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Riassunto. - Trottamento e prognosi delle lesioni a carico del tendine ~essore sana stati semplificati dalla divisione di que­sta apparoto tendineo in due zone. La zona II econsideroto do tutti i chirurghi della mono I'area piG difficile in cui ripri­stinare uno valida funzione di scivolamento. Le procedure secondarie solitomente adottate in questa zona comprendonoI'innesto del tendine ~essore in uno a due tempi. Se entrombi i tendini risultono lacerati e non e possibile eseguire 10 ri­parozione primaria, si PUG ricorrere all'innesto in un tempo. In mani grovemente mutilate, can un donna notevole a cari­co delle guaine dei tendini ~essori, e indicota 10 ricostruzione del tendine ~essore in due tempi mediante bastoncini di si­licone. L'intervento consente il ripristino del meccanismo di scivolamento del tendine dentro il canale osteofibroso e 10 ri­costruzione delle pulegge, can buoni risultati. La modifica apportata do Paneva 0110 ricostruzione del tendine ~essore indue tempi descritta do Hunter consiste nella formazione di un occhiello tro i ressori profondo e superficiale delle dita, inmodo do creare un innesto a peduncolo che viene fatto passare attroverso 10 guaina di un tendine.

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I Ricostruzione secondciria del tendine.,

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© 2000, EditIOns SCientlfiques et Modlcoles Elsevier SAS. Tutti I dlrlttl nservotl.

Parole chiave: mono, tendine ressore, tenodesi, riparozione secondaria del tendine ressore, innesto del tendine ressore inun tempo, innesto del tendine ressore in due tempi, bastoncino di silicone.

lnfroduzione

La ricostruzione di lesioni e deformita del­la mana richiede un' approfondita cono­scenza della complessa anatomia funzio­nale di ossa, articolazioni, muscoli, tendi­ni, legamenti, nervi e vasi. I progressicompiuti nel campo dell' anatomia funzio­nale e della biomeccanica della mana han­no contribuito in notevole misura ai recen­ti sviluppi della riparazione e ricostruzionedei tendini flessori. L' apparato del tendineflessore fa parte della rete fibrosa formatada strutture legamentose, aponeurosi eguaine fibrose attaccate alle ossa e al der­ma. n sistema fibroso, che completa 10scheletro osseo, ha la funzione di rinforza­re, fomire flessibilita e mantenere I'inte­grita funzionale della mano.n chirurgo deve altresi essere consapevoledell'importanza di una ferita chirurgicapulita, della stabilita scheletrica, della sen­sibilita e di una buona circolazione. Per ot­tenere risultati soddisfacenti, il chirurgodella mana deve tenere presenti i vantaggidi una ferita matura ai fini della ricostru­zione del tendine e la necessita di unoscrupoloso intervento di riparazione dellestrutture circostanti. n metodo di fissazio­ne ossea prescelto dovrebbe permettere ilmovimento immediato. La riparazionedella guaina del tendine flessore e del si-

IPanoyotis N. Soucocos. MD.. FACS. Professor and Chorrman. DepanmemofOrthopaedIC Surgery, Unlversny orJoannlno. School of MediCIne, 54/ 10JoonnlnG, Greece

sterna di pulegge dovrebbe consentire unnaturale scivolamento del tendine. La ripa­razione a livello vascolare eimportante perevitare la necrosi e la riparazione del ner­vo dovrebbe garantire una sensibilita ade­guata, fondamentale per la riabilitazione.Nel complesso, il chirurgo della mana puosperare di recuperare l'integrita funzionaledell' apparato flessore della mana solo conun tempestivo intervento di riparazione deitendini flessori che eviti una contratturamiostatica, affiancato da un'adeguata ripa­razione delle strutture circostanti e da unpiano di riabilitazione attentamente pro­grammato.

Programmazionedell'infervenfodi riparazione

La programmazione dell'intervento di ri­parazione del tendine flessore e stretta­mente connessa al tipo di lesione. Se iltendine estato interrotto con un taglio net­to, tipo "ghigliottina", potrebbe essere ne­cessario intervenire dapprima su alcunitendini della mano. La riparazione prima­ria del tendine ha luogo immediatamente,una volta pulita e sbrigliata la ferita, vale adire da 6 a 24 ore (al massimo) dopo la le­sione. Si parla di riparazione primaria ri­tardata quando la ferita iniziale estata irri­gata e sbrigliata, rna i tendini non vengono

riparati prima che siano trascorsi da un mi­nimo di 24 ore a un massimo di 10-14giomi dalla lesione. Alia riparazione pri­maria si ricorre per Ie sole lesioni di tendi­ni dovute a taglio netto oppure associate adanneggiamento del fascio neurovascola­reo In presenza di frattura ossea, epossibi­Ie procedere alia riparazione primaria deltendine flessore soltanto dopo aver stabi­lizzato I' osso.Le riparazioni secondarie sono procedureche si eseguono dopo circa 14 giomi. Tra i14 giomi e Ie 4 settimane la riparazioneviene definita secondaria precoce, mentredopo Ie 4 settimane viene considerata se­condaria tardiva. La riparazione seconda­ria, nella quale si impiegano suture direttenel sito del taglio, degli innesti e dei tra­sferimenti tendinei, e indicata per lesionitendinee a taglio netto con fratture osseenei casi in cui I' osso non possa essere fis­sato e stabilizzato in maniera adeguata.Una riparazione secondaria e altresi indi­cata per Ie lesioni ampie dovute a schiac­ciamento con comminuzione delle ossa neipressi del danno tendineo, Ie lesioni asso­ciate a danno neurovascolare esteso, Ie le­sioni gravi a carico dell'articolazione e Ielesioni con notevole perdita tissutale cherichiedano innesto cutaneo 0 copertura conlembo Iibero. Dopo 4 settimane la ripara­zione del tendine flessore risulta difficile,a causa delle cicatrici e della distruzionedella guaina tendinea, che impedisce ilmovimento di ritrazione del tendine attra-

Tum I rJfeflmcno blbhogra{io Q questa cop/rola $1 trovQno In $OUCQCOS PN Secondory rexor tendon recons{ructlOn EdJtlons SoentJrques ec MedJcoles Elsevier SAS (Pans) Turn, dmrtJ nserVOlJ. SurgIcal Tcchruques 'n OrthopaedIcs andTraumatology. 55·]40·810, 2000.8 P

2 Anatomia della guaina deltendine fIessore con Ie puleggeanulari AI-AS e Ie pulegge cro­ciate interposte.

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In quest' area sono presenti sia il flessoreprofondo sia il flessore superficiale delledita, che di solito risultano entrambi inte­ressati dalle lesioni della zona II. II sistemadel retinacolo flessorio nella zona II vienerinforzato dalle pulegge AI, A2, A3 e A4,dai legamenti crociati CI e C2 e dai frenu­Ii lunghi e brevi (Fig. 2).

Quando a essere lacerato e solo il tendinesuperficiale non si procede alia riparazionesecondaria, in quanta la corretta funziona­lita dipende dal tendine profondo. Tuttavia,in questa caso un'eventuale deforrnita do­vuta a iperestensione dell'articolazione in­terfalangea prossimale (PIP, ProximalInterPhalangeal) puo essere trattata me­diante tenodesi. In presenza di un tendinesuperficiale intatto, epossibile sottoporre iltendine profondo a riparazione primaria ri­tardata, con risultati soddisfacenti. Tutta­via, dopo 4 settimane si dovrebbero pren­dere in esame la tenodesi 0 I' artrodesi peril medio 0 l'indice, come descritto per Ielesioni della zona I. Qualora entrambi i ten­dini risultino lacerati e la riparazione pri­maria non sia eseguibile, si puo ricorrere aun innesto secondario in un tempo. In ma­ni gravemente mutilate, con un danno note­vole delle guaine dei tendini flessori nellazona II caratterizzato da presenza eccessivadi cicatrici e fibrosi, la sutura primaria deltendine flessore 0 un innesto in un tempodel tendine tra il palmo e la falange distalenon sono indicati come metodi di tratta­mento. Infatti, la distruzione della guainadel tendine flessore porta alia comparsa diaderenze che impediscono la flessione atti­va del dito, annullando il meccanismo discivolamento libero dei tendini flessori al­l'intemo della guaina tendinea. Nei casi incui sono presenti cicatrici estese dentro laguaina tendinea, e indicata la ricostruzionedel tendine flessore in due tempi mediantebastoncini di silicone. Tale tecnica consen­te il ripristino del meccanismo di scivola­mento del tendine dentro il canale osteofi-

La zona II si estende dal margine prossi­male della zona I (meta della falange in­terrnedia) al collo dell' osso metacarpale.

Zona II

Ricostruzione secondaria del tendine flessore

sore profondo delle dita (FDP, FlexorDigitorum Profundus), lesioni a questa Ii­vello interessano solo il flessore profondo,mentre il superficiale rimane intatto. Nellazona I il sistema del retinacolo flessorio erinforzato dalla puleggia AS e dallegamen­to crociato C3. Di solito Ie lesioni in questazona vengono trattate principalmente consuture terminoterminali del flessoreprofondo, prima che il tendine si ritragganel palma e si verifichi l'avulsione dei fre­nuli. Qualora la lesione del tendine sia vi­cina al suo punta di inserzione, il tendinepuo essere fatto avanzare verso il suo pun­to di inserzione nell' osso. L'innesto deltendine flessore puo essere indicato dopoalcuni giomi, se la lesione non estata ripa­rata con l'intervento primario, e di solitoviene preso in considerazione solo nei pa­zienti piu giovani (con meno di 20 anni). Inquesta tipo di lesioni e stata adottata conesito positivo anche la ricostruzione deltendine flessore in due tempi.

PROCEDURE SECONDARIEIN CASO DI LESIONE

DEL TENDINE FLESSORENELLA ZONA I

Le procedure secondarie nella zona I sonoindicate quando la lesione risale a oltre 4settimane prima e non epossibile eseguirela riparazione primaria. Le procedure se­condarie nella zona I sono particolarrnenteindicate quando i frenuli, sia lunghi checorti, non sono intatti e il flessore profon­do si e ritratto dentro il palmo. Tra Ie di­verse procedure secondarie impiegate nel­la riparazione del tendine flessore, per iltrattamento delle lesioni della zona I si puoricorrere alia tenodesi, all' artrodesi e al­l'innesto di tendine in uno 0 due tempi.Con il terrnine "tenodesi" si intende l'in­serzione di quanto resta del flessoreprofondo in un punto della falange inter­media. L'intervento viene effettuato conl' articolazione interfalangea distale (DIP,Distal InterPhalangeal) in leggera flessio­ne. La tenodesi puo essere eseguita soltan­to se l'estremita distale del tendine profon­do e abbastanza lunga da poter essere in­serita in un punto prossimale all'articola­zione DIP. L' artrodesi dell' articolazioneinterfalangea distale come procedura se­condaria nelle lesioni della zona I e indi­cata soprattutto in presenza di instabilitadell' articolazione dovuta a un tendineprofondo troppo breve per poter essere sot­toposto a tenodesi. La tecnica chirurgicaper Ie procedure di innesto del tendine inuno 0 due tempi nella zona I e simile aquella descritta per la zona II.

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verso la guaina osteofibrosa e Ie pulegge.A questa punta epossibile intervenire conun innesto di tendine in un unico tempo.Quando la lesione della guaina e del siste­ma di pulegge e ampia e sono presenticontratture articolari e lesioni ai nervi, sidovrebbe prendere in considerazione l'in­nesto di tendine in due tempi.

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La zona I si estende dalla meta della falan­ge intermedia alla base della falange dista­Ie. Poiche in essa epresente soltanto il fles-

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CRITERI DI SELEZIONE:CONSIDERAZIONI GENERALI

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Zona I

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Per poter eseguire la riparazione seconda­ria dei tendini flessori, indipendentementedalla zona della lesione, e necessario chesiano rispettati i seguenti requisiti: scarsogonfiore della parte, sufficiente coperturacutanea, poche cicatrici a carico del mec­canismo di scivolamento, buona stabiliz­zazione delle ossa, adeguato movimentopassivo delle articolazioni e soddisfacentesensibilita del dito. Se Ie dita risultano gra­vemente danneggiate, la ricostruzione del­le pulegge fondamentali, A2 e A4, puoprecedere la ricostruzione secondaria indue tempi del tendine flessore. II tratta­mento e la prognosi delle lesioni al tendi­ne flessore sono resi piu semplici dalla di­visione del sistema del tendine flessore indue zone con caratteristiche anatomichepeculiari (Fig. 1). La zona II econsideratada tutti i chirurghi della mana l' area piudifficile in cui ripristinare una funzione discivolamento valida, in quanta a questo li­vello entrambi i tendini decorrono l'unovicino all' altro nel retinacolo fibroso.

1 Zone anatomiche dei tendini fIessori. A causa del­le differenze anatomiche, questa suddivisione risultautile nella scelta delle modalitii di trattamento e nellavalutazione della prognosi.

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Ricostruzione secondaria del tendine flessore 01-04-240

Le procedure secondarie solitamente adot­tate nelle lesioni della zona II comprendo-

4 Ancoraggio dis tale di un innesto tendineo.L'innesto puo essere collegato alia falange distale me­diante una sutura di Bunnell di tipo pull-throughcon un tampone sopra l'unghia. La SlltUrII dis tale del­l'innesto viene rinforzata con suture attraverso ilmoncone del tendine profondo.

nel polso distalmente e nell'avambraccioprossimalmente. II tendine viene tirato at­traverso l'incisione prossimale dopo esse­re stato attentamente dissecato nel punto digiunzione e inserzione muscolotendinea.Prima di dividere il tendine palmare lungoprossimalmente, si dovrebbe applicare unasutura in monofilamento 4.0 di tipo pull­out sull'estremita distale e poi farla passa­re attraverso il foro praticato nella falangedistale. In altemativa, si puC> adottare conbuoni risultati una modifica alia tecnica dipull-out da tendine a osso presentata daBunnell. Si solleva il moncone del tendineprofondo per liberare una zona da cui po­ter praticare un foro sulla superficie volaredella falange distale. Si comincia a prati­care il foro con una lesina per ossa e poi 10si allarga con una piccola curette fino araggiungere il canale midollare. Un ago apunta triangolare (ago di Keith) vienequindi inserito attraverso il foro con un tra­pano a mana fino al terzo centrale dell'un­ghia. Ai fili viene quindi legato un tampo­ne sopra I'unghia e tra il tampone e l'un­ghia viene interposta della garza affinehecombacino meglio (Fig. 4).

Inumidendo il tendine e spingendolo conuna sonda, epossibile farlo passare prossi­malmente attraverso la guaina del tendineintatto fino al palmo. E importante colle­gare I'innesto al tendine con la giusta ten­sione, facendo combaciare il tendine el'innesto con il polso in posizione neutra eil dito in piena estensione. Successivamen­te si puC> suturare I'estremita prossimalemediante un monofilamento e una suturadi Bunnell 0 un inserimento a imbuto di ti­po Pulvertaft. Dopo aver applicato Ie sutu­re sottocutanee, si inserisce un drenaggionella ferita palmare prossimale.II polso deve essere posto a 40° di flessio­ne, con Ie articolazioni metacarpofalangeea 60° di flessione e quelle interfalangee inestensione totale. La zona puC> essere co­perta con materiale non adesivo e un ben­daggio umido modellato. Per tenere il pol­so in flessione si puC> applicare una steccaantibrachio-MTC posteriore. La mana de­ve rimanere sOllevata per Ie prime 24-48ore. L'estremita puC> essere immobilizzataper 3 settimane, trascorse Ie quali si co­mincia il movimento attivo. In alternativa,

• Tecnica chirurgica

Si pratica un'incisione a zigzag sulla su­perficie volare del dito per esporre la guai­na del tendine flessore fino alla piega pal­mare (Fig. 3). In altemativa, epossibile ri­correre a un'incisione mediolaterale. Eim­portante fare attenzione a evitare i fascineurovascolari e mantenere i lembi spessi,in modo da prevenire la necrosi. Le partidella guaina del flessore e del sistema dipulegge che presentano cicatrici devonoessere escisse con attenzione e i tendiniprofondo e superficiale devono essere libe­ratio E importante evitare un' eccessivaescissione e mantenere intatte Ie placchevolari. I tendini dovrebbero essere incisinel loro punto di inserzione e fatti passareattraverso un'incisione palmare sopra imuscoli lombricali. Per sollevare un fram­mento osseo sulla superficie volare dellafalange distale vicina all' articolazioneDIP, si puC> utilizzare un piccolo scalpello.Sotto il lembo si dovd praticare un picco­lo foro con filo di K in cui introdurre sutu­re di monofilamento 4.0.II palmare lungo e il tendine donatore im­piegato pili spesso, in quanta ha la lun­ghezza e il diametro giusti e non provocadeformita del sito donatore. L'innesto vie­ne esposto attraverso due incisioni trasver­sali, praticate vicino al punto di inserzione

Grazie ai progressi compiuti nel campodella riparazione primaria dei tendini, gliinnesti liberi del tendine flessore sono pra­ticati con minore frequenza. In passato, sipreferiva I'innesto di tendine in un tempoin tutti i casi in cui entrambi i tendini fles­sori avevano subito lesioni nella zona II.Oggi questa procedura eindicata per Ie le­sioni del tendine nelle zone I e II quandonon epossibile eseguire la riparazione pri­maria 0 primaria ritardata e quando la ma­trice tendinea ha subito lesioni di minimaentita e viene adottata unicamente per laricostruzione del tendine profondo. Al finedi ottenere esiti migliori, la ferita dovreb­be essere guarita e Ie dita dovrebbero esse­re flessibili, senza cicatrici estese e conmovimento passivo completo. L'innesto,disposto trasversalmente alla zona II, vie­ne inserito prossimalmente nella zona III edistalmente nella zona I. Eimportante fareattenzione a non sacrificare un flessore su­perficiale intatto eventualmente presente.L'inserimento di un innesto tendineo libe­ro attraverso un tendine superficiale intat­to non e consigliato in pazienti di eta su­periore ai 20 anni [6. 11. 131.

RICOSTRUZIONE DEL TENDINEFLESSORE IN UN TEMPO

MEDIANTE INNESTI TENDINEI

no I' innesto del tendine flessore in un tem­po e l'innesto del tendine flessore in duetempi con inserimento di bastoncini di si­licone.

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3 Per la riparazione dei tendini flessori si puo farericorso a varie incisioni, modificate a partire dallatecnica di Bruner. La posizione della lesione del fles­sore efondamentale nella scelta della variante piu in­dicata.

PROCEDURE SECONDARIE INCASO DI LESIONE DEL TENDINE

FLESSORE NELLA ZONA II

broso e la ricostruzione delle pulegge, conesiti positivi. Nel complesso, i risultati in­dicano con certezza che la ricostruzione indue tempi del tendine flessore e il sistemadi trattamento preferibile, in quanta crea unottimo piano di scivolamento nel canaleosteofibroso gravemente danneggiato. Efondamentale che il chirurgo della manache si appresta all'intervento di riparazioneabbia una buona conoscenza dell'anatomiafunzionale della zona II. Durante la flessio­ne dell'articolazione PIP, il margine prossi­male della placca volare e i legamenti col­laterali accessori si ripiegano su se stessi,in conseguenza sia della loro flessibilita siadell'anatomia della guaina del tendine fles­sore. Le pulegge anulari A2 e A4, collega­te alia falange prossimale e intennedia, so­no fisse, mentre il legamento Clela pu­leggia A3 sono inseriti nel legamento ca­psulare volare mobile. Soltanto Ie fibreprossimali dellegamento CI si inseriscononella falange prossimale insieme all'inser­zione dei legamenti di arresto. Le fibre di­stali dellegamento CI, d'altro canto, si in­seriscono su entrambi i lati della placca vo­lare. A causa di questa disposizione, duran­te la flessione dell'articolazione PIP la par­te distale dellegamento C1 e tutta la puleg­gia A3 si spostano in senso volare: si creacosl uno spazio a livello del collo della fa­lange prossimale, che viene riempito pie­gando la parte prossimale del legamentovolare. Pertanto i legamenti C I e C3 sirompono e Ie pulegge A2, A3 e A4 si avvi­cinano.

3

01-04-240 Ricostruzione secondaria del tendine flessore

A

5 A. Lacerazione a taglionetto di entrambi i tendiniflessori (superficiale eprofondoi dell'anulare del­Ia mano destra: il tratta­mento con suture fill datoesito negativo a causa diinfezione. Una volta elimi­nata /'infezione con /'anti­bioticoterapia, la ricostru­zione dei tendini flessori estata possibile medianteuna procedura di innestotendineo in due tempi.B. L'anulare presen tavauna lievissima perdita diflessione completa a causadi una contrattura in fles­sione di 5°.C. L'estensione era invecenormale.

alcuni Autori preferiscono adottare un pro­gramma di mobilizzazione protetto.

FONTI DI PRELIEVOPER INNESTI TENDINEI

II palmare lungo e il tendine donatore im­piegato pili spesso, in quanta ha la lun­ghezza (circa 16 cm) e il diametro adegua­ti, non provoca morbilita del sito donatoree consente un innesto tendineo da palmo apunta del dito. Benche il palmare lungo siapreferito per gli innesti tendinei, la suapresenza dovrebbe prima essere verificata,in quanto il 15-25% della popolazione ne eprivo. Inoltre, il tendine plantare gracile egli estensori lunghi delle estremita inferio­ri sono indicati qualora il palmare lungo ri­sultasse assente 0 di lunghezza inadeguata.II tendine plantare gracile decorre in dire­zione anteromediale verso il calcagno ed ecirca il doppio della lunghezza del palma­re lungo, sebbene la sua dissezione risultipili difficoltosa. Gli estensori lunghi delledita del piede, presentando vari punti di in­serzione, sono difficili da isolare e di con­seguenza sono meno indicati del tendinepalmare lungo 0 plantare gracile.

RICOSTRUZIONE DEL TENDINEFLESSORE IN DUE TEMPIMEDIANTE BASTONCINI

DI SILICONE

La possibilita di ricostruire Ie pulegge so­pra I' impianto tendineo rappresenta unvantaggio importante della ricostruzionedi tendine in due tempi rispetto all'innestolibero di tendine in uno tempo e ne costi­tuisce una delle maggiori indicazioni. Nel1965 James Hunter presento la sua ricercadimostrando che l'impianto di una protesitendinea in silicone e Dacron® provocavala formazione di una pseudoguaina tendi­nea con una superficie di scivolamento incui era possibile inserire un innesto tendi­neo secondario, ripristinando in tal modouna flessione attiva del dito. In seguitoHunter compi altri studi clinici in cui, ri­costruendo il canale osteofibroso e il mec-

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canismo delle pulegge nella zona II, fupossibile stabilire una biomeccanica di sci­volamento valida e un sistema di alimenta­zione liquida che nutriva I'innesto tendi­neo senza formare aderenze. Questa tecni­ca fu definita procedura di Hunter 0 rico­struzione del tendine flessore in due tempimediante bastoncini di silicone. Da allora,la sua applicazione e andata via via affer­mandosi nel trattamento di pazienti congrave danno della guaina del tendine fles­sore e del sistema di pulegge in cui la su­tura primaria 0 primaria ritardata 0 I'inne­sto di tendine non sono indicati [2. .1.81 (Fig.5). E noto che un danno notevole dellaguaina del tendine flessore da adito alIaformazione di aderenze. Questa euna del­le cause principali che impediscono laflessione attiva del dito, attribuibile al fat­to che Ie aderenze annullano il meccani­smo di scivolamento libero dei tendiniflessori all'interno della guaina del tendi­ne. Questo ha rappresentato un problemaserio nella riparazione dei tendini flessoridella zona II fino a quando il lavoro pio­nieristico di James Hunter dimostro chel'impianto di una protesi tendinea in sili­cone e Dacron® provocava la formazionedi una pseudoguaina tendinea. La nuovaguaina presentava una superficie liscia escivolosa, che favoriva l'inserimento di uninnesto tendineo secondario e quindi il ri­pristino della flessione attiva del dito [8, 9J.

Mentre la riparazione primaria 0 primariaritardata del tendine puo essere eseguitacon risultati eccellenti in lesioni nette del­la zona II, la riparazione primaria del ten­dine e controindicata in dita gravementeschiacciate con rottura del tendine flessorenella stessa zona. In questi casi l'unica so­luzione consiste nel ricorrere a un innestotendineo oppure a una ricostruzione deltendine in due tempi mediante bastoncinidi silicone 0 con Ie protesi tendinee propo­ste da Hunter [5, 91. L'innesto di tendineflessore euna procedura ben documentata,rna non priva di complicanze: tra queste laprincipale ela formazione di aderenze, che

puo portare a una riduzione del meccani­smo di scivolamento e quindi a un poten­ziale fallimento. II fallimento totale ecer­to se la tenolisi, che segue quasi sempre laprocedura di innesto tendineo, non risolveil problema 15. II. 121. Da questi casi emergeI'importanza della ricostruzione in duetempi dei tendini flessori mediante baston­cini di silicone e impianti di Hunter, al fi­ne di salvaguardare la funzione di flessio­ne del dito.

• Indicazioni

Le indicazioni per il metodo di ricostru­zione in due tempi del tendine flessore so­no Ie seguenti:

1. pazienti con cicatrici estese della matri­ce tendinea (categorie II-V di Boye) in cuisono controindicati suture e innesto imme­diato del tendine;

2. pazienti che hanno subito un reimpiantocon amputazioni digitali multiple e dannoesteso del canale osteofibroso;

3. casi in cui la sutura prirnaria e Ie tecni­che di innesto hanno avuto esito negativo.

Un prerequisito standard di cui tenere con­to nei criteri di selezione consiste nel fattoche tutte Ie dita abbiano un movimentopassivo totale non inferiore a 2200

, rispet­to ai 2600 raggiunti nel movimento norma­Ie, oppure che la punta del dito possa esse­re piegata in modo passivo fino a meno di2 cm dalla piega palmare distale.

• Tecnica chirurgica

II primo tempo chirurgico consiste nell' e­scissione dei residui tendinei cicatrizzati,nella liberazione delle contratture articola­ri, nella riparazione dei nervi e nell'inseri­mento di un impianto tendineo flessibilerinforzato di silicone e Dacron® unitamen­te a ricostruzione della puleggia. Nel corsodel secondo tempo chirurgico, un innestotendineo consente di sostituire l'impiantoandando a toccare il meno possibile laguaina venutasi a formare. L'innesto viene

Ricostruzione secondaria del tendine flessore 01-04-240

6 Ricostruzione convenzionale della puleggia in unsolo dito. La puleggia estata riparata utilizzando unabase residua di un legamento anulare e una striscia ditendine.

quindi inserito distalmente alia base dellafalange distale e prossimalmente al ramomotorio profondo.

Primo tempo: ricostruzionedella puleggia e inserimentodel bastoncino

II dito viene esposto mediante un'incisio­ne a zigzag sulla superficie volare dallapunta fino al polso. Per quanto possibile, sidovrebbe evitare l'esposizione del palmo.I tendini cicatrizzati, la guaina e il retina­colo vengono quindi escissi e Ie parti nondanneggiate del retinacolo dei flessorivengono trattenute. Un moncone del tendi­ne profondo lungo circa 1 em viene lascia­to attaccato alia falange distale. La rico­struzione del sistema di pulegge costitui­see un fattore fondamentale nel ripristinodel meccanismo di scivolamento del tendi­ne, in cui di solito e possibile recuperaretre 0 quattro pulegge (una prossimale ai­I' asse di ciascuna articolazione del dito euna alia base della falange prossimale) uti­lizzando porzioni non danneggiate dellaguaina del retinacolo oppure segmenti deltendine superficiale. Di recente l' Autore diquesta capitolo ha introdotto una modificache comporta l'uso di tutto il tendine su­perficiale a zigzag, consentendo quindi ilripristino di tutte e cinque Ie pulegge dellaguaina del retinacolo. In tal caso il baston­cino di silicone va inserito prima. La partedistale del bastoncino di silicone viene le­gata al residuo del flessore profondo e alperiostio; l' estremita distale viene suturatamediante una sutura 3-0 a forma di 8 dimonofilamento in acciaio inossidabile su

un ago atraumatico affusolato. Si puo otte­nere un' ulteriore fissazione usando suturemediali e laterali di multifilamenti chevengono fatti passare attraverso il tendine,il bastoncino e il periostio. La trazione vaapplicata sull'estremita prossimale del ba­stoncino per assicurare che l'inserzione di­stale sia distale all'articolazione interfa­langea distale e alia placca volare e che iltendine non venga vincolato 0 deformatodurante i movimenti di flessione ed esten­sione, rna scivoli dolcemente. L'estremitaprossimale viene lasciata libera nel quartodistale dell' avambraccio. L' estremita pros­simale puo essere posizionata superficial­mente 0 in profondita rispetto alia fasciaantebrachiale in una sarta di impronta,preparata separando la fascia con un dito.Una volta suturata la cute, si avvolge lamana in una grossa fasciatura. Alia finedella seconda settimana si rimuovono Iesuture e si puo cominciare immediatamen­te I'esercizio passivo.

Ricostruzione della guainae della pulcggia nel primotempo chirurgico

11 primo tempo chirurgico eil momenta in­dicato per la ricostruzione della guaina edella puleggia, fattore determinante per ilripristino del normale meccanismo di sci­volamento del tendine. Per quanta possibi­Ie, si dovrebbe conservare 0 ricostruire ilsistema di pulegge originale, con partico­lare attenzione alia presenza delle puleggeA2 e A4 (Fig. 6). La necessita di ricostrui­re Ie pulegge risulta evidente allorche l'im­pianto, fissato distalmente, viene tiratoprossimalmente e si verifica una tensionead arco sullato palmare della Falange sot­tostante. I residui 0 Ie pulegge danneggia­te dovrebbero essere utilizzati per la rico­struzione del sistema di pulegge, in quantaqueste non aderiscono subito ai bastoncinidi silicone. La guaina deve essere riparatacon nylon 6-0. Uno spazio vuoto all'inter­no della guaina potrebbe provocare unapiegatura del margine quando il tendine vipassa attraverso, rimanendo intrappolatonel punto in cui il diametro della guaina sirestringe. La guaina puo essere riparatamediante una sutura da materassaio sem­plice oppure orizzontale. Per riempire ivuoti si puo posizionare la fascia antebra­chiale sopra la guaina.La ricostruzione della puleggia, di solitoindispensabile nella procedura in due tem­pi, puo rendersi necessaria anche durantela riparazione nella fase acuta, l'innesto inun unico tempo e la tenolisi. Per riparareuna puleggia si puo utilizzare la base resi­dua dellegamento anulare insieme al sot­tostante periostio e a una lunga striscia ditendine, oppure una striscia sagittale deltendine superficiale (circa un ottavo dellalarghezza e diversi centimetri di lunghez­za). Una lama Beaver n. 64 0 11 puo ser­vire per creare una fessura attraverso il re-

siduo del legamento anulare su uno dei la­ti dell' impianto a bastoncino. Attraverso lafessura si puo inserire la punta di un clam­paggio vascolare che regga il tendine e sol­levi la striscia di tendine al di sopra del ba­stoncino, per farla poi passare attraverso lafessura opposta come nell'allacciatura del­le scarpe. I "lacci" di tendine 0 Ie puleggericostruite dovrebbero essere abbastanzatirati da evitare la tensione ad arco, rna nonal punto da impedire un movimento fluidodel bastoncino durante il movimento pas­sivo. Le estremita delle strisce di tendinepossono essere fatte passare tra di esse esuturate. E possibile impiegare un lembodel tendine superficiale a livello della A3,facendolo decorrere attraverso l'irnpiantoe suturandolo alla rima fibrosa dellato op­posto. Anche i tendini escissi costituisconoottime fonti di materiale per la ricostruzio­ne delle pulegge. Se queste sono moltodanneggiate, il palmare lungo e gli esten­sori delle dita dei piedi possono fomiremateriale per la riparazione. Per ricostrui­re la puleggia e possibile utilizzare partedel tendine eliminato, intrecciato con i re­sidui della rima fibrosa della puleggia, op­pure ricorrere a innesti a doppio 0 triploocchiello avvolti intorno aile falangi. Lariparazione della puleggia A2 efondamen­tale e puo essere eseguita mediante due 0

tre occhielli intorno all' impianto e al disotto del sistema del tendine estensore.Bisognerebbe ripristinare tre 0 quattro pu­legge (una prossimale all'asse di ciascunaarticolazione del dito e una alIa base dellaFalange prossimale) utilizzando porzioninon danneggiate della guaina del retinaco­10 oppure segmenti del tendine superficia­Ie. La ricostruzione prossimale all' a se dimovimento di ciascuna articolazione puoconsentire il ripristino del normale scivola­mento del tendine. Di recente l' Autore haintrodotto una modifica che comporta l'usoa zigzag di tutto il tendine superficiale,consentendo quindi il ripristino di tutte ecinque Ie pulegge della guaina del retina­colo. II vantaggio di questa modifica consi­ste nel fatto che permette di riprodurre tan­to Ie pulegge quanta i legamenti crociati.La ricostruzione delle pulegge con il meto­do a zigzag ricmede innanzitutto il posizio­namento del bastoncino di silicone (Fig. 7).Quest'ultimo puo essere fissato soltanto al­I'estremita distale durante la riparazione azigzag della puleggia.Tenendo il bastoncino in posizione, il cm­rurgo verifica che il diametro delle puleg­ge ricostruite sia idoneo a sostenerlo senzaostruzioni. E necessaria una lunghezzaadeguata del tendine superficiale. L'estre­mita distale del tendine superficiale e an­corata a una semplice sutura doppia ese­guita con 3-0 Ethibond® sui margine dista­Ie del residua di puleggia AS. La lunghez­za prossimale del tendine superficiale vie­ne fatta passare sui lato opposto, sopra ilbastoncino di silicone, per ricostruire la

s

01-04-240 Ricostruzione secondaria del tendine flessore

8 A. Una xeroradiografia dell'estremitii distaLe dell'impianto del bastoncino di siLicone durante La flessioneconferma l'inserzione soLida deL bastoncino, che non emigrato prossimaLmente.B. Nell'estremitii prossimaLe, La xeroradiografia conferma Lo scivoLamento dolce deL bastoncino di siLiconesenza deformitii.

7 A. Visione intraoperatoria della tecnica di rico­struzione della puLeggia a zigzag con un tendinesuperficiaLe.B. Rappresentazione della tecnica a zigzag, da cuisi deduce La posizione dell'incrocio tendineo cheimita sia Le puLegge sia i Legamenti crociati.

puleggia A5. Una volta suturato il tendinesuperficiale con due suture interrotte, manon tagliate, 10 si fa di nuovo passare suIsito del residuo della puleggia A4 e 10 sisutura. AIlO stesso modo, il tendine super­ficiale viene intersecato 0 fatto passare azigzag sopra il bastoncino di silicone e su­turato ai lati dei residui delle pulegge finoalia puleggia AI. Una volta ricostruita lapuleggia AI, si taglia cio che rimane dellalunghezza del tendine superficiale.

Secondo tempo chirurgico

II secondo tempo chirurgico viene esegui­to a distanza di 3-5 mesi. Prima dell'inter­vento una xeroradiografia puo essere utileper determinare I'esatta posizione dell'e­stremita distale del bastoncino. L' Autorene raccomanda i'utilizzo, in quanta la xe­rografia consente di verificare se I'estre­mita distale del bastoncino eben collegataalla falange e di accertarsi che il bastonci­no non si sia rotto e sia migrato prossimal­mente. Una xeroradiografia dell'estremitaprossimale del bastoncino inoltre permetteal chirurgo di valutare se il bastoncinoscorre in modo uniforme e non si deforma(Fig. 8). Soltanto una piccola parte dell'in­cisione prossimale e distale viene espostain modo che sia possibile identificare Ieestremita del bastoncino di silicone. Dopoaver suturato I'innesto tendineo all' estre­mita prossimale del bastoncino di silicone,si infila I'innesto nella nuova guaina tendi­nea deviando il bastoncino attraverso I'in­cisione distale. La protesi viene quindi ri­mossa e la parte distale dell'innesto tendi­neo viene fissata alla falange distale me­diante una sutura di tipo pull-out e altre su­ture al periostio e ai tessuti circostanti. In

6

9 Si pub fissare l'e­stremitii dis taLe del­rinnesto dividendo iLmoncone deL tendineprofondo e quindi su­turando rinnesto.

EMc

altemativa, si potrebbe dividere il monco­ne profondo in senso longitudinale, con unforo obliquo praticato attraverso la cortec­cia palmare, per poi inserire e suturare i'e­stremita distale dell'innesto (Fig. 9). Unavolta suddivisa la cute, si fissa la parteprossimale al relativo muscolo motore in­trecciando il tendine mediante la tecnica aimbuto descritta da Pulvertaft (Fig. 10).Occorre fare attenzione che I' anastomosinon leda la parte prossimale della nuovaguaina. Una volta chiusa I'incisione pros­simale, si avvolge la mana in una grossafasciatura, con una stecca dorsale che tie­ne il polso in posizione neutra e Ie artico­lazioni metacarpofalangee in flessione a90°. II movimento attivo comincia il gior­no successivo all'intervento chirurgico, se­guendo la tecnica di Kleinert.

• Gestione postoperatoriaPrimo tempo chirurgico: dopo la chiusura,si applica alia mana una fasciatura post­operatoria standard. II polso e Ie articola­zioni metacarpofalangee devono essereposte in flessione moderata (40-50°) con Iearticolazioni interfalangee in leggera fles-

10 Giuntura a intreccio di PuLvertaft per rinserzio­ne prossimaLe degLi innesti tendinei. L'estremitii deLtendine motore viene divisa con tecnica a imbuto esuturata intorno all'innesto.

sione (20-30°). II movimento passivo deveessere iniziato a distanza di circa 3 setti­mane. Per prevenire la contrattura dell' ar­ticolazione puo essere necessaria un tutoredinarnico.Secondo tempo chirurgico: il trattamentopostoperatorio, simile a quello previsto peril primo tempo, va iniziato il giomo suc­cessivo all'intervento. La piena attivita econsentita verso l'ottava settimana e aliadodicesima settimana il paziente recuperatotalmente la presa.

RICOSTRUZIONE DEL TENDINEFLESSORE IN DUE TEMPI

CON BASTONCINI DI SILICONENELLA TECNICA DI PANEVA

La modifica apportata da Paneva alia rico­struzione del tendine flessore in due tempidescritta da Hunter consiste nella forma­zione di un occhiello tra il tendine FDP eil tendine FDS, in modo da creare un inne­sto a peduncolo che viene fatto passare at­traverso la guaina di un tendine [1,4].

Questa semplice modifica presenta moltivantaggi: non solo si ha un'unica area disutura, ma il tendine FDS usato come in­nesto a peduncolo e piu resistente e pre­senta un migliore diametro rispetto ad altriinnesti, oltre a non comportare morbilitadel sito donatore. Per contro, con la tecni-

Ricostruzione secondaria del tendine flessore 01·04·240

ca di Paneva e difficile calcolare la giustatensione per I'innesto.

• Tecnica chirurgica

Nel primo tempo della procedura di Paneva,I'accesso al canale osteofibroso del dito av­viene attraverso un'incisione a zigzag e tut­ta la cicatrice e i residui dei tendini flessorivengono rimossi insieme alle loro aderenze.Per ricostruire Ie pulegge II e IV si utilizza­no frammenti prelevati dai residui dei tendi­ni flessori, dopo essersi accertati che il dia­metro delle pulegge ricostruite sia adeguatoal diametro dell'innesto tendineo. Una se­conda incisione rettangolare viene praticatanel centro del palmo vicino all'eminenza te­nar per l'indice e il medio, oppure vicino al­l'eminenza ipotenar per l'anulare e il mi­gnolo. Si sollevano entrambi i tendini (FDSe FDP) e si forma un occhiello con una su­tura assorbibile resistente. Si introducequindi nel dito COS1 preparato un bastoncinodi silicone ellittico e 10 si fa passare attra­verso Ie pulegge ricostruite verso la falangedistale.II bastoncino viene poi fissato sia con unasutura di nylon di tipo pull-through prossi­male alletto ungueale con un tampone, siacon una sutura al residuo dell' inserzionedel tendine FDP. Dopo aver controllato ilmovimento del bastoncino di silicone du­rante i movimenti passivi di flessione edestensione del dito, si lascia libera nel pal­mo la parte prossimale del bastoncino. Ledimensioni del bastoncino di silicone ven­gono stabilite in base a quelle del tendineFDS che sara utilizzato come innesto a pe­duncolo.Nel secondo tempo chirurgico si praticaun'incisione rettangolare mediopalmaresulla linea di sutura gia guarita in modo dasollevare l' occhiello tendineo. Qualunqueaderenza all' occhiello viene liberata. Siesegue quindi una seconda incisione longi­tudinale suI terzo distale dell'avambraccioin modo da identificare e isolare i tendiniflessori del dito. II tendine FDS viene ta­gliato nel punto pili prossimale possibile erecuperato mediante l'incisione mediopal­mare. L'estremita prossimale del bastonci­no di silicone viene tirata e suturata all' e­stremita distale del tendine FDS. Una pic­cola incisione sopra I'articolazione DIPrende pili facile il prelievo del bastoncino,che a sua volta tira e posiziona l'innesto apeduncolo nella pseudoguaina.Per mantenere I'estremita distale del tendi­ne FDP in tensione normale, si sutura iltendine dopo averlo posizionato nellapseudoguaina. Successivamente l'innestotendineo viene ancorato con una sutura dinylon di tipo pull-through fissata con untampone prossimale all'unghia. Un secon­do ancoraggio viene cscguito nel punto diinserzione del tendine FDP mediante unasutura assorbibile.

COMPLICANZE DEL TRATTAMENTOIN DUE TEMPI DELLE ROTTURE

DEL TENDINE FLESSORE

Le complicanze che si possono verificaredurante la ricostruzione del tendine flesso­re in due tempi utilizzando bastoncini disilicone 0 di Hunter sono gravi e possonomettere a repentaglio l'esito funzionale deitendini riparati. Le complicanze vengonoclassificate in base al tempo di ricostruzio­ne in cui si verificano.Nel corso del tempo I si possono riscon­trare necrosi cutanea, deformazione delbastoncino, rottura dell'estremita distaledel bastoncino di silicone 0 dell'impiantodi Hunter, migrazione del bastoncino, si­novite e infezione, mentre durante il se­condo tempo si osservano distruzione di­stale 0 prossimale della giuntura dell'inne­sto, innesti lassi 0 troppo stretti, tensionead arco, impatto della sutura prossimalenella guaina a livello del polso, defonnitain flessione dell'articolazione PIP e/o DIPe infezione [7,8. 10J.

La complicanza pili diffusa e la deformitain flessione dell'at1icolazione PIP e/o DIP,connessa alia procedura chirurgica.

• Complicanze del primo tempochirurgico

Necrosi cutanea

Sebbene sia considerata una probabilecomplicanza, la necrosi cutanea nel primotempo puo essere evitata programmandocon cura l'incisione della ferita e adottan­do I' approccio di Brunner, in cui gli ango­Ii dell'incisione a zigzag sono tenuti allar­gati a non menD di 45°.

Deformazione del bastoncino

La deformazione del bastoncino di solitodipende da pulegge troppo strette e ostrui­te, in particolare Ie due pili importanti, laA2 e la A4. La deformazione crea un osta­colo impedendo un agevole scivolamentodell'impianto all'intemo della guaina ten­dinea.

Rottura dell'estremita distaledel bastoncino di siliconeo dell'impianto tendineo di Hunter

La rottura distale della giuntura dell'inne­sto tendineo tende a verificarsi con mag­giore frequenza e a essere pili grave rispet­to alla rottura prossimale della giuntura.Nella rottura prossimale della giunturadell'innesto, entrambe Ie estremita dell'in­nesto tendono a rimanere alloro posto. Alcontrario, quando l'estremita distale ha su­bito una rottura, l'estremita distale dell'in­nesto tende a migrare prossimalmente.In generale la rottura dell'estremita distaleecollegata a una fissazione non saldata al­l'estremita distale dell'impianto. II proble­ma di solito puo essere risolto aprendo lafaccia volare della falange distale e ritiran­do con cautela I'impianto mediante una

speciale pinza per tendini. II paziente do­vrebbe attendere un altro mese prima disottoporsi alla seconda procedura.

Migrazione del bastoncino

La migrazione del bastoncino econnessaalia rottura dell'estremita distale dell'im­pianto in cui, a causa del movimento del­le dita, I'impianto si sposta prossimal­mente. Si tratta di un complicanza moltograve, poiche se il bastoncino si spostatroppo in direzione prossimale risulta poidifficile estrarlo. Inoltre, tale complican­za impedisce la formazione della guainadi silicone che deve ricevere l'innestotendineo nel secondo tempo della proce­dura.Una xeroradiografia prima del secondotempo chirurgico consente di determinarese l'estremita distale dell'impianto e ri­masta al suo posta oppure emigrata pros­simalmente. Se il bastoncino emigrato indirezione leggermente prossimale versoI' articolazione DIP, risulta relativamentesemplice riprenderlo e fissarlo. Se invecee migrato verso il palmo, quest' ultimodeve essere aperto per trovare il bastonci­no e reinserirlo nella guaina.

Sinovite

La sinovite, che sia 0 menD correlata a in­fezione, puo costituire una complicanzagrave. Se non trattata, puo mettere a re­pentaglio I'esito della ricostruzione. Di so­lito a orientare la diagnosi sono il gonfioredel dito, la perdita di movimento passivo eil relativo dolore. Spesso non echiaro se lasinovite sia attribuibile all'impianto in seoppure a materiale estraneo, come polvereo altri detriti presenti in sala operatoria. Lasinovite di soli to viene trattata con antibio­tici, steccatura del dito in posizione di ri­poso e astensione da qualunque movimen­to passivo.

Infezione

L'infezione puo rappresentare la compli­canza pili grave del primo tempo chirurgi­co. Tuttavia I'Autore ha riscontrato che puoessere trattata con successo mediante anti­biotici sistemici, inigazione della guainacon antibiotici e steccatura. Quando l'infe­zione non regredisce, einevitabile la rimo­zione del bastoncino e la ripetizione delprimo tempo chirurgico [7-9].

• Complicanze del secondotempo chirurgico

Rottura distale della giunturadell'innesto

La rottura distale della giuntura dell'inne­sto puo verificarsi in caso di movimentoattivo non controllato delle dita immedia­tamente dopo I'intervento chirurgico, conla mana non protetta da una stecca dorsa­Ie. Di solito l'innesto puo essere fis atonuovamente con esito positivo.

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ca di Paneva e difficile calcolare la giustatensione per l'innesto.

• Tecnica chirurgica

Nel primo tempo della procedura di Paneva,l'accesso al canale osteofibroso del dito av­viene attraverso un'incisione a zigzag e tut­ta la cicatrice e i residui dei tendini flessorivengono rimossi insieme alle loro aderenze.Per ricostruire Ie pulegge II e IV si utilizza­no frarnmenti prelevati dai residui dei tendi­ni flessori, dopo essersi accertati che il dia­metro delle pulegge ricostruite sia adeguatoal diametro dell'innesto tendineo. Una se­conda incisione rettangolare viene praticatanel centro del palmo vicino all'eminenza te­nar per 1'indice e il medio, oppure vicino al­1'eminenza ipotenar per 1'anulare e il mi­gnolo. Si sollevano entrambi i tendini (FDSe FDP) e si forma un occhiello con una su­tura assorbibile resistente. Si introducequindi nel dito COS! preparato un bastoncinodi silicone ellittico e 10 si fa passare attra­verso Ie pulegge ricostruite verso la falangedistale.II bastoncino viene poi fissato sia con unasutura di nylon di tipo pull-through prossi­male alletto ungueale con un tampone, siacon una sutura al residuo dell' inserzionedel tendine FDP. Dopo aver controllato ilmovimento del bastoncino di silicone du­rante i movimenti passivi di flessione edestensione del dito, si lascia Iibera nel pal­mo la parte prossimale del bastoncino. Ledimensioni del bastoncino di silicone ven­gono stabilite in base a quelle del tendineFDS che sara utilizzato come innesto a pe­duncolo.Nel secondo tempo chirurgico si praticaun'incisione rettangolare mediopalmaresulla linea di sutura gia guarita in modo dasollevare I' occhiello tendineo. Qualunqueaderenza all' occhiello viene liberata. Siesegue quindi una seconda incisione longi­tudinale suI terzo distale dell'avambraccioin modo da identificare e isolare i tendiniflessori del dito. II tendine FDS viene ta­gliato nel punto pill prossimale possibile erecuperato mediante 1'incisione mediopal­mare. L'estremita prossimale del bastonci­no di silicone viene tirata e suturata all' e­stremita distale del tendine FDS. Una pic­cola incisione sopra l' articolazione DIPrende pill facile il prelievo del bastoncino,che a sua volta tira e posiziona 1'innesto apeduncolo nella pseudoguaina.Per mantenere l'estremita distale del tendi­ne FDP in tensione normale, si sutura iltendine dopo averlo posizionato nellapseudoguaina. Successivamente 1'innestotendineo viene ancorato con una sutura dinylon di tipo pull-through fissata con untampone prossimale all'unghia. Un secon­do ancoraggio viene cscguito ne! punto diinserzione del tendine FDP mediante unasutura assorbibile.

COMPLICANZE DEL TRATTAMENTOIN DUE TEMPI DELLE ROTTURE

DEL TENDINE FLESSORE

Le complicanze che si possono verificaredurante la ricostruzione del tendine flesso­re in due tempi utilizzando bastoncini disilicone 0 di Hunter sono gravi e possonomettere a repentaglio 1'esito funzionale deitendini riparati. Le complicanze vengonoclassificate in base al tempo di ricostruzio­ne in cui si verificano.Nel corso del tempo I si possono riscon­trare necrosi cutanea, deformazione delbastoncino, rottura dell'estremita distaledel bastoncino di silicone 0 dell'impiantodi Hunter, migrazione del bastoncino, si­novite e infezione, mentre durante il se­condo tempo si osservano distruzione di­stale 0 prossimale della giuntura dell'inne­sto, innesti lassi 0 troppo stretti, tensionead arco, impatto della sutura prossimalenella guaina a livello del polso, defonnitain flessione dell'articolazione PIP e/o DIPe infezione [7,8, 10J.

La complicanza pill diffusa e la deformitain flessione dell'articolazione PIP e/o DIP,connessa alla procedura chirurgica.

• Complicanze del primo tempochirurgico

Necrosi cutanea

Sebbene sia considerata una probabilecomplicanza, la necrosi cutanea nel primotempo pub essere evitata programmandocon cura 1'incisione della ferita e adottan­do I' approccio di Brunner, in cui gli ango­Ii dell'incisione a zigzag sono tenuti allar­gati a non menD di 45°.

Deformazione del bastoncino

La deformazione del bastoncino di solitodipende da pulegge troppo strette e ostrui­te, in particolare Ie due pill importanti, laA2 e la A4. La deformazione crea un osta­colo impedendo un agevole scivolamentodell'impianto all'intemo della guaina ten­dinea.

Rottura dell'estremita distaledel bastoncino di siliconeo dell'impianto tendineo di Hunter

La rottura distale della giuntura dell'inne­sto tendineo tende a verificarsi con mag­giore frequenza e a essere pill grave rispet­to alla rottura prossimale della giuntura.Nella rottura prossimale della giunturadell'innesto, entrambe Ie estremita dell'in­nesto tendono a rimanere alloro posto. Alcontrario, quando 1'estremita distale ha su­bito una rottura, 1'estremita distale del1'in­nesto tende a migrare prossimalmente.In generale la rottura dell'estremita distaleecollegata a una fissazione non saldata al­1'estremita distale dell'impianto. II proble­ma di solito pub essere risolto aprendo lafaccia volare della falange distale e ritiran­do con cautela l'impianto mediante una

speciale pinza per tendini. II paziente do­vrebbe attendere un altro mese prima disottoporsi alla seconda procedura.

Migrazione del bastoncino

La migrazione del bastoncino econnessaalla rottura dell'estremita distale dell'im­pianto in cui, a causa del movimento del­le dita, I'impianto si sposta prossimal­mente. Si tratta di un complicanza moltograve, poiche se il bastoncino si spostatroppo in direzione prossimale risulta poidifficile estrarlo. Inoltre, tale complican­za impedisce la formazione della guainadi silicone che deve ricevere 1'innestotendineo nel secondo tempo della proce­dura.Una xeroradiografia prima del secondotempo chirurgico consente di determinarese 1'estremita distale dell'impianto e ri­masta al suo posta oppure emigrata pros­simalmente. Se il bastoncino emigrato indirezione leggermente prossimale versol'articolazione DIP, risulta relativamentesemplice riprenderlo e fissarlo. Se invecee migrato verso il palmo, quest' ultimodeve essere aperto per trovare il bastonci­no e reinserirlo nella guaina.

Sinovite

La sinovite, che sia 0 menD correlata a in­fezione, pub costituire una complicanzagrave. Se non trattata, pub mettere a re­pentaglio l'esito della ricostruzione. Di so­lito a orientare la diagnosi sono il gonfioredel dito, la perdita di movimento passivo eil relativo dolore. Spesso non echiaro se lasinovite sia attribuibile all'impianto in seoppure a materiale estraneo, come polvereo altri detriti presenti in sala operatoria. Lasinovite di soli to viene trattata con antibio­tici, steccatura del dito in posizione di ri­poso e astensione da qualunque movimen­to passivo.

lnfezione

L'infezione pub rappresentare la compli­canza pill grave del primo tempo chirurgi­co. Tuttavia l'Autore ha riscontrato che puoessere trattata con successo mediante anti­biotici sistemici, inigazione della guainacon antibiotici e steccatura. Quando 1'infe­zione non regredisce, einevitabile la rimo­zione del bastoncino e la ripetizione delprimo tempo chirurgico [7-9].

• Complicanze del secondotempo chirurgico

Rottura distale della giunturadell'innesto

La rottura distale della giuntura dell'inne­sto pub verificarsi in caso di movimentoattivo non controllato delle dita immedia­tamente dopo l'intervento chirurgico, conla mana non protetta da una stecca dorsa­Ie. Di solito 1'innesto pub essere fis atonuovamente con esito positivo.

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Rottura prossimale della giunturadell'innesto

Se si esegue una fissazione stabile dell' e­stremita prossimale dell'innesto tendineoall'estremita distale del tendine motoremediante la tecnica a imbuto [5], la rotturadell'innesto a livello della giuntura prossi­male emolto rara.

Innesto lasso 0 troppo stretto

II grado di tensione va stabilito con curaper evitare che I'innesto sia lasso 0 troppostretto. La tensione dell'innesto deve esse­re regolata in modo che quando il polso sitrova in posizione neutra il dito assumauna posizione di riposo leggermente piliflessa rispetto al dito adiacente; quando in­vece il polso e in flessione, il dito dovreb­be estendersi quasi del tutto. In genere, epreferibile che sia pili stretto che lasso, inquanta tendera comunque ad allentarsi conil tempo. Se l'innesto risulta tanto lassoche la punta del dito rimane a 2-4 em di di­stanza dalla piega palmare distale, si puointervenire piegando il tendine a livello delpolso. Un innesto stretto, che comportaun'eccessiva contrazione in flessione nellearticolazioni PIP e DIP, di solito eattribui­bile a un innesto troppo corto 0 troppospesso.

Tensione ad area

La tensione ad areo dipende da una fissa­zione inadeguata in termini sia di numerosia di sicurezza della ricostruzione del si­stema di pulegge, in particolare delle pu­legge A2 e A4. Sia il numero di pulegge ri­costruite sia il modo in cui sono fissate so­no fattori importantissimi. La tensione adareo puo costituire una complicanza cata­strofica, poicM priva il tendine del suo si­stema di leve anatomico; si rende percionecessario ripetere entrambi i tempi del­l'.intervento chirurgico.

Irnpatto della sutura prossimalenella guainaL'impatto della sutura prossimale nellaguaina si verifiea di frequente, special­mente se non si esegue con molta attenzio­ne I'apertura della guaina venutasi a for­mare a livello del polso, in modo che la su­tura ehe congiunge l'innesto all'estrernitadistale del tendine motore possa scorrerefacilmente durante il movimento di fles­sione ed estensione del dito.

Deformita in flessionedelle artieolazioni PIP e/o DIP

La deformita dovuta alia eontrattura inflessione delle articolazioni PIP e/o DIPprevale rispetto a tutte Ie altre complican­ze. Le contratture in flessione sono colle­gate a fattori preesistenti all'interventochirurgico, come pure ad altri fattori che sipresentano durante i due tempi della pro­cedura. Le eontratture in flessione preesi­stenti all'intervento chirurgico devono es­sere corrette prima del primo 0 del secon-

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do tempo, 0 al massimo durante il primotempo. In caso contrario, comprometteran­no tutta la gamma di movimenti del dito.0' altro canto, Ie contratture in flessionedovute alia proeedura chirurgica sono fa­cilmente trattabili e possono essere corret­te con esito soddisfacente mediante l' ap­plicazione di tutori dinarnici nottumi.

Infezione

In entrambi i tempi chirurgici I' infezionerimane una seria minaccia per I'esito fina­le. Tuttavia, questa eomplicanza ha menDprobabilita di verificarsi durante il secon­do tempo, per via dell'esposizione relati­vamente limitata ehe esso eomporta.Infatti, se durante primo tempo vengonoesposti tutta la faccia volare del dito, il pal­mo e il polso, nel secondo risultano espo­sti soltanto una piccola parte della facciavolare della falange distale e una piccolaparte della faccia volare del polso per la ri­mozione del bastoncino di silicone 0 del­l'impianto di tendine di Hunter e I'inseri­mento dell'innesto tendineo [6,9, IOJ.

Zona III

La zona III si estende dal eollo delle ossametaearpali distalmente (piega palmare di­stale) al margine distale dellegamento tra­sverso del carpo. Uno 0 entrambi i tendinipossono essere lesi in questo punto prossi­male al retinacolo dei flessori delle dita edistale allegamento del carpo. PoicM nonvi sono strutture retinacolari, la riparazio­ne diretta di solito eefficace.

PROCEDURE SECONDARIEIN CASO DI LESIONE

DEL TENDINE FLESSORENELLA ZONA III

Sebbene la sutura diretta dei tendini flesso­ri di solito dia risultati soddisfacenti, I' adat­tamento terrninoterrninale non pUO essereeseguito in modo efficace a distanza di pilidi 4 settimane dalla lesione, quando espes­so presente uno spazio di 2-6 em tra i tendi­ni a causa della ritrazione del tendine. Lasutura diretta creerebbe in questa caso un'i­naccettabile contrattura in flessione del di­to. Oltre ai tendini flessori, nelle lesioni del­la zona III sono interessati anche i nervi di­gitali comuni, I' arco superficiale, il ramomotore del nervo mediano e i muscoli lom­bricali. Come di regola avviene per il polli­ce, soltanto il flessore profondo delle ditaviene ricostruito nella zona III, in quanta larieostruzione di entrambi i tendini dopo unperiodo di 4-6 settimane comporta un altorischio di eccessiva aderenza e formazionedi cicatrici. In questa situazione, i risultatifunzionali sono notevolmente inferiori aquelli ottenibili con la ricostruzione del so­lo tendine profondo. Tra Ie procedure se­condarie pili adatte per Ie lesioni della zonaIII, quella preferita eil trasferimento del vi-

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11 Tecnica di sutura di Kessler modificata daTajima.

eino tendine flessore superficiale delle ditaal tendine profondo danneggiato. Si puoinoltre colmare 10 spazio vuoto utilizzandoun innesto con interposizione del tendineoppure procedere a una ricostruzione terrni­nolaterale del flessore profondo delle ditamediante una tecnica a intreccio. La rico­struzione terrninolaterale del tendineprofondo mediante la tecnica a intreeeio diPulvertaft e il metoda menD indicato per Ielesioni della zona III, in quanta la sutura ri­schia di irnpigliarsi nella puleggia Al e ri­manervi attaccata.

TRASFERIMENTO DEL VICINOFLESSORE SUPERFICIALE

DELLE DITA

Per gli spazi superiori a 2-6 em non epos­sibile eseguire la trazione dei due marginidel tendine flessore al fine di colmare ilvuoto, in quanta si avrebbero elevate pro­babilita di provocare una contrattura inflessione. In tale situazione si puo ricorre­re alia sutura terrninoterrninale di un fles­sore superficiale delle dita adiacente alflessore profondo lacerato. L'accesso aliazona del tendine profondo danneggiato av­viene attraverso un'incisione a zigzag del­Ia cute del palma oppure attraverso inci­sioni parallele aile pieghe palmari. In que­st' ultimo caso si dovrebbero evitare Ie pie­ghe in se, in quanta il tessuto sottocutaneoe insufficiente. II tendine superficiale deldito adiaeente viene quindi loealizzato etagliato distalmente. L' estrernita distaledel tendine superficiale viene incrociata esuturata al moneone del tendine profondodistale. Le tecniche di sutura preferite nei­l' adattamento terminoterminale di tendinesuperficiale e profondo comprendono latecnica di Kessler modificata da Tajima(Fig. 11) e la tecnica a intreecio diPulvertaft.Due fattori sono ritenuti fondamentali perla riuscita di questa procedura. Innanzi­tutto, durante la sutura bisogna assicurareil giusto grado di tensione sulla strutturadel tendine trasferito. In secondo luogo, efondamentale che la linea di sutura non ur­ti la puleggia AI, a cui potrebbe rimanereattaccata durante la flessione. In tal caso epossibile aprire i margini della puleggiaAl per liberarla dalla linea di sutura oppu­re, se necessario, sacrificarli.

Ricostruzione secondaria del tendine flessore 01-04-240

COLMARE LO SPAZIO VUOTOCON UN INNESTO TENDINEO

INTERPOSTO

La copertura delIo spazio vuoto con un in­nesto tendineo interposto trova impiego an­che per le lesioni della zona III, ma questatecnica e meno utilizzata rispetto al trasfe­rimento dei fłessore superficiale delIe ditaadiacente. L' approccio ał palmo avvienetramite un'incisione a zigzag o medianteincisioni paralIele alIa piega palmare. Sipreleva un adeguato innesto tendineo dalresiduo dei tendine superficiale danneggia­to oppure dał palmare lungo. Dopo avemesuturato l'estremita prossimale alI'estre­mita motoria dei tendine con una sutura diKessler modificata usando nylon 3-0, si in­fila l' innesto con agru diritti e si sutura l' e­stremita distale al moncone distale con unasutura di Kessler modificata usando nylon3-0. Si integrano entrambe le giunture conuna sutura epitendinea usando un punto dinylon 6-0. E importante che la linea di su­tura distałe non urti contro la puleggia Al.Se si verifica un impatto, l'apertura prossi­małe delIa puleggia Al pub essere rilascia­ta. Si ricruude la cute e si applica al bracciouna stecca volare con il polso in fłessione.

Le suture vengono rimosse verso la finedelIa seconda settimana e si pub comincia­re il movimento attivo alIa fine delIa terzasettimana.

RICOSTRUZIONETERMINOLATERALE DEL FLESSORE

PROFONDO DELLE DITA

La ricostruzione terminolaterale dei fłes­

sore profondo delle dita e preferibile nelIezone IV e V, in cui non vi eil riscruo di im­patto sulIa puleggia Al. La ricostruzioneterminolaterale viene eseguita con la tecni­ca a intreccio di Pulvertaft.

Zona IV

La zona IV edelimitata dal tunnel carpalee dai margini distale e prossimale dei lega­mento trasverso dei carpo. In questa zona itendini fłessori sono raccruusi nelIe guainesinoviali e contenuti in un rigido compar-

Indice bibliografico

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timento sotto il legarnento trasverso deicarpo. I punti di demarcazione delIa zonasono il pisiforme e il trapezio distalmente,il processo unciforme dell'uncinato e la tu­berosita delIo scafoide prossimalmente.Come nelle lesioni della zona III, il nervomediano e vulnerabile. Le procedure se­condarie piu indicate per le lesioni dellazona IV sono simili a quelIe descritte perle lesioni delIa zona III e comprendono:

l. trasferimento dei vicino fłessore super­ficiale delIe dita al fłessore profondo lace­rato;

2. copertura delIo spazio vuoto con un in­nesto tendineo interposto;

3. ricostruzione terminolaterale dei fłesso­

re profondo delIe dita mediante tecnica aintreccio, come descritto sopra.

Zona V

La zona V si estende distalmente al margi­ne prossimale dei legamento trasverso deicarpo e prossimalmente alIa giunzionemuscolotendinea dei tendini fłessori. Inquesta regione i tendini, circondati da tes­suto aureolare lasso, sono meno vincolati.Le lesioni della zona V, che interessano ifłessori di dita, polIice e polso, sono spes­so associate a lesione dei nervi principali,mediano e ulnare, oltre che dei vasi princi­pali, le arterie radiale e ulnare. Le proce­dure secondarie piu indicate a questo livel­lo sono simili a quelle descritte per le le­sioni delIa zona III e comprendono:

l. trasferimento dei vicino fłessore super­ficiale delle dita al fłessore profondo lace­rato;

2. ricostruzione terrninolaterale dei tendi­ne FDP mediante tecnica a intreccio.

Conclusione

Il trattamento e la prognosi delle lesionial tendine flessore sono resi piu semplicidalla divisione del sistema del tendine

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flessore in zone eon earatteristiehe ana­tomiehe peeuliari. La zona II e eonside­rata da tutti i ehirurghi della mano I'areapiu diffieile in eui ripristinare una validafunzione di seivolamento. L'innesto deltendine flessore nella zona l pub essereindieato dopo aleuni giomi, se la lesionenon estata riparata eon I'intervento pri­mario. Le proeedure seeondarie general­mente adottate per la zona II eomprendo­no l'innesto del tendine flessore in uno odue tempi. Se entrambi i tendini sono la­eerati e non epossibile proeedere alla ri­parazione primaria, si pub rieorrere al­l'innesto in un solo tempo. In mani gra­vemente mutilate, eon un danno notevolea earieo delle guaine dei tendini flessori,e indieata la rieostruzione dei tendineflessore in due tempi mediante bastoncinidi silieone. L'intervento permette di ripri­stinare il meeeanismo di scivolamento deltendine dentro il eanale osteofibroso e ri­eostruire le pulegge, eon buoni risultati.La modifiea apportata da Paneva alla ri­eostruzione dei tendine flessore in duetempi deseritta da Hunter eonsiste nellaformazione di un oeehiello tra i tendiniFDP e FDS, in modo da ereare un inne­sto a peduneolo che viene fatto passareattraverso la guaina di un tendine.Questa sempliee modifiea presenta moltivantaggi: non solo si ha un 'uniea area disutura, ma il tendine FDS usato come in­nesto a peduneolo epiu resistente e pre­senta un diametro piu adeguato rispettoad altri innesti, oltre a non eomportaremorbilita del sito donatore.Le proeedure seeondarie adatte alle le­sioni della zona III eomprendono il tra­sferimento dei tendine superfieiale adia­cente al tendine profondo lacerato, la eo­pertura dello spazio vuoto mediante uninnesto eon interposizione del tendine ela rieOSIruzione terminoterminale deiflessore profondo mediante una teeniea aintreeeio. Le proeedure seeondarie piuindieate per le lesioni della zona IV e Vsono simili a quelle deseritte per le lesio­ni della zona III.

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