ГАДААДАД ЗОРЧИГЧИЙН ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН МЭДЭЭЛЭЛ

Мэргэжлийн магистр зэрэгтэй буюу доктор цолтой зүрхний эмчээр бөглүүлнэ үү.

Даатгуулагчийн овог нэр: ........................................................................................................................

Төрсөн он сар өдөр:................................................ Регистрийн дугаар................................................

Хүйс: ................ Жин:.....................

1. Өвчний түүх

a. Даатгуулагч ямар нэгэн архаг хууч өвчтэй эсэх, хэрэв тийм бол энэ тухай бичнэ үү.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Даатгуулагч өмнө нь мэс засал хийлгэж байсан эсэх, хэрэв тийм бол энэ тухай бичнэ үү.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c. Даатгуулагч өмнө нь осолд орж эмчлүүлж байсан эсэх, хэрэв тийм бол энэ тухай бичнэ үү.

.....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

d. Даатгуулагчийн дараахь ерөнхий шинжилгээнүүдийн хариуг мэдүүлэгт хавсаргана.

Цусны ерөнхий шинжилгээ Шээсний ерөнхий шинжилгээ Зүрхний бичлэг

e. Даатгуулагч тогтмол ямар ямар шинжилгээнд жилд хэдэн удаа хамрагддаг вэ

.....................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

2. Зүрхний бичлэг

b. Зүрхний бичлэгт мэргэжлийн үүднээс ямар нэгэн хэвийн бус байдал /гажиг/ харагдаж байна уу? Хэрэв тийм бол тайлбарлана уу:

.....................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

c. Хэвийн бус байдал /гажиг/ нь одоогийн өвчинтэй нь холбоотой юу? гадагшаа аялахад нь энэ хүнд үүнтэй холбоотой эмчилгээ хийлгэх шаардлага гарах уу?

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

d. Даатгуулагч одоо болон урьд нь энэ хэвийн бус байдлаасаа болж ямар нэгэн эмчилгээ хийлгэх шаардлагатай болж байсан уу?

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

e. Даатгуулагчийн одоо болон урьд нь хийлгэж байсан эмчилгээний тухай бичнэ үү.

.....................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

3. Цусны сахарын хэмжээг тодорхойлдог шинжилгээ болон /Fasting Blood Sugar/ Шээсний шинжилгээнд /Urine Strip Test / ямар нэгэн сахар илэрч байна уу? ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Та энэ хүнийг аялах боломжтой гэж үзэж байна уу, агаараар аялах нь түүний эрүүл мэндэд сөргөөр нөлөөлөх үү?......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Эмчийн гарын үсэг …………………………/ /

Мэрэгшил …………………………………….

Хаяг: ………………………………………....................................................

Утасны дугаар:……………………………...................................................

Регистерийн дугаар ……………………….................................................