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Decompressione sottoacromialeartroscopica
IU. Jonsson-Lil/kronaB. 5alomonsson
Riassunto. - I risultati clinici della decompressione sottoacromiale per via artroscopico sono paragonabili ai risultoti ottenuti mediante un'acromioplastico a cielo aperto. Questa procedura ecaratterizzata do una fungo curva di apprendimento, ma Ie comp/iconze gravi sono rare. In genere si inserisce I'artroscopio nel portaIe posteriore, mentre Ie procedurechirurgiche vengono eseguite attraverso un portale latera/e. Prima di effettuare /0 resezione, e importante avere un quadro comp/eto dell'anatomia. Successivamente 0110 resezione del tessuto bursaIe e del periostio, si procede all'asportazione di un'area di tessuto osseo della superficie inferiore dell'acromion anteriore, di 5 mm di /arghezza e 2 cm di /unghezza.© 2002. Editions SCientlfiques et Medlcales Elsevier SAS. Tutti I dmttl nservot/.
Parole chiave: spalla, artroscopia, decompressione sottoocromiole, sindrome da impingement acromiop/ostico artroscopico.
Introduzione
E opinione comune che il contatto tra iltrochite, i tendini della cuffia dei rotatori eI' arco coracoacromiale possa provocare,in alcuni pazienti, una sindrome dolorosada impingement. Gli studi su cadaverehanno inoltre dimostrato che nei test diNeer e di Hawkin per I'impingement siverifica un aumento del contatto tra questestrutture [30]. L' equivalente artroscopicodell' acromioplastica anteriore a cieloaperto e stato descritto per la prima voltada Ellman nel 1987 [81.
Indicazioni
1 sintomi principali della sindrome da impingement sono rappresentati dal dolorenotturno e dal dolore correlato all' attivita.L' acromioplastica artroscopica e indicatase i sintomi persistono per piu di un anno,nonostante un trattamento conservativoproseguito per almeno sei mesi. II trattamento incruento include la terapia fisica,incentrata in primo luogo sui rinforzo deimuscoli rotatori, Ie infiltrazioni di steroidi e la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) [201.Prima di optare per l'intervento chirurgico enecessario che il test di impingemente 10 xilotest risultino positivi. Bisogna
IUlfJonsson-Lillkrona, MD.. Assooate Professor and HeadBjorn Salomonsson, M 0DIvIsion of Orrhoooedic Karolmsko /nsttwre-L ()nnderyd Hospital. 5-/87
inoltre escludere un conflitto secondariodovuto alia presenza di un' instabilitamultidirezionale. Vanno prese in esameanche altre cause di dolore, come I'artrosi delle articolazioni gleno-omerale eacromioclavicolare. Anche i pazienti chepresentano piccole lesioni parziali 0 a tutto spessore della cuffia dei rotatori possono essere sottoposti ad acromioplasticaartroscopica, senza che sia necessario ricorrere a procedure chirurgiche supplementari Il5].
Le diverse opzioni chirurgiche in caso dirottura completa dei tendini della cuffiadei rotatori devono essere valutate separatamente.Le alterazioni patologiche del sopraspinato rilevate alla RM non risultano significativamente piu frequenti nei pazienti affettida sindrome da impingement rispetto a ungruppo di controllo della stessa eta [121: ebene andare molto cauti nel basare sull'imaging TC la propria decisione di adottare la soluzione chirurgica. Prima di procedere all'acromioplastica, e opportuno effettuare un esame radiografico dell' articolazione della spalla, che includa dueproiezioni perpendicolari dell' articolazione scapolo-omerale. Se si eseguono anchedue proiezioni anteroposteriori dell' omero, con I'arto in intra- ed extrarotazione, siha un' alta probabilita di riuscire a identificare eventuali depositi calcifici nellacuffia dei rotatori. Si possono evidenziareanche i segni di artrosi dell' articolazioneed eventuali malformazioni scheletriche,per esempio una mancata fusione dell'epi-
fisi acromiale (os acromiale), che talvoltarichiedono un trattamento specifico. Einoltre importante eseguire un esame radiografico dell' articolazione acromioclavicolare, per verificare prima dell'intervento la presenza di osteofiti inferiori isolati 0 di alterazioni artrosiche dell' articolazione. La proiezione laterale puo esseredi tipo ascellare 0 una laterale vera di scapola. L' outlet view e particolarmente utileper visualizzare la morfologia dell'acromion nel punto di passaggio del tendinesopraspinato. II paziente eposizionato come per una Rx laterale vera di scapola,con angolazione caudale del tubo radiogeno di 5-10°. La RM puo fornire informazioni supplementari, in particolare riguardo all'integrita della cuffia dei rotatori,rna questo esame di rado e obbligatorioprima dell' intervento di decompressionesottoacromiale artroscopica. Anche I'ecografia puo fornire informazioni utili, acondizione che l'esecutore sia sufficientemente esperto.La morfologia dell' acromion e stata indagata in diversi modi da numerosi Autori,nel tentativo di chiarire se esistano condizioni che possano accrescere il rischio diuna sindrome da impingement 0 di rotturadella cuffia dei rotatori. Tali studi hannoconsentito di identificare tre tipologie diacromion: piatto (I), curvo (II) e a uncino(III) 15J (Fig. 1). Benche Ie tre classi morfologiche siano caratterizzate da una diversaincidenza della rottura della cuffia dei rotatori [5J, non esistono studi in grado di di-
TuW , nferrmentJ blbhogra(io a questo capnola 51 ((ovana In Jonsson-ullkrono U ond Salomonsson 8 ArthroscopiC subacromial decompressIon (ASAD) Ed,tJO(I$ SClenvpques et Medlcales Elsevier SAS (Pa(J~) Turn I dmw II'.l'fVQtl SlIIf,Jr,JITechniques In Orthopoedlcs and Troumawlogy. 55· J90-C-1 0, 2002. 4 P
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1 Tre configurazioni dell'acromion: 1 (Tipo I: piatto), 2 (Tipo 1I: curvo) e 3 (Tipo III: a uncino).
mostrare alcun collegarnento tra la morfologia e la sindrome da impingement.
Osservazioni tecniche
L'intervento puo essere eseguito con il paziente in decubito laterale oppure nella posizione beach chair. Un vantaggio del decubito laterale consiste nell'agevole sospensione dell'arto superiore mediante trazione continua. Esch raccomanda una trazione di 5-7 kg [9]. Se si adotta la posizione beach chair, in alcune fasi dell'intervento l'assistente deve esercitare sull' artouna trazione verso il basso.La decompressione sottoacromiale artroscopica euna procedura tecnicamente impegnativa, caratterizzata da una lunga curva di apprendimento; puo essere eseguitasoltanto da un chirurgo esperto, che abbiaper esempio gia effettuato delle meniscectomie artroscopiche. Esistono alcuni prograrnmi di training virtuale che pare possana accelerare il processo di apprendimento [25].
Econsigliabile utilizzare una pompa di infusione artroscopica dotata di un sensoredi pressione; la pressione va mantenuta trai 40 e i 100 mmHg [9]. Morrison [22] ha dimostrato che nella maggior parte dei casiuna pressione dei liquidi nella borsa subacromiale di 49 mmHg al di sotto dellapressione sistolica riduce il sanguinamento dalla superficie inferiore dell' acromion;tutttwia, in a1cune situazioni 1a pressionedeve essere ulteriormente aumentata.Sperber e Wredmark [28] non hanno riscontrato alcun danno del muscolo deltoidemantenendo per 25 minuti una pressionebursale di 150 mmHg. Dunque, per arrestare i1 sanguinamento, e consentito au-
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2 I reperi ossei delI'acromion (6), deI/'epijisi lateraledella clavicola (1) e del processo coracoideo (2) sonoevidenziati con un pennarello dermografico. Successivamente vengono identijicati i portali anteriore (3) elaterale (4). II portale posteriore (5) eposizionato 2 emmedialmente e 2 em inferiormente all'angolo posteriore dell'acromion.
A. Visione laterale.B. Visione posteriore.
mentare la pressione fino alSO mmHg peralcuni minuti.
Tecniche chirurgiche
Durante la fase di apprendimento, econsigliabile tracciare i contomi dell' acromione della clavicola laterale con un pennarel10 dermografico, evidenziando anche ilprocesso coracoideo e i portali prescelti.Utilizzando entrambe Ie mani, e possibilelocalizzare il soft spot posteriore, localizzato tra il sottospinato e il piccolo rotondo.II soft spot si trova circa 2 cm medialmente e 2 cm inferiormente all' angola posteriore dell'acromion. Palpando questa punto con il pollice, l'altra mana puo essereutilizzata per muovere anteriormente e posteriormente la testa omerale, identificando cosl la posizione della rima articolare.II nervo ascellare si trova al di sotto delmuscolo piccolo rotondo, e i rami per ilmuscolo sottospinato del nervo soprascapolare sono localizzati piu di 1.5 cm medialmente a questo portale (Fig. 2).Si raccomanda di eseguire piccole incisioni, utilizzando preferibilmente un trocarsmusso, per non danneggiare Ie strutturearticolari. II trocar deve essere orientato a45° in direzione mediale verso il colla della glena, consentendo alIa punta smussa discivolare 1ateralmente sulla scapola, fino asentire la linea dell' articolazione. Si deveripetere tale operazione di "scivolamentoscapolare" fino ad acquisire una perfettapadronanza della tecnica. Quando la puntadel trocar si trova lateralmente alIa presunta rima articolare, occorre verificare se sia
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possibile spostare anteriormente la testaomerale. A questa punto, si inserisce conuna certa forza il trocar nella capsula, indirezione della coracoide.L' articolazione della spalla puo essereispezionata mediante 40 cc d'aria (con unasiringa da 20 cc) 0 di acqua, se necessariocon un portale anteriore, con una cannulaposizionata lateralmente alIa coracoide.Dopo aver osservato con I'artroscopio l'articolazione gleno-omerale, il trocar va riposizionato, estratto dall' articolazione eorientato, sempre attraverso 10 stesso portale, in direzione superiore e anteriore,verso il margine anteriore dell'acromion.Se il chirurgo fa scorrere la punta del trocar lungo la superficie inferiore dell' acromion, epossibile entrare nella borsa superiormente. L'identificazione della spaziobursale non e semplice, perche solitarnente epiuttosto stretto. Entrando nella borsa,si percepisce un lieve carnbiarnento nellaresistenza del tessuto. Una volta all'interno, si fa scorrere piu volte la punta del trocar in direzione da mediale a laterale, posteriormente al bordo anteriore dell'acromion, imparando a riconoscere Ie sensazioni della scivolarnento della punta contro la superficie inferiore dell'acromion. Aquesta punto, si accende la pompa di infusione e si riempie la borsa.L'incisione cutanea per il portale laterale sieffettua 3 cm lateralmente al margine laterale dell'acromion e 1 cm posteriormenteal margine anteriore. Si inserisce nella borsa una cannula con un trocar e si localizzaI'estremo della cannula con l'artroscopio,oppure si tenta di stabilire un contatto traIe due punte. Nella maggior parte dei casi,
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6 Con I'artroscopio nel porta Ie laterale, la fresa puoessere introdotta nel portaIe posteriore efatta scivolare lungo la superficie dell'acromion nel corso della resezione.
5 Resezione del margine anteriore dell'acromiondella spalla destra. Anteriormente sono visibili alcune fibre del muscolo deltoide.
tipo Ie trasforrnato in un tipo II capovolto.Non bisogna dimenticare di resecare la superficie inferiore dell'apice anterolateraledell' acromion.La procedura si conclude con l'ispezionedell'intera superficie inferiore dell'acromion, per escludere la presenza di speronio di altre irregolaritil. L'inserzione del legamento coracoacromiale viene resecata(Fig. 5,6).Se la procedura non e effettuata in anestesia piessica, si raccomanda la somministrazione di 10 ml di anestetico locale,possibilmente insieme a 5 mg di morfina,per ridurre il dolore postoperatorio. Le incisioni possono essere suturate, perchel'infiltrazione d'acqua determina in genereun certo gonfiore, che si attenua dopo alcune ore.
II programma di riabilitazione postoperatoria prevede l'esecuzione quotidiana di
Riabilitazione
c
3 A. Visione lateraIe: artroscopio nel portale posteriore,fresa nel portale laterale. solco di 5 mm nella superficie inferiore dell'acromion.B. Visione laterale: disegno schematico della resezione pianificata.C. Visione artroscopica dal portale posteriore, chemostra il solco di 5 mm nella superficie inferioredell'acromion (1). II legamento coracoacromiale(2) eintatto e I'epifisi laterale della clavicola (5) sitrova in posizione mediale rispetto all'articolazione AC (6). Sono visibili anche il muscolo deltoide(3) e il tendine del sopraspinato (4), parte dellacuffia dei rotatori.
4 Spazio subacromiale della spalla destra, con la fresa inserita nel portale laterale. II solco nell'acromionestato resecato. Sono visibili alcuni frammenti residui di periostio.
l'epifisi laterale della clavicola [11.25]. Taletecnica trasforrna un acromion di tipo II(curvo) e tipo III (a uncino) in un acromiondi tipo I (piatto). In alcuni casi di impingement, con questa tecnica un acromion di
si ottiene una visione adeguata collocandoI'artroscopio a 30° in direzione del sopraspinato. Si provano a identificare i marginidell' acromion, soprattutto anteriorrnente elateralmente. Epossibile identificare il cuscinetto adiposo posto al di sotto dell'articolazione acromjoclavicolare esercitandouna pressione sull' estremitil laterale dellac1avicola. Si utilizza quindi uno shaver pertessuti molli, e nella maggior parte dei casi e necessario asportare una buona partedi tessuto bursale prima di ottenere unabuona visibilitil. La resezione dei tessutimoIli pub essere effettuata mediante elettrocauterizzazione, come pure con tecniche laser, dispositivi a radiofrequenza 0
fonti di calore di altro tipo.La cosiddetta resezione "alia cieca" dovrebbe essere evitata. Non bisogna cominciare a rimuovere il tessuto prima di averlocalizzato 10 shaver e individuato dei reperi anatomici. L'identificazione dell'articolazione acromioclavicolare (AC) e delmargine anterolaterale pub essere facilitata introducendo degli aghi sottili dall' altoverso il basso in queste posizioni. [n moltipazienti, [a sindrome da impingement econferrnata dal riscontro di un' erosionedel lato bursale della cuffia dei rotatori 0
dell'inserzione del legamento coracoacromiale. Le dimensioni e I'estensione diquesta borsa - la pio grande del corpoumana - sono estremamente variabili.Benche spesso si estenda diversi centimetri lateralmente e anteriormente all' acromion, in genere pub essere integralmenteispezionata dal portale dorsale. Poiche nonesistono prove che il tessuto bursale nonsia responsabile della sindrome dolorosa,si consiglia di resecare la maggior quanti tilpossibile di tessuto. Si continui a rimuovere il periostio e l'estensione dellegamentocoracoacromiale sulla superficie inferioredell' acromion per un' area di almena 2 x 2cm, cioe 2 cm dal bordo anteriore, 2 cmposteriorrnente e per tutta la lunghezza delmargine laterale, a ridosso dell'articolazione AC.Dopo aver liberato la borsa da tutti i tessuti moIli e resecato il periostio acromiale, sideve utilizzare un acromionizer 0 una fresadel diametro di 4-5.5 mm. SecondoBigliam et al [4J, nella maggior parte dei casi e sufficiente resecare una quantitil di osso equivalente a 5 nun a livello dell'acromion anteriore. La resezione decresce dispessore progressivamente, proseguendoposteriorrnente fino a 2 cm circa dal margine anteriore. Un espediente per stimare laquantitil di osso da resecare consiste nelrealizzare un solco profondo almeno quanto la fresa, 1 cm posteriorrnente al margineanteriore (Fig. 3,4). Tale solco viene poi livellato posteriorrnente, resecando 5 mm diosso anteriorrnente al solco.A1cuni chirurghi preferiscono asportare 5mm dall'apice anteriore dell' acromion,per evitare che protruda anteriormente al-
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esercizi di pendolamento passivo. Nel corso delle prime due settimane, il pazientepub indossare un tutore. 11 training attivopub cominciare dopo due settimane, includendo degli esercizi eseguiti con una fascia di gomma a partire dalla sesta settimana. L'attivita fisica completa non dovrebbe essere ripresa prima di tre mesi dall'intervento. Non e necessario visitare ilpaziente regolarmente, purche 10 si istruisca sulla corretta esecuzione degli esercizi,fomendogli delle istruzioni scritte [2].
Considerazioni finali
AI termine della procedura, diversi chirurghi preferiscono scambiare i portali delI' artroscopio e della fresa. Questa tecnica,oltre a consentire di controllare che l' acromion risulti piatto dopo la resezione, semplifica la resezione dell'apice anterolateraIe dell' acromion (Fig. 6). In alcuni pazienti, pub essere utile resecare parte della borsa 0 dell' acromion con l' artroscopio inserito in un portale anteriore.Per interrompere il sanguinamento, epossibile usare l'elettrocauterizzazione e glialtri strumenti a effetto termico, soprattutto nei casi in cui non eraccomandabile ridurre significativamente la pressione sanguigna. Secondo Murphy et al [23], l'utilizzo del laser Holmium nella decompressione sottoacromiale artroscopica non presenta alcun vantaggio in termini di riduzionedel sanguinamento (0 di altro tipo) rispetto all'uso dell'elettrocauterizzazione [23].
Secondo alcuni studi, la resezione dellaporzione inferiore della capsula acromioclavicolare pub determinare una lieve instabilita dell' articolazione, accrescendonela debolezza [7]. Si sospetta inoltre che tale pratica sia responsabile dello sviluppodi una sindrome dolorosa a livello dell'articolazione AC nel corso delle attivita fisiche 117 1. Benche Snyder et al [6] abbianodimostrato I' assenza di rischi nella resezione degli osteofiti inferiori dell' articola-
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zione AC, e sconsigliabile resecare un'articolazione AC priva di sintomi, anche inpresenza di segni di artrosi. In caso di aumentata instabilita dell'articolazione e diesito positivo del test crossing arm e dellavalutazione in narcosi, e opportuno effettuare contemporaneamente una decompressione sottoacromiale per via artroscopica e una resezione dell' articolazione AC.Se necessario, la resezione dell' articolazione AC pub essere eseguita da un portaIe anteriore (in linea con l' articolazioneAC).
Secondo i risultati di alcuni studi, i depositi calcifici del tendine sopraspinato nonandrebbero asportati. Come dimostrato daLoew et al [19], non esiste alcuna correlazione tra la tendinite calcificata e altri reperti RM associati all' impingement sottoacromiale. Tillander e Norlin [291 hannodimostrato che significativi depositi di calcio nel tendine del sopraspinato si riducono 0 scompaiono entro due anni dalla decompressione sottoacromiale artroscopica.Secondo Lasares et al 1181, l'incidenza diforrnazione di depositi calcifici nel postoperatorio e superiore in seguito a decompressione sottoacromiale artroscopica rispetto alia procedura a cielo aperto.Secondo Berg e Ciullo [31, Ie ossificazionieterotopiche postoperatorie successive alI' acromioplastica 0 alia resezione dell' articolazione acromioclavicolare possono essere sintomatiche. L'incidenza sembramaggiore tra i pazienti che soffrono di patologie polmonari. Gli Autori suggeriscono che ai pazienti a rischio venga somministrato un trattamento profilattico specifico per Ie ossificazioni eterotopiche in previsione dell'intervento.I sintomi provocati dall' os acromiale(mancata fusione dell'epifisi anteriore dell'acromion) sono stati associati ai sintomidell'impingement [26]. L'intervento di decompressione sottoacromiale artroscopica,con completa 0 pressoche completa resezione dell' os acromiale instabile, ha datorisultati positivi a breve termine. La tecni-
ca utilizzata e sostanzialmente la stessa,fatta eccezione per la posizione del portalelaterale, in linea con l' os acromiale, 1-2cm posteriore rispetto al portale lateralenorrnale.Se un paziente manifesta la persistenza deisintomi dopo un intervento di decompressione sottoacromiale artroscopica, attribuiti a un'inadeguata resezione ossea, solitamente si preferisce optare per una procedura a cielo aperto [14].
Risultati
Secondo diversi chirurghi, l'intervento consente di ottenere risultati funzionali valutaticome buoni 0 eccellenti nell' 85-90% deicasi 18. 13. 16. 24. 25, 271. Tali risultati sono so-vrapponibili a quelli ottenuti con Ie procedure a cielo aperto. Gli insuccessi sono generalmente attribuiti a errori diagnostici 114],
La remissione completa di solito si realizzanon prima di alcuni mesi dopo I'intervento.
Complicanze
La complicanza piu frequente consiste nel10 stravaso di liquidi nei tessuti adiacenti,Tale evenienza di rado ha conseguenze gravi, rna complica la procedura. La perdita diliquidi e tenuta sotto controllo verificandol' aderenza tra il tessuto articolare e la cannula, mantenendo la pressione moderata edevitando di dilatare eccessivamente i tempidell'intervento. Sono stati descritti svariatitipi di lesioni dei nervi [21 1. In molti casi, edifficile determinare se la lesione sia statacausata dal blocco interscalenico 0 dallaprocedura chirurgica. Un caso di resezionedel terzo medio della clavicola viene citatocome esempio di mancato controllo dell'anatomia da parte del chirurgo [101. Una resezione ossea troppo energica pub ovviamente provocare una frattura dell' acromion.
Decompressione sottoacromiale artroscopica
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