6 Ѿѽ҂ѻ҆ѻ҃Ѿѿ ҉ҁҒ҈҆ѶѽѸ҉Ҁ҄Ѹ҄ѿ ѺѾѶѹ҃҄҇҈ѾҀѾ …aru-ua.org/documents/Aru_magazines_2014-16/2016/... · зованного в приборе Fibroscan (Echosens,

69

АБДОМІНАЛЬНА РАДІОЛОГІЯ

Дынник О.Б.1, Федусенко А.А.2, Кобыляк Н.Н.3, Линская А.В.4

1 ГУ «Институт физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины», г. Киев2 ГУ «Национальная академия последипломного образования им. П.Л. Шупика», г. Киев

3 ГУ «Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца», г. Киев4 ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», г. Харьков

6 ИЗМЕРЕНИЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ, ИЛИ

МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКИЙ УЛЬТРАЗВУК

ВВЕДЕНИЕСегодня стало очевидно, что структурное и

функциональное состояние такого сложногооргана, как печень, не может быть всесторон-не охарактеризовано при диффузных заболе-ваниях (ДЗП) только традиционным В-режи-мом ультразвуковой (УЗ) визуализации, дажес применением современных алгоритмовобработки (тканевая и инверсная гармоники,гистограмма, акустическая оптимизация,компаундное сканирование и т.д.). Нормаль-ная эхографическая картина (В-режим, двух-мерное сканирование в серой шкале — (2 dimensions — 2D)) не исключает ДЗП в 30%случаев. Напротив, нормальная морфологи-ческая картина эхографически дает ложнопо-зитивную диагностику ДЗП в 20-25% случаев,и только в 35-40% случаев действительно эхо-графические признаки поражения могут бытьотнесены к ДЗП. [37]. В частности, УЗ-иссле-дование (УЗИ) по стандартному протоколумалоинформативно в диагностике хрониче-

ского вирусного гепатита С (ХВГС): чувстви-тельность — 20,2%, специфичность — 84,0%,точность — 53,0%, положительная и отрица-тельная прогностическая ценность соответ-ственно — 54,5 и 52,7% [4].

Печень выполняет около 500 биохимиче-ских реакций, непрерывно осуществляя конт-роль биохимического, энергетического, гемо-динамического и иммунологического гоме-остаза. Все это многообразие функций прису-ще не только гепатоциту, а еще, как минимум,5 клеточным популяциям печени: эндотелийсинусоидов, система тканевых макрофагов(клетки Купфера), звездчатые эндотелиоциты(клетки Ито), стволовые клетки, эпителийжелчных протоков. Особым свойством печениявляется ее постоянная физиологическаярегенерация с полным обновлением пулагепатоцитов ежегодно [18, 20].

При ДЗП в печени развиваются универ-сальные структурно-функциональные рас-стройства (воспаление с исходом в фиброз −

РЕЗЮМЕ. При проведении УЗД достоверная структурная оценка печени и адекватное понимание ее диф-фузных заболеваний (ДЗП) требуют мультипараметрического подхода. Цель работы. Изучить возможность использования одномоментно у одного пациента комплекса УЗ-техно-логий на принципах мп-УЗД хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП). Материалы и методы исследования. Обследовано 2352 пациента с хроническими диффузными заболе-ваниями печени (ХДЗП). Оценены анамнез, лабораторные тесты. Выполнена мультипараметрическая УЗД(мп-УЗД; В-режим, доплерография (-метрия), компрессионная и сдвиговолновая эластография (-метрия),стеатография (-метрия), реализованные в одном УЗ-сканере). Результаты исследования. Результаты мп-УЗД в В-режиме, цветовых доплеровских режимах оцененысогласно общепринятым стандартам. Результаты эластографии и стеатографии регистрированы и про-анализированы по шкалам METAVIR и NAS согласно рекомендациям EASL. На основе принципа мультипа-раметричности разобраны, логически выстроены и аргументированы методологические подходы и алго-ритм выполнения современных УЗ-технологий в одном исследовании для объективизации ХДЗП. Выводы.Мп-УЗД – мощный инструмент всесторонней оценки ДЗП в повседневной диагностической практике, явля-ясь методом первой линии с последующим переходом к обоснованной мультимодальной диагностике,оптимизируя по затратам времени и финансов маршрут пациента.Ключевые слова: мультипараметрическая УЗД, эластография, доплерография, стеатометрия, диффузныезаболевания печени.

УДК 616.36-64 – 618.19-07

«Променева діагностика, променева терапія» 3-4/2016

70

цирроз; дистрофия — стеатоз, болезнинакопления, баллонизация; расстройствамакро- и микрогидродинамики жидких средпечени — кровотока, желчетока, лимфатиче-ского экстрацеллюлярного пространстваДиссе). Все эти процессы, изменяя биоаку-стические свойства тканей печени и состоя-ние кровотока, служат физической основойинновационных технологий современногоэтапа УЗД ДЗП. Современное пониманиемногообразия патологических процессов впечени, относящихся к ДЗП, требует мно-гопараметрического подхода в акустиче-ской оценке свойств печени при УЗД.

В последние годы, в дополнение к анато-мическому формату в В-режиме, для оценкиспланхнической и внутрипеченочной макро- имикрогемодинамики предложено семействоУЗ-доплеровских технологий (цветовое иэнергетическое доплеровское картированиепотоков (ЦДК, ЭДК), спектральный импульс-ный доплер (СИД) для анализа скоростныхпараметров венозного и артериального пото-ков). Недавно применены микрососудистыережимы для оценки ангиоархитектоники пече-ни и очаговой патологии (динамическийпоток, идентификация пульсирующего пото-ка, новые «микродоплеровские» технологии:SMI (сверхточное изображение микрососу-дов), Ultrafast Doppler (сверхбыстрый) иUltrasensitive Doppler (сверхчувствительныйдоплер), контрастное усиление) [24].

Нами предложена функциональная пробапо доплеровской оценке уникального меха-низма реципрокной регуляции микрогемоди-намики печени: ответа буфера печеночнойартерии — hepatic artery buffer response(HABR) [6, 30, 38].

ДЗП закономерно со временем приводят кразвитию таких тяжелых осложнений, как пор-тальная гипертензия, асцит и первичные опухо-ли печени (гепатоцеллюлярный рак — ГЦР).Комплексная УЗД и при осложнениях ДЗП игра-ет важную роль: оценка диаметра сосудов пор-тальной системы, выявление снижения скоро-сти портального кровотока, реверс крови и фор-мирование портосистемных шунтов [21, 44].

Широкие перспективы в современной гепа-тологии открывает контрастное усиление,применяемое для дифференциальной диагно-стики очаговых поражений печени и чреспече-ночного транзита при циррозе [41, 48].

Изменение механических свойств тканипаренхимы печени при воспалении и фиброзе

привело к созданию целого направления вУЗД ДЗП — фиброэластометрии или сдвиго-воволновой эластометрии (ФЭМ/СВЭМ)жесткости паренхимы печени (ЖПП) на осно-ве сдвиговолновой эластографии (СВЭГ) [28].Высокая информативность и клиническоезначение оценки степени фиброза легло воснову клинических рекомендаций по веде-нию пациентов с ДЗП вирусной и неинфек-ционной этиологии, назначению препаратовпрямого противовирусного действия (ПППД)и оценке эффективности лечения (Follow Up)по динамике ЖПП. Родоначальником направ-ления была точечная (транзиентная) фибро-эластометрия. Несколько позже в диагности-ческую практику были введены фокусирован-ная ФЭМ (ARFI) и двухмерная эластографии(2D СВЭГ). Последняя отличается визуальнымконтролем и осознанным выбором операто-ром области интереса (ОИ) и позиции конт-рольного объема (КО) для эластометрии назафиксированном изображении или в реаль-ном масштабе времени [15, 28]. Предложенашкала для стадирования степени фиброза/цирроза печени на основании фиброэласто-метрии ЖПП по модулю Юнга в килопаскалях(кПа) [22].

Самым распространенным ДЗП являетсяжировая болезнь печени (алкогольной (АБП) инеалкогольной (НАЖБП) этиологии). ЖБПпоражает до 30% взрослой популяции [23].Это обусловлено, с одной стороны, повыше-нием заболеваемости НАЖБП вследствиераспространения нездорового образа жизни,с другой – увеличением диагностической точ-ности выявления данного заболевания.Фактически, в около 40% случав диагностиро-ванных «криптогенных циррозов печени» при-чиной заболевания в настоящее время при-знается НАЖБП [29, 42]. Однако точное коли-чественное определение жира в гепатоцитахВ-методом невозможно из-за выраженныхразличий в эхогенности печени у здоровыхлюдей и оператор-зависимой оценки крите-риев Hamaguchi M. [12, 34]. Расчет гепаторе-нального индекса и оценка гистограммы эхо-генности печени не нашли достаточного рас-пространения из-за отсутствия стандартиза-ции условий получения В-изображения пече-ночной паренхимы [33, 35, 50].

Показана корреляция степени затухания УЗв ткани печени со степенью стеатоза по мор-фологическим шкалам SAF/NAS. Эта законо-мерность легла в основу метода оценки пара-

71


метра контролированного затухания УЗ –Controlled Attenuation Parameter (CAP), реали-зованного в приборе Fibroscan (Echosens,France) [40, 43].

Не так давно предложена шкала оценкистепени жировой вакуольной дистрофии долипораженных гепатоцитов по степени затуха-ния УЗ в печени по глубине, измеряемая вдецибелах на метр — дБ/м [27, 45, 46, 49].Однако в руководстве EASL осторожноотмечено, что требуется дальнейшее накоп-ление данных для оценки роли САР в диагно-стике НАЖБП [29].

Отечественными разработчиками в пос-ледние годы (2014) предложена 2D-техноло-гия количественного измерения концентра-ции жировых капель в печени по вычислениюкоэффициента затухания (ВКЗ) УЗ в паренхи-ме по глубине в дБ/см — УЗ-стеатография истеатометрия (УЗ СГ/УЗ СМ) [3].

Семейство методов компрессионной эла-стографии (активной и естественной – ActiveStrain / Natural Strain) традиционно заняломесто в онкологии поверхностных органов, ноактивно внедряется и для оценки как очаго-вой, так и диффузной патологии печени [17,25, 31, 32, 39].

Даже небольшой обзор современных УЗ-технологий позволяет говорить сегодня оформировании понимания необходимости ихкомплексного использования в некой логиче-ской последовательности и достаточности уконкретного пациента. Таким образом, совре-менная гепатология требует от производите-лей УЗ-техники интеграции в один аппаратвсего разнообразия визуализационных техно-логий, основанных на разных физическихпринципах получения информации о состоя-нии печени, а именно мультипараметрическо-го подхода к УЗД ДЗП (мп-УЗД).

Цель работы. Изучить возможностьиспользования одномоментно у одного паци-ента комплекса УЗ-технологий на принципахмп-УЗД хронических диффузных заболеванийпечени (ХДЗП).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫНами обследовано с 2015 по 2016 год 2352

пациента обоих полов с ХДЗП в возрасте от 18до 78 лет. Диагноз ДЗП основывали на клини-ко-анамнестических данных, лабораторныхтестах (биохимических печеночных пробах имаркерах метаболического синдрома, ПЦР,серологических маркерах вирусных гепатитов

С, В, В + D, вируса Эпштейна — Барр (ЭБВ),цитомегаловируса (ЦМВ)). Вначале исследо-вания комплексную УЗД (В-режим, доплеров-ские режимы – картирование сосудов и спек-тральный импульсный, эластометрия сдвиго-вой волны) проводили на аппарате Ultima PAExpert (Радмир, Украина), а при появленииаппарата Soneus P7 (Ultrasign, Украина) и ана-лога Angiodin-Sono/P-Ultra (Bioss, Россия) сконвексным датчиком 1-6 MГц стала доступ-ной именно мп-УЗД ДЗП в одном аппарате (квышеперечисленным В-режиму, доплеров-ским режимам и СВЭГ/СВЭМ фиброза доба-вились УЗ СГ/УЗ СМ жира в паренхиме печении компрессионные виды эластографии). УЗСМ дает возможность количественной оценкижира в печеночной паренхиме, а компрес-сионные виды эластографии (активная и есте-ственная компрессия – Active / Natural Strain)являются дополнительным диагностическиминструментом изучения очаговых пораженийпечени на фоне ДЗП.

В В-режиме оценивали положение печени(отношение ее края к реберной дуге, доступ-ность акустических окон), исследовали обедоли печени и проводили биометрию ихпереднезаднего размера при спокойном(пассивном) дыхании пациента. Указывалировный или неровный контур печени, а такжеострый или закругленный передненижнийугол печени (рис. 1).

Оценивали эхогенность (нормальная,пониженная или повышенная) и эхоструктуру(мелко- (1-2 мм), средне- (3-4 мм) и крупно-зернистую (5 и более мм)). Звукопроводностьпаренхимы печени или угасание УЗ по толщи-не печени в переднезаднем направлении оце-нивали в В-режиме по критериям HamaguchiM., измеряли на одинаковой глубине гепато-ренальный индекс [13] (рис. 2).

Затем переходили к вычислению коэффи-циента затухания ультразвука (ВКЗ – рис. 3).

Методику СВЭГ/СВЭМ фиброза проводилипо ранее отработанному алгоритму с учетомвозможного возникновения артефактов [10, 13].

Артефакты в сдвиговолновой и компрес-сионной эластографии весьма многообразныи зачастую могут приводить к абсолютнойнеинформативности эластограмм [2, 17]. Всвязи с этим оператор, выполняющий мп-УЗД, должен хорошо понимать причины ихвозникновения с целью своевременного рас-познавания и адекватной интерпретации.Возникать артефакты могут вследствие: 1 −


72

Рис. 1. В-режим и его возможности в диагно-стике ДЗП. а — цирроз. Портальная гипертензия.Крупнозернистое изображение паренхимыпечени, бугристый контур, закругленный угол.Асцитб — цирроз. Повышение разрешающей спо-собности путем применения датчика линейно-го формата — крупнозернистое изображениепаренхимы (узлы-регенераты)

Рис. 2. В-метод оценки стеатоза печени –гепаторенальный индекс

Рис. 3. ВКЗ-режим и его возможности в диаг-ностике ДЗП (стеатоз). а — УЗ-стеатографияпечени – каждая цветная точка в ОИ − это эле-ментарный контрольный объем КЗ. В табл.результатов представлены средние значенияКЗ в ОИ для разных частот УЗ: 2,0; 2,73 и 3,53МГц б — стеатография и стеатометрия. График про-филограммы затухания УЗ позволяет операто-ру провести правильное позиционирование впрямом отрезке ОИ для ВКЗ

а

а

б

б

73


оператор-зависимых факторов (движения икомпрессия трансдюссером, недостаточныйакустический контакт датчика, неадекватныйвыбор акустического окна); 2 − пациент-зави-симых факторов (произвольные и непро-извольные движения, индивидуальные осо-бенности физиологии и патологии пациента вцелом и печени в частности); 3 − аппарат-зависимых факторов (артефакты, связанные сфизикой УЗ-волн; артефакты, связанные сфизикой сдвиговых волн; собственно аппа-ратные артефакты).

Мы предлагаем проведение СВЭГ/СВЭМвыполнять по такому алгоритму.

Шаг 1. Визуализация. Выбор окна акусти-ческого доступа в В-режиме без ревербера-ций и помех. Первостепенной задачей опера-тора является поиск акустического окна раз-мером 2,5-3 см в поперечнике без помех. Неткачественного изображения в В-режиме – неткачественной эластограммы.

Шаг 2. Навигация после активации ОИСВЭГ происходит в режиме реального време-ни. Сканы правой доли проводим через меж-реберья по передней или средней подмышеч-ной линиям на уровнях VI-VIII межреберьев(уровень печеночных сегментов S.V-S.VII).При этом трансдюссер должен быть ориенти-рован вдоль, а не поперек ребер. Уходить оттеней ребер, синуса легкого и газов толстойкишки следует, используя веерообразные иротационные движения датчика.

Для СВЭГ левой доли печени (сегменты S.II-S.III) оптимально начинать сканирование всагиттальной плоскости по срединной линииживота, покачивая его веерообразно (уходитьот теней ребер, мечевидного отростка и газа вприлежащих к левой доле полых органах).Методология проведения СВЭМ левой доли, вотличие от правой, имеет ряд особенностей.Важно дополнительно не компрессироватьлевую долю в надчревье и не оцениватьжесткость паренхимы печени на вдохе и нату-живании пациентом живота. Компрессиялевой доли датчиком или диафрагмой можетдобавить к истинному значению жесткостипечени более 2-4 кПа. При неудовлетвори-тельном акустическом доступе в положениилежа возможно выполнить СВЭГ стоя − печеньвыдвигается гравитацией вниз к датчику.

Контрольный объем СВЭГ выбирали круг-лой формы и стандартно использовали егодиаметр 5 мм. Что было обусловлено оптими-зацией анатомического формата печени как

органа: с одной стороны, важен достаточныйрепрезентативный охват части паренхимы, сдругой – ветви сосудов не позволяют избратьпространство паренхимы чистое от них более1-1,5 см. Дыхательные экскурсии могут сме-щать зоны помех на область КО, тем самымвызывая повышение значений измеряемойжесткости.

Шаг 3. Стабилизация показателей КОСВЭГ в реальном масштабе времени подинамике изменения среднего значения эла-стичности не менее чем в течение 5 секунд.Среднее отклонение не должно превышать10% от значения среднего в КО, а также конт-роль качества эластограммы по цветовомукартированию ошибки – ошибка не должнапревышать 30% (учитывали только однород-ные ОИ в зеленом диапазоне шкалы ошибки).Для этого необходимо выбрать в кинопетлекадр, когда цвет заполнит ОИ полностью (безразрывов цвета). При сборе данных СВЭМдыхание пациента должно быть произволь-ным, но при этом спокойным, не глубоким. Мыне рекомендуем изменять дыхание пациента.Глубокий вдох и натуживание может добавитьк истинному значению жесткости печениболее 2-3 кПа. Учитывали 3 показателя сред-них значений СВЭМ, полученные из правойдоли и 3 – из левой. Усредненные 6 значенийсоотносили со шкалой эластографии фиброзапечени по критериям Castera J.M. et al., 2008(морфологическая шкала METAVIR) [22].

Методика ВКЗ (УЗ СГ/УЗ СМ) выполняласьв реальном масштабе времени пошагово поотработанному ранее алгоритму [8, 10]:

• Шаг 1. Выбор окна акустическогодоступа в В-режиме без ревербераций ипомех.

• Шаг 2. Навигация. Позиция ОИ по глуби-не должна располагаться не ближе 1,5-2 см ккапсуле (зона помех от ревербераций) и наглубину до 10 см. Для затухания УЗ-волненужен пробег оптимально не менее 4 см в глу-бину. Ширина ОИ в пределах 2-3 см. Не следу-ет включать в ОИ капсулу печени и диафрагму,область ворот печени, желчный пузырь и газприлежащего кишечника. Специальный мате-матический алгоритм автоматически исключа-ет из обработки информацию о портальныхтрактах и печеночных венах, что устраняет ихвлияние на результат ВКЗ. Положение ОИглубже 10 см от капсулы печени не являетсяоптимальным. Эта дальняя от датчика зонапечени со значительным ослаблением УЗ-


74

волн приводит к ненадежному измерению КЗ.Ориентир для правильного ВКЗ: выбор опера-тором прямого участка графика линейногозатухания на профилограмме.

• Выбор положения и размера ОИ и вычис-ление КЗ происходит в режиме реальноговремени, что позволяет оператору оптимизи-ровать позицию ОИ, используя веерообраз-ные и ротационные движения датчика.

• Шаг 3. Возможно сканировать любой,достаточный по толщине участок печени безналичия помех. На результаты ВКЗ не влияюттакие факторы, как: глубокий вдох, компрессияпечени датчиком, натуживание живота и т.п.,как указывалось выше, неприемлемые дляпроведения СВЭГ/СВЭМ. Поэтому возможно,традиционно для В-режима, улучшить визуали-зацию путем вдоха и/или натуживания, а такжеосуществить доступ из подреберья.

Шаг 4. Необходимы по крайней мере 3измерения КЗ для усреднения результатов.Предпочтительно проведение УЗ СМ в масси-ве правой доли печени.

• Стадирование стеатоза по результатам УЗСМ проводили по шкале САР, предложеннойSasso M. et al. и валидированной по морфоло-гической шкале жировой активности NAS [46]:S0 − до 222 дБ/м, S1 − от 222 до 230 дБ/м, S2 − от 230 до 290 дБ/м, S3 − более 290 дБ/м.

УЗ-доплерографию с доплерометрией (УЗДГ/УЗ ДМ) спланхнического бассейна проводи-ли по общепринятым методикам с учетом мета-болической активности органов пищеварения иселезенки, а также влияния HABR [6, 14].

Попарно оценивали артериальный приток ивенозный отток в следующих сосудах: абдо-минальной аорте (супраренальный отдел),верхних брыжеечных артерии и вене (ВБА иВБВ), селезеночных артерии и вене (СА и СВ),собственной печеночной артерии и воротнойвене (СПА и ВВ – рис. 4).

Оценивали диаметр и проходимость ниж-ней полой вены (НПВ) на уровне кавальныхворот печени и ПВВ. При верхних пограничныхили увеличенных размерах НПВ оценивалиизменение ее диаметра в момент выполненияпациентом пробы Вальсальвы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕМп-УЗД подразумевает логическую после-

довательность и взаимодополняющее объ-единение во время одного исследования уодного пациента нескольких УЗ-параметров

одного аппарата для наиболее полной харак-теристики ДЗП.

В первую очередь использовали в качествеобзорного В-изображения печени с акустиче-ской оптимизацией изображения применениегармоник. Проводили биометрию и оценкуэхоструктуры печени и сопряженных с нейорганов (билиарный тракт, поджелудочнаяжелеза, селезенка, лимфатические узлы,магистральные сосуды – аорта, нижняя полаявена, воротная и селезеночная вены, а такжеих ветви спланхнического бассейна, шунты),поиск жидкости в брюшной полости (рис. 5).

В логическом продолжении В-режимвыступал для выбора оптимального акустиче-ского доступа (навигации) других УЗ-режи-мов: доплеровских, эласто- и стеатометрии,биопсии.

Второй блок УЗ-параметров получали от УЗДГ: архитектоника сосудистого русла печени исосудов в очагах, спланхнических сосудов свыполнением УЗ ДМ (линейные скорости кро-вотока (ЛСК), индекс резистентности дляартерий и максимальные ЛСК для вен в см/с).

Третьим блоком УЗ-параметров былиСВЭГ/СВЭМ ЖПП в кПа или м/с для оценкистепени фиброза и цирроза по шкалеMETAVIR (рис. 6). Высокие значения жестко-сти паренхимы печени (стадии F3-F4), соглас-но рекомендациям EASL, требовали логиче-ского поиска УЗ-признаков портальной гипер-тензии и ГЦК [28].

При очагах (первичные и вторичные опухо-ли, узлы-регенераты и очаги дистрофии впечени, лимфоаденопатии в областях воротпечени, селезенки и забрюшинного простран-ства) использовали стрейн-эластографию какчетвертый блок УЗ-параметров (рис. 7).

Рис. 4. Пациент с циррозом печени. РежимИВД. СПА. Артерилизация печеночногокровотока (ПСС − 115 см/с, РИ − 0,77)

75


При выявлении вышеперечисленной очаго-вой патологии желательно использованиеэхо-контрастных препаратов − пятый блок.

Шестым блоком выступала УЗ СМ/УЗ СГпечени по шкале NAS: ВКЗ в дБ/см как анало-га известного контролируемого параметразатухания (CAP®, Echosens). В В-режиме дан-ные о стеатозе печени в наиболее выражен-ных стадиях S2-S3 (>30% гепатоцитов, содер-жащих жир) возможно было получить, исполь-зуя критерии Hamaguchi M. и гепатореналь-ный индекс.

Следует отметить существование техноло-гических ограничений в выполнении одномо-

ментно всех блоков мп-УЗД ДЗП. «Трудные»пациенты были для СВЭГ/СВЭМ иУЗДГ/УЗДМ. Левая доля печени анатомическибыла чаще недоступна у 56 пациентов из-завысокого стояния печени и дорсоверсии, атакже выраженного метеоризма. Из них уда-лость провести СВЭ левой доли у 11 пациен-тов в вертикальном положении за счет экскур-сии печени из-под реберной дуги за счет гра-витации. Асцит не препятствовал проведениювсех компонентов мп-УЗД ДЗП.

У пациентов с выраженным метеоризмом(19 человек), при оценке спланхническогоартериального кровотока, устье ВБА (место

Рис. 5. Доплеровские режимы и их возможности в диагностике осложнений ДЗП – выявлениишунтов при ПГа — ЦДК. ПГ. Формирование портосистемного шунта с гепатофугальным кровотоком при рекана-лизации пупочной веныб — ЦДК. ПГ. Формирование портосистемного шунта со спленофугальным кровотоком по сплено-ренальной коллатерали

ба

Рис. 6. SWE-режим и его возможности в диагностике ДЗПа — Сплит-режим: В-режим и фиброэластометрия – степень фиброза низкой степени F1 (6,6 кПа)при ВГС. Среднее отклонение 0,50 – результаты эластометрии надежныб — Сплит-режим: В-режим и режим картирования ошибки при фиброэластометрии – ошибка непревышает 5,77%. Допустимый порог 30%. Степень фиброза низкой степени F1 (6,6 кПа) при ВГС.Тот же пациент

ба


76

Рис. 7. Эластография в дифференциации очаговой патологии на фоне ДЗПа — ГЦР. Сплит-режим: В-режим и компрессионная эластография (CE, Active Strain). Расчет коэф-фициента жесткости (Strain Ratio – 4,93)б — ГЦР. Тот же пациент. Сплит-режим: В-режим и режим СВЭ. Средняя жесткость очага печени −85,5 кПа

ба

Таблица 1Структура патологии мп-УЗД

Нозологии ВГС ВГС + В ВГВ ВГВ + D

НАЖБ(СД2Т +

МеС)без

вирусов

АБППБЦ +

ПСХАИГ Всего

Числопациентов

1465 11 325 8 432 103 3 5 2352

Пол (м/ж) 833/632 8/3 156/169 5/3 289/143 92/11 ½ 1/41385/

967

Возраст, лет 18-78 27-35 23-55 22-29 18-65 32-47 18-25 23-30 18-78

В-режим

Асцит 26 2 3 4 1 9 1 0 46

Гепатомегалия 1397 11 232 8 413 87 3 3 2154

Контур печенинеровный

138 4 6 4 5 15 2 1 175

Спленомегалия 1412 11 301 8 9 56 3 5 1805

Абдоминальнаялимфоаденопа-тия

738 10 285 6 7 5 1 2 1054

Холестероз ЖП 431 3 87 1 285 63 0 0 870

Отек стенки ЖП 39 4 7 5 6 13 1 1 76

ЖКБ 34 2 28 0 33 9 1 0 107

ВВ > 14 мм 87 2 18 1 28 22 1 1 160

ВБВ > 8 мм 65 2 14 2 6 24 1 2 116

СВ > 8 мм 79 2 11 2 6 17 0 0 117

Шунты 5 1 1 1 0 4 0 0 13

Яркая печень 19 0 17 0 418 88 0 2 544

Угасание 18 0 17 0 402 89 0 1 527

КОП, без ЛУ 133 2 19 0 163 10 0 0 327

77


Таблица 1Структура патологии мп-УЗД

Нозологии ВГС ВГС + В ВГВ ВГВ + D

НАЖБ(СД2Т +

МеС)без

вирусов

АБППБЦ +

ПСХАИГ Всего

S0 1409 10 262 8 9 24 3 3 1728

SI 26 1 39 0 153 40 0 1 260

SII 18 0 15 0 228 27 0 1 289

SIII 10 0 9 0 42 12 0 0 73

Эластометрия, кПа

F0 330 0 103 0 18 0 0 0 451

F1 321 3 92 0 198 43 0 1 658

F2 432 3 72 1 102 46 0 2 658

F3 226 3 45 3 85 34 2 2 400

F4 152 2 12 4 12 19 1 0 202

«Трудные»пациенты для СВЭ

4 0 1 0 17 0 0 0 22

«Трудные»пациенты дляУЗ ДМ

5 3 2 0 6 1 0 2 19

Асцит 26 2 3 4 1 9 1 0 46

УЗДГ/УЗДГ

ЦДК/ЭДК

Пупочная вена 81 3 12 2 4 11 1 1 115

С-Р шунт 36 2 4 2 0 5 0 0 49

Вены желудка 5 0 1 1 0 2 0 0 9

Vmax, ВВ

<16 см/с 169 4 9 2 55 21 2 2 262

16-30 см/с 1240 7 311 5 358 59 1 4 1985

>30 см/с 56 0 5 1 19 23 1 0 105

Vmax, СВ

<16 см/с 112 2 12 2 37 27 1 1 194

16-30 см/с 1310 8 298 3 384 45 2 4 2054

>30 см/с 43 1 15 3 11 31 0 0 104

Vmax, ВБВ

<16 см/с 111 3 12 3 48 21 1 1 200

16-30 см/с 1308 8 306 4 372 59 2 4 2063

>30 см/с 46 0 7 1 12 23 0 0 89


78

стандартного стробирования сосуда при про-ведении доплерометрии) лоцировалось недо-стоверно. В этих случаях доплерометрическаяоценка артериального притока по ВБА былапроизведена дистальнее, в месте ее удовле-творительной визуализации (обычно в преде-лах 7-10 см от устья сосуда).

Визуализируемые при мп-УЗД лимфатиче-ские узлы ворот печени, малого сальника иоколоселезеночная дополнительная лимфо-идная ткань являются сигналом для поискавирусной инфекции лабораторными метода-ми. В 5 случаях первично выявленной при мп-УЗД спленомегалии и абдоминальной лимфо-аденопатии целенаправленно выявлены ЭБВи ЦМВ (рис. 8).

Повышение максимальной линейной ско-рости кровотока (ЛСК) в ВБВ и ВВ за счетсопутствующей воспалительной патологииподжелудочной железы – панкреатит и гипер-функции селезенки − гиперспленизм, лимфо-ма (5 пациентов) и остеомиелофиброза (2пациента). Это увеличивало артериальныйприток (in flow), наполнение СВ и градиент(скорость) кровотока. Подобное перераспре-деление кровотока по гипердинамическомутипу (ускорение артериального притока в СА иВБА, некоторое замедление кровотока в пече-ночной артерии (ПА)) наглядно определяетсяна примере панкреатита при алкогольнойболезни.

Пациенты с подпеченочной формой пор-тальной гипертензии (ПГ) в исследование невключались, поскольку СВЭМ ЖПП у боль-шинства таких пациентов была в норме и несоответствовала степени ПГ, тяжести асцитаи частоте формирования шунтов. Также изисследования были исключены пациенты с

надпеченочной формой ПГ. Высокое давле-ние в НПВ увеличивает наполнение печеникровью и повышает ЖПП за счет венозногозастоя (патология правых отделов сердца,легочная гипертензия и гидроторакс) и болез-ни/синдрома Бадда − Киари. Эти состоянияснижают градиент давления между порталь-ной системой и НПВ, что приводит к сниже-нию максимальной ЛСК и даже к реверсу впортальном бассейне, а также развитиюасцита.

Повышение максимальной ЛСК в ВБВ и СВмогло быть за счет сопутствующей воспали-тельной патологии желудочно-кишечноготракта (ЖКТ): язвенный колит, болезнь Крона,язвенная болезнь двенадцатиперстнойкишки, острый или обострение хроническогопанкреатита.

Часто (160 пациентов) при диаметре ВВболее 14 мм отмечались нормальные показа-тели максимальной ЛСК на свободном дыха-нии из-за существования коллатерализациикрови через шунты и сопутствующей патоло-гии – гиперспленизм, лимфома. Последнееобстоятельство увеличивало наполнение иградиент кровотока по стволу ВВ.

Стадии F3 и F4 фиброза чаще сопровожда-лись ПГ. Это согласуется с данными EASL итребует в рамках концепции мп-УЗД особоговнимания к поиску сонологом признаков ПГ(ВВ, вены-притоки (ВС и ВБВ), шунты).

На основании литературных и собственныхданных нами предложены параметры гемоди-намических показателей спланхническогокровотока [6, 9, 14].

Важным критерием оценки ЛСК в ВБВ и ВВявляется состояние артериального притока вбассейн ВБВ из ВБА. В состоянии натощак в

Рис. 8. а — Лимфоаденопатия ворот печени при ДЗП вирусной этиологии В-режим + доплердинамического потока. Оценка кровотока лимфоузловб — Синдром спленомегалии при ДЗП

ба

79


спектре ВБА обязательно должен присутство-вать отрицательный зубец раннего диастоли-ческого возврата. Это свидетельствует офункциональном покое и высоком тонусеартериол кишечника. Однако значительнаяпротяженность кровоснабжения бассейнаВБА натощак даже в норме презентируют осо-бый паттерн – наличие наряду с зубцом ран-него диастолического возврата и конечно-диастолический позитивный кровоток (рис. 9).Но для оценки состояния притока в ВБВ и ВВважно выявить ранний диастолический воз-врат как маркер состояния пациента натощак.

В арсенале сонолога в последние годыпоявились многочисленные инновационныеУЗ-технологии, основанные на разных физи-ческих принципах получения информации об:• акустических (анатомический В-режим, УЗ

СГ/УЗ СМ);• механических (эластография, эластометрия);• гидродинамических (УЗ ДГ/УЗ ДМ) свой-

ствах ткани печени и ее системы кровооб-ращения.

Их логически последовательное примене-ние для комплексного и наиболее полногорешения клинико-диагностической задачи уодного и того же пациента во время одного итого же УЗ-исследования одним и тем же вра-

Таблица 2Кровоток в спланхнических венах (натощак)

ВенаДиаметр,

ммСкорость

макс., см/сНаправление Фаза

Воротная вена (ВВ) на уров-не входа в печень

9-13 16-30 гепатопетальный монофазный

Верхняя брыжеечная вена(ВБВ)

5-8 15- 30 гепатопетальный монофазный

Селезеночная вена (СВ) науровне хвоста поджелудоч-ной железы

5-8 15- 30 спленофугальный монофазный

Печеночные вены (ПВ) 8-11 Более ±20 гепатофугальный 2-, 3-фазный

Нижняя полая вена (НПВ 13-25 Более ±20 гепатофугальный 3-, 4-фазный

Таблица 3Кровоток в спланхнических артериях (натощак)

АртерияДиаметр,

мм

Скорость,пиковая мак-симальная,

см/с

Скорость, минимальная

(DV, EDV), см/с

RI

Собственная печеночнаяартерия (СПА)

3-5 25-80 12-40 0,40-0,69

Верхняя брыжеечная арте-рия (ВБА)

4-7 90-180 7-25 0,00-1,20

Селезеночная артерия (СА)на уровне хвоста поджелу-дочной железы

4-6 30-90 15-40 0,40-0,69

Рис. 9. Режим ИВД. ВБА. Нормальная спектро-грамма (описание спектральной кривой в текс-те. ПСС – 83 см/с, РИ − 1,2)


80

чом-оператором сегодня и в обозримой буду-щей перспективе представляется весьма пер-спективным.

Такой набор современных УЗ-технологийпозволяет говорить сегодня о формированиипонимания необходимости мультипараметри-ческого подхода к УЗД ДЗП (рис. 9). Особенноважным представляется интеграция всех этихтехнологий в одном УЗ-приборе и соответ-ствующей подготовки врача-сонолога по осо-знанному владению ими. Не менее важнаинформированность клиницистов о совре-менных возможностях мп-УЗД ДЗП.

Общие принципы мп-УЗД рассмотрены встатье Sidhu P.S. [47]. Ранее Correas J.M. исоавт., Ketul V. Patel и соавт., Митьков В.В. исоавт., Диомидова В.Н. и соавт., БорсуковА.В. предложили мультипараметрическийподход с использованием эластографии иэхо-контрастных препаратов (контрастно уси-ленное УЗИ) при опухолевых поражениях раз-личных локализаций: предстательной, молоч-ной и щитовидной желез, органов мошонки ипечени [7, 15-17, 24, 26, 36].

Мы в своей работе использовали самопонятие мультипараметричности как принци-па системного подхода к изучению предмета,введенное академиком Анохиным П.К. [1]. Поего определению, на основе принципа муль-типараметрического взаимодействия всефункциональные системы одного уровня(здесь параметры/технологии УЗ-аппарата)фактически объединяются в единую функцио-нальную систему для достижения полезногорезультата. Ранее мы определили понятиемп-УЗД как использование наиболее опти-мального числа параметров ультразвуковогооборудования для комплексного и наиболееполного решения клинико-диагностическойзадачи у одного и того же пациента во времяодного и того же УЗ-исследования одним итем же врачом-оператором [11].

Врач-сонолог должен владеть навыкамиточного выполнения всех имеющихся в арсе-нале одного УЗ-прибора УЗ-технологий (В-режим, доплерография и доплерометрия,эластография и эластометрия, компрессион-ная эластография крупных очагов печени

В-метод: визуализация печени и абдоминальная ситуация

Эхоструктура П,Биометрия П,Сопряженные органы(ПГ, КОП)

Другие модальности:МДКТ с контрастом, МРТ, МР-холангиография, МР-эластоГ,КТ- и МР-стеатометрия

Контраст:Гармоники,Доплерография П,Динамика: Wash-in,Wash-out (КОП-ГЦК)

Эластография П,Эластометрия П,˃13,6 кПа�ПГ

˃21 кПа�ГЦК Стеатография П,Стеатометрия П,

Доплерография П,Доплеметрия П,(ПГ, КОП)

Навигация

Биопсия

Рис. 10. Логический алгоритм взаимодействия параметров прибора при мп-УЗД ДЗП

81


(КОП), стеатография и стеатометрия), четкоследуя методологическим правилам ихвыполнения и правильной интерпретацииполученных результатов.

Исторический приход УЗ-технологий впрактику сонолога был такой: В-режим,доплер, эластография, стеатометрия. Мыпредлагаем изменить алгоритм их примене-ния. Логика алгоритма опирается на клиниче-ском значении УЗ-семиотики ДЗП.

Первым, безусловно, необходимо выпол-нять В-режим (базисная, опорная методика) сцелью оценки состояния брюшины, анатомиигепатопанкреатобилиарной зоны и селезенки.Важнейшая роль В-режима − навигация допле-рографии, эластографии и стеатографии.

С учетом возможного влияния простогостеатоза при НАЖБП без НАСГ в сторонуповышения значений ЖПП [29] мы рекомен-дуем вторым этапом выполнить стеатомет-рию печени. Стадии стеатоза S2-S3 могутдать прирост ЖПП до 1,5-2 кПа.

На третьем этапе логично определить ЖППна основании СВЭГ/СВЭМ с учетом данныхпредшествующей стеатометрии. Выполнитьпока эмпирически поправку ЖПП на стеатоз.

По нашему мнению, к УЗ ДГ/УЗ ДМ логичноприступить на последнем этапе. Известно поEASL, что высокие значения ЖПП (F3-F4)могут значительно повышать риск осложне-ний ДЗП: портальной гипертензии, асцита игепатоцеллюлярной карциномы. Выявлениепризнаков ПГ требует особого вниманиясонолога по поиску портосистемных шунтов(реканализации пупочной вены, спленоре-нального анастомоза, расширенных венжелудка и т.д.).

Наличие любого КОП печени требует при-менения компрессионных видов эластогра-фии (хотя эффективность в дифференциаль-ной диагностике опухолей остается дискута-бельной). Также важно оценить в доплеров-ских режимах ангиоархитектонику и динамикуконтрастов в опухолевых очагах.

Следующим диагностическим шагом алго-ритма должен быть мультимодальный подход,а именно применение возможностей компью-терной и магнитно-резонансной томографиии МР-холангиографии, сцинтиграфии, пози-тронно-эмиссионной томографии. С цельюпревентивной оценки возможных осложненийПГ (желудочно-кишечных кровотечений)пациентам со степенью фиброза печеночнойпаренхимы F3-4 важно рутинно выполнятьЭГДС для поиска расширенных вен пищевода.

В результате такого алгоритма мп-УЗДДЗП можно утверждать, что современныевозможности одновременного использованиявсех известных доступных УЗ-технологийисчерпаны. Дальнейшие исследования пока-жут диагностическую ценность и эффектив-ность мультипараметрического подхода всовременной УЗД ДЗП.

ВЫВОДЫ1. Современная УЗ-аппаратура обладает

широким диапазоном параметров для наибо-лее полноценной клинической характеристи-ки ДЗП: фиброза, цирроза печени, стеатоза,портальной гипертензии и сопутствующихпоражений, сопряженных с печенью органов иочаговых поражений (ГЦК, другие опухоли,лимфоаденопатии, узлы-регенераты, очагидисплазии и дистрофии).

2. Стеатоз печени может приводить к повы-шению жесткости паренхимы печени и нару-шениям ее гемодинамики, что логическимотивирует применение стеатометрии ВКЗсразу после В-визуализации, предшествую-щее фиброэластометрии и доплеровскимметодикам.

3. Мультипараметрическая УЗД можетстать мощным инструментом всестороннейхарактеристики ДЗП в повседневной практикекак метод первой линии с последующим пере-ходом к обоснованной мультимодальнойдиагностике, оптимизируя по затратам вре-мени и финансов маршрут пациента.

4. Выполнение мп-УЗД требует большегорасчетного времени проведения исследова-ния вследствие применения операторомвсего необходимого арсенала УЗ-технологий,что необходимо учитывать при планированииежедневной рабочей нагрузки диагностиче-ского кабинета.

ЛИТЕРАТУРА1. Анохин П.К. Принципиальные вопросыобщей теории функциональных cистем. — М.:Наука, 1973. — С. 5-61.2. Баранник Є.О., Лінська Г.В., Динник О.Б.,Марусенко А.І. Артефакти та методологічніпомилки зсувнохвильової еластографії //Променева діагностика, променева терапія. �2015. — № 1. — C. 61-71.3. Баранник Є.О., Марусенко А.І., Лінська Г.В.,Пупченко В.І., Динник О.Б., Кобиляк Н.М. Спосібі пристрій для вимірювання коефіцієнта за-тухання ультразвуку в реальному часі. ПатентУкраїни на винахід № 111234. Зареєстровано в


82

Державному реєстрі 11.04.2016. Опубліковано11.04.2016. Бюл. № 7.4. Диагностическое значение пункционнойбиопсии печени при хроническом вирусномгепатите С / А.Д. Зубов, О.А. Голубова // Но-вости медицины и фармации. Гастроэнте-рология. — 2009. — 279.5. Динник О.Б., Михальчишин Г.П., Кобиляк Н.М.,Боднар П.М. Жорсткість печінки за данимизсувнохвильової еластографії у хворих нацукровий діабет типу 2 з неалкогольноюжировою хворобою печінки в залежності відактивності процесу НАЖХП // Гастроенте-рологія. — 2014. — № 3(53). — C. 24-29.6. Динник О.Б., Мишанич О.М., Мостовий С.Є.Реципрокна спланхнічна гемодинаміка приультразвуковій допплерографії зі стандартизо-ваним навантаженням глюкозою у здоровихосіб та її зміни у хворих на хронічний віруснийгепатит В // Променева діагностика, промене-ва терапія. — 2008. — № 1. — С. 27-31.7. Диомидова В.Н., Сайфиева С.Х. Возмож-ности мультипараметрического ультразвуково-го исследования при гастродуоденальныхязвах // Медицинская визуализация. — 2016. —№ 1. — С. 86-93.8. Дынник О.Б., Линская А.В., Кобыляк Н.Н.,Баранник Е.А., Марусенко А.И. Затуханиеновый неинвазивный метод ультразвуковойдиагностики жировой болезни печени //Радіологічний вісник. — № 3-4 (56-57). — 2015. —С. 55.9. Дынник О.Б. Принципы УЗ допплерографииспланхнического и внутрипеченочного кро-вотока на основе концепции его метаболи-чески детерминированной организации //Матеріали Українського конгресу радіологівУКР`2009. — Київ. 13-17 червня 2009 р. — С. 105-107.10. Дынник О.Б., Линская А.В., Кобыляк Н.Н.Cдвигововолновая эластография и эласто-метрия паренхимы печени (методическиеаспекты) // Променева діагностика, проме-нева терапія. — 2014. — № 1-2. — С. 73-82.11. Дынник О.Б., Медведев В.Е. Принципмультипараметрической ультразвуковой диаг-ностики диффузных заболеваний печени //Сборник. Материалы и тезисы. V КонгрессУАСУД. – Киев. — 18-20 мая 2016 г. — С. 81-83.12. Заболевания печени и желчных путей / Ш.Шерлок, Дж. Дули. � М.: Гэотар Медицина,1999.— 864 с.13. Кобиляк Н.М., Боднар П.М., Михальчишин Г.П.,Динник О.Б. Діагностична ефективність гепато-ренального індексу у хворих на цукровийдіабет 2-го типу з неалкогольним стеато-гепатозом // Українскький медичний журнал. –2012. — № 6 (92). – www.umj.com.ua

14. Митьков В.В. Допплерография в диагно-стике заболеваний печени, желчного пузыря,поджелудочной железы и их сосудов. � М.: Изд.дом Видар-М, 2000. — 152 с.15. Митьков В.В., Гогаева И.М., Митькова М.Д.Ультразвуковая эластография сдвиговой волныпри исследовании неизмененных яичек //Ультразвуковая и функциональная диагнос-тика. — 2016. — № 3. — С. 34-41.16. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Мульти-параметрические основы использования ком-плексной эластографии в диагностике диф-фузных заболеваний печени // Теория и прак-тика приоритетных научных исследований.Сборник научных трудов по материаламМеждународной научно-практической конфе-ренции. г. Смоленск. — 2016. — Ч. 1. — С. 63-67.17. Постнова Н.А., Борсуков А.В., Морозова Т.Г.и др. Компрессионная эластография печени:методика, особенности получения эласто-грамм, анализ ошибок и артефактов // Радио-логия-практика. — 2015. — № 2 (50). — С. 45-54.18. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н.Основы клинической гепатологии. Заболе-вания печени и билиарной системы. — СПб.:Изд-во «Диалект»; М.: Изд-во «Бином», 2005. —864 с.19. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк,С.Э. Лелюк. – 2-е изд., доп. и перер. — М.,

2003. — 336 с.20. Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., Меддрей У.С.Болезни печени по Шиффу. Перевод с англ. /Под ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова, М.В.Маевской. — Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа»,2011. — С. 689.21. Baik S.K. Haemodynamic evaluation byDoppler ultrasonography in patients with portalhypertension: a review // Liver International. �2010. — Vol. 30 (10). — P. 1403-1413.22. Castera L., Forns X., Alberti A. Non-invasiveevaluation of liver fibrosis using transient elastog-raphy // J. Hepatol. — 2008. — V. 48. – P. 835-847.23. Clark J.M. The epidemiology of nonalco-holic fatty liver disease in adults // J. Clin.Gastroenterol. — 2006. — № 40 (Suppl. 1). — P. 5-10.24. Correas J.M. ShearWave Elastography ultra-fast Doppler and image fusion Toward the routineuse of mp-US. Advanced applications in US. ECR-2015. www.youtube.com/watch?v=YHqHx-UYB6Y25. Gheonea Dan Ionu� , S� ftoiu Adrian, CiureaTudorel et al. Real-time sono-elastography in thediagnosis of diffuse liver diseases // World J.Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16 (14). — P. 1720-1726.26. Dynnik O., Fedusenko O., Kobyliak N. Mul-tiparametric Ultrasound (mp-US) paradigm in thechronic diffuse liver disease diagnosis // AnnalsHepatology. Abstract session. — 2016. — Vol. 15,№ 6. – 977 р.

83


27. Dynnik O., Kobyliak N., Fedusenko O.Attenuation coefficient measurement (ACM) asnovel real time ultrasound approach for hepaticsteatosis: from accuracy to comparison withother technique // Annals Hepatology. Abstractsession. — 2016. — Vol. 15, № 6. — 977 р. 28. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease sever-ity and prognosis // Journal of Hepatology. �2015. — Vol. 63. — P. 237-264.29. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelinesfor the management of non-alcoholic fatty liverdisease // Journal of Hepatology. — 2016. — Vol.64. — P. 1388-1402.30. Eipel C., Abshagen K., Vollmar B. Regulationof hepatic blood flow: The hepatic arterial bufferresponse revisited // World J. Gastroenterol. �2010. — ol. 16 (48). — P. 6046-6057.31. Frulio N., Trilland H. Ultrasound elastographyin Liver // Diagnostic and Interventional Imaging.— 2013. — Vol. 94. � P. 515-534.32. Guibal A., Boularan C., Bruce C. et al.Evaluation jf share wave elastography for thecharacterization of focal liver lesions on ultra-sound // Eur. Radiol. — 2013. — Vol. 23 (4). — P. 1138-1149.33. Kuroda H., Kakisaka K., Kamiyama N. et al.Non-invasive determination of hepatic steatosisby acoustic structure quantification (ASQ) fromultrasound echo amplitude // World J. Gasto-enterology. — 2012. — Vol. 18 (29). — P. 3889-3895.34. Hamaguchi M., Kojima T., Itoh Y. et al. The Se-verity of Ultrasonographic Findings in Nona-lco-holic Fatty Liver Disease Re� ects the MetabolicSyndrome and Visceral Fat Accumulation // Am.J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 102. — P. 708-2715.35. Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S. et al.Diagnostic accuracy and reliability of ultra-sonography for the detection of fatty liver: ametaanalysis // Hepatology. — 2011. — Vol. 54. —P. 1082-1090.36. Patel K.V., Huang D.Y., Sidhu P.S. Metachro-nous bilateral segmental testicular infarction:multi-parametric ultrasound imaging with grey-scale ultrasound, Doppler ultrasound, contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and real-time tissueelastography (RTE) // Journal of Ultrasound. –2014. — Vol. 17. — Р. 233-238.37. Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. 3nd Edition.– Springer, 2008. — 937 p.38. Lautt W.W., Legare D.J., Ezzat W.R. Quan-tita-tion of the hepatic arterial buffer response tograded changes in portal blood flow //Gastroenterology. — 1990. — Vol. 98. — P.1024-1028.39. Morikawa H. Real-Time Tissue Elastographyand Transient Elastography for Evaluation of

Hepatic Fibrosis. — P. 281-292. http://dx.doi.org/10.5772/52695 .40. Myers R.P., Pollett A., Kirsch R. et al. ANoninvasive Method for the Detection of HepaticSteatosis Based on Transient Elastography //Disclosures Liver International. — 2012. — Vol. 32 (6). — P. 902-910.41. Pitre-Champaqnat S., Lequerney I., Bosq J.et al. Dynamic contrast-enhanced ultrasoundparametric maps to evaluate intratumoral vas-cularization // Invest. Radiol. — 2015. — Vol. 50. —P. 212-217.42. Review article: the diagnosis of non-alcoholicfatty liver disease – availability and accuracy ofnon-invasive methods / D. Festi, R. Schiumerini, L.Marzi, A.R. Di Biase, D. Mandolesi, L. Montrone, E.Scaioli, G. Bonato, G. Marchesini-Reggiani & A.Colecchia // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2013. —37. — Р. 392-400.43. Umchid S. Frequency dependent ultrasonic atte-nuation coefficient measurement. 3rd Inter-national Symposium on Biomedical Engineering(ISBME). — 2008.44. Sacerdoti D., Gaiani S., Buonamico P. et al.Interobserver and interequipment variability ofhepatic, splenic, and renal arterial Doppler resis-tance indices in normal subjects and patientswith cirrhosis // Journal of Hepatology. — 1997. —Vol. 27 (6). — P. 986-992.45. Sasso M., Beaugrand M., de Ledinghen et al.Controlled Attenuation Parameter (CAP): Anovel VCTE guided ultrasound attenuation mea-surement for the evaluation of hepatic steatosis:Preliminary study and validation in a cohort withchronic liver disease from various causes //Ultrasound in Med. and Biol. — 2010. — Vol. 36, № 11. — P. 1825-1835.46. Sasso M., Tengher-Barna I., Ziol M. et al. NovelControlled Attenuation Parameter (CAP™) fornon-invasive assessment of steatosis usingFibroScan®: validation in chronic hepatitis C //Journal of viral hepatitis. — 2011. — Vol. 19. — P. 224-253.47. Sidhu P.S. Multiparametric ultrasound (mp-US) imaging: Terminology describing the manyaspects of ultrasonography // Ultraschall in Med. — 2015. — Vol. 36. — P. 315-317.48. Strobel D., Seitz K., Blank A. et al. Contrast-enhanced ultrasound for the characterization offocal liver lesions – diagnostic accuracy in clinicalpractice (DEGUM multicenter trial) // Ultraschallin Med. — 2008. — Vol. 225. — P. 499-505.49. de Ledinghen V. et al. Non-invasive diagno-sis of liver stetosis using Controlled AttenuationProtocol (CAP) and transient elastography //Liver International. — 2012. — Vol. 32 (6). — P. 911-918.


84

50. Webb M., Yeshua H., Zelber-Sagi S. et al.Diagnostic value of a computerized hepatorenalindex for sonographic quantification of liver

steatosis // AJR Am. J. Roentgenol. — 2009. — Vol. 192. — P. 909-914.

6 ВИМІРЮВАНЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЇ ДІАГНОСТИКИ ДИФУЗНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕЧІНКИ,

АБО МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧНИЙ УЛЬТРАЗВУКДинник О.Б.1, Федусенко О.А.2, Кобиляк Н.М.3,

Лінська А.В.4

1 ДУ «Інститут фізіології ім. О.О. БогомольцяНАН України», м. Київ

2 ДЗ «Національна академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика», м. Київ

3 ДУ «Національний медичний університетім. О.О. Богомольця», м. Київ

4 ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», м. Харків

РЕЗЮМЕ. Під час проведення УЗД вірогідна струк-турна оцінка печінки і адекватне розуміння її дифуз-них захворювань (ДЗП) вимагають мультипарамет-ричного підходу. Мета роботи. Вивчити можливість використанняодномоментно в одного пацієнта комплексу УЗ-тех-нологій на принципах мп-УЗД хронічних дифузнихзахворювань печінки (ХДЗП). Матеріали та методи дослідження. Обстежено2352 пацієнти з хронічними дифузними захворюван-нями печінки (ХДЗП). Оцінено анамнез, лабораторнітести. Виконана мультипараметрична УЗД (мп-УЗД;В-режим, доплерографія (-метрія), компресійна ізсувнохвильова еластографія (-метрія), стеатогра-фія (-метрія), реалізовані в одному УЗ-сканері). Результати дослідження. Результати мп-УЗД у В-режимі, кольорових доплерівських режимах оціне-но згідно із загальноприйнятими стандартами.Результати еластографії і стеатографії зареєстро-вано та проаналізовано за шкалами METAVIR і NASзгідно з рекомендаціями EASL. На основі принципумультипараметричності розібрані, логічно вибудува-ні та обґрунтовані методологічні підходи та алгоритмвиконання сучасних УЗ-технологій в одному дослід-женні для об'єктивізації ХДЗП. Висновки. Мп-УЗД єпотужним інструментом всебічної оцінки ДЗП уповсякденній діагностичній практиці, будучи мето-дом першої лінії з подальшим переходом до обґрун-тованої мультимодальної діагностики, оптимізуючиза витратами часу і фінансів маршрут пацієнта.Ключові слова: мультипараметрична УЗД, еласто-графія, доплерографія, стеатометрія, дифузні захво-рювання печінки.

6 MEASUREMENTS ULTRASONOGRAPHY OF DIFFUSE LIVER DISEASE

OR MULTIPARAMETRIC ULTRASOUNDDynnik O.B.1, Fedusenko A.A.2, Kobilyak N.N.3,

Linskaya A.V.4

1 «Institute of physiology A.A. Bogomolets of NAMS of Ukraine», Kiev

2 «National Academy of postgraduate education im.аfter P.L. Shupyk», Kiev

3 «National medical University A.A. Bogomolets», Kiev4 «Institute of neurology, psychiatry and narcology of

NAMS of Ukraine», Kharkiv

SUMMARY. When conducting ultrasound accuratestructural evaluation of the liver and an adequateunderstanding of diffuse liver diseases require a multi-parametric approach. The aim. To explore the possibility of using simultane-ously in one patient of complex ultrasound technolo-gies on the principles of mp-US diagnostics of chronicdiffuse liver diseases (CDLD). Methods. Surveyed 2352 patients with CDLD. Assessedmedical history, laboratory tests. Performed multipara-metric ultrasound (mp-US; B-mode, Doppler, shearwave and compression elastography, steatography,implemented in the same ultrasound scanner). Results. Results mp-US in B-mode, color Doppler modesare assessed according to common standards. Theresults of elastography and steatography recordedand analyzed according to the METAVIR and NASscales according to the EASL recommendations. Onthe basis of the principle of multiparametrical disas-sembled, logical and reasoned methodologicalapproaches and the algorithm for the implementationof modern ultrasound technologies in one study toobtain objective CDLD. Conclusions. Mp-US is a powerful tool for a compre-hensive assessment of CDLD in everyday diagnosticpractice, as a method the first line, then switch togrounded multimodal diagnostics, optimizing the timeand money the route of the patient.Keywords: multiparametric ultrasound, elastography,Doppler, steatography, diffuse liver disease.

Documents

6 Ѿѽ҂ѻ҆ѻ҃Ѿѿ ҉ҁҒ҈҆ѶѽѸ҉Ҁ҄Ѹ҄ѿ ѺѾѶѹ҃҄҇҈ѾҀѾ …aru-ua.org/documents/Aru_magazines_2014-16/2016/... · зованного в приборе Fibroscan (Echosens,