77

5.2 Celkové vyšetrenie pacienta – fyzikálne vyšetrenie

Poskytuje prvotné informácie o objektívne overiteľných príznakov a je to základný klinický výkon. Spolu

s anamnézou vytvára hlavnú zložku v diagnostike ochorenia pacienta. Po anamnestickom vyšetrení

pacienta vyšetrujeme objektívne.

Objektívne vyšetrenie sa skladá z:

I. STATUS PRAESENS GENERALIS – súčasný zdravotný stav, objektívny.

1. VEDOMIE – jasné, zachované, plné, neporušené, pacient pri vedomí, známkou fyziologického

vedomia je bdelosť (vigilita), čo je optimálny stav. Centrálny nervový systém (CNS) umožňuje

pacientovi adekvátne reagovať na podnety z vonkajšieho prostredia. Zhoršenie týchto funkcií

sa prejavuje kvantitatívnymi alebo kvalitatívnymi poruchami vedomia.

Kvantitatívne poruchy vedomia

- Somnolencia – je ľahšia porucha vedomia. V klinickom obraze dominuje spavosť pacienta,

ktorého oslovením alebo dotykom prebudíme. Po prebudení má otvorené oči a na naše

otázky odpovedá adekvátne ale s latenciou (s oneskorením). Na výzvu je schopný vykonať

cielenú motorickú aktivitu. Ak stimulácia nepokračuje, upadá opäť do spánku. Funkcie

sfinkterov

sú u somnolencie zachované.

- Sopor – je závažnejšia porucha vedomia. Pacient je v bezvedomí, na oslovenie nereaguje.

Bolestivý (nociceptívny) podnet vyvolá obrannú motorickú reakciu. Slovného (verbálneho)

kontaktu nie je pacient schopný.

- Kóma – je najzávažnejšia porucha vedomia. Nie je prítomná reakcia na verbálne ani na

nociceptívne podnety. Postupne sa stráca fungovanie reflexov, vrátane zrenicového

(miotickej reakcie na osvit) a rohovky. U ťažkej kómy dochádza až k strate spontánnej

dychovej aktivity.

- Synkopa (mdloba) je krátkodobá strata vedomia spôsobená poruchou prekrvenia

centrálneho nervového systému.

- Mozgová smrť – znamená zástavu všetkých cirkulácií v mozgu. Pacient nedýcha (nemá

vlastnú dychovú aktivitu), nereaguje na algický (bolestivý) podnet, fotoreakcia je

nevybavená. Ak je u takého pacienta angiografiou preukázaná zástava cirkulácie v mozgu,

ide o lege artis – smrť jedinca a všetka prístrojová podpora (umelá pľúcna ventilácia,

podpora obehu, hemodialýza, atď.) je ukončená.

Kvalitatívne poruchy vedomia

78

Sú charakterizované dezorientáciou miestom, časom a osobou.

- Amencia (zmätenosť) je kvalitatívna porucha vedomia, pri ktorej je chorý dezorientovaný

(nevie kde je, prečo tu je), je bezradný, zmätený a nepokojný.

- Delírium je závažný stav s dominujúcimi vizuálnymi halucináciami (klamný vnem bez

reálneho podkladu, ktorý chorý považuje za realitu, typické "biele myšky"). Ďalej do obrazu

delíria patria poruchy pamäti, zmeny nálad a psychomotorický nepokoj.

- Obnubilácia (mrákotné stavy) sa prejavujú neuvedomelou činnosťou postihnutého jedinca

(pacient si nepamätá čo robil). napr. pri hypoglykémii. Kontakt s pacientom je dobrý (pacient

spolupracuje). Pacient priestorovo a časovo orientovaný.

Spôsoby zisťovania orientácie sa pacienta:

Orientácia osobou

Otázkou "Ako sa voláte?" získame okrem overenia totožnosti pacienta aj

informáciu, či je pacient orientovaný osobou, tzn. či vie kto je.

Orientácia miestom

Otázkami "V akom meste sa nachádzame?", "V akom type zariadenia sa práve

nachádzame?", "Ako sa táto nemocnica volá?", t. j. súborom typických otázok,

hodnotíme orientáciu pacienta miestom.

Orientácia časom

Pri kladení otázok týkajúcich sa orientáciou časom postupujeme systematicky

od otázok všeobecnejších k otázkam podrobnejším "Viete aké je ročné obdobie?",

"Aký je teraz rok?", "Aký je teraz mesiac?", "Ktorý je dnes deň v týždni?".

Abnormálne pohyby sú za fyziologických okolností neprítomné.

Patológia – tras:

- Statický je pokojný, pomalý, jemný, zmenšuje sa alebo mizne pri vôľových pohyboch. Prejavuje

sa na prstoch rúk, predlaktia, prípadne celej paži, na brade i celej hlave. Vyskytuje sa

pri parkinsonizme,

- Posturálny predstavuje jemné, rýchle trasenie rúk, ktoré pozorujeme u hypertyreózy,

- Intenčný je viazaný na pohyb, v pokoji nie je prítomný. Býva pri roztrúsenej skleróze,

- "Flapping tremor" je charakterizovaný pomalou flexiou a extenziou prstov ruky. Jeho prítomnosť

signalizuje závažné postihnutie cns.

- Choreatické pohyby predstavujú mimovoľné, nepravidelné pohyby, prejavujúce sa v tvári, na

hlave, na rukách. Vyskytujú sa pri reumatickej horúčke.

79

- Atetotické pohyby – sa vyznačujú krútivými, pomalými až bizarnými pohybmi s veľkou

amplitúdou. Prejavujú sa v tvári a na dolných končatinách. Bývajú pri mozgovej arterioskleróze

alebo následkom prenatálnej encefalopatie.

- Tiky – sú rýchle, opakované, stereotypné krátkodobé svalové sťahy, prejavujúce sa zvyčajne v

tvári (okolie očí, tváre) u neurotikov.

- Kŕče (spazmy) – priečne pruhovaného svalstva vznikajú spazmom niektorých svalových skupín

ako lokalizované alebo generalizované, ktoré sa prejavujú ako:

o Tonické – vyznačujú sa zvýšeným svalovým napätím (tetania, tetanus).

o Klonické (trhavé) – s viditeľnými svalovými zášklbmi.

o Tonicko-klonické – generalizované, sprevádzané bezvedomím, penou u úst,

apnoe a cyanózou, inkontinenciou moču a stolice a pohryznutím jazyka (veľký

epileptický záchvat) či lokalizované na časť tela.

- Trizmus predstavuje lokálne kŕč žuvacieho svalstva, ktorá dáva postihnutému vzhľad

zatrpknutosti (risus sardonicus u tetanu).

2. REČ: jasná, zrozumiteľná. Vyšetrujeme auskultáciou.

Patológia:

Dysfónia = zachrípnutie, chrapot.

Drsný hlas = spojený s hirzutizmom.

Afónia = strata hlasu – šepot.

Afázia = neschopnosť hovoriť – neurologické problémy.

Rhinolalia = huhňanie – upchaný nos napr. pre nosné polypy.

Dysartria = porušená artikulácia.

Balbuties = koktavosť.

3. POLOHA: aktívna, zdravý človek je uvoľnený, schopný zaujať akúkoľvek telesnú polohu. Závažná

porucha somatického a psychického stavu situáciu mení a pacient aktívne vyhľadáva polohu vynútenú

typom ťažkostí alebo pasívne leží.

Vynútená poloha:

Ortopnoická – vyskytuje sa u ťažkej kardiálnej alebo pulmonálnej dýchavičnosti; sediaci o ruky

opretý pacient používa pri dýchaní pomocné dýchacie svaly.

Premenlivá – u hroziaceho či rozvíjajúceho sa šoku: pacient je nepokojný, hľadá úľavovú

polohu, často ju mení; pozoruje sa u brušnej koliky. Pacient leží na chrbte s pokrčenými

nohami, bráni sa pohybu,

80

Na boku – pacient obmedzuje dýchanie na postihnutej strane, pozoruje sa u pleuritídy.

Na boku s hlavou dozadu zvrátenou, končatinami flektovanými v bedrách a kolenách

– prejavuje sa u meningitídy.

"Na všetkých štyroch" – kľačiaci pacient sa opiera o flektované predlaktie. Táto poloha môže

byť pozorovaná u tumoru alebo zápalu pankreasu.

Zvrátená hlava s dorzálnou flexiou chrbtice – sa vyskytuje u tetanu.

Pasívna poloha: bezvládny človek v závažnom klinickom stave – s cievnou mozgovou

príhodou, v komatóznom stave a pod.

4. POSTOJ: vzpriamený, chôdza pružná, voľné pohyby končatín. Poruchy sa prejavujú pri

neurologických a svalových postihnutiach.

Patológia:

Parkinsonov syndróm – vyznačuje sa miernym predklonom hlavy a trupu, ľahko pokrčenými

končatinami, chôdzou s malými krôčikmi. Vyskytuje sa u mozgovej arteriosklerózy.

Hemiparéza, hemiplégia – znamená obrnu končatín na tej istej strane tela ľahšieho

(hemiparéza) alebo ťažšieho stupňa (hemiplégia). Spôsob pohybu je závislý od typu a rozsahu

postihnutia. V najťažších prípadoch je hybnosť natoľko obmedzená, že stáť ani chôdza nie

je možná. Najčastejšie vzniká u pacientov s cievnymi mozgovými príhodami.

Ataxia s neistou chôdzou sa prejavuje chôdzou o širokej báze. Je pri intoxikácii alkoholom,

postihnutia zadných povrazcov miechových u zhubnej anémie.

Kolísavá ("kačacia") chôdza sa vyskytuje pri kongenitálnej luxácii bedrových kĺbov

a u myopatie.

Bociania chôdza – kompenzácia poruchy zdvíhaním končatiny.

5. HABITUS: normostenický.

Rozlišujeme 3 základné typy habitu:

Normostenický – optimálny.

Astenický – štíhly, malá muskulatúra.

Hyperstenický – silnejšia kostra, menší vzrast, výraznejšia muskulatúra.

K objektivizácii možno použiť:

BMI (body mass index): hmotnosť v kg / povrch tela v m2. (20 – 25 norma, 25 – 30 nadváha,

30 – 40 obezita, viac ako 40 ťažká obezita, menej ako 20 podváha)

Meranie podkožnej vrstvy: muži do 1,5 cm; ženy do 2,2 cm (normálne hodnoty).

81

Brockovich vzorec: hmotnosť v kg (± 10%) = výška v cm – 100.

Hlavné odchýlky predstavuje obezita a kachexia.

Obezita – vyznačuje sa nadmerným hromadením podkožného tuku, prevažne na trupe a zadku.

Primárna (prostá) – vzniká z nadmerného prívodu energie v pomere k výdaju.

Sekundárna – je vzácnejšia, sprevádza iné ochorenia (napr. endokrinologické).

Podľa typu distribúcia tuku rozlišujeme:

Androidný typ (typ jablko) – maximum uloženého tuku je v abdominálnej oblasti.

Gynoidný typ (typ hruška) – maximum uloženého tuku je v oblasti zadku a stehien.

Kachexia – spôsobená chýbaním zásobného tuku a atrofiou svalového tkaniva. Prejavuje sa celkovou

extrémnou vychudnutosťou.

K najčastejším príčinám patria: nádory gastrointestinálneho traktu, niektoré zápalové choroby (TBC),

aktívna tyreotoxikóza, Adissonova choroba, mentálna anorexia.

6. KOŽA: ružovo-hnedá, bez patologických eflorescencií, bez známok krvácania, cyanózy a ikteru,

koža akrálnych častí primerane teplá (akrá teplé).

Patológia:

Farba bledá:

o Na celom povrchu tela (súčasne s bledosťou slizníc) – je viditeľná u anémii,

pri difúznej vazokonstrikcii (šok).

o Lokalizovaná – pri poruchách prekrvenia, napr. končatín.

Farba červená:

o Na celom povrchu tela – pri hyperémii – slnečné ožiarenie.

o Lokalizovaná – tvár, napr. diabetes mellitus, horúčka.

Farba modrastá (cyanóza): znamená modrasté sfarbenie kože a slizníc.

o Centrálna cyanóza – je podmienená poruchou sýtenia hemoglobínu kyslíkom pri pľúcnych

ochoreniach, vrodených srdcových chybách. Prejavuje sa na koži celého tela, najmä na

perách, jazyku, akroch a v ústnej sliznici.

o Periférna cyanóza – vzniká predĺženým kontaktom krvi s tkanivami. Vyskytuje sa

pri srdcovom zlyhaní, môže byť prítomná aj za chladu. Prejavuje sa na perách, ušiach, rúk,

nôh (vrátane nechtov), jazyk je ružový.

Farba žltá (ikterus) – pozorovateľná je pri vzostupe hladiny bilirubínu. Sfarbenie mierneho

stupňa označujeme ako subikterus.

82

Farba hnedá – vzniká nahromadením melanínu.

o Lokalizovaná – prsné bradavky, linea alba (počas tehotenstva).

o Difúzna – po slnení.

Albinizmus – je spôsobený absenciou pigmentácie kože, vlasov a dúhoviek. Vlasy, ochlpenie a

dúhovky sú svetlé, zrenice červené. Lokálnou depigmentáciou vzniká vitiligo alebo leukoderma,

ktoré sú vrodené alebo získané, napr. pri lues.

Kožné eflorescencie – prítomnosť signalizuje kožné ochorenie alebo je prejavom sekundárnych

ochorení (obrázok 15).

Obrázok 15 Kožné eflorescencie (Zdroj: Hloch 2018)

Krvácavé prejavy na koži a slizniciach vznikajú spontánne pri primárnych a sekundárnych poruchách

hemokoagulácie. Rozoznávame:

Petechie – sú bodkované krvácania u trombocytopénie, trombocytopatie a vaskulitídy.

Purpura – vzniká na podklade mnohopočetných petechií.

Ekchymózy – splývavé krvácanie do kože.

Hematómy – zasahujú v porovnaním s predchádzajúcimi typmi krvácania viac do hĺbky.

7. POHMAT: vlhkosť kože primeraná.

Patológia:

Zvýšená vlhkosť: súvisí so zvýšeným potením.

o Lokalizovaná v podpazuší, na dlaniach, chodidlách u neurovegetatívne labilných osôb.

o Difúzne – na celom povrchu tela pri poklese teploty, tyreotoxikóza, šok, hypoglykémia.

o Nočné potenie môže súvisieť so zhubnými nádormi (hodgkinov lymfogranulóm)

a tuberkulózou.

Znížená vlhkosť: koža je suchá, vráskavá, olupuje sa.

o Lokalizovaná pri ischémii.

o Difúzne – na podklade dehydratácie a vyčerpania.

plošná škvrna škvrna nad

povrchom kože

pľuzgier s čírym obsahom

pľuzgier so

skaleným obsahom

83

8. TURGOR KOŽE: neznížený. Tugor je jedným z hlavných klinických ukazovateľov stavu hydratácie.

Patológia: pri zníženom turgoru (pri dehydratácii) zotrvá vytvorená kožná riasa nad úrovňou kože , pri

normálnom stave hydratácie dôjde takmer okamžite k jej vyrovnaniu).

Obrázok 1 Vyšetrenie turgoru kože (Zdroj: Hloch 2014)

9. OPUCH: vzniká na podklade zmnoženia extracelulárnej tekutiny v medzitkanivovom priestore.

Pri tlaku prstom na kožu vytvoríme jamku, ktorá po prerušení tlaku pretrváva.

Obrázok 27 Opuch dolnej končatiny (Zdroj: Anonym 2019)

Patológia:

Opuch lokálne – zápal, flebotrombóza, porucha odtoku lymfy.

Opuch generalizovaný – hypoproteinémia, ca hepatis, pravostranné srdcové zlyhanie.

10. TEPLOTA: vplyv na prekrvenie kože, orientačne sa posudzuje dotykom ruky.

Patológia:

Lokálne znížená sa prejavuje bledou a chladnou kožou, prípadne cyanoticky sfarbenou, v

dôsledku poruchy prekrvenia (ischemická choroba ciev dolných končatín, Raynaudova

choroba).

Lokálne zvýšená sa vyznačuje začervenaním a edémom kože, je spôsobená zápalom (erysipel,

tromboflebitída).

84

11. VÝŠKA: vývoj a rast ľudského organizmu prebieha proporcionálne pod vplyvom hormonálnych,

psychických, metabolických a genetických faktorov. Priemerná výška kolíše.

Patológia:

Gigantizmus – znamená nadmerne veľký vzrast. Vývoj jedinca je proporcionálny, sú tu prejavy

akromegálie (nápadné nadočnicové oblúky, zväčšený nos a brada). Príčinou je hypersekrécia

somatotropného hormónu v detstve, pred uzavretím rastových štrbín.

Eunuchoidný vzrast – je charakterizovaný vyšším vzrastom, nepomer medzi dĺžkou končatín

a trupu (ten je relatívne kratší).

Nanizmus – znamená proporcionálne malý vzrast hranice telesnej výšky dosahuje u mužov

145 cm, u žien 135 cm. Vyskytuje sa u hormonálnych, genetických chromozomálnych porúch

(turnerov syndróm, u vaječníkov dysgenéza) alebo u vrodených metabolických porúch.

II. STATUS PRAESENS LOCALIS – miestne vyšetrenie

1. VYŠETRENIE HLAVY

1.1. TVAR LEBKY: mezocefalický, poklopovo a na pohmat nebolestivá, deformity neprítomné, výstupy

n. trigeminu na tvári nebolestivé, inervácia n. facialis neporušená (inervačné mimických svalov).

Patológia:

Mikrocefália – malá lebka.

Makrocefália – veľká lebka.

Hydrocefália – zväčšená hlava pri patologicky zvýšenom obsahu likvoru v mozgových

komorách.

Turicefália – špicatá lebka – ako vysoký turecký turban – u mentálne retardovaných pacientov.

1.2. POHYB HLAVY: je obmedzený pri meningeálnom dráždení, kedy je hlava zaborená do podložky,

telo až v opistotonuse (meningitída, meningoencefalitída, subarachnoidálne krvácanie, meningizmus

u febrilných stavov).

Tras hlavy – hrubý tras hlavy – pri hypomímii sa prejavuje u pacientov s Parkinsonovou

chorobou.

Mussetov príznak – výkyvné pohyby hlavy.

1.3. VLASOVÁ POKRÝVKA: má charakteristickú hranicu proti tvári, rozdielnu u mužov a u žien.

Patológia: alopécia (chýbanie vlasov) – najčastejšia odchýlka.

85

Alopécia difúzna – často sa vyskytuje u zdravých mužov, tiež vzniká u niektorých

horúčkovitých stavoch (tyfus abdominalis), po liečbe cytostatikami a u hypertyreózy.

Alopécia ložiskovitá – príčina nie je známa, tvoria sa pri dlhodobom strese, tyreotoxikóze.

1.4. TVÁR: je symetrická, koža ružová, bez patologických zmien.

Patológia:

Erysipel – prejavuje sa začervenaním s nepravidelnými jazykovitými okraji.

Herpes zoster – v priebehu hlavových nervov.

Herpes simplex – pery, okolie nosu – typický výsev.

Parotitída – jednostranné alebo obojstranné zdurenie príušnej slinnej žľazy.

Furunkul – ide o abscedujúci zápal vlasového folikulu alebo kožnej žliazky.

Akné – zápalové postihnutie kože spôsobené upchatím mazových žliaz.

OPUCH TVÁRE – môže byť:

Dentálneho pôvodu;

Nad maxilárnymi dutinami;

Pred uchom u parotitídy;

Opuchy viečok u nefrologických ochorení.

VÝRAZ TVÁRE – podáva informáciu o psychickom stave pacienta, niektoré charakteristické zmeny

vzbudzujú podozrenie na závažné ochorenia:

Facies febrilis sa vyznačuje lesklými očami, červenou tvárou, nepokojným výrazom

(horúčkovité ochorenia),

Facies hippocratica je spojená s úzkosťou v tvári, vpadnutými očami, špicatým nosom (napr.

náhla príhoda brušná),

Facies mitralis je nápadná namodravým až fialovým sfarbením tváre, akrálnou cyanózou v

tvári spôsobenou stagnáciou krvi v kapilárnom riečišti pri zníženom srdcovom výdaji (mitrálna

stenóza),

Facies nefritica sa prejavuje bledosťou, edémom viečok a presakovaním tváre (nefritída),

Facies pletorica je charakterizovaná sčervenaním v tvári s lividným nádychom (polycytémia).

2. VYŠETRENIE OČÍ A OKOLIA

2.1. OBOČIE: je symetrické.

86

Patológia: asymetrické u vrodených chýb tváre, poruchy inervácie hornej vetvy n. VII (pacient

sa nezamračí, nevytiahne obočie), preriedené temporálne u hypotyreózy, nadmerne vyvinuté u žien

pri hirsutizme, zhrubnutie nadočnicové valy sú typické pri akromegálii.

2.2. OČNÉ VIEČKA: bez opuchov.

Patológia: opuchy – vznikajú presiaknutím kože seróznou tekutinou:

Obojstranne sú u glomerulonefritídy a hypotyreózy.

Jednostranne vzniká chalazion (zápal Meibomovej žľazy) alebo hordeola ("jačmenné zrno" –

absces mazové žľazy.

Okuliarnatý hematóm – súvisí s krvácaním pod kožu viečok, nutné myslieť na možnú fraktúru

baze lebečnej.

2.3. OČNÉ ŠTRBINY: súmerné, symetrické.

Patológia: ptóza – pokles hornej mihalnice.

2.4. BULBY: v strednom postavení, pohyblivosť neporušená, voľne pohyblivé všetkými smermi.

Patológia:

Strabizmus – divergentný a konvergentný.

Nystagmus – trhavý pohyb očných gúľ.

Exophtalmus – vytlačené oči.

Enophtalmus – vpadnuté oči.

2.5. ZRENICE (PUPILLA): okrúhle, izokorické, reakcia na osvit priama i konsenzuálna obojstranne

výbavná (fotoreakcia zachovaná, nespomalená), reakcia na konvergenciu správna.

Patológia:

Mydriáza – rozšírenie.

Mióza – zúženie.

Anizokória – nerovnaká veľkosť, príznak vážnych mozgových porúch.

2.6. BIELKO (SKLÉRY): biele (bez ikteru, anikterické).

Patológia:

Ikterus – žltkastá až žltá farba.

Viditeľné červené rozšírené žilky – zápal.

„Maslové kolieska“ – ukladanie tuku.

87

Modré zafarbenie – u detí.

2.7. SPOJIVKY (CONJUCTIVA): ružové, kľudné, nystagmus neprítomný.

Patológia:

Pri zápale – prekrvené.

Pri anémii – bledé.

3. VYŠETRENIE DUTINY ÚSTNEJ

3.1. PERY: súmerné, ružové, bez cyanózy, vlhké.

Patológia:

Cyanóza: fialovo – modré pery.

Poklesnutý kútik: asymetria pri cerení zubov – obrna tvárového nervu.

Herpes simplex: opar.

3.2. JAZYK: plazí v strednej čiare, vlhký, bez povlaku (nepovlečený).

Patológia: zmeny farby jazyka:

Malinová – šarlach.

Čerešňová – intoxikácia oxidom uhoľnatým.

Lesklá – nedostatok vitamínov skupiny b.

Modrá až fialová – choroby srdca a pľúc.

Žlto - hnedý povlak – ochorenie pečene.

Tmavý až šedý povlak – dehydratácia, fajčenie.

Žltý povlak – ťažkosti so žlčníkom.

Biely povlak – zažívacie problémy.

Červené pupence na špičke jazyka – únava, nedostatok spánku.

Povlečený v tvare „W“ – brušný týfus.

Vyhladený – anémia, liečba antibiotikami (atb).

Makroglosia – veľký (akromegália, myxedém).

Glossodýnia – bolestivý jazyk.

3.3. SLIZNICA: ružová, vlhká, bez povlakov.

Patológia:

Afty – bolestivé drobné biele defekty pri oslabení, viróze.

88

Stomatitída – rozsiahlejšie zápalové až ulcerózne (aftózne) postihnutie sliznice dutiny ústnej

i gingivy (ďasien)

Xerostómia – suchosť slizníc dutiny ústnej.

Paradentóza – obnaženie krčkov zubov so zápalom gingivy v okolí.

3.4. CHRUP: zdravý, biele zuby bez kazov, deformít (sanovaný, umelý).

Patológia: kariézny chrup – prítomnosť kazov.

3.5. FARYNGEÁLNE OBLÚKY A TONZILY: kľudné, nepovlečené, bez známok zápalu (tonzily

nezväčšené, symetrické, nerozbrázdené); orofarynx: kľudný, bez známok zápalu.

Patológia: prekrvenie, zmeny farby tonzíl, veľkosť, asymetria, prítomnosť hnisu, povlakov, možnosť

prítomnosti tumorov.

3.6. NOS: bez výtoku (bez patologickej sekrécie), bez zmien tvaru, povrchu a veľkosti.

Patológia:

Rhinophyma – zväčšený nos nerovného povrchu až karfiolového vzhľadu vzniká u rosacey.

Sedlovitý – vrodený lues.

Asymetrický nos – zvyčajne po traume.

Epistaxa (krvácanie z nosa) – po úraze, hypertenzii, pri krvácavých stavoch, pri nádche;

najčastejším miestom vzniku krvácania je časť septa označovaná ako locus minoris

Kiesselbachi zápalové zmeny.

Herpetické lézie – pri horúčkovitých stavoch, môžu byť súčasne aj na perách.

3.7. UŠI: vonkajší zvukovod bez výtoku, tlak na tragus a poklep na processus mastoideus nie sú

bolestivé.

Patológia:

Žltkasté podkožné depozity urátov pri dne.

Sekrét vo zvukovode – pri otitídach.

Krvácanie zo zvukovodu – zvyčajne traumatického pôvodu.

Bolestivosť prejavujúca sa ťahom za lalôčik, tlakom na tragus a poklepom na processus

mastoideus svedčí na zápalový proces.

4. VYŠETRENIE KRKU

4.1. KRK: súmerný, využívame aspexiu, palpáciu a auskultáciu.

Patológia:

89

Tenký krk – pri kachexii, bývajú tiež nápadne vpadnuté supraklavikulárne jamky.

Hrubý krk – pri obezite.

Vodorovná jazva po strumektómii – zreteľná zvyčajne v oblasti jugula.

Postradiačné zmeny na koži krku po rádioterapii zhubných nádorov.

4.2. ŠIJA: voľná, neoponuje.

4.3. PULZÁCIA KAROTÍD: hmatná, symetrická, bez hmatných vírov a šelestov.

Patológia: oslabenie alebo chýbajúce pulzácie arteria carotis-stenóza alebo uzáver.

4.4. NÁPLŇ KRČNÝCH (JUGULÁRNYCH) ŽÍL: nezvýšená (primeraná).

Patológia:

Zvýšená náplň – zodpovedá hromadeniu krvi pred pravým srdcom, prejavuje sa pri

pravostrannom srdcovom zlyhaní.

Pozitívne pulzácie – pri trikuspidálnej regurgitácii.

Stokesov golier – súvisí s hromadením krvi v oblasti hlavy a krku, vyznačuje sa edémom

a cyanózou, nález najčastejšie vzniká tumoróznou kompresiou hornej dutej žily.

4.5. ŠTÍTNA ŽĽAZA: na pohľad a pohmat nezväčšená.

Patológia:

Pri tyreoiditíde – štítna žľaza mierne zväčšená, spontánne a najmä palpačne citlivá.

Basedowova struma – difúzne, obojstranne zväčšená, symetrická, elastická, mäkká.

Malígna struma – nápadne tuhá, palpačne citlivá, obmedzene pohyblivá, často

fixovaná ku spodine, rýchlo sa zväčšuje.

Uzlová struma s postihnutím jedného laloka alebo jeho časti.

4.6. LYMFATICKÉ UZLINY: v jednotlivých anatomických lokalizáciách nezväčšené (nehmatné).

Patológia: zväčšenie zápalové:

Jednotlivé uzliny – regionálna lymfadenitída pri chronickej tonzilitíde, gingivitíde a zubných

defektoch.

Viacpočetné uzliny – tuberkulóza (TBC), sarkoidóza, toxoplazmóza, infekčná mononukleóza.

Zväčšenie nádorové – jednotlivé uzliny.

Mnohopočetné metastázy (karcinóm štítnej žľazy), hematologické ochorenia (chronická

lymfatická leukémia, lymfóm).

5. VYŠETRENIE HRUDNÍKA

90

5.1. HRUDNÍK: symetrický, klenutý, bez zmien tvaru a postavenia, bez deformít.

Tvar hrudníka:

Astenický – úzky, dlhý.

Pyknický – široký, hrubý.

Patológia:

Súdkovitý – akoby stále v inspíriu.

Vtáčí – sternum vysunuté dopredu.

Vpáčený – sternum zasunuté do hrudníka.

Kyfoskolióza – cor pulmonale, kyfoskolioticum; lievikovitý hrudník – posun srdce doľava.

Pooperačné jazvy – jazva po sternotómii napr. u vykonaných bypassov.

Viditeľný úder hrotu – u hypertrofie a dilatácie ľavej komory – pri hypertenzii, ischemickej

chorobe srdca (ICHS).

Voussure – označenie pre asymetrické vyklenutie srdcovej krajiny vzniknuté v období

formovania hrudnej steny.

5.2. VYŠETRENIE SRDCA: úder srdcového hrotu neviditeľný, hmatný v 5. medzirebrí mediálne od

klavikulárnej čiary (nehmatný). Srdce poklopovo nezväčšené. Akcia pravidelná, ozvy ohraničené, bez

šelestov. Počet pulzov, bez periférneho pulzového deficitu.

Srdce vyšetrujeme:

Pohľadom – zmeny tvaru hrudníka nad srdcom.

Pohmatom – úder srdcového hrotu.

Poklepom – veľkosť srdca.

Posluchom – najdôležitejšie fyzikálne vyšetrenie.

Pri PULZOCH určujeme:

Frekvenciu – pulsus frequens (tachykardia), – pulsus rarus (bradykardia).

Pulzový rytmus – p. regularis (pravidelný), – p. irregularis (nepravidelný).

Centrálny a periférny pulz (pulzový deficit).

Kvalita pulzu: napätie pulzu (prejav tlaku krvi) – p. durus (tvrdý), – p. mollis (mäkký); objem

– veľkosť pulzu (výraz tlakovej amplitúdy) – p. altus (magnus) (vysoký), – p. parvus (malý).

Rýchlosť pulzu (závisí na rýchlosti rozšírenia arteriálnej steny) – p. celer (rýchlo stúpa i klesá)

– p. tardus (pomaly stúpa i klesá).

91

Náplň – p. plenus (plný), – p. vacuus (prázdny).

POHĽADOM zistíme extrakardiálne príznaky:

Cyanóza.

Facies mitralis – temné červené škvrny v tvárach v kombinácii s akrálnou cyanózou.

Tvár farby bielej kávy – možná subakútna endokarditída.

Xantelazmata (depozitá tuku v oblasti horných a dolných viečok) – riziko ICHS, zvýšená náplň

krčných žíl, hepatomegália a opuchy dolných končatín.

Paličkovité prsty.

Nechty tvaru hodinového sklíčka – cyanotické vrodené srdcové chyby.

Triesková hemorágia – sú v nechtových lôžkach u infekčnej endokarditídy.

POSLUCH – Auskultačné vyšetrenie srdca má zásadný a nezastupiteľný význam pri fyzikálnom

vyšetrení srdca. Počúvame: srdcové ozvy (1.a 2.ozva a 3.a 4. ozva), intervaly (systola a diastola) a

šelesty diastolické a systolické (patologické nálezy).

Auskultačné miesta na hrudníku (obrázok 18):

Počúvanie aortálnej chlopne – II. Medzirebrie vpravo pri sterne.

Počúvanie pulmonálnej chlopne – II. Medzirebrie vľavo pri sterne.

Počúvanie trikuspidálnej chlopne – IV. – V. Medzirebrie vľavo pri sterne.

Počúvanie mitrálnej chlopne – priesečník IV. – V. Medzirebrie a medioklavikulárnej čiary,

oblasť srdcového hrotu.

Obrázok 38 Auskultačné miesta na hrudníku (Zdroj: Hloch 2014)

92

DÝCHANIE

Typ dýchania: kostoabdominálny (muži), hrudný (ženy).

Hrudné chvenie: (fremitus pectoralis) neoslabené, symetrické.

Poklop nad pľúcami plný, jasný, nezvučný. Posluchovo dýchanie nad veľkými dýchacími cestami

trubicové, nad pľúcami obojstranne vezikulárne, bez vedľajších (patologických) fenoménov v celom

rozsahu, fyziologický pomer trvania inspíria a exspíria.

AUSKULTÁCIA PĽÚC

Patológia:

pri zníženej vzdušnosti – oslabené až nepočuteľné.

patologické fenomény – vrzgoty, vlhké rachoty a chrapoty, suché piskoty.

5.3. PRSNÍKY: symetrické, primeraného tvaru, nebolestivé, bez patologickej rezistencie a sekrécie, bez

deformít, koža bez zmien.

Patológia:

Pomarančová koža – zhubné ochorenie.

Retrakcia bradaviek, sekrécia – možné zhubné ochorenie.

Gynekomastia – zväčšenie prsnej žľazy.

93

6. VYŠETRENIE BRUCHA

Používajú sa všetky bežné metódy fyzikálneho vyšetrenia, a to pohľad (inšpekcia), poklep (perkusia),

pohmat (palpácia) a počúvanie (auskultácia).

Orientácia na bruchu – pre orientáciu na bruchu slúži topografické rozdelenie pomocou čiar (obrázok

19):

horizontálnych – vedených pod rebrovým oblúkom a čiarou spájajúcou lopaty bedrových kostí

(spina iliaca anterior superior).

vertikálnych v pozdĺž vonkajších okrajov priamych brušných svalov.

Vzniknuté oblasti:

Obrázok 49 Oblasti dutiny brušnej (Zdroj: Hloch 2014)

Vyšetrenie brucha sa vykonáva u ležiaceho pacienta s pokrčenými dolnými končatinami v kolenách, v

pokojnom prostredí. Vyšetrujúca osoba pristupuje sprava.

6.1. BRUCHO: súmerné, v úrovni hrudníka, dýchacia vlna sa šíri symetricky k inguinám (dýchacie

pohyby viditeľné v celom rozsahu), pulzácia brušnej aorty viditeľná. Stena pevná, bez edému, bez

jaziev a strií, venózna kresba nezvýšená. Brucho mäkké, prehmatne, palpačne a poklopovo

nebolestivé, povrchovou a hlbokou palpáciou bez hmatnej rezistencie (bez patologickej rezistencie), bez

známok peritoneálneho dráždenia. Poklop diferencovane bubienkový, ascites neprítomný (undulačný

fenomén negatívny).

Patológia:

Farba kože:

- žltá v difúzne pri ikteru.

- fialová – vzniká šírením retroperitoneálneho hematómu u ťažkých akútnych pankreatitíd.

- modrá – hematómy rôzneho veku pri hemoragickej diatéze, v súvislosti s aplikáciou

heparínu či inzulínu do brucha.

epigastrium

mezogastrium

hypogastrium

V hornej časti: epigastrium (2), pravé(1) a ľavé 3)hypochondrium

V strednej časti: pravé (4) a ľavé (6)mezogastrium a periumbilikálna krajina (5)

V dolnej časti: pravé (7) a ľavé (9) hypogastrium a suprapubická

krajina (8)

94

- pigmentovaná – Addisonova choroba alebo po rádioterapii.

Strie – ich vznik je závislý na "kvalite" spojivového tkaniva.

- perleťové – vznikajú pri zväčšení objemu brucha ascitom rýchlym rastom brušnej steny,

obezitou alebo v gravidite,

- fialové – sú viditeľné pri Cushingovom syndróme.

Žilová kresba – "Caput medusae" – žily sa zbiehajú k pupku.

Anasarka – tekutina sa hromadí v dutine brušnej (ascites), v hrudníku (fluidothorax).

Pooperačné jazvy – mávajú typickú lokalizáciu podľa druhu operácie.

POKLEPOM (perkusia) sa posudzuje odpor brušnej steny, jej bolestivosť, obsah brušnej dutiny a

veľkosť orgánov. U zdravého človeka je stena brušná nebolestivá.

Patológia:

Bolestivosť steny, tzv. Pleniesov príznak, zodpovedá lokalizovanej peritonitíde.

Poklep bubienkový vzniká pri zvýšenom obsahu plynu v tráviacej trubici (perforácia žalúdka,

dvanástnika alebo čreva).

Poklep skrátený je spôsobený prítomnosťou tekutiny alebo nevzdušného tkaniva pri ascitu

(premenlivá hranica v závislosti na polohe tela) nad veľkými cystickými a tumoróznymi útvarmi,

nad naplneným močovým mechúrom.

PALPÁCIA (pohmat) sa považuje za najdôležitejšiu metódu vyšetrenie brucha.

Druhy palpácie podľa hĺbky vyšetrenia:

Palpácia povrchná sa sústreďuje na brušnú stenu, jej napätie, citlivosť, bolestivosť a

prítomnosť povrchovo lokalizovaných rezistencií.

Palpácia hlboká sa sústreďuje na prienik do hĺbky, informácie o bolestivosti, intenzite šírenia a

patologických rezistenciách.

Základné patologické nálezy pri povrchnej palpácii brucha:

Napätá brušná stena – pacient nie je schopný uvoľniť svalové napätie (neurovegetatívne labilné

osoby), vyvolaná procesmi z okolia alebo celkovými vplyvmi.

Napätá, bolestivo stiahnutá brušná stena – peritonitída.

Zhrubnutá brušná stena – podkožný tuk u obéznych, silná svalová vrstva,

Presiaknutá brušná stena – pri anasarke (napr. u závažnej kardiálnej dekompenzácie),

Lalôčkovité útvary – podkožný tuk, lipómy, fibrómy,

Praskot – podkožný emfyzém (clostridiová infekcia "Plynová sneť" brušnej steny),

95

Vyklenutá brušná stena – nebolestivá a bolestivá, fixovaná, repozícia nie je možná.

Základné patologické nálezy pri povrchnej palpácii brucha: umožňuje zistiť bolestivosť v hĺbke dutiny

brušnej, posúdiť intenzitu, šírenie a podľa lokalizácie určiť miesto pôvodu. Intenzita závisí

na vyvolávajúcej príčine, reaktivite a vnímavosti vyšetrovaného. Býva ovplyvnená vekom (znížená

v starobe), liekmi, prípadne alkoholom. V priebehu vyšetrenia je vhodné sledovať výraz tváre pacienta.

Hlboká palpácia je dôležitá k preukázaniu útvarov a umožňuje ich určenie v brušnej dutine:

Lokalizácie útvaru (pozri orientácia na bruchu).

Povrchu útvaru (hladký, hrboľatý, ...).

Veľkosti útvaru.

Tvaru útvaru (pravidelný, nepravidelný, lalokovitý, okrúhly, ...).

Konzistencia útvaru (mäkký, elastický, tuhý, kamenne tvrdý, ...).

Vzťah k okoliu (pohyblivosť, fixácia).

Pulzácia (aorta - aneuryzma, ...).

AUSKULTÁCIA (POSLUCH): u zdravých osôb sú prítomné črevné fenomény počuteľné asi 15x za 1

min. Hlasné zvuky majú niekedy aj dištančný charakter.

Technika vyšetrenia: Vyšetrenie sa robí počúvaním pomocou membrány – časti fonendoskopu

pri podozrení na poruchy črevnej pasáže alebo na cievne poruchy (aneuryzma aorty, arteriálna

stenóza).

Patológia:

Peristaltika spomalená – s ojedinelými fenoménmi býva pri zápche.

Peristaltika zrýchlená – vyskytuje sa u hnačiek, po preháňadlách, u dráždivého čreva.

Peristaltika obštrukčná – je nápadne živá, zrýchlená až chaotická, fenomény

mávajú kovový charakter.

Paralytický ileus – peristaltika chýba, črevné fenomény nie sú prítomné ("mŕtve ticho").

6.2. HEPAR: palpačne a poklopovo nepresahuje pravý rebrový oblúk v medioklavikulárnej čiare

(pečeň poklopovo a pohmatom nezväčšená).

Patológia:

Bolestivosť pečene – vzniká pri akútnom zväčšení pečene napätím puzdra (akútna

venostáza, infekčná hepatitída, akútna cholangoitída).

Pulzácia pečene – je prítomná pri závažnej trikuspidálnej insuficiencii.

96

Hepatojugulárny reflux – sa vybavuje tlakom ruky na pečeň, prejavuje sa zvýšením náplne

krčných žíl.

Hlavné klinické prejavy pečeňových ochorení:

Žltačka.

Portálna hypertenzia.

Ascites.

6.3. SLEZINA: poklopovo a pohmatom nezväčšená (lien nenaráža). Posluchovo peristaltika počuteľná,

patologické šelesty počas hlbokej auskultácie nad cievami neprítomné. Tapottment bilat. negatívny.

Patológia: splenomegália – zväčšená slezina.

6.4. VONKAJŠIE GENITÁLIE: bez odchýlok, ingviny voľné, lymfatické uzliny obojstranne nehmatné,

hernie (prietrž) neprítomné. Okolie konečníka kľudné, tonus análneho sfinkteru primeraný, digitálny

nález per rektum bez odchýlok, palpácia nebolestivá. Douglasov priestor nevyklenutý, nebolestivý.

7. VYŠETRENIE KONČATÍN

7.1. HORNÉ KONČATINY: súmerné, bez deformít. Aktívna a pasívna hybnosť všetkých zhybov

zachovaná vo fyziologickom rozsahu, bez obmedzení, tras neprítomný. Nechtové lôžka ružové.

Fenomén rekapilarizácie nechtového lôžka neporušený (nespomalený). Deformity kĺbov, článkov prstov

rúk neprítomné. Periférne pulzy obojstranne hmatné, symetrické, pravidelné, dobre plnené. Svalová sila

primeraná.

7.2. DOLNÉ KONČATINY: súmerné, bez deformít, aktívna a pasívna hybnosť všetkých zhybov

zachovaná vo fyziologickom rozsahu, bez obmedzení, kožné trofické zmeny neprítomné. Edémy a

varixy neprítomné. Pulzy na a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior obojstranne

hmatné, symetrické. Lýtka mäkké, voľné, bez známok zápalu, Homansov príznak negatívny. Priečna a

pozdĺžna klenba nohy neporušená.

7.3. SVALSTVO: svalstvo končatín je tvorené priečne pruhovanou (kostrovou) svalovinou,

je rovnomerne vyvinuté, symetrické s primeraným svalovým tonusom. Ide o najobjemnejšie tkanivo,

ktoré tvorí u muža 36% a u ženy 32% tela.

Patológia:

Atrofia svalstva – malého či väčšieho rozsahu sa vyvíja pri inaktivite končatiny (nehybnosť pri

cievnych mozgových príhodách, pohybové šetrenie pre bolestivý kĺbový syndróm a pod.).

97

Hypertrofia svalstva – vzniká pri atypickej záťaži končatiny (ortopedické chyby, parézy),

fyziologicky pri pravidelnej záťaži napr. v podobe športu.

7.4. KĹBY

Kĺb je pohyblivé spojenie 2 a viac kostí. Artikulujúca časť kosti je pokrytá kĺbovou chrupavkou.

Kĺb uzatvára kĺbové puzdro s vnútornou synoviálnou vrstvou produkujúcou synoviálnu tekutinu potrebnú

k správnej funkcii kĺbu. O spevnenie kĺbu sa stará prítomné väzivové štruktúry. Viditeľné kĺby

sú ušľachtilého tvaru, voľne pohyblivé.

Patológia:

Zdurenie kĺbu Heberdenove uzly predstavujú zhrubnutie distálnych interfalangeálnych

kĺbov na podklade oseálnej hyperplázie;

Bouchardove uzly postihujú proximálne interfalangeálne kĺby, ktoré sú zhrubnuté.

Vretenovité zdurenie kĺbu je spôsobené zápalom. Postihnuté sú často kĺby pri reumatoidnej

artritíde. Chronickým priebehom ochorenia vznikajú ulnárne deviácie, neskôr desaxácie.

Svaly rúk atrofujú.

Bakerova cysta je pružná rezistencia v podkolennej jamke.

Deformácia kĺbov:

Deviácie – abnormálny uhol medzi artikulujúcimi kosťami, napr. Genua varga (nohy do "o"),

valga (nohy do "x").

Desaxácia – osy artikulujúcich kostí sa nestretávajú v ťažisku kĺbu.

Subluxácia – len čiastočný kontakt kĺbovej jamky a hlavice.

Luxácia – strata kontaktu medzi kĺbovou jamkou a hlavicou.

7.5. ŽILOVÝ SYSTÉM: žily majú tenšie a poddajnejšie steny než tepny. V žilách dolných končatín sú

chlopne, ktoré usmerňujú tok krvi. Na prúdenie krvi sa podieľajú tiež kontrakcie svalov (svalová pumpa)

a negatívny tlak v dutine hrudnej pri nádychu. Žilový systém na dolných končatinách sa delí na

povrchový, hlboký a spojky medzi nimi.

Patológia:

Hlboká žilová trombóza – anamnesticky nutné pátrať po rodinnom výskyte, úrazu,

prebehnutej operácii, nádorovom ochorení atď., dominujúcim nálezom je jednostranný opuch

končatiny, koža je napätá, farebne nezmenená s presvitajúcou povrchovou žilovou kresbou,

teplotne porovnateľná alebo mierne teplejšia v porovnaní s druhou stranou, hlboká palpácia

lýtka

98

je bolestivá, dorzálna flexia nohy je bolestivá (homansov príznak),bolestivá palpácia uprostred

nohy je tiež prítomná.

Flebotrombóza – vznik flebotrombózy rôzneho rozsahu je možný aj na hk (i.v. Aplikácia,

odbery krvi, kanylácia periférnej žily).

7.6. VARIXY (KŔČOVÉ ŽILY): sú najčastejším ochorením žilového systému. Vždy posudzujeme

rozsah, lokalizáciu varixov a známky zápalu.

Tromboflebitída – je ochorenie povrchových žíl, v ktorých dochádza k zápalu a tvorbe trombu.

Končatina na rozdiel od flebotrombózy nebýva opuchnutá. Typickým nálezom je začervenaný

pruh na koži s lokálne zvýšenou a teplotou a bolestivosťou. Vždy je potrebné myslieť na riziko

prestupu trombu do hlbokého žilového systému.

Chronická žilová nedostatočnosť – vzniká v dôsledku insuficiencie chlopňového aparátu žíl

(najčastejšie v rámci posttrombotického syndrómu). K typickým zmenám patrí zvýšená

pigmentácia, trofické defekty a atrofia kože.

8. VYŠETRENIE CHRBTICE

8.1. CHRBTICA: fyziologické zakrivenie v bočnom i zadnom pohľade v celom rozsahu, primerane

sa rozvíja, bez deformít. Pohyblivosť vo fyziologických rozmedziach zachovaná. Pohmatom a poklopom

nebolestivá.

Chrbtica človeka je dvojnásobne esovito zahnutá v krčnej a bedrovej lordóze a hrudnej kyfóze, čo

zaisťuje jej pružnosť. Tvorí ju celkom 24 stavcov (7 krčných, 12 hrudných, 5 bedrových). 5 stavcov

krížových

je zrastených v os sacrum.

Patológia:

Skolióza – vychýlenie chrbtice do strany (hodnotené pri pohľade na pacienta zozadu).

Hyperkyfóza – hrudnej chrbtice sa môže vyskytnúť u jednostrannej záťaže, alebo u seniorov

pri atrofii paravertebrálneho svalstva.

Hyperlordóza – bedrovej chrbtice sa môže vyskytnúť pri postihnutí bedrového kĺbu

(ankylózach).