§6 DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH

56

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM

Lưu hành nội bộ

§6 DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH

(1) ĐO LƯỜNG MỐI QUAN HỆ GIỮA YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH

1. Giới thiệu

Mục tiêu chính của dịch tễ học phân tích là làm thế nào để xác định các yếu tố khảo sát có liên quan đến bệnh (hay một tình trạng sức khỏe nào đó). Như vậy mối liên quan đó được đo lường như thế nào? Để xác định được mức độ liên quan đó, phải tiến hành các phương pháp khảo sát dịch tễ học. Mức độ liên quan được thể hiện bằng các giá trị như sau:

- Tỷ số nguy cơ hay nguy cơ tương đối (relative risk hay risk ratio) (RR)

- Tỷ số của tốc độ mắc bệnh (IRR: incidence rate ratio)

- Tỷ số chênh (odd ratio) (OR)

Trước khi hiểu định nghĩa của các chỉ số thể hiện mức độ liên quan, có một số khái niệm cần được xem lại, bao gồm:

- Nguy cơ (risk) là xác suất có thể mắc bệnh trong quần thể.

- Yếu tố nguy cơ (risk factor) là yếu tố được quan tâm và xác định xem nó có liên quan với bệnh hay không. Ví dụ, hút thuốc là một yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư phổi.

- Bệnh ở đây vừa có nghĩa là bệnh nhưng đồng thời bao gồm luôn các vấn đề sức khỏe được quan tâm.

- Nhóm phơi nhiễm (tiếp xúc yếu tố nguy cơ) (E+: exposed group) là nhóm được khảo sát sự hiện diện của bệnh, trong đó các cá thể đều có chung yếu tố nguy cơ. Ví dụ nhóm người hút thuốc lá.

- Nhóm không phơi nhiễm (không tiếp xúc yếu tố nguy cơ) (E-: non-exposed group) là nhóm không có tính chất, hoặc không mang yếu tố nguy cơ. Ví dụ nhóm người không hút thuốc.

Tùy theo phương pháp khảo sát dịch tễ học mà các giá trị thích hợp nào sẽ được sử dụng. Kết quả của các phương pháp khảo sát dịch tễ học thường được tóm tắt thành bảng 2x2 dưới đây:

Bảng 6.1: Bảng 2x2 về quan hệ yếu tố khảo sát với bệnh theo số thú

Yếu tố khảo sát Tổng Phơi nhiễm

(E+) Không phơi nhiễm (E-)

Kết quả Bệnh Không bệnh Tổng

a c

a + c

b d

b + d

a + b c + d

N

Hoặc đôi khi được trình bày theo bảng sau nếu khảo sát theo tốc độ bệnh.

57



Bảng 6.2: Bảng 2x2 về quan hệ yếu tố khảo sát với bệnh theo tốc độ bệnh

Yếu tố khảo sát Tổng Phơi nhiễm

(E+) Không phơi nhiễm (E-)

Kết quả Số ca bệnh Thời gian thú có nguy cơ

a1 t1

ao to

m t

2. Nguy cơ tương đối (RR)

RR là tỷ số giữa nguy cơ bệnh (risk) trong nhóm phơi nhiễm với nguy cơ

bệnh của nhóm không phơi nhiễm.

Nguy cơ tương đối (hay tỷ số nguy cơ) được sử dụng trong các nghiên cứu

đoàn hệ (cohort studies) và đôi khi sử dụng trong các nghiên cứu cắt ngang (cross-

sectional studies). Trong các nghiên cứu bệnh-chứng (case-control studies) người

ta không sử dụng chỉ số này vì không biết nguy cơ trong từng nhóm thú khảo sát.

Giá trị RR biến thiên từ 0 đến vô cực. Khi RR đạt giá trị 1, có nghĩa là không

có sự liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh.

RR < 1, yếu tố nguy cơ có mối quan hệ nghịch, tức là mối quan hệ bảo vệ chống lại bệnh (ví dụ như vắc-xin)

RR = 1, yếu tố nguy cơ không có liên quan đến bệnh

RR > 1, yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh

Nguy cơ tương đối không nói lên mức độ bệnh xảy ra trong quần thể vì

người ta chỉ tính các xác suất bệnh trong nhóm thú khảo sát, dĩ nhiên nhóm thú này

không phải là nhóm thú đại diện cho cả quần thể.

3. Tỷ số tốc độ mắc bệnh (IRR: Incidence rate ratio)

Tỷ số tốc độ mắc bệnh là tỷ số giữa tần suất bệnh (được tính theo tốc độ

bệnh) của nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm.

IRR = 00

11

/ta

/ta

RR = P (D+/E+)

P (D+/E-) =

a/(a+c)

b/(b+d)

58



IRR chỉ có thể được tính trong các nghiên cứu về sự xuất hiện bệnh theo

thời gian và giá trị quan sát là tốc độ bệnh, thường là các nghiên cứu đoàn hệ. IRR

biến thiên từ 0 đến vô cực và các đánh giá IRR cũng tương tự RR nghĩa là:

IRR < 1, yếu tố nguy cơ có mối quan hệ nghịch tức là mối quan hệ bảo vệ

chống lại bệnh (ví dụ như vắc-xin)

IRR = 1, yếu tố nguy cơ không liên quan đến bệnh

IRR > 1, yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh

Ví dụ:

Người ta cho là việc nhúng bầu vú vào dung dịch iod sau khi vắt sữa có liên

quan đến bệnh viêm vú trên bò sữa. Kết quả khảo sát từ 2 đàn có và không có thực

hiện thao tác này được trình bày trong bảng sau .

Bảng 6.3: Bảng 2x2 về quan hệ giữa việc nhúng núm vú vào iod với số ca viêm vú

Nhúng núm vú vào iod Tổng Có (E+) Không (E-)

Kết quả Số ca bệnh Thời gian thú có nguy cơ (bò - tháng)

8 236

18 250

26 486

IRR = (8/236)/(18/250) = 0,47

Điều này có nghĩa là việc nhúng núm vú vào iod sau vắt sữa có khả năng làm

giảm nguy cơ mắc bệnh viêm vú xuống 0,47 lần. Hay nói cách khác những con bò

không được thực hiện thao tác này sẽ có nguy cơ mắc bệnh viêm vú cao hơn những

con được nhúng là 2,12 lần (= 1/0,47).

4. Tỷ số chênh (odd ratio)

“Chênh” (odd) được định nghĩa như tỷ phần giữa 2 đặc điểm trong một

nhóm. Ví dụ, trong một nhóm thú gồm n con trong đó có x con bệnh, chỉ số odd của

bệnh trong nhóm là x/(n-x). Tỷ số chênh (OR) là tỷ số giữa chỉ số odd của nhóm thú

phơi nhiễm và chỉ số odd của nhóm không phơi nhiễm.

Lưu ý rằng tỷ số odd chỉ đánh giá mức độ liên quan giữa yếu tố nguy cơ và

bệnh, nó không có ý nghĩa về việc tính nguy cơ (xác suất có bệnh). Cách đánh giá

giá trị của OR cũng tương tự như RR.

OR = odd(D+/E+)

odd(D+/E-) =

a/c

b/d

ad

bc =

59



5. Đo lường hiệu quả của nhóm phơi nhiễm

Khi đã xác định được mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh bằng các

chỉ số như RR, OR, người ta thường tính toán các chỉ số dịch tễ nhằm cho thấy mức

độ thay đổi, khác nhau về bệnh giữa 2 nhóm có hoặc không có tiếp xúc với yếu tố

nguy cơ.

- Hiệu số nguy cơ (RD: risk difference) là nguy cơ bệnh của thú trong nhóm

có tiếp xúc với yếu tố khảo sát trừ cho nguy cơ trong nhóm không tiếp xúc:

RD = p(D+/E+) - p(D+/E-) = a/(a + c) - b/(b + d)

- Hiệu số tốc độ mắc bệnh (IRD: incidence rate difference) cũng được tính tương tự theo công thức sau:

IRD = (a1/t1 - ao/to)

Khi tính giá trị của các hiệu số này, cách đánh giá được thực hiện như sau:

+ RD hoặc IRD <0 có nghĩa là yếu tố khảo sát có khả năng chống lại bệnh hay nói cách khác là hiệu quả bảo vệ

+ RD hoặc IRD = 0 có nghĩa là yếu tố khảo sát không có hiệu quả gì đối với bệnh

+ RD hoặc IRD > 0 có nghĩa là yếu tố khảo sát có hiệu quả dương tức là làm tăng khả năng mắc bệnh.

- Tỷ phần thuộc tính (attributable fraction) là tỷ lệ thú bệnh trong nhóm có

phơi nhiễm mà chúng có thể tránh được nếu chúng không tiếp xúc với yếu tố nguy

cơ

AF = RD /p(D+/E+) = [a/(a + c) - b/(b + d)]/[a/(a + c)] = (RR - 1)/RR

≈ (OR - 1)/OR

Công thức trên được dùng khi yếu tố nguy cơ có mối quan hệ dương với

bệnh, có nghĩa là mối quan hệ làm tăng khả năng mắc bệnh. Trong trường hợp yếu

tố khảo sát có tác dụng bảo vệ thì cách tính cũng tương tự, tuy nhiên thú không tiếp

xúc yếu tố khảo sát được xem như là có nguy cơ cao đối với bệnh. Một ứng dụng

điển hình của chỉ số này là việc tính hiệu quả của vắc-xin. Chẳng hạn 20% thú ở

nhóm không tiêm vắc-xin bị bệnh trong khi chỉ 5% thú có tiêm vắc-xin mắc bệnh.

Để đánh giá hiệu quả vắc-xin người ta dùng chỉ số này như sau:

RD = 0,2 - 0,05 = 0,15

AF = 0,15/0,2 = 0,75

Như vậy, chủng ngừa vắc-xin đã bảo vệ được 75% thú trong nhóm có tiêm phòng.

60



6. Khoảng tin cậy trong ước lượng các tham số chỉ mối quan hệ

Khi tính toán các tham số dịch tễ để xác định mối liên quan, một vấn đề đặt

ra là độ tin cậy của kết luận khi chỉ dựa vào một giá trị duy nhất. Để đánh giá hết

điều đó, các tham số này đều được tính thêm khoảng biến động thống kê. Thường

thì người ta vẫn dùng độ tin cậy 95% để xác định độ biến động của các giá trị. Như

vậy khi đánh giá cần phải căn cứ thêm độ biến động của chúng để đưa ra kết luận

có tính khoa học hơn. Cách tính khoảng tin cậy này như sau: nguyên tắc chung là θ

± Zα )var( trong đó θ là một chỉ số cần tính, Zα là hệ số tin cậy thường được tính

ở mức 95% theo phân phối chuẩn và var là phương sai (variance). Cần nhớ là

)var( đôi khi được dùng là SE (standard error).

* Var(lnRR) = [b/a(a + b) + d/c(c + d)]

Như vậy khoảng tin cậy của RR là e (lnRR ± Zα )var(ln RR )

* Var(lnOR) = [1/a + 1/b + 1/c +1/d]

Như vậy khoảng tin cậy của OR là e (lnOR ± Zα )var(lnOR )

7. Ví dụ

Người ta cho rằng thể trạng cơ thể (chẳng hạn quá béo) có ảnh hưởng đến

chứng ketosis trên bò. Một khảo sát được tiến hành để đánh giá tình trạng cơ thể

thông qua điểm thể trạng BCS (body condition score) và sự phát triển chứng

ketosis trên bò. BCS được phân thành 2 nhóm: nhóm trên 4 và nhóm dưới 4. Các bò

quan sát là bò bắt đầu tháng thứ 4 của chu kỳ cho sữa (vì giai đoạn này là giai đoạn

bò dễ có bệnh nhất). Quan sát kết thúc lúc 2 tháng sau khi sanh, những con bò

trong quá trình khảo sát mà bị ketosis được xem như ca bệnh và sau đó được loại

ra khỏi quan sát. Kết quả tổng hợp được trình bày trong bảng sau đây:

Bảng 6.4: Tình trạng ketosis và chỉ số thể trạng bò

BSC

≥ 4 < 4 Ketosis (+) Ketosis (-)

60 41

157 359

217 400

Tổng số bò Bò-tháng

101 284

516 1.750

617 2.034

101 con bò có thể trạng béo (BCS>4) đóng góp 284 bò-tháng có nguy cơ

bệnh và có 60 con bò mắc bệnh. 516 con bò bình thường (BCS<4) đóng góp 1.750

bò-tháng có nguy cơ bệnh và có 157 ca bệnh.

61



* Đo lường tần suất * Nhận xét thực tế p(D+) = 217/617 = 0,52 35% bò trong trại bị ketosis p(D+/E-) = 157/516 = 0,304 30% bò bình thường có bệnh p(D+/E+) = 60/101 = 0,594 59% bò mập có bệnh ID = 217/2.034 = 0,11 0,11 ca bị ketosis trong tháng có

nguy cơ của quần thể IR(E-) = 157/1.750 = 0,09 0,09 ca bị ketosis trong tháng có

nguy cơ của nhóm bò bình thường IR(E+) = 60/284 = 0,21 0,21 ca bệnh ketosis trong tháng có

nguy cơ của nhóm bò mập * Đo lường mối quan hệ RR = 0,594/0,304 = 1,95 Bò mập có nguy cơ bệnh gấp 1,95

lần so với bò bình thường IRR = (60/284)/(157/1.750) = 2,34 Mức độ bị ketosis trên heo mập gấp

2,34 lần so với heo bình thường OR = (359×60)/(157×41) = 3,35 Mức độ liên quan giữa thể trạng

béo ở bò đối với bị ketosis là 3,35

(2) CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH

Mục đích chung của dịch tễ học là nhằm xác định yếu tố nguy cơ có liên

quan đến bệnh để từ đó đưa ra cách phòng bệnh thích hợp. Do đó, phải thiết lập

hay bố trí một quan sát hay một thí nghiệm thật tốt để kết quả sẽ giúp chúng ta trả

lời câu hỏi trên. Như vậy, chương này sẽ giới thiệu về phương pháp và các dạng

nghiên cứu dịch tễ thường được sử dụng.

1. Phân loại các nghiên cứu

Trong nghiên cứu dịch tễ học, người ta chia 2 loại là nghiên cứu mô tả và

nghiên cứu phân tích. Nghiên cứu mô tả cho thấy tình trạng bệnh, sức khỏe của một

quần thể khảo sát. Trong nghiên cứu này, không so sánh giữa các nhóm (thí dụ

nhóm có sử dụng thuốc với nhóm không sử dụng thuốc) và kết quả không nêu

được kết luận về mối quan hệ giữa các yếu tố với bệnh.

62



Bên cạnh đó nghiên cứu phân tích là nghiên cứu mà trong đó phải bố trí

khảo sát và tiến hành so sánh giữa các nhóm thú nghiên cứu. Phép so sánh này cho

phép nhà nghiên cứu kết luận về mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát với sự xuất

hiện bệnh. Nghiên cứu phân tích được chia thành 2 nhóm là nghiên cứu thử

nghiệm (trial) và nghiên cứu quan sát (observational).

Nghiên cứu thử nghiệm là nghiên cứu mà trong đó người nghiên cứu kiểm

soát việc chọn thú và đưa vào từng nhóm cụ thể, ví dụ nhóm có cho uống thuốc và

nhóm không sử dụng thuốc, nhóm tiêm phòng vắc-xin và nhóm không tiêm phòng.

Trái lại, trong nghiên cứu quan sát, người nghiên cứu sẽ không tác động vào việc

quyết định con thú thuộc nhóm tính chất nào. Những tính chất đó được quy định

khách quan theo tự nhiên. Ví dụ quan sát mối quan hệ giữa tình trạng gầy, béo của

bò đến bệnh ketosis thì tình trạng này do chính bản thân tự nhiên của con thú

quyết định.

Việc chọn lựa một trong hai loại nghiên cứu còn tùy thuộc rất nhiều về bản

thân nghiên cứu và điều kiện thực tế. Mỗi loại nghiên cứu đều có giá trị cụ thể. Tuy

nhiên các thử nghiệm thường được ưu tiên sử dụng nếu các yếu tố khác ảnh hưởng

đến nghiên cứu có thể dễ dàng kiểm soát chẳng hạn như việc sử dụng vắc-xin hay

bố trí thí nghiệm hiệu quả của một loại thuốc nào đó. Một điều tiện lợi của các thử

nghiệm là khả năng khống chế các yếu tố nhiễu (confounder). Còn những nghiên

cứu quan sát thường thích hợp khi các yếu tố nguy cơ quan tâm trong nghiên cứu

khá phức tạp và rất khó kiểm soát, hoặc vì lý do thực tiễn, đạo đức, kinh tế... Các

nghiên cứu quan sát có lợi điểm là sự đa dạng về các yếu tố khảo sát và những giả

thiết cần được chứng minh, bên cạnh đó các đơn vị thí nghiệm có thể được coi như

đã được định sẳn thuộc nhóm có hay không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Đặc biệt

các nghiên cứu khảo sát này rất thích hợp cho các nghiên cứu dịch tễ học trên

người khi mà việc xác định yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh không thể được bố trí

theo chủ quan của người nghiên cứu.

Các nghiên cứu dịch tễ phân tích

Nghiên cứu phân tích

Nghiên cứu

quan sát

Nghiên cứu thử

nghiệm

Nghiên cứu cắt

ngang

Nghiên cứu

bệnh-chứng

Nghiên cứu

đoàn hệ

Thử nghiệm

lâm sàng

Phòng thí

nghiệm

63



Nghiên cứu thử nghiệm có thể được phân loại chung thành 2 dạng là thử

nghiệm phòng thí nghiệm (laboratory study) và thử nghiệm lâm sàng (clinical

trial). Những nghiên cứu thử nghiệm trong phòng thí nghiệm dĩ nhiên được tiến

hành trong môi trường mô hình và được kiểm soát nghiêm ngặt các yếu tố khác.

Thuận lợi của các nghiên cứu này chính là khống chế các yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả thí nghiệm chẳng hạn sử dụng những thú không mang trùng, kiểm soát điều

kiện môi trường tối hảo... Những bằng chứng thu được từ các thử nghiệm này có

giá trị rất tốt trong việc xác định mối liên quan của các yếu tố đến bệnh. Tuy nhiên,

những thử nghiệm này về bản chất sinh học thì có giá trị nhưng khi đưa vào thực

tiễn có khi không hoàn toàn như vậy. Trong phần này, sẽ không đề cập đến các

nghiên cứu trong phòng thí nghiệm mà chỉ quan tâm đến các thử nghiệm lâm sàng,

một loại thử nghiệm được thực hiện trong điều kiện “thật” và cũng có sự kiểm soát

nhất định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Chi tiết của các thử

nghiệm này sẽ được trình bày ở phần sau.

Nghiên cứu phân tích - quan sát bao gồm nghiên cứu cắt ngang (cross-

sectional study), nghiên cứu đoàn hệ (cohort study), nghiên cứu bệnh-chứng (case-

control study). Nghiên cứu phân tích - quan sát thích hợp khi những đơn vị thí

nghiệm đã tiếp xúc với yếu tố nguy cơ rồi và có thể đưa vào nghiên cứu. Do đó, bản

thân thú sẽ thuộc nhóm đã có hay không có yếu tố khảo sát, người nghiên cứu chỉ

cần quan sát về việc xuất hiện bệnh trong các nhóm này.

Bảng 6.5: So sánh các dạng nghiên cứu dịch tễ

Loại nghiên cứu Mức độ khó

Mức độ kiểm soát của

người nghiên cứu

Độ mạnh của kết

luận về mối liên quan

Mức độ liên hệ với thực

tiễn

Mô tả Báo cáo ca bệnh Báo cáo loạt ca bệnh Điều tra Thử nghiệm Phòng thí nghiệm Lâm sàng Quan sát Cắt ngang Đoàn hệ Bệnh-chứng

rất dễ dễ vừa vừa vừa vừa khó vừa

rất thấp rất thấp vừa rất cao cao thấp cao vừa

không không không rất cao rất cao thấp cao vừa

thấp đến cao thấp đến cao cao thấp cao vừa cao cao

Như được đề cập ở trên, các nghiên cứu mô tả dịch tễ được thiết kế mà

không có mục đích so sánh và đánh giá các mối quan hệ giữa một yếu tố quan tâm

và bệnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu mô tả đôi khi thu thập số liệu và thực hiện một

64



số kiểm định giả thiết cơ bản. Những dạng nghiên cứu này cũng có thể được xem là

một dạng phân tích. Có 3 loại nghiên cứu mô tả: báo cáo ca bệnh (case report);

nghiên cứu loạt ca bệnh (case series) và điều tra (survey).

Báo cáo ca bệnh thường được dùng để mô tả một tình trạng hoặc bệnh hiếm

gặp. Việc nghiên cứu này có thể chỉ dựa trên một ít ca bệnh đặc biệt, do đó nội dung

của báo cáo có thể mô tả chi tiết nhiều vấn đề liên quan đến ca bệnh nhưng không

thực hiện một phương pháp thống kê nào. Trong một số báo cáo ca bệnh, tác giả

đôi khi cũng rút ra kết luận về sự liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh, tuy nhiên

đây cũng chỉ là dự đoán, không có số liệu điều tra để chứng minh. Những mô tả này

có thể sẽ là những thông tin cần thiết cho những nghiên cứu phân tích về sau.

Nghiên cứu loạt ca bệnh mô tả những đặc điểm chung của một loại bệnh nào

đó. Đôi khi dùng để mô tả những ca bệnh điển hình trong quần thể. Những mô tả

này có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh lâm sàng cũng như là tiền đề

cho những mối quan tâm trong dịch tễ học phân tích.

Nghiên cứu điều tra được thực hiện với sự đánh giá chính xác về tần số xuất

hiện bệnh trong quần thể và những phân bố khác liên quan đến bệnh trong quần

thể. Khi thực hiện điều tra này, cần lưu ý 2 vấn đề, đó là lấy mẫu và cách thức điều

tra. Điều này có nghĩa là chọn cá thể nào để lấy mẫu, cách chọn sao cho mang tính

đại diện cho quần thể; đồng thời tiến hành điều tra như thế nào sau khi đã chọn

được cá thể (chỉ tiêu, đo lường...). Nếu một nghiên cứu điều tra được thực hiện để

khảo sát tần suất của một bệnh nào đó đồng thời khảo sát cả yếu tố liên quan đến

bệnh trên cùng cá thể thì có thể nói điều tra này đã trở thành một dạng của dịch tễ

học phân tích và nghiên cứu này có tên là nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional

study).

2. Nghiên cứu phân tích - quan sát

Những nghiên cứu quan sát phân tích (analytic observational study) như đã

định nghĩa là thông qua những quan sát thu thập số liệu thực tế (không phải trong

phòng thí nghiệm hay mô hình) để khảo sát những nhóm khác nhau và đưa ra kết

luận về mối quan hệ (so sánh thống kê).

2.1. Tiên cứu và hồi cứu

Dựa vào thời gian thu thập số liệu mà người ta chia các nhóm nghiên cứu

phân tích thành 2 loại là tiên cứu (prospective) và hồi cứu (retrospective). Trong

các nghiên cứu tiên cứu, những đặc tính khảo sát, hay những yếu tố được cho là

yếu tố nguy cơ xảy ra trong thời gian khảo sát và người nghiên cứu sẽ phải chờ để

nhận được những kết quả, hoặc sự xuất hiện bệnh trong thời gian kế tiếp (tương

lai). Ngược lại, đối với nghiên cứu hồi cứu, cả yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện bệnh

đều đã xảy ra. Người nghiên cứu chỉ việc thu thập những số liệu sẵn có để phân

tích. Đây cũng chính là điểm mạnh của cách nghiên cứu hồi cứu, tuy nhiên do sử

65



dụng số liệu có sẵn nên độ chính xác và khả năng thay đổi của các chỉ tiêu, cũng

như yếu tố quan tâm là vấn đề hạn chế. Một lần nữa cho thấy việc lựa chọn kiểu

nghiên cứu nào thích hợp cho điều kiện thực tế rất quan trọng.

Những lệch lạc trong phương pháp hồi cứu

Ba nguồn gây nên lệch lạc trong hồi cứu. Đó là chọn lựa nhóm thú theo dõi,

đo lường mức độ tiếp xúc với tác nhân gây bệnh và mối quan hệ về thời gian (giữa

nguyên nhân và hậu quả) được ước đoán.

(1) Lệch lạc trong việc chọn nhóm thú theo dõi

Hồi cứu được bố trí để xem xét sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm bệnh và

nhóm đối chứng khi chúng đã tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ. Vì thế cần phải chọn

lựa thú ở cả hai nhóm đều có cùng cơ hội tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ. Điều này

giúp cho ta phát hiện được yếu tố nào có liên quan ý nghiã với bệnh xảy ra. Lệnh

lạc trong chọn lựa nhóm thú có thể giảm bằng cách: (1) bắt cặp thú bệnh với thú

không bệnh dựa trên những yếu tố đã được biết là có quan hệ đến bệnh và (2) chọn

nhiều nhóm thú đối chứng hơn (thường được chọn ở các vị trí địa lý khác nhau).

(2) Lệnh lạc trong đo lường mức độ tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ

Lệch lạc trong đo lường có thể xảy ra vì sự hiện diện của kết quả ảnh hưởng

đến việc thu thập lại (hoặc đo lường lại) yếu tố gây nguy cơ. Lệch lạc này có thể

giảm bằng cách: (1) sử dụng các nguồn khác để thu thập cùng một loại thông tin,

(2) giữ kín mục đích cơ bản của nghiên cứu khi phỏng vấn.

(3) Mối quan hệ về thời gian được ước đoán

Phương pháp hồi cứu thường được theo dõi trong một thời gian, nhưng

mẫu lại được lấy ở thời điểm nhất định. Do đó khó có thể chứng minh mối quan hệ

về thời gian giữa yếu tố gây nguy cơ và hệ quả.

Bên cạnh đó, một dạng nghiên cứu phân tích mà trong đó thú nghiên cứu

được chọn để xác định cùng một lúc tỷ lệ bệnh và tần số của các yếu tố nguy cơ

trong nhóm thú đó. Dạng nghiên cứu này được gọi là nghiên cứu cắt ngang. Không

giống như tiên cứu và hồi cứu, nghiên cứu này còn được xem như là “vô hướng”.

2.2. Nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu bệnh-chứng

Dựa theo cách bố trí khảo sát là bắt đầu với yếu tố nguy cơ hay là bệnh,

đồng thời căn cứ cào cách chọn thú khảo sát mà người ta chia nghiên cứu phân tích

thành hai loại khác, đó là nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu bệnh-chứng.

Nghiên cứu đoàn hệ (cohort study), đôi khi gọi là nghiên cứu thuần tập;

trong đó người ta xác định nhóm thú, quần thể thú để đưa vào khảo sát. Trong

quần thể đó, người ta điều tra tần số suất hiện các yếu tố nguy cơ và sau đó xác

định sự xuất hiện bệnh theo thời gian. Danh từ đoàn hệ ở đây ám chỉ nhóm thú đưa

66



vào khảo sát không phải là ngẫu nhiên bất cứ đâu, mà chúng phải cùng một quần

thể xác định rõ và nghiên cứu bắt đầu với việc khảo sát sự tiếp xúc (exposure) với

những yếu tố nguy cơ, do đó đôi khi người ta đồng nhất nghiên cứu này với tiên

cứu. Tuy nhiên nếu việc ghi nhận, sổ sách ghi chép đầy đủ thì cũng có thể liên hệ

với quá khứ để xác định sự xuất hiện bệnh, trong trường hợp này nghiên cứu đoàn

hệ được thực hiện ở dạng hồi cứu.

Trong khi đó, nghiên cứu bệnh-chứng là nghiên cứu mà người ta chọn

những con thú có bệnh để khảo sát đồng thời với những con thú không bệnh tương

ứng. Sau đó việc khảo sát được thực hiện để xác định tần số có tiếp xúc với các yếu

tố nguy cơ quan tâm trong nhóm thú đó và tính toán mối quan hệ. Chính vì vậy,

nghiên cứu bệnh-chứng đôi khi được xem như một dạng của nghiên cứu hồi cứu.

Chi tiết về 2 loại nghiên cứu này sẽ được đề cập kỹ ở chương sau.

2.3. Nghiên cứu cắt ngang

Do việc thực hiện nghiên cứu cắt ngang khá đơn giản hơn so với các nghiên

cứu phân tích khác nên nhiều nhà nghiên cứu chọn phương pháp này. Chúng có

một số vấn đề sau:

- Nghiên cứu được bố trí trong một khoảng thời gian nhất định do đó các tỷ

lệ thu được chỉ có giá trị tức thời. Cụ thể là các bệnh quan sát được chỉ ở dạng tỷ lệ

nhiễm (prevalence), đôi khi không thể chắc chắn được rằng bệnh có thể xảy ra

trước khi con thú có tiếp xúc yếu tố nguy cơ. Chính vì vậy, đôi khi kết luận mối

quan hệ không được mạnh.

- Việc chọn thú để đưa vào khảo sát rất quan trọng, chúng có thể làm cho kết

quả sai lệch hoàn toàn khi các yếu tố nhiễu không được kiểm soát. Do đó khi bố trí

khảo sát này, phương pháp lấy mẫu cần được chọn thích hợp. Ngoài ra, một số

bệnh hiếm gặp sẽ làm cho các nghiên cứu cắt ngang cần số lượng mẫu nghiên cứu

khá lớn.

Ví dụ về nghiên cứu cắt ngang: để xác định mối liên quan giữa việc sử dụng

thức ăn viên tổng hợp loại X với tình trạng sỏi bàng quang, người ta khảo sát 300

con chó. Sử dụng phương pháp siêu âm để kiểm tra sự hiện diện của sỏi, đồng thời

điều tra xem thức ăn của chó có phải là thức ăn viên tổng hợp loại X không. Do việc

thu thập số liệu vể yếu tố nguy cơ (ăn thức ăn viên) và bệnh (sỏi bàng quang) được

thực hiện đồng thời, nên đây có thể được xem như là một dạng của nghiên cứu cắt

ngang. Kết quả khảo sát ghi nhận như sau:

Bảng kết quả từ phần mềm WinEpiscope cho thấy giá trị OR từ 4,087 đến

13,240 nghĩa là có sự liên quan giữa việc ăn thức ăn tổng hợp với bệnh sỏi bàng

quang. Mặc dù kết quả cho thấy mức độ liên quan chặt nhưng đây là nghiên cứu cắt

ngang nên người ta sẽ đặt vấn đề đến sự chính xác của nghiên cứu, liệu là con thú

67



bị sỏi trước khi chuyển sang ăn thức ăn tổng hợp, hoặc là còn nhiều yếu tố khác có

thể ảnh hưởng đến sỏi bàng quang.

Bảng 6.6: Bảng 2x2 liên quan giữa việc ăn thức ăn viên và sỏi bàng quang trên chó

Yếu tố khảo sát Tổng Ăn thức ăn tổng

hợp X (E+) Không có ăn (E-)

Kết quả Bệnh Không bệnh Tổng

30 64 94

26 408 434

56 472 528

Các vấn đề ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu của nghiên cứu cắt ngang

cũng tương tự như nghiên cứu đoàn hệ, do đó có thể tham khảo thêm ở phần

nghiên cứu đoàn hệ được trình bày ở chương sau.

Episcope phân tích liên quan giữa việc ăn thức ăn viên và sỏi bàng quang trên chó

2.4. Chọn lựa các nghiên cứu thích hợp

Mỗi loại bố trí nghiên cứu khảo sát dịch tễ học phân tích có đặc điểm riêng

trong việc làm sáng tỏ nguyên nhân gây bệnh. Sự lựa chọn loại bố trí nghiên cứu

tùy thuộc vào các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh, tỷ lệ bệnh, khoảng thời gian

từ khi tiếp xúc với mầm bệnh cho đến khi phát bệnh và tính chất của yếu tố nguy

cơ.

68



Bảng 6.7: Thuận lợi và hạn chế của 3 phương pháp nghiên cứu dịch tễ học

Phương pháp Thuận lợi Hạn chế * Nghiên cứu cắt ngang * Nghiên cứu bệnh-chứng * Nghiên cứu đoàn hệ

- Thực hiện tương đối nhanh - Ít tốn kinh phí, sử dụng ít động vật nghiên cứu - Có thể dùng các sự kiện đã có sẵn - Dễ thực hiện đối với các bệnh hiếm - Có kết quả tương đối nhanh, kinh phí ít, ít sử dụng động vật khảo sát - Có thể sử dụng các số liệu có sẵn - Có thể nghiên cứu nhiều yếu tố - Thời gian nghiên cứu ngắn - Có thể tính được tỷ lệ phát bệnh chính xác và nguy cơ tương đối - Có thể nghiên cứu ảnh hưởng của nhiều yếu tố và thông tin thu thập đầy đủ, chính xác và phản ánh được hiện trạng - Độ chính xác cao - Tránh được sai số

- Với các bệnh hiếm đòi hỏi số lượng lớn - Không đánh giá tỷ lệ phát bệnh của nhóm tiếp xúc và nhóm không tiếp xúc - Kết quả có độ tin cậy không cao - Không đánh giá được tỷ lệ bệnh của quần thể - Dễ có những sai lệch về thông tin ghi chép, thông tin không thể kiểm chứng được - Khó chọn nhóm đối chứng - Không đánh giá được tỷ lệ phát bệnh giữa nhóm tiếp xúc và nhóm không tiếp xúc - Khó thực hiện với các bệnh hiếm vì cần lượng thú nhiều để khảo sát - Có thể rất tốn kém

Thông thường, khi thông tin về nguyên nhân gây bệnh chưa được nhiều thì

nên sử dụng phương pháp hồi cứu để tìm sự liên quan có ý nghĩa thống kê. Khi một

yếu tố được chứng minh là quan trọng trong một hoặc hai đợt hồi cứu, nên tiến

hành tiên cứu để khẳng định nguyên nhân.

Tỷ lệ mắc bệnh là yếu tố quan trọng đến quyết định chọn lựa loại bố trí

nghiên cứu. Ở những bệnh hiếm gặp, RR gần bằng OR và cần một số lượng lớn thú

khảo sát để có những ca bệnh, do đó người ta thường dùng phương pháp hồi cứu

hoặc nghiên cứu bệnh-chứng.

Khoảng thời gian từ khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ cho đến khi mắc bệnh càng

ngắn thì các nghiên cứu tiên cứu hay nghiên cứu đoàn hệ càng dễ được áp dụng.

Ngược lại, khi nghiên cứu về bệnh ung thư, phương pháp hồi cứu nên được áp

dụng vì thời gian phát bệnh khá lâu, có thể nhiều năm.

69



Một yếu tố khác cần lưu ý khi chọn lựa loại bố trí nghiên cứu, đó là những

thông tin có sẵn về yếu tố nghi ngờ. Nếu thông tin hoặc số liệu có tính khách quan

và đã có sẵn thì phương pháp hồi cứu tỏ ra thích hợp hơn.

Dù chọn lựa loại phương pháp nào, cần lưu ý nhóm thú bệnh và nhóm đối

chứng phải tương đồng để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu như giống và tuổi. Những

yếu tố gây nhiễu này sẽ được đề cập ở chương sau.

(3) NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ QUAN SÁT

Bên cạnh các thử nghiệm lâm sàng trong việc phân tích yếu tố nguy cơ và

nguyên nhân gây bệnh, các nghiên cứu dịch tễ quan sát là những nghiên cứu rất

hữu dụng. Chúng khắc phục được những nhược điểm của thử nghiệm như đảm bảo

được vấn đề về tính nhân đạo (ethic) và tận dụng được các số liệu thống kê, khảo

sát. Chương này sẽ đề cập hai loại nghiên cứu quan sát, đó là nghiên cứu đoàn hệ và

nghiên cứu bệnh-chứng.

1. Nghiên cứu đoàn hệ

Như đã đề cập, thuật ngữ đoàn hệ được dịch từ “cohort” trong tiếng Anh.

Đây là thuật ngữ có nguồn gốc Latin, nghĩa là một nhóm chủ thể xác định có chung

một đặc điểm. Ở đây người ta thường hình dung là các cá thể đưa vào nghiên cứu

thuộc một quần thể trong đó chia ra thành hai nhóm, nhóm có cùng đặc tính là tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ và nhóm thứ hai là nhóm không tiếp xúc yếu tố nguy cơ.

Trong lĩnh vực thú y, người ta tiến hành nghiên cứu đoàn hệ bằng cách theo

dõi một nhóm thú trong một quần thể. Khảo sát các cá thể xem có tiếp xúc với yếu

tố nguy cơ hay không. Sau đó xác định được nhóm thú tiếp xúc và nhóm thú không

tiếp xúc. Quan sát theo thời gian và ghi nhận lại sự xuất hiện bệnh ở hai nhóm thú

trên. Tính toán giá trị RR cho phép người nghiên cứu kết luận được yếu tố nguy cơ

quan sát có liên quan đến bệnh hay không.

Có hai loại nghiên cứu đoàn hệ: nghiên cứu đoàn hệ tiên cứu và hồi cứu.

Trong nghiên cứu hồi cứu, sự phân nhóm thú tiếp xúc hay không tiếp xúc với yếu

tố khảo sát dựa trên số liệu hoặc điều tra trong quá khứ. Sự xuất hiện bệnh xảy ra

sau khi xác định sự tiếp xúc với yếu tố nguy cơ có thể thu thập từ quá khứ cho đến

hiện tại và có thể đến tương lai. Còn trong nghiên cứu tiên cứu, việc phân nhóm

tiếp xúc với yếu tố nguy cơ được điều tra và xác định ngay trong hiện tại, việc quan

sát xác định bệnh được thực hiện trong tương lai.

Sau khi thu thập dữ liệu liên quan, các tham số thể hiện mối quan hệ giữa

yếu tố nguy cơ và sự phát triển bệnh được tính toán. Với nghiên cứu đoàn hệ, chỉ số

RR, OR và IR đều có thể chấp nhận được trong đó RR và IR được xem như mạnh

hơn OR. Việc đánh giá và sử dụng các chỉ số này đã được thảo luận ở phần nâng

cao.

70



Mô hình bố trí nghiên cứu đoàn hệ

2. Ví dụ về nghiên cứu đoàn hệ

Tại một trại bò sữa, các con bò ở giai đoạn khô sữa được đưa đánh giá thể

trạng mập hay bình thường. Người ta cho là thể trạng có liên quan đến sốt sữa sau

khi sanh trên bò. Tổng số 400 bò được đưa vào khảo sát trong đó 200 con được

đánh giá là mập và 200 con được xem là bình thường. Như vậy tình trạng mập

được xem như là yếu tố nguy cơ và yếu tố này được xác định từ đầu. Các con bò này

được tiếp tục quan sát cho đến khi đẻ (trong tương lai) và xem sự biểu hiện bệnh

sốt sữa ở từng nhóm. Đây thật sự là nghiên cứu đoàn hệ tiên cứu. Kết quả như sau:

Kết quả từ WinEpiscope (menu Analysis/cohort cum. incidence) cho thấy

RR biến động trong khoảng 1,1 đến 2,5, điều này có nghĩa là tình trạng mập ở giai

đoạn khô sữa có liên quan đến bệnh sốt sữa.

Bảng 6.8: Kết quả nghiên liên quan giữa thể trạng cơ thể và sốt sữa

Yếu tố khảo sát

Tổng Mập Bình thường

Kết quả Sốt sữa

Không bệnh

Tổng

50

150

200

30

170

200

80

320

Quần thể khảo sát

CÓ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ KHÔNG tiếp xúc yếu tố nguy cơ

Bệnh Không bệnh Bệnh

Không bệnh

71



Xử lý bằng WinEpiscope trong nghiên cứu liên quan giữa thể trạng cơ thể và sốt sữa

3. Nghiên cứu bệnh-chứng

Đối với nghiên cứu bệnh-chứng, người thực hiện bắt đầu từ những ca bệnh

ở các bệnh viện hay bệnh xá thú y, thu thập thông tin về các yếu tố nghi ngờ. Tìm

thú đối chứng (không bệnh) thích hợp, thu thập dữ liệu của thú đối chứng. Kết quả

tổng hợp được phân tích để xác định mối liên quan. Do bắt đầu từ những cá thể

bệnh nên việc xác định tỷ lệ bệnh trong các nhóm có hay không có tiếp xúc yếu tố

nguy cơ là không có ý nghĩa, chính vì lý do đó mà giá trị RR không được sử dụng. Để

đánh giá mức liên quan người ta dùng chỉ số OR.

Nghiên cứu bệnh-chứng thích hợp cho việc nghiên cứu những bệnh hiếm.

Những ca bệnh có thể gặp ở các bệnh xá là trường hợp đặc biệt để đưa vào nghiên

cứu. Bên cạnh đó, nghiên cứu bệnh-chứng còn rất thích hợp cho các bệnh thông

thường ở giai đoạn đầu của nghiên cứu, khi mà những nghiên cứu cơ bản chưa

được khảo sát, những yếu tố nguy cơ không được xác định. Dùng nghiên cứu này

để giới hạn các yếu tố nguy cơ cần khảo sát trước khi thực hiện nghiên cứu đoàn

hệ. Bố trí nghiên cứu bệnh-chứng như sau.

72



Bố trí nghiên cứu bệnh chứng

Việc chọn lựa thú đưa vào nhóm bệnh và nhóm không bệnh là rất quan

trọng và chúng quyết định tính chính xác của nghiên cứu. Các ca bệnh nên được

chọn từ nhiều nơi, còn các nhóm đối chứng thì phải tương đồng về các yếu tố

không phải là yếu tố nguy cơ với nhóm thú bệnh. Thông thường thì một thú bệnh

sẽ có một hay nhiều thú làm đối chứng. Nếu các thú đối chứng chỉ là những thú

không bệnh ngẫu nhiên, việc chọn lựa không theo nguyên tắc gắt gao nào thì được

gọi là “không tương xứng” hay “không bắt cặp” (un-match). Ở đây, dùng từ bắt cặp

cho dễ hiểu nhưng cần lưu ý là không phải bắt cặp theo kiểu 1 bệnh và 1 đối chứng

mà có thể nhiều hơn. Trong khi đó, một số nghiên cứu khác người ta chọn thú đối

chứng phải có một đặc điểm nào đó tương đồng với thú bệnh để loại trừ những sai

lệch do yếu tố nhiễu. Ví dụ, thú đối chứng phải cùng mẹ với con bệnh, hay cùng

giới... trong trường hợp đó được gọi là nghiên cứu bệnh-chứng tương xứng

(match). Kiểu tương xứng sẽ được thảo luận ở phần đề cập đến việc khắc phục yếu

tố nhiễu.

4. Ví dụ về nghiên cứu bệnh-chứng

Giả thiết cho rằng cường độ chiếu sáng trong chăn nuôi gà thịt có liên quan

đến sự xuất hiện bệnh tích trên ruột do cầu trùng (coccidiosis). Số liệu từ 208 trại

gà được thu thập, trong đó 99 đàn có bệnh tích. Điều tra cho thấy gần 50% đàn có

bệnh này sử dụng chế độ đèn chiếu sáng gián đoạn, trong khi đó chỉ có 28,4% số

đàn gà âm tính dùng chế độ này. .

Bảng 6.9: Kết quả nghiên cứu liên quan giữa thời gian chiếu sáng và coccidiosis

Coccidiosis

Tổng Có Không

Chế độ chiếu sáng

Gián đoạn

Liên tục

Tổng

49

50

99

31

78

109

80

128

208

Tiếp xúc với

yếu tố nguy cơ

Không tiếp xúc với

yếu tố nguy cơ

Tiếp xúc với

yếu tố nguy cơ

Không tiếp xúc

yếu tố nguy cơ

BỆNH KHÔNG

BỆNH

73



Xử lý số liệu ví dụ của nghiên cứu bệnh-chứng bằng WinEpiscope

Kết quả OR = 2,466 (1,39 - 4,37) cho thấy bệnh coccidiosis có nguy cơ cao

xảy ra ở những đàn sử dụng chế độ chiếu sáng gián đoạn, gấp 2,5 lần so với những

đàn sử dụng chế độ liên tục

5. Sự sai lệch trong nghiên cứu quan sát

Trong các nghiên cứu dịch tễ học đã được trình bày ở chương trước, một

vấn đề cần được quan tâm là độ chính xác (validity) của các nghiên cứu. Dĩ nhiên

trong các nghiên cứu quan sát không thể nào tránh khỏi những sai lệch do các yếu

tố tác động không kiểm soát được. Nội dung chương này sẽ đề cập đến các loại sai

lệch đó (bias) và các cách để khắc phục. Các loại sai lệch bao gồm:

+ Sai lệch do chọn lựa (Selection bias)

+ Sai lệch thông tin (Information bias)

+ Sai lệch do yếu tố nhiễu (Confounding bias).

5.1. Sai lệch do chọn lựa

Sai lệch loại này xảy ra khi thực hiện những nghiên cứu về mối liên quan

giữa yếu tố nguy cơ và bệnh, các cá thể bệnh và cá thể đối chứng, hoặc cá thể tiếp

xúc với yếu tố nguy cơ và cá thể không tiếp xúc được chọn, kết quả cho thấy có mối

liên quan ý nghĩa, tuy nhiên sự thật là chúng không liên quan nhau. Trong trường

74



hợp đó, chúng ta đã mắc một sai lầm trong việc chọn các cá thể đưa vào khảo sát và

sai lệch này được gọi là sai lệch do chọn lựa.

5.2. Sai lệch thông tin

Trong các nghiên cứu quan sát, thông tin thu thập được đôi khi không phải

là thông tin trực tiếp đo lường mà chỉ liên quan đến sự đánh giá hoặc chỉ là thông

tin hồi cứu. Trong trường hợp này, thông tin cung cấp cho khảo sát có thể bị sai

lệch. Trong sai lệch thông tin, người ta có thể kể đến sai lệch thông tin tóm tắt, sai

lệch thông tin do phỏng vấn, sai lệch thông tin do hồi cứu và sai lệch thông tin do

báo cáo.

Bên cạnh đó, người ta cũng đề cập đến một dạng sai lệch thông tin ở các chỉ

tiêu được trực tiếp xác định bởi nhà nghiên cứu, đó là “sai lệch do phân loại sai”

(misclassification bias). Sai lệch này xảy ra khi ca bệnh không được nhận xét đánh

giá, chẩn đoán đúng và ngược lại. Sai lệch này đặc biệt xảy ra khi các chẩn đoán xét

nghiệm có độ nhạy và độ chuyên biệt thấp hơn 100%. Ngoài sự phân loại sai ca

bệnh, thì việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cũng có thể bị phân loại sai. Cả hai loại

phân loại sai này đều ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả về mối quan hệ cần xác định.

5.3. Yếu tố nhiễu

Một vấn đề thường gặp trong nghiên cứu dịch tễ là sự liên quan giữa yếu tố

khảo sát và bệnh đôi khi bị một yếu tố khác ảnh hưởng làm cho kết quả bị sai lệch.

Chính vì vậy mà thuật ngữ “yếu tố nhiễu” được đề cập để đưa ra khái niệm về các

yếu tố này. Đây cũng là một vấn đề chính trong nghiên cứu phân tích dịch tễ.

Về mặt định nghĩa, một yếu tố X được gọi là yếu tố nhiễu trong mối quan hệ

của yếu tố nguy cơ A và bệnh B khi thỏa mãn 2 điều kiện sau: (1) yếu tố X có liên

quan đến nguy cơ bệnh, có nghĩa là X được biết làm tăng nguy cơ bệnh nhưng

không phải là nguyên nhân, không ảnh hưởng cách phát triển và diễn tiến của bệnh

B; (2) yếu tố X liên quan đến yếu tố A nhưng không là kết quả của yếu tố A.

Một ví dụ điển hình khi nghiên cứu trên người về tác dụng của cà phê và

bệnh ung thư tuyến tụy trên người, yếu tố gây nhiễu chính là hút thuốc lá. Người ta

quan tâm đến mối liên hệ giữa cà phê (yếu tố A) và bệnh ung thư tuyến tụy (bệnh

B) và nhận thấy là (1) yếu tố hút thuốc (X) được biết là một nguy cơ dẫn đến ung

thư tuyến tụy và (2) những người sử dụng nhiều cà phê thì thường có kèm theo hút

thuốc. Như vậy, yếu tố X đã có 2 đặc điểm để được xem là một yếu tố gây nhiễu.

Trong thú y, khi khảo sát về thể trạng của bò sữa ở giai đoạn khô sữa (A) với

bệnh sốt sữa (X), chúng ta nhận thấy yếu tố tuổi hay chu kỳ cho sữa ảnh hưởng rất

lớn đến bệnh vì những con có chu kỳ mới thường xảy ra tình trạng này. Bên cạnh

đó số chu kỳ cho sữa cũng ảnh hưởng đến tình trạng cơ thể (điểm thể trạng) do đó

tuổi của bò sữa có thể là một yếu tố nhiễu khi xét mối quan hệ này.

75



Giả sử kết quả thu thập từ khảo sát trên như sau:

Bảng 6.10: Bảng 2x2 tính chung cho kết quả khảo sát liên quan giữa thể trạng và sốt sữa

Sốt sữa Không sốt sữa

Thể trạng Mập 50 150

Bình thường 30 170

ORo = 1,89. Điều này nghĩa là có sự liên quan giữa chỉ số tình trạng cơ thể và

bệnh sốt sữa. Tuy nhiên khi xét về chu kỳ cho sữa thì kết quả như sau:

Bảng 6.11: Kết quả khảo sát liên quan giữa thể trạng và sốt sữa theo các chu kỳ cho sữa

Chu kỳ 1-2 Chu kỳ 3 trở lên

Sốt sữa Không sốt Sốt sữa Không sốt

Mập 5 45 Mập 45 105

Bình thường 15 135 Bình thường 15 35

OR = 5×135/15×45 = 1 OR = 45×35/15×105 = 1

Như vậy, OR theo từng nhóm lại cho thấy kết quả bằng 1, nghĩa là không có

sự liên quan giữa thể trạng với bệnh sốt sữa. Điều này một lần nữa cho thấy tầm

quan trọng của việc xác định yếu tố nhiễu. Trong thực tế, các yếu tố ảnh hưởng có

thể dự đoán được. Nhà nghiên cứu sẽ tìm cách kiểm soát yếu tố nhiễu bằng những

cách sau: giới hạn khảo sát - có nghĩa là khi biết được yếu tố nhiễu thì người ta sẽ

lấy mẫu và chọn thú khảo sát theo một tiêu chuẩn xác định. Ví dụ trong trường hợp

trên, người ta chỉ chọn thú có 1-2 chu kỳ, lúc đó sẽ khống chế được yếu tố nhiễu.

Đây là phương pháp hợp lý làm đơn giản hóa phân tích dịch tễ. Trong các nghiên

cứu bệnh-chứng, việc lấy mẫu, chọn thú bệnh và đối chứng theo kiểu bắt cặp cũng

là phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu.

Tuy nhiên trong nghiên cứu người ta cũng muốn đưa yếu tố nhiễu vào phân

tích thêm các mối quan hệ. Trong trường hợp đó, người ta có thể dùng phương

pháp phân tầng để khảo sát yếu tố nhiễu. Ngoài ra còn có phương pháp phân tích

đa biến ví dụ như logistic cũng là một cách để hiệu chỉnh tác động của yếu tố gây

nhiễu.

76



5.4. Phương pháp hiệu chỉnh yếu tố nhiễu

(1) Phương pháp bắt cặp (Matching)

Phương pháp này thường được sử dụng trong các nghiên cứu bệnh-chứng.

Để khống chế yếu tố nhiễu, người ta thực hiện bắt cặp như sau: cứ 1 ca bệnh được

xác định mang một giá trị nào đó của yếu tố nhiễu thì người ta chọn R thú đối

chứng (không bệnh) cùng mang giá trị tương ứng của yếu tố nhiễu. Ví dụ, yếu tố

nhiễu là giới tính và người nghiên cứu muốn bắt cặp 1:2 thì cứ 1 ca bệnh là thú đực

thì phải có 2 con đực làm đối chứng.

(2) Phương pháp phân tích phân tầng (Stratification)

Được thực hiện theo công thức Mantel-Haenszel. Giả sử khảo sát chia số liệu

theo từng nhóm thú theo yếu tố nhiễu (phân tầng) thành nhiều tầng (ví dụ theo lứa

tuổi). Ở mỗi tầng, chúng ta đều có thể tổng hợp lại thành dạng bảng 2x2.

Bảng 6.12: Bảng tổng hợp phân bố phân tầng

Tiếp xúc yếu tố nguy cơ Không tiếp xúc Tổng cộng

Bệnh Ai Bi M1i

Không bệnh Ci Di M0i

N1i N0i Ti

ORMH =

i

ii

i

ii

T

CB

T

DA

và RRMH =

i

1ii

i

0ii

T

NB

T

NA

Việc tính khoảng biến động của các chỉ số này khá phức tạp, có thể dùng

WinEpiscope để tính một cách dễ dàng. Dựa theo kết quả của ví dụ phần 5.3 (Bảng 12.5), OR hiệu chỉnh có thể được tính như sau:

ORMH =

i

ii

i

ii

T

CB

T

DA

=

200

10515

200

4515

200

3545

200

1355

= 1

Trong WinEpiscope vào menu “Analysis”, chọn “Analysis of stratified case-

control study”.

77



Kết quả xử lý nghiên cứu bệnh-chứng có phân tầng bằng WinEpiscope

(3) Phương pháp phân tích đa biến (Multivariable analysis): sẽ được đề cập ở

phần nâng cao.

Documents

§6 DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH