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ConceptoEl sndrome completo viene definido por lassiguientes manifestaciones clnicas: f i e b r e ,faringitis, linfadenopata y linfocitosis con linfoci-tos atpicos en sangre perifrica. Otras manifes-taciones menos constantes son: esplenomega-lia, hepatomegalia, exantemas, edema palpebral,etc. En muchas ocasiones, la expresividad cl-nica del sndrome es incompleta.

EtiologaLa causa ms frecuente del sndrome mono-nuclesico tpico es la primoinfeccin por elvirus de Epstein-Barr. Otros agentes que pro-ducen este sndrome, ms o menos completo,son: Citomegalovirus, Toxoplasma gondii,Herpervirus hominis tipo 6 y 7, y primoinfec-cin por el VIH.

PatogeniaVara, dependiendo del agente causal. En laprimoinfeccin por herpesvirus, virus deEpstein-Barr, citomegalovirus, y HHV 6 y 7,la mayora de las manifestaciones clnicasderivan de la activacin y proliferacin poli-clonal de linfocitos CD4 y CD8 citotxicosque tratan de controlar la replicacin viral yla viremia. El control de la infeccin aguda nosupone, sin embargo, la eliminacin total delherpes virus, que establece un estado delatencia (en diferentes clulas segn el virus)que persiste durante toda la vida.

La etiopatogenia de la mononucleosis por elvirus de Esptein-Barr es la que se conocemejor. El agente se trasmite a travs de la sali-va, tras un contacto estrecho con un enfermoo portador, y da lugar a una infeccin replica-tiva (con replicacin viral) en las clulas epi-teliales orofarngeas. Desde stas, se infectanlos linfocitos B de forma no replicativa (sinreplicacin viral). Sin embargo, la infeccinde los linfocitos B tiene consecuencias deimportancia primordial: la inmortalizacin yla activacin policlonal de los mismos. Loslinfocitos B infectados expresan diferentesantgenos que desencadenan respuestas cito-txicas por parte del husped, a cargo de lasclulas natural killer (NK) y de linfocitos TCD8 citotxicos especficos. Al final, la res-puesta del husped controla la infeccinaguda, pero el virus de EB queda en estadolatente en el linfocito B. En el estado delatencia, entre 1 y 50 linfocitos B por millnalbergan el ADN del virus EB que forma unaestructura circular a manera de episoma ensu ncleo. El virus slo expresa 10 protenasde las 100 posibles. La latencia depende, as,de un delicado equilibrio entre el virus y larespuesta citotxica especfica del husped.Las situaciones de inmunodepresin (tras-plantes de rganos y de mdula sea, VIH,inmunodeficiencias congnitas) que anulanesta respuesta pueden dar lugar a activacin yproliferacin policlonal de los linfocitos B(hiperplasia policlonal) o monoclonal (linfo-mas) de los linfocitos B.

Sndrome mononuclesico

Jess Ruiz Contreras y Jos Toms Ramos Amador

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Clnica

Las manifestaciones clnicas del sndromemononuclesico dependen, en gran medida,del agente causal y de la edad del nio.

Mononucleosis por virus de Epstein-Barr(mononucleosis infecciosa)

1. Mononucleosis en el nio sano

Fiebre que puede durar hasta 1 2 sema-nas (90-100% de los casos).

Astenia marcada que, a veces, impidetodas las actividades del nio.

Linfadenopata (90-95% de los casos). Esdifusa y afecta todos los grupos gangliona-res, aunque es ms prominente en lascadenas cervicales anteriores y posterioresy occipitales.

Faringoamigdalitis y dolor de garganta(45-55% de los casos).

Exudado faringoamigdalar (40-50% de loscasos).

Esplenomegalia (50-60%) de los casos.

Hepatomegalia (30-50%).

Rinitis, tos (15-50%).

Exantemas maculares, petequiales, escar-latiniformes o urticariales (20-30%). Aveces aparecen tras la administracin deampicilina o amoxicilina.

Dolor abdominal (10-20%).

Edema palpebral (15%).

Influencia de la edad en los sntomas: la faringi-tis exudativa es menos frecuente en niosmenores de 4 aos, mientras que la espleno-megalia, la hepatomegalia, la rinitis y la tos ylos exantemas son ms frecuentes en estegrupo.

2. Sndrome linfoproliferativo ligado al cromoso-ma X (sndrome de Duncan).

Ocurre en pacientes varones con undefecto inmunitario que les incapacitapara controlar la infeccin por el virus deEpstein-Barr.

Se produce una mononucleosis grave congrandes masas de adenopatas, afectacinheptica grave, pancitopenia, sndromehemofagoctico, trastornos de la coagula-cin y muerte hasta casi en el 60% de loscasos.

Los pacientes que no fallecen tienen unriesgo muy elevado de desarrollar hipo-gammaglobulinemia o linfomas de clulasB.

3. Mononucleosis en pacientes inmunodeprimi-dos (trasplantes de mdula sea, y de rganosslidos, inmunodeficiencias celulares)

Se produce por reactivacin de la infec-cin latente o por primoinfeccin.

Muchas veces es el inicio de un sndromelinfoproliferativo (hiperplasia policlonaldifusa de clulas B o linfomas B), querequiere una actuacin rpida (disminu-cin de la inmunosupresin) para revertirel cuadro.

Mononucleosis por CMV

Ocurre a cualquier edad (lactantes, nios,adolescentes y adultos).

Fiebre y sntomas constitucionales de 1 a 4semanas de duracin (93% de los pacientes).

La faringitis y la adenopata cervical sonmenos frecuentes que en la mononucleosispor virus EB (31% y 17% de los pacientesrespectivamente).

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

La esplenomegalia (20% de los pacientes)es, tambin, menos frecuente que en lamononucleosis por EB.

Los exantemas son muy raros (6%).

A veces (8-13%) hay mialgias y dolorabdominal muy llamativos.

En ocasiones existe el antecedente detransfusin de hemoderivados, lo quesupone una pista muy importante para eldiagnstico.

Mononucleosis por HHV 6 y HHV 7.

Se produce, sobre todo, en adultos quepadecen la primoinfeccin, pero tambinse ha descrito en nios.

En general, es un cuadro con menorexpresividad clnica que la mononucleosispor EB.

Mononucleosis por Toxoplasma gondii

Representa menos del 1% de los sndro-mes mononuclesicos.

La manifestacin clnica ms frecuente esla linfadenopata cervical asintomtica.

Casi nunca existe fiebre ni otros sntomasconstitucionales, salvo astenia.

La hepatosplenomegalia aparece enmenos del 10% de los pacientes.

La linfocitosis atpica raramente excede el10% de los linfocitos.

5. Primoinfeccin por el VIH

La primoinfeccin por el VIH puede cursarcomo un sndrome mononuclesico confaringitis, exantema, hepatosplenomegaliay linfocitosis con linfocitos atpicos.

- Este cuadro ha sido descrito fundamental-mente en adultos.

- En ocasiones, hay signos y sntomas demeningitis asptica (cefalea, rigidez denuca, pleocitosis linfocitaria en LCR).

Diagnstico diferencial (DD)DD entre la mononucleosis por virus EB y lamononucleosis por CMV (esta ltima repre-senta el 75% de las mononucleosis producidaspor otros agentes distintos al virus EB):comienzo ms insidioso y evolucin ms sola-pada en la mononucleosis por CMV; la farin-gitis y la linfadenopata son menos frecuentesen la mononucleosis por CMV que en lamononucleosis por virus EB.

DD con algunas leucemias: examen de sangreperifrica.

DD de la faringitis exudativa de la mononu-cleosis por virus EB con otras formas de farin-gitis exudativa, como la estreptoccica y lafaringitis folicular por adenovirus.

Con la faringitis estreptoccica: puede serdfcil ya que hasta en un 30% de lasmononucleosis se asla estreptococo A dela faringe. En la faringitis estreptoccicano suele haber adenopatas occipitales ninucales y faltan la esplenomegalia y lahepatomegalia.

Con la faringitis folicular por adenovirus:esta faringitis aparece ms frecuentementeen nios menores de 4 aos, no se acom-paa de hepatosplenomegalia y el exuda-do amigdalar consiste en pequeos folcu-los de 1-2 mm de dimetro, a diferencia delas grandes membranas de la mononucleo-sis por virus EB.

DD de la mononucleosis por Toxoplasma gon-dii de otras formas de mononucleosis: la toxo-plasmosis suele cursar en el paciente inmuno-

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Infectologa

competente como linfadenopata cervicalasintomtica.

La mononucleosis fulminante o sndrome hemo-fagoctico del sndrome de Duncan puede con-fundirse con la leishmaniasis visceral (kala-azar). Ambas entidades comparten lassiguientes manifestaciones: fiebre y sndromeconstitucional; pancitopenia; hepatospleno-megalia; alteraciones de la coagulacin (lahipofibrinogenemia es ms precoz en el sn-drome de Duncan), y hemofagocitosis enMO. El DD se realiza mediante la visualiza-cin o aislamiento del parsito en MO.

Diagnstico de laboratorio

Mononucleosis por EB

Hemograma. Linfocitosis absoluta ( 50% delinfocitos), linfocitos atpicos (> 10% deltotal de los leucocitos).

Elevacin moderada de transaminasas en el50% de los pacientes.

Anticuerpos heterfilos. Los pacientes conmononucleosis por virus EB desarrollan anti-cuerpos que aglutinan los eritrocitos de car-nero, buey y caballo. Estos anticuerpos sedetectan mediante la reaccin de Paul-Bunnell u otros tests comerciales como elMono-Spot. La mayora de los adultos y msdel 80% de los nios mayores de 4 aos conmononucleosis por EB desarrollan anticuer-pos heterfilos, pero slo lo hace el 20-30%de los nios menores de esta edad. Su positi-vidad indica, la mayora de las veces, pero nosiempre, ya que pueden persistir ms de unao, infeccin aguda por el virus EB

Serologa especfica para el virus EB. Es el mto-do de eleccin. La infeccin aguda se caracte-riza por la positividad de la IgM e IgG frentea la cpside del virus (IgM VCA e IgG

VCA), mientras que en la infeccin latenteson positivas la IgG VCA y los anticuerposanti-EBNA y la IgM es negativa.

Mononucleosis por CMV

La infeccin aguda viene definida por la posi-tividad de anticuerpos especficos de claseIgM frente al virus, determinados por inmu-nofluorescencia o ELISA, ya que habitual-mente persisten 6 semanas, aunque puedenhacerlo hasta 3 meses o ms. En los pacientesinmunodeprimidos la IgM puede positivizarsepor reactivacin de la infeccin latente. Elaislamiento del CMV en faringe u orina tienemenos valor ya que puede persistir meses oaos despus de la infeccin aguda. En lospacientes inmunodeprimidos, la serologa esmenos fidedigna, siendo necesarios otrosmtodos como la antigenemia, la PCR o lahistologa para demostrar el efecto citoptico.

Toxoplasmosis

El diagnstico de la toxoplasmosis se hace pordemostracin de la IgM especfica frente atoxoplasma mediante inmunofluorescencia(IgM-IFA), ELISA y aglutinacin-inmunoab-sorcin (ISAGA). Los anticuerpos IgM apa-recen en la primera semana de la infeccin,alcanzan su cnit al mes y pueden persistirhasta 1 ao o ms. Las tcnicas de ELISA eISAGA son mucho ms sensibles para detec-tar la IgM antitoxoplasma que la IFA.

En nios mayores de 1 ao y adultos, la nega-tividad de la IgM excluye la toxoplasmosis,sin embargo su positividad no afirma conabsoluta certeza la infeccin aguda, debidoa su prolongada persistencia. En ocasiones,para hacer el diagnstico puede ser necesariorecurrir a determinaciones seriadas de IgGdemostrando su incremento o al test de avidezde anticuerpos (una avidez alta sugiere que la

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

infeccin ha ocurrido al menos 4 mesesantes).

Mononucleosis por HHV 6 y 7

El diagnstico se lleva a cabo detectando laIgM especfica, y el incremento de los ttulosde IgG, mediante cultivo del virus en clulasmononucleares de sangre del cordn delrecin nacido (dficil y no empleado el laprctica clnica habitual) o por PCR.

Primoinfeccin por VIH

Durante la primoinfeccin puede existir unperodo ventana en el que los anticuerposfrente al VIH son negativos. En este caso eldiagnstico se hace por deteccin del antge-no p24 o, mejor, por demostracin del geno-ma viral por PCR o por determinacin de lacarga viral.

Complicaciones

Mononucleosis por el virus de Epstein-Barr

Respiratorias (obstruccin de la va area,neumona), neurolgicas (convulsiones,meningitis, meningoencefalitis, alucinacio-nes, parlisis facial, sndrome de Guillain-Barr), hematolgicas (trombocitopenia, ane-mia hemoltica), hepticas (ictericia), renales(glomerulonefritis) y genitales (orquitis).

Mononucleosis por CMV

La mayora de las compplicaciones tienenlugar en la infeccin congnita. En la mono-nucleosis del nio sano han sido descritas lassiguientes: neurolgicas (sndrome deGuillain-Barr, meningoencefalitis), hepti-cas (hepatitis, hepatitis granulomatosa), car-dacas (miocarditis, pericarditis), hematolgi-

cas (trombocitopenia, anemia hemoltica,sndrome hemofagoctico), y osteoarticulares(artralgias, artritis).

Toxoplasmosis

Las complicaciones son extremadamenteraras en el paciente inmunocompetente.

Pronstico y evolucin

Es bueno, cuando no existen complicaciones,en todos los sndromes mononuclesicos,excepto, por razones evidentes, en la pri-moinfeccin por el VIH.

En la mononucleosis por virus EB los snto-mas de la enfermedad pueden prolongarsehasta 2 4 semanas. La fiebre se resuelvehabitualmente en 2 semanas pero, en ocasio-nes, dura ms tiempo. La astenia persiste, enalgunos casos, varias semanas y la espleno-megalia hasta 3 meses.

Tratamiento

La mayora de los casos de mononucleosis porvirus EB en personas sanas no necesitan tra-tamiento, salvo medidas sintomticas y lqui-dos abundantes. Cuando existe obstruccingrave de la va area o estridor por agranda-miento amigdalar o adenopatas paratraquea-les, est indicado un tratamiento corto conesteroides (1-2 mg/kg/da de prednisona) paramejorar los sntomas. Mientras persista laesplenomegalia el paciente debe evitar losdeportes u otras actividades fsicas que impli-quen riesgo de rotura esplnica. Los frmacosantivirales no estn indicados.

En la mononucleosis por CMV, toxoplasma yHHV 6 y 7 en pacientes sanos, nicamenteest indicado el tratamiento sintomtico.

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Infectologa

Informacin a los padres

Los padres deben conocer que el pronsticode los sndromes mononuclesicos en el niosano es bueno, y que la persistencia de los sn-tomas constitucionales y la esplenomegaliadurante algunas semanas forman parte de laevolucin normal. Es importante que se lesinforme de los mecanismos de contagio y elpeligro de que una mujer embarazada suscep-tible a CMV (probablemente menos del 10%en nuestro medio) se contagie por este agen-te a partir de su hijo, enfermo o portador. Seinsistir en el lavado riguroso de manos alcambiar los paales al lactante con infeccinpor CMV y en evitar el contacto con la sali-va o secreciones respiratorias.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

NOTAS