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dos. Sin embargo, el funcionamiento de las bom-bas de cobalto es más simple y menos costoso,por ello, se siguen utilizando en los países subde-sarrollados pese a que necesitan una renovaciónde la fuente cada tres años. Los defectos de losprimeros aceleradores (tamaño de los tubos yaverìas debidas a la complejidad de los sistemas)se han suprimido casi por completo gracias a losrecientes progresos tecnológicos.

Una fuente de irradiación dispuesta en el cabe-zal del aparato, un sistema de colimación situadoen el haz a la salida del cabezal, un brazo móvilque sostiene el cabezal y una mesa de trata-miento con accesorios de contención donde secoloca al paciente constituyen los aparatos deradioterapia (figs. 1, 2).

El sistema de colimación sirve para obtener,mediante la interposición de barras de metal,unos haces cuadrados o rectangulares más omenos grandes según las necesidades. En la granmayoría de los casos se emplea un sistema de

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a radioterapia es una de las armas principales en el tratamiento del cáncer.El 66 % de los enfermos con cáncer reciben una o varias radioterapias durante la enfermedad. El 50,5 %

de los cánceres curados se deben a la cirugía pura, el 27,5 % a la radioterapia pura, el 13,8 % a la cirugía y radio-terapia, el 2,8 % a la quimioterapia y el 5,5 % a la quimioterapia y cirugía o radioterapia.

L© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Principios

El uso de las radiaciones ionizantes para el tra-tamiento del cáncer se remonta a principios delsiglo XX, tras el descubrimiento tanto de los rayosX por Roentgen (1895) como de los rayos gammapor Becquerel (1896). Ulteriormente, según lasépocas, se realizaron progresos más o menos rápi-dos al mejorar las fuentes de irradiación, la dosi-metría y el estudio de los resultados clínicos.

• Métodos

Se distinguen dos procedimientos. En la tele-rradioterapia o radioterapia transcutánea, unhaz de irradiación, proveniente de un aparatosituado entre 80 y 100 cm del enfermo, atravie-sa la piel del paciente. En la curieterapia, endo-

curieterapia o curieterapia intersticial, se colocadentro del organismo una fuente radiactiva ade-cuadamente sellada para evitar la contamina-ción. Este método se distingue de la radioterapiametabólica, que se realiza con fuentes radiacti-vas no selladas y plantea, por lo tanto, proble-mas de radioprotección particulares. Estos últi-mos tratamientos se aplican en el ámbito de lamedicina nuclear, a enfermos con cáncer tiroideoo hipertiroidismo (con yodo 131) y en algunoscasos de metástasis óseas (con estroncio 89).

• Aparatos de telerradioterapia

Son aceleradores lineales. Los electrones acele-rados se utilizan directamente o producen unairradiación X después de chocar contra un blancode tungsteno. Estos aparatos han sustituido a lostelecobalto, que emiten rayos gamma de altaenergía menos eficaces para los tumores profun-

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1 Acelerador lineal y mesade tratamiento.1. Soporte; 2. brazo; 3. cabe-zal; 4. colimador; 5. zócalo dela mesa; 6. pie de la mesa; 7.plataforma de la mesa.

2 Cabeza de la bomba decobalto con su sistema decolimación.1. Protección de plomo; 2.tambor portafuente de tungs-teno, que gira para poner lafuente en posición de trata-miento (A); 3. protección deuranio empobrecido; 4. fuen-te de cobalto 60 en posiciónde interrupción del haz; 5.lámpara de simulación; 6.precolimador; 7. soportemóvil; 8. colimador; 9. pro-longadores amovibles; 10. ejedel haz de irradiación.

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colimación adicional para adecuar la forma delhaz a las necesidades reales, ya que éstas casinunca corresponden a formas simples como elcuadrado o el rectángulo. Generalmente se tratade un soporte donde se colocan y fijan unos blo-ques de cerámica que permiten obtener el hazdeseado. Estos bloques se intentan fabricar paracada caso particular y se focalizan de modo queel haz tenga límites estrictamente adecuados. Losaceleradores lineales más modernos tienen uncolimador multihojas motorizado que suplanta lacolimación adicional clásica permitiendo obtenerla forma deseada del haz. Este sistema permiteganar tiempo durante su colocación y debido ala eliminación del tiempo de fabricación de losbloques de cerámica. Gracias a la informatiza-ción del sistema, el propio acelerador define losparámetros del colimador a partir de la definicióndel volumen blanco.

El brazo y la mesa pueden movilizarse paraofrecer una inmensa variedad de puertas deentrada. Las posiciones del brazo y de la mesa yla abertura del colimador se pueden programar,de esta forma también se gana tiempo en lassesiones ulteriores.

Los sistemas de contención mantienen alpaciente en la posición más adecuada, espe-cialmente a nivel de la cabeza y del cuello. Enlugar del craneóstato, actualmente se utilizanlas máscaras termoformadas, que se modelanmediante una placa de material plástico ablan-dada con calor una vez que la cabeza delpaciente se encuentra en la posición correcta(fig. 3). Al enfriarse, esta placa conserva suforma, y se puede utilizar para fijar la cabezadel paciente en las sucesivas sesiones de radio-terapia. La estereorradioterapia requiere unmarco de estereotaxis para obtener la máximafijación de la cabeza del paciente (fig. 4), quepermite localizar el blanco con un error máximode 1 mm, tanto en los exámenes radiológicoscomo durante las sesiones terapéuticas. Salvoen casos excepcionales, esta técnica se utilizaen una sesión única, para pequeños tumorescerebrales, inferiores o iguales a 3 cm. La este-reorradioterapia en sesión única también sedenomina radiocirugía. Puede practicarse conun acelerador lineal que genera haces conver-gentes hacia el blanco en varios planos nocoplanares (irradiaciones en diademas) omediante el gamma-knife, aparato especial con201 pequeñas fuentes de cobalto que generanmuchos haces de cobalto convergentes.

• Curieterapia

Se realiza con un alambre de platino iridiado(Ir192) de 0,3 o 0,5 mm de diámetro. En Francia, eliridio se utiliza en lugar del radio 225, prohibidoa causa de la imposibilidad de obtener una radio-protección satisfactoria. El iridio también estásustituyendo progresivamente al cesio 137, quesólo se utiliza en las curieterapias de los cánceresuterinos. Para colocar el alambre de Ir192 se utili-zan unas agujas vacías que se dejan colocadasdurante todo el tratamiento o sirven para insta-

lar y dejar durante toda la curieterapia unostubos de plástico flexible (fig. 5). Gracias al mate-rial vector, se pueden colocar los alambresradiactivos en un segundo tiempo, evitando lairradiación del personal sanitario. Esta maniobrase practica con anestesia general, salvo cuandoel volumen blanco es pequeño y la anestesialocal resulta suficiente. En los cánceres uterinos,el material vector se coloca dentro de un moldevaginal realizado individualmente o con elemen-tos estándar que casi son objeto del mismo efec-to. Mientras dura el tratamiento, el paciente sehalla en una habitación individual especial, cuyoacceso no está autorizado a los niños ni a lasmujeres embarazadas. Las personas ajenas alservicio tienen un acceso restringido. Medianteunos paneles móviles de radioprotección quecontienen una capa de 1,3 cm de plomo, se con-sigue reducir la dosis a 1/1 000. Además, los visi-tantes deben mantenerse relativamente alejados(la dosis es inversamente proporcional al cuadra-do de la distancia) y no permanecer más de 20minutos en la habitación para asegurar la radio-protección. La observación durante la curietera-pia se realiza en centros especializados verifican-do si las fuentes radioactivas no se han despla-zado y si no se han producido complicaciones(hemorragia, infección, flebitis, etc.).

La curieterapia clásica, de baja dosis, se realizacon fuentes radiactivas que suministran, a niveldel volumen tratado dosis de 0,4 a 2 Gy/h. Perotambién existe una curieterapia de alta dosis(más de 12 Gy/h), que suministra una elevadadosis en pocos minutos. Esta última tiene la ven-taja de posibilitar el tratamiento de regiones quesólo son accesibles durante un lapso muy breve,como los bronquios y el esófago, especialmentemediante fibroscopia. La fuente radiactiva es unaesfera situada en un contenedor radioprotegido,y que, mediante un motor, se desplaza desde elcontainer hasta el lugar que se debe tratar. Unavez terminado el tratamiento, la esfera vuelve alcontainer. Estos tratamientos se realizan en un

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3 Máscara de contención termoformada.

4 Enfermo en posición de tratamiento con marco deestereotaxis fijado a la mesa y a un pie en el suelo, demodo que el centro del blanco se encuentra a niveldel eje de rotación del acelerador lineal.

Proyección de perfil

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5 Ejemplo de curieterapia otorrinolaringológica: cáncer de la lengua móvil tratado con Ir192 en los tubos plás-ticos.A. Proyección de perfil. B. Vista superior.1. botón; 2. tope; 3. placa; 4. alambres radiactivos; 5. protección con plomo; 6. tubos plásticos; 7. tumor; 8. iso-dosis de referencia 85 % según la dosimetría.

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cuarto especialmente radioprotegido. Todo elpersonal sanitario se aleja de la zona durante eltratamiento y el desplazamiento de la fuenteradiactiva. También puede utilizarse este métodocomo complemento cuando las dosis administra-das son bajas. Por ejemplo, para tratar el fondovaginal, después de la extirpación de un cáncerde útero y la aplicación de una radioterapia exter-na de 45 a 50 Gy. Este método tiene una ventajay un inconveniente: se suprime la hospitalización,pero los tejidos sanos soportan peor las altasdosis. Por ello, la curieterapia con altas dosis sólopuede sustituir a la curieterapia clásica (con bajoflujo de dosis) si está fraccionada, pero entoncesel tratamiento se complica y ya no ofrece ningu-na ventaja significativa.

La curieterapia PDR (pulsed dose rate) es unmétodo nuevo en el que se han sustituido losalambres por una esfera radiactiva de flujomediano. Esta esfera se desplaza sucesivamentepor puntos contiguos donde se habrían colocadolos alambres. La esfera efectúa el trayecto de losalambres cada hora. Entre un trayecto y elsiguiente, la esfera permanece en un contenedorque se encuentra en la habitación del paciente.Todos los movimientos de la esfera provienen deun sistema motorizado e informatizado. Si senecesita entrar en la habitación, previamente secoloca la esfera en el contenedor. Esta técnicapermite una radioprotección completa del perso-nal sanitario. Además, permite elegir el flujohorario, modificando el tiempo que la esferanecesita para efectuar, cada hora, todos los tra-yectos. Por ejemplo, se puede compensar la dis-minución de la radioactividad y tener, durante laduración de uso de la fuente, un flujo horarioidéntico desde el principio hasta el final de la uti-lización de la fuente.

• Localización, simulación y control

Idealmente, el volumen tratado coincide conel volumen blanco. En la práctica, el volumentratado, de forma geométrica, supera más omenos, según las direcciones, al volumen blan-co, que generalmente tiene una forma compleja.En algunos casos, puede resultar imprescindible,o al menos preferible, tener un volumen tratadode forma compleja que corresponda exactamen-te al volumen blanco. Se trata de la radioterapiaconformacional, que se practica con la técnicade los protectores personales, la técnica de loscolimadores multihojas, o eventualmente con latécnica de los haces no coplanares (los ejes delos haces no se encuentran todos en el mismoplano) y la dosimetría tridimensional (3D). Estatécnica compleja sólo se utiliza cuando resultarealmente necesaria.

Según los casos, el volumen blanco abarca eltumor y sus prolongaciones locorregionalesmacroscópicas o la zona donde se encontraba eltumor, si previamente se ha realizado una exére-sis macroscópicamente completa. En este caso, eltratamiento se basa en las eventuales secuelasasintomáticas que forman parte de la denomina-da enfermedad residual. El riesgo de que estaenfermedad exista varía según la localización deltumor, su tipo histológico y sus característicasmacroscópicas y microscópicas. Asimismo, cuan-do el tumor no se ha extirpado, existe un riesgode extensión regional, en particular en los gan-glios, que no puede detectarse clínicamente nimediante técnicas de diagnóstico por imagen.Este riesgo también varía según la localizacióndel tumor, su tamaño, su histología, etc. Por ello,a menudo se definen varios volúmenes blancoen un mismo paciente. El primero, amplio, trata

el tumor o la zona donde éste se encontraba,más la región circundante, en particular las áreasde drenaje linfático. El segundo, reducido, abarcasolamente el tumor o la zona donde se encon-traba el tumor, y se utiliza cuando existe un altoriesgo de recidiva local, especialmente si se hapracticado una resección histológicamente limí-trofe o incompleta, o si la experiencia muestraque, en esta localización, pese a una exéresisaparentemente completa, existe un alto riesgo derecidiva (por ejemplo, tumorectomía por cáncerde mama T1-T2).

Para cada uno de los volúmenes blanco debedefinirse un volumen tratado. Además de las refe-rencias para localizar la zona anatómica corres-pondiente al volumen blanco, se han de simularlos haces de irradiación mediante un simulador (o,a falta de éste, un aparato de radiodiagnóstico o elpropio aparato de tratamiento) y se controlan loshaces con el aparato de tratamiento.

Se empieza por definir a priori el volumen blan-co a partir de los elementos de la historia clínicadel paciente (parámetros clínicos, técnicas dediagnóstico por imágenes, endoscopias eventua-les, informes operatorios y análisis histológicosde las piezas quirúrgicas si ha requerido en pri-mer lugar una intervención). Luego se define elvolumen blanco de forma precisa, según la ana-tomía del enfermo, al establecer el volumen tra-tado con los haces y las protecciones correspon-dientes. Esta operación se suele realizar con unsimulador (fig. 6).

El simulador es un aparato de radiodiagnósti-co particular, que proporciona imágenes radios-cópicas y gráficas simulando el aparato de trata-miento. Unas barras metálicas que aparecen en

las imágenes marcan los límites de los haces ymuestran el volumen tratado y las estructurasanatómicas adyacentes (fig. 7). Las proteccionestambién aparecen en las imágenes. Las imáge-nes que se obtienen no siempre tienen la calidadde las imágenes radiodiagnósticas, porque gene-ralmente la distancia fuente-enfermo es menoren radioterapia que en radiodiagnóstico y la coli-mación es leve o inexistente. Directamente omediante un sistema accesorio, el simulador per-mite intensificar los contornos en el centro de loshaces coplanares y, eventualmente, en otrossitios, según las necesidades de la dosimetría.

El simulador puede girar alrededor del enfermocolocado en decúbito sobre la mesa como el apa-rato de radioterapia puede hacerlo alrededor dela mesa de tratamiento. Si el simulador está equi-pado con receptores adecuados, puede propor-cionar imágenes tomográficas. Este simulador-tomógrafo se utiliza actualmente en los grandescentros de radioterapia. La simulación se lleva acabo en las mejores condiciones ya que se obtie-ne una imagen tomográfica (con muchos másdetalles con respecto a la imagen obtenidamediante simple imagen gráfica, tanto a nivel delplano que pasa por el centro de los haces, comode cualquier otro plano interesante.

Las imágenes obtenidas con los simuladores-tomógrafos han progresado considerablemente,pero siguen siendo de menor calidad que lasobtenidas mediante tomografía computadorizada(TC). Algunos radioterapeutas utilizan un tomó-grafo para efectuar una simulación virtual del tra-tamiento mediante programas informáticos espe-ciales. El aparato es en este caso un tomógrafo-simulador. Mientras que el simulador-tomógrafo

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6 Simulador.1. soporte; 2. brazo; 3. conjunto portador del tubo de rayos X; 4. colimador; 5. zócalo de la mesa; 6. pie de lamesa; 7. plataforma de la mesa; 8. amplificador de imágenes; 9. cuadro de mandos.

resulta insatisfactorio debido a la calidad relativa-mente mala de las imágenes, con el tomógrafo-simulador disminuye la calidad de la simulación.Sin embargo, gracias a los progresos tecnológi-cos, ambos aparatos son cada vez más eficaces.

Cuando se trata del cerebro, el tronco cerebral ola base del cráneo, la resonancia magnética (RM)proporciona imágenes más precisas, que debenutilizarse para la localización y la simulación. Enestos casos, lo ideal es realizar el examen por RMen posición de radioterapia (de forma que loshaces anteroposteriores no pasen por los ojos) ytransferir las imágenes por fibra óptica directa-mente al ordenador de dosimetría. Esta técnica seaplica en la estereorradioterapia y en las radiote-rapias conformacionales de la base del cráneo.

En las situaciones complejas, para asegurar lainclusión del tumor y de sus eventuales prolonga-ciones, y al mismo tiempo la protección de losórganos adyacentes, a menudo es preciso volvera realizar la TC o RM en posición de tratamiento.

La calidad final de la localización y de la simu-lación se controla con el aparato de tratamiento,realizando una imagen de cada uno de los haces.A causa de la energía mucho mayor de los foto-nes, estas imágenes son mucho menos finas quelas del simulador. Sin embargo, las principalesestructuras aéreas u óseas son suficientementevisibles como para comprobar la correcta posi-ción del haz y corregir esta última si se detectauna anomalía y se logra encontrar su causa. Porlo general, las imágenes de control se denomi-nan gammagrafías porque empezaron a usarsecon los primeros aparatos de alta energía, esdecir, los telecobalto, que emiten rayos gamma,en cambio, el resto de aparatos de radiodiagnós-tico o radioterapia de la época emitían única-mente rayos X. Este control, previo al tratamien-to, se realiza cada vez que se cambia el volumentratado. En caso de duda o de forma sistemática,pueden efectuarse otros controles durante el tra-tamiento. Los aparatos de tratamiento másrecientes están equipados con un sistema parti-

cular, el portal imaging, que controla automática-mente la correcta posición en cada sesión com-parándola con la primera imagen tomada comoreferencia.

En la curieterapia, la localización, la simula-ción y el control son objeto de característicasparticulares. Las dos primeras son esencialmen-te clínicas. Las aplicaciones se suelen realizar conanestesia general, de este modo se puede exa-minar bien el tumor. A veces, éste resulta másextenso que lo esperado. La cantidad y la longi-tud de las líneas radiactivas se establecen segúnlas reglas de la dosimetría previsional. A conti-nuación se colocan los vectores, y luego se intro-ducen los alambres radioopacos dentro de estosvectores con una longitud determinada y en laposición prevista. En el momento de la aplicaciónse puede realizar un control mediante técnicasde diagnóstico por imágenes para poder practi-car una corrección inmediata en caso necesario.En un segundo tiempo, se efectúa un examenmediante técnicas de diagnóstico por imágenespara controlar la posición y la longitud de loshilos radioopacos. A continuación, se realizandos placas ortogonales con una celda radiolúcidaque es objeto de referencias opacas y se hallafijada a la mesa. Con estas placas y las referen-cias visibles, el ordenador de dosimetría puedecalcular la distribución de las dosis en el espacio.

• Dosimetría

Los tejidos absorben de modo variable loshaces emitidos por los aparatos de telerradiotera-pia según su naturaleza (fotones, electrones, pro-tones, etc.), la distancia entre la fuente y la piel,las dimensiones de los haces, su eventual oblicui-dad con respecto a la piel y según la heteroge-neidad de los tejidos. Para cada haz de una irra-diación determinada (naturaleza, energía, tama-ño) existe un rendimiento en profundidad. En lazona donde la dosis es máxima, este rendimientose considera del 100 %. Uniendo los puntos cuyadosis es del 100 % se obtiene la línea de isodosis100 %. Para los fotones de baja o mediana ener-gía, especialmente con los aparatos de telerradio-terapia utilizados antes de las «altas energías», laisodosis 100 % se encuentra a nivel de la piel.Con los fotones de alta energía, esta isodosis sesitúa tanto más profundamente cuanto más altaes la energía. Con el telecobalto, la isodosis seencuentra a 4 mm debajo de la piel, de modo quegracias a este primer aparato de «alta energía», lapiel ha dejado de ser un obstáculo para adminis-trar dosis elevadas en profundidad.

Por lo general, la localización y la simulaciónse realizan con una dosimetría, establecida a prio-ri mentalmente, según el volumen blanco, losórganos que deben preservarse y la experiencia.Si el control con la simulación y la dosimetría realmuestra que la dosimetría a priori es correcta, seconfirman la cantidad de haces, sus dimensionesy sus respectivas contribuciones para administrarla dosis al volumen tratado.

Por lo tanto, la unidad de radiofísica encarga-da de la dosimetría es objeto de un papel crucialen la radioterapia. Todos los especialistas queparticipan en la definición del tratamiento traba-jan en estrecha colaboración, intercambiandoinformación hasta encontrar el mejor tratamien-to (fig. 8).

La dosimetría consiste en estudiar la distribu-ción de la dosis para cada caso particular segúnel volumen blanco y la dosis aportada por cadahaz. En la práctica, raras veces se utiliza un solohaz (región supraclavicular, en cánceres demama y cánceres ORL), con bastante frecuenciase emplean dos haces opuestos (cánceres ORL ycánceres bronquiales en postoperatorio, cánce-res de los miembros), y a menudo cuatro hacesortogonales (cánceres de la pelvis y del abdo-men, tumores primarios malignos del cerebro).En los casos difíciles, se emplea un númeromayor o menor de haces, eventualmente noortogonales, no opuestos y no coplanares, modi-ficados por filtros. En los casos de máxima com-plejidad, se utiliza una radioterapia conforma-cional o una estereorradioterapia para la cabe-za. Estas radioterapias complejas, cuya realiza-ción lleva mucho tiempo, ya han salido del ámbi-to casi experimental para incorporarse a la prác-tica común (figs. 9, 10).

En curieterapia, la dosimetría es particular, yaque alrededor de las líneas radiactivas, la dosis noes muy homogénea porque decrece muy rápida-mente cerca de las fuentes radiactivas. Este decre-cimiento supone tanto una ventaja como uninconveniente. La ventaja es que la dosis se vuel-ve rápidamente insignificante a 1 cm del disposi-tivo radiactivo, de modo que, a diferencia de loque ocurre con la telerradioterapia, no se produ-ce una irradiación de los órganos alrededor delvolumen tratado. El inconveniente radica en lafuerte variación de dosis dentro del dispositivo,con zonas «frías» a nivel de las regiones más ale-jadas de las fuentes radiactivas, que eventual-mente pueden hacer fracasar el tratamiento, yzonas «calientes» a lo largo de estas fuentes, quepueden provocar complicaciones necróticas. Encurieterapia, la dosimetría es esencialmente pre-visible. De entrada, la situación y la separación delas líneas deben ser correctas. La dosimetría sóloconfirma este hecho y determina la duración deltratamiento. La dosimetría no puede compensarde modo eficaz los defectos de la instalación,salvo en algunos casos donde la supresión deuna línea radiactiva durante cierto tiempo es sufi-ciente. Los cálculos de distribución de la dosis sonbastante complejos porque no existe una fuentede irradiación con varios haces, como en la tele-rradioterapia, sino una multitud de fuentes queirradian más o menos según la distancia, en par-ticular si los alambres radiactivos son curvos.Estos cálculos se han vuelto mucho más fácilesgracias a la informática, pero sólo un especialistasuficientemente experimentado puede instalarcorrectamente las fuentes radiactivas.

• Dosis

Hasta ahora, la dosis clínica, de la que depen-den el efecto terapéutico y las eventuales compli-caciones se establece empíricamente a partir dela experiencia clínica. Esta dosis depende de ladosis física expresada en gray (Gy), adaptada porlos factores de corrección. Un gray corresponde auna energía absorbida de 1 J/kg. Esta unidad hasustituido al rad, que es 100 veces menor que elgray. Antes del rad y antes de la aparición de las«altas energías», la unidad era el Roentgen (R),dosis de exposición en el aire a nivel de las puer-tas de entrada (a nivel del 100 %) a partir de la

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7 Imagen del simulador.1. Gran campo de irradiación; 2. protectores parapreservar las regiones que no necesitan irradiación;3. reducción a 45 Gy para proteger la médula; 4.sobredosis (campo reducido por encima de 45 Gy);T: tumor; N: adenopatía.

En realidad, a menudo es preciso efectuar adaptaciones, especialmente en la concerniente a las dimensiones de los haces y de su ponderación. Enotros casos, los haces, sus dimensiones y sus eventuales inclinaciones se establecen a partir de estudios dosimétricos, según la definición del volumen blanco en los contornos del enfermo.

cual se deducía la dosis en profundidad y cuyovalor era cercano al rad. Esta unidad sigue utili-zándose en las radioterapias cutáneas.

Factores de corrección:■ el factor tiempo es el más importante y

corresponde a la distribución temporal de ladosis física. En radioterapia externa, se define porla duración total del tratamiento (escalonamien-to) y por el número de fracciones (fracciona-miento). Una radioterapia clásica consiste en 5aplicaciones de 1,8 a 2 Gy por semana (fraccio-namiento clásico). La dosis total y la extensión nobastan para definir una radioterapia. Por ejem-plo, en los casos de la enfermedad de Hodgkinmediastínica se efectuaron radioterapias condosis de 40 Gy en un período de 4 semanas, peroa razón de 5 aplicaciones de 2 Gy por semana enun grupo y de 3 aplicaciones de 3,3 Gy por sema-na en otro grupo. El tratamiento resultó eficaz en

ambos casos, pero en el primer grupo, casi no seprodujeron complicaciones, mientras que en elsegundo grupo, se registró un porcentaje decomplicaciones elevado e inadmisible;

■ el factor volumen es importante en caso deradioterapias aplicadas a altas dosis. A dosisiguales, la tolerancia de los tejidos sanos es tantopeor cuanto mayor es el volumen. Para aplicardosis lo más altas posibles con la máxima efica-cia, se ha de reducir el volumen tratado duranteel tratamiento, de lo contrario, se observaría unporcentaje inadmisible de reacciones inmediatasy, sobre todo de complicaciones a largo plazo;

■ el factor individual es imprevisible, por ello,durante la radioterapia se han de realizar contro-les regulares. Aunque con dosis iguales, la granmayoría de los enfermos reaccionan de modoidéntico, existe un pequeño grupo que presentaotras reacciones y, si no se ajusta el tratamiento,puede sufrir complicaciones graves. Algunosenfermos son muy sensibles a las irradiacionesionizantes, como por ejemplo los pacientes quepresentan esclerodermia o diferentes formas deataxia-telangiectasia. En ambos casos, la radio-terapia está contraindicada. Fuera de estas situa-ciones muy poco frecuentes, sólo los controlespueden detectar una radiosensibilidad anormal.

Para los tumores primarios y las adenopatíasmacroscópicas, las dosis terapéuticas de radio-terapia externa (extensión y fraccionamientoclásicos) son, en caso de epiteliomas de la cabe-za y del cuello, de 70 a 75 Gy a nivel del 100 %,es decir, en la intersección de los haces (puntoICRU o punto internacional de comparación) o anivel de la isodosis de envoltura 95 %.

Para los tumores del tronco, incluidos los sarco-mas de tejido conectivo, la dosis es de 60 a 65 Gy.Para los sarcomas de los miembros, de 65 a 70 Gy,para los tumores del cerebro (astrocitomas degrado III y IV), de 60 Gy. Para los linfomas malig-nos, las dosis son de 35 a 40 Gy y para los semi-nomas, de 30 a 35 Gy. Para los epiteliomas cutá-neos, cuyo volumen tratado es muy pequeño, sepueden aplicar dosis altas en dosis de exposición:2 veces 500 R por semana hasta totalizar 5 500 R,o incluso 3 veces 1 100 R con intervalos de 1 sema-na, utilizando un aparato de radioterapia de bajaenergía que va de 50 a 150 Kv.

La curieterapia se practica con una dosis de65 Gy y un flujo de 0,5 a 0,75 Gy/h.

Para las extensiones subclínicas y la enfer-medad residual locorregional tras una cirugíaradical, se utilizan, en un gran volumen, dosisde 45 a 55 Gy. Para la radioterapia de tumoresin situ, se empieza por esta misma dosis en ungran volumen y luego se completa, en un volu-men reducido, hasta alcanzar la dosis totalrecomendada por radioterapia externa, o even-tualmente por curieterapia, según la localiza-ción (se prefiere la curieterapia siempre queésta sea posible de realizar, ya que se obtienenmejores resultados locales).

Deben considerarse aparte las irradiacionescorporales totales, que se aplican a fin de destruirlas células malignas residuales (esencialmente leu-cémicas) y permitir un injerto hematológico com-patible. Las dosis totales son de 8 Gy en unasesión a 12 Gy en seis sesiones y 3 días.

En las radioterapias paliativas, se utilizan dosisreducidas aplicadas de forma más simple: el pro-tocolo más usual son 30 Gy en diez sesiones y 12días, pero también existen otros esquemas, como5 veces 4 Gy en 4 días o 23 Gy en 17 días en 4sesiones (5 Gy los días 1 y 3, luego 6,5 Gy losdías 15 y 17) o 1 vez 8 Gy para obtener unaacción analgésica en las metástasis óseas.

Las dosis-límite que no deben superarse paraevitar las complicaciones varían según los órga-nos. El tejido pulmonar se destruye por encima delos 20 Gy con un esquema de extensión y frac-cionamiento clásico, y el tejido renal, por encimade los 15 Gy. Una dosis superior a 45 Gy a nivelde la médula espinal se puede provocar una para-plejía. Una dosis superior a 55 Gy a nivel delplexo braquial puede originar una plexitis rádica.En oftalmología, por encima de 4 Gy se corre elriesgo de provocar una catarata y dosis superio-res a 55 o 60 Gy pueden producir neuritis óptica.A nivel de los ovarios, la castración es constantecon dosis superiores a 10 o 12 Gy.

Indicaciones

• En oncología

La radioterapia exclusiva se utiliza con finescurativos cuando la enfermedad es aparente-mente locorregional, únicamente si resulta impo-sible operar a causa de la extensión local o delestado general, o si la radioterapia proporcionauna supervivencia de mejor calidad (tratamientosconservadores) con igual eficacia u ofrece unaeficacia mayor (linfomas malignos). En los tumo-res que no pueden extirparse debido a su granextensión (epiteliomas, sarcomas), las posibilida-des de éxito son relativamente bajas. En algunosde estos casos, se utilizan radioterapias no clási-cas (radiosensibilizantes, fraccionamiento modifi-cado). A veces se asocia la quimioterapia a laradioterapia. La quimioterapia efectuada antesde la radioterapia puede ser radiosensibilizante.Si los tumores disminuyen más del 50 % o desa-parecen, se evitaría una intervención quirúrgicaque originaría mutilación en localizaciones comola laringe e hipofaringe. No debe administrarse laquimioterapia concomitante a la radioterapiaporque se corre el riesgo de potenciar los efectostóxicos (especialmente con las antraciclinas).Existe la posibilidad de interrumpir la radiotera-pia durante al menos 8 días para poder realizarla quimioterapia. En ciertos casos, pueden admi-nistrarse productos de quimioterapia (principal-mente fluorouracilo o derivados del platino: cis-platino y paraplatino) para que actúen comoradiosensibilizantes durante la irradiación.

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Radioterapia: principios, indicaciones y efectos secundarios - 2-0150

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TC o RMen posición de tratamiento

Decisión de radioterapiaPlan de tratamiento a priori

Clínica

Técnicas de diagnóstico

por imágenes

SimuladorHaces - Contornos

Control del conjuntodel informe técnico

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Técnicas de diagnóstico porimágenes complementarias

Por ejemplo RM - TCpara obtener imágenes recientes

(≤ 1 mes)

Validación

Tratamiento

8 Esquema del procedimiento de la radioterapia.TC: tomografía computadorizada; RM: resonancia magnética.

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9 Vista esquemática de los diferentes volúmenes enuna radioterapia conformacional.1. Volumen tumoral (GTV); 2. volumen blanco(CTV); 3. volumen tratado (PTV); 4. protecciones.

Después de la radioterapia, la quimioterapia noplantea ningún problema particular.

La radioterapia postoperatoria se utiliza confines preventivos, para reducir el riesgo de recaídalocorregional que corresponde a una enfermedadresidual subclínica. Este riesgo es considerablecuando existe una invasión ganglionar histológi-ca, sobre todo si es múltiple o con ruptura capsu-

lar, asimismo si la resección es de calidad histoló-gicamente limítrofe, incierta o insuficiente.

Por último, la radioterapia preoperatoria seutiliza para que algunos tumores inicialmente nooperables puedan serlo (epiteliomas bronquiales)o para posibilitar una cirugía conservadora redu-ciendo el tamaño del tumor (cánceres de mamaT2-T3).

• No oncológicas

La radioterapia en bajas dosis (de 1 a 15 Gy,mediante fracciones de 0,5 a 1 Gy), ejerce unaacción antiinflamatoria. Sin embargo, con la apa-rición de medicamentos antiinflamatorios, esteuso se ha vuelto poco frecuente. Una indicaciónexcepcional (y vital) es el angioma del reciénnacido con consumo de plaquetas resistente altratamiento farmacológico. En la práctica, laradioterapia antiinflamatoria es utilizada paraimpedir la recidiva de los queloides (12 Gy a 0,5mm de un alambre de Ir192 en la cicatriz) o paraprevenir la osificación de los tejidos blandos des-pués de una operación ósea (1 vez de 6 a 8 Gy ouna dosis equivalente fraccionada; es importan-te efectuar o empezar la irradiación en las 24 o36 horas siguientes a la intervención quirúrgica).Actualmente se están estudiando otras indicacio-nes, en particular para bloquear la evolución dealgunas degeneraciones maculares asociadascon las edad, principal causa de ceguera enFrancia, y para impedir la recidiva de estenosisdespués de una dilatación de las arterias corona-rias mediante curieterapia. Se ha demostrado laeficacia a corto plazo de una única sesión decurieterapia, de 12 a 18 Gy. Se están realizandonumerosos ensayos clínicos con esta indicación.

Efectos secundarios

• Inmediatos

A partir de 15 o 30 Gy aparecen signos infla-matorios locales, que generalmente se toleransin ningún tratamiento especial. Cuando la infla-mación es considerable, puede provocar moles-tias funcionales pesadas, sobre todo a nivel de lamucosa, donde la dosis alcanza niveles elevados.Según la localización, pueden producirse cólicoscon heces frecuentes, disfagia, tos irritativa, unamolestia anorrectal, una cistitis, etc.). General-mente estos trastornos desaparecen con corti-coides en bajas dosis (15 mg/día de prednisolonadurante 10 días) y analgésicos comunes.Eventualmente puede asociarse un tratamientolocal analgésico y antiinflamatorio y, en caso denecesidad, un tratamiento antibiótico sistémico.La antibioticoterapia está indicada si se demues-tra una infección secundaria (por ejemplo, infec-ción de la orina o expectoración purulenta) o silos tratamientos anteriores no mejoran los tras-tornos localizados en un medio normalmenteséptico, como las mucosas ORL o digestivas. Amenudo se indica un tratamiento con aciclovir anivel de las mucosas ORL, especialmente si lasreacciones son intensas, bruscas y precoces, y siel enfermo tiene antecedentes de herpes. Si lostrastornos persisten, se ha de suspender la radio-terapia durante unos días (suele bastar con unasemana), pero sólo en caso de verdadera necesi-dad. Deben evitarse las interrupciones intem-pestivas ya que se ha comprobado que reducenlas posibilidades de éxito de la radioterapia.

• Mediatos

Los trastornos disminuyen rápidamente en lassemanas o los meses siguientes a la radioterapia,salvo algunos de ellos, como la disminución de lasecreción salival en los cánceres ORL y las moles-tias digestivas en los cánceres pélvicos si éstoshan sido intensos durante la irradiación. Las con-secuencias dentales de la disminución de la secre-ción salival (caries, dientes de ébano) se previenen

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10 Dosimetrías de unaradioterapia conforma-cional.A. En un plano axial.B. En un plano sagital.C. En un plano frontal.

A

B

C

aplicando diariamente un gel con fúor durantevarios años. Las fibrosis de los tejidos blandos,más o menos inflamatorias y dolorosas, puedenmejorarse mediante un tratamiento con α-tocofe-rol y pentoxifilina. Este último fármaco tambiénresulta útil, junto con las curaciones locales y losantibióticos, para el tratamiento de las radione-crosis. Si las radionecrosis no remiten, debe inten-tarse un tratamiento con oxigenoterapia hiperbá-rica o carbógeno. En caso necesario y en últimainstancia, se puede recurrir a una exéresis quirúr-gica. Las radiofibrosis pulmonares en las regionesirradiadas con dosis superiores a 20 Gy puedenvolverse sintomáticas a causa de una infecciónsecundaria local, y deben tratarse con antibióticosy corticoides.

puede empeorarse cuando el enfermo siguebebiendo o fumando. A nivel de la lengua,muchas veces aparecen infecciones micóticassecundarias recidivantes sobre ese terreno, queson relativamente rebeldes al tratamiento y agra-van las molestias. En la actualidad, la hiposecre-ción salival como complicación tardía de la radio-terapia de los cánceres ORL se ha vuelto menosfrecuente, gracias a la protección (al menos par-cial) de las glándulas salivales y a la reducción delas dosis a este nivel siempre que resulte posible.

Las secuelas vesicales y rectales de la radiote-rapia de los tumores vesicales, prostáticos, uteri-nos y de la región anorrectal se han vuelto muypoco frecuentes. Este hecho se debe a una mejordefinición de la radioterapia, que ha reducido elvolumen de vejiga y de recto irradiados a altasdosis para los tumores de próstata o de útero, ya las dosis totales mejor adaptadas para lostumores vesicales y prostáticos. Obsérvese quelos trastornos funcionales vesicales asociados auna «vejiga pequeña» poco funcional puedendeberse tanto a cirugías iterativas como a laradioterapia asociada.

Las complicaciones cardíacas, como la peri-carditis y miocarditis, se han vuelto muy pocofrecuentes. Antes se consideraba erróneamenteel corazón como radiorresistente, y en la actuali-dad, se evita su irradiación o se limita su irradia-ción a 20 o 30 Gy en sólo una parte del volumencardíaco.

Las complicaciones neurológicas como lasparaplejías son excepcionales. Pueden aparecercuando la médula se halla en la zona de inter-sección de dos volúmenes irradiados o cuandose irradia un gran volumen de médula asociadocon dosis superiores a 3 Gy por fracción. A niveldel cerebro, pueden observarse complicacionestardías: radionecrosis debido a dosis demasiadoalta y trastornos del funcionamiento cerebral quepueden llegar a la demencia rádica en caso deirradiación cerebral amplia, sobre todo en casode irradiación cerebral total con dosis excesivasde 3 o más Gy por fracción. Las radioterapiasactuales tienen en cuenta estos riesgos, de modoque ya casi no se observan secuelas psicológicas.

Las complicaciones endocrinas clínicas sonmuy raras. Después de una radioterapia posla-ringectomía total o faringolaringectomía total, amenudo se detecta una insuficiencia tiroidearelativa sin interpretación clínica.

Las complicaciones respiratorias pueden afec-tar especialmente a enfermos que ya presenta-ban una insuficiencia respiratoria o una capaci-dad respiratoria reducida a causa de una cirugíaprevia (lobectomía, neumectomía). Las técnicasactuales de localización y centrado reducen con-siderablemente estos riesgos.

Función del médico generalista en el control de un paciente

tratado por radioterapia

El médico generalista controla a su pacientedurante y después de la radioterapia, conjunta-mente con el oncólogo radioterapeuta. Si surgendificultades durante este control deben tratarse(cf. supra) y en caso de duda ambos médicosdeben ponerse en contacto, incluso por teléfonosi se trata de un problema urgente. El médicogeneral tiene la importante función de controlarel cumplimiento de las recomendaciones (en par-ticular la prohibición de fumar y beber, la profila-xis dental con flúor, la alimentación, etc.). Éstetambién contribuye en la detección de una even-tual recaída local, regional o metastásica. Por últi-mo, el médico general ayuda a tratar las dificul-tades psicosociales, como la ansiedad que expe-rimentan los pacientes en un entorno muy técni-co y la aprensión que les provoca el hecho deencontrarse con enfermos en mal estado.

Conclusión

La radioterapia, una de las armas principales enel tratamiento del cáncer, puede utilizarse demodo exclusivo o asociada a la cirugía y a los tra-tamientos farmacológicos. Se aplica con finescurativos o paliativos, tras una indicación decidi-da en concertación multidisciplinaria. Actual-mente se utilizan fuentes de irradiación y acceso-rios que permiten adaptar la dosis en el blanco dela aplicación. Gracias a los progresos de las técni-cas de diagnóstico por imágenes, de la informáti-ca y de la técnica, la localización anatómica de lasregiones que deben tratarse y de las regiones quedeben preservarse se ha vuelto cada vez más pre-cisa, así como el centrado y la dosimetría. Lasdosis dependen esencialmente de la experienciaclínica. Los avances de la radiobiología redunda-rán en tratamientos aún mejores. Aunque laradioterapia se utiliza casi exclusivamente en elcáncer, también es objeto de otras indicaciones,como el tratamiento preventivo de los queloidesy de las osificaciones postoperatorias de los teji-dos blandos. Actualmente se está estudiando eltratamiento de algunas degeneraciones macula-res asociadas con la edad y la prevención de larecidiva de estenosis tras la dilatación de las arte-rias coronarias. El especialista debe trabajar encolaboración con el médico generalista del enfer-mo antes, durante y después de la radioterapia.

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Muchas de estas complicaciones secundarias pueden plantear un problema de diagnóstico diferencialcon respecto a una recidiva local,pero en general, el especialista experimentado establece fácilmente la distinción.

• Tardíos

Los efectos secundarios descritos anteriormen-te pueden convertirse en complicaciones tardíasal volverse crónicos, con un eventual agrava-miento de los trastornos.

Antes del intestino delgado rádico, el pacienteya suele presentar algunos trastornos digestivossecundarios, de modo que no existe una verda-dera discontinuidad entre la radioterapia y elintestino delgado rádico característico. Esta com-plicación se ha vuelto poco frecuente desde quese conocen los límites máximos de volumen airradiar de intestino delgado y la dosis máximade radioterapia. Las radioterapias abdominales ypélvicas postoperatorias que conllevan un riesgomás alto de intestino delgado rádico se sustitu-yen por radioterapias preoperatorias con menosriesgo o se reducen en dosis y en volumen. Elriesgo de intestino delgado rádico también dis-minuye si se interrumpe la radioterapia cuandolos trastornos digestivos se vuelven intensos.Ésta se reanuda cuando la situación mejora.

Según su intensidad, la disminución de lasecreción salival, complicación tardía más fre-cuente, provoca una molestia funcional más omenos grave. Aunque muy a menudo esta alte-ración funcional es importante en el períodosecundario, suele mejorar con el tiempo, volvién-dose tolerable al cabo de 1 o 2 años. La situación

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François Baillet : Professeur d´oncologie-radiothérapie,université Paris VI, chef du service de radiothérapie-cancérologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, centre de traitement des tumeurs, 47-83, boulevard

de l´Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: F Baillet. Radiothérapie : principes, indications, effets secondaires.Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0150, 1999, 8 p