repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 54432 › Chapter II.pdf?sequence=4... BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Keamanan …sensori jatuh Resiko trauma

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Keamanan

2.1.1 Definisi Keamanan

Keamanan adalah keadaan aman dan tenteram (Tarwoto dan Wartonah, 2010).

Keamanan tidak hanya mencegah rasa sakit atau cedera tapi keamanan juga dapat

membuat individu aman dalam aktifitasnya, mengurangi stres dan meningkatkan

kesehatan umum. Keamanan fisik (biologic safety) merupakan keadaan fisik yang aman

terbebas dari ancaman kecelakaan dan cedera (injury) baik secara mekanis, thermis,

elektris maupun bakteriologis. Kebutuhan keamanan fisik merupakan kebutuhan untuk

melindungi diri dari bahaya yang mengancam kesehatan fisik, yang pada pembahasan

ini akan difokuskan pada providing for safety atau memberikan lingkungan yang aman

(Fatmawati, 2009).

Kebutuhan akan keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya

fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman

mekanis, kimiawi, termal dan bakteriologis. Kebutuhan akan keamanan terkait dengan

konteks fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan

sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Dalam konteks hubungan

interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi,

kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten

dengan orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan

lingkungannya (Asmadi, 2005).

Konsep dasar keamanan terkait dengan kemampuan seseorang dalam

menghindari bahaya, yang ditentukan oleh pengetahuan dan kesadaran serta motivasi

orang tersebut untuk melakukan tindakan pencegahan. Ada tiga faktor penting yang

terkait dengan keamanan yaitu: tingkat pengetahuan dan kesadaran individu,

kemampuan fisik dan mental untuk melakukan upaya pencegahan, serta lingkungan

fisik yang membahayakan atau berpotensi menimbulkan bahaya (Roper, 2002).

2.1.2 Karakteristik Keamanan

1. Pervasiveness (insidensi)

Keamanan bersifat pervasive artinya luas mempengaruhi semua hal. Artinya

klien membutuhkan keamanan pada seluruh aktifitasnya seperti makan,

bernafas, tidur, kerja, dan bermain.

Universitas Sumatera Utara

10

10

2. Perception (persepsi)

Persepsi seseorang tentang keamanan dan bahaya mempengaruhi aplikasi

keamanan dalam aktifitas sehari-harinya. Tindakan penjagaan keamanan dapat

efektif jika individu mengerti dan menerima bahaya secara akurat.

3. Management (pengaturan)

Ketika individu mengenali bahaya pada lingkungan klien akan melakukan

tindakan pencegahan agar bahaya tidak terjadi dan itulah praktek keamanan.

Pencegahan adalah karakteristik mayor dari keamanan (Fatmawati, 2009).

2.1.3 Klasifikasi Keamanan

1. Keamanan fisik

Mempertahankan keamanan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau

mencegah ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin

penyakit, kecelakaan, bahaya, pada lingkungan. Pada saat sakit seorang klien

mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infeksi, oleh karena itu bergantung

pada profesional dalam sistem pelayan kesehatan untuk perlindungan.

Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih

dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat

mungkin perlu melindungi klien dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur

sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (Potter dan

Perry, 2005).

2. Keamanan psikologis

Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami

apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesional

pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengetahui apa yang diharapkan

dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam

lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis

pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal (Potter dan Perry, 2005).

Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan

keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari profesional pemberi

perawatan kesehatan. Bagaimanapun, orang yang sakit atau cacat lebih rentan terancam

kesejahteraan fisik dan emosinya, sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah

untuk membantu melindungi mereka dari bahaya (Potter dan Perry, 2005).


11

11

2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keamanan

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan (Wartonah, 2010):

1. Usia

Pada usia anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang

dilakukan. Pada orang tua/lansia akan mudah sekali jatuh atau rapuh tulang.

2. Tingkat kesadaran

Pada pasien koma, menurunnya respon terhadap rangsang, paralisis, disorientasi

dan kurang tidur.

3. Emosi

Emosi seperti kecemasan, deperesi, dan marah akan mudah sekali terjadi dan

berpengaruh terhadap masalah keselamtan dan keamanan.

4. Status mobilitas

Keterbatasan aktivitas, pararlisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun

memudahkan terjadinya resiko injuri/gangguan integritas kulit.

5. Gangguan persepsi sensori

Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang

berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.

6. Informasi/komunikasi

Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat

menimbulkan kecelakaan.

7. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional

Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok.

8. Keadaan imunitas

Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga

mudah terserang penyakit.

9. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih

Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit.

10. Status nutrisi

Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah

terserang penyakit demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi beresiko terhadap

penyakit tertentu.

11. Tingkat pengetahuan

Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat

diprediksi sebelumnya


12

12

Kaplan dan Sadock (2007), mengatakan bahwa faktor yang menyebabkan

gangguan keamanan yang berisiko terhadap bunuh diri:

1. Perbedaan jenis kelamin

2. Usia

3. Ras

4. Agama

5. Status pernikahan

6. Kependudukan

7. Iklim

8. Kesehatan fisik

9. Penyakit mental

10. Pasien jiwa

11. Gangguan depresi

12. Skizofrenia

13. Ketergantungan alkohol

14. Ketergantungan zat lainnya

15. Gangguan kepribadian

16. Gangguan kecemasan

17. Perilaku bunuh diri sebelumnya

2.2 Proses Keperawatan Keamanan

2.2.1 Pengkajian

Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas

dan tempat pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat

perlu memahami hal-hal yang memberi konstribusi keamanan rumah, komunitas, atau

lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap

keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang dilakukan kepada klien antara lain

pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap lingkungan,

termasuk rumah klien dan tempat pelayanan kesehatan, mencakup inspeksi pada

fasilitas tersebut.

Pengkajian keamanan bisa dilakukan pada level komunitas dan pada level

lembaga pemberi layanan kesehatan itu sendiri (Potter dan Perry, 2005). Hal ini bisa

dilakukan pada semua tingkatan usia mulai dari bayi sampai lansia dengan menyoroti


13

13

gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap

keamanan.

Isaack (2014), mengatakan bahwa pengkajian untuk keamanan pasien bisa

dilakukan dengan mengkaji :

1. Riwayat. Tinjau kembali riwayat klien untuk adanya stressor pencetus dan data

yang signifikan.

a. Kerentanan genetik-biologik (riwayat keluarga)

b. Peristiwa hidup yang menimbulkan stres

c. Hasil pemeriksaan status mental

d. Riwayat psikiatrik dan kepatuhan terhadap pengobatan di masa lalu

e. Riwayat pengobatan

f. Penggunaan obat dan alkohol

g. Riwayat pendidikan dan pekerjaan

2. Kaji klien untuk adanya gejala-gejala karakteristik

a. Apakah anda percaya bahwa anda menderita suatu penyakit?

b. Apakah anda pernah dirawat sebelumnya? Apa yang bermanfaat bagi anda

saat itu?

c. Menurut anda, apa yang menjadi kelebihan anda? Apa yang anda anggap

sebagai kesulitan-kesulitan anda?

d. Apakah anda mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain

atau melihat hal-hal yang tidak dilihat oleh orang lain?

e. Apakah anda percaya bahwa seseorang atau sekelompok orang berencana

untuk menentang atau mencoba menyakiti anda?

f. Obat apa yang anda minum? Apakah anda mengalami masalah dengan obat

anda?

g. Siapa yang anda anggap sebagai orang yang dapat membantu dalam hidup

anda?

h. Apa aktivitas anda sehari-hari?

i. Kegiatan dan acara apa yang anda sukai?

3. Kaji sistem pendukung keluarga dan komunitas, termasuk:

a. Pengaturan hidup saat ini dan tingkat pengawasan

b. Keterlibatan dan dukungan keluarga

c. Manajer kasus atau ahli terapi

d. Partisipasi dalam program pengobatan komunitas


14

14

4. Kaji pengetahuan dasar klien dan keluarga. Kaji apakah klien dan keluarganya

mempunyai pengetahuan yang cukup tentang:

a. Gangguan skizofrenia

b. Rekomendasi medikasi dan pengobatan

c. Tanda-tanda kekambuhan

d. Tindakan untuk mengurangi stres

5. Analisis gejala positif dan negatif

6. Analisis kekuatan dan kelemahan klien, terutama: kemampuan mengurus diri,

sosialisasi, komunikasi, menguji realitas, keterampilan pekerjaan.

7. Analisis faktor-faktor yang meningkatkan risiko ekspresi perilaku yang tidak

disadari, termasuk: agitasi, maraha, curiga, adanya halusinasi yang mengancam.

2.2.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan Nurjannah (2012), tentang pengkajian keamanan hingga

kemungkinan diagnosa yang muncul, maka dapat diuraikan skema kebutuhan dasar

pada keamanan seperti di bawah ini:


15

Keamanan

Keamanan Lingkungan

Risiko pada tahap perkembangan

Faktor risiko terhadap individu

Risiko pada perawatan kesehatan

Kebutuhan dasar

Pengurangan bahaya fisik

Pengurangan transmisi patogen

Pengontrolan polusi

Pencahayaan

obstacles

Pengurangan bahaya di

kamar mandi

Oksigen

Nutrisi

Suhu & Kelembaban

Penurunan kemampuan

motorik/ penurunan koordinasi

otot

Resiko jatuh

Resiko trauma

Masalah psikologi

Gaya hidup

Mobilisasi Kerusakan/ masalah sensorik

Kesadaran terhadap

keamanan

Kesulitan mendengar

Disfungsi sensori

Penurunan sensori

olfsktori

Penurunan sensori

Resiko trauma

Resiko trauma

Resiko trauma

Resiko jatuh

Affective orientation

Kemungkinan diagnosa

Kesulitan kognitif/

emosional

Resiko trauma

Resiko trauma

Resiko jatuh

Ekspresi ingin mati/ riwayat

bunuh diri

Riwayat kekerasan pada

orang lain

Riwayat kekerasan pada

diri sendiri

Resiko bunuh diri

Resiko perilaku kekerasan pada

orang lain

Resiko perilaku kekerasan pada

diri sendiri


16

16

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Fortinash dan Holoday-Worret (2000), mengatakan bahwa diagnosa

keperawatan yang muncul pada pasien skizofrenia adalah :

1. Gangguan komunikasi verbal

2. Ketidakefektifan koping individu

3. Risiko bunuh diri

4. Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri

5. Risiko perilaku kekerasan pada orang lain

6. Gangguan proses pikir

7. Isolasi sosial

8. Gangguan proses keluarga

9. Kurang perawatan diri: mandi, berpakaian, makan/minum, buang air kecil dan

buang air besar.

Berdasarkan Nurjannah (2012), diagnosa keperawatan yang muncul pada

pengkajian kebutuhan dasar keamanan adalah:

1. Risiko trauma

2. Risiko jatuh

3. Risiko injuri

4. Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri

5. Risiko perilaku kekerasan pada orang lain


Sedangkan berdasarkan analisis terhadap kebutuhan keamanan maka

berdasarkan skema diatas, diagnosa keperawatan yang bisa muncul adalah :


2. Rissiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri

3. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain

4. Risiko trauma

5. Risiko injuri

2.2.3 Perencanaan

Perawat merencanakan intervensi teraupetik untuk klien dengan risiko tinggi

atau aktual mengalami gangguan keamanan. Tujuan keseluruhan untuk klien yang

mengalami ancaman keamanan adalah klien terbebas cedera. Perawat merencanakan

intervensi yang individual dengan berdasarkan pada beratnya risiko yang dihadapi klien,

tahap perkembangan, status kesehatan, dan gaya hidup klien.


17

17

Intervensi keperawatan dirancang untuk memberikan perawatan yang aman dan

efisien. Berikut ini adalah tujuan potensial yang berfokus pada kebutuhan klien terhadap

keamanan :

1. Bahaya yang dapat dimodifikasi dalam lingkungan rumah berkurang

2. Klien akan menggunakan obat-obatan dan peralatan dengan benar dan

melakukan tindakan pengobatan.

3. Klien mengidentifikasi dan menghindari risiko yang mungkin dialami dalam

komunitas

Perawat dan klien bekerja sama dalam membuat mempertahankan keterlibatan

klien dalam menciptakan lingkungan yang aman di rumah sakit dan di rumah (Potter

dan Perry, 2005).

1. Tetapkan tujuan yang realistis bersama klien. Pada awalnya, seorang mungkin

harus menetapkan tujuan yang terbatas, bergantung pada tingkat kerusakan klien

yang dikaji.

2. Tetapkan kriteria hasil yang diinginkan bagi klien dengan gangguan skizofrenia.

Klien tersebut akan:

a. Menunjukkan penurunan tingkat ansietas

b. Berinteraksi dengan perawat atau anggota tim pengobatan

c. Mempertahankan higiene personal dan aktivitas hidup sehari-hari

d. Mengurangi atau menghentikan perilaku yang dianggap aneh atau tidak

tepat

e. Membedakan antara pikiran dan perasaan yang berasal dari dalam diri dan

yang berasal dari lingkungan eksternal

f. Meningkatkan interaksi sosial yang pantas

g. Mengidentifikasi pernyataan diri yang positif

h. Bekerja sama dalam menyusun rencana pengobatan dan ingin

melanjutkannya dengan rekomendasi asuhan komunitas

i. Menyampaikan secara verbal pengetahuaanya tentang penyakit, rencana

pengobatan, medikasi, tanda-tanda kekambuhan dan teknik-teknik

manajemen stres

3. Tetapkan kriteria hasil yang diinginkan bagi keluarga yang memiliki anggota

keluarga penderita skizofrenia. Keluarga tersebut akan:

a. Mengekspresikan perasaan tentang kekhawatiran individu


18

18

b. Mengungkapkan secara verbal pengetahuan tentang penyakit, rencana

pengobatan, medikasi, tanda-tanda kekambuhan, penanganan krisis dan

penatalaksanaan gejala (Isaacs, 2004).

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan

keamanan klien. Karena sebagian besar tindakan keperawatan dapat diterapkan pada

semua lingkungan, maka intervensi tersebut harus terdiri dari dua bagian, yaitu:

pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan. Kategori pertama dari

intervensi mencakup intervensi yang spesifik untuk mengurangi risiko pada setiap

kelompok perkembangan usia (Potter dan Perry, 2005).

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Rencana keperawatan yang dirancang untuk mengurangi risiko cedera pada

klien, dievaluasi dengan cara membandingkan kriteria hasil dengan tujuan yang

ditetapkan selama tahap perencanaan. Jika tujuan telah dicapai, maka intervensi

keperawatan dengan efektif dan tepat. Jika tidak tercapai, maka perawat harus

menentukan apakah ada risiko baru yang berkembang pada klien atau apakah risiko

sebelumnya tetap ada.

Lingkungan yang aman berperan penting dalam meningkatkan,

mempertahankan dan memulihkan kesehatan. Dengan menggunakan proses

keperawatan, perawat mengkaji klien dan lingkungannya untuk menentukan faktor

risiko, mengelompokkan faktor-faktor risiko, membuat diagnosa keperawatan,

merencanakan intervensi yang spesifik, termasuk pendidikan kesehatan (Potter dan

Perry, 2005).

Evaluasi hasil:

1. Klien mengidentifikasi perasaan internalnya terhadap ansietas dan menggunakan

tindakan koping

2. Klien dapat menjaga kebersihan dan perawatan dirinya

3. Klien berkomunikasi tanpa menunjukkan pemikiran disosiasi

4. Klien dapat membedakan antara pikiran dan perasaan yang distimulasi dari

dalam dirinya dan yang distimulasi dari luar

5. Klien menunjukkan berkurangnya atau terkendalinya cara berpikir magis,

waham, halusinasi, dan ilusi

6. Klien menunjukkan perbaikan interaksi sosial dengan orang lain

7. Klien menunjukkan afek yang sesuai dengan perasaan, pikiran dan situasi


19

19

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

2.3 Asuhan Keperawatan Kasus

2.3.1 Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. X

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 40 tahun

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak sekolah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kec. Medan Denai Kota Medan

Tanggal Masuk RS : 30-05-2014

No. Register : 92.74.76

Ruangan/kamar : RRG (Ruang Rawat Gabungan)/2

Golongan darah : -

Tanggal pengkajian : 02-06-2014

Tanggal operasi : Klien tidak melakukan operasi

Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

II. KELUHAN UTAMA :

Klien mengatakan sering mendengarkan suara-suara yang meminta klien

untuk bunuh diri dan meminta klien untuk pergi. Klien mengatakan sulit

tidur, klien juga pernah lari dari ruangan inap menuju jalan raya dan

mengatakan lebih baik pergi daripada dimarahi.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami: sebelumnya klien pernah merasakan

sakit pada daerah mata dan tidak mendapatkan pengobatan secara khusus

karena tidak mengganggu aktivitas klien.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan: tidak ada tindakan ataupun

pengobatan yang dilakukan oleh klien.


20

20

C. Pernah dirawat/operasi: klien tidak pernah melakukan operasi.

D. Lama dirawat: klien tidak pernah dirawat.

E. Alergi: klien tidak memiliki riwayat alergi.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua: kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit yang

sama seperti klien. Tapi saat ini orang tua klien sering sakit karena

usianya sudah lanjut.

B. Saudara kandung: klien memiliki enam saudara kandung. Keenam

saudara klien tidak memiliki penyakit yang serius.

C. Penyakit keturunan yang ada: tidak ada penyakit keturunan dikeluarga

klien.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: klien tidak

memiliki saudara ataupun keluarga yang mengalami gangguan jiwa

seperti yang dialami klien.

E. Anggota keluarga yang meninggal: tidak ada anggota keluarga klien

yang meninggal.

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien terhadap penyakitnya: klien mengatakan sudah lama

mendengarkan suara-suara tersebut tapi hingga sekarang tidak sembuh-

sembuh juga.

B. Konsep diri

- Gambaran diri: klien mengatakan tubuhnya tetap seperti biasa dan

menerima apa yang ada pada dirinya.

- Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari

rumah sakit. Supaya bisa bekerja sesuai dengan keinginannya.

- Harga diri: klien mengatakan selalu membuat orang lain kesusahan

terutama kedua orang tuanya.

- Peran diri: klien seorang anak dan kakak tertua.

C. Keadaan emosi: saat klien diajak berbicara, klien memberikan respon

yang berbeda terhadap apa yang ditanyakan. Terkadang klien

memberikan jawaban tentang apa yang ditanyakan, akan tetapi klien juga


21

21

berbicara dengan nada yang keras dan menolak berbicara dengan orang

lain.

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti: klien mengatakan dekat dengan ibunya.

- Hubungan dengan keluarga: klien mengatakan dekat dengan

keluarganya terutama kepda orang tua dan keenam saudara

kandungnya.

- Hubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak suka terhadap

teman sekamar klien

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan

jika berbicara dengan teman sekamarnya selalu marah kepadanya.

Oleh karena itu klien jarang berbicara kepadanya

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan: klien selalu berdoa disaat pagi dan malam hari

dengan harapan cepat sembuh.

- Kegiatan ibadah: klien hanya berdoa di tempat tidur.

VI. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran: compos mentis

- Penampilan: tidak rapi, tidak memakai celana dengan benar, klien

selalu memegangi celananya. Sementara sudah diajarkan bagaimana

memakai celana dengan benar.

- Pembicaraan: saat berbicara dengan lawan bicaranya, klien berbicara

dengan cepat.

- Afek: tidak sesuai

- Interaksi selama wawancara: kontak mata kurang

- Persepsi: pendengaran

- Proses pikir: flight of ideas, saat berbicara klien tidak fokus pada satu

arah pembahasan. Klien selalu bercerita dengan topik yang berbeda.

- Waham: Curiga, klien selalu mengatakan bahwa orang yang satu

kamar dengan klien tidak menyukainya dan selalu marah-marah

kepadanya.


22

22

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

B. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 100/80 mmhg

- Nadi : 80 x/m

- Pernafasan : 20 x/m

- TB : 150 cm

- BB : 38 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

- Ubun-ubun : normal, tidak ada ditemukan

adanya tonjolan

- Kulit kepala : kurang bersih, ditemukan

adanya ketombe

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tampak jarang, dan

sudah mulai memutih

- Bau : tidak berbau dan rambut terasa

lengket saat dipegang

Wajah

- Warna kulit : hitam

- Struktur wajah : simetris, tulang pipi tampak

menonjol

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan

simetris antara mata sebelah

kanan dan kiri.

- Palbebra : tidak dilakukan pemeriksaan.

- Konjungtiva dan sklera : tidak ada ditemukan adanya

pucat dan ikterik

- Pupil : tidak dilkukan pemeriksaan.

- Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan.

- Visus : tidak dilakukan pemeriksaan


23

23

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ditemukan adanya

kelainan dan letaknya di medial.

- Lubang hidung : normal dan simetris

- Cuping hidung : normal dan tidak ada kelainan

Telinga

- Bentuk telinga : bentuk antara telinga kanan dan

kiri normal

- Ukuran telinga : ukuran antara telinga kanan dan

kiri simetris.

- Lubang telinga : tidak ditemukan adanya

serumen pada lubang telinga

- Ketajaman pendengaran : dapat mendengarkan dengan

baik

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : bibir tampak kering

- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih,

tidak ditemikan adanya karies

pada gigi

- Keadaan lidah : lidah tampak bersih

- Orofaring : tidak dilakukan pemeriksaan

Leher

- Posisi trachea : posisi trachea normal.

- Thyroid : tidak ditemukan adanya

pembengkakan pada thyroid.

- Suara : suara terdengar jelas

- Kelenjar limfe : tidak dilakukan pemeriksaan

- Vena jugularis : tidak dilakukan pemeriksaan

- Denyut nadi karotis : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : kurang bersih, adanya bintik

hitam seperti bekas luka pada

kulit klien.


24

24

- Kehangatan : kulit terasa hangat

- Warna : kulit berwarna hitam

- Turgor : kembali <2 detik

- Kelembaban : kulit tampak kering

- Kelainan pada kulit : tidak ditemukan adanya

kelainan pada kulit

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk payudara

simetris

- Warna payudara dan areola : areola berwarna hitam

- Kondisi payudara dan putting : tidak ditemukan adanya

kelainan antara payudara dan

puting

- Aksila dan clavicula : tidak ditemukan adanya

kelainan benjolan pada aksila

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : simetris antara kanan dan kiri

dan tidak ditemukan kelainan

atau luka

- Pernafasan : pernafasannya teratur 20

x/menit

- Tanda kesulitan bernafas : tidak ditemukan tanda kesulitan

bernafas

Pemeriksaan paru

- Palapasi getaran suara : tidak dilakukan pemeriksaan

- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

- Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

- Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan




25

25

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : tidak ditemukan adanya luka

ataupun pembengkakan pada

abdomen


- Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan


Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

- Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaaan

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas: kekuatan otot dalam

rentang normal, tidak ditemukan edema pada kedua ekstremitas klien.

Hanya saja tampak kurang bersih pada kedua ekstremitas bawah klien.

Pemeriksaan neurologi: tidak dilakukan pemeriksaan secara khusus

pada neurologi

Fungsi motorik: berfungsi dengan baik. Klien dapat melakukan aktivitas

sehari-hari secara mandiri: berjalan, ganti pakaian, mandi, makan, buang

air besar dan kecil

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan : 3 x/hari

- Nafsu/selera makan : klien menghabiskan makanan

yang telah disediakan.

- Nyeri ulu hati : tidak ditemukan adanya nyeri

ulu hati

- Alergi : klien tidak memiliki riwayat

alergi

- Mual dan muntah : klien tidak mengalami ataupun

merasakan mual dan muntah

- Waktu pemberian makan : 08.00 WIB, 12.30 WIB,

18.0 IB


26

26

- Jumlah dan jenis makanan : klien makan makanan biasa

yang telah disediakan oleh

rumah sakit

- Waktu pemberian cairan/minum : tidak ditentukan, sesuai dengan

kebutuhan klien.

- Masalah makan dan minum : klien tidak mengalami kesulitan

dalam menelan dan mengunyah

makanan.

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh: kebersihan tubuh klien kurang, klien mandi tidak

menggunakan sabun mandi

- Kebersihan gigi dan mulut: gigi dan mulut tampak bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku tangan dan kaki klien

tampak panjang dan kurang bersih dan berwarna hitam

III. Pola kegiatan/aktivitas

Mandi dan makan dilakukan klien secara mandiri, buang air besar

dan kecil dilakukan secara mandiri tanpa bantuan perawat atau orang

lain, ganti pakaian dilakukan secara mandiri dan kerapian dalam

berpakaian dibantu oleh perawat.

IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 x/hari

- Karakter feses : tidak dilakukan pemeriksaan

- Riwayat perdarahan : tidak ditemukan adanya riwayat

perdarahan

- BAB terakhir : sehari yang lalu

- Diare : klien tidak mengalami diare

- Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : 4-5 kali sehari

- Karakter urin : tidak dilakukan pemeriksaan

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ditemukan

nyeri/rasa terbakar/kesulitan saat BAK


27

27

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat

penyakit ginjal

- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik

- Upaya mengatasi masalah : tidak ditemukan adanya

masalah

V. Mekanisme koping

- Adaptif : Bicara dengan orang lain

Obat-obatan yang digunakan klien

- Zophrena : 2 mg (2x1)

- Trihexyphenidyl: 2 mg (2x1)

- Alprazolam : 0,5 mg (1x1)

- Iodemer


28

28

2.3.2 Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1. Ds: klien mengatakan sering

mendengar suara yang

memintanya untuk bunuh diri

dan memintanya untuk pergi

Do: klien sering berbicara dan

tertawa sendiri, terkadang wajah

klien tampak senang dan tiba-

tiba berubah menjadi murung.

Mendengar suara

yang meminta klien

bunuh diri,

berbicara dan

tertawa sendiri

klien mengatakan

lebih baik pergi

dan mati saja

risiko bunuh diri

Risiko bunuh diri

2. Ds: klien mengatakan sulit tidur

karena takut suara-suara yang

didengarnya muncul lagi.

Do: klien tampak gelisah, letih,

duduk sendiri saat waktu tidur.

Halusinasi

pendengaran

Takut suara-suara

yang didengarnya

muncul

Klien takut tidur

Klien tampak

gelisah, duduk

sendiri saat waktu

tidur

Deprivasi tidur

Deprivasi tidur


29

29

2.3.3 Rumusan Masalah

Masalah keperawatan

1. Risiko bunuh diri berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai

dengan klien mengatakan sering mendengar suara yang memintanya untuk

bunuh diri dan pergi, klien juga tampak berbicara sendiri serta tertawa

sendiri, terkadang wajah tampak senang dan tiba-tiba berubah murung.

2. Deprivasi tidur berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai dengan

klien mengatakan sulit tidur karena takut suara yang didengarnya muncul

lagi, klien juga tampak gelisah, letih, serta duduk sendiri saat waktu tidur.


30

30

2.3.4 Perencanaan Kperawatan

Hari/

Tanggal

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Senin,

02 Juni 2014

1. Tujuan dan Kriteria Hasil :

Tujuan :

Klien tidak bunuh diri dengan indikator yang diberikan:

1. Mengungkapkan perasaan dengan skala 3

2. Mengekspresikan rasa harapan dengan skala 3

3. Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan

diri sendiri muncul dengan skala 3

4. Mengatakan gagasan untuk bunuh diri dengan skala 3

5. Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri dengan

skala 3

Kriteria Hasil :

Menunjukkan pengendalian diri terhadap bunuh diri, yang

dibuktikan oleh skala 3:

1. Mengungkapkan perasaan,

2. Mengekspresikan rasa harapan,

3. Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan

diri sendiri muncul,

4. Mengatakan gagasan untuk bunuh diri,

5. Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri.

Rencana Tindakan Rasional

NIC Manajemen halusinasi; dengan

aktivitas;

1. Bina hubungan kepercayaan

kepada klien,

2. Ciptakan lingkungan yang

aman,

3. Memberikan kesempatan

kepada klien untuk

mendiskusikan halusinasinya,

1. Menyediakan

keamanan dan

pemulihan pada

disfungsi alam

perasaan klien

2. Melakukan

pencegahan untuk

tidak mencederai

diri sendiri

ataupun


31

31

4. Monitor kemampuan

perawatan diri klien,

5. Memantau adanya halusinasi

yang mengarah kepada

kekerasan atau

membahayakan diri sendiri

Pencegahan bunuh diri; dengan

aktivitas;

1. Lindungi klien terhadap apa

yang membahayakan dirinya,

2. Jauhkan hal-hal yang

berbahaya dari lingkungan

sekitar klien

mencederai orang

lain

3. Memfasilitasi

sikap positif klien

pada situasi

tertentu

4. Menurunkan risiko

bahaya yang

sengaja

ditimbulkan oleh

klien yang

bertujuan

mengakhiri

hidupnya

Hari/

Tanggal

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa,

03 Juni 2014

2. Tujuan dan Kriteria Hasil :

Klien menunjukkan tidur/sleep yang dibuktikan oleh skala 3:

1. Jam tidur minimal 5 jam/24 jam dengan skala 3

2. Jumlah waktu tidur yang terobservasi dengan skala 3

3. Pola tidur dengan skala 3

4. Kualitas tidur dengan skala 3

5. Efisiensi tidur (rasio tidur/jumlah waktu tidur) dengan

skala 3.

Rencana Tindakan Rasional

Peningkatan tidur; dengan

aktivitas;

• Pantau pola tidur dan

jumlah tidur klien

• Menyesuaikan

lingkungan untuk

1. Memfasilitasi siklus

tidur dan bangun yang

teratur

2. Menciptakan

keamanan untuk

peningkatan alam


32

32

mempromosikan tidur

Manajemen halusinasi; dengan

aktivitas;

1. Bina hubungan

kepercayaan kepada

klien,

2. Ciptakan lingkungan

yang aman,

3. Memberikan

kesempatan kepada

klien untuk

mendiskusikan

halusinasinya,



5. Memantau adanya

halusinasi yang

mengarah kepada

kekerasan atau

membahayakan diri

sendiri

perasaan yang baik

kepada klien

3. Menyediakan

keamanan dan

pemulihan pada

disfungsi alam

perasaan klien

4. Melakukan

pencegahan untuk

tidak mencederai diri

sendiri ataupun

mencederai orang lain

5. Memfasilitasi sikap

positif klien pada

situasi tertentu


33

33

2.3.5 Pelaksanaan Keperawatan

Hari/

Tanggal

No.

Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Senin,

02 Juni 2014

1 Manajemen halusinasi; dengan

aktivitas;

1. Membina hubungan

kepercayaan kepada

klien,

2. Menciptakan lingkungan

yang aman,


kepada klien untuk

mendiskusikan

halusinasinya,



5. Memantau adanya

halusinasi yang

mengarah kepada

kekerasan atau

membahayakan diri

sendiri

Pencegahan bunuh diri; dengan

aktivitas;

• Memberikan klien

terhadap apa yang

membahayakan dirinya,

• Menjauhkan hal-hal yang

berbahaya dari

lingkungan sekitar klien

S: klien mengatakan masih

mendengar suara-suara yang

meminta klien untuk bunuh

diri

O: klien tampak berbicara

dan tertawa sendiri

A: masalah teratasi sebagian

P:

• Mengungkapkan

perasaan skala

indikator 3 dengan

menajemen

halusinasi yang

diberikan

• Mengekspresikan

rasa harapan skala

indikator 3 dengan

menajemen

halusinasi yang

diberikan

• Meminta bantuan

saat perasaan ingin

menghancurkan diri

sendiri muncul skala

indikator 3 dengan

manajemen


34

34

halusinasi yang

diberikan

• Mengatakan gagasan

untuk bunuh diri

skala indikator 3

dengan manajemen

halusinasi yang

diberikan

• Menahan diri untuk

mencari cara bunuh

diri skala indikator 3

dengan manajemen

halusinasi yang

diberikan

Senin,

02 Juni 2014

2 Peningkatan tidur; dengan

aktivitas;

1. Memantau pola tidur dan

jumlah tidur klien

2. Menyesuaikan

lingkungan untuk

mempromosikan tidur

Manajemen halusinasi; dengan

aktivitas;

1. Membina hubungan

kepercayaan kepada

klien,

2. Menciptakan lingkungan

yang aman,


kepada klien untuk

mendiskusikan

halusinasinya,

S: klien mengatakan sulit

untuk tidur akibat suara-

suara yang memintanya

untuk bunuh diri.

O: klien tidak tidur saat

waktu tidur dan hanya

duduk di tempat tidur.

A: masalah teratasi sebagian

P:

• Jam tidur minimal 5

jam/24 jam skala

indikator 3 dengan

manajemen


35

35



5. Memantau adanya

halusinasi yang

mengarah kepada

kekerasan atau

membahayakan diri

sendiri

peningkatan tidur

yang diberikan

• Jumlah waktu tidur

yang terobservasi

skala indikator 3

dengan manajemen

peningkatan tidur

yang diberikan

• Pola tidur skala

indikator 3 dengan

manajemen

peningkatan tidur

yang diberikan

• Kualitas tidur skala

indikator 3 dengan

manajemen

peningkatan tidur

yang diberikan

• Efisiensi tidur (rasio

tidur/jumlah waktu

tidur) skala indikator

3 dengan manajemen

peningkatan tidur

yang diberikan


Documents

repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 54432 › Chapter II.pdf?sequence=4... BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Keamanan …sensori jatuh Resiko trauma