Smutný příběh se šťastným koncem?KASUISTIKA

VSTUPNÍ DATAź Iniciály – RJź Pohlaví – ženskéź Věk – v době odběru 16 letź Příčina úmrtí – masivní SAK a maligní edém mozku po kopnutí koněm do bradyź Anamnéza – zdravá – bez KI k odběru orgánů

KOMPLIKACEź Obstarání souhlasu od obou rodičů (dívka v náhradní péči spolu se sestrou-

dvojčetem). ź Biologičtí rodiče nalezeni ve spolupráci sociálního odd. FNOL s Magistrátem

m. Hradec Králové, odd. sociální ochrany dětí. Otec trvale v Ústavu s pečovatelskou službou, matka bezdomovkyně – později nalezena PČR. Následně získán písemný souhlas obou biologických rodičů.

MULTIORGÁNOVÝ ODBĚRź Smrt mozku – klinicky+mozková AGź Splněna kriteria pro multiorgánový odběr - ledviny - srdce - játra - pancreas - plíce NE (zhoršení ventilačních parametrů)

• Fakultní nemocnice Olomouc• Podhorská nemocnice a.s. Bruntál• Nemocnice Hranice a.s• Jesenická nemocnice spol. s.r.o.• SZZ Krnov, p.o.• NsP v Novém Jičíně• Vojenská nemocnice Olomouc

SPÁDOVÁ OBLAST TC FN OLOMOUC

spádová oblast TC FN Olomouc je 1 mil. obyvatelDárcovské nemocnice TC FN Olomouc:

• Středomoravská nemocniční a.s. – odštěpný závod: - Nemocnice Prostějov - Nemocnice Přerov - Nemocnice Šternberk• Šumperská nemocnice a.s.• Nemocnice Valašské Meziříčí a.s.• Vsetínská nemocnice a.s.

Právní problematika I.

• NROD– Zákon č. 285/2002 Sb. Zákon o darování, odběrech a

transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů(transplantační zákon) § 16, odst. 1

• Odmítnutí ze strany zákonných zástupců– nezletilé osoby

• Zákon č. 89/2012 Sb. Zákon občanský zákoník• § 30 Zletilost

– (1) Plně svéprávným se člověk stává zletilostí. Zletilosti senabývá dovršením osmnáctého roku věku

– osoby zbavené způsobilosti• Zákon č. 285/2002 Sb. Zákon o darování, odběrech a

transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů(transplantační zákon) § 11, § 16

• s odkazem na Zákon občanský zákoník, Omezení svéprávnosti,§ 55 - § 65

Právní problematika II.

• Odmítnutí darovat orgány ve zdravotnickém zařízení– např. před výkonem - Transplantační zákon, § 16, odst. 2 musí být následováno

zařazením pacienta do NROD do 3 dnů– mezi lékaři se o této povinnosti moc neví

• Odmítnutí ze strany osoby blízké (definice dle Transplantačníhozákona, ne dle Zákona občanský zákoník)– Transplantační zákon:

§2 r) osobou blízkou příbuzný v řadě přímé, manžel, registrovaný partner,sourozenec nebo osoba sešvagřená

– Zákon občanský zákoník:§ 22 (1) Osoba blízká je příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel nebopartner podle jiného zákona upravujícího registrované partnerství (dále jen„partner“); jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osobysobě navzájem blízké, pokud by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhádůvodně pociťovala jako újmu vlastní. Má se za to, že osobami blízkými jsou iosoby sešvagřené nebo osoby, které spolu trvale žijí

– je prozatím problém• nemáme oporu v zákonu• musíme vnímat jako etický krok se smyslem nenavyšovat utrpení blízkých

osob

Medicínská problematika

SCD - STANDARD CRITERIA DONORS

(„ideální“ dárce)

• věk 15 – 45 let (ledviny 55 let)

• absence onemocnění v OA

• izolované poškození mozku (trauma)

• krátkodobá hospitalizace (doba na UPV)

• oběhová stabilita (bez vasopresorů)

• absence KPR

• normální laboratorní hodnoty

• normální diuréza a funkce ostatních orgánů – vyjma mozku

• absence infekce

ECD - EXPANDEDCRITERIA DONORS

Definice dle OPTN / UNOS

(Organ Procurement and TransplantationNetwork / United network of organ sharing)

• Věk > 60 let

• Věk 50 – 59 let

+ alespoň dva z následujících klinickýchfaktorů

- hypertenze v anamnéze

- CMP jako příčina úmrtí

- hodnota S-kreatininu > 133 umol/l

Kategorie medicínských kritérií, které vyžadují individuální posouzení

(dle zkušeností TC FN Olomouc )

Rizikové chováníVyhl.- 114/2013 – paragraf 2,

odst.4 + příloha

• Alkoholismus v anamnéze

– Methylalkohol

• Toxikománie

– pozitivní aktuální toxikologické vyšetření

• Tetování, piersing

• Myoglobinurie (rabdomyolýza -proleženiny)

Aktuální status somaticus• Správné načasování ukončení podávání

sedativ/relaxancií

• Změna parametrů v průběhu od klinickýchznámek smrti mozku do přerušení krevníhoodběru

• Oběh – hypotenze/hypertenze/arytmie/

– vysoké dávky inotropik

– antihypertenziva

– dysrytmika

• Ventilační režim – saturace, PEEP, FiO2 frakce,odsávání z ETK

– při při zvažovaném odběru plic

• CVT: Hodnota >10 – 12 torr může být škodlivá přizvažovaném odběru plic

• Diuréza: Polyurie <150 ml/ hod.:

• hormonální léčba vasopresinem

Oligurie <100 - 80 ml/hod.:

• Furosemid

Kategorie medicínských kritérií, které vyžadují individuální posouzení

(dle zkušeností TC FN Olomouc )

UZ vyšetření jater

Popis UZ jater:

- normální homogenita, přiměř. velikost,

- bez ložiskových změn

= odběr indikován

• Realita při odběru:– barva (žlutohnědá)

– oblé okraje jater

– drobnoložisková přestavba

= odběr kontraindikován

Makroskopický obraz orgánů během odběru

• Nález suspektního tumoru

– ledvina

– tlusté střevo – odběr KI (histologicky zánětlivé změny)

• Nález suspektního ložiska

– játra – cysta echinokoka (histologické a cytologické

vyšetření prokazuje alveolární hydatidózu –

původce Echinococcus multilocularis)

Kategorie medicínských kritérií, které vyžadují individuální posouzení

(dle zkušeností TC FN Olomouc )

Komorbidity v anamnéze• Malignity mozek (ostatní malignity jsou

vyloučeny)

– známá histologie, neurochirurgická intervence, metastázování, (rozdělení do tří typů tumorů)

• Diabetes mellitus

– orgánové poškození – zvl. ledviny (histologie)

• Hypertenze

– oční pozadí, posouzení ledvinných funkcí dárce

• Vzácné dg.

– Marfanův sy (postižení systém kostní, oční a kardiovaskulární) -odběr proveden

– Myelodysplastický sy – odběr neproveden

Positivní serologickávyšetření

• BWR

• HIV

• Hepatitis B

– HBsAG,

– anti HBc-total – je KI?

• Hepatitis C

• EBV - často je IgG pozitivita (x IgMnegativita) – hodnoceno jako anamnestický titr protilátek – bez zn. aktivní infekce

• CMV - často je IgG pozitivita (x IgMnegativita) – hodnoceno jako anamnestický titr protilátek – bez zn. aktivní infekce

Kategorie medicínských kritérií, které vyžadují individuální posouzení

(dle zkušeností TC FN Olomouc )

43

51

57

50

48

48

35

3137

33

32

39

39

45

41

44

42

50

48

49

51

0

10

20

30

40

50

60

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Průměrný věk dárce

Věk dárců TC Olomouc v letech 1995 - 2015

Přehled dárců TC Olomouc za období 2011 - 2015

• Počet dárců celkem 177 (100%)

• Počet indikovaných 117 (66%)

• Počet kontraindikovaných 60 (34%)

117

60

TC Olomouc za období 2011 – 2015

SOUHRNNÝ PŘEHLED

Roky Počet všech dárců

Dárce indikován,

odběr proveden,

orgány použity

Dárce indikován,

odběr proveden,

orgány nepoužity

I.

Dárce nabídnut, následně

kontraindikován

II.

Dárce indikován,

odběr neproveden

III.

2011 26 21 ← 0 2 3

2012 37 29 ← 3 5 3

2013 39 19 ← 2 14 6

2014 45 26 ← 1 15 4

2015 30 22 ← 5 5 3

celkem 177 (100%) 117 (66%) ← 11 41 (23%) 19 (11%)

TC Olomouc za období 2011 – 2015

Ad I. ODBĚR PROVEDEN – ORGÁNY KI BĚHEM / PO VÝKONU

Roky Počet Důvod odmítnutí

2011 0 -

2012 3• svraštělé ledviny• echinokoková cysta jater• nefroskleróza (histologický nález)

2013 2• svraštělé ledviny+cysty• traumatické poškození orgánů (nedetekováno při

celotělovém CT)

2014 1 • folikulární lymfom para-aortálně

2015 5

• nefrosklerosis (histologický nález), • tumor střeva (colitis necrotisans), • solit. ledvina (odběr indikován kvůli játrům - steatosis)• renální ca bilat.• susp. myeloproliferativní syndrom

TC Olomouc za období 2011 – 2015

Ad II. DÁRCE NABÍDNUT, ALE NEINDIKOVÁN K ODBĚRU ORGÁNŮ

Sledování/roky

2011 2012 2013 2014 2015 Celkem (%)

KI celkem 2 5 14 15 541

(100%)

Medicínské 1 5 14 14 438

(93%)

Etické/odmítnutí osobou blízkou

1 - - - 12

(5%)

Neznámáidentita

- - - 1 -1

(2%)

TC Olomouc za období 2011 – 2015

Ad III. DÁRCE NABÍDNUT, PROVEDEN DOTAZ DO NROD, ODBĚR NEPROVEDEN

(kontraindikace právní i medicínské)

Roky počet Důvod neprovedení odběru

2011 3• nesouhlas• akutní renální selhání• revmatoidní artritis se susp. orgánovým postižením

2012 3• UPV 22 dní+rozvoj renální insuficience• exitus před AG• oběhová nestabilita+oligurie

2013 6

• selhání oběhu+renální insuficience• nefrolithiása• HBsAg+ s positivní virémií• 2x pozitivita HCV• oligurie+malignita

2014 4

• nesouhlas rodičů• oligo-anurie• srdeční zástava• pozitivita HCV

2015 3• nesouhlas opatrovníka• pokles renálních funkcí• srdeční zástava

ÚSKALÍ PŘI INDIKACI DÁRCE K ODBĚRU ORGÁNŮ1 2 1 2Monika Hrabalová , Jana Janečková , Koblovská R. , Petr Bachleda

1 Transplantační centrum FN Olomouc 2 II. chirurgická klinika FN Olomouc

ZÁVĚR

• Transplantační zákon 285/2002• Doporučené postupy, Metodické pokyny (KST, TC)• Osobní zkušenosti koordinátoraSnaha:ź Maximalizovat stanovení správné indikace/ kontraindikace dárce k odběru a tím získat maximum orgánů vhodných k transplantaciź Pochopit a uvědomit si smysluplnost naší práce