coffein is!))

� Csökkent funkcionalis hólyagkapacitás (neurogen, külső compressio, psyches)compressio, psyches)

� Obstructiv� Hesitatio prostata hypertrophia� Renyhe vizeletsugár urethra strictura� Elakadás neurogen hólyag� Vizelés utáni csepegés idegentest

� Incontinentia� Teljes� Stressz (hasűri nyomásfokozódás)� Sürgető� Ischuria paradoxa - Gyakori kevés vizelet, nehezen indul, telt hólyag –

prostata hypertrophia

Vizelési panaszok� Vizelet mennyiségének változása (bevitt folyadék!)

� Anuria – < 400 ml/nap� Oliguria – 400-800 ml/nap� Polyuria - > 2000 ml/nap

� Vizelet színének változása� Koncentráció� Lúgos vizeletben állás után téglavörös csapadék –

foszfátokfoszfátok� Barna sör, sárga habbal – icterus, bilirubin� Piros – hemoglobin, vér (hematuria)� Barnásvörös – porfirinuria� Barnásfekete - alcaptonuria

� Vizelet átlátszóságának változása� Genny – pyuria� Baktérium – bakteriuria� Fehérje - proteinuria

Fizikális vizsgálat� Inspekció

� Bőr• fehér-sápadt + ödéma = acut diffúz glomerulonephritis, nephrosis sy• Sárgás-sápadt, szürke = urémia (anémia + urokrómok kicsapódása)

� Ödéma (transsudatum)� Egész testre kiterjedő subcutan, kifejezett ott, ahol laza a bőr alatti

kötőszövet: arcon, szemek körül, kezek, lábak, scrotum.� Ujjbenyomatot kis ideig tartja, a gravitációt kevéssé követi� Ascites, pleuralis, pericardialis folyadék is lehet

� Palpáció� Palpáció� Háton fekve; normálisan nem tapintható (sovány!)� Mozgatása (ballotálás) fájdalmas – nephritis, pyelonephritis� Méretre (is) bővebb információval szolgál a hasi UH

� Auszkultáció� Surranó hang a köldöktől lateralisan vese artéria stenosis esetén,

de meszes aorta, hypertonia esetén is lehet.� Vérnyomásmérés� Szemfenéki vizsgálat (!)

� I. telt vénák, kereszteződési tünetek� II. szűk, reflexcsíkos artériák� III-IV. tócsás vérzések, degenerációs foltok, papillaödéma

Vizelet vizsgálataA „szegény ember vesebiopsziája”

Panaszmentes betegben is szűrővizsgálatként kötelező

� pH (5, vegetariánus 7), savanyú vizeletből az urátok, alkalikusból a foszfátok csapódnak ki

� Fajsúly (1001-1030)� Glomerulus filtrátum: 1010, ha a vizelet fajsúly is ennyi - isosthenuria� Koncentrálási képtelenség: asthenuria + kompenzáló polyuria (3-4

l/nap)� Fehérje

� Normálisan 30 mg/24 h alatt van� Normálisan 30 mg/24 h alatt van� 100-300 mg/24 h – microalbuminuria� 300 mg – 1 g – proteinuria� 3 g felett nephrosis

� Cukor (normálisan nincs)� Bilirubin (normálisan nincs)� Urobilinogén� Nitrit (nitrátból baktérium alakítja át)� Üledék

Vizelet üledék

�Vörösvérsejtek�Fehérvérsejtek, gennysejtek�Microorganizmusok

�Bacteriuria�Bacteriuria

�Hengerek (cylinderek)�Kristályok, amorf szemcsék

Vizelet üledék - Haematuria � Mikroszkópos, makroszkópos, diff. Hburia!, normálisan is lehet

elvétve 1-1 vvtTesztcsíkkal álpozitív lehet: C-vitamin, répafélék, rebarbara, myoglobin

� Renális csak 10%� Glomerularis

� IgA nephropathia� Vékony GBM betegség� Postinfectios glomerulonephritis� Membranoproliferativ GN� Membranoproliferativ GN� Systemás nephritisek

� Extraglomerularis� Polycystas vese� Ureterkő� Vesenecrosis (mérgezések)� Antikoaguláns túladagolás� Vesetáji trauma� Vesetumor� ureterkatéterezés

Vizelet üledék - Haematuria

Extrarenalis (90%)� Hólyag

� Daganat� Haemorrhagiás cystitis� Prostata hypertrophia� Prostata hypertrophia� Bilharziasis (Nílus-delta)

� Urethra� gyulladás, friss piros vér

Haematuria kivizsgálása

� Anamnézis�Vizelés elején, végig, végén�Társuló fájdalom, vizelési panaszok�Gyógyszerszedés, társbetegségek

� Fizikális vizsgálat� Fizikális vizsgálat�Systemas betegségek tünetei (láz, nyirokcsomó,

hasi terime, hypertonia, oedema)

� Labor�Vizelet vizsgálat, tenyésztés, vérkép, cytologia

� Képalkotó eljárások�Hasi-kismedencei UH, CT�Cystoscopia

Vizelet üledék – PyuriaFehérvérsejt!

�Leggyakoribb fertőzésféle�Acut fertőzésben 1 kórokozó�Chr. esetben 2 v. több�Nosocomialis – rezisztens törzsek�Nosocomialis – rezisztens törzsek

�Kórokozók – E. coli, Proteus, Klebsiella

�Osztályozás�Urethritis, cystitis, pyelonephritis (ascendáló)�Első, perzisztáló, reinfectio

Vizelet üledék - CylinderekA tubulusokban képződik, annak alakját veszi fel

� Hyalin� Koncentrált vizeletben normálisan is lehet – mucoid kicsapódás� Lázas betegség, fizikai megterhelés, diuretikus th� Nem jelent vesebetegséget

� Vörösvérsejt� glomerulonephritis

� Fehérvérsejt

VvsDurva szemcsés

� Fehérvérsejt� Pyelonephritis, interstitialis nephritis

� Renalis tubularis sejt� Acut tubularis necrosis, interstitialis nephritis

� Durva szemcsés� Általában macroglobulinok (IgM)� Nem specifikus, utalhat acut tubularis

necrosisra, nephritisre� Nagy, viaszos

� Chr. veseelégtelenség� A gyűjtőcsatornákban fennálló stasist jelzi

Hyalin Fvs

Vizelet üledék - Kristályok

�Kőképződésben van szerepük�Ca�Oxalat

Foszfátsók�Foszfátsók�Urát (lúgban oldódik)�Cystin

Proteinuria

� Egészségesekben a glomerulus capillarisfal permeabilis a 20 kD-nál kisebb molekulák számára.

� Az átszűrt kis molekulasúlyú fehérjék a proximális tubulusokban reabsorbeálódnak és metabolizálódnak.proximális tubulusokban reabsorbeálódnak és metabolizálódnak.

� Proteinuria : >150 mg/nap fehérje kiválasztás� Microalbuminuria : 30 - 150 mg/nap fehérje

kiválasztás. A vesekárosodás korai markere (pl. diabetesben)

Persistent proteinuria� Primary glomerular causes

� Focal segmental glomerulonephritis� IgA nephropathy (i.e., Berger’s disease)� IgM nephropathy� Membranoproliferative glomerulonephritis� Membranous nephropathy� Minimal change disease

� Secondary glomerular causes� Alport’s syndrome� Amyloidosis� Collagen vascular diseases (e.g., systemic lupus er ythematosus)� Diabetes mellitus� Drugs (e.g., NSAIDs, penicillamine [Cuprimine], gol d, ACE inhibitors)� Fabry’s disease� Infections (e.g., HIV, syphilis, hepatitis, post -streptococcal infection)

PROTEINURIA

� Infections (e.g., HIV, syphilis, hepatitis, post -streptococcal infection)� Malignancies (e.g., lymphoma, solid tumors)� Sarcoidosis� Sickle cell disease

� Tubular causes � Aminoaciduria� Drugs (e.g., NSAIDs, antibiotics)� Fanconi syndrome� Heavy metal ingestion� Hypertensive nephrosclerosis� Interstitial nephritis

� Overflow causes� Hemoglobinuria� Multiple myeloma� Myoglobinuria

Transient proteinuriaCongestive heart failureDehydrationEmotional stressExerciseFeverOrthostatic (postural) proteinuriaSeizures

Vese funkcionális vizsgálata� Egészséges emberben percenként 120-150 ml (170-220 l/nap)

glomerulus filtratum (GF) képződik, amelynek nagy része visszaszívódik

� A GF a glomerulusok anatómiai és funkcionális állapotának függvénye. Ha a vese vérellátása átlagos a GF a glomerulus tömeg betegségét jelzi

� A GF ráta (GFR) közvetetten mérhető olyan plazmában jelen levő anyagok renalis ürülésének meghatározásával, melyek nem kötődnek meghatározásával, melyek nem kötődnek plazmafehérjékhez, szabadon filtrálódnak a glomerulusokban, nem szekretálódnak és nem szívódnak vissza a tubulusokban.

� Inulin → ideális, de bonyolult a kivitelezése, drága� kreatinin → az izom metabolizmus során

keletkező termék, nagyjából igazak rá a fenti feltételek

Kreatininnormál érték: 50-100 µmol/l vagy 0.6-12 mg/dl

� az izom metabolizmus során keletkező termék� Kis mennyiségben szekretálódik a tubulusokban

és ez a mennyiség a GFR csökkenésével nő –túlértékeli a GFR-t

� Súlyos veseelégtelenségben a bélbaktériumok lebontják

� Az egyén húsfogyasztása és izomtömege (idős � Az egyén húsfogyasztása és izomtömege (idős kor, cachexia ↓) befolyásolja

� Gyógyszerek csökkentik a kreatinin tubularis szekrécióját és tévesen kóros veseműködésre utalhatnak pl. cimetidin, trimetoprim

� A pontos méréshez a plazma koncentráció állandósága kell 24 órán át, az akut veseelégtelenség kialakulása és gyógyulása idején nem informatív

Kreatinin clearence(Cockroft-Gault formula)

normál érték: 90-140 ml/min/1,73 m2

(140 – életkor) X testsúly (kg)

GFR = __________________________

72 X Plazma kreatinin (mg/dL)72 X Plazma kreatinin (mg/dL)

Nők esetében x 0,85 a kisebb izomtömeg miatt

Obes vagy ödémás betegekben a valósnál magasabb értéket kapunk

Urea – karbamid (BUN)(normál érték: 2.9-7.1 mmol/l)

� Az urea főleg a májban termelődik, a fehérjebomlás végterméke

� A glomerulus filtrálja és 30-70%-ban reabsorbeálódik a tubulusokból

� Alulértékeli a GFR-t� A hydratio csökkenti, a dehydratio növeli a reabsorbtiot, ami

emeli a BUN-t� Normálisan a BUN: kreatinin arány 1:10� Csökkent lehet� Csökkent lehet

� Májbetegségek� SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormon)

� Emelkedett lehet� Fokozott katabolizmus

• Gastointestinalis vérzés• Sejt lysis• Steroid kezelés

� Nagy mennyiségű fehérjebevitel� Csökkent veseperfúzió

• Pangásos szívelégtelenség• Artéria renalis stenosis

Képalkotó eljárások (a múlt?)� Rtg � Iv. pyelographia

�Vesekiválasztás vizsgálata, funkcionális, összehasonlító, kő, obstrukció

�Kontrasztanyag!�Ma már a CT vizsgálat helyettesíti (szintén

kontrasztos!, de kisebb a sugárterhelés)� Izotóp vizsgálatok� Izotóp vizsgálatok

�Térfoglaló folyamaton belüli funkcionalis veseszövet kimutatása

�Vese funkció (GFR) mérése�Vese átáramlás mérése

�Rossz vérellátás + rossz funkció = acut tubularis necrosis

�Egyik oldali csökkent áramlás → a. renalis occlusio

Képalkotó eljárások (a jelen)� Ultrahang

�Cortex, medulla, kelyhek, pyelon vastagsága, echogenitása

�Vesék mérete�Cysták, kövek, térfoglalás, vizeletretentio

� CT� MRI

�elkülöníthető a cortex és a medulla, ezért �elkülöníthető a cortex és a medulla, ezért diagnosztikus glomerulonephritisben, hydronephrosisban, renalis vascularis léziókban

�vesesejtes carcinoma stádiumbeosztására alkalmas

�a mellékvesék is jól vizsgálhatók� Arteriographia (therápiás is)� Vesebiopszia

Vesebiopszia indikációi

� Ismeretlen eredetű acut veseelégtelenség vagy chr. veseműködési zavar

� Acut nephritis syndromák� Ismeretlen eredetű proteinuria és haematuria� Korábban már diagnosztizált betegség stadium � Korábban már diagnosztizált betegség stadium

felmérése, további terápia meghatározásához� Veseműködési zavarral járó systemás betegség

(Wegener granulomatosis, SLE, Goodpasture sy.)� DE!

�A betegek <1%-ban vérzés, 0.1% transzfúzió�Nephrectomia/mortalitás ~ 0.01%

Vesebiopszia kontraindikációi (relatív)

� Soliter vagy ectopiás vese (kivéve transplantatum allograft)

� Patkóvese� Korrigálatlan vérzési rendellenesség� Súlyos, nem megfelelően kezelt hypertonia� Vesefertőzés� Vesetumor� Hydronephrosis� Végstádiumú vesebetegség� Congenitalis anomaliák� Multicystás vese

NORMÁL PYELOGRAM

HYDRONEPHROSIS - PYELO

HYDRONEPHROSIS - CT

BENIGNUS PROSTATA HYPERTROPHIA - CT

HÓLYAGKŐ –NATÍV HASI FELV

HÓLYAGKŐ -PYELO

TÖBBRÉTEGŰ KŐ A HÓLYAG ALAPJÁN - CT

CALYX KŐ - PYELO

VESEKŐ - CT

Vesekövek

cisztin CaHPO3

Ca oxalát

korallkő

POLYCYSTAS VESE - UH

POLYCYSTAS VESE, MULTIPLEX CYSTÁK A MÁJBAN ÉS A PANCREASBAN IS - CT

PATKÓVESE – PYELO ÉS CT

JOBB OLDALI VESE ÉS ONDÓHÓLYAG AGENESIA -CT

VESETUMOR - PYELO

TRANSZPLANTÁLT VESE - CT

KÉTOLDALI ARTÉRIA RENALIS STENOSIS

KATÉTERES TÁGÍTÁS ÉS STENT BEÜLTETÉS ELŐTT…

ÉS UTÁN

Nagyobb veseszindrómák jellegzetességei

Szindróma Jellegzetes diagnosztikus leletek, tünetek Gyakori, de nem diagnosztikusleletek, tünetek

Acut veseelégtelenség Anuria, olguria, ismerten csökkent GFR Hypertonia, hematuria, proteinuria, pyuria, cylinderek, ödéma

Acut nephritis Haematuria, vvs cylinderek, azotémia, oliguria, ödéma, hypertonia

Proteinuria, pyuria, pangás

Chr. veseelégtelenség Azotémia > 3hónapja, urémia jelei, mkét vese megkisebbedett, durva cylinderek

Haematuria, proteinuria, cylinderek, oliguria, polyuria, nocturia, ödéma, hypertonia, elektolit eltérések

Pyelonephritis Láz, hidegrázás, deréktáji fájdalom, pyuria Vizelési panaszok, haematuria, enyhe azotémia

Nephrosis Proteinuria > 3.5 g/24 h, hipalbuminémia, hiperlipidémia Cylinderek, ödémaNephrosis Proteinuria > 3.5 g/24 h, hipalbuminémia, hiperlipidémia Cylinderek, ödéma

Aszimptomatikusvizeleteltérés

Haematuria, proteinuria (nephrosis szint alatt), steril pyuria, cylinderek

Húgyúti infekció Bakteriuria > 10 5

Pyuria, fvs cylinderek, gyakori, sürgető vizelés, hólyag, deréktáji fájdalom

Hematuria, enyhe azotémia, enyhe proteinuria, láz

Tubulus defektusok Elektroli eltérések, polyuria, nocturia, nagy vesék, transzport defektusok

Hematuria, proteinuria, enuresis

Hypertonia Systolés/diastolés hypertonia Proteinuria, cylinderek, azotémia

Vesekövesség Korábbi kövesség tünetei, típusos veseköves görcs Haematuria, pyuria, gyakori és sürgető vizelés

Húgyúti obstrukció Azotémia, oliguria, anuria, polyuria, nocturia, vizelet retenció, nagy prostata, nagy vesék, deréktáji érzékenység, vizelés után telt hólyag

Hematuria, pyuria, enuresis, dysuria

Chronicus veseelégtelenség f ő okai� Glomerulopathiák

� Primer glomerularis betegségek• Focalis és segmentalis GN• Membranoproliferativ GN• IgA nephropathia• Menbranosus GN

� Secunder glomerularis betegségek• Diabeteses nephropathia• Amyloidosis• Postinfectiosus GN• HIV-hez társuló nephropathia és membranoproliferativ GN• Kollagén vascularis betegség• Sarlósejtes nephropathia

� Tubulointerstitialis betegségek� Gyógyszerérzékenység� Nehézfémek� Analgetikum nephropthia > 50%

20-25%

� Reflux/chr. pyelonephritis� Idiopathiás

� Öröklött betegségek� Polycystás vese� Medullaris cystás vese� Alport syndroma

� Obstruktiv nephropathiák� Prostata betegség� Nephrolithiasis� Retroperitonealis fibrosis/tumor� congenitalis

� Vascularis betegségek� Hypertenzív nephrosclerosis� Artéria renalis stenosis

> 50%

15%

URÉMIÁRA JELLEMZ Ő PANASZOK ÉS TÜNETEKSZERV PANASZOK TÜNETEK

Általános Fáradtság, gyengeség Fakó bőrszín, chr. beteg küllem

Bőr Viszketés, sérülékenység Sápadtság, ecchymosisok, excoriatiok, oedema, xerosis

Fül-orr-gége Fémes szájíz, orrvérzés Vizelet szagú foetor

Szem Sápadt conjunctiva

Tüdő Nehézlégzés Szörtyzörejek, pleuralis folyadékgyülemfolyadékgyülem

Szív-érrendszer Terheléses dyspnoe, belégzéskor retrosternalis fájdalom (pericarditis)

Hypertonia, szívnagyobbodás, dörzszörej

Gastrointestinalis Étvágytalanság, émelygés, hányás

Urogenitalis Nocturia, impotencia Isosthenuria

Neuromuscularis „restless leg”, zsibbadás, lábikra görcsök

Neurologiai Általános irritabilitás, koncentrálási képtelenség, csökkent libido

Stupor, asterixis, myoclonusok, peripheriás neuropathia