ขอเสนอแนะเร่ืองการกรอกขอมูลอยางครบถวนลงในใบสมัครเรียนโรงเรียนสรางสาวก : ตามรายการดังตอไปน้ีจําเปนจะตองถูกสงถึงเรากอนที่เราจะสามารถพิจารณาใบสมัครของทานได ทานจําเปนจะตองตอบใหครบทุกคําถาม ถาหากวาคําถามใดไมเกี่ยวของกับทาน ใหเขียน N/A ลงในชองวางที่เตรียมไวให สามีและภรรยา จําเปนจะตองกรอกใบสมัครคนละชุด และลูกๆแตละคนจําเปนตองกรอกขอมูลใบสมัครแยกตางหากดวย

1. ใบสมัคร - กรุณากรอกขอมูลอยางชัดเจนและครบถวน และลงลายมือชื่อของทานลงบนใบสมัคร

กรุณาใหขอมูลเรื่องที่อยูของอยางครบถวนพรอมทั้งบอกอยางชัดเจน ดวยวาทานอยากท่ีจะใหสงจดหมายตอบรับไปตามที่อยูใด

2.รูปถาย - กรุณาแนบรูปถายลาสุดของทานมาดวย ขนาดใดก็ได

3. คาธรรมเนียมการสมัคร – คาใบสมัคร 500 บาท จะตองสงมาถึงเราพรอมกับใบสมัคร คาธรรมเนียมการสมัครน้ีไมสามารถคืนใหไดและเราไมสามารถพิจารณาใบสมัครของทานไดหากไมไดรับคาธรรมเนียมน้ี

4. เอกสารลับแสดงการรับรอง - เอกสารลับแสดงการรับรองทั้งสามฉบับถูกแนบมาดวย เอกสารรับรองแตละชุด

ควรท่ีจะถูกมอบใหแก ศิษยาภิบาล, นายจางหรือครูอาจารย, และเพ่ือน ใหแจงแกบุคคลดังกลาวที่จะเขียนขอมูลและสงเอกสารถึงเจาหนาท่ีรับใบสมัครของเราโดยตรง ทานเองสามารถที่จะใหซองจดหมาย ติดแสตมป จาหนาซองถึงวายแวมพังงาอันดามัน และมอบใหแกบุคคลดังกลาวได

5. ขอกําหนดทางดานการแพทย- แบบฟอรมเอกสารลับแสดงการรับรองดานสุขภาพจําเปนจะตองกรอกให

สมบูรณโดยแพทยผูตรวจ และสงถึงเจาหนาท่ีรับใบสมัครโดยตรง ถาหากวาทานมีลูกที่อยูในวัยเรียนลูกๆของทานจําเปนที่จะตองกรอกแบบฟอรมน้ีดวย สําหรับลูกๆที่อยูในวัยอนุบาลหรือต่ํากวาเราจะสงแบบฟอรมฉบับที่ไมละเอียดมากนักใหแกทาน ใหตรวจสอบเพ่ือใหแนใจวาแพทยผูตรวจรางกายของทานไดลงลายมือชื่อกํากับในเอกสารใหทานดวย ใหแนใจวาทานเองผานการตรวจวัณโรคมาแลว เอกสารน้ีจําเปนจะตองบงชี้อยางชัดเจนเก่ียวกับการตรวจและผลการตรวจสุขภาพของทาน รายละเอียดเหลาน้ีสําคัญมากเราไมสามารถพิจารณาใบสมัครของทานไดหากไมมีเอกสารสวนน้ี

6. การแจงเกี่ยวกับความรับผิดชอบทางดานการเงิน, เอกสารยินยอมไมเอาโทษ, และเอกสารยินยอมรับการรักษา

– ในสวนเหลาน้ีทานจําเปนตองลงลายมือชื่อของทาน ถาหากวาทานอายุต่ํากวาสิบแปดป ใหพอแมหรือผูปกครองลงลายมือชื่อกํากับในแบบฟอรมดวย

7. หนังสือเดินทาง – สําหรับทานท่ียังไมมีหนังสือเดินทางควรท่ีจะไปทําหนังสือเดินทางโดยทันที 8. คําถาม – กรุณาตอบคําถามดวยทาทีที่อธิษฐาน เขียนคําตอบของทานลงบนกระดาษอื่น

1. กรุณาอธิบายประสบการณชีวิตคริสเตียนของทานในสามสวนดังตอไปน้ี ก) กอนมาเปนคริสเตียน ข) ชวงการเปลี่ยน / กลับใจ

1

ค) ความสัมพันธสวนตัวของทานกับพระเยซูในปจจุบัน 2. อธิบายชวงชีวิตวัยเด็กและชวงวัยเติบโตของทาน 3. ความสัมพันธที่ทานมีตอพอแมของทานเปนแบบใด 4. สมาชิกในครอบครัวที่ทานมีอยูขณะน้ีเปนคริสเตียนหรือไม 5. ครอบครัวของทานเขาใจความปรารถนาของทานเก่ียวกับการเรียนดีทีเอสหรือไม เขาใหการสนับสนุน

ความปรารถนาน้ีของทานหรือไม 6. ใหอธิบายของประทานตางๆในการรับใชของทาน 7. ทานเคยรับใชในแบบขามวัฒนธรรมมากอนหรือไม ท่ีไหน เม่ือไหร อยางไร 8. การทรงเรียก ระยะส้ันและระยะยาวของทานคืออะไร 9. ทานเตรียมตัวสําหรับวัฒนธรรม, อาหาร, ภาษา หรือส่ิงอื่นๆที่ใหมหรือไม ในทางดานใดที่ทานไดเตรียมตัว

มาแลว 10. ทานชอบการทํางานเปนแบบทีมหรือแบบเด่ียวมากกวา ใหอธิบายประสบการณการทํางานของทานท่ีผาน

มา ในสถานการณแบบทีม 11. ทานเปนสวนหน่ึงในคริสตจักรทองถิ่นของทานหรือไม ถาใช, ทานไดเขารวมกับคริสตจักรนานแคไหน

และทานมีสวนรวมแบบใดในพันธกิจของครอสตจักร 12. ทานไดใหศิษยาภิบาลและคณะผูปกครองของทานมีสวนอยางไรเกี่ยวกับการตัดสินใจของทานในการเขา

รวมเรียนดีทีเอส การตอบสนองของเขาเปนอยางไร ผูนําในคริสตจักรมีมุมมองอยางไรตอการที่ทานจะมาเรียนดีทีเอส 13. มีสถานการณภายในใดหรือไม ท่ีอาจกอใหเกิดความจําเปนทําใหทานตองกลับกอนเรียนจบดีทีเอส หาก

ใช, กรุณาชี้แจงรายละเอียด 14. มีอะไรอื่นๆอีกหรือไมที่เราควรจะทราบเกี่ยวกับสถานการณของทานหรือครอบครัวของทาน

ขอมูลทุกสวนในแบบฟอรมน้ีจะถูกเก็บไวเปนความลับอยางที่สุด** **

2

ขาพเจามีความประสงคที่จะเรียน ดีทีเอส เริ่มในเดือน_____________ป_____________

คาสมัครไดถูกแนบมาดวย__________________________________

64/1 หมู 3 ต. โคกกลอย อ. ตะกัว่ทุง จ. พังงา 82140 โทร: 088-369-0613 Email: andamandts@ywamthailand.org

กรณุาสงใบสมคัรของทานกลบัมาที่ :

กรุณาติดรูปของผูสมคัร

สําคัญ!

ชื่อ (นาย,นาง, นางสาว)________________________ นามสกุล_________________________________

ชื่อเลน_______________________________________

ที่อยูปจจุบัน: _________________________________________________________________________

โทรศัพท ________________________________ อีเมลล ______________________________________

ที่อยูตามทะเบียนบาน: : _________________________________________________________________

หากเกิดกรณีฉุกเฉิน ติดตอ: (ชื่อ นามสกุล)____________________________ความสัมพันธ____________

ที่อยู_________________________________________________________________________________

โทรศัพท_________________ ________________ (ท่ีทํางาน)___________________________________

คริสตจักรทองถิ่นท่ีทานเขารวม: (ชื่อ) ______________________________________________________

ชื่อศิษยาภิบาล______________________________________

ที่อยู_________________________________________________________________________________

เบอรโทรศัพทของครสิตจักร____________________________ (แฟกซ) ___________________________

ระยะเวลาการเขารวม ________________________________

ขอมูลทั่วไป:

วันเกิด (วันที่) ___________ (เดือน) _______________ (ป) _____________ อายุ______________

ประเทศท่ีเกิด______________________

สัญชาติ __________________________

คุณมีหนังสือเดินทาง (พาสปอรต) หรือไม ______________

ถาหากวาคุณมี หนังสือเดินทางหมดอายุเม่ือไหร (วันท่ี) _________ (เดือน) ___________ (ป) _________

สถานภาพสมรส (กรุณาวงกลม):

โสด, แตงงาน,แยกกันอยู, หยาราง, หม้ัน

ชื่อคูสมรส ____________________________________________________

วันครบรอบ (วันท่ี) ___________ (เดือน) _____________ (ป) ___________

3

จํานวนของลูกที่จะมาดวย _________________________

ชื่อ_____________________ วันเกิด _____/_______/__________ พาสปอรต ________________

ชื่อ_____________________ วันเกิด _____/_______/__________ พาสปอรต ________________

ชื่อ_____________________ วันเกิด _____/_______/__________ พาสปอรต ________________

ชื่อ_____________________ วันเกิด _____/_______/__________ พาสปอรต ________________

ประวัติการศึกษา:

โรงเรียนมัธยมท่ีจบการศึกษา:ชื่อ __________________________ สถานท่ี_________________________

วันจบการศึกษา (เดือน) _________________ (ป) _________________

ขาพเจายังเรียนไมจบชั้นมัธยมศึกษาตอนปลาย

มหาวิทยาลัย, วิทยาลัย, โรงเรียนพระคัมภีร ที่เขารวม:

ชื่อ _______________________ ท่ี___________จาก(ว/ด/ป) _____________ ถึง(ว/ด/ป) ___________

ชื่อ _______________________ ท่ี___________จาก(ว/ด/ป) _____________ ถึง(ว/ด/ป) ___________

ความสามารถทางดานวิชาชีพ _________________________________________________________________

ความสามารถทางดานดนตรีหรือความสามารถดานอื่น_______________________________________________

ขอมูลดานอื่นๆ:______________________________________________________________________________

คุณรูเกี่ยวกับสํานักงานวายแวม (เบส) ท่ีน่ีไดอยางไร_________________________________________________

อะไรคือเหตุผลที่สําคัญที่ทําใหคุณตัดสินใจสมัครเรียนดีทีเอสที่พังงา ___________________________________

___________________________________________________________________________________

คุณวางแผนวาจะเรียนเพ่ือใหไดวุฒิการศึกษาของ University of the Nations หรือไม______(ใช/ไมใช)

การสนับสนุนทางดานการเงิน:

คุณมีคาเรียนครบตามจํานวนหรือไม** _______________ (ใช/ ไมใช)

หากตอบวาใช คุณมีคาเรียนจากที่ไหน__________________________________________

หากตอบวาไมใช ตอนน้ีคุณมีคาเรียนอยูเทาไหร (บาท) _____________________________

ถาหากตอบวาไมใช คุณวางแผนวาจะจายคาเรียนอยางไร ______________________________________________

คุณมีภาระหน้ีสินหรือไม (กรุณาอธิบาย) ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

** กรุณาจายคาเรียนในภาคทฤษฎีใหครบจํานวนภายในวันวันแรกของการเริ่มตนการศึกษา

4

ลายมือชื่อ_____________________________________________ วันท่ี_______________________

ลายมือชื่อบิดา/มารดา/ผูปกครอง__________________วันท่ี_______________ความสัมพันธ__________

ลายมือชื่อบิดา/มารดา/ผูปกครอง__________________วันท่ี_______________ความสัมพันธ__________

ลายมือชื่อของบิดา/มารดาหรือผูปกครองหากผูสมัครอายุต่ํากวา 18 ป

ลายมือชื่อผูสมัคร ________________________________________วันท่ี_________________________

ในกรณีฉุกเฉิน ขาพเจา ขอยินยอมตอการรักษาพยาบาล รวมถึงอาการชาหรือไรความรูสึกและการผาตัด ซึ่งอาจจําเปนอยางยิ่งที่ตองมีแพทยหรืออายุแพทยมีสวนเขารวมดวย

เอกสารยินยอมรับการรักษา:

ลายมือชื่อของบิดา/มารดาหรือผูปกครองหากผูสมัครอายุต่ํากวา 18 ป

ลายมือชื่อผูสมัคร ________________________________________วันท่ี_________________________

ขาพเจา ขอแสดงการยินยอมไมเอาโทษองคกร Youth With A Mission, เจาหนาท่ีขององคกร, และเจาหนาที่อาสาสมัคร เกี่ยวเน่ืองกับความรับผิดชอบที่เกิดขึ้นอันเน่ืองมาจากความบาดเจ็บ ความเสียหาย หรือการสูญเสีย ที่

เกิดขึ้นแกขาพเจาในชวงระยะเวลาที่ขาพเจาไดเขารวมกับองคกร Youth With A Mission

เอกสารยินยอมไมเอาโทษ:

ถาหากวาขาพเจาไดรับการตอบรับใหเขารวมในหลักสูตรการอบรมของวายแวม ขาพเจาขอยืนหยัดยึดม่ันในพระวิญญาณ กฎระเบียบและตารางเวลาของโรงเรียน

ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลทั้งหมดที่กลาวไวในใบสมัครน้ีน้ันมีความสมบูรณและถูกตอง และขาพเจาเขาใจวาการจายคาเรียนน้ันจําเปนจะตองจายลวงหนาหรือกอนการมาถึงของขาพเจา หรือตามที่ไดตกลงกับผูอํานวยการโรงเรียนไวลวงหนากอนการเดินทางมาที่พังงา นอกจากน้ี ขาพเจาขอแสดงการยินยอมเห็นดวยเรื่องรูปแบบเวลาท่ีเหมาะสม ใหความสําคัญตอการสําเร็จการศึกษาจากโรงเรียนเรื่องคาใชจายสวนตัวทั้งหมดที่เกิดขึ้นระหวางการ

เขารวมอบรมกับหลักสูตรขององคกร Youth With A Mission

5

เอกสารลบัแสดงการรบัรองจาก ผูวาจาง/

อาจารย

64/1 หมู 3 ต. โคกกลอย อ. ตะกั ่ทุง จ. พงังา82140

โทร: 088-369-0613 Email: andamandts@ywamthailand.org

กรณุาสงใบสมคัรของทานกลบัมาที่ :

ถึงทานผูใหขอมูลในเอกสารฉบับน้ี ผูสมัครตามชื่อดานลางน้ีไดสมัครเพ่ือเขารวมใน Youth With A Mission ในมุมมองของการทํางานท่ีผูสมัครจะไดมีสวนรวมน้ัน เราใครขอบคุณทานอยางมากหากทานไดกรอกขอมูลดวยความระมัดระวังและการไตรตรองพิจารณาคําถามที่อยูในเอกสารฉบับน้ี เอกสารการประเมินทุกฉบับจะถูกเก็บไวเปนความลับและจะไมถูกเปดเผยตอผูสมัครแตอยางใด

ชื่อผูสมัคร _______________________________________________________

ที่อยู ______________________________________________________________________

ขาพเจา, ผูสมัครตามชื่อขางตน, ขอสละสิทธ์ิการมีเอกสารตนฉบับ หรือฉบับสําเนาของหนังสือแสดงการรับรองน้ี และรับรูวาการสละสิทธน้ีไมไดเปนตัวบังคับซึ่งถือเปนเง่ือนไขสําหรับการมีสิทธ์ิเขารวม

ลายมือชื่อของผูสมัคร________________________________________________________________

1. ทานรูจักผูสมัครมานานแคไหน______________________________________

2. ทานรูจักผูสมัครอยูในระดับใด_____ดีมาก ____ดี ____คุนเคย ____ผิวเผิน

3. จากการสังเกตของทาน กรุณาใหระดับการมีประสิทธิภาพของผูสมัครในดานตางๆตอไปน้ี:

ดีมาก ดี พอใช ดอย ไมมี ความคิดเห็น

การส่ือสาร การจัดการ ความม่ันคงทางอารมณ ความสามารถในการเปนผูตาม การทํางานรวมกับคนอื่น การรับใชคนอื่น การใหความรวมมือ ความมีระเบียบวินัยตอตัวเอง

4. จากสิ่งที่ทานไดกลาวถึงตามดานตางๆขางตน ทานคิดวาผูสมัครมีความสามารถพิเศษหรือไม

___________________________________________________________________________________

5. ผูสมัครไดแสดงออกถึงการมีมาตรฐานในทางดานศีลธรรมท่ีดีหรือไม ___ ใช ___ ไมใช (หากไมใช กรุณาอธิบาย)________________________________________________________________________

6

6. ผูสมัครมักจะมีการปฏิบัติตัวตอบสนองตอสถานการณที่เขามาทดสอบอยางไร (กรุณาเลือกหน่ึงอยาง)

ถอนตัว ขาดกําลังใจ โกรธ

เผชิญหนาอยางมีประโยชน ยอมรับอยางอดทน อื่นๆ

7. กรุณาวัดระดับของผูสมัครโดยการเขียนเครื่องหมายขีด ใตขอมูลดานลางตอไปนี้ ความพรอมดานสภาพรางกาย

ถูกจํากัด ปกติ สุขภาพดี สภาพรางกายภายนอก

ทนพอสมควร ปกติ ยอดเยี่ยม ความเฉลยีวฉลาด

ชา ปานกลาง ตื่นตัว การทาํงานเปนทมี

รักอิสระ ปานกลาง ชอบรวมมือ การปรบัตวัเขากับสังคม

ขี้อาย มีมนุษยสัมพันธดี เปนกันเอง ความยืดหยุนทางดานอารมณ

ออนไหวมาก โอนเอียงอยูเสมอ เขมแข็ง ความเพยีรพยายาม

ขยัน ปานกลาง ไมคอยเทาไหร ความเชือ่ถอืได

สมํ่าเสมอ ปานกลาง บาง ความยืดหยุน

เปด ปานกลาง เครงเครียด การวางตวั

ราเริงแจมใส เฉ่ือยชา อารมณขึ้นๆลงๆ การตรงตอเวลา

ตรงเวลา ปานกลาง มาสายบอยๆ ทางดานการเงิน

ซื่อสัตย ปกติ ขาดความรับผิดชอบ

8. ส่ิงที่อยูดานลางเปนรายการของคุณสมบัติที่บงบอกถึงความเปนผูนํา กรุณาใหระดับตามน้ี

(1= ออนแอ, 2= กําลังพัฒนา, 3= ปานกลาง, 4= เติบโต, 5= เขมแข็ง)

________ มีมุมมองในแงบวก

________ มีความสามรถในการตัดสินใจ

________ สามารถรับการวิจารณได

7

________ ความสามารถในการจูงใจคนอื่นได

________ เขากับทุกคนได

________ ความม่ันคงทางอารมณ

________ ความม่ันใจในตัวเอง

________ ทาทีวานอนสอนงาย

________ ทักษะในการสื่อสาร

________ เคารพการตักเตือนของคนอื่น

________ รูจักวางตัวในสังคม

________ สามารถจัดการกับปญหาสวนตัวได

9. เน่ืองดวยจุดประสงคของการใหและรับคําปรึกษา ขอความกรุณาใหทานขีดถูกในสิ่งที่เกี่ยวของกับผูสมัคร-

รูสึกอาย/อึดอัดไดงายๆ

คิดถึงเฉพาะตัวเองและลําพองตัว ขุนเคืองและทอใจ

มีความกังวลใจอยูบอยๆ

ใจไมสงบหรือเครงเครียด กระวนกระวาย ขาดอารมณตลกขบขัน

ไมสามารถรับมุขตลกได

มีอคติตอเรื่องของกลุมคนหรือชนชาติ

ไมสามารถจัดการกับความเครียดได มีพฤติกรรมที่ผิดปกติ ขาดความอดทน

อารมณขึ้นๆลงๆ ไมยอม ชอบทะเลาะวิวาท ถือตัว ชอบวิพากษวิจารณคนอื่น อวดตัว ชอบพูดเกินความจริง

ถอดใจเม่ือเกิดแรงกดดัน

ถูกชักจูงงาย

(ถาหากวาทานสังเกตเห็นสิ่งหน่ึงส่ิงใดในรายการที่กลาวเบ้ืองตน หรือความจํากัดบางส่ิงบางอยาท่ีมีความคลายคลึงกันในชีวิตของผูสมัคร กรุณาแจกแจงรายละเอียดเพ่ิมเติมไดในกระดาษแผนอื่นนอกเหนือจากน้ี)

10. ผูสมัครมีการตอบสนองที่ดีหรือไม ตอเรื่องสิทธิอํานาจ ___ ใช___ ไมใช

หากไมใช กรุณาอธิบาย: ________________________________________________________________

11. ผูสมัครน้ันเปนผูที่ไววางใจไดในเรื่องหนาท่ีรับผิดชอบที่ไดรับมอบหมายหรือไม ___ใช___ ไมใช

หากไมใช กรุณาอธิบาย: ________________________________________________________________

12. คุณมีความพึงพอใจในการที่มีผูสมัครอยูภายใตการทํางานรวมกันกับคุณหรือเรียนกับคุณหรือไม

___ ใช___ ไมใช หากไมใช กรุณาอธิบาย: _________________________________________________

8

13. ผูสมัครมีคุณสมบัติที่เหมาะสมกับชั้นเรียน หรือธุรกิจ ของคุณหรือไม ___ ใช ___ ไมใช

หากไมใช กรุณาอธิบาย: ________________________________________________________________

14. เคยมีเหตุการณใดหรือไมที่เปนส่ิงที่แสดงออกถึงลักษณะนิสัยท่ีมีความไมซื่อสัตย หรือพฤติกรรมนาสงสัย ___ใช___ไมใช หากใช กรุณาอธิบาย: _____________________________________________________

15. สภาวะความม่ันคงทางอารมณ – เน่ืองจากสภาพแวดลอมที่ประกอบดวยวัฒนธรรมท่ีหลากหลาย การปรับตัวน้ันเปนสิ่งที่จําเปนจะตองเกิดขึ้น รวมทั้งตองตระหนักถึง สภาวะที่ไมปกติที่อาจเกิดขึ้นได กรุณาใหระดับของความเปนผูใหญและความม่ันคงทางอารมณของผูสมัครดวย (กรุณาเลือกเพียงหน่ึงอยาง)

_____ มีความเปนผูใหญ มีความสามารถในการจัดการกับความเครียดหรือแรงกดดันได

_____ มีความเปนผูใหญและมีความม่ันคงทางอารมณอยูในระดับมากกวาปานกลาง

_____ มีความม่ันคงทางอารมณอยูในระดับที่เหมาะสม

_____ สภาพไมคงท่ี จากประสบการณไดบงชี้วาผูสมัครอาจจะไมสามารถทนตอความตึงเครียดได

_____ มีสิ่งที่บงบอกถึงความไมสามารถที่จะจัดการกับความตึงเครียดได หรือมีการถอนตัว มีความผิดปกติเกี่ยวกับทาทีภายในและพฤติกรรม หรือมีความไมม่ันคงทางอารมณในดานอื่นๆ

16. กรุณาแสดงความคิดเห็นเก่ียวกับตัวผูสมัคร ซึ่งคุณรูสึกวานาจะเปนขอมูลที่เปนประโยชน (สามารถเขียนลงในกระดาษอื่นไดหากจําเปน): __________________________________________________________________________________

17. ทานจะแนะนําและเห็นวาผูสมัครมีความเหมาะสมสําหรับโรงเรียนของวายแวมหรือไม

____ ไมเหมาะสม ____ มีความเหมาะสมอยูในระดับปานกลาง

____ ในเวลาน้ีผูสมัครยังไมมีความเหมาะสม ____ มีความเหมาะสมเปนอยางยิ่ง

____ มีความเหมาะสมดี แตวาขาพเจาเห็นวามีขอจํากัดบางอยาง

ใช ขาพเจาตองการขอมูลเพ่ิมเติมเกี่ยวกับ Youth With A Mission

ลงลายมือชื่อ__________________________________ วันท่ี _______________________________

เบอรโทรศัพท______________________________E-mail________________________________

ที่อยู ___________________________________________________________________________

ชื่อ_____________________________________________________________________________

ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลในเอกสารลับแสดงการรับรองฉบับน้ีถูกตองตามที่ขาพเจาสามารถใหไดอยางดีที่สุด

**ทานสามารถเขียนแสดงความคิดเห็นอื่นๆไดที่ทานเห็นวาเปนขอมูลที่เปนประโยชน เราจะอธิษฐานในการพิจารณาตอบรับใบสมัคร

9

เอกสารลบัแสดงการรบัรองจากเพือ่น

64/1 หมู 3 ต. โคกกลอย อ. ตะกั ่ทุง จ. พงังา 82140

โทร: 088-369-0613 Email: andamandts@ywamthailand.org

กรณุาสงใบสมคัรของทานกลบัมาที่ :

ถึงทานผูใหขอมูลในเอกสารฉบับน้ี ผูสมัครตามชื่อดานลางน้ีไดสมัครเพ่ือเขารวมใน Youth With A Mission ในมุมมองของการทํางานท่ีผูสมัครจะไดมีสวนรวมน้ัน เราใครขอบคุณทานอยางมากหากทานไดกรอกขอมูลดวยความระมัดระวังและการไตรตรองพิจารณาคําถามที่อยูในเอกสารฉบับน้ี เอกสารการประเมินทุกฉบับจะถูกเก็บไวเปนความลับและจะไมถูกเปดเผยตอผูสมัครแตอยางใด

ชื่อผูสมัคร _______________________________________________________

ที่อยู ______________________________________________________________________

ขาพเจา, ผูสมัครตามชื่อขางตน, ขอสละสิทธ์ิการมีเอกสารตนฉบับ หรือฉบับสําเนาของหนังสือแสดงการรับรองน้ี และรับรูวาการสละสิทธน้ีไมไดเปนตัวบังคับซึ่งถือเปนเง่ือนไขสําหรับการมีสิทธ์ิเขารวม

ลายมือชื่อของผูสมัคร________________________________________________________________

1. ทานรูจักผูสมัครมานานแคไหน______________________________________

2. ทานรูจักผูสมัครอยูในระดับใด_____ดีมาก ____ดี ____คุนเคย ____ผิวเผิน

3. จากการสังเกตของทาน กรุณาใหระดับการมีประสิทธิภาพของผูสมัครในดานตางๆตอไปน้ี:

ดีมาก ดี พอใช ดอย ไมมี ความคิดเห็น

การส่ือสาร การจัดการ ความม่ันคงทางอารมณ ความสามารถในการเปนผูตาม การทํางานรวมกับคนอื่น การรับใชคนอื่น การใหความรวมมือ ความมีระเบียบวินัยตอตัวเอง

4. จากสิ่งที่ทานไดกลาวถึงตามดานตางๆขางตน ทานคิดวาผูสมัครมีความสามารถพิเศษหรือไม

___________________________________________________________________________________

5. ผูสมัครไดแสดงออกถึงการมีมาตรฐานในทางดานศีลธรรมท่ีดีหรือไม ___ ใช ___ ไมใช (หากไมใช กรุณาอธิบาย)_____________________________________________________________________________

10

6. ผูสมัครมักจะมีการปฏิบัติตัวตอบสนองตอสถานการณที่เขามาทดสอบอยางไร (กรุณาเลือกหน่ึงอยาง)

ถอนตัว ขาดกําลังใจ โกรธ

เผชิญหนาอยางมีประโยชน ยอมรับอยางอดทน อื่นๆ

7. กรุณาวัดระดับของผูสมัครโดยการเขียนเครื่องหมายขีด ใตขอมูลดานลางตอไปนี้ ความพรอมดานสภาพรางกาย

ถูกจํากัด ปกติ สุขภาพดี สภาพรางกายภายนอก

ทนพอสมควร ปกติ ยอดเยี่ยม ความเฉลยีวฉลาด

ชา ปานกลาง ตื่นตัว การทาํงานเปนทมี

รักอิสระ ปานกลาง ชอบรวมมือ การปรบัตวัเขากับสังคม

ขี้อาย มีมนุษยสัมพันธดี เปนกันเอง ความยืดหยุนทางดานอารมณ

ออนไหวมาก โอนเอียงอยูเสมอ เขมแข็ง ความเพยีรพยายาม

ขยัน ปานกลาง ไมคอยเทาไหร ความเชือ่ถอืได

สมํ่าเสมอ ปานกลาง บาง ความยืดหยุน

เปด ปานกลาง เครงเครียด การวางตวั

ราเริงแจมใส เฉ่ือยชา อารมณขึ้นๆลงๆ การตรงตอเวลา

ตรงเวลา ปานกลาง มาสายบอยๆ ทางดานการเงิน

ซื่อสัตย ปกติ ขาดความรับผิดชอบ

8. ส่ิงที่อยูดานลางเปนรายการของคุณสมบัติที่บงบอกถึงความเปนผูนํา กรุณาใหระดับตามน้ี

(1= ออนแอ, 2= กําลังพัฒนา, 3= ปานกลาง, 4= เติบโต, 5= เขมแข็ง)

________ มีมุมมองในแงบวก

________ มีความสามรถในการตัดสินใจ

________ สามารถรับการวิจารณได

11

________ ความสามารถในการจูงใจคนอื่นได

________ เขากับทุกคนได

________ ความม่ันคงทางอารมณ

________ ความม่ันใจในตัวเอง

________ ทาทีวานอนสอนงาย

________ ทักษะในการสื่อสาร

________ เคารพการตักเตือนของคนอื่น

________ รูจักวางตัวในสังคม

________ สามารถจัดการกับปญหาสวนตัวได

9. เน่ืองดวยจุดประสงคของการใหและรับคําปรึกษา ขอความกรุณาใหทานขีดถูกในสิ่งที่เกี่ยวของกับผูสมัคร-

รูสึกอาย/อึดอัดไดงายๆ

คิดถึงเฉพาะตัวเองและลําพองตัว ขุนเคืองและทอใจ

มีความกังวลใจอยูบอยๆ

ใจไมสงบหรือเครงเครียด กระวนกระวาย ขาดอารมณตลกขบขัน

ไมสามารถรับมุขตลกได

มีอคติตอเรื่องของกลุมคนหรือชนชาติ

ไมสามารถจัดการกับความเครียดได มีพฤติกรรมที่ผิดปกติ ขาดความอดทน

อารมณขึ้นๆลงๆ ไมยอม ชอบทะเลาะวิวาท ถือตัว

ชอบวิพากษวิจารณคนอื่น อวดตัว ชอบพูดเกินความจริง

ถอดใจเม่ือเกิดแรงกดดัน

ถูกชักจูงงาย

(ถาหากวาทานสังเกตเห็นสิ่งหน่ึงส่ิงใดในรายการที่กลาวเบ้ืองตน หรือความจํากัดบางส่ิงบางอยาท่ีมีความคลายคลึงกันในชีวิตของผูสมัคร กรุณาแจกแจงรายละเอียดเพ่ิมเติมไดในกระดาษแผนอื่นนอกเหนือจากน้ี)

10. ผูสมัครมีการตอบสนองที่ดีหรือไม ตอเรื่องสิทธิอํานาจ ___ ใช___ ไมใช

หากไมใช กรุณาอธิบาย: ________________________________________________________________

11. ผูสมัครน้ันเปนผูที่ไววางใจไดในเรื่องหนาท่ีรับผิดชอบที่ไดรับมอบหมายหรือไม ___ใช___ ไมใช

หากไมใช กรุณาอธิบาย: ________________________________________________________________

12. คุณมีความพึงพอใจในการที่มีผูสมัครอยูภายใตการทํางานรวมกันกับคุณหรือเรียนกับคุณหรือไม

___ ใช___ ไมใช หากไมใช กรุณาอธิบาย: _________________________________________________

12

13. ผูสมัครมีคุณสมบัติที่เหมาะสมกับชั้นเรียน หรือธุรกิจ ของคุณหรือไม ___ ใช ___ ไมใช

หากไมใช กรุณาอธิบาย: ________________________________________________________________________

14. เคยมีเหตุการณใดหรือไมที่เปนส่ิงที่แสดงออกถึงลักษณะนิสัยท่ีมีความไมซื่อสัตย หรือพฤติกรรมนาสงสัย ___ใช___ไมใช หากใช กรุณาอธิบาย: _______________________________________________________________

15. สภาวะความม่ันคงทางอารมณ – เน่ืองจากสภาพแวดลอมที่ประกอบดวยวัฒนธรรมท่ีหลากหลาย การปรับตัวน้ันเปนสิ่งที่จําเปนจะตองเกิดขึ้น รวมทั้งตองตระหนักถึง สภาวะที่ไมปกติที่อาจเกิดขึ้นได กรุณาใหระดับของความเปนผูใหญและความม่ันคงทางอารมณของผูสมัครดวย (กรุณาเลือกเพียงหน่ึงอยาง)

_____ มีความเปนผูใหญ มีความสามารถในการจัดการกับความเครียดหรือแรงกดดันได

_____ มีความเปนผูใหญและมีความม่ันคงทางอารมณอยูในระดับมากกวาปานกลาง

_____ มีความม่ันคงทางอารมณอยูในระดับที่เหมาะสม

_____ สภาพไมคงท่ี จากประสบการณไดบงชี้วาผูสมัครอาจจะไมสามารถทนตอความตึงเครียดได

_____ มีสิ่งที่บงบอกถึงความไมสามารถที่จะจัดการกับความตึงเครียดได หรือมีการถอนตัว มีความผิดปกติเกี่ยวกับทาทีภายในและพฤติกรรม หรือมีความไมม่ันคงทางอารมณในดานอื่นๆ

16. กรุณาแสดงความคิดเห็นเก่ียวกับตัวผูสมัคร ซึ่งคุณรูสึกวานาจะเปนขอมูลที่เปนประโยชน (สามารถเขียนลงในกระดาษอื่นไดหากจําเปน): ____________________________________________________________________________________________

17. ทานจะแนะนําและเห็นวาผูสมัครมีความเหมาะสมสําหรับโรงเรียนของวายแวมหรือไม

____ ไมเหมาะสม ____ มีความเหมาะสมอยูในระดับปานกลาง

____ ในเวลาน้ีผูสมัครยังไมมีความเหมาะสม ____ มีความเหมาะสมเปนอยางยิ่ง

____ มีความเหมาะสมดี แตวาขาพเจาเห็นวามีขอจํากัดบางอยาง

ใช ขาพเจาตองการขอมูลเพ่ิมเติมเกี่ยวกับ Youth With A Mission

ลงลายมือชื่อ__________________________________ วันท่ี _______________________________

เบอรโทรศัพท______________________________E-mail________________________________

ที่อยู ___________________________________________________________________________

ชื่อ_____________________________________________________________________________

ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลในเอกสารลับแสดงการรับรองฉบับน้ีถูกตองตามที่ขาพเจาสามารถใหไดอยางดีที่สุด

**ทานสามารถเขียนแสดงความคิดเห็นอื่นๆไดที่ทานเห็นวาเปนขอมูลที่เปนประโยชน เราจะอธิษฐานในการพิจารณาตอบรับใบสมัคร

13

เอกสารลบัแสดงการรบัรองจากผูนาํ

ครสิตจกัร

64/1 หมู 3 ต. โคกกลอย อ. ตะกั ่ทุง จ. พงังา 82140

โทร: 088-369-0613 Email: andamandts@ywamthailand.org

กรณุาสงใบสมคัรของทานกลบัมาที่ :

ถึงทานผูใหขอมูลในเอกสารฉบับน้ี ผูสมัครตามชื่อดานลางน้ีไดสมัครเพ่ือเขารวมใน Youth With A Mission ในมุมมองของการทํางานท่ีผูสมัครจะไดมีสวนรวมน้ัน เราใครขอบคุณทานอยางมากหากทานไดกรอกขอมูลดวยความระมัดระวังและการไตรตรองพิจารณาคําถามที่อยูในเอกสารฉบับน้ี เอกสารการประเมินทุกฉบับจะถูกเก็บไวเปนความลับและจะไมถูกเปดเผยตอผูสมัครแตอยางใด

ชื่อผูสมัคร _______________________________________________________

ที่อยู ______________________________________________________________________

ขาพเจา, ผูสมัครตามชื่อขางตน, ขอสละสิทธ์ิการมีเอกสารตนฉบับ หรือฉบับสําเนาของหนังสือแสดงการรับรองน้ี และรับรูวาการสละสิทธน้ีไมไดเปนตัวบังคับซึ่งถือเปนเง่ือนไขสําหรับการมีสิทธ์ิเขารวม

ลายมือชื่อของผูสมัคร________________________________________________________________

1. ทานรูจักผูสมัครมานานแคไหน______________________________________

2. ทานรูจักผูสมัครอยูในระดับใด_____ดีมาก ____ดี ____คุนเคย ____ผิวเผิน

3.ผูสมัครไดเขารวมกับคริสตจักรของทานนานแคไหน _______________ในการรวมงานกับผูสมัครทานเห็นวา ผูสมัครไดแสดงออกถึงระดับความเอาจริงเอาจังอยูในระดับใด ______ซื่อสัตย______ไมคงท่ี ______อื่นๆ

4. จากการสังเกตของทาน กรุณาใหระดับการมีประสิทธิภาพของผูสมัครในดานตางๆตอไปน้ี:

ดีมาก ดี พอใช ดอย ไมมี ความคิดเห็น

การเทศนาสั่งสอน การสรางแรงจูงใจ การอบรม การจัดการ การประกาศสวนตัว การทํางานกับเด็ก การทํางานกับผูใหญ การใหคําปรึกษา การอธิษฐาน การนมัสการ การหนุนใจ มีหัวใจในการรับใช

5. ผูสมัครไดมีสวนรวมในงานท่ีถูกกลาวไวขางตนภายใตการเปนผูนําของคุณหรือไม

___________________________________________________________________________________

14

6. ทานเองไดทราบลวงหนากอนที่จะไดรับเอกสารน้ีที่แสดงออกถึงความตั้งใจของผูสมัครที่จะเขารวมหลักสูตรหรือไม

7. ผูสมัครรูจักพระเยซูคริสตเปนการสวนตัวเปนพระผูชวยใหรอดหรือไม __________________________________

ผูสมัครไดสําแดงพระเยซูคริสตในการดําเนินชีวิตในแตละวันหรือไม ______________________________________

8. คุณเชื่อหรือไมวาผูสมัครไดรับการทรงเรียกจากพระเจาสูงานพันธกิจในเวลาน้ี _________ ถาใช กรุณาอธิบาย___ ____________________________________________________________________________________________

9. จากสวนลางน้ี ตามที่ทานรูสึก ทานเห็นวาอะไรคือแรงจูงใจท่ีทําใหผูสมัครมีความตั้งใจอยากที่จะเรียนโรงเรียนของวายแวม

งานรับใชของคริสเตียน หนีจากสถานการณที่บานท่ีไมนาพึงพอใจ มีความปรารถนาที่จะแบงปนขาวประเสริฐ มีความปรารถนาที่จะชวยเหลือผูอื่น เดินทางทองเที่ยว การผจญภัย

รับการชวยเหลือ เสริมสรางและการอบรมสรางสาวก อื่นๆ

10. กรุณาวัดระดับของผูสมัครโดยการเขียนเครื่องหมายขีด ใตขอมูลดานลางตอไปนี้

ความพรอมดานสภาพรางกาย ถูกจํากัด ปกติ สุขภาพดี

สภาพรางกายภายนอก

ทนพอสมควร ปกติ ยอดเยี่ยม ความเฉลยีวฉลาด

ชา ปานกลาง ตื่นตัว การทาํงานเปนทมี

รักอิสระ ปานกลาง ชอบรวมมือ การปรบัตวัเขากับสังคม

ขี้อาย มีมนุษยสัมพันธดี เปนกันเอง ความยืดหยุนทางดานอารมณ

ออนไหวมาก โอนเอียงอยูเสมอ เขมแข็ง ความเพยีรพยายาม

ขยัน ปานกลาง ไมคอยเทาไหร ความเชือ่ถอืได

สมํ่าเสมอ ปานกลาง บาง ความยืดหยุน

เปด ปานกลาง เครงเครียด การวางตวั

ราเริงแจมใส เฉ่ือยชา อารมณขึ้นๆลงๆ การตรงตอเวลา

ตรงเวลา ปานกลาง มาสายบอยๆ ทางดานการเงิน

ซื่อสัตย ปกติ ขาดความรับผิดชอบ

15

11. สิ่งที่อยูดานลางเปนรายการของคุณสมบัติที่บงบอกถึงความเปนผูนํา กรุณาใหระดับตามน้ี

(1= ออนแอ, 2= กําลังพัฒนา, 3= ปานกลาง, 4= เติบโต, 5= เขมแข็ง)

________ มีมุมมองในแงบวก ________ มีความสามรถในการตัดสินใจ ________ สามารถรับการวิจารณได ________ ความสามารถในการจูงใจคนอื่นได ________ เขากับทุกคนได ________ ความม่ันคงทางอารมณ ________ ความม่ันใจในตัวเอง ________ ทาทีวานอนสอนงาย ________ ทักษะในการสื่อสาร ________ เคารพการตักเตือนของคนอื่น ________ รูจักวางตัวในสังคม ________ สามารถจัดการกับปญหาสวนตัวได 12. กรุณาอธิบายรายละเอียดลงบนกระดาษอีกแผนหน่ึงถาหากวาทานไดตอบวา “ใช” ในคําถามขอใดขอหน่ึงตอไปน้ี: a) มีเหตุการณใดหรือไมที่บงชี้ใหเห็นวาผูสมัครไมเปนผูที่นาไวใจได ไมซื่อสัตย หรือมีบุคลิกลักษณะนิสัยเปนท่ีนาสงสัย

b) เทาท่ีทานไดทราบ ผูสมัครเคยถูกจับกุมเน่ืองจากการกระทําผิดขั้นรุนแรงหรือไมที่นอกเหนือจากการกระทําผิด

เล็กๆนอยๆเชนเรื่องการผิดกฎจราจร) เทาท่ีทานไดทราบมา ผูสมัครเคยเก่ียวของกับเรื่องยาเสพติด ไสยศาสตร หรือรักรวมเพศ หรือไม

d) ผูสมัครไดสูบบุหรี่หรือด่ืมเครื่องด่ืมมึนเมาในชวงเวลาน้ีหรือไม

13. เน่ืองดวยจุดประสงคของการใหและรับคําปรึกษา ขอความกรุณาใหทานขีดถูกในสิ่งที่เกี่ยวของกับผูสมัคร

รูสึกอาย/อึดอัดไดงายๆ

คิดถึงเฉพาะตัวเองและลําพองตัว ขุนเคืองและทอใจ

มีความกังวลใจอยูบอยๆ

ใจไมสงบหรือเครงเครียด กระวนกระวาย ขาดอารมณตลกขบขัน

ไมสามารถรับมุขตลกได

มีอคติตอเรื่องของกลุมคนหรือชนชาติ

ไมสามารถจัดการกับความเครียดได มีพฤติกรรมที่ผิดปกติ ขาดความอดทน

อารมณขึ้นๆลงๆ ไมยอม ชอบทะเลาะวิวาท ถือตัว

ชอบวิพากษวิจารณคนอื่น อวดตัว ชอบพูดเกินความจริง

ถอดใจเม่ือเกิดแรงกดดัน

(ถาหากวาทานสังเกตเห็นสิ่งหน่ึงส่ิงใดในรายการที่กลาวเบ้ืองตน หรือความจํากัดบางส่ิงบางอยาท่ีมีความคลายคลึงกันในชีวิตของผูสมัคร กรุณาแจกแจงรายละเอียดเพ่ิมเติมไดในกระดาษแผนอื่นนอกเหนือจากน้ี)

16

14. กลุมสมาชิกใหการสนับสนุนผูสมัครในการตัดสินใจของเขาที่จะเขารวมในโรงเรียนหรือไม_____ ใช_____ ไมใช

ถาไม กรุณาอธิบาย: ___________________________________________________________________________

15. กรุณาแสดงความคิดเห็นโดยยอเกี่ยวกับเบ้ืองหลังครอบครัวของ

ผูสมัคร:___________________________________

____________________________________________________________________________________________

16. ขอใหทานชวยแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับผูสมัครในสวนที่ทานเห็นวานาจะเปนประโยชน (ใชกระดาษอีกแผนหน่ึงไดหากจําเปน):

_____________________________________________________________________________________

17. ทานจะแนะนําและเห็นวาผูสมัครมีความเหมาะสมสําหรับโรงเรียนของวายแวมหรือไม

____ ไมเหมาะสม ____ มีความเหมาะสมอยูในระดับปานกลาง

____ ในเวลาน้ีผูสมัครยังไมมีความเหมาะสม ____ มีความเหมาะสมเปนอยางยิ่ง

____ มีความเหมาะสมดี แตวาขาพเจาเห็นวามีขอจํากัดบางอยาง

ใช ขาพเจาตองการขอมูลเพ่ิมเติมเกี่ยวกับ Youth With A Mission

ลงลายมือชื่อ__________________________________ วันท่ี _______________________________

เบอรโทรศัพท______________________________E-mail________________________________

ที่อยู ___________________________________________________________________________

ชื่อ_____________________________________________________________________________

ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลในเอกสารลับแสดงการรับรองฉบับน้ีถูกตองตามที่ขาพเจาสามารถใหไดอยางดีที่สุด

**ทานสามารถเขียนแสดงความคิดเห็นอื่นๆไดที่ทานเห็นวาเปนขอมูลที่เปนประโยชน เราจะอธิษฐานในการพิจารณาตอบรับใบสมัคร

17

เอกสารรบัรองสขุภาพ

64/1 หมู 3 ต. โคกกลอย อ. ตะกั ่ทุง จ. พงังา 82140

โทร: 088-369-0613 Email: andamandts@ywamthailand.org

กรณุาสงใบสมคัรของทานกลบัมาที:่

ขอมูลดานสุขภาพ

ชื่อผูสมัคร: _________________________________________________________________________

การฉีดวัคซีน ลิสตรายการท่ีอยูดานลางน้ันเปนวัคซีนท่ีเราแนะนําใหทานพิจารณาเพ่ือรับการฉีดรักษา ทานเองสามารถปรึกษากับแพทยของทานได อยางไรก็ตามชวงปที่ผานมาเจาหนาท่ีของเราหลายทานไดรับการติดเชื้อ

ไทฟอยด, โรคตับอักเสบ และไดถูกสุนัขกัด

1. โปลิโอ 2. บาดทะยัก (ภายในระยะเวลาหาป) 3. ไทฟอยด (ภายในระยะเวลาเจ็ดป)4. สมองอักเสบญ่ีปุน 6. พิษสุนัขบา 5. คอตีบ, ไอกรน 7. วัณโรค 8. หัด 9. ตับอักเสบ B + A

โรงเรียนที่ทานสมัครเขารวม: __________________ วันท่ี: ___________(เดือน)/___________(ป)

Name ชื่อ: __________________________________________ วันเกิด _____/______/______

Permanent Address ที่อยูถาวร: _________________________________________________________________

Home PH เบอรโทรศัพทที่บาน: ________________________________________

บุคคลที่สามารถติดตอไดหากเกิดเหตุฉุกเฉิน:_________________________________________________________

ที่อยู: ________________________________________________________________________________________

ความสัมพันธ: __________________________ เบอรโทรศัพท: __________________________________________

แผนภูมิเกี่ยวกับสุขภาพสวนตัว

ชื่อผูสมัคร: ___________________________________________________________________________________

กรุณาตอบคําถามทั้งหมดที่อยูดานลางน้ี ใหแสดงความคิดเห็นเพ่ิมเติมตอคําตอบที่ทานตอบวาใชของทานในสวนที่วางดานหลังหรือในกระดาษแผนอื่น คุณเคยมี หรือ คุณมี ตามรายการน้ีหรือไม

ใช ไม ใช ไม

โรคผิวหนัง โรคภูมิแพ:

โรคลมบาหมู โรคเบาหวาน

ปญหาสายตา โรคไต

ทอง / โรคกระเพาะ ความดันโลหิตสูง

ปญหาหู โรคโลหิตจาง

18

ปญหาถุงนํ้าดี ปวดหัวกําเริบ

การบาดเจ็บที่หัว กามโรค

มักจะมีอาการเปนลม เน้ืองอก / มะเร็ง

โรคหอบหืด ปญหาเกี่ยวกับหัวใจ

จิต / ประสาทผิดปกติ โรคไขขอ / ขออักเสบ

วัณโรค กระดูกหัก

ความหงุดหงิด การเคล่ือนที่ของขอตอ

โรคอัมพาต การผาตัด

ปญหาเกี่ยวกับลําไส นอนไมหลับ

ตับอักเสบ การผาตัดไสติ่ง

หายใจลําบาก การผาตัดตอมทอลซิน

โรคทองรวงกําเริบ ติดเชื้อทางเดินปสสาวะ

รักษาไสเล่ือน ความดันโลหิตต่ํา

โรคลมบาหมู แพยาเพนนิซิลิน

เหน่ือยงาย แพยาซัลโฟนาไมด

ปญหาเกี่ยวกับหลัง แพเซรุม

แพอาหาร: (กรุณาเจาะจง)______________________________________________________________________________________

**เฉพาะผูหญิงเทาน้ัน:

ประจําเดือนมาไมปกติ คุณกําลังตั้งครรภหรือไม มีอาการปวดทองรุนแรง เคยต้ังครรภมากอน ประจําเดือนไหลมากเกินไป

คําอธิบายเพ่ิมเติมสําหรับคําตอบ:_____________________________________________________________________

กําลังอยูภายใตการดูแลของแพทยในดานสุขภาพหรือไม หากใชกรุณาอธิบาย:______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

ถาทานจําเปนจะตองใชยาตัวใดเปนประจํา ใหบอกชื่อของยาและเง่ือนไข______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

19

สวน B:การประเมินผลจากแพทยผูตรวจ

ชื่อผูสมัคร ____________________________________ วันท่ีสมัคร ________/________/____________

ถึงแพทยผูตรวจรักษา:

กรุณาตรวจสอบขอมูลในสวน A กรุณาตรวจรางกายในทุกดานท่ีทานเห็นวามีความจําเปนจะตองไดรับการรักษา และแจงใหเราทราบถึงปญหาท่ีทานเห็นวาผูสมัครเองจําเปนจะตองไดรับการรักษาดานสุขภาพในขั้นตอไป ในบางกรณีอาทิเชน โรคเบาหวาน โรคลมบาหมู โรคหัวใจ และโรคอวน ซึ่งอาจจะมีผลในการพิจารณารับผูสมัคร โปรดใหขอมูลอยางตรงประเด็น

ขอตกลงของผูสมัคร:

ขาพเจาขอยินยอมที่จะใหแพทยตรวจรางกายเพ่ือเปนขอมูลดานสุขภาพแกนายจาง (วายแวม) ของขาพเจา ขอมูลที่มีความจําเปนและเก่ียวของสําหรับสถานการณการทํางานในอนาคตเทาน้ันท่ีจําเปนจะตองแจง ลายมือชื่อ: _________________________________________

การตรวจรางกาย นํ้าหนัก มากกวาหรือต่ํากวาเกณฑ สวนสูง

บีพี ชีพจร กรุปเลือด หัวใจ ปอดปจจัย RH

ทอง ระบบประสาท ระบบโครงราง ตา หู การไดยิน ผิวหนัง ตอมนํ้าเหลือง

ผลตรวจจากหองทดลอง (กรุณาแนบผลมาดวย)

การนับเลือดสมบูรณ เอดส เอ็กซเรยอก _________ _________ _______ ซิฟลิส การวิเคราะหปสสาวะ_________ _________ อายุเกิน 40 ป ตรวจเพ่ิมเติม:

คล่ืนไฟฟาของหัวใจ.

ตรวจเตานมและชองคลอด (ผูหญิงเทาน้ัน)

การทดสอบสําหรับไฮเปอรลิปเดเมีย (คอเลสเตอรอลและไตรกริเซอรไรด).

โปรตีน อัลฟา-เฟโท *

ควบคุมวัณโรค (ภายใน 6 เดือนของโรงเรียน)

หน่ึงในตอไปน้ี:

วันที่ ผล สถานที่ตรวจ

ทดสอบสุขภาพผิว เอ็กซเรยอก ถาหากวาผลการตรวจผิวของทานเปนบวก ทานจําเปนจะตองเอ็กซเรยอก

20

ตรวจดีที (ดิบเธเรีย/บาดทะยัก) ครั้งสุดทายวันท่ี:__________________________(จะตองเปนภายใน 5 ป)

สวนสูง: _____________ นํ้าหนัก: ________________ นํ้าหนักเกิน: _____________________________

Blood Pressure ความดันเลือด: __________ Pulse ชีพจร: _______Blood Type กรุปเลือด: ________

ขอเสนอแนะถึง YWAM

ตามความคิดเห็นของทาน ผูสมัคร/เจาหนาท่ี มีความพรอมทางดานสุขภาพจิตใจในการเขารวมกับ YWAM ประเทศไทย หรือไม

• ใชโดยไมมีขอจํากัด _______________________________________________

• ใช แตวามีขอจํากัดบางอยาง/ภายใตเง่ือนไขตามน้ี:___________________________________________

___________________________________________________________________________________

• ไม เน่ืองจากเหตุผลดังตอไปน้ี:__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

• มีเง่ือนไขทางดานสุขภาพใดหรือไมของผูสมัคร/เจาหนาท่ี ที่ทานเห็นวาทางองคกร YWAM ควรจะรับทราบ:

___________________________________________________________________________________

ชื่อของแพทยผูตรวจ:__________________________สถานที่___________________________________

ลายมือชื่อ_______________________________________________

ชื่อและนามสกุล (ตัวบรรจง) _________________________________วันท่ี________________________

ขาพเจาขอแสดงความยินยอมไมเอาโทษ องคกรวายแวม รวมทั้งเจาหนาท่ีทั้งหมด และผูรวมงาน จากความรับผิดชอบเรื่องคาใชจายในเรื่องคาขนยายศพท่ีเกิดขึ้น

ขาพเจาขอรับรองวาหากเกิดกรณีที่ทําใหขาพเจาเสียชีวิตขณะที่เขารวมกับองคกร Youth With A Mission (วายแวม) ทางองคกรอาจมีความจําเปนที่จะตองจัดการเรื่องศพในสถานท่ีที่เกิดเหตุน้ันๆ ถาหากวาครอบครัวของขาพเจามีความประสงคที่จะนําศพกลับไปที่บาน ขาพเจาขอรับรองวาทางครอบครัวของขาพเจาจะเปนผูที่ตองเสียคาใชจายทั้งหมดหากวาบริษัทประกันชีวิตไมไดใหความคุมครองคาใชจายในเรื่องน้ี

ความยินยอมเร่ืองพิธีการฝงศพ

21