1 PRISE EN CHARGE THCRAPEUTIQUE DE LA VIDANGE VCSICALE Progrks en Urologie (2007). 17 475-509

Chapitre B-1 A Les différents modes mictionnels en neuro-urologie

J.J. Wyndaele - F. Grima - D. Castro - H. Madersbacher - E. Chartier-Kastler - Y. Igawa - A. Kovindha - P. Radziszewski - A.Stone - P. Wiesel

Traduction du chapitre "Conservative management in neuropathic urinary incontinence" H. Madersbacher et al. in incontinence (2002). Editors : P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein.

Health Publication Limited, Plymbridge - U.K. (697-754) réalisée par F. Grima, E. Chartier-Kastler et A. Ruffion Les conclusions et recommandations à retenir sont celles de la troisième consultation internationale sur l'incontinence publiées

dans " Incontinence, Ed. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A; Health Publication Ltd, London, Vol 2 "Management", 2005, chapitre 17, pages 1059-1 162"

PLAN

A Introduction

B Thérapies comportementales B. 1 Miction réflexe B.2 Expression vésicale (Manœuvre de Crede et de Valsalva) B .3 Assistances mictionnelles

C Sondes et appareillages C. 1 Sondage intermittent C.2 Sondage à demeure C.3 Etuis péniens et appareillages externes

a) Lésions supra-pontiques

Dans les lésions supra spinales, l'incontinence urinaire résulte de contractions non inhibées du détrusor [Brocklehurst et al. ,19851. L'hyper-réflexie détrusorienne est secondaire à l'atteinte des centres inhibiteurs cérébraux. Les patients présentant une lésion de niveau supérieur à la protubérance présentent une activité synergique entre le sphincter exteme et le détrusor [Tsuchida et al. , 19831. Les patients porteurs d'une lésion supra pontiques peuvent cependant augmenter de manière volontaire l'activité sphinctérienne pendant une contraction non inhibée du détrusor afin d'éviter une fuite par urgenturie. Ce réflexe persistant ou pseudo-dyssynergie peut être confondu avec la vraie dyssynergie par manque d'expérience dans l'interprétation des examens urodynarniques [Siroky et al. , 19821.

En l'absence d'autre pathologie urinaire, comme un syndrome obstructif, tant que l'activité du sphincter externe reste coordomée avec les contractions du détrusor, la pression intra vésicale doit

A. INTRODUCTION rester physiologique et donc préserver l'appareil urinaire. La présence d'un résidu vésical post-mictionnel peut aussi bien être

Ce chapitre traite du traitement conservateur de l'incontinence due à un obstacle infra-vésical associé qu'à une rigidité et une Lliinaiïe d'origine ne~ï010giq~e qui peut être liée à des 1é~ions a) spasticité du pelvien (ex. maladie de Parkinson) ou supra pontiques, b) de lamœlle épinière et c) sous sacrées (queue encore à une contraction volontaire du sphincter exteme visant à de cheval et nerfs périphériques) (Figures 1 et 2). contrôler une contraction détrusorienne, phénomène pouvant

I devenir un réflexe chez certains patients.

Innervation lower urinary and bowel tract

Figure 1 : Innervation de l'appareil urinaire et digestif

Une étiologie fréquente d'hyperactivité détrusorienne d'origine supra spinale, cause d'incontinence par impériosité, est représentée par les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Un nombre significatif de patients ayants présentés un AVC développent une rétention urinaire durant plusieurs semaines avant que n'apparaisse ensuite une hyperactivité du détrusor. La phase initiale d'aréflexie du détrusor peut être appelée «choc cérébral» comme la classique phase de «choc spinal» qui suit immédiatement une lésion de la malle épinière. La maladie de Parkinson est une des pathologies neurologiques causant le plus de troubles de la vidange vésicale, résultant d'une hyperactivité du détrusor, d'une bradykinésie du sphincter et d'une altération de la relaxation du sphincter strié. L'hyperactivité détrusorienne augmente en même temps que la maladie progresse en s'aggravant progressivement et peut-être retrouvée chez plus de 90% des patients [Berger et al. ,19871. Une

autre cause d'incontinence par impériosité d'origine supra spinale est la démence. La perte des fonctions cognitives est responsable chez ces patients d'une incontinence sociale. Dans les néoplasies cérébrales, l'altération des fonctions du bas appareil urinaire aura tendance à être directement reliée à l'aire cérébrale atteinte.

Shy et Drager ont décrit un syndrome neurologique caractérisé par une dysautonomie comprenant une hypotension orthostatique, une anhydrose, une impuissance, des symptômes extrapyramidaux et des troubles de la continence urinaire et fécale [Wulfsohn et al. ,198 11, cependant, le terme d'atrophie multi systématisée regroupe de nos jours un nombre varié de syndromes, résultant de la dégénérescence des neurones et des fibres du système pyramidal et extrapyramidal associé, incluant le cervelet et le tronc cérébral. Le symptôme urinaire qu'est l'incontinence est principalement causé par l'hyperactivité du détrusor bien qu'un certain degrés de faiblesse du sphincter externe puisse s'y associer, avec un col vésical ouvert durant la cystographie, indiquant la dysfonction sympathique périphérique. La combinaison de la dysfonction du détrusor et de la dénervation sphinctérienne contre-indique une prise en charge chirurgicale de ces symptômes [Becket al. ,19941.

b) Lésions de la mœlle épinière

La sévérité de la symptomatologie est liée au processus pathologique lui-même, à l'étendue de mœlle épinière malade et à la sévérité de l'altération neurologique. La lésion neurologique, qui peut impliquer le système parasympathique, sympathique et les fibres nerveuses somatiques, peut engendrer une combinaison complexe de signes et de symptômes. Le bilan urodynamique peut fournir des informations objectives concernant la nature et l'étendue de la répercussion sur la fonction du bas appareil urinaire. Pour toutes ces raisons, le bilan urodynamique devrait faire partie intégrante de l'évaluation de tout patient présentant une dysfonction complète ou incomplète de la mœlle épinière. Dans les traumatismes de la mœlle épinière, presque 55% des patients deviennent tétraplégique et 45% paraplégiques. Les lésions neurologiques incomplètes sont légèrement plus fréquentes (53.8%) que les lésions complètes (46.2%) [Watanabe et al. , 19961.

19941. L'aréflexie du détrusor est retrouvée dans 20 à 30% des cas lorsqu'il existe des plaques de démyélinisation de la mœlle épinière basse ou de la queue de cheval et ces patients ont habituellement du mal à vider leur vessie [Gonor et al. , 19851. Les derniers symptômes sont causés par la formation de plaques au niveau de la mœlle sacrée, altérant l'influx moteur vers le détrusor.

A coté de ces étiologies principales, beaucoup d'autres lésions neurologiques, affectant la mœlle épinière, peuvent entraîner des problèmes de continence ou de vidange vésicale comme par exemple la myélite transverse ou le syndrome de la mœlle attachée causée par un filum terminal court, un lipome spinal ou des adhérences fibreuses secondaires à une réparation chirurgicale d'un spina bifida [Al-Mefty et al. ,19791. Une aréflexie du détrusor a été retrouvée chez 60% de ces patients.

C) Lésions infra sacrées (queue de cheval, nerfs périphériques)

Ces lésions peuvent atteindre la queue de cheval, incluant les racines sacrées et les nerfs périphériques. Selon les classifications neurologiques, les lésions du cône médullaire causant une dysfonction des neurones périphériques sont également classées comme lésions périphériques. Pour des raisons pratiques, ces lésions, nommées depuis des décennies «lésion du motoneurone inférieur de la mœlle épinière >>, sont regroupées sous le terme de lésions spinales B.

Les lésions des nerfs pelviens souvent retrouvées lors d'une amputation abdomino-périnéale ou d'une hystérectomie, comprennent les systèmes parasympathiques et sympathiques dont les fibres s'anastomosent dans un réseau adjacent de manière parasagitale au rectum. Une dysfonction du plexus pelvien peut survenir lors d'une fracture traumatique du pelvis. Une atteinte des nerfs hypogastriques, pelviens et parfois aussi des nerfs pudendaux entraîne une atteinte des fibres nerveuses sympathiques, parasympathiques et somatiques et en conséquence, une dysfonction du bas appareil urinaire. Une diminution de l'innervation parasympathique entraîne en général une diminution de la contractilité du détrusor et potentiellement, une aréflexie alors qu'une altération de la transmission de l'influx sympathique

Les désordres d'origine neurologique du bas appareil urinaire entraîne une fermeture incomplète du col vésical, une dysfonction résultants des traumatismes médullaires sont un excellent modèle du sphincter interne et une incontinence urinaire d'effort. Plus de pour la compréhension des désordres neuro-urologiques (cf. infra). 80% des patients présentant un trouble de la vidange vésicale

secondaire à une chirurgie pelvienne reprendront une vidange Dans la sclérose en plaques, les troubles de la vidange vésicale

normale dans les 6 mois [Blaivas & Chancellor, 19951, si la prise sont souvent dus aux lésions médullaires, bien que des lésions

en charge urologique entreprise entre-temps est adaptée. cérébrales puissent y contribuer. L'altération de ces fonctions neurologiques est causée par les plaques de démyélinisation de Une autre cause médicale de dysfonction neurogène du bas appareil la substance blanche du cerveau et de la mœlle épinière, en urinaire est le diabète sucré. particulier celles qui atteignent les cordons postérieurs et latéraux de la mœlle cervicale qui servent de voie de conduction au contrôle neurologique de la vessie et de l'urètre [Nathan & Smith, 19821. Des troubles de la vidange vésicale sont décrits par 90% des patients dont la maladie évolue depuis plus de 10 ans. 11 s'agit non seulement de pollakiurie, d'urgenturie et d'incontinence par impériosité, mais aussi d'un jet urinaire hésitant, intermittent avec un débit faible.

Urodynamiquement, le modèle le plus couramment rencontré est l'hyperactivité du détmsor (dans environ 70% des cas), accompagné dans 50% des cas d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne [Goldstein et al. , 1982 ; Weinstein et al. , 1988; Sirls et al. ,

L'hypoesthésie vésicale s'installe initialement avec un début insidieux, habituellement associée à d'autres altérations de la sensibilité. Classiquement, les patients présentent une diminution de la fréquence des mictions, une miction hésitante et un ralentissement du jet urinaire, symptômes pouvant évoluer de la dysurie sévère à l'incontinence par mictions par regorgement [Appel & Whiteside, 19911. Le bilan urodynamique retrouve habituellement une altération de la sensibilité vésicale, une augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle, une diminution de la contractilité du détrusor, une altération du débit urinaire et une augmentation du résidu vésical post mictionnel [Blaivas, 19881. Une étude contrôlée par bilan urodynamique montre une

hyperactivité vésicale dans 55% des cas alors que seul 33% des patients présentent une altération de la contractilité ou une aréflexie du détrusor [Kaplan et al. ,19951. Les diabétiques avec des troubles de la vidange vésicale sont en général des personnes âgées sujettes aux infections, aux obstacles cervico-prostatiques et aux contractions non inhibées du détrusor comme les personnes de leurs âge, ce qui peut contribuer à donner ces résultats.

D'autres pathologies comme le virus de l'herpès ou du zona qui atteignent le ganglion dorsal, la maladie de Lyme avec des symptômes causés par l'encéphalopathie, les polynévrites et leuco- encéphalites aussi bien que le syndrome de Guillain Barré, représentant une poly neuropathie par démyélinisation inflammatoire, affectant surtout le système nerveux périphérique avec une prédilection pour les racines nerveuses, peuvent entraîner un trouble neurogène de la vidange vésicale dont la récupération dépendra de l'évolution de la pathologie neurologique.

Qpes de dysfonctions du bas appareil urinaire et principes thérapeutiques

L'incontinence urinaire neurogène peut être due à

1. une dysfonction du détrusor,

2. une dysfonction du sphincter et

3. une combinaison des deux.

1) L'hyperactivité du détrusor conduit à une incontinence réflexe, l'aréflexie du détrusor à une incontinence par mictions par regorgement,

2) un sphincter aréflexique (incompétent) entraîne une incontinence urinaire d'effort neurogène, un sphincter hyperactif (spastique) entraîne une incontinence par mictions par regorgement et

3) le plus souvent, le détrusor et le sphincter sont atteint simultanément par la maladie neurologique avec quatre combinaisons de bases (Figure 2).

Chez la plupart des patients, le problème de continence est associé à un problème de vidange; les deux aspects doivent donc être pris en compte simultanément.

Le traitement de l'incontinence d'origine neurologique est tout d'abord conservateur. Une vidange vésicale régulière par quelque moyen que ce soit, un apport hydrique contrôlé et la prévention des infections urinaires sont les pré requis d'un traitement efficace.

a) les lésions supra spinales, l'hyperactivité du détrusor est le plus souvent associée à une fonction sphinctérienne normale, l'incontinence par impériosités est le symptôme principal et un traitement anticholinergique associé à un traitement compor- temental, en particulier chez les patients présentant une altération cognitive, est la méthode de choix.

b) Les lésions médullaires entraînent le plus souvent simultanément une dysfonction du détrusor et du sphincter.

Dans les lésions supra sacrées, la combinaison d'une hyperactivité du détrusor avec une hypertonie sphinctérienne est caractéristique des vessies réflexes spinales. Spontanément, une miction réflexe est possible, cependant, elle est non contrôlée, responsable d'une incontinence par impériosité et elle est le plus souvent déséquilibrée. Le reflex mictionnel spinal n'est pas physiologique fondamentalement. Les contractions du détrusor sont le plus souvent inadéquates et il existe une dyssynergie vésico- sphinctérienne responsable d'une miction déséquilibrée.

La miction par percussion n'est recommandée que si elle n'est pas dangereuse urodynamiquement et si l'incontinence par impériosités est contrôlable. De nos jours, la méthode de choix pour vider une vessie réflexe déséquilibrée et pour prendre en charge l'incontinence par impériosités est le sondage intermittent par auto ou hétéro sondage. Cependant, pour atteindre l'objectif thérapeutique, - un système à basse pression et une continence entre les sondages- des traitements pharmacologiques peuvent s'avérer nécessaires.

Innervation lower u rinary and bowel tract

- Cône méduiiaire -

Figure 2 :

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