INTEGRATORI ALIMENTARI CREDENZE ED EVIDENZEFabio GalvanoFabio GalvanoDipartimento di Chimica Biologica, Chimica Medica e Biologia Mol Dipartimento di Chimica Biologica, Chimica Medica e Biologia Molecolare ecolareUniversit Universit di Catania di CataniaPerch integrare ? Pregiudizio comune che il cibo che mangiamo non sia in grado di sopperire al fabbisogno quotidiano di nutrienti e che quindi vada integrato Il concetto di integrare d limpressione di completezza, di un rimedio possibile allidea che gli alimenti siano insufficienti ad assicurare la nostra efficienza e quindi la nostra salute. Mai come in questi ultimi decenni, nei Paesi industrializzati, vi stata abbondanza di cibo; un cibo iperproteico ed ipercalorico che spesso alla base dellobesit che si sta diffondendo in modo pauroso e preoccupante. Perch allora la necessit di integratori alimentari ?. S. Garattini, Negri News, 2003In quali casi integrare ? Carenze conseguenti a stati patologici Alterata digestione/assorbimento Diminuito introito o aumentata escrezione Anoressia, Vomito, Degenza ospedaliera Mancata o ridotta sintesi endogena Epatopatia alcolica e aminoacidi ramificati e Omega-3 Carenze conseguenti a scelte etiche Vegetariani e ferro (?) Vegani e Vit. B12 Aumentati fabbisogni Folati in gravidanzaIconcettidiintegrazionee reintegro costituisconoun argomento piuttosto delicato troppo spessomaleinterpretatodallatletaosuperficialmente affrontatoegestitodaiconsigli pocoattentidichisiimprovvisa esperto di nutrizione e farmacologia applicata allo sport soltanto in virtdiunacertaanzianit nellapratica sportiva. Einoltre gliintegratori: possonocostituireunaformadi doping per latleta professionista ?Integrazione e SportNel1998laFDAhascopertocheunterzodei circa260 prodottierboristici importatidall'Asia eranocontaminaticonfarmacinonelencatiin etichetta,ocontenevano piombo,arsenicoo mercurio. Nel2000hannoscopertochecinque prodotti erboristicicinesi contenevanofarmaci ipoglicemizzantiWashington Post, 19 marzo 2000 Integrazione e Rischio ContaminazioneInItalianel2002tragliintegratoriperatleti presentisulmercato,circa170 sonorisultati positiviperlapresenzadisostanze potenzialmentedopantidichiarateomeno nella composizione del prodotto. Alcunepartitediaminoacidiramificati sono risultatepositiveperlapresenzadi nandrolone,unormoneandrogenolacui assunzione considerataDOPINGechepuprodurreunaseriedieffettimoltogravisiaa livello cardiovascolare che endocrino.Integrazione e Rischio DopingIntegrazioneCredenze vsEvidenzeIn vitro ( In vitro ( In vitro ( In vitro ( test tube test tube test tube test tube )))) research research research researchAnimal Animal Animal Animal research research research researchIdeas Ideas Ideas Ideas,,,, Editorials Editorials Editorials Editorials, Opinion , Opinion , Opinion , OpinionCaseCaseCaseCase Reports Reports Reports ReportsSeries Series Series Series Reports Reports Reports ReportsCase ControlCase ControlCase ControlCase Control Studies Studies Studies StudiesCohort Cohort Cohort Cohort Studies Studies Studies StudiesRandomized ControlledRandomized ControlledRandomized ControlledRandomized Controlled Double BlindDouble BlindDouble BlindDouble Blind Studies Studies Studies StudiesSystematic Reviews and Systematic Reviews and Systematic Reviews and Systematic Reviews andMetanalysis Metanalysis Metanalysis MetanalysisAntiossidantiMortality in Randomized Trials of Antioxidant Supplements for Primary and Secondary Prevention. Systematic Review and Meta-analysis.Data Sources and Trial Selection: 68 randomized trials with 232 606 participants (385 publications) involving adults comparing beta carotene, vitamin A, vitamin C, vitamin E, and selenium either singly or combined vs placebo or vs no intervention were included in our analysis. Overall: In 47 low-bias trials with 180 938 participants, the antioxidant supplements significantly increased mortality (RR, 1.05; 95% CI, 1.02-1.08)Conclusions: Treatment with beta carotene, vitamin A, and vitamin E may increase mortality. The potential roles of vitamin C and selenium on mortality need further study.Integrazione Antiossidanti e anzianiNutritional Supplements for Older Adults.Review and Recommendations. Conclusions While recommendations that older adults take a daily MVM are common, there is limited scientific support for the health-related efficacy of these supplements. In contrast, a number of antioxidant nutrients have been extensively studied. The evidence does not support a recommendation for vitamins A, C, E, or antioxidant combinations in the prevention of CVD or cancer. In contrast to the state of the art for antioxidant supplements, there is strong and compelling support for the health benefits of supplements of Vitamin D and calciumwhen intake/status of these nutrients is not optimal. Thus, specific recommendations for these supplements in older adults are warranted. Buhr A.G., Bales C.W. J Nutr Elder. 2009 28:5-29Integratori e TumoriBeta-carotene e tumore del polmoneBeta-carotene e tumore della pelle (non-melanoma)Beta-carotene e CVD Integratori vs Dieta: Sebbene in studi di osservazione diete ricche in beta-carotene sono state associate con una riduzione del rischio di malattie CDV non vi nessuna evidenza che lintegrazione con beta-carotene produca lo stesso effetto Tossicit: In due RCT (2000 e 2002) e uno studio epidemiologico (2009) alti dosaggi di integratori di beta-carotene hanno aumentato il rischio di tumore del polmone in soggetti fumatori.Michaud DS, et al. Am J Clin Nutr. 2000;72(4):990-997. Holick CN et al. Am J Epidemiol. 2002;156(6):536-547. Satia JA et al. Am J Epidemiol. 2009; 169(7):815-28. Frutta e verdura? S!Integratori? No!15L-carnitina Anche detta acido cobossolico E un composto vitamina-simile presente nelle carni e nel latte Lintake medio di circa 100-200 mg/d E vitale per il normale metabolismo E sintetizzato da fegato e reni a partire da metionina e lisina eaccumulato nei muscoli Facilita lingresso degli acidi grassi a catena lunga allinterno del mitocondrio Marketing: Migliorebbe la resistenza alla fatica favorendo lossidazione degli acidi grassi,risparmiando glicogeno e limitando laccumulo di lattato Favorirebbe il calo ponderaleL-carnitinaNel 1982 diventa popolare sullonda di maldicenze giornalistiche tedesche17L-carnitinaPossibili benefici Probabilmente agisce come vasodilatatore nei tessuti periferici migliorando lafflusso sanguigno e il trasporto di ossigeno Potrebbe quindi ritardare linsorgenza della fatica e ridurre i dolori e il danno tissutale post esercizioNutrition 2004;20:709715.L-carnitina e calo ponderaleNo evidenceNutrition 2004;20:709715.Hathcock J.N., Shao A. Regulatory Toxicology and Pharmacology 46 (2006) 2328.Risk assesmentLivello di sicurezza 2000mg/dSebbene studi fino a 6000mg/d non abbiano riportato effetti tossiciL-carnitinaL-carnitinaBenefici? NO22Creatina Nutriente non essenziale contenuto (4-5 g/kg) nelle carni e nel pesce Sintetizzata soprattutto nel fegato (1 g/d) a partire da arginina, glicina e metionina Il 95% si ritrova nei muscoli, soprattutto nella forma fosforilata e maggiormente nelle fibre di tipo II (veloci, glicolitiche) Un uomo di 70 kg ha 120-140g di Cr e ne espelle con le urine (creatinina) 2g/d23Creatina Benefici su cui esiste un sufficiente consenso Incremento di forza e massa muscolare (0.5-2 kg) (reclutamento cellule satellite; >idratazione?) Sforzi: ripetuti, brevi ed intensi Performance: sprint (100-800m), salti, bicicletta Sport: body building, calcio, nuoto, pallavolo Soggetti: sia uomini che donne, giovani ed anziani Benefici dubbi Riduzione grasso corporeo Aumento densit ossea Attivit aerobiche (fino a 10.000m?)24Creatina Effetti collaterali: non ci sono evidenze definitive Reports aneddotici relativi a: Disturbi gastrointestinali Crampi Regolazione temperatura corporea Idratazione: pu mascherare la disidratazione La caffeina riduce gli effetti benefici della CrAcidi grassi n-3Risk/BenefitAcidi grassi Omega-3: cosa sono?Acidi grassi polinsaturi a lunga catena (LC-PUFA)EPA (20:5) DHA (22:6) (Acido Eicosapentaenoico)(Acido Docosaesanoico) Derivati dallacido -linolenico (ALA o 18:3 Omega-3), un acido grasso essenziale: derivazione poco efficienteDPA (22:6) (Acido Docosapentaenoico)Derivato dallacido linoleico (AL o 18:2 Omega-6), contenuto negli oli di semiBackgroundGreenland Eskimo Study Eskimo paradox Dieta tradizionale elevati intake di grassi e proteine bassissimi intake di fibre, frutta e vegetali Bassa incidenza di malattie CDV e bassi livelli di colesterolo. Alimenti base: foche, balene e pesce (contenenti alti livelli di DHA e EPA) Modesto intake di omega-6 Ref.: Rosenberg. Fish-food to claim the Heart-Perspective- N. Engl.J.Med., 2002: Vol 346: No.15:1102-03Rationale for Research/Health Interest in PUFAEpidemiological/Population Studies1.) Higher levels of docosahexaenoic acid (DHA, 22:6 n-3) and docosapentaenoic acid (DPA, 22:5 n-3) in serum phospholipid have been associated with decreased coronary heart disease risk.(Simon et al., Am. J. Epidemiol., 142: 469-476, 1995.)2.) Higher levels of eicosapentaenoic acid (EPA, 20:5 n-3) and docosapentaenoic acid (DPA, 22:5 n-3) in platelet phospholipid have been associated with reduced coronary artery disease (Hodgson et al., AJCN, 58:228-234, 1993).E sufficiente la biosintesi endogena di PUFA? In alcuni soggetti la biosintesi endogena insufficiente: Nascita pretermine Senescenza Diabete Insulino resistenza Alcolismo Alterazioni perossisomiE sufficiente lapporto dietetico?Average DHA Consumption Average DHA Consumption in the U.S.in the U.S.2. Ervin RB, et al. DHHS Publication No. (PHS) 2005-1250 04-0565. Wang C, et al. AHRQ Publication No. 04-E009-1, 2004. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.4.Rigopoulos AP, et al. Ann Nutr Metab, 1999.43(2):127-30. 13.Benisek D, et al. Obstet Gynecol, 2000. 95(4 Suppl1):S77-S78. 14.N.B. 2 studi pubblicati in proprio1 Abstract1 Peer review paper E sufficiente lapporto dietetico?E sufficiente lapporto dietetico? LA e ALA dietetici si accumulano nel TA Indagine sulla composizione TA negli USA: bassi livelli ALA TA insufficiente introduzione dietetica? Sintomi da carenza a lungo termine? Carenza DHA a livello SNC?Lapporto raccomandato sufficiente per tutte le funzioni? I PUFA n-3 potrebbero avere effetti benefici per la salute se introdotti al di sopra delle quantit raccomandate: protezione cardiovascolare azione ipotrigliceridemizzante azione antinfiammatoriaOmega 3 e trigliceridi La FDA ha approvato la commercializzazione di integratori di EPA e DHA (0,84g/cps) da assumere in ragione di 2-4 cps/d LAmerican Heart Association ne raccomanda lassunzione sotto stretto controllo medico ed esclusivamente nei casi di grave ipertrigliceridemia (>500 mg/dl) La riduzione del 45% in 2/4gPharmacotherapy 2007;27(5):715728Omega 3 e trigliceridiPharmacotherapy 2007;27(5):715728Approccio dieteticoApproccio farmacologicoOmega-3 e CVDCONCLUSIONI Omega-3 hanno effetti pleiotropici essenzialmente benefici sul sistema cardiovascolare Ad oggi vi evidenza scientifica solo sulla riduzione della mortalit post-infarto Rimangono da chiarire: Gli effetti anti-aritmia ed il relativo meccanismo di azione I benefici nei pazienti con ischemia coronarica senza infartoApproccio Medico-farmacologico!!NO fai-da-te!Omega 3: quali evidenze ? Review sistematiche e Metanalisi Severi criteri di inclusione degli studi RCT Fattori confondenti (bias) Numerosit soggetti Durata del trialOmega 3 e DiabeteObjectivesTo determine the effects of omega-3 PUFA supplementation on cardiovascular outcomes, cholesterol levels and glycemic control in people with type 2 diabetes.Main results23 RCT (1075 participants) were included with a mean treatment duration of 8.9 weeks. The mean dose of omega-3 PUFA used in the trials was 3.5 g/d.Omega-3 PUFA supplementation in type 2 diabetes lowers triglycerides No significant change in or total or HDL cholesterol, HbA1c, fasting glucose, fasting insulin or body weight was observed.No adverse effects of the intervention were reported.Authors conclusionsOmega-3 PUFA supplementation in type 2 diabetes has no statistically significant effect on glycemic control or fasting insulin. Hartweg J. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD003205.Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA) for type 2 diabetes mellitus (Review)Omega 3 e GravidanzaDHA costituisce il 40% degli ac. grassi del DHA costituisce il 40% degli ac. grassi del cervello e il 60% della retina cervello e il 60% della retina I fabbisogni aumentano nel periodo di I fabbisogni aumentano nel periodo di massimo sviluppo cerebrale massimo sviluppo cerebrale Dall Dall ultimo trimestre di gravidanza aultimo trimestre di gravidanza a 2 2 anni anniIl 70% delle cellule cerebrali si sviluppa prima Il 70% delle cellule cerebrali si sviluppa prima della nascitadella nascitaIl contenuto di PUFA nel latte materno dipende Il contenuto di PUFA nel latte materno dipende dalla dietadalla dietaOmega 3 e GravidanzaObjectivesTo estimate the effects of marine oil supplementation during pregnancy on the risk of pre-eclampsia, preterm birth, low birthweight and small-for-gestational age.Main resultsSix trials, involving 2783 women, are included in this review. Women allocated a marine oil supplement had a mean gestation that was 2.6 days longer than women allocated to placebo or no treatment. Birthweight was slightly greater in infants born to women in the marine oil group compared with control. However, there were no overall differences between the groups in the proportion of low birthweight or small-for-gestational age babies. There was no clear difference in the relative risk of pre-eclampsia between the two groups.Authors conclusionsThere is not enough evidence to support the routine use of marine oil, or other prostaglandin precursor, supplements during pregnancy to reduce the risk of pre-eclampsia, preterm birth, low birthweight or small-for-gestational age.Makrides M,et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003402..Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by preeclampsia or intrauterine growth restrictionOmega 3 e Morbo di ChronTurner D. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD006320.Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohns diseaseMain resultsSix studies were eligible for inclusion. There was a marginal significant benefit of n-3 therapy for maintaining remission. However, the studies were both clinically and statistically heterogeneous. Two large studies showed negative results. When considering the estimated rather than the observed 1-year relapse rate of these two studies, the benefit was no longer statistically significant. No serious adverse events were recorded in any of the studies but in a pooled analyses there was a significantly higher rate of diarrhea and symptoms of the upper gastrointestinal tract in the n-3 treatment group.Authors conclusionsOmega 3 fatty acids are safe but probably ineffective for maintenance of remission in CD. The existing data do not support routine maintenance treatment of Crohns disease with omega 3 fatty acids.Omega 3 e Fibrosi CisticaOmega-3 fatty acids (from fish oils) for cystic fibrosisMcCarney C. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD002201.ObjectivesTo determine whether there is evidence that omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation reduces morbidity and mortality. To identify any adverse events associated with omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation.Main resultsSearches identified seven studies; three of which, involving 48 participants, were eligible for inclusion in the review.Authors conclusionsThis review found that regular omega-3 supplements may provide some benefits for people with CF with relatively few adverse effects, although the evidence is insufficient to draw firm conclusions or to recommend routine use of supplements of omega-3 fatty acids in people with CF. This review has highlighted the lack of data for many of the outcomes likely to be meaningful to people with or making treatment decisions about CF. Omega 3 fatty acid for the prevention of dementia.Lim WS et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005379.Polyunsaturated fatty acid supplementation for schizophrenia. Joy CB et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001257. Dietary interventions for multiple sclerosis.Farinotti M et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004192.Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in ulcerative colitisTurner D et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006443.Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Dewey A et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004597. Omega-3 fatty acids for intermittent claudication. Sommerfield T et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003833. Authors conclusionsLimited data available. Neither evidence of beneficial nor adverse effects. Other records on Omega 3 or marine oils LA e ALA competono per gli stessi enzimiIl rapporto dietetico Omega-6:Omega-3 importante!LA ALAAcido alpha-linolenicoacido eicosapentanoico (EPA) (olio di pesce)acido docosoesanoico (DHA)Prostaglandine serie 3 (PGA3) (++)Acido linoleicoOmega 3Omega 6Acido Gamma linolenicoAcido Diomogamma linolenicoProstaglandine serie 1 PGA1 (++)Acido arachidonico Prostaglandine serie 2 PGA2 (---)desaturasi (delta-6)elongasidesaturasi (delta-6)Omega 6 / Omega 3 e prostaglandine Gli uomini del paleolitico introducevano una dieta con rapporto Omega 6:Omega 3 = 2:1 La dieta occidentale moderna ha portato ad un rapporto Omega 6:Omega 3 20-25:1 E accreditata lipotesi che dall'alterato rapporto tra Omega 3 e Omega 6 possano scasturire fenomeni infiammatori.Qualcosa cambiata..?Olio Cuore, leggero, dietetico!Mangiar bene per sentirsi in forma! Nel 1998 la pubblicit Nel 1998 la pubblicit Nel 1998 la pubblicit Nel 1998 la pubblicit dell'olio Cuoredell'olio Cuoredell'olio Cuoredell'olio Cuore stata censurata come pubblicit stata censurata come pubblicit stata censurata come pubblicit stata censurata come pubblicit ingannevole ingannevole ingannevole ingannevole Non esistono certezze scientifiche circa gli effettiNon esistono certezze scientifiche circa gli effettiNon esistono certezze scientifiche circa gli effettiNon esistono certezze scientifiche circa gli effetti positivi sulle malattie cardiovascolari ricollegabilipositivi sulle malattie cardiovascolari ricollegabilipositivi sulle malattie cardiovascolari ricollegabilipositivi sulle malattie cardiovascolari ricollegabili all'olio Cuore all'olio Cuore all'olio Cuore all'olio Cuore L'olio di mais contiene una considerevole quantit L'olio di mais contiene una considerevole quantit L'olio di mais contiene una considerevole quantit L'olio di mais contiene una considerevole quantit di acidi grassi polinsaturi che possono comportaredi acidi grassi polinsaturi che possono comportaredi acidi grassi polinsaturi che possono comportaredi acidi grassi polinsaturi che possono comportare conseguenze negative per la salute conseguenze negative per la salute conseguenze negative per la salute conseguenze negative per la saluteCosa cambiato..?Leggiamo le etichette !!!!!!!Oli di semiOli vegetaliGrassi vegetaliGrassi idrogenatiMargarinaWARNING!!! Leccessiva introduzione di PUFA, ad esempio attraverso integratori o alimenti fortificati (latte, uova) modifica la regolazione della via biosintetica La supplementazione con PUFA n-3 senza un controllo sullintake di n-6 potrebbe essere inutile WARNINGSRischio Mercurio ?RAZIONALE Le raccomandazioni dietetiche invitano ad un maggiore consumo di esce Aumentando lintake di pesce aumenta anche lintake di mercurio E preferibile mangiare pesce o assumere integratori?Rischio Mercurio ?JAMA Mozzafarrian et al. 2006;296:1885-1899. Evidence Synthesis Women of childbearing age and nursing mothers should consume 2 seafood servings/wk, limiting intake of selected species. Health effects of low-level methylmercury in adults are not clearly established; methylmercury may modestly decrease thecardiovascular benefits of fish intake. A variety of seafood should be consumed; individuals with very high consumption (5 servings/wk) should limit intake of species highest in mercury levels. Conclusions For major health outcomes among adults, based on both the strength of the evidence and the potential magnitudes of effect, the benefits of fish intake exceed the potential risks. For women of childbearing age, benefits of modest fish intake, excepting a few selected species, also outweigh risks.Rischio Mercurio ?JAMA 2006;297:585-586. Risks and Benefits of Fish Intake To the Editor: In the Clinical Review of the health effects of fish intake and contaminants by Drs Mozaffarian and Rimm,1 mercury contamination was evaluated as a potential risk factor for cardiovascular disease, in their Figure 5 and the accompanying text. However, both the figure and the conclusions seem to be misleading because the meta-analysis includes studies that are not relevant to the issue examined. Dentists and participants mainly exposed to inorganic mercury from amalgam should have been excluded. Also, while the authors note that the 2 studies from Sweden tend to point toward lower CHD risk at higher levels of mercury intake, they do not mention that the overall mercury levels in the Swedish participants are far less than those in the Finns. In addition, one of the Swedish studies2 primarily examined the long-term health effects of inorganic mercury from amalgam fillings, as reflected in the serum concentration, not the methylmercury exposure from fish. The increased risk in the European multicenter study3 occurred at a relatively high exposure, as did the increased risk in the Finnish studies.4 Hence, it is likely that the adverse cardiovascular effects of methylmercury only begin to overcome the beneficial effects of fish at higher exposure levels. The meta-analysis erroneously combined populations with low and high exposures. A more appropriate meta-analysis could have been achieved by using the Finnish data,4 data from the study by Guallar et al,3 and the nondentist participants of the study by Yoshizawa et al.5 A more precise definition of "higher levels of mercury exposure" should have been presented when examining the individual results or the pooled result. The given relative risks are derived from different exposure quantiles in different studies. For example, in the study by Virtanen et al,4 the relative risk is for the highest third, and in the study by Guallar et al,3 the relative risk is for the highest fifth. Occorre quindi: Controllare che il fabbisogno di EFA (LA e ALA) sia coperto nella popolazione Rivedere i fabbisogni di PUFA, in particolare n-3, considerandoli indipendentemente da quelli di ALA Riconsiderare il bilancio corretto tra PUFA n-6 ed n-3 Variare il pi possibile tipo e taglia di pescePer una nutrizione ottimaleConclusioni Le evidenze scientifiche pro-integrazione sono limitate a poche e ben definite patologie, stati di carenza o aumentati fabbisogni Emergono preoccupanti esempi di rischio connesso alluso ingiustificato e incontrollato di integratori Lapproccio allintegratore dovrebbe essere medico/farmacologico e non dietetico: ove necessaria lintegrazione deve essere gestita sotto controllo medico. NO al fai da te E pur vero che molti medici prescrivono integratori senza ragione Lintegratore non pu sostituire lalimento Frutta e verdure vs integratori vitaminico-minerali Lintegratore non deve essere lalibi per evitare comportamenti virtuosi ma impegnativi: dieta ed attivit fisica