Anaacutelisis y Modificacioacuten de Conducta 2006 Vol 32 Nf2 144

ABANDONOS TERAPEacuteUTICOS REGISTRADOS EN EL AacuteMBIshyTO DE LA HIPERACTIVIDAD y LOS TRASTORNOS DEL

COMPORTAMIENTO INFLUENCIA DE VARIABLES INDIVIshyDUALES Y FAMILIARES

Inmaculada Moreno Garciacutea Jose Antonio Lora Muntildeoz

Departamento de la Personalidad Evaluacioacuten y Tratamientos Psicoloacutegicos Facultad de Psicologiacutea Universidad de Sevilla

RESUMEN

Se analiza la influencia del trastorno infantil (trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y trastorno negativista desafiante) los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los padres y su estado de salud en la continuidad o abandono terapeacuteutico por parte de los nintildeos previamente diagnosticados En el estudio han participado 62 nintildeos (5-12 antildeos) Tras el diagnoacutestico el registro de la asistenciaausencia de los pacienshytes a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute difeshyrenciar tres grupos a) nintildeos que rehusaron la terapia recomenshydada b) menores que tras varias sesiones interrumpieron el tratamiento y c) pacientes que finalizaron el programa de intershyvencioacuten Los resultados muestran influencia significativa del trastorno diagnosticado y los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los padres en los abandonos terapeacuteuticos cuya

Correspondencia Departamento de Personalidad Evaluacioacuten y Tratamientos PSicoloacutegicos Facultad de Psicologiacutea Universidad de Sevilla CI Camilo Joseacute Cela sn 41018 Sevilla (Espafla Teleacutefono 954556929 Fax 954557807

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tasa se estima en el 37 de los casos similar a los hallazgos de las investigaciones sobre el tema

Palabras clave TERAPIA INFANnL CONnNUIDAD y ABANDONOS TERAPEacuteUncOS VARIABLES PERSONALES Y FAMIUARES

SUMMARV

Throughout this work we are going to analyze the influence 01 the inlantile disorder (delicit attenlion-hyperactivity disorder and oppositional deliant disorder) Ihe methods 01 behavior management used by the parents and their condition in the continuity or therapeutic drop-out on the part 01 the children previously diagnosed 62 children have participated (5-12 years) in this study After the diagnosis the register 01 the presence absence 01 patients lo the programmed sessiacuteons 01 treatment allowed us to differentiate three groups a) children who relused the recommended therapy b) children who after several sessions interrupted the treatment and c) patients who ended up the intervention programo The results show the slgnificanl influence 01 the diagnosed disorder and the methods 01 behavioural management adopted by the parents in the therapeutic drop-outs whose rate is estimated in 37 01 the cases similar to the results 01 published investigations on the subject

Key words NFANCY THERAPY TREATMENT CONTNUITY AND DROPOUTS PERSONAL AND FAMILIAR VARIABLES

INTRODUCCiOacuteN

Los trabajos que en el aacutembito infantil indagan sobre los motivos de consulta o problemas que causan la mayor demanda de atencioacuten cliacutenica revelan que los trastornos del comportamiento hiperactividad

Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 429

oposicionismo y agresividad centran la atencioacuten prioritaria tanto en el aacutembito de la investigacioacuten como en el de la praacutectica cliacutenica (Kazdin Siegel y Bass 1990) Desde la perspectiva terapeacuteutica las investigaciones realizadas respecto a estos trastornos han permitido identificar tratamientos eficaces (Nathan Gorman y Salkind 2002) e investigar los factores que median los resultados cliacutenicos obtenidos (Kazdin 2003) En consonancia con estas actuaciones y debido en parte a la preocupacioacuten actual por determinar la eficacia y relacioacuten coste-beneficio de las intervenciones cIrnicas se aprecia cierto intereacutes por examinar los abandonos del tratamiento infantil (Moreno 2005)

La investigacioacuten sobre interrupciones y ceses injustificados en las terapias infantiles se desarrolla actualmente teniendo en cuenta las siguientes condiciones especiacuteficas a) Los nintildeos y joacutevenes que han sido diagnosticados presentan alguno de los trastornos del comportamiento diferenciados y la propuesta de intervencioacuten es consecuente con tal diagnoacutestico b) Existe demanda de ayuda terapeacuteutica planteada por los padres o adultos responsables del menor afectado y e) En buena parte de los casos se recomiendan tratamientos que seguacuten las investigaciones cliacutenicas precedentes cuentan con evidencia empiacuterica sobre sus resultados Sin embargo pese a la convergencia de tales factores demanda terapeacuteutica diagnoacutestico formulado en base a criterios diagnoacutesticos consensuados y propuesta de tratamiento eficaz un porcentaje considerable de pacientes infantoshyjuveniles no llega a iniciar la terapia o la abandonan tras varias sesiones sin haber obtenido los resultados cliacutenicos esperados

No cabe duda que esta circunstancia repercute de forma adversa en los propios afectados que al interrumpir injustificadamente la terapia no se benefician de los efectos asociados al tratamiento recomendado a diferencia de lo que se observa en aquellos indivishyduos que completan la intervencioacuten y se aprovechan de los beneficios terapeacuteuticos derivados de la misma Asimismo los abandonos terashypeacuteuticos constituyen un obstaacuteculo y limitan las posibilidades de hacer efectivos los servicios de atencioacuten psicoloacutegica a los pacientes infanshytiles que la requieren y a los padres que habitualmente la demandan Por otro lado desde la perspectiva de la investigacioacuten cliacutenica las interrupciones injustificadas y ceses prematuros del tratamiento por parte de algunos sujetos participantes en los estudios cientfficos

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inciden de forma adversa en el alcance y significacioacuten de los hallazshygos obtenidos pues es sabido que tal circunstancia altera la comshyposicioacuten de los grupos de sujetos introduce sesgos en el muestreo y limita la generalizacioacuten de los resultados (Kazdin Holland y Crowley 1997)

En cualquier caso las investigaciones realizadas sobre el tema se han ocupado entre otras de las siguientes cuestiones (Wierzbicki y Pekari 1993 Kazdin y Wassell 1994 Kazdin y Mazurick 1994 Kazdin Holland y Crowley 1997 Salvador y Melgarejo 2000 Brown 2003 y Kraim 2004) a) Intereacutes por delimitar conceptualmente el fenoacutemeno a partir de la discusioacuten en torno a los conceptos de permanencia continuidad abandono e interrupcioacuten de la terapia b) Preocupacioacuten por el alcance y dimensioacuten que adquieren en la praacutectica e investigacioacuten cliacutenica los abandonos terapeacuteuticos e) Anaacutelisis de las variables y factores que parecen estar relacionadas y predecir las interrupciones injustificadas del tratamiento

El intereacutes por consensuar el concepto de abandono terapeacuteutico es unaacutenime si se tiene en cuenta que Wierzbicki y Pekari (1993) hallaron diferencias significativas respecto a las tasas de abandonos regisshytrados dependiendo de la concepcioacuten adoptada en los distintos trashybajos analizados al respecto En un intento por clarificar el panorama existente estos autores sistematizaron en tres propuestas las opcioshynes manejadas hasta entonces a) considerar abandono cuando el paciente no ha completado la totalidad del programa terapeacuteutico disentildeado al efecto b) conceptualizar la cuestioacuten a partir del nuacutemero de sesiones terapeacuteuticas realizadas y c) estimarlo en funcioacuten del Juicio del propio terapeuta Kazdin Holland y Crowley (1997) y Kazdin y Wassell (1998) tratan de simplificar la cuestioacuten diferenciando entre abandono terapeacuteutico conceptual izado como interrupcioacuten prematura del tratamiento a partir de la decisioacuten adoptada por los padres sin tener el cuenta el criterio del terapeuta y tratamiento completo referido a aquellos casos que finalizan el tratamiento coincidiendo en tal sentido el terapeuta y la familia

Sin embargo la poleacutemica no se agota en esta distincioacuten pues el debate queda planteado en torno a la idoneidad e inconveniencia de ampliar el concepto de abandonos terapeacuteuticos extendieacutendolo a aquellos pacientes que no inician la terapia recomendada acorde

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 431

con el diagnostico previamente establecido A propoacutesito de esta cuestioacuten Gar1ield (1989) sensible con los planteamientos de Levitt (1971) propone el teacutermino rehusar para referirse a los pacientes que cumplen las siguientes condiciones a) han sido diagnosticados b) han aceptado el tratamiento recomendado pero c) no han asistido a ninguna sesioacuten formal del mismo

Respecto a la tasa de abandonos se estima que en general entre el 30 y 60 de los pacientes interrumpen prematuramente el trashytamiento prescrito (Kazdin y Wassell 1998) Los resultados del metaaacutenalisis realizado por Wierzbicki y Pekari (1993) a partir de 125 trabajos publicados entre 1974 y 1990 que contaban con muestras de adultos nintildeos y mixtas revelaron que el 47 (rango 429 -5082) de los pacientes con indicaciones de tratamiento abandoshynaron antes de dar por concluida la terapia En este trabajo tambieacuten quedoacute de manifiesto la necesidad de investigar la cuestioacuten por seshyparado atendiendo a la edad de los destinatarios de la intervencioacuten tal como antes habiacutean concluido Pekarik y Stephenson (1988) y Pekarik (1991) En el aacutembito infantil los datos obtenidos revelan que entre 40 - 60 de los nintildeos y adolescentes diagnosticados que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia (Kazdin 1996) Kazdin y Wassell (1998) hallaron que el 38 de los menores con edades comprendidas entre 3 y 13 antildeos remitidos a tratamiento por mostrar comportamientos antisociales cesaron injustificadamente la intervencioacuten Pelham y Murphy (1986) observaron que la mitad de los padres interrumpran la aplicacioacuten de los tratamientos conductuales recomendados a sus hijos pese a la opinioacuten contraria del terapeuta y Lynn (2004) subrayaba que el 50 de las familias no continuaba con las prescripciones cliacutenicas recomendadas tanto erl el tratamiento farmacoloacutegico como en las terapias psicoloacutegicas empleadas en estos casos

Por otro lado se ha analizado la influencia y el valor predictivo que mantienen respecto a esta cuestioacuten los siguientes factores a) variables demograacuteficas (sexo edad etnia nivel educativo y nivel socioeconoacutemico) b) factores individuales (disfuncioacuten cliacutenica diagnosticada severidad del trastomo historia previa de tratamientos) e) familiares (estreacutes y psicopatologiacutea de los padres expectativas sobre el tratamiento etc) y variables relacionadas d) con el propio terapeuta

Moreno Gsrciacutes JA Lora Muntildeoz

(sexo raza experiencia etc) y e) con el tratamiento recibido (duracioacuten de la terapia contenido teacutecnico y obstaacuteculos surgidos durante el curso del tratamiento) Con independencia de si los pacientes son adultos o nintildeos las investigaciones publicadas muestran que los recursos socioeconoacutemicos las diferencias eacutetnicas y el nivel educativo parecen influir significativamente en los abandonos terapeacuteuticos estudiados (Wierzbicki y Pekari (1993) Kazdin Holland y Crowley (1997) Lynn (2004) Especiacuteficamente en el aacutembito de los trastornos del comportamiento Armbruster y Kazdin (1990) hallaron que variables familiares (desventaja socioeconoacutemica praacutecticas educativas adversas) factores relacionados con los padres (estreacutes acontecimientos vitales estresantes psicopatologiacutea parental e historia de comportamientos antisociales) y con el propio paciente (severidad y cronicidad del trastorno relaciones conflictivas entre iguales) constituiacutean factores de riesgo para predecir interrupciones tempranas de los tratamientos administrados a nintildeos con edades comprendidas entre 4 y 13 antildeos Resultados similares tambieacuten han sido aportados por Webster-Stratton y Hammond (1990) A estos factores hay que antildeadir las atribuciones que mantienen los padres sobre los problemas de su hijos (Corcoran e Ivery 2004) y los obstaacuteculos que plantean en relacioacuten al tratamiento infantil y sus expectativas acerca del eacutexito del mismo Kazdin Holland y Crowley (1997) observaron que los obstaacuteculos praacutecticos esgrimidos por los padres para implicarse en la terapia junto a su percepcioacuten adversa del tratamiento infantil recomendado y la escasa relacioacuten que habiacutean mantenido con el terapeuta contribuiacutean significativamente a los abandonos terapeacuteuticos registrados en el estudio en el que participaron 242 familias Sin embargo en el trabajo de Corkum Rimer y Schachar (1999) quedoacute de manifiesto que la continuidad en el tratamiento administrado a 81 nintildeos hiperactivos (5-12 antildeos) no manteniacutea relacioacuten alguna ni con el nivel de conocimiento de los padres sobre este trastorno ni tampoco con sus opiniones sobre la terapia seleccionada En todo caso la influencia de las expectativas y aceptacioacuten de la terapia infantil por parte de los progenitores se ha investigado atendiendo a los procedimientos conductuales (Jones Eyberg Adams y Bogas 1998) por un lado y a la naturaleza farmacoloacutegica o psicoloacutegica del tratamiento por otro (Lynn 2004)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 433

Teniendo como marco de referencia las cuestiones antes men~ cionadas en el trabajo que se expone a continuacioacuten el grupo de nintildeos que ha finalizado el tratamiento estaacute integrado por los pacientes que han concluido el programa de intervencioacuten propuesto habieacutendose obtenido resultados evaluados a partir de los siguientes indicadores a) cambios conductuales estimados en base a los registros iniciales b) informes coincidentes de padres profesores y terapeuta y c) normalizacioacuten atendiendo a los paraacutemetros de su grupo de referen~ cia en cuanto a rendimiento acadeacutemico Asimismo hemos diferen~ ciado entre interrupciones del tratamiento y rehusar la terapia asushymiendo en este caso el concepto propuesto por Gantildeield (1989) No obstante dado que no se disponen de datos sobre el alcance real que el tratamiento iniciado ha generado en los nintildeos que han inteshyrrumpido la terapia se ha optado por considerar ambos grupos (inshyterrumpir y rehusar) como abandonos terapeacuteuticos

Asiacute pues esta investigacioacuten tiene planteados los siguientes Objeshytivos i) Estimar los abandonos terapeacuteuticos registrados en una muestra de ninos diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y trastorno negativista desafiante ii) Analizar la influenshycia que en esta cuestioacuten ejercen el trastorno infantil diagnosticado el estado de salud de los padres valorado cuando eacutestos deciden plantear la demanda terapeacuteutica y los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los progenitores Por uacuteltimo iii) se analiza la relacioacuten existente entre el trastorno infantil diagnosticado y los factores relashycionados con los padres

MATERIAL V MEacuteTODO

Muestra

Han participado en la investigacioacuten ninos remitidos a consulta a iniciativa de los centros escolares puacuteblicos y concertados de Sevilla y su provincia en los que estaban escolarizados por problemas de hiperactividad Impulsividad dificultades de atencioacuten agresividad y oposicionismo Se ha adoptado como criterio de inclusioacuten cumplir los criterios diagnoacutesticos del DSM~IV~ TR (APA 2000) referentes a los trastornos por deacuteficit de atencioacuten y comportamiento perturbador La

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muestra ha quedado constituida finalmente por 62 nintildeos 42 nintildeos y 20 nintildeas con edades comprendidas entre 5 y 12 antildeos O = 81 dt = 22) Y sus padres cuyo rango de edad oscilaba entre 25 y 48 antildeos (O= 354 dt = 61) 35 menores (5645) curnplfan los criterios del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y 27 (4355) los criterios del trastorno negativista desafiante

Instrumentos empleados

Entrevista Cliacutenica de Barkley (Barkley Murphy y Bauermeister 1998) Permite una exploracioacuten diagnoacutestica amplia incluye los srnshytomas de los trastornos mentales maacutes frecuentes que se diagnosshytican en la infancia basados en los criterios del DSM-IVe integra cuestiones relativas a la estructura e historial familiar preocupacioshynes y procedimientos de manejo conductual historial acadeacutemico y terapeacuteutico asf como competencias psicoloacutegicas-sociales del nintildeo Para valorar los meacutetodos de manejo conductual que emplean los padres se empleoacute el formato adaptado que se incluye en el protocolo IMAT de evaluacioacuten del TDAH desarroUado en la Universidad de las Islas Baleares (Servera Bornas y Moreno 2001) De este modo se analizaron las siguientes variables Cumplimientoejecucioacuten real de oacuterdenes paternas Acuerdo padremadre en normas disciplina estashyblecimiento de amenazas reales cumplimiento de castigos utilidad normas disciplina capacidad para establecer Ifmites y eficacia de las estrategias conductuales adoptadas (padremadre) Estas variables fueron valoradas cuantitativamente en una escala Likert de 1 a 5 Respecto a las estrategias conductuales adoptadas por padremadre se incluyeron las siguientes opciones de respuesta nada extincioacuten razonamiento control de estiacutemulos castigo negativo y castigo posishytivo (verbal y fiacutesico) Finalmente se consideraron las actividades realizadas de forma conjunta con el nintildeo por ambos padres

Adhd Rating ScalemiddotIV (DuPaul Power Anastopoulos y Reid 1998) Valora la presencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad en funcioacuten de los criterios psiquiaacutetricos del DSM-IV Permite obtener tres valores de hiperactividad puntuacioacuten global referida a valoracioacuten general del trastorno y dos valores relativos al deacuteficit atencional e hiperactividad-impulsividad respectivamente Esta

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prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

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a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 437

RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

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RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

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tasa se estima en el 37 de los casos similar a los hallazgos de las investigaciones sobre el tema

Palabras clave TERAPIA INFANnL CONnNUIDAD y ABANDONOS TERAPEacuteUncOS VARIABLES PERSONALES Y FAMIUARES

SUMMARV

Throughout this work we are going to analyze the influence 01 the inlantile disorder (delicit attenlion-hyperactivity disorder and oppositional deliant disorder) Ihe methods 01 behavior management used by the parents and their condition in the continuity or therapeutic drop-out on the part 01 the children previously diagnosed 62 children have participated (5-12 years) in this study After the diagnosis the register 01 the presence absence 01 patients lo the programmed sessiacuteons 01 treatment allowed us to differentiate three groups a) children who relused the recommended therapy b) children who after several sessions interrupted the treatment and c) patients who ended up the intervention programo The results show the slgnificanl influence 01 the diagnosed disorder and the methods 01 behavioural management adopted by the parents in the therapeutic drop-outs whose rate is estimated in 37 01 the cases similar to the results 01 published investigations on the subject

Key words NFANCY THERAPY TREATMENT CONTNUITY AND DROPOUTS PERSONAL AND FAMILIAR VARIABLES

INTRODUCCiOacuteN

Los trabajos que en el aacutembito infantil indagan sobre los motivos de consulta o problemas que causan la mayor demanda de atencioacuten cliacutenica revelan que los trastornos del comportamiento hiperactividad

Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 429

oposicionismo y agresividad centran la atencioacuten prioritaria tanto en el aacutembito de la investigacioacuten como en el de la praacutectica cliacutenica (Kazdin Siegel y Bass 1990) Desde la perspectiva terapeacuteutica las investigaciones realizadas respecto a estos trastornos han permitido identificar tratamientos eficaces (Nathan Gorman y Salkind 2002) e investigar los factores que median los resultados cliacutenicos obtenidos (Kazdin 2003) En consonancia con estas actuaciones y debido en parte a la preocupacioacuten actual por determinar la eficacia y relacioacuten coste-beneficio de las intervenciones cIrnicas se aprecia cierto intereacutes por examinar los abandonos del tratamiento infantil (Moreno 2005)

La investigacioacuten sobre interrupciones y ceses injustificados en las terapias infantiles se desarrolla actualmente teniendo en cuenta las siguientes condiciones especiacuteficas a) Los nintildeos y joacutevenes que han sido diagnosticados presentan alguno de los trastornos del comportamiento diferenciados y la propuesta de intervencioacuten es consecuente con tal diagnoacutestico b) Existe demanda de ayuda terapeacuteutica planteada por los padres o adultos responsables del menor afectado y e) En buena parte de los casos se recomiendan tratamientos que seguacuten las investigaciones cliacutenicas precedentes cuentan con evidencia empiacuterica sobre sus resultados Sin embargo pese a la convergencia de tales factores demanda terapeacuteutica diagnoacutestico formulado en base a criterios diagnoacutesticos consensuados y propuesta de tratamiento eficaz un porcentaje considerable de pacientes infantoshyjuveniles no llega a iniciar la terapia o la abandonan tras varias sesiones sin haber obtenido los resultados cliacutenicos esperados

No cabe duda que esta circunstancia repercute de forma adversa en los propios afectados que al interrumpir injustificadamente la terapia no se benefician de los efectos asociados al tratamiento recomendado a diferencia de lo que se observa en aquellos indivishyduos que completan la intervencioacuten y se aprovechan de los beneficios terapeacuteuticos derivados de la misma Asimismo los abandonos terashypeacuteuticos constituyen un obstaacuteculo y limitan las posibilidades de hacer efectivos los servicios de atencioacuten psicoloacutegica a los pacientes infanshytiles que la requieren y a los padres que habitualmente la demandan Por otro lado desde la perspectiva de la investigacioacuten cliacutenica las interrupciones injustificadas y ceses prematuros del tratamiento por parte de algunos sujetos participantes en los estudios cientfficos

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inciden de forma adversa en el alcance y significacioacuten de los hallazshygos obtenidos pues es sabido que tal circunstancia altera la comshyposicioacuten de los grupos de sujetos introduce sesgos en el muestreo y limita la generalizacioacuten de los resultados (Kazdin Holland y Crowley 1997)

En cualquier caso las investigaciones realizadas sobre el tema se han ocupado entre otras de las siguientes cuestiones (Wierzbicki y Pekari 1993 Kazdin y Wassell 1994 Kazdin y Mazurick 1994 Kazdin Holland y Crowley 1997 Salvador y Melgarejo 2000 Brown 2003 y Kraim 2004) a) Intereacutes por delimitar conceptualmente el fenoacutemeno a partir de la discusioacuten en torno a los conceptos de permanencia continuidad abandono e interrupcioacuten de la terapia b) Preocupacioacuten por el alcance y dimensioacuten que adquieren en la praacutectica e investigacioacuten cliacutenica los abandonos terapeacuteuticos e) Anaacutelisis de las variables y factores que parecen estar relacionadas y predecir las interrupciones injustificadas del tratamiento

El intereacutes por consensuar el concepto de abandono terapeacuteutico es unaacutenime si se tiene en cuenta que Wierzbicki y Pekari (1993) hallaron diferencias significativas respecto a las tasas de abandonos regisshytrados dependiendo de la concepcioacuten adoptada en los distintos trashybajos analizados al respecto En un intento por clarificar el panorama existente estos autores sistematizaron en tres propuestas las opcioshynes manejadas hasta entonces a) considerar abandono cuando el paciente no ha completado la totalidad del programa terapeacuteutico disentildeado al efecto b) conceptualizar la cuestioacuten a partir del nuacutemero de sesiones terapeacuteuticas realizadas y c) estimarlo en funcioacuten del Juicio del propio terapeuta Kazdin Holland y Crowley (1997) y Kazdin y Wassell (1998) tratan de simplificar la cuestioacuten diferenciando entre abandono terapeacuteutico conceptual izado como interrupcioacuten prematura del tratamiento a partir de la decisioacuten adoptada por los padres sin tener el cuenta el criterio del terapeuta y tratamiento completo referido a aquellos casos que finalizan el tratamiento coincidiendo en tal sentido el terapeuta y la familia

Sin embargo la poleacutemica no se agota en esta distincioacuten pues el debate queda planteado en torno a la idoneidad e inconveniencia de ampliar el concepto de abandonos terapeacuteuticos extendieacutendolo a aquellos pacientes que no inician la terapia recomendada acorde

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 431

con el diagnostico previamente establecido A propoacutesito de esta cuestioacuten Gar1ield (1989) sensible con los planteamientos de Levitt (1971) propone el teacutermino rehusar para referirse a los pacientes que cumplen las siguientes condiciones a) han sido diagnosticados b) han aceptado el tratamiento recomendado pero c) no han asistido a ninguna sesioacuten formal del mismo

Respecto a la tasa de abandonos se estima que en general entre el 30 y 60 de los pacientes interrumpen prematuramente el trashytamiento prescrito (Kazdin y Wassell 1998) Los resultados del metaaacutenalisis realizado por Wierzbicki y Pekari (1993) a partir de 125 trabajos publicados entre 1974 y 1990 que contaban con muestras de adultos nintildeos y mixtas revelaron que el 47 (rango 429 -5082) de los pacientes con indicaciones de tratamiento abandoshynaron antes de dar por concluida la terapia En este trabajo tambieacuten quedoacute de manifiesto la necesidad de investigar la cuestioacuten por seshyparado atendiendo a la edad de los destinatarios de la intervencioacuten tal como antes habiacutean concluido Pekarik y Stephenson (1988) y Pekarik (1991) En el aacutembito infantil los datos obtenidos revelan que entre 40 - 60 de los nintildeos y adolescentes diagnosticados que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia (Kazdin 1996) Kazdin y Wassell (1998) hallaron que el 38 de los menores con edades comprendidas entre 3 y 13 antildeos remitidos a tratamiento por mostrar comportamientos antisociales cesaron injustificadamente la intervencioacuten Pelham y Murphy (1986) observaron que la mitad de los padres interrumpran la aplicacioacuten de los tratamientos conductuales recomendados a sus hijos pese a la opinioacuten contraria del terapeuta y Lynn (2004) subrayaba que el 50 de las familias no continuaba con las prescripciones cliacutenicas recomendadas tanto erl el tratamiento farmacoloacutegico como en las terapias psicoloacutegicas empleadas en estos casos

Por otro lado se ha analizado la influencia y el valor predictivo que mantienen respecto a esta cuestioacuten los siguientes factores a) variables demograacuteficas (sexo edad etnia nivel educativo y nivel socioeconoacutemico) b) factores individuales (disfuncioacuten cliacutenica diagnosticada severidad del trastomo historia previa de tratamientos) e) familiares (estreacutes y psicopatologiacutea de los padres expectativas sobre el tratamiento etc) y variables relacionadas d) con el propio terapeuta

Moreno Gsrciacutes JA Lora Muntildeoz

(sexo raza experiencia etc) y e) con el tratamiento recibido (duracioacuten de la terapia contenido teacutecnico y obstaacuteculos surgidos durante el curso del tratamiento) Con independencia de si los pacientes son adultos o nintildeos las investigaciones publicadas muestran que los recursos socioeconoacutemicos las diferencias eacutetnicas y el nivel educativo parecen influir significativamente en los abandonos terapeacuteuticos estudiados (Wierzbicki y Pekari (1993) Kazdin Holland y Crowley (1997) Lynn (2004) Especiacuteficamente en el aacutembito de los trastornos del comportamiento Armbruster y Kazdin (1990) hallaron que variables familiares (desventaja socioeconoacutemica praacutecticas educativas adversas) factores relacionados con los padres (estreacutes acontecimientos vitales estresantes psicopatologiacutea parental e historia de comportamientos antisociales) y con el propio paciente (severidad y cronicidad del trastorno relaciones conflictivas entre iguales) constituiacutean factores de riesgo para predecir interrupciones tempranas de los tratamientos administrados a nintildeos con edades comprendidas entre 4 y 13 antildeos Resultados similares tambieacuten han sido aportados por Webster-Stratton y Hammond (1990) A estos factores hay que antildeadir las atribuciones que mantienen los padres sobre los problemas de su hijos (Corcoran e Ivery 2004) y los obstaacuteculos que plantean en relacioacuten al tratamiento infantil y sus expectativas acerca del eacutexito del mismo Kazdin Holland y Crowley (1997) observaron que los obstaacuteculos praacutecticos esgrimidos por los padres para implicarse en la terapia junto a su percepcioacuten adversa del tratamiento infantil recomendado y la escasa relacioacuten que habiacutean mantenido con el terapeuta contribuiacutean significativamente a los abandonos terapeacuteuticos registrados en el estudio en el que participaron 242 familias Sin embargo en el trabajo de Corkum Rimer y Schachar (1999) quedoacute de manifiesto que la continuidad en el tratamiento administrado a 81 nintildeos hiperactivos (5-12 antildeos) no manteniacutea relacioacuten alguna ni con el nivel de conocimiento de los padres sobre este trastorno ni tampoco con sus opiniones sobre la terapia seleccionada En todo caso la influencia de las expectativas y aceptacioacuten de la terapia infantil por parte de los progenitores se ha investigado atendiendo a los procedimientos conductuales (Jones Eyberg Adams y Bogas 1998) por un lado y a la naturaleza farmacoloacutegica o psicoloacutegica del tratamiento por otro (Lynn 2004)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 433

Teniendo como marco de referencia las cuestiones antes men~ cionadas en el trabajo que se expone a continuacioacuten el grupo de nintildeos que ha finalizado el tratamiento estaacute integrado por los pacientes que han concluido el programa de intervencioacuten propuesto habieacutendose obtenido resultados evaluados a partir de los siguientes indicadores a) cambios conductuales estimados en base a los registros iniciales b) informes coincidentes de padres profesores y terapeuta y c) normalizacioacuten atendiendo a los paraacutemetros de su grupo de referen~ cia en cuanto a rendimiento acadeacutemico Asimismo hemos diferen~ ciado entre interrupciones del tratamiento y rehusar la terapia asushymiendo en este caso el concepto propuesto por Gantildeield (1989) No obstante dado que no se disponen de datos sobre el alcance real que el tratamiento iniciado ha generado en los nintildeos que han inteshyrrumpido la terapia se ha optado por considerar ambos grupos (inshyterrumpir y rehusar) como abandonos terapeacuteuticos

Asiacute pues esta investigacioacuten tiene planteados los siguientes Objeshytivos i) Estimar los abandonos terapeacuteuticos registrados en una muestra de ninos diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y trastorno negativista desafiante ii) Analizar la influenshycia que en esta cuestioacuten ejercen el trastorno infantil diagnosticado el estado de salud de los padres valorado cuando eacutestos deciden plantear la demanda terapeacuteutica y los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los progenitores Por uacuteltimo iii) se analiza la relacioacuten existente entre el trastorno infantil diagnosticado y los factores relashycionados con los padres

MATERIAL V MEacuteTODO

Muestra

Han participado en la investigacioacuten ninos remitidos a consulta a iniciativa de los centros escolares puacuteblicos y concertados de Sevilla y su provincia en los que estaban escolarizados por problemas de hiperactividad Impulsividad dificultades de atencioacuten agresividad y oposicionismo Se ha adoptado como criterio de inclusioacuten cumplir los criterios diagnoacutesticos del DSM~IV~ TR (APA 2000) referentes a los trastornos por deacuteficit de atencioacuten y comportamiento perturbador La

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muestra ha quedado constituida finalmente por 62 nintildeos 42 nintildeos y 20 nintildeas con edades comprendidas entre 5 y 12 antildeos O = 81 dt = 22) Y sus padres cuyo rango de edad oscilaba entre 25 y 48 antildeos (O= 354 dt = 61) 35 menores (5645) curnplfan los criterios del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y 27 (4355) los criterios del trastorno negativista desafiante

Instrumentos empleados

Entrevista Cliacutenica de Barkley (Barkley Murphy y Bauermeister 1998) Permite una exploracioacuten diagnoacutestica amplia incluye los srnshytomas de los trastornos mentales maacutes frecuentes que se diagnosshytican en la infancia basados en los criterios del DSM-IVe integra cuestiones relativas a la estructura e historial familiar preocupacioshynes y procedimientos de manejo conductual historial acadeacutemico y terapeacuteutico asf como competencias psicoloacutegicas-sociales del nintildeo Para valorar los meacutetodos de manejo conductual que emplean los padres se empleoacute el formato adaptado que se incluye en el protocolo IMAT de evaluacioacuten del TDAH desarroUado en la Universidad de las Islas Baleares (Servera Bornas y Moreno 2001) De este modo se analizaron las siguientes variables Cumplimientoejecucioacuten real de oacuterdenes paternas Acuerdo padremadre en normas disciplina estashyblecimiento de amenazas reales cumplimiento de castigos utilidad normas disciplina capacidad para establecer Ifmites y eficacia de las estrategias conductuales adoptadas (padremadre) Estas variables fueron valoradas cuantitativamente en una escala Likert de 1 a 5 Respecto a las estrategias conductuales adoptadas por padremadre se incluyeron las siguientes opciones de respuesta nada extincioacuten razonamiento control de estiacutemulos castigo negativo y castigo posishytivo (verbal y fiacutesico) Finalmente se consideraron las actividades realizadas de forma conjunta con el nintildeo por ambos padres

Adhd Rating ScalemiddotIV (DuPaul Power Anastopoulos y Reid 1998) Valora la presencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad en funcioacuten de los criterios psiquiaacutetricos del DSM-IV Permite obtener tres valores de hiperactividad puntuacioacuten global referida a valoracioacuten general del trastorno y dos valores relativos al deacuteficit atencional e hiperactividad-impulsividad respectivamente Esta

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 435

prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

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a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 437

RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

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oposicionismo y agresividad centran la atencioacuten prioritaria tanto en el aacutembito de la investigacioacuten como en el de la praacutectica cliacutenica (Kazdin Siegel y Bass 1990) Desde la perspectiva terapeacuteutica las investigaciones realizadas respecto a estos trastornos han permitido identificar tratamientos eficaces (Nathan Gorman y Salkind 2002) e investigar los factores que median los resultados cliacutenicos obtenidos (Kazdin 2003) En consonancia con estas actuaciones y debido en parte a la preocupacioacuten actual por determinar la eficacia y relacioacuten coste-beneficio de las intervenciones cIrnicas se aprecia cierto intereacutes por examinar los abandonos del tratamiento infantil (Moreno 2005)

La investigacioacuten sobre interrupciones y ceses injustificados en las terapias infantiles se desarrolla actualmente teniendo en cuenta las siguientes condiciones especiacuteficas a) Los nintildeos y joacutevenes que han sido diagnosticados presentan alguno de los trastornos del comportamiento diferenciados y la propuesta de intervencioacuten es consecuente con tal diagnoacutestico b) Existe demanda de ayuda terapeacuteutica planteada por los padres o adultos responsables del menor afectado y e) En buena parte de los casos se recomiendan tratamientos que seguacuten las investigaciones cliacutenicas precedentes cuentan con evidencia empiacuterica sobre sus resultados Sin embargo pese a la convergencia de tales factores demanda terapeacuteutica diagnoacutestico formulado en base a criterios diagnoacutesticos consensuados y propuesta de tratamiento eficaz un porcentaje considerable de pacientes infantoshyjuveniles no llega a iniciar la terapia o la abandonan tras varias sesiones sin haber obtenido los resultados cliacutenicos esperados

No cabe duda que esta circunstancia repercute de forma adversa en los propios afectados que al interrumpir injustificadamente la terapia no se benefician de los efectos asociados al tratamiento recomendado a diferencia de lo que se observa en aquellos indivishyduos que completan la intervencioacuten y se aprovechan de los beneficios terapeacuteuticos derivados de la misma Asimismo los abandonos terashypeacuteuticos constituyen un obstaacuteculo y limitan las posibilidades de hacer efectivos los servicios de atencioacuten psicoloacutegica a los pacientes infanshytiles que la requieren y a los padres que habitualmente la demandan Por otro lado desde la perspectiva de la investigacioacuten cliacutenica las interrupciones injustificadas y ceses prematuros del tratamiento por parte de algunos sujetos participantes en los estudios cientfficos

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inciden de forma adversa en el alcance y significacioacuten de los hallazshygos obtenidos pues es sabido que tal circunstancia altera la comshyposicioacuten de los grupos de sujetos introduce sesgos en el muestreo y limita la generalizacioacuten de los resultados (Kazdin Holland y Crowley 1997)

En cualquier caso las investigaciones realizadas sobre el tema se han ocupado entre otras de las siguientes cuestiones (Wierzbicki y Pekari 1993 Kazdin y Wassell 1994 Kazdin y Mazurick 1994 Kazdin Holland y Crowley 1997 Salvador y Melgarejo 2000 Brown 2003 y Kraim 2004) a) Intereacutes por delimitar conceptualmente el fenoacutemeno a partir de la discusioacuten en torno a los conceptos de permanencia continuidad abandono e interrupcioacuten de la terapia b) Preocupacioacuten por el alcance y dimensioacuten que adquieren en la praacutectica e investigacioacuten cliacutenica los abandonos terapeacuteuticos e) Anaacutelisis de las variables y factores que parecen estar relacionadas y predecir las interrupciones injustificadas del tratamiento

El intereacutes por consensuar el concepto de abandono terapeacuteutico es unaacutenime si se tiene en cuenta que Wierzbicki y Pekari (1993) hallaron diferencias significativas respecto a las tasas de abandonos regisshytrados dependiendo de la concepcioacuten adoptada en los distintos trashybajos analizados al respecto En un intento por clarificar el panorama existente estos autores sistematizaron en tres propuestas las opcioshynes manejadas hasta entonces a) considerar abandono cuando el paciente no ha completado la totalidad del programa terapeacuteutico disentildeado al efecto b) conceptualizar la cuestioacuten a partir del nuacutemero de sesiones terapeacuteuticas realizadas y c) estimarlo en funcioacuten del Juicio del propio terapeuta Kazdin Holland y Crowley (1997) y Kazdin y Wassell (1998) tratan de simplificar la cuestioacuten diferenciando entre abandono terapeacuteutico conceptual izado como interrupcioacuten prematura del tratamiento a partir de la decisioacuten adoptada por los padres sin tener el cuenta el criterio del terapeuta y tratamiento completo referido a aquellos casos que finalizan el tratamiento coincidiendo en tal sentido el terapeuta y la familia

Sin embargo la poleacutemica no se agota en esta distincioacuten pues el debate queda planteado en torno a la idoneidad e inconveniencia de ampliar el concepto de abandonos terapeacuteuticos extendieacutendolo a aquellos pacientes que no inician la terapia recomendada acorde

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 431

con el diagnostico previamente establecido A propoacutesito de esta cuestioacuten Gar1ield (1989) sensible con los planteamientos de Levitt (1971) propone el teacutermino rehusar para referirse a los pacientes que cumplen las siguientes condiciones a) han sido diagnosticados b) han aceptado el tratamiento recomendado pero c) no han asistido a ninguna sesioacuten formal del mismo

Respecto a la tasa de abandonos se estima que en general entre el 30 y 60 de los pacientes interrumpen prematuramente el trashytamiento prescrito (Kazdin y Wassell 1998) Los resultados del metaaacutenalisis realizado por Wierzbicki y Pekari (1993) a partir de 125 trabajos publicados entre 1974 y 1990 que contaban con muestras de adultos nintildeos y mixtas revelaron que el 47 (rango 429 -5082) de los pacientes con indicaciones de tratamiento abandoshynaron antes de dar por concluida la terapia En este trabajo tambieacuten quedoacute de manifiesto la necesidad de investigar la cuestioacuten por seshyparado atendiendo a la edad de los destinatarios de la intervencioacuten tal como antes habiacutean concluido Pekarik y Stephenson (1988) y Pekarik (1991) En el aacutembito infantil los datos obtenidos revelan que entre 40 - 60 de los nintildeos y adolescentes diagnosticados que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia (Kazdin 1996) Kazdin y Wassell (1998) hallaron que el 38 de los menores con edades comprendidas entre 3 y 13 antildeos remitidos a tratamiento por mostrar comportamientos antisociales cesaron injustificadamente la intervencioacuten Pelham y Murphy (1986) observaron que la mitad de los padres interrumpran la aplicacioacuten de los tratamientos conductuales recomendados a sus hijos pese a la opinioacuten contraria del terapeuta y Lynn (2004) subrayaba que el 50 de las familias no continuaba con las prescripciones cliacutenicas recomendadas tanto erl el tratamiento farmacoloacutegico como en las terapias psicoloacutegicas empleadas en estos casos

Por otro lado se ha analizado la influencia y el valor predictivo que mantienen respecto a esta cuestioacuten los siguientes factores a) variables demograacuteficas (sexo edad etnia nivel educativo y nivel socioeconoacutemico) b) factores individuales (disfuncioacuten cliacutenica diagnosticada severidad del trastomo historia previa de tratamientos) e) familiares (estreacutes y psicopatologiacutea de los padres expectativas sobre el tratamiento etc) y variables relacionadas d) con el propio terapeuta

Moreno Gsrciacutes JA Lora Muntildeoz

(sexo raza experiencia etc) y e) con el tratamiento recibido (duracioacuten de la terapia contenido teacutecnico y obstaacuteculos surgidos durante el curso del tratamiento) Con independencia de si los pacientes son adultos o nintildeos las investigaciones publicadas muestran que los recursos socioeconoacutemicos las diferencias eacutetnicas y el nivel educativo parecen influir significativamente en los abandonos terapeacuteuticos estudiados (Wierzbicki y Pekari (1993) Kazdin Holland y Crowley (1997) Lynn (2004) Especiacuteficamente en el aacutembito de los trastornos del comportamiento Armbruster y Kazdin (1990) hallaron que variables familiares (desventaja socioeconoacutemica praacutecticas educativas adversas) factores relacionados con los padres (estreacutes acontecimientos vitales estresantes psicopatologiacutea parental e historia de comportamientos antisociales) y con el propio paciente (severidad y cronicidad del trastorno relaciones conflictivas entre iguales) constituiacutean factores de riesgo para predecir interrupciones tempranas de los tratamientos administrados a nintildeos con edades comprendidas entre 4 y 13 antildeos Resultados similares tambieacuten han sido aportados por Webster-Stratton y Hammond (1990) A estos factores hay que antildeadir las atribuciones que mantienen los padres sobre los problemas de su hijos (Corcoran e Ivery 2004) y los obstaacuteculos que plantean en relacioacuten al tratamiento infantil y sus expectativas acerca del eacutexito del mismo Kazdin Holland y Crowley (1997) observaron que los obstaacuteculos praacutecticos esgrimidos por los padres para implicarse en la terapia junto a su percepcioacuten adversa del tratamiento infantil recomendado y la escasa relacioacuten que habiacutean mantenido con el terapeuta contribuiacutean significativamente a los abandonos terapeacuteuticos registrados en el estudio en el que participaron 242 familias Sin embargo en el trabajo de Corkum Rimer y Schachar (1999) quedoacute de manifiesto que la continuidad en el tratamiento administrado a 81 nintildeos hiperactivos (5-12 antildeos) no manteniacutea relacioacuten alguna ni con el nivel de conocimiento de los padres sobre este trastorno ni tampoco con sus opiniones sobre la terapia seleccionada En todo caso la influencia de las expectativas y aceptacioacuten de la terapia infantil por parte de los progenitores se ha investigado atendiendo a los procedimientos conductuales (Jones Eyberg Adams y Bogas 1998) por un lado y a la naturaleza farmacoloacutegica o psicoloacutegica del tratamiento por otro (Lynn 2004)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 433

Teniendo como marco de referencia las cuestiones antes men~ cionadas en el trabajo que se expone a continuacioacuten el grupo de nintildeos que ha finalizado el tratamiento estaacute integrado por los pacientes que han concluido el programa de intervencioacuten propuesto habieacutendose obtenido resultados evaluados a partir de los siguientes indicadores a) cambios conductuales estimados en base a los registros iniciales b) informes coincidentes de padres profesores y terapeuta y c) normalizacioacuten atendiendo a los paraacutemetros de su grupo de referen~ cia en cuanto a rendimiento acadeacutemico Asimismo hemos diferen~ ciado entre interrupciones del tratamiento y rehusar la terapia asushymiendo en este caso el concepto propuesto por Gantildeield (1989) No obstante dado que no se disponen de datos sobre el alcance real que el tratamiento iniciado ha generado en los nintildeos que han inteshyrrumpido la terapia se ha optado por considerar ambos grupos (inshyterrumpir y rehusar) como abandonos terapeacuteuticos

Asiacute pues esta investigacioacuten tiene planteados los siguientes Objeshytivos i) Estimar los abandonos terapeacuteuticos registrados en una muestra de ninos diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y trastorno negativista desafiante ii) Analizar la influenshycia que en esta cuestioacuten ejercen el trastorno infantil diagnosticado el estado de salud de los padres valorado cuando eacutestos deciden plantear la demanda terapeacuteutica y los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los progenitores Por uacuteltimo iii) se analiza la relacioacuten existente entre el trastorno infantil diagnosticado y los factores relashycionados con los padres

MATERIAL V MEacuteTODO

Muestra

Han participado en la investigacioacuten ninos remitidos a consulta a iniciativa de los centros escolares puacuteblicos y concertados de Sevilla y su provincia en los que estaban escolarizados por problemas de hiperactividad Impulsividad dificultades de atencioacuten agresividad y oposicionismo Se ha adoptado como criterio de inclusioacuten cumplir los criterios diagnoacutesticos del DSM~IV~ TR (APA 2000) referentes a los trastornos por deacuteficit de atencioacuten y comportamiento perturbador La

434 Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

muestra ha quedado constituida finalmente por 62 nintildeos 42 nintildeos y 20 nintildeas con edades comprendidas entre 5 y 12 antildeos O = 81 dt = 22) Y sus padres cuyo rango de edad oscilaba entre 25 y 48 antildeos (O= 354 dt = 61) 35 menores (5645) curnplfan los criterios del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y 27 (4355) los criterios del trastorno negativista desafiante

Instrumentos empleados

Entrevista Cliacutenica de Barkley (Barkley Murphy y Bauermeister 1998) Permite una exploracioacuten diagnoacutestica amplia incluye los srnshytomas de los trastornos mentales maacutes frecuentes que se diagnosshytican en la infancia basados en los criterios del DSM-IVe integra cuestiones relativas a la estructura e historial familiar preocupacioshynes y procedimientos de manejo conductual historial acadeacutemico y terapeacuteutico asf como competencias psicoloacutegicas-sociales del nintildeo Para valorar los meacutetodos de manejo conductual que emplean los padres se empleoacute el formato adaptado que se incluye en el protocolo IMAT de evaluacioacuten del TDAH desarroUado en la Universidad de las Islas Baleares (Servera Bornas y Moreno 2001) De este modo se analizaron las siguientes variables Cumplimientoejecucioacuten real de oacuterdenes paternas Acuerdo padremadre en normas disciplina estashyblecimiento de amenazas reales cumplimiento de castigos utilidad normas disciplina capacidad para establecer Ifmites y eficacia de las estrategias conductuales adoptadas (padremadre) Estas variables fueron valoradas cuantitativamente en una escala Likert de 1 a 5 Respecto a las estrategias conductuales adoptadas por padremadre se incluyeron las siguientes opciones de respuesta nada extincioacuten razonamiento control de estiacutemulos castigo negativo y castigo posishytivo (verbal y fiacutesico) Finalmente se consideraron las actividades realizadas de forma conjunta con el nintildeo por ambos padres

Adhd Rating ScalemiddotIV (DuPaul Power Anastopoulos y Reid 1998) Valora la presencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad en funcioacuten de los criterios psiquiaacutetricos del DSM-IV Permite obtener tres valores de hiperactividad puntuacioacuten global referida a valoracioacuten general del trastorno y dos valores relativos al deacuteficit atencional e hiperactividad-impulsividad respectivamente Esta

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 435

prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

436 Moreno Garcra JA Lora Muntildeoz

a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 437

RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

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inciden de forma adversa en el alcance y significacioacuten de los hallazshygos obtenidos pues es sabido que tal circunstancia altera la comshyposicioacuten de los grupos de sujetos introduce sesgos en el muestreo y limita la generalizacioacuten de los resultados (Kazdin Holland y Crowley 1997)

En cualquier caso las investigaciones realizadas sobre el tema se han ocupado entre otras de las siguientes cuestiones (Wierzbicki y Pekari 1993 Kazdin y Wassell 1994 Kazdin y Mazurick 1994 Kazdin Holland y Crowley 1997 Salvador y Melgarejo 2000 Brown 2003 y Kraim 2004) a) Intereacutes por delimitar conceptualmente el fenoacutemeno a partir de la discusioacuten en torno a los conceptos de permanencia continuidad abandono e interrupcioacuten de la terapia b) Preocupacioacuten por el alcance y dimensioacuten que adquieren en la praacutectica e investigacioacuten cliacutenica los abandonos terapeacuteuticos e) Anaacutelisis de las variables y factores que parecen estar relacionadas y predecir las interrupciones injustificadas del tratamiento

El intereacutes por consensuar el concepto de abandono terapeacuteutico es unaacutenime si se tiene en cuenta que Wierzbicki y Pekari (1993) hallaron diferencias significativas respecto a las tasas de abandonos regisshytrados dependiendo de la concepcioacuten adoptada en los distintos trashybajos analizados al respecto En un intento por clarificar el panorama existente estos autores sistematizaron en tres propuestas las opcioshynes manejadas hasta entonces a) considerar abandono cuando el paciente no ha completado la totalidad del programa terapeacuteutico disentildeado al efecto b) conceptualizar la cuestioacuten a partir del nuacutemero de sesiones terapeacuteuticas realizadas y c) estimarlo en funcioacuten del Juicio del propio terapeuta Kazdin Holland y Crowley (1997) y Kazdin y Wassell (1998) tratan de simplificar la cuestioacuten diferenciando entre abandono terapeacuteutico conceptual izado como interrupcioacuten prematura del tratamiento a partir de la decisioacuten adoptada por los padres sin tener el cuenta el criterio del terapeuta y tratamiento completo referido a aquellos casos que finalizan el tratamiento coincidiendo en tal sentido el terapeuta y la familia

Sin embargo la poleacutemica no se agota en esta distincioacuten pues el debate queda planteado en torno a la idoneidad e inconveniencia de ampliar el concepto de abandonos terapeacuteuticos extendieacutendolo a aquellos pacientes que no inician la terapia recomendada acorde

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 431

con el diagnostico previamente establecido A propoacutesito de esta cuestioacuten Gar1ield (1989) sensible con los planteamientos de Levitt (1971) propone el teacutermino rehusar para referirse a los pacientes que cumplen las siguientes condiciones a) han sido diagnosticados b) han aceptado el tratamiento recomendado pero c) no han asistido a ninguna sesioacuten formal del mismo

Respecto a la tasa de abandonos se estima que en general entre el 30 y 60 de los pacientes interrumpen prematuramente el trashytamiento prescrito (Kazdin y Wassell 1998) Los resultados del metaaacutenalisis realizado por Wierzbicki y Pekari (1993) a partir de 125 trabajos publicados entre 1974 y 1990 que contaban con muestras de adultos nintildeos y mixtas revelaron que el 47 (rango 429 -5082) de los pacientes con indicaciones de tratamiento abandoshynaron antes de dar por concluida la terapia En este trabajo tambieacuten quedoacute de manifiesto la necesidad de investigar la cuestioacuten por seshyparado atendiendo a la edad de los destinatarios de la intervencioacuten tal como antes habiacutean concluido Pekarik y Stephenson (1988) y Pekarik (1991) En el aacutembito infantil los datos obtenidos revelan que entre 40 - 60 de los nintildeos y adolescentes diagnosticados que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia (Kazdin 1996) Kazdin y Wassell (1998) hallaron que el 38 de los menores con edades comprendidas entre 3 y 13 antildeos remitidos a tratamiento por mostrar comportamientos antisociales cesaron injustificadamente la intervencioacuten Pelham y Murphy (1986) observaron que la mitad de los padres interrumpran la aplicacioacuten de los tratamientos conductuales recomendados a sus hijos pese a la opinioacuten contraria del terapeuta y Lynn (2004) subrayaba que el 50 de las familias no continuaba con las prescripciones cliacutenicas recomendadas tanto erl el tratamiento farmacoloacutegico como en las terapias psicoloacutegicas empleadas en estos casos

Por otro lado se ha analizado la influencia y el valor predictivo que mantienen respecto a esta cuestioacuten los siguientes factores a) variables demograacuteficas (sexo edad etnia nivel educativo y nivel socioeconoacutemico) b) factores individuales (disfuncioacuten cliacutenica diagnosticada severidad del trastomo historia previa de tratamientos) e) familiares (estreacutes y psicopatologiacutea de los padres expectativas sobre el tratamiento etc) y variables relacionadas d) con el propio terapeuta

Moreno Gsrciacutes JA Lora Muntildeoz

(sexo raza experiencia etc) y e) con el tratamiento recibido (duracioacuten de la terapia contenido teacutecnico y obstaacuteculos surgidos durante el curso del tratamiento) Con independencia de si los pacientes son adultos o nintildeos las investigaciones publicadas muestran que los recursos socioeconoacutemicos las diferencias eacutetnicas y el nivel educativo parecen influir significativamente en los abandonos terapeacuteuticos estudiados (Wierzbicki y Pekari (1993) Kazdin Holland y Crowley (1997) Lynn (2004) Especiacuteficamente en el aacutembito de los trastornos del comportamiento Armbruster y Kazdin (1990) hallaron que variables familiares (desventaja socioeconoacutemica praacutecticas educativas adversas) factores relacionados con los padres (estreacutes acontecimientos vitales estresantes psicopatologiacutea parental e historia de comportamientos antisociales) y con el propio paciente (severidad y cronicidad del trastorno relaciones conflictivas entre iguales) constituiacutean factores de riesgo para predecir interrupciones tempranas de los tratamientos administrados a nintildeos con edades comprendidas entre 4 y 13 antildeos Resultados similares tambieacuten han sido aportados por Webster-Stratton y Hammond (1990) A estos factores hay que antildeadir las atribuciones que mantienen los padres sobre los problemas de su hijos (Corcoran e Ivery 2004) y los obstaacuteculos que plantean en relacioacuten al tratamiento infantil y sus expectativas acerca del eacutexito del mismo Kazdin Holland y Crowley (1997) observaron que los obstaacuteculos praacutecticos esgrimidos por los padres para implicarse en la terapia junto a su percepcioacuten adversa del tratamiento infantil recomendado y la escasa relacioacuten que habiacutean mantenido con el terapeuta contribuiacutean significativamente a los abandonos terapeacuteuticos registrados en el estudio en el que participaron 242 familias Sin embargo en el trabajo de Corkum Rimer y Schachar (1999) quedoacute de manifiesto que la continuidad en el tratamiento administrado a 81 nintildeos hiperactivos (5-12 antildeos) no manteniacutea relacioacuten alguna ni con el nivel de conocimiento de los padres sobre este trastorno ni tampoco con sus opiniones sobre la terapia seleccionada En todo caso la influencia de las expectativas y aceptacioacuten de la terapia infantil por parte de los progenitores se ha investigado atendiendo a los procedimientos conductuales (Jones Eyberg Adams y Bogas 1998) por un lado y a la naturaleza farmacoloacutegica o psicoloacutegica del tratamiento por otro (Lynn 2004)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 433

Teniendo como marco de referencia las cuestiones antes men~ cionadas en el trabajo que se expone a continuacioacuten el grupo de nintildeos que ha finalizado el tratamiento estaacute integrado por los pacientes que han concluido el programa de intervencioacuten propuesto habieacutendose obtenido resultados evaluados a partir de los siguientes indicadores a) cambios conductuales estimados en base a los registros iniciales b) informes coincidentes de padres profesores y terapeuta y c) normalizacioacuten atendiendo a los paraacutemetros de su grupo de referen~ cia en cuanto a rendimiento acadeacutemico Asimismo hemos diferen~ ciado entre interrupciones del tratamiento y rehusar la terapia asushymiendo en este caso el concepto propuesto por Gantildeield (1989) No obstante dado que no se disponen de datos sobre el alcance real que el tratamiento iniciado ha generado en los nintildeos que han inteshyrrumpido la terapia se ha optado por considerar ambos grupos (inshyterrumpir y rehusar) como abandonos terapeacuteuticos

Asiacute pues esta investigacioacuten tiene planteados los siguientes Objeshytivos i) Estimar los abandonos terapeacuteuticos registrados en una muestra de ninos diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y trastorno negativista desafiante ii) Analizar la influenshycia que en esta cuestioacuten ejercen el trastorno infantil diagnosticado el estado de salud de los padres valorado cuando eacutestos deciden plantear la demanda terapeacuteutica y los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los progenitores Por uacuteltimo iii) se analiza la relacioacuten existente entre el trastorno infantil diagnosticado y los factores relashycionados con los padres

MATERIAL V MEacuteTODO

Muestra

Han participado en la investigacioacuten ninos remitidos a consulta a iniciativa de los centros escolares puacuteblicos y concertados de Sevilla y su provincia en los que estaban escolarizados por problemas de hiperactividad Impulsividad dificultades de atencioacuten agresividad y oposicionismo Se ha adoptado como criterio de inclusioacuten cumplir los criterios diagnoacutesticos del DSM~IV~ TR (APA 2000) referentes a los trastornos por deacuteficit de atencioacuten y comportamiento perturbador La

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muestra ha quedado constituida finalmente por 62 nintildeos 42 nintildeos y 20 nintildeas con edades comprendidas entre 5 y 12 antildeos O = 81 dt = 22) Y sus padres cuyo rango de edad oscilaba entre 25 y 48 antildeos (O= 354 dt = 61) 35 menores (5645) curnplfan los criterios del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y 27 (4355) los criterios del trastorno negativista desafiante

Instrumentos empleados

Entrevista Cliacutenica de Barkley (Barkley Murphy y Bauermeister 1998) Permite una exploracioacuten diagnoacutestica amplia incluye los srnshytomas de los trastornos mentales maacutes frecuentes que se diagnosshytican en la infancia basados en los criterios del DSM-IVe integra cuestiones relativas a la estructura e historial familiar preocupacioshynes y procedimientos de manejo conductual historial acadeacutemico y terapeacuteutico asf como competencias psicoloacutegicas-sociales del nintildeo Para valorar los meacutetodos de manejo conductual que emplean los padres se empleoacute el formato adaptado que se incluye en el protocolo IMAT de evaluacioacuten del TDAH desarroUado en la Universidad de las Islas Baleares (Servera Bornas y Moreno 2001) De este modo se analizaron las siguientes variables Cumplimientoejecucioacuten real de oacuterdenes paternas Acuerdo padremadre en normas disciplina estashyblecimiento de amenazas reales cumplimiento de castigos utilidad normas disciplina capacidad para establecer Ifmites y eficacia de las estrategias conductuales adoptadas (padremadre) Estas variables fueron valoradas cuantitativamente en una escala Likert de 1 a 5 Respecto a las estrategias conductuales adoptadas por padremadre se incluyeron las siguientes opciones de respuesta nada extincioacuten razonamiento control de estiacutemulos castigo negativo y castigo posishytivo (verbal y fiacutesico) Finalmente se consideraron las actividades realizadas de forma conjunta con el nintildeo por ambos padres

Adhd Rating ScalemiddotIV (DuPaul Power Anastopoulos y Reid 1998) Valora la presencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad en funcioacuten de los criterios psiquiaacutetricos del DSM-IV Permite obtener tres valores de hiperactividad puntuacioacuten global referida a valoracioacuten general del trastorno y dos valores relativos al deacuteficit atencional e hiperactividad-impulsividad respectivamente Esta

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 435

prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

436 Moreno Garcra JA Lora Muntildeoz

a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 437

RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 431

con el diagnostico previamente establecido A propoacutesito de esta cuestioacuten Gar1ield (1989) sensible con los planteamientos de Levitt (1971) propone el teacutermino rehusar para referirse a los pacientes que cumplen las siguientes condiciones a) han sido diagnosticados b) han aceptado el tratamiento recomendado pero c) no han asistido a ninguna sesioacuten formal del mismo

Respecto a la tasa de abandonos se estima que en general entre el 30 y 60 de los pacientes interrumpen prematuramente el trashytamiento prescrito (Kazdin y Wassell 1998) Los resultados del metaaacutenalisis realizado por Wierzbicki y Pekari (1993) a partir de 125 trabajos publicados entre 1974 y 1990 que contaban con muestras de adultos nintildeos y mixtas revelaron que el 47 (rango 429 -5082) de los pacientes con indicaciones de tratamiento abandoshynaron antes de dar por concluida la terapia En este trabajo tambieacuten quedoacute de manifiesto la necesidad de investigar la cuestioacuten por seshyparado atendiendo a la edad de los destinatarios de la intervencioacuten tal como antes habiacutean concluido Pekarik y Stephenson (1988) y Pekarik (1991) En el aacutembito infantil los datos obtenidos revelan que entre 40 - 60 de los nintildeos y adolescentes diagnosticados que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia (Kazdin 1996) Kazdin y Wassell (1998) hallaron que el 38 de los menores con edades comprendidas entre 3 y 13 antildeos remitidos a tratamiento por mostrar comportamientos antisociales cesaron injustificadamente la intervencioacuten Pelham y Murphy (1986) observaron que la mitad de los padres interrumpran la aplicacioacuten de los tratamientos conductuales recomendados a sus hijos pese a la opinioacuten contraria del terapeuta y Lynn (2004) subrayaba que el 50 de las familias no continuaba con las prescripciones cliacutenicas recomendadas tanto erl el tratamiento farmacoloacutegico como en las terapias psicoloacutegicas empleadas en estos casos

Por otro lado se ha analizado la influencia y el valor predictivo que mantienen respecto a esta cuestioacuten los siguientes factores a) variables demograacuteficas (sexo edad etnia nivel educativo y nivel socioeconoacutemico) b) factores individuales (disfuncioacuten cliacutenica diagnosticada severidad del trastomo historia previa de tratamientos) e) familiares (estreacutes y psicopatologiacutea de los padres expectativas sobre el tratamiento etc) y variables relacionadas d) con el propio terapeuta

Moreno Gsrciacutes JA Lora Muntildeoz

(sexo raza experiencia etc) y e) con el tratamiento recibido (duracioacuten de la terapia contenido teacutecnico y obstaacuteculos surgidos durante el curso del tratamiento) Con independencia de si los pacientes son adultos o nintildeos las investigaciones publicadas muestran que los recursos socioeconoacutemicos las diferencias eacutetnicas y el nivel educativo parecen influir significativamente en los abandonos terapeacuteuticos estudiados (Wierzbicki y Pekari (1993) Kazdin Holland y Crowley (1997) Lynn (2004) Especiacuteficamente en el aacutembito de los trastornos del comportamiento Armbruster y Kazdin (1990) hallaron que variables familiares (desventaja socioeconoacutemica praacutecticas educativas adversas) factores relacionados con los padres (estreacutes acontecimientos vitales estresantes psicopatologiacutea parental e historia de comportamientos antisociales) y con el propio paciente (severidad y cronicidad del trastorno relaciones conflictivas entre iguales) constituiacutean factores de riesgo para predecir interrupciones tempranas de los tratamientos administrados a nintildeos con edades comprendidas entre 4 y 13 antildeos Resultados similares tambieacuten han sido aportados por Webster-Stratton y Hammond (1990) A estos factores hay que antildeadir las atribuciones que mantienen los padres sobre los problemas de su hijos (Corcoran e Ivery 2004) y los obstaacuteculos que plantean en relacioacuten al tratamiento infantil y sus expectativas acerca del eacutexito del mismo Kazdin Holland y Crowley (1997) observaron que los obstaacuteculos praacutecticos esgrimidos por los padres para implicarse en la terapia junto a su percepcioacuten adversa del tratamiento infantil recomendado y la escasa relacioacuten que habiacutean mantenido con el terapeuta contribuiacutean significativamente a los abandonos terapeacuteuticos registrados en el estudio en el que participaron 242 familias Sin embargo en el trabajo de Corkum Rimer y Schachar (1999) quedoacute de manifiesto que la continuidad en el tratamiento administrado a 81 nintildeos hiperactivos (5-12 antildeos) no manteniacutea relacioacuten alguna ni con el nivel de conocimiento de los padres sobre este trastorno ni tampoco con sus opiniones sobre la terapia seleccionada En todo caso la influencia de las expectativas y aceptacioacuten de la terapia infantil por parte de los progenitores se ha investigado atendiendo a los procedimientos conductuales (Jones Eyberg Adams y Bogas 1998) por un lado y a la naturaleza farmacoloacutegica o psicoloacutegica del tratamiento por otro (Lynn 2004)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 433

Teniendo como marco de referencia las cuestiones antes men~ cionadas en el trabajo que se expone a continuacioacuten el grupo de nintildeos que ha finalizado el tratamiento estaacute integrado por los pacientes que han concluido el programa de intervencioacuten propuesto habieacutendose obtenido resultados evaluados a partir de los siguientes indicadores a) cambios conductuales estimados en base a los registros iniciales b) informes coincidentes de padres profesores y terapeuta y c) normalizacioacuten atendiendo a los paraacutemetros de su grupo de referen~ cia en cuanto a rendimiento acadeacutemico Asimismo hemos diferen~ ciado entre interrupciones del tratamiento y rehusar la terapia asushymiendo en este caso el concepto propuesto por Gantildeield (1989) No obstante dado que no se disponen de datos sobre el alcance real que el tratamiento iniciado ha generado en los nintildeos que han inteshyrrumpido la terapia se ha optado por considerar ambos grupos (inshyterrumpir y rehusar) como abandonos terapeacuteuticos

Asiacute pues esta investigacioacuten tiene planteados los siguientes Objeshytivos i) Estimar los abandonos terapeacuteuticos registrados en una muestra de ninos diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y trastorno negativista desafiante ii) Analizar la influenshycia que en esta cuestioacuten ejercen el trastorno infantil diagnosticado el estado de salud de los padres valorado cuando eacutestos deciden plantear la demanda terapeacuteutica y los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los progenitores Por uacuteltimo iii) se analiza la relacioacuten existente entre el trastorno infantil diagnosticado y los factores relashycionados con los padres

MATERIAL V MEacuteTODO

Muestra

Han participado en la investigacioacuten ninos remitidos a consulta a iniciativa de los centros escolares puacuteblicos y concertados de Sevilla y su provincia en los que estaban escolarizados por problemas de hiperactividad Impulsividad dificultades de atencioacuten agresividad y oposicionismo Se ha adoptado como criterio de inclusioacuten cumplir los criterios diagnoacutesticos del DSM~IV~ TR (APA 2000) referentes a los trastornos por deacuteficit de atencioacuten y comportamiento perturbador La

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muestra ha quedado constituida finalmente por 62 nintildeos 42 nintildeos y 20 nintildeas con edades comprendidas entre 5 y 12 antildeos O = 81 dt = 22) Y sus padres cuyo rango de edad oscilaba entre 25 y 48 antildeos (O= 354 dt = 61) 35 menores (5645) curnplfan los criterios del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y 27 (4355) los criterios del trastorno negativista desafiante

Instrumentos empleados

Entrevista Cliacutenica de Barkley (Barkley Murphy y Bauermeister 1998) Permite una exploracioacuten diagnoacutestica amplia incluye los srnshytomas de los trastornos mentales maacutes frecuentes que se diagnosshytican en la infancia basados en los criterios del DSM-IVe integra cuestiones relativas a la estructura e historial familiar preocupacioshynes y procedimientos de manejo conductual historial acadeacutemico y terapeacuteutico asf como competencias psicoloacutegicas-sociales del nintildeo Para valorar los meacutetodos de manejo conductual que emplean los padres se empleoacute el formato adaptado que se incluye en el protocolo IMAT de evaluacioacuten del TDAH desarroUado en la Universidad de las Islas Baleares (Servera Bornas y Moreno 2001) De este modo se analizaron las siguientes variables Cumplimientoejecucioacuten real de oacuterdenes paternas Acuerdo padremadre en normas disciplina estashyblecimiento de amenazas reales cumplimiento de castigos utilidad normas disciplina capacidad para establecer Ifmites y eficacia de las estrategias conductuales adoptadas (padremadre) Estas variables fueron valoradas cuantitativamente en una escala Likert de 1 a 5 Respecto a las estrategias conductuales adoptadas por padremadre se incluyeron las siguientes opciones de respuesta nada extincioacuten razonamiento control de estiacutemulos castigo negativo y castigo posishytivo (verbal y fiacutesico) Finalmente se consideraron las actividades realizadas de forma conjunta con el nintildeo por ambos padres

Adhd Rating ScalemiddotIV (DuPaul Power Anastopoulos y Reid 1998) Valora la presencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad en funcioacuten de los criterios psiquiaacutetricos del DSM-IV Permite obtener tres valores de hiperactividad puntuacioacuten global referida a valoracioacuten general del trastorno y dos valores relativos al deacuteficit atencional e hiperactividad-impulsividad respectivamente Esta

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prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

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a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

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RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

Moreno Gsrciacutes JA Lora Muntildeoz

(sexo raza experiencia etc) y e) con el tratamiento recibido (duracioacuten de la terapia contenido teacutecnico y obstaacuteculos surgidos durante el curso del tratamiento) Con independencia de si los pacientes son adultos o nintildeos las investigaciones publicadas muestran que los recursos socioeconoacutemicos las diferencias eacutetnicas y el nivel educativo parecen influir significativamente en los abandonos terapeacuteuticos estudiados (Wierzbicki y Pekari (1993) Kazdin Holland y Crowley (1997) Lynn (2004) Especiacuteficamente en el aacutembito de los trastornos del comportamiento Armbruster y Kazdin (1990) hallaron que variables familiares (desventaja socioeconoacutemica praacutecticas educativas adversas) factores relacionados con los padres (estreacutes acontecimientos vitales estresantes psicopatologiacutea parental e historia de comportamientos antisociales) y con el propio paciente (severidad y cronicidad del trastorno relaciones conflictivas entre iguales) constituiacutean factores de riesgo para predecir interrupciones tempranas de los tratamientos administrados a nintildeos con edades comprendidas entre 4 y 13 antildeos Resultados similares tambieacuten han sido aportados por Webster-Stratton y Hammond (1990) A estos factores hay que antildeadir las atribuciones que mantienen los padres sobre los problemas de su hijos (Corcoran e Ivery 2004) y los obstaacuteculos que plantean en relacioacuten al tratamiento infantil y sus expectativas acerca del eacutexito del mismo Kazdin Holland y Crowley (1997) observaron que los obstaacuteculos praacutecticos esgrimidos por los padres para implicarse en la terapia junto a su percepcioacuten adversa del tratamiento infantil recomendado y la escasa relacioacuten que habiacutean mantenido con el terapeuta contribuiacutean significativamente a los abandonos terapeacuteuticos registrados en el estudio en el que participaron 242 familias Sin embargo en el trabajo de Corkum Rimer y Schachar (1999) quedoacute de manifiesto que la continuidad en el tratamiento administrado a 81 nintildeos hiperactivos (5-12 antildeos) no manteniacutea relacioacuten alguna ni con el nivel de conocimiento de los padres sobre este trastorno ni tampoco con sus opiniones sobre la terapia seleccionada En todo caso la influencia de las expectativas y aceptacioacuten de la terapia infantil por parte de los progenitores se ha investigado atendiendo a los procedimientos conductuales (Jones Eyberg Adams y Bogas 1998) por un lado y a la naturaleza farmacoloacutegica o psicoloacutegica del tratamiento por otro (Lynn 2004)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 433

Teniendo como marco de referencia las cuestiones antes men~ cionadas en el trabajo que se expone a continuacioacuten el grupo de nintildeos que ha finalizado el tratamiento estaacute integrado por los pacientes que han concluido el programa de intervencioacuten propuesto habieacutendose obtenido resultados evaluados a partir de los siguientes indicadores a) cambios conductuales estimados en base a los registros iniciales b) informes coincidentes de padres profesores y terapeuta y c) normalizacioacuten atendiendo a los paraacutemetros de su grupo de referen~ cia en cuanto a rendimiento acadeacutemico Asimismo hemos diferen~ ciado entre interrupciones del tratamiento y rehusar la terapia asushymiendo en este caso el concepto propuesto por Gantildeield (1989) No obstante dado que no se disponen de datos sobre el alcance real que el tratamiento iniciado ha generado en los nintildeos que han inteshyrrumpido la terapia se ha optado por considerar ambos grupos (inshyterrumpir y rehusar) como abandonos terapeacuteuticos

Asiacute pues esta investigacioacuten tiene planteados los siguientes Objeshytivos i) Estimar los abandonos terapeacuteuticos registrados en una muestra de ninos diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y trastorno negativista desafiante ii) Analizar la influenshycia que en esta cuestioacuten ejercen el trastorno infantil diagnosticado el estado de salud de los padres valorado cuando eacutestos deciden plantear la demanda terapeacuteutica y los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los progenitores Por uacuteltimo iii) se analiza la relacioacuten existente entre el trastorno infantil diagnosticado y los factores relashycionados con los padres

MATERIAL V MEacuteTODO

Muestra

Han participado en la investigacioacuten ninos remitidos a consulta a iniciativa de los centros escolares puacuteblicos y concertados de Sevilla y su provincia en los que estaban escolarizados por problemas de hiperactividad Impulsividad dificultades de atencioacuten agresividad y oposicionismo Se ha adoptado como criterio de inclusioacuten cumplir los criterios diagnoacutesticos del DSM~IV~ TR (APA 2000) referentes a los trastornos por deacuteficit de atencioacuten y comportamiento perturbador La

434 Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

muestra ha quedado constituida finalmente por 62 nintildeos 42 nintildeos y 20 nintildeas con edades comprendidas entre 5 y 12 antildeos O = 81 dt = 22) Y sus padres cuyo rango de edad oscilaba entre 25 y 48 antildeos (O= 354 dt = 61) 35 menores (5645) curnplfan los criterios del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y 27 (4355) los criterios del trastorno negativista desafiante

Instrumentos empleados

Entrevista Cliacutenica de Barkley (Barkley Murphy y Bauermeister 1998) Permite una exploracioacuten diagnoacutestica amplia incluye los srnshytomas de los trastornos mentales maacutes frecuentes que se diagnosshytican en la infancia basados en los criterios del DSM-IVe integra cuestiones relativas a la estructura e historial familiar preocupacioshynes y procedimientos de manejo conductual historial acadeacutemico y terapeacuteutico asf como competencias psicoloacutegicas-sociales del nintildeo Para valorar los meacutetodos de manejo conductual que emplean los padres se empleoacute el formato adaptado que se incluye en el protocolo IMAT de evaluacioacuten del TDAH desarroUado en la Universidad de las Islas Baleares (Servera Bornas y Moreno 2001) De este modo se analizaron las siguientes variables Cumplimientoejecucioacuten real de oacuterdenes paternas Acuerdo padremadre en normas disciplina estashyblecimiento de amenazas reales cumplimiento de castigos utilidad normas disciplina capacidad para establecer Ifmites y eficacia de las estrategias conductuales adoptadas (padremadre) Estas variables fueron valoradas cuantitativamente en una escala Likert de 1 a 5 Respecto a las estrategias conductuales adoptadas por padremadre se incluyeron las siguientes opciones de respuesta nada extincioacuten razonamiento control de estiacutemulos castigo negativo y castigo posishytivo (verbal y fiacutesico) Finalmente se consideraron las actividades realizadas de forma conjunta con el nintildeo por ambos padres

Adhd Rating ScalemiddotIV (DuPaul Power Anastopoulos y Reid 1998) Valora la presencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad en funcioacuten de los criterios psiquiaacutetricos del DSM-IV Permite obtener tres valores de hiperactividad puntuacioacuten global referida a valoracioacuten general del trastorno y dos valores relativos al deacuteficit atencional e hiperactividad-impulsividad respectivamente Esta

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 435

prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

436 Moreno Garcra JA Lora Muntildeoz

a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 437

RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 433

Teniendo como marco de referencia las cuestiones antes men~ cionadas en el trabajo que se expone a continuacioacuten el grupo de nintildeos que ha finalizado el tratamiento estaacute integrado por los pacientes que han concluido el programa de intervencioacuten propuesto habieacutendose obtenido resultados evaluados a partir de los siguientes indicadores a) cambios conductuales estimados en base a los registros iniciales b) informes coincidentes de padres profesores y terapeuta y c) normalizacioacuten atendiendo a los paraacutemetros de su grupo de referen~ cia en cuanto a rendimiento acadeacutemico Asimismo hemos diferen~ ciado entre interrupciones del tratamiento y rehusar la terapia asushymiendo en este caso el concepto propuesto por Gantildeield (1989) No obstante dado que no se disponen de datos sobre el alcance real que el tratamiento iniciado ha generado en los nintildeos que han inteshyrrumpido la terapia se ha optado por considerar ambos grupos (inshyterrumpir y rehusar) como abandonos terapeacuteuticos

Asiacute pues esta investigacioacuten tiene planteados los siguientes Objeshytivos i) Estimar los abandonos terapeacuteuticos registrados en una muestra de ninos diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y trastorno negativista desafiante ii) Analizar la influenshycia que en esta cuestioacuten ejercen el trastorno infantil diagnosticado el estado de salud de los padres valorado cuando eacutestos deciden plantear la demanda terapeacuteutica y los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los progenitores Por uacuteltimo iii) se analiza la relacioacuten existente entre el trastorno infantil diagnosticado y los factores relashycionados con los padres

MATERIAL V MEacuteTODO

Muestra

Han participado en la investigacioacuten ninos remitidos a consulta a iniciativa de los centros escolares puacuteblicos y concertados de Sevilla y su provincia en los que estaban escolarizados por problemas de hiperactividad Impulsividad dificultades de atencioacuten agresividad y oposicionismo Se ha adoptado como criterio de inclusioacuten cumplir los criterios diagnoacutesticos del DSM~IV~ TR (APA 2000) referentes a los trastornos por deacuteficit de atencioacuten y comportamiento perturbador La

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muestra ha quedado constituida finalmente por 62 nintildeos 42 nintildeos y 20 nintildeas con edades comprendidas entre 5 y 12 antildeos O = 81 dt = 22) Y sus padres cuyo rango de edad oscilaba entre 25 y 48 antildeos (O= 354 dt = 61) 35 menores (5645) curnplfan los criterios del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y 27 (4355) los criterios del trastorno negativista desafiante

Instrumentos empleados

Entrevista Cliacutenica de Barkley (Barkley Murphy y Bauermeister 1998) Permite una exploracioacuten diagnoacutestica amplia incluye los srnshytomas de los trastornos mentales maacutes frecuentes que se diagnosshytican en la infancia basados en los criterios del DSM-IVe integra cuestiones relativas a la estructura e historial familiar preocupacioshynes y procedimientos de manejo conductual historial acadeacutemico y terapeacuteutico asf como competencias psicoloacutegicas-sociales del nintildeo Para valorar los meacutetodos de manejo conductual que emplean los padres se empleoacute el formato adaptado que se incluye en el protocolo IMAT de evaluacioacuten del TDAH desarroUado en la Universidad de las Islas Baleares (Servera Bornas y Moreno 2001) De este modo se analizaron las siguientes variables Cumplimientoejecucioacuten real de oacuterdenes paternas Acuerdo padremadre en normas disciplina estashyblecimiento de amenazas reales cumplimiento de castigos utilidad normas disciplina capacidad para establecer Ifmites y eficacia de las estrategias conductuales adoptadas (padremadre) Estas variables fueron valoradas cuantitativamente en una escala Likert de 1 a 5 Respecto a las estrategias conductuales adoptadas por padremadre se incluyeron las siguientes opciones de respuesta nada extincioacuten razonamiento control de estiacutemulos castigo negativo y castigo posishytivo (verbal y fiacutesico) Finalmente se consideraron las actividades realizadas de forma conjunta con el nintildeo por ambos padres

Adhd Rating ScalemiddotIV (DuPaul Power Anastopoulos y Reid 1998) Valora la presencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad en funcioacuten de los criterios psiquiaacutetricos del DSM-IV Permite obtener tres valores de hiperactividad puntuacioacuten global referida a valoracioacuten general del trastorno y dos valores relativos al deacuteficit atencional e hiperactividad-impulsividad respectivamente Esta

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prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

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a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 437

RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

434 Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

muestra ha quedado constituida finalmente por 62 nintildeos 42 nintildeos y 20 nintildeas con edades comprendidas entre 5 y 12 antildeos O = 81 dt = 22) Y sus padres cuyo rango de edad oscilaba entre 25 y 48 antildeos (O= 354 dt = 61) 35 menores (5645) curnplfan los criterios del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad y 27 (4355) los criterios del trastorno negativista desafiante

Instrumentos empleados

Entrevista Cliacutenica de Barkley (Barkley Murphy y Bauermeister 1998) Permite una exploracioacuten diagnoacutestica amplia incluye los srnshytomas de los trastornos mentales maacutes frecuentes que se diagnosshytican en la infancia basados en los criterios del DSM-IVe integra cuestiones relativas a la estructura e historial familiar preocupacioshynes y procedimientos de manejo conductual historial acadeacutemico y terapeacuteutico asf como competencias psicoloacutegicas-sociales del nintildeo Para valorar los meacutetodos de manejo conductual que emplean los padres se empleoacute el formato adaptado que se incluye en el protocolo IMAT de evaluacioacuten del TDAH desarroUado en la Universidad de las Islas Baleares (Servera Bornas y Moreno 2001) De este modo se analizaron las siguientes variables Cumplimientoejecucioacuten real de oacuterdenes paternas Acuerdo padremadre en normas disciplina estashyblecimiento de amenazas reales cumplimiento de castigos utilidad normas disciplina capacidad para establecer Ifmites y eficacia de las estrategias conductuales adoptadas (padremadre) Estas variables fueron valoradas cuantitativamente en una escala Likert de 1 a 5 Respecto a las estrategias conductuales adoptadas por padremadre se incluyeron las siguientes opciones de respuesta nada extincioacuten razonamiento control de estiacutemulos castigo negativo y castigo posishytivo (verbal y fiacutesico) Finalmente se consideraron las actividades realizadas de forma conjunta con el nintildeo por ambos padres

Adhd Rating ScalemiddotIV (DuPaul Power Anastopoulos y Reid 1998) Valora la presencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad en funcioacuten de los criterios psiquiaacutetricos del DSM-IV Permite obtener tres valores de hiperactividad puntuacioacuten global referida a valoracioacuten general del trastorno y dos valores relativos al deacuteficit atencional e hiperactividad-impulsividad respectivamente Esta

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 435

prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

436 Moreno Garcra JA Lora Muntildeoz

a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

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RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

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anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

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prueba cuenta con baremos y se halla traducida al castellano (Barkley 1997)

Listado de siacutentomas del TND en el DSM-IV-TR (APA 2000) La utilizacioacuten del listado de s(ntomas del DSM-IV para la evaluacioacuten del negativisrno ha sido estimado como sistema idoacuteneo para detectar la sintomatologiacutea de dicho trastorno mostrando buenas propiedades psicomeacutetricas y adecuada utilidad cliacutenica (Collett Ohan y Myers 2003) Su valoracioacuten se realiza a partir de cuatro alternativas de respuesta que oscilan entre nunca o casi nunca y muy frecuenshytemente

Inventario de Depresi6n de Beck (BOl) (Beck Ward Mendelson Mock y Erbaugh 1961) Este instrumento empleado con similares objetivos en investigaciones sobre el tema (Kazdin y Wassell 1998) cuenta con amplia y actualizada baremacioacuten en espantildeol y adecuadas propiedades psicomeacutetricas (Vaacutezquez y Sanz 1997)

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck Epstein Brown y Steer 1988) Integrado por 21 iacutetems es ampliamente utilizado para la valoracioacuten de los trastornos de ansiedad Ha sido baremado y validado en distintas poblaciones (Osman Hoffman Barrios Koper Breitenstein 2002) entre ellas poblaCioacuten espantildeola (Sanz y Navarro 2003)

Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ-28) (Goldberg 1978) ) Evaluacutea la Salud General (Salud Mental) autopercibida difeshyrenciando entre malestar y salud psicoloacutegica Detecta anomaliacuteas presentes en las dos uacuteltimas semanas anteriores a su aplicacioacuten y atiende a cuatro aacutereas destacadas depresioacuten ansiedad inadecuashycioacuten social e hipocondriacutea Se trata de un cuestionario ampliamente utilizado y validado entre otras en poblacioacuten espantildeola (Garciacutea 1999)

Procedimiento Tras el diagnoacutestico infantil se procedioacute a la evashyluacioacuten de los padres al tiempo que se recogioacute informacioacuten sobre aspectos relacionados con la convivencia familiar y la existencia de posibles conmctos conyugales Posteriormente se les informoacute del tratamiento maacutes indicado para su hijo atendiendo al trastorno previashymente identificado Cuando los progenitores se mostraron conformes con la terapia propuesta se acordoacute la fecha para llevar a cabo la primera sesioacuten de intervencioacuten A partir de entonces la pauta de actuacioacuten seguida por los pacientes infantiles les diferencioacute respecto

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a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

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RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

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RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

436 Moreno Garcra JA Lora Muntildeoz

a las variables investigadas en este trabajo Algunos nintildeos no asisshytieron a la cita que marcaba el comienzo de la intervencioacuten otros empezaron pero tras algunas sesiones interrumpieron la terapia y finalmente la mayoriacutea completoacute el tratamiento propuesto

Las modalidades de tratamiento recomendadas y administradas a los nintildeos participantes se seleccionaron de acuerdo con el trasshytorno diagnosticado y los hallazgos cientiacuteficos que avalan su eficacia en el aacutembito de los trastornos del comportamiento e hiperactividad Se pusieron en praacutectica Entrenamiento a Padres procedimientos de Manejo de Contingencias Ambientales y Entrenamiento en Habilidashydes Sociales alternativas terapeacuteuticas cuya eficacia respecto a estos trastornos estaacute sostenida en la evidencia (Kazdin 2003) y constituyen especialmente los programas de entrenamiento a padres el tratamiento de eleccioacuten para intervenir en los problemas de conshyducta infantil (Remschmidt 2003) Las intervenciones desarrolladas incluyeron especiacuteficamente el programa de entrenamiento a padres de nintildeos desafiantes de Barkley (1997) adaptado y desarrollado en formato individualizado durante 5 sesiones de 60 minutos de durashycioacuten Ahora bien todos los nintildeos con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad predominio deacuteficit atencional fueron tratados ademaacutes con alguna de las opciones terapeacuteuticas encaminadas a mejorar el rendimiento acadeacutemico que inclufan preparacioacuten especiacuteshyfica para ejecutar satIsfactoriamente el trabajo escolar y entrenashymiento del profesor (5 sesiones desarrolladas en dos meses) No obstante la decisioacuten de administrar en estos casos tratamiento con o sin entrenamiento cognitivo (aplicado individualmente entre 12 -14 sesiones de 45 minutos de duracioacuten) se adoptoacute atendiendo a la severidad del problema atencional por un lado y a las deficiencias y limitaciones detectadas en cada nintildeo respecto a los problemas de aprendizaje

Anaacutelisis estadiacutestico Se han aplicado para el anaacutelisis de las variables cuantitativas las pruebas t y F realizando los anaacutelisis a posteriori mediante la prueba de Tukey Asimismo para las variables cualitativas se ha utilizado mediante tablas de contingencia el estadiacutestico Chishycuadrado de la razoacuten de verosimilitud analizando la significacioacuten especiacutefica de las comparaciones mediante la consideracioacuten de los residuos tipificados corregidos (RTC)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 437

RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

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RESULTADOS

Seguacuten los criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR (APA 2000) 323 (n= 20) de los nintildeos participantes fueron diagnosticados con trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo atencional 242 (n= 15) Trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo hiperactivoshyimpulsivo y tipo combinado y 435 (n= 27) trastorno negativista desafiante De acuerdo con las investigaciones sobre el tema en las que queda de manifiesto la clara prevalencia de dos subtipos (deacuteficit de atencioacuten y combinado) (Power Costigan Eiraldi y Leff 2004) y teniendo en cuenta la distribucioacuten porcentual de los sujetos participantes se decidioacute integrar en un uacutenico grupo a los nintildeos que cumpliacutean los criterios del subtipo hiperactivoimpulsivo y combinado

Las puntuaciones obtenidas por los menores en las pruebas Adhd Rating Seae-IV (DuPul et al 1988) y Ustado de siacutentomas de TNDse distribuyen como sigue TDAH Tipo deacuteficit atencional (o = 1744 dt = 407) TDAH Tipo hiperactivo- impulsivo (0= 1920 dt = 249) TDAH Tipo combinado (o= 32 dt = 854) Trastorno negativista desafiante (0= 1675 dt = 405)

A partir del inicio del tratamiento el registro de la asistenciaausencia de los nintildeos a las sesiones de tratamiento programadas permitioacute diferenciar seguacuten la variable continuidadabandono tres grupos de pacientes a) integrado por aquellos menores que no llegaron a iniciar el tratamiento propuesto (Rehusan) (n= 13 21 ) b) configurado por los ninos que si bien comenzaron la intervencioacuten abandonaron tras varias sesiones por decisioacuten de sus padres (n= 1016) Y c) el grupo maacutes numeroso formado por los menores que finalizaron el tratamiento recomendado (n= 3963)

Corno podemos observar (Tabla 1) la relacioacuten entre el trastorno infantil diagnosticado previamente y la continuidad o abandono del tratamiento valorada a traveacutes de la Chi-cuadrado de la Razoacuten de verosimilitud resulta estadiacutesticamente significativa (X2(4)= 1237 p= 0015) Se aprecia asimismo que la diferencia es relevante y significativa entre los nintildeos diagnosticados con TDAH hiperactivo-cornbinado y los menores con trastorno negativista desafiante Seguacuten los datos obtenidos los nintildeos con trastorro-hiperactivo tipo combinado interrumpieron el tratamiento maacutes de-lo esperado (333 RTC= 208

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RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

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anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

438 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

RTC gt plusmn 196 al tiempo que los menores con trastorno negativista finalizaron la terapia mayoritariamente (8519 RTC= 319 RTC gt plusmn 196)

Tabla 1 Reacl6n entre las variables finalizar - abandonar el tratashymiento y el trastorno Infantil diagnosticado

DiagnoacutesIioo DeacutefIcit HperactJvldsd - NegatlvI6mo Total lIIIInCI6n cormJnsdo

ContinuIdad n n N n

RnsJlzan 10 5000 6 4000 23 8519 39 63 -145 -211 319

IntetTlJ1TfJ8fl 4 2000 5 3333 1 370 10 16 Abandonan 057 208 -234

Rehuacutesan 6 3)00 4 2667 3 1111 13 21 121 062 -167

(X2 = 1237 p=O015) (p lt 005) (RTC gt +- 196)

Con respecto a la salud psiacutequica de los padres los resultados extraiacutedos muestran en relacioacuten al Cuestionario de Salud General de Golgberg (GHQ) las siguientes puntuaciones correspondientes a las cuatro escalas del instrumento y la puntuacioacuten global siacutentomas somaacuteticos (0= 1065 dt= 428) ansiedad e insomnio (0= 12 dt= 482) disfuncioacuten social (0= 988 dt = 283) depresioacuten 0=616 dt = 450) Y puntuacioacuten global (0= 3829 dt = 1409) Por lo que se refiere a los cuestionarios de depresioacuten y ansiedad empleados sentildealar que e118 (n= 11) de los adultos muestran depresioacuten (fundamentalmente madres) (0= 286 dt = 896) Y el 26 (n= 16) trastornos de ansiedad (0= 3814 dt = 73) Asimismo el 18 (n= 11) de los padres teniacutea problemas de pareja al comienzo de la intervencioacuten mientras que en el 39 (n= 24) restante no se han detectado ninguna de las alteraciones analizadas en el trabajo

De acuerdo con los objetivos de esta investigacioacuten se analizoacute la relacioacuten observada entre la variable continuidadabandono terapeacuteutico y las puntuaciones obtenidas por los padres en el GHQ mediante un

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 439

anaacutelisis de la varianza Dicho estadiacutestico aportoacute diferencias significativas (F259iexcl= 373 p= 0032) en la subescala tres referente a disfuncioacuten social E anaacutelisis a posteriori con la prueba de Tukey muestra que los padres de los menores que rehusaron al tratamiento obtuvieron en eacutesta subescala medias significativamente inferiores (0= 788 dt = 259) a los valores obtenidos por los progenitores de los nintildeos que interrumpieron la terapia (0= 1125 dt = 250) quedando las puntuaciones de los padres cuyos hijos finalizaron en un rango intermedio (p= 0024)

Asimismo los datos obtenidos muestran que las alteraciones psicopatoloacutegicas detectadas en los padres se encuentran relacionashydas de forma significativa (X23)= 1127 p= 0011) con la pauta de comportamiento seguida por los pacientes infantiles respecto al trashytamiento (finalizar versus abandonar) Indicar seguacuten los resultados extraiacutedos que la depresioacuten de las madres es el factor relacionado maacutes directamente con el abandono terapeacuteutico de los nintildeos tratados observaacutendose que interrumpenrehusan el81 8 (RTC= 33) de los pacientes cuyas madres tienen depresioacuten

Con respecto a la asociacioacuten entre los meacutetodos de manejo conductual que ponen en praacutectica los padres de los nintildeos estudiados y el abandonocontinuidad en los tratamientos hay que sentildealar que los anaacutelisis de la varianza realizados muestran diferencias significativas en cinco de las variables estudiadas al respecto a saber acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales utilidad normas disciplina capacidad para establecer liacutemites y nuacutemero de actividades realizadas por los padres La tabla 2 muestra las diferencias de medias y las F259) significativas relativas a los meacutetodos de manejo conductual de los padres De esta forma respecto a las variables acuerdo padremadre en normas disciplina establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer I fmites el anaacutelisis a posteriori de Tukey reveloacute dos grupos claramente diferenciados integrado uno de ellos por los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento quieacutenes obtuvieron las puntuaciones significativamente maacutes bajas en las tres variables mencionadas (0= 1250= 113 Y 0= 150 respectivamente plt 001) El otro grupo quedoacute formado por los adultos cuyos hijos llegaron a iniciar el tratamiento (finalizar e interrumpir) que puntuaron de forma similar (Tabla 2)

440 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

Tabla 2 Reacl6n significativa entre los meacutetodos de manejo conductual de los padres y la variable finalizar - abandonar el tratamiento

Media Desv Tipo F Slg

Rnalizan 322 125 Acuerdo en 958 0000

normas Interrumpen 300 112

Rehuacutesan 125 046

Finalizan 267 127 Amenazas 638 0004 reales Interrumpen 311 154

Rehuacutesan 1 13 035

Finalizan 244 105 Utilidad de 301 0040middot normasdiscipl interrumpen 278 156

Rehuacutesan 150 076

Capacidad Rnalizan 341 108

establecer Interrumpen 356 142 1047 0000 Ifmites

Rehuacutesan 150 053

NII Actividades Finalizan 209 091

del padre Interrumpen 127 090 353 0038

Rehuacutesan 150 071

(p lt 005) (p lt 001)

En relacioacuten a la variable utilidad normas de disciplina las diferencias significativas se observan entre los padres de los nintildeos que finalizaron el tratamiento (0= 244 dt = 105) Y los progenitores de los menores que rehusaron la terapia (0= 150 dt = 076) apreciaacutendose que la puntuacioacuten maacutes baja corresponde de nuevo a este uacuteltimo grupo (p= 0032) Finalmente respecto al factor nuacutemero de actividades realizadas por el padre referido a las tareas conjuntas que realiza el padre con sus hijos las diferencias significativas aparecen entre los sujetos cuyos hijos interrumpieron el tratamiento (0= 127 dt = 090) Y aquellos cuyos hijos lo finalizaron (0= 209 dt = 091) habiendo obtenido los primeros la menor puntuacioacuten (p= 0034)

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 441

Por otro lado la tabla 3 muestra la relacioacuten establecida entre el tipo de estrategia conductual adoptada por los padres para afrontar las situaciones difiacuteciles y el abandono o permanencia de los nintildeos respecto al tratamiento recomendado (X2(3)= 7905 p= 0046) De forma global y previo al anaacutelisis en base a la variable continuidad abandono sentildealar que el meacutetodo de control habitualmente empleado por los padres era el castigo verbal positivo (532) seguido de la extincioacuten (193) del razonamiento (161 ) Y del control de estiacutemushylos (113) Por otro lado al analizar los datos especiacuteficamente se observa que los padres de menores que abandonaron el tratamiento no aplicaban en ninguacuten caso extincioacuten como meacutetodo de control conductual mientras que el 308 de los padres cuyos hijos finalishyzaron la terapia administraban usualmente este procedimiento antes del iniciar tratamiento recomendado Respecto al empleo del razoshynamiento verbal o del control de estiacutemulos no se aprecian diferencias entre ambos grupos Sin embargo es en el uso del castigo positivo de naturaleza verbal donde a juzgar por los datos obtenidos se establecen las mayores diferencias entre ambos grupos de padres

Tabla 3 Relaci6n entre tipo de estrategia conductual empleada por los padres y la varIable finalizar - abandonar el tratamiento

Conductas Abandonan Permanecen Total realizadas

N n n

O Extincioacuten

000 12 308 12

-20 20 193

3 13 10 18 10 Razonam

-067 066 161

Control de 2 87 7 128 7 estlmulos -013 012 113

Castigo + 18 783 33 384 33 verbal 223 -223 532

Total 23 39 62

(X2 =7905 p= O04B) (RTC gt +- l9B)

442 Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

observaacutendose que dicha estrategia es habitualmente empleada por los progenitores cuyos hijos abandonaron el tratamiento (RTC= 223) Antildeadir que se indagoacute asimismo acerca de la percepcioacuten de eficacia que teniacutean los padres sobre las estrategias conductuales que ellos mismos poniacutean en praacutectica no hallaacutendose en este sentido diferencias significativas entre ellos

Se analiza a continuacioacuten coacutemo influyen los trastornos infantiles diagnosticados en el estado de salud de los padres y en el tipo de meacutetodos que eacutestos emplean para controlar las alteraciones de sus hijos Con este propoacutesito se realizoacute un Anova tomando como variable dependiente las puntuaciones obtenidas por los progenitores en el cuestionario GHQ y como variable independiente los distintos trasshytornos previamente identificados (TDAH subtipo deacuteficit de atencioacuten por un lado subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado por otro y trastorno negativista desafiante) Los resultados de dicho anaacutelisis muestran coacutemo la puntuacioacuten de la subescala referente a disfuncioacuten social y el iacutendice de salud global del cuestionario GHQ se relacionan significativamente con los trastornos estudiados en este trabajo (F(259)=567 p= 0006 Y F(259)= 346 p= 0040 respectivamente) Los anaacutelisis a posteriori revelan que las diferencias significativas se observan entre el grupo de padres de nintildeos hiperactivos - combinado y los grupos de padres cuyos hijos presentaban deacuteficit de atencioacuten y trastorno negativista desafiante mostrando los primeros una menor puntuacioacuten en ambas escalas (plt 001)

En este sentido al analizar las taacutecticas conductuales de los padres y su ejecucioacuten real atendiendo a los trastornos detectados en los nintildeos (Tabla 3) se observan relaciones significativas en cuatro de las variables estudiadas a saber Establecimiento de amenazas reales (F(259)= 4247 p= 0002) cumplimiento del castigo (F(259)= 3074 p= 0048) capacidad para establecer liacutemites (F$259)= 12454 p= 0000) y el nuacutemero de actividades que el padre realiza con los nintildeos (F(259)= 3678 p= 0034) En el anaacutelisis a posteriori se comprueba que en todos los casos la menor puntuacioacuten obtenida por los padres de los nintildeos con trastorno hiperactivo - combinado marca significativamente el liacutemite inferior (p lt 001) Asiacute en el caso de las variables establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer liacutemites las diferencias se establecen con los otros dos grupos de padres (plt 001) Respecto

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 443

a la ejecucioacuten real de oacuterdenes paternas son los progenitores de nintildeos con deacuteficit de atencioacuten quienes logran mayor nivel de aplicacioacuten (plt 001) mientras que los padres de nintildeos con trastorno negativista desafiante realizan mayor nuacutemero de actividades con sus hijos (plt 005)

Tabla 4 RelacIoacuten entre meacutetodos de manejo conductual adoptados por los padres y el trastorno Infantil diagnosticado

Media Desv T F Sigo

DA 308 124 Amenazas

HI-COM 170 082 4247 0002middot reales

TND 284 130

DA 325 122 Cumplimiento

HI-COM 200 094 3074 0048 de castigos

TND 279 127

Capacidad DA 383 111

establecer HI-COM 180 063 12454 0000middot-liacutemites TND 337 107

NQ DA 177 092 Actividades

HI-COM 122 083 3678 0034middot del padre

TND 216 091

(p lt 005) (p lt 001)

Por uacuteltimo se analiza la percepcioacuten de eficacia que mantienen los padres respecto a las estrategias conductuales que ellos aplican mediante un Anova tomando como factor el diagnoacutestico de los nintildeos En este caso resultan significativas las diferencias presentes tanto en la percepcioacuten de eficacia de las madres (F(258)= 4052 p= 0027) como de los padres (F(258)= 3244 p= 0042) Los anaacutelisis a posteriori muestran que estas diferencias se observan entre el grupo de padres con hijos diagnosticados con trastorno hiperactivo atencional (con mayor puntuacioacuten) y el grupo de progenitores con hijos diagnosticados con trastorno hiperactivo - combinado (p= 0027) En siacutentesis los padres de los nintildeos con deacuteficit de atencioacuten son los que mayor percepcioacuten de eficacia tienen en relacioacuten a las taacutecticas conductuales

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que emplean para controlar las alteraciones de sus hijos siendo los padres de los nintildeos hiperactivos y tipo combinado los que perciben como ineficaces sus meacutetodos de control

DISCUSiOacuteN

Los resultados obtenidos en este trabajo respecto a la tasa de abandonos terapeacuteuticos concuerdan con los hallazgos de investigaciones previas realizadas en el aacutembito infantil El 37 de Jos pacientes infantiles diagnosticados previamente con trastorno hiperactivo y negativista desafiante abandonaron el tratamiento porcentaje similar al obtenido por Kazdin y Wassell (1998) Asiacute pues la incidencia de esta cuestioacuten respecto a estos trastornos se encuentra en los liacutemites ya sentildealados en otros estudios sobre el tema

Asimismo queda de manifiesto que el trastorno diagnosticado influye significativamente en la continuidad o abandono del tratamiento infantil recomendado Es claro que los menores con Trastorno Negativista Desafiante se distancian de los nintildeos con trastorno hiperactivo pues maacutes del 85 finalizaron la intervencioacuten recomendada tras el diagnoacutestico Es probable que la gravedad y notoriedad de las alteraciones caracteriacutesticas (desafiacuteo hostilidaq desobediencia etc) unido por un lado a las experiencias fallidas de los padres cuando por siacute solos han intentado controlar el comportamiento de su hijo y por otro a la modalidad de tratamiento administrada menos compleja que otras alternativas en cuanto a condiciones de aplicacioacuten y maacutes breve en tiempo de ejecucioacuten hayan contribuido entre otros factores a asegurar la permanencia de los nintildeos en el tratamiento administrado

En cuanto a las variables familiares investigadas hay que antildeadir respecto a la salud general percibida por los adultos que los padres de nintildeos que interrumpieron el tratamiento mostraban mayor iacutendice de problemas sociales en comparacioacuten con los progenitores cuyos hijos rehusaron acudir a la primera sesioacuten terapeacuteutica Asimismo resulta notorio teniendo en cuenta las caracteriacutesticas del trastorno que los padres de los pacientes diagnosticados con los subtipos hiperactivos y combinados mostraran menor grado de disfuncioacuten social e incluso mejor estado de salud general Es posible que esta circunstancia responda en alguna medida a la propia estructura y configuracioacuten del

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 445

cuestionario empleado Este instrumento muestra escasa sensibilidad cuando se trata de valorar el estado de salud de individuos que sufren trastornos de larga duracioacuten pues los afectados tienden a responder igual que lo habitual ante siacutentomas y problemas que experimentan de fonna croacutenica (Goldberg 1978) Teniendo en cuenta que esta prueba (GHQ-28) indaga sobre el estado de salud percibido en las dos uacuteltimas semanas es probable que los padres de nintildeos con trastorno hiperactivo habituados desde hace tiempo a las alteraciones y problemas que muestran sus hijos no perciban cambios sustanciales en su funcionamiento social una vez que han decidido demandar ayuda cliacutenica

Asimismo respecto a la incidencia que la depresioacuten de las madres ejerce en los abandonos terapeacuteuticos registrados en este trabajo hemos de aludir al trabajo de Lesesne Visser y White (2003) en el se constata una asociacioacuten cuatro veces superior entre madres con depresioacuten e hijos diagnosticados de TDAH respecto a poblacioacuten nonnal

En cuanto a los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los adultos que han participado en el trabajo y su influencia en las variables estudiadas antildeadir que los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento mostraban comparativamente menos recursos y habilidades para manejar la conducta de sus hijos que los progenitores cuyos hijos sr iniciaron la terapia Destaca el escaso acuerdo entre ambos miembros de la pareja para establecer nonnas al tiempo que distan de los otros grupos al plantear amenazas reales que puedan llevarse a efecto quedando asimismo de manifiesto sus dificultades para establecer liacutemites conductuales Sin duda tales circunstancias influyen en la percepcioacuten que este grupo de progenitores mantiene acerca de la limitada utilidad de los castigos que administran De este modo yen lo relativo a las iniciativas de control conductual los padres cuyos hijos no llegaron a iniciar la intervencioacuten se distancian de aquellos con hijos que sr comenzaron el tratamiento

Al analizar las actividades conjuntas (juegos compartidos tareas escolares etc) realizadas por ambos progenitores con el nintildeo se constata que los padres cuyos hijos bien abandonaron el tratamiento o bien rehusaron e interrumpieron interactuaban comparativamente menos con sus hijos Es probable que debido a las caracteriacutesticas propias del trastorno hiperactivo y a las exigencias de afrontamiento

446 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

que eacuteste requiere por parte de los adultos las actividades conjuntas a realizar entre padres e hijo constituyan una fuente continuacutea de estreacutes de manera que los adultos tiendan a evitarlas en consonancia con los planteamientos de Pelechano (2000) cuando se refiere a los acontecimientos cotidianos negativos y sus repercusiones en el estado de salud de los adultos

Respecto a los meacutetodos conductuales adoptados habitualmente por los adultos para hacer frente a las alteraciones de comportamiento que presentan los menores estudiados los datos muestran diferencias que se relacionan con la permanencia o abandono terapeacuteutico Los padres que aseguran a sus hijos en la terapia recurren sobre todo a extincioacuten a diferencia de los progenitores cuyos hijos abandonaron que emplean mayoritariamente castigo verbal positivo Si se tienen en cuenta los resultados anteriores parece claro que las dificultades que estos padres muestran para establecer liacutemites conductuales acordar normas plantear amenazas reales etc les instan a recurrir prioritariamente al castigo De esta manera la conducta disruptiva de su hijo queda controlada al menos de forma inmediata aunque dado el escaso mantenimiento de los cambios conductuales que esta taacutectica lleva consigo les induzca a repetir y reiterar ideacutentico meacutetodo una y otra vez

En relacioacuten a la influencia del trastomo infantil diagnosticado en la salud general de los padres en los meacutetodos conductuales que ponen en praacutectica para manejar el comportamiento de sus hijos y en la percepcioacuten de eficacia que tienen sobre dicho meacutetodos se constata que los progenitores de nintildeos diagnosticados con trastorno negativista desafiante muestran mayor disfuncioacuten social indicando que en los padres este trastorno maacutes especiacutefico en cuanto aacutereas de afectacioacuten influye de manera definida en el funcionamiento y adaptacioacuten social Asimismo la influencia desfavorable de la hiperactividad se extiende hacia las habilidades y recursos conductuales que adoptan los progenitores pues los padres de nintildeos hiperactivos presentan maacutes dificultades para llevar a la praacutectica taacutecticas de control conductual y realizan menos actividades conjuntamente con sus hijos al tiempo que tambieacuten perciben como mas ineficaces sus propios meacutetodos

En siacutentesis los datos obtenidos indican que el trastorno hiperactivo afecta negativamente a los padres que ponen en praacutectica meacutetodos y taacutecticas de control conductual percibidos por ellos mismos como

Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 447

ineficaces coincidiendo en este sentido con las aportaciones de otros estudios sobre el tema (Lesesne et al 2003) No obstante respecto al estado de salud general de los progenitores se requieren futuros estudios que empleen otros instrumentos maacutes especiacuteficos

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Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 449

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Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 441

Por otro lado la tabla 3 muestra la relacioacuten establecida entre el tipo de estrategia conductual adoptada por los padres para afrontar las situaciones difiacuteciles y el abandono o permanencia de los nintildeos respecto al tratamiento recomendado (X2(3)= 7905 p= 0046) De forma global y previo al anaacutelisis en base a la variable continuidad abandono sentildealar que el meacutetodo de control habitualmente empleado por los padres era el castigo verbal positivo (532) seguido de la extincioacuten (193) del razonamiento (161 ) Y del control de estiacutemushylos (113) Por otro lado al analizar los datos especiacuteficamente se observa que los padres de menores que abandonaron el tratamiento no aplicaban en ninguacuten caso extincioacuten como meacutetodo de control conductual mientras que el 308 de los padres cuyos hijos finalishyzaron la terapia administraban usualmente este procedimiento antes del iniciar tratamiento recomendado Respecto al empleo del razoshynamiento verbal o del control de estiacutemulos no se aprecian diferencias entre ambos grupos Sin embargo es en el uso del castigo positivo de naturaleza verbal donde a juzgar por los datos obtenidos se establecen las mayores diferencias entre ambos grupos de padres

Tabla 3 Relaci6n entre tipo de estrategia conductual empleada por los padres y la varIable finalizar - abandonar el tratamiento

Conductas Abandonan Permanecen Total realizadas

N n n

O Extincioacuten

000 12 308 12

-20 20 193

3 13 10 18 10 Razonam

-067 066 161

Control de 2 87 7 128 7 estlmulos -013 012 113

Castigo + 18 783 33 384 33 verbal 223 -223 532

Total 23 39 62

(X2 =7905 p= O04B) (RTC gt +- l9B)

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observaacutendose que dicha estrategia es habitualmente empleada por los progenitores cuyos hijos abandonaron el tratamiento (RTC= 223) Antildeadir que se indagoacute asimismo acerca de la percepcioacuten de eficacia que teniacutean los padres sobre las estrategias conductuales que ellos mismos poniacutean en praacutectica no hallaacutendose en este sentido diferencias significativas entre ellos

Se analiza a continuacioacuten coacutemo influyen los trastornos infantiles diagnosticados en el estado de salud de los padres y en el tipo de meacutetodos que eacutestos emplean para controlar las alteraciones de sus hijos Con este propoacutesito se realizoacute un Anova tomando como variable dependiente las puntuaciones obtenidas por los progenitores en el cuestionario GHQ y como variable independiente los distintos trasshytornos previamente identificados (TDAH subtipo deacuteficit de atencioacuten por un lado subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado por otro y trastorno negativista desafiante) Los resultados de dicho anaacutelisis muestran coacutemo la puntuacioacuten de la subescala referente a disfuncioacuten social y el iacutendice de salud global del cuestionario GHQ se relacionan significativamente con los trastornos estudiados en este trabajo (F(259)=567 p= 0006 Y F(259)= 346 p= 0040 respectivamente) Los anaacutelisis a posteriori revelan que las diferencias significativas se observan entre el grupo de padres de nintildeos hiperactivos - combinado y los grupos de padres cuyos hijos presentaban deacuteficit de atencioacuten y trastorno negativista desafiante mostrando los primeros una menor puntuacioacuten en ambas escalas (plt 001)

En este sentido al analizar las taacutecticas conductuales de los padres y su ejecucioacuten real atendiendo a los trastornos detectados en los nintildeos (Tabla 3) se observan relaciones significativas en cuatro de las variables estudiadas a saber Establecimiento de amenazas reales (F(259)= 4247 p= 0002) cumplimiento del castigo (F(259)= 3074 p= 0048) capacidad para establecer liacutemites (F$259)= 12454 p= 0000) y el nuacutemero de actividades que el padre realiza con los nintildeos (F(259)= 3678 p= 0034) En el anaacutelisis a posteriori se comprueba que en todos los casos la menor puntuacioacuten obtenida por los padres de los nintildeos con trastorno hiperactivo - combinado marca significativamente el liacutemite inferior (p lt 001) Asiacute en el caso de las variables establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer liacutemites las diferencias se establecen con los otros dos grupos de padres (plt 001) Respecto

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a la ejecucioacuten real de oacuterdenes paternas son los progenitores de nintildeos con deacuteficit de atencioacuten quienes logran mayor nivel de aplicacioacuten (plt 001) mientras que los padres de nintildeos con trastorno negativista desafiante realizan mayor nuacutemero de actividades con sus hijos (plt 005)

Tabla 4 RelacIoacuten entre meacutetodos de manejo conductual adoptados por los padres y el trastorno Infantil diagnosticado

Media Desv T F Sigo

DA 308 124 Amenazas

HI-COM 170 082 4247 0002middot reales

TND 284 130

DA 325 122 Cumplimiento

HI-COM 200 094 3074 0048 de castigos

TND 279 127

Capacidad DA 383 111

establecer HI-COM 180 063 12454 0000middot-liacutemites TND 337 107

NQ DA 177 092 Actividades

HI-COM 122 083 3678 0034middot del padre

TND 216 091

(p lt 005) (p lt 001)

Por uacuteltimo se analiza la percepcioacuten de eficacia que mantienen los padres respecto a las estrategias conductuales que ellos aplican mediante un Anova tomando como factor el diagnoacutestico de los nintildeos En este caso resultan significativas las diferencias presentes tanto en la percepcioacuten de eficacia de las madres (F(258)= 4052 p= 0027) como de los padres (F(258)= 3244 p= 0042) Los anaacutelisis a posteriori muestran que estas diferencias se observan entre el grupo de padres con hijos diagnosticados con trastorno hiperactivo atencional (con mayor puntuacioacuten) y el grupo de progenitores con hijos diagnosticados con trastorno hiperactivo - combinado (p= 0027) En siacutentesis los padres de los nintildeos con deacuteficit de atencioacuten son los que mayor percepcioacuten de eficacia tienen en relacioacuten a las taacutecticas conductuales

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que emplean para controlar las alteraciones de sus hijos siendo los padres de los nintildeos hiperactivos y tipo combinado los que perciben como ineficaces sus meacutetodos de control

DISCUSiOacuteN

Los resultados obtenidos en este trabajo respecto a la tasa de abandonos terapeacuteuticos concuerdan con los hallazgos de investigaciones previas realizadas en el aacutembito infantil El 37 de Jos pacientes infantiles diagnosticados previamente con trastorno hiperactivo y negativista desafiante abandonaron el tratamiento porcentaje similar al obtenido por Kazdin y Wassell (1998) Asiacute pues la incidencia de esta cuestioacuten respecto a estos trastornos se encuentra en los liacutemites ya sentildealados en otros estudios sobre el tema

Asimismo queda de manifiesto que el trastorno diagnosticado influye significativamente en la continuidad o abandono del tratamiento infantil recomendado Es claro que los menores con Trastorno Negativista Desafiante se distancian de los nintildeos con trastorno hiperactivo pues maacutes del 85 finalizaron la intervencioacuten recomendada tras el diagnoacutestico Es probable que la gravedad y notoriedad de las alteraciones caracteriacutesticas (desafiacuteo hostilidaq desobediencia etc) unido por un lado a las experiencias fallidas de los padres cuando por siacute solos han intentado controlar el comportamiento de su hijo y por otro a la modalidad de tratamiento administrada menos compleja que otras alternativas en cuanto a condiciones de aplicacioacuten y maacutes breve en tiempo de ejecucioacuten hayan contribuido entre otros factores a asegurar la permanencia de los nintildeos en el tratamiento administrado

En cuanto a las variables familiares investigadas hay que antildeadir respecto a la salud general percibida por los adultos que los padres de nintildeos que interrumpieron el tratamiento mostraban mayor iacutendice de problemas sociales en comparacioacuten con los progenitores cuyos hijos rehusaron acudir a la primera sesioacuten terapeacuteutica Asimismo resulta notorio teniendo en cuenta las caracteriacutesticas del trastorno que los padres de los pacientes diagnosticados con los subtipos hiperactivos y combinados mostraran menor grado de disfuncioacuten social e incluso mejor estado de salud general Es posible que esta circunstancia responda en alguna medida a la propia estructura y configuracioacuten del

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cuestionario empleado Este instrumento muestra escasa sensibilidad cuando se trata de valorar el estado de salud de individuos que sufren trastornos de larga duracioacuten pues los afectados tienden a responder igual que lo habitual ante siacutentomas y problemas que experimentan de fonna croacutenica (Goldberg 1978) Teniendo en cuenta que esta prueba (GHQ-28) indaga sobre el estado de salud percibido en las dos uacuteltimas semanas es probable que los padres de nintildeos con trastorno hiperactivo habituados desde hace tiempo a las alteraciones y problemas que muestran sus hijos no perciban cambios sustanciales en su funcionamiento social una vez que han decidido demandar ayuda cliacutenica

Asimismo respecto a la incidencia que la depresioacuten de las madres ejerce en los abandonos terapeacuteuticos registrados en este trabajo hemos de aludir al trabajo de Lesesne Visser y White (2003) en el se constata una asociacioacuten cuatro veces superior entre madres con depresioacuten e hijos diagnosticados de TDAH respecto a poblacioacuten nonnal

En cuanto a los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los adultos que han participado en el trabajo y su influencia en las variables estudiadas antildeadir que los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento mostraban comparativamente menos recursos y habilidades para manejar la conducta de sus hijos que los progenitores cuyos hijos sr iniciaron la terapia Destaca el escaso acuerdo entre ambos miembros de la pareja para establecer nonnas al tiempo que distan de los otros grupos al plantear amenazas reales que puedan llevarse a efecto quedando asimismo de manifiesto sus dificultades para establecer liacutemites conductuales Sin duda tales circunstancias influyen en la percepcioacuten que este grupo de progenitores mantiene acerca de la limitada utilidad de los castigos que administran De este modo yen lo relativo a las iniciativas de control conductual los padres cuyos hijos no llegaron a iniciar la intervencioacuten se distancian de aquellos con hijos que sr comenzaron el tratamiento

Al analizar las actividades conjuntas (juegos compartidos tareas escolares etc) realizadas por ambos progenitores con el nintildeo se constata que los padres cuyos hijos bien abandonaron el tratamiento o bien rehusaron e interrumpieron interactuaban comparativamente menos con sus hijos Es probable que debido a las caracteriacutesticas propias del trastorno hiperactivo y a las exigencias de afrontamiento

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que eacuteste requiere por parte de los adultos las actividades conjuntas a realizar entre padres e hijo constituyan una fuente continuacutea de estreacutes de manera que los adultos tiendan a evitarlas en consonancia con los planteamientos de Pelechano (2000) cuando se refiere a los acontecimientos cotidianos negativos y sus repercusiones en el estado de salud de los adultos

Respecto a los meacutetodos conductuales adoptados habitualmente por los adultos para hacer frente a las alteraciones de comportamiento que presentan los menores estudiados los datos muestran diferencias que se relacionan con la permanencia o abandono terapeacuteutico Los padres que aseguran a sus hijos en la terapia recurren sobre todo a extincioacuten a diferencia de los progenitores cuyos hijos abandonaron que emplean mayoritariamente castigo verbal positivo Si se tienen en cuenta los resultados anteriores parece claro que las dificultades que estos padres muestran para establecer liacutemites conductuales acordar normas plantear amenazas reales etc les instan a recurrir prioritariamente al castigo De esta manera la conducta disruptiva de su hijo queda controlada al menos de forma inmediata aunque dado el escaso mantenimiento de los cambios conductuales que esta taacutectica lleva consigo les induzca a repetir y reiterar ideacutentico meacutetodo una y otra vez

En relacioacuten a la influencia del trastomo infantil diagnosticado en la salud general de los padres en los meacutetodos conductuales que ponen en praacutectica para manejar el comportamiento de sus hijos y en la percepcioacuten de eficacia que tienen sobre dicho meacutetodos se constata que los progenitores de nintildeos diagnosticados con trastorno negativista desafiante muestran mayor disfuncioacuten social indicando que en los padres este trastorno maacutes especiacutefico en cuanto aacutereas de afectacioacuten influye de manera definida en el funcionamiento y adaptacioacuten social Asimismo la influencia desfavorable de la hiperactividad se extiende hacia las habilidades y recursos conductuales que adoptan los progenitores pues los padres de nintildeos hiperactivos presentan maacutes dificultades para llevar a la praacutectica taacutecticas de control conductual y realizan menos actividades conjuntamente con sus hijos al tiempo que tambieacuten perciben como mas ineficaces sus propios meacutetodos

En siacutentesis los datos obtenidos indican que el trastorno hiperactivo afecta negativamente a los padres que ponen en praacutectica meacutetodos y taacutecticas de control conductual percibidos por ellos mismos como

Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 447

ineficaces coincidiendo en este sentido con las aportaciones de otros estudios sobre el tema (Lesesne et al 2003) No obstante respecto al estado de salud general de los progenitores se requieren futuros estudios que empleen otros instrumentos maacutes especiacuteficos

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442 Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

observaacutendose que dicha estrategia es habitualmente empleada por los progenitores cuyos hijos abandonaron el tratamiento (RTC= 223) Antildeadir que se indagoacute asimismo acerca de la percepcioacuten de eficacia que teniacutean los padres sobre las estrategias conductuales que ellos mismos poniacutean en praacutectica no hallaacutendose en este sentido diferencias significativas entre ellos

Se analiza a continuacioacuten coacutemo influyen los trastornos infantiles diagnosticados en el estado de salud de los padres y en el tipo de meacutetodos que eacutestos emplean para controlar las alteraciones de sus hijos Con este propoacutesito se realizoacute un Anova tomando como variable dependiente las puntuaciones obtenidas por los progenitores en el cuestionario GHQ y como variable independiente los distintos trasshytornos previamente identificados (TDAH subtipo deacuteficit de atencioacuten por un lado subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado por otro y trastorno negativista desafiante) Los resultados de dicho anaacutelisis muestran coacutemo la puntuacioacuten de la subescala referente a disfuncioacuten social y el iacutendice de salud global del cuestionario GHQ se relacionan significativamente con los trastornos estudiados en este trabajo (F(259)=567 p= 0006 Y F(259)= 346 p= 0040 respectivamente) Los anaacutelisis a posteriori revelan que las diferencias significativas se observan entre el grupo de padres de nintildeos hiperactivos - combinado y los grupos de padres cuyos hijos presentaban deacuteficit de atencioacuten y trastorno negativista desafiante mostrando los primeros una menor puntuacioacuten en ambas escalas (plt 001)

En este sentido al analizar las taacutecticas conductuales de los padres y su ejecucioacuten real atendiendo a los trastornos detectados en los nintildeos (Tabla 3) se observan relaciones significativas en cuatro de las variables estudiadas a saber Establecimiento de amenazas reales (F(259)= 4247 p= 0002) cumplimiento del castigo (F(259)= 3074 p= 0048) capacidad para establecer liacutemites (F$259)= 12454 p= 0000) y el nuacutemero de actividades que el padre realiza con los nintildeos (F(259)= 3678 p= 0034) En el anaacutelisis a posteriori se comprueba que en todos los casos la menor puntuacioacuten obtenida por los padres de los nintildeos con trastorno hiperactivo - combinado marca significativamente el liacutemite inferior (p lt 001) Asiacute en el caso de las variables establecimiento de amenazas reales y capacidad para establecer liacutemites las diferencias se establecen con los otros dos grupos de padres (plt 001) Respecto

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 443

a la ejecucioacuten real de oacuterdenes paternas son los progenitores de nintildeos con deacuteficit de atencioacuten quienes logran mayor nivel de aplicacioacuten (plt 001) mientras que los padres de nintildeos con trastorno negativista desafiante realizan mayor nuacutemero de actividades con sus hijos (plt 005)

Tabla 4 RelacIoacuten entre meacutetodos de manejo conductual adoptados por los padres y el trastorno Infantil diagnosticado

Media Desv T F Sigo

DA 308 124 Amenazas

HI-COM 170 082 4247 0002middot reales

TND 284 130

DA 325 122 Cumplimiento

HI-COM 200 094 3074 0048 de castigos

TND 279 127

Capacidad DA 383 111

establecer HI-COM 180 063 12454 0000middot-liacutemites TND 337 107

NQ DA 177 092 Actividades

HI-COM 122 083 3678 0034middot del padre

TND 216 091

(p lt 005) (p lt 001)

Por uacuteltimo se analiza la percepcioacuten de eficacia que mantienen los padres respecto a las estrategias conductuales que ellos aplican mediante un Anova tomando como factor el diagnoacutestico de los nintildeos En este caso resultan significativas las diferencias presentes tanto en la percepcioacuten de eficacia de las madres (F(258)= 4052 p= 0027) como de los padres (F(258)= 3244 p= 0042) Los anaacutelisis a posteriori muestran que estas diferencias se observan entre el grupo de padres con hijos diagnosticados con trastorno hiperactivo atencional (con mayor puntuacioacuten) y el grupo de progenitores con hijos diagnosticados con trastorno hiperactivo - combinado (p= 0027) En siacutentesis los padres de los nintildeos con deacuteficit de atencioacuten son los que mayor percepcioacuten de eficacia tienen en relacioacuten a las taacutecticas conductuales

444 Moreno Garcla JA Lora Muntildeoz

que emplean para controlar las alteraciones de sus hijos siendo los padres de los nintildeos hiperactivos y tipo combinado los que perciben como ineficaces sus meacutetodos de control

DISCUSiOacuteN

Los resultados obtenidos en este trabajo respecto a la tasa de abandonos terapeacuteuticos concuerdan con los hallazgos de investigaciones previas realizadas en el aacutembito infantil El 37 de Jos pacientes infantiles diagnosticados previamente con trastorno hiperactivo y negativista desafiante abandonaron el tratamiento porcentaje similar al obtenido por Kazdin y Wassell (1998) Asiacute pues la incidencia de esta cuestioacuten respecto a estos trastornos se encuentra en los liacutemites ya sentildealados en otros estudios sobre el tema

Asimismo queda de manifiesto que el trastorno diagnosticado influye significativamente en la continuidad o abandono del tratamiento infantil recomendado Es claro que los menores con Trastorno Negativista Desafiante se distancian de los nintildeos con trastorno hiperactivo pues maacutes del 85 finalizaron la intervencioacuten recomendada tras el diagnoacutestico Es probable que la gravedad y notoriedad de las alteraciones caracteriacutesticas (desafiacuteo hostilidaq desobediencia etc) unido por un lado a las experiencias fallidas de los padres cuando por siacute solos han intentado controlar el comportamiento de su hijo y por otro a la modalidad de tratamiento administrada menos compleja que otras alternativas en cuanto a condiciones de aplicacioacuten y maacutes breve en tiempo de ejecucioacuten hayan contribuido entre otros factores a asegurar la permanencia de los nintildeos en el tratamiento administrado

En cuanto a las variables familiares investigadas hay que antildeadir respecto a la salud general percibida por los adultos que los padres de nintildeos que interrumpieron el tratamiento mostraban mayor iacutendice de problemas sociales en comparacioacuten con los progenitores cuyos hijos rehusaron acudir a la primera sesioacuten terapeacuteutica Asimismo resulta notorio teniendo en cuenta las caracteriacutesticas del trastorno que los padres de los pacientes diagnosticados con los subtipos hiperactivos y combinados mostraran menor grado de disfuncioacuten social e incluso mejor estado de salud general Es posible que esta circunstancia responda en alguna medida a la propia estructura y configuracioacuten del

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 445

cuestionario empleado Este instrumento muestra escasa sensibilidad cuando se trata de valorar el estado de salud de individuos que sufren trastornos de larga duracioacuten pues los afectados tienden a responder igual que lo habitual ante siacutentomas y problemas que experimentan de fonna croacutenica (Goldberg 1978) Teniendo en cuenta que esta prueba (GHQ-28) indaga sobre el estado de salud percibido en las dos uacuteltimas semanas es probable que los padres de nintildeos con trastorno hiperactivo habituados desde hace tiempo a las alteraciones y problemas que muestran sus hijos no perciban cambios sustanciales en su funcionamiento social una vez que han decidido demandar ayuda cliacutenica

Asimismo respecto a la incidencia que la depresioacuten de las madres ejerce en los abandonos terapeacuteuticos registrados en este trabajo hemos de aludir al trabajo de Lesesne Visser y White (2003) en el se constata una asociacioacuten cuatro veces superior entre madres con depresioacuten e hijos diagnosticados de TDAH respecto a poblacioacuten nonnal

En cuanto a los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los adultos que han participado en el trabajo y su influencia en las variables estudiadas antildeadir que los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento mostraban comparativamente menos recursos y habilidades para manejar la conducta de sus hijos que los progenitores cuyos hijos sr iniciaron la terapia Destaca el escaso acuerdo entre ambos miembros de la pareja para establecer nonnas al tiempo que distan de los otros grupos al plantear amenazas reales que puedan llevarse a efecto quedando asimismo de manifiesto sus dificultades para establecer liacutemites conductuales Sin duda tales circunstancias influyen en la percepcioacuten que este grupo de progenitores mantiene acerca de la limitada utilidad de los castigos que administran De este modo yen lo relativo a las iniciativas de control conductual los padres cuyos hijos no llegaron a iniciar la intervencioacuten se distancian de aquellos con hijos que sr comenzaron el tratamiento

Al analizar las actividades conjuntas (juegos compartidos tareas escolares etc) realizadas por ambos progenitores con el nintildeo se constata que los padres cuyos hijos bien abandonaron el tratamiento o bien rehusaron e interrumpieron interactuaban comparativamente menos con sus hijos Es probable que debido a las caracteriacutesticas propias del trastorno hiperactivo y a las exigencias de afrontamiento

446 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

que eacuteste requiere por parte de los adultos las actividades conjuntas a realizar entre padres e hijo constituyan una fuente continuacutea de estreacutes de manera que los adultos tiendan a evitarlas en consonancia con los planteamientos de Pelechano (2000) cuando se refiere a los acontecimientos cotidianos negativos y sus repercusiones en el estado de salud de los adultos

Respecto a los meacutetodos conductuales adoptados habitualmente por los adultos para hacer frente a las alteraciones de comportamiento que presentan los menores estudiados los datos muestran diferencias que se relacionan con la permanencia o abandono terapeacuteutico Los padres que aseguran a sus hijos en la terapia recurren sobre todo a extincioacuten a diferencia de los progenitores cuyos hijos abandonaron que emplean mayoritariamente castigo verbal positivo Si se tienen en cuenta los resultados anteriores parece claro que las dificultades que estos padres muestran para establecer liacutemites conductuales acordar normas plantear amenazas reales etc les instan a recurrir prioritariamente al castigo De esta manera la conducta disruptiva de su hijo queda controlada al menos de forma inmediata aunque dado el escaso mantenimiento de los cambios conductuales que esta taacutectica lleva consigo les induzca a repetir y reiterar ideacutentico meacutetodo una y otra vez

En relacioacuten a la influencia del trastomo infantil diagnosticado en la salud general de los padres en los meacutetodos conductuales que ponen en praacutectica para manejar el comportamiento de sus hijos y en la percepcioacuten de eficacia que tienen sobre dicho meacutetodos se constata que los progenitores de nintildeos diagnosticados con trastorno negativista desafiante muestran mayor disfuncioacuten social indicando que en los padres este trastorno maacutes especiacutefico en cuanto aacutereas de afectacioacuten influye de manera definida en el funcionamiento y adaptacioacuten social Asimismo la influencia desfavorable de la hiperactividad se extiende hacia las habilidades y recursos conductuales que adoptan los progenitores pues los padres de nintildeos hiperactivos presentan maacutes dificultades para llevar a la praacutectica taacutecticas de control conductual y realizan menos actividades conjuntamente con sus hijos al tiempo que tambieacuten perciben como mas ineficaces sus propios meacutetodos

En siacutentesis los datos obtenidos indican que el trastorno hiperactivo afecta negativamente a los padres que ponen en praacutectica meacutetodos y taacutecticas de control conductual percibidos por ellos mismos como

Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 447

ineficaces coincidiendo en este sentido con las aportaciones de otros estudios sobre el tema (Lesesne et al 2003) No obstante respecto al estado de salud general de los progenitores se requieren futuros estudios que empleen otros instrumentos maacutes especiacuteficos

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Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 443

a la ejecucioacuten real de oacuterdenes paternas son los progenitores de nintildeos con deacuteficit de atencioacuten quienes logran mayor nivel de aplicacioacuten (plt 001) mientras que los padres de nintildeos con trastorno negativista desafiante realizan mayor nuacutemero de actividades con sus hijos (plt 005)

Tabla 4 RelacIoacuten entre meacutetodos de manejo conductual adoptados por los padres y el trastorno Infantil diagnosticado

Media Desv T F Sigo

DA 308 124 Amenazas

HI-COM 170 082 4247 0002middot reales

TND 284 130

DA 325 122 Cumplimiento

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TND 279 127

Capacidad DA 383 111

establecer HI-COM 180 063 12454 0000middot-liacutemites TND 337 107

NQ DA 177 092 Actividades

HI-COM 122 083 3678 0034middot del padre

TND 216 091

(p lt 005) (p lt 001)

Por uacuteltimo se analiza la percepcioacuten de eficacia que mantienen los padres respecto a las estrategias conductuales que ellos aplican mediante un Anova tomando como factor el diagnoacutestico de los nintildeos En este caso resultan significativas las diferencias presentes tanto en la percepcioacuten de eficacia de las madres (F(258)= 4052 p= 0027) como de los padres (F(258)= 3244 p= 0042) Los anaacutelisis a posteriori muestran que estas diferencias se observan entre el grupo de padres con hijos diagnosticados con trastorno hiperactivo atencional (con mayor puntuacioacuten) y el grupo de progenitores con hijos diagnosticados con trastorno hiperactivo - combinado (p= 0027) En siacutentesis los padres de los nintildeos con deacuteficit de atencioacuten son los que mayor percepcioacuten de eficacia tienen en relacioacuten a las taacutecticas conductuales

444 Moreno Garcla JA Lora Muntildeoz

que emplean para controlar las alteraciones de sus hijos siendo los padres de los nintildeos hiperactivos y tipo combinado los que perciben como ineficaces sus meacutetodos de control

DISCUSiOacuteN

Los resultados obtenidos en este trabajo respecto a la tasa de abandonos terapeacuteuticos concuerdan con los hallazgos de investigaciones previas realizadas en el aacutembito infantil El 37 de Jos pacientes infantiles diagnosticados previamente con trastorno hiperactivo y negativista desafiante abandonaron el tratamiento porcentaje similar al obtenido por Kazdin y Wassell (1998) Asiacute pues la incidencia de esta cuestioacuten respecto a estos trastornos se encuentra en los liacutemites ya sentildealados en otros estudios sobre el tema

Asimismo queda de manifiesto que el trastorno diagnosticado influye significativamente en la continuidad o abandono del tratamiento infantil recomendado Es claro que los menores con Trastorno Negativista Desafiante se distancian de los nintildeos con trastorno hiperactivo pues maacutes del 85 finalizaron la intervencioacuten recomendada tras el diagnoacutestico Es probable que la gravedad y notoriedad de las alteraciones caracteriacutesticas (desafiacuteo hostilidaq desobediencia etc) unido por un lado a las experiencias fallidas de los padres cuando por siacute solos han intentado controlar el comportamiento de su hijo y por otro a la modalidad de tratamiento administrada menos compleja que otras alternativas en cuanto a condiciones de aplicacioacuten y maacutes breve en tiempo de ejecucioacuten hayan contribuido entre otros factores a asegurar la permanencia de los nintildeos en el tratamiento administrado

En cuanto a las variables familiares investigadas hay que antildeadir respecto a la salud general percibida por los adultos que los padres de nintildeos que interrumpieron el tratamiento mostraban mayor iacutendice de problemas sociales en comparacioacuten con los progenitores cuyos hijos rehusaron acudir a la primera sesioacuten terapeacuteutica Asimismo resulta notorio teniendo en cuenta las caracteriacutesticas del trastorno que los padres de los pacientes diagnosticados con los subtipos hiperactivos y combinados mostraran menor grado de disfuncioacuten social e incluso mejor estado de salud general Es posible que esta circunstancia responda en alguna medida a la propia estructura y configuracioacuten del

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 445

cuestionario empleado Este instrumento muestra escasa sensibilidad cuando se trata de valorar el estado de salud de individuos que sufren trastornos de larga duracioacuten pues los afectados tienden a responder igual que lo habitual ante siacutentomas y problemas que experimentan de fonna croacutenica (Goldberg 1978) Teniendo en cuenta que esta prueba (GHQ-28) indaga sobre el estado de salud percibido en las dos uacuteltimas semanas es probable que los padres de nintildeos con trastorno hiperactivo habituados desde hace tiempo a las alteraciones y problemas que muestran sus hijos no perciban cambios sustanciales en su funcionamiento social una vez que han decidido demandar ayuda cliacutenica

Asimismo respecto a la incidencia que la depresioacuten de las madres ejerce en los abandonos terapeacuteuticos registrados en este trabajo hemos de aludir al trabajo de Lesesne Visser y White (2003) en el se constata una asociacioacuten cuatro veces superior entre madres con depresioacuten e hijos diagnosticados de TDAH respecto a poblacioacuten nonnal

En cuanto a los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los adultos que han participado en el trabajo y su influencia en las variables estudiadas antildeadir que los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento mostraban comparativamente menos recursos y habilidades para manejar la conducta de sus hijos que los progenitores cuyos hijos sr iniciaron la terapia Destaca el escaso acuerdo entre ambos miembros de la pareja para establecer nonnas al tiempo que distan de los otros grupos al plantear amenazas reales que puedan llevarse a efecto quedando asimismo de manifiesto sus dificultades para establecer liacutemites conductuales Sin duda tales circunstancias influyen en la percepcioacuten que este grupo de progenitores mantiene acerca de la limitada utilidad de los castigos que administran De este modo yen lo relativo a las iniciativas de control conductual los padres cuyos hijos no llegaron a iniciar la intervencioacuten se distancian de aquellos con hijos que sr comenzaron el tratamiento

Al analizar las actividades conjuntas (juegos compartidos tareas escolares etc) realizadas por ambos progenitores con el nintildeo se constata que los padres cuyos hijos bien abandonaron el tratamiento o bien rehusaron e interrumpieron interactuaban comparativamente menos con sus hijos Es probable que debido a las caracteriacutesticas propias del trastorno hiperactivo y a las exigencias de afrontamiento

446 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

que eacuteste requiere por parte de los adultos las actividades conjuntas a realizar entre padres e hijo constituyan una fuente continuacutea de estreacutes de manera que los adultos tiendan a evitarlas en consonancia con los planteamientos de Pelechano (2000) cuando se refiere a los acontecimientos cotidianos negativos y sus repercusiones en el estado de salud de los adultos

Respecto a los meacutetodos conductuales adoptados habitualmente por los adultos para hacer frente a las alteraciones de comportamiento que presentan los menores estudiados los datos muestran diferencias que se relacionan con la permanencia o abandono terapeacuteutico Los padres que aseguran a sus hijos en la terapia recurren sobre todo a extincioacuten a diferencia de los progenitores cuyos hijos abandonaron que emplean mayoritariamente castigo verbal positivo Si se tienen en cuenta los resultados anteriores parece claro que las dificultades que estos padres muestran para establecer liacutemites conductuales acordar normas plantear amenazas reales etc les instan a recurrir prioritariamente al castigo De esta manera la conducta disruptiva de su hijo queda controlada al menos de forma inmediata aunque dado el escaso mantenimiento de los cambios conductuales que esta taacutectica lleva consigo les induzca a repetir y reiterar ideacutentico meacutetodo una y otra vez

En relacioacuten a la influencia del trastomo infantil diagnosticado en la salud general de los padres en los meacutetodos conductuales que ponen en praacutectica para manejar el comportamiento de sus hijos y en la percepcioacuten de eficacia que tienen sobre dicho meacutetodos se constata que los progenitores de nintildeos diagnosticados con trastorno negativista desafiante muestran mayor disfuncioacuten social indicando que en los padres este trastorno maacutes especiacutefico en cuanto aacutereas de afectacioacuten influye de manera definida en el funcionamiento y adaptacioacuten social Asimismo la influencia desfavorable de la hiperactividad se extiende hacia las habilidades y recursos conductuales que adoptan los progenitores pues los padres de nintildeos hiperactivos presentan maacutes dificultades para llevar a la praacutectica taacutecticas de control conductual y realizan menos actividades conjuntamente con sus hijos al tiempo que tambieacuten perciben como mas ineficaces sus propios meacutetodos

En siacutentesis los datos obtenidos indican que el trastorno hiperactivo afecta negativamente a los padres que ponen en praacutectica meacutetodos y taacutecticas de control conductual percibidos por ellos mismos como

Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 447

ineficaces coincidiendo en este sentido con las aportaciones de otros estudios sobre el tema (Lesesne et al 2003) No obstante respecto al estado de salud general de los progenitores se requieren futuros estudios que empleen otros instrumentos maacutes especiacuteficos

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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448 Moreno GSlCiacutes JA Lora Muntildeoz

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Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 449

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450 l Moreno Garcfa JA Lora Muntildeoz

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444 Moreno Garcla JA Lora Muntildeoz

que emplean para controlar las alteraciones de sus hijos siendo los padres de los nintildeos hiperactivos y tipo combinado los que perciben como ineficaces sus meacutetodos de control

DISCUSiOacuteN

Los resultados obtenidos en este trabajo respecto a la tasa de abandonos terapeacuteuticos concuerdan con los hallazgos de investigaciones previas realizadas en el aacutembito infantil El 37 de Jos pacientes infantiles diagnosticados previamente con trastorno hiperactivo y negativista desafiante abandonaron el tratamiento porcentaje similar al obtenido por Kazdin y Wassell (1998) Asiacute pues la incidencia de esta cuestioacuten respecto a estos trastornos se encuentra en los liacutemites ya sentildealados en otros estudios sobre el tema

Asimismo queda de manifiesto que el trastorno diagnosticado influye significativamente en la continuidad o abandono del tratamiento infantil recomendado Es claro que los menores con Trastorno Negativista Desafiante se distancian de los nintildeos con trastorno hiperactivo pues maacutes del 85 finalizaron la intervencioacuten recomendada tras el diagnoacutestico Es probable que la gravedad y notoriedad de las alteraciones caracteriacutesticas (desafiacuteo hostilidaq desobediencia etc) unido por un lado a las experiencias fallidas de los padres cuando por siacute solos han intentado controlar el comportamiento de su hijo y por otro a la modalidad de tratamiento administrada menos compleja que otras alternativas en cuanto a condiciones de aplicacioacuten y maacutes breve en tiempo de ejecucioacuten hayan contribuido entre otros factores a asegurar la permanencia de los nintildeos en el tratamiento administrado

En cuanto a las variables familiares investigadas hay que antildeadir respecto a la salud general percibida por los adultos que los padres de nintildeos que interrumpieron el tratamiento mostraban mayor iacutendice de problemas sociales en comparacioacuten con los progenitores cuyos hijos rehusaron acudir a la primera sesioacuten terapeacuteutica Asimismo resulta notorio teniendo en cuenta las caracteriacutesticas del trastorno que los padres de los pacientes diagnosticados con los subtipos hiperactivos y combinados mostraran menor grado de disfuncioacuten social e incluso mejor estado de salud general Es posible que esta circunstancia responda en alguna medida a la propia estructura y configuracioacuten del

Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 445

cuestionario empleado Este instrumento muestra escasa sensibilidad cuando se trata de valorar el estado de salud de individuos que sufren trastornos de larga duracioacuten pues los afectados tienden a responder igual que lo habitual ante siacutentomas y problemas que experimentan de fonna croacutenica (Goldberg 1978) Teniendo en cuenta que esta prueba (GHQ-28) indaga sobre el estado de salud percibido en las dos uacuteltimas semanas es probable que los padres de nintildeos con trastorno hiperactivo habituados desde hace tiempo a las alteraciones y problemas que muestran sus hijos no perciban cambios sustanciales en su funcionamiento social una vez que han decidido demandar ayuda cliacutenica

Asimismo respecto a la incidencia que la depresioacuten de las madres ejerce en los abandonos terapeacuteuticos registrados en este trabajo hemos de aludir al trabajo de Lesesne Visser y White (2003) en el se constata una asociacioacuten cuatro veces superior entre madres con depresioacuten e hijos diagnosticados de TDAH respecto a poblacioacuten nonnal

En cuanto a los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los adultos que han participado en el trabajo y su influencia en las variables estudiadas antildeadir que los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento mostraban comparativamente menos recursos y habilidades para manejar la conducta de sus hijos que los progenitores cuyos hijos sr iniciaron la terapia Destaca el escaso acuerdo entre ambos miembros de la pareja para establecer nonnas al tiempo que distan de los otros grupos al plantear amenazas reales que puedan llevarse a efecto quedando asimismo de manifiesto sus dificultades para establecer liacutemites conductuales Sin duda tales circunstancias influyen en la percepcioacuten que este grupo de progenitores mantiene acerca de la limitada utilidad de los castigos que administran De este modo yen lo relativo a las iniciativas de control conductual los padres cuyos hijos no llegaron a iniciar la intervencioacuten se distancian de aquellos con hijos que sr comenzaron el tratamiento

Al analizar las actividades conjuntas (juegos compartidos tareas escolares etc) realizadas por ambos progenitores con el nintildeo se constata que los padres cuyos hijos bien abandonaron el tratamiento o bien rehusaron e interrumpieron interactuaban comparativamente menos con sus hijos Es probable que debido a las caracteriacutesticas propias del trastorno hiperactivo y a las exigencias de afrontamiento

446 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

que eacuteste requiere por parte de los adultos las actividades conjuntas a realizar entre padres e hijo constituyan una fuente continuacutea de estreacutes de manera que los adultos tiendan a evitarlas en consonancia con los planteamientos de Pelechano (2000) cuando se refiere a los acontecimientos cotidianos negativos y sus repercusiones en el estado de salud de los adultos

Respecto a los meacutetodos conductuales adoptados habitualmente por los adultos para hacer frente a las alteraciones de comportamiento que presentan los menores estudiados los datos muestran diferencias que se relacionan con la permanencia o abandono terapeacuteutico Los padres que aseguran a sus hijos en la terapia recurren sobre todo a extincioacuten a diferencia de los progenitores cuyos hijos abandonaron que emplean mayoritariamente castigo verbal positivo Si se tienen en cuenta los resultados anteriores parece claro que las dificultades que estos padres muestran para establecer liacutemites conductuales acordar normas plantear amenazas reales etc les instan a recurrir prioritariamente al castigo De esta manera la conducta disruptiva de su hijo queda controlada al menos de forma inmediata aunque dado el escaso mantenimiento de los cambios conductuales que esta taacutectica lleva consigo les induzca a repetir y reiterar ideacutentico meacutetodo una y otra vez

En relacioacuten a la influencia del trastomo infantil diagnosticado en la salud general de los padres en los meacutetodos conductuales que ponen en praacutectica para manejar el comportamiento de sus hijos y en la percepcioacuten de eficacia que tienen sobre dicho meacutetodos se constata que los progenitores de nintildeos diagnosticados con trastorno negativista desafiante muestran mayor disfuncioacuten social indicando que en los padres este trastorno maacutes especiacutefico en cuanto aacutereas de afectacioacuten influye de manera definida en el funcionamiento y adaptacioacuten social Asimismo la influencia desfavorable de la hiperactividad se extiende hacia las habilidades y recursos conductuales que adoptan los progenitores pues los padres de nintildeos hiperactivos presentan maacutes dificultades para llevar a la praacutectica taacutecticas de control conductual y realizan menos actividades conjuntamente con sus hijos al tiempo que tambieacuten perciben como mas ineficaces sus propios meacutetodos

En siacutentesis los datos obtenidos indican que el trastorno hiperactivo afecta negativamente a los padres que ponen en praacutectica meacutetodos y taacutecticas de control conductual percibidos por ellos mismos como

Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 447

ineficaces coincidiendo en este sentido con las aportaciones de otros estudios sobre el tema (Lesesne et al 2003) No obstante respecto al estado de salud general de los progenitores se requieren futuros estudios que empleen otros instrumentos maacutes especiacuteficos

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448 Moreno GSlCiacutes JA Lora Muntildeoz

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450 l Moreno Garcfa JA Lora Muntildeoz

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Abandonos terapeacuteuticos registrados en el aacutembito 445

cuestionario empleado Este instrumento muestra escasa sensibilidad cuando se trata de valorar el estado de salud de individuos que sufren trastornos de larga duracioacuten pues los afectados tienden a responder igual que lo habitual ante siacutentomas y problemas que experimentan de fonna croacutenica (Goldberg 1978) Teniendo en cuenta que esta prueba (GHQ-28) indaga sobre el estado de salud percibido en las dos uacuteltimas semanas es probable que los padres de nintildeos con trastorno hiperactivo habituados desde hace tiempo a las alteraciones y problemas que muestran sus hijos no perciban cambios sustanciales en su funcionamiento social una vez que han decidido demandar ayuda cliacutenica

Asimismo respecto a la incidencia que la depresioacuten de las madres ejerce en los abandonos terapeacuteuticos registrados en este trabajo hemos de aludir al trabajo de Lesesne Visser y White (2003) en el se constata una asociacioacuten cuatro veces superior entre madres con depresioacuten e hijos diagnosticados de TDAH respecto a poblacioacuten nonnal

En cuanto a los meacutetodos de manejo conductual adoptados por los adultos que han participado en el trabajo y su influencia en las variables estudiadas antildeadir que los padres de los nintildeos que rehusaron el tratamiento mostraban comparativamente menos recursos y habilidades para manejar la conducta de sus hijos que los progenitores cuyos hijos sr iniciaron la terapia Destaca el escaso acuerdo entre ambos miembros de la pareja para establecer nonnas al tiempo que distan de los otros grupos al plantear amenazas reales que puedan llevarse a efecto quedando asimismo de manifiesto sus dificultades para establecer liacutemites conductuales Sin duda tales circunstancias influyen en la percepcioacuten que este grupo de progenitores mantiene acerca de la limitada utilidad de los castigos que administran De este modo yen lo relativo a las iniciativas de control conductual los padres cuyos hijos no llegaron a iniciar la intervencioacuten se distancian de aquellos con hijos que sr comenzaron el tratamiento

Al analizar las actividades conjuntas (juegos compartidos tareas escolares etc) realizadas por ambos progenitores con el nintildeo se constata que los padres cuyos hijos bien abandonaron el tratamiento o bien rehusaron e interrumpieron interactuaban comparativamente menos con sus hijos Es probable que debido a las caracteriacutesticas propias del trastorno hiperactivo y a las exigencias de afrontamiento

446 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

que eacuteste requiere por parte de los adultos las actividades conjuntas a realizar entre padres e hijo constituyan una fuente continuacutea de estreacutes de manera que los adultos tiendan a evitarlas en consonancia con los planteamientos de Pelechano (2000) cuando se refiere a los acontecimientos cotidianos negativos y sus repercusiones en el estado de salud de los adultos

Respecto a los meacutetodos conductuales adoptados habitualmente por los adultos para hacer frente a las alteraciones de comportamiento que presentan los menores estudiados los datos muestran diferencias que se relacionan con la permanencia o abandono terapeacuteutico Los padres que aseguran a sus hijos en la terapia recurren sobre todo a extincioacuten a diferencia de los progenitores cuyos hijos abandonaron que emplean mayoritariamente castigo verbal positivo Si se tienen en cuenta los resultados anteriores parece claro que las dificultades que estos padres muestran para establecer liacutemites conductuales acordar normas plantear amenazas reales etc les instan a recurrir prioritariamente al castigo De esta manera la conducta disruptiva de su hijo queda controlada al menos de forma inmediata aunque dado el escaso mantenimiento de los cambios conductuales que esta taacutectica lleva consigo les induzca a repetir y reiterar ideacutentico meacutetodo una y otra vez

En relacioacuten a la influencia del trastomo infantil diagnosticado en la salud general de los padres en los meacutetodos conductuales que ponen en praacutectica para manejar el comportamiento de sus hijos y en la percepcioacuten de eficacia que tienen sobre dicho meacutetodos se constata que los progenitores de nintildeos diagnosticados con trastorno negativista desafiante muestran mayor disfuncioacuten social indicando que en los padres este trastorno maacutes especiacutefico en cuanto aacutereas de afectacioacuten influye de manera definida en el funcionamiento y adaptacioacuten social Asimismo la influencia desfavorable de la hiperactividad se extiende hacia las habilidades y recursos conductuales que adoptan los progenitores pues los padres de nintildeos hiperactivos presentan maacutes dificultades para llevar a la praacutectica taacutecticas de control conductual y realizan menos actividades conjuntamente con sus hijos al tiempo que tambieacuten perciben como mas ineficaces sus propios meacutetodos

En siacutentesis los datos obtenidos indican que el trastorno hiperactivo afecta negativamente a los padres que ponen en praacutectica meacutetodos y taacutecticas de control conductual percibidos por ellos mismos como

Abandonos terapeacuteuticos registrados en e aacutembito 447

ineficaces coincidiendo en este sentido con las aportaciones de otros estudios sobre el tema (Lesesne et al 2003) No obstante respecto al estado de salud general de los progenitores se requieren futuros estudios que empleen otros instrumentos maacutes especiacuteficos

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446 l Moreno Garciacutea JA Lora Muntildeoz

que eacuteste requiere por parte de los adultos las actividades conjuntas a realizar entre padres e hijo constituyan una fuente continuacutea de estreacutes de manera que los adultos tiendan a evitarlas en consonancia con los planteamientos de Pelechano (2000) cuando se refiere a los acontecimientos cotidianos negativos y sus repercusiones en el estado de salud de los adultos

Respecto a los meacutetodos conductuales adoptados habitualmente por los adultos para hacer frente a las alteraciones de comportamiento que presentan los menores estudiados los datos muestran diferencias que se relacionan con la permanencia o abandono terapeacuteutico Los padres que aseguran a sus hijos en la terapia recurren sobre todo a extincioacuten a diferencia de los progenitores cuyos hijos abandonaron que emplean mayoritariamente castigo verbal positivo Si se tienen en cuenta los resultados anteriores parece claro que las dificultades que estos padres muestran para establecer liacutemites conductuales acordar normas plantear amenazas reales etc les instan a recurrir prioritariamente al castigo De esta manera la conducta disruptiva de su hijo queda controlada al menos de forma inmediata aunque dado el escaso mantenimiento de los cambios conductuales que esta taacutectica lleva consigo les induzca a repetir y reiterar ideacutentico meacutetodo una y otra vez

En relacioacuten a la influencia del trastomo infantil diagnosticado en la salud general de los padres en los meacutetodos conductuales que ponen en praacutectica para manejar el comportamiento de sus hijos y en la percepcioacuten de eficacia que tienen sobre dicho meacutetodos se constata que los progenitores de nintildeos diagnosticados con trastorno negativista desafiante muestran mayor disfuncioacuten social indicando que en los padres este trastorno maacutes especiacutefico en cuanto aacutereas de afectacioacuten influye de manera definida en el funcionamiento y adaptacioacuten social Asimismo la influencia desfavorable de la hiperactividad se extiende hacia las habilidades y recursos conductuales que adoptan los progenitores pues los padres de nintildeos hiperactivos presentan maacutes dificultades para llevar a la praacutectica taacutecticas de control conductual y realizan menos actividades conjuntamente con sus hijos al tiempo que tambieacuten perciben como mas ineficaces sus propios meacutetodos

En siacutentesis los datos obtenidos indican que el trastorno hiperactivo afecta negativamente a los padres que ponen en praacutectica meacutetodos y taacutecticas de control conductual percibidos por ellos mismos como

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