血液科感染特点及新耐药问题

长江大学附属医院荆州市第一医院血液科 张友山

血液科感染特点

吞噬作用受损：中性粒细胞减少 (<2.0×109/L) 或缺乏 (<0.5×109/L)

原因：血液恶性肿瘤 , 再生障碍性贫血，放、化疗后等

细胞免疫缺乏 : 淋巴瘤 , 放疗 , 化疗 , 骨髓移植及免疫抑制剂的使用

体液免疫缺乏 : 主要为免疫球蛋白和补体缺乏 其他 : 导管留置 , 肠外营养

血液科感染特点 感染发生率高；病原菌由外源性转向内

源性；条件致病菌增多；多重耐药和泛耐药菌多。

感染发生率及严重程度与外周血中性粒细胞数量呈负相关，且与中性粒细胞减低的持续时间呈正相关，当外周血中性粒细胞数低于 0.5×109/L 时，感染的危险明显增高。

内 容 革兰阳性球菌耐药动态及新耐药问题 MRSA ： Methicillin-Resistant Staphylococcus aureu

s

耐苯唑西林金黄色葡萄球菌 MSSA ： methicillin-sensitive Staphylococcus aureus

苯唑西林敏感金黄色葡萄球菌 MRCNS ：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄

球菌

MRSA 感染死亡率明显高于 MSSA

死亡率

死亡率

(%)

(%)

18/3218/32 22/5422/54 8/328/32 8/548/54

31.3%31.3%

Carmen Gonazalez et al. Clinical Infectious Diseases. 1999;29:1171-1177.Carmen Gonazalez et al. Clinical Infectious Diseases. 1999;29:1171-1177.

一项比较一项比较 MRSAMRSA 与与 MSSAMSSA 死亡率的前瞻性研究结果显示死亡率的前瞻性研究结果显示

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

80年前 80年代中 90年 96年 00年 02年 03年 04年 5 6 7

MRSA MRCNS

不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率

检出率

（%

）

MRSA 在全球广泛流行

Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.

全球全球 MRSAMRSA 菌血症的比例不断增高菌血症的比例不断增高 22

意大利意大利 : 50%: 50%希腊希腊 : 34%: 34%英国英国 : 27%: 27%法国法国 : 21%: 21%西班牙西班牙 : 19%: 19% 香港香港 : 74% : 74%

日本日本 : 72%: 72%新加坡新加坡 : 62%: 62%台湾台湾 : 61% : 61%

澳大利亚澳大利亚 : 24% : 24%

南非南非 : 42%: 42%

美国美国 : 34%: 34%

阿根廷阿根廷 : 43%: 43%智力智力 : 45%: 45%巴西巴西 : 34%: 34%墨西哥墨西哥 : 11%: 11%

我国？我国？

2007 年 CHINET 监测网各医院葡萄球菌属 MR 菌株检出率

医院金黄色葡萄球菌 　 凝固酶阴性葡萄球菌

MR 株数 / 总株数 （ % ） 　 MR 株数 / 总株数 （ % ）

华山医院 423/526 80.4 261/312 83.7

瑞金医院 371/554 67.0 329/505 65.1

协和医院 304/531 57.3 451/553 81.6

同济医院 233/401 58.1 359/450 79.8

浙医一附院 97/180 53.9 588/772 76.2

广州一附院 74/99 74.7 235/280 83.9

北京医院 265/354 74.9 109/152 71.7

上海儿科医院 31/229 13.5 507/736 68.9

上海儿童医院 78/329 23.7 403/454 88.8

重庆医大一附院 17/51 33.3 71/79 89.9

甘肃省人民医院 57/88 64.8 52/67 77.6

新疆医大一附院 13/42 31.0 26/32 81.3

总计 1963/3384 58.0 3391/4392 77.2

甲氧西林敏感和耐药葡萄球菌的耐药率比较 %

抗生素 MSSA (1397)

MRSA(1963)

抗生素 MSSA(1397)

MRSA(1963)

青霉素 91 100 复方新诺明 4.7 26.2

苯唑青霉素 0 100 磷霉素 2.6 33.8

氨苄 / 舒谱深

0.8 76.9 利福平 2.9 49.2

头孢唑林 0.4 93.7 万古霉素 0 0

左复沙醒 8.7 88 替考拉宁 0 0

红霉素 53.1 92.2 利奈唑胺 0 0

甲氧西林敏感和耐药的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较 %

抗生素 MSCNS1030

MRCNS3391

抗生素 MSCNS1030

MRCNS3391

青霉素 74.9 100 复方新诺明 28.1 61

苯唑青霉素 0 100 磷霉素 19.2 28.4

氨苄 / 舒谱深

0.5 28.6 利福平 2.5 11.2

头孢唑林 0.9 34.2 万古霉素 0 0

左复沙醒 7.6 45.1 替考拉宁 0 0.1

红霉素 54.8 88.8 利奈唑胺 0 0

粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较 %

抗生素 粪肠球菌 1281 屎肠球菌 1017庆大霉素 ( 高浓 ) 48.6 72.1

氨苄 12.9 89.5

呋喃妥因 6.4 53

环丙沙星 43 85.9

红霉素 78.3 94

磷霉素 9.3 20.4

利福平 49.1 82.9

万古霉素 0.1 0.5

替考拉宁 0.3 1.8

利奈唑胺 0 0

万古霉素 稳定 : 应用了 50 年全球出现 9 株耐药株 ,

在中国未检出万古霉素耐药的金葡菌 (VRSA) 。

对粪肠球菌有 0.1% 和对屎肠球菌仅 0.5% 的耐药率。

Teicoplanin 替考拉宁，壁霉素

与万古霉素抗菌谱基本一致； VanB基因导致耐万古的肠球菌对替考拉宁敏感但在感染中所占比率很低；

对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌已出现 0.5% 耐药菌和 1.1% 的中介度敏感菌株。

力奈唑胺 对 MRSA 和 MSSA, 对 MRCNS 和 MSCN

S 均未出现耐药和不敏感的菌株； 对粪肠球菌和屎肠球菌均未检出耐药菌

株； 对链球菌未检出耐药菌株。

CA-MRSA-超级病菌（ superbug）蔓延美国致死人数超过艾滋病

选择美国选择美国 99个代表性地区在个代表性地区在 20052005年的年的 MRSAMRSA 感染监控数据，感染监控数据，严重感染严重感染 MRSA 5287MRSA 5287 人。按此比例推算，美国当年感染人数人。按此比例推算，美国当年感染人数为为 9.49.4 万多人。调查发现所有万多人。调查发现所有感染感染 MRSAMRSA 病人，病人， 988988 人人死亡，死亡，死亡率为死亡率为 1010万分之万分之 6.36.3，，推算全国则为推算全国则为 1.8651.865万人。万人。

如果上述死亡案例全部系如果上述死亡案例全部系 MRSAMRSA所致，那么美国国内由这种所致，那么美国国内由这种“超级病菌”造成的死亡人数将超过“超级病菌”造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后者在艾滋病致死人数，后者在20052005年的数据为年的数据为 1.71.7 万左右。万左右。

据《美国医学会杂志》　　

美科学家预言五年后超级细菌横行天下美科学家预言五年后超级细菌横行天下http://tech.QQ.com 20052005年年 0303月月 0909 日日 11:011:07 7 　 北京科技报 　　 北京科技报 　

HA-MRSAHealthcare-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus 医院获得性

主要感染住院病人，几乎都是通过身体接触传播的，通常感染那些年纪较大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内（如导尿管）的人，健康人很少会被感染。

CA-MRSACommunity-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus aureus 社区获得性

能够感染健康人，在拥挤的公共场所流行。

CA-MRSA

美国弗吉尼亚州贝德福德一名 17岁高中生就因感染 MRSA而死亡， 21所学校停课 。

阿什顿 · 邦兹， 07 年 10 月 4 日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。 10 月 17 日死亡。

.Zeller JL, et al. JAMA patient page. MRSA infectionsJAMA. 2007 Oct 17;298(15):1826.

万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值呈逐年上升趋势

.Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886

近年来，万古霉素对近年来，万古霉素对 70%70% 金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌的 MICMIC 值≥值≥ 1µg/mL1µg/mL**

** 一项自一项自 20002000 年年 11 月至月至 20042004 年年 1212 月月 UCLAUCLA 医学中心对医学中心对 60036003 例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果

年

分离

菌株

的百分

比(%)

2000(n=945)

2001(n=1026)

2002(n=1317)

2003(n=1297)

2004(n=1418)

内 容 革兰阴性杆菌耐药动态及泛耐药问题

ESBL extended spectrum beta-lactamase 超广谱β- 内酰胺酶

7 种抗生素对产 ESBL 细菌耐药性

7.5 4.2 0 0.112.5

71.8

0 1.50 1.5

6.5

61.8

28.8

15.3

0.8 0.3

25.1

46.7

0

20

40

60

80

100

120

140

160

特治新 舒谱深 泰能 美平 头孢西丁 环丙沙星

奇异变形大肠肺炎克雷伯

2007年 1231株肠杆菌属细菌耐药率（%）抗菌药物 耐药 敏感阿米卡星 13.7 79.6

庆大霉素 28 68.9

哌拉西林 48.6 44.8

哌拉西林 / 他唑巴坦 22.4 65.2

头孢呋辛 54.5 39.3

头孢噻肟 37.7 46.8

头孢他啶 36.9 59

头孢吡肟 14.3 79.7

头孢哌酮 /舒巴坦 9 76.4

头孢西丁 98.7 1.3

亚胺培南 0.9 98.9

美罗培南 0.9 98.9

环丙沙星 23 70.3

复方磺胺甲噁唑 34.7 63.9

对头孢哌酮 / 舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（＜ 15% ）

2007年 3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）

抗菌药物 耐药 敏感阿米卡星 18.7 73.9

庆大霉素 39.2 56.2

哌拉西林 40.1 59.9

哌拉西林 / 他唑巴坦 32.8 67.2

替卡西林 / 克拉维酸 50 50

头孢哌酮 40.3 45.4

头孢他啶 29.3 65.2

头孢吡肟 26 63.2

头孢哌酮 / 舒巴坦 22.8 54.8

氨曲南 31.2 48.4

亚胺培南 35.8 61.4

美罗培南 28.5 66.6

环丙沙星 29.8 61.2

碳青霉烯类的耐药率为 28~36% ，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近 20% 或以上

2007 年 12 家医院 3157 株不动杆菌属细菌的耐药率（ % ）抗菌药物 耐药 敏感阿米卡星 51.8 46.4

庆大霉素 62.5 36.4

氨苄西林 / 舒巴坦 43.3 43.5

哌拉西林 / 他唑巴坦 54.4 37.8

头孢噻肟 62.5 6.7

头孢他啶 52.4 39.7

头孢吡肟 55 39.3

头孢哌酮 /舒巴坦 5.3 73.9

头孢西丁 97.4 2.6

亚胺培南 35.3 63.1

美罗培南 39.9 58.6

环丙沙星 60 37.3

米诺环素 32.9 54.2

头孢哌酮 / 舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均＞ 35%

2007年 12家医院 1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）

抗菌药物 耐药 敏感

头孢哌酮 / 舒巴坦 16.3 63.4

左氧氟沙星 12.9 84

复方磺胺甲噁唑 11.4 87.9

米诺环素（美满霉素） 1.5 97.4

2007年 12家医院 254株伯克霍尔德菌属细菌耐药率（%）

抗菌药物 耐药 敏感

哌拉西林 / 他唑巴坦 16.5 76.9

头孢他啶 15.4 79.8

美罗培南 22.9 76.3

复方磺胺甲噁唑 14.7 83.2

米诺环素 3.8 90.4

泛耐菌和多重耐药 泛耐菌 :如果该细菌对第 3 和 4代头孢菌素，含酶抑制剂的复方制剂，碳青酶烯类，氟喹诺铜类和氨基塘甙类均耐药，但对多粘菌素敏感为泛耐菌。

多重耐药菌 :对 5 类药物中的 3 类或 3 类以上耐药为多重

耐药菌。

泛耐药菌株（ Pan drug Resistant Strains ）

细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌 对常规药敏试验的药物均耐药

哌拉西林、氨苄西林 / 舒巴坦、哌拉西林 / 他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南强力霉素和 SMZ-TMP

舒普深独特组方有效针对不动杆菌

舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点： 不可逆结合作用于细菌的 PBP2 ,而多数青霉素、头孢菌素类作用于 PBP1 及 PBP3 针对产酶耐药： 抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶 (TEM1 ， TE

M2, SHV1) 多数 ESBLs+

头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用

头孢哌酮联合舒巴坦对 61% 的不动杆菌菌株表现出抗菌 协同作用，对 39% 的不动杆菌菌株表现出相加作用。

Jones RN et al, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY(1987)25(9) 1725-1729

协同作用61%

相加作用39%

ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染

ATS 和 IDSA 发布的《成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南》 2005年版指出：

“……舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”

“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦……”

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4; 388-416

不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床医生的巨大挑战被称为阴性杆菌中的 MRSA

不动杆菌的感染发生率及耐药率均在逐年上升，特别是对包括碳氢酶烯耐药的泛耐株出现明显上升

舒普深独特组方对不动杆菌具有协同抗菌作用， 2005年 CNET耐药监测表明，不动杆菌对舒普深的耐药率明显低于其它抗生素

舒普深＋美满霉素治疗不动杆菌感染在中国具有成功经验，明显高于其它治疗方案

ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染

小 结

血液科侵袭性真菌感染特点

化疗粘膜屏障的破坏大量广谱抗生素的使用念珠菌定植细胞免疫低下；菌群失调；屏障破坏；

化疗粘膜屏障的破坏大量广谱抗生素的使用念珠菌定植细胞免疫低下；菌群失调；屏障破坏；

Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463.Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463.Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463.Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463.

念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症播散入血液播散入血液播散入血液播散入血液

急性白血病患者发生念珠菌血症的高危因素 1

1.1. Martino R, Subira M. Ann Hematol. 2002;81:233-243. Martino R, Subira M. Ann Hematol. 2002;81:233-243. 2.2. Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463..1.1. Martino R, Subira M. Ann Hematol. 2002;81:233-243. Martino R, Subira M. Ann Hematol. 2002;81:233-243. 2.2. Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463Fluckiger U et al. Swiss Med Wkly. 2006;136:447-463..

时间 (天 )时间 (天 )

急性白血病患者粒缺时易发生侵袭性曲霉感染 1,2中

性粒

细胞计

数中

性粒

细胞计

数

323288 1515 2222

0.00.0

0.50.50.50.5

1.01.01.01.0

1.51.51.51.5长时间粒细胞缺乏 (>14 days)长时间粒细胞缺乏 (>14 days)

曲霉感染曲霉感染

粒细胞缺乏

1.1. Karp J et al. Karp J et al. Rev Infect Dis. 1991;13:592-599. Rev Infect Dis. 1991;13:592-599. 2.2. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.

30301010 1414 2020 4040

0.00.0

0.50.5

1.01.0

1.51.5

急性白血病患者长时间粒缺时复发 / 发生侵袭性曲霉感染的风险更高 1,2

长时间粒细胞缺乏 (>25 days)长时间粒细胞缺乏 (>25 days)

时间 (天 )时间 (天 )

中性

粒细

胞计

数中

性粒

细胞计

数

曲霉感染曲霉感染

粒细胞缺乏

院内真菌感染比例及流行趋势院内真菌感染比例及流行趋势

Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.

150000150000

19791979 19811981 19831983 19851985 19871987 19891989 19911991 19931993 19951995 19971997 19991999 20012001

50005000

1000010000

1500015000

2500025000

7500075000

225000225000革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌真菌真菌

00 年年

脓毒血症

脓毒血症

侵袭性曲霉患者在血液科最为常见

12.0%

15.00%

6.0%4.0%

63.0%

血液科 I CU 免疫科 感染科 ( / )其它科室 包括内科 呼吸科

1994-1999 年法国一项前瞻性流行病学调查结果

Cornet m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-296Cornet m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-296

大多数霉菌感染发生在化疗的早期阶段

化疗化疗时间时间

第一阶段 巩固阶段 复发后再次化疗阶段

43%43%

8%8%

28%28%

111/259*111/259* 20/259*20/259* 73/259*73/259*

** 可评估病例可评估病例

血液病患者在治疗期间发生霉菌感染的比例

Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.

住院时检测住院时检测 11 尸检结果尸检结果 **22

36.8%36.8%

73%73%

侵袭性真菌感染发病率侵袭性真菌感染发病率 // 检出率检出率

12.3%12.3%

侵袭性真菌感染归因死亡率侵袭性真菌感染归因死亡率31%31%

75％的真菌感染在患者临死前尚未得到证实

侵袭性真菌感染实际发病率可能远高于临床所见

另一项尸检结果发现另一项尸检结果发现

Pagano L et al. ematologica. Pagano L et al. ematologica. 2006;91:1068-1075.2006;91:1068-1075.

1.1. Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989

Pagano L et al. ematologica. Pagano L et al. ematologica. 2006;91:1068-1075.2006;91:1068-1075.

1.1. Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989

* * 1999-20031999-2003 年年 ,, 对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示

曲霉是血液科最常见的致病真菌曲霉是血液科最常见的致病真菌

2.9%2.9%

25%25%

346/11802346/11802 68/26868/268

住院时检测住院时检测 11 尸检结果尸检结果 **22

侵袭性霉菌感染的发病率与尸检检出率比较侵袭性霉菌感染的发病率与尸检检出率比较

霉菌检出率 构成比 曲霉 镰刀菌 足放线菌 其他

9090％％

44 ％％0.10.1 ％％

5.95.9 ％％

33 ％％

66 ％％

霉菌尸检检出率 构成比 曲霉 镰刀菌 足放线菌 其他

7575％％

1616 ％％

1.1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.2.2. Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-9891.1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.2.2. Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989

* 1999-2003* 1999-2003 年年 ,, 对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示

1989-19931989-1993年年 1994-19981994-1998年年 1999-20031999-2003年年

30%30%32%32% 31%31%

一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示

Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989

血液科恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染尸检检出率及 归因死亡率

77%77%(113/147)(113/147)

82%82%(68/83)(68/83)

73%73%(60/82)(60/82)

尸检检出率尸检检出率 尸检归因死亡率尸检归因死亡率

血液肿瘤患者念珠菌感染也不容忽视

0%

5%

10%

15%

20% 念珠菌感染念珠菌感染

1313 ％％1010 ％％

99 ％％

尸检检出率

尸检检出率

(%)

(%)

1989-19931989-1993年年 1994-19981994-1998年年 1999-20031999-2003年年

Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989

一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示

非白色念珠菌占科血液念珠菌检出率的比重越来越大 ,且难以早期诊断

1.5%1.5%

9%9%

175/11802175/11802 23/26823/268

住院时检测住院时检测 11 尸检结果尸检结果 **22

念珠菌的发病率与尸检检出率比较念珠菌的发病率与尸检检出率比较

1.1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.2.2. Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-9891.1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.2.2. Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989

* * 1999-20031999-2003 年年 ,, 对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示

念珠菌检出率 构成比

5757％％非白色念珠菌非白色念珠菌

念珠菌尸检检出率 构成比

5/235/23白色念珠菌白色念珠菌

混合型真菌感染的发病率也逐年上升

0%

3%

6%

9%

12%

15%念珠菌念珠菌 //曲霉混合感染曲霉混合感染

88 ％％

1111 ％％ 1212 ％％尸检检出率

尸检检出率

(%)

(%)

1989-19931989-1993年年 1994-19981994-1998年年 1999-20031999-2003年年

Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989

一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示

新近出现的 少见真菌尸检检出率 也有所上升

0.0%

0.4%

0.8%

1.2%

1.6%

2.0% 足放线菌足放线菌

镰刀菌镰刀菌

0.20.2 ％％

0.90.9 ％％

0.40.4 ％％0.70.7 ％％ 0.70.7

％％

1.41.4 ％％尸检检出率

尸检检出率

(%)

(%)

1989-19931989-1993年年 1994-19981994-1998年年 1999-20031999-2003年年

Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989

一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示

小结 血液科是侵袭性真菌感染的高发区 血液科患者是侵袭性曲霉菌感染的易感病人 ,念珠菌和

曲霉菌多种真菌混合感染是血液科的特点 氟康唑对白色假丝酵母、热带假丝酵母和近平滑仍保持

95% 以上的敏感性，对克柔天然耐药，对光滑念珠菌敏感性下降

伏立康唑对克柔和光滑念珠菌有 80% 以上的敏感性；对临床常见的黄曲霉、烟曲菌、黑曲霉和构巢曲霉菌的MIC 均居 0.032-0.125ug, 体外试验提示抗丝状真菌活性优于其他药物 .

小结 免疫抑制状态是血液恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的高危

因素之一 粒细胞缺乏患者极易发生侵袭性曲霉感染 化疗、应用大剂量广谱抗生素及念珠菌定植是发生念珠菌血症的

高危因素 血液恶性肿瘤患者易发生曲霉和念珠菌感染，且发生侵袭

性真菌感染的病死率高

四、粒缺并发感染的治疗

哪些病人需要经验性抗生素治疗

粒缺（ ANC<500/mm3 ）或预计 48小时后 ANC降低至 500/mm3 以下），符合标准发热（ T≥38.3 或≥38.0超过 1小时）的病人

粒缺（ ANC<500/mm3 ）或预计 48小时后 ANC降低至 500/mm3 以下），符合标准发热（ T≥38.3 或≥38.0超过 1小时）的病人

粒缺，未发热，但有新的腹痛发作、精神状态改变、呼吸系统症状或其他与感染可能相关的体征或症状的病人

粒缺，未发热，但有新的腹痛发作、精神状态改变、呼吸系统症状或其他与感染可能相关的体征或症状的病人

IDSA:肿瘤合并粒缺患者抗生素使用临床实践指南 （ 2007 Update ）

需要经验性抗生素治疗 需评估并作为潜在高危患者进行经验治疗

高危◆ 预期粒缺持续 >7天

◆ 合并有下列医学问题： - 血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难 /腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（≥ 6 次 /天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 - 新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在 COPD -肝功能损害（转氨酶 >5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率 <30 ml/min)

低危低危◆ 预期粒缺预期粒缺 77天内恢复天内恢复

◆ 没有任何高危标准所列问题没有任何高危标准所列问题

◆ 肝肾功能良好肝肾功能良好

IDSA ：粒缺伴发热风险标准 ,2007

FN初始经验治疗sloan-kettering癌症中心

抗假单孢菌 β内酰胺类 +氨基糖甙类

若抗生素应用 3天后仍发热

无明显临床病变部位

+万古霉素48小时

仍发热，且粒缺不能马上纠正

二性霉素B等

发热（≥ 38.3℃) + 粒缺

谢谢大家！张友山 13797273007