7 + 8. Hemostaza - note de curs

8/15/2019 7 + 8. Hemostaza - note de curs

1/24

Curs Fiziologie

1 | P a g e

ROLUL SÂNGELUI ÎN ECHILIBRUL FLUIDO- COAGULANTDr. MAGDA BURAGA

HEMOSTAZA ŞI FIBRINOLIZA - sunt două sisteme ce funcţionează împreună însă în competiţie antagonistă. Cânddereglările sunt de mare amplitudine pot apare :

Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii, memometroragii,

Sndr. tromboembolice : flebite, tromboflebite, accident vasculare cerebrale, miocardice,

Sndr. mixte : CID

- Extinderea trombozei este determinată deechilibrul între coagulare, anticoagulare şimecanismele fibrinolitice.

DEFINIŢIA HEMOSTAZEI

Hemostaza - proces biologic de

protecţie împotriva hemoragiilor.

Hemostaza fiziologică, spontană -ansamblul mec implicate în oprirea uneihemoragii consecutivă lezării vaselor miciişi mijlocii.

Hemostaza intervenţională -medico-chirurgicală, se adreseazăhemoragiilor din vasele mari, artere şi vene

Prezentarea schematică a unei plachete în secţiunetransversală

PLACHETELE SANGUINE

Trombocitele - fragmente citoplasmatice anucleate

de megacariocite cu capacitatea unică de a adera l a pereţii vaselor lezate şi de a forma agregate celulare

cu rol în hemostaza primară dar şi în celelalte faze. Structură

A. membrana celulară B. sistemul tubular

C. sistemul dens tubular

D. granule

E. sistem canalicular de comunicare

A. - membr. bilipidică conţine GP importante ce funcţionează ca receptori de suprafaţă.1. GP Ib/Ia → aderarea

2. GP IIb - IIIa → agregarea

B. - microtubuli şi microfilamente MT : compuşi din α şiβ tubulină → participă la

formarea citoscheletului şi la contracţia celuleistimulate

MF conţin actină → intervin în modif formei Tactiv. Din disc → sferă cu multiple prel ungirii ( pseudopode)

C. – este asociat celui canalicular deshis cu rol dereticul endoplasmatic

Sistemul leagă selectiv cationi bivalenţi şi serveste ca

rezervor de Ca al T, este locul de sinteză al COX şi PGD. - granulele situate în zona centrală cu rol

predominent secretor :

1. Dense (particule electrono-dense) conţin concentraţii înalte de ADP, Ca, serotonină şi alte nucleotide. Eleiniţiază agregarea

2. α, înmagazinează o varietete de proteine secretatede T activat : factorul 4 plachetar, β tromboglobulina,PDGF,

fibrinogen, factor V, FvW şi variate GP necesare înadeziune ca fibronectina si agregare ca

trombospondina

E. - acest sistem canalicular reprezintă invaginări alemembranei de suprafaţă ce seamănă cu nişte vacuolece ↑ suprafaţa P.Permite pătrunderea intracel a unor constituienţi

plasmatici

Şi de a elibera factorii conţinuţi de trombocitul activat


2/24

Curs Fiziologie

2 | P a g e

TROMBOPOIEZA

Are loc în măduva roşie hematogenă din celula stem

Prin transformare blastică se generează celule stemmegacariopoietice poliploide din care evoluează în 4-5 zile :

o megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%),

megacariocitul granular (60-70%) şi megacariocitultrombocitar (3-17%) MT

o MT, eliberaţi în circul. emit numeroase prelungiriicitoplasmatice ( 2000-7000).

T din sg perif sunt anucleate, discoide cu ø → 2-3μm

Nr. variabil → 160-450x109 / l sau 160000 – 450000mm³

Durata de viaţă → 9-12 zile (10).o Pot fi consumate in H in primele 1-4 ore de viata

o Det duratei de viata se face cu Cr 51

REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI

Există un echilibru între producţie şi distrugere ce det. un nr. adecvat de P în sg. periferic. Mec de feedback. Reglarea rapidă La individul N : 2/3 din P se află în circulaţia generală iar 1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate

o La subiecţii cu splenectomie : 100% P în circul generală o La subiecţii cu splenomegalie : aprox 90% P în splină

Cât există în circulaţie, mărimea şi diametrul plachetelor → ↓ datorită pierderii de membrană cel. şi granule α, prin cicluri repetate de agregare reversibilă în circulaţie

praf plachetar - sugerează un proces de autodistrucţie în circulaţie. REGLAREA TARDIVĂ →durează 3-5 zile

Fc. stimulatorii → TROMBOPOIETINAo Produsă de ficat, rinichi, m. neted, măduvă osoasă şi chiar cel endoteliale şi fibroblaşti ;

În circulaţie se fixează pe rc specifici de la niv T circul după care este imediat inactivată o Când ↓nr de T → ↑cant de TPO circulantă o Când ↑nr de T → are loc fixarea excesivă a TPO cu reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezeio Acţ TPO asupra cel stem necesită prezenţa de citokine : IL 1, IL6 iar IL11 potenţează ef .TPO asupra cel

progenitoare.

Fc inhibitori ;

o TGFβ (fc de creştere transformant β), fc plachetar 4 - din granulele α, interferon şi IL2, TNF

ROLUL FUNCŢIONAL AL PLACHETELOR SANGUINE 1. Intervin în menţinerea integrităţii endoteliului vascular → argumente :

T aprovizionează endot cu metab ai ac arahidonic şi furniz fc de creştere

↑fragilitatea vasc când nr acestora ↓

Nr mai mic de T în sg venos decât în cel arterial dat reţinerii ac la niv microcirculaţiei 2. Funcţie de transport - constă în captarea şi vehicularea unor constituienţi plasmatici cu rol în aglutinare :

serotonină, catecolamine 3. Rol în inflamaţie → prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.4. Funcţie de apărare - sunt capabile să aglutineze şi să fagociteze particule stăine, complexe Ag-Ac, iar enz. proteolitice din granule vor contribui la pc.infl.

Prinde microbi în cheagul de sg

Produşi ai sist de C ↑ permeab vasc şi acţionează ca agenti chemotactici pt cel fagocitare Alte elm ale sist de C sunt direct antimicrobiene :

o β lizina → produsă de T în faza de C poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv → acţ ca deterg cationico Bacteriile patogene secretă →coagulaza şi streptokinaza

5. Rol în regl fibrinolizei .

La niv suprafeţei T are loc interacţiunea dintre plasminogen şi activarea acestuia

În cursul secreţiei plachetare se elib PAI1 6. Rol în hemostază - funcţie esenţială , se realizază prin existenţa factorilor plachetari (F) :

F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)

F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombinei

F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitină)

F4 = antiheparina→ neutraliz local act anticoagulanta a heparineio ef chemotactic pt neutrofile si monocite


3/24

Curs Fiziologie

3 | P a g e

F5 = serotonina →ef vasoconstrictor

F6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea P

F7 = trombostenina cu rol în retracţia cheagului, participa la modif formei Ta, secretiei plach.

Prot contractilă cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in structura scheletului,

F8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasmină

F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolidează cheagul de fibrină.

AT : II şi III pt a controla coagularea, ADP, PG şi Tx cu rol în agregarea P,

β tromboglobulina - inhibă PC I2 endotelială – are semnif de marker de activ T

trombospondina → agregărea reversibilă în ireversibilă. Calmodulină*, PG F1şi 2*, PC F*

Intervine în toate etapele HEMOSTAZEI Hemostaza primară → dop hemostatic plachetar

Hemostaza sec →o adsorbţia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici activaţii (XII, XI, VIII, V) şi cu protejarea ac de fc cu

rol de inactivare

o Eliberarea de fc T conţinuţi în compartimentul granular o Prin fc T conţinuţi participă la consolidarea cheagului şi favorizează interacţi unea T cu structurile

subendoteliale → trombospondina

o Susţine mecanismul intrinsec al coagulării Retracţia cheagului → f.7

Repararea lez vasculare → TGF, PDGF (fc de crestere derivat din plachete)o PDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele vasc, favorizand vindecarea ranilor

HEMOSTAZA SPONTANĂ, fiziologică Poate fii :

primară = imediată, apare în 2-3 min, mai puţin eficace

definitivă = secundară, poate dura 4-8-9 minute1. HEMOSTAZA PRIMARĂ - se desfăşoară cu participarea vaselor afectate şi a plachetelor sanguine = timp vasculo-

plachetar

2. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ - are doi timpi :

timp plasmatic : 4-9 minute

timp trombodinamic : începe la 30 minute şi poate ajunge la 10-20 ore.CELULA ENDOTELIALĂ

Are ø→ 50μm şi grosime de 3μm şi 3 faţete : vasculară, adezivă şi de joncţiune

În cond de agresiune la suprafaţa celulară sunt exprimate molecule de adeziune: o Ig de suprafaţă o Integrine

o Selectine

Pe lângă rol de barieră de permeabilitate, cel. endotel. secretă :o Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular – asemănător tipului IV de colagen →leagă proteinele fibroase

ca fibrina şi colagenul o trombomodulina pe care se ataşează trombina circulantă şi serveşte ca loc de ataşare a Prot C o Elib fc. tisular → iniţiază C pe cale extrinsecă

TIMPUL VASCULAR

Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :

1. Vasoconstricţia reflexă a vasului lezat prin

mec. miogen →lez. det.direct contr. fb m interesate

mec. reflex →cu participarea fibrelor SNVS

reflex de ax on →apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. → triada Lewis (hiperemie, edem, papulă)

mec umoral : serotonină, CA, TXA2, endotelina SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaţie P, permiţând ca reacţile enzimatice locale să se dezvolte

2. Vasodilataţie în ţes învecinate - prin NO, PCI2, histamina, având drept efect devierea sg. din zona lezată spre vasele dilatate


4/24

Curs Fiziologie

4 | P a g e

Există sdr hemoragipare → Purpure vasculare. Sunt af vasele mici : capilare si arteriole. Spt → hg mici simedii →petesii si purpure

TS =↑,T de fragilitate vasculara (+), T de coagulare si trombocite = N

Purpura vasculara

=sangerare prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemoragipare

Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau tes conj de sustinere

Afectiunile pot fi congenitale :

anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg la traumt minore, apar echimoze

intinse si hematoame

o Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum :decesul apare dat hg

intracraniene sau gastro-intest

Lez la niv zonei subendot →boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag ereditara) → la niv venelor mai ales. o Peretele → subtire, telang.cu ø→3mm pe fata ,urechi, buze, sublingual, palmar, plantar. Pot conflua =

tumori vasc cat un bob de mazare

o Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral → sg Af dobandite :

avitaminaza C → hidroxiprolina (nec. sintez colagenului), purpura senila → se reduce tes conj

Prin leziunea cel endoteliale → Purpura Henoch-Schonlein (purpura alergica) si purpure vasc dobandite sec unorboli inflamatorii sau metaboliceo Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala → apar petesii intinse confluiente

= purpura fulminans, poate alterna cu bule hemoragice

Prezentarea schematică a evenimentelor majore înhemostaza primară: adeziune, activare, secreţie,agregare.

Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and

Aggregation

Adhesion

• vWF • Thrombin

• Collagen

• Fibronectin

Shear Forces

vWF

ADP-receptor

THROMBUS

Activation Aggregation

• Membrane changes • Granule secretion

• GPIIb/IIIa expression • Multiple agonists

• Feedback loops

• GPIIb/IIIa-mediated • Fibrinogen

• vWF

INJURY


5/24

Curs Fiziologie

5 | P a g e

TIMPUL PLACHETAR

Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic”, nu aderă la endoteliu N,intervine în Hz. primară aderare - adeziune

activare

agregare

aglutinar

ADERAREA

Pc electrostatic de cuplare

ADP, eliberat din celulele lezate favorizează aderarea

FvW, macromoleculă pl. secretat de cel endoteliale şi megacariocit, prezintă 2 situsuri de legare :1. pt f de colagen şi 2. pt. GPIb./ Ia

Rol: FvW este punte între P şi colagen ul denudat GPIb/Ia (GPIb-IX) → complex de glicoproteine, un heterotrimer numit glicocalicina format din 2 componente :

GPIb→ heterodimer format din lantul α si β

Lantul α →lung, capatul aminoterminal → situsul de legare pt FvW iar seg intracitoplasmatic = enz T(activfosfolipaza A si C

Lantul β → rol structural pt lantul α GPIa →este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca

lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier Boala von Willebrand →1926

o Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar→1/800-1000 ind normalio Mod de transmitere→autosomal dominant. Gena este sit pe cromozomul 12.o Functii: 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII→ 1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvWo Se modifica TS → prelungit (TQ = N, PTT = N ) o Scade conc plasmatica → Val N =10mg/L o Clinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor

Alţii receptori plachetari implicaţi în adeziune la subendoteliu sunt : 2 receptori pt. fibra de colagen :

o GP Ia-IIa şio

GP VI→R : FcRγ de pe T,trimitand semnale de activ pt alte T GP Ic-IIa → fibronectine R IIIb → pt. trombospondină R pt trombină →PAR1 şi PAR4

P selectine → proteina situata pe S int a granulelor α o Dupa activare, membrana granulelor α fuzioneaza cu membr de suprafata iar prot este expusa pe S

ext a T → marker de activ plachetara

selectina L → permite marginaţia, diapeteza

În trombocit există enzime → glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4

Receptorii de membrană şi funcţiile lor


6/24

Curs Fiziologie

6 | P a g e

Platelet Adhesion and Activation

o ACTIVAREA → se datorează înteracţ. ligant-R,o Activatori puternici – inductori : f de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectinao Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA 5-HT

o Activarea şi secreţia plach. sunt reglate prin: o Fixarea FvW la Gp 1b → activ enz plachetare PLA 2 şi PLC o PLA 2 activă → mediază sintez. de ac arahidonic din memb T şi pe calea COX şi lipooxigenazei :

o Ac arah. →calea ciclooxigenazei

o TxA2 şi Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare o TxA2 mobiliz Ca din depozite şi activ PKC o Prostaciclină → fc.antiagreganţi şi vasodilatatori

o calea lipooxigenazei → se ajunge la leucotrieneo 2)PLC → activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 şi DAG = rol esential in metab plachetar o IP3 det mobiliz Ca intracitoloasmatic iar DAG activ PKC

o TXA2 se sintetizează predominant în trombocito PGE2 şi F2α se sintetizează atât în T cât şi endoteliu.

o ROL- vasoconstricţie şi agregare plachetară.o Prostaciclina se sinteiz in endotelii,

o puternic agent antiagregant şi vasodilatator

Elib TxA2 de către T în imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea cheag. pe când elib PC în zona învecinată peretelui vasc împiedică expansiunea cheagului

aspirina, indometacinul inhibă ciclooxigenaza, lăsând calea de formare a leucotrienelorintactă.Doze mici- 300-600mg/zi

o Leucotrienele sunt mediatorii răspunsurilor alergice şi inflamatori, determină creşterea permeabilităţi capilare,efecte chemotactice+ pt neutrofile, eozinofile,

o Reactivitatea plachetara la inductori este ↑de excesul de colesterol din bistratul lipidic al membranei cel.o In dislipidemii → Sdr trombotice

o Tx şi PG excită ap contractil al T→ Rc de eliberare I

Rc de eliberare I

După activare → T elib conţinutul granulelor :

Din lizozomii → enzime de degrad a heparinei Din granulele dense → Ca, serotonină, ADP

Aggregationof platelets into a

thrombus

Platelets

n ot e a ce s

a e e sadhering tosubendothelialspace

ate etthrombus

Normal plateletsin flowing blood

Platelets adhering todamaged endothelium

and undergoing activation

u en ot e a space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin

Dunitz; 2000: pp.15 –35.


7/24

Curs Fiziologie

7 | P a g e

Din granulele α → vWF, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina

Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicaţi în agregare Rc de elib este indusă de ↓AMPc şi ↑ conc. Ca sub acţ trombinei, ADP TxA2

Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P2γ12) → terapia antiC cu clopidogrel (Plavix) şi triclopidin (Ticlid) Rc de elib este inhibată de ↑ AMPc şi ↓ Ca prin :

Activ adenilatciclazei de către PCI2

Inhibarea fosfodiesterazei de către DIPIRIDAMOL

- Schema activării plăcuţelor sanguine princontactul cu fibrele de colagen sau cu trombina -

(ADP-ul şi TxA2 favorizează agregarea plachetară.PCI2 şi PCD2 eliberate din plăcuţele stimulate oinhibă)

AGREGAREA - asociere intercelulară. De plachetele aderate initial se fixeaza noii

straturi de T, au capacit de a adera între ele →

trombus plachetar lax

Este favoriz. de ADP, CA şi trombinăo ADP leagă rc purinergici P2γ12

→schimbă conformaţia GPIIb-IIIa

înainte de agregare pe suprafaţa T trebuiesă se ataşeze fibinogenul (prin intermediul lantului

δ) = proteină adezivă

T eliberează din granulele α - trombospondina care se fixează pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaţa plăcuţelor şide fibrinogen

o GP IIb-IIIa este în contact cu PKC – fg IIb şi transmite modif conformaţionale GP IIIa care se află la nivunui pseudopod şi astfel leagă fibrinogenul circulant

În trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb şi GP IIIa fie că lipsesc, fie au defecte fcţ. Agregarea iniţială este reversibilă - se petrece tot timpul în org.

Produce deseori AIT, poate fi determinat de scăderea vitezei sg, plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot să se separe fie spontan

fie sub forţe mec.

Trombusul format rămâne permeabil, sângele continuă să traverseze acest agegat lax de-a lungulg unorcanale.

T suferă un pc. contractil cu eliberare de ADP şi Ca din granulele dense şi formarea de pseudopode - sedeclanşează contracţia filamentelor de actinomiozină

În acelaşi timp ionii de Ca eliberaţi activează fosfolipaza A2 din membrana T. Enzima activă determinădesprindrea ac arahidonic (TX, PG, PC) → TPα şi TPβ = Rc pt TxA

Agregarea ireversibilă - (T nu mai pot fi separate) în urma căreia se produce impermeabilizarea trombusului şimetamorfaza vâscoasă plachetară.

Trombina generată prin reacţii biochimice la suprafaţa P amplifică agregarea şi eliberarea conţinutuluigranular.

Este inductor al metamorfozei vâscoase

Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica

1735 → Werlhof, caracterizata prin aparitia spontana de petesii↑↑ si sg la niv mucoaselor1833 → Bizzozero asociaza spt si trombocitopenia1945 → Ackroyd, afirma ca anomalia s-ar dat Ac antiP1951→ Harrington demonstrz ca sunt Ig G

Durata de viata a T →↓ 1-2 zile sau doar 5 orePoate fii acuta sau cronica :


8/24

Curs Fiziologie

8 | P a g e

Apare la copii sub 5 ani cu inf ac virala( v. gripal, Epstein-Barr, hepatita virala, HIV)

Spt : rash petesial, epistaxix, gingivoragii, bule hemoragice in cavitatea bucala, hg gastrointest,

hematurie,, splenomegalie, adenopatie

Lab : Nr de T =↓ < 50.000/mm3, TS → prelungit Forma cr.→ peste varsta de 10ani pana la 30ani Exista Ac antiGP IIb-IIIa dar si pt. GP Ib

Post medicamentoasa :chinidina, saruri de aur, citostatice medulare, estrogeni, antibiotice,alcaloizii din alimente

AGLUTINAREA -metamorfoza vâscoasă plachetară

Trombi dispar ca entităţi distncte → conglomerat =cheagul alb hemostatic, impermeabil careasigură oprirea temporară a Hg şi declanşează pc.C

modificări morfologice : din formă discoidală → sferică, (apă - 25% faţă de N), pseudopodelefuzionează, dispar MT şi membranele —> masă vâscoasă neomogenă. Degranularea P cu elib. deFV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2

o Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre trombusul lax declansand

C pe cale extrinseca.

o Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb → Hpermeabiliz membr cupatrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare :

modificări biochimice → se intensifică metabolismul glicolitic şi energeticT, cu degradare şiresinteză de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP şi activarea enz lizozomale si atrombosteninei care polimerizează devenind filam. = Rc de eliberare II (release reaction II)

Se modifică orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realizând suprafeţe rugoase cu activareaFXII plasmatic

Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329 –34.

Platelet Aggregation

FIRM, BUTREVERSIBLE

IRREVERSIBLE

ADHESION

Scanning electron micrograph

of discoid, dormant platelets

Activated, aggregating platelets

illustrating fibrin strands

Flowing disc-shaped

platelet

Rolling ball-

shaped platelet

Hemisphere-shaped platelet

Spreading platelet


9/24

Curs Fiziologie

9 | P a g e

o Un nr. mic de T rămîn nedistruse şi vor interveni în orientarea filamentelor de fibrină şiretracţia cg.

Ac dop este eficient cât durează fen de vasoc. Când se reia fluxul ,ac este antrenat în circ. pt. că nueste suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este consolidată de apariţia reţelei de fibrină

Succesiunea evenimentelor după ruptura endoteliului unui vas de sânge A. Formarea trombului începe cu adeziunea

plachetară la suprafaţa subendoteliuluiB. Atât eliberarea de ADP şi TxA2 funcţionează ca

stimuli pentru agregarea suplimentară Þ dopce acoperă leziunea

C. Fibrina generată în urma procesului decoagulare stabilizează dopul plachetar

HEMOSTAZA PRIMARĂ –concluzii

Schema hemostazei descrise este valabilă pt.arteriole, venule ce sunt prevăzute cu

musculatură o Hemostaza în capilare se produce prin

constricţia sfincterului precapilar sauretracţia elastică a vasului

o Vasoconstricţia lipseşte sau este redusă când secţionarea peretelui vasc. se face aproape IIcu axul vasului

o Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.

Nr normal de T = 150000 - 400000mm3,

o sub100000mm3 = trombocitopenie şi la 50000mm3 se însoţeşte de hemoragi spontane.o Creşterea peste 700000mm3 favorizază apariţia trobozelor intravasculare

Mecanisme ce se opun activării sunt : cel endoteliale şi inhibitorii plasmatici de tip ATII Explor. P : Nr. T, teste fcţ. plachetare, TS,

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Timpul de sângerare (TS) →explor. globală ahemostazei

o met.Duke =2-4min

o Met Ivy = 4-10 min

Proba ventuzei

Testul Rumpell-Leed

o Probele sunt + în vasculopatii şi afplachetare

Explorarea plachetelor

o Nr. T → N sau automat o Aspect morfologic → frotiu de

sânge pe anticoag. o Măsurarea vol plachetar → MPV

Met de dg pt :

o agegabilitate plach. → stim. cu

ADPo aderare → test Salzman o Dozare FvW

TROMBOCITOPENIA → tendinţă ↑ a sângerării spontane → hg cutanate : peteşii, echimoze şi mucoase :epistaxis, gingivoragii.

Se dat.:

Hipoplazie medulară → radiaţii, medicamente, toxice,

Distrucţii accelerate imun

Splenomegalie neoplazică, infecţii, inflamaţii TROMBOCITOZĂ → risc ↑ de fenomene trombotice în :

Fiziologic : efort fizic, la femeii în per de ovulaţie şi lăuziei


10/24

Curs Fiziologie

10 | P a g e

Fatologic → după intervenţii chirurgicale majore, în pr. infectioase şi neoplazice, anemii hemolitice,splenectomii, sdr mieloproliferative.

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ Ia start odată cu cea primară, are :

A. → un timp plasmatic = coagulareaB. → trombodinamic = reajustarea cheagului

Coagularea - fibrinogenul din stare solubilă trece în fibrină insolubilă, orgnizată în reţea, constituindarmătura cheagului. Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :

1) tromboplastinoformarea = protrombinaza

2) trombinoformarea

3) fibrinoformare

Factorii implicaţi sunt : 1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici

FACTORII PLASMATICI

Majoritatea sunt sintetiz în ficat.

În plasmă sunt inactivi. Factorii consumaţi complet în C : FI, FV, FVIII Factorii parţial consumaţi : FII, FXI, XIII Factorii care nu se consumă şi se găsesc în ser : FVII, FIX, FXFc plachetarii - interacţiunea P cu sistemul de C :

1. Fc de coagulare conţinuţi de plachete : FI, FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII 2. Cascada C → T determină o suprafaţă ce facilitează activarea FXII de kalicreină şi HNWK.

Tot P leagă şi FXa iar receptor este FVa.

FvW stabilizează activitatea coagulantă a FVIIIFc. tisulari – tromboplatina → FIIIFI = FIBRINOGENUL

Glicoproteină de fază acută, GM mare - 340000.

Se sintetizează în ficat (af hepatice - scad FI),în macrofag şi megacariocit. Conc plasmatică : 250-500mg/dl, creşte odată cu creşterea FvW şi FVIII.Scăderea sub 50mg/dl det apariţia de tulb.hemoragice.

Sub acţ. enz. a trombinei,leg arginin-glicină sunt acilate eliberându-se fibrinopeptidele A şi B,monomerii astfel izolaţi generează fibrina (au şi rol imp. vasoconstrictor).

Se consumă în timpul coagulări, iar în sdr. fibrinolitice ac,CID - fibrinolizina îl consumă aproape întotalitate.

FII – PROTROMBINA

Glicoproteină cu GM de 68000D, se produce în ficat în prezenţa vit K, cofactor al carboxilazei cu rol în construirea unor R pentru Ca

Protrombina, FVII, IX, X, câştigă activ biologică prin carboxilarea resturilor glutamice din moleculă→ grupării γcarboxilglutamice, ceea ce le permite să fixeze Ca

Se consumă în aproape în totalitate, iar în ser nu trebuie să existe decât max 10% FII reziduală(15ng/dl)

Fiind proteină instabilă se scindează în prezenţa Ca şi a protrombin activatorilor generând trombinaFIIa cu GM 35000D

Trombina este considerată enzima centrală a C şi dotată cu prop. autocataliticeo Activează FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC şi trombocitele o (+)si ATIII →ca participa la formarea in paralel a unui sist anticoagulant endogen pt ca ATIII (-

) Xa si Iia

Activarea protrombinei se desfăşoară cu viteză maximă la suprafaţa T stimulate


11/24

Curs Fiziologie

11 | P a g e

,,T +” expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care în mod N se află peS int a membranei plachetare

Pe suprafaţa mb.T se prinde FVa care câştigă prop de a fixa protrombina şi FXa prin intermediul Ca.

În asociere cu factorii de pe membrană FXa scindează rapid protrombina în cele 2 fragm. purtătoarea zonelor de leg cu fosfolipidele şi cu FVa

o Trombina circulantă este inactivată de antitrombină

o Se poate folosi ca hemostatic localFIII - TROMBOPLASTINA TISULARĂ

Tromboplastina – glicoproteina, sintetizată extrahepatic in cant mari de catre muschi , oase,endotelii vasculare, eritrocite dar şi în fracţia microzomală a creierului, plămânului, placentei

o Este component celular ce intra in contact cu sg numai prin leziune tisulara si se etaleaza

spre lumenul vascular ca urmarea a (+) acestuia de catre citokine : IL1 TNF

Receptor pt FVIIa, iniţiază coagularea

FIV - reprezentat de ionii de Ca

Sunt indispensabili pt coagulare cu câteva excepţii :

- faza iniţială de activare a FXII şi XI - aderarea plachetară nu necesită Ca

Nu există sindr. hemoragipare prin deficit de CaFV - proaccelerina

βglobulină, fără activitate proteazică,(la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa

Sintetizată de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, în concentraţie de 0,7mg/dl, seconsumă în pc. C

Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere valorile normale pt

adult

Este implicată în calea comună.

Deficitul = parahemofilie (Owren)

Este activată de trombină, degrad. de proteina C

FVII - PROCONVERTINĂ FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de 56000D.

Se sintez. în ficat în prezenţa vit K,

conc 0,1mg/dl

Nu se consumă → în serul din cheag, după 24ore ea se mai găseşte

Participă la activarea FX pe cale extrinsecă

Deficitul lungeşte TQ = timp Quick, test ce explorează calea extrinsecă a C dar si ramura comuna (acascadei coagularii)

o TQ (timpul de protrombină = TP) : 12 -15sec.

TP = ↑ → deficit de FVII dar şi de FX, FV, FII, FI

Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie

o În hemofilie → TP= N , TS= N, TC = ↑FVIII - ANTIHEMOFILIC A

Globulina antihemofilică A (AHF)- GM 80000D glicoproteină labilă sintetizată de endoteliile vasc, Conc plasmatica -10µg/l se degradează prin conservare şi se consumă în pc de coagulare

o Activitatea biologică depinde de cuplarea cu FvW (rol de ,,carrier”) prin leg. necovalente =FVIIIc

Rol de (1)cofactor enzimatic ce activează FX

Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendotel, iar prin intermediul

acestui complex, (2)T aderă la structuri.


12/24

Curs Fiziologie

12 | P a g e

o Patologie : Hemofilie A→ echimoze şi hematoame subcutane şi intramusculare, hematuriespontană, hg gastro -intestinale şi cerebrale. Caracteristic → hemartroze cu sinovită, fibrozăarticulară şi anchiloză

o Gena anormala legata de cromozomul X

Antichitate →Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein →hemofilie o TC şi PTT = ↑,administr. de plasmă proaspătă corectează aceşti timpiio

Hemostaza primară – N (purpura şi peteşiile- absente)FIX - Globulina antihemofilică B ( BHF →Fc. Christmas)

Se sintetizează în ficat în prezenţa vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl.o Nu se consumă în timpul C şi este stabil,fiind prezent în ser o Apartine grupului proteazelor serinice, se activează printr-un fenomen de scindare

proteolitică o Patologie : Hemofilie B

FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C

Glicoproteină cu GM de 55000D, se sintetizează în ficat în prezenţa vit K.

Este un factor stabil, nu se consumă. Se activ. prin scindare proteolitică o

Serul şi plasma conservată corectează deficitul ,o TP (TQ) = crescut

FXI – Rosenthal (PTA – antecenent plasmatic al tromboplasinei)o GP cu GM de 160000D, se sintetiz în ficat, independent de vit K. Nu se consumă este un fc

stabil

Participă în faza activării de contact – PAC

Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina, plachete – GPIa (IX)

Are rol amplificator prin legarea de rc trombocitului activat in generarea de trombina

Hemofilia C → deficit sever de FXI nu conduce la Hg comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau IX→ hemofilia A/B deoarece exista o activ tenazica suficienta pt activarea FX si implicit a generarii de

trombinaFXII - Hageman = factorul de contact

Glicoproteină cu GM de 80000D, se sintetizează în ficat. Porţiunea amino-terminală a FXII (GM de52000D), are rol de fixare pe pe colagenul subend. si trombocitele activate → FXIIa in doze mici

iar cea carboxiterminală (de 28000D)- rol enzimatic :o Scindarea este realiz de kalicreina si/sau plasmina →FXIIα o Iar scindarea realiz de frac C1(a complementului) → FXIIβ

FXIIa declanşează lanţul de rc. ce duce la C

FXIIa declanşează şi pc.de fibrinoliză, activează fracţ.C1 a complementului şi sistem. Kininoformator lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungeşte TC

FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) LAKI-LORAND Sintetiz in ficat, se găseşte în plasmă şi în T (f 9)

În plasmă FXIII este constituit din 2 lanţuri polipeptidice a şi b, cu GM de 320000 D

Fixarea Ca de lanţul a det. detaşarea lui de lanţul b şi modificări conformaţionale care elib. zonaactivă.

FXIIIa = transglutaminază, avand ca substrat de act : fibrina, α2 antiplasmina, fibronectinao deficitul modifica TS =↑)

Este activat de trombină, Ca si FXa

Acţionează pe cheagul de fibrină proaspăt şi instabil - consolidându-lo Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor

ALŢI FACTORII ai coagulării PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce în ficat. În plasmă este asociată cu

kininogenul cu greutate moleculară mare (HMWK – high molecular weight kininogen)


13/24

Curs Fiziologie

13 | P a g e

Transformarea prekalikreinei în kalikreină o produce FXIIa, iar kalikreina la rândul ei accelereazăprin feedback pozitiv activarea FXII

o FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar si formarea bradikininei din

HMWK

HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fcţ enz.,

are o zona centrala intens+ care se leaga de colagenul denudat → elib. situsurile de legare pt FXI si

kalikreina în vecinătatea FXII adsorbit şi el pe supraf. electoneg. Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK.

Deficitul de FXII,PK si HMWK → ↑aPTT dar in vivo nu produce sg la pacientii cu ac deficit o Kininogenul cu GM mică de 50000-60000D nu participă la coagulare

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ

Ia start odată cu cea primară, are : A. A → un timp plasmatic = coagulareaB. B → trombodinamic = reajustarea cheag.(2 -24ore)

Timpul plasmatic cuprinde :

1. generarea protrombinazei : 4-8min

2. generarea trombinei : 10sec3. generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec

FACTORI TRANZITORII ai coagulări :

Nu se află în mod normal în plasmă

PAC - produsul activări de contact

Pi I - produsul intermediar I sau tenaza. Poate avea origine : intrinsecă sau extrinsecă

ROL : Pi I activează FX

Pi II - produsul intermediar II → protrombinaza care va cliva FII —> Trombină = enz de bază a C

fc C sunt serinproteaze, enz care acţ prin separarea proteinelor. Excepţie : F VIII şi V →glicoproteine, FXIII → transglutaminază

A → DINAMICA COAGULĂRII Teorii din antichitate

Johannes Muller (1801-1858)→ fibrina

Rudolf Virchow (1821-1902) →fibrinogenul

Arthus (1890) → calciu

Giulio Bizzozero →1882 identificatrombocitele

Schema clasică a coagulării îi aparţine luiPavel Morawitz →1905

o Trombina este generata de prezenta

fc tisular rezultat din tesuturilelezate, reactionand cu FII si Ca

→TROMBINA o Care scindeaza FI →fibrina

Schema actuala ii apartine lui Rappaport -

1968

Pentru activarea şi formarea protrombinazeisunt 2 căii : INTRINSECĂ şi EXTRINSECĂ


14/24

Curs Fiziologie

14 | P a g e

I CALEA INTRINSECĂ 1. Formarea PAC

2. Formarea Pi I al căii intrinseci 3. Activarea FX → confluienţă majoră şi form. Protrombinazei

1.PAC - începe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac fază nu necesită Ca. Pc devine exploziv în prezenţakalicreinei. HMWK are rol de cărăuş. FXIIa det activarea FXI- FXIa —› molecula centrală a PAC - PAC se produce la S plachetelor şi acţ asupra FIX —› FIXa, în prezenţa Ca,2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a acţiunii FIXa asupra FVIII—›FVIIIa, formând împreună unansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S plăcuţelor agregate - Agregatul absoarbe F3 plachetar

- Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + f3 + Ca

3. PiI intrisec activează FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale căiextrinseci. C a l e a c o m u n ă : FX

Pi I intrisec——>||


15/24

Curs Fiziologie

15 | P a g e

1. FVII – se autocatalizează spontan. Nu poate declanşa C doar intervine în mec. de control ce inhibăcascada.

Când se produce o leziune (sg-ţes), se eliberează FIII care det. activarea FVII. Aceste mici cant. deFVIIa declanşează momentul 2

2.Tromboplastina tisulară +FVIIa + Ca = Pi I extrinsec

procesul este rapid : 10-15sec, dat existenţei preformării de FVII şi tromboplastină.

3. FX a prin polimerizare formează un complex macromolecular împreună cu un inhibitor al căii extrinseci.Există în plasmă proteine inhibitoare ale coagulării - EPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel :

FXa•n + EPI——› inhibitor f puternic al Pi I extrinsec - Complexul FIII +FVIIa activează FIX şi FX. Activarea lor permite legătura între C pe cale extrinsecă şiintrinsecă

Deficitul de FXII prelungeşte PTT dar nu det. sg. şi de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdrhemoragipare severe chiar dacă rămâne intactă calea extrinsecă

Deoarece C iniţiată pe această cale, prin EPI va bloca calea extrinsecă iar elem căii intrinseci devinreglatori dominanţi ai generării de trombină

Contribuţia complexului TF – VIIa şi calea inhibitorie afactorului tisular la coagulare(TEPI). Inhibiţia TF-VIIa de TEPIdet ca activ susţinută a FX de către FIXa şi FVIIIa să fie criticept hemostaza normală, plachete şi fosfolipid


16/24

Curs Fiziologie

16 | P a g e

II FORMAREA TROMBINEI

PROTROMBINA protrombinaza › TROMBINĂ indiferent de origine

Protrombinaza activă are 3 situsuri : FXa, FVa şi Ca ( FXa poate elibera trombina doar după legareaambelor braţe cu FVa şi Ca)

Trombina prin R – GPIs, determină eliberarea trombospondinei din plachete cu agregare irever.

Trombina activează prin mec de feedback şi : agregarea plachetară, FXIII, FVIII, FV, f3 proteina C +S , în doze mari(-)

Durează 2-10 secunde

Acţ ei este limitată la niv.de cg prin diferite mec(-)

Trombina are multiple efecte în coagulare.

Când este legată de trombomodulină,suferă o modificare conformaţională care-i creşte

abilitatea de a activa proteina C. În prezenţa proteinei S libere, proteina C

activată inhibă coagularea acţionând asupra FVa şiVIIIa. Fără modificare conformaţională trombina nu poate acţiona asupra fibrinogenului → dop de

fibrină.

III - FORMAREA FIBRINEI

Are loc în 3 etape:

proteolitică, polimerizare şi stabilizare

1. Sub acţ. proteolitică a trombinei, FI este scindat în fibrinopeptide A şi B apoi in monomeri de fibrină 2. Polimeriz. spontană a monomerilor de fibrină : 1-2 s

iniţial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reţeaua formată este instabilă iar in ochiurile reteleisunt captate eritrocite

3. Transf. fibrinei solubile, dezintegrabilă în fibrină insolubilă are loc acţiunea fc : FXIII, f3, Ca, trombină

FXIIIa → transglutaminază, catalizeaza formarea de leg incrucisate intre gruparile γ glutamil dinstructura unei catene polimer formata ant. si o grupare amina a unui rest de lizina apartinand altei

catene

Sub acţiunea FXIIIa se fixează pe fibrina stabilizată fibronectina şi inhibitorul α2 al plasminei

B → TIMPUL TROMBODINAMIC

Două procese : 1) sinereză şi 2)retracţia cheagului, în ambele procese se eliberează ser 1. Fen.de reorganizare spontană fără consum de energie

cheagul gelatinos din momentul C, în urma retracţiei, se separă într-o parte solidă şi un lichidnumit ser - plasmă lipsită de fibrinogen şi o parte din fc coagulări. Rol imp în acest proces îl au P ceemit pseudopode şi F7

2.Pc activ - necesită ATP furnizată de P pt contracţia filamentelor de trombostenină ce sunt ancorate defilamentele de fibrină

trombostenină (F7) se contractă producând o mişcare în sens longitudinal al fibrinei——›o creştere

a densităţii cg Cg este protejat de Fb precoce - F8


17/24

Curs Fiziologie

17 | P a g e

CONTROLUL COAGULĂRII

Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este distrusă.o îndepărtarea factorilor activaţi din zona lezată, contribuie la delimitarea procesului o factori activaţi în circulaţie sunt în permanenţă metabolizaţi şi inactivaţi la niv de ficat,

plămân, sistem reticuloendotelial o netezimea endot. vasc şi stratul monomolecular de proteine încărcate neg (glicocalix)

adsorbite pe S endot.ce resping P → fc. important de prevenţie a sistemului intrinsec o Paracrin :PCI2 → vasod şi antiagr.(elib de endotelii, (+)proteina G trombocitara care la

randul ei activ adenilatciclaza si (-) activ plachetara) NO →(-)adez şi agreg T Sbst. inhibitorii naturale :

Proteina Z →ZPI, face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o GM de 72000D:

o mediază adez. trombinei la fosfolipide şi (+) degrad FX de ZPI (related protease inhibitor) ZPI → degradează FX în prezenţa Pr Z şi FXI

TEPI , (inhibitorul căii mediate tisular) a PiI extrinsec o Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL. Formeaza complexe si cu AT

antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III şi IV AT I - este reprezentată de filamentele de fibrină

AT II - alfa2 macroglobulină, înhibă 25% din trobina formată, formând împreună cu ea un complexireversibil.

o Procesul are loc în prezenţa fibrinogenului şi a heparinei

AT III - alfa2 globulină, GM de 65000D, reacţionează lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina şi kalikreina.

o Se sintetizează în ficat → conc ↓în af hepatice, trat cu estrogeni, în per gravidităţii. Terapiacu cortisol ↑sintez de ATIII

În prezenţa heparinei, co -factor , reacţia AT III cu trombina devine explozivă, instantanee (se

accelerează de 1000 ori) Antitrombina III – legarea ei de heparină îi măreştecapacitatea de a se lega şi de a inactivaserinproteazele – trombina, FXa

HEPARINA

Este secretată de mastocite şi are structură deester mucoitinsulfuric → proteoglican f acid

Pe lângă efectul antitrombinic heparina :o împiedică activarea FX,o

creşte negativitatea pereţilor vasculario activează lipaza plasmatică (se

utilizează în tratam. ATS)

Eficacitatea terapiei cu heparină este imediată şidurează 3-4h

Depinde de prezenţa AT IIIo persoanele la care lipseşte AT III nu

răspund la terapia cu heparină Inj cu cant ↓ de heparină

→0,5mg/Kg/corp det ↑TC de la 6→ 30min

Activarea antitrombinei III


18/24

Curs Fiziologie

18 | P a g e

AT III

o - are efect de protecţie a heparinei (F4!!)o - rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa

o - fcţ ca antifibrinolizină

Deficitul de AT III :

o congenital

se manifestă prin episoade trombotice, iar la homozigoţi → letal intrauterin o dobândit -

ciroze hepatice,

sindroame nefrotice,

consum ↑ de ATIII după intervenţii chirurg. mari coagulare intravasculară diseminată (CID)

AT III fixează 75% din trombina liberă în plasmă

AT IV - complexe de molecule ce rezultă din fibrinoliză = produşi de degradare a fibrinei (F DP)

Din liza cheagului——›fragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic şi antiagregant

Reţeaua de fibrină se fragmentează în fg :X, Y şi D

Fragmentele Y sunt rupte în : D şi E o din fibrinoliză rezultă : X, Y, D, E = FDP o Fg E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocaţi de fgE)

ANTITRIPSINA alfa1→ (-)trombina, FXIa, plasmina

SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C

Include :

o 2 proteine plasmatice : C şi S, se sintetiz.în ficat, dep. de vit. Ko şi o proteină din membrana cel endot vasc - trombomodulină o nu se consumă în coagulare

Pt a-şi exercita acţiunea anticoagulantă, pr. C necesită prezenţa pr.S, a Ca şi a unei fracţii

fosfolipidice. Sistemul este activat → de trombină care o leagă de trombomodulină Rol - inactivează FVa şi FVIIIa, iar în cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului în

plasmină

Proteina S: co-factor. În plasmă este liberă(40%) şi legată de fracţ C4b (60%) În infecţiile ac creşte,diminuând proteina S liberă → favorizand astfel aparitia trombozelor

Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex trombină-trombomodulină de peS cel şi degradarea trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la S cel

hiper C → F V (Leiden) rezistent la (-) PrC Activarea proteinei C la suprafaţa endoteliuluivascular.

Trombomodulina formează cu trombinaun complex care în prezenţa Ca scindeazăproteina C.

Proteina C este fixată la rândul său prinporţiunea sa gamacarboxilglutamică (CGL) şi a Ca de o structură a membranei endoteliale

ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C

Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor

Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic.

o Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nr mare de transfuzii pe o per lg de

timp (frecvent)

o antifactori pt tromboplastina tisulară, FXI, XII, XIII (rar)


19/24

Curs Fiziologie

19 | P a g e

Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) →(-) ciclul de regenerare laniv hepatic a vit K, de fapt enzima implicata → vit. K epoxid reductaza (VKORC)

Se utiliz în trat trombozelor,IM → profilactic o in vitro : (-) C se realiz cu subst ce fixează Ca : citrat, oxalat, EDTA.o Ionii de Ca intervin în toate etapele C cu excepţia formări PAC şi transf FI - fibrină

Coagularea şi controlul coagulării

EXPLORAREA COAGULĂRII

SISTEMUL INTRINSEC - se

exploreaza în ansamblu prindeterminarea:

o TC → 6-8min, pe lamă / 6-10min în eprub

o T de recalcifiere a plasmei

(TH) → 60-120”o

Control terapie cuheparina, decelare anticoagulanti circulanti

o PTT (t. cefalină) →70-110”o APTT→ 30-40” , în care activ FXII este controlată prin adaos de caolin o Testul generarii de tromboplastina (TGT) →8-12”, poate det tipul de hemofilie, deficitul de

FXI si XII si anticoagulanti circulanti

SISTEMUL EXTRINSEC → se utilizează TQ

Expl etapelor coagulării :o I.TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb ( TCP) → N > 45”.

scurtare→ pc de C defectuos cu remanenta de protrombina Val ↓ in : deficit de FXII, X, V si fc hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in

trombocitopenii/patii

TCP= ↓ si PTT =N→ tulburare plachetara, TCP=↓ si PTT =↑→ deficit SI o II. TROMBINOFORMAREA : T de protrombină (TP) = TQ (INR/PTR) → 12-15”. Se poate

exprima în sec sau ca indice de protrombină (IP) ; IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100

N = TQ → 12-15”, IP= 85-100% Internaţional Normalised Ratio → INR, expresia standardizată a TQ INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI

ISI → indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite în laborator Val N =0,8 – 1,2

Folosit în monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale

Ex de val ţintă : profilaxia trombozei la pacienţii cu FA → INR = 2-3

Terapia tromboembolismului pulm : INR → 3-4o III. FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombină → 20-30”

În stării de HiperC→↓,si cand heparina fiz =↓. În hipoC →↑ şi fibrinogenul = ↓ T de reptilază, dozarea fibrinogenului plasmatic

Met de explor. a timpului trombodinamic

Investigheaza si H primara, depinde de si de activ T

o Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia cheagului la 2 si 24h. Cant

de ser expulzat : N=30% → la 2h si 45% → dupa 24h


20/24

Curs Fiziologie

20 | P a g e

o Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama → necesar pt aparitia unei picaturi de serpe lama cu o picatura de sange : N = 30min

TULBURĂRI DE COAGULAREo Hipocoagulabilitate : hemofilia A şi B, dobândite : deficit de vit K, disfuncţi hepatice, autoAc o Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie

Hipercoagulabilitate = hemostază exagerată Definitie – formarea de trombii în vase. Poate fii :

hiperC primară : rez la Pr.C, deficienţă la Pr.C sau/şi Pr S, deficienţă de ATIII, hiperprotrombinemia

hiperC sec :

o Tromboza arterială :

tombii albi plachetari (P↑+↓ fibrină) apar prin lezarea endoteliului vasc şi ↑aderarea/agregarea T→se dislocă uşor.Emboliz în circ retiniană,cereb.

Cauze → ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie

Complicaţii : tromboza pe placa de aterom → obstrucţ parţială sau totală (angină pectoralăinfarct miocardic)

Embolizare la distanţă → cerebrală (AIT, AVC) o Tromboza venoasă ;

trombii roşii de fibrină,(fibrina si eritrocite↑ şi ↓T → embolizeză în circulaţia pulmon.

Mec. → stază sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interacţ ai fc inhibitorii cu ceiactivaţii . Elib de fc tisulari de către cel tumorale

Cauze protrombolitice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC congestivă,repaus prelungit la pat, bolii maligne

CALEA COMUNĂ

XII

XI IX

VIII

VII

X

V

II

CALEA INTRINSECĂ CALEA EXTRINSECĂ

Fibrinogen Fibrină

TC, PTT, aPTT

Calea intrinsecă+

Calea comună

PT= TQ

Calea extrinsecă +

Calea comună

TT, Fibrinogen

Fibrinoformarea

PT normal, aPTT normal coagulare normală PT prelungit, aPTT normal deficit al căii extrinseci (factor VII)

PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai căii intrinseci (XII, XI, IX, VIII)PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulării iar în asociere cu TT( acest

Timp diferenţiază o alterare a fazelor iniţiale ale coagulării de o alterare a fazei finale a C ) - TT normal deficit de factor X, V, II

- TT prelungit, fibrinogenemie normală antitrombine - TT relun it, fibrino enemie scăzută deficit de factor I


21/24

Curs Fiziologie

21 | P a g e

FIBRINOLIZA - liza cheagului

Pc independent de hemostază, deşi acţiunea sa se desfăşoară în stânsă corelaţie

Fibrinoliza ——› desfacerea enzimatică a fibrinei în fragmente ce nu mai sunt capabile să menţină oreţea

Enzima implicată este plasmina

Procesul începe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei

Din acest pc. → repermeabilizarea vasului sg Rol

o - menţine permeabilitatea vaselor,tubilor R,gl exo - curăţă focarele posinflamatorii o - controlează concentr. plasmatică a fc C :

Distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXII

FACTORII FIBRINOLIZEI

Substrat fibrina, enzima implicată plasminaprovenită din PLASMINOGEN - βglicoproteină,GM-93000D, se sintetizează în ficat şi în ţesuturi cu risc

crescut embolic : plămâni, uter, rinichi o Lizina ——›zona prin care Pls se

ataşează pe filamentele de fibrină

Transf. proenzimei în enzimă activă, nunecesită Ca şi se face prin intermediul a doi activatori:

o activatori intrinseci - plasmatici (cale

indirectă) o activatori extrinseci - tisulari (cale directă)o Fc. exogeni - streptokinaza

Fibrinoliza

CALEA INTRINSECĂ - activatori indirecţi o Lizokinazele eliberate în plasmă din edotelii vor activa : FXII, FXI, CA,trombina, kalicreina —

—›activatori

CALEA EXTRINSECĂ : se dat. activatorilor direcţi : o fibrinolizokinaze din endotelii, ţes. şi org. cu nivel crescut de activator (uter, tiroida,

prostata, pancreasul, plămânul) →activatorul tisular al plasminog.(t-PA) Cel endotelială de care s-a ataşat trombina prin intermediul trombomodulinei va

secreta tPAo Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA)

Fibrin, fibrinogen

Activation

Extrinsic: t-PA, urokinase

Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein

Exogenous: streptokinase

Fibrin, fibrinogen degradation products


22/24

Curs Fiziologie

22 | P a g e

EXOGENI :

o streptokinaza——› (folosită în liza cheagului în IM ac) o APSAC (acyl-plasminogen-complex)

Ei acţionează direct asupra plasminogenului ——›plasminăETAPELE FIBRINOLIZEI

1. Activarea plasminogenului → se realiz prin intermediul activ tisulari, plasmatici, a UK si streptokinazei

Mecanism :o t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin intermediul situsurilor de

legare pt lizina

o In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de fibrina chear in timpul

formarii acesteia

o Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera modificari care

faciliteaza interactiunea lor si formarea plasminei active care ramane fixata pe chg

exercitandu-si efectul

2.Degradarea fibrinei→ fragm X, Y, D, E

Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al lanturilor α→ fragmente mari

coagulabile sub influienta trombinei Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile β→ fragmentul X coagulabil. Din frag X → Y si

D. Din frag Y → frgm D si E3. Inactivarea plasminei

ACTIVATORUL TISULAR al plasminogenului (tPA)

tPA, este constituit dintr-un singur lanţ polipeptidic cu GM variabilă, în fcţ de organ în jur de70000D :

o Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in peretele endotelial

o Pt. a-şi putea manifesta efectul, tPA necesită prezenţa unui cofactor - fibrina (cel maieficient)

Eliberarea tPA în circulaţie se face sub influienţa : o stazei venoase,vasodilataţiei, ischemiei, ef fizic, anxietăţii şi a unor subs.vasoactive :

adr.,histamina, ac.nicotinic, prC+S

o în ef fizic se produce o cant crescută de tPA, dar nu se produce plasmină deoarece nu existăfibrină

tPA se elimină o dată cu secreţiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare şi determină activ. Pls. în canalele excretoare, împiedicând astfel formarea de coaguli de fibrină, previne obstruareaconductelor.

UK – serinprotează care (+) plasminogenul circulant.

Rol de menţinere a permeabilităţii căilor intra şi extrarenale

Cel endoteliale, epiteliul cailor urinare, ep cornean, muc gastrica, cel tumoraleStreptokinaza , din streptococi βhemolitici nu este protează însă se fixează pe Pls pe care-l deformează înaşa măsură încât devine autocatalitic

Stafilokinaza: compus sintetiz de catre stafilococi

Acţ plasminei pe fibrină are ef macroscopic → dispariţia cheagului.

Mec. - digestia proteolitică a fibrinei în peptide cu moleculă mică şi prop antiC, ce sunt eliminate desistemul monocito-macrofagic.

REGLAREA FIBRINOLIZEI

După degradarea fibrinei, plasmina rămasă în circulaţie se combină rapid cu inhibitorii naturali : 1. Inhibitorii activatorului plasminogenului

PAI 1 – permanent. Sunt produse de granulele α plachetare, endotelii,gl.exocrine, hepatocit,fibroblastii


23/24

Curs Fiziologie

23 | P a g e

PAI 2 - tranzitoriu, apare în ultimul trim. de sarcină, (-) UK

PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei

inhibitori sintetici : EAC, AMCHA

ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic

2. Inhibitorii plasminei

α2 antiplasmina, blochează situsurile active ale plasminei, adsorbţia Pls pe fibrină,(-) formarea

fibrinei legate cu FXIIIa α2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul →α2 antiplasmina - plasmina

F 8 (antifibrinolizina), α2 antitripsina, α1 antitripsina, → pot intervini când s-a epuizat antiplasmina=au act lenta

Diagrama schematică a reglării fibrinolizei

FIBRINOLIZA FIZIOLOGICĂ

Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se

desfăşoară stric local fără răsunet general.Acţ. litică aplasminei se exercită numai pe trombul proaspătformat.

o Pe măsură ce fibrina îmbătrâneşte,câştigă rezistenţă la plasmină.

o În acelaşi timp fixarea α2 antiplasmineişi a FXIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei faţă deplasmină

Tromboliza ↑ în ef fizic, acidoză, stres, unelealergii, in infectii bacteriene, traumatisme

Tromboliza ↓ in sarcina, menopauza si la nou-nascut

o Când se depăşeşte graniţa fiziologică se exacerbează tot sistemul litic prin activarea Pls încirculaţie cu hiperplasminemie care depăşeşte posibilităţile de neutralizare ale sistemuluiantifibrinolitic

FIBRINOLIZA PATOLOGICĂ

Activ fibrinolizei se prod :

infectii bact evoluate, electocutare,postoperator, insuficienta hepatica si in accidente

SNC → (în stării emoţionale) adrenalina prin mec periferic (+) fibr

hipoxia → se secretă activatorii

o Fibrinoliza deţine rol imp în mec apariţiei sclerozei vasc. În ATS →↑inhibitorii fibr Produce hemoragie prin fibrinoliză acută. Apare ca o consecinţă a activări crescute a sistemului

fibrinolitic urmare a coagulării intravasculare diseminate (CID)

CID → coagulopatie de consum caracterizată prin generarea în circulaţie a unor mari cant detrombină care det :

Activ primară a C oagularii cu formarea difuză de trombi în vasele mici cu consum de T→trombocitopenie

Consum al fc C cu generare de fibrină →↑ PTT, ↑ TP, şi ↓FI. Apar hg spontane în tegumente,cianoză, sg

Activarea sec a fibrinolizei prin :

Activ plasminogenului → plasmină Plasmina acţ asupra fibrinei → PDF de tip D şi E care


24/24

Curs Fiziologie

o inhibă fcţ plachetară astfel → ↑ TS o inhibă polimerizarea fibrinei → ↑TT

Etiologie :

o Lez endoteliale care activ C pe cale intrinsecă o Infecţii severe → toxine bacteriene + stază capilară + hipoxemie şi acidoză

Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii

Prezenţa în cirulaţie a complexelor Ag-Aco Distrucţii tisulare → se activ C pe cale extrinsecă :

Sdr. obstetricale, chirurgicale

Ţes ischemice în IMA şoc, pancreatita ac neoplasme metastatice

hemolize intravasculare

Sdr. medicale : ciroză hepatică, venin şarpe,

Fibrnoliza ↓→ risc ↑ de tromboza cu consecintele ei : AVC trombotic, infarct, cangrene, seintalneste frecv→ in obezitate si insulinorezistenta

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

Se apreciază prin timpul de liză al cheagului euglobulinic →TLCE = 60 min

TT → 20-30 “(T Reptilază – similară trombinei → coag FI şi este insensibilă la anticoag)

↓fibrinogenului sub 100mg/dl det ↑TQ, PTT, TT o ↓ în hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare şi sec. o ↑în infecţii, hemopatii maligne, colagenoze

Evidenţierea prod de degradare ai fibrinei → PDF, N = PDF → monomeri

Documents

7 + 8. Hemostaza - note de curs