LAPORAN PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH

PALEMBANG

2011

1

NAMA : Aulia Annisa Rizki

NIM : 54061001064

SEMESTER : IX

PEMBIMBING : dr. H. M. Hasnawi Haddani, SpS

TANGGAL : 11 Januari 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

TETANUS

Oleh :

Aulia Annisa Rizki

54061001064

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior

periode 20 Desember 2010 sampai 17 Januari 2011 di Departemen Penyakit Saraf Fakultas

Kedokteran Universitas Sriwijaya / Rumah Sakit Muhammad Hoesin Palembang.

Palembang, 11 Januari 2010

Pembimbing

dr. H. M. Hasnawi Haddani, Sp.S

2

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASINama : Tn. SaifulUmur : 38 tahunJenis Kelamin : laki-lakiAlamat : PalembangAgama : IslamMRS Tanggal : 7 Desember 2010

ANAMNESA (Auto Anamnesa)

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sukar membuka mulut disertai kaku

badan, leher dan kejang-kejang seluruh tubuh yang terjadi secara perlahan-lahan.

± 7 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh sulit membuka mulut,

(hanya bisa masuk 1 jari tangan), selain itu disertai kaku pada leher dan perut serta

punggung keras seperti papan. Penderita mengeluh demam, sakit kepala tidak ada.

Penderita mengeluh mengalami kejang di seluruh tubuh bila mendengar suara gaduh,

terutama yang mengejutkan. Penderita juga mengaku bagian tubuh yang kaku terasa pegal.

Penderita sebelumnya tidak pernah digigit oleh anjing, kucing atau kera. Riwayat

luka (+) seminggu sebelum masuk rumah sakit. Sela antara jari kelingking dan jari manis

kaki kiri penderita tertusuk kayu sedalam 1,5 cm, penderita kemudian mengobati luka

tersebut dengan memberinya betadine dan luka tidak ditutup. Riwayat hipertensi (-),

riwayat kencing manis (-).

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRAESENSStatus Internus Kesadaran : GCS = 13 (E4M6V5)Gizi : cukupSuhu Badan : 38,5 º C Jantung : HR: 104 x/m,Murmur (-),ghallop(-)Nadi : 104 x/m Paru-paru: vesikuler(+) n, ronkhi(-), wheezing (-)Pernapasan : 36 x/m Hepar : tak terabaTekanan Darah : 160/100 mmHg Lien : tak teraba

3

Berat Badan : tidak diukur Anggota Gerak : lihat st. neurologisTinggi Badan : tidak diukur Genitalia : t.a.k.

Status LokalisMuka : risus sardonikus (+)Mulut : trismus (+) Abdomen : perut tegang seperti papan (+)

Status PsikiatrikusSikap : kooperatif Ekspresi : risus sardonicus (+)

MukaPerhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status NeurologikusKEPALABentuk : brakhiocephalus Deformitas : -Ukuran : normal Fraktur : -Simetris : simetris Nyeri fraktur : -Hematom : - Pembuluh darah : tak ada kelainanTumor : - Pulsasi : -

LEHERSikap : kaku Deformitas : -Torticolis : (-) Tumor : -Kaku kuduk : (+) Pembuluh darah : -

SYARAF-SYARAF OTAKN. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tak ada kelainan tak ada kelainanAnosmia - -Hyposmia - -Parosmia - -N.Opticus Kanan KiriVisus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

4

Kanan Kir i - Anopsia - -- Hemianopsia - -

Fundus Oculi- Papil edema Tidak dilakukan Tidak dilakukan- Papil atrofi Tidak dilakukan Tidak dilakukan- Perdarahan retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nn. Occulomotorius, T rochlearis dan Abducens Kanan Kiri

Diplopia - -Celah mata Tak ada kelainan Tak ada kelainanPtosis - -Sikap bola mata

- Strabismus - -- Exophtalmus - -- Enophtalmus - -- Deviation conjugae - -

Gerakan bola mata ke segala arah ke segala arah

Pupil- Bentuknya bulat bulat- Besanya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor isokor- Midriasis/miosis - -- Refleks cahaya

- Langsung + +- Konsensuil + +- Akomodasi + +

- Argyl Robertson - -

N.Trigeminus Kanan Kiri

Motorik- Menggigit - - - Trismus + +- Refleks kornea tak ada kelainan tak ada kelainan

Sensorik- Dahi tak ada kelainan tak ada kelainan- Pipi tak ada kelainan tak ada kelainan- Dagu tak ada kelainan tak ada kelainan

5

N.Facialis Kanan KiriMotorik

Mengerutkan dahi simetris simetrisMenutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)Menunjukkan gigi simetris simetrisLipatan nasolabialis normal normalBentuk Muka

- Istirahat simetris simetris- Berbicara/bersiul simetris simetris

Sensorik2/3 depan lidah Belum bisa dilakukan

Otonom- Salivasi Tak ada kelainan. Tak ada kelainan- Lakrimasi Tak ada kelainan Tak ada kelainan- Chvostek’s sign Tak ada kelainan Tak ada kelainan

N. StatoacusticusN. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan Tak ada kelainan Tak ada kelainanDetik arloji Tak ada kelainan Tak ada kelainanTes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VestibularisNistagmus - -Vertigo - -

N. Glossopharingeus dan N. VagusKanan Kiri

Arcus pharingeus belum bisa dinilai belum bisa dinilaiUvula belum bisa dinilai belum bisa dinilaiGangguan menelan - -Suara serak/sengau - -Denyut jantung tak ada kelainan tak ada kelainanRefleks

- Muntah tak ada kelainan tak ada kelainan.- Batuk tak ada kelainan tak ada kelainan- Okulokardiak tak ada kelainan tak ada kelainan- Sinus karotikus tak ada kelainan tak ada kelainan

Sensorik- 1/3 belakang lidah tidak bisa dilakukan

N. Accessorius Kanan KiriMengangkat bahu tak ada kelainan tak ada kelainan

6

Memutar kepala tak ada kelainan tak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan KiriMengulur lidah belum dapat dilakukanFasikulasi - -Atrofi papil - -Disartria - -

MOTORIK

LENGAN Kanan KiriGerakan cukup cukupKekuatan 5 5Tonus normal normal Refleks fisiologis

- Biceps normal normal - Triceps normal normal - Radius normal normal - Ulna normal normal

Refleks patologis- Hoffman Ttromner - -- Leri - -- Meyer - -

Trofik normal normalTUNGKAI Kanan KiriGerakan Sulit Digerakkan Sulit DigerakkanKekuatan Sulit Digerakkan Sulit DigerakkanTonus meningkat meningkatKlonus

- Paha - -- Kaki - -

Refleks fisiologis- K P R meningkat meningkat- A P R meningkat meningkat

Refleks patologis- Babinsky - -- Chaddock - -- Oppenheim - -- Gordon - -- Schaeffer - -- Rossolimo - -

7

- Mendel Bechterew - -

Refleks kulit perut- Atas + +- Tengah + +- Bawah + +

Refleks cremasterTrofik normal normal

SENSORIK

Tak ada kelainan

GAMBAR

8

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : tak ada kelainanDefekasi : tak ada kelainanEreksi : tak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : -Lordosis : -Gibbus : -Deformitas : -Tumor : -Meningocele : -Hematoma : -Nyeri ketok : -

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan KiriKaku kuduk + +Kerniq + +Lasseque + +Brudzinsky

- Neck - -- Cheek - -- Symphisis - -- Leg I - -- Leg II - -

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia : - Romberg : -Hemiplegic : - Dysmetri : -Scissor : - - jari-jari : -Propulsion : - - jari hidung : -Histeric : - - tumit-tumit : -Limping : - Rebound phenomen : -Steppage : - Dysdiadochokinesis : -Astasia-Abasia : - Trunk Ataxia : -

Limb Ataxia : -

9

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : -Chorea : -Athetosis : -Ballismus : -Dystoni : -Myocloni : -

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : -Afasia sensorik : -Apraksia : -Agrafia : -Alexia : -Afasia nominal : -

LABORATORIUM ( 7 Desember 2010)

DARAHHb : 14,8 g/dl Eritrosit : 4.890.000 g/dlLeukosit : 16.500 /mm3

Diff Count : 0/0/0/78/14/8 Trombosit : 235.000 /mm3 Hematokrit : 41 %BSS : 127 mg/ dl Natrium : 142 mmol /L Kalium : 3,2 mmol /L

URINE : Tidak DiperiksaWarna : Sedimen :Kejernihan : - Eritrosit : Protein : - Leukosit : Reduksi :

LIQUOR CEREBROSPINALIS : Tidak Diperiksa

Warna : Protein : Kejernihan : Glukosa :Tekanan : NaCl :Sel : Queckensted :

10

Nonne : Celloidal :Pandy : Culture :

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : -

Rontgen foto thoraks : -

Rontgen foto columna vertebralis : -

Electroencephalografi : -Electroneuromyografi : -

Electrocardiografi : -

Arteriografi : -

Pneumografi : -

CT-Scan : -

Lain-lain : -

RINGKASANIdentifikasi: Tn. Saipul/ laki-laki/38 tahun/ dalam kota/ MRS 7 Desember 2010

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sukar membuka mulut disertai kaku

badan, leher dan kejang-kejang seluruh tubuh yang terjadi secara perlahan-lahan.

± 7 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh sulit membuka mulut,

(hanya bisa masuk 1 jari tangan), selain itu disertai kaku pada leher dan perut serta

punggung keras seperti papan. Penderita mengalami penurunan kesadaran. Penderita tidak

mengeluh demam atau sakit kepala. Penderita mengeluh mengalami kejang di seluruh

tubuh bila mendengar suara gaduh, terutama yang mengejutkan. Penderita juga mengaku

bagian tubuh yang kram terasa pegal.

11

Penderita sebelumnya tidak mengalami demam, muntah, dan sakit kepala hebat.

Penderita sebelumnya tidak pernah digigit oleh anjing, kucing atau kera. Riwayat luka (+)

seminggu sebelum masuk rumah sakit. Luka terdapat di sela antara jari kelingking dan jari

manis kaki kiri penderita tertusuk kayu sedalam 1,5 cm, penderita kemudian mengobati

luka tersebut dengan memberinya betadine dan luka tidak ditutup.

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

Kesadaran : kompos mentis fungsi sensorik: tak ada kelainanSuhu Badan : 39,8 º C fungsi vegetatif: tak ada kelainanNadi : 104 x/m fungsi luhur: tak ada kelainanPernapasan : 36 x/m GRM: kaku kuduk (+) Lasseque (+) Kernig (+)Tekanan Darah : 160/ 100 mmHg gerakan abnormal: tidak ada

Status Lokalis:

Muka: risus sardonicus

Mulut: trismus (+)

Leher: kaku kuduk (+)

Abdomen: perut tegang seperti papan (+)

Status Neurologis:

Nn. Craniales: tak ada kelainan

Fungsi motorik Lka Lki Tka Tki

Gerakan Sulit Digerakkan

Kekuatan Sulit Digerakkan

Tonus ↑ ↑ ↑ ↑

Klonus - -

Refleks fisiologis ↑ ↑ ↑ ↑

Refleks Patologis - - - -

12

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK : Trismus + Spastisitas

DIAGNOSA TOPIK : Neuromuscular Junction

DIAGNOSA ETIOLOGI : Tetanus

PENGOBATAN :

Non Farmakologi:

Penderita ditempatkan di ruang isolasi

Diet cair

Debridement Luka

Farmakologi:

1. IVFD RL gtt xx/menit

2. ATS 100.000 IU i.v (Skin Test) (1 ampul = 20.000 IU)

- Hari I: 40.000 IU

- Hari II : 40.000 IU

- Hari III : 20.000 IU

3. Diazepam 100-200 mg/hari i.m/i.v

4. Metronidazol 500 mg/6 jam i.v atau 1 gr/12 jam i.v

5. Paracetamol 3 x 500 mg tab

PROGNOSA :

- quo ad vitam : bonam

- quo ada fungtionam : bonam

13

DISKUSI

Diagnosa Banding Etiologik:

1. Meningitis:

Gejalanya: Pada penderita:

1. Gejala umum, berupa: - risus sardonikus

- suhu tubuh meningkat - trismus (+)

(subfebris sampai hiperpireksia) - kaku leher

- sakit kepala - perut tegang seperti papan

- kaku kuduk - kejang-kejang

- dapat sampai muntah dan kejang-kejang

2. Gejala Rangsang Meningial (+)

3. Perubahan Liquor Serebrospinalis

2. Rabies

Gejalanya :

- riwayat digigit kucing, anjing atau kera

- gejala prodromal: demam-lesu-mual-tidak nafsu makan, rasa sakit/ sakit

tenggorokan, rasa kesemutan/ panas (terbakar), seperti ditusuk-tusuk, gatal,

berdenyut-denyut pada tempat bekas gigitan.

- Gejala Eksitasi: agitasi/ gelisah, hipersensitif, kejang ”stimulus sensitive

myoclonus”, hipersalivasi, hiperhidrosis, hiperlakrimasi dan pupil dilatasi.

Hidrofobi, erofobi, fotofobi, penurunan kesadaran.

- Stadium paralitik: kelumpuhan flaksid.

Pada pasien ini, diagnosis banding rabies bisa disingkirkan.

3. keracunan strychnine (antagonis reseptor glisin). Pada keadaan ini gejala klinis

mirip dengan tetanus tetapi, tidak dijumpai trismus, dan ketegangan perut tidak

terlalu nyata. Untuk membedakannya perlu dilakukan analisa biokimia stychine

serum dan urin.

14

Pada pasien ini, diagnosis banding keracunan strychnine bisa disingkirkan.

4. Tetanus : riwayat luka, trismus, risus sardonikus, kaku kuduk, perut tegang seperti

papan, opistotonus, kejang-kejang terutama bila ada rangsangan.

Jadi diagnosa etiologik tetanus pada penderita ini belum dapat disingkirkan.

15