Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5 OMYLŮ V INDIKACI K CHIR.
LÉČBĚ ULCERÓZNÍ KOLITIDY
Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice
• Terminologie:
• ECCO- Klasifikace aktivity IBD (ISZ):
• Remise- lehká- středně těžká kolitida -
• Akutní těžká kolitida
• (Fulminantní kolitida- historický název-
těžká ataka v 1. roce od Dg… zpravidla infaustní)
• AGA (– Clinical Practice Guidelines 2010)
• Autní těžká kolitida Fulminatní kolitida
• Toxické megakolon
•
? Těžká akutní kolitida ?DG
Počet stolic ≥ 6 stolic/den s příměsí krve
+ alespoň 1 příznak Tělesná teplota ˃ 37,8 ˚C
Tachykardie ˃ 90/min.
Hemoglobin < 105 g/l
ESR ˃ 30 mm/h (CRP ˃
30mg/l)
Klasifikace těžké kolitidy: adaptováno podle Truelove Witts
Progrese:
zvýšení frekvence stolic na více než 10,
krvácení, anémie, vyžadující transfuzi a dilatace tračníku
Toxické megakolon (5%):
teplota nad 38,6 ºC, ≥120 pulzů /min., leukocytóza ≥ 10,5 x 109/l, anémie;
+ dehydratace, mentální změny, iontová dysbalance a hypotenze
Zástava peristaltiky
Těžká akutní kolitida
• Hospitalizace
• Intenzivní léčba + sledování zkušeným gastroenterologem
a chirurgem
• Včasná indikace k operaci
Travisova kritéria- Oxfordské skóre
Frekvence stolic ˃ 8/den
Nebo
Frekvence stolic
A
CRP
˃ 3/den
˃ 45 mg/l
Predikce kolektomie 3. den léčby kortikoidy 85% riziko kolektomie do 9 měsíců při jejich splnění
HO skóre (Edinburg)
Příznak BodyPrůměrná frekvence stolic (první 3 dny)
< 4
4 ≤ 6
6 ≤ 9
˃ 9
0
1
2
4
Dilatace tračníku ano
ne
4
0
Hpoalbuminémie < 30g/l (1.den) 1
Predikce selhání konzervativní léčby: nízké riziko – skóre 0-1 (11% selhání konzervativní léčby); střední riziko- skóre 2-3 (43% selhání konzervativní léčby); vysoké riziko- skóre ≥ 4 (85% riziko selhání konzervativní léčby)
• Elektivní x Akutní operace
13% mortalita vs 1% (elektivní)
Vysoce signifikantně vyšší morbidita
Kdy indikovat k operaci ?
• Safe the colon ???
• Včasná indikace k operaci
? Elektivní indikace k operaci ?
• Vleklý zánět nedostatečně kontrolovaný konzervativní
léčbou
• Riziko zhoubného nádoru
Retrospektivní analýza USA50 tis pp s pokročilou UC
(hospitalizace pro UC, 2 x KS,Imunosupresiva)
Pokračování v konzervativní léčběx elektivní operace
Dysplazie- UC tračníku
Indikace ke kolektomii• High- grade dysplazie
• Mnohočetné low-grade dysplazie
• Dlouhotrvající onemocnění, které není kontrolováno konzervativní
léčbou
• Nemožnost endoskopického sledování a histopatologického
sledování
• Endoskopicky neprostupná stenóza tračníku
PSC + LGD
Sledovaný pacient s UC by neměl dospět ke KRCA
• Více komplikací• Více ileostomiíí• 3x více recidiv• Významně nižší
5 leté přežití
Chirurgická léčba Ca a IBD
Diagnostika Ca či HGD je nutná před operací
• Lokalizace
• Origo
• Rozsah, TMN
Jiná operační taktika
Jaká operace pro UC ?
• Subtotální kolektomie
• Proktokolektomie
• ? Nový dvoudobý postup (modifikovaný)
• 1. doba SCE + Ileostomie
• 2. doba PKE + IPAA
Modifikovaný postup x klasický
• Délka hospital (17 vs 12 days, p < 0.001)
• Délka léčby (10.4 vs 5.7 months,p < 0.001)
• Více obstrukčních příhod, krvácení, SSI celkem
• Ale stejná fce pouche (F.Remzi 2018)
• SCE - 1. doba….. Křehký a kortikodependentní pacient
• IPAA – 1. doba……Pacient v dobré kondici
při BL …. Protektivní ileostomie
? KDE ? - V CENTRECH
Kennedy, ED. DCR 2006 (Kanada)
High volume surgeonsSignifikantně méně reoperacíSignifikantně méně selhání IPAA
SCE ?
• Kdekoliv?
• Nejlépe laparoskopicky
• Zachovat a ileocolica
• Dlouhý pahýl rektosigmatu- neotvírat pánev
Jaký přístup?Subtotální kolektomie laparoskopická x otevřená
• Rekonstrukce po SCE s Dg UC
• 67% po laparoskopické operaci – laparoskopická
rekonstrukce
• 16% po otevřené operaci - laparoskopická
rekonstrukce
Subtotal Colectomy in Severe Ulcerative and Crohn's Colitis: What Benefit Does the Laparoscopic Approach Confer?.Messenger, David; Mihailovic, Dana; MacRae, Helen; OConnor, Brenda; Victor, J; McLeod, RobinDiseases of the Colon & Rectum. 57(12):1349-1357, December 2014.
Léky a operace ???
• Kortikoidy pod 10mg prednisolonu/den
• BL
• Anti –tnf ? hladiny
• Vedolizumab pravd zvýšení kompl.
• BL se nevysazuje
- protektivní ileostomie
Důležitá je dobrá kondice nemocného
• 53% pacientů po IPAA by preferovalo operaci o 2 roky (2-
120měsíců) dříve
• 47% pacientů je spokojeno s termínem operace
• 0% pacientů by termín operace oddálilo
• Důvody:
• - 89% přijatelnější frekvence a kontrola stolice po operaci
• - 84% redukce krvácení
• - 68% úleva od bolestí
•
• Bez ohledu na pooperační komplikace nebo funkci pouche
• (Neumann PA, 2012)
Co chtějí nemocní ?
Kvalita života se zlepšuje nejvíce po 1 roce po IPAA
UC/FAP- proktokolektomie a IPAA zkalkulováno 8 pp /3 komplikovaní
Průměr nákladů v Kč za celou hospitalizaci 132 054 Kč 94 tis staplery
DRG je 130 000 Kč
Délka hospitalizace
průměr median
Hospit. (dny) 13 10
JIP (dny) 7 5
Náklady na IPAA
• Park KT, Tsai R, Perez F, Cipriano LE, Bass D, Garber AM. Cost-Effectiveness of Early
Colectomy With Ileal Pouch-Anal Anastamosis Versus Standard Medical Therapy in Severe
Ulcerative Colitis. Ann Surg. 2012 Jan 20.
• CONCLUSIONS:: Under the appropriate clinical settings, early colectomy with IPAA after
diagnosis of severe UC reduces health care expenditures and provides comparable quality
of life compared to exhaustive standard medical therapy.
Kterým omylům můžeme předejít ?
• Nepodceňovat dg akutní těžké kolitidy
• Útočná konzervativní léčba- včasná operace při progresi
• Včasná indikace k operaci u nemocných s vleklou-
konzervativně nedostatečně kontrolovanou UC
• Konsensus s pacientem o IPAA- je proces
• Karcinom u sledovaného pacienta by se neměl rozvinout