第二节病毒性传染病病人的护理

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平凉医专内儿护理教研室

一、病毒性肝炎病人的护理一、病毒性肝炎病人的护理

病毒性肝炎在我国危害极大

我国乙肝病毒感染者逾 1.2 亿 10%

乙型肝炎患者近 3 千万

每年近 30 万人死于肝炎或肝癌

病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高

肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。

其病因复杂多样：

•病毒性肝炎•酒精性肝病•脂肪肝；临床十分常见•药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等•其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等•自身免疫性肝炎•遗传代谢性疾病•工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等•其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等

概念：由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。

病原学：病毒病毒科核酸类型传播方式

HAV 小 RNA 病毒正单链 RNA 粪 - 口

HBV 嗜肝 DNA 病毒双链 DNA 输血

HCV 黄病毒正单链 RNA 输血

HDV —— 负单链 RNA 输血

HEV 杯状病毒正单链 RNA 粪 - 口

1. HBV1. HBV 形态结构形态结构

大球形颗粒（ Dane 颗

粒）小球形颗粒

管形颗粒

大球形颗粒（ Dane ）：直径 42 nm

Dane 颗粒

双层外壳

核心

外衣壳：相当于一般病毒包膜内衣壳：相当于一般病毒核衣壳

双股未闭合 DNA

DNA 多聚酶

五型肝炎病毒简要对照

HAV HBV HCV HDV HEV

基因组 RNA DNA RNA RNA RNA

传播途径消化道血液 / 体液血液 / 体液血液 / 体液消化道

慢性化否否是是是否血清学抗 HAV-IgM HBV M 抗 -HCV HDAg 抗 HEV-IgM

检测抗 HAV-IgG 抗 HDV-IgM

抗HDV-IgG

抵抗力抵抗力

1 、 100 。 C 10min 、 0.5% 过氧乙酸、

高压蒸汽消毒灭活

2 、耐干燥、紫外线、低温

发病机制及病理生理发病机制及病理生理（一）发病机制HAV 因免疫介导起损害作用HBV 易引起肝细胞损伤，因个体差异而后果不同。

初次感染年龄越小，慢性携带率越高。（二）病理生理1. 基本病变以肝损害为主2. 病理生理黄疸、肝性脑病、出血、腹水、肝肾

综合征、肝肺综合征

临床表现临床表现

潜伏期：甲型肝炎 2-6 周。乙型肝炎 1-6月。

丙型肝炎 2 周 -6 月。丁型肝炎 4-20 周。

戊型肝炎 2-9 周。

病毒性肝炎的临床类型2000 年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准

急性肝炎急性无黄疸型

急性黄疸型

慢性肝炎轻度中度重度

重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期

淤胆型肝炎

肝炎肝硬化

一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点

急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。

病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球

样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。

（二）急性病毒性肝炎的临床表现病原体： HAV 和 HEV 多见（发热、黄疸亦多见） HBV 、 HCV 和 HDV较少见

急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程 2 ～ 3 个月

急性肝炎

1. 急性黄疸型肝炎（ acute icteric hepatitis ）

特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常

临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期

急黄肝各期主要表现

(1)

黄疸前期

(1)

黄疸前期

发热及上感样症状：热程多 <1 周

乏力：全身疲乏、四肢无力

消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐

少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现

体征多不明显

后期 ALT开始升高

（数天～ 21天，平均 7天）

急黄肝

(2)

黄疸期

(2)

黄疸期

发热好转，出现黄疸 :尿黄、眼黄、皮肤黄染

黄疸加深，消化道症状减轻

肝脏炎性表现达顶峰： ALT , 黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛

(3)恢复期(3)恢复期

（ 2 ～ 6 周，平均 3周）

（ 12 ～ 16 周，平均 1 个月）

肝炎后高胆红素血症鲁米那（即苯巴比妥）治疗有效

图图

2. 急性无黄疸型肝炎（占急性肝炎的 90% ）临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝

与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：

整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；

临床症状、体征及肝功能损害程度较轻

二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，

病程超过 6 个月

病原体：主要见于 HBV 、 HCV 和 HDV 感染

尚无 HAV 、 HEV 引起慢性肝炎的证据

★ 许多病人以慢性肝炎为首发表现

慢性肝炎

（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：

●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；●可有肝脾肿大；●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；●化验： ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少

（可分为轻、中、重度）

轻度者表现可不典型

三、重型病毒性肝炎

分类标准

急性重肝：急黄肝起病 2 周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度 <40% 者。

亚急性重肝：急黄肝起病， 15天至 24 周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。

慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或 HBsAg 携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。

重肝

重肝（二）临床表现

●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程

不同。

●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程

多在 3 周以内。

●亚重肝：进展较慢，自然病程多在 3 周～数月。

●慢重肝：在慢性肝炎、或肝硬化的基础上出现的，进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。预后差，病死率高。

重肝1. 重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L 或大于正常值 10倍） ④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度 <40% 。

重肝2. 重型肝炎的常见并发症：

大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等

肝性脑病的发生机理

可能机制：

①脑水肿

②氨中毒学说

③γ-氨基丁酸（ GABA ）假说

④假性神经递质学说

⑤氨基酸代谢失衡学说

重肝

3. 重肝的预后

总病死率仍在 30% ～ 50%

出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，

病死率在 90% 以上。

四、淤胆型肝炎（一）病理特点：

炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、

胆汁淤积和胆栓形成。

（二）临床表现

病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；

●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；

●化验： ALT轻度升高， TB显著升高，以结合胆

红素为主； γ-GT 、 ALP及胆固醇明显升高。

临床特点

辅助检查辅助检查（一）肝功能检查1. 血清酶 ALT 最常用。 AST/ALT>1,比值越大，预后越差。重型肝炎呈现“酶 - 胆分离”。提示肝细胞大量坏死。

2. 血清蛋白 A下降， G升高。白球比例下降或倒置。

3.凝血酶原活动度（ PTA ）其高低与肝损害程度成反比， <40%提示肝损害严重，越低预后越差。

（二）病毒感染血清标志物的临床检测★

1. 甲肝

病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展

●ELISA法检测抗 HAV-IgM 是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗 HAV-IgG 检测：主要用于人群感染率的调查

2. 乙肝

（ 1 ） . “两对半”的意义判定有无传染性？

●HBsAg ：绝大部分 HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。

●抗 -HBs ：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg ：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗 -HBe ：单看其阳性与否意义不大，应结合 HBV

DAN 检测。●抗 HBc-IgM （＋）：提示近期有急性 HBV 感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗 HBc-IgG （＋）：凡有过 HBV 感染者均可阳性，单凭此不能判断目前 HBV 的感染状态。

（ 2 ） . HBV DNA （＋）——是病毒感染的直接证据

（—）—— 提示病毒复制水平低或已清除

乙肝“二对半”及乙肝“二对半”及 HBV DNAHBV DNA 的检测的检测及意义及意义

HBsAg、抗 HBsHBeAg、抗 HBe抗 HBc

乙肝“二对半”乙肝“二对半” HBV DNA HBV DNA

发现无症状携带者献血员筛选必检指标

HBsAg

乙型肝炎抗原、抗体检测结果的分析

HBsAg（ + ）：急、慢性肝炎及无症状携带者，

有传染性，如伴有 HBeAg（ + ），表示病毒复制，则

有很强传染性

抗 -HBs （ + ）：感染已恢复或痊愈，效价高预后

更好，抗 -HBe（ + ）表机体已获一定的免疫力

抗 -HBc IgM 常提示HBV处于复制状态

“两对半”分析举例

HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

大三阳小三阳


急性肝炎早期，传染性强


＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋



＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋


＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

急性或慢性现症感染，

传染性强。

“大三阳”



＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋


＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

有无传染性应结合 HBV DNA 检测结果

“小三阳”



＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋


＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

有过 HBV 感染，目前有无传染性应结合 HBV DNA 结果



＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋


＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

HBV 感染的恢复期，有免疫力，无传染性



＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋


＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过 HBV 感染

（ 3 ）乙型肝炎恢复期



＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋


＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

①窗口期，抗 -HBs即将出现；② HBV 感染已过

3. 丙肝●抗 -HCV ：不是保护性抗体，阳性者有传染性●抗 HCV-IgM ：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化●HCV RNA 是 HCV 感染和有传染性的直接证据

4. 丁肝

●HDAg 和 HDV RNA均是 HCV 感染的直接证据

●抗 HDV-IgM ：既可用于早期诊断，也是诊断慢性

HDV 感染的敏感指标。

5. 戊肝

●抗 HEV-IgM ：可用于急性戊肝的早期诊断。抗 HEV-IgG ：可用作回顾性诊断及流行病学调查。

处理要点处理要点（一）治疗要点以适当休息和合理营养为主，辅以药物治疗，避

免饮酒、过劳和使用对肝脏有损害的药物。1.急性肝炎为自限性，以一般治疗和对症治疗为

主。2. 慢性肝炎以抗病毒为主，强调整体治疗。3.重型肝炎以支持、对症治疗为基础，促进肝细

胞再生，预防和治疗并发症。争取肝移植。4.淤胆型肝炎糖皮质激素

（二）预防措施（二）预防措施

1. 管理传染源急期隔离，慢期测指标，禁献血，

2.切断传播途径甲、戊型，切断消化道传播途径；乙、丙、丁型，切断血液、体液传播。3.保护易感人群乙肝：（ 1 ）乙肝疫苗

（未受感染者）。（ 2 ）乙肝免疫球蛋白（阻断母婴传播，意外暴露者）。

护理诊断护理诊断

1. 活动无耐力2.营养失调3.焦虑4. 潜在并发症出血、肝性脑病、继发感染、

肝肾综合征

护理措施护理措施（一）一般护理1.休息与隔离甲型、戊型肝炎自发病之日起进行

消化道隔离 3 周。2.饮食护理禁烟禁酒（二）病情观察（三）用药护理（四）心理护理（五）健康指导

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