A kivltott vlasz vizsglatok jelenlegi helye a

neurolgiai diagnosztikban

Doktori rtekezs

Dr. Sim Magdolna

Semmelweis Egyetem

Szentgothai Jnos Idegtudomnyi Doktori Iskola

Tmavezet: Dr.Arnyi Zsuzsanna PhD, egyetemi adjunctus

Hivatalos brlk: Dr.Szirmai gnes PhD, egyetemi docens

Dr.Jakab Gbor PhD, forvos

Szigorlati Bizottsg elnke: Dr.Wenger Tibor Dsc, egyetemi tanr

Szigorlati Bizottsg tagjai: Dr.Hidasi Zoltn PhD, egyetemi tanrsegd

Dr.Sipos Lszl PhD, forvos

Budapest 2009

2

TARTALOMJEGYZK

RVIDTSEK JEGYZKE 4

BEVEZETS (IRODALMI HTTR) 5

Kivltott vlasz vizsglatok alapfogalmai 5

Visualis kivltott vlasz vizsglat 6

Somatosensoros kivltott vlasz vizsglat 10

Motoros kivltott vlasz vizsglat 14

Vestibularis kivltott myogen vlasz vizsglat 19

Spondylosis okozta cervicalis myelopathia 22

Sclerosis multiplex 23

CLKITZSEK 31

MDSZEREK 33

Cervicalis myelopathia 33

Motoros kivltott vlasz vizsglat 34

Somatosensoros kivltott vlasz vizsglat 34

Sclerosis multiplex - opticus neuritis 36

Kivltott vlasz vizsglatok 36

Koponya-MR vizsglatok 37

VEMP alkalmazsa sclerosis multiplex-ben 39

EREDMNYEK 40

MEGBESZLS 49

Cervicalis myelopathia 49

Sclerosis multiplex 52

3

KVETKEZTETSEK 57

SSZEFOGLALS 59

ANGOL NYELV SSZEFOGLALS 60

KSZNETNYILVNTS 61

SAJT PUBLIKCIK JEGYZKE 62

IRODALOMJEGYZK 67

4

RVIDTSEK

CIS klinikailag izollt syndroma

CMCT centrlis motoros vezetsi id

EDSS kiterjesztett klinikai status formula

EEG elektroencephalographia

MEP motoros kivltott vlasz

MR mgneses rezonancia vizsglat

PSVEP mintavltsos visualis kivltott vlasz

RRSM relapszl remittl sclerosis multiplex

SCM musculus sternocleidomastoideus

SPSM msodlagosan progressziv sclerosis multiplex

SSEP somatosensoros kivltott vlasz

TMS transzkranialis mgneses ingerls

VEMP vestibularis myogen kivltott vlasz

VEP visualis kivltott vlasz

5

BEVEZETS

Kivltott vlasz vizsglatok alapfogalmai

Az idegrendszer funkcionlis megkzeltst lehetv tev klinikai neurofiziolgiai

vizsglmdszerek egyik viszonylag jkelet csoportja a kivltott vlasz vizsglatok

(evoked potentials). Ezekkel a non-invazv vizsglatokkal a kzponti idegrendszer

klnbz plyarendszereinek funkcionlis llapotrl kapunk informcit, amelyek

akkor is kpesek kimutatni a kros mkdst, amikor az mg klinikai tneteket nem

okoz, ill. a kpalkot mdszerek sem mutatnak felttlenl strukturlis eltrst.

Klinikai felhasznlsuk is elssorban ezen szubklinikus funkcizavar detektlsra

pl. Technikai megfontolsbl rdemes klnvlasztani a sensoros

plyarendszereket vizsgl mdszereket a motoros kivltott vlasz vizsglattl. A

sensoros kivltott vlasz vizsglatok lnyege az, hogy egy adott sensoros ingerrel val

ingerls sorn az annak megfelel kzponti idegrendszeri terleteken bizonyos

latencia elteltvel egy elektromos vlasz, potencilvltozs jn ltre, amelyet a

skalpra helyezett felletes elektrdval regisztrlni tudunk. Ez a potencilvltozs

egyrszt igen alacsony (mikrovolt nagysgrend), msrszt elvsz a normlis agyi

httr elektromos tevkenysgben, ezrt detektlsuk is csak megfelel erstssel s

n. ingerhez kttt tlagolsi technikval lehetsges. Az tlagols sorn a szmtgp

az inger utn egy megadott idintervallumban tlagolja az agyi elektromos

tevkenysget s mivel a kivltott vlasz az inger utn mindig ugyanabban az

idpontban lthat, mg a httrtevkenysg az ingerhez viszonytva random,

megfelel szm ingerls utn a kivltott vlasz elemelkedik s jl azonosthatv

vlik, mg a httrtevkenysg eltnik. Az gy nyert vlasz latencija tkrzi a

kzponti idegrendszer adott plyarendszernek vezetsi idejt, amelyet

normlrtkekhez viszonytunk. Megnylt latencia kros mkdst jelez. A vlasz

amplitdjnak, ill. konfigurcijnak diagnosztikai rtke kisebb, mivel normlisan

is nagy variabilitst mutat, ill. jobban fgg a technikai krlmnyektl. A kivltott

vlasz megfelel azonostshoz s mtermktl val elklntshez fontos, hogy a

vlasz reproduklhat legyen, ezrt minden ingerlssorozatot ktszer vgznk el. A

6

kivltott vlasz vizsglatokkal nyert informci termszetesen nem specifikus s

etiolgirl nem ad informcit, szenzitivitsa azonban nagy.

Az rtekezsben betlttt szerepk miatt az albbiakban a sensoros kivltott vlasz

vizsglatok kzl rszletesebben ismertetjk a ltplyt vizsgl visulis kivltott

vlaszt (VEP) s a proprioceptv somatosensoros rendszert vizsgl somatosensoros

kivltott vlaszt (SEP), valamint az ezektl technikailag kiss elklnl, az agytrzsi

sacculospinalis plyt vizsgl vestibularis kivltott myogn vlaszt (VEMP) s a

corticospinalis plyt vizsgl motoros kivltott vlaszt (MEP).

Visualis kivltott vlasz vizsglat

A visualis kivltott vlasz szlelse gyakorlatilag egyidej az EEG alkalmazsval,

hiszen Caton mr 1875-ben megfigyelte (Brazier MA, 1984.), hogy nagy erej

fnyinger hatsra az agyi elektromos tevkenysg megvltozik. Az alacsony

feszltsg kivltott potencil elemzse, a gyakorlatban val szles kr hasznlata az

tlagolsi technika bevezetsvel vlt lehetv (Chiappa KH, 1990). A visualis

kivltott potencil a corticalis s emellett esetleg a subcorticalis visualis rgik

vlasza (mass response).

A visualis kivltott vlasz vizsglat (VEP) alkalmas a retintl az occipitalis kregig

hzd ltrendszer funkcionlis vizsglatra, a gyakorlatban azonban a chiasma

opticum eltti laesiok, pl. opticus neuritis detektlsra alkalmazzuk leggyakrabban.

A teljes lttr ingerlsvel vgzett vizsglat sorn a ltrendszer chiasma mgtti

szakaszainak krosodsa esetn is normlis lehet a VEP. Ezen krosodsok jobb

megtlshez fl ltteres vizsglatot kellene vgezni, de ltalban ezek, a kros

VEP vlaszt okoz, nagy kiterjeds retrochismalis laesiok a neurolgiai fiziklis

vizsglat ill. az MR sorn mr egyrtelmek, a VEP ezekben az esetekben plusz

informcit nem nyjt. A ltrendszer, az occipitalis cortex sajtossgai miatt a

mintavltsos ingerls a legalkalmasabb mdszer a tesztelsre, sokkal inkbb, mint a

fnyfelvillans vagy a minta nlkli fnyingerls (Hubel D, 1968.). A mintavlts

7

(pattern reversal) azt jelenti, hogy a vizsglt szemly az egyik szemvel egy

sakktblt brzol monitor kzept nzi, amely msodpercenknt kb. kt alkalommal

vlt (a fehr feketre, ill. fordtva). Egy-egy mrs sorn kb. 100 ingerls tlagolsa

trtnik. A kockk nagysga s a kperny tvolsga hatrozza meg a retinra bees

vizulis szget. A kis beessi szggel (kis kockval) vgzett ingerls rzkenyebb s

elssorban a fovealis ltst vizsglja, mg a nagy beessi szg (nagy kocka) a retina

peripheris rszeit vizsglja. Un. fovealis vlaszt (szorosan vve) csak 1 fokos inger

beessi szg mellett kapunk, de 5 fokig lehet beszlni fleg fovealis vlaszrl. A

sakktblaminta-vlts mdszert az 1970-es vektl alkalmazzk rutinszeren

(Halliday AM, 1970.), a VEP klinikai alkalmazsa ettl kezdve terjedt el

szleskrben. A mintavltsos ingerlssel a skalp VEP szinte kizrlag a calcarinalis

kregrl vezetdik el, az ered vektor elssorban a macularis s a paramacularis

rgik aktivitst tkrzi (Noachtar S, 1993.). A ltslessg rtelemszeren a kis

beessi szggel vgzett vizsglatot befolysolja jobban. Fontos, hogy VEP vizsglat

sorn korriglni kell az esetlegesen fennll fnytrsi hibt (a vizsglt szemlynek

viselnie kell a szemvegt). Ellenkez esetben a VEP kros lehet s tvesen

idegrendszeri funcizavart vlemnyezhetnk. Az ingerls alacsony frekvencival

(max.2-3cps) trtnik.

A kivltott vlaszt az occipitalis kregrl vezetjk el. A potencilmez orientcija

olyan, hogy a legstabilabb pozitv cscs, az n. P100-as cscs amplitdja az inion

(Oz elektrdapozci az 1. brn: RMO) kzelben a legnagyobb. Ezrt az aktv

elektrda az Oz-ra kerl, amelyet ltalban a homlokhoz (Fz elektrdapozci)

referlunk. ltalban jobb (O2) s bal (O1) oldali elektrdapozicikrl is elvezetnk,

de ezeknek plusz lokalizcis rtkk nincs.

Az 1. brn visualis kivltott vlasz vizsglat technikai kivitelezse lthat.

8

1. bra

VEP vizsglat kivitelezse

(ON: nervus opticus; OT: tractus opticus; LG: corpus geniculatum laterale; F,P,O:

frontalis, parietalis, occipitalis lebeny, RFz: referens elektrd, RMO:kzps occipitalis

elektrd vagy inion, RO1, RO2: occipitalis elektrdok) (J.A.Liveson, 1992.)

A 2. bra A rsze mutat egy normlis VEP vlaszt jobb szem ingerlssel (az bra jobb

oldala) s bal szem ingerlssel (az bra bal oldala). Lthat, hogy a vlasz hrom

fzis (negatv-pozitv-negatv cscs). rtkelshez a legstabilabb kzps, pozitv

cscsot (P100) alkalmazzuk, amelynek latencija normlisan ltalban 120 ms alatt van

s a kt szem kzti klnbsg nem haladja meg a 8-10 ms-ot. A 2. bra B rsze mutat

egy kros, enyhe jobb oldali prechiasmalis laesiot jelz VEP vlaszt. Lthat, hogy

mindkt szemmel trtn ingerls sorn szablyosan konfigurlt vlasz nyerhet, de

jobb szemmel a P100-as latencija megnylt s a kt szem kzti klnbsg

szignifikns. Ez a konstellci jellemz a sclerosis multiplexben gyakran elfordul

opticus neuritisben, a ltideg demyelinisatios krosodsban. A VEP eltrs akkor is

kimutathat, ha a beteg ltslessge mr rendezdtt.

9

A. Normlis B. Jobb oldali opticus neuritis

P100: 111 ms P100: 114 ms P100: 104 ms P100: 124 ms

2. bra.

VEP egszsges egynben (A), ill. sclerosis multiplexes betegben (B) ,

( : 1 V, : 30 ms)

A visualis kivltott vlasz vizsglat igen rzkeny vizsgl mdszer, neuritis

retrobulbaris esetben az MR-nl is nagyobb szenzitivits (Miller D, 1988.). Miutn

panasszal, tnettel nem rendelkez beteg esetn is pozitv lehet, alkalmas szubklinikus

eltrsek kimutatsra is. Sclerosis multiplexes betegeknl vgzett nagyszm

vizsglat sorn (Czopf J, 1990.) leggyakoribb eltrsknt a vlasz egyes vagy

valamennyi hullminak latencianvekedse volt szlelhet.

A prechiasmalis lesiok esetn a P100 potencil latencija abban az esetben is

megnylt lehet, amikor sem ltslessgi, sem kontrasztrzkenysgi eltrs nem

szlelhet (Halliday MA, 1973; Bodis-Wollner I, 1979.). Fordtva is igaz a ttel,

abban az esetben, ha a PVEP negativ, szinte biztos, hogy nem prechiasmalis laesio

okozza a tneteket (Brooks E, 1982.). A tpusos, relatve megtartott amplitd

melletti jelents P 100 latencia megnylson kvl sclerosis multiplexes betegnl

elfordulhat termszetesen a vlasz hinya is vezetsi blokk vagy axonlaesio

kvetkeztben.

10

Somatosensoros kivltott vlasz vizsglat

A somatosensoros kivltott vlasz vizsglat (SEP) alkalmas a peripheris idegtl az

agykregig hzd proprioceptv rzplya funkcionalis vizsglatra. A

spinothalamicus rzrendszer ezzel a mdszerrel nem megtlhet.

Dawson mr 1947-ben fels, ill. als vgtagi perifris ideg ingerlsvel a skalprl a

somatotopis lokalizcinak megfelelen elektromos potencilt (somatosensoros

potencilt) tudott elvezetni (Dawson DG, 1947.). Liberson 1963-ban a gerincvel

felett detektlt elekrtomos ingerrel kivltott vlaszt (Liberson WT, 1963.). Az eljrs

1973 ta a klinikai neurofiziolgia rszv vlt (Cracco RQ, 1973.). A vizsglat

rvn az ingerlet tjt a somatosensoros rendszer lefutsnak megfelelen kvetni

tudjuk. A somatosensoros kivltott vlasz vizsglat sorn, az EEG-hez hasonlan, a

brre, ill. a skalpra helyezett felletes elektrdk az extracellularis tr feszltsg

vltozst regisztrljk. Ha a vlasz sorn az ingerlet genertora a

szrkellomnyban van, near-field, ha a fehrllomnyban, far-field potencilrl

beszlnk. A far-field potencilokat a skalprl jl elvezetheten ki tudjuk mutatni, az

elektrdk helyzettl kevsb fggnek, mint a near-field vlaszpotencilok.

Gyakorlatilag a perifris ideg ingerlsnek helytl proximalis irnyban szmos

helyrl elvezethet a somatosensoros vlasz, de a legfontosabb potencilok

elssorban a cervicalis gerincvel, a subcorticalis magok, ill. a cortex aktivitsrl

adnak informcit. A lumbalis potencil variabilis s egyes esetekben nehezen

kivlthat, ezrt hinya nehezebben interpretlhat. Elmletileg brmelyik peripheris

ideg ingerlsvel regisztrlhat kivltott vlasz a somatosensoros krgen, de

leggyakrabban a nervus medianust (fels vgtag) s a nervus tibialis posteriort (als

vgtag) ingereljk. Az als vgtagok ingerlsvel kivltott vlasz a fels vgtagok

ingerlsvel sszehasonltva, az irodalmi adatok szerint nagyobb mrtkben

mutatkozott krosnak sclerosis multiplexes betegekben (Trojaborg W, 1981, Riffel B,

1982.). Az szlelt klnbsg azzal magyarzhat, hogy az als vgtagok ingerlse

sorn hosszabb plyarendszert vizsglunk. Mindezek alapjn sajt klinikai

vizsglataink sorn n.tibialis posterior ingerlst vgeztnk betegeinknl, gy a

tovbbiakban ezt a vizsglatot rszletezzk.

11

A somatosensoros kivltott vlasz vizsglat sorn a kevert peripheris idegeket

elektromos rammal ingereljk, az ramerssget kiss a motoros kszb fl emelve.

ltalban 500-1000 inger tlagolsra van szksg.

A corticalis kivltott vlaszt a somatosensoros kregrl vezetjk el, amely a n. tibialis

posterior ingerlse esetn kb. a vertex mgtt 3 cm-rel van (Cz1 elektrdapozci), ezt

az Fz elektrdhoz referljuk. SEP vizsglat sorn lehetsg van nem csak az

agykregrl, hanem az rzplya distalisabb rszeirl trtn elvezetsre is. A n.

tibialis ingerlsekor gy pl. a thoracalis gerincvel als szakaszrl (Th XII csigolya)

is elvezetnk, gy az rzplya peripheris s centralis szakasza kln-kln is

megtlhet. A n. tibialis posterior ingerlssel kivltott vlasz sorn az albbi

hullmok klnthetk el (1. tblzat).

1.tblzat

N. tibialis posterior ingerlssel kivltott vlasz sorn elklnthet hullmformk

Hullmforma Keletkezsi hely

-------------------------------------------------------------------------------------------

PV spinalis gykr, tractus gracilis

N22/P22 lumbalis gerincvel, dorsalis szrkellomny

P31 (tbb genertor), caudalis lemniscus medialis

N34 agytrzsi magok

P38 primer somatosensoros kreg

A 3. brn n.tibialis posterior ingerlssel vgzett vizsglat technikai kivitelezse

lthat.

12

3. bra

N.tibialis posterior ill. n.peroneus ingerlssel vgzett kivltott vlasz vizsglat

technikai kivitelezse

N.tibialis ingerls a boka magassgban (ST), az elvezets az als gerincvel

szintjben (RL3), ill. a skalprl (Cz), referens elektrd:RFpz. N.peroneus ingerls (SCP).

(J.A.Liveson, 1992.)

A 4. bra A rsze mutat egy normlis n. tibialis SEP vizsglatot jobb als vgtag

ingerlssel (az bra jobb oldala) s bal als vgtag ingerlssel (az bra bal oldala). Az

als elvezets a ThXII csigolyrl elvezetett vlaszt mutatja (n. N22), amely kb. az a

pont, ahol a sensoros inger elri a gerincvelt. A vlasz latencija normlisan kb. 22 ms, amely a peripheris vezetsi idnek felel meg. A fels elvezets a corticalis

vlaszt mutatja, amely tbb pozitv s negatv cscsbl ll. A legstabilabb az els

pozitv cscs (az n. P40 cscs), ezrt az rtkelsnl ennek latencijt vizsgljuk.

Termszetesen mind az N22, mind a P40 normlrtke magassgfgg. Az N22 s a P40

13

kzti latenciaklnbsg az n. centralis sensoros vezetsi id, amely a kzponti

idegrendszeri proprioceptv plya vezetsi idejnek felel meg. A vlaszok latencija,

valamint a centralis sensoros vezetsi id kzel azonos a jobb s a bal oldal

ingerlsekor, az oldalklnbsg normlisan kb. 3 ms alatt van. A 4. bra B rszben

egy sclerosis multiplex-ben szenved beteg regisztrtuma ltszik, ahol a peripheris

vlasz latencija mindkt oldalt normlis. Bal oldali ingerlssel azonban normlis

konfigurci mellett a corticalis vlasz latencija s gy a centralis sensoros vezetsi

id jelentsen megnylt; ez a konstellci jellemz centralis demyelinisatiora.

A. N. tibialis SEP: negatv B. N. tibialis SEP: sclerosis multiplex

P40: 39 ms P40: 40ms P40: 51 ms P40: 41 ms

4. bra

N.tibialis SEP egszsges egynben (A), ill. sclerosis multiplex-es betegben (B)

(P37: corticalis potencil, LP: lumbalis potencil, : 2,5 V, : 10 ms)

A SEP vizsglatot elssorban a centralis somatosensoros plya vizsglatra

alkalmazzuk, peripheris neuropathia megtlsre sokkal hasznosabb az ENG/EMG

vizsglat. A SEP vizsglat egyik htrnya, hogy egyidejleg fennll peripheris

neuropathia esetn a centralis plya gyakran korltozottan vagy nem tlhet meg.

SEP vizsglatot leggyakrabban sclerosis multiplex, ill. gerincveli funkcizavar

gyanja esetn krnk.

14

Sclerosis multiplexes betegekben elszr Namerow vgzett somatosensoros kivltott

vlasz vizsglatot (Namerow NS, 1968.). Az 1980-as vektl kezdve a mdszer

rutineljrss s a sclerosis multiplex diagnzisnak fellltsban jelents

vizsgleljrss vlt (Trojaborg W, 1981., Chiappa KH, 1983.). A nagyszm

irodalmi kzls alapjn a SEP vizsglatok sorn leggyakoribb eltrsnek a corticalis

SEP vlaszok megnylt latencijt talltk, s megfigyeltk, hogy a krlefolys sorn a

megnylt latencia megmarad; javulst kivteles esetben szleltek (Dorfman LJ,

1978.). Czopf s munkatrsai sclerosis multiplexes betegeket vizsglva, arra a

kvetkeztetsre jutottak, hogy a n.tibialis SEP rzkeny, a spinalis laesiok

detektlsra alkalmas, az SM diagnosztikban kiemelked haszn eljrs (Czopf J,

1990.).

Motoros kivltott vlasz vizsglat

A motoros kivltott vlasz vizsglattal (MEP) a corticospinalis plya mkdst

vizsgljuk. A MEP vizsglat eltr a fent rszletezett sensoros kivltott vlasz

vizsglatoktl, mivel ez esetben nem egy peripheris idegrendszeri struktrt kell

ingerelni, hanem magt a motoros krget. A motoros kreg non-invazv elektromos

ingerlse azonban a koponyacsont nagy elektromos ellenllsa miatt nehzsgekbe

tkzik s csak nagy intenzits rammal lehetsges, amely fjdalmas s alig

tolerlhat (Merton PA s Morton HB, 1980.). Forradalmian j vltozst hozott a

transcranialis mgneses ingerls (transzkranialis mgneses stimulci, TMS)

mdszere, amelyet Barker s munkatrsai vezettek be 1985-ben (Barker AT, 1985.).

Az j mdszerrel lehetsg nylt nehezen hozzfrhet, csonttal bortott idegrendszeri

struktrk (cortex, spinalis gykk, n. facialis intracranialis szakasza) fjdalmatlan

ingerlsre, vizsglatra.

A mdszer a Michael Faraday ltal 1831-ben lert elektromgneses indukci elvn

alapul (Jalinous R, 1995.). Lnyege, hogy egy drttekercsben kisttt, rvid ideig

tart, nagy erej ram gyorsan vltoz mgneses teret, mgneses impulzust generl.

Ez a mgneses impulzus a kzelben elhelyezett msik drttekercsben vagy

volumenvezetben, gy az idegszvetben is, ramot generl. Amennyiben az induklt

15

ram megfelel erssg, akkor az idegi elemek kislshez vezet. A mgneses teret,

ellenttben az elektromos rammal, nem gyengti a nagy elektromos ellenlls csont-

vagy zsrszvet, ezrt alkalmas csonttal bortott, mlyebben fekv struktrk

ingerlsre. A mgneses impulzus trereje a tvolsggal exponencilisan cskken,

hatkony ingerls az ingerl tekercstl kb. 2-3 cm-re lev terleten lehet. 20 cm-nl a

trer a nullhoz kzelt.

MEP vizsglat sorn a vlaszt, az izomsszehzdst ksr szummlt izom akcis

potencilt a clizmon elhelyezett felletes elektrdkkal vezetjk el. A vlasz

millivolt nagysgrend (az izmot egy termszetes erstknt is fel lehet fogni), ezrt

nincs szksg tlagolsra. Elszr elektromosan ingereljk a clizmot ellt

peripheris ideget, amely egyben jelzi, ha peripheris motoros krosods van jelen.

Msodik lpsknt mgneses spinalis gyki ingerlst vgznk (als vgtagnl

lumbalisan, fels vgtagnl cervicalisan) a gerincre helyezett mgneses tekerccsel.

Ezen vlasz latencija kzel a teljes peripheris vezetsi idt adja meg. Harmadik

lpsknt pedig mgneses corticalis ingerlst vgznk a corticospinalis plya

aktivlsa cljbl (5. bra). A mgneses corticalis stimulls sorn a tekercsben fut,

az ramutat jrsval megegyez irny ram az agyban ellenttes irny ramot

indukl, amely elssorban a bal fltekt stimullja, de az ingerls nem fkuszlt.

Ellenttes irny ram (a tekercs msik oldala van fell) preferencilisan a jobb

fltekt stimullja. Ez azzal magyarzhat, hogy az agyszvetet posterior-anterior

irny ram hozza ingerletbe knnyebben. A fels vgtag vizsglatakor az ingerl

tekercset a vertexre helyezzk, az als vgtag vizsglatakor pedig az ellenoldali

hemipsheriumra helyezzk s kiss frontalis irnyba mozdtjuk.

16

5 / a bra

A corticalis ingerls sorn a tangentionalisan (1), sagittalisan (2) s coronalisan (3)

elhelyezett mgneses ingerl tekercs ltal generlt ramhurok irnya

(K.H.Chiappa, 1990)

5 / b bra

Motoros kivltott vlasz vizsglat: cervicalis (SC), ill. transcranialis ingerls (SV)

(J.A.Liveson, 1992.)

17

Mgneses corticalis ingerlskor figyelemmel kell lenni az n. facilitci jelensgre.

A facilitci azt jelenti, hogy a corticospinalis plya excitbilitsa megn, ha

egyidejleg a clizmot a vizsglt szemly akaratlagosan aktivlja. Ezrt a corticalis

ingerls eltt kzvetlenl felszltjuk a vizsglt szemlyt, hogy innervlja a clizmot,

amelynek hatsra alacsonyabb lesz a motoros kszb, megn a vlasz amplitdja s

cskken a latencija a nyugalomban vgzett ingerlshez kpest. Tekintettel arra, hogy

a corticalis ingerlssel nyert vlasz latencijt s amplitdjt jelentsen befolysolja

a folyton vltoz corticospinalis excitbilits, belertve a facilitci mrtkt is, tbb

vlaszt kell sszegyjtennk s az rtkelshez a legrvidebb corticomuscularis

latencit vlasztjuk. A corticomuscularis latencia a corticospinalis plya s a spinalis

alfa motoneuron egyttes vezetsi idejt tkrzi.

A corticospinalis plya vezetsi idejt (centralis motoros vezetsi id, central motor

conduction time, CMCT) a corticomuscularis latencia s a spinalis latencia

klnbsge adja. A CMCT megbzhat, jl hasznlhat paramtere a corticospinalis

plya integritsnak megtlshez, normlisan ltalban 18 ms alatt van, de a

normlrtk itt is termszetesen magassgfgg. A vlasz amplitdja, hasonlan a

sensoros kivltott vlasz vizsglatokhoz, kisebb diagnosztikai rtkkel br.

A transcranialis mgneses ingerls ellenjavallt, ha az ingerlsi terleten beltetett fm

implanttumok vannak (pl. aneurysma klip, pacemaker, cochlearis implantatum, stb.),

ha a beteg epilepszis, ha csontdefektussal jr mttje volt.

Hasonlan a sensoros kivltott vlasz vizsglatokhoz, a TMS diagnosztikai rtkt

elssorban a corticospinalis plya szubklinikus funkcizavarnak kimutatsa adja. gy

elssorban sclerosis multiplexben, gerincveli krkpekben s amyotrophis

lateralsclerosis-ban alkalmazzuk. Fontos tovbb megjegyezni, hogy normlis MEP

eredmny nem zr ki corticospinalis funkcizavart, de annak valsznsgt

cskkenti. Sclerosis multiplexben elssorban CMCT megnylst lehet szlelni, de

ezen kvl gyakran lthat a vlaszpotencil felrostozdsa, diszperzija, ill.

alacsony potencilok is elfordulhatnak (Britton TC, 1991, Rossini PM, 1987.).

ALS-ben inkbb alacsony vagy hinyz vlaszpotencilok a jellemz lelet, de a

nagyobb, gyorsan vezet axonok pusztulsa miatt rszben az alfa motoneuronokra

hat leszll impulzusok cskkense, s gy a kislshez szksges id

18

meghosszabbodsa rvn - a centralis vezetsi id megnylsa is elfordulhat

(Ingram, 1987, Eisen, 1990, Caramia, 1991.).

A 6. bra A rsze mutat egy normlis regisztrtumot, a jobb als vgtag (bra jobb

oldala) s a bal als vgtag (bra bal oldala) vizsglatval. A vlaszt a m. tibialis

anteriorbl vezettk el. A legfels elvezets a n. peroneus elektromos ingerlst

mutatja, a msodik a lumbalis spinalis gykk mgneses ingerlst, az als ngy

pedig a mgneses corticalis ingerlssel nyert vlaszokat. Lthat, hogy a corticalis

ingerlssel nyert vlaszok varibilisak. Az bra B rsze egy sclerosis multiplexben

szenved beteg regisztrtumt mutatja, ahol a corticospinalis plya funkcizavara

miatt corticalis ingerlssel egyltaln nem nyerhet vlasz. A vizsglt beteg esetben

a kivltott vlasz vizsglat idejn nem volt sem als vgtagi paresis, sem pyramistnet

szlelhet, gy a vizsglat a corticospinalis plya szubklinikus funkcizavart

igazolta. A 7.brn ezen beteg koponya-MR felvtele lthat.

CMCT:12,5ms 12,9ms Hinyz corticalis vlasz

A. MEP: negativ B. MEP: sclerosis multiplex

6. bra

Motoros kivltott vlasz vizsglat regisztrtuma egszsges egynben (A), ill.

sclerosis multiplexben szenved betegben (B) (: 1 mV, : 7,5 ms)

19

7.bra

Sclerosis multiplexes beteg koponya-MR felvtele

Vestibularis kivltott vlasz vizsglat (VEMP)

A vestibularis kivltott myogn vlasz mind a sensoros, mind a motoros kivltott

vlasz vizsglatoktl eltr, tulajdonkppen egy, az agytrzsn thalad reflex

elektrofiziolgiai megfelelje. Lnyege, hogy egy hanginger kpes a vestibularis

rendszert, azon bell a sacculust s a sacculospinalis plyt (vestibulo-collicus

reflexet) aktivlni, amelynek eredmnyekppen az sszehzdott ipsilateralis

sternocleidomastoideus (SCM) izomban rvid latencij gtl vlasz jelenik meg. Ez

a reflex felels a fej trben elfoglalt helyzetnek stabilizlsrt. A potencil egy els

20

pozitv (P13) s egy msodik negatv (N23) hullmbl ll (8. bra). A reflex a

saccularis maculban indul s thalad a nucleus vestibularis lateralison, a tractus

vestibularis medialison s az azonos oldali SCM motoneuronjain vgzdik (Didier A,

1989, McCue MP, 1994, 1995, 1997, Murofushi T, 1995, 1997, Uchino T, 1994.).

8. bra

Vestibularis kivltott vlasz vizsglat a bal (bra fels fele) ill. a jobb oldali fl (bra

als fele) klikk ingerlst kveten a bal, ill. a jobb oldali SCM-rl elvezetve.

Mindkt oldalon lthat a pozitv P13, ill. az ezt kvet negatv N23-as hullm.

(: 90 mV, : 4 ms)

A vizsglat sorn flhallgat segtsgvel a vizsglt szemly egyik flben hangos

klikk ingert alkalmazunk, mikzben a vizsglt szemly folyamatos kontrakciban

tartja az ipsilateralis sternocleidomastoideus izmot a fej ellenoldalra val fordtsval.

250 ingerls kerl tlagolsra, 5 Hz-es ingerlst alkalmazva. A vlaszt felletes

elektrdval vezetjk el az izomrl s hasonlan a sensoros kivltott vlasz

vizsglatokhoz, kt ingersorozatot alkalmazunk, a vlasz reproduklhatsgnak

ellenrzse cljbl.

21

A legels vizsglatokat, amelyek acusticus stimulcit kveten a nyakizmok

kivltott vlaszt regisztrltk, tbb mint 30 vvel ezeltt vgeztk (Bickford RG,

1964, Cody DTR, 1964, Yoshie N, 1969.). Colebatch s Halmagyi acusticus klikk

ingerrel vltottak ki SCM vlaszpotencilt (Colebatch JG s Halmagyi GM, 1992.), a

vizsglat technikai lerst kveten szmos munka jelent meg, a reflexvet, a

vizsglati mdszertant, a norml vlasz jellemzit vizsglva (Colebatch JG, 1994,

Halmagyi GM, 1995, Ferbert-Viart C, 1999.).

A VEMP jelentsgt elssorban a perifris vestibularis patholgis folyamatokban,

(mint pl. Meniere betegsg, neuritis vestibularis) igazoltk elszr (Murofushi T,

1996, de Waele C, 1999.). A centralis vestibularis vagy agytrzsi patholgis

folyamatok vizsglata sorn ezidig kevs figyelmet szenteltek a VEMP lehetsges

szerepnek (Itoh A, 2001.). Korbban a tbbi kivltott vlaszhoz kpest viszonylag

kevs VEMP vizsglat trtnt sclerosis multiplexes betegekben (Alpini D, 2001,

2004, Bandini F, 2004, Sartucci F, 2002, Shimizu K, 2000, Versino M, 2002.).).

22

Cervicalis spondylosis okozta myelopathia

A cervicalis spondylosis okozta myelopathia a kzpkor, ill. idsebb betegekben a

leggyakrabban szlelt myelopathia (Wilkinson M, 1960, Crandall PH, 1977.)

Az MR vizsglatok bevezetse s szles krben val alkalmazsa ta nagyszmban

vgeznek nyaki gerinc MR vizsglatot nyaki fjdalom, cervicobrachialgia, cervicalis

radiculopathia gyanja, ill. myelopathira utal tnetek miatt. Gyakran szlelt

eltrsek ezeknl a betegeknl az MR vizsglat sorn a gerincvelt elr, azt

modelll, ill. kompriml spondyloticus elvltozsok. Ugyanakkor ezen radiolgiai

elvltozsok jelentsge a cervicalis myelopathia kialakulsval kapcsolatosan nem

egyrtelmen tisztzott (Kanchiku T, 2001).

A cervicalis gerinc MR vizsglata mutathat a cervicalis gerincvelben kompresszis

myelopathira jellemz eltrst (jelintenzv laesio), de ez csak az esetek egy rszben

teljesl. Azokban az esetekben, ahol a gerincvelben myelopathira jellemz

jelintenzitsvltozs nem lthat, azonban a degeneratv gerinceltrsek s/vagy a

beteg panaszai alapjn felmerl gerincveli funkcizavar lehetsge, az

elektrofiziolgiai vizsglatok nyjthatnak tovbbi segtsget. A klinikailag

tnetmentes, azonban egyrtelm radiolgiai eltrseket mutat betegek vizsglata a

szubklinikus gerincveli funkcizavar kimutatsa cljbl fontos feladat. A cervicalis

spondylosis okozta myelopathia diagnzisnak fellltst nehezti, hogy a tnetek a

kezdeti stdiumban enyhk, nem specifikusak, ill. egyb betegsgeket utnozhatnak,

pl. polyneuropathira lehetnek jellemzek.

Az irodalmi adatok szerint a szubklinikus cervicalis myelopathiban szenved

betegek kezelse elssorban sebszi, a betegek a myelopathia korai fzisban

profitlnak a legtbbet a sebszi megoldsbl, amikor mg egyrtelm, maradand

neurolgiai tneteik nincsenek (Braakmann R, 1994, Ebersold MJ, 1995, Saunders

RI, 1991.).

A sebszi beavatkozs idejnek meghatrozsa alapvet jelentsg a legjobb terpis

eredmny elrshez. Ugyanakkor az irodalmi adatokbl az is ismert tny, hogy a

radiolgiai eltrsek nem szksgszeren korrellnak a klinikai kppel, a beteg

tneteivel (Teresi LM, 1987, Yone K, 1992.). Ez klnsen igaz a cervicalis canalis

spinalis stenosis eseteire (De Noordhout AM, 1998.). Ennek megfelelen, miutn az

23

MR vizsglat a gerincoszlop struktrjrl igen, azonban a gerincvel funkcionlis

llapotrl nem tud felvilgostst nyjtani, logikus olyan vizsglatokat vgezni,

amelyek akr szubklinikus mkdszavart is kpesek detektlni.

A somatosensoros s a motoros kivltott vlasz vizsglatok szerept a diagnzis

fellltsban korbban tbb tanulmny is vizsglta (Bednarik J, 1998, Chistyakov

AV, 1995, De Noordhout AM, 1998, Tavy DL, 1999.). Ezen vizsglatok alapjn

kimondhat, hogy a somatosensoros s mginkbb a motoros kivltott vlasz

vizsglatok alkalmasak a gerincveli funkcizavar igazolsra (Berthier E, 1996,

Miyoshi T, 1996), a spondylosis okozta myelopathia kimutatsban szerepket

szmos szerz hangslyozta (Bednarik J, 1998,1999, Chang CW, 1999, Chistyakov

AV, 1995, De Noordhout AM, 1998, Di Lazzaro V, 1992, Jaskolski DJ, 1989,

Kameyama O, 1995, Tavy DL, 1994,1999.). Ugyanakkor ezek a megfigyelsek a

spondylosis okozta myelopathia eltr klinikai megjelensi formival nem

egyrtelmen korrellnak.

Sclerosis multiplex

A sclerosis multiplex a leggyakoribb neuroimmunolgiai megbetegeds.

Prevalencija a mrskelt gvn 60-80/100.000 lakos, Magyarorszgon a becslsek

szerint 8-10.000 sclerosis multiplexben szenved beteg l (Pugliatti M, 2006.). A

fiatalkorban kezdd, krnikus, progresszv betegsg nemcsak az egynre, hanem a

trsadalomra is jelents terheket r.

A betegek nagy tbbsgnl - kb. 80-85%-uknl - a betegsg rosszabbodsokkal-

javulsokkal tarktott (relapszl-remittl, RR) formban zajlik. Az els tnet

jelentkezse idejn nagy kihvs a betegsg ksbbi krlefolyst megbecslni.

Szmos olyan tnyez van, amelyek miatt a diagnzis mielbbi fellltsa kvnatos

lenne (Thrower B, 2007, Tintore M, 2008.). Ilyen tnyezk a (1.) mr a betegsg igen

korai, kezdeti stdiumban szlelhet kiterjedt axonpusztuls, a (2.) klinikai

tnetekkel nem felttlenl korrell, szubklinikus MR aktivits fennllsa, ill. az a

24

tny (3.), hogy a betegsg a RR formbl a degenerativ, nehezen/alig kezelhet

secunder progresszv (SP) formba vlt t bizonyos idn bell.

(1.) Az mr 10 ve ismert tny (Trapp BD, 1998.), hogy a betegsg, amellett hogy

kzponti idegrendszeri gyulladssal, demyelinisatioval jr, gyakorlatilag a krtrtnet

els pillanattl kezdve, axonpusztulst is eredmnyez, ami a maradnytnetekrt, a

rokkantsgrt felels tnyez.

(2.) A legjabb MR technikk alkalmazsa mellett a kevsb egyrtelm axonlaesio is

kimutathatv vlt (MR-spektroszkpia, NAA cskkens). A RR formj SM-ben az

MR aktivits a klinikai betegsgaktivitshoz kpest jelentsen nagyobb. Egy tpusos

SM betegben minden halmoz gc esetn 30% az esly arra, hogy fekete lyuk

(black hole, axonlaesio tpusos kpe T1 kpeken) alakuljon ki (Truyen L, 1996,

Rovaris M, 2000.).

(3.) A kezeletlen betegek 50%-nl alakul t a RR forma secunder progresszv

formv 10 ven bell. Ez az tmenet tbbet jelent, mint egyszer klinikai vltozst.

A RR formt a relapszusok, a gyullads, ill. az MR kpeken kontraszthalmoz gcok

jellemzik. A SP fzisban a folyamatos progresszi jellemz, a vlts idejn nhny

relapszussal, ksbb anlkl. Az MR-en fekete lyukak s atrophia lthat, ritka a

halmoz gc jelenlte, pathologiai szempontbl kifejezett axonlaesio s kevs

gyullads jellemz. A RR formban hatkony immunmodull kezelsek SP fzisban

nem vagy alig hatkonyak.

Mindezen tnyezk hangslyozzk a secunder progresszv fzisba val tmenet

megelzsnek, ill. ksleltetsnek fontossgt.

A legutbbi vtized ta alkalmazott hossztv immunmodull kezelsek bevezetse

alapveten megvltoztatta a betegsg lefolyst, a betegek letkiltsait. A

relapszusrta cskkentse, a secunder axonlaesio mrtknek cskkentse (Kieseiser

BC, 2006.; Miller JR, 2004.; Montalban X, 2004.; Rieckmann P, 2005.) a kezels

mielbbi elkezdse mellett szl rvek. Ugyanakkor a sclerosis multiplex termszetes

lefolyst vizsgl tanulmnyok tansga szerint (Brex PA, 2002.) egyes betegekben

kezels nlkl is hossztv, tarts tnetmentes betegsgszakasz szlelhet.

Az immunmodulns kezelsekkel szerzett tapasztalatok alapjn gy tnik, hogy a

betegek lehet legkorbban trtn kezelse lenne optimlis. Ugyanakkor figyelembe

kell venni azt a tnyt is, hogy egyelre ezek a kezelsek mg csak injekcis formban

25

elrhetk, ez a betegek compliance-t jelentsen cskkenti. A betegsg kezdetn, fleg,

ha az els relapszusok kztt hosszabb id telik el, a betegeket nehezebb meggyzni a

kezels fontossgrl. Ha lennnek olyan prediktiv faktorok, amelyek mr az els

klinikai epizd idejn elrejeleznk a betegsg vrhat lefolyst, megknnytenk a

klinikus helyzett a hossztv immunmodulns kezels bevezetsnek, elkezdsnek

idpontjt illeten.

A sclerosis multiplex diagnzisnak fellltsban a kivltott vlasz vizsglatok

szerept korbban szmos tanulmny taglalta (Chiappa KH, 1980, Feinsod M, 1973,

Fuhr P, 2001, Gronseth GS, 2000, Ingram DA, 1988, Kjaer M, 1980, Kjaer M, 1983.).

A kivltott vlasz vizsglatok, miutn szubklinikus laesiok kimutatsra is

alkalmasak, korbban, az MR alkalmazsa eltti idben nagymrtkben hozzjrultak

a klinikailag definitiv SM diagnzisnak kimondshoz. 1983-ban Poser (Poser,

1983.) lersa szerint a kzponti idegrendszer kt elklnlt rgijt rint relapsus

alapjn a krtrtnet, ill. a klinikai tnetek figyelembe vtelvel lehetett fellltani a

klinikailag definitiv SM diagnzist. A diagnzis altmasztshoz szksges n.

paraklinikai leletek kztt szerepeltek a kivltott vlasz vizsglatok is.

A nagy vltozst az SM diagnosztikjban az MR vizsglat szleskr elterjedse

hozta (Huk WJ, 1984, Mastaglia FL, 1982, Young IR, 1981.). Az MR hasznlatval

lehetv vlt nemcsak a diagnzis fellltsa, hanem a betegek utnkvetse, a

klinikai tnetek s a radiolgiai elvltozsok gyakran nem prhuzamos alakulsnak

kvetse is, valamint a differencildiagnosztikban, az egyb betegsgek kizrsban

(Banczerowski P, 2006, 2008.) is alapvet eljrsnak tarthat.

2001-ben az International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis elnevezs

nemzetkzi, szakemberekbl ll bizottsg kiadta az ltaluk kidolgozott, j SM

diagnosztikai kritriumrendszert, amelyet a bizottsg vezetje utn McDonald

kritriumoknak neveztek (McDonald WI, 2001.) Az j kritriumok szerint az SM

diagnzisa a laesiok trbeli, a relapszusok idbeli elklnltsgnek igazolsn

alapul, illetve termszetesen az egyb betegsgeket ki kell zrni a tnetek htterben.

Az MR vizsglat az elsknt vlasztand diagnosztikai eszkz. Elektrofiziolgiai

vizsglatok kzl egyedl a visualis kivltott vlasz vizsglat szerepel, mint

elfogadott vizsgleljrs, s ez is csak a primer progresszv lefolys sclerosis

multiplex igazolsban, mint kiegszt vizsglat. 2005-ben, az addig sszegylt

tapasztalatok alapjn egy szintn nemzetkzi bizottsg kidolgozta az eredeti

26

kritriumrendszer revzijt, j diagnosztikai tmutatt adva, egyszerstve, ill.

gyorstva az SM diagnzisnak fellltst, az eredeti specificits s szenzitivits

megrzse mellett (Polman CH, 2005.). A diagnosztikai munka sorn az j

kritriumok szerint is a legfontosabb vizsgleljrs az MR, a jellegzetes krlefolys

mellett gyakorlatilag az MR elvltozsok alapjn kimondhat a diagnzis, egyb

vizsgleljrsok nlkl is. Amennyiben a betegnl egy klinikai epizd zajlott, ami

egy gccal magyarzhat, teht mg sem a trbeli, sem az idbeli disszeminci nem

igazolt, klinikailag izollt szindrmrl beszlnk (CIS clinically isolated

syndrome). Az egyik leggyakoribb ilyen tnet az opticus neuritis. A revidelt

kritriumok szerint az els epizdot kveten meghatrozott idvel ksbb elvgzett

MR vizsglat sorn egy j halmoz laesio vagy egy j T2 hyperintens laesio

megjelense igazolhatja az idbeli disszemincit. Mindez lehetv tette a betegsg

igen korai diagnzist, a megfelel felttelek teljeslse esetn akr egy hnappal az

els klinikai epizdot kveten, panasz-s tnetmentes llapotban kimondhat a

diagnzis. A McDonald kritriumok alapjn ktszer annyi betegnl lehet igazolni a

betegsget, mint a Poser kritriumokat hasznlva (Tintore M, 2008.).

A betegsgre jellemz MR elvltozsok a transmedullarisan fut venulk mentn

megjelen demyelinizcis gcok. A jelintenzits s a gcok elhelyezkedse az a kt

jellemz, ami a radiolgiai diagnzist lehetv teszi. A jelintenzits fgg a gcok

letkortl. Az elvltozsok T2 szekvencin mindig fokozott jelintenzitsak. A

proton denzits vagy FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) kpeken a friss

gcok fokozott jelek, a rgi gcok centrumban azonban lehet alacsony, a liquorhoz

hasonl jelintenzits, klnsen akkor, ha axonkrosods is bekvetkezett. T1

slyozott kpeken a kis elvltozsok rejtve maradhatnak, a nagyobbak lehetnek

alacsony vagy magas jelintenzitsak. A kontrasztanyag adsa utn kszlt T1

slyozott kpeken az akut gcokban halmozs jelenik meg. A diffzi slyozott

szekvencia (diffusion weighted imaging, DWI) is klnbsget tehet az akut s

krnikus stdium gcok kztt, mert az akut stdiumban esetenknt diffzis gtls

van, mg ksbb fokozott diffzi alakul ki, mely az axonkrosodssal jr gcokban

a liquorhoz hasonl mrtk. T1 kpeken lthatk az axonkrosodst reprezentl

fekete lyukak (black holes). A jellegzetes nagyagyi gcok a corpus callosumban a

kamra ependymalis felsznre merlegesen (gynevezett Dawson-ujjak), illetve a

subcorticalis fehrllomnyban helyezkednek el. A hts scalaban megjelen gcok

27

kzl a hdkarokban elhelyezkedk jellegzetesek a betegsgre. Neuritis nervi optici

kimutatsra a STIR (short tau inversion recovery) szekvencit alkalmazzk. Az

orbita zsrszvetnek magas jelt kiolt szekvencia kpein az rintett ltideg

fokozott jelintenzitsa s oedems kiszlesedse jl szembetnik (9. bra).

9. bra Bal oldali opticus neuritis MR kpe: jl lthat a bal oldali n.opticus teljes

tmetszetnek megfelel jelintensiv laesio

A laesiok idbeli progresszijnak MR kritriumai a 2005-s kritriumrendszer

alapjn:

A., az els relapsust kveten legalbb hrom hnappal ksbb kszlt MR vizsglat

sorn gadolinium halmozs kimutatsa, ha az nem az els relapsust reprezentl

laesio helyn van.

B., egy j T2 laesio kimutatsa, sszehasonltva az elz felvtellel, ami minimum 30

nappal az els klinikai esemny utn trtnt.

A trbeli progresszi a Barkhof-fle kritriumok alapjn mondhat ki, ha az albbi

ngy felttelbl legalbb hrom teljesl: 1., 1 gadolniumot halmoz elvltozs vagy

legalbb 9 T2 elvltozs, 2., egy juxtacorticalis elvltozs, 3., 3 periventricularis

elvltozs, 4., egy infratentorialis elvltozs. Amennyiben a gerincvel vizsglatra is

sor kerl, gerincveli gc az infratentorialis elvltozst helyettestheti, halmoz

28

spinalis gc helyettesthet egy halmoz agyi gcot, valamint a spinalis gc

helyettesthet agyi gcot, a T2 laesiok megfelel szmnak elrsben.

A differencildiagnosztika tern is fontos szerepe van az MR vizsglatnak. Meg kell

jegyezni azonban azt is, hogy az MR igen rzkeny, ugyanakkor nem specifikus

vizsglati mdszer az SM diagnosztikjban. A klinikai tneteket, a krlefolyst, az

MR vizsglat eredmnyeit egyttesen kell rtkelni, mindezek ismeretben mondhat

ki a diagnzis, valamint igen fontos az egyb, klinikailag, ill. radiolgiailag az SM-re

hasonlt betegsgek kizrsa. A 10. brn sclerosis multiplex tpusos MR eltrsei

lthatk.

T2 jelmenet, Dawson ujjak T1 jelmenet, black hole

10. bra SM tpusos MR eltrsei

A korai diagnzis fellltsa lehetv teszi az immunmodulns kezels mielbbi

bevezetst is, ami szmos tanulmny (Ford CC, 2006, Haas J, 2005, Kieseiser BC,

2006, Miller JR, 2004, Montalban X, 2004, Rieckmann P, 2005, Rio J, 2005.) alapjn

az axonpusztuls megelzsre, a ksbbi, rokkantsgi llapot mrsklsre alkalmas.

Ugyanakkor nem lehet figyelmen kvl hagyni azt a tnyt, hogy a betegsg

termszetes lefolysa szerint vannak n. benignus SM esetek is (br ezeknek ltt ma

29

mr megkrdjelezik), amelyek krlefolysa sorn nhny, enyhe, maradvnytnetet

nem okoz relapsus zajlik, s a beteg gygyszeres kezels nlkl is j llapotban van

20-25 ves krtrtnetet kveten is, a rokkantsgot rtkel EDSS skla alacsony,

3,0 alatti rtket mutat. (Brex PA, 2002.)

Felmerl teht az a krds, hogy minden beteget kezelni kell-e (ill. azonnali kezels

kell-e) a jelenleg csak parenteralis formban elrhet immunmodulns szerekkel,

vagy lteznek-e olyan prediktiv tnyezk, amelyek segtenek elrevetteni a betegsg

lefolyst, segtenek krvonalazni azt a betegcsoportot, ahol mielbb el kell kezdeni a

kezelst. Ily mdon lehetv vlna azon betegek kivlasztsa, akik a legtbbet

profitlhatnak a korai kezelstl, ill. elklnthetk azok a betegek, akiknl esetleg

vrni lehet a kezels bevezetsvel. A kezelend betegcsoport kivlasztsa optimlis

esetben mr az els klinikai epizd idejn megtrtnhetne.

Opticus neuritis

Az opticus neuritis a ltideg acut gyulladsos megbetegedse, amely szemmozgs

sorn fellp fjdalommal ksrt, nhny nap alatt kialakul ltsromlssal

jellemezhet. Az egyb tnet nlkl jelentkez, gyakran vrusfertzssel

sszefggsbe hozhat ltideggyullads mellett elfordulhat, hogy a ksbbiekben a

betegnl sclerosis multiplex alakul ki. Optikus neuritis s sclerosis multiplex

kapcsolatt szmos tanulmnyban vizsgltk mr (Ebers GC, 1985; Percy A, 1972.),

az SM betegek 20%-nl az els klinikai esemny ilyen formban zajlik (Martinelli

V, 1991.). Ugyanakkor opticus neuritis s tnetet nem okoz fehrllomnyi laesiok

egyttes elfordulst is lertk (Jacobs L, 1986.; Johns K, 1986.; Kinnunen E, 1987.;

Yedevally S, 1988.).

Azt, hogy az els klinikai epizdot kveten hogyan fog alakulni a beteg sorsa, ki

fog-e alakulni nla, s ha igen, milyen gyorsan sclerosis multiplex, s melyek lehetnek

azok a faktorok, amelyek a krlefolyst segtik megjsolni, tbb munkacsoport

vizsglta (Hely MA, 1986, Miller DH, 1989, Moulin D, 1983, Standahl BL, 1983,

Thompson AJ, 1985.). Mindazonltal, mind a mai napig nem sikerlt olyan prediktv

30

faktort tallni, amely egyrtelmen kpes lenne elrevetteni az egyes betegek

krlefolyst.

A sclerosis multiplex diagnosztikjban rgta hasznljk a kivltott vlasz

vizsglatokat, elssorban szubklinikus laesiok kimutatsra, korbban a diagnzis

megerstsre, a Poser kritriumok alapjn a laboratriumi adatokkal altmasztott

SM igazolsra (Chiappa KH, 1980, Feinsod M, 1973, Fuhr P, 2001, Gronseth GS,

2005, Ingram D, 1988, Kjaer M, 1980, Kjaer M, 1983.). A McDonald

kritriumrendszer alkalmazsa ta ezen vizsglatok szerepe visszaszorult, a diagnzist

a klinikum s az MR vizsglatok alapjn egyrtelmen fel lehet lltani. Az MR

vizsglat, gy tnik, a legalkalmasabb eszkz a hossztv betegsglefolys

elrevettsben, a klinikailag definitiv SM kialakulsa szempontjbl.

31

CLKITZS

A neurolgiai diagnosztikai munka sorn a kivltott vlasz vizsglatok alkalmasak a

kzponti idegrendszer egyes plyarendszereinek vizsglatra (Chiappa KH, 1990.). A

modern radiolgiai vizsgleljrsok elterjedse eltt a kivltott vlasz

vizsglatoknak kiemelked szerepe volt a neurolgiai betegsgek diagnzisnak

fellltsban, azonban az utbbi idben hasznlatuk httrbe szorult.

Sajt, prospektiv vizsglataink clkitzse az volt, hogy megvizsgljuk a kivltott

vlasz vizsglatok szerept egyes kzponti idegrendszeri betegsgeinek

diagnosztikjban a kpalkot eljrsok (elssorban az MR vizsglat) trhdtsa

utn. Ezen adatok hozzjrulhatnak a kivltott vlasz vizsglatok j, jelenlegi

helynek pontosabb meghatrozshoz.

Kt betegcsoportot vlaszottunk vizsglatainkhoz.

Az els csoportba olyan betegeket vlasztottunk, akiknl a cervicalis gerinc MR

spondylosist s valamilyen szint gerincveli kompresszit mutatott s ezrt felmerlt

a trsul myelopathia lehetsge. Ezen betegcsoport az MR vizsglat szles krben

val hasznlata ta kerlt eltrbe, hiszen ekkortl vlt jl vizsglhatv a gerincvel,

ill. a gerincvelt rint krfolyamatok. A degeneratv gerinceltrsek, a spondylosis,

discus protrusio, ill. hernia, valamint az ezen eltrsek okozta myelopathia igazolsra

els vlasztand vizsgleljrs a gerinc MRI vizsglata (Yone K, 1992.). Az esetek

egy rszben a kpalkot vizsglat kimutatja a gerincveli laesio fennllst, ms

esetekben azonban, akr mg egyrtelm klinikai tnetek mellett is a gerincvel

pnek tnik, myelopathia radiolgiai mszerrel nem igazolhat. Ezekben az esetekben

alapvet fontossg annak kidertse, hogy a betegek sokszor atpusos klinikai tnetei

htterben valban gerincveli funkcizavar ll-e, a megfelel kezelsi tervet,

esetleges mtti indikcit ugyanis csak ezen informcik birtokban lehet fellltani.

A szubklinikus gerincveli funkcizavar fennllsnak igazolsra, ill. kizrsra

motoros s somatosensoros kivltott vlasz vizsglatokat vgeztnk. Kvncsiak

voltunk ezen vizsgleljrsok rzkenysgre ill. specificitsra a gerincveli

funkcizavar kimutatsban.

32

A msik betegcsoportot sclerosis multiplexes betegek alkottk. Ennek a

betegcsoportnak a kivlasztsa kzenfekv volt, hiszen a sclerosis multiplex

diagnzisnak fellltsban a kivltott vlasz vizsglatoknak korbban alapvet

jelentsge volt (Poser, 1983.). Az SM diagnosztikjban az MR elterjedt

alkalmazsa forradalmi vltozst hozott. A legjabb, jelenleg alkalmazott

diagnosztikai kritriumok alapjn is az els vlasztand vizsgleljrs az MR,

amivel tpusos klinikai kp mellett egyrtelmen, egyb vizsgleljrsok (kivltott

vlasz vizsglatok, liquor vizsglat) nlkl is igazolni lehet a betegsg fennllst

(Polman CH, 2005.). A korbban a diagnzis fellltsban, az ehhez szksges

szubklinikus laesiok kimutatsban nagy szerepet jtsz elektrofiziolgiai vizsglatok

hasznlata az MR trnyersvel prhuzamosan cskkent. Ugyanakkor, a betegsg

lefolyst alapveten befolysol j, immunmodulns kezelsek bevezetse jabb

krdseket vetett fel, egyre inkbb eltrbe kerlt a vrhat betegsglefolys

meghatrozsnak, elrevettsnek krdse (Filippini G, 1994, Ghezzi A, 1996,

Hume AL, 1988, Kallmann BA, 2006, Optic Neuritis Study Group, 2003,). A

hossztv, az immunrendszer mkdst befolysol kezelsek elkezdse

idpontjnak meghatrozshoz, a kezelstl a legtbbet profitl betegcsoport

kivlasztshoz alapvet lenne a betegsg vrhat lefolysnak ismerete.

Prospektv vizsglatunk sorn motoros s somatosensoros kivltott vlasz

vizsglatokat vgeztnk opticus neuritises (amely tnet igen gyakran az SM els

epizdja) betegeknl, arra keresve a vlaszt, alkalmasak-e ezen vizsgleljrsok a

betegsg hossztv krlefolysnak elrejelzsre, rzkenyebbek-e az MR

vizsglatnl vagy sem.

Kt prospektv vizsglatunk sorn ezen kt betegcsoportban vizsgltuk a motoros, ill.

somatosensoros kivltott vizsglatok rzkenysgt, ill. prediktv szerept.

Harmadik vizsglatunkhoz szintn SM-es betegeket vlasztottunk. A diagnosztikai

munka sorn viszonylag ritkn hasznlt VEMP vizsglatot vgeztk el, mert sclerosis

multiplex-ben igen gyakoriak az agytrzsi laesiok, tnetek. A VEMP szenzitivitst

ill. specificitst kvntuk vizsglni az MR-rel sszehasonltva.

33

MDSZEREK

1. Cervicalis myelopathia

Tanulmnyunk sorn tvenegy beteget vizsgltunk (letkor: 35-74 v, tlagletkor:

54,1 v, 14 n, 37 frfi). A betegeket neurolgus szakorvosok irnytottk a

Neurolgiai Klinika Elektrofiziolgiai Laboratriumba, cervicalis spondylosis,

krdses myelopathia diagnzissal. Minden betegnl trtnt cervicalis MR vizsglat,

ami igazolta a cervicalis spondylosis fennllst (ventralis csrkpzds, porckorong

srv, canalis spinalis szklet). A cervicalis gerincvel valamilyen fok

kompresszija minden, a vizsglatba bekerlt betegnl igazolhat volt.

A betegeket a cervicalis myelopathira jellemz klinikai tneteik alapjn hrom

csoportba soroltuk, ebben a vonatkozsban nem vettk figyelembe egyb (pl.

radiculopathira jellemz) tneteiket.

Az els csoportba azon betegek (n=29) kerltek, akiknl az MR-en ugyan igazoldott

a gerincveli kompresszi, de myelopathira utal klinikai tnetk, ill. panaszuk nem

volt. Ezen betegeknl az MR vizsglat indikcija radiculopathia volt, esetkben a

gerincvel kompresszi vletlen lelet volt.

A msodik csoportba kerlt betegek (n=15) panaszai ill. tnetei felvethettk

myelopathia gyanjt, m. jrszavar, als vgtagi zsibbads, az als vgtagok

szubjektiv gyengesge, mindazonltal ezen betegeknl corticospinalis laesio objektv

tneteit nem szleltk, neurolgiai vizsglatuk sorn sem spasticits, sem

pyramisjelek nem voltak kimutathatak.

A harmadik csoportba sorolt betegek (n=7) tnetei myelopathia fennllsra voltak

jellemzek (corticospinalis laesio tnetei is). A msodik, ill. harmadik csoportba

sorolt betegeknek ezen kvl (hasonlan az els csoport betegeihez) radiculopathira

jellemz panaszaik, tneteik is voltak.

Minden betegnl elvgeztk a motoros s a somatosensoros kivltott vlasz

vizsglatot, az Elektrofiziolgiai Laboratrium Cadwell Sierra EMG/EP gpn.

34

Motoros kivltott vlasz vizsglat

A mgneses stimullst a Magstim 200 stimultorral vgeztk (Magstim Company

Ltd., Spring Gardens, Whitland, UK), egy 90 mm-es kerek mgneses ingerl

tekerccsel (2.0 Tesla mgneses trer s 1ms-ig tart monofzisos mgneses

impulzus). Az izomvlaszt mindkt oldalon a m.tibialis anteriorra helyezett felletes

elektrdkkal vezettk el.

A vizsglat menete: Elszr a fibulafejecs magassgban ingereltk a n.peroneus

communist supramaximalis elektromos ingerlssel. Ezt kveten az V. lumbalis

csigolya magassgban vgeztnk mgneses gyki stimullst. A corticalis ingerlst a

vertexre tangencionlisan elhelyezett, valamint a clizommal kontralateralis oldalon

kiss elrecssztatott mgneses tekerccsel vgeztk. A vlasz facilitcijhoz a

beteget felszltottuk a clizom enyhe innervlsra a mgneses stimulci ideje alatt.

Legalbb ngy vlaszt rgztettnk, de a stimullst addig vgeztk, amg az nem volt

reproduklhat, ill. a vlasz kezdete nem volt knnyen azonosthat. A centralis

vezetsi idt (CMCT) a legrvidebb corticomuscularis latencia s a gyki ingerls

latenciaidejnek klnbsgbl szmoltuk. Krosknt rtkeltk, ha nem kaptunk

corticalis vlaszt vagy a centralis vezetsi id a norml rtkhez kpest megnylt,

illetve ha szignifikns klnbsg volt a kt oldal kztt. A potencilok amplitdjt

nem vettk figyelembe, jelents vltozkonysguk miatt. A norml rtkeket 27

neurolgiai szempontbl egszsges egyn 54 oldalnak vizsglatval nyertk

(tlagletkor: 47,2 v, 21-70 v). Az tlagos centralis vezetsi id rtk 13,3 ms volt,

a standard deviatio 1,2 ms, a tartomny: 10,8-16,8 ms. A CMCT tlagos

oldalklnbsge 1 ms volt, SD: 0,9 ms, tartomny: 0-3,6 ms, a norml fels hatra 3,2

ms volt (tlag + 2,5 SD).

Somatosensoros kivltott vlasz vizsglat

A somatosensoros kivltott vlasz vizsglatot a n.tibialis posterior elektromos

stimulcijval vgeztk, ugyancsak az Elektrofiziolgiai Laboratrium Cadwell

35

Sierra EMG/EP gpn. Minden betegnl ezt, az als vgtag ingerlsvel jr

vizsglatot vlasztottuk, mert gy a somatosensoros rendszer hosszabb szakaszrl

kaptunk informcit, mint a fels vgtag vizsglata sorn.

A vizsglat menete: Az elektromos ingerls mindkt vgtag esetben a boka

magassgban trtnt. A vlaszpotencilokat felletes sapkaelektrdokkal, a spinalis

N22 vlaszt a XII. thoracalis csigolya felett elhelyezett aktv elektrddal detektltuk, a

referencia elektrd 6 cm-re proximal fel volt rgztve. A corticalis P40-es vlaszt a

vertextl 3 cm-rel posterior irnyba helyezett aktv elektrddal nyertk, a referencia

egy Fz elektrd volt. Mindkt oldalt ktszer egyms utn ingereltk s oldalanknt

legalbb 500 vlaszt tlagoltunk. Az ingerls frekvencija 3 Hz volt. Miutn a spinalis

vlasz gyakran rtkelhetetlen volt (mtermkek, technikai okok miatt), a P40

vlaszpotencil megltt ill. latenciaidejt vettk figyelembe laboratriumunk norml

rtkeihez viszonytva. A P40 vlasz amplitdjt nem vettk figyelembe, csak a

vlasz hinyt rtkeltk. Amennyiben a P40 vlaszpotencil kros volt s felmerlt

polyneuropathia gyanja is, n.suralis neurographit is vgeztnk. A norml rtkeket

40, neurolgiai szempontbl egszsges egyn (17-73 v, tlagletkor: 44,5 v)

vizsglatval nyertk. A P40 vlaszpotencil tlagos latenciaideje 39,5 ms volt

(SD:2,2ms), az tlagos oldalklnbsg 0,3 ms (SD:1ms) volt.

Az egy csoporton belli s a csoportok kztti kros MEP s SEP vizsglatok

szmnak statisztikai sszehasonltshoz a chi-ngyzet vagy a Yates corriglt chi-

ngyzet analzist hasznltuk. A statisztika szignifikancia P < 0,05 volt.

2. Sclerosis multiplex opticus neuritis

27, opticus neuritisben szenved beteget vizsgltunk, akiket hziorvosok, ill.

szemszorvosok irnytottak kliniknkra a 2003-2006 kztti idszakban. A betegek

tlagletkora 31,8 v volt (19-50 v, frfi/n arny: 15/12). A betegeknek korbbi

neurolgiai betegsge nem volt. Az opticus neuritis diagnzist a nhny napon bell

kialakul monocularis visus cskkens, normlis funduskp, cskkent centralis fusios

36

frekvencia, ill. a prechiasmalis laesiot igazol visualis kivltott vlasz vizsglat (VEP)

eredmnye alapjn lltottuk fel. Computeres perimetrit vgeztettnk minden

betegnl centralis scotoma igazolsra. A diagnzist minden esetben szemszeti

vizsglat tmasztotta al. A betegek els jelentkezsekor rszletes neurolgiai

vizsglat, koponya MR, valamint somatosensoros s motoros kivltott vlasz

vizsglat trtnt. Az opticus neuritis tnetein kvl a betegeknl egyb neurolgiai

eltrst nem szleltnk, s nagy dzis steroid (iv. Methylprednisolone 1000 mg 3

egymst kvet napon) kezelst kveten panaszaik, tneteik jelentsen cskkentek.

A betegek utnkvetse sorn 4-48 hnappal ksbb (tlag: 20 hnap) neurolgiai

vizsglat trtnt, valamint kontroll koponya MR vizsglatot vgeztnk.

Kivltott vlasz vizsglatok

A somatosensoros kivltott vlasz vizsglat sorn n. tibialis posterior ingerlst

vgeztnk, a motoros kivltott vlasz vizsglat sorn mindkt oldalon az als

vgtaghoz fut corticospinalis plyk funkcijt teszteltk. Azrt vlasztottuk ezeket

a kivltott vlasz vizsglatokat, mert ezek segtsgvel a kzponti idegrendszeri

plyarendszerek hossz szakaszainak mkdsrl tudtunk informcit nyerni.

A somatosensoros s a motoros kivltott vlasz vizsglatok menete mindenben

megegyezett a korbban rszletezett vizsglat sorn lertakkal (ld. 26. oldal).

Az eredmnyek rtkelsnl, ahol szksges volt, chi-ngyzet analysist hasznltunk

a statisztikai sszehasonltshoz. A statisztikai szignifikancia: P < 0,05 volt.

Koponya MRI vizsglatok

Az els MR vizsglatok sorn 22 betegnl 1,5; ill. 5 betegnl 3 Tesls gpen trtnt a

vizsglat. A msodik MR vizsglat minden beteg esetben 3.0 Tesls gpen trtnt

(Philips Achieva, Eindhoven, The Netherlands).

37

Az els MR vizsglatot a mdostott Barkhof/Tintore (Barkhof F, 1997, Tintor M,

2000.) kritriumoknak megfelelen rtkeltk, a trbeli disszeminci teljeslst

figyelembe vve. A msodik MR vizsglatot a mdostott McDonald kritriumoknak

megfelelen, a trbeli- valamint idbeli disszeminci teljeslst figyelve rtkeltk

(McDonald WI, 2001, Polman CH, 2005.) A 2. tblzat mutatja a Barkhof/Tintore

fle MR kritriumokat, a 3. tblzatban a mdostott McDonald fle kritriumrendszer

lthat, CIS (clinically isolated syndrome) esetn.

2. tblzat

Barkhof/Tintore MRI kritriumok

Barkhof/Tintore MRI kritriumok a trbeli disszeminci igazolsra

Hrom felttel teljeslse az albbiak kzl:

1. Legalbb egy gadolinium-halmoz laesio vagy kilenc T2 hyperintens laesio, ha nincs halmoz

gc

2. Legalbb egy infratentorialis laesio

3. Legalbb egy juxtacorticalis laesio

4. Legalbb hrom periventricularis laesio

Egy spinalis gc helyettesthet egy infratentorialis laesiot, egy halmoz spinalis gc egy halmoz agyi gcot,

valamint az egyes spinalis laesiok az agyi laesiokkal egytt szmtanak a szksges szm T2 laesioszm

elrshez.

38

3. tblzat

Mdostott McDonald kritriumok

A mdostott McDonald kritriumok (CIS esetn)

Klinikai kp

Egy relapsusa, egy laesio objectiv klinikai

bizonytkkal (monosymptoms klinikai kp;

klinikailag izollt syndroma)

Az SM diagnzishoz szksges tovbbi

adatok

Trbeli disszeminci, amit bizonyt:

- az MRIb vagy

- kt vagy tbb MRI ltal igazolt SM-re jellemz

gc, plusz positiv liquorc s

Idbeli disszeminci, amit bizonyt:

- az MRId vagy

- msodik klinikai relapsusa aA relapsus olyan neurolgiai llapotrosszabbods, amelynek htterben gyulladsos ill. demyelinisatios ok ll. Az

llapotrosszabbodsnak a beteg kzlse (objektv szlelettel altmasztva), ill. objektv megfigyels alapjn

legalbb 24 rn t kell tartani.

bAz MRI sorn igazolt trbeli disszemincinak teljestenie kell a Barkhof s munkatrsai ill. Tintore s

munkatrsai ltal lert kritriumokat.

c A pozitv liquor lelet: megfelel mdszerrel (izoelektromos fkuszls) igazolt, a serum hasonl cskjaitl

elklnl oligoclonalis cskok, ill. az emelkedett IgG index.

dAz MRI sorn igazolt idbeli disszemincinak teljesteni kell az albbi kritriumokat:

a. Gadolinium halmozs igazolsa legalbb hrom hnappal az els klinikai esemnyt kveten, ha az nem az els

relapsus lokalizcijnak megfelel helyen van.

b. Az els klinikai esemnyt kveten minimum 30 nappal ksbb kszlt referencia felvtelhez kpest j T2

laesio kimutatsa.

39

3. VEMP alkalmazsa sclerosis multiplexben

30 egszsges egynt (11 n, 19 frfi, 21-75 vesek, tlagletkor: 45 v) s 30

sclerosis multiplex-es (20 n, 10 frfi, 27-60 vesek, tlagletkor: 43.4 v) beteget

vizsgltunk. Azok a betegek, akiknl vezetses hallscskkens, perifris

vestibularis laesio ill. brmilyen, a m. sternocleidomastoideus-t (SCM) rint

pathologis folyamat volt kimutathat, nem vettek rszt a vizsglatban. Minden

sclerosis multiplexes betegnl trtnt koponya-MR a VEMP vizsglatot megelzen.

Az MR vizsglat s a VEMP kztt eltelt id tlagosan 5.8 v volt (3 hnap-16 v).

Mind a kontroll csoportnl, mind az SM-es betegeknl elszr neurolgiai, fl-orr-

ggszeti vizsglat, valamint kalorikus ingerls trtnt.

A vizsglat sorn mindkt flet kt alkalommal ingereltk, hangos klikk ingerrel. A

klikk ingert flhallgatbl hallottk a vizsglt szemlyek (0.1ms 133 dB SPL negatv

ngyszg impulzusok).

A betegek hanyatt fekdtek a vizsglgyon s felszltottuk ket, hogy fejket

emeljk fel ill. fordtsk el a vizsglt fllel ellenttes irnyba, ezltal az ingerelt fllel

azonos oldali SCM maximlis kontrakcijt rtk el. Mindkt SCM fels rsznek

szimmetrikus pontjaira helyeztnk felletes elektrdkat, a referencia elektrdot a

sternum fels rszre, a fld elektrdot a homlok kzepre tettk. Minden ingerls

sorozatnl (250, 5 Hz-es klikk inger) tlagoltuk az EMG vlaszokat. A VEMP

vizsglatokat a SE Neurolgiai Klinika Elektrofiziolgiai Laboratriumnak Cadwell

Sierra EMG/EP gpn vgeztk (Cadwell Laboratories, Inc., Kennewick, WA, USA).

Az EMG vlaszokat mindkt oldalon felerstettk, szrtk (10Hz-1,6kHz) s

tlagoltuk, csatornnknt 96 kHz-es mintavteli frekvencival.

Mkt SCM rl elvezettk az tlagolt EMG vlaszokat 20 ms-mal az ingerls kezdete

elttl az ingerlst kveten 80 ms-ig. Az ingerls oldaln a kt korai hullm (P13 s

N23) cscslatencijt (ms), valamint a P13/N23 amplitdkat mrtk. A P13 hullm

latencijnak kt oldal kzti klnbsgt kiszmoltuk.

A statisztikai analzishez a kontroll s a betegcsoport tlagrtkeit hasonltottuk ssze,

Mann-Whitney teszt segtsgvel, a betegek megoszlst 2 analzis segtsgvel

hasonltottuk ssze. A statisztikai szignifikancia P < 0.05 volt.

40

EREDMNYEK

Cervicalis spondylosis

A cervicalis spondylosis okozta myelopathis betegekben vgzett MEP s SEP

vizsglatok eredmnynek sszefoglalsa a 4. tblzatban lthat.

4. tblzat

Kros MEP s SEP eredmnyek

___________________________________________________________

Kros MEP Kros SEP

eredmny betegek (%) eredmny betegek (%)

_______________________________________________________________________________

I.csoport (n=29) 3 (10) 2 (7)

II.csoport (n=15) 12 (80) 4 (27)

III.csoport (n=7) 6 (86) 6 (86)

___________________________________________________________

Az els csoportban (n = 29), ahol a betegeknek myelopathira utal klinikai tneteik

nem voltak, 3 betegnl (10%) nylt meg a CMCT, kt betegnl enyhe fokban, egy

betegnl jelents mrtkben, ugyanakkor a msik oldalon vlaszt nem lehetett

detektlni. A SEP vizsglat kros volt kt betegben (7%), egy betegben enyhn nylt

meg a P40 latencia, a msik betegnl jelentsen megnylt latenciad volt szlelhet, a

msik oldalon hinyzott a vlasz, csakgy, mint a motoros kivltott vlasz

vizsglatnl.

A msodik csoportban (n = 15), ahol myelopathira gyans, de nem egyrtelm

klinikai tnetek voltak szlelhetk, 12 betegnl tapasztaltunk kros MEP vlaszt

41

(80%), kt betegben nem volt vlasz, 10 betegben megnylt a CMCT. A kros

rtkek ltalban ktoldaliak voltak.

A SEP 4 esetben volt kros (27%), legtbb esetben a P40 latencia megnylt, egy

betegnl hinyzott mindkt oldalon a corticalis vlaszpotencil. Ebben a csoportban a

a kros MEP ill. kros SEP eredmnyek klnbsge statisztikailag szignifikns (P =

0.0034) volt. A klnbsg a II. s az I. csoportban szlelt kros MEP eredmnyek

kztt statisztikailag magasan szignifikns volt (P < 0,0001), ugyanakkor a SEP

vizsglatok tekintetben ez a klnbsg nem volt szignifikns (P = 0,0701).

A harmadik csoportban (n = 7) csaknem minden betegnl kros volt a MEP s a SEP

rtke (85%-ban mindkett), s a legtbb esetben a kros eltrs mindkt oldalon

igazoldott. Ebben a csoportban a kt vizsgleljrs szenzitivitsa nem klnbztt.

A 11. brn a II.csoportba sorolt, kompresszis myelopathis beteg MEP vizsglati

eredmnye, valamint cervicalis gerinc MR felvtele lthat.

42

CMCT: 22ms (norm: < 18ms) CMCT: 21,4ms(norm: < 18ms)

Jobb als vgtag Bal als vgtag

11. bra A fels kpeken kompresszis myelopathis beteg als vgtagi motoros

kivltott vlasz vizsglata lthat. Mindkt oldalon jelentsen megnylt a centralis

latencia, s ennek megfelelen mindkt oldalon megnylt a centrlis motoros vezetsi

id. Az als kpen ugyanazon beteg cervicalis gerinc MR felvtele lthat (: 1 mV,

: 7,5 ms)

43

Sclerosis multiplex - opticus neuritis

Opticus neuritises betegeinket az eredmnyek rtkelst kveten hrom csoportba

soroltuk, a kezdeti kivltott vlasz eredmnyek, ill. a msodik (kvetses) MR

vizsglat eredmnye alapjn.

Az I. csoportban (n=6) az sszes betegnek kros kivltott vlasz eredmnye volt, a

kvetses MR mindannyiuknl pozitv volt. A II. csoportban (n=2) a betegeknek

negatv kivltott vlasz vizsglat eredmnye s negatv kezdeti s kvetses MR

vizsglati eredmnye volt. A III. csoportban (n=19) a betegeknl a kivltott vlasz

vizsglatok eredmnye normlis volt, a kvetses MR igazolta az SM fennllst.

Az elektrofiziolgiai ill. MR eredmnyek rszletezse az 5. tblzatban lthat

5. tblzat

Kivltott vlasz-s MRI eredmnyek

Betegek Pozitv Pozitv Pozitv SM klinikai

Kezdeti kezdeti MR kvetses MR diagnzisa

EP (Barkhof) (McDonald) (2. relapsus)

_____________________________________________________________________

I. (n=6) 6 (100%) 4 (67%) 6 (100%) 4 (67%)

II. (n=2) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

III. (n=19) 0 (0%) 12 (58%) 19 (100%) 3 (16%)

_____________________________________________________________________

Az els vizsglat sorn a n.tibialis SEP s/vagy a MEP vizsglat eredmnye

kros volt (legalbb egy oldalon) a 27-bl 6 betegnl (6/27, I.csoport). t betegben

mindkt kivltott vlasz modalits kros volt, egy betegben csak a MEP. A hat

betegbl ngynl a kezdeti MR vizsglat eredmnye teljestette a trbeli

44

disszeminci kritriumt (a mdostott Barkhof/Tintore kritriumoknak

megfelelen). A msik kt betegnl az MR SM-re gyans eltrseket igazolt, de ezek

nem tejestettk a Barkhof/Tintore kritriumokat. Ezek az eredmnyek lehetnek annak

a kvetkezmnyei, hogy az els (baseline) MR vizsglatokat ezeknl a betegeknl 1,5

Tesls kszlken vgeztk. A kvetses MR vizsglat mind a hat betegnl positiv

volt, a mdostott McDonald kritriumoknak megfelelen, de csak ngy betegnl volt

felllthat a klinikailag definitiv SM diagnzisa, akiknl ezen idszakon bell jabb

(egy vagy tbb) relapsus volt igazolhat. Kt betegnl jabb relapsus nem

jelentkezett. Az utnkvets sorn vgzett neurolgiai vizsglat sorn az EDSS rtke

mind a hat betegnl 0.0 volt.

A tbbi betegnl (21/27, 77%, P=0.0293) a kivltott vlasz vizsglatok

eredmnye negativ volt. Kzlk mindssze kt betegnl (2/27, II.csoport) volt a

kezdeti s a kvetses MR vizsglat is negativ. Ezek a betegek tnetmentesek

maradtak, nluk minden bizonnyal izollt, nem SM-hez trsul opticus neuritis

zajlott.

A betegek tbbsgnl (19/27, III.csoport) negativ kivltott vlasz vizsglati

eredmny s positiv kvetses MR eredmny volt igazolhat. A kezdeti MR vizsglat

negativ volt 7 betegnl, positiv 12 esetben. A 19 beteg kzl mindssze hromnl

(16%) jelentkezett jabb relapsus, vagyis klinikailag definitiv SM alakult ki, de

mindannyiuknl 0.0 volt az EDSS rtk az utnkvets sorn. 16 beteg, az MR

eredmny (McDonald szerint igazolt SM) ellenre tnetmentes maradt, jabb

relapsusa nem jelentkezett.

sszesgben a 27 betegbl 25-nl (I.+III.csoport) (P=0,0002) igazoldott a revidelt

McDonald kritriumok alapjn az SM diagnzisa. Klinikailag definitiv sclerosis

multiplex az els csoportban ngy betegnl (4/6, 67%), a harmadik csoportban hrom

betegnl alakult ki (3/19, 16%).

A 6. tblzatban a betegek SEP, ill. MEP vizsglatainak rtkei lthatk

45

6. tblzat

Somatosensoros (SEP) s motoros (MEP) kivltott vlasz vizsglatok rtkei

Betegek SEP P 40 latencia

(ms)

MEP CMCT

(ms)

Jobb Bal Jobb Bal

1.csoport (n=6) 44,25

(40,9-48,2)

46,8

(41,5-51,7)

19,8

(14,8-32,5)

25,0

(16-32,3)

2.csoport (n=2) 40,3

(40,0-40,6)

40,9

(40,0-41,8)

12,6

(12,2-13,1)

12,6

(12,3-12,9)

3.csoport (n=19) 38,7

(32,9-41,7)

38,8

(32,9-42,3)

13,5

(10,1-16,7)

13,9

(11,2-16,5)

A latenciartkeknl az tlagrtk lthat, zrjelben pedig a tartomny

CMCT: central motor conduction time (centrlis vezetsi id)

46

Sclerosis multiplex VEMP vizsglatok

Vestibularis kivltott vlasz vizsglataink sorn a kontroll csoportban minden vizsglt

szemlynl kialakult a bifzisos vlaszpotencil, minkt oldalon. A frfiak s nk

kztt szignifikns klnbsg nem mutatkozott. Az F13 latencia norml rtk fels

hatra ( az tlag+2.5 SD) bal oldalon 16.7 ms, jobb oldalon 15.7 ms volt. Az N23

latencia ezen rtkei 26.3 ms ill. 28.3 ms voltak. Az amplitd vltozkonysga miatt

az amplitd norml rtkeit nem lltottuk be, a hinyz vlaszt rtkeltk

krosknt. Ugyanezen okbl kifolylag az amplitd aszimmetrit sem rtkeltk

krosknt. A vlaszpotencilok amplitdi sszessgben alacsonyabbak voltak, mint

az irodalomban kzlt adatok, ennek oka a stimulus erssgvel lehet

sszefggsben. A sclerosis multiplex-es csoportban 22 (22/30, 73%) betegnl alakult

ki rtkelhet, bifzisos vlaszpotencil mkt fl ingerlse sorn. Ngy betegben nem

lehetett rtkelhet vlaszt kimutatni, egyik oldalon sem, mg ngy betegnl csak egy

oldalon volt vlasz. Ngy betegnl megnylt P13-as latencit szleltnk, hrom

betegben mkt oldalon, egy betegben csak az egyik oldalon. Egy betegben megnylt

P23-as latencia volt detektlhat. sszesgben, 12 betegnl (12/30, 40%) volt

kimutathat valamilyen eltrs (hinyz vlasz vagy megnylt latenciaid). A frfiak

s nk kztt szignifikns klnbsg nem volt. A P13 latencia kt oldal kztti

klnbsge a kontroll csoportban 1.00 ms (SD: 1,12 ms) volt. Azokban az SM-es

betegekben, akiknl mindkt oldalon kialakult vlasz, ez az rtk 0,57 ms (SD: 0,82

ms) volt. Mindssze egy betegnl volt a kt oldal kzti klnbsg tbb, mint az tlag

+ 2,5 SD. A kontroll szemlyek s az SM betegek statisztikai sszehasonltsa sorn

szignifikns klnbsg mutatkozott mindkt oldalon a P13/N23 amplitd tlag tern

(P < 0,05 mkt oldalon), az amplitd az SM-es betegekben szignifiknsan

alacsonyabb volt. Szintn szignifikns klnbsg volt mkt oldalon az tlag P13

latencik kztt, az SM betegekben megnylt, de ez nem igazoldott az N23 latencik

tern. Ez az eltrs a ksbbi, N23 komponens nagyobb variabilitsval

magyarzhat, ez a fajta eltrs minden kivltott vlasz modalitsnl megfigyelhet.

Az 7. tblzatban a sclerosis multiplexes betegek, ill. a kontroll szemlyek VEMP

vizsglatainak rtkei lthatk.

47

7. tblzat

Kontroll szemlyek, ill. sclerosis multiplexes betegek vestibularis kivltott vlasz

(VEMP) vizsglatainak rtkei

P13 lat.bal P13 lat.jobb N23 lat.bal N23 lat.jobb ampl.bal ampl.jobb

(ms) (ms) (ms) (ms) (V) (V)

Kontroll 12,9+1,9 12,7+1,5 20,7+2,8 21,3+3,7 13,85+4,3 16,02+5,34

(10,5-19,8) (10,3-17,6) (17,3-29,8) (17-31,3) (7,34-23,24) (9,57-26,12)

SM beteg 14,8+1,5** 14,4+1,5** 21,2+3,2 21,3+3,2 11,07+2,87* 11,61+3,63*

(12,8-18,9) (12,5-19) (17,2-32,2) (15,2-29,5) (5,51-17,34) (6,15-20,7)

A tblzatban az tlagrtkek + SD lthatk, zrjelben az rtktartomny

*P

48

Sclerosis multiplex-es beteg vestibularis kivltott vlasz vizsglata a bal ill. a jobb oldali fl

klikk ingerlst kveten a bal, ill. a jobb oldali SCM-rl elvezetve. Mindkt oldalon lthat a

positiv P13, ill. az ezt kvet negativ N23-as hullm. Lthat a P13 latencia megnyls, ill. a

P13/N23 amplitd cskkense mindkt oldalon.

12. bra Sclerosis multiplex-es beteg vestibularis myogen kivltott vlasz (VEMP)

regisztrtuma (: 90 mV, : 4 ms)

49

MEGBESZLS

Cervicalis myelopathia

Az MR vizsglatok elterjedse ta sok beteget diagnosztizlnak cervicalis

sponydylosis, szk canalis spinalis krismvel. Miutn az MR vizsglatok a

gerincoszlop morfolgiai eltrseit igen, a gerincvel funkcionlis llapott azonban

nem kpesek felmrni, szmos, korbbi tanulmnyban alkalmaztk a kivltott vlasz

vizsglatokat a gerincvel funkcivarnak igazolsra (Bednarik J, 1998; 1999; Perlik

SJ, 1987; Restuccia D, 1992; Sim M, 2003; Travlos A, 1992.).

Sajt prospektiv vizsglatunk abban klnbztt a tbbi, az irodalomban addig kzlt

vizsglattl, hogy a betegeket a myelopathia tnetei alapjn csoportokba soroltuk s

gy az eredmnyeket a klinikai tnetek fggvnyben rtkeltk. A tnetmentes (1.

csoport), valamint az egyrtelm klinikai tnetekkel rendelkez (3. csoport)

betegeken kvl egy kln csoportba (2. csoport) soroltuk az enyhe, nem specifikus

panaszokkal, ill. tnetekkel rendelkez betegeket. Ezen betegek panaszai, tnetei

felvethettk myelopathia gyanjt, de nem erstettk meg azt egyrtelmen. A 2. s a

3. csoport kztti kifejezett klnbsg a neurolgiai vizsglat sorn a pyramisjelek

hinya, ill. meglte volt.

Eredmnyeink szerint a kifejezett, gerincveli kompresszit okoz cervicalis

spondylosist nem felttlenl ksri myelopathia, ezen betegek nagy rsze cervicalis

radiculopathia miatt kerl MR vizsglatra, s myelopathinak sem klinikai sem

elektrofiziolgiai jele nem igazoldik. Ebben a csoportban (1. csoport) a klinikai s

az elektrofiziolgiai leletek kztt egyrtelm sszefggs igazoldott, s levonhattuk

azt a kvetkeztetst, hogy amennyiben a krtrtnet, ill. a beteg vizsglata alapjn

egyltaln nem merl fel myelopathia gyanja (pl. nincs als vgtagi paraesthesia,

jrszavar, lbgyengesg, autonom zavar), myelopathia fennllsa nem valszn a

radiolgiai kp ellenre sem.

50

A 3. csoport betegeinl, ahol a klinikai tnetek is egyrtelmen jellemzek voltak

myelopathia fennllsra, a kivltott vlasz vizsglatok ezt megerstettk, mind a

somatosensoros, mind a motoros kivltott vlasz vizsglatok gerincveli

funkcizavart igazoltak. Ebben az rtelemben ebben a csoportban a radiolgiai s a

klinikai diagnzist az elektrofiziolgiai leletek altmasztottk, de plusz informcit

nem nyjtottak.

Vizsglatunk legmeggyzbb rsze a 2. csoport vizsglati eredmnye volt, itt a

betegek bizonyos panaszai, ill. klinikai tnetei felvethettk myelopathia gyanjt, de

ezek a tnetek nem voltak specifikusak. A legtbb betegnl ebben a csoportban a

MEP eredmnye kros volt, negativ SEP lelet mellett, s a klnbsg statisztikailag

szignifikns volt. A betegek egyiknl sem volt klinikailag corticospinalis laesiora

utal tnet, ugyanakkor a MEP mindannyiuknl subklinikus corticospinalis laesiot

igazolt.

Mindezek alapjn kimondhat, hogy a motoros kivltott vlasz vizsglat a korai,

cervicalis spondylosis okozta myelopathia igazolsban rzkeny, a somatosensoros

kivltott vlasznl rzkenyebb vizsgleljrs. A motoros kivltott vlasz nagyobb

rzkenysgt ezen krkpekben a SSEP-vel szemben magyarzhatjk az anatmiai

kondcik. A spondylotikus elvltozsok, a porckorongsrvek a gerincvelt ventralis

oldalrl komprimljk. A proprioceptv sensoros plyarendszer, amelynek mkdst

a somatosensoros kivltott vlasz vizsglattal tudjuk vizsglni, a gerincvel hts

rszn helyezkedik el, ezltal az antero-lateralisan elhelyezked corticospinalis

plyval szemben hosszabb ideig megkmlt marad. Sensoros tneteket okozhat a

spinothalamikus plyarendszer rintettsge is, azonban ezt a plyt az ltalunk

hasznlt SEP vizsglattal nem tudjuk tesztelni. A spondylosis, discus hernia ltal

okozott, egy segmentumra vonatkoz kompresszi mellett a tbb szegmentumot

rint pathologis eltrsek (spondylotikus csr, discus protrusio, ill. hernia) a

gerincvel vascularis kompresszi okozta laesiojhoz is vezethetnek (Parke WW,

1988). A MEP vizsglat jobb alkalmazhatsga mellett szl az is, hogy a motoros

kivltott potencilok mV, mg a SSEP potencilok V nagysgrendek, ezltal az

elektromos mtermkek nagy mrtkben zavarhatjk megtlsket. Emellett a SSEP

rtkelst nehezthetik az egyidejleg fennll perifris krkpek, pl.

polyneuropathia is.

51

Sajt vizsglatunk legfbb eredmnynek tartjuk annak a tnynek az igazolst, hogy

az MR-rel bizonytott cervicalis spondylosis okozta myelopathiban szenved betegek

elektrofiziolgiai vizsglata a nem specifikus, enyhe neurolgiai tnetekkel

rendelkez betegeknl nyjtja a legtbb informcit. Tovbb, jelentsnek tartjuk

azon tny igazolst is, hogy ezeknl a betegeknl a MEP szignifiknsan rzkenyebb

vizsgleljrs, mint a SEP, s a myelopathia igen korai, neurolgiai tneteket mg

nem okoz stdiumban is alkalmas ennek kimutatsra. Ezen betegeknl a

myelopathia fennllsa miatt mielbbi mtti megolds javasolhat, a ksbbi

maradvnytnetek megelzse cljbl. Ugyanakkor azon betegeknl, akiknl a

pozitv MR eredmny ellenre az elektrofiziolgiai vizsglatok nem igazolnak

gerincveli funkcizavart, a beteg kvetse, idszakos kontroll elektrofiziolgiai

vizsglata javasolhat. Bednarik s mtsai 2 ves kvetses vizsglata sorn (Bednarik

J, 1998.) a kezdetben normlis elektrofiziolgiai lelettel br betegeknl nem, mg a

kezdeti positiv SSEP s MEP eredmny betegeknl nagy szmban (a betegek 1/3-

ban) szleltk a cervicalis myelopathia klinikai tneteit. Mind a motoros, mind a

somatosensoros kivltott vlasz vizsglatok jl hasznlhatk a beteg utnkvetse

sorn, valamint a mttet kvet restitutio monitorozsra is (De Mattei M, 1995.;

Ishida K, 2003.).

A konzervatv ton vagy sebszi mdon kezelt betegek kt ves kvetses

eredmnyeit sszehasonltva (Bednarik J, 1999), az enyhe myelopathiban szenved

betegek kvetse sorn sem az elektrofiziolgiai, sem a klinikai kpet tekintve nem

volt szignifikns vltozs, akr konzervatv, akr sebszi kezels trtnt esetkben. A

slyos myelopathis betegeknl a sebszi beavatkozst kveten mind klinikailag,

mind az elektrofiziolgiai vizsglatok sorn jelents javuls igazoldott.

Ezek az eredmnyek arra mutatnak r, hogy - sajt vizsglatunk megllaptsaihoz

hasonlan - a kivltott vlasz vizsglatok segtenek krvonalazni azon betegek

csoportjt, akik a sebszi beavatkozstl a legtbb javulst vrhatjk, s alapveten

segthetik a gyakorl klinikust azon, nagyszm beteg kivizsglsa sorn, akiknl a

radiculopathia miatt elvgzett MR vizsglat spondylosis okozta gerincveli

kompresszit igazol.

52

Sclerosis multiplex

Kivltott vlasz vizsglatok opticus neuritises betegeknl

Mint minden krnikus betegsgben, sclerosis multiplex esetn is az egyik

legfontosabb (a beteget is a legjobban rdekl/rint) krds a betegsg vrhat

lefolysa, ami az immunmodulns kezelsek bevezetse ta kerlt mginkbb

eltrbe. A hossztv immunmodulns kezels alapveten vltoztatja meg a

betegsg lefolyst, alkalmazsuk mellett a relapszusok szma cskken, a

maradvnytnetek cskkense miatt a hossz krlefolys sorn a rokkantsg mrtke

(disability) is cskken. A jelenleg elrhet, az immunrendszer mkdst befolysol

ksztmnyek elssorban a betegsg kezdeti, relapszusokkal-remisszikkal jr

formjban hatkonyak. A Magyarorszgon jelenleg (2009-ben) rvnyben lv

szablyozs szerint immunmodulns kezelst lehet kezdeni azon betegeknl, akiknl

az elmlt kt v sorn kt, orvos ltal dokumentlt, az EDSS skln mrhet

progresszival jellemzett relapsus zajlott. Ez a kategria a klinikailag definitv SM

(CDMS) definicijnak felel meg. A kt v alatt lezajlott kt epizd mindenkppen

azt jelzi, hogy a betegsg aktv, klinikailag megmutatkoz relapszusok formjban

zajlik. Termszetesen azt ma mr tudjuk, hogy a klinikai relapszus formjban

megmutatkoz betegsgaktivitson tl, a rosszabbodsok kztti idben is

folyamatosan zajlik a betegsg, ezt igazoljk az MR vizsglatok eredmnyei is

(Rovaris M, 2000, Truyen L, 1996.).

Azon vizsglatok, amelyek a klnbz immunmodulns szerek hatst vizsgljk

CIS-es betegekben, a minl elbb (mr az els klinikai esemnyt kveten) bevezetett

kezels fontossgt hangslyozzk (CHAMS Study Group, 2002, Kappos L, 2007,

Tintore M, 2009.), a vizsglatok tansga szerint a minl korbban elkezdett

kezelstl vrhat a legjobb eredmny. Ugyanakkor nem hagyhatk figyelmen kvl

azon vizsglatok megllaptsai sem, amelyek szerint hossz vekig, akr vtizedekig

relapszusmentesek lehetnek a betegek, pozitv MR leletk ellenre is (Brex PA,

2002.).

53

Annak elrejelzsre, hogy melyik beteg betegsge lesz aktv, ki az, akinl slyos,

maradvnytnetekkel ksrt relapsusok fognak zajlani, ma mg egyrtelm, prediktiv

faktorokat nem ismernk. A szmos, ilyen irny vizsglat tansga szerint a

legrzkenyebb vizsglat az MRI s a liquorban kimutathat oligoclonalis

gammopathia (ORiordan JI, 1998, Paolino E, 1996, Sharief MK, 1991.). J. Sartre-

Garriga agytrzsi tnetekkel jr CIS-es betegeket vizsglva, hasonl megllaptsra

jutott (Sartre-Garriga J, 2003.). Filippini megllaptsa szerint az MRI a

legrzkenyebb vizsgleljrs a klinikailag definitv MS elrejezsben (Filippini G,

1994.).

A kivltott vlasz vizsglatok szerept a krlefolys elrevettsben tbb tanulmny

vizsglta: Kallmann szerint az SM korai fzisban a multimodalis kivltott vlasz

vizsglatoknak lehet szerepe a hossztv klinikai lefolys elrejelzsben.

(Kallmann BA, 2006.). Hume szerint kros kivltott vlasz vizsglati eredmnyek

esetn a kt ven belli rosszabbods eslye 71%-kal nagyobb (Hume AL, 1988).

Tbb tanulmny sorn vizsgltak opticus neuritisben szenved betegeket, miutn ez a

tnet igen gyakran a sclerosis multiplex els tnete. Egy tbbszz beteget kvet

vizsglat sorn a klinikailag definitv sclerosis multiplex kialakulsnak

elrejelzsben az MR szerepe igazoldott (Optic Neuritis Study Group, 2003.).

Hasonlkppen, Ghezzi s mtsai (Ghezzi A, 1996.) 100 opticus neuritises beteget

vizsglva az MR s a liquor vizsglat prediktiv szerept hangslyoztk. Korbban

Fredericksen s mtsai az MR s a kivltott vlasz vizsglatok fontossgt emelte ki

opticus neuritises betegek vizsglatakor, az SM diagnzisnak igazolsban

(Fredericksen JL, 1991.). Az ONTT (Optic Neuritis Treatment Trial, 2003.) vizsglat

szerint normlis koponya MR lelet esetn az SM 10 ven belli kialakulsnak

kockzata 22%, egy vagy tbb demyelinisatiora jellemz eltrs mellett ez a kockzat

56%. A klinikai kpet illeten, opticus neuritis esetn a ksbbi SM kialakulst

elrejelz faktorok a kvetkezk lehetnek: a fiatal felnttkori kezdet, a ni nem, az

egyoldali kezdet, a normlis funduskp. (Thrower, 2007.)

Sajt vizsglatunk eredmnyei szerint azon, retrobulbaris neuritisben szenved

betegeknl, akiknl a somatosensoros s a motoros kivltott vlasz vizsglatok

pozitvak voltak az els klinikai tnetek jelentkezse sorn (1. csoport), minden

esetben (100%) viszonylag rvid idn (tlagosan kt v) bell kimondhat volt az SM

diagnzisa a McDonald kritriumok alapjn, 67%-uknl a klinikailag definitiv SM

54

diagnzisa is. Teht a kivltott vlasz vizsglatok eredmnye jl korrellt az MR

eredmnnyel, ill. a klinikai tnetek alapjn kimondott SM diagnzisval is. Betegeink

nagyobb hnyadnl (70%, 3. csoport) a kezdeti kivltott vlasz vizsglatok negatvak

voltak, de a McDonald kritriumok szerint a sclerosis multiplex diagnzisa

felllthat volt nluk. Ugyanakkor a klinikailag definitv SM diagnzisnak felttelei

mindssze 16%-uknl teljeslt. Termszetesen figyelembe kell venni, hogy az

utnkvetsi id viszonylag rvid volt (tlagosan kt v), minden bizonnyal hosszabb

kvetsi id alatt a betegek nagyobb szzalka konvertlt volna. Ezzel

egybehangzak az ONTT study megfigyelsei, amely szerint 10 ven bell az ON-es

betegek 38%-nl alakult ki klinikailag definitiv SM (Optic Neuritis Treatment Trial,

2003.). Meg kell jegyezni azt is, hogy ezen kt csoportban a pozitv MR gyakorisga

azonos volt, gy ez a vizsglati lelet nem jelezte elre a klinikai converzit.

Mindezekbl az kvetkezik, hogy a kezdetben pozitv eredmny kivltott vlasz

vizsglatok nem szmtanak prediktv tnyeznek az SM kialakulsra vonatkozan -

a McDonald kritriumok alapjn -, ugyanakkor a konverzi gyorsabb kialakulsa

tekintetben van prediktiv szerepk.

Vizsglatunk alapjn kimondhat, hogy az MR korszakban a kivltott vlasz

vizsglatoknak a szerepe az SM diagnzisnak fellltsban lnyegesen cskkent,

ugyanakkor a prognosis elrevettsben, a korai klinikai conversio elrejelzsben

egyrtelm szerepk van. Ebben a vonatkozsban, vizsglatunk szerint

szenzitvebbek, mint az MR vizsglat. Sajt eredmnyeinkhez hasonl, retrospektv

vizsglati adatok is altmasztjk a kivltott vlasz vizsglatok szerept a ksbbi

rokkantsgi llapot kialakulsnak elrejelzsben (Leocani L, 2006.).

Vizsglatunk altmasztotta azt a megfigyelst, hogy az MR vizsglat alkalmazsa

mellett a korbban szles krben hasznlt kivltott vlasz vizsglatok szerepe

vltozott, a diagnzis fellltsa helyett a betegsg lefolysval, a progresszio

gyorsasgval kapcsolatban nyjthatnak informcit. Fontos megllaptsnak tartjuk,

hogy segtsgkkel knnyebben definilhat az a betegcsoport, akiknl a korai

immunmodulns kezels a legnagyobb haszonnal jrhat.

55

VEMP vizsglat sclerosis multiplexben

Sclerosis multiplex-es betegekben vgzett vestibularis kivltott vlasz vizsglataink

sorn a betegek 40%-nl szleltnk kros eredmnyt, ez a tbbi, SM-ben alkalmazott

kivltott vlasz vizsglatokhoz kpest alacsonyabb szenzitivitst jelez.

Hess s mtsai kzlse alapjn a motoros kivltott vlasz vizsglat a betegek 76%-ban

bizonyult krosnak, a somatosensoros kivltott vlasz 59%-ban, a visualis kivltott

vlasz 67%-ban, mg az agytrzsi kivltott vlasz vizsglat 39%-ban. (Hess CW,

1987.). A VEMP vizsglat szenzitivitsa az irodalomban kzlt adatok szerint szles

skln mozog (31,4%-70%), (Alpini D, 2004.; Versino M, 2002.). Egyik lehetsges

magyarzat az eltr eredmnyekre a klnbz norml limitek hasznlata, ill. az

eltr betegpopulcik vizsglata.

Sajt vizsglataink eredmnyeinek rtkelse sorn a megnylt latencit ill. a hinyz

vlaszt