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ENFERMEDAD PERICÁRDICAENFERMEDAD PERICÁRDICA
Anatomía PericárdicaAnatomía PericárdicaAnatomía PericárdicaAnatomía Pericárdica Componentes Mayores:Componentes Mayores:
– Serosa (pericardio visceral):Serosa (pericardio visceral):Capa única mesotelial. Capa única mesotelial. Facilita el intercambio de iones y líquidoFacilita el intercambio de iones y líquido
– Fibrosa (pericardio parietal):Fibrosa (pericardio parietal):Tejido fibrocolagenoso.Tejido fibrocolagenoso.
Líquido Pericardico:Líquido Pericardico:– 15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro.15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro.
Ligamentos:Ligamentos:– Adhesion a columna vertebral, esternón, Adhesion a columna vertebral, esternón,
diafragma.diafragma.
** Auricula Izquierda: Extrapericardica. Auricula Izquierda: Extrapericardica.
Componentes Mayores:Componentes Mayores:– Serosa (pericardio visceral):Serosa (pericardio visceral):
Capa única mesotelial. Capa única mesotelial. Facilita el intercambio de iones y líquidoFacilita el intercambio de iones y líquido
– Fibrosa (pericardio parietal):Fibrosa (pericardio parietal):Tejido fibrocolagenoso.Tejido fibrocolagenoso.
Líquido Pericardico:Líquido Pericardico:– 15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro.15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro.
Ligamentos:Ligamentos:– Adhesion a columna vertebral, esternón, Adhesion a columna vertebral, esternón,
diafragma.diafragma.
** Auricula Izquierda: Extrapericardica. Auricula Izquierda: Extrapericardica.
F IB R O S O
V IS C E R A LO E P IC A R D IO
P A R IE T A L
S E R O S O
P E R IC A R D IO
Fisiología PericárdicaFisiología PericárdicaFisiología PericárdicaFisiología Pericárdica
• No indispensable para la vida.No indispensable para la vida.
• Funciones:Funciones:– Limita la dilatación cardiaca.Limita la dilatación cardiaca.– Limita el desplazamiento cardiaco.Limita el desplazamiento cardiaco.– Mantiene la compliance ventricular Mantiene la compliance ventricular
normal.normal.– Reduce la fricción al movimiento Reduce la fricción al movimiento
cardiaco.cardiaco.– Barrera a la inflamación.Barrera a la inflamación.
• No indispensable para la vida.No indispensable para la vida.
• Funciones:Funciones:– Limita la dilatación cardiaca.Limita la dilatación cardiaca.– Limita el desplazamiento cardiaco.Limita el desplazamiento cardiaco.– Mantiene la compliance ventricular Mantiene la compliance ventricular
normal.normal.– Reduce la fricción al movimiento Reduce la fricción al movimiento
cardiaco.cardiaco.– Barrera a la inflamación.Barrera a la inflamación.
Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e
intratorácicasintratorácicas
Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e
intratorácicasintratorácicas Disociación de las presiones intratorácicas e Disociación de las presiones intratorácicas e
intracardiacas con la respiración:intracardiacas con la respiración:
– Disminución en el gradiente transmitral temprano con la Disminución en el gradiente transmitral temprano con la
inspiración.inspiración.
Interdependencia ventricular derecha e Interdependencia ventricular derecha e
izquierda:izquierda:
– Presiones sistólicas ventriculares derecha e izquierda Presiones sistólicas ventriculares derecha e izquierda
discordantes.discordantes.
PSVD y PSVD y PSVI con la inspiración. PSVI con la inspiración.
Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e
intratorácicasintratorácicas
Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e
intratorácicasintratorácicas
CLASIFICACIÓN CLÍNICACLASIFICACIÓN CLÍNICA
I.Pericarditis Aguda: (< 6 semanas) A. Fibrinosa. B. Con derrame(serosa o sanguinolenta)II. Pericarditis Subagudas (6 sem a 6 meses A. Con derrame-constrictiva. B. Costrictiva.III. Pericarditis Crónicas:(> de 6 meses) A. Constrictiva. B. Con derrame. C. Adhesiva (no constrictiva)
Pericarditis Aguda Pericarditis Aguda
• Definición:
• Es un síndrome clínico debido a la inflamación del pericardio como consecuencia de la acción agresora de múltiples agentes nóxicos :
• Infecciosos.
• No infecciosos.
• Autoinmunes o hipersensibilidad.
Etiologías de PericarditisEtiologías de Pericarditis
• Idiopática (inespecífica)• Infección Viral: coxsackievirus A y B, echo• Infecc. bacteriana: neumoc., estreptoc.• Infecc. Fúngicas:histoplasmosis, coccid.• Uremia• Neoplásica: Ca. Mama, pulmón, leucemia• Radiación• Enf. Autoinmunes: F.R. aguda, LES, AR• Enf. Inflamatorias: sarcoidosis, amiloidosis.• Fármacos: hidralacina, procainamida, fenitoína• Traumatismos• Síndrome posinjuria miopericárdica
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Son dolor torácico,
• roce pericárdico,
• Alteraciones electrocardiográficas.
• La incidencia en serie de autopsias es del 2-6%, aunque se Dx clínicamente en tan solo 1 de cada 1000 ingresos.
• Es más frecuente en el sexo femenino.
PericarditisPericarditis
• Diagnóstico:
Está basado en:
- La historia clínica.
- Exploración física.
- Rx de tórax.
- ECG seriados.
Evolución ECG Típica
Evolución ECG TípicaEvolución ECG TípicaEstadío J-ST Ondas T SegmentoPR
Derivaciones Epicárdicas (I,II,aVL,aVF, V3-5)
I Elevado Positivas Deprim./Isoe.
II precoz Isoeléctrico Positivas Isoeléc/Depri.
II tardío Isoeléctrico Aplana/Invert Isoeléc/Depri.
III Isoeléctrico Invertidas Isoeléctrico
IV Isoeléctrico Positivas Isoeléctrico
Derivaciones Endocárdicas (aVR, a men udo V1-V2
I Deprimido Invertidas Elevad/Isoelé
II precoz Isoeléctrico Invertidas Isoeléc/Eleva
II tardío Isoeléctrico Aplana/Invert Isoeléc/Eleva
III Isoeléctrico Positivas Isoléléctrico
IV isoeléctrico invertidas Isoeléctrico
Pericarditis:Pericarditis: Tratamiento
• La mayoría de la pericarditis agudas cursan sin complicaciones y son autolimitadas, respondiendo inicialmente al Tx médico.
• El Tx de primera línea deberían ser los AINEs:• - Ibuprofeno 600-800 mg vo. 3 v/d x 3sem• - Indometacina 25-50 mg vo. 3 v/d x 3sem• - Prednisona 40-60 mg /d vo.x 3 sem• - Colchicina 1mg/d x un año, retirada gradual
Derrame PericárdicoDerrame Pericárdico
• Se puede presentar en respuesta a cualquier causa de pericarditis.
• Se puede desarrollar con lentitud y permanecer asintomático.
• El llenado súbito puede tener consecuencias catastróficas al limitar el llenado ventricular (taponamiento cardiaco)
Efusión PericárdicaEfusión Pericárdica
• Puede ser: -trasudado (hidropericardio) -exudado -piopericardio -hemopericardio.
• Efusiones grandes:-neoplasia -tuberculosis
-colesterol -pericarditis urémica
-mixedema, parasitosis
• Efusiones loculadas: post cirugía, post trauma, pericarditis purulenta
• Efusiones pericárdicas masivas crónicas; raras 2-3.5%
Efusión PericárdicaEfusión Pericárdica
ExploraciónExploración
• Disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos
• Roce pericárdico
• Disminución de la intensidad del pulso apical
• Signo Ewart
• Ortopnea, tos y disfagia
• Disminución de voltajes de QRS y onda T
• Depresión del segmento PR
• Cambios ST-T
• Alternancia eléctrica
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
• Signo de la cantimplora
Rx de toraxRx de torax
EcocardiogramaEcocardiograma
• Se detecta separación de las capas cuando el fluído es > de 15 a 35 ml.
• Grados de efusión:
• Pequeño < de 10 mm.
• Moderado 10 – 20 mm.
• Grande >= 20 mm.
• Muy grande > 20 mm con compresión del corazón
Análisis del derrame pericárdicoAnálisis del derrame pericárdico
• Citología y marcadores tumorales: CEA, AFP, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc.
• Tuberculosis: cultivo mycobacterium o BACTEC-460, ADA, IFN-gammma, lisozima pericárdica, PCR.
• Pericarditis tuberculosa: PCR sensib. 75%, especif. 100%, ADA 83%, 78%.
• Exudado Vs trasudado: proteina >3.0 g/dl, fluido/suero >0.5, LDH >200mg/dl, >0.6, glucosa.
• Células blancas: altas en enfermedades inflamatorias, bacteriana y reumatológica; bajas mixedema.
• Monocitos: alta en efusiones malignas, e hipotiroidismo
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco
FisiopatologíaFisiopatología
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco
FisiopatologíaFisiopatología• Acumulación de líquido dentro del Acumulación de líquido dentro del
espacio pericardico que resulta en:espacio pericardico que resulta en:– Presiones intracardiacas incrementadas. Presiones intracardiacas incrementadas. – Limitación progresiva del llenado Limitación progresiva del llenado
ventricular diastólico.ventricular diastólico.– Reducción del volumen stroke y el gasto Reducción del volumen stroke y el gasto
cardiaco.cardiaco.
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco
• Estadío Temprano:Estadío Temprano:
– Elevación leve a moderada de la presión venosa Elevación leve a moderada de la presión venosa
central.central.
• Estadío Avanzado:Estadío Avanzado: Presión intrapericardica.Presión intrapericardica.
llenado ventricular. llenado ventricular.
volumen de expulsión.volumen de expulsión.
– Hipotensión.Hipotensión.
– Alteración de la perfusión de órganos. Alteración de la perfusión de órganos.
Incremento en la presión intrapericárdica Incremento en la presión intrapericárdica como resultado de derrame pericárdicocomo resultado de derrame pericárdico
Incremento en la presión intrapericárdica Incremento en la presión intrapericárdica como resultado de derrame pericárdicocomo resultado de derrame pericárdico
200 400 600 800 1000
Incremento en el volumen de líquido pericárdico Incremento en el volumen de líquido pericárdico (ml)(ml)
Incr
em
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en
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Derrame pericárdico Derrame pericárdico de rápido desarrollode rápido desarrollo
Derrame pericárdico Derrame pericárdico de desarrollo lentode desarrollo lento15
10
5
0
Cambios de presión en el Cambios de presión en el Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco
Cambios de presión en el Cambios de presión en el Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco
200200 400400 600600 800800 10001000
Incremento en el volumen de líquido pericárdico (ml)Incremento en el volumen de líquido pericárdico (ml)
Incr
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Pre
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g)
Pre
sión
arteria
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mic
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mH
g)
Presión del pulsoPresión del pulso
Presión sistólicaPresión sistólica
Presión diastólicaPresión diastólica
6060
8080
100100
120120
140140
Presión venosa periféricaPresión venosa periférica
Presión venosa centralPresión venosa central
Presión intrapericárdicaPresión intrapericárdica
00
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco
EtiologíaEtiología
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco
EtiologíaEtiología• Enfermedades
neoplásicas.• Pericarditis idiopática.• Uremia.• Infarto miocárdico
agudo.• Procedimientos
diagnosticos con perforación cardiaca.
• Bacteriana.• Tuberculosis.
• Radiación.• Mixedema.• Aneurisma disecante de
aorta.• Sindrome post
pericardiotomía.• Lupus eritematoso
sistémico.• Cardiomiopatía.
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco Caracteristicas clínicas
Taponamiento CardiacoTaponamiento Cardiaco Caracteristicas clínicas
• Síntomas:– disnea, fatigua, agitación y insimnio,
síncope, shock, anuria.
• Examen Físico:– Pulso paradójico.– Taquicardia.– Presión venosa yugular incrementada.– Hipotensión.
Triada de BeckTriada de BeckTriada de BeckTriada de Beck• Descrita en 1935 por el cirujano Descrita en 1935 por el cirujano
torácico Claude S. Beck.torácico Claude S. Beck.
• 3 características de 3 características de taponamiento taponamiento
agudoagudo
– Caída de la Presión Arterial sistémica.Caída de la Presión Arterial sistémica.
– Elevación de la presión venosa sistémica Elevación de la presión venosa sistémica
(e.g. distensión de venas del cuello).(e.g. distensión de venas del cuello).
– Corazón pequeño, quieto.Corazón pequeño, quieto.
Pulso Venoso YugularPulso Venoso YugularPulso Venoso YugularPulso Venoso Yugular• Declive X:
– Descenso en la sístole (en diastole auricular).
• Declive Y:– Ocurrre con la
apertura valvular tricuspidea y el inicio del llenado ventricular desde la auricula derecha con alta-presión.
ccaa vv
yyxx
Pulso Venoso Yugular y Presión Pulso Venoso Yugular y Presión Venosa Central en Sindrome Venosa Central en Sindrome
Compresivo PericárdicoCompresivo Pericárdico
Pulso Venoso Yugular y Presión Pulso Venoso Yugular y Presión Venosa Central en Sindrome Venosa Central en Sindrome
Compresivo PericárdicoCompresivo Pericárdico• Declive Y:Declive Y:
– En pericarditis constrictiva, el llenado es truncado En pericarditis constrictiva, el llenado es truncado en diástole temprana a intermedia.en diástole temprana a intermedia.
– En taponamiento, el llenado está restringido toda En taponamiento, el llenado está restringido toda la diástole.la diástole.
• Signo de Kussmaul:Signo de Kussmaul:– En constricción, el retorno venoso se incrementa En constricción, el retorno venoso se incrementa
con la inspiración, y una elevada presión auricular con la inspiración, y una elevada presión auricular derecha resiste al llenado resultando en una PVC derecha resiste al llenado resultando en una PVC incrementada.incrementada.
Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e
intratorácicasintratorácicas
Efecto de la respiración en lasEfecto de la respiración en laspresiones intracardiacas e presiones intracardiacas e
intratorácicasintratorácicas
Pulso ParadójicoPulso Paradójico
Taponamiento sin pulso paradojal.– Defecto del septum
atrial.– Estenosis aórtica severa.– Insuficiencia aórtica.– Disfunción ventricular
izquierda.– HVI con de Presión VI
del Fin de diastole– Volumen intravascular
disminuído (taponamiento a baja-presión)
Pulso paradojal sin taponamiento– EPOC.– Infarto del VD.– Embolia pulmonar.– Pericarditis constrictiva
con derrame.– Cardiomiopatía
restrictiva.– Obesidad extrema.– Ascitis a tensión.
Electrocardiograma:Electrocardiograma: Alternancia eléctrica
Electrocardiograma:Electrocardiograma: Alternancia eléctrica
Electrocardiograma:Electrocardiograma: Alternancia eléctrica
Electrocardiograma:Electrocardiograma: Alternancia eléctrica
Radiografía de TóraxRadiografía de TóraxRadiografía de TóraxRadiografía de Tórax
Diagnóstico EcocardiográficoDiagnóstico EcocardiográficoDiagnóstico EcocardiográficoDiagnóstico Ecocardiográfico
• Derrame Pericárdico:– Altamente confiable.
• Taponamiento Cardiaco:– Colapso diastólico de AD y VD.
– Reducción del tamaño de las cámaras.
– Distensión de la vena cava inferior
– Variación respiratoria exagerada de las velocidades del flujo valvular mitral y tricuspideo.
Colapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VD
SISTOLE
VD
VI
AI
Colapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VDColapso diastólico de la AD y VD
Pericardiocentesis Guiada por Pericardiocentesis Guiada por EcoEco
Pericardiocentesis Guiada por Pericardiocentesis Guiada por EcoEco
SEGURA y EFECTIVASEGURA y EFECTIVA
• Localiza el lugar óptimo de punción.Localiza el lugar óptimo de punción.
• Determina la profundidad del Determina la profundidad del derrame pericardico y la distancia derrame pericardico y la distancia del lugar de punción al derrame.del lugar de punción al derrame.
• Monitoriza los resultados de la Monitoriza los resultados de la pericardiocentesis.pericardiocentesis.
Pericarditis Constrictiva con Pericarditis Constrictiva con DerrameDerrame
Pericarditis Constrictiva con Pericarditis Constrictiva con DerrameDerrame
• Coexistencia de pericarditis constrictiva y líquido taponante.
• El trazado hemodinámico muestra:– Un prominente descenso X.– Un descenso Y comparativamente
reducido.– Ausencia de un dip diastólico temprano en
el registro de presiones ventriculares derechas.
Cardiomiopatía RestrictivaCardiomiopatía RestrictivaCardiomiopatía RestrictivaCardiomiopatía Restrictiva• Resulta de infiltración patológica del Resulta de infiltración patológica del
miocardio por una variedad de procesos: miocardio por una variedad de procesos: – Amyloidosis y sarcoidosis.Amyloidosis y sarcoidosis.– Enfermedades de almacenamiento de Enfermedades de almacenamiento de
glucogeno, hemocromatosis, fibrosis glucogeno, hemocromatosis, fibrosis endomiocárdica, y sindromes endomiocárdica, y sindromes hipereosinofílicos.hipereosinofílicos.
• Resulta en llenado ventricular diastólico Resulta en llenado ventricular diastólico anormal y grados variables de disfunción anormal y grados variables de disfunción sistólica.sistólica.
Constricción vs. RestricciónConstricción vs. RestricciónConstricción vs. RestricciónConstricción vs. Restricción
¡ Muchas Gracias... !¡ Muchas
Gracias... !