Основано в 1893 году. Выходит по средам и пятницам

Распространяется в России и других странах СНГ

www.mgzt.ru

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ ИЗДАНИЕ23 сентября 2015 г.среда

№ 71 (7593)

Здоровая жизнь

Леонид ЛИХТЕРМАН,профессор,заслуженный деятель науки РФ,лауреат Государственной премии России:

К нейрохирургическому лечению сле-дует прибегать только тогда, когда есть уверенность, что оно обеспечит лучший исход, чем естественное течение па-тологии.

Стр. 10-11

Михаил МАРТАКОВ,ведущий специалист МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, доктор медицинских наук:

Прогресс в диагностике и хирургии сделал возможным устранение боль-шинства пороков, даже тех, которые раннее считались невозможными.

Стр. 7

Христо ТАХЧИДИ,проректор РНИМУ им. Н.И.Пирогова по лечебной работе, член-корреспондент РАН:

Главный врач должен понимать, что получит хороших специалистов из вче-рашних студентов только в том случае, если обеспечит им достойное и полно-ценное образование в подшефном ему медучреждении.

Стр. 5

Третий год в Алтайском крае, как и по всей Рос-сии, проходит всеобщее обследование взрослого населения. Каковы итоги?

Это позволило не только провести мониторинг здо-ровья жителей, обновить статистику по конкретным группам заболеваний, со-считать, сколько в стране здоровых, условно здоро-вых и больных людей, но и обнаружить заболевания на ранней стадии.

Диспансеризация прово-дится в два этапа, в соответ-ствии со специально разра-ботанными регламентами, с учётом потребностей разных возрастных групп населе-ния, включает необходимые лабораторные и инструмен-тальные исследования и консультации специалистов, после которых пациенту дают индивидуальные реко-мендации по профилактике и лечению заболеваний.

В программе по всеобщей диспансеризации населения задействовано 90 медицин-ских организаций края. Что-бы привлечь пациентов в по-ликлиники, подключены все доступные муниципалитетам региона информационные ресурсы, от подомового об-хода до оповещения в СМИ.

К настоящему времени на 100% завершили дис-пансеризацию городская больница № 9 Барнаула и МСЧ «Малиновое озеро» Ми-хайловского района. Близки к этому показателю ЦРБ Камня-на-Оби, Белокурихи, Крутихи, Тогула.

По мнению специалистов Главного управления по здравоохранению и фарма-цевтической деятельности, никаких жалоб на трудности с прохождением диспансе-ризации не отмечено. Боль-шую помощь в этой работе оказывают специалисты ав-топоезда «Здоровье».

(Окончание на стр. 2.)

Профилактика

Открытия диспансеризации

Акции предшествовал полугодовой опрос в подростковой и молодёжной среде. Выяснилось, что 36% из них периодически употребляют алкоголь!

«Получив такие неутешительные результаты опроса, мы пошли на решительные действия, – сказала заместитель главного врача Центра медицинской профилактики и реаби-литации Татьяна Задоркина. – Вышли

на улицы города, чтобы рассказать жителям Калининграда о вреде алкоголя, его пагубном влиянии на здоровье человека. Также мы раздавали памятки с необходимой информацией об алкогольной за-висимости, ведь в настоящее время её профилактика – это социальная задача, от решения которой зависит судьба страны».

В ходе акции сотрудники центра выясняли отношение горожан к трез-вому образу жизни и их мнение о том, какие меры в борьбе с пьянством они считают наиболее эффективными. Большинство отметили, что знают о негативном влиянии на здоровье людей алкогольных напитков любой крепости. В процессе опроса также выяснилось, что наиболее действен-ным методом борьбы за трезвость жители Калининграда считают огра-ничение продажи алкоголя.

Ольга ВОРОНИНА, внешт. корр. «МГ»,

сотрудник Министерства здравоохранения

Калининградской области.

Акции

«За здоровый и трезвый образ жизни!»

Так называлась акция, проведённая в Калининграде сотрудниками об-ластного Центра медицинской профилактики и реабилитации 11 сентября – во Всероссийский день трезвости.

На Верх-Исетском пруду Екате-ринбурга прошёл I Открытый чем-пионат Свердловской области по инклюзивному парусному спорту «Паруса духа», в котором приня-ли участие экипажи из городов Свердловской области, а также Москвы и Челябинска.

Спортивное мастерство могли показать и учащиеся, которые обу-чаются по специальности «медицин-ский массаж», созданной для лиц с ограничениями здоровья по зрению.

Экипаж Свердловского областного медицинского колледжа в составе учащейся 1-го курса специальности «медицинский массаж» Эльвины Шаеховой (она была капитаном), а также куратора специальности

«медицинская оптика» С.Хапугина и учащихся С.Клешнина, Н.Писцова и И.Попова в упорной борьбе опередил конкурентов и завоевал 1-е место.

Первокурсница Алёна Яковлева, которая также учится медицинско-му массажу, тоже была капитаном одного из экипажей регаты.

Регата прошла при поддержке Свердловской федерации парусного спорта и Центра паралимпийской и сурдлимпийской подготовки спор-тивных сборных команд Свердлов-ской области «Родник».

Инклюзивная команда из 20 во-лонтёров Свердловского областного медицинского колледжа под руко-водством Елены Удаловой обеспе-

чивала проведение мероприятий регаты, в культурную программу которой входили творческие и спор-тивные мастер-классы, экспозиция «Живопись слепых», кулинарное шоу незрячих поваров и инклюзивный рок-концерт.

– Такие проекты – важная часть нашей инновационной деятельно-сти, – сказала директор колледжа Ирина Левина. – Мы стараемся максимально расширять возмож-ности для профессионального об-разования лиц с ограниченными возможностями здоровья.

Алёна ЖУКОВА, спец. корр. «МГ».

Екатеринбург.

Парус зовётСпортивное мастерство показали учащиесямедколледжа с ограничениями здоровья по зрению

Соревнования в разгаре

2№ 71 • 23. 9. 2015 ФАКТЫ, КОММЕНТАРИИ

Н о в о ст и

Сообщения подготовлены корреспондентами «Медицинской газеты» и Медицинского информационного агентства «МГ» Cito!

(inform@mgzt.ru)

(Окончание. Начало на стр. 1.)

– Много времени консультации и обследования не занимают, по-скольку потоки приёма больных и диспансеризация в лечебных учреждениях разведены. В усло-виях кадрового дефицита такая система позволяет не отвлекать участковых врачей и специали-стов на первичный элементарный скрининг. Его проводит обученный средний медперсонал, – сообща-ет консультант-терапевт Главного управления по здравоохранению и фармацевтической деятельно-сти Ирина Бахарева. – За 3 года диспансеризации мы отработали алгоритм сотрудничества со СМИ, в каждой поликлинике размещены стенды с информацией о сроках прохождения диспансеризации. Нам помогают администрации муниципальных образований. Например, в Барнауле и Бийске ведётся еженедельный мониторинг прохождения диспансеризации сотрудников подведомственных учреждений, а Главтрудсоцзащи-та поддержала врачей, разослав работодателям разъяснительные письма.

По результатам диспансериза-ции было выявлено, что первое место занимают заболевания эндокринной системы, за ними следуют болезни кровообращения, пищеварения, нервной и мочепо-ловой систем, органов дыхания и кроветворения, болезни глаз.

– Сегодня у жителей края не должно возникать сомнений в необходимости прохождения дис-пансеризации. Тот факт, что благо-даря медицинскому осмотру за 7 месяцев этого года у жителей края выявлено 726 случаев новообра-зований, говорит о многом. И эти цифры означают спасённые жизни. По данным ВОЗ, здоровье человека и продолжительность его жизни на 60% зависят от его образа жизни, поэтому снижение смертности граждан возможно только через воспитание ответственного отно-шения людей к своему здоровью. На это и направлена диспансери-зация, – считает заместитель гу-бернатора Алтайского края Даниил Бессарабов.

Елена ЛЬВОВА. МИА Cito.

Барнаул.

Профилактика

Открытия диспансеризации

Смертность от инфаркта мио-карда в московских больницах сни зилась за последние годы и находится на уровне европей-ских стран. Об этом сообщил мэр Москвы Сергей Собянин.

«На сегодняшний день коро-нарная смертность составляет около 10%. В Европе этот пока-затель составляет от 6 до 10%.

Выход на по чти европейский уро-вень – это было бы невозможно без большой си стемной работы по профилактике, диагностике, лечению сердечно-со судистых заболеваний, – отметил глава города. – За последние годы в столице открыто 28 сосудистых медицинских центров, в которых спа сены жизни около 30 тыс. москвичей. Если несколько лет

назад ин фаркт миокарда являлся суровым приговором, то сегодня 90% гра ждан, которые обращаются в больницы с этим диагнозом, не только выписываются домой, но и могут вести нормальный образ жизни. Все городские поликли-ники оборудованы необходимыми современными аппаратами УЗИ, другим оборудованием диагно-стики сердечно-сосудистых забо-леваний», – подчеркнул мэр.

Марк ВИНТЕР.Москва.

Дословно

Приближаясь к Европе

Все мы знаем, что, несмотря на большие усилия государ-ства и общества, врачей-фти-зиатров туберкулёз в России остаётся, к сожалению, весь-ма актуальной проблемой. Однако развитию активно-го туберкулёзного процесса предшествует латентная фаза и особое внимание в научных исследованиях в настоящее время уделяется диагностике и лечению латентной туберку-лёзной инфекции (ЛТИ).

Согласно имеющимся данным, обнаружение и лечение ЛТИ может снизить риск развития активного заболевания более чем на 90%, тем самым уменьшая число потенциальных источников инфекции. В нашей стране, вхо-дящей в список 22 государств с высоким бременем туберкулёз-ной инфекции, взрослое насе-ление почти полностью лишено осмысленной диагностики ЛТИ. Появление доступных иммуно-логических тестов для выявления лиц с латентной туберкулёзной инфекцией побуждает учёных изу чать проблему ЛТИ и её вли-яние на эпидемический процесс.

Больше года назад в Ново-сибирском научно-исследова-тельском институте туберкулёза началась работа по выявлению ЛТИ у сотрудников, являющихся группой риска по заболеванию инфекцией. Мы разработали рекомендации по использова-нию показателя уровня ЛТИ как индикатора оценки мер инфек-ционного контроля, стандарт обследования сотрудников при приёме на работу, утвердили алгоритм диспансерного наблю-дения с учётом факторов риска развития заболевания.

За прошедший год проведена большая работа по дальнейше-му обследованию сотрудников института на предмет выявления ЛТИ, анализу данных в динамике и внедрению в практику раз-работанных алгоритмов и реко-мендаций.

Результатом этой деятельности стали публикация монографии «Латентная туберкулёзная ин-фекция на примере сотрудников противотуберкулёзных организа-ций», а также доклады на конгрес-се Европейского респираторного общества (Мюнхен, Германия) и 45-м Всемирном конгрессе Со-юза по борьбе с туберкулёзом и болезнями лёгких (Барселона, Испания).

В 2015 г. обследование на ЛТИ прошли 114 сотрудников института и 24 (21%) из них имели положительный результат

Туберкулёз-минус

Под чётким прицеломСвоевременное обнаружение страшной инфекции может снизитьриск развития активного заболевания более чем на 90%

QuantiFERON-TB-теста. Интерес-ным оказался тот факт, что из группы лиц, положительных по QuantiFERON-TB-тесту в 2014 г., 14 человек в 2015 г. имели отри-цательный результат. Мы не стали торопиться с интерпретацией данного факта и решили продол-жить наблюдение за этой группой сотрудников, с привлечением дополнительного обследования.

Т е , у к о г о р е з у л ь т а т QuantiFERON-TB-теста спустя год остался положительным, а также коллеги с вновь выявленным по-ложительным результатом были направлены на дообследование. С целью повышения неспеци-фической резистентности у со-трудников института с ЛТИ им были предложены курс витамино-терапии и санаторно-курортное лечение.

О важности изучения проблемы латентной туберкулёзной инфек-ции и необходимости скрининга говорит и то, что многие между-народные организации уделяют этому аспекту борьбы с туберку-лёзом большое внимание. В мар-те 2015 г. Партнёрство «STOP TB» распространило обращение, в котором призывает всех пройти обследование на ЛТИ. Как со-общила д-р Lucica Ditiu, исполни-тельный секретарь партнёрства, в канун Всемирного дня борьбы

с туберкулёзом 47 сотрудников секретариата этой организации были обследованы с использо-ванием теста QuantiFERON-TB и своим примером показали, что проблема туберкулёза касается каждого, вне зависимости от его социальной принадлежности.

Эта инициатива показала уди-вительные результаты: из 47 обследованных у 5 оказалась положительная реакция на ЛТИ. Любопытно, что 3 из этих 5 че-ловек бывали в странах Африки и Азии с высоким бременем туберкулёза, а 2 никогда не жили ни в одной из подобных стран, и потому результат теста стал для них неожиданностью.

Все мы понимаем, что победить туберкулёз, борясь лишь с прояв-лениями активного заболевания, невозможно. Необходимо пред-принять все усилия по предотвра-щению его развития. Латентная туберкулёзная инфекция, как подводная часть айсберга, не-заметна в статистике отчётных форм, но вносит значительный вклад в эпидемиологию процесса в целом.

Ирина ФЕЛЬКЕР, исполнительный директор

Сотрудничающего центра ВОЗ, кандидат медицинских наук,

победитель конкурса «Туберкулёз-минус» – 2014.

Новосибирский НИИ туберкулёза.

Ирина Фелькер на Европейском респираторном конгрессе в Мюнхене (Германия), где выступила с докладом по теме своей научной работы

Решение об объединении пока не принято

Решение о слиянии Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Рос-сельхознадзора пока не принято, заявила вице-премьер Ольга Голо-дец. Об этом сообщают РИА «Новости».

Ранее О.Голодец сообщила, что Правительство РФ обсужда ет воз-можность передачи функций Росздравнадзора Роспотребнадзо ру, а также перераспределение функций Россельхознадзора.

Соб. инф.

Рука останется изящнойВпервые в Сибири для реконструкции многооскольчатого перелома

пястной кости применена металлоконструкция, которая традиционно используется только в челюстно-лицевой хирургии. Об опыте первой операции по данной технологии сообщили в Иркутской областной клинической больнице.

Микрохирург Денис Корнилов и травматолог Василий Афанасов про-вели совместную операцию 28-летнему пациенту, который поступил в клинику с рваной раной кисти, открытым многооскольчатым пере-ломом пястной кости и повреждением сухожилия-разгибателя. Как пояснили специалисты, применение стандартного метода спицевого остеосинтеза в данном случае не представлялось возможным, так как он не позволяет одновременно выполнить пластику сухожилий. Использовать же для остеосинтеза классическую пластину также было нельзя, поскольку из-за её большого размера остался бы вы-раженный косметический дефект: видимая деформация и увеличение объёма кисти.

Поэтому было принято решение использовать для реконструкции кисти тонкую пластину из арсенала челюстно-лицевых хирургов. Это дало хирургам возможность деликатно сопоставить отломки кости, закрыть её окружающими кость тканями и одномоментно восстано-вить сухожильный аппарат. Важно, что использование таких тонких металлоконструкций исключает необходимость их последующего извлечения, то есть дополнительной травмы.

В Иркутской ОКБ намерены сделать стандартным данный подход к хирургии многооскольчатых переломов кисти, тем более что эта травма относится к числу распространённых.

Елена БУШ.Иркутск.

Новый модульный ФАПНовый модульный фельдшерско-акушерский пункт открыт в селе

Некруглово Михайловского района Приморского края. Он будет об-служивать более 300 человек.

Всего в Приморье будут работать 50 новых ФАПов, которые вхо-дят во вторую партию мобильных медицинских пунктов. Во многих районах края в них уже начали принимать фельдшеры. Данный ФАП представляет собой современный сельский дом общей площадью 120 м2. Здесь предусмотрены холл для посетителей, кабинет при-ёма, процедурный кабинет, смотровой, перевязочная, а также ряд технических помещений.

Одно из главных новшеств – возможность подключения рентгено-логического оборудования. Здесь имеются все условия для работы выездных врачебных бригад центральной районной больницы и кра-евых учреждений здравоохранения. Также в будущем на базе ФАПов планируется открытие аптечного пункта.

Николай РУДКОВСКИЙ.Приморский край.

3№ 71 • 23. 9. 2015ФАКТЫ, КОММЕНТАРИИ

Уважаемые читатели!В отделениях почтовой связи России про-

должается подписка на периодические из-

дания на первое полугодие 2016 г.

Условия оформления подписки на «Меди-

цинскую газету» вы найдёте в Объединённом

каталоге «Пресса России – 2016».

Для быстрого оформления достаточно

знать номер подписного индекса «МГ» в за-

висимости от желаемого периода:

50075 – на месяц;

32289 – на полугодие;

42797 – на год.

Физические лица также могут подпи-

саться на «МГ» через редакцию по льготным ценам, направив заявку по

электронной почте: mg.podpiska@mail.ru. или по почте: пр. Мира, 69, стр. 1, Москва 129110.

Справки по телефонам: 8-495-608-7439, 681-3596, 8-916-271-0813.О подписке на электронную версию «Медицинской газеты» читайте на сайте

www.mgzt.ru

Подписка-2016

Начинается подписная кампания

1ТОМ

ТОМ

2ТОМ

Г А З Е Т ЫИ Ж У Р Н А Л Ы

Российские и зарубежные газеты и журналы

Книги и учебники

1

ОБЪЕДИНЕННЫЙ КАТАЛОГ

ВТ

ОР

ОЕ

ПО

ЛУ

ГО

ДИ

ЕП

ОДП

ИСК

А-20

15 ные

1ТОМ

ТОМ

2ТОМ

Г А З Е Т ЫИ Ж У Р Н А Л Ы

Российские и зарубежные газеты и журналы

Книги и учебники

1

ОБЪЕДИНЕННЫЙ КАТАЛОГ

ПЕ

РВ

ОЕ

ПО

ЛУ

ГО

ДИ

ЕП

ОДП

ИСК

А-20

16

Как сообщается на порта-ле Президента РФ, Владимир Путин подписал перечень по-ручений по вопросам здраво-охранения:

1. Правительству Российской Федерации:

а) Обеспечить централизацию на федеральном уровне государ-ственных закупок лекарственных препаратов для лечения туберку-лёза, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов.

Срок – 1 февраля 2016 г.Ответственный: Д.Медведев.б) Определить единственного

поставщика препаратов плазмы крови, закупаемых за счёт бюджет-ных ассигнований федерального бюджета.

Срок – 15 ноября 2015 г.Ответственный: Д.Медведев.2. Министерству здравоохране-

ния и Министерству промышлен-ности и торговли РФ совместно с Государственной корпорацией по содействию разработке, произ-

водству и экспорту высокотехноло-гичной промышленной продукции «Ростех» обеспечить проведение независимого технологического аудита локализации отечествен-ными производителями полного цикла производства лекарственных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов.

Срок – 15 января 2016 г.Ответственные: В.Скворцова,

Д.Мантуров, С.Чемезов.

Соб. инф.

Официально

Президент России дал ряд поручений

В Москве прошла встреча Стоматологической ассоциа-ции России, специалистов и представителей индустрии. Главными темами обсуждения стали предстоящие изменения в системе последипломного об-разования и система регулярной 5-летней аккредитации врачей. Для двух специальностей – сто-матологов и фармацевтов – она вступает в силу с января 2016 г.

Минздрав России определил введение обязательной повтор-ной аккредитации медицинских работников как одно из основных направлений развития националь-ной системы здравоохранения. Согласно закону № 323-ФЗ, право на осуществление медицинской деятельности имеют только лица, имеющие свидетельство об ак-кредитации специалиста. Проце-дура аккредитации, которая будет проводиться уполномоченными центрами, предполагает оценку онлайн-портфолио, проведение профессионального тестирования, а также оценку соответствующих компетенций в условиях симуля-ционного центра. Координацию процесса будет осуществлять на-циональный центр, создаваемый на базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

В аккредитационном процессе будут участвовать и професси-

Деловые встречи

Образовательная пятилеткаональные объединения. Из 144 образовательных часов бюджет-ных сертификационных циклов с 2016 г. врач будет набирать 36 часов на образовательных ме-роприятиях, предложенных про-фессиональными медицинскими ассоциациями. По словам Гузели Улумбековой, председателя Ас-социации медицинских обществ по качеству – участника коорди-национного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования, главная задача новой системы НМО – улучшить качество оказыва-емой медицинской помощи и повы-сить квалификацию специалистов. Базовые принципы: непрерывность образовательного процесса, его разнообразие, система зачётных баллов – «кредитов», качество образовательных модулей, не-зависимая экспертиза и оценка полученных знаний, возможность дистанционного обучения, а также вовлечённость в процесс работо-дателя. Система отрабатывалась в пилотном проекте с 2013 г.

Особое внимание уделено каче-ству образовательных материалов и мероприятий. Требования к ним уже разработаны соответствующим координационным советом в Ми-нистерстве здравоохранения при участии общественных профессио-нальных организаций. Среди них – актуальность содержания, наличие тестовых вопросов для контроля

участия, а также соответствие про-грамм целевой аудитории. Пока не ясно, на кого именно будет возложена задача производства мультимедийных образовательных модулей. Это могут быть медвузы, профессиональные ассоциации или медицинские издательства. Отдельно стоит вопрос финанси-рования их создания. Учитывая высокую стоимость производства качественных и соответствующих всех требованиям модулей и за-прет на интенсивную и «неэтичную» рекламу коммерческих компаний, непонятно, какие затраты возьмут на себя производители оборудова-ния и расходных материалов.

Президент российской стомато-логической ассоциации Владимир Садовский также рассказал о пла-нах создания единого календаря всероссийских образовательных мероприятий в области стомато-логии, в том числе аккредитован-ных координационных советом и зачитывающихся в новой системе аккредитации. «Наша задача сде-лать так, чтобы последипломное непрерывное медицинское обра-зование реально заработало как инструмент поддержания уровня врача в течение всей его жизни», – подчеркнул В.Садовский.

Анна КАБИКОВА,корр. «МГ».

Начало осени в центральной части нашей страны естествен-но ассоциируется с разно-образными приключениями в лесной зоне. Однако помимо традиционно богатых грибных урожаев, большого количества собранной для кулинарных нужд лесной ягоды это время таит постоянную опасность – укусы клещей. В этом году количество пострадавших увеличилось почти в 2 раза.

По состоянию на 3 сентября 2015 г. в медицинские органи-зации региона уже обратились 8462 человека, пострадавших от укусов лесных клещей. В их числе – 2793 ребёнка. Такого «урожая» тверские медики не помнят давно. Даже по сравне-нию с аналогичным периодом прошлого года количество обра-тившихся уже увеличилось в 1,7 раза. Специалисты Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребите-лей и благополучия человека по Тверской области утверждают, что это только цветочки. И на это есть веские причины – только за последнюю неделю нынешнего августа экстренная помощь ме-диков понадобилась 133 жителям губернии, из них 48 обративших-ся – несовершеннолетние дети, а 19 пациентам потребовалось проведение серопрофилактики.

По информации из офици-

альных источников, с начала эпидемиологического сезона в микробиологической лабора-тории Центра гигиены и эпи-демиологии в Тверской обла-сти детально исследовано 3574 клеща, взятых для анализа с тела человека. Антиген вируса клещевого энцефалита был об-наружен у 8 особей, опасные осложнениями боррелии – у 428, вместе с тем в 44 случаях имели место эрлихии, в 47 – анаплазмы. Региональные эпидемиологи констатируют и тот факт, что существенно увеличилось чис-ло коварных лесных паразитов, заражённых сразу несколькими опасными для здоровья и жизни человека инфекциями. Опасения специалистов подтверждает и то, что из объектов окружающей среды дополнительно исследо-вано 364 клеща, среди которых также были выявлены заражён-ные боррелиями и анаплазмами одновременно.

В целях профилактики клеще-вых инфекций в Тверской обла-сти продолжается проведение масштабных противоклещевых акарицидных обработок. На нача-ло сентября всего обработано более 402 га лесной территории, однако большая часть работы ещё впереди.

Максим СТРАХОВ,внешт. корр. «МГ».

Тверская область.

Санитарная зона

Клещи распоясались

4№ 71 • 23. 9. 2015 МЕДИЦИНА И ОБЩЕСТВО

Прямая речь

Можемже лучше! А получается…

В средствах массовой ин-формации и медицинских со-обществах регулярно освеща-ется работа медучреждений, пытаются выяснить причины их неэффективности.

Выводы делаются, как прави-ло, одни и те же, недостаточная заработная плата, слабое техни-ческое обеспечение, бесконеч-ные транспортные проблемы. Но не называется такой фактор, как мотивация труда. Ведь человек может всё, если есть ради чего.

Сейчас в медицинских учреж-дениях существует система на-нимателя и наёмного работника, она даже закрепляется трудовым договором, хотя, на мой взгляд, это просто фикция. Такая си-стема организации труда себя полностью исчерпала.

Особенно показательна в этом плане работа станций скорой помощи. Работа СМП очень за-тратная, и эти затраты только растут. Вызов неотложки стоит 2 тыс. руб.! При этом из этих денег на содержание медика тратится только около 200 руб. На водителя и того меньше. Со-всем крохи на оборудование и медикаменты.

Возьмём, к примеру, таксиста, который приедет и довезёт до больницы в разы дешевле, чем неотложка, при этом он сам несёт расходы на содержание транспорта.

Может быть, в таком случае ло-гично было бы использовать аут-сорсинг, который во всём мире используется для эффективного разделения труда? То есть пред-приятие передаёт часть своего производства другой фирме, чтобы разгрузить себя и полу-чить высококачественную и экономически выгодную услугу.

В других странах почему-то выходит хорошо. Попробовали у нас на СМП. Заключили со-глашение с автопредприятием на поставку для работы СМП санитарного транспорта. Но фактически никто и ни за что не отвечал. А в итоге закончилось тем, что автопредприятие стало приписывать в счета всё мысли-мое и немыслимое, получились астрономические цифры, и дело было загублено. Как всегда...

Но вот другой пример ра-зумного подхода к организации труда, где умеют считать деньги. Мэр Сингапура лично – из своей зарплаты, а не из бюджета – 30 тыс. долл. выделяет на содер-жания водителя. Соответственно всё остальное регламентируется их личным договором.

Наше министерство разраба-тывает и генерирует приказы, в общем-то правильные, но контролировать их госструктуры не способны. Считаю, что только лично заинтересованный чело-век доведёт всё до исполнения.

Предлагаю санитарный транс-порт передать в собственность или дешёвую аренду тем же водителям, что позволит им оп-тимально организовать работу. Но контроль за работой бригады возложить на медиков – они должны иметь в таком бизнесе долю или проценты.

Алексей СТАРИЦЫН, врач.

п. Октябрьский Белгородской области.

Пленарные и секционные за-седания, «круглые столы» и ма-стер-классы с участием много-численной делегации израиль-ских специалистов в области травматологии и ортопедии, нейрохирургии, вертебрологии, пластической хирургии, а также представителей петербургского и московского врачебных со-обществ прошли во Всерос-сийском центре экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова МЧС России. ВЦЭРМ – застрельщик с рос-сийской стороны регулярного двухстороннего форума, старто-вавшего летом прошлого года. Тогда в его стенах состоялась первая встреча израильских и российских коллег, стержнем ко-торой было обсуждение проблем в лечении нейрохирургической патологии, спинальных травм. Забегая вперёд, сообщим, что на площадке ВЦЭРМ планируется проведение и третьего по счёту международного симпозиума в будущем году, тематика которо-го уже определена: сочетанная травма и неотложная хирургия. Есть резонное объяснение, по-чему головное медицинское учреждение Министерства Рос-сийской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвы-чайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий задало долговременный вектор на укрепление научно-практиче-ских связей с ведущими израиль-скими специалистами.

– Отсутствие любопытства к достижениям «локомотивов» мировой медицины, к которым относится и Израиль, – это путь к застою, – сказал «Медицинской газете» директор Всероссийско-го центра экстренной и радиаци-онной медицины, главный врач МЧС России, профессор, заслу-женный врач РФ Сергей Алекса-нин. – В маленькой стране, где военные конфликты с соседними странами носят многолетний вялотекущий характер, накоплен большой опыт лечения при ра-нениях и травмах, в частности, скелетно-двигательного аппа-рата. Инновационные решения этих задач ближневосточными коллегами крайне интересны специалистам нашего центра, в силу своей ведомственной при-надлежности ориентированного главным образом на устранение медицинских последствий чрез-вычайных ситуаций.

Имеется и другое, известное всем обстоятельство, благодаря которому целебные воды свя-щенной для каждого израильтя-нина реки Иордан, «повернули» в Неву. Признанную колыбель трёх религий выбрали немало репа-триантов из республик бывшего СССР, которые являются носи-телями советской медицинской школы. Наличие же общих корней существенно облегчает диалог.

Семён Шапиро, президент цен-тра профилактической медици-ны, экологии и мира Чернобыля «Спектр», что функционирует при медицинском центре Кармель в Хайфе, – один из тех, кто, уехав на историческую родину, не только не оборвал нити с Се-верной Пальмирой, где получил достойное врачебное образо-вание, но активно «закраивает» из старого, и как выясняется,

крепкого волокна новые между-народные проекты медицинской направленности. У инициативы проведения ежегодного россий-ско-израильского медицинского симпозиума двое родителей, и если один из Санкт-Петербурга, то у второго дом в Хайфе. А вот ещё одно важное добавление: Семёна Михайловича, выбрав-шего постоянным местом житель-ства город-порт на склонах горы Кармель, связывают особые, трепетные отношения со Все-российским центром экстренной и радиационной медицины. Ещё в советское время его и Алек-сея Никифорова – основателя, первого директора ВЦЭРМ, впо-следствии безвременно ушед-шего из жизни, а также Сергея Алексанина, тогда заместителя директора центра, крепко сдру-жил взаимный исследователь-ский и практический интерес к теме Чернобыля…

В Израиле средоточием основ-ной клинической деятельности являются крупные медицинские центры, организационная осо-бенность которых заключена в намеренном сочетании амбула-торной помощи, стационарного лечения и научных исследований. Там формируются концепции, при этом всякая идентичность отсутствует. Организаторам сим-позиума удалось пригласить в Санкт-Петербург специалистов, представляющих медицинские центры от Ашкелона на юге до

Наарии на севере, в результате чего российским врачам пред-ставилась возможность познако-миться со всей «идеологической» палитрой израильской медицины.

Детальный разговор об инно-вационных технологиях и особен-ностях применения каждой из них украсили лекции и выступления гостей: нейрохирургов Мена-ше Зааруру, Евгении Махамид,

ортопеда и вертебролога Алек-сандра Брускина, ортопедов Самера Макхули, Беньямина Берндфельда, пластических хи-рургов Ярона Хар-Шая и Леонида Когана. Немало ярких сообщений было сделано и российскими «тяжеловесами». Так, например, заслуженно удостоились апло-дисментов доклад начальника ка-федры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова Минобороны России профессора Игоря Са-мохвалова и доклад директора Санкт-Петербургского НИИ ско-рой помощи им. И.И.Джанелидзе профессора Валерия Парфёнова.

Разумеется, и принимающей стороне нашлось, что сказать участникам симпозиума. До-клады, прения по докладам, заседания «круглых столов» – в каждой из форм делового обще-ния демонстрировали активность сотрудники ВЦЭРМ, где, уместно будет упомянуть, полностью ре-ализована концепция оказания экстренной специализирован-ной, в том числе высокотехно-логичной, медицинской помощи пострадавшим – от этапа проти-вошоковых мероприятий до этапа ранней реабилитации.

– Российско-израильский ме-дицинский симпозиум я расце-ниваю как прекрасную площадку для приёма-передачи практиче-ского опыта, причём обоюдного, и в то же время как трибуну для своего промежуточного отчёта, –

признался главный травматолог МЧС России, заведующий отде-лом травматологии и ортопедии ВЦЭРМ, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ Юрий Гудзь. – Мы трудимся уже третий год и неуклонно набираем темп и рост. Если в первый год работы выполнили 900 с «хвостиком» операций, то в 2014-м их число достигло 1350. Не бывает месяца,

чтобы врачи отдела не освоили новую лечебную технологию. В этом году мы преуспели в эндо-скопической хирургии плечевого сустава, стали шире применять технологии протезирования ко-ленного сустава. Если вести речь о хирургии стопы, то, пожалуй, все из существующих в мире методик нами уже внедрены. Очень важно, что вмешательства-ми по реконструкции переднего, среднего и заднего отдела стопы мы занимаемся по линии госу-дарственного финансирования.

Являясь структурой МЧС, уч-реждение, между тем, функцио-нирует в системе обязательного медицинского страхования по оказанию экстренной помощи при скелетной травме, а также «остром» животе, катастрофах мозга, коронарном синдроме и ожогах. В «никифоровском» центре круглые сутки дежурят все узкие специалисты, которые в случае необходимости предо-ставляют госпитализированным сюда ургентным больным специа-лизированные пособия. «И здесь мы выгодно отличаемся от много-профильных стационаров», – под-чёркивали израильским коллегам медики главного ЛПУ российских спасателей во время ознакоми-тельной экскурсии по отделам и отделениям ВЦЭРМ.

Владимир КЛЫШНИКОВ,соб. корр. «МГ».

Санкт-Петербург.

Фото автора.

Кто не знает о том, что достопримечательности современного Израиля – это не только исторические и архитектурные памят-ники, но и здешняя медицина? Понадобилось всего-то несколько десятилетий, чтобы на Земле обетованной была создана одна из лучших в мире систем здравоохранения. Подтверждение – в пока-зателях здоровья израильтян, в небывалом расцвете медицинского туризма, а кроме того, в нетленных контактах российских врачей с коллегами из этого ближневосточного государства. Как очередную ступеньку к узкопрофессиональному познанию феномена можно рассматривать II Российско-израильский симпозиум «Инноваци-онные технологии в медицине. Вопросы диагностики и лечения политравмы в ХХI веке», три дня работавший в Санкт-Петербурге.

Cотрудничество

Иорданвпадает в НевуЧем хорош долговременный вектор на укрепление связей российских и израильских врачей, заданный в Санкт-Петербурге

Участники симпозиума – российские и израильские врачи у постели больного, который перенёс малоинвазивную операцию на коленном суставе

5№ 71 • 23. 9. 2015ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

– Христо Периклович, как же так произошло, что за по-следнее время кафедры стали, образно говоря, инородным телом для клинических баз?

– Вопрос принципиальный и важный. Дело в том, что взаимо-отношения кафедр с городскими клиниками весьма усложнились за последние 20-25 лет. И это касается не только нашего уни-верситета. Данная проблема носит всероссийский характер. Во времена СССР у нас было «Положение о клинической базе», регламентирующее эти взаимоот-ношения. Статус кафедры давал сотрудникам возможность вести как лечебную, так и педагогиче-скую работу.

После перестройки у нас по-явилось лицензирование: мед-учреждения получили право на медицинскую (лечебную) дея-тельность, а медвузы – на об-разовательную (педагогическую), в результате чего и произошло нынешнее разобщение кафедр с базами. Так уж исторически сложилось, что кафедральные ра-ботники доминировали над боль-ничными врачами, что, в общем-то, было справедливо: в преж-ние времена «кафедральные» коллективы представляли собой интеллектуальную элиту отрасли. Быть кафедральным сотрудником было очень престижно: высокий социальный статус в обществе, перспектива профессионального и научного развития, к тому же и зарплаты были на порядок выше, чем в городской службе.

Понятное дело, что кафедраль-ный авторитет вызывал опре-делённую производственную ревность у работников больниц, и при нынешней юридической разобщённости у сотрудников больниц или поликлиник появи-лась возможность реализовывать накопившиеся недовольства вся-ческими притеснениями кафедр. Наряду с этим за последнее вре-мя в системе практического здра-воохранения и высшего медицин-ского образования произошли существенные метаморфозы: городская служба стала более оборудованной, технологичной, возросли зарплаты, а клиническая кафедра, наоборот, многое поте-ряла. В первую очередь – допуск к лечению больного и, как след-ствие, возможность профессио-нального роста, лечебную ставку, в результате наиболее одарённые в профессиональном плане спе-циалисты перестали стремиться к работе на клинических кафедрах.

Все эти процессы безусловно сказались на качестве клиниче-ского образовательного процес-са, ключевой проблемой которого стал допуск к больному. Именно по этой причине и возник вопрос о создании собственных клиник для медвузов нашей страны.

– Да-да, о создании соб-ственных университетских кли-ник, в частности для РНИМУ, активно говорится последние

Взаимоотношение клинической кафедры с руководством и со-трудниками медучреждения, на базе которого она располагается, занимает особое место в образовательном процессе. Запись ассистента, доцента и даже профессора в истории болезни де-юре не имеет никакого веса. У сотрудников клинических кафедр нет лечебной ставки, и трудовой стаж их отнюдь не лечебный, а педагогический. Зарплаты же их настолько малы, что в сравнении с ними оклады городских врачей кажутся весьма и весьма при-личными. Сплошь и рядом ситуации, когда руководство стацио-нара или поликлиники размещает на «кафедральной» территории дополнительные кабинеты или палаты, не имеющие отношения к учебному процессу. Занятия со студентами нередко проходят в подвальных помещениях или коридорах медучреждения. Причина сложившейся ситуации предельно ясна: у большинства меди-цинских вузов нашей страны нет своих клиник, в стенах которых происходила бы максимально эффективная взаимная интеграция учебного и лечебного процессов.

О проблемах создания собственных клиник, а также многих дру-гих чрезвычайно актуальных вопросах медицинского образования на современном этапе «МГ» рассказал проректор Российского на-ционального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова по лечебной работе, известный учёный-клиницист и организатор здравоохранения, член-корреспондент РАН Христо ТАХЧИДИ.

Авторитетное мнение

Кафедральной дорогой,или Путь к полноценному образованию

несколько лет, однако на прак-тике пока что не густо. Что же мешает этому?

– Основная проблема – эко-номическая. Эти клиники нужно либо строить, что очень затратно и растянуто во времени, либо присоединять существующие медучреждения, что также, мягко говоря, недёшево и не быстро: в идеале новая структура должна прийти со своим финансовым наполнением, а на практике, как правило, всё с точностью до наоборот: здания не в лучшем состоянии, недоукомплектован-ность оборудованием, отсутствие хорошей технологической базы и прочая проблематика. Да и сам процесс объединения весьма накладен. Всё это требует време-ни, материальных и финансовых ресурсов, организационных и кадровых решений, налаживания межличностных отношений. Все эти условия отнюдь не идеальны для быстрого и в то же время эф-фективного создания своих кли-ник. Это достаточно длительный тернистый и кропотливый труд.

Тем не менее за последнее время наш вуз получил в своё рас-поряжение два федеральных мед-учреждения: Институт педиатрии и Институт геронтологии, которые в рамках концепции о собствен-ных клиниках и были переданы Минздравом в полное подчине-ние РНИМУ. Однако не всё так просто: эта практика требует немалых усилий и, что особенно важно, – свежих идей. Просто так, арифметически, путём сложения нескольких структур, создать собственную университетскую

клинику нереально. Эта система должна синхронно работать как с университетом, так и с суще-ствующим здравоохранением. Так что в определённом смысле это вызов для вузов.

– Так что же представляют собой взаимоотношения меж-ду клинической базой и РНИМУ на сегодняшний день?

– До последнего времени вза-имоотношения между вузом и клинической базой регламенти-ровались договором об аренде помещений больницы универси-тетом. К сожалению, вопросы, связанные с допуском студентов к пациентам, в этом договоре не оговариваются, как и участие кафедральных сотрудников в лечебной работе клиники. Время показало, что это не устраивает

ни университет, ни клиническую базу.

В настоящее время предложен новый формат договора, который отнюдь несовершенен, однако куда более содержательный по отношению к предыдущему. Эта содержательность заключается в том, что на базе городской больницы создаётся так называ-емая университетская клиника, в которой будет происходить объединение городских врачей и кафедральных сотрудников: первые могут совмещать лечеб-ную работу с кафедральной, а вторые – наоборот. Идея макси-мально объединить учебный и ле-чебный процессы, пусть пока и на уровне совмещения, не идеальна, однако с чего-то надо начинать.

– Насколько страдает учеб-ный процесс при отсутствии допуска студентов к больным?

– Обучение без пациента – путь в никуда. Те трафаретные знания, что мы получаем в вузе, требу-ют практического применения и приложения. А это – клиника, практика. «Дух» профессии можно почувствовать только у постели больного. Если мы потеряем эту ступень в образовательном про-цессе, то у свежеиспечённого специалиста возникнет психо-логический барьер в общении с пациентом, а это одна из фун-даментальных основ искусства врачевания.

Ведь врач – это, наряду с про-чим, тонкий психолог. Установ-ление доверительного контакта с больным – 50% успешного результата лечения, и обучаться этому следует со студенческой

скамьи. Овладение искусством общения с пациентом – неотъ-емлемая часть высшего меди-цинского образования. Резюме простое: качественный учебный процесс в медицинском вузе без больных невозможен.

– Компенсируется ли этот образовательный дефект си-муляционными технологиями, набравшими большую попу-лярность в медицинском обра-зовании за последнее время?

– Я бы не стал смешивать эти понятия. Симуляции – вещь очень полезная, особенно в хирурги-ческих дисциплинах, однако не имеет ничего общего с работой у постели больного. На манекенах можно и даже нужно отрабаты-вать практические навыки. Так, в мою бытность директором МНТК

«Микрохирургия глаза», мы от-рабатывали многие микрохирур-гические технологии на свиных глазах в симуляционных классах. Более 90% микрохирургических навыков отрабатывалось таким образом. Это позволяло мак-симально избегать врачебных ошибок в операционных, что на-зывается, от неопытности, однако нельзя строить учебный процесс исключительно на манекенах: как только ты попадаешь в естествен-ную среду, возникают проблемы.

Вообще, в идеале, каждая кли-ническая кафедра должна обла-дать симуляционным классом, и мы делаем всё от нас зависящее в этом направлении. Повторюсь: эти технологии, несмотря на колоссальную пользу, не долж-ны заменять курацию реальных больных. Так что эти процессы взаимодополняющие. Одно не исключает другого.

– В настоящее время вРНИМУ происходит объеди-нение клинических кафедр. Какова цель этой концепции?

– Это абсолютно нормальный процесс, направленный в общем и целом на оптимизацию образо-вания, создание наиболее удоб-ной и доступной его конструкции в наших нынешних, не всегда простых, условиях. Обусловлива-ется это множеством факторов, в частности сокращением клиниче-ских баз, в результате нынешних реформ столичного сегмента отрасли. Я не хочу давать оценку этим реформам. Это было бы поспешным выводом. Вообще, необходимо время, чтобы более объективно оценить ту или иную реформу, в том числе и измене-ния в системе здравоохранения.

– Влияют ли реформы мо-сковского здравоохранения на деятельность столичных медвузов, в частности РНИМУ?

– Безусловно, что-то затраги-вается. К примеру, вследствие закрытия ряда городских больниц нам пришлось искать новые базы для многих кафедр. Конечно, это создаёт ряд проблем вузу, в пер-вую очередь организационных. Но нельзя забывать и о городе: у них свои задачи, свои цели. Департамент здравоохранения Москвы пытается найти наиболее оптимальную отраслевую модель. Безусловно, это кого-то задевает. Но если это произошло, то нужно не жаловаться на судьбу, а искать наиболее эффективные выходы из сложившейся ситуации.

– Принимая во внимание

низкие зарплаты, не всегда комфортные условия труда и т.д., не могу не спросить об укомплектованности клиниче-ских кафедр РНИМУ…

– Количественного дефицита у нас нет. Другое дело – каче-ственная составляющая про-фессорско-преподавательского состава. У нас много сотрудников пенсионного возраста и достаточ-ное, как ни странно, количество молодёжи. Основная проблема заключается в сотрудниках сред-него возраста – 40-55 лет. Дело в том, что за постперестроечное время большинство выпускников медвузов этого поколения ушли либо в частную медицину, либо в околомедицинские специаль-ности или же эмигрировали в западном направлении. Прерыва-

ется преемственность поколений, а это один из важных элементов «клинической школы», в которой по факту и формируется врач.

– Какова роль проректора по лечебной работе в процессе установления хороших контак-тов кафедр с главными врача-ми городских медучреждений в наших нынешних условиях – при отсутствии своих клиник у вуза, а также официальных документов, строго регламен-тирующих эти клинические взаимоотношения?

– С каждым главным врачом приходится общаться на профес-сиональном коллегиальном язы-ке, как клиницист с клиницистом и организатор с организатором. В подавляющем большинстве случаев мы прекрасно понимаем друг друга. У каждого руково-дителя есть свой ресурс. Если каждый – ректор, проректор, заведующий кафедрой, главный врач, его заместители и т.д. будут делать всё от них зависящее, то в итоге мы получим куда более привлекательную отраслевую кар-тину, нежели наблюдаем сегодня.

Одного адекватного понимания сегодняшней, во многом сложной и неоднозначной, ситуации не-достаточно: нужно что-то делать, придумывать, идти на взаимные компромиссы, на которых всегда строилась и продолжает строить-ся наша жизнь. Каждый на своём месте должен делать всё от него зависящее во имя общего благо-получия. К примеру, главный врач должен понимать, что получит хороших специалистов из вчераш-них студентов только в том случае, если обеспечит им достойное и полноценное образование в подшефном ему медучреждении. Благо, многие руководители ЛПУ это понимают.

В конце концов, всё решают люди, и многое зависит от их стремления к совместной эф-фективной работе, основанной на взаимоуважении и компромиссах. К творчеству, если хотите. А тво-рить не всегда удобно. Более того, зачастую это не только не поощряется, но и наказывается, однако это не повод, чтобы опу-скать руки. Только совместными усилиями можно чего-то достичь. И создание университетских клиник на базе городских боль-ниц – не исключение, – это тоже возможность.

Беседу вёлДмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».

6№ 71 • 23. 9. 2015 ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

«Погибших от менингита не бывает только среди приви-тых». В этой фразе ведущего научного сотрудника Научного центра здоровья детей, доктора медицинских наук, профессо-ра, заслуженного деятеля науки РФ Владимира Таточенко скон-центрирована вся суть пресс-конференции по поводу появ-ления в России вакцины нового поколения для профилактики менингококковой инфекции.

Впервые у нас стала доступна вакцинация детей первых лет жиз-ни, начиная с 9 месяцев, то есть, той возрастной группы, которая наиболее подвержена этому за-болеванию. Если в РФ в последние годы общий показатель заболевае-мости менингококковой инфекцией снижается, то детский, напротив, растёт. Так в 2014 г. он составил 2,6 на 100 тыс. детей соответству-ющего возраста, превысив обще-российский почти в 4 раза!

Всего в прошлом году по стра-не зарегистрирован 991 случай заболевания тяжёлыми формами менингококковой инфекции, из которых 692 случая приходится на детей в возрасте до 17 лет включительно (69,8% от общего числа заболевших). Более 50% случаев – дети до 5 лет, и около 20% – подростки 14-17 лет.

– Это, конечно, не эпидемия, но такой путь развития ситуации тоже нельзя исключать, опираясь на законы цикличности, – делится размышлениями директор НИИ детских инфекций ФМБА России (Санкт-Петербург), академик РАН, заслуженный деятель науки РФ Юрий Лобзин. – В начале прошлого века из сотни заболевших погибало 85 человек, 15 выживших станови-лись тяжёлыми инвалидами. На-родный диагноз, сопровождавший болезнь долгие годы, известен: перенёс менингит – будет дурачок. В 1968-1974 гг. всплеск инфекции в Советском Союзе перерос в ми-ровую пандемию с летальностью 20%. Сегодня у нас – ситуация мнимого благополучия, ведь по-прежнему в России летальность при менингите выше, чем во мно-гих странах. Поэтому столь важным является вопрос вакцинации.

Каждые 10-12 лет отмечается подъём заболеваемости, а при-близительно один раз в 30 лет развивается эпидемическая ситуа-ция – неожиданно и стремительно, как цунами. И так же, как цунами,

Профилактика

Где спасение от смертельной инфекции?Специалисты напоминают: лечение в сотни раз дороже, чем вакцинация

эпидемии менингококковой ин-фекции до сих пор не научились прогнозировать.

Структура заболеваемости опре-деляется 5 ведущими серогруп-пами возбудителя: А, В, С, W и Y. Определить серотип возбудителя, который с наибольшей вероятно-стью вызовет следующую эпиде-мию, очень трудно. Особенно, если учесть, что в России бактериологи-ческой расшифровке подвергается лишь чуть более половины случаев клинически диагностированной менингококковой инфекции…

При этом вакцинировать новой конъюгированной 4-валентной вак-циной следует и тех, кто был при-вит ранее применяемой монова-лентной полисахаридной формой. Показана вакцинация и лицам, уже перенёсшим заболевание, так как они получили естественный имму-нитет лишь против той серогруппы, которая была причиной их недуга.

Менингококковый менингит – острое инфекционное, крайне коварное заболевание, начинаю-щееся внезапно и непредсказуемо. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. На начальной стадии часто имеет симптомы обычной острой респираторной инфекции, не дающие поводов для спешного вызова скорой помощи. Однако промедление здесь до-словно смерти подобно. Тяжёлые формы менингита трудно подда-ются лечению и иногда протекают молниеносно, приводя к летально-му исходу в течение 24-48 часов.

Согласно печальной статистике, умирает каждый 6-й заболевший ребёнок в возрасте от года до 4 лет и каждый 4-й ребёнок в воз-расте до года…

Старший научный сотрудник НИИ детских инфекций ФМБА России кандидат медицинских наук Мари-на Иванова отметила:

– Сегодня мы фиксируем при-ход в Россию новых, редких серо-групп менингококковой инфекции; примерно 7% из них обладает антибиотикорезистентностью… Мы обследуем на менингококк носоглотки родственников проле-ченных нами детей, так вот 40% обследуемых остаются активными носителями.

Эта инфекция всегда есть рядом: в песочнице, у соседей, на дне рождения, в общежитии института, в армии. Из-за молниеносности развития заболевания врачам скорой предписано везти пациента с подозрением на менингит не в специализированное учреждение, а в ближайшее, где имеется ре-анимационное отделение. Стои-мость лечения может составлять несколько миллионов руб., что не-сравнимо со стоимостью вакцины для профилактики, – подытожила Марина Иванова.

Частота возникновения менин-гита и опасность развития наи-более тяжёлых форм у маленьких детей выше. Риск гибели ребёнка в значительной степени зависит от его возраста: чем младше, тем больше вероятность неблагопри-ятного исхода.

– До 75% от числа умерших от менингококковой инфекции со-ставляют дети до 2 лет, – поясняет Владимир Таточенко. – Конъюгиро-ванная менингококковая вакцина позволяет проводить профилак-тику детям с 9 месяцев, создавая стойкий иммунитет той возрастной группы, которая прежде была без-защитна перед менингококковым менингитом. Это единственная в России вакцина, предназначенная для защиты сразу от 4 распро-странённых типов возбудителя инфекции (A, C, Y и W).

Вакцинация от менингита конъ-югированными вакцинами входит

в национальные календари при-вивок США и 12 европейских стран. Однако в России подходы к специфической профилактике менингококковой инфекции, от-ражённые в нормативных докумен-тах Минздрава, регламентируют только тактику иммунизации по экстренным показаниям и необхо-димость профилактической вакци-нации при угрозе эпидемического подъёма заболеваемости. Видимо, это было обусловлено отсутствием до последнего времени вакцин, позволявших плановую рутинную профилактику заболевания. Клини-ческие исследования проводились в Мурманске, Перми, Екатеринбур-ге, Москве. Если в России в них приняли участие лишь 100 человек, то во всём мире с 2005 г. было вакцинировано и впоследствии наблюдалось более 10 тыс. Общий опыт исследований и рутинного применения – более 70 млн доз – позволяет уверенно рекомендовать применение новой вакцины для успешного предупреждения ме-нингококковой инфекции.

Не случайно Союз педиатров России выступил с инициативой проведения всероссийских дней вакцинации. Участвуют несколько вакцинальных центров в Москве, Санкт-Петербурге, Самаре, Ека-теринбурге, Новосибирске. Цель акции – привлечь внимание роди-телей к вопросам профилактики болезни. В указанные дни родители могут узнать о заболевании боль-ше и привить ребёнка на особых, льготных условиях: сотрудники вак-цинальных центров – участников акции – согласились не взимать стоимость своего труда, нужно оплатить только стоимость самой вакцины.

Жанна ДЫМОВА,внешт. корр. «МГ».

Москва.

В.Таточенко: «Погибших от менингита не бывает только среди привитых»

Учёные Центрального на-учно-исследовательского ин-ститута организации и инфор-матизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИОИЗ) проанализировали причи-ны, возрастную структуру и региональные особенности потребления психоактивных веществ подростками.

Участники анкетирования – учащиеся профтехучилищ – от-кровенно рассказали, что за-ставляет их впервые попробовать наркотики, где можно достать «дозу» и почему они не в силах прекратить принимать опасные препараты. Информация, которая получена по итогам масштабно-го исследования, направлена в территориальные органы управ-ления здравоохранением, она должна помочь регионам РФ в формировании по-настоящему эффективных профилактических антинаркотических программ.

– В среднем по России опыт экспериментирования с наркоти-чески действующими вещества-ми (НДВ) имеют 11 из каждых 100 юношей и 7 из каждых 100 девушек, учащихся профтехучи-лищ. При этом ситуация в разных регионах довольно сильно варьи-рует. Так, в Красноярске юношей, которые имеют такой опыт, в 5 раз больше, чем в Волгограде. В тройку лидеров городов, где показатели экспериментирова-

Проблемы

Три повода уйти в нирвануПочему российские подростки приобщаются к наркотикам?ния подростков с наркотиками выше среднероссийских, помимо Красноярска входят Мурманск и Москва, – говорит заведующая отделением медико-социаль-ных проблем ЦНИИОИЗ, доктор медицинских наук, профессор Елена Скворцова.

Примечательно, что в ряде территорий наркотики не явля-ются преимущественно мужской «забавой», здесь девушки про-являют интерес к ним наравне с юношами. Именно такая ситуация в Московской области, Воро-неже, Казани, Мурманске и Че-боксарах. Что касается возраста приобщения детей и подростков в России к наркотическим веще-ствам, нижняя его граница – 10 лет, но это, к счастью, единичные случаи. А пик приходится на 15-16 лет.

По словам профессора Сквор-цовой, весьма интересными ока-зались результаты анализа, что побуждает подростков впервые попробовать марихуану или экс-тази? В целом по стране почти у 70% подростков обоих полов знакомство с НДВ происходит «из любопытства». На втором месте среди мотивов первой пробы – «неудобно было отказаться», и ещё одна причина, на которую ссылаются юные россияне – «неприятности». Такая структура мотивации первой пробы у под-ростков характерна для страны в целом за исключением двух горо-дов – Казани и Воронежа. В Во-ронеже почти все девочки (95%) пробуют НДВ из «любопытства», у мальчиков же этого города, по их словам, в 61% случаев поводом первой пробы наркотиков стано-

вятся «неприятности». В Казани существенно меньше мальчиков и девочек, чем в целом по Рос-сии, пробуют опасные препараты «из любопытства», и никто «из-за неприятностей».

– Почему, однажды попробовав наркотики, подростки продолжа-ют употреблять их если не регу-лярно, то периодически? Сами они называют четыре мотива: «нравится», «не могу порвать с этой компанией», «денеж-ный долг» и «от нечего делать». В Волгограде 100% юношей, а в Краснодаре 100% девушек, употребляющих наркотические вещества, признались: «не могу порвать с этой компанией», в Ка-зани на это сослались 70% пар-ней. В Великом Новгороде среди юношей, принимающих нарко-тики, лидирует мотив «должен

деньги». В Ижевске на первом месте у девушек (60%) оказа-лась причина «пригрозили, если брошу». А в профтехучилищах Воронежа, согласно исследова-нию, вообще нет ни парней, ни девушек, употребляющих нарко-тики регулярно, – комментирует специалист.

Наконец, самое главное: как по-казало исследование ЦНИИОИЗ, возможностей найти наркотики у российских подростков много. Самым популярным местом при-обретения «дозы» является двор, второе по значимости место продажи – «точка», далее моло-дые люди называют кафе, бары и дискотеки. Признались, что можно купить наркопрепараты прямо в училище, 4% юношей и 2% девушек. Ещё 4% участников опроса сообщили, что покупают НДВ в аптеке и у медработников.

Парадоксально, но абсолютное большинство учащихся профтех-училищ – 87% юношей и 93% девушек – сказали, что счита-ют употребление наркотиков опасным для жизни и здоровья. Напрашивается вывод, что, коль скоро на фоне столь высокой информированности часть мо-лодых людей всё-таки проявляет интерес к наркотикам, нынешние профилактические компании не-достаточно убедительны в юно-шеской среде.

Елена БУШ,обозреватель «МГ».

7№ 71 • 23. 9. 2015ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

– Михаил Александрович, к линика кардиохирургииМОНИКИ всегда была и будет главным специализирован-ным кардиохирургическим центром Московской обла-сти. Каковы объёмы оказания данного вида помощи детям Подмосковья?

– Нашей клиникой оказыва-ются наиболее полный спектр высокотехнологичной помощи больным с заболеваниями серд-ца, диагностическая и лечебная помощь. Ежегодно в отделении осуществляется более 1300 опе-раций больным с врождёнными и приобретёнными пороками сердца, а также нарушения-ми сердечного ритма. Из них 120–130 высокотехнологичных операций приходится на детей с врождёнными пороками сердца.

Говоря об объёме хирурги-ческой помощи, следует ска-зать, что мы можем выполнить практически все операции при врождённых и приобретённых пороках сердца любой слож-ности, ну, может быть, за очень редким исключением. Доволь-но широко наши специалисты стали выполнять пластические операции на клапанах сердца и начали использовать гибрид-ные технологии. По числу эн-доваскулярных вмешательств у детей с врождёнными пороками сердца наше отделение кар-диохирургии занимает второе место в Московском регионе, уступая лишь Научному центру сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева. К эндова-скулярным вмешательствам относятся закрытие дефектов межпредсердных перегоро-док, открытого артериального протока окклюдерами, бал-лонные вальвулопластики при клапанных стенозах аорты и лёгочной артерии. В последние годы увеличился контингент тяжёлых больных с сопутству-ющей лёгочной гипертензией, от которых ранее отказывались. Впервые в Московском регионе в отделении стали имплантиро-ваться петлевые регистраторы для длительного, до 3 лет, мо-ниторирования ЭКГ у детей со сложными нарушениями ритма сердца и синкопальными со-стояниями неясной этиологии.

– Область состоит из 34 районов и такого же количе-ства городских округов. Как коллективу МОНИКИ удаётся охватить всех нуждающихся своим вниманием и конкрет-ной медицинской помощью?

– Сотрудники отделения в 2005 г. первыми в Московской области и в самом МОНИКИ внедрили телемедицинские консультации для детских кар-диологов отдалённых районов области. Телемедицина во-обще и телекардиология в частности – одна из самых бы-строразвивающихся областей медицины. Основные области использования – диагностика, консультация и лечение на рас-стоянии, обучение и обмен ин-формацией, удалённый доступ

«В Московской области лечению сердечно-сосудистых заболева-ний уделяется особое внимание. В регионе существует программа строительства специальных центров, создание которых спасёт большое количество жизней» – слова губернатора Подмосковья Андрея Воробьёва особенно актуальны в нынешнем году. Ведь 2015 г. по предложению Президента РФ объявлен национальным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Именно этот лейтмотив будет основным при проведении сертификационной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардио-хирургии. Диагностика и терапия сердечно-сосудистой патологии», которая состоится 28 сентября в Московском областном научно-ис-следовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского. В преддверии этого уже традиционного ежегодного мероприятия специальный корреспондент «МГ» доктор медицинских наук Наиля САФИНА побеседовала с высококлассным детским кардиохирур-гом, ведущим специалистом МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, доктором медицинских наук Михаилом МАРТАКОВЫМ.

Авторитетное мнение

И невозможноестановится возможным Так работают детские кардиохирурги МОНИКИ им. М.Ф.Владимирскогок диагностическому оборудованию. Уже первый опыт телеме-дицинских консульта-ций с городом Дубна и городской больницей № 1 Орехово-Зуево позволил с оптимиз-мом рассматривать этот вид консультатив-ной помощи. Кроме того, не следует забы-вать и экономический эффект от внедрения телемедицины. Он свя-зан с отсутствием не-обходимости в выездах в отдалённые районы области специалистов и транспортировкой больных, что приводит к экономии бюджетных денег. В последнее время сеть телемеди-цины значительно рас-ширилась. Однако в некоторых районах Мо-сковской области ука-занные консультации держатся на энтузи-азме местных врачей, а в ряде случаев не находят поддержки у районных организато-ров здравоохранения. Вообще, цель всего этого проекта – соз-дание телемедицинской сети Московской области, основ-ной задачей которой является телемедицинское консультиро-вание медицинских работни-ков районных ЛПУ ведущими специалистами МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Дальней-шее внедрение на постоянной основе телемедицинской сети в Московской области позволит обеспечить приближение высо-коквалифицированной специ-ализированной медицинской помощи к отдалённым район-ным ТМО, или территориальным медицинским объединениям, то есть непосредственно к боль-ным. Телемедицина помогает нам и в повышении охвата и доступности последипломного обучения врачей.

– Будучи доцентом кафе-дры педиатрии ФУВ МОНИ-КИ, вы регулярно проводите дистанционные скайп-лекции для педиатров по актуальным вопросам детской кардиоло-гии. Что важно знать педиа-трам в плане кардиохирур-гической настороженности?

– В первую очередь педиатры должны помнить, что в структу-

ре смертности от врождённых пороков сердца (ВПС) и ано-малий развития магистральных сосудов в 91% случаев – дети 1-го года жизни. Естествен-ная летальность при всех ВПС составляет около 40%. 35% летальных исходов происходит в раннем неонатальном пери-оде, то есть до 6 дней после рождения, а 70% умирают на 1-м месяце жизни. Ежегодно в России регистрируется около 20-22 тыс. детей с ВПС, то есть на 1000 родившихся приходится

от 7 до 17 ВПС, из них 30–40% новорождённых появляются на свет в критическом состоянии и требуют немедленного опе-ративного вмешательства. Со-гласно литературным данным, получают такую помощь не бо-лее 15% от всех нуждающихся. За последние 10 лет количество кардиологических больных в возрасте 0–18 лет возросло в 3,5 раза. Как вы понимаете, уве-личение заболеваемости связа-но как с истинным ростом, так и с улучшением диагностики.

– Так почему же, несмотря на внедрение самых новей-ших технологий, раздел хи-рургии ВПС остаётся одним из самых сложных?

– Этому способствует много-образие нозологических форм с неограниченным количеством вариантов и комбинаций, со-четание ВПС с врождёнными заболеваниями других органов и систем, значительный воз-растной диапазон от новорож-дённости до 18 лет, широкий спектр вмешательств, включая многоэтапные и повторные операции. Играет свою роль вы-сокий процент необходимости в неотложных операциях – 25–30%. Как показывает практика,

при ВПС с обеднённым лёгоч-ным кровотоком летальность в 4,5 раза выше, чем после плановых вмешательств, когда операцию можно отложить на 3–6 месяцев. Но тем не менее надо отметить, что прогресс в диагностике и хирургии сделал возможным устранение боль-шинства пороков, и даже тех, которые ранее считались невоз-можными. Однако до настояще-го времени летальность остаёт-ся высокой. Около 50% детей с ВПС умирают на 1-м году жизни,

в том числе 50% - в течение первого ме-сяца жизни. Половина сердечно-сосудистых заболеваний в детском возрасте имеет склон-ность к хроническому течению, что является основой для сердечной патологии в старшем трудоспособном воз-расте. Как показывает статистика, если у де-тей до 1 года болезни сердца занимают 7–8-е место, то у подрост-ков они выходят на 3-е место, а старше 30 лет – на 1-е место. Потребность в хирур-гическом лечении по-роков сердца в целом по стране обеспечена в настоящее время недостаточно. В мас-штабах страны состо-яние оказания помощи детям с врождённы-ми пороками сердца вызывает серьёзную тревогу.

– Н о у ч и т ы в а я , что институтом ру-ководит профессор

Филипп Палеев, известный специалист в области ин-тервенционной кардиоло-гии, находящейся на стыке эндоваскулярной хирургии и кардиологии, то, вероятно, и проблемам детской карди-охирургии уделяется повы-шенное внимание?

– Здоровье детей, действи-тельно, в приоритете. Всё, что зависит от работы кардиохи-рурга, мы делаем. Операции на сердце с последующей ре-абилитацией больных, без-условно, улучшают качество жизни пациентов. Но мы мало говорим о том, что такие опе-рации являются ещё и эконо-мически высокоэффективными. Что касается трудоспособного контингента, то, по данным Лео Бокерии, средний прирост годового национального дохода составляет 550 млн руб. только за счёт пациентов, вернувшихся к труду. И тем не менее бес-покоят не снижающиеся пока-затели смертности в стране на фоне беспрецедентно низкой для мирного времени сред-ней продолжительности жизни российских граждан, особенно мужчин. Надо сказать, умень-шение ревматизма в мире тоже

не привело к значительному со-кращению заболеваний сердца, требующих протезирования клапанов. Росту числа больных любого возраста с поражением двух и более клапанов сердца также способствуют сенильная кальцификация клапанов серд-ца, наследуемо-врождённые заболевания сердца, воспа-лительные иммунные заболе-вания, как, например, ревма-тическая лихорадка, синдром приобретённого иммунного дефицита, антифосфолипидный

синдром, а также миокардиаль-ные дисфункции – ишемическая и дилатационная кардиоми-опатии, приводящие к недо-статочности клапанов сердца. Кстати, сочетание поражения корня аорты с аневризмой восходящей и грудной аорты, коарктацией аорты тоже явля-ется социально значимым за-болеванием с высокой степенью риска и развитием угрожающих жизни осложнений. Только в Московской области минимум 3200 пациентов в год требуют хирургического вмешательства на корне аорты. Как видите, социально-экономическая зна-чимость необходимости карди-охирургических вмешательств высока и, вероятно, требует отдельного обсуждения.

– Хочется процитировать Президента РФ, который со-всем недавно сказал, словно про коллектив кардиохирур-гов МОНИКИ: «Несмотря на все технические инновации, в медицине всегда цени-лись именно личные качества врача: внимание к людям, благородство, выполнение своего профессионального и морального долга. На та-ких медицинских работниках держится наше здравоохра-нение»…

– Мы стараемся продолжать традиции той самой Екатери-нинской больницы, в которой ещё 240 лет назад начинали работать великие талантливые люди, чьи имена навечно оста-лись в истории отечественной медицины. Что-то есть такое неуловимое, которое переходит из поколения в поколение вра-чей больницы, испокон веков получающих здесь прекрасную клиническую школу. Да и сам наш институт – это не просто медицинское учреждение, а самое настоящее достояние областного здравоохранения, достояние Московской области. В прошлом юбилейном году, когда кардиохирургии МОНИ-КИ исполнилось 50 лет, нашу кардиохирургическую клинику возглавил доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Осиев, известный в стране специалист по эндо-васкулярной хирургии, вла-деющий самыми передовыми технологиями.

Москва.

8№ 71 • 23. 9. 2015

– В разработке этих клинических ре-комендаций принимали участие 23 спе-циалиста из Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и Екатеринбурга, которые имеют большой клинический опыт лечения больных с портальной гипертензией. Кста-ти, именно поэтому составление НКР всег-да сопровождается серьёзной дискуссией: приводится много точек зрения, исходя из опыта многих врачей, а группа экспертов учитывает все мнения и выбирает лучшее.

НКР по данной патологии, как и по другим заболеваниям, в значительной мере совпа-дают с общемировыми рекомендациями.

Но, учитывая разные технические возмож-ности для оказания медицинской помощи в Европе и регионах России, мы адаптируем общемировые подходы к нашим условиям.

Была ли в принципе насущная необхо-димость в создании национальных клини-ческих рекомендаций по лечению гастро-эзофагеальных кровотечений? Да, была. Не все хирурги досконально знакомы с этой проблемой, а НКР дают врачу знания, указывают маршрут и последовательность действий: с чего начать, что посмотреть, что за чем следует делать. Конечно, суще-ствование НКР не исключает творчества, поиска в работе хирурга, поскольку одна и та же болезнь у разных людей течёт по-разному. При нетипичном течении заболевания врач может варьировать свои действия, но понять основную канву тактики лечения ему помогают именно на-циональные клинические рекомендации.

Это – первая причина, по которой следо-вало их разработать.

Вторая причина – необходимость обе-спечить юридическую защиту хирурга. Национальные клинические рекомендации утверждаются Минздравом России и тем самым они становятся «охранной грамотой» врача. В случае судебного разбирательства доказать отсутствие врачебной ошибки значительно проще, когда хирург действует в рамках НКР.

К великому сожалению, в нашей стране крайне мало стационаров, где активно и успешно занимаются хирургическим лече-нием больных с портальной гипертензией. Принципиально, если мы хотим получить хороший результат, необходимо не экс-периментировать, а концентрировать дан-ный контингент больных в определённых клиниках, так как единичные операции не позволяют хирургу наработать достаточный

Экспертное заключениеПрезидент Российского общества хи-рургов, заведующий кафедрой хирур-гических болезней Российского нацио-нального исследовательского медицин-ского университета им. Н.И.Пирогова, академик РАН Игорь ЗАТЕВАХИН:

К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лече-ния пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен (ВРВ) пи-щевода и желудка, который положен в основу представленных рекомендаций. Кровотечение из ВРВ пищевода - за-вершающее звено в последователь-ности осложнений цирроза печени, вы-званных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через её ткань, развитием синдрома порталь-ной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения, в том числе прогрес-сирующее расширение вен пищевода с последующим их разрывом.

Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последова-тельных стадий портальной гипертензии и поиск терапевтических и хирургиче-ских методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из ВРВ пищево-да. Другим подходом к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений пор-тального генеза является использование местной эндоскопической терапии, на-правленной на эрадикацию ВРВ, с целью профилактики их разрыва.

Группой авторов проведён анализ оте-чественных и зарубежных работ с целью выработки единых подходов к лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка больных с циррозом печени. В рекомендациях сделан акцент на не-решённых проблемах и перспективах на будущее, открываемых новыми исследо-вательскими данными.

В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного ос-ложнения цирроза печени. ВРВ пищевода выявляются у 30-40% больных с компенси-рованным циррозом печени и у 60% с де-компенсированным циррозом на момент его диагностики. Частота кровотечений из ВРВ пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров.

Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения на-блюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% - с B, у 68% - с C.

Несмотря на достижения последних де-сятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются смертностью в 10-20% в течение 6 недель.

Рекомендации по диагностике и лече-нию пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка служат руководством для практических врачей, осуществляю-щих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми

Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаНациональные клинические рекомендации Минздрава России

данными научных исследований в этой области.

Рекомендации сопровождаются по-яснениями об уровне и доказательности отдельных положений, согласно принятым международным правилам (Оксфордская система) (табл. 1).

Настоящие рекомендации содержат следующие разделы: введение, этиоло-гия и патогенез портальной гипертензии, диагностика варикозно расширенных вен

Таблица 1

Уровни доказательности приводимых научных утверждений

Таблица 2Степени рекомендаций

пищевода и желудка, лечение – медика-ментозное, эндоскопическое, эндоваску-лярное, хирургическое.

Этиология и патогенезПортальная гипертензия - часто встре-

чающийся клинический синдром, который с точки зрения нарушения гемодинамики характеризуется патологическим увеличе-нием портокавального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене). Портальная гипертензия при-водит к образованию портосистемных кол-латералей, через которые часть кровотока из воротной вены шунтируется в систем-ный кровоток в обход печени. Нормальные значения портокавального градиента дав-ления составляют 1-5 мм рт.ст.

О клинически значимой портальной гипертензии говорят в случае установ-ленного увеличения диаметра воротной (более 14 мм) и селезёночной (более 7-8 мм) вен, по данным УЗИ, асцита, ВРВ пищевода, желудка, прямой кишки, а также когда портокавальный градиент давления превышает пороговое значение 10 мм рт.ст. Значение портокавального градиента давления в интервале 5-9 мм рт.ст. соответствует доклинической стадии портальной гипертензии.

Этиология и классификация Портальная гипертензия может раз-

виваться при различных патологических процессах, сопровождающихся наруше-нием кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим распо-ложением препятствия кровотоку форма портальной гипертензии может быть

ПРАКТИКА

ВЫПУСК № 63 (1915)

Уровень Исследованиеметодов лечения Исследование методов диагностики

IaСистематический обзор гомоген-ных рандомизированных клиниче-ских исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диа-гностических исследований I уровня

IbОтдельное РКИ (с узким довери-тельным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным золотым стандартом

Ic Исследование «Всё или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет ис-ключить/установить диагноз

IIaСистематический обзор (гомоген-ных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диа-гностических исследований > II уровня

IIb

Отдельное когортное исследова-ние (включая РКИ низкого каче-ства; т.е. с < 80% пациентов, про-шедших контрольное наблюдение)

Разведочное когортное исследование с качественным золотым стандартом

IIcИсследование исходов; экологи-ческие исследования

нет

IIIaСистематический обзор гомо-генных исследований «случай – контроль»

Систематический обзор гомогенных ис-следований уровня IIIb и выше

IIIbОтдельное исследование «слу-чай – контроль»

Исследование с непоследовательным на-бором или без проведения исследования золотого стандарта у всех испытуемых

IVСерия случаев (и когортные иссле-дования или исследования «слу-чай – контроль» низкого качества)

Исследование «случай – контроль» или исследование с некачественным или за-висимым золотым стандартом

V

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лаборатор-ные исследования на животных или разработка «первых прин-ципов»

Мнение экспертов без тщательной кри-тической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

A

Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высо-кого качества

Уровень доказательства Ia, Ib

B

Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями «случай – кон-троль» хорошего качества

Уровень доказательства IIa, IIb

C

Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением исходов

Уровень доказательства IIc, III, IV

D

Мнение эксперта, согласованное решение комитета

Уровень доказательства V

9№ 71 • 23. 9. 2015

опыт. И дело не в статусе учреждения, это может быть как федеральная или областная, так и муниципальная больница скорой по-мощи, имеющая технические возможности и специалистов для оказания экстренной и плановой помощи больным с портальной гипертензией.

Потребность в данном виде помощи велика и будет нарастать, учитывая прогрессирую-щую заболеваемость вирусными гепатитами. Портальная гипертензия является завершаю-щей стадией формирования цирроза печени, и кровотечения здесь просто неизбежны. Наша задача – остановить кровотечение и выполнить операцию, которая поможет снизить портальное давление. Тем самым мы предотвращаем рецидивы кровотечения и даём больному шанс дожить до транс-плантации печени.

Огромные преимущества в этом плане име-ют малоинвазивные операции. Разрабатывая

национальные клинические рекомендации, мы включили туда методику трансъюгуляр-ного внутрипечёночного портосистемного шунтирования. Пока она включена в НКР как альтернатива открытому вмешательству, ведь объективно ею на сегодняшний день владеют не многие российские хирурги. Но со вре-менем именно эндоскопические операции при портальной гипертензии должны стать приоритетными в хирургической практике. Во-первых, они дают меньшее количество осложнений, а во-вторых, с точки зрения последующей пересадки печени эндоско-пическое шунтирование предпочтительнее, поскольку делать вторую открытую операцию на брюшной полости после первой открытой операции – уже плохо. А у этих больных только один шанс выжить – пересадка пе-чени, так как речь идёт о прогрессирующем заболевании.

Методика трансъюгулярного внутрипе-

чёночного портосистемного шунтирования представляет собой чрескожный, минималь-но инвазивный метод создания портокаваль-ных анастомозов для декомпрессии системы воротной вены у тяжёлого контингента паци-ентов (больные с циррозом печени класса В и С по классификации Чайлда), для которых традиционное хирургическое лечение либо непереносимо, либо связано с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Таким образом, у хирурга есть возможность сделать эндоваскулярно всё то, что делалось раньше и ещё сегодня делается во многих клиниках страны очень сложными анастомо-зами во время открытых операций.

В применении данных НКР я советую вра-чам обратить внимание, прежде всего, на алгоритм оказания экстренной медицинской помощи для остановки гастроэзофагеального кровотечения. Этот алгоритм чётко распи-сан, и ему необходимо следовать. Первым

этапом устанавливается зонд Блэкмора, причём очень важно делать это правиль-но. Затем проводится эндоскопическое лигирование варикозных узлов пищевода. И заключительным этапом при наличии показаний выполняется операция, которая позволяет снизить давление в портальной системе. Выбор хирургической тактики для предупреждения рецидива кровотечений у больного с портальной гипертензией зависит уже от возможностей лечебного учреждения.

Любые клинические рекомендации со временем должны и будут пересматри-ваться. Думаю, с периодичностью раз в 2 года. Почему? Потому что научный поиск и клиническое совершенствование подхо-дов к лечению любого заболевания нельзя остановить, а значит, в хирургии будут по-являться новые технологии и модификации уже известных подходов.

классифицирована как подпечёночная (с вовлечением селезёночной, брыжеечной или воротной вен), внутрипечёночная (заболевания печени) и надпечёночная (заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени).

По данным статистики, в развитых стра-нах цирроз печени обусловливает около 90% случаев портальной гипертензии. В развивающихся странах, кроме цирроза, частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вен при шистосомозе. Нецирротическая портальная гипертензия (вследствие воздействия других патоге-нетических факторов) составляет от 10 до 20% всех случаев развития данного синдрома. Наиболее распространённой причиной подпечёночной портальной гипертензии является тромбоз воротной вены (ТВВ). У взрослых до 70% случаев начала развития тромбоза обусловлено тромбофилическими синдромами – врож-дёнными (такие, как дефицит белка С и S) или приобретёнными (такие, как хрони-ческие формы миелопролиферативного синдрома). Среди других факторов опре-делённую роль в патогенезе ТВВ играют: сепсис, панкреатит, травма живота и хирургическое вмешательство в брюшной полости. Примерно в 30% случаев не уда-ётся установить точный механизм развития тромбоза (идиопатический ТВВ).

Острый ТВВ диагностируется редко. Для него характерны следующие клинические признаки: боль в животе, повышение температуры, диарея и непроходимость кишечника в случаях присоединения тром-боза сосудов кишки. Диагноз обычно под-тверждают данные методов визуализации (УЗИ брюшной полости с допплерографи-ей, КТ-ангиографическое исследование). Хронический ТВВ характеризуется образо-ванием коллатеральных сосудов, которые создают «шунт», минуя препятствие току крови. У больных с хроническим ТВВ часто первым признаком портальной гипертен-зии служит эпизод кровотечения из ВРВ.

Наиболее частой причиной надпечё-ночной портальной гипертензии является болезнь Бадда - Киари (тромбоз печёноч-ных вен). Обтурация может возникнуть в основных печёночных венах или в самой нижней полой вене (синдром Бадда - Киари). В качестве дополнительных факторов патогенеза часто выявляют ряд тромбофилических нарушений в рамках миелопролиферативного заболевания. Среди других осложнений ТВВ необхо-димо помнить о возможности развития асцита и присоединения печёночной не-достаточности на фоне кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Терапию проводят антикоагулянтными препаратами для предотвращения повторного развития и прогрессирования тромбоза. Наложение сосудистого портокавального анастомоза или трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунта рекомендуется пациентам, состояние которых не улуч-шается в результате медикаментозной терапии. Пациентам с тяжёлой печёночной недостаточностью показана транспланта-ция печени.

Внутрипечёночные причины портальной гипертензии (ПГ) классифицируют в со-ответствии с результатами определения давления, получаемого при катетеризации печёночной вены. Такая классификация включает:

(a) пресинусоидальную ПГ: нормальное

значение заклинивающего и свободного венозного давления в печени (ЗВДП и СВДП);

(b) синусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и нормальное СВДП;

(c) постсинусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и СВДП.

Любые этиологические факторы хрони-ческих заболеваний печени, приводящие к развитию цирроза печени, за исключением хронического холестатического синдрома, вызывают синусоидальную ПГ.

Диагностика и формы портальной гипертензии

В настоящее время золотым стандар-том как в диагностике ВРВ пищевода и желудка, так и в выборе лечебной тактики является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Эндоскопическое исследование

Рис. 1. Классификация ВРВ желудка по локализации

I II

III IV

позволяет определить не только наличие, но и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, состояние стенки вены, слизистой оболочки пищевода и же-лудка, выявить сопутствующую патологию, а также стигматы угрозы кровотечения.

В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация ва-рикозных вен по степени выраженности:

I степень – диаметр вен 2-3 мм II степень – диаметр вен 3-5 мм III степень – диаметр вен > 5 мм

По локализации выделяют: изолирован-ное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка. При варикозном расширении вен желудка выделяют 4 типа вен: I тип - гастроэзофа-геальные ВРВ с распространением на кар-

диальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка; II тип - гастроэзофаге-альные ВРВ от эзофагокардиального пере-хода по большой кривизне по направлению к дну желудка; III тип – изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода – варикозная трансформация вен фундального отдела желудка; IV тип – эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцати-перстной кишки (рис. 1).

Наличие и выраженность васкуло- и гастропатии.

Васкуло- и гастропатия – это сово-купность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пище-вода и желудка при портальной гипертен-зии, связанных с эктазией и дилатацией сосудов слизистого и подслизистого слоёв без значительных воспалительных изме-нений (рис. 2).

Лёгкая – небольшие участки розового цвета, окружённые белым контуром.

Средняя – плоские красные пятна в центре розовой ареолы.

Тяжёлая – сочетание с точечными кровоизлияниями.

Определение степени дилатации пи-щевода:

умеренная выраженная.

Определение напряжения ВРВ: Вены при инсуфляции воздуха спа-

даются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал.

Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной си-стеме высокое – соответственно высокий риск развития кровотечения.

Определение сопутствующей патологииПрогностические критерии возникно-

вения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:

III степень ВРВ; локализация ВРВ; степень дилатации пищевода; напряжение ВРВ – спадение вен при

инсуфляции воздухом; тяжесть васкулопатии для вен пищево-

да и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка; портокавальный градиент > 12 мм

рт.ст.; тяжесть функционального состояния

печени (цирроз печени класса С по Чайлду; тромбоз воротной вены у больных

циррозом печени.

(Продолжение следует.)

Рис. 2. Степени гастропатии: I – лёгкая, II – средняя, III – тяжёлая

ПРАКТИКА

I II III

10№ 71 • 23. 9. 2015

СитуацияПрижизненное выявление

скрытой патологии ЦНС суще-ственно изменило отношение к ней. Теперь дело не могло огра-ничиваться лишь констатацией, как было ранее, а требовало различных решений, одни из которых могли оказаться спа-сительными, а другие – губи-тельными.

У людей, считающих себя здоровыми и часто являющихся таковыми, нередко обнаружи-ваются клинически «немые» те или иные врождённые аномалии развития головного и спинного мозга. Например, так называе-мые пятый и шестой желудочки мозга, гидроцефалия, гидроми-елия, сообщающиеся и не со-общающиеся ликворные кисты, асимметрии и агенезии различ-ных участков больших и малых полушарий и т.д. Требуют ли они хирургии, если клинически себя ничем не проявляют, не таят угроз, устойчиво и полностью скомпенсированы? Конечно, нет. Но как подобная случайная находка на КТ или МРТ волнует пациента, а порой и недостаточ-но опытного эскулапа!

Вспоминаю, как ко мне на консультацию пришёл в сопрово-ждении спортивного врача один из выдающихся наших шахма-тистов. Оба были взволнованы: предстоял матч на первенство мира, а сделанная по случаю головной боли МРТ обнаружила значительную ликворную кисту в области левой височной доли. Рентгенолог показал пугающую картину и изрёк: «Нужна опера-ция». Расспросив и исследовав пациента, я, основываясь на опыте моей клиники, пришёл к твёрдому выводу: «Киста врож-дённая. Клинически неагрессив-ная. Мозг к ней «привык», ком-пенсация полная, делать ничего не надо, ибо действие несоиз-меримо опаснее бездействия». Я объяснил это шахматисту и пожелал победы в предстоящем матче. Мой пациент с кистой мозга стал чемпионом мира по шахматам!

Только клиническое мышление позволяет за картинной патоло-гией увидеть не страдающего человека и, по-врачебному пред-ставив угрозы его будущему, решить, надо ли ему помогать, когда и как.

Прямого ответа на вопрос, какова истинная частота случай-ных находок неврологического и нейрохирургического ряда, нет. Однако всё же масштабы про-блемы могут быть очерчены уже сегодня. Существует статистика разорвавшихся артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций. Она, в известной мере, приложима к возможности их обнаружения до сосудистой катастрофы. И, конечно, ясно, что клинически «немые» урод-ства развития артериальной и венозной системы ЦНС численно намного превосходят манифе-стировавшие кровоизлиянием.

Далее. Очевидно, что практи-чески любые опухоли головно-

Случайные находки в медицине обычно принадлежали патолого-анатомам. На секции неожиданно обнаруживались опухоли, пороки развития и другая патология, о которой при жизни не подозревали ни их носители, ни врачи. В конце ХХ века, когда неинвазивные ви-зуализационные технологии получили широкое распространение, случайные находки резко участились и их обнаружение перешло к рентгенологам и радиологам. Но ещё важнее, что они становятся медико-социальной проблемой во всех возрастных группах населе-ния, начиная с внутриутробного развития и кончая долгожителями. Отягощённые наследственность и беременность, неблагоприятные факторы внешней среды (ионизирующая радиация, различные ток-сические воздействия химического, физического, биологического характера) обусловили значительный рост аномалий развития и заболеваний человека, а, стало быть, и вероятность обнаружения их в качестве случайных находок.

В клиниках и лабораториях

Особенности превентивной нейрохирургииТолько клиническое мышление позволяет решать, надо ли помогать человеку, когда и как

го и спинного мозга проходят клинически латентную стадию прежде, чем они становятся сим-птомными. Статистика опухолей головного и спинного мозга известна. Стало быть, эти циф-ры также можно использовать для ориентации в количестве случайных находок. Приведён-ного вполне достаточно, чтобы представить истинную распро-странённость асимптомной – до поры до времени – нейрохирур-гической патологии.

СистематизацияАдекватное развитие любого

нового направления в нейрохи-рургии прежде всего нуждается в классификации или хотя бы систематизации предмета сво-его интереса и действий.

Это в полной мере относится и к случайным находкам. Попы-таемся, пусть в первом прибли-жении, их систематизировать. Уродства развития черепа и позвоночника не включены нами в случайные находки в силу их очевидности.

Аномалии развитияА. Головного мозга– агенезия мозолистого тела– гемицефалия– микрогирия– макрогирия– микроцефалия– менингоцеле– менингоэнцефалоцеле– ликворные кисты (сообщаю-

щиеся и не сообщающиеся)– врождённые опухоли (тера-

томы, нейрофиброматоз, тубе-

розный склероз, ретинобласто-

мы, гамартомы)

– порэнцефалия

– стеноз водопровода мозга

– пустое турецкое седло

– артериальные аневризмы

– артерио-венозные мальфор-

мации

– прочие.

Б. Спинного мозга

– гидромиелия

– спинномозговая грыжа

– ликворные кисты– врождённые опухоли– артерио-венозные мальфор-

мации– прочие.II. Приобретённая патологияА. Головной мозг– опухоли– хронические субдуральные

гематомы– хронические субдуральные

гигромы– посттравматические ликвор-

ные кисты– локальная атрофия– гидроцефалия– посттравматические рубцы– прочие.Б. Спинной мозг– опухоли– гидромиелия– посттравматические ликвор-

ные кисты– посттравматические рубцо-

вые процессы– компрессионные синдромы

остеохондроза позвоночника– прочие.Понятно, что к носителям ука-

занной врождённой или приоб-ретённой патологии относится лишь та категория лиц, у кото-рых отсутствует клиническая манифестация, и обнаружение различных субстратов является случайной находкой.

Конечно, значительная часть случайных находок в дальней-шем может обрести симптомное проявление – постепенно или внезапно – и тогда они, есте-ственно, выходят из очерченного нами круга.

ДиагностикаПо определению, распознава-

ние случайных находок в нейро-

хирургии является неожиданным.

Подозревать скрытую патологию

ЦНС – врождённую либо когда-то

приобретённую – можно у любо-

го человека, но надо ли её искать

(разумеется, в условиях клини-

ческой асимптомности). Однако

диспансеризация с отбором и

упредительным обнаружением

той или иной патологии по су-ществу есть масштабное меро-приятие по поиску случайных находок. Если она, бесспорно, эффективна и оправдана для вы-явления, например, ранних форм рака молочных желёз с помощью тепловидения или туберкулёза лёгких с помощью флюорогра-фии, то массовое использо-вание магнитно-резонансной томографии для распознавания возможной патологии головного и спинного мозга нереально – в силу исключительной дороговиз-ны и сложности метода. Таким образом, сегодня диагностика случайных находок ЦНС в основ-ном остаётся случайной, главным образом, при обследовании по поводу какой-то иной патологии, либо при отягощённом семейном анамнезе, когда допустимо пред-полагать такое же заболевание у «здоровых» родных.

Приведу пример. Однажды ко мне обратилась женщина 36 лет, преподаватель вуза из Санкт-Петербурга. У сестры – одно-яйцового близнеца внезапно развилось тяжёлое паренхи-матозно-субарахноидальное кровоизлияние вследствие, как оказалось, разрыва мешотчатой аневризмы средней мозговой артерии слева. Спасти её не удалось. Здоровая сестра поду-мала, что у неё есть то же самое. Действительно, ангиография вы-явила аневризму на аналогичном сосуде, что и у погибшей сестры. Пациентка настояла на операции, которая прошла успешно.

Критерии для хирургического

леченияСлучайные находки со сто-

роны ЦНС, выявляемые при

жизни благодаря методам не-

инвазивной нейровизуализации,

послужили предпосылкой для

развития превентивной ней-

рохирургии. Однако при всех

несомненных преимуществах

оперирования не подточенного болезнью организма всё же по-тенциальные риски различных осложнений не исчезают. По-этому необходима разработка дифференцированных пока-заний к нейрохирургическому лечению случайных находок. Наряду с индивидуальным под-ходом здесь надо учитывать три главных обстоятельства: 1) ха-рактер патологии, 2) вероятность и темп её проявления в будущем при полной клинической компен-сации в настоящем, 3) угрозу осложнений предупредительной операции.

Применительно к таким наход-кам, как врождённые аномалии развития, которые себя клини-чески не проявляют и вряд ли будут манифестировать в обо-зримом будущем, достаточно их констатации (как, например пятого или шестого желудочков мозга, пустого турецкого седла и т.п.) Если же подобная на-ходка содержит возможность клинической декомпенсации, то наблюдение её в динамике впол-не адекватная мера для своев-ременного нейрохирургического вмешательства (как, например, ликворные кисты, гидроцефалия, стеноз сильвиевого водопрово-да и т.п.).

Ситуация, однако, усложняет-ся, когда среди случайных нахо-док оказываются приобретённые патологические процессы, пре-жде всего опухоли. Здесь – с учётом не только клинической компенсации, но и характера и локализации очагового по-ражения – должен решаться вопрос либо о допустимости (в интересах не страдающего па-циента) наблюдения в динамике (как, например, при небольших менингиомах), либо о необхо-димости планового хирургиче-ского лечения (когда очевидна возможность быстрого срыва клинической компенсации).

Областями перспективного приложения превентивной ней-рохирургии являются феталь-ная и неонатальная патологии головного и спинного мозга. Осуществить своевременную коррекцию нейродефектов раз-вития и убрать врождённые опухоли центральной нервной системы у плода и младенца – реальная задача современной нейрохирургии, особенно имея в виду исключительно высокие пластические и компенсаторные возможности в этих возрастных категориях.

В частности, по материа-лам НИИ нейрохирургии им.

НАУКА И ПРАКТИКА

11№ 71 • 23. 9. 2015

Н.Н.Бурденко, у 17% детей грудного возраста с опухолями головного мозга клиника от-сутствовала. В условиях асим-птомности они были выявлены благодаря нейросонографии, входящей в обязательный скри-нинг. Самое главное во всех этих наблюдениях – операции прошли без осложнений, а ка-тамнез на глубину до 5 лет по-казал дальнейшее нормальное развитие детей, подвергшихся хирургическому вмешательству в клинически асимптомной стадии опухолей головного мозга.

Философскими являются ре-шения, когда случайно обнару-жена артериальная аневризма головного мозга, церебральная или спинальная артериовеноз-ная мальформация. У человека нет никакой симптоматики, аб-солютно полноценная жизнь, но есть постоянная угроза вне-запного разрыва с возможно-стью развития критического состояния. Об этом свидетель-ствует статистика, обосновывая преду предительные прямые или эндоваскулярные операции. Но очевидно также, что разрыв артериальной аневризмы может не состояться в течение жизни, а операция, сама по себе, тяжёлое физическое и психическое испы-тание, чревата ещё осложнения-ми, пусть сравнительно редкими.

Осложнение вследствие ней-рохирургического вмешатель-ства всегда плохо, прежде всего для больного, но также и для врача. Однако есть существен-ная психологическая разница между осложнениями при спаси-тельной плановой или ургентной операции и при предупреди-тельной операции у здорового человека.

При всех несомненных пре-имуществах оперирования не подточенного болезнью орга-низма потенциальные риски различных осложнений не исче-зают. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко профилактически прооперированно с их согласия около 900 человек, у которых случайно были обнаружены асимптомные мешотчатые ар-териальные аневризмы мозга. Люди избавлены от реальной угрозы жизненно опасного раз-рыва аневризмы.

Но в 3% наблюдений воз-никли осложнения, инвалиди-зировавшие пациентов. Эти цифры соответствуют данным литературы как при прямых, так и при эндоваскулярных вмеша-тельствах при не разорвавшихся аневризмах. Проценты малы, но ведь за ними конкретные люди.

Аналогична ситуация с арте-рио венозными мальформаци-ями, при профилактическом выключении которых также воз-можны различные осложнения вплоть до тяжёлой инвалиди-зации. Поэтому идёт изучение степени риска разрыва артери-альных аневризм и артериове-нозных мальформаций.

В частности, считается, что при малых размерах мешотча-той аневризмы – до 0,5 см – риск предупредительного её выключения превышает риск спонтанного разрыва; при боль-ших аневризмах мозга пред-упредительное эндоваскулярное выключение или клипирование представляется оправданным.

Выжидать или упреждать со стентированием внутренних сон-ных артерий при их выраженном стенозе, по данным дуплекс-ного сканирования, в условиях клинической асимптомности и полностью компенсированного мозгового кровообращения?

Средняя встречаемость ин-

тракраниальных доброкаче-ственных опухолей, аневризм и каротидстенозов в популяции Европы и Северной Америки составляет около 1% каждо-го из этих видов патологии. В Японии частота артериальных внутричерепных аневризм ещё выше. С возрастом асимптом-ные патологии ЦНС встречаются всё чаще. Широкий скрининг с помощью неинвазивных визуа-лизационных технологий может быть оправдан для выявления асимптомных интракраниальных аневризм и каротидных стенозов с последующей превентивной операцией при условии очень низкого уровня связанной с ней инвалидизации.

Вместе с тем допустимым уровнем летальности периопе-рационного инсульта при ка-ротидэндартерэктомии в связи с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии считается 3%. Сравнивая эти данные с 5%-ным ежегодным риском инсульта при клинически асимптомных стенозах, следует всегда адекватно и тщательно взвешивать все «за» и «против»: что же предпочтительнее для не страдающего человека – 5%-ный ежегодный риск инсульта без оперативного вмешатель-ства или 3%-ная угроза того же инсульта или летальности при выполнении каротидэндартер-эктомии?

Итак, случайные находки при-обретённой патологии в плане тактики лечения могут быть раз-делены на четыре группы.

Первая группа – врождённые дефекты или остаточные явле-ния, перенесённые травмы и за-болевания ЦНС, не обладающие потенцией развития. Например, такие последствия черепно-мозговой травмы, как порэнце-фалия, оболочечно-мозговые рубцы, внутримозговые или субарахноидальные ликворные кисты, если они, разумеется, асимптомны. Они не требуют какого-либо активного лечения и тем более хирургии. Вполне достаточно их констатации.

Вторая группа – врождённые уродства развития ЦНС, обла-дающие потенцией угрожающей клинической манифестации (ар-териальные мешотчатые анев-ризмы, артериовенозные маль-формации и др.). Они требуют дифференцированного подхода для предупредительного хирур-гического вмешательства.

Третья группа – субстрат-ные возрастные изменения, (атеросклеротические стенозы магистральных артерий головы и шеи, атрофическая водянка головного мозга, остеохондроз позвоночника и др.). При их клинической асимптомности целесообразно наблюдение в динамике и – при определённых показаниях – предупредительная фармакотерапия. Однако, когда, например, даже асимптомный ещё стеноз сонных артерий до-стигает критических цифр – 70-80% сужения просвета сосуда, и особенно при эмбологенных бляшках, то даже в условиях полностью ещё компенсирован-ного мозгового кровообращения появляются аргументы в пользу превентивного хирургического лечения – эндартерэктомии, ангиопластики, стентирования.

И всё же вопрос, что лучше – упреждать или выжидать – оста-ётся открытым и, во всяком случае, требует индивидуаль-ного подхода. Иначе, учитывая неуклонное увеличение в по-пуляции пожилых и стариков, подобные операции обретут опасную массовость. При этом

лёгкость выявления стенозирую-щих сосудистых процессов с по-мощью ультразвуковых методов порой будет блокировать поиск истинной причины заболевания.

Приведу пример опасной фе-тишизации картинок. У мужчины 70 лет во время лечения в стаци-онаре пневмонии при дуплекс-ном сканировании обнаружили субкритический стеноз левой внутренней сонной артерии, клинически показавшийся асим-птомным. Перевели больного в нейрохирургию, где – при ясном диагнозе – какими-либо другими исследованиями пренебрегли и тут же успешно выполнили каротидную эндартерэктомию.

Между тем у пациента всё более чётко проявлялись на-рушения памяти и неловкость в правой руке. Сделанная спустя 2 месяца после операции на шее КТ обнаружила большую внутримозговую опухоль в левой лобной доле. Очевидно, что при, казалось бы, асимптомном сте-нозе каротид всегда необходимо более полное обследование с нейровизуализацией головного мозга. И его, несомненно, осу-ществили бы, приложив к па-циенту клиническое мышление.

И вообще, в чарующей ми-стерии картинок любое изо-бражение способно обрести свой истинный смысл только на основе клинического мышления, гарантирующего адекватную так-тику лечения больного,

Четвёртая группа – патологи-ческие процессы головного и спинного мозга, обладающие по-тенцией опасного роста, но ещё полностью клинически компен-сированные, такие, например, как опухоли или хронические субдуральные гематомы.

Если при ХСГ минимально ин-вазивное вмешательство (дрени-рование) гарантирует исцеление больного практически без како-го-либо риска, то с опухолями ЦНС ситуация гораздо сложнее и опаснее. Её необходимо рас-сматривать дифференцированно с учётом локализации и гистоби-ологических качеств бластома-тозного процесса. Решающим фактором в выборе тактики ведения и метода лечения явля-ется сохранение качества жизни практически здорового пациента и её продолжительность.

Спектр врачебного поведения здесь исключительно широк: наблюдение в динамике, лу-чевая терапия или хирургия, химиотерапия, хирургическое вмешательство.

Принцип non nocere, именно он должен определить тактику нейрохирурга. При маленьких асимптомных менингиомах нет оснований прибегать к хирур-гическому вмешательству. Зна-чительная часть из них растёт исключительно медленно. Рас-полагаю наблюдениями конвек-ситальных и базальных менинги-ом, когда на протяжении 10-20 лет клинически их проявление отсутствовало, а по данным КТ и МРТ в динамике достоверного увеличения объёма опухолей не отмечалось. Я консультировал эти случаи с профессорами Ю.Филатовым, А.Потаповым, А.Кравчуком, Д.Пицхелаури, и наши мнения о консервативном ведении пациентов совпадали.

При необходимости для асим-птомных менингиом и неврином сегодня имеется достаточно эффективная радиохирургия. В определённых ситуациях, тем более при увеличении раз-меров опухолей оболочечно-сосудистого ряда в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко успешно используют «гамма-

нож» или «кибер-нож». Если раз-меры асимптомной менингиомы вышли за пределы применения радиохирургии, то, при согласии пациента, её удаляют привыч-ным способом.

Нейрохирургические решения при внутримозговых опухолях и сложнее, и разнообразнее с учётом их локализации, рас-пространённости и гистобиоло-гических качеств. Вероятность длительного бессимптомного течения здесь значительно су-живается, что требует раннего уточнения их природы. При полу-шарных и подкорковых опухолях после нейровизуализационных суждений (при опухолях ствола и средней линии дело чаще огра-ничивается данными МРТ) их окончательные гистологические и биологические характеристики при необходимости уточняются стереотаксической биопсией.

Это и определяет тактику лече-ния, варианты которой простира-ются от наблюдения в динамике до назначения лучевой или хими-ческой терапии либо оператив-ного вмешательства. Решающим фактором в выборе тактики и метода лечения, подчёркиваю, у асимптомных пациентов с внутримозговыми опухолями, бесспорно, является сохранение приемлемого качества их жизни, даже на ограниченные сроки.

ЗаключениеИтак, в сжатом виде пред-

ставлена новая масштабная проблема – превентивная ней-рохирургия: очерчены её грани-цы, систематизированы сферы её приложения, рассмотрены критерии дифференцированной тактики нейрохирургических решений.

Превентивная нейрохирургия, как и любая иная предупреди-тельная хирургия, должна быть гарантированной. В каждом случае необходимо чёткое обо-снование со стороны нейро-хирурга предложения превен-тивной операции, а со стороны пациента – столь же чёткое по-нимание её предупредительной спасительности. Превентивная нейрохирургия должна макси-мально учитывать особенности психики пациента. Поэтому наряду с аргументированными нейрохирургическими сооб-ражениями, определяющими решение прибегнуть к хирургии случайных находок является по-настоящему информированное согласие пациента с полным по-ниманием той ответственности по отношению к самому себе, которую он добровольно берёт.

Подчеркнём, что превентив-ной нейрохирургией могут за-ниматься лишь специалисты самого высокого уровня – преду-предительное лечение не про-являющей себя клинически патологии головного и спинного мозга ещё более ответственно, чем хирургия манифестировав-шей болезни. Круг приложения превентивной нейрохирургии неизбежно будет расширяться благодаря росту количества слу-чайных находок и возможностей их распознавания.

В этом также заключается её опасность – чрезмерная преду-предительность болезни чре-вата неоправданным размахом операций, когда, казалось бы, неизбежный минимальный про-цент осложнений обретает вну-шительное выражение в числе случаев, не говоря уже об эконо-мических, технических, органи-зационных, временных и прочих обременениях. Для аналогии можно вспомнить глобальную

аппендэктомию для тотального предупреждения аппендицита, естественно, не оправдавшую себя и давно отставленную.

Какими бы благими ни были мотивы, но если они угрожают основному принципу медици-ны – «не навреди», их не следует реализовывать. Поэтому пре-вентивная нейрохирургия, вос-требованная новыми условиями диагностики и лечения, всячески должна избегать печальной уча-сти любого глобального подхода к проблеме. Она остро нуждает-ся в разработке своей особой философии и методологии, которой должны проникнуться нейрохирурги, решившие ею заниматься.

Только философское осмыс-ление позволит за картинкой увидеть, в отличие от больного, не страдающего человека и, по врачебному представив угрозы его будущему, решить, надо ли ему помогать, когда и как. К нейрохирургическому лечению следует прибегать только тогда, когда есть уверенность, что оно обеспечит лучший исход, чем естественное течение патологии головного и спинного мозга.

Нейрохирург, занимающийся превентивным лечением, не мо-жет не быть в известном смысле философом, даже если он этого не осознаёт. Ему конкретно и осязаемо приходится сталки-ваться с такими философскими категориями, как жизнь и смерть, добро и зло. Ибо вторгаясь в патологию мозга, подчеркнём, в доклинический период, он вынужден (и не только профес-сионально) сомневаться в том, что дадут не больному челове-ку его действия: обеспечат ли здоровое будущее – добро или сделают страдальцем – зло, активно, хотя и против желания, принесённое нейрохирургом.

Диагноз в превентивной ней-рохирургии, в отличие от кли-нической нейрохирургии, дей-ствительно является только картиночным. Но решение о выборе тактики – наблюдение или активное лечение – всегда должно быть клинико-фило-софским.

Диалектика «действие или бездействие» мучительна для нейрохирурга, поскольку он видит патологический субстрат, сам по себе подлежащий удале-нию, но, соизмеряя, что лучше для человека, часто выбирает бездействие как оптимальный тактический вариант. С превен-тивной нейрохирургией склады-вается ситуация, когда практика давно готова к радикальным воздействиям на случайно об-наруженный патологический субстрат, ибо в хирургическом аспекте подобное уже отрабо-тано в плановой нейрохирур-гии (применительно к тем же, но симптомным врождённым уродствам и приобретённым бо-лезням). Но философия преду-предительного лечения, раз-работка дифференцированных показаний к нему находятся ещё в зачаточном состоянии. «Мы можем, но надо ли?» Именно ответ на этот вопрос сегодня наиболее актуален для нового, масштабного и, безусловно, перспективного направления в нашей дисциплине – предупре-дительной нейрохирургии.

Леонид ЛИХТЕРМАН,профессор,

заслуженный деятель науки РФ,лауреат Государственной премии

России.НИИ нейрохирургии

им. Н.Н.Бурденко.Фото Александра ХУДАСОВА.

НАУКА И ПРАКТИКА

’

12№ 71 • 23. 9. 2015 НАУКА И ПРАКТИКА

В Санкт-Петербурге учреж-дён медицинский научно-обра-зовательный кластер «Трансля-ционная медицина». Учрежде-нием нового типа, призванным обеспечивать координацию научных исследований и вы-сокий уровень преподавания дисциплин, определён Севе-ро-Западный федеральный медицинский исследователь-ский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России.

Именно здесь в стенах цен-тра и состоялось подписание меморандума о сотрудничестве СЗФМИЦ с рядом ведущих вузов страны: Санкт-Петербургской государственной химико-фарма-цевтической академией, Санкт-Петербургским политехническим университетом им. Петра Вели-кого, Национальным исследова-тельским университетом инфор-мационных технологий, механики и оптики, Санкт-Петербургским государственным электротех-ническим университетом им.

В.И.Ульянова (Ленина), Нацио-нальным государственным уни-верситетом физической куль-туры, спорта и здоровья им. П.Ф.Лесгафта.

Решение запустить на берегах Невы кластерный проект в целях ускорения развития фундамен-тальной науки и практического здравоохранения было при-нято в феврале прошлого года на заседании научного совета Минздрава России. Застрель-щиком быстрого превращения достижений учёных в лечебно-диагностические технологии, в том числе инновационные изде-лия повседневного назначения, именуемого сегодня термином «трансляционная медицина», выступил попечительский совет Алмазовского центра, возглавля-емый спикером Совета Федера-ции Валентиной Матвиенко. Он утвердил концепцию и одобрил программу развития кластера трансляционной медицины.

Подписи под меморандумом генеральный директор СЗФМИЦ

им. В.А.Алмазова академик РАН Евгений Шляхто, с одной сторо-ны, и ректоры российских вузов, с другой стороны, поставили во время первого заседания ко-ординационного совета науч-но-образовательного кластера. Содержанием дебютной встречи координаторов стало обсуждение стратегий проекта.

Началу практической реализа-ции кластерного подхода ко вза-имоотношениям науки, клиники и образования, их объявленному «взаимопроникновению» для соз-дания истинно передовых меди-цинских технологий и продуктов предшествовала колоссальная подготовительная работа, про-ведённая за последние годы кол-лективом одного из крупнейших в России федеральных научных центров и одновременно много-профильного специализиро-ванного лечебного учреждения. Здесь с завидным постоянством вводятся в строй современные здания, открываются новые на-учные подразделения, растут с

приличной динамикой объёмы

оказываемой специализирован-

ной помощи, частью которой

являются высокотехнологичные

медицинские пособия. Ныне в

состав СЗФМИЦ входят 6 научно-

исследовательских институтов, 10

научных лабораторий, Институт

последипломного образования.

В 2014 г. в центре было выполнено 11 904 операции ВМП, тогда как к концу этого года их планируется осуществить уже 15 303.

Владимир КЛЫШНИКОВ, соб. корр. «МГ».

Санкт-Петербург.Фото

Елены СЕЛИЩЕВОЙ.

Новые подходы

Трансляционная медицина, на старт!Передовые технологии активно осваивают берега Невы

На подписании меморандума

В официальной церемонии открытия Бакинского филиала Первого Московского государ-ственного медицинского уни-верситета им. И.М.Сеченова приняли участие почётный профессор Первого МГМУ Мехрибан Алиева, ректор Пер-вого МГМУ им. И.М.Сеченова Пётр Глыбочко, министр здра-воохранения РФ Вероника Скворцова, министр здра-воохранения Азербайджана Октай Ширалиев, министр об-разования республики Микаил Джаббаров, послы и другие гости из двух стран.

Перед началом церемонии для почётных гостей организовали экскурсию по отреставрирован-ному зданию филиала. Гостям были продемонстрированы пре-красно оснащённые учебные аудитории по химии, физике, биологии, анатомии, компьютер-ные и симуляционные классы, библиотека. Обучение будет вестись на модульной основе, преимущественно силами про-фессорско-преподавательско-го состава Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. При подготовке врачей-специалистов в Баку пла-нируется применение передовых инновационных образователь-ных технологий, симуляционных тренингов и мастер-классов. К учебному процессу привлечены ведущие учёные России.

События

Первый стремится быть первымВ Азербайджане состоялась торжественная церемония открытия филиала Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Решение о создании филиала было принято весной 2015 г. В соответствии с распоряжением Президента Азербайджанской Республики Ильхама Алиева филиалу было передано здание, решены вопросы с формирова-нием материально-технической базы. Филиал располагается в комплексе зданий Академии наук Азербайджана. С российской стороны приказ о создании был подписан министром здравоох-ранения РФ В.Скворцовой.

Сегодня первые 100 студен-тов, лучшие из лучших, начали своё обучение по специальности «Лечебное дело». Они были за-числены на основе результатов вступительных испытаний, про-ведённых приёмной комиссией

Первого Меда. Обучение будет проходить за счёт средств бюд-жета республики.

После того как была перереза-на красная ленточка, почётные го-сти прошли в конференц-зал, где их ждали студенты. Открывая це-ремонию, М.Алиева поздравила всех присутствующих, поблаго-дарила лично ректора П.Глыбочко за инициативу создания филиала, сказав: «Безусловно, это боль-шое событие в жизни нашей республики. Первый мед славен своей историей и традициями, умением сочетать здоровый консерватизм с новаторскими решениями. Его выпускниками являются выдающиеся учёные мира. Сегодня студенты, пере-ступая порог этого филиала,

будут учиться у высококлассных преподавателей, слушать лекции учёных с мировыми именами. В филиале созданы все условия для получения прекрасного медицин-ского образования, и мы хотим видеть нашу молодёжь грамотной и высокообразованной. Для меня открытие филиала имеет боль-шое значение и смысл, я училась в этом университете и являюсь почётным профессором. Я благо-дарна вузу и преподавателям за годы учёбы...»

Министр В.Скворцова поздра-вила всех присутствующих с пер-вым учебным днём Бакинского филиала. Она отметила: «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова является ведущим медицинским вузом страны, определяющим развитие

медобразования у нас в стране». Вероника Игоревна напутствова-ла студентов словами: «С первого курса вам предстоит работать в клиниках у постели больного, в симуляционных классах, тре-нинговых и виртуальных центрах, компьютеризированных операци-онных… Мне бы хотелось, чтобы сегодняшний образовательный центр стал для вас центром по-стоянного профессионального совершенствования и мастер-ства». В.Скворцова поблагодари-ла лично П.Глыбочко, отметив, что без его труда открытие данного филиала в такой короткий срок было бы невозможно.

В завершение церемонии, об-ращаясь к студенческой аудито-рии, ректор сказал: «Вы – первые студенты первого российского медицинского филиала за ру-бежом. Открытие его в Баку произошло во многом благо-даря политической воле высших руководителей наших стран. Мы гордимся этим. У нашего уни-верситета традиционно прочные связи с Азербайджаном. У нас учится много студентов-азер-байджанцев. В этом году мы создали в университете Ассо-циацию выпускников, а наши выпускники – это наша гордость. И мы гордимся, что первая леди Азербайджана М.Алиева – наша выпускница и почётный профес-сор. Вы получили возможность реализовать свою мечту, обуча-ясь дома. Для вас созданы все условия. В добрый путь, дорогие друзья!»

Антон СЕВЕРНЫЙ.МИА Сito!

Москва.

Красную ленту перерезают В.Скворцова и М.Алиева

Прекрасный город Баку прирос ещё одним учебным заведением – филиалом Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

13№ 71 • 23. 9. 2015НАУКА ЗА РУБЕЖОМ

Британские учёные из Кем-бриджского университета вновь внесли вклад в развитие совре-менной медицины.

На этот раз специалисты раз-работали сверхчувствительный голографический сенсор на основе гидрогеля, который в перспективе способен стать альтернативой мно-гому диагностическому оборудова-нию, в том числе и медицинским анализам. Уже сегодня данную разработку называют прорывом в мировой медицине. С таким со-общением выступил руководитель

Открытия, находки

Голограмма как альтернатива медицинским анализамгруппы разработчиков.

Гидрогель благодаря насыщен-ности частицами серебра обладает высокими абсорбирующими свой-ствами. Под воздействием лазера эти частицы воссоздают трёхмер-ное изображение из голограмм и отображаются на фотополимерной плёнке, на которую нанесён гель. Этот процесс влечёт за собой изменение в расположении ча-стиц серебра, а также реакцию

с другими веществами. Всё это меняет цвет голограммы. По спе-циальной цветовой шкале можно с лёгкостью определить результаты любых исследований. На данный момент голограммы проходят кли-нические испытания на пациентах, страдающих диабетом. Устройство позволяет определить уровень содержания в крови глюкозы и определить наличие внутренних инфекций.

Данное изобретение подходит для анализа состава крови, мочи, слюны, для выявления множества химических и биологических со-единений: алкоголя, наркотиков, гормонов или вредных бактерий и даже фальшивых лекарственных препаратов, а также для контроля состояния организма при заболе-ваниях сердца, желудочно-кишеч-ного тракта, печени. Устройство просто в использовании, мгновен-

но выдаёт результат и подлежит многократному применению. В скором времени его планируют внедрить в массовое производство с целью улучшить и облегчить ра-боту медиков. Во всём мире люди нуждаются в ранней и эффектив-ной диагностике заболеваний при помощи простых устройств.

Инна СЕРГЕЕВА.

По материалам сайта onMed.ru

Таблица МенделееваВместе с потом из человеческо-

го организма выводятся и другие вещества. Но что это за вещества и к какому эффекту – позитив-ному или негативному – ведёт их потеря?

Наш пот содержит определён-ные субстанции, которых нам бы вовсе не хотелось лишиться. Возьмём, например, соединения хлора, то есть хлориды. Эти ком-поненты – атомы хлора, которые часто соединяются с атомами натрия, в результате чего полу-чается (поваренная) соль – важны для поддержания кислотно-ще-лочного баланса, регулирования движения жидкостей в клетках и межклеточном пространстве, а также для передачи импульсов по нервным волокнам.

Когда вместе с потом из тела выходит часть этих соединений, это нормально, но в некоторых случаях организм может поте-рять слишком много хлоридов. Например, представьте себе, что вы работаете несколько часов на жаре. Большинство из нас зна-ет, что надо пить воду для того, чтобы поддерживать требуемый уровень жидкости в организме. Но если вы будете пить чересчур много воды и слишком обильно потеть, то у вас появятся симпто-мы водного отравления.

Человеческий пот содержит аммиак, белки, сахара, калий и двууглекислую соль (соду), а также множество металлических микроэлементов. Не говоря уже о металлических микроэлемен-тах, таких как цинк, медь, железо, никель, кадмий, свинец и даже немного марганца. В случае со многими из этих металлов по-тоотделение является важным механизмом выведения их из организма. В таких условиях ор-ганизм просто не в состоянии достаточно быстро восстановить то количество хлоридов, которое выходит из тела вместе с потом. В поту также содержится мочеви-на – вещество, давшее название

ИсследованияВ 1934 г. авторитетный британский физиолог и врач по фамилии

Мак-Суини, выступая перед своими коллегами на собрании Коро-левского медицинского общества, сетовал на то, что многие учёные мужи пренебрегают изучением химического состава человеческого пота. Вместо этого их внимание сосредоточено исключительно на том механизме, с помощью которого происходит испарение пота с поверхности тела, позволяя тому охлаждаться.

Но Мак-Суини знал, что смысл потоотделения куда глубже и не ограничивается одним лишь охлаждением тела за счёт испарения. При определённых условиях «потеря компонентов плазмы крови из-за продолжительного потения может быть весьма значительной».

Испаринапод микроскопомТайный и явный смысл человеческого пота

моче. Как минимум по одной из оценок, от 0,24 до 1,12 мг этого вещества растворено в каждом кубическом сантиметре пота.

Может показаться, что это не так уж много, но, учитывая, что из организма человека ежедневно выделяется от 600 до 700 см3

пота, получается, что вместе с ним из организма ежедневно вы-водится до 7% от необходимой ему мочевины.

«Умные» клапаныПот выходит из тела человека

через железы двух видов. Апо-кринные железы находятся в подмышках, ноздрях, на сосках, в ушах, и некоторых частях генита-лий. Однако в организме имеется гораздо больше эккриновых по-товых желёз, миллионы которых расположены практически по всей поверхности тела челове-ка – везде, кроме губ и гениталий.

Когда тело и кожа нагревают-ся слишком сильно, тепловые рецепторы посылают в мозг со-общение, которое определяет степень нагрева. В мозгу гипо-таламус – небольшое скопление клеток, которое контролирует голод, жажду, сон и температуру тела – посылает апокриновым и эккриновым железам ответное сообщение, дающее им сигнал начинать откачку пота.

Существует также третий тип

потовых желез, который был от-крыт в 1987 г. Они находятся в тех же местах, что и апокриновые потовые железы, но поскольку исследователи не смогли класси-фицировать их как апокриновые или эккриновые, они получили название апоэккриновых по-товых желез. Некоторые учёные считают, что это эккриновые

железы, которые претерпевают изменения в процессе полового созревания.

Средство общенияНе все вещества, которые вы-

ходят из нашего тела с потом, являются химическими по своей природе. Каждый из нас в тот или иной момент начинал потеть из-за того, что съел что-то острое; и большинству людей знакома ситуация, когда начинаешь потеть под влиянием эмоций, испытав чувство страха, смущения, тре-воги или боли.

Нет ничего удивительного в том, что потоотделение, вызван-ное эмоциями, часто связано с такими частями тела, как ладони, лоб, стопы. В этих местах эк-криновые железы расположены с гораздо большей плотностью, до 700 штук на 1 см2, в то время как, например, на спине их на-считывается всего 64 на 1 см2.

Оказывается, потоотделение, вызванное эмоциями, является важным инструментом общения. На самом деле оттенок запаха пота, который мы чувствуем в такой ситуации, может много рассказать нам о том, что испы-тывают другие люди.

В ходе одного эксперимента, который проводила пятёрка пси-хологов из Университета Утрехта в Нидерландах, учёные собирали

образцы пота 10 мужчин в то время, когда те смотрели видео, призванное вызывать чувство страха или отвращения.

Для того чтобы исключить по-явление посторонних запахов, добровольцы согласились убрать из своего рациона сильно пахну-щие продукты, алкоголь и табак, а также перестать занимать-ся чрезмерными физическими упражнениями за 2 дня до того, как у них возьмут пробы пота. За-тем учёные попросили 36 женщин определить, какого рода эмоции испытывали мужчины, когда у тех были взяты образцы пота.

Учёные установили, что лица женщин, нюхавших пробы пота, взятых в тот момент, когда муж-чина испытывал страх, выража-ли то же самое чувство. Когда женщинам предлагали понюхать образцы, взятые у мужчин, ис-пытывавших чувство отвращения, их лица зеркально отражали те же эмоции. Таким образом, результаты эксперимента дают основания полагать, что пот, судя по всему, является эффективным средством передачи эмоциональ-ного состояния одного человека другому.

Похожие примеры можно было наблюдать в ходе других экспе-риментов. Психологи из Универ-ситета Райса в Хьюстоне сделали любопытное открытие. Они обна-ружили, что женщины, которые нюхали образцы пота, взятые у испуганного человека (в этот раз пот брали как у мужчин, так и у женщин), лучше справлялись с заданием на словесные ассо-циации, чем те, которые нюхали образцы пота, взятые у людей, смотревших видео с нейтраль-ным содержанием.

То же самое происходило с людьми, которые нюхали по-душечки, не содержавшие пота. Сигналы, посылаемые потом испуганных людей, обостряли их восприятие окружающей об-становки.

Обоняние старше речиВ 2012 г. психологи и психи-

атры из Университета штата Нью-Йорк взяли образцы пота с футболок 64 доноров. Половина из доноров в этих футболках впервые прыгали с парашютом с самолёта, остальные интенсивно выполняли физические упраж-нения с повышенной нагрузкой. Люди, которые нюхали образцы пота парашютистов, приходи-ли в нервное возбуждение при

виде злых лиц, а также лиц с неопределённым и нейтральным выражением.

Психологи списывают это на обострённую бдительность: пот, который брали у прыгавших с парашютом, побуждал участни-ков уделять внимание любым возможным скрытым социаль-ным сигналам, которые в иных условиях могли остаться неза-меченными.

Однако другой эксперимент, ко-торый проводили немецкие пси-хологи и неврологи, показал, что пот встревоженных мужчин (кото-рые участвовали в курсах ходьбы по канату) заставил женщин при-нимать рискованные решения после того, как они проводили больше времени, размышляя над своим выбором в компьютерной игре, призванной дать оценку рискованному поведению.

Ни одно из этих исследований так и не позволило определить, осознают ли участники опытов, что запах пота других людей меняет их собственное поведе-ние и решения. Но полученные результаты позволяют предпо-ложить, что по крайней мере в некоторых случаях пот может донести до окружающих важ-ную информацию о внутреннем душевном состоянии человека. Они также говорят о том, что мы используем информацию, заклю-чённую в поте других людей, для того, чтобы лучше понять наше окружение.

Возможно, в этом нет ничего удивительного. Наш биологиче-ский вид вроде бы приспосо-бился к вербальному и лингви-стическому видам общения, но язык – это сравнительно новое средство в нашем социальном инструментарии. Поэтому кажет-ся разумным представить, что наши предки в полной мере поль-зовались данными, которые они получали при помощи обоняния. И они передали эти навыки нам. Другими словами, пот посылает не только обонятельный, но и визуальный сигнал.

В конечном счёте, пот – это не-что большее, чем просто система вентиляции и кондиционирования тела. Он может оказаться своего рода флюгером, инструментом, который транслирует потаённые чувства человека его друзьям и родным.

Юрий БЛИЕВ,обозреватель «МГ».

По материалам сайта BBC Medicine.

14№ 71 • 23. 9. 2015

Немецкие целители уверяют, что могут помочь людям, за-болевшим раком. Так ли это? И правда ли, что альтернативная медицина здесь эффективнее, чем традиционная.

Потерянное время

Почти полмиллиона немцев каждый год заболевают той или иной формой рака. Несмотря на то, что медицина в последние годы добилась немалых успехов в борьбе с этим недугом, особенно на ранней стадии, рак остаётся очень опасным заболеванием. В большинстве случаев борьба с ним предполагает оперативное вмешательство и прохождение кур-са химиотерапии, которая сама по себе плохо сказывается на общем состоянии пациента и далеко не всегда гарантирует успех. Не до-веряя традиционной медицине, опасаясь побочных эффектов от химиотерапии, а то и просто от-чаявшись, часть больных обраща-ется к альтернативной медицине, травникам, целителям и т.д.

В течение нескольких лет цели-тель Зигфрид Рейхардт пытался лечить рак молочной железы у своей жены Сюзанны ядрами абрикосовых косточек, хлоркой и гомеопатическими мазями. По-сле того, как врачи поставили ей диагноз «рак», муж отговорил её принять их помощь, уверяя, что сам сможет помочь ей. Она ела до 60 абрикосовых косточек в день, но лучше ей не становилось. Боли стали мучительными, и Сюзанна в конце концов попала в больницу. Там установили, что метастазы уже поразили и лёгкие.

Главный вред, который наносят попытки лечить рак альтернатив-ными методами, отказываясь от помощи традиционной медицины, заключается в потере времени, подчёркивают эксперты. Особенно, если речь идёт о такой форме за-болевания, с которой с большой долей вероятности можно спра-виться в его начальной стадии, подчёркивает представитель Не-мецкого общества по борьбе с раком Ютта Хюбнер.

Теория и практика

Сколько немцев прибегают к услугам альтернативной медицины в подобных случаях, точно неиз-вестно. Руководитель отдела ги-

Мифы и факты

Абрикосовыекосточки пробовали?Альтернативная медицина и её пациенты

некологии в госпитале Св. Марии в Штутгарте Манфред Хофман рассказывает, что только за по-следние полгода он обследовал троих пациенток, проходивших до этого лечение у целителей. У всех них болезнь поразила организм настолько, что о полном выздо-ровлении речи уже идти не могло.

Когда ищешь информацию о раке и способах борьбы с ним, в Интернете легко натолкнуться на многочисленные предложения альтернативного лечения. В длин-ных статьях их авторы обличают фармацевтические компании и врачей, обвиняя их в заговоре, цель которого – выбить из пациента и страховых компаний побольше денег. Зачастую представители не-традиционной медицины разраба-тывают целые теории в подтверж-дение своих, единственно верных, методов лечения. Так, например, иные полагают, что, переняв стиль жизни людей, победивших рак, лю-бой может избавиться от болезни без медикаментов.

Бывший врач Рике Герд Хамер уверяет, что рак – это защитная реакция организма на конкретный эмоциональный шок. Согласно его учению, надо найти причины это-го шока и преодолеть его, чтобы избавиться от злокачественной опухоли. Свою теорию Хамер считает научной и не имеющей никакого отношения к эзотерике. В начале 2000-х годов немецкие и австрийские правоохранительные органы расследовали более 80 случаев смерти пациентов, прохо-дивших «лечение» у Хамера. В обе-их странах был издан ордер на его арест, но он скрылся в Норвегии. Однако это не мешает ему и его последователям печатать книги и рекламировать свой метод лечения в Интернете.

Чудодейственные препараты

Ютта Хюбнер анализировала вместе со своими коллегами раз-личные предложения альтерна-тивного лечения в Интернете и пришла к выводу, что многие из них могут показаться вполне ра-зумными и логичными человеку, неискушённому в медицине. «Чаще всего целители объясняют причи-ны онкологии предельно просто, – говорит эксперт. – Один уверяет, что рак – это яд, а значит, человек должен очистить тело. Другой по-вторяет, что рак появился из-за

тяжёлого стресса, значит, больному нужны психологические тренинги».

В среде последователей аль-тернативной медицины некоторые вещества считаются чудодействен-ными препаратами против рака. Как и Зигфрид Рейхардт, многие целители лечат больных ядрами абрикосовых косточек и MMS – «Чудесной Минеральной Добав-кой», которая является раствором хлорита натрия. Специалисты же полагают, что эти «лекарства» не только бесполезны, но и опасны.

Федеральный институт оценки рисков не советует есть более двух абрикосовых косточек в день, по-тому что их ядра содержат синиль-ную кислоту. Она может привести к тяжёлому отравлению и даже смерти. Хлорит натрия, смешанный с якобы «активатором» – лимонной кислотой, выделяет ядовитый газ – диоксид хлора, которым обычно отбеливают бумагу и дезинфициру-ют воду. Сейчас Федеральный ин-ститут, осуществляющий контроль за лекарственными средствами и медицинскими препаратами, запретил продажу MMS. Надо ли говорить, что никаких научных доказательств пользы хлорки или абрикосовых косточек при лечении онкологических заболеваний не существует.

Комплементарная медицина

Однако сочетание различных практик приветствуют практически все специалисты. Когда нетради-ционные методы используют вме-сте с классическим, общепринятым курсом лечения, говорят о меди-цине комплементарной. При таком подходе терапия должна быть согласована с онкологом. Ютта Хюбнер считает комбинацию двух методик крайне полезной для па-циента. С одной стороны, нетради-ционные практики часто смягчают побочные действия химиотерапии. С другой стороны, нужно сказать и о психологическом эффекте. Экс-перт приводит пример: «Скажем, пациент при нетрадиционном лечении сам имеет возможность проявлять активность, например, может готовить дома целебные чаи. Это участие помогает ему избавиться от чувства беспомощ-ности, которое часто возникает у онкобольных».

Борис ГОРСКИЙ.

Американские учёные раз-работали похожий на губку им-плантат, который притягивает к себе раковые клетки, и испы-тали его на мышах. Учёные на-деются, что в будущем он может стать своего рода системой ран-него оповещения для врачей, указывая на распространение раковых клеток. Он также не даёт раковым клеткам поражать другие части тела.

строения изображения, при кото-ром они могли различать здоровые и раковые клетки, и выяснили, что они тем самым могут находить раковые клетки, «захваченные» имплантатом. Выяснилось также, что при использовании имплан-тата количество раковых клеток в других частях тела значительно уменьшалось.

Исследователи давно уже пыта-ются найти способ обнаружения

Открытия, находки

Ловушка для метастазаНовый имплантат «захватывает» раковые клетки

Имплантат диаметром в 5 мм изготовлен из биоматериала, кото-рый разрешён для использования в медицинских инструментах. Экс-перименты продемонстрировали, что введённый либо в брюшной жир, либо под кожу он присасывает к себе раковые клетки. При этом имитируется процесс, при котором раковые клетки, отделившиеся от опухоли, распространяются в дру-гие части тела, куда их привлекают клетки иммунной системы. Они охватывают имплантат, как и поло-жено при обнаружении инородного тела, а это, в свою очередь, при-влекает раковые клетки.

Изначально исследователи «по-мечали» раковые клетки, чтобы они светились и их, соответственно, было легко обнаружить. Затем перешли к другому способу по-

метастазов на ранней стадии рака, но раковые клетки, циркулирующие в крови, достаточно редки, и их сложно обнаружить.

Глава исследовательской группы профессор Лонни Шэй с кафедры биомедицинской инженерии Ми-чиганского университета говорит, что испытания на людях должны начаться в ближайшем будущем.

– Мы хотим убедиться, что клетки метастазов будут захвачены им-плантатом таким же образом, как это произошло у мышей, а кроме того, выяснить, насколько без-опасна эта процедура, – сказал он.

Учёные продолжат испытания на животных, чтобы понять, что проис-ходит после раннего обнаружения раковых клеток, так как этот про-цесс до сих пор плохо изучен.

Юрий ЦХЕМСКИЙ.

В течение только двух дней, 8 и 9 сентября, 712 жителей Из-раиля обратились за медицин-ской помощью. Причина тому – невиданная ранее пыльная буря, накрывшая весь Ближний Восток, включая прилегающие районы Африки.

За эти 2 суток из-за экстремаль-ных погодных условий 92 человека потеряли сознание, 207 госпи-тализированы после обострения кардиологических заболеваний и сахарного диабета. Около 400 че-ловек пострадали от одышки и при-ступов астмы. Вследствие большого числа обращений за медицинской помощью были переполнены при-ёмные покои израильских больниц.

Обычно пыльные бури, дости-гающие Израиля и других стран Ближнего Востока, идут из Африки. Нынешняя веяла с востока – из Сирии и Ирака. Директор службы мониторинга чистоты Министерства охраны окружающей среды Левана Кордоба рассказала «МГ», что в отличие от «африканских» пыльных

бурь «сирийская» принесла с собой не только обычную пыль и мельчай-ший песок, но также токсичные и канцерогенные частицы, поднятые ветрами с промышленных зон и свалок Сирии. «Это не пыльная буря, – утверждает Кордоба, – а отравление, не опасное для жизни, но весьма неприятное».

Известный климатолог, специ-алист по физике атмосферы, со-трудник Тель-Авивского универси-тета профессор Леонид Диневич (к слову, уроженец Сахалина), выступая по русскоязычному радио, заметил, что образование такого рода пылевых облаков может быть связано с неравномерным нагревом почвы при формировании циклонов. «В принципе, такие явления редки, но ничего аномального в них нет», – сказал профессор Диневич. Тем не менее он не исключил, что военные действия в Сирии и Ираке могли на-рушить климатическое равновесие в регионе.

Захар ГЕЛЬМАН,соб. корр. «МГ».

Иерусалим.

Стихия

Святую землю накрыла токсичная буря

МИР И ЗДОРОВЬЕ

Детям на севере Индии начали платить за то, чтобы они пользовались общественными убор-ными. Это делается в рамках общественной про-граммы по искоренению традиции испражняться на улице.

Согласно подсчётам, более миллиарда людей в настоящее время справляют нужду на улице, что способствует распространению заразных заболева-ний. Более половины из этого числа живут в Индии и, несмотря на усилия властей, просто не имеют доступа к уборным.

Премьер-министр Индии Нарендра Моди пообещал покончить с этой практикой к 2019 г., однако, судя по всему, это слишком оптимистичный прогноз.

Заодно и помочимся

Лондонский дизайнер Стефан Бишофф создал образец мусорного бака, который выполняет роль общественного туалета, правда, только мужского.

Недостаток общественных туалетов в Лондоне давно стал общим местом, а справление нужды в общественных местах – проблема, о которой говорят.

По поводу предложенного Стефаном решения мне-ния разделились. Но все сходятся в том, что искать решение нужно.

И никаких проблем…

В храме Мантокудзи в центральной Японии есть специальное устройство – святой туалет, с помощью которого, как утверждают прихожане, можно избавить-ся от любых проблем. Для этого нужно всего лишь написать на клочке бумаге о том, что тебя беспокоит, и смыть его в унитаз, предварительно прочитав молитву.

Раньше Мантокудзи был прибежищем для женщин, сбежавших от своих жестоких мужей. Так за ним утвердилась слава места, где можно избавиться от жизненных проблем.

Игорь НИВКИН.По материалам The Daily Telegraph.

Ну и ну!

Похождения… урины

15№ 71 • 23. 9. 2015ВРЕМЯ И МЫ

160 лет назад во время боевых действий в Крым-ской войне (1853-1856 гг.) было учреждено новое Санкт-Петербургское общество, получившее наименование «Община сестёр попечения о раненых и больных в военных госпиталях». Её также называ-ли и по-другому: «Крестовозд-виженская община попечения о раненых и больных».

Назначение сестёр прописыва-лось, дословно, таким образом: «Сёстры попечения обязываются, с любовью к Спасителю и Господу нашему Иисусу Христу и с пол-ным личным самоотвержением, иметь постоянный тщательный уход за ранеными и больными, как о ближайших своих родствен-никах».

На предложение ехать в Се-вастополь, объятый военными бедствиями, откликнулось очень много женщин, пожелавших ока-зывать там посильную медицин-скую помощь.

Избраны были лишь те, кто имел «верные безукоризненные рекомендации». Отобранные приняли строжайшую присягу. Они поступали на попечение профессора Н.Пирогова и в управление своей начальницы Александры Стахович, которая должна была доносить обо всём, что касалось общества сестёр попечения, лично Великой кня-гине Елене Павловне.

* * *Отъезд на фронт первых 30

сестёр и 4 врачей для содействия Пирогову назначили на 6 ноября 1854 г.

Тогда на Московском вокзале, вовсе не из любопытства, со-брались многочисленные пред-ставители почти всех сословий петербургского населения. Каж-дому из них хотелось проявить сочувствие к новому полезному общественному делу, напутство-вать благословением достойных женщин, отправлявшихся в Крым.

Наибольшая часть отъезжавших принадлежала к дворянскому сословию. Их порыв был связан с чувством благородного патри-отизма.

Сестёр называли сподвижница-ми милосердия, а также благоче-стивыми милосердными сёстрами (позже произошла замена на укороченное – «сёстры милосер-дия»). Действительно, для каждого из раненых эти женщины смогли стать: сёстрами – при попечении, жёнами – при сердечном участии, матерями – произнося слова на-зидания и тёплой молитвы. А в роковую минуту им выпадала великая и горькая честь давать прощальное благословение.

Сёстры проехали порядка двух тысяч вёрст по железной дороге, потом по страшной грязи они до-бирались на почтовых лошадях, волах, верблюдах. В Симферопо-ле их ожидал профессор Пирогов. И в первый же день по прибытии все они уже оказывали помощь раненым.

Спустя короткое время к трём десяткам сестёр добавились ещё около 40. Почти все они перенес-ли на фронте нервную горячку, а пятерых из них настигла смерть.

В феврале 1855 г. сёстры пере-ехали в Севастополь. Везде и по-стоянно они работали безупречно, наилучшим образом исполняя взятые на себя обязанности.

В обязанности сестёр входило давать хлороформ перед нача-лом операции, а потом делать перевязку ран. Они также следили за чистотой белья и палат. При смерти воинов им приходилось заботиться о похоронах и рас-поряжаться по завещаниям. Для выздоравливающих же они были хранителями их личных вещей и денег.

* * *Перед одним из сражений врачи

с фельдшерами и сёстрами попе-

Былое

Милосердные сёстры Они поражали смелостью и равнодушием к опасности

Они не только перевязывали больных и раненых, но и кормили их как детей малых (архивное фото)

чения о раненых отправились на место, указанное как перевязоч-ный пункт. Но они очутились среди голой степи, в непролазной грязи, под сильнейшим дождём. Здесь не было ни палаток, ни повозок, ни носилок, ни перевязочных средств. Ничего того, что должно было доставить, по инструкции, интендантство.

Тогда пришлось от телеги от-прячь лошадь и послать верхового с докладом к интендантскому чи-новнику. Вместе с тем оповещён был и Пирогов.

Когда начался бой, раненых стали собирать в одном месте, приходилось класть их прямо на грязь, подсовывая под голову то, что попадалось под руку: пучок соломы, а то и ком земли. Сёстры скороспешно рвали свои перед-ники и нижние юбки на бинты, врачи жертвовали рубашками.

Но количество раненых увеличи-валось.

На позицию прибыл доктор Пирогов и, убедившись в полном безобразии, в ужасе схватил-ся за голову. «Под суд подле-цов!» – крикнул он в сердцах, по свидетельству очевидцев. И сам поспешил к главному начальни-ку. Пока он был в пути, всё не-обходимое для помощи откуда ни возьмись появилось: палатки, повозки, матрацы, столы, тюки бинтов, даже вино. Очевидным стал факт: интендантские чины, в целях экономии, до последнего момента бессовестно выжидали. Всё нужное было оставлено в эту местность ещё накануне грозы.

Возвратившийся вместе с глав-ным интендантом Н.Пирогов обнаружил на месте образцо-вый порядок. Лишь один хирург оказался в дурацком положении нашумевшего зря скандалиста.

* * *В 1886 г. московская пресса

сообщила, что 10 октября в кли-нике Виллие скончалась одна из первых русских сестёр милосер-дия – Екатерина Збукирева.

Во время Севастопольской кампании Екатерина Яковлевна отличалась своим усердием. Журналисты писали: «Она об-ратила на себя внимание своим подвижничеством и принесён-ными ею на алтарь отечества жертвами». Получилось так, что все свои небольшие сбережения эта простая женщина «положила на излюбленное ею дело ухода за ранеными».

Далее в некрологе отмечалось, что за свой героизм Збукирева «удостоилась лестного письмен-ного отзыва от главнокоманду-ющего князя Меншикова», а в течение своей деятельности, про-должавшейся более 30 лет, она была неоднократно награждаема орденами и знаками отличия.

Не только в Севастополе, но и в более поздние годы Е.Збукирева была возле больных и раненых в качестве помощницы докторов. Однако после всех баталий, в старости, Екатерина Яковлевна оказалась никому не нужной. Она умерла практически в ни-щете. После её смерти даже не нашлось средств на достойные похороны героини.

Всю свою жизнь Збукирева хранила дневниковые записи, письма и некоторые другие доку-менты, относившиеся к севасто-польским боевым дням. Сейчас они являются свидетельством беспримерного подвига рос-сийских женщин, защищавших Отечество в трудный час.

Татьяна БИРЮКОВА,историк.

Москва.

В отношениях многолетней дру жбы и сотрудничества Кубы и СССР, Кубы и России есть особая страница, о кото-рой сегодня наши сограждане знают, увы, мало. А ведь имен-но кубинцы помогли спасти и поставить на ноги тысячи на-ших детей, пострадавших от радиации в результате взрыва на Чернобыльской АЭС. И эта программа стала очень важной частью борьбы с последстви-ями чернобыльской трагедии.

Напомним, 26 апреля 1986 г. в результате аварии на четвёртом энергоблоке Чернобыльской атомной электростанции радио-активные облака достигли тер-ритории России, Белоруссии, а также ряда районов Молдавии.

Остров Свободы предложил нам медицинские услуги по массовому излечению детей, подвергшихся радиоактивному излучению. Примечательно, что медицина Кубы являлась тогда и является сейчас одной из самых передовых, как и сейчас занима-ет одно из ведущих мест в мире по эффективности результатов лечения. Дорогостоящая помощь нашим людям производилась за-рубежными медиками бесплатно! Всего специалисты Кубы излечи-ли от лучевой болезни около 25 тыс. человек, в том числе почти 21 тыс. детей…

Граждане России, Украины и Белоруссии испытывают огром-ную благодарность народу Кубы, лично кубинскому лидеру Фи-делю Кастро Рус, всем кубин-ским медикам, которые лечили

Далёкое-близкое

Вспоминая остров СвободыКак кубинцы помогли спасти тысячи наших детей

мальчишек и девчонок – жертв чернобыльской трагедии.

Группа российских деятелей культуры задалась благородной целью создать художественный фильм, посвящённый именно этой яркой странице советско-ку-

бинской дружбы. Рабочее назва-ние фильма – «Боги Барбудки». В картине будет рассказано о том, как русская мать из Брян-ской области самоотверженно ухаживала за своим сыном, также пострадавшим от чернобыльской

радиации и тяжело болевшим, и согласилась отправить его для лечения на Кубу. В результате к сыну Барбудки (именно такое прозвище получила от земляков в своём брянском городке мать ребёнка) полностью вернулось здоровье! С тех пор в доме Барбудки на божнице рядом с православной иконой стоит фото-графия Фиделя Кастро…

Идейным вдохновителем и руководителем рабочей группы литературно-кинематографиче-ского проекта «Боги Барбудки» стал автор сценария фильма Игорь Нехамес. В основу сце-нария лёг одноимённый рассказ «Боги Барбудки», вышедший в его книге «Пересуды жизни» в 2013 г. Он – действительный член Акаде-мии российской литературы, член Союза писателей России, много-летний автор нашего издания.

На днях в рамках работы Мо-сковской международной книж-ной выставки-ярмарки успешно

прошла презентация литератур-

но-кинематографического про-

екта «Боги Барбудки», которую

вёл руководитель рабочей группы

и автор сценария фильма Игорь

Нехамес. Он, в частности, рас-

сказал собравшимся о том, что

в соответствии с творческими

планами съёмки будут проходить

на территории Российской Фе-

дерации, на Кубе, в Казахстане

и Белоруссии. Игорь Маврович

прочитал также официальное

письмо в поддержку проекта

фильма от Чрезвычайного и

Полномочного Посла Российской

Федерации в Республике Куба

Михаила Камынина.

На встрече присутствовала и

общалась с членами творческой

группы фильма третий секретарь

по вопросам культуры Посоль-

ства Республики Куба в России

Анна Гонсалес.

В презентации приняли участие

и поделились своими личными

воспоминаниями о важных со-

бытиях в советско-кубинских

отношениях актёр театра и кино

Николай ПОПКОВ, ветеран спец-

служб, полковник запаса, член

Союза писателей России Виктор

Авдеев, полковник в отставке,

член Союза писателей России

Валерий Бутов и многие другие.

Фильм предполагается пере-

вести на испанский язык.

Михаил ГОРБАНЕВСКИЙ, профессор.

Фото Людмилы ЗБОРОВСКОЙ.

Игорь Нехамес (справа) и Валерий Бутов во время творческой встречи

16№ 71 • 23. 9. 2015 VARIUM

Газета зарегистрирована Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации: ПИ № 77-7581 от 19 марта 2001 г. Учредитель: ЗАО «Медицинская газета».

Подписные индексы в Объединённом каталоге «Пресса России»:50075 – помесячная, 32289 – полугодовая, 42797 – годовая.

Материалы, помеченные значком � , публикуются на правах рекламы. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким-либо способом материалов,опубликованных в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции газеты. За достоверность рекламы ответственность несёт рекламодатель.

Корреспондент- ская сеть «МГ»:

Благовещенск (4162) 516190; Брянск (4832) 646673; Кемерово (3842) 354140; Нижний Новгород (831) 4320850; Новосибирск (3832) 262534; Омск (3812) 763392; Самара (8469) 517581; Санкт-Петербург 89062293845; Смоленск (4812) 677286; Ставрополь 89288121625; Чита (3022) 263929; Уфа (3472) 289191; Киев (1038044) 4246075; Реховот, Хайфа (Израиль) (10972) 89492675; Ханау (Германия) (1049) 618192124.

Отпечатано в АО «ПК «ЭКСТРА М»143405 Московская областьКрасногорский район, г. Красногорск,автодорога «Балтия», 23 км, владение 1, дом 1.

Заказ № 15-08-00440Тираж 31 108 экз.Распространяетсяпо подписке в Россиии других странах СНГ.

Справки по тел.: 8-495-608-86-95, 8-916-271-10-90, 8-495-681-35-67. Рекламная служба 8-495-608-85-44, 8-495-681-35-96, 8-967-088-43-55. Отдел изданий и распространения 8-495-608-74-39, 8-495-681-35-96, 8-916-271-08-13.Адрес редакции, издателя: пр. Мира, 69, стр. 1, Москва 129110. E-mail: mggazeta@mgzt.ru (редакция); rekmedic@mgzt.ru (рекламная служба); inform@mgzt.ru(отдел информации); mg.podpiska@mail.ru (отдел изданий и распространения).«МГ» в Интернете: www.mgzt.ruИНН 7702036547, КПП 770201001, р/с 40702810738090106416, к/с 30101810400000000225,

БИК 044525225 ОАО «Сбербанк России» г. Москва

Главный редактор А.ПОЛТОРАК.Редакционная коллегия: Ю.БЛИЕВ, В.ЕВЛАНОВА, В.ЗАЙЦЕВА, А.ИВАНОВ, В.КЛЫШНИКОВ, Т.КОЗЛОВ, Д.НАНЕИШВИЛИ, А.ПАПЫРИН, Г.ПАПЫРИНА, В.САДКОВСКИЙ (зам. главного редактора – ответственный секретарь), И.СТЕПАНОВА, К.ЩЕГЛОВ (первый зам. главного редактора).

Дежурный член редколлегии – В.ЗАЙЦЕВА.

Руководитель Эннской районной больницы Матвей Евгеньевич Не-дойный был человеком серьёзным, требовательным и категоричным. Вот уже четвёртый год он воз-главлял учреждение, и от этого в людских глазах оно обязано было становиться всё лучше и образ-цовее. До высокопоставленных чинов Недойный работал здесь рядовым хирургом, звёзд с неба не хватал и представлялся всем весьма обыкновенным тружеником бюджетной сферы. Но однажды на дежурстве ему посчастливилось удачно прооперировать аппенди-цит одного местного чиновника, дружба с которым предопреде-лила его дальнейшую судьбу. По протекции благодарного пациента Матвей Евгеньевич, как он сам выражался, «вступил в горсовет», да так основательно, что завяз в нём по самое некуда. А тут как раз и подоспел удобный момент – главному врачу местной больницы стукнуло 60, и Матвей Евгеньевич незамедлительно прыгнул в его тё-пленькое кресло. Дела ещё больше пошли в гору.

Новый главврач первым делом сменил всю верхушку управления, назначив начмедами ближайших приятельниц жены. Новоявленная троица – Натэлла Макаровна, Нина Григорьевна и Инесса Адольфов-на – повсюду хвостом следовали за представительным и серьёзным начальником, участвовали во всех переговорах, собраниях и обсужде-ниях и, несмотря на собственные просторные кабинеты, большую часть рабочего времени прово-дили в чайной комнате любимого шефа. Сам же Недойный бывал в больнице редко – важные дела горсовета требовали его личного присутствия, поэтому руководство текущими событиями учреждения было возложено на верных замов. Эта сплочённая команда очень скоро получила звучные прозвища: начальника врачебная молва на-рекла Царём Салтаном, а верных и преданных его заместительниц – Ткачихой, Поварихой и, соответ-ственно, Сватьей бабой Бабарихой.

С первого же дня в новом каче-стве Матвей Евгеньевич затеял в больнице грандиозные ремонты. Многострадальная и видавшая виды ЦРБ ахнула от масштабов и объёмов строительных работ, коих здесь не бывало лет эдак пятьдесят. Команда наёмных таджиков разво-ротила каждый угол, развинтила каждый винтик и открутила каждую гаечку старинного интерьера. Вза-мен прежнему увяданию выросли ровные гипсокартонные стены, запестрели оранжевым цветом пластиковые двери, полы укрыли километры живописной плитки, а рифлёные навесные потолки тор-жественно блистали неоновыми лампами...

Когда кончились безразмерные бюджетные деньги, жадно погло-щаемые ремонтным водоворотом, Недойный и его команда придумали новую статью финансирования – приступили к облагораживанию местной территории. За полгода больничный двор превратился в рукотворный шедевр ландшафтной архитектуры. Вдоль уложенных плиткой аллей растянулись кованые скамейки и выбеленные бордюры, по разным сторонам раскинулись многоуровневые цветастые клум-бы, ежедневно подстригался всё теми же таджикскими служивыми бушующий зеленью голландский газон… В самом центре двора на высоком мраморном постаменте

На литературный конкурсМаксим СТРАХОВ

Сказка о враче Салтане…Из цикла рассказов «Вместо таблетки…»

переливался в ярких солнечных лучах внушительный бронзовый бюст Гиппократа, в лукавой улыбке которого невольно улавливались знакомые черты лица самого Мат-вея Евгеньевича.

Современный, успешный и не-вероятно деятельный Матвей Ев-геньевич всегда старался держать нос по ветру. Всё, что предлагалось внедрить, освоить и преобразовать, он улавливал на лету. Вхожий во все кабинеты и инстанции, зна-ющий всех и вся, он мастерски получал всё, что ему хотелось получить. Поэтому-то развитие районной больницы продвигалось промышленными темпами, подчас опережая реализацию аналогичных идей на губернских и федеральных площадках. Эннская ЦРБ стала первой и в программе «Доступная среда».

Умными головами заботливых чиновников были придуманы спец-средства для неходячих, слабо-видящих, плохослышащих и даже трудносоображающих людей, дабы только им всем было уютно и удоб-но находиться в поликлиниках и стационарах отечественных боль-ниц. На это по-настоящему благое и нужное дело на места выделили приличное финансирование. И уж тут наш вездесущий главврач, есте-ственно, стартанул первым.

По мановению волшебной палоч-ки всегда готовый к трудовым под-вигам во благо человечества энн-ский Салтан укомплектовал каждое больничное подразделение всем необходимым, и отчётные бумаги полетели по заветным канцеляри-ям контролирующих организаций. Пациенты растроганы заботой, польщены вниманием и несказанно счастливы нововведениям, доктора благодарны, пресса в приятном шоке, ну а главный врач Недойный, естественно, снова Д'Артаньян всех времён и народов. После утихшей репортёрской шумихи руководство ЦРБ решило провести внеплановые обходы, чтобы посмотреть реализа-цию программы в действии.

В хирургическом отделении все дружно готовились к новому пришествию начальства. Доктора спешно дописывали дневники в историях болезни, ибо в каждую из них обязательно заглянет Инесса

Адольфовна, наводили марафет на рабочих местах, где побывает Нина Григорьевна и оценит, правильно ли лежит каждый листочек. Медсёстры кинулись на ревизию палатных тумбочек, чтобы в какой-нибудь из них, не дай бог, не завалился кусок колбасы или недоеденный йогурт – Матвей Евгеньевич очень этого не любит. Санитарки тщатель-но выдраивали каждый коридорный уголок, а буфетчица расставляла по обеденным столам разноц-ветные салфетки, как советовала месяц назад Натэлла Макаровна. Все койки аккуратно заправлены, пациенты выбриты, напомажены и подстрижены, документы вывере-ны до запятых, а личный состав в полной боевой готовности.

Ровно в десять-ноль-пять четыре властвующие фигуры переступили порог отделения. При входе их уже встречал улыбающийся заве-дующий в окружении приветливых докторов и изрядно волнующейся и оттого пылающей обжигающим румянцем на щеках старшей мед-сестры с белоснежным вафельным полотенцем в руках. Начался по-очерёдный визит в каждую палату.

Входя первым и приближаясь вплотную к каждой кровати, Матвей Евгеньевич менял сосредоточенное выражение лица и услужливо на-тягивал узнаваемую по газетным фоторепортажам «гиппократов-скую» улыбку. Лечащие врачи, как на выпускном экзамене, с придыха-нием и запинаниями рассказывали о каждом пациенте – когда, почему и зачем он поступил и что для него сделали эннские медицинские работники. Инесса Адольфовна параллельно докладу проверяла услышанное по записям в истории болезни, Нина Григорьевна с блок-нотом и ручкой в руках внимательно осматривала обстановку и что-то бегло записывала, а Натэлла Ма-каровна стояла молча по левую руку от шефа и в унисон ему кача-ла головой. После доклада врача Матвей Евгеньевич через одного спрашивал у больных, довольны ли они лечением, кормлением или медперсоналом, и традиционно получал одобрительные ответы и обязательные благодарные слова в свой собственный адрес. В эти моменты амплитуда кивательных

движений головой Натэллы Мака-ровны заметно учащалась.

Когда пешеходный врачебный кортеж приблизился к палате № 3, главный врач одобрительно улыб-нулся и похлопал заведующего по плечу – на оранжевой пластиковой двери был наклеен фирменный знак программы «Доступная среда». В просторном хорошо освещённом помещении перпендикулярно стене в рядок выстроились больничные кровати. Напротив них расположи-лась одна единственная койка, но-сящая особое предназначение. Это была как раз та самая высоченная и широченная чудо-кровать с пультом управления, противопролежневым матрацем и изогнутой кпереди балкой, с которой вниз свисала мобильная ручка для того, чтобы больной мог на ней повиснуть и перемещаться. С трофейного ложа, закупленного больницей в рамках всё того же приоритетного нацио-нального проекта, наивно хлопала глазами и улыбалась в 32 зуба по-жилая женщина, укрытая одеялом.

– Пациентка Митрофанова, 1948 года рождения, госпитализирована в стационар с диагнозом «вари-козное расширение вен нижних конечностей», – начал тараторить лечащий врач.

В этот момент главврач Не-дойный стремительно сделал шаг вперёд, нагнулся к пациентке и резким движением руки сдёрнул с неё одеяло.

– Это ещё что такое?! – громко заголосил внезапно чем-то разгне-вавшийся начальник и, развернув-шись к заведующему отделением, рявкнул: – Потрудитесь объяснить, что здесь происходит?

– Извините, но я не совсем по-нимаю… – растерялся и одновре-менно испугался резкой перемене настроения доктор.

– Что это за безобразие? По-чему у неё две ноги? – продолжал кричать Матвей Евгеньевич.

Гробовая тишина повисла в воз-духе. Участники обхода с ужасом и недоумением уставились на разъярённого Недойного. Развол-новавшаяся старшая медсестра выронила из рук вафельное по-лотенце.

– В смысле, почему?.. – продол-жал не понимать заведующий. – Она поступила для плановой опера-ции по удалению варикозных вен…

– Не столь важно, для чего она поступила! Я спрашиваю, почему у неё две ноги? – продолжал гне-ваться главный врач.

Ошалевшая пациентка резко перестала моргать и широко от-крыла рот. Казалось, что вот-вот из её испуганных глаз хлынут слёзы.

– Это же функциональная койка для инвалидов! Здесь должны ле-жать люди с ограничениями движе-ний! Это место для тех, у кого нет хотя бы одной конечности! Что за бардак вы здесь развели?!

– Дело в том, что это было един-ственное свободное койко-место в женской палате. Поэтому мы

и положили её сюда, – пытался оправдаться ведущий специалист отделения.

– Дело в том, что вы не осознаёте всей важности и ответственности той огромной работы, которую мы с таким трудом пробиваем для наших нуждающихся пациентов! Мы стараемся помочь инвалидам, людям обездоленным, лишённым полноценной жизни, а вы тут раз-базариваете направо и налево бюджетные деньги! – словно на митинге разошёлся Недойный.

– Матвей Евгеньевич, но мне её некуда больше положить – свобод-ных мест нет… А операцию уже в план включили заранее, как вы и велели, – робко настаивал на своём заведующий отделением.

– Никаких Матвеев Евгеньевичей! Бросьте мне тут сказки рассказы-вать! Слушать ничего не хочу! Я ска-зал, что на этих кроватях должны лежать безногие. И точка! Так что обеспечьте выполнение приказа! – рявкнул главный и стремительно вышел из палаты. Толпа двинулась за ним.

Видя пограничное с истерикой состояние женщины, лечащий врач решил задержаться и упокоить её.

– Нет! Не дам! – заплакала на-взрыд Митрофанова. – Выпишите меня к чёртовой матери! Ходила сорок лет с этими проклятыми венами, ещё столько же прохожу! Не дам отнимать ногу!

– Бог с вами, Лариса Петровна! Что вы такое говорите?! Никто у вас ничего отнимать и не думает! – убеждал её доктор. – Вы просто неправильно всё поняли…

– Да всё я поняла! Усыпите меня наркозом своим да и оттяпаете по самое некуда… Господи Ии-сусе, спаси, сбереги и помилуй! Свят-свят… – принялась спешно креститься женщина и вскочила с ненавистной кровати.

На помощь доктору подоспели две постовые медсестры и быстро увели Митрофанову в сестринскую, где долго успокаивали заполош-ную, отпаивали каплями и накололи успокоительными.

В коридоре между кабинетами местный Салтан испепеляюще зыркал на коллег злыми глазами, в палатах же натягивал дежурную улыбку, задавался всё теми же тра-диционными вопросами и, получая благодарности в ответ, поднимал себе тем самым подпорченное настроение.

Перепуганная же пациентка Митрофанова ночевать на своей чудо-кровати категорически от-казалась и, из-за отсутствия сво-бодных мест, спала в коридоре на кушетке. Утром её определили на освобождающуюся рядовую койку без удобств, пультов и рукояток, а на следующий день благополучно прооперировали. Без наркоза, под спинальной анестезией, что назы-вается, на всякий случай…

Тверь.