Upload
ferry-triwahyudi
View
211
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
TATA CARA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
Deputi Bidang Perumahan Swadaya
Kementerian Perumahan Rakyat
Menerima
Bantuan
Penarikan
Tabungan
(Tahap I dan II)
Melakukan
Pembangunan
SecaraBerke-
lompok (KPB)
Membuat Laporan
Pembangunan
PPK:
• MemintaGambarKerja
• MemintaVerifikasiLapangan
danMengajukan Permintaan
Pembayarandilengkapi
PersyaratankepadaSKPD
Kabupaten/Kota
• VerifikasiPembayaran
• Menetapkan SK Penerima
Bantuan
• Mengajukan SPP
• Verifikasi Lapangan Calon
Penerima Bantuan
• Menyetujui GK dan RTK
• Menyampaikan Hasil
Verifikasi Lapangan dan
GK serta RTK kepada
PPK
• Memohon Pembayaran Untuk
Atas Nama Penerima Bantuan
Pendampingan
Menyusun GK & RTK
Membentuk KPB
PenerimaBantuan
KPB(KELOMPOK PENERIMA
BANTUAN)
TPMUPK/BKMPEMERINTAH
KABUPATEN/KOTA
PEMERINTAH
PROVINSIKEMENTERIAN
KPPN
JAKARTA II
Menyusun GK
danRTK
TAHUN
T-1
T
PPK:
EvaluasiLaporan
EvaluasiLaporan
DPS:
Sosialisasi Program
Kepada Provinsi dan
Kabupaten/Kota
SKPD:
Sosialisasi Program,
Pemberdayaan Masyarakat
dan UPK/BKM serta TPM
Sosialisasi Kepada
Masyarakat
Pendataan &
Menjaring Penerima
Bantuan
MengusulkanCalon
Penerima Bantuan
(formulir BNBA)
MenerimaPermohonan dari
UPK/BKM
Verifikasi AdministrasiUsulan
MeneruskanPermohonan
UsulkanSesuai UsulanUPK/
BKM
(1)
(1b)
(2)
(2)
(8)
(3)
(4)
(5)
(6)
MenerimaPermohonan
Usulandari Kabupaten/Kota
Klarifikasi Administrasi
UsulanKabupaten/Kota
MenyampaikanDaftar Calon
PenerimaBantuan
SKPD :
Sosialisasi Program
Kepada Kabupaten/Kota
Menerbitkan
SP2D
(3)
MemfasilitasiKPB dan TPM
MembuatGambarKerja (GK)
danRencanaTindak
Komunitas(RTK)
DPS:
Validasi Administrasi
Usulan Provinsi atau
Kabupaten/Kota
Membuat Daftar Nominasi
Calon Penerima Bantuan
Menyetujui Laporan
Pendampingan
UPK/BKM
Membentuk KPB
Pendampingan
PembuatanLaporan
(1a)(1a)(1a)
(1a)
Pendampingan
KPB dan UPK/BKM
Membuat
Permohonan/Data
BNBA
(04)
(03)
(02) (01)
(01)
Membantu TPM dan
SKPD Verifikasi
Lapangan.
MembantuSKPD
Verifikasi Lapangan
(7)
BANK
PENYALUR
Menteri:
MenetapkanAlokasi
Kabupaten/Kota Penerima
Bantuan
Kompilasi Laporan KPB
danMenyampaikan
LaporanKepadaPPK
Menyetujui Penarikan
Tabungan
Pendampingan
Pelaksanaan
Pembangunan
Menerima
Transfer Bantuan
Dana
Membuat
Tabungan Atas
Nama PB dan
Menyerahkan
Bantuan
Pelayanan
Penarikan
Tabungan
(03)
PP-SPM:
Menerbitkan SPM -LS
Membuat Laporan
Penyaluran dan
Penarikan Dana
BSPS
(8)
TATA CARA PENGUSULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
OUTLINE:
Maksud dan Tujuan
Kriteria Penerima Bantuan Stimulan
Kriteria Masyarakat Miskin
Kriteria Kabupaten/Kota
Kriteria Umum Kabupaten/Kota
Kriteria dan Program Khusus Kabupaten/Kota
Persyaratan Penerima Bantuan Stimulan
Persyaratan Obyek Bantuan
Persyaratan Kabupaten/Kota
Sistem Delivery Bantuan Dana Stimulan Perumahan Swadaya
Maksud dan Tujuan
Maksud:a. agar penyaluran dana bantuan stimulan lebih
akuntabel;b. mempercepat penyampaian permohonan bantuan
stimulan;c. agar pemanfaatan dana bantuan stimulan lebih tepat
sasaran dan tepat penggunaan.
Tujuan:untuk memberdayakan MBR agar mampu membangunatau meningkatkan rumah secara swadaya.
Kriteria Penerima Bantuan Stimulan
a. WNIb. berpenghasilan tetap atau tidak tetapc. sudah berkeluarga;d. memiliki atau menguasai tanah;e. telah memiliki rumah tetapi tidak layak
huni;f. menghuni rumah yang akan diperbaiki;g. Belum pernah mendapat bantuan
stimulan;h. tergolong masyarakat miskin;i. bersungguh-sungguh;j. didahulukan yang sudah mendapat
PNPM Mandiri.
Pasal 3
Kriteria Masyarakat Miskin (1)
a. Dilihat dari indikator rumah dan saranapendukung: sempit (ruang kurang dari 8 m2)
lantai (tanah, bamboo, kayu murahan)
atap (rumbia, alang-alang, genteng tanah murahan)
dinding (bamboo, rumbia, kayu murahan)
tidak ada listrik
tidak ada WC/MCK
air minum (sumur, mata
Kriteria Masyarakat Miskin (2)
b. Dilihat dari indikator kondisi keluarga: pakaian (hanya bisa membeli 1 stel pakaian per tahun)
makan (hanya makan 1-2 kali sehari)
gizi (konsumsi daging/ayam/susu 1 kali seminggu)
berobat (tidak punya biaya ke klinik, puskesmas ataurumah sakit)
pendidikan (tidak sekolah atau hanya setingkat SD)
penghasilan (kurang dari 600.000 per bulan)
Aset (tabungan/barang tidak mudah dicairkan kurang dari500.000)
memasak (me nggunakan kayu arang atau minyak tanah)
Kriteria Kabupaten/Kota
a. memenuhi kriteria umum dan/atau kriteria khusus;b. kriteria umum diberikan skor;c. yang dapat bantuan stimulan yang memiliki skor/ lebih
tertinggi;d. bantuan stimulan untuk menuntaskan rumah tidak layak
huni secara sistematis per desa/kelurahan, per kecamatan, atau per kabupaten;
e. skor lebih rendah dapat didahulukan jika memenuhi kriteriakhusus.
Pasal 5
Kriteria Umum Kabupaten/Kota
a. daerah tertinggal;
b. tingkat kemiskinan;
c. jumlah backlog rumah;
d. jumlah rumah tidaklayak huni;
e. indeks pembangunanmanusia (IPM); dan
f. produk domestikregional bruto (PDRB).
Pasal 6 ayat (1)
Kriteria dan Program KhususKabupaten/Kota
Kriteria Khusus:a. memiliki program khusus;b. terdapat perumahan kumuh; dan/atauc. didahulukan yang memiliki unit kerja bidang perumahan
eselon III ke atas;d. memiliki nilai indeks kesejahteraan rakyat (IKRAR) lebih kecil
dari nilai IKRAR rata-rata nasional.
Program Khusus:a. pelaksanaan direktif Presiden;b. program percepatan pembangunan nasional;c. program paska bencana alam; dan/ataud. pelaksanaan MoU Menteri.
Pasal 7
Persyaratan Penerima Bantuan Stimulan
a. surat permohonan dari MBR;
b. surat pernyataan I;
c. surat pernyataan II;
d. fotokopi bukti menguasai tanah;
e. fotokopi identitas diri; dan
f. surat keterangan penghasilan.
Pasal 8 ayat (1)
Persyaratan Obyek Bantuan
Persyaratan PK dengan kerusakan berat:
Ketiga komponen lantai, dinding, dan ataprusak atau bahan tidak layak.
Persyaratan PK dengan kerusakan sedang:
Dua komponen dari lantai, dinding, danatap rusak atau bahan tidak layak.
Persyaratan PK dengan kerusakan ringan:
Satu komponen dari lantai, dinding, danatap rusak atau bahan tidak layak.
Pasal 9
Persyaratan Kabupaten/Kota
a. usulan bupati/walikota dan/atau UPK/BKM dilengkapi data rinci by name by address;
b. didahulukan yang memiliki data backlog danrumah tidak layak huni;
c. didahulukan yang membuat surat keteranganbupati/walikota bahwa memiliki atau sedangmengusulkan DIPA daerah untuk: verifikasi usulan dari UPK/BKM; penyusunan gambar kerja; pengawasan dan monitoring; dan/atau operasional pokja kabupaten/kota.
Pasal 10
KEBIJAKAN TERKAIT PELAKSANAAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
SE Menpera No. 1 tentang Pelaksanaan Tugas Fasilitasi BSPS oleh Pemerintah Provinsi
SE Menpera No. 2 tentang Pelaksanaan Tugas Fasilitasi BSPS oleh Pemerintah Kab/Kot
Surat Menpera No. 18 tentang Mobilisasi Data untuk Gubernur
Surat Menpera No. 19 tentang Mobilisasi Data untuk Bupati Walikota
SE Deputi No. 22 tentang Pembuatan Gambar Kerja
SE Deputi No. 23 tentang Petunjuk Verifikasi Lapangan
Nota Dinas Deputi ke Asdep tentang Verifikasi Administrasi Pusat
SE Deputi No. 25 tentang Petunjuk Verifikasi Administrasi
SE Deputi No. 53 tentang Volume Kerja UPK dan Penunjukkan BKM
SE Deputi No. 54 tentang Kriteria, Persyaratan, dan Tata Cara Penunjukkan TPM
SE Deputi No. 61 tentang Perubahan Tata Cara Penyaluran BSPS
Nota Dinas No. 406 tentang Petunjuk Permintaan Verifikasi Lapangan dan Permohonan Pencairan
LAMPIRAN VII B PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 14 TAHUN 2011
DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PENINGKATAN KUALITAS
(BAHAN LANTAI, DINDING, ATAU ATAP TIDAK LAYAK) TAHUN 20..
DESA/KELURAHAN(*) : …………..… KECAMATAN : …………….. Untuk MBR dengan Bahan Dinding Rumah Tidak Layak: No. Urut. Nama lengkap : ……………………………………………… (01) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) …………………
No. KTP : ………………………………………… Umur : .... Tahun …………………………………. Pekerjaan : ….………………..……………………. Alamat : …...….…………………….. ……………………………………………………. Penghasilan : Rp. …………………./bulan Jumlah Tanggungan : ... (…….) ……………………... Orang Keadaan rumah
- Lantai : Layak/Tidak layak (*); Luas : ± ………… m2 - Dinding : Layak/Tidak layak (*) - Atap : Layak/Tidak layak (*)
Untuk MBR dengan Bahan Atap Rumah Tidak Layak: No. Urut. Nama lengkap : …...………………………………………. (02) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*)
No. KTP : …………….……………………… Umur : ..… Tahun Pekerjaan : …..…………………………………. Alamat : ….………….……………….. ……………………………………………………. Penghasilan : Rp. …………………./bulan Jumlah Tanggungan : ... (…………) ……………………... Orang Keadaan rumah
- Lantai : Layak/Tidak layak (*); Luas : ± ………… m2 - Dinding : Layak/Tidak layak (*) - Atap : Layak/Tidak layak (*)
Untuk MBR dengan Bahan Lantai dan Dinding Rumah Tidak Layak: No. Urut. Nama lengkap : ………………………………………. (dst..) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*)
No. KTP : ….………….………………. Umur : ..… Tahun Pekerjaan : ………………………………………. Alamat : ………..…………………….. ……………………………………………………. Penghasilan : Rp. ….…………………./bulan Jumlah Tanggungan : .. (…………..)……………………... Orang Keadaan rumah
- Lantai : Layak/Tidak layak (*); Luas : ± ………… m2 - Dinding : Layak/Tidak layak (*) - Atap : Layak/Tidak layak (*)
Mengetahui, Kepala Desa/Lurah(*) ………………………….
tandatangan dan nama lengkap (……………………………………………….)
……………………., .. - .. - 20.. Yang melakukan pendataan
UPK/BKM(*) ………….
tandatangan dan nama lengkap (………………………………………………..)
Catatan: (*) Coret yang tidak perlu
foto rumah dengan bahan
dinding tidak layak
foto rumah dengan bahan
atap tidak layak
foto rumah dengan bahan
lantai dan dinding tidak
layak
Contoh BNBA
No. Urut. Nama lengkap : Ayin
(01) Jenis Kelamin : Laki-laki
No. KTP : 3217030103850009
Umur : 27Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp.Jeplek RT.3 / 1
Ds. Cipada / Cisarua
Penghasilan : Rp. 15.000 / Hari
Jumlah Tanggungan : 3 Orang
Keadaan rumah :
Lantai : Layak/ Tidak Layak *
Dinding : Layak / Tidak Layak *
Atap : Layak / Tidak Layak *
No. Urut. Nama lengkap : Mamat
(02) Jenis Kelamin : Laki-laki
No. KTP : 321703101046800012
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp.loji RT.5 /2
Ds. Cipada / Cisarua
Penghasilan : Rp. 15.000 / Hari
Jumlah Tanggungan : 2 Orang
Keadaan rumah :
Lantai : Layak / Tidak Layak *
Dinding : Layak / Tidak Layak *
Atap : Layak / Tidak Layak
No. Urut. Nama lengkap : Amin
(03) Jenis Kelamin : laki-laki
No. KTP : 3217032102650002
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp.pangkalan RT. 2/11
Ds. Cipada / Cisarua
Penghasilan : Rp. 15.000 / Hari
Jumlah Tanggungan : 3 Orang
Keadaan rumah :
Lantai : Layak / Tidak Layak *
Dinding : Layak / Tidak Layak
Atap : Layak / Tidak Layak
Lampiran V
LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 14 TAHUN 2011
KOP SURAT KABUPATEN/KOTA(*) …………..
……………….…, .. - .. - 20..
Kepada : Nomor : ……………....- Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20..
Yth. Gubernur ……………………
Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah, khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya, Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat.
Berdasarkan data yang ada tahun 20.. di Kabupaten/Kota(*) ………. jumlah backlog rumah sebanyak ……. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………. unit.
Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) …….. tahun 20.. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Peningkatan Kualitas (PK) kerusakan berat (BRT) sejumlah …. unit, kerusakan sedang (SDG) sejumlah …. unit, dan/atau kerusakan ringan (RGN) sejumlah .... unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut:
No. Desa/Kelurahan PK BRT (unit) PK SDG (unit) PK RGN (unit) PSU PK (unit) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2. 3. 4. 5 6 7 8 9 dst Jumlah
dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
BUPATI/WALIKOTA (*)………………
(…………………………..) Tembusan disampaikan kepada Yth: Menteri Perumahan Rakyat cq. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Catatan: (*) coret yang tidak perlu
DESA/KELURAHAN : WERO PEMOHON : Kepala Satker Pemberdayaan Perumahan Swadaya
KECAMATAN : GEMBONG NOMOR SURAT PERMOHONAN : 03/SKR/IV/2012
KABUPATEN/KOTA : KEBUMEN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : 03 April 2012
PROVINSI : JAWA TENGAH
TAHUN : 2012
(Rp.) Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT Sudah Belum A B C D E F
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
NO. JABATAN KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI TANDA TANGAN
1. Kepala SKPD yang menangani perumahan Ketua ……………………………………
2. Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Sekretaris ……………………………………………..
3. Staf bidang perumahan Anggota ……………………………………
4. Ketua UPK/BKM Anggota ……………………………………………..
5. Tenaga Pendamping Masyarakat Anggota ……………………………………
6. Staf bidang perumahan Entri Data ……………………………………………..
7. Staf bidang perumahan Editor Data ……………………………………
8. Staf bidang perumahan Penyaji Data ……………………………………………..
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
Subjek &
Fisik Sesuai
Subjek dan/atau Fisik Tidak Sesuai
TIM VERIFIKASI LAPANGAN KABUPATEN/KOTA
NAMA
…………………….
Tanggungan (Jiwa)
Kelayakan Komponen Rumah
Jenis Kerusakan
Luas
Lantai (m2)
Sertifikat Tanah dari BPN(Layak/Tidak)J
e
n
i
s
K
e
l
a
m
i
n
U
m
u
r
Pekerjaan
Penghasilan per
bulan
Alamat No. KTP
HASIL PENGUJIAN LAPANGAN
Nama
Format Kabupaten/Kota
HASIL VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA
No.No. Urut
BNBA
DATA SUBJEK DATA FISIK RUMAH
Lampiran SE Deputi No. 23/SE/DS/4/2012
DESA/KELURAHAN : WERO PEMOHON : Kepala Satker Pemberdayaan Perumahan Swadaya
KECAMATAN : GEMBONG NOMOR SURAT PERMOHONAN : 03/SKR/IV/2012
KABUPATEN/KOTA : KEBUMEN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : 03 April 2012
PROVINSI : JAWA TENGAH
TAHUN : 2012
(Rp.) Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT Sudah Belum A B C D E F
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
1 1 RIFAI L 53 Swasta 600,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516112085800003 2 tidak tidak layak √ 36 √ √
2 2 K.ROHMAT L 69 SWASTA 450,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516112014200003 3 tidak tidak layak √ 45 √ √
3 4 ISTIANI P 69 Buruh Tani 750,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516114507420002 4 layak tidak layak √ 50 √ √ √
4 6 SUKARDI L 41 wiraswasta 600,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516114305700004 3 tidak tidak layak √ 36 √ √
5 7 SUWARI L 48 wiraswasta 1,050,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516062012630001 3 layak tidak tidak √ 54 √ √
6 8 MUNTI P 65 wiraswasta 450,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516116305460001 2 tidak layak tidak √ 60 √ √
7 9 TASLIM L 58 Buruh 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516113112530012 4 layak tidak layak √ 36 √ √
8 10 MUSTINI P 58 Buruh 600,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516114203530001 3 tidak tidak layak √ 40 √ √
9 11 KUSWADI L 58 Buruh 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516111503520003 5 layak tidak tidak √ 45 √ √
10 12 IMAM BASORI L 35 Swasta 1,050,000 Dsn puri Rt 04 Rw 01 3516110212760001 3 tidak tidak layak √ 45 √ √
11 13 KASIYO L 42 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 04 Rw 01 3516110802690002 3 tidak tidak layak √ 36 √ √
12 14 RUKMINAH L 65 Swasta 450,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 3516114102460013 1 tidak tidak layak √ 60 √ √
13 15 SUJIATI P 30 Buruh 1,050,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 1216611130282007 3 layak tidak tidak √ 45 √ √
14 16 TIANI P 65 Buruh Tani 750,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 3516117112460035 1 layak tidak tidak √ 60 √ √
15 17 ISWADI L 52 Buruh 1,050,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 3516110306590001 4 layak tidak tidak √ 50 √ √
16 18 LASMINAH P 55 Buruh Tani 750,000 Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516115804560001 4 layak tidak tidak √ 55 √ √
17 19 AHMAD J L 30 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516112611810001 3 layak tidak tidak √ 45 √ √
18 20 SRI JAYATI P 36 Buruh Tani 750,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3516111711275001 5 layak tidak tidak √ 36 √ √
19 21 WULYAK L 28 Buruh 1,050,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 2516113112740016 6 layak tidak tidak √ 40 √ √
20 22 NAWAWI L 50 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3516113112610225 5 layak tidak tidak √ 54 √ √
21 23 AGUS S. L 28 Buruh Tani 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516111002830008 3 tidak tidak layak √ 60 √ √
22 25 TARWIYAH P 78 Buruh Tani 750,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516115106330001 3 tidak tidak layak √ 36 √ √
23 26 MUSTARI L 65 wiraswasta 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516113112460021 3 tidak tidak layak √ 50 √ √
24 27 DARMANI L 75 Swasta 600,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516113112360015 4 layak tidak tidak √ 36 √ √
25 28 ABDUL R L 45 Swasta 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 1216113004664818 5 tidak tidak layak √ 54 √ √
NO. JABATAN KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI TANDA TANGAN
1. Kepala SKPD yang menangani perumahan Ketua ……………………………………
2. Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Sekretaris ……………………………………………..
3. Staf bidang perumahan Anggota ……………………………………
4. Ketua UPK/BKM Anggota ……………………………………………..
5. Tenaga Pendamping Masyarakat Anggota ……………………………………
6. Staf bidang perumahan Entri Data ……………………………………………..
7. Staf bidang perumahan Editor Data ……………………………………
8. Staf bidang perumahan Penyaji Data ……………………………………………..
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
Subjek & Fisik
Sesuai
Subjek dan/atau Fisik Tidak Sesuai
TIM VERIFIKASI LAPANGAN KABUPATEN/KOTA
NAMA
…………………….
T
a
n
g
g
u
n
g
a
n
(
J
i
w
a
)
Kelayakan Komponen Rumah
Jenis Kerusakan
Luas Lantai
(m2)
Sertifikat Tanah dari
BPN(Layak/Tidak)
J
e
n
i
s
K
e
l
a
m
i
n
U
m
u
r
Pekerjaan
Penghasilan per
bulan
Alamat No. KTP
HASIL PENGUJIAN LAPANGAN
Nama
Format Kabupaten/Kota
HASIL VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA
No.No. Urut
BNBA
DATA SUBJEK DATA FISIK RUMAH
DESA/KELURAHAN : PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST. SEKTORAL) :
KECAMATAN : NOMOR SURAT PERMOHONAN :
KABUPATEN/KOTA : TANGGAL SURAT PERMOHONAN :
PROVINSI :
TAHUN :
(Rp.) (Jiwa) Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1. ………………………………. Ketua
2. ………………………………. Wakil Ketua
3. ………………………………. Koordinator
4. ………………………………. Anggota
5. ………………………………. Entri Data
6. ………………………………. Entri Data
7. ………………………………. Editor Data
8. ………………………………. Penyaji Data
No.
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT
No. Urut
BNBA
DATA SUBJEK DATA FISIK RUMAH
Kelayakan Komponen Rumah Jenis Kerusakan
......................................
J
e
n
i
s
K
e
l
a
m
i
n
U
m
u
r
Pekerjaan
Penghasilan/
Bln Alamat No. KTPTanggungan
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI :
DIREKOMENDASIKAN/
TIDAK
DIREKOMENDASIKAN
UNTUK VERIFIKASI
LAPANGAN
Nama
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Lampiran Nota Dinas Deputi No. 179/ND-DS/4/2012
CONTOHDESA/KELURAHAN : PURI PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST. SEKTORAL) : BUPATI
KECAMATAN : PURI NOMOR SURAT PERMOHONAN : 050/4173
KABUPATEN/KOTA : MOJOKERTO TANGGAL SURAT PERMOHONAN : 12 DESEMBER 2011
PROVINSI : JAWA TIMUR
TAHUN : 2012
(Rp.) (Jiwa) Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 1 RIFAI L 53 Swasta 600,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516112085800003 2 tidak tidak layak √ √
2 2 K.ROHMAT L 69 SWASTA 450,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516112014200003 3 tidak tidak layak √ √
3 4 ISTIANI P 69 Buruh Tani 750,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516114507420002 4 layak tidak layak √ √
4 6 SUKARDI L 41 wiraswasta 600,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516114305700004 3 tidak tidak layak √ √
5 7 SUWARI L 48 wiraswasta 1,050,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516062012630001 3 layak tidak tidak √ √
6 8 MUNTI P 65 wiraswasta 450,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516116305460001 2 tidak layak tidak √ √
7 9 TASLIM L 58 Buruh 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516113112530012 4 layak tidak layak √ √
8 10 MUSTINI P 58 Buruh 600,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516114203530001 3 tidak tidak layak √ √
9 11 KUSWADI L 58 Buruh 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516111503520003 5 layak tidak tidak √ √
10 12 IMAM BASORI L 35 Swasta 1,050,000 Dsn puri Rt 04 Rw 01 3516110212760001 3 tidak tidak layak √ √
11 13 KASIYO L 42 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 04 Rw 01 3516110802690002 3 tidak tidak layak √ √
12 14 RUKMINAH L 65 Swasta 450,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 3516114102460013 1 tidak tidak layak √ √
13 15 SUJIATI P 30 Buruh 1,050,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 1216611130282007 3 layak tidak tidak √ √
14 16 TIANI P 65 Buruh Tani 750,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 3516117112460035 1 layak tidak tidak √ √
15 17 ISWADI L 52 Buruh 1,050,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 3516110306590001 4 layak tidak tidak √ √
16 18 LASMINAH P 55 Buruh Tani 750,000 Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516115804560001 4 layak tidak tidak √ √
17 19 AHMAD JAINUDIN L 30 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516112611810001 3 layak tidak tidak √ √
18 20 SRI JAYATI P 36 Buruh Tani 750,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3516111711275001 5 layak tidak tidak √ √
19 21 WULYAK L 28 Buruh 1,050,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 2516113112740016 6 layak tidak tidak √ √
20 22 NAWAWI L 50 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3516113112610225 5 layak tidak tidak √ √
21 23 AGUS SETIAWAN L 28 Buruh Tani 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516111002830008 3 tidak tidak layak √ √
22 25 TARWIYAH P 78 Buruh Tani 750,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516115106330001 3 tidak tidak layak √ √
23 26 MUSTARI L 65 wiraswasta 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516113112460021 3 tidak tidak layak √ √
24 27 DARMANI L 75 Swasta 600,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516113112360015 4 layak tidak tidak √ √
25 28 ABDUL RAHMAN L 45 Swasta 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 1216113004664818 5 tidak tidak layak √ √
1. Ir. Poltak Sibuea, M. Eng., Sc Ketua
2. Dr. Ir. Eko Heripoerwanto, MC Wakil Ketua
3. Ir. Bambang Purwanto, MM Koordinator
4. Bambang R. Irawan S.Sos., MUM Anggota
5. Dwi Santoso, SE Entri Data
6. Suci Handayani, SH Entri Data
7. Vien Sulistyorini, SE Editor Data
8. Agung Probokusumo, ST Penyaji Data
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT
No.
DATA SUBJEK DATA FISIK RUMAH
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI :
Tanggungan Kelayakan Komponen Rumah Jenis KerusakanDIREKOMENDASIK
AN UNTUK
VERIFIKASI
LAPANGAN
......................................
......................................
Penghasilan/ Bln
AlamatNama
......................................
U
m
u
r
Pekerjaan No. KTP
J
e
n
i
s
K
e
l
a
m
i
n
No. Urut
BNBA
DESA/KELURAHAN : WERO PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST. SEKTORAL) : BUPATI KEBUMEN
KECAMATAN : GEMBONG NOMOR SURAT PERMOHONAN : 03/SKR/IV/2012
KABUPATEN/KOTA : KEBUMEN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : 03 April 2012
PROVINSI : JAWA TENGAH
TAHUN : 2012
(Rp.) (Jiwa) Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 1 SARTI P 47 BURUH 600,000 RT 01 / RW 05 3305196404642820 3 √
2 5 TRI MARGONO L 51 DAGANG ? Rt 02 / II 3305192105600068 3 tidak layak layak √
3 6 DARSONO L 41 BURUH 600,000 ? 3305192905707583 3 tidak layak layak √
4 7 PAIMAN L 40 BURUH 600,000 Rt 01 / III ? 4 tidak tidak layak √
5 9 RAMINAH L 50 BURUH 600,000 Rt 05 / III 3305194000612580 2 layak layak layak √
6 10 AGUS RIYADI L 45 DAGANG 1,800,000 Rt 07 / III 3305191808790088 3 tidak layak layak √
7 2 K.ROHMAT L 69 SWASTA 450,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 ? 3 tidak tidak layak √
8 4 ISTIANI P 69 Buruh Tani 2,000,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516114507420002 4 layak tidak layak √
9 6 SUKARDI L 41 wiraswasta 600,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516114305700004 3 layak layak layak √
10 7 SUWARI L 48 wiraswasta ? Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516062012630001 3 layak tidak tidak √
11 8 MUNTI P 65 wiraswasta 450,000 ? 3516116305460001 2 tidak layak tidak √
12 9 TASLIM L 58 Buruh 2,100,000 ? 3516113112530012 4 layak tidak layak √
13 10 MUSTINI P 58 Buruh ? Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516114203530001 3 tidak tidak layak √
14 11 KUSWADI L 58 Buruh 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516111503520003 5 layak layak layak √
15 17 ISWADI L 52 Buruh ? Dsn Puri Rt 02 Rw 02 3516110306590001 4 layak tidak tidak √
16 18 LASMINAH P 55 Buruh Tani 750,000 Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516115804560001 4 layak layak layak √
17 19 AHMAD JAINUDIN L 30 Buruh Tani 1,700,000 Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516112611810001 3 layak tidak tidak √
18 20 SRI JAYATI P 36 Buruh Tani 750,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 ? 5 layak tidak tidak √
19 21 WULYAK L 28 Buruh 1,050,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 ? 6 layak tidak tidak √
20 22 NAWAWI L 50 Buruh Tani 1,800,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3516113112610225 5 layak tidak tidak √
1. Ir. Poltak Sibuea, M. Eng., Sc Ketua
2. Dr. Ir. Eko Heripoerwanto, MC Wakil Ketua
3. Ir. Bambang Purwanto, MM Koordinator
4. Bambang R. Irawan S.Sos., MUM Anggota
5. Dwi Santoso, SE Entri Data
6. Suci Handayani, SH Entri Data
7. Vien Sulistyorini, SE Editor Data
8. Agung Probokusumo, ST Penyaji Data
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
J
e
n
i
s
K
e
l
a
m
i
n
U
m
u
r
Pekerjaan
Penghasilan/
Bln Alamat No. KTPTanggungan
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI :
TIDAK
DIREKOMENDASIKAN
UNTUK VERIFIKASI
LAPANGAN
Nama
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT
No. Urut
BNBA
DATA SUBJEK DATA FISIK RUMAH
Kelayakan Komponen Rumah Jenis KerusakanNo.
CONTOH
DESA/KELURAHAN : ………………………………. PEMOHON (BUPATI/WALIKOTA/INST. SEKTORAL) : ……………………………….
KECAMATAN : ………………………………. NOMOR SURAT PERMOHONAN : ……………………………….
KABUPATEN/KOTA : ………………………………. TANGGAL SURAT PERMOHONAN : ……………………………….
PROVINSI : ……………………………….
TAHUN : ……………………………….
Lantai Dinding Atap Pernah Belum Dipertimbangkan Tidak Dipertimbangkan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
NO. JABATAN KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI TANDA TANGAN
1. Kepala SKPD yang menangani perumahan Ketua …………………………………………
2. Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Sekretaris …………………………………………
3. Staf bidang perumahan Anggota …………………………………………
4. Staf bidang perumahan Anggota …………………………………………
5. Staf bidang perumahan Anggota …………………………………………
6. Staf bidang perumahan Entry Data …………………………………………
7. Staf bidang perumahan Editor Data …………………………………………
8. Staf bidang perumahan Penyaji Data …………………………………………
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI PROVINSINAMA
............................................
No. KTP Tanggungan Jiwa
J
e
n
i
s
K
e
l
a
m
i
n
U
m
u
r
Pekerjaan Penghasilan per
bulan (Rp.) Alamat
No. Urut
BNBA Nama
Kelayakan Komponen Rumah
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD PROVINSI
No.
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
(Layak/Tidak)
DATA SUBJEK DATA FISIK RUMAH
Menerima Dana Hibah
Perumahan dari APBN atau
APBD Provinsi
Lampiran SE Deputi No. 25/SE/DS/4/2012
CONTOH
DESA/KELURAHAN : PURI PEMOHON (BUPATI/WALIKOTA/INST. SEKTORAL) : BUPATI
KECAMATAN : PURI NOMOR SURAT PERMOHONAN : 050/4173
KABUPATEN/KOTA : MOJOKERTO TANGGAL SURAT PERMOHONAN : 12 DESEMBER 2011
PROVINSI : JAWA TIMUR
TAHUN : 2012
(Rp.) (Jiwa) Lantai Dinding Atap DipertimbangkanTidak
Dipertimbangkan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 1 RIFAI L 53 Swasta 600,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516112085800003 2 tidak tidak layak √
2 2 K.ROHMAT L 69 SWASTA 450,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516112014200003 3 tidak tidak layak √
3 3 ISTIANI P 69 Buruh Tani 750,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 3516114507420002 4 layak tidak layak √
4 4 SRIPAH P 78 - Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516114107330003 1 tidak layak tidak √
5 5 SUKARDI L 41 wiraswasta 600,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516114305700004 3 tidak tidak layak √
6 6 SUWARI L 48 wiraswasta 1,050,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516062012630001 3 layak tidak tidak √
7 7 MUNTI P 65 wiraswasta 450,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 3516116305460001 2 tidak layak tidak √
8 8 TASLIM L 58 Buruh 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516113112530012 4 layak tidak layak √
9 9 MUSTINI P 58 Buruh 600,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516114203530001 3 tidak tidak layak √
10 10 TAMIN L 71 - Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516110608400001 6 tidak tidak layak √
11 11 KUSWADI L 58 Buruh 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 01 3516111503520003 5 layak tidak tidak √
12 12 IMAM BASORI L 35 Swasta 1,050,000 Dsn puri Rt 04 Rw 01 3516110212760001 3 tidak tidak layak √
13 13 KASIYO L 42 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 04 Rw 01 3516110802690002 3 tidak tidak layak √
14 14 RUKMINAH L 65 Swasta 450,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 3516114102460013 1 tidak tidak layak √
15 15 NIAYAH P 77 - Dsn Puri Rt 01 Rw 02 3516117112340010 2 tidak tidak layak √
16 16 SUJIATI P 30 Buruh 1,050,000 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 1216611130282007 3 layak tidak tidak √
17 17 TIANI P 65 Buruh Tani 750,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 3516117112460035 1 layak tidak tidak √
18 18 ISWADI L 52 Buruh 1,050,000 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 3516110306590001 4 layak tidak tidak √
19 19 LASMINAH P 55 Buruh Tani 750,000 Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516115804560001 4 layak tidak tidak √
20 20 AHMAD JAINUDIN L 30 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516112611810001 3 layak tidak tidak √
21 21 NGATEMAH P 81 - Dsn puri Rt 03 Rw 02 3516117112300023 1 layak tidak tidak √
22 22 SRI JAYATI P 36 Buruh Tani 750,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3516111711270015 5 layak tidak tidak √
23 23 WULYAK L 28 Buruh 1,050,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 2516113112740016 6 layak tidak tidak √
24 24 NAWAWI L 50 Buruh Tani 900,000 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3516113112610225 5 layak tidak tidak √
25 25 AGUS SETIAWAN L 28 Buruh Tani 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516111002830008 3 tidak tidak layak √
26 26 TARWIYAH P 78 Buruh Tani 750,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516115106330001 3 tidak tidak layak √
27 27 MUSTARI L 65 wiraswasta 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516113112460021 3 tidak tidak layak √
28 30 MIAN L 52 Swasta 900,000 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516113112590017 3 Layak tidak layak √
29 31 TINAYAH P 53 Swasta 400,000 Dsn Sawo Rt 02 Rw 01 3516117112580024 3 tidak tidak layak √
30 32 SINI P 63 - Dsn Sawo Rt 02 Rw 01 3516115609480001 2 tidak tidak layak √
NO. JABATAN KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI
1. Kepala SKPD yang menangani perumahan Ketua
2. Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Sekretaris
3. Staf bidang perumahan Anggota
4. Staf bidang perumahan Anggota
5. Staf bidang perumahan Anggota
6. Staf bidang perumahan Entri Data
7. Staf bidang perumahan Editor Data
8. Staf bidang perumahan Penyaji Data
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD PROVINSI
No.No. Urut
BNBA
DATA SUBJEK DATA FISIK RUMAH
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI
Nama
J
e
n
i
s
K
e
l
a
m
i
n
U
m
u
r
Pekerjaan
TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI PROVINSINAMA TANDA TANGAN
Alamat No. KTP
TanggunganKelayakan Komponen Rumah
(Layak/Tidak) Penghasilan per
bulan
Supriadi ....................................
Herwanto ....................................
Toni ....................................
Sumiyati ....................................
Usep ....................................
Lilis ....................................
Doni ....................................
Wawan ....................................