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A recidiva de LMA pós TMO alogênico. Experiência com
inibidores de BCL-2Dr. Ricardo Helman
Caso
• Paciente sexo M, 38anos, branco, Advogado, Maratonista
• Queixas: fadiga e petéquias há 7 dias.
• HPMA: paciente sem AP ou Familiares
• Negava uso de medicações
Diagnóstico – Agosto 2017
• Leucemia Mielóide Aguda – M5
• Cariótipo: 46XY t(3,6)
• FLT3 e NPM1 – negative
• Hiperleucocitose
• Indução: 2 ciclos “3+7” – sendorefratário primário
• Resgate: Mitoantrone + Etoposide + Citarabina – Resposta Parcial.
• 1 Consolidação – MEC: RC -DRM(+)
Transplante Haplo – Jan 2018
• Condicionamento Bu-Flu – Ciclofosfamida pós
• Infusão CTPH: 30/01/2018 (D0) - Doador: mãe
• Imunossupressores: FK + MMF
• Células CD34+ = 5,0 x 106/kg (Viabilidade celular: 99%)
• Doadora tipagem sanguínea B e paciente O. (Coletada titulação de anti-B do paciente- baixa sem necessidade de intervenção específica)
• Quimerismo 100% doador e DRM neg
Primeira Recidiva – 15 meses pós Haplo
• Paciente evoluindo com fadiga
• Petéquias membros inferiores
• Sem Imunossupressão desde D+45
• Hb: 9,0g/dl Leuco 1200 Neut 400 Plaq 20mil
• Mielograma 24% blastos Mielóides
• Quimerismo: 71% doador
Citometria de fluxo – 15 de abril de 201917% de células mieloides imaturas e anômalas(CD34+, CD117+, HLA-DR+, CD13+ fraco, CD33+, CD56+, CD38+ fraco)
Cariótipo – 15 de abril de 2019
46,XY,t(7;9)(q11.2;p13)[13]/46,XY[2]//46,XX[5]
Painel de mutações
TET2, GATA2, Kras, SF3B1
Tratamento Resgate
• Decitabina 10 dias
• Infusão de DLI – 3 alíquotas
• Resposta parcial
• Quimerismo: 24%
• Iniciado Venetoclax 400mg + Decitabina 20mg/m2 5dias
Resposta ao Resgate?
• Após 6 ciclos de Venetoclax + Decitabina
• Paciente com Pancitopenia dependente de transfusão de plaquetas
• Mielograma: hipocelular, 16% blastos mielóides
• Imunofeno: 11% blastos mieloides (CD13, CD117, HLA-DR parcial, CD38 parcial, CD33, CD34, em associação à expressão anômala do antígeno CD56)
Hypomethylating agents in combination with venetoclax for acute
myeloid leukemia: Update on clinical trial data and practical
considerations for use
American Journal of Hematology, Volume: 94, Issue: 3, Pages: 358-362, First published: 30 November 2018, DOI: (10.1002/ajh.25369)
Segundo TMO – Outubro 2019
• MO Alogênico Não Aparentado com compatibilidade 9x10 com mismatch C
• Incompatibilidade Maior
• Terapia Citorredutora: Ara-C 1,5g/m² 12/12h D-12, D-11e D-10; descanso D-9, D-8 e D-7 - Condicionamento: Fludarabina 30mg/m² (D-5, D-4 e D-3) + TBI 200cGy (D-2)
• Profilaxia de GVHD : ATG (D-6, D-5 e D-4) + Tacrolimus EV (a partir do D-1) + Micofenolato de Mofetil
• Fonte: CTH SP - Volume : 229 ml - MNC:10,8 X 108/KG - CD34:7,88 X 106/KG - CD3:3,25 X 108/KG - Viabilidade 95%
Resposta ao TMO MUD
• Pega Neutrofílica D+9
• Pega Plaquetas D+12
• Quimerismo 100%
• Mielograma: Normocelular
• DRM: Negativa
• Manutenção Venetoclax apartir D+45
Evolução
• D+100
• Paciente com Fadiga e petéquias
• Hb: 9,0 Leucócitos 80mil 95% blastos, Plaquetas 20mil
• Evoluindo óbito
Citometria de fluxo – 30 de janeiro de 202024% de células mieloides imaturas e anômalas(CD34+, CD117+, HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD56+)
47% de blastos monocíticos(CD34-, CD117-, HLA-DR+, CD64+, CD36 parcial, CD11b parcial, CD14 parcial, CD56+)
Cariótipo – 30 de janeiro de 2020
46,XY,t(1;7)(q32;p13)[3]/45,idem,add(12)(p13),-18[17]
Obrigado!