Embed Size (px)
Citation preview
BAB II
ISI
LETAK SUNGSANG
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan
kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas
sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada
pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong (1,4).
Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%)
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4).
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)
(10 30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping
bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian
paling rendah adalah satu atau dua kaki (1,4).
PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam
uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
1
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6) .
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala
berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti
mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi
kepala (6) .
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi
sungsang.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah
prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan
panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan
kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat
pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah
fundus. Kelainan fetus juga dapat men yebabkan letak sungs ang seperti malformasi CNS,
massa dileher, aneuploidi (1) .
TANDA DAN GEJALA
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya
terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan
lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa
dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I
difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung
disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala,
tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4) .
2
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau
air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga
kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat
membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus
mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk
segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi (1) .
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di
pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic
Resonance Imaging) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin,
bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan
cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah,
konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak (1,2,4) .
Pemeriksaan USG juga sangat berperan dalam mengidentifikasi kasus janin dengan
letak sungsang hal ini sangat penting untuk mengetahui atau mengidentifikasi ada atau
tidaknya presentasi tali pusat sehingga bisa mencegah terjadinya prolapsus tali pusat
pada saat persalinan karena persalinan sungsang pervaginam memiliki risiko
terjadinya prolapsus tali pusat.
DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari
anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan
3
gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui
pernah melahirkan sungsang.
Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan
teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil
pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari
pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba
os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen (1,2,4) .
Pemeriksaan yang bisa dilakukan oleh Bidan:
1. Anamnesa
Kehamilan terasa penuh dibagian atas dan gerakan terasa lebih banyak dibagian
bawah. Ibu sering merasa ada benda keras (kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa
nyeri pada daerah tulang iga karena kepala janin.
2. Pemeriksaan luar / palpasi
Teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus. Punggung dapat diraba pada
salah satu sisi perut, bagian kecil pada sisi yang berlawanan, diatas simphisis teraba
bagian yang kurang bundar dan lunak.
3. Auskultasi
Denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang
lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat).
4. Pemeriksaan dalam
Setelah ketuban pecah teraba ujung os sakrum, kedua tubera ossis ischii, dan anus,
genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat diraba dan bila teraba bagian kecil
bedakan apakah kaki atau tangan.
DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka.
Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan
dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke
dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada
letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta
4
mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah
dapat dibedakan (1,4) .
PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni
dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan
uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position
atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1) .
Versi sefalik eksternal (ECV) dari janin sungsang di panjang (setelah 37
minggu) telah terbukti efektif dalam mengurangi jumlah presentasi sungsang
dan operasi caesar, namun tingkat keberhasilan relatif rendah. Tinjauan ini
membahas studi memulai ECV yang dilakukan (sebelum usia kehamilan 37
minggu). Dibandingkan dengan tidak ada upaya ECV, ECV dimulai sebelum
aterm untuk mengurangi non-sefalika kelahiran.
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi
luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin
masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit
dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.
Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar;
panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (1,2,4) .
Teknik :
1. Tahap mobilisasi
Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu
atas panggul, Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu.
2. Tahap eksentrasi
Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di
fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap
muka.
3. Tahap rotasi
5
Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran
dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak
ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin,
apakah terjadi gawat janin atau tidak
4. Tahap fiksasi
Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita,
selama satu minggu sampai kontrol ulang .
Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi
pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat
prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-
like score).
Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1, +2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position Posterior Mid Anterior
6
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar
gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat
dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta
karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga
penggunaan narkosis dihindari pada versi luar (4) .
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran
dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah
tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta
previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4).
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan
persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau
perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada
pembukaan dan penurunan bokong (1,4) . Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang
adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD,
kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:
Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam
sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
·Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan
bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
7
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga
seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Persalinan kepala janin
a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu
berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh
simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai
hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka
seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat
lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan
mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa.
Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:
Tipe dari presentasi bokong:
a) Presentasi bokong (frank breech)
b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)
c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling)
8
o Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
o Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga
trokanter depan berada di bawah simfisis.
o Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
o Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
9
o Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter
depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
o Jika bokong tidak mengalami kemajuan selama kontraksi berikutnya, episiotomi dapat
dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.
o Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
o Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
10
o Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior
dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat
dilahirkan.
o Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar paksi dalam
sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic
bagian luar.
o Secara simultan, bokong melakukan rotasi anterior 90o. Kepala janin kemudian masuk ke
tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. Penurunan ke dalam
pelvic terjadi dengan flexi dari kepala.
(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)
Jenis-jenis persalinan sungsang:
1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).
11
Prosedur pertolongan persalinan spontan
Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula
depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi
persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus
selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul
his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai
membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada
badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan
ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan,
sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan
dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller
pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini
berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali
pusat.
12
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolongtidak ikut masuk ke
dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang palingmendekati persalinan fisiologik, sehingga
mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin
secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku
seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi
kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan
untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara:
a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Parague terbalik
e. Cunam piper
Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu
dan lengan oleh penolong:
13
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang
lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan
lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan
kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga
perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke
dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada
fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu.
Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada
umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan
janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir
yang dapat manimbulkan infeksi.
Cara Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal,2002) :
Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan
tidak bisa lahir.Prosedur :
1. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki
lahir.
2. Tali pusat dikendorkan.
3. Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas
a. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu
kiri bayi yang berada di belakang.
b. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu
kanan bayi yang berada di belakang.
14
4. Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan
lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi.
5. Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral
dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara
yang sama.
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan
depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar
spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian
depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan
tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.
Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan
tangan tidak bisa lahir. Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki
dengan cara yang sama seperti klasik, ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan.
Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu
dan lengan belakang.
3. Cara lovset
15
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak
sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang
dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
(Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm):
a. Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. Memutar
bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang
muchal.
b. Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali
hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller.
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau
16
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa
kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang
lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin
curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan
terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila
suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar
dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala
belum lahir):
1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda
(Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan).
2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila.
3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi
4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri.
5) Bersama dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri, penolong persalinan
melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang
dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut..
b) Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke
dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu
17
curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah
bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
c) Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum
dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah
dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain
memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada
bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.
d) Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan
dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan
pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan
pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas
dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan
akhirnya seluruh kepala lahir.
Prosedur Ekstraksi Sungsang
1. Teknik ekstraksi kaki
18
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,
pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga
kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah
kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun
keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam
kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah
trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas
sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik
curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya
dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. Keadaan bayi /
ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan.
1. Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha sampai lutut,
kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi,tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi
pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di
belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis, kaki
ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di
belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha.
4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian
pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter
belakang lahir. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.
19
5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih
dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka
pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah.
6. Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik , atau Muller atau Lovset.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar
panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian
kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan
jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak
dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik
curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-
pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila
kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera
dilahirkan.
1. Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam
jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha atau
krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini,
maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke
bawah.
2. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari
telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong
lahir.
3. Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Clasik , atau Muller atau Lovset.
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau
dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi
trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak
sungsang harus dilahirkan perabdominam.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau
skor Zachtuchni Andros ≤ 3).
Skor Zachtuchni Andros
20
Parameter
Nilai
0 1 2
Paritas Primi Multi -
Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali
TBJ >3650 gram 3649-3176 g < 3176 g
Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Station < -3 -2 -1 atau >
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm
Arti nilai:
≤ 3:persalinan perabdominam
4 :evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
Prematur (EFBW=2000 gram)
Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
Hipertensi dalam persalinan
Ketuban pecah dini
KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
21
Komplikasi segera termasuk berjalan menyakitkan disekitar 4% pasien, inkontinensia
stres dan lokal lebam di sekitar 3%, fistula obstetrik di sekitar 2%, dan osteitis dalam
waktu kurang dari 1%. Ikutan jangka panjang lebih dari satu tahun telah dilakukan
hanya dalam waktu sekitar 200 kasus. Kesulitan berjalan tampaknya menghilang
dengan waktu. Inkontinensia urin atau nyeri di sacroiliac atau symphyseal sendi terus
sebagai masalah dalam kurang dari 2% pasien.
2. Dari faktor bayi:
Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat
vital intra-abdominal.
Infeksi karena manipulasi
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-
alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat
vital di medulla oblongata, trauma langsung alat alat vital (mata, telinga, mulut),
asfiksisa sampai lahir mati (1,3,4).
PERAN BIDAN
Bidan yang menghadapi kehamilan dan persalinan letak sungsang sebaiknya :
a) Melakukan rujukan ke puskesmas, dokter keluarga atau dokter ahli untuk
mendapatkan petunjuk kepastian dalam lahir.
b) Bila ada kesempatan, melakukan rujukan kerumah sakit untuk mendapatkan
pertolongan persalinan yang optimal.
c) Bila terpaksa, melakukan pertolongan persalinan letak sungsang sebaiknya bersama
dokter.
d) Klien harus diberikan KIE dan motifasi serta melakukan perjanjian tertulis dalam
bentuk Informed consent.
22
PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan
Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan
16,8%. Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian
perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan
lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit
umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas
sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat
menyumbat jalan nafas.
Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering
dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi
jarang dijumpai pada presentasi bokong (1, 7).
Singkatnya,pada seorang ibu nulipasa yang melahirkan sungsang secara pervaginam
menyebabkan adanya peningkatan yang lebih besar yaitu sembilan kali lipat dalam
risiko kematian neonatal bila dibandingkan dengan proses persalinan melalui bedah
caesar. Bayi dari wanita nulipara dengan letak sungsang juga ditemukan memiliki
peningkatan risiko yang signifikan terhadap trauma lahir, asfiksia, cedera pleksus
brakialis, dan ganguan pernafasan yang berkesinambungan.
Wanita yang memiliki operasi caesar elektif untuk presentasi sungsang pada
kehamilan pertama mereka memiliki sekitar 1 dalam 10 kesempatan memiliki operasi
caesar elektif untuk presentasi sungsang dalam kedua mereka kehamilan. Secara
keseluruhan, insiden bagian ulangi caesar untuk bayi kedua mereka adalah 43,8%, dan
dari mereka diperbolehkan untuk melahirkan, 84% persalinan pervaginam. Hasil ini
lebih baik dibandingkan dengan wanita yang memiliki operasi caesar elektif dengan
presentasi sefalik pada kehamilan pertama mereka. (jurnal sungsang fix)
23
BAB III
KESIMPULAN
Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong/kaki
pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi
bokng murni, bokong kaki, kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu palpasi
Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi
dan bagian kecil di sisi lain, Leopold III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan
dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto
rontgen.
Penanggulangan letak sungsang yakni:
1. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk
mencari kausa dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar.
2. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual
Aid/Lovset-Mauriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio sesaria)
dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3), tali pusat
menumbung pada primi/multigravida, distosia, premature/postmatur, riwayat obstetric
buruk, nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan persalinan seperti
hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams
Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-
536.
2. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of
699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol
2002;187:1694-8.
3. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan
Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
174-201.
4. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi
keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622
5. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu
Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.
6. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of
Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171
25
