17.01.2018

1

Hjernemetastaser

Olav E. Yri, lege/postdoc

Oslo universitetssykehus

Regional Samling HSØ 18.-19. januar 2018

Bakgrunn

• Alle krefttyper kan spre seg til hjernen

• Antall høyest fra lunge, melanom og bryst

– GI, urologi, gynekologi

• Melanom (40-50%) > Lunge (20-40%) > Bryst (10-20%)

• Pasientenes symptomer er mer mangfoldige enn vi

kanskje tror

• Behandlingen for hjernemetastaser er i stor grad

basert på empiri og tradisjon

• Effekten av «total hjerne»-bestrålning bør ikke

overvurderes

Bakgrunn

17.01.2018

2

Bakgrunn

• Prognosen ved hjernemetastaser avhenger av den totale

sykdomsutviklingen

– «Ekstrakraniell sykdom» versus «intrakraniell»

• Hittil: Død av sykdomsutviklingen utenfor hjernen

• Nå: Bedret behandling av ekstrakraniell sykdom

– Flere dør som følge av hjernemetastasene (?)

• Bør vi derfor endre tilnærmingen vår til behandling og

oppfølgning av pasienter med hjernemetastaser?

• Antall pasienter som får påvist hjernemetastaser øker

– Antall krefttilfeller øker

– Bedre/mer diagnostikk (CT/MR)

– Pasienter med metastatisk kreftsykdom lever lengre

• Medikamenter som er effektive mot metastaser ellers i

kroppen virker ofte ikke like godt i hjernen

– blod-hjerne-barrieren

Bakgrunn

17.01.2018

3

Er det hjernemetastase?

Tang WH Case Rep Oncol 2011 Sep;4(3):445-51www.aboutcancer.com

Hva vet vi om forekomst?

17.01.2018

4

Materiale fra Sverige antyder økt insidens

Antall pasienter behandlet med ”total

hjerne” ved Kreftsenteret, UllevålÅr #

2006 62

2007 100

2008 107

2009 103

2010 98

2011 101

2012 99

2013 104

2014 130

2015 122

2016 112

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Symptomer og behandling

17.01.2018

5

Hvilke symptomer har pasientene?

• Hodepine, kvalme/oppkast

• Kramper

• Hjernenerveutfall (syn, dysartri, facialis…)

• Ordletingsvansker

• Kraftsvikt i ekstremitet(er)

• Ustøhet

• Hukommelsesvansker

Hva vet vi om prognose?

Levetid etter påviste hjernemetastaser

varierer Breast cancer Lung cancer

17.01.2018

6

Classification systems

J.D. Zindler et al. / Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 370–374

Behandling

Behandlingsmuligheter ved

hjernemetastaser:• Kirurgi

• Strålebehandling

– «total hjerne»

– Stereotaktisk

• Medikamenter

– Steroider

– Kjemoterapi

– «Målrettede» - ALK/EGFR-hemmere, HER-2, etc

– Immunterapi

• Ingen «aktiv» behandling utover god palliasjon

17.01.2018

7

Hvem bør tilbys hva…?

Hva er grunnlaget for kunnskap i

medisinen?

Kliniske studier

• Mange typer studiedesign

– Valg avhenger av problemstilling etc

• Forskningsresultater kan graderes etter styrke eller

kvalitet

– «svak», «moderat», «sterk»

Eksempler

• Kasustikker

• Expert opinion

• Retrospektive studier

• Prospektive studier

• Fase I –, fase II – og fase III – studier

• Randomisert klinisk studie (RCT) – «gullstandarden»

√

17.01.2018

8

Hva er grunnlaget for å gi «total

hjerne»?

…hvor mange randomiserte studier finnes

det hvor behandling med «total hjerne»

sammenliknes med behandling med

steroider alene…?

Hvor mange…?

• To

Den første av to randomiserte studier

om «total hjerne» vs sterioder (1971)

17.01.2018

9

QUARTZ – den andre studien (2016)

Pasientene levde like lenge i hver gruppe

______ Støttebehandling + Total hjerne

______ Støttebehandling alene

Hvor mange…?

• To

• Retrospektive studier på 60-70-tallet er antagelig

hovedgrunnlaget for «total hjerne»

Om bestråling av «total hjerne»

• Mange studier som har randomisert mellom ulike

behandlingsregimer og -former, tillegg av kjemoterapi

etc

• Ingen regimer har vist bedre effekt enn 3 Gy x 10 eller

4 Gy x 5 (overlevelse, symptomlindring)

• 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 er «standard»

17.01.2018

10

«Total hjerne» og stereotaktisk

strålebehandling

www.brainlab.org

«Total hjerne» og stereotaktisk

strålebehandling

• Stereotaksi til utvalgte pasienter gir

– Samme overlevelse som «total hjerne»

– Gir god kontroll på de lesjonene som behandles

– Gir ikke redusert risiko for nye lesjoner (dvs utenom de som behandles

med stereotaksi)

– Mindre kognitive bivirkninger enn total hjerne

• Stereotaksi kan gis til pasienter med

– ≤ 4 metastaser

– Lesjoner max 4 cm i diam

– Lesjoner nær kritiske strukturer eller ikke tilgjengelig for kirurgi

«Gamma-kniv»

www.elekta.com

17.01.2018

11

Pasient og strålekilder fiksert

Gerber DE, Chan TA. Am Fam Physician. 2008

LINAC – strålekilden roterer rundt

pasienten

RadiologyInfo.org

Fiksasjon LINAC vs Gammakniv

www.gammaknife.org.

17.01.2018

12

Stereotaksi – før og etter behandling

Nature Reviews Clinical Oncology 6, 377–378 (2009)

Effekter og bivirkninger av

strålebehandling ved hjernemetastaser

• Effekter:

– Symptomlindring (?)

• Lengre varighet enn ved kun steroider?

– Forebygging av progresjon og tilvekst av nye lesjoner

– Overlevelse?

• Bedre enn steroider alene (?)

– Seleksjon av pasienter?

Effekter og bivirkninger av

strålebehandling ved hjernemetastaser

• Bivirkninger

– Hårtap, otitt, hodepine, kvalme, «ørhet», slitenhet

– Radionekrose

• Etter stereotaksi

– Kan være vanskelig å skille fra progresjon

– Blødning

• Etter stereotaksi

– Kognitiv svekkelse

• Hyppigere etter total hjerne enn etter stereotaksi

– hukommelse, læring

• Forandringer i hvit substans i hjernen

17.01.2018

13

Effekter og bivirkninger av

strålebehandling ved hjernemetastaser

• De kognitive bivirkningene av total hjerne har ført til at

mange anbefaler stereotaksi i større grad enn før for å

utsette eller avverge behovet for total hjerne.

• Effektene man har målt er ikke store, men signifikante

(statistisk) og vist i flere studier.

• Den kliniske betydningen av funnene for pasienten er

ikke veldig godt utforsket

Pasienter med ALK+ svulst Pasienter med EGFR+ svulst

Pasienter uten

mutasjoner i svulsten

Nye medikamenter bedrer prognosen

Uavklarte problemstillinger

• Hvordan vi best behandler hver enkelt pasient er ikke

åpenbart

• Mange studier, men av variabel kvalitet,

– vanskelig å overføre resultatene til «hverdags-

praksis»

• Hvordan velger vi rett behandling til rett pasient – og

hva er rett…?

17.01.2018

14

Brain Metastases in Norway – Improved

Classification and Treatment

WP1: Olav E Yri Phd. MD

WP4: Marianne L Smebye Phd. MD

Prospektiv kohorte-studie

Kohorte-studien

• Inkludere (alle) pasienter som får påvist

hjernemetastaser

• Pasientene følges i videre sykdomsforløp

(«prospektivt»)

• Beskrivelse av pasientkohorten

– Hva karakteriserer pasientene, hvilken behandling mottar

de, hvordan går det med dem, «real-life data»

Kohorte-studien

• Registrering av pasientdata, kliniske data,

behandlingsdata, livskvalitet (PROMS)

• Utredning, behandling og oppfølgning ”som vanlig”– Lite «bry» for pasientene

– Spørreskjema tilsendt i posten månedlig

• Informert samtykke kreves

17.01.2018

15

Annen avd

Radiologisk

undersøkelse

Onkolog

Ekstern henv

Henvisning

Konferering

med

onkolog

Strålebehandling

Poliklinisk kontroll/

medikamentell behandling

Innleggelse

Poliklinikk

Kirurgi

Primær/kommune-helsetjenesten

Lokalsykehus

Primær/kommune-helsetjenesten

Lokalsykehus

Pasient-flyt OUS Ullevål

Hva nå?

• REK-godkjent (2017/1358-3)

• Inklusjon startet opp ved OUS – 11 pasienter inkludert

• Invitasjon til alle HF i Helse Sør-Øst om deltakelse

– Sørlandet, Telemark, Vestfold, Østfold, Innlandet

I’ll be back….