18 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:18-24; doi: 10.19208/2282-2453-105

L’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali: quanto è utile?Ultrasonography in inflammatory bowel diseases: a world to discover

Federica Furfaro1

Fortunata Civitelli2 (foto)Giovanni Maconi1

1 Divisione di Gastroenterologia, Ospedale Universitario Luigi Sacco,

Milano; 2 UOC Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, Sapienza

Università di Roma

Key wordsTransabdominal bowel ultrasound •

Crohn’s disease • Ulcerative colitis • Color and power Doppler • CEUS •

SICUS

AbstractIn the last few years transabdominal bowel ultra-sound (US) has became a well-established tech-nique in the diagnosis and follow-up of inflam-matory bowel diseases (IBD), especially Crohn’s disease. In particular, US is useful in diagnosing of complications such as stenosis, abscesses and fistulae and can be used for the study of perianal disease. The role of bowel US in assessing dis-ease activity as well as the potential application of new techniques such as contrast-enhanced ul-trasound (CEUS) and Small intestine contrast ul-trasonography (SICUS) is still under debate. The purpose of this article is to demonstrate the utility of bowel-US in IBD patients.

Indirizzo per la corrispondenza

Fortunata Civitelliviale Regina Elena 326, 00161 RomaE-mail: fortunata.civitelli@uniroma1.it

IBD HIGHLIGHTS a cura diFortunata Civitelli

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (Inflamma-tory Bowel Diseases - IBD) principalmente rappresen-tate da colite ulcerosa (CU) e malattia di Crohn (MC), sono caratterizzate da un decorso clinico cronico-reci-divante, che spesso richiede indagini radiologiche del tratto gastroenterico ripetute nel tempo, per definire sede ed estensione di malattia, per monitorare l’attività, individuare le complicanze e valutare la risposta al trat-tamento medico e chirurgico 1. L’imaging svolge quindi un ruolo chiave nella gestione delle IBD, poiché contri-buisce a guidare le decisioni terapeutiche. Negli ultimi decenni, l’impiego della radiologia conven-zionale nelle IBD, in particolare del clisma del tenue e della tomografia computerizzata (TC), è divenuto sempre meno frequente, a causa dell’elevata esposi-zione a radiazioni ionizzanti e al conseguente aumen-tato rischio oncologico. Queste metodiche sono state progressivamente sostituite dalla risonanza magnetica (RM), con mezzi di contrasto endovenosi e per os. La RM è una metodica molto accurata, non invasiva e pri-va di radiazioni, sebbene limitata dalla ridotta disponi-bilità sul territorio e dai costi elevati. Negli ultimi anni è stata sempre più utilizzata l’ecogra-fia (US), poiché semplice, ripetibile, economica, sicura e generalmente ben tollerata 2, 3.In una metanalisi del 2008, che ha confrontato l’ac-curatezza dell’US, della RM, della scintigrafia e della TC nella diagnosi di IBD, l’US mostra una sensibilità del 89,7% e una specificità del 95,6%, paragonabile a quella delle altre metodiche 4.Nel sospetto di IBD in ambito pediatrico, l’impiego di US combinata ad altri test diagnostici come calprotec-tina, ASCA e pANCA, è in grado di aumentare l’accu-ratezza diagnostica nel rilevare e soprattutto escludere la malattia. In particolare, è stato osservato che, nel caso in cui almeno uno dei test risulti positivo, la pro-babilità di avere una IBD è del 99,47%, mentre quando tutti i test sono negativi, la probabilità di IBD è dello 0,69% 5.L’utilizzo di ecografi con sonde ad alta risoluzione (7-12 MHz), della seconda armonica tissutale e di mezzi di contrasto orali e endovenosi, permette di studiare sia

IBD HIGHLIGHTS L’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali

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la malattia luminale che periente-rica nella MC e di valutare per via trans-perineale anche la presenza di complicanze perianali. La sonda più appropriata per lo studio dell’intestino e della regio-ne perianale, è una sonda micro-convex o lineare con frequenza variabile da 4-8 MHz. Nello studio dell’intestino è consigliabile che il paziente sia a digiuno da almeno 4 ore, con una modesta replezio-ne vescicale.

Alterazioni ecografiche nelle IBDI parametri da valutare ecogra-ficamente nel sospetto di IBD si possono suddividere in “alterazio-ni parietali” ed “extra-parietali” 6

A) Alterazioni parietali (spessore, ecostruttura, elasticità, motilità, va-scolarizzazione, perdita dell’austra-tura). L’aumentato spessore di parete è uno dei segni più importanti nella MC. Lo spessore della parete intesti-nale (Bowel Wall Thickness  - BWT) si misura dallo strato iperecogeno interno della parete corrispondente all’interfaccia tra mucosa e conte-nuto intestinale e lo strato ipere-cogeno esterno corrispondente alla sierosa (Fig. 1). Il BWT varia in base alla regione esplorata. Il limi-te stimato per il piccolo intestino è <  4  mm, per il colon trasverso < 3 mm e per il sigma < 4-5 mm. La variazione di questi cut-off influenza l’accuratezza dell’ultrasonografia nella diagnosi di MC: in particolare se il cut-off di normalità è < 3 mm, la sensibilità dell’esame è dell’88% e la specificità del 93%, mentre con un cut-off < 4 mm la sensibilità si riduce al 75% con un incremento di specificità (97%). La sensibilità dell’US nell’indivi-duare l’ispessimento parietale nel-la MC è maggiore a livello dell’ileo terminale (90-95%), rispetto all’i-leo prossimale, al digiuno (< 75%)

e al colon (82%). La specificità è invece alta in tutti e i segmenti (90-92%) 7.Il grado di ispessimento parietale sembra essere correlato all’attività di malattia, sia nella MC che nella CU 8, 9 (Fig. 2). Lo spessore parietale ha anche un significato prognostico: nel fol-low-up della MC, un BWT > 7 mm, aumenta il rischio di riscorso alla chirurgia a breve termine. Analo-gamente, nella CU, la riduzione dello spessore parietale del colon dopo terapia predice un outcome positivo a 15 mesi 10.Il grado di ispessimento parietale non è in grado di distinguere tra la componente infiammatoria e quella fibrotica; a questo scopo, la valutazione della vascolarizzazio-ne della parete con ecografia con mezzo di contrasto endovenoso (Contrast Enhanced Ultrasono-graphy - CEUS), potrebbe essere di maggior utilità.

L’ecostruttura della parete inte-stinale, è caratterizzata normal-mente da 5  strati, iper e ipoe-cogeni (normale stratificazione) corrispondenti a sierosa (esterno iperecogeno), muscolare, sotto-mucosa, mucosa e interfaccia col contenuto. Nella malattia severa, in presenza di ulcere, la parete può apparire ipocogena, con ela-sticità ridotta e priva di peristalsi e nel colon può scomparire la rego-lare austratura.La vascolarizzazione parietale, può essere valutata con color-Doppler (Fig.  2) e CEUS. In ge-nere è aumentata nelle forme con attività severa e alcuni studi hanno suggerito la valutazione per monitorare l’attività di ma-lattia e la risposta al trattamen-to, sebbene con risultati contra-stanti 6. B) Alterazioni extra parietali (me-sentere, linfonodi, fluido extrainte-stinale).

FIGURA 1. Malattia di Crohn in fase di attività. Scansione longitudinale (sinistra) e tra-sversale (destra), ove si nota il marcato aumento di spessore della parete e la conservazione dell’ecostruttura stratificata, oltre all’ispessimento del me-sentere (M).

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Il mesentere nella MC attiva è spesso ispessito e iperecogeno (Fig.  1). I linfonodi infiammatori reattivi si trovano nel mesentere e hanno forma ovoidale o allun-

gata (asse maggiore/asse mino-re <  2  mm), con asse minore di dimensioni variabili da <  4  mm (adulti) a <  8  mm (bambini). La loro presenza è in genere as-

sociata a una malattia di breve durata o alla concomitante pre-senza di fistole o ascessi. La presenza di piccole quantità di fluido libero in cavità peritoneale (< 1 ml) è comune nei bambini o nella donna in età fertile, ha si-gnificato aspecifico e non neces-sariamente patologico.Alcune caratteristiche ecografiche della parete intestinale possono aiutare a differenziare la CU dalla MC (Tab. I).

Ruolo dell'ecografia nella valutazione delle complicanze e nel follow-up post-operatorio nella MCLa MC è una patologia che può interessare l’intero tratto digeren-te, con un’infiammazione spesso estesa anche all’intero spessore della parete. Ciò può favorire lo sviluppo di complicanze come le stenosi, caratterizzate da fibrosi o infiammazione della parete, fisto-le, masse infiammatorie e ascessi.Le fistole si presentano all’eco-grafia come tramiti ipoecogeni tubulari, originanti dalla parete intestinale, che possono mettere in comunicazione l’intestino con altri organi o approfondirsi a fon-do cieco nel mesentere (Fig.  3). Gli ascessi e le masse infiamma-torie appaiono spesso come del-le lesioni ipoecogene e a margini mal definiti. Queste lesioni non sono sempre ben differenziabili dall’ecografia se non attraverso la CEUS, che dimostra l’assenza di vascolarizzazione nelle lesioni ascessuali (Fig. 4).Ecograficamente la stenosi inte-stinale è apprezzabile come seg-mento intestinale con pareti ispes-site, lume ristretto e preceduto da una dilatazione > 25-30 mm. Nel decorso post-operatorio del-la MC, l’ecografia può individua-

FIGURA 2. Rettocolite ulcerosa. Scansione longitudinale del colon discendente (Toshi-ba, Aplio XG) con valutazione della vascolarizzazione parietale con color Doppler (a destra). La parete appare ispessita (> 3 mm), la stratificazione è conservata e in particolare si osserva aumento di spessore dello strato ipere-cogeno corrispondente alla sottomucosa (freccia).

TABELLA I. Differenze ecografiche tra colite ulcerosa e malattia di Crohn.

Pareti Colite ulcerosa Malattia di Crohn

• Spessore• Ecostruttura• Profili• Rigidità• Austra• Peristalsi

• 5-7mm• Variabile• Variabile• Regolari• Assenti• Assenti

• 5-14mm• Variabile• Variabili• Spessopresente• Assenti• Spessoattenuata/assente

Sede ed estensione

• Sede• Interessamento

• Retto-sigmaecolon

• Continuo

• Ileo(70%)Colon(60%)• Talvoltasegmentario

Alterazioni extraintestinali

• Ipertrofiadelmesentere• Linfonodimesenterici• Fistoleeascessi

• Rara• Infrequenti• Assenti

• Frequente• Frequenti• Frequenti

IBD HIGHLIGHTS L’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali

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re la recidiva dell’ispessimento e la riacutizzazione della malattia. Il riscontro di ispessimento parie-tale dell’ansa pre-anastomotica >  3  mm è suggestiva di elevato rischio di recidiva post-chirurgi-ca 11.

Nuove tecniche: ecografia con mezzo di contrasto endovenoso, orale ed elastografia nelle IBDL’ecografia con mezzo di con-trasto endovenoso (CEUS) si esegue attraverso la sommini-strazione di un mezzo di contra-sto costituito da microbolle, che non diffondendo in sede intersti-ziale, permettono lo studio della sola fase vascolare. La CEUS permette di valutare l’attività cli-nica e soprattutto endoscopica della malattia oltre che monito-rare la risposta alla terapia. Non esiste tuttavia un metodo stan-dard di misurazione della vasco-larizzazione e il ruolo nella defi-nizione dell’attività deve essere ancora ben definito.L’elastografia è una tecnica di re-cente sviluppo, che sembra avere un ruolo promettente nel differen-ziare l’ispessimento parietale di natura fibrotica da quello di natura infiammatoria nella MC 12.L’ecografia del tratto gastroente-rico può essere effettuata anche con contrasto somministrato per via orale (Small Intestine Contrast Ultrasonography – SICUS), co-stituito da soluzione acquosa di Macrogol, in quantità variabile da 500 a 700 ml. La SICUS, utilizzata essenzialmente per lo studio del tenue, ha accuratezza sovrappo-nibile a quella della RM e della TC, ed è particolarmente utile nella valutazione delle stenosi e del te-nue prossimale 13.

ConclusioniL’ecografia nelle IBD rappresen-ta una tecnica utile e accurata, non-invasiva, ripetibile e dai costi

contenuti. Nonostante le numero-se evidenze scientifiche, è tuttavia ancora poco diffusa nella pratica clinica.

FIGURA 3. Malattia di Crohn con fistola entero-enterica, chiaramente osservabile al cen-tro dell’immagine, estesa tra due anse intestinali.

FIGURA 4. Malattia di Crohn con ascesso perintestinale visualizzato come un’area ipo-ecogena disomogena in B-MODE (immagine a sinistra) e come area aneco-gena dopo iniezione di mezzo di contrasto ev (CEUS) (immagine a destra).

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…e in età pediatrica?L’ultrasonografia (US) intestinale è oggi una metodica utile e accura-ta nello studio delle IBD anche in età pediatrica. Oltre a essere non invasiva e relativamente poco co-stosa, ha il vantaggio fondamen-tale di essere priva di radiazioni ionizzanti.A causa della natura cronico-re-cidivante della malattia, infatti, i pazienti con IBD vanno incontro a diverse indagini radiologiche dell’intestino nel corso del tempo, soprattutto quando l’esordio si verifica in età pediatrica. Negli ultimi anni dati della lettera-tura hanno evidenziato un elevato livello di esposizione iatrogena a radiazioni ionizzanti nei pazienti adulti con IBD  14. Il bambino, ri-spetto all’adulto, è maggiormente sensibile al danno da radiazioni, per la consistente attività biolo-gica dei tessuti, l’elevata suscet-tibilità al danno genomico e la maggior aspettativa di vita, che lo espone a una dose cumulativa più elevata nel corso del tempo; questo aumenta il rischio di effet-ti tardivi, anche a distanza di anni dall’evento radiante. Risulta quindi fondamentale per il gastroenterologo pediatra, utiliz-zare metodiche di imaging “radia-tion sparing”, come la risonanza magnetica e l’ecografia, nella dia-gnosi e soprattutto nel follow-up dei pazienti con IBD 14. In questa prospettiva l’US svolge un ruolo chiave sia nell’approccio diagnostico iniziale al bambino con sospetta IBD che nel follow-up, per monitorare l’andamento della malattia, la risposta al tratta-mento e identificare precocemen-te le complicanze.

Descrizione della metodicaPer quanto riguarda la descrizione della metodica, questa è sovrappo-

nibile a quella utilizzata nell’adulto. I segni patologici possono essere suddivisi in alterazioni parietali e al-terazioni extra-parietali (Fig. 5).L’aumentato spessore di parete è uno dei segni più importanti an-che nella MC pediatrica. Il cut-off utilizzato per il BWT varia nei di-versi lavori da 1,5 mm a 3 mm per l’ileo terminale e 2-3 mm per il co-lon 15. Studi comparativi tra US e ileocolonscopia hanno dimostrato una sensibilità del 74-88% e una specificità del 78-93% per le le-sioni dell’ileo terminale 6. Il coinvolgimento del mesentere e la presenza di linfonodi di dimen-sioni aumentate nel suo contesto, è un altro elemento tipico della MC, spesso presente nelle fasi iniziali della malattia, anche in as-senza di altri segni più specifici.

LimitiNonostante i numerosi vantaggi, l’ecografia intestinale presenta dei limiti. È una metodica fortemente dipendente dall’esperienza dell’o-peratore, forse in misura maggiore delle altre applicazioni dell’eco-grafia, e richiede un apparecchio

ad alta risoluzione per ottenere i li-velli di accuratezza paragonabili a quelli della letteratura. Inoltre, an-che in mani esperte, l’US può dare dei falsi positivi: l’ispessimento di parete, ad esempio, non è speci-fico per MC, ma può essere pre-sente in altre condizioni molto frequenti in età pediatrica (ade-no-mesenterite, vasculite ecc). D’altro canto l’US può dare dei falsi negativi nel paziente obeso, nelle lesioni mucose superficiali e quando la malattia si localizza solo in sede digiunale, evenienza molto frequente in età pediatrica. L’accuratezza diagnostica per le lesioni prossimali è infatti minore, perché il digiuno è difficilmente visualizzabile con l’ecografia tra-dizionale.

Small Intestine Contrast Ultrasonography "SICUS"L’assunzione di una soluzione di contrasto orale anecoica, isosmo-tica, non assorbibile (macrogol) consente di superare alcuni dei li-

FIGURA 5.Alterazioni ecografiche nelle IBD.

- Aumento di spessore (> 3mm) - perditA dellA normAle strAtificAzione - AlterAtA ecogenicità (iper/ipo) - incremento dellA vAscolArizzAzione - riduzione/AssenzA dellA peristAlsi - “tArget sign”

- ispessimento mesentere - vAscolArizzAzione mesentere (“comb sign”) - Aumento dimensioni linfonodi - versAmento

- Ascessi - fistole - stenosi

• AlterAzioni pArietAli

• AlterAzioni extrA-pArietAli

• complicAnze

IBD HIGHLIGHTS L’ecografia nelle malattie infiammatorie croniche intestinali

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miti dell’ecografia convenzionale: il macrogol, distendendo il lume e dissociando un’ansa dall’altra, permette di visualizzare il picco-lo intestino nella sua interezza, dall’angolo di Treitz fino all’ileo terminale. La SICUS è ormai en-trata nella pratica clinica della gastroenterologia dell’adulto e di recente è stata introdotta anche in età pediatrica  16. La SICUS ha un’accuratezza diagnostica para-gonabile a quella della radiologia tradizionale e superiore a quella dell’ecografia standard, nella va-lutazione della presenza, del nu-mero, della sede e dell’estensio-ne di malattia, in pazienti con MC nota o sospetta. Il contrasto orale aumenta la sensibilità dell’US nel-la diagnosi di MC e in particolare l’accuratezza diagnostica per le lesioni prossimali e per l’indivi-duazione delle stenosi (Fig. 6).

Descrizione della metodicaLa SICUS nel bambino viene effet-tuata con due tipi di sonda (Convex da 3,5-5 MHz per la valutazione ba-sale e lineare di 7,5-12 MHz per lo studio successivo), dopo l’assun-zione di 125-375 ml di soluzione di contrasto orale. Per una completa visualizzazione del piccolo intesti-no, dopo l’assunzione del contra-sto, le scansioni vengono effettua-te a intervalli di circa 20-30 minuti: quando il contrasto passa dall’ileo terminale al colon ascendente, at-traverso la valvola ileo-cecale, si esegue una valutazione retrogra-da delle anse intestinali dall’ileo-terminale fino all’angolo di Treitz. Lo spessore di parete e il diametro endoluminale vengono misurati in più sedi (digiuno, ileo prossima-le, ileo terminale) nel momento di massima distensione delle anse. La durata media dell’esame è di 45-90 minuti 16. Rispetto all’ecografia tradizionale, la SICUS consente una valutazio-ne dinamica dell’intestino, con la possibilità di studiare la peristalsi

e la distensibilità al passaggio del mezzo di contrasto. Questo è mol-to importante nella caratterizzazio-ne delle stenosi nella MC e nella diagnosi differenziale tra stenosi infiammatorie e stenosi fibrotiche, che riveste una notevole importan-za clinica e terapeutica.La rigidità (“stifness”), la riduzione o assenza di peristalsi, la scarsa di-stensibilità al passaggio del mezzo di contrasto e la presenza di dilata-zione pre-stenotica suggeriscono una natura fibrotica della stenosi, mentre una peristalsi conservata, la distensibilità al passaggio del mezzo di contrasto e l’assenza di dilatazione pre-stenotica sono sug-gestivi di stenosi infiammatoria.

LimitiLa SICUS, come tutte le metodi-che ecografiche, è strettamente operatore-dipendente, richiede molta esperienza e un’adeguata curva di apprendimento. Rispetto all’ecografia tradizionale è un’in-

dagine time-consuming, in quanto sono necessari in media 45 minuti per ottenere una visualizzazione completa dell’intestino tenue.

Ecografia del colonNegli ultimi anni l’ecografia intesti-nale è stata utilizzata con succes-so anche per lo studio del colon. La sensibilità nella diagnosi di le-sioni infiammatorie del colon di-pende dalla sede, è maggiore per il colon sinistro (90%) rispetto al destro (75-80%), mentre è bassa per le lesioni del retto (14%) 7. L’US del colon viene eseguita senza una preparazione specifica, di solito dopo un digiuno di 6 ore. I para-metri da valutare sono l’aumentato spessore parietale (BWT > 3 mm), l’alterata stratificazione parietale, l’aumento della vascolarizzazio-ne al color-doppler e la perdita dell’austratura (Fig.  2). La princi-pale applicazione è il monitoraggio

FIGURA 6. Stenosi digiunale in un paziente con MC evidenziata con la SICUS. L’uso del contrasto orale consente di evidenziare la riduzione di calibro del lume (frec-cia) e la dilatazione pre-stenotica (*).

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dell’attività della colite ulcerosa, soprattutto nelle fasi di attività se-vera, in cui la colonscopia potreb-be essere controindicata 17.

ConclusioniIn conclusione, grazie alla buona accuratezza diagnostica, alla natu-ra non-invasiva, priva di radiazioni e ai costi relativamente contenuti, l’ecografia intestinale rappresenta un valido strumento nel work-up diagnostico iniziale e nel follow-up dei pazienti pediatrici con IBD dei pazienti con diagnosi nota, prima di indagini più invasive.

Bibliografia1 Novak K, Tanyingoh D, Petersen

F, et al. Clinic-based point of care transabdominal ultrasound for monitoring Crohn’s disease: im-pact on clinical decision making. J Crohn’s Colitis 2015;9:795-801.

2 Van Assche G, Dignass A, Panes J, et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitions and diagnosis. J Crohn’s Colitis 2010;4:7-27.

3 Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, et al. Imaging techniques for assess-ment of inflammatory bowel dis-ease: joint ECCO and ESGAR evi-dence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis 2013;7:556-85.

4 Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, et al. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintig-raphy, and CT: metaanalysis of prospective studies. Radiology 2008;247:64-79.

5 Canani RB, de Horatio LT, Terrin G, et al. Combined use of noninva-sive tests is useful in the initial di-agnostic approach to a child with suspected inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:9-15.

6 Maconi G, Radice E, Greco S, et al. Bowel ultrasound in Crohn’s disease. Best Pract Res Clin Gas-troenterol 2006;20:93-112.

7 Maconi G, Parente F, Bollani S, et al. Abdominal ultrasound in the assessment of extent and activity of Crohn’s disease: clinical sig-nificance and implication of bowel wall thickening. Am J Gastroente-rol 1996;91:1604-9.

8 Antonelli  E,  Giuliano V,  Casella G, et al. Ultrasonographic assess-ment of colonic wall in moderate-severe ulcerative colitis: compari-son with endoscopic findings. Dig Liver Dis 2011;43:703-6.

9 Castiglione  F,  de Sio I,  Cozzoli-no A,  et al. Bowel wall thickness at abdominal ultrasound and the one-year-risk of surgery in patients with Crohn’s disease. Am  J  Ga-stroenterol 2004;99:1977-83.

10 Parente  F,  Molteni M,  Marino B, et al. Are colonoscopy and bowel ultrasound useful for assessing response to short-term therapy and predicting disease outcome of moderate-to-severe forms of  ulcerative colitis? A prospec-

tive study. Am J Gastroenterol 2010;105:1150-7.

11 Pallotta N, Barberani F, Giovan-none M, et al. Ultrasound assess-ment of the degree of transmural lesions predicts the severity of en-doscopic lesions of the ileo-colonic anastomosis after “curative” ileal re-section in Crohn’s disease. Gastro-enterology 2009;136:A-99-A-100.

12 Fraquelli M, Branchi F, Cribiù FM, et al. The role of ultrasound elasticity imaging in predicting ileal fibrosis in Crohn’s disease patients. Inflamm Bowel Dis 2015;21:2605-12.

13 Pallotta N, Tomei E, Viscido A, et al. Small intestine contrast ultra-sonography: an alternative to radi-ology in the assessment of small bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2005;11:146-53.

14 Civitelli F, Casciani E, Maccioni F, et al. Use of imaging techniques in inflammatory bowel diseases that minimize radiation exposure. Current gastroenterology reports. Gastroenterol Rep 2015;17:28.

15 Darge K, Anupindi S, Keener H, et al. Ultrasound of the bowel in children: how we do it. Pediatr Ra-diol 2010;40:528-36.

16 Pallotta N, Civitelli F, Di Nardo G, et al. Small intestine contrast ultraso-nography in pediatric Crohn’s dis-ease. J Pediatr 2013;163:778-84.

17 Civitelli F, Di Nardo G, Oliva S, et al. Ultrasonography of the colon in pediatric ulcerative colitis: a prospective, blinded, comparative study with colonoscopy. J Pediatr 2014;165:78-84.

• L’ecografiaintestinaleèoggiunametodicautileeaccuratanelladiagnosidellemalattieinfiammatorieintestinali,inparticolaredellamalattiadiCrohn,perindividuarelapresenza,lasedeel’estensionedimalattia.

• L’usocombinatodiesamidilaboratoriodiprimolivello(VES,PCR),dellacalprotectinafecaleedell’ecografiaintesti-naledelleanseintestinali,puòconsentirediselezionareipazientidaindirizzareaunwork-updiagnosticodiIIlivello(endoscopia,entero-RM).

• L’ecografiaintestinalehaunruolofondamentaleanchenelfollow-updellamalattiadiCrohn,perindividuareprecoce-mentelecomplicanzeemonitorarelarispostaaltrattamento.

• L’utilizzodiunmezzodicontrastoperos (macrogol),mediante tecnicaSICUS,aumenta l’accuratezzadiagnosticadell’ecografiaperlelesionidigiunalieperlecomplicanzestenotiche.