Embed Size (px)
Citation preview
UGIONE CAMPAIIIA Mendasma Iocai Na~i1-Cento
REGIONE CAMPANIA AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 1 - CENTRO
UOC ACQUISIZIONE BENI E SERVIZI Via Comunale del Principe 13a 80145 Napoli
Tel 0812544487 - Fax 0812544854 email dipammacgbeniserviziaslnapoIi1centroit
P IVA 06328131211
ALLEGATO A
Istanza di partecipazione alla procedura negoziata
Spettle ASL NAPOLI 1 CENTRO UOC ACQUISIZIONE BENI ESERVIZI Via Comunale del Principe13a 80145 Napoli
OGGETTO Istanza di partecipazione alla procedura negoziata ai sensi dellart 63 comma 2 lett b) del DLgs n
502016 per laffidamento della fornitura di Sonde XL e S per FIBROSCAN della Ditta ECHOSENS 502 - occorrenti
ali UOC di Medicina del PO Cardinale Ascalesi
Il sottoscritto ____________ nato a (_lil
via ___________residente in in qualitagrave di
dellImpresa _________________ con sede legale in
_____________________ via
n CAP _____ e sede operativa in
via
__________ n ____ CAP _____ codice fiscale
__________ partita IVA
______________ Tel _________ Fax ____________
PEC____________________________
CHIEDE
di essere invitato alla procedura
in oggetto e DICHIARA
ai sensi degli artt 46 e 47 del DPR n 4452000 consapevole delle sanzioni penali previste dallart 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsitagrave in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
gt di non rientrare in uno dei motivi di esclusione dalle procedure dappalto di cui allarticolo 80 del DLgs 502016 gt di aver preso visione di tutte le condizioni contenute nellavviso esplorativo
REGIONE CAMPANIA AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 1 - CENTRO
UOC ACQUISIZIONE BENI E SERVIZI Via Comunale del Principe 13a 80145 Napoli
lEGIONEsmaLocail CAMPAMIA ~i1middotCalio Te 0812544487 - Fax 0812544854
email dipammacgbeniserviziaslnapoli1centroit
PIVA06328131211
gt di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo lASL che saragrave libera di seguire anche altre procedure e che la stessa ASL si riserva di interrompere in qualsiasi momento per ragioni di sua esclusiva competenza il procedimento avviato senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa
gt di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali richiesti per laffidamento della procedura i quali dovranno essere nuovamente dichiarati dallinteressato ed accertati dalla ASL nei modi di legge in occasione della successiva procedura negoziata di affidamento
gt di essere informato che ai sensi e per gli effetti di cui al DLgs n 1962003 i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nellambito del procedimento per il quale viene resa la dichiarazione e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giudiziari conseguenti
gt La disponibilitagrave a fornire i prodotti indicati gt La compatibilita dei prodotti offerti allattrezzatura indicata loperatore si renderagrave garante nei confronti di
questa ASL per danni provocati a cose eo persone imputabili alla non effettiva compatibilita dei prodotti offerti
gt Limpegno a formulare successiva offerta qualora invitati identificando per quali prodotti quindi descrizione del rif per il quale si intende partecipare
Descrizione rif
______ Iigrave _______ TIMBRO E FIRMA
NB La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata di valido documento di identitagrave del sottoscritto
Avviso Esplorativo HARMONIC ACE 231052017145900
4
REGIONE CAMPANIA AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 1 - CENTRO
UOC ACQUISIZIONE BENI E SERVIZI Via Comunale del Principe 13a 80145 Napoli
lEGIONEsmaLocail CAMPAMIA ~i1middotCalio Te 0812544487 - Fax 0812544854
email dipammacgbeniserviziaslnapoli1centroit
PIVA06328131211
gt di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo lASL che saragrave libera di seguire anche altre procedure e che la stessa ASL si riserva di interrompere in qualsiasi momento per ragioni di sua esclusiva competenza il procedimento avviato senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa
gt di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali richiesti per laffidamento della procedura i quali dovranno essere nuovamente dichiarati dallinteressato ed accertati dalla ASL nei modi di legge in occasione della successiva procedura negoziata di affidamento
gt di essere informato che ai sensi e per gli effetti di cui al DLgs n 1962003 i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nellambito del procedimento per il quale viene resa la dichiarazione e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giudiziari conseguenti
gt La disponibilitagrave a fornire i prodotti indicati gt La compatibilita dei prodotti offerti allattrezzatura indicata loperatore si renderagrave garante nei confronti di
questa ASL per danni provocati a cose eo persone imputabili alla non effettiva compatibilita dei prodotti offerti
gt Limpegno a formulare successiva offerta qualora invitati identificando per quali prodotti quindi descrizione del rif per il quale si intende partecipare
Descrizione rif
______ Iigrave _______ TIMBRO E FIRMA
NB La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia non autenticata di valido documento di identitagrave del sottoscritto
Avviso Esplorativo HARMONIC ACE 231052017145900
4
