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anestesiologia
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Inicio
USMP - Dr. HUAITALLA - 2014
2014 Departamento Académico de Cirugía
Médico Anestesiólogo
Máster en Gestión de Servicios de Salud
Ex-Jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital Nacional Sergio Bernales
Ex-Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad del Hospital Nacional Sergio Bernales
Ex- miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Peruana de Anestesia Analgesia y Reanimación
Directivo del Capítulo de Anestesia Obstétrica de la SPAAR
Miembro de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
Miembro de la World Federation of Societies of Anaesthesiologist
ÍNDICE
Objetivo del Anestesiólogo.
Anestésicos Locales.
Anestesia Regional.
Anestesia Raquídea.
Anestesia Epidural.
Bloqueo de Plexos.
Anestesia y Seguridad.
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OBJETIVO DEL ANESTESIÓLOGO
Asegurar que la analgesia y la anestesia, sean un medio para una cirugía segura.
Eficiencia, positividad, pericia; y habilidad, bondad mas cariño.
SEGURIDAD
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ANESTESIA
A. GENERAL A. REGIONAL
NEUROAXIAL PERIFÉRICA
EPIDURAL
INTRADURAL
COMBINADA
PLEXOS
NERVIOSOS
TRONCOS
NERVIOSOS
NERVIOS
AISLADOS
Objetivos:
Inconciencia.
Amnesia.
Analgesia.
Relajación muscular.
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RESEÑA HISTÓRICA
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ANESTÉSICOS LOCALES Son aquellos que producen:
Pérdida transitoria de sensibilidad, fuerza motora y funciones autonómicas en relación al punto de inyección. (2)
Inhibición del canal de sodio a nivel de la membrana del axón.
Interferencia en la permeabilidad de la membrana para el ion sodio por bloqueo del canal respectivo; impidiéndose la propagación del impulso nervioso a través del axón.
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CARACTERÍSTICAS de los A.L. A mayor solubilidad en lípidos mayor potencia. (3)
A mayor unión con las proteínas, mas larga es la duración de la acción. (3)
Inicio de acción según cantidad de forma no ionizada.
Clasificación: (4)
TIPO ACCIÓN
CORTA
ACCIÓN INTERMEDIA ACCIÓN LARGA
Ester
Procaína Cocaína Tetracaína
Cloroprocaína
Amida
Lidocaína Etidocaína
Prilocaína Bupivacaína
Mepivacaína Ropivacaína
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LIDOCAINA:
• Se metaboliza en el hígado el 90%
• Se excreta por los riñones.
• Es soluble en agua y alcohol.
• Ampollas 0,5 y 5%, con o sin epinefrina, 1:50.000
a 1:200.000.
BUPIVACAINA:
• Duración de 6 horas
• Con concentraciones de 0,25% y 0,5% con o sin
epinefrina. También hay ampollas de 1,8 ml en
concentraciones de 0,5% con epinefrina 1:200.000.
S/P amidas (metilparabeno)
A. L. más utilizados
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TOXICIDAD: Relativamente seguros si se administran en la
dosis y localización anatómica correctas.
Reacciones tóxicas y anafilácticas (< 0.5%): • Inyección intravascular inadvertida
(principal causa). • Dosificación inapropiada (secundaria). (4)
El SNC es generalmente mas sensible a los efectos tóxicos del A.L., seguido del sistema C.V. (3)
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TOXICIDAD sobre en SNC: (3)
Mareo, acufenos, entumecimiento perioral, confusión.
Fasciculaciones musculares, alucinaciones auditivas y visuales.
Convulsión tonicoclónica, pérdida de la conciencia, parada respiratoria.
CARDIOTOXICIDAD: (3)
Hipertensión, taquicardia.
Disminución de la contractibilidad y del gasto cardiaco, hipotensión.
Bradicardia sinusal, arritmias ventriculares, parada circulatoria.
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DEFINICIÓN A.R.
ANESTESIA
REGIONAL
Bloqueo sensitivo,
motor y neuro-
vegetativo circunscrito
a una determinada
región corporal,
producido por
fármacos anestésicos.
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RECUERDO ANATÓMICO A.R.
COLUMNA
VERTEBRAL
7 C.
12 T.
5 L.
5 S.
4 CURVATURAS
FISIOLOGICAS
Cifosis dorsal y
sacra
Lordosis cervical y
lumbar
REFERENCIAS SUPERFICIALES:
APOFISIS ESPINOSAS 1) C7 vértice superior del
omoplato 2) T7 vértice inferior del
omoplato 3) L4 borde superior de la cresta
iliaca. 4) S2 Espina iliaca posterior
superior
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RECUERDO ANATÓMICO A.R. (4)
MEDULA
ESPINAL
MEDULA ESPINAL:
Va del tronco cerebral al cono medular:
L3 en LACTANTE, L1 en ADULTO (2)
PIAMADRE: Estrecho contacto con las
estructuras nerviosas. VASCULARIZADA
ARACNOIDES: Adherida a la duramadre.
AVASCULAR
ESPACIO SUBARACNOIDEO: atravesado
por nervios espinales, bañado por LCR:
DURAMADRE: Es mas extensa, protege a
la Medula por su característica
FIBROELASTICA
ESPACIO SUBDURAL: potencial con
pequeñas cantidades de líquido seroso
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ANATOMIA del ESPACIO EPIDURAL
FORMA: generalmente cilíndrica
Expansiones laterales a nivel de los
agujeros de conjugación
El punto mas ancho a nivel L2
(5 mm) (3)
Contiene raíces nerviosas, grasa
y un plexo venoso extenso (3)
Se extiende superiormente hacia el
AGUJERO MAGNO y caudalmente
finaliza en el HIATO SACRO (3)
Presencia de septos o bandas
de tejido conjuntivo (2)
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ZONA DE TRABAJO
Una línea dibujada entre los
puntos mas altos de ambas
crestas Iliacas (Línea de Tuffier)
suele cruzar ya sea el cuerpo de L4 ó el espacio intervertebral
entre L4 y L5. (2)
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RECUERDO ANATÓMICO A.R.
LIG. SUPRAESPINOSO
PIEL
TEJIDO CEL. SUBCUTÁNEO
LIG. INTERESPINOSO
LIG. AMARILLO
DURAMADRE
ARACNOIDES
PIAMADRE
ESPACIO EPIDURAL
ESPACIO SUBDURAL
ESPACIO
SUBARACNOIDEO
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ANESTESIA
RAQUIDEA
ANESTESIA
EPIDURAL
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DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA
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DERMATOMAS
Cx anal S2-S5
Cx del pie L2-L3
Cx pierna / Cx muslo L1
Cx cadera Endoscopia
ureterovesical
Obstetricia
T10
Cx cólica
Cx urológica
Cx ginecológica
T6-T8
Cx submesocólica T4-T5
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CONTRAINDICACIONES DEL BLOQUEO
NEUROAXIAL (2)
ABSOLUTAS: Infección en el sitio de la inyección.
Rechazo del paciente.
Coagulopatía u otras diatesis hemorrágicas.
Hipovolemia grave.
Presión intra-craneana elevada.
Estenosis aórtica grave.
Estenosis mitral grave.
RELATIVAS: Sepsis.
Paciente no cooperador.
Síntomas neurológicos pre-existentes: Lesiones desmielizantes.
Estenosis valvulares.
Deformidades graves de la columna vertebral.
Controvertidas: Cirugía previa de columna en el sitio de la inyección.
Incapacidad para comunicarse con el paciente.
Cirugía complicada: - Cirugía prolongada.
- Hemorragia grave.
- Maniobras que comprometan la respiración.
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EPIDURAL
RAQUÍDEA
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FACTORES PREVIOS
Evaluación Pre-anestésica.
Vía endovenosa adecuada.
Monitorización: Saturación, FC, PA y EKG. Revisión de la Máquina de Anestesia.
Material para intubación, fármacos para Tx de efectos secundarios y equipos de RCP.
Prehidratación: 10 a 20 ml/kg.
Condiciones rigurosas de asepsia.
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POSICIÓN DEL PACIENTE
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ANESTESIA RAQUÍDEA
Resulta del depósito de un anestésico local dentro del espacio sub-aracnoideo:
Hiperbaro : Lidocaina 5%, Bupivacaina 0.75%. (4)
Isobaro: Lidocaina 2%, Bupivacaina 0.5%. (4)
La anestesia intradural bloquea las raíces nerviosas conforme avanzan a traves del espacio subaracnoideo. (2)
Causa pérdida de la actividad vegetativa, sensitiva y motora.
Su gran ventaja es que produce un bloqueo muy profundo en áreas grandes del cuerpo, con cantidades muy pequeñas del fármaco.
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Cirugía de extremidades inferiores.
Cirugía de Cadera.
Cirugía Perianal.
Cirugía Perirectal.
Cirugía de Abdomen superior e inferior.
Resección transuretral de próstata.
Hemiorrafias.
Procedimientos pélvicos.
Apendicetomía.
Cirugía vaginal/cervical.
Parto vaginal.
Cesárea.
INDICACIONES para A. Rq.
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AGUJAS
Cortan fibras de la duramadre: Quincke
Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz).
Calibres: 25 - 27 G. USMP - Dr. HUAITALLA - 2014
TÉCNICA
1. Desinfección de la zona.
2. Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo).
3. La aguja espinal se avanza desde la piel hasta notar dos «pinchazos», del Ligamento Amarillo y de la Duramadre. (2)
4. Retirar fijador y comprobar salida de LCR.
5. Tras aspiración negativa, inyección del AL.
6. Retirar agujas y colocar apósito.
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COMPLICACIONES A. Rq.
Hipotensión: vasodilatación venosa. (3)
Braquicardia: bloqueo simpático. (3)
Aumento de la sensibilidad frente a los sedantes. (3)
Náuseas y vómitos (posiblemente secundarios a hipotensión). (3)
Dificultad respiratoria, «sensación de disnea» (4)
Cefaleas postpunción de la Duramadre. (3)
Lesión nerviosa. (3)
Bloqueo subaracnoideo alto. (3)
Formación de hematoma / abceso en la zona de punción. (3)
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DEFINICIÓN
ANESTESIA
EPIDURAL
Bloqueo neural de segmentos
cervicales, torácicos, lumbares
y sacros (caudal) administrando
el AL en el espacio epidural.
Distribución metamérica.
SINONIMOS: PERIDURAL,
EXTRADURAL.
SIMPLE CONTINUA
CATETER FLEXIBLE que debe avanzar
al menos 3-4 cm en el espacio
epidural
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ANESTESIA EPIDURAL Resulta del depósito de un anestésico local dentro del
espacio epidural: Lidocaina 2% s/p, Bupivacaina 0.5% s/p. (2)
Ropivacacina 0.5%, Levobupivacaina 0.5 %. (2)
La A.Ep. es de inicio lento (10 a 20 min) y puede no ser tan densa como la A.Rq. (2)
La cantidad de A.L. necesaria para la A.Ep. es mucho mayor que para la A.Rq. (2)
La A.Ep. se usa ampliamente en anestesia quirúrgica, analgesia obstétrica, control del dolor P.O. y Tx del dolor crónico. (2)
Aditivos: Epinefrina, aumenta la duración de la anestesia útil. (1)
Bicarbonato, produce un inicio de anestesia mucho mas rápido y se puede conseguir un bloqueo mas concreto. (1)
Fentanilo, acelera el comienzo de la anestesia y potencia el efecto anestésico. (1)
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AGUJA de TUOHY
Tiene punta curva y roma, que ayuda a empujar y
alejar la Duramadre después de atravesar el
Ligamento Amarillo.
Largo de 7.5 a 8.7 cm .
Calibres: Aguja de 17 – 18 gauge, y
Catéter de 19 - 20 g.
KIT para
Epidural
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TÉCNICA
1. Desinfección de la zona.
2. Infiltración en la piel con A.L. en el espacio elegido.
3. Introducción de aguja de Tuohy hasta Ligamento Intersepinoso: retirar fijador y colocar jeringa de baja resistencia con suero ó aire.
4. Avanza la aguja lentamente con intentos sostenidos y repetidos de presión sobre la jeringa, al llegar al Espacio Epidural hay perdida súbita de resistencia y la inyección es fácil. (2)
5. Retirar la jeringa por aspiración negativa.
6. Inyección A.L. / colocación del catéter.
7. Retirar agujas y colocar apósito.
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COMPLICACIONES A. Ep. (4)
Por el compromiso hemodinamico hipotension arterial y braquicardia.
Dificultad respiratoria, «sensación de disnea».
Inyección intravascular, efectos en el SNC y CV.
Perforación de la duramadre e inyección subaracnoidea, se produce una anestesia espinal total o bloqueo alto.
Secuelas neurológicas,
Muy raras.
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COMPARACIÓN
EPIDURAL - ESPINAL EPIDURAL ESPINAL
Dosis Varias Única*
Calidad Variable* Excelente
Bloqueo motor < >>>>
Latencia 15-30 min* 5 min
Duración Indefinida 1-2 hrs*
Volumen 10-20 ml 1-4 ml
Hipotensión +* ++*
Cefalea 0* < 1%
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Es la porción sacra del Espacio Epidural.
Se usa en niños combinado con anestesia
general en Cx urogenital, rectal e inguinal.
En adultos puede utilizarse en Cx anorectal.
A.Se localiza del ligamento sacrocoxìgeo,
en un corte axial (un surco arriba de la
coxis).
B.Se introduce la aguja en el canal caudal,
según la técnica clásica.
C.Se utiliza Bupivacacina 0.125 a 0.25 %,
dosis 0.5 a 1 ml/Kg. (2)
Revista de la Sociedad Española del Dolor
BLOQUEO CAUDAL
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EPIDURAL CONTINUA VENTAJAS:
Permite la práctica de técnicas de infusión continua ó bolos intermitentes. (2)
Prolonga la duración del bloqueo. (2)
Permite uso de menor dosis total de anestésico. (2)
Disminuye los cambios hemodinámicos. (2)
COMPLICACIONES:
Incapacidad de pasar el catéter.
Inserción en un vaso epidural. (5)
Catéter desprendido ó enredado en espacio epidural. (5)
Rotura del catéter al retirar. (2)
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ANESTESIA COMBINADA
SUBARACNOIDEA - EPIDURAL (CSE) (3)
Se inserta una aguja intradural larga a través de una aguja epidural colocada en el espacio epidural.
Al salir LCR por la aguja intradural, se administra una dosis de A.L. y se retira dicha aguja.
A continuación se inserta en el espacio epidural el catéter y se retira la aguja epidural.
La A. CSE combina la ventaja de aparición rápida del Bloqueo Subaracnoideo Intenso y por el catéter se puede alargar la duración del bloqueo si fuera necesario o para tratamiento del dolor.
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DEFINICIONES BLOQUEOS Los Bloqueos de Nervios Periféricos (BNP) fueron descritos
hace mas de un siglo. (4)
Los BNP han ampliado su uso desde el área quirúrgica hasta el control del dolor crónico y post-operatorio. (1)
El clínico deberá estar familiarizado con la anatomía y la técnica estándar del BNP que se va a llevar a cabo, incluyendo la decisión del método a utilizar para localizar el nervio: uso de neuroestimulador ó de ecógrafo. (3)
Ventajas: Escaso compromiso hemodinámico.
En general son rápidos y fáciles de realizar.
Permiten manejo por cirugía ambulatoria. (4)
Riesgos: Lesión involuntaria de estructuras anatómicas de forma
secundaria al avance de la aguja.
Aparición de efectos sistémicos y locales indeseables por los fármacos utilizados. (3)
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VÍA INTERESCALÉNICA ó SUPRACLAVICULAR
1. Posición de cúbito
supino, cabeza
girada y brazo en
aducción.
2. La flecha indica
punto inserción del
Haz clavicular del
Esternocleido -
mastoideo.
3. Se establece otra
línea a 2.5 cm
laterales, por
seguridad.
4. Se marcan la
Clavícula, el
Esternocleido -
mastoideo, la zona
de alto riesgo de
neumotórax y las
flechas de la zona de
trabajo. USMP - Dr. HUAITALLA - 2014
VÍA INTERESCALÉNICA ó SUPRACLAVICULAR
5. Situamos nuestro dedo encima
de la clavícula e
inmediatamente por encima de
él y enfrente de la segunda
flecha dibujamos una tercera
en oposición.
6. La tercera nos da el punto de
inserción.
7. Se introduce la aguja hasta
alcanzar la primera costilla o
parestesia en el paciente.
8. Se inyecta el anestésico
lentamente y con aspiraciones
frecuentes (Bupivacaina, 30 ml
al 0.25 – 0.33 %). (4)
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BLOQUEO DE NERVIO
FEMORAL
BLOQUEO DE
NERVIO TIBIAL
VÍA AXILAR
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Bloqueo del nervio ciático
Bloqueos con guía ecográfica y estimuladores
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MUERTES INESPERADAS EN
ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
Libby Zion una joven de 18
años, murió horas después de
su ingreso a un centro
asistencial de Nueva York,
como resultado de una
interacción medicamentosa
entre un antidepresivo que
estaba tomando y un
analgésico narcótico que le
fue aplicado en el New York
Hospital.
1984
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Josie King, una niña de
2 años de edad quien
murió en el Hospital
Universitario Johns
Hopkins por una
sobredosis de morfina
cuando se encontraba
en fase convaleciente
de una quemaduras.
2001
MUERTES INESPERADAS EN
ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
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Y EN EL PERÙ
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Y EN EL PERÙ
07/11/2014
Kelly Sayhua (32), ingresará a las salas de operaciones este sábado en el hospital
Almenara para amputar sus extremidades .
Kelly fue intervenida del apéndice en setiembre en el hospital Molina de Comas y
derivada al Sabogal por complicaciones. TAWI - Portal de noticias de Lima Norte
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Estudios internacionales
ESCUELA DE MEDICINA DE HARVARD El Estudio Harvard (1991)* sobre
eventos adversos y negligencias
médicas, es un clásico del Tema.
El Informe TO ERR IS HUMAN,
(1999)** establece que en los EE.UU.
mueren 44,000 a 98,000 pacientes al
año, por errores médicos prevenibles.
Ocupando el 5to. Lugar como causa de
muerte, antes que los accidentes de
tránsito y el cáncer.
Sin embargo es solamente la punta del
Iceberg. Un sinfín de eventos que
alcanzan al paciente como daño leve o
los casi errores, no los vemos.
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients, New York
Instituto de Medicina de EE.UU
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ANESTESIA Y SEGURIDAD OMS: “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente” (2004), retos globales:
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¿POR QUÉ SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Es el principio fundamental de atención
sanitaria y un componente critico de la
gestión de calidad.
Las intervenciones en atención de salud se
realizan para beneficiar a los pacientes
pero también pueden causar daño.
Ante todo,
no hacer daño
USMP - Dr. HUAITALLA - 2014
La cirugía segura salva vidas USMP - Dr. HUAITALLA - 2014
FINALIDAD: Disminuir los eventos adversos asociados a la
atención de pacientes en sala de operaciones y recuperación de
los establecimientos de salud.
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Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio
Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
Lo peor no es cometer un error,
sino tratar de justificarlo, en vez
de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o
ignorancia.
USMP - Dr. HUAITALLA - 2014
Referencias
1. Anestesia, Ronald Miller, 7ma ed.
2. Anestesiología Clínica, G. Edward Morgan Jr., Maged S. Mikhail, Michaels J. Murrey 4ta. Ed.
3. Anestesia Secretos, James Duke, 3ra. ed.
4. Manual de Anestesiología, Dpto. de Anestesiología y Reanimación, Facultad de Medicina, U. de Chile, 1994.
5. Guía Práctica de Anestesiología y Reanimación, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Getafe, 3ra. Ed.
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Final
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