BAB I
BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN2.1DefinisiRuptur uteri adalah
robeknya dinding uterus yang biasanya terjadi pada kehamilan dan
persalinan.22.2EpidemiologiTerjadinya ruptur uteri pada seseorang
ibu hamil atau saat persalinan merupakan suatu kegawat daruratan
yang mengancam jiwa ibu dan janinnya. Kematian ibu dan janin karena
ruptur uteri masih tinggi. Insidensi atau angka kematian yang
tinggi lebih sering ditemukan pada negara-negara yang sedang
berkembang, seperti negara-negara di Asia dan Afrika. Angka ini
dapat diperkecil bila ada pengertian dari para ibu dan masyarakat.
Prenatal care, pimpinan partus yang baik, fasilitas pengangkutan
yang memadai dari daerah-daerah perifer dan penyediaan darah yang
cukup juga merupakan faktor yang penting.3Frekuensi ruptur uteri di
rumah sakit besar di Indonesia berkisar antara 1:92 sampai 1:294
persalinan. Angka-angka ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan
negara-negara maju (1:15000 persalinan).12.3Klasifikasi Ruptur
uteri dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat robekan uteri,
etiologi, waktu, dan lokasi terdapat robekannya.3,42.3.1Menurut
tingkat robekanBerdasarkan tingkat robekannya, ruptur uteri dapat
diklasifikasikan jadi 3, antara lain :2,3a. Ruptur uteri komplit,
bila robekan terjadi pada seluruh lapisan dinding uterus.b. Ruptur
uteri inkomplit, bila robekan hanya mengenai endometrium dan
miometrium, sedangkan lapisan perimetriumnya masih utuh. disebut
juga dehisensi. Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan
eksplorasi dinding rongga uterus setelah janin dan plasenta
lahir.c. Ruptur uteri imminens, bila baru ada gejala akan terjadi
ruptur. Penderita merasa kesakitan terus menerus baik waktu his
maupun di luar his. Teraba ligamentum rotundum menegang. Teraba
ring van bandl setinggi pusat. Segmen bawah rahim menipis. Urine
pada kateter berwarna kemerahan karena bercampur darah.2.3.2Menurut
etiologinya: a. Ruptur uteri spontan, yaitu ruptura uteri yang
terjadi secara spontan pada uterus yang utuh (tanpa parut). Faktor
pokok di sini ialah bahwa persalinan tidak maju karena rintangan,
misalnya panggul sempit, hidrosefalus, janin dalam letak lintang,
dan sebagainya, sehingga segmen bawah rahim makin lama makin
diregangan. Pada suatu regangan yang terus bertambah melampaui
batas kekuatan jaringan myometrium, terjadilah ruptura uteri.
Faktor yang merupakan predisposisi terhadap terjadinya ruptura
uteri ialah multiparitas; di sini di tengah-tengah miometrium sudah
terdapat banyak jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding
uterus menjadi kurang, sehingga regangan lebih mudah menimbulkan
robekan.4b. Ruptur uteri traumatika, ruptura uteri yang disebabkan
oleh trauma dapat terjadi karena jatuh, kecelakaan seperti tabrakan
dan sebagainya. Robekan demikian itu bisa terjadi pada saat
kehamilan, tapi angka kejadian ruptur uteri akbat trauma dari luar
jarang terjadi karena otot uterus cukup tahan terhadap trauma dari
luar.3c. Ruptur uteri violenta, disebabkan manipulasi tenaga
tambahan lain seperti induksi atau stimulasi partus dengan
oksitosin atau sejenisnya. Versi ekstraksi pada letak lintang yang
dilakukan bertentangan dengan syarat-syarat untuk tindakan
tersebut, kesalahan ketika melakukan embriotomi dan juga setelah
ekstraksi dengan cunam yang sukar. Perlu dilakukan pemeriksaan
kavum uteri dengan tangan untuk mengetahui apakah terjadi ruptura
uteri.3d. Ruptur uteri pada parut uterus. Ruptur uteri demikian ini
terdapat paling sering pada parut bekas seksio sesarea, peristiwa
ini jarang timbul pada uterus yang telah dioperasi untuk mengangkat
mioma (miomektomi) dan lebih jarang lagi pada uterus dengan parut
karena kuret yang terlampau dalam. Di antara parut-parut bekas
seksio sesarea, parut yang terjadi ssesudah seksio sesarea klasik
lebih sering menimbulkan ruptur uteri daripada parut bekas seksio
sesarea profunda. Perbandingannya ialah 4:1. Hal ini disebabkan
karena luka pada segmen bawah uterus yang menyerupai daerah uterus
yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh dengan lebih baik,
sehingga parut lebih kuat. Ruptur uteri pada bekas seksio bisa
menimbulkan gejala-gejala seperti telah diuraikan lebih dahulu,
akan tetapi bisa juga terjadi tanpa banyak menimbulkan gejala.
Dalam hal yang terakhir ini tidak terjadi robekan secara mendadak,
melainkan lambat laun jaringan disekitar bekas luka menipis untuk
akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah ruptur uteri.5Pada
peristiwa ini ada kemungkinan arteria besar terbuka dan timbul
perdarahan yang sebagian berkumpul di ligamentum latum dan untuk
sebagian keluar melalui jalan lahir. Biasanya janin masih tinggal
dalam uterus dan his kadang-kadang masih ada. Sementara itu
penderita merasa nyeri spontan atau nyeri pada perabaan tempat
bekas luka. Jika arteria besar luka, gejala-gejala perdarahan
dengan anemia dan syok dan menyebabkan kematian janin dalam
uterus.62.3.3Menurut waktu terjadinya:6a. Ruptur Uteri Gravidarum,
terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpusb. Ruptur
Uteri Durante Partum. Terjadi pada saat persalinan, lokasinya
sering pada segmen bawah Rahim (SBR). Ruptur uteri saat persalinan
lebih sering terjadi dibandingkan dengan ruptur uteri
gravidarum.2.3.4Menurut lokasi:3,6a. Korpus uteri, biasanya terjadi
pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio
sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.b. Segmen bawah rahim
(SBR), biasanya pada partus sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah
lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur.c.
Servik uteri, biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi
forcep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.d.
Kolpoporeksis, robekan-robekan diantara servik dan vagina.
( Gambar 2.1 Uterus dengan jaringan parut dan arah kontraksi
korpus uterus dengan segmen bawah Rahim)
( Gambar 2.2 Ruptur uteri komplit)
( Gambar 2.3 Ruptur uteri akibat induksi berlebihan )2.4Faktor
ResikoFaktor resiko ruptur uteri terdapat pada uterus yang bercacat
misalnya pada parut bekas seksio sesarea atau parut jahitan ruptur
uteri yang pernah terjadi sebelumnya (histerorafi), trauma
(kecelakaan lalu lintas, ekstraksi forcep), overdistensi uterus
(hidramnion, gemelli, makrosomia), anomali uterus, plasenta
perkreta, choriocarsinoma.2,7
( Gambar 2.4 ruptur uteri akibat ekstraksi vakum)
( Gambar 2.5 Ruptur uteri pada persalinan dengan bekas
SC)2.5Gejala dan TandaGejala klinis yang bisa didapatkan pada
pasien dengan ruptur uteri adalah : Penderita pucat dan perdarahan
vaginal, pada saat terjadi ruptur penderita kesakitan sekali dan
merasa ada robekan di perutnya, gejala kolaps dan kemudian syok.6,8
Sedangkan tanda-tanda yang bisa kita dapatkan pada pemeriksaan
adalah:8,9 1. Penderita pucat;2. Takikardi;3. Perdarahan vaginal;4.
Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu5.
Dapat diraba jelas bagian-bagian janin langsung di bawah dinding
perut.6. Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis
dalam abdomen ibu7. Perut kembung, kadang-kadang defance muscular
dan pada keadaan ini janin sukar diraba; 8. Dapat ditemukan uterus
sebagai benda sebesar kepala bayi di samping bagian janin; 9.
Denyut jantung janin negatif; 10. His berhenti atau kontraksi
uterus hipotonik11. Diantara korpus dan SBR nampak lingkaran Bandl
sebagai lekukan melintang yang bertambah lama bertambah tinggi,
menunjukan SBR yang semakin tipis dan teregang.
( Gambar 2.6 Gambaran ring van bandl )12. Tanda-tanda adanya
cairan bebas dalam kavum peritoneum. 13. Pada pemeriksaan vaginal
bagian bawah janin tidak teraba lagi atau teraba tinggi dalam jalan
lahir. Kadang robekan dapat diraba, demikian pula usus pada
ronggaperut melalui robekan.2.6Ruptur Uteri Komplit dan Ruptur
Uteri ImminensRuptur uteri komplit dapat terjadi pada akhir
kehamilan atau dalam persalinan yang sebelumnya terdapat riwayat
seksio sesarea klasik atau pembedahan uterus yang ekstensif. Adanya
riwayat pembedahan uterus sebelumnya memberikan korelasi 3:1
dibandingkan tanpa riwayat pembedahan untuk terjadinya ruptur
uteri.6Ruptur uteri imminens, gejala dan tanda-tandanya: penderita
gelisah, pernapasan dan nadi menjadi cepat serta dirasakan nyeri
terus menerus di perut bagian bawah baik ada his maupun di luar
his, segmen bawah rahim tegang dan menipis, lingkaran retraksi
(Bandl) meninggi sampai mendekati pusat, urine kateter berwarna
kemerahan, terdapat tanda-tanda gawat janin.2.7Penatalaksanaan
Dalam menghadapi masalah ruptur uteri semboyan prevention is better
than cure sangat perlu diperhatikan dan dilaksanakan oleh setiap
pengelola persalinan di mana pun persalinan itu berlangsung. Pasien
risiko tinggi haruslah dirujuk agar persalinannya berlangsung di
rumah sakit yang mempunyai fasilitas yang cukup dan berpengalaman.
Bila telah terjadi ruptur uteri tindakan terpilih adalah
histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang sesuai.
Diperlukan infus cairan kristaloid dan transfusi darah yang banyak,
penanganan utuk syok, serta pemberian antibiotika spektrum
luas.1,10,11Untuk mencegah timbulnya ruptur uteri pimpinan
persalinan harus dilakukan dengan cermat, khususnya pada persalinan
dengan kemungkinan distosia, dan pada wanita yang pernah mengalami
seksio sesarea atau pembedahan lain pada uterus.10,12Jiwa wanita
yang mengalami ruptur uteri paling sering bergantung pada kecepatan
dan efisiensi dalam mengoreksi hipovolemia dan mengendalikan
perdarahan. Perlu ditekankan bahwa syok hipovolemik mungkin tidak
bisa dipulihkan kembali dengan cepat sebelum perdarahan arteri
dapat dikendalikan, karena itu keterlambatan dalam memulai
pembedahan berakibat kematian ibu dan janin. Tindakan bedah yang
dapat dilakukan antara lain :7,10,111.Histerektomi, yaitu operasi
pengangkatan kandungan (rahim dan uterus) pada seorang wanita,
sehingga setelah menjalani operasi ini dia tidak bisa lagi hamil
dan mempunyai anak. Histerektomi dapat dilakukan melalui irisan
pada bagian perut atau melalui vagina. Pilihan ini bergantung pada
jenis histerektomi yang akan dilakukan, jenis penyakit yang
mendasari, dan berbagai pertimbangan lainnya. Ada beberapa jenis
histerektomi, yaitu : 7,10,11a. Histerektomi parsial (subtotal).
Pada histerektomi jenis ini, Rahim diangkat, tetapi mulut rahim
(serviks) tetap dibiarkan. Oleh karena itu, penderita masih dapat
terkena kanker mulut rahim sehingga masih perlu pemeriksaan pap
smear (pemeriksaan leher rahim) secara rutin.b. Histerektomi total.
Pada histerektomi ini, rahim dan mulut Rahim diangkat secara
keseluruhannya.c. Histerektomi dan salfingo-ooforektomi bilateral.
Histerektomi ini mengangkat uterus, mulut rahim, kedua tuba
fallopii, dan kedua ovarium.d. Histerektomi radikal. Histerektomi
ini mengangkat bagian atas vagina, jaringan, dan kelenjar limfe
disekitar kandungan. Operasi ini biasanya dilakukan pada beberapa
jenis kanker tertentu.
(Gambar 2.7 Jenis-jenis histerektomi)2.Histerorafi, yaitu
tindakan operatif dengan mengeksidir luka dan dijahit dengan
sebaik-baiknya. Jarang sekali bisa dilakukan histerorafia kecuali
bila luka robekan masih bersih dan rapi dan pasiennya belum punya
anak hidup.7,10Sebagai bentuk tindakan definitif maka bila robekan
melintang dan tidak mengenai daerah yang luas dapat dipertimbangkan
tindakan histerorafi ; namun bila robekan uterus mengenai jaringan
yang sangat luas serta sudah banyak bagian yang nekrotik maka
tindakan terbaik adalah histerektomi.8,12Angka kematian maternal
akibat ruptur uteri mencapai 4,2%, sedangkan angka kematian
perinatal mencapai 46%. Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:
perdarahan, syok, infeksi postoperasi, kerusakan ureteral,
tromboflebitis, emboli air ketuban, DIC (disseminated intravascular
coagulation), dan kematian.13
SKEMA PENATALAKSANAAN RUPTUR UTERI
Ruptura uteri
Imminens Inkomplit Komplit
Kepala Kepala Tepi luka Luka compang- belum masuk PAP sudah
masuk PAP lurus/baik camping
Janin hidup Janin mati Laparatomi histerorafi Ekstraksi forsep
Embriotomi
KU baikKU jelek
Histerorafi Amputasi uteri/ histerektomi total
Bedah sesarea Cukup anak Tubektomi
2.8Prognosis Angka mortalitas yang ditemukan dalam berbagai ,
tetapi jika janin masih hidup pada saat terjadinya peristiwa
tersebut, satu-satunya harapan untuk mempertahankan jiwa janin
adalah dengan persalinan segera, yang paling sering dilakukan lewat
laparotomi, kalau tidak keadaan hipoksia baik sebagai keadaan
terlepasnya plasenta ataupun hipovolemi maternal tidak akan
terhindari, jika tidak diambil tindakan, sebagian besar pasien akan
meninggal karena perdarahan atau mungkin pula karena infeksi yang
terjadi kemudian.10,12,13Diagnosa cepat, tindakan operasi segera,
ketersediaan darah dalam jumlah besar dan terapi antibiotik sudah
menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat besar bagi wanita
dengan ruptur uterus.11
12
