Анемії

Підготував: Доцент Гаврилюк М.Є

Анемія- це зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об'єму крові

за даними ВООЗ: у чоловіків Нв менший 130 г/л;у жінок- 120 г/л.

Актуальність теми: Анемія зустрічається

до 20% у жінок розвинутих країн та до 50% слаборозвинутих країн;

Більше 50% хворих на хронічні захворювання та пухлинах;

Значно погіршує якість життя та працездатність.

Клінічна класифікація анемій базується на морфологічному принципі- визначенні середнього еритроцитарного об'єму (СЕО)СЕО- визначається за допомогою автоматичних лабораторних аналізаторів або за такою форму лою: СЕО = (гематокрит х 10)/кількість еритроцитів (у млн/л).

Нормоцитна анемія (СЕО 80-100 фл)

Підвищена втрата або руйнування еритроцитів (ІСР2 > 2)•Гостра крововтрата

oГемолітична анеміяoГіперспленізм

•Зниження синтезу еритроцитів (ІСР < 2)oДефіцитні анемії (заліза, вітаміну В12 фолієвої кислоти)oНиркова недостатністьoАнемія, пов'язана із хронічними захворюваннямиoЕндокринна дисфункція

•Патологія кісткового мозку (наприклад, дія ліків, інфекції, апластична анемія, мієлодиспластичний синдром, множинна мієлома та інші інфільтративні захворювання)

Мікроцитна анемія (СЕО < 80 фл)

Залізодефіцитна анеміяТаласеміяАнемія, пов'язана із хронічними захворюваннямиСидеробластична анемія (вроджена, отруєння свинцем)Дефіцит міді, отруєння цинком

Макроцитна анемія (СЕО>100фл)

•Мегалобластна анемія (дефіцит вітаміну В12, фолієвої кислоти)•Дія ліків (метотрексат, зидовудин, гідроксисечовина)•Патологія кісткового мозку•Хронічне зловживання алкоголемЗахворювання печінки

Залежно від рівня гемоглобіну в крові виділяють анемію:

1. легкого ступеня тяжкості (вміст Нв 110-90 г/л),

2.середнього ступеня (вміст Нв 89-70 г/л),

3.важкого ступеня (вміст Нв нижче 69 г/„).Залежно від величини еритроцитів та їх насиченості

гемоглобіном (за даними колірного показника КП) виділяють такі морфологічні типи анемій:

1.Нормоцитарні нормохромні анемії, при яких забарвлення еритроцитів нормальне і КП дорівнює 0,86-1,1.

2.Мікроцитарні анемії, які можуть бути гіпо- або нормохромними їм притаманні мікроцитоз, анізопойкілоцитоз, гіпохромія, колірний показник < 0,7.

3.Макроцитарні анемії супроводжуються збільшенням розмірів еритроцитів - макроцитозом, навіть мегалоцитозом та збільшенням колірного показника > 1,1.

При виявленні в хворого анемії перед лікарем постає цілий ряд питань: 1. Яка причина анемії? Чи є анемія

самостійним захворюванням чи тільки синдромом, наслідком наявної в хворого патології? Чи є анемія проявом захворювання системи крові?

2. Який мінімум діагностичних заходів, необхідних для з'ясування характеру анемії?

3. Чи є необхідність у консультації гематолога і яка її терміновість?

4. Як правильно призначити лікування?

Найчастіша етіологія анемії        Анемія, пов'язана із хронічними захворюваннями        Залізодефіцитна анемія (постгеморагічна)        Дефіцит вітаміну В12 та

фолієвої кислоти        Мієлодиспластичний синдром        КровотечаХронічний лейкоз, лімфома або мієлома, інші пухлини

До розвитку анемічного синдрому призводять багато захворювань:

-Гострі інфекції -бактеріальні, грибкові, вірусні.-Хронічні інфекції: захворювання легень (абсцеси, емфізема,туберкульоз, пневмонії); підгострий бактеріальний ендокардит; запалення тазових органів; остеомієліти; хронічні ниркові інфекції; хронічні грибкові захворювання; менінгіти-Хронічні неінфекційні незапальні захворювання: Артроз, ревматоїдний артрит; системний червоний вовчак; ревматизм; важкі травми; термічні опіки; асептичні абсцеси, гострий та хронічний гепатит-Пухлинні захворювання: саркоми; лімфогранулематоз; лейкемії; мієломна хвороба, метастатична карцинома.-Змішані захворювання: алкогольний цироз печінки; недостатність кровообігу; тромбофлебіти; ішемічна хвороба серця, недоїдання, пролежні.-Гострі стани- операції, значна травма

Показання для обстеження з приводу анемії

•Гемоглобін < 110-120 г/л•Прогресуюча анемія•Лейкопенія або лейкоцитоз•Тромбоцитопенія•Високий або низький СЕОІнша патологія, виявлена під час клінічного або лабораторного обстеження

Тести для первинного обстеження з приводу анемії

Розгорнутий загальний аналіз крові•Кількість ретикулоцитів•Рівень феритину в сироватці крові (заліза)•Рівень вітаміну ВІ2

•Рівень фолатів в еритроцитах (стернальна пунція)

Рівень креатиніну в сироватці крові

Додаткові тести

oОцінка стану гемолізуoОцінка функції печінкиoОбстеження з приводу целіакіїoБіопсія кісткового мозкуoЕлектрофорез білків сироватки кровіoЕндоскопія верхніх та нижніх відділів травного каналуoРівень еритропоетину •Рівень гомоцистеїну та метилмалонової кислоти

СТАНДАРТИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) характеризується зниженням кількості заліза в організмі, внаслідок чого

порушується синтез гема, а також синтез білків, що

вміщують залізо

У людини всього 2-4 г заліза;всмоктується щоденно 2 мг

В 1 мл крові- 0,5 мкг Fe++

Реакція Грегерсена позитивна при крововтраті більше 5 мл крові !!!

За місяць: 30х5=150 мл

6х150=800 і більше мл крові, що становить майже ¼ запасів заліза

Основними причинами ЗДА є:

1.   Захворювання шлунково-кишкового тракту. 2.  Захворювання печінки, нирок, які

супроводжуються мікро-та макрогематурією. 3. Захворювання серцево-судинної системи

(гіпертонічна хвороба з частими носовими кровотечами і ін.).

4.     Хвороби органів дихання. 5.     Патологія системи крові. 6.     Геморагічні діатези. 7.     Мено- і метрорагії і ін. 8.     Вагітність 9.     Інвазія глистів. Злоякісні пухлини

Етіологічні фактори

дефіцит заліза в організмі

зниження синтезу гема зниження синтезу залізовмісних ферментів тканин

зниження утворення гемоглобіну ураження епітеліальних тканин

анемія гіпохромного типу

атрофія слизової оболонки шлунково-

кишкового тракту

трофічні ураження

шкіри

гіпоксія тканин

Патогенез ЗДА

Клінічна симптоматика ЗДА І. Сидеропенічний: 1.  Спотворення смаку (pica chlorotica) – бажання їсти крейду, зубний

порошок, глину, вугілля, сире м’ясо, крупу; нюху – бажання нюхати бензин, ацетон, лак і ін.

2.      Виражена м’язова слабість, втомлюваність, атрофія м’язів. 3.   Дистрофічні зміни шкіри (сухість шкіри, ламкість, випадіння волосся,

тьмяність і ламкість нігтів; койлоніхії – ложкоподібні ввігнуті нігті). 4.      Ангулярний стоматит – тріщини, “заїди” в кутках рота. 5.      Глосит, атрофія сосочків. 6.      Сидеропенічна дисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія

слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, біль при ковтанні. 7.      Симптом “синіх склер”. 8.      Сидеропенічний субфебрилітет. 9.      Схильність до ГРВІ. 10.  Зменшення кількості заліза в сироватці крові. 11.  Збільшення залізозв’язувальної здатності сироватки крові.  

ІІ. Циркуляторно-гіпоксичний:

1.  Загальна слабість, втомлюваність, головокружіння, шум у вухах, серцебиття, задишка.

2.  Стани запаморочення свідомості.

3.  Напади стенокардії – міокардіодистрофія.

4.  Блідість шкіри із зеленкуватим відтінком – “хлороз”, інколи жовтушність навколо рота (с-м Гено де Мюссі – “жовті вуса хлоротиків”).

5.  Ранкові набряки під очима.

Анемічний

1.   Гіпохромна анемія (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну).

2. Гіпохромія, мікроцитоз, пойкілоцитоз, анізоцитоз еритроцитів.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗДА 

Етіологічна форма Стадія Ступінь важкості

Внаслідок хронічної крововтрати

І стадія – дефіцит заліза без клініки анемії (латентна анемія)

ІІ стадія – залізодефіцитна анемія з розгорнутою клінічною картиною

1.   Легкий (вміст гемоглобіну 90-120 г/л) С Середній (вміст гемоглобіну 70-89 г/л)3.            Важкий (вміст гемоглобіну нижче 69 г/л)

Внаслідок підвищеного вживання заліза

Внаслідок недостатності вихідного рівня заліза (у новонароджених і дітей раннього віку

Аліментарна

Внаслідок порушення всмоктування у шлунково-кишковому тракті

Внаслідок порушення транспорту заліза

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

 

І. Доклінічна стадія залізодефіцитної анемії 1.1.           Прелатентний дефіцит заліза.1.2.           Латентний дефіцит заліза (крововтрати, нерегульована участь у донорстві,

підвищена потреба у залізі тощо);

ІІ. Клінічна стадія залізодефіцитної анемії2.1. Неускладнена форма зумовлена:1.1.1.    Хронічними крововтратами (хронічна постгеморагічна форма

залізодефіцитної анемії);1.1.2.    Підвищеною потребою у залізі (вагітність, лактація, період росту і дозрівання,

у спортсменів);1.1.3.                     Недостатній початковий рівень заліза в організмі;1.1.4.                     Недостатньою резорбцією заліза у травному тракті (агастральні,

пострезекційні стани);1.1.5.                     Порушення транспорту і утилізації заліза (гіпо- та атрансферимія,

ензимопатії, аутоімунні процеси тощо);1.1.6.                     Недостатнім вмістом заліза в їжі;

Ускладнена форма, зумовлена причинами:

2.2.1. Анемічною гіпоксією (прояви: легкі, середні і тяжкі, тяжкі з дистрофічними змінами органів – гіпоксична міокардіодистрофія, енцефалопатія тощо);

2.2.2. Сидеропенічним синдромом (прояви: неврологічні розлади емоційної сфери, смаку, нюху, дизуричні розлади, зміни слизової оболонки травного тракту, шкіри і її додатків, склер тощо);

2.2.3. Метаболічною ендогенною інтоксикацією.

ІІІ. Змішані форми залізодефіцитної анемії

1.1.   Диморфна анемія (поєднання залізодефіцитної анемії із вітамін В12-

дефіцитною анемією);1.2. Поєднання залізодефіцитної анемії із

дефіцитом вітамінів (груп В, Е, С);1.3. Поєднання залізодефіцитної анемії із

дефіцитом мікроелементів;Полідефіцитна анемія (поєднання

залізодефіцитної анемії із дефіцитом вітамінів і мікроелементів

ОСНОВНІ КРИТЕРІЇ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЗДАЛабораторний показник Норма Зміни при ЗДА

Морфологічні зміни еритроцитів нормоцити – 68,0 %микроцити – 15,2 %макроцити – 16,8 %

Микроцитоз поєднується з анізоцитозом,

пойкілоцитозомКолірний показник 0,86-1,05 Гіпохромія

Рівень гемоглобіну Жінки < 120 г/лчоловіки–< 130г/л

Знижений

МСН 27-31 пг Менше 27 пг

МСНС 33-37 % Менше 33 %

МСV 80-100 фл Знижений

RDW 11,5-14,5 % Збільшений

Середній діаметр еритроцитів 7,55±0,009 мкм Зменшений

Кількість ретикулоцитів 2-10:1000 Без змін

Коефіцієнт ефективного еритропоезу 0,06-0,08 · 1012 л/добу Не змінений або зменшений

Залізо сироватки Жінки:12-25 мкмоль/лчоловіки:13-30 мкмоль/л

Знижене

Загальна залізозв’язувальна здатність сироватки

30-85 мкмоль/л Підвищена

Латентна залізозв’язувальна здатність сироватки

Менше 47 мкмоль/л Вище 47 мкмоль/л

Насичення трансферину залізом 16-50 % Зменшене

Рівень трансферину 2-4 мкмоль/л Збільшений

Десфераловий тест 0,8-1,2 мг Зменшений

Вміст протопорфиринів в еритроцитах 18-89 мкмоль/л Підвищений

Фарбування на залізо В кістковому мозку присутні сидеробласти

Зникнення сидеро-бластів в пунктаті

Рівень ферритину 15-150 мкг/л Зменшений

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА СТАДІЙ ДЕФІЦИТУ ЗАЛІЗА

ПОКАЗНИК Норма

Дефіцит заліза Залізодефіцитна анеміяпрелате

нтнийлатентн

ий

К-сть Нв (г/л) 120-140 норма норма < 120

Вміст заліза в сироватці крові 11,5-26 норма < 11,5 < 11,5

Загальна залізозв’язувальна здатність сироватки крові (мкмоль/л)

44,8-70 норма > 70 > 70

Десфераловий тест – к-сть виділення заліза з сечею за добу після введення десфералу (мг)

0,6-1,6 < 0,6 < 0,6 < 0,6

К-сть сидеробластів у стернальному пунктаті (%)

20-50 < 20 < 20 < 20

Сидеропенічний синдром - - + +

 

Лікування залізодефіцитної анемії-

-ліквідація причини, що зумовила виникнення дефіциту заліза;

-поповнення запасів заліза (терапія насичення): застосування, в основному, пероральних препаратів заліза в добовій дозі 2-3 мг елементарного (Fe++) заліза на 1 кг маси.

Приймати залізо належить одночасно з аскорбіновою кислотою. Швидший підйом показників червоної крові спостерігається при одночасному застосуванні антиоксидантів.

Лікування залізом проводять 4-6 місяців: у повній дозі препарати призначають до нормалізації показників червоної крові, після чого дозу зменшують наполовину.

 

Основні сучасні засоби

Назва СкладФорма і загальний вміст

заліза

Кількість

Елементарного

заліза в 1 таблетці (ампулі)

Монокомпоненнтні препарати

Аристоферон сульфат залізасироп-200 мл5 мл-200 мг

 

Ферро-градуметсульфат заліза, субстанція градумет

табл., 105 мг

Ферронал глюконат заліза табл, 300 мг 12%

Ферроглюконат глюконат заліза табл., 300 мг 12%

Гемофер пролонгатум сульфат заліза табл., 325 мг 105 мг

Залізне вино сахарат залізарозчин, 200 мл10 мл-40 мг

 

Хеферол фумарат заліза капсули,350 мг 100 мг

Комбіновані препарати

Ранферон

Фумарат заліза, аскорбінова кислота, фолієва кислота, ціанкоболамін, сульфат цинку, цитрат амонійного заліза.фолієва кислота.віт В12

капс., 300 мгелікс., 5 мл 200 мл

 

Сорбіфер-дуруліссульфат-заліза,аскорбінова кислота

таблетки,320 мг 100 мг

Ферростабфумарат заліза,фолієва кислота

табл.,154 мг 33%

Фолфетабфумарат заліза, фолієва кислота

табл., 200 мг 33%

Ферроплекссульфат заліза, аскорбінова кислота

табл.,50 мг 10 мг

Фефолсульфат заліза, фолієва кислота

табл.,150 мг 47 мг

Тардіферон-ретардсульфат заліза, аскорбінова кислота, мукопротеаза

драже. 256,3 мг 80 мг

Гінотардіферон

сульфат заліза, аскорбінова кислота, мукопротеаза, фолієва кислота

драже,256.3 мг 80 мг

Макроферглюконат заліза, фолієва кислота

шипучі табл., 625 мг

12%

Фенюльс

сульфат заліза. яскорбінова кислота, нікотинамід, вітаміни групи В

капс. 45 мг

Іровіт

сульфат заліза, аскорбінова кислота, фолієва кислота, ціанокоболамін, лізин моногідро-хлорид.

капс.,300 мг 100 мг

Актиферин

сульфат заліза, D,L-серин,сульфат заліза, D,L-серин, глюкоза, фруктоза, калію сорбат

капс. 0,11385 гкраплі 1 мл – 0,0472 г

0,0345 г0,0098 г

Тотемаглюконат заліза, марганцю глюконат, міді глюконат

ампули з розчином для пиття

50 мг

Глобірон

фумарат заліза, фолієва кислота, ціанокобаламін, піридоксин, докузат натрію

капс. 300 мг 100 мг

Для парентерального введення

Фербітол хелатні сполуки заліза амп., 1 мл, в/м 50 мг

Ферлецитхелатні сполуки заліза, натрій-глюконатний комплекс

амп., 1 мл, в/мамп., 5 мл, в/в

50 мг100 мг

Ферковенполінуклеарні гідроксильні комплекси заліза, кобальта глюконат

амп., 1 мл, в/в 20 мг

Жектофер

полінуклеарні гідроксильні комплекси заліза, сорбітол, лимонна кислота

амп., 2 мл, в/м 100 мг

Феррум-лек

полінуклеарні гідроксильні комплекси заліза, полімальтозний комплекс

амп., 2 мл, в/мамп., 5 мл, в/в

100 мг100 мг

Мальтофер

- “ - амп., 2 мл, в/м 100 мг

Венофер - “ - амп., 5 мл, в/м 100 мг

Для парентерального введення- Показом для застосування препаратів заліза для парентерального введення є порушення всмоктування заліза в кишці, загострення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, важка нетолерантність пероральних препаратів. Серед препаратів для довенного введення доцільно застосовувати Ferrum Lek. У зв'язку з можливими важкими алергічними реакціями перша доза не повинна перевищувати 1 мл препарату, розведеного в 20 мл фізрозчину. Повторні введення в повній дозі (препарат розводять фізіологічним розчином) проводять раз на З дні. Кількість введень залежить від вихідного рівня гемоглобіну

Трансфузії концентрату еритроцитів хворим на залізодефіцитну анемію виправдані лише при вкрай важкому стані хворого та при необхідності швидкого підйому гемоглобіну при підготовці до операції.

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ

АНЕМІЇ7-10 доба – настає ретикулоцитарний

криз3-4 тиждень – нормалізація рівня

гемоглобіну, кількість еритроцитів крові і показника гематокриту

10-12 тиждень – нормалізація рівня ферритину крові

  

СТАНДАРТИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ МЕГАЛОБЛАСТНИХ

АНЕМІЙ

Мегалобластні анемії - анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК в еритроїдних клітинах, що виникають на ґрунті дефіциту вітаміну В12 та фолієвої кислоти.

Для підтвердження мегалобластного характеру анемії необхідна стернальна пункція, у зв'язку з чим кожний хворий з підозрою на мегалобластну анемію повинен бути спрямований в обласний гематологічний кабінет, де буде проведена ця маніпуляція. До стернальної пункції не призначати вітаміну В12 та фолієвої кислоти (вже

одна ін'єкція вітаміну В12 приводить до повної

трансформації мегалобластичного типу еритропоезу в нормобласичний протягом 24 годин, тому дослідження пунктату кісткового мозку після введення вітаміну В12 буде неінформативним

Діагностичний пошукДодатково

проводиться:- стернальна пункція -

мегалобластичний тип еритропоезу;

-фіброгастроскопія, біопсія слизової шлунка;

- встановлення причини дефіциту вітаміну В12 чи фолієвої кислоти.

Причини винекнення анеміїхвороба Аддісон-Бірмера (аутоімунне

захворювання, зумовлене наявністю антитіл проти внутрішнього фактора Кастла та обкладаючих клітин дна шлунка);

- стан після резекції шлунка;- рак шлунка;- хвороби тонкого кишківника;- паразитарні захворювання;- вроджений дефіцит транскобаламіну II;- недостатнє поступлення вітаміну В12 з їжею.

Анамнез: звернути увагу на поступовий розвиток захворювання, загальну слабість.

Клінічна картина- характерна тріада синдромів:

1. Анемічний (блідість шкіри та слизових, субіктеричність шкіри та склер;

2. Ураження органів травного тракту (гентерівський язик — у першій фазі яскраво-червоний, болючий, пізніше — гладкий, глянцевий; атрофічний гастрит);

3. Неврологічний синдром (фунікулярний мієлоз).

характерні зміни: анемія гіперхромного типу (кольоровий показник > 1.0), лейкопенія, може бути зменшена кількість тромбоцитів. При огляді мазка крові виявляється макроцитоз, овалоцитоз, анізоцитоз, базофільна зернистість в еритроцитах, еритроцити, що вміщують кільця Кебота та тільця Жоллі, гігантські нейтрофіли з гіперсегментованим ядром;— аналіз шлункового соку (ахлоргідрія гістамінрезистентна);—    визначення білірубіну в крові (непряма білірубіном ія).

Причини дефіциту фолієвої кислоти:

- алкоголізм;- цироз печінки;- порушення

всмоктування фолієвої кислоти в тонкій кишці;

-недостатнє поступлення фолієвої кислоти з їжею;

-прийом деяких медикаментів (антагоністи пуринів, сульфаніламіди).

Лікування при дефіциті вітаміну В12:

- вітамін В12 (ціанкобаламін) у дозі 500 у вводять

внутрішньом'язево щоденно протягом 2 тижнів, а пізніше - один раз на тиждень до нормалізації показників червоної крові;

-диспансерне спостереження у гематолога - вітамін В12 у дозі 500 у вводять внутрішньом'язево один раз на

місяць протягом усього життя;- хворі з вираженим неврологічним синдромом

протягом першого півроку одержують дозу вітаміну В12

на 50 % вищу;- трансфузії концентрату еритроцитів

застосовуються лише у вкрай важких випадках при наявності серцево-судинної недостатності, зумовленої гіпоксією.

Лікування при дефіциті фолієвої кислоти:— фолієва кислота в дозі 5 мг - 1-3 рази на день

реr оs протягом 2-3 тижнів (якщо причина дефіциту не є постійною).

У випадку неефективності вказаної терапії хворі з мегалобластичним типом еритропоезу повинні бути спрямовані у гематологічний центр, інститут гематологічного профілю для ідентифікації діагнозу (можлива еритролейкемія або інша патологія).

СТАНДАРТИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ АПЛАСТИЧНИХ АНЕМІЙ

Апластична анемія характеризується недостатністю кровотворення - гіпоклітинним кістковим мозком та панцитопенією в периферичній крові.

Характерні зміни: анемія нормохромного типу, лейкопенія, гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, знижене число ретикулоцитів, підвищена ШОЕ.

Кожний хворий з підозрою на апластичну анемію повинен бути спрямований на обстеження в обласний гематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення.

додатково проводиться:— стернальна пункція - кістковий мозок

гіпопластичний, поряд з поодинокими гемопоетичними клітинами виявляються плазматичні клітини, фібробласти;

— трепанобіопсія;— функціональні проби печінки, при потребі -

визначення маркерів гепатиту;— вияснення причини аплазії: первинна

(ідіопатична) аплазія чи вторинна (в результаті дії токсичного фактора).

Визначення ступеня важкості хвороби

• важка форма - кількість гранулоцитів < 0,5 Г/л, кількість тромбоцитів < 20,0 Г/л, число ретикулоцитів < 1 %, клітинність кісткового мозку < ЗО %;

• форма середньої важкості - відсутні всі критерії важкої форми;

• легка форма - характеризується гіпоплазією кісткового мозку.

Лікування.Лікування хворих на апластичну анемію проводиться

тільки в спеціалізованому гематологічному відділенні. Лікування необхідно починати безпосередньо після встановлення діагнозу. Лікувальна тактика залежить від віку хворого.

У хворих, молодших за 40 років з важкою формою хвороби, які мають родинного донора, сумісного в системі НLА, оптимальним є трансплантація кісткового мозку, яка може бути проведена лише в осередку трансплантації кісткового мозку.

Хворим, які не мають у родині донора, та всім хворим віком понад ЗО років, проводиться імуносупресивна терапія:

— антилімфоцитарний глобулін (Атгам*) у дозі 10-20 мг/кгмаси/добу довенно вводять протягом 5-10 днів, або

— антитимоцитарний глобулін (АТГ) у дозі 0,75 мг/кг маси/добу тривалою довенною інфузією вводять протягом 8-10 днів.

— циклоспорин А (Неорал) - початкова доза 10-12 мг/кг маси/добу до одержання ефекту, після чого проводиться підтримуюча терапія циклоспорином А у дозі 3-5 мг/кг маси/добу. Курс лікування 6 місяців і більше. Лікування проводиться під контролем аналізів крові;

—кращий ефект спостерігається при проведенні комбінованої терапії: антилімфоцитарний глобулін + циклоспорин А;

— безпосередньо по імуноабляції - фактори росту Г-КСФ (Нейпоген), ГМ-КСФ (Лейкомакс) та а-еритропоетин (Епрекс);

— кортикостероїдні гормони: преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси/добу 2-4 тижні з поступовим зниженням дози;

— високодозова терапія стероїдними гормонами:метилпреднізолон (Метипред) у дозі 0,5-1,0 г на добу

при легких формах апластичної анемії у частини хворих ефективне тривале застосування анаболічних гормонів - ретаболіл 1 ампула дом'язево що 2 тижні протягом 6 місяців;

— допоміжна терапія - трансфузії відмитих еритроцитів, концентрату тромбоцитів, антибіотики, Е-амінокапронова кислота, вітаміни;

— хворим, яким планується трансплантація кісткового мозку, трансфузії компонентів крові проводяться лише за життєвими показами.

Контроль ефективності лікування:—відсутність клінічних проявів хвороби,

зокрема, геморагічного синдрому, нормалізація або значне покращання показників периферичної крові;

— при відсутності ремісії через 3 місяці після закінчення першого курсу лікування проводять другий курс лікування;

— при відсутності ремісії після повторного імуноабляційного курсу лікування проводять симптоматичну терапію.

СТАНДАРТИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНИХ АНЕМІЙ

Гемолітичні анемії - це синдроми, зумовлені скороченням життя еритроцитів внаслідок внутрішньоклітинних дефектів або під впливом зовнішніх чинників.

анамнез - вияснити наявність субіктеричності з раннього віку, періодичне посилення жовтяниці, приступи жовчокам'яної хвороби, наявність жовтяниці у родичів хворого, зв'язок захворювання з перенесеними інфекційними хворобами, прийомом медикаментів;

огляд хворого - звернути увагу на іктеричність шкіри та склер, блідість слизових оболонок, збільшення розмірів селезінки.

Лабораторне обстеження:характерні зміни -анемія нормохромного типу, при спадкових

варіантах захворювання -типові зміни форми еритроцитів (мікросфероцитоз, овалоцитоз, шизоцитоз та інші), ретикулоцитоз;

- визначення білірубіну в крові (непряма білірубінемія). Кожний хворий з підозрою на гемолітичну анемію повинен бути спрямований на обстеження в обласний гематологічний кабінет або обласне гематологічне відділення.

- стернальна пункція (гіперплазія еритроцитарного паростка, нормобластичний тип кровотворення);

- проба Кумбса (позитивна при імунних формах гемолізу);- резистентність еритроцитів знижена;-УЗД селезінки (гепатомегалія, спленомегалія);-встановлення природи гемолізу.

Спадкові гемолітичні анемії. В Україні зустрічаються, в основному, спадковий мікросфероцитоз, рідко - овалоцитоз.

Діагностичні критерії, лікування мікросфероцитозу (МС).

Спадкова гемолітична мікросфероцитарна анемія- спадкове захворювання, в основі якого лежить дефект білків мембрани еритроцитів- спектрину, а також анкірину, протеїну; 4.2 і протеїну 3, що приводить до зміни форми еритроцитів-мікросфероцитозу, вкорочення тривалості життя еритроцитів і їхнього руйнування.

Діагностичними критеріями спадкової мікросфероцитарної анемії є:1.      Клінічна тріада:•гемолітична жовтяниця (без шкірної сверблячки, з переважно

неконюгованою гіпербілірубінемією); Жовтяниця найбільш виражена в немовлят. Характерно, що жовтяниця є часто виникає після переохолодження, емоційного стресу, вагітності. При відсутності провокуючих факторів жовтяниця в хворих може не спостерігатися. У 75-80 % хворих значно збільшені розміри селезінки. Розміри печінки і її функція звичайно не порушені. Зміни морфології клітин можуть бути незначними; рівень білірубіна і кількість ретикулоцитів нормальні чи трохи підвищені. Жовчнокам'яна хвороба розвивається приблизно в 50 % хворих. Підвищена деструкція еритроцитів при МС призводить до збільшення концентрацій сироваткової ЛДГ, непрямого білірубіну, зниження вмісту сироваткового гаптоглобіну і підвищення концентрації уробіліногену в сечі.

• спленомегалія. Після спленектомії спостерігаються в деяких хворих рецидивуючі дерматити і виразки шкіри .

• анемія (звичайно нормохромна). Симптоми і клінічні прояви МС дуже варіабельні і залежать від віку, при якому вони вперше з'явилися. В окремих випадках МС анемія може бути відсутня внаслідок компенсаторного підвищення продукції еритроцитів у КМ.

2. Гематологічна тріада: Ступінь анемії залежить від тривалості захворювання і важкості гемолізу. Цілком компенсована анемія спостерігається в 25 % хворих.

В крові МСН і МСV, колірний показник можуть бути нормальними, підвищеними чи зниженими. МСМС підвищений приблизно в 50 % хворих.

При МС спостерігаєєтья:-Виражений ретикулоцитоз спостерігається практично у всіх хворих, а також

мікросфероцитоз та зниження осмотичної резистентності еритроцитів. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів нормальна, переважно підвищується після спленектомії.

-У мазках крові окремі еритроцити виглядають як мікросфероцити- еритроцити менших, ніж у нормі, розмірів без центрального просвітління, гіперхромні, як результат клітинної дегідратації. У мазках крові виявляють поліхромазію, пойкілоцитоз.

-Зниження осмотичної резистентності еритроцитів: еритроцити при МС швидко гемолизуються в гіпотонічному розчині хлориду натрію. Ця лабораторна ознака характерна для осіб з інтактною селезінкою.

3. У мієлограмі спостерігається гіперплазія червоного кровотворного паростка кісткового мозку.

4. Підвищення змісту заліза в крові. Підвищення запасів заліза зумовлені частими трансфузіями й іноді викликає важкі ускладнення.

5. Генетичні стигми (соматичні аномалії). Якщо захворювання має клінічні прояви з дитячого віку, то спостерігаються деформації кісток: баштоподібний квадратний череп, високе піднебіння, вкорочення мізинців, синдактілія, полідактілія, западіння переднісся, зубні аномалії, мікрофтальмія, гетерохромія райдужної оболонки.

6. Вкорочення тривалості життя еритроцитів (за даними тесту з радіоактивним хромом, виконання тесту не є обов'язковим).

7. Ефективність спленектомії.

Еритроцити при мікроцитозі та овалоцитозі

Діагностувати спадкову мікросфероцитарну анемію при наявності зазначених діагностичних критеріїв нескладно. Однак у періоді ремісії, коли симптоматика захворювання виражена нечітко, можуть виникати диференційно-діагностичні складності. Диференціювати спадкову мікросфероцитарну анемію приходиться з захворюваннями, що проявляються жовтяницею і збільшенням селезінки, іншими формами гемолітичної анемії, хронічним гепатитом, цирозом печінки, спадковим пігментним гепатозом Жільбера.

 

Набуті гемолітичні анемії. Переважно зустрічаються аутоімунні форми (в анамнезі може бути перенесене інфекційне захворювання, інтоксикація або лімфопроліферативне захворювання, системне захворювання сполучної тканини, захворювання печінки). При огляді хворого - іктеричність склер, шкіри, у деяких хворих - збільшення селезінки. В аналізі крові - анемія нормохромного типу, ретикулоцитоз, позитивна проба Кумбса, непряма білірубінемія.

Хворі з невстановленою причиною гемолізу спрямовуються у гематологічний центр або інститут гематологічного профілю. Там проводяться обстеження для виявлення:

— виявлення дефекту мембрани еритроцитів, дефекту ферментних систем та структури гемоглобіну;

— тест на гемолізини, холодові аглютиніни, двофазні холодові аглютиніни.

Лікування:1. Спадкові форми.а) при спадковому мікросфероцитозі:- спленектомія;- у випадку наявності конкрементів у жовчевому міхурі -

їх видалення;- не рекомендується проводити спленектомію у дітей віком

менше 5 років з огляду на можливість розвитку ОР8І-синдрому;

- трансфузії відмитих еритроцитів доцільно проводити лише при важких формах гемолітичних або апластичних кризів;

— фолієва кислота (з метою поповнення її надмірного використання на підвищений еритропоез).

б) при спадковому еліптоцитозі:- спленектомія - тільки у випадках, що перебігають з

суттєвим гемолізом.

- 2. При імунних формах.а) аутоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами:-ліквідація причини, що зумовила гемоліз, або лікування фонового захворювання (якщо

відоме);-стероїдні гормони - преднізолон у дозі 1-2 мг/кг маси протягом 2-3 тижнів з поступовим

зниженням дози;-при неефективності стероїдних гормонів - спленектомія (ефективна у 50-60 % хворих);-при неефективності спленектоміЇ або наявності протипоказів для її проведення —

імунодепресанти в комбінації зі стероїдними гормонами: імуран 150 мг на добу або циклоспорин А (Неорал) - 5 мг/кг маси в добу або циклофосфамід 400 мг через день;

- у випадку важкого гемолітичного кризу - трансфузії відмитих, підібраних за Кумбсом еритроцитів.

б) аутоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами:- лікування фонового захворювання;- преднізолон у менших дозах (малоефективний);- імунодепресанти: циклоспорин А 5 мг/кг маси тіла на добу, хлорамбуцил 5 мг на добу

або циклофосфамід 400 мг через день;- плазмаферез; -у випадку значної анемії - трансфузії відмитих, індивідуально підібраних

еритроцитів (підігрітих).