Depresia in oncologie DEPRESIA N ONCOLOGIE. ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE A DEPRESIEI. Genoveva Teleki

1. Introducere Neputina medicinei de a explica exclusiv prin mecanisme specifice - fiziologice, biochimice, genetice etc. apariia i evoluia bolii oncologice a fcut posibil apariia disciplinei de psihooncologie. Aceasta ia n considerare aspectele psihologice ale individului, de la structura de personalitate, istoria personal, dinamica pulsional i pn la contextul psiho-social actual. Se consider astfel c ntre aceste aspecte i boal exist corelaii reciproce semnificative. Pe de o parte, exist anumite componente psihologice i psiho-sociale considerate a fi att factori de risc n apariia cancerului, ct i avnd un important rol n reacia i adaptarea la boal, n evoluia i compliana la tratament, n supravieuire. Pe de alt parte, diagnosticul, boala propriu-zis i tratamentul au efecte asupra funcionrii psihice. 2. Reacia i adaptarea la boal n oncologie, diagnosticul echivaleaz deseori pentru pacient cu verdictul moarte, verdict care produce reacii puternice i care necesit o complex adaptare. La aflarea diagnosticului, persoanele se confrunt cu diferite niveluri de stres i cu tulburri emoionale. Frica de moarte, ntreruperea planurilor de via, schimbrile aprute fa de imaginea corpului i de stima de sine, schimbrile produse n rolurile sociale i n stilul de via, preocuprile legale i financiare, reprezint aspecte importante n viaa oricrei persoane cu cancer, chiar dac depresia profund nu este trit de oricine primete acest diagnostic. Bolnavii oncologici se confrunt la aflarea diagnosticului cu dou probleme: acceptarea ideii de boal care le amenin viaa i tratamentul, uneori dificil de suportat. Reaciile bolnavilor la aceste probleme traumatizante variaz mult de la caz la caz, influennd adaptarea. Nu se poate afirma c suferinele emoionale sunt la fel de intense la toi bolnavii, nici c tulburrile psihice sunt inevitabile. Adaptarea la acest boal particular care este cancerul nseamn simultan adaptare la diagnostic, la boal, la tratament i la reaciile emoionale. Domeniile ce solicit adaptare sunt cel social, afectiv, familial, sexual, al imaginii de sine etc. Adaptarea mai nseamn a face fa bolii i tratamentului cu efectele sale secundare, ct i asumarea vieii modificate de boal. Adaptarea la aceast nou situaie existenial cu care se confrunt bolnavul oncologic este ns un proces lent, deosebit de dificil i n mod special subiectiv, diferit de la individ la individ. Se consider c starea psihologic a bolnavului, la un moment dat, este rezultatul interaciunii i influenrii reciproce ale unor factori care i vor influena reacia i implicit adaptarea la boal. Aceti factori au fost mprii n 3 categorii: contextul social, medical i psihologic: din contextul cultural fac parte atitudinile sociale, ideile i concepiile culturii respective cu privire la

cancer; contextul medical include - date clinice: stadiul i evoluia clinic, localizarea, natura disfunciilor i simptomele produse, - tratamentul, - opiunile de recuperare, - suportul psihologic primit din partea personalului, - prognosticul; contextul psihologic: - momentul din via n care apare boala (din punct de vedere biologic i al responsabilitilor personale i sociale), - resursele intrapersonale (personalitatea premorbid, stilul de reacie la stres, tipul de aprri, concepiile i ideile despre boal, contacte anterioare cu boala), resursele interpersonale (natura i disponibilitatea suportului social: familie, prieteni, colegi, grupuri afiliate).

3. Depresia 3.1. Definirea depresiei Depresia este definit n general ca scderea pn la prbuire a dispoziiei bazale, cu caracter pasager sau durabil, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Dicionarul de psihiatrie i psihopatologie medical definete depresia ca maladia mental caracterizat printr-o modificare profund strii timice, a dispoziiei, n sensul tristeii, al suferinei morale i ncetinirii psihomotorii. Asociindu-se n general cu anxietate, depresia ntreine la pacient o impresie dureroas de neputin global, de fatalitate, antrennd uneori ruminaii obsesive pe tema culpabilitii, a autodeprecierii, a pierderii demnitii, putnd conduce la gnduri suicidare i, uneori chiar la sinucidere. Ca ncadrare nosografic, sindromul depresiv face parte din sindroamele afective, cuprinse la rndul lor n cadrul sindroamelor psihopatologice reversibile. Sindromul depresiv const ntr-o scdere trectoare sau durabil a strii de dispoziie psihic sau a tonusului psihic. n cadrul acestui sindrom se noteaz existena a dou componente clinice: una de natur fizico-somatic i alta de natur psiho-afectiv. Componenta fizico-somatic se caracterizeaz prin activitate redus, mimic srac i cu aspect trist, gesturi limitate i puine; bolnavul se mic ncet, puin sau prefer s stea n pat, inert, cu privirea n gol, inexpresiv. Pacientul acuz o stare de oboseal general nemotivat i insomnii. Sunt prezente tulburri de ordin neurovegetativ ca: scdere ponderal, inapeten, constipaie, bradipnee, hipotensiune arterial. Componenta psiho-afectiv se caracterizeaz printr-o scdere general a tonusului psihic. Aspectele psihopatologice prezente sunt: astenie fizic, scderea randamentului intelectual, dificulti de evocare mnezic, slbirea ateniei, slbirea voinei, oboseal rapid i nejustificat, dispoziie trist, senzaie de apsare sufleteasc, depresivitate de diferite intensiti, sentimente de inferioritate, de culpabilitate, durere moral, nelinite anxioas, pesimism, restrngerea sferelor de interes, a comunicrii, limbaj srac i voce optit. La acestea se adaug frecvent tulburri din sfera gndirii, de tipul unui delir melancolic (idei de culpabilitate i autoacuzare, de ruin, srcie, doliu, idei hipocondriace, idei de negaie). Caracteristice i destul de frecvent asociate n sindromul depresiv sunt ideile sau chiar tentativele de suicid. Depresia este ntlnit sub dou forme: endogen sau melancolic i psihogen. Cea de-a doua form cuprinde practic toate formele tradiionale i nevrotice ale depresiei, avnd aspecte foarte variate n privina simptomelor i gravitii lor, intensitatea acestora fiind n general mai mic dect n forma melancolic. Ideile suicidare apar i aici destul de frecvent, lund mai curnd aspectul unei solicitri afective sau al unui sentiment de eec; ele necesit ns recunoatere i intervenie. Anxietatea, oboseala general, lipsa de dinamism, astenia, reprezint uneori singurele manifestri i

nu trebuie tratate doar printr-o medicaie simptomatic. Exist i depresii secundare sau simptomatice ale unor afeciuni somatice diverse. Ele sunt destul de frecvente i mult timp unii medici au subestimat prevalena lor. Pentru explicarea acestei situaii s-au emis mai multe ipoteze: absena reclamrii din partea pacientului a tririlor depresive, nclinaia de a privi disforia drept o consecin legitim abolii somatice etc. Interesul psihiatrilor pentru acest aspect a aprut odat cu dezvoltarea psihiatriei de relaie, bolnavii depresivi reprezentnd un important procentaj din rndul celor spitalizai pentru afeciuni somatice pentru care era solicitat o consultaie psihiatric. Dintre acetia, 75% aveau o depresie secundar unei boli somatice, doar 25% suferind de o depresie primar, mascat ns de plngerea corporal ca simptom principal.

3.2. Depresia n oncologie n ultimul timp, se fac eforturi considerabile pentru determinarea prevalenei tulburrilor psihice i a unor efecte secundare neuro-psihologice ale chimioterapiei i radioterapiei. Deoarece actualmente, n oncologie, s-a ajuns la un potenial terapeutic i ca atare de supravieuire mai ridicat, se acord tot mai mult atenie creterii calitii vieii bolnavului, aceasta presupunnd i ameliorarea strii lui emoionale. Depresia i anxietatea sunt strile psihopatologice dominante n diferitele momente. Pot apare ns i fluctuaii ale reaciilor, ntre euforie i disperare, ntre optimism extrem i pesimism, fie n diferite momente, fie datorit intrrii n funciune a unor mecanisme de aprare. Dup cum am vzut, problematica psihologic a pacientului oncologic intervine n mai multe situaii: la descoperirea bolii, la aflarea diagnosticului, n timpul tratamentului i n perioada post-terapeutic. Datorit prejudecilor care nsoesc reprezentarea oamenilor despre cancer, descoperirea unui simptom, prima bnuial care planeaz n legtur cu acest tip de boal produce anxietate i pesimism. Frica de cancer poate duce la amnarea consultrii specialistului. De asemenea negarea, ca mecanism de aprare, poate avea efecte negative, prin aceeai amnare, att a prezentrii la medic, ct i a tratamentului. Perioada dintre descoperirea unor simptome i a apariiei suspiciunii de cancer pn la confirmarea prin diagnostic, reprezint cea mai stresant experien trit de pacient n contextul bolii. Aceast perioad este nsoit de spaim, nelinite, posibile scderi ale capacitii de concentrare i cogniie i o intens anxietate. La aflarea diagnosticului, reaciile sunt foarte diferite. La unii pacieni, diagnosticul reprezint o catastrof emoional, producnd un oc, n timp ce la alii apare ca un obstacol de depit. Tratamentul produce de asemenea reacii variate. n cazul operaiilor, prima senzaie este de eliberare, uneori chiar cu stare euforic. Ulterior ns, pot apare temeri privind tratamentele care urmeaz i rezultatele lor, implicit o posibil recidiv. Operaiile mutilante reprezint un caz special, nsoit de depresie. Radioterapia este asociat frecvent de teama de nocivitatea iradierii, team care se poate accentua atunci cnd, la terminarea tratamentului, apar efecte fizice asociate, care fac ca unii pacieni s se simt mai ru dect la nceputul tratamentului. Chimioterapia este cea mai dificil metod de tratament, datorit numeroaselor efecte secundare, dei acestea variaz n intensitate de la individ la individ i n funcie de tipul de medicament i de calea de administrare. S-a dovedit faptul c anumite medicamente au ca efect secundar apariia unor tulburri ale proceselor afective i cognitive. Identificarea factorilor de stes major pe care i presupune chimioterapia, reprezint o prioritate n activitatea de asisten i ajutorare a bolnavilor oncologici. Disfunciile psihologice apar de

obicei sub urmtoarele forme: a) fric i suspiciune nainte de nceperea primei cure; b) incertitudine, anxietate, depresie; c) stri afective oscilante; d) iritabilitate; e) dificulti de concentrare i cognitive; f) efecte psihologice secundare efectelor fizice produse de chimioterapie (n special accentuarea anxietii i depresiei); g) complexul nu mai sunt eu nsumi; h) efecte psihologice ale perturbrii funciilor sexuale. Odat cu ncheierea tratamentului, pacienii se confrunt cu multiple probleme psihosociale. De asemenea, depresia i anxietatea pot avea o inciden crescut i n perioada post-terapeutic datorit problemelor legate de imaginea corporal, de disfunciile sexuale, de durere, de frica de recidiv sau metastaze.

3.3. Prevalen i manifestri ale depresiei ntr-un studiu efectuat n 1979 care urmrea prevalena tulburrilor psihice n timpul tratamentului, rezultatele au fost de 53% pacieni cu adaptare adecvat i 47% pacieni cu depresie i anxietate reactiv, dintre care 13% cu depresie sever. Alte studii, din anul 2000, atest apariia depresiei, ca simptom comorbid i invalidant, n 15-25% din cazuri. Exist multe mituri despre cancer i despre modul n care oamenii fac fa acestei boli: toi oamenii cu cancer sunt deprimai; depresia la o persoan cu cancer este normal; tratamentul nu ajut depresia; oricine care are cancer se confrunt cu suferina i cu moartea. Tristeea i suprarea reprezint reacii normale la situaia de criz declanat de boal i sunt trite temporar de ctre toi bolnavii de cancer. n timp ce tristeea este comun, trebuie fcut distincia ntre diferitele ei nivele i depresie. O important latur a ngrijirii bolnavilor oncologici o reprezint recunoaterea i tratarea depresiei. n mod normal, rspunsul emoional iniial al individului la aflarea diagnosticului de cancer este scurt, durnd cteva zile sau sptmni i presupune sentimente de nencredere, negare sau dezndejde. Acest rspuns normal este o parte a unui spectru al simptomelor depresive care se ntind de la tristeea fireasc la tulburri de adaptare cu stare depresiv i pn la depresia major. Urmeaz o perioad disforic marcat de agitaie, timp n care individul prezint tulburri de apetit i somn, anxietate, ruminaii, temeri legate de viitor. Aceste simptome scad odat ce persoana se adapteaz la tratament. Studiile epidemiologice arat faptul c cel puin jumtate dintre pacieni diagnosticai cu cancer se adapteaz situaiei. Indicatorii unei adaptri optime sunt: a) capacitatea meninerii unei implicri active n cadrul activitilor de zi cu zi; b) capacitatea de a continua exercitarea rolurilor de so, printe, salariat sau a altor roluri prin introducerea tratamentului n programul de via; c) reglarea reaciilor emoionale la boal. Indicatorii care sugereaz necesitatea unei intervenii timpurii sunt: a) episoade depresive n antecedente; b) un sistem de suport social slab (necstorit, puini prieteni, munc solitar); c) evidena unor credine iraionale persitente sau a unor gnduri negativiste n ceea ce privete tratamentul; d) prognostic nefavorabil; e) o disfuncie sever ca urmare a bolii. Depresia poate fi considerat prezent atunci cnd pacientul nu se poate adapta diagnosticului dup o lung perioad de timp i prezint pierderea interesului fa de activitile obinuite.

3.4. Intensitatea depresiei i factorii de care depinde aceasta Un anumit grad de tristee este de ateptat n rndul pacienilor oncologici i al membrilor familiilor acestora. Aceasta provine din multiplele schimbri impuse de boal i din necunoaterea i

incertitudinea n faa viitorului. Depresia clinic este diferit de tristeea pe care o triesc majoritatea pacienilor. Stabilirea intensitii depresiei este dificil i trebuie luat n considerare i faptul c multe dintre simptomele depresiei se pot datora bolii propriu-zise sau tratamentului. Factorii care predispun pacienii oncologici la dezvoltarea unor tulburri depresive pot fi clasificai n factori sociali, medicali i personali: factorii sociali se refer la: - izolare social, - presiuni socio-economice, - pierderi recente, - statut socio-economic sczut, - probleme maritale; factorii medicali sunt reprezentai de: - stadiu avansat al bolii, - afectare fizic sau durere intens, cancer pulmonar sau de pancreas, - alte boli asociate care produc depresie, - tratament cu anumite medicamente, - ajutor redus din partea medicului, - distana la care se afl fa de momentul diagnosticrii, - modalitatea de tratament (n spital sau ambulatoriu), - asocierea durerii; factori personali: - tendin la pesimism, - antecedente de tulburri afective personale sau n familie, abuz de alcool sau droguri, - tentative de suicid n antecedente, - slab toleran la durere, - anxietate crescut, - fora sczut a Eului.

3.5. Evaluarea i diagnosticul depresiei Evaluarea depresiei la persoanele cu cancer trebuie s includ o foarte atent evaluare a gndurilor persoanei legate de boal, a antecedentelor medicale, a antecedentelor personale sau familiale legate de depresie sau sinucidere, a statutului psihic actual, a efectelor secundare ale bolii i tratamentului, a altor factori stresani din viaa personal i a suportului pe care l poate primi pacientul. n oncologie, cel mai frecvent se ntlnesc tulburri de adaptare cu dispoziie depresiv, iar cel mai comun tip de depresie l reprezint depresia reactiv. Aceasta face ca bolnavul s fie prost dispus i incapabil s i desfoare activitile obinuite. Simptomele dureaz mai mult i sunt mai pronunate dect n cazul unei reacii normale i previzibile, dar nu ntrunesc criteriile pentru diagnosticul de depresie major. Atunci cnd simptomele interfer n mare msur cu activitile zilnice ale individului, ca munca, coala, aprovizionarea sau gospodrirea, ele trebuie tratate n acelai mod n care este tratat depresia major (intervenia n situaie de criz, consiliere i medicaie). Aprecierea diagnosticului doar pe baza acestor simptome poate reprezenta o problem la bolnavul cu o stare avansat, deoarece boala nsi poate cauza disfuncionalitate. n bolile mai avnsate, evaluarea disperrii, gndurilor de vinovie i pierderea total a oricrei plceri poate fi de ajutor n diagnosticarea depresiei. Diagnosticul de depresie major se stabilete pe baza urmtoarelor simptome (criterii de diagnostic din DSM IV-R): tristee; scderea interesului i a plcerii; aspect depresiv (facies i corp); retragere social; agitaie/ncetinire psiho-motorie; ruminaii, pesimism, auto-comptimire; auto-devalorizare, culpabilitate; pacientul nu prinde curaj, nu rspunde la veti bune. Societatea American de Cancer a stabilit c dac 5 sau mai multe din urmtoarele simptome dureaz 2 sptmni sau mai mult, sau sunt suficient de severe pentru a interfera cu funcionarea normal, pacientul trebuie evaluat de un cadru specializat: tristee persistent sau stare de vid; pierderea interesului i a plceri n activitile obinuite; energie sczut, oboseal, ncetinire; tulburri

de somn (insomnie, trezire devreme sau hiper-somnie); tulburri de alimentare (pierderea apetitului sau apetit excesiv); dificulti de concentrare, de memorie sau de decizie; sentimente de vinovie, de inutilitate, de neajutorare; iritabilitate; plns excesiv; nevralgii cronice i dureri fr motiv aparent; gnduri de moarte sau sinucidere, tentative de suicid. Depresia prezint un potenial suicidar, potenial ce poate fi amplificat de supraadugarea urmtorilor factori de risc: durere, lipsa controlului, probleme familiale, epuizare, anxietate, o psihopatologie preexistent, tulburri de personalitate. Exprimarea ideilor suicidare poate merge de la un comentariu considerat ca nepoliticos, rezultat al frustrrii sau dezgustului fa de tratament: Dac trebuie s mai fac o singur biopsie medular, m arunc pe geam, pn la reflectarea unei disperri semnificative i a unei situaii de urgen: Nu mai suport ceea ce face boala din noi i m voi sinucide. Explorarea seriozitii acestor gnduri este imperativ. Dac se consider c aceste gnduri reprezint un pericol, trebuie solicitat imediat un examen psihologic sau psihiatric i trebuie acordat o atenie special siguranei pacientului. Depresia major constituind risc suicidar, ea necesit tratament medicamentos cu antidepresive triciclice i inhibitori de monoaminooxidaz, litiu i carbamazepin.

3.6. Instrumente pentru evaluarea depresiei n cadrul afeciunilor somatice, instrumentele folosite pentru evaluarea depresiei nu s-au dovedit mai utile din punct de vedere dect un interviu i o examinare amnunit a strii mentale. Un exemplu de set de ntrebri pentru evaluarea simptomelor depresive la adulii cu cancer este oferit de Institutul Naional de Cancer American: ntrebare Simptomul pe care l reflect

A) Pentru determinarea dispoziiei Cum facei fa bolii? Stare de bine Ce dispoziie avei de cnd ai fost diagnosticat? Dispoziie Ce dispoziie avei de cnd ai nceput tratamentul? Dispoziie Plngei uneori? Ct de des? Doar singur? Dispoziie Exist lucruri care v mai fac plcere sau v-ai pierdut interesul fa de lucrurile pe care le fceai nainte de boal? Lipsa plcerii Cum vedei viitorul? Lips de speran

Simii c putei influena procesul de ngrijire sau acesta se afl total sub controlul celorlali? Neajutorare V ngrijoreaz faptul c ai putea fi o povar pentru familie/prieteni n perioada tratamentului? Vinovie Simii c celorlali le-ar putea fi mai bine fr dumneavoastr? Inutilitate

B) Simptome fizice Avei dureri ce nu pot fi controlate? Durere Ct timp petrecei n pat? Oboseal V simii slbit? Obosii uor? Simii nevoia s v odihnii i dup ce ai dormit? Oboseal Cum dormii? Avei probleme cu adormirea? V trezii devreme? Deseori? Insomnie Cum este pofta de mncare? Mncarea are gust bun? Ai pierdut sau ai ctigat n greutate? Apetit Cum se prezint interesul pentru sex? Avei activitate sexual? Cu ce frecven? Libidou Gndii sau v micai mai lent dect de obicei? Lentoare psihomotorie

3.7. Tratamentul depresiei Att studiile efectuate n literatura de specialitate ct i practica clinic au artat c tratamentul optim al depresiei majore const n combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia. Astfel, chiar dac medicul oncolog sau de familie prescrie tratament farmacologic pentru simptomele depresive, trebuie luat n considerare i solicitarea unei psihoterapii sau consilieri. Bolnavilor oncologici trebuie s li se efectueze un consult psihologic/psihiatric n urmtoarele situaii: cnd medicul oncolog sau de familie nu se simte competent s trateze pacientul pentru depresie datorit aspectelor clinice specifice prezentate (de exemplu atunci cnd sunt prezente tendine suicidare); cnd simptomele depresive tratate de medic sunt rezistente la interveniile farmacologice dup 2-4 sptmni de tratament; cnd simptomele depresive se accentueaz; la iniierea tratamentului cu medicamente antidepresive, la dozarea lor i atunci cnd tratamentul este ntrerupt sau devine problematic datorit efectelor adverse; cnd simptomele depresive interfereaz cu capacitatea pacientului de a urma tratamentul specific bolii oncologice.

4. Elemente de psihoterapie 4.1. Generaliti Psihoterapia este definit ca o aciune psihologic sistematic, planificat i intenional, avnd la baz un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, i care trebuie exercitat de ctre un psihoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientului. Ea utilizeaz metode i aciuni specifice i nu se poate confunda cu simpla aciune cald i simpatetic pe care o exercit la nivelul empiric o rud, un preot sau un prieten foarte apropiat. Psihoterapia are la baz supoziia c modalitatea n care pacientul va percepe i evalua starea sa, ca i strategiile adaptative pe care le utilizeaz, joac un rol n evoluia tulburrii i c aceste strategii trebuie modificate pentru ca tulburarea s evolueze favorabil. Obiectivul oricrei psihoterapii l reprezint nelegerea comportamentului pacientului i modificarea acestui comportament astfel nct dificultile existeniale ale acestuia s dispar sau cel puin s se diminueze. Pentru atingerea acestui scop, psihoterapeutul ncearc s realizeze o evaluare a personalitii pacientului, cu evidenierea principalelor probleme i a particularitilor psihice ale acestuia. Demersul psihoterapeutic are ca sarcin eliberarea pacientului de anxietate, depresie sau alte triri afective care l mpiedic n adaptarea optimal la mediu/i situaie i care i perturb comportamentul avnd efecte negative asupra celor din jur i afectndu-l n cele mai importante domenii ale existenei: relaiile interpersonale, activitatea profesional, viaa sexual, imaginea i stima de sine, etc. Psihoterapia se aplic unei game largi de tulburri psihice, de la crize existeniale, tulburri din sfera personalittii, nevroze, pn la afeciuni psihosomatice i boli organice cronice. Principalele metode de psihoterapie, derivate din orientrile teoretice corespunztoare, sunt: psihoterapia i consilierea psihologic, sugestia i hipnoza, psihoterapia dinamic (psihanaliza i psihoterapiile dinamice post-freudiene), psihoterapia cognitiv-comportamental, psihoterapiile experieniale (centrat pe client, centrat pe grup i existenialist), psihoterapia raional-emotiv, psihoterapia scurt centrat pe obiectiv, meloterapia, psihoterapia de grup, psihodrama, psihoterapia de familie etc. 4.2. Intervenii psihoterapeutice n oncologie n oncologie, metodele psihoterapeutice utilizate sunt n special cele de intervenie educaional, de tip cognitiv-comportamental, de grup, consiliere, relaxare, sugestie i hipnoz, muzicoterapie. La acestea se adaug interveniile psiho-sociale i psihoterapia de suport pentru familia pacientului i echipa medical. Psihoterapia bolnavilor oncologici este n principal suportiv, inta fiind boala i consecinele ei. Are forma unei intervenii n criz, mai curnd dect a unei psihoterapii intensive, centrndu-se pe problemele specifice i mai puin pe o analiz general, pe o examinare pe termen lung. n aceast situaie, nu se ncearc demontarea mecanismelor de aprare, ci ajutarea pacientului de a gsi mecanismele de coping cele mai eficiente. Prin diferite procedee, psihoterapia elimin o serie de reacii emoionale cu caracter dezadaptativ i comportamente neadecvate, bolnavul fiind ajutat s elaboreze modele de comportament mai eficiente. Scopurile specifice ale psihoterapiei sunt deci: asistarea bolnavului oncologic i a familiei acestuia prin acordarea unor rspunsuri privind

ntrebrile acestora referitoare la boal i tratamentul ei; clarificarea unor informaii; corectarea nenelegerilor; acordarea unor reasigurri privind situaia prezent; normalizarea reaciilor la boal i a efectelor acesteia asupra familiei; explorarea situaiei prezente a bolnavului i a conexiunilor ei cu experienele anterioare legate de cancer; asistarea cu rezolvare de probleme; ntrirea aprrilor adaptative; asistarea bolnavului i familiei n dezvoltarea unor mecanisme de coping adaptative i utile n viitor; identificarea mecanismelor de coping dezadaptative i asistarea n dezvoltarea unor strategii alternative; explorarea factorilor de stres asociai, a rolului familiei i a schimbrilor survenite n stilul de via; ncurajarea membrilor familiei de a-i mprti preocuprile i de a-i acorda reciproc support; la sfritul tratamentului, cnd se trece la msuri paliative, se va urmri meninerea confortului, controlul durerii, pstrarea demnitii pacientului i a familiei acestuia.

4.3. Abordarea psihoterapeutic a depresiei n tratarea depresiei se utilizeaz o serie de tehnici: - Consilierea este o intervenie mai restrns dect psihoterapia i este de obicei de natur informativ, suportiv, catartic, catalitic, confruntaional. Este util permanent, dar n special n perioadele dificile, ca apariia depresiei. Obiectivul ei este adaptarea i mbuntirea capacitii funcionale, oferindu-se posibilitatea ameliorrii tehnicilor de rezolvare a problemelor. -Intervenia educaional se realizeaz n cadrul grupurilor suportive educaionale, oferindu-se pacienilor informaii care s-i ajute s obin sentimentul de control asupra bolii. Se furnizeaz informaii privind boala, impactul tratamentului, exerciii de recuperare, relaxare i diminuare a stresului. Se reduce astfel i tulburarea psihologic, respectiv depresia. -Psihoterapia cognitiv are ca principiu de baz faptul c informaia extern este filtrat prin prisma schemelor cognitive de natur incontient ale subiectului, scheme care i structureaz acestuia concepia despre lume. Aceste scheme cognitive sunt practic sistemele de credine i atitudini care formeaz stilul personal de evaluare a realitii specifice subiectului. Acest sistem de credine i atitudini s-a dezvoltat n copilrie n funcie de interaciunile cu figurile parentale i de psihotraumele suferite. Sarcina psihoterapiei este de a cpta acces la aceste scheme cognitive n vederea modificrii lor, abordnd problema pacientului ca pe o problem ce trebuie rezolvat. n cazul tratamentului depresiei, tratamentul se realizeaz n trei etape: 1) rezolvarea inactivitii pacientului prin intermediul unor tehnici comportamentale; 2) sprijinirea pacientului s identifice gndurile negative automate care stau la baza strilor depresive, i modificarea acestora; 3) descoperirea i

modificarea schemelor cognitive, care produc declanarea gndurilor automate. -Tehnicile cognitiv-comportamentale sunt centrate pe terapia durerii cronice (de intensitate medie), pe controlul apetitului, pe simptomele de depresie i anxietate. Tehnicile comportamentale includ: relaxarea neuro-muscular (Jacobson); auto-concentrarea sau trainingul autogen (Schultz); respiraia profund; imageria mental; biofeed-back-ul; desensibilizarea sistematic. Aceste tehnici sunt eficiente atunci cnd simptomul este bine precizat i au ca rezultat diminuarea efectelor negative ale terapiei, inclusiv a depresiei. Acest gen de terapie se poate defura i n grup. -Psihoterapia psihanalitic de scurt durat este derivat din psihanaliza clasic freudian, dar cu anumite modificri. Astfel terapeutul poate aciona n profunzimea psihismului pacientului, esenial fiind intensitatea ncrcturii emoionale a edinelor de psihoterapie. Terapeutul adopt o atitudine mai activ; el este o persoan concret, care intervine n discuie, ncurajeaz sau se opune pacientului, utiliznd dup caz, psihanaliza clasic sau abordrile directe. Se introduc astfel interaciunea real i comunicarea dintre pacient i terapeut i luarea n consideraie a mediului real de via al pacientului. -Grupurile de auto-ajutor (selh-help group), unele conduse de profesioniti sunt rspndite i recunoscute n unele ri pentru succesul n ajutorul acordat bolnavilor de a se simi mai puin singuri n comunicarea sentimentelor altor persoane care i neleg. Studiile atest avantajele percepiei bolii din perspectiva altora i a observrii modalitilor de coping ale celorlali. -Psihoterapia de grup expresiv-suportiv reprezint un model de intervenie pentru mbuntirea calitii pacienilor cu cancer, experimentat n SUA. Se bazeaz pe concepia existenialist orientat pe aici i acum, urmrind cutarea unor sensuri, a unor nelesuri i importana nfruntrii morii i a altor probleme dificile cu care se confrunt aceti bolnavi. -Muzicoterapia se bazeaz pe faptul c melodia are o influen maxim n domeniul afectivitii asculttorului i c posibilitile de sugestie ale melodiei sunt vaste. Dintre efectele psihoterapeutice ale muzicii, sunt de semnalat: a) relaxarea psihic prin catarsis, incluznd defularea i posibila apariie a extazului; sedarea (favoriznd instalarea somnului n unele cazuri); euforia (generat uneori compensator fa de dispariia rapid a coninutului afectiv negativ); b) stimularea psihic prin creterea randamentului cognitiv (memorie i ideaie); euforie; c) scderea pragului durerii i modificarea excitabilitii psihomotorii; d) aciune anxiolitic. Muzicoterapia este inserat obligatoriu ntr-un plan psihoterapeutic complex, fiind asociat cu alte tehnici (analitic, cognitiv, comportamental, consiliere etc.). Impactul muzicii ntr-un astfel de plan terapeutic are urmtoarele efecte: a) amelioreaz relaiile de comunicare cu terapeutul ct i cu cei din jur; b) diminueaz simptome ca anxietatea, astenia, insomnia, depresia reactiv, obsesiile, are efect relaxant; c) contribuie la dispariia strilor de inadaptare pasager; d) amelioreaz autocunoaterea; e) produce un efect catartic.

5. Studii de caz Voi prezenta dou cazuri, unul de depresie moderat i unul de depresie major. Doamna A., de 29 de ani, cstorit, fr copii, cu diagnostic de leucemie acut mieloproliferativ, este internat pentru o cur de chimioterapie, la a doua recdere. Cere o ntrevedere cu mine pentru

apariia n ultima vreme a ceea ce numete ea tulburri de comportament: a devenit suspicioas fa de so, se poart urt uneori cu el, a devenit frigid. Urmeaz cteva edine de psihoterapie de abordare psihodinamic. Este o persoan inteligent, echilibrat, care i-a acceptat boala, dar este optim mobilizat pentru a lupta cu ea. Lucreaz n domeniul medical, ceea ce o face foarte receptiv la tot ce se ntmpl i dornic de ti adevrul. i lmurete unele aspecte: o relaie deosebit de ambivalent cu mama, autoritar, posesiv i intruziv, nemulumit de relaia fiicei cu soul ei, n mod cu totul nejustificat; relaie bun cu tatl, un personaj ns ters, cvasiabsent, eclipsat de personalitatea mamei. Dna. A nu ndrznete s-i nfrunte mama, de team s nu-i fac ru, aceasta avnd multiple suferine care se acutizeaz atunci cnd este contrazis sau ignorat. n plus, pe mam boala fiicei ei o sperie cumplit, plnge tot timpul, este panicat, avnd un efect distructiv pentru pacient. Dna. A realizeaz antajul afectiv operat de mam, efectul negativ al reaciei ei asupra sa, precum i faptul c era influenat de aceasta n relaia cu soul. Toate acestea, acceptnd c mama ei o iubete i face ce crede ea c e mai bine pentru fiica ei, structura ei mpiedicnd-o ns s adopte alt comportament, mai dezirabil i mai benefic. Reuete s creeze o distanare de mam i s ignore ncercrile acesteia de a interveni n viaa ei. Revine la o nou cur ntr-o stare mult mai bun. Dup un timp, face o nou recdere, cu procent mare de blati. Este depresiv, anxioas, invadat de teama de moarte. Dei m copleesc frica i durerea ei, reuesc s i conin aceste stri, s i dovedesc c le pot suporta, c pot merge mai departe, fiind cumva mama ei bun. Depete momentul de criz, intr din nou n remisiune. Urmeaz o nou recdere, o cur deosebit de agresiv, dup care intr n aplazie un timp ndelungat. Realizeaz neobinuitul situaiei, se sperie, devine depresiv, apatic, anxioas, iritabil, intolerant la frustrare, are acuze somatice i insomnii. i aplic meloterapie, asociat cu tehnici de relaxare i comportamentale. La interval de dou zile, reuete s doarm, este mai puin agitat, mai optimist, mai activ, acuzele somatice devin mai reduse i numrul de leucocite crete de la 100 la 1000. Urmeaz s plece n strintate pentru efectuarea unui transplant medular. 2) Dna. B, de 27 de ani, cstorit, cu un copil, cu limfom neHodgkinian, recdere sn stng, este internat pentru radioterapie. Evoluie foarte bun dup 2 aplicaii, stare clinic bun. Dezvolt o depresie major. Am ncercat efectuarea unei consilieri cu elemente de suport, fr nici un rezultat. Iam aplicat setul de ntrebri pentru evaluarea simptomelor depresive. Rspunsurile reflect o stare general foarte proast, dispoziie depresiv, plns frecvent, lipsa total a plcerii, lipsa oricrei sperane, neajutorare, sentimente de vinovie i inutilitate fa de so i copil, oboseal accentuat, insomnii, lips apetit i libidou, lentoare psihomotorie, acuz dureri puternice; discursul este parazitat de plngeri nu mai pot, nu mai suport, o s mor, off Doamne!, nu se mai termin odat. Conform criteriilor DSM IV-R, prezint toate simptomele depresiei majore: tristee; scderea interesului i a plcerii; aspect depresiv (facies i corp); retragere social; ncetinire psiho-motorie; ruminaii, pesimism, auto-comptimire; auto-devalorizare, culpabilitate; pacientul nu prinde curaj, nu rspunde la veti bune. I se administreaz medicaie antidepresiv (Amitriptilin i Carbamazepin). Dup 3 zile cere externarea, n ciuda tuturor sfaturilor i a asigurrilor c rspunde la tratament. La o sptmn moare. A fost practic o sinucidere pasiv.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. 1. Barg, F. K. et all. Depression, The Trustees of the University of Pennsylvania, 2000. Enchescu, C. Tratat de psihopatologie, Bucureti, Editura Tenhic, 2000.

Gorgos, C. Dicionar enciclopedic de psihiatrie, Bucureti, Editura Medical, 1987. Holdevici, I. Autosugestie i relaxare, Bucureti, Ceres, 1995. Holdevici, I. Elemente de psihoterapie, Bucureti, All, 1996. Holdevici, I. Psihoterapii scurte, Bucureti, Ceres, 2000. Iamandescu, I. B. (red.) Elemente de psihosomatic general i aplicat, Bucureti, Infomedica, 1999. Kiss, A. Support of the Transplant Team, Support Care Cancer, 1994 Jan., 2(1), 56-60, University Hospital, Basel. Liossi, C., Hatira, P. Clinical Hypnosis versus Cognitive Behavioral Training for Pain Management with Pediatric Cancer Patients Undergoing Bone Marrow Aspirations, Int. J. Clin. Exp. Hypn., 1999, Apr., 47(2), 104-16, University of Sunderland, United Kingdom. Postel, J. (dir.) Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie medical, Bucureti, Univers Enciclopedic, 1998 Schlomer-Doll, U., Mucke, K., Stecker, R., Rodi, B., Decius, S., apud. Psycho-oncology in the Herford District Clinic the Herford Model, Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1998, Sept-Oct, 48(9-10), 408-16. Thomas et all., Hematopoetic Stem Cell Transplantation, Blackwell Science, 1999. Tratat de psihiatrie Oxford, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia i Geneva Initiative Publishers, 1994. Vasilescu, I. P., Holdevici, I. Psihoterapia. Tratament fr medicamente, Bucureti, Ceres, 1993. Vianu, I. Introducere n psihoterapie, Cluj, Dacia, 1975.