消毒和医院感染控制相关问题

湛江市疾病预防控制中心 何健

危害

WHO10 月 23 日发表声明： 由于使用未经消毒的注射器和针头，全世界每

年致死约 130 万。 在全球范围内，每年约 6 亿次注射使用未经消

毒、再次使用的注射器和针头。 在发展中国家中， 40% 的注射使用了未经消

毒的注射器和针头。在一些国家，这一比例高达 70% 。

呼吁

使用无法二次使用的安全注射器可以有效阻止感染以及感染引发的疾病，从而减少 130 万人死亡。

1999 年以来， WHO 一直呼吁使用安全注射器。

成本 15 美分，远高于普通注射器的成本（ 3美分），因此很难在一些贫穷国家推广。

问题

涉及问题： 1 、经济水平、卫生意识； 2 、消毒：没有消毒 消毒不合格 医院消毒 工业消毒； 3 、医院感染问题 ； 4 、医疗器具管理问题。

消毒方法

从消毒措施的应用可分为： 卫生防疫消毒：预防性消毒、疫源地消毒（包括随

时消毒和终末消毒）。 医院消毒：是指杀灭或清除医院（诊疗机构）环境、

媒介物、医疗用品污染或可能受污染的病原微生物的处理过程，从工作性质上，它包含了预防性消毒和疫源地消毒的內容。

工业消毒。

消毒作用分级 A 、灭菌：将传播媒介上的所有（不受细菌存在

数量的限制）微生物包括细菌芽胞全部杀灭或清除，达到无菌程度。戊二醛、甲醛、过氧化戊二醛、甲醛、过氧化氢、过氧乙酸、环氧乙烷、二氧化氯、含氯类氢、过氧乙酸、环氧乙烷、二氧化氯、含氯类消毒剂等，可杀灭包括细菌芽胞在内的一切微消毒剂等，可杀灭包括细菌芽胞在内的一切微生物。生物。

B 、高水平消毒剂：能杀灭各种细菌、真菌和病毒，包括细菌芽胞，但不能杀灭极大量存在的细菌芽胞。不达灭菌水平剂量的过氧乙酸、戊二醛、环氧乙烷、次氯酸钠。

C 、中水平消毒剂：可杀灭细菌繁殖体，包括抗力较强的结核杆菌，以及多数真菌和大多数病毒，但不能杀灭细菌芽胞。 含碘类、异丙醇、含碘类、异丙醇、乙醇、酚类消毒剂等。乙醇、酚类消毒剂等。

D 、低水平消毒剂；可杀灭多数细菌繁殖体，抗力较弱的真菌和病毒，但不能杀灭细菌芽胞、结核杆菌，以及部分抗力较强的真菌和病毒。如氯已定、苯扎溴铵、三氯生（玉洁新）等。

（一）微生物对消毒剂抵抗力的新认识 目前认为，微生物对消毒因子的敏感性，从低到高的排列 顺序为：

（ 1 ）亲脂病毒（有脂质膜的病毒），例如乙型肝炎病毒、流 感病毒等。

（ 2 ）细菌繁殖体。（ 3 ）真菌。（ 4 ）亲水病毒（没有脂质包膜的病毒），例如甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒等。

（ 5 ）分枝杆菌，例如结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等。（ 6 ）细菌芽孢，例如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。（ 7 ）朊病毒（感染性蛋白质）。

敏感 亲脂类病毒或中等大小的病毒（如： ,HIV,HBV）

细菌繁殖体（如：金葡，绿脓）

真菌（如，念珠菌属，曲霉属）

非脂类或小病毒（如脊髓灰质炎病毒 ,柯萨奇病毒）

分枝杆菌

细菌芽孢

朊病毒

低水平

中水平

高 水平

灭菌消毒剂水平

气体灭菌

蒸汽灭菌 耐受

（二）消毒物品危险性分类 根据物品污染后对人危害程度，将其分为三类：

1、高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组

织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器

材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、

注射用药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、

腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。

2、中度危险性物品：这类物品可能和破损皮肤或者黏膜相接触，

而不进入无菌的组织内。例如，呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管

镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。

3 、低度危险性物品：虽有微生物污染，但在一般情况下无

害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害

的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的

皮肤相接触，包括生活卫生用品和病人、医护人员生活

和工作环境中的物品。例如，毛巾、面盆、痰盂（杯）、

地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、

一般诊断用品 (听诊器、听筒、血压计袖带等 ) 等。

（三）选择消毒灭菌方法的基本原则

1 、使用经卫生行政部门批准的消毒药品、器械，并按照 批准使用的范围和方法使用。

2 、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。

（ 1 ）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

（ 2 ）中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

（ 3 ）低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

3 、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法

（ 1 ）对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

（ 2 ）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

（ 3 ）对受到一般细菌繁殖体和亲脂病毒污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。

（ 4 ）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和 / 或延长消毒作用时间。

（ 5 ）消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和 / 或延长消毒作用时间。

4 、根据消毒物品的性质选择消毒方法 选择消毒方法时需考虑，一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用。

应遵循以下基本原则：（ 1 ）耐高温、耐湿的物品和器材，应首选压力蒸汽灭

菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。

（ 2 ）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。

（ 3 ）金属器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。

（ 4 ）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

（四）传染病消毒工作通常程序

1 、被甲类传染病病人，以及肝炎、结核、艾滋病、炭

疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物

品，应先消毒再清洗，使用前再按物品危险性的种类，

选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理。

2、普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。

（五）疫源地的基本概念1、疫源地的形成

感染的动物和人排出的病原体污染周围环境而形成疫源地

2、疫源地范围的划定

疫源地范围的大小，取决于三个因素：传染源的活动范围、传播 途径的特点和周围人群的易感水平。

3、疫源地消灭的基本条件

（ 1）传染源已不存在。如传染源死亡、痊愈，不再携带病原体或已离开该疫源地。

（ 2）对疫源地进行了彻底消毒、杀虫，消灭了传染源排出于外界环境中的病原体。

（ 3）传染源周围的所有易感者，经过了该病的最长潜伏期而没有发生新病例。

（六）疫源地消毒的组织

1 、消毒执行者

（ 1 ）对甲类传染病和肺炭疽、艾滋病等乙类传染病必须在当地

疾病预防控制和监督机构监督指导下，由有关单位和个人及时进

行消毒处理，或由当地疾病预防控制和监督机构负责进行终末消

毒。

（ 2 ）对乙类传染病中的病毒性肝炎、细菌性痢疾、伤寒和副伤

寒、脊髓灰质炎、白喉、布鲁菌病、炭疽、钩端螺旋体病、流行

性出血热、淋病、梅毒等和丙类传染病中肺结核，必须按照当地

疾病预防控制和监督机构提出的卫生要求，由病人陪护人或所在

单位进行消毒处理或由当地疾病控制机构组织进行消毒处理。

（ 3 ）对丙类传染病中的急性出血性结膜炎、感染性腹

泻等由病人或其陪护人进行消毒处理。

（ 4 ）各类传染病 ( 包括非法定传染病 )爆发流行时应

在当地疾病预防控制和监督机构的监督指导下，由有关

单位及时进行消毒，或由当地疾病预防控制和监督负责

对其进行消毒处理。

（ 5 ）在医院中对传染病病人的终末消毒由医院安排专

人进行。

（ 6 ）非专业消毒人员开展疫源地消毒前应接受培训。

通常要求 甲类传染病：在当地疾病预防控制和监督机构的监督指导下进行消毒。

乙类传染病：按照当地疾病预防控制和监督机构的要求进行消毒。

爆发流行时：在当地疾病预防控制和监督机构的监督指导下进行消毒。

（七）疫源地消毒要求 消毒范围和对象：以传染源排出病原体可能污染的范围为依据确定消毒范围和对象。

消毒持续时间：以传染病流行情况和病原体监测结果为依据确定消毒的持续时间。

消毒方法的选择：以消毒方法的性能、消毒对象、病原体种类为依据选择消毒方法。尽量避免破坏消毒对象和造成环境的污染。

疑似传染病疫源地的消毒：可按疑似的该类传染病疫源地进行消毒处理或按下一条进行处理。

不明传染病疫源地的消毒：应根据流行病学指征确定消

毒范围和对象，采取最严格的消毒方法进行处理。

注意与其它传染病控制措施配合：搞好传染源的管理，

疫区的封锁、隔离，杀蝇、防蝇，灭鼠、防鼠，灭蚤，

搞好饮用水、污水、食品的消毒及卫生管理，搞好环境

卫生。加强易感人群的保护。

填报消毒工作记录，必要时进行消毒效果评价。

医院消毒和院感工作取得很大进步 1998 年深圳妇儿医院院内感染事件后的反思 , 引起重视并取得很大进步

2003 年 SARS暴发后对消毒和院感工作的新认识，带来了认识根本性改变和高度重视、实际行动。

2004 年 12 月 1 日开始实施新《传染病法》，进一步增强了传染病防控的法律意识，部门职责和责任追究的实施，增强和提高工作责任、质量和效率，消毒和院感工作进一步落实。

公众、媒体的关注，公民保护意识的培增，使医疗卫生部门更感责任重大。

卫生行政部门、卫生监督部门、疾控机构加强管理、监督、指导，对改善消毒和院感工作有明显促进作用。

当前医疗机构消毒和院感工作存在主要问题

（一）院感组织的运作状况

会议：定期、不期的会议、记录、会议决议执行情况

培训：领导、全员、网络、重点岗位流行病及统计软件的培训

网络：组织、职责、培训、交流 信息：收集、汇总、分析、反馈 评估：技术风险评估、态势评估、现状评估

（二）预防保健科的职责及人员配制 公共卫生意识 疾病预防控制意识 主动开展工作意识 指导临床医生意识 沟通联系意识 预防、保健与院感的工作分工、协作、信息互

通、资源科用

（三）医院感染监测认识 监测不规范、不落实：据资料报道：约有 38％的医院未开展监测。如某地区 10 所医院中仅有二家医院有感染监测，

监测目的不明确：认为“越低”感染率最好，忽视院感发生多因素性和客观、主观影响。有的医院感染率仅百分之零点几，有的医院甚至不知感染率是多少，致使漏报率高达 90－ 100％。

（四）监测不力、目的不明确重点科室缺乏连贯性监测：只有规

范连贯性监测所获得的资料才更具科学价值；重点部门：

新生儿病房、 ICU 、烧伤病房、血透析、血液病房等是医院感染高发区。

缺少对重要点科室，重点部门监测。医院中新生儿病房、 ICU 、烧伤病房、血透析、血液病房等是医院感染高发区，但很多医院未作为重点部门而加强开展监测工作。

高危因素监测不确定：如对泌尿道插管、呼吸机、气管插管、窥镜使用、免疫抑制剂、抗生素使用等进行监测。

（五）消毒监测和消毒技术应用、指导、检查 适用选择 浓度 时间 注意事项 质量监测 内镜消毒问题 自配消毒剂

（六）医院污水、污物处理 污物焚烧系统或集中收运处理； 医院感染性垃圾与生活性垃圾一起外运。

医院无污水处理系统或系统不正常运作，无每日监测； 医疗废物无相应管理制度； 医疗废物包装容器和识别的规范； 废物收集、运送、贮存相应的记录和清洁、消毒、防护、警示、防盗等问题。

（七）无菌操作规程的实施 医务人员手消毒依从性 传染病诊疗的隔离衣穿着 手术室等重点科室的消毒和无菌操作规程的实

施

( 八）医院建设布局不合理 有的医院没设预检室，传染病人不分室隔离。 有的医院将传染科安排在小儿科下边。 有的医院供应室不按“三区”划分，清、污混杂、消毒后物品要经过清洗间存放等。

有的 ICU布局、设计不合理，医院 ICU室不设隔离室，将传染病人和其它危重病人同置一室等。

（九）医院病原微生物实验室管理 生物安全意识和制度 菌毒株的保管、存放 感染性检材的使用、保管、销毁制度是普遍存在的问

题 只注意保护自己，不注意外环境污染 没有制定病原微生物实验室操作安全规程 病原微生物实验室生物安全设施欠缺 工作人员的操作防护用品欠缺和执行不规范 实验室有关人员的生物安全培训不系统

（十）消毒药械、医疗卫生用品的进货和使用管理 坚持索证管理和定期检测制度 一次性医疗用品回收登记不全或不回收，导致流入社会再用或做其它用途等

一次性医疗、卫生用品使用后与生活垃圾混放 一次性无菌医疗用品进货后无定期抽样送检验室作无

菌检测； 包装破损还继续使用（棉签、注射器等）； 过期产品与新购进的产品混放，不及时清理。

（十一）健康促进和宣传 对医务人员自身的健康促进宣传种规范行为的警示

面对病人和公众的疾病防控知识和健康行为的宣传

（十二）培训 全员培训 进修、实习医师培训 专项培训 培训效果评估

对医院感染监测的意义认识 医院感染监测是判断和评价医院感染管理

的重要依据。医院感染监测的意义： 可以了解医院感染概况； 提供医院感染有关各种本底资料； 掌握医院感染易感因素、传播环节； 为防控措施提供依据； 同时利用监测资料可以开展不同专题研究和为

目标性监测提供方向； 也可判定防控的措施效果。

对策 提高认识：医疗质量、和谐医患关系、降低

医疗风险 ； 加强领导，增加投入：开发领导、反映问题及论述风险、人员数量和质量、开展工作的内外条件和环境；

建全网络，落实岗位职责； 做好院感管理、专业人员与临床医师的联系和沟通；

对策

医院建筑是防止医院交叉感染的基础保证。医院建筑的环境选择、建筑布局、人流、物流方向的安排等都要考虑防止和减少医院感染之可能，医院建筑的合理布局是防止医院感染的重要环节。

有些只要医院做合理调整就可以解决，有些是需要医院投入一定资金就可以办到。

关键在于医院领导重视程度。

对策 加强卫生行政、卫生监督、疾控机构的管理、监督、指导，加强医院内的的抽查和指导；

做好监测资料的的分析工作，提高预警能力； 自身能力的提高、自身行为的规范化； 全员培训和科研工作。

《广州日报》引用《健康报》：上海瑞金医院发布数据称 ----死亡病例中1/4与医院感染有关。 专家建议措施 1 、床边隔离 2 、工作人员戴手套或穿隔离衣进操作 3 、加强手消毒 4 、器械的特殊消毒处理 5 、重视环境监测和终未消毒 6 、重视会诊及床边检查时侯交叉感染

2007年广东省医疗单位消毒质量监测结果 全省医疗机构消毒质量监测样品总数为 161 ，

991份，总合格率为 91.22% ，与 2006 年相比，监测样品总数增加了 15.7% ，总合格率上升了 0.51% 。在医疗机构消毒质量监测项目中，灭菌医疗用品、无菌器械保存液、使用中消毒液、医务人员手四个项目合格率分别为： 96.9% 、 95.5% 、 98.2% 和 90.8% ，较上年度升高 2.41 、 2.16 、 1.08 、0.13个百分点。空气细菌含量、压力蒸汽灭菌、医院污水处理、物体表面、紫外线灯五个项目合格率分别为 69.3% 、 96.0% 、 87.1% 、 93.7% 和87.8% ，比上年度降低 4.2 、 0.73 、 3.6 、 0.32 、3.43个百分点。

2007年湛江市医疗机构消毒质量监测结果 医疗机构监测：全市共对 1816间种类医疗机构监测，其中市直管 373间，县（市）直管 1443间，每年监测 1-2 次，监测项目十大类，总合格率 89.55% （ 7201/8041 ，比去年下降 1.05个百分点。其中灭菌医疗用品 92.7% （ 1664/1795 ），使用中消毒液 94.99% （ 3239/3410 ）、无菌器械保存液 96.26% （ 437/454 ）、室内空气 55.3% （ 482/868 ）、医务人员手 85.73% （ 757/883 ）、物体表面 91.9% （ 1339/1457 ）、紫外线灯强度为 99.48% （ 382/384 ）、压力蒸汽灭菌器 96.43% （ 216/224 ）、医院污水 94.74% （ 72/76 ），其中市直管单位总合格率 92.89% （ 2952/3178 ），比去年上升 3.39百分点。上升的原因可能与监测种类及数量有关，而空气合格率仍较低，可能与室内空气消毒器性能和环境情况有关。