Kanker Payudara pada wanita

DEFINISI

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berkembang dari sel-sel payudara

ETIOLOGI

• Masih belum diketahui, tapi ada 3 faktor yg penting:– Perubahan genetik– Pengaruh hormon– Faktor Lingkungan

FAKTOR RESIKO• Yang paling beresiko terserang

penyakit kanker payudara, yaitu:1.  Jika dalam keluarga ada penderita kanker payudara2.  Mendapat haid pertama pada usia sangat muda, atau terlambat mengalami manepause3.  Tidak pernah menyusui anak4.  Kegemukan5.  Tidak pernah melahirkan anak6.  Pernah mendapat terapi hormon7.  Pernah mendapat radiasi pada payudaraHasil studi, menemukan adanya sedikit penurunan resiko serangan kanker payudara pada wanita pre-menopause yang paling lama menyusui anaknya.

MANIFESTASI KLINIS• Gejala-gejala yang Menandakan Adanya Serangan

Kanker yang umum dapat dilihat dan dirasakan:1.  Timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan2.  Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah3.  Timbul benjolan kecil dibawah ketiak4.  Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu5.  Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk6.  Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam

Lokasi Kanker Payudara

PATOGENESISPerubahan genetik:

•Ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2

•Mutasi BRCA1 pd kromosom 17q21.3

•Mutasi BRCA2 pd kromosom 13q12-13

•Amplifikasi gen RAS dan MYC

•Mutasi gen penekan tumor RB1 dan TP53

Pengaruh Hormon, yaitu ketidakseimbangan hormon

↑ pajanan estrogen yg tinggi

Mergsg pembentukan faktor pertumbuhan o/ sel epitel payudara normal dan o/ sel kanker

Faktor lingkungan: iradiasi dan estrogen eksogen

Proliferasi berlebihan sel2 payudara

Metastasis ke paru, tulang, hati, otak, limpa, dan hipofisis

•Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron secara normal terdapat di epitel payudara, mungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan spt, transforming growth factor (berkaitan dgn faktor pertumbuhan epitel), PDGF dan faktor pertumbuhan fibroblas yg dikeluarkan oleh sel kanker payudara, utk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor

•Morfologi kanker payudara yg cenderung melekat ke otot pektoralis dan fasia dalam dinding dada menyebabkan terjadinya fiksasi lesi serta melekat ke kulit di atasnya yg menyebabkan retraksi dan cekungan kulit atau puting payudara

•Keterlibatan jalur limfatik dpt menyebabkan limfedema lokal. Pada kasus ini, kulit mengalami penebalan di sekitar folikel rambut, suatu keadaan yg dikenal sebagai peau d’orange (kulit jeruk)

KLASIFIKASI• Non-invasif: kanker yg blm menembus membran

basal– Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)– Karsinoma lobulus in situ

• Invasif: sudah menembus membran basal (infiltratif)– Karsinoma duktus invasif (NOS: not other specified)– Karsinoma inflamasi– Karsinoma lobulus invasif– Karsinoma medularis– Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)– Karsinoma tubulus– Tipe lain

• Mammary Paget Disease

PENEGAKAN DIAGNOSIS• Anamnesis:

– Umur>30 tahun– Anak pertama lahir pada usia

ibu>35 tahun (2x)– Tidak kawin – Menarche<12 tahun– Menopause terlambat >55

tahun– Pernah operasi tumor jinak

payudara– Mendapat terapi hormonal yg

lama– Adanya kanker payudara

kontralateral– Operasi ginekologi– Radiasi dada– Riwayat keluarga

• Anamnesis:– Jumlah anak, disusukan atau

tidak– Riwayat penyakit kanker dalam

keluarga– Obat2an yg pernah dipakai

terutama yg mengandung hormonal

– Penurunan nafsu makan– Penurunan BB

• Pemeriksaan fisik– Payudara dipengaruhi o/ hormonal shg

pemeriksaan payudara sebaiknya dilakukan saat pengaruh hormonal seminimal mgkn, yaitu + 1 mggu dari hari pertama menstruasi

– Inspeksi: pasien dlm keadaan duduk• Simetri payudara kiri-kanan• Kelainan papila; letak dan bentuknya• Retraksi puting susu• Kelainan kulit, tanda2 radang• Peau d’ orange, dimpling, ulserasi

PENEGAKAN DIAGNOSIS

• Pemeriksaan Fisik– Palpasi: pasien dlm keadaan berbaring

• Lokasi tumor mnrt kuadran payudara• Ukuran tumor bisa kecil/besar, konsistensi padat keras,

batas tidak tegas • Mobilitas tumor thd kulit dan m.pektoralis atau dinding

dada jika invasif biasanya • Pemeriksaan pembesaran KGB• Kriteria inoperabilitas Haagensen:

– Terdapat edema luas pd kulit payudara (lbh dr 1/3)– Adanya nodul satelit pada payudara– Nodul parasternal, nodul supraklavikular– Edema lengan– Adanya metastasis jauh– Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced:

» Ulserasi kulit» Kulit terfiksir pada dinding thoraks» KGB aksila >2,5 cm» KGB aksila melekat satu sama lain

PENEGAKAN DIAGNOSIS

• Pemeriksaan Penunjang– Biopsi (diagnosis pasti): FNAB– Mammografi:

• Dpt mendeteksi tumor yg tidak teraba dg palpasi shg baik u/ skrining dan dx. dini

• adanya proses keganasan akan memberikan tanda primer dan sekunder

– Primer: fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi– Sekunder: retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi,

perubahan posisi papila dan areola, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak di belakang mammae, adanya metastasis ke kelenjar

– USG: u/ membedakan lesi solid atau kistik– P. Rontgen thorax: metastasis ke parucoin lession– Bone scanning/bone survey: u/ mencari metastasis– USG abdomen/Livermetastasis– P. lab: alkaline phosphataseu/ mencari metastasis

Non-invasif

DCIS LCIS

Cenderung mengisi, mendistorsi, dan membuka lobulus yg terkena shg tampaknya membuka melibatkan rongga mirip-duktus, sering bermetastasis

Deteksi ditandai dgn terbentuknya massa yg dpt diraba atau discharge putting payudara

Biasanya meluas, tp tdk mengubah struktur dasar lobulus

Ditemukan secara tidak sengaja

Prognosis baik, 97% bertahan hidup lama 1/3 perempuan dg LCIS akhirnya menderita karsinoma tipe invasif di kedua payudara tipe lobular

Gambaran Histologi:•Pola arsitektur beragam, spt solid, kribiformis, papilaris, mikropapilaris dan clinging, mgkn dgn nekrosis

•Gbran nukleus bervariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen

•Sering disertai kalsifikasi krn bahan sekretorik atau debris nekrotik yg mengalami kalsifikasi

Gambaran Histologi:•Gbran uniform

•Sel bersifat monomorf dgn nukleus polos bundar dan tdp dlm kelompok kohesif di duktus dan lobulus

•Baik DCIS maupun LCIS dibatasi o/ membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran limfovaskular

INVASIF

Karsinoma Duktus Invasif

• Karsinoma tanpa tipe khusus sinonim untuk karsinoma duktus• Kanker tipe ini berkaitan dengan DCIS, kadang2 ditemukan

LCIS• Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respon

desmoplastik, yg menggantikan lemak payudara normal (mghslkan densitas pd mamograf) dan membentuk massa yg teraba keras

• Mgkn ditemukan invasi ke rongga limfovaskular atau di sepanjang saraf.

• Kanker tahap lanjut dpt menyebabkan kulit cekung (dimpling), retraksi puting payudara atau fiksasi ke dinding dada

• 70-80% kanker masuk ke dlm kategori ini• 2/3 tumor mengekspresikan reseptor estrogen dan progestagen• 1/3 mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan

INVASIF

Karsinoma Inflamasi• Didefinisikan berdasarkan gambaran klinis

berupa payudara yg membesar, bengkak, dan eritematosa, biasanya tanpa teraba adanya massa

• Karsinoma penyebab umumnya bukan tipe khusus dan menginvasi secara difus parenkim payudara

• Tersumbatnya saluran limfe dermis oleh karsinoma merupakan gbran klinis

• Sebagian besar tumor ini telah bermetastasis jauh

• Prognosis buruk

INVASIFKarsinoma Lobulus Invasif• Terdiri atas sel yg secara morfologik identik dgn sel pd LCIS• Sel-sel scr sendiri2 menginvasi stroma dan sering tersusun

membentuk rangkaian. Kadang2 sel-sel tsb mengelilingi asinus atau duktus yg tampak normal atau karsinomatosa, menciptakan apa yg disebut bull’s eye (mata sapi)

• Sebagian tumor bermanifestasi sbg massa yg dpt diraba dan densitas pd mamografi, sbgn mgkn memiliki pola invasi difus tanpa respon desmoplastik

• Karsinoma lobulus sering bermetastasis ke cairan serebrospinal, permukaan serosa, ovarium, dan uterus, serta sumsum tulang

• Ca lobulus lebih sering bersifat multisentrik dan bilateral (10%-20%)

• <20% dari semua kanker payudara• Hampir semua ca mengekspresikan reseptor hormon, tetapi

ekspresi ERBB2 jarang atau tidak terjadi

INVASIFKarsinoma Medular

• Karsinoma yg jarang dan hanya sekitar 2% dari kasus• Terdiri atas lembaran sel anaplastik dengan tepi berbatas tegas.• Sering disangka fibroadenoma• Terdapat infiltrat limfoplasmatik yg mencolok• Ca medular atau Ca mirip-medular, meningkat frekuensinya pada

perempuan dengan mutasi BRCA1• Karsinoma ini tidak memiliki reseptor hormon dan tidak

mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan

Karsinoma koloid (musinosa)

• Jarang• Sel tumor menghasilkan banyak musin ekstrasel yg merembes ke

dlm stroma di sekitarnya• Tumor ini sering bermanifestasi sbg sirkumskripta dan mungkin

disangka fibroadenoma• Tumor biasanya lunak dan gelatinosa• Sebagian mengekspresikan reseptor hormon dan bbrp mgkn

mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan

INVASIF

Karsinoma Tubulus• Jarang bermanifestasi sbg massa yg dapat diraba tp

merupakan penyebab 10% karsinoma invasif• Pd mamografi, tumor tampak sebagai densitas iegular.• Mikroskopis:

– Terdiri atas tubulus yg berdiferensiasi baik dengan nukleus derajat-rendah

• Jarang tjd metastasis ke KGB• Prognosis baik• Hampir semua karsinoma tubulus mengekspresikan

reseptor hormon dan sangat jarang mengekspresikan ERBB2 scr berlebihan

INVASIF

Mammary Paget’s Disease• Disebabkan oleh perluasan DCIS ke duktus laktiferosa

dan ke dalam putting susu di dekatnya. Sel ganas merusak sawar epidermis normal shg cairan ekstrasel dpt keluar ke permukaan.

• Gbran klinis berupa eksudat berkeropeng unilateral di atas putting susu dan kulit areola.

Cancer Staging

Stage Definition

Stage 0Cancer cells remain inside the breast duct, without invasion into normal adjacent breast tissue.

Stage ICancer is 2 centimeters or less and is confined to the breast (lymph nodes are clear).

Stage IIA

No tumor can be found in the breast, but cancer cells are found in the axillary lymph nodes (the lymph nodes under the arm) OR the tumor measures 2 centimeters or smaller and has spread to the axillary lymph nodes OR the tumor is larger than 2 but no larger than 5 centimeters and has not spread to the axillary lymph nodes.

Stage IIB

The tumor is larger than 2 but no larger than 5 centimeters and has spread to the axillary lymph nodes OR the tumor is larger than 5 centimeters but has not spread to the axillary lymph nodes.

Stage IIIA

No tumor is found in the breast. Cancer is found in axillary lymph nodes that are sticking together or to other structures, or cancer may be found in lymph nodes near the breastbone OR the tumor is any size. Cancer has spread to the axillary lymph nodes, which are sticking together or to other structures, or cancer may be found in lymph nodes near the breastbone.

Stage IIIB

The tumor may be any size and has spread to the chest wall and/or skin of the breast AND may have spread to axillary lymph nodes that are clumped together or sticking to other structures, or cancer may have spread to lymph nodes near the breastbone.

Inflammatory breast cancer is considered at least stage IIIB.

Stage IIIC

There may either be no sign of cancer in the breast or a tumor may be any size and may have spread to the chest wall and/or the skin of the breast AND the cancer has spread to lymph nodes either above or below the collarbone AND the cancer may have spread to axillary lymph nodes or to lymph nodes near the breastbone.

Stage IV The cancer has spread — or metastasized — to other parts of the body.

Stage Tumor Size Lymph Node Involvement

Metastasis

0*

DCIS or LCIS

- - -

I Less than 2 cm None None

II Between 2-5 cm No or in the same side of the

breast

No

III More than 5 cm Yes, on same side of breast

No

IV Not applicable Not applicable Yes

DIAGNOSIS BANDING

• Fibroadenoma mamma: – usia muda (15-30 th), tumor dgn konsistensi kenyal, padat, dpt

digerakkan dari jaringan sekitarnya, bentuk bulat lonjong, berbatas tegas, perubahan kulit (-), nyeri (-)

• Fibrocystic of the breast mammae (mammary dysplasia):– rasa nyeri terutama menjelang haid, ukuran tumor berubah yaitu saat

menjelang haid terasa lebih besar dan pebuh dan stlh menstruasi sakit hilang/berkurang dan tumor mengecil

• Cystosarcoma Philloides– Bentuk bulat lonjong permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat

mencapai 20-30 cm, konsistensi padat kenyal tp ada bgn yg kisteus, tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit, kulit payudara tegang dan venektasi lebar, metastasis (-)

• Galactocele: massa tumor kistik yg timbul akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus pd ibu2 yg sedang/baru selesai masa laktasi– tumor berbatas tegas, bulat dan kisteus

• Mastitis: – ditemukan pd wanita yd sedang menyusui, tanda radang lengkap,

sering ditemukan sudah menjadi abses

PENATALAKSANAAN • Stad. I, II, dan III: terapi kuratif

– Stad. I dan II: radikal mastektomi dgn atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant

– Stad. IIIa: simple mastektomi dg radiasi dg sitostatika ajuvant

• Stadium IIIb dan IV: terapi paliatif– Stad. IIIb: radiasi, hormonal terapi, kemoterapi

(sitostatika)– Stad. IV: pengobatan primer yg bersifat sistemik, yaitu

hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah2 tulang weight bearing yg mengandung metastase atau pd tumor bed yg berdarah diffuse dan berbau yg mengganggu sekitarnya

• Hormonal terapi:– Dibedakan 3 gol. Menurut status menstruasi:

• Premenopause: terapi ablasi, yaitu bilateral oopharektomi• 1-5 tahun menopause: terapi hormonal bergantung dari

aktivitas efek estrogen• Post menopause: terapi hormonal berupa pemberian obat

anti-estrogen

• Kemoterapi– Bersifat sistemik– Terutama diberikan pd ca payudara yg sdh lanjut, bersifat

paliatif; tp dpt pula diberikan pd kanker payudara yg sudah dilakukan mastektomi, bersifat terapi ajuvant

– Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF. (C: Cyclophosphamide=endoxan; M: methotrexate; F: 5 Fluorouracil

Surgical Treatment

• Radical mastectomy: Resection of all breast tissue, axillary nodes, and pectoralis major and minor muscles.

• Modified radical mastectomy: Same as radical mastectomy except pectoralis muscles left intact.

• Simple mastectomy: Resection of all the breast tissue, except pectoralis muscle left intact and no axillary node dissection.

• Lumpectomy and axillary node dissection: Resection of mass with rim of normal tissue and axillary node dissection – good cosmetic result.

• Sentinel node biopsy: Recently developed alternative to complete axillary node dissection.

• Lymph nodes are identified on pre-operative scintigraphy and blue dye is injected in the periareolar area.

• Axilla is opened and inspected for blue and/or “hot” nodes identified by a gamma probe.• When sentinel node is positive, an axillary dissection is completed.• When sentinel node is negative, axillary dissection is not performed unless axillary

lymphadenopathy identified.

PENCEGAHAN

• SADARI (Periksa Payudara Sendiri) yg dikerjakan pd hari ke7-10 hari menstruasi pertama

• Mammografi sebagai alat skrining• American Cancer Society dlm proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk mwndapatkan kasus dini pd asymtomatic women agar

melakukan upaya sbb:– Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI tiap bulan– Wanita 20-40 tahun; tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter– Wanita >40 tahun; tiap 1 tahun– Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi– Wanita <50 tahun; konsul ke dokter u/ kepentingan mammografi– Wanita >50 tahun; tiap tahun mammografi kalau bisa– Wanita dg riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik o/ dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi rutin/periodik sebelum umur 50 th

PROGNOSIS

• Dubia tergantung:– Staging (TNM): makin dini makin baik

prognosisnya (Std.0 lbh baik prognosisnya dibandingkan Std.IV)

– Histopatologi• Insitu lebih baik dibadingkan invasif

– Disertai gbran mastitis karsinomatosa prognosis sgt buruk

KOMPLIKASI

• Metastasis ke KGB, paru, hati, tulang

Kanker payudara pada pria

• Jarang ditemukan• Terjadi pada usia lanjut• Karena jaringan payudara laki2 sedikit

jumlahnya, tumor dgn cepat menginfiltrasi kulit di atasnya dan dinding toraks di bawahnya

• Secara morfologis dan biologis, tumor ini mirip dg karsinoma invasif pada perempuan

• Gejalanya hampir sama seperti pd wanita• Sayangnya, hampir separuh telah menyebar ke

kelenjar regional dan tempat jauh pada saat didiagnosis

Faktor resiko Kanker Payudara pada Pria

• Males– Testicular Abnormalities

• Undescended testes• Congenital inguinal hernia• Orchitis• Testicular injury

– Infertility– Positive family history– Klinefelter Syndrome– Elevated endogenous estrogen– Previous irradiation– Trauma– Jewish ancestry

Penatalaksanaan

• Sama seperti penatalaksanaan pada perempuan,yaitu bdsrkan staging, tapi ada yg berbeda dengan terapi hormonal pada pria

• Adjuvant chemotherapy regimens include:– CMF: cyclophosphamide plus methotrexate plus fluorouracil.– CAF: cyclophosphamide plus doxorubicin plus fluorouracil.– Trastuzumab (under clinical evaluation).– Tamoxifen (under clinical evaluation).

• Locally Recurrent Disease Surgical excision or radiation therapy combined with chemotherapy is

• Distant Metastases Hormonal therapy, chemotherapy, or a combination of both have been used with some success. Initially, hormonal therapy is recommended. Hormonal modalities include:– Orchiectomy.– Luteinizing hormone-releasing hormone agonist with or without total androgen

blockage (anti-androgen).– Tamoxifen for estrogen receptor–positive patients.[1]– Progesterone.– Aromatase inhibitors.[9-11]

• Hormonal therapies may be used sequentially. Standard chemotherapy combinations of CMF and CAF are recommended after failure of hormonal therapy.