STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Tn. Y

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tani

Alamat : Ds Cibrek, Lhoksukon

No. MR. : 31. 88. 69

Tgl. Masuk RS : 03 Desember 2013

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri pada mata kiri

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 1 bulan yang lalu. Pasien

mengaku mata kiri terkena hewan kecil. Mata merah

(+), silau (+), terasa berpasir (+), mata berair (+), pedih

(+). Pasien mengaku mengucek mata dan tidak berobat.

3 minggu SMRS timbul bintik putih dibagian mata

hitam pasien. Mata kiri mulai terasa nyeri dan

pandangan kabur (+). Pandangan silau (+). Pasien

mengeluh sulit membuka mata (+). Pasien berobat ke

Puskesmas dan diberi tetes mata (pasien tidak tahu

nama obat).

Riwayat mata sering terpapar debu (-), Riwayat

pemakaian kacamata baca (-). Riwayat pamakaian lensa

kontak (-).

RPD : DM (+)

HT (+)

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 120/80mmHg Ikterik : (-)

Frekuensi Nadi : 80 x/menit Dyspnoe : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)

Temperatur : Afebris Edema : (-)

STATUS GENERALISATA

Kepala : Mata : Pada Status Ophthalmicus

Hidung : tidak dijumpai kelainan

Leher : tidak dijumpai kelainan

Thorax : tidak dijumpai kelainan

Abdomen : tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf : tidak dijumpai kelainan

STATUS OPHTALMICUS

A.V.O.D : 6/15 A.V.O.S : 1/60

Kor. Sph : - Kor. Sph : -

Cyl : - Cyl : -

Menjadi : - Menjadi : -

KMB : - KMB : -

TOD : tdp TOS : tdp

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 6/15 1/60

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra Superior Dalam batas normal Blefarospasme (+)

Palpebra Inferior Dalam batas normal Blefarospasme (+)

Conj. Tars. Superior Normal, Hiperemis (-) Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior Normal, Hiperemis (-) Hiperemis (+)

Conj. BulbiDalam batas normal

Injeksi siliar (+)

Injeksi konjungtiva (+)

Cornea Jernih Edema kornea (+),defek

epitel (+), letak paracentral

Ø 5x5 mm, kedalaman

sampai ke stroma, batas

tegas, infiltrat (+), jaringan

nekrotik (+)

COA Sedang Hipopion (-)

Pupil Bulat , RC (+), Ø 2-3 mm Bulat , RC (+), Ø 2-3 mm

Iris Coklat, reguler Keruh

Lensa Jernih Jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS : Ulkus Kornea OS

ANJURAN : - Menjaga kebersihan mata.

- Menghindari melihat cahaya terang secara langsung.

- Jangan mengucek mata

RENCANA : Kontrol 3 hari kemudian

TERAPI : - Inj Ceftriaxone 1 Amp/12 jam

- Inj Ranitine 1 Amp/12 jam

- Inj Dexamethason 1 Amp/12 jam

- Gentamisin ED 6x1 gtt/ 4 jam OS

- Sulfas atropin 1 gtt/ 8jam

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionan : Dubia ad malam

Quo ad sanctionam : Dubia ad malam

Injeksi siliar

Defek epitel (+)Descementocele (+)

Injeksi Konjungtiva

Follow Up

Tanggal S O A P

3/12- 2013 Nyeri mata

kiri

TD: 120/80

RR: 19 x/i

HR: 64 x/i

T : 36,7 oC

Visus: 1/60

Hiperemis (+)

Injeksi konj. (+)

Injeksi siliar (+)

Blefarospasme(+)

Defek kornea

parasentral (+)

Ulkus kornea

OS

- Ceftriaxone

IV / 12 jam

- Dexamethason

IV/ 12 jam

- Ranitidine

IV / 12 jam

- Gentamisin

ED 6x1 gtt/ 4

jam OS

4 Des

2013

Nyeri mata

kiri

TD: 120/80

RR: 17 x/i

HR: 65 x/i

T : 36,9oC

Visus: 1/60

Hiperemis (+)

Injeksi konj. (+)

Injeksi siliar (+)

Ulkus kornea

OS

- Ceftriaxone

IV / 12 jam

- Dexamethason

IV/ 12 jam

- Ranitidine

IV / 12 jam

- Gentamisin

ED 6x1 gtt/ 4

jam OS

Blefarospasme(+)

Defek kornea

parasentral (+)

5 Des

2013

Nyeri mata

kiri

berkurang

TD: 130/80

RR: 16 x/i

HR: 67 x/i

T : 36,7oC

Visus: 1/∞

Hiperemis (+)

Injeksi konj. (+)

Injeksi siliar (+)

Blefarospasme(+)

Defek kornea

para sentral (+)

Ulkus kornea

OS

- Ceftriaxone

IV / 12 jam

- Dexamethason

IV/ 12 jam

- Ranitidine

IV / 12 jam

- Gentamisin

ED 6x1 gtt/ 4

jam OS

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding

dengan Kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan

ke sklera di limbus, lengkung melingkar  pada persambungan ini disebut

sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah,

sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior,

kornea mempunyai lima lapisan, yaitu lapisan epitel (yang bersambung dengan

epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descemet,

dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus

kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar +

43 dioptri. Jika kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak

sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat

halo.1

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf

siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid,

masuk kedalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan

selubung Schwan.3

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour

aquous,dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar

dari atmosfir.Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam,

avaskularitasnya dan deturgensinya.1

ULKUS KORNEA

PATOFISIOLOGI

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya,

dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan

sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama

terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan

kornea segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh

karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan

penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.4

Kornes merupakan bagian mata yang avaskuler, sehingga apabila terjadi

infeksi maka proses infiltrasi dan vaskularisasi dari limbus baru akan terjadi 48

jam kemudian. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat

dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul

dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat di limbus dan tampak sebagai

injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel

plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya

infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas

tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan

timbullah ulkus kornea.4

ETIOLOGI1,3,4

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies

Moraxella merupakan penyebab paling sering

Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium dan spesies mikosis fungoides.

Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk

khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang

bila pecah akan menimbulkan ulkus.

Acanthamoeba

Infeksi kornea oleh acanthamoeba sering terjadi pada pengguna lensa

kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri.

Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensakontak yang

terpapar air atau tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Radiasi atau suhu

Sindrom Sjorgen

Defisiensi vitamin A

Obat-obatan (kortikosteroid, idoxiuridine, anestesi topical,

immunosupresif)

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

Pajanan (exposure)

Neurotropik

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu

rusaknya sistem barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti:4

a. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata,

sumbatan saluran lakrimal)

b. Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena

trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada muka

c. Kelainan lokal pada kornea, meliputi edema kornea kronik, keratitis exposure

(pada lagoftalmos, anestesi umum, koma), keratitis karena defisiensi vitamin

A, keratitis neuroparalitik, keratitis superficialis virus

d. Kelainan sistemik, meliputi malnutrisi, alkoholisme, sindrom Steven-

Johnson, sindrom defisiensi imun (AIDS, SLE)

e. Obat-obatan penurun sistem imun, seperti kortikosteroid, obat anestesi lokal

KLASIFIKASI

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:1

1. Ulkus kornea sentral.

a. Ulkus kornea bakterialis

Ulkus Streptokokus

Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea

(serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram

dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam

dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan

oleh streptokokus pneumonia.

Ulkus Stafilokokus

Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai

infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak

diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema

stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus

sering kali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Ulkus Pseudomonas

Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea.ulkus sentral ini

dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke

dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam.

Gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang

dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini

seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang

banyak.

Ulkus Pneumokokus

Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam.Tepi ulkus

akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan

gambaran karakteristik yang disebut ulkus serpen. Ulkus terlihat

dengan infiltrasi sel yang penuhdan berwarna kekuning-kuningan.

Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang

menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu

ditemukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya

ulkus yangterlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

b. Ulkus kornea fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai

beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur

ini. Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan

yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran

seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat

asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit

disekitarnya. Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan

bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan

naik.Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat

injeksi siliar disertai hipopion.

c. Ulkus kornea virus

Ulkus kornea Herpes Zoster

Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini

timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata

ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis,

kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat

dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit

herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor. Kornea

hipestesi tetapi dengan rasa sakit. Keadaan yang berat pada kornea

biasanya disertai dengan infeksi sekunder.

Ulkus kornea Herpes Simplex

Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi

tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi

siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan

epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi.

terdapat hipertesi pada korneasecara lokal kemudian menyeluruh.

Terdapat pembesaran kelenjar preaurikuler. Bentuk dendrit herpes

simplex kecil, ulseratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan

benjolan diujungnya

d. Ulkus kornea acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya,

kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen,

cincin stroma, dan infiltrat perineural.

2. Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)

c. Ulkus cincin (ring ulcer)

.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa:3

1. Gejala subjektif

Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

Sekret mukopurulen

Merasa ada benda asing di mata

Pandangan kabur

Mata berair

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Silau

Nyeri

Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat

pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel

kornea.

2. Gejala objektif

Injeksi silier

Hilangnya sebagian kornea dan adanya infiltrate

Hipopion

DIAGNOSIS1,4

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan oftalmologis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan

laboratorium. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat

diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit

kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek

yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal

oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit

bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi

imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain

oleh terapi imunosupresi khusus.

Pada pemeriksaan oftakmologis didapatkan gejala obyektif berupa adanya

injeksi siliar,kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea disertai

adanya jaringan nekrotik. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan

hipopion.

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti

ketajaman penglihatan, pemeriksaan slit-lamp, respon reflek pupil, pewarnaan

kornea dengan zat fluoresensi, dan scrapping untuk analisa atau kultur (pulasan

gram, giemsa atau KOH).

Karena gambaran klinis tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis

etiologik secara spesifik, diperlukan pemeriksaan mikrobiologik, sebelum

diberikan pengobatan empirik dengan antibiotika.

Pengambilan specimen harus dari tempat ulkusnya, dengan membersihkan

jaringan nekrotik terlebih dahulu; dilakukan secara aseptic menggunakan spatula

Kimura, lidi kapas steril, kertas saring atau calcium alginate swab. Pemakaian

media penyubur BHI (Brain Heart Infusion Broth) akan memberikan hasil positif

yang lebih baik daripada penanaman langsung pada medium isolasi. Medium

yang digunakan adalah medium pelat agar darah, media coklat, medium

Sabaraud’s untuk jamur dan thioglycolat. Selain itu dibuat preparat untuk

pengecatan gram. Hasil pewarnaan gram dapat memberikan informasi morfologik

tentang kuman penyebab yaitu termasuk kuman gram (+) atau Gram (-) dan dapat

digunakan sebagai dasar pemilihan antibiotika awal sebagai pengobatan empirik.

Di laboratorium, kuman akan diisolasi dan diidentifikasi lebih lanjut serta

dilakukan pemeriksaan tes kepekaan terhadap antibiotika.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

Kebutaan parsial atau komplit

Prolaps iris

Sikatrik kornea

Katarak

Glaukoma sekunder

PENATALAKSANAAN3

Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh

spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan

pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang

mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi

peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien

tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat

sistemik.

Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah

berkembangnya bakteri dan mengurangi reaksi radang, dengan cara:

1.      Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Erosi

kornea yang sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

2.      Antibiotik

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum

luas dapat diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjungtiva.

3.      Pemberian sikloplegika

Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena masa kerjanya

lama, hingga 1-2 minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut :

Sedatif, menghilangkan rasa sakit

Dekongestif, menurunkan tanda radang

Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan

lumpuhnya m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga

mata dalam keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya m.konstriktor pupil,

terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat

dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru.

4.      Bedah

Tindakan bedah meliputi

Keratektomi superficial tanpa membuat perlukaan pada membran

Bowman

Tissue adhesive atau graft amnion multilayer

Flap konjungtiva

Patch graft dengan flap konjungtiva

Keratoplasti tembus

Fascia lata graft

ANALISA KASUS

Pada laporan kasus ini, pasien didiagnosis ulkus kornea OS berdasarkan

data dasar yang didapatkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik sebagai

berikut. Pada anamnesis didapatkan keluhan visus menurun dan terdapat bintik

putih dengan bagian tengah hitam di kornea OS, mata merah, silau, nyeri. Selain

itu dari anamnesis didapatkan faktor risiko terjadinya ulkus kornea pada pasien ini

yaitu riwayat trauma akibat kemasukan binatang kecil.

Pada pemeriksaan fisik pada OS didapatkan palpebra superior udema dan

spasme, konjungtiva mixed injection, kornea udem, defek epitel pada bagian

parasentral dengan ukuran 5x5 mm, infiltrate (+), jaringan nekrotik (+), tes

Fundus refleks positif suram karena terdapat kekeruhan media refrakta yaitu

kornea. Tidak didapatkannya lesi satelit menyingkirkan etiologi karena jamur.

sensibilitas kornea masih normal sehingga menyingkirkan etiologi viral yang

biasanya meyebabkan penurunan sensibilitas kornea. Oleh karena itu ulkus kornea

pada kasus ini dicurigai disebabkan infeksi bakteri.

Pasien diberikan ceftriaxone dan Gentamicine untuk menangani infeksi

sebelum didapatkan hasil kultur dan tes sensitivitas dari scrapping kornea. Selain

itu juga diberikan Sulfas atropin untuk mengurangi nyeri akibat spasme siliaer dan

mencegah sinekhia posterior. Hal ini diperlukan untuk mencegah infeksi

berkembang lebih lanjut dan mengakibatkan berbagai komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D G, Asbury T, Riordan P. Oftalmologi umum. 14th Ed. Alih

bahasa: Tambajong J, Pendit BU. Jakarta: Widya Medika. 2000: 220

2. Winarto, Sutedja SS, Suhardjo, Gondowiardjo TD. Penanganan Ulkus

Kornea Secara Optimal. Semarang: PERDAMI Jawa Tengah, 2001.

3. Ilyas S. Glaukoma (Tekanan Bola Mata Tinggi). Jakarta: Balai penerbit

FK UI. 1997

4. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia.2002. Ulkus Kornea

dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa

Kedokteran, edisi ke2. Penerbit Sagung Seto Jakarta.

5. PERDAMI, Panduan Menejemen Klinis PERDAMI, Jakarta : PP

PERDAMI. 2006