Embed Size (px)
Citation preview
1
INSTITUTUL DE CERCETĂRI ŞTIINŢIFICE ÎN DOMENIUL OCROTIRII
SĂNĂTĂŢII MAMEI ŞI COPILULUI
UN FĂT FRUMOS ŞI SĂNĂTOS
BULETIN DE PERINATOLOGIEREVISTĂ ŞTIINŢIFICO-PRACTICĂ
REPUBLICA MOLDOVA, CHIŞINĂU ISSN 1810-5289
ASOCIAŢIA DE MEDICINĂ PERINATALĂ DIN REPUBLICA MOLDOVA
3(43) 2009
Revistă ştiinţifi co-practică Fondată în 1998
MATERIALELE CONGRESULUI AL V-LA AL PEDIATRILOR ŞI NEONATOLOGILOR
DIN REPUBLUCA MOLDOVA
CU PARTICIPARE INTERNAŢIONALĂ(29-30 OCTOMBRIE 2009)
SOCIETATEA ŞTIINŢIFICO-PRACTICĂ A MEDICILOR PEDIATRI DIN REPUBLICA MOLDOVA
2
RAPOARTE DE BAZĂ
P. Stratulat EVOLUŢIA SITUAŢIEI DEMOGRAFICE ÎN REPUBLICA
MOLDOVA: STRUCTURĂ, FACTORI DE RISC, TENDINŢE ŞI PERSPECTIVE
Eric BoezLES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN
NÉONATOLOGIE
Pierre F. BakhacheIMUNIZĂRI ÎN PERINATOLOGIE
В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко, Р.В. Терлецкий
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РОЛЬ УБИКВИТИН-ПРОТЕАСОМАЛЬНОГО ПРОТЕОЛИЗА У
ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.NistorMALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD CU
MANIFESTARI SEVERE NEONATALE
Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Păpădie, Nelli RomanovSINDROMUL COAGULĂRII INTRAVASCULARE
DISEMINATE (CID) LA COPII. DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
URGENŢE ÎN PEDIATRIE ŞI NEONATOLOGIE
Maria Stamatin, Andreea AvasiloaieiURGENŢE TROMBOEMBOLICE NEONATALE
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa INTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE
MEDICATIEI FOLOSITE IN TERAPIA BOLILOR CARDIO-VASCULARE LA COPIL
N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta Ştreangă, Alina Luca
INTOXICAŢIILE ACUTE CU DROGURI ILICITE
N. Nistor, Violeta Ştreangă, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad
ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI ÎN CĂILE RESPIRATORII LA COPIL
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa HEMORAGIA DIGESTIVĂ LA COPIL
Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc
INSUFICIENŢA ORGANICĂ MULTISISTEMICĂ LA NOU-NǍSCUŢII PREMATURI
A. Caraman, A. MagulciacUTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL
PATOLOGIEI CEREBRALE LA NOU-NĂSCUŢII PREMATURI ŞI CEI NĂSCUŢI ÎN ASFIXIE
A.G.Dimitriu, N.NistorBAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI
INSUFICIENTEI CARDIACE LA COPIL
MAIN REPORTS
P. Stratulat EVOLUTION OF THE DEMOGRAPHIC SITUATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA: STRUCTURE, RISK FACTORS, PATTERNS AND PERSPECTIVES
Eric BoezINFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN NEONATOLOGIE
Pierre F. BakhacheTOPICS ON PERINATAL IMMUNIZATIONS
V. Maidannic, N. Haitovitz, V. Dosenko, R. TerletskyTHE ENDOTERIAL DYSFUNCTION AND THE ROLE OF THE UBIKVITIN - PROTEASOMAL PROTEOLYSIS IN CHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION
A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.NistorCONGENITAL HEART MALFORMATIONS WITH SEVERE NEONATAL MANIFESTATIONS
Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie, Nelli RomanovaDISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN CHILDREN. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT
PEDIATRIC AND NEONATAL EMERGENCIES
Maria Stamatin, Andreea AvasiloaieiTROMBOEMBOLIC NEONATAL EMERGENCIES
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ACUTE INTOXICATIONS OR OVERDOSES OF MEDICATION USED IN CARDIOVASCULAR DISEASE THERAPY IN CHILDREN
N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta Ştreangă, Alina LucaACUTE POISONING WITH ILLICIT DRUGS
N. Nistor, Violeta Ştreangă, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. VladAIRWAY FOREIGN BODY ASPIRATION IN CHILDREN
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa PEDIATRIC DIGESTIVE HEMORRHAGE
Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia ProcopciucPOLYORGANIC FAILURE IN THE PREMATURE BABIES
A. Caraman, A. MagulciacTHE USE OF ULTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS
Dimitriu Alexandru Grigore, N. NistorPHYSIOPATHOLOGICAL BASES OF THE TREATMENT OF CARDIAC FAILURE IN CHILDREN
CONTENTSCUPRINS
8
18
20
20
22
27
31
36
42
46
49
53
57
62
3
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECOCARDIOGRAFIA- TEST DECISIV IN EVALUAREA
SI MONITORIZAREA COPILULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA
Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov
MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC AL COPIILOR CU SINDROMUL VOMEI CICLICE ÎN CONDIŢIILE SECŢIEI DE REANIMARE ŞI TERAPIE
INTENSIVĂ
ACTUALITĂŢI ÎN MANAGEMENTUL PATOLOGIILOR NEONATALE ŞI PEDIATRCIE
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Marian Mariana
EFICACITATEA TERAPIEI ANTENATALE CU CORTICOSTEROIZI ASUPRA MORBIDITĂŢII ŞI
MORTALITĂŢII COPIILOR PREMATURI ÎN SECŢIA DE REANIMARE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ A IMSP ICŞOSM ŞI C
P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana CarauşPERCEPŢIILE MAMELOR ÎN LEGATURĂ CU
SERVICIILE ACORDATE ÎN ASISTENŢA PRIMARĂ ŞI MATERNITATE
Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Ludmila Dumitraş, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc
PARAMETRII HEMATOLOGICI LA NOU-NĂSCUŢII CU GREUTATE FOARTE MICĂ LA NAŞTERE SUB
TRATAMENT CU ERITROPOIETINA EXOGENĂ
P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carauş, Ala CurteanuASPECTELE OBSTETRICALE ALE DECESULUI
PERINATAL
M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia GuţuIMPACTUL GREUTĂŢII MICI LA NAŞTERE ŞI
A OBEZITĂŢII ASUPRA VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE ÎN COPILĂRIE
C. Iordache, Alina-Costina Lucaş, Ştefana-Maria Moisa FACTORI PREDICTIVI DE PROGNOSTIC
NEFAVORABIL IN INSUFICIENTA CARDIACA A COPILULUI
C. Iordache, Alina-Costina Lucaş, Ştefana-Maria Moisa PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL
Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guţul
OPORTUNITĂŢI DIAGNOSTICE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIII CU OBEZITATE ŞI
SUPRAPONDERALI
Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina LucaTEHNICI ECOCARDIOGRAFICE AVANSATE APLICABILE ÎN INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. VangheliMODIFICĂRILE ARTICULARE ŞI ACTIVITATEA
PARACLINICĂ ÎN ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ
Ninel Revenco, Angela DruşcăROLUL SUPEROXIDDISMUTAZEI ÎN PATOGENIA
ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE
Gr. CovalciucMANAGEMENTUL SPONDILOARTRITELOR
SERONEGATIVE LA COPII
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria MoisaECHOCARDIOGRAPHY- DECISIVE TEST IN HEART FAILURE CHILD EVALUATION AND MONITORISATION
Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov DIAGNOSIS AND TREATMENT MANAGEMENT OF CHILDREN WITH CYCLIC VOMITING SYNDROME IN CONDITIONS OF INTENSIVE CARE UNIT
ACTUALITIES IN THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND NEONATAL DISEASES
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Mariana MarianTHE EFFICACY OF ANTENATAL CORTICOSTEROID THERAPY ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM BABIES FROM NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana CaraushWOMEN’S PERCEPTION OF THE PROVIDED PRIMARY MEDICAL CARE AND MATERNITY SERVICES
Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Ludmila Dumitraş, Ludmila Rusu, Iulia ProcopciucHEMATOLOGICAL PARAMETERS IN VERY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS UNDER TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN
P. Stratulat, V.Petrov, Tatiana Carauş, Ala CurteanuOBSTETRICAL ASPECTS OF THE PERINATAL DEATH
M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia GuţuTHE INFLUENCE OF CONCURRENT OBESITY AND LOW BIRTH WEIGHT ON BLOOD PRESSURE IN CHILDHOOD
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa UNFAVOURABLE PROGNOSIS FACTORS IN HEART FAILURE CHILDREN
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PATHOGENY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN
Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara GuţulOPPORTUNITIES IN DIAGNOSIS OF ARTERIAL HYPERTENSION AT OBESE CHILDREN WITH OVERWEIGHT
Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina LucaADVANCED ECHOCARDIOGRAPHYC TECHNIQUES APPLICABLE IN HEART FAILURE
Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. VangheliARTICULAR SYNDROME AND PARACLINICAL ACTIVITY IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS
Ninel Revenco, Angela DruşcăТHE ROLE OF SUPEROXIDE IN THE PATHOGENESIS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS
Gr. CovalciucMANAGEMENT OF SERONEGATIVE SPONDILOARTRITIS OF CHILDREN
67
72
77
82
91
95
100
104
108
112
116
121
125
127
4
Ina Palii VALOAREA DIAGNOSTICĂ ŞI PROGNOSTICĂ A ECOCARDIOGRAFIEI TRANSTORACICE ÎN
HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ SECUNDARĂ MALFORMAŢIILOR CARDIACE CONGENITALE CU ŞUNT
SISTEMICO-PULMONAR
Lilia Romanciuc, Ninel RevencoPARTICULARITĂŢILE CLINICO-PARACLINICE ŞI
VEGETATIVE LA COPIII CU PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ ŞI TULBURĂRI FUNCŢIONALE CARDIACE
Ala CojocaruVULNERABILITATEA SĂNĂTĂŢII COPIILOR ÎN MEDIUL
AMBIENTAL RURAL
Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Calmâş
INFECŢIILE TRACTULUI URINAR LA COPIII DE VÂRSTĂ 0 - 1 AN – PIELONEFRITA: FACTORII DE RISC ŞI
PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE
Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâş
PIELONEFRITA LA COPIII DE VÂRSTA 1-3 ANI - FACTORII DE RISC ŞI PARTICULARITĂŢILE CLINICO-
EVOLUTIVE
Natalia Zaicova, A. Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller
CARACTERISTICA HEMODINAMICII RENALE LA COPIII CU DIFERITE GRADE DE REFLUX VEZICO-URETERAL
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria MoisaPARTICULARITATI ALE HIPERTENSIUNII
RENOVASCULARE LA COPIL
Valentina RotaruPARTICULARITĂŢILE EPIDEMIOLOGICE ŞI LEGITĂŢILE
APARIŢIEI MALFORMAŢIILOR RENO-URINARE LA COPII
C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi
TUBERCULOZA LA COPII – O PROBLEMĂ A PEDIATRIEI MODERNE
Marina Aramă, Adela Horodişteanu-BanuhTERAPIA ANTILEUCOTRIENICĂ: EFECTUL CLINIC LA
COPII CU ASTM BRONŞIC MODERAT PERSISTENT
Svetlana Şciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu SATURAŢIA CU O2 ŞI GRADUL DE REZISTENŢĂ LA EFORT FIZIC AL COPIILOR CU FIBROZĂ CHISTICĂ
Rodica Selevestru PARTICULARITĂŢILE STATUSULUI ALERGOLOGIC
LA ELEVII CU ASTM BRONŞIC DIN DIFERITE CONDIŢII HABITUALE
Tatiana RabaASPECTE EPIDEMIOLOGICE, DE MANAGEMENT
DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE LA COPIII NĂSCUŢI DE MAME INFECTATE CU
VHB, VHD ŞI VHC.
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria MoisăENDOSCOPIA DIGESTIVĂ INTERVENŢIONALĂ ÎN
PEDIATRIE
Ina PaliiDIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE TRANSTHORAX ECHOCARDIOGRAPHY AT CONGENITAL HEART DISEASES WITH THE PULMONARY HYPERTENSION
Lilia Romanciuc, Ninel RevencoCLINICAL, PARACLINICAL AND VEGETATIVE FEATURES AT CHILDREN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE AND FUNCTIONAL HEART DISORDERS
Ala CojocaruVULNERABILITY OF HEALTH OF CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS
Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria CalmâşUPPER URINARY TRACT INFECTION-PYELONEPHRITIS: RISK-FACTORS AND CLINICAL EVOLUTION IN NEONATES AND INFANTS
Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria CalmâşPYELONEPHRITIS - RISK-FACTORS AND PARTICULARITIES OF CLINICAL EVOLUTION IN YOUNG CHILDREN AND INFANTS
Natalia Zaicova, A.Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.RollerINTRARENAL HAEMODYNAMICS DETERMINED BY COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria MoisaPARTICULARITIES OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN CHILDREN
Valentina RotaruEPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF KIDNEY ANOMALIESIN CHILDREN
C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira IavorschiTUBERCULOSIS IN CHILDREN - A PROBLEM OF THE MODERN IN PEDIATRICS
Marina Arama, Adela Horodisteanu-BanuhANTILEUCOTRIENE THERAPY: CLINICAL EFFECT IN CHILDREN WITH MODERATE PERSISTENT ASTMA
Svetlana Sciuca, Aliona Cotoman, Oxana TurcuOXYGEN SATURATION AND TOLERANCE TO EFFORT TEST IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS
Rodica Selevestru PECULIARITIES OF THE ALLERGOLOGICAL STATUS IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA FROM DIFFERENT LIVING CONDITIONS
Tatiana RabaEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND MANAGEMENT OF DIAGNSIS AND ETIOPATOGENETIC CARE IN CHILDREN BORN BY HBV, HDV AND HCV INFECTED MOTHERS
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria MoisăINTERVENTIONAL GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY IN PEDIATRICS
129
133
137
142
145
148
154
159
165
168
173
175
181
185
5
Tamara Ţurcanu, Ludmila CerempeiDIAGNOSIS OF HERPES INFECTIONS IN CHILDREN IN THE RESPIRATORY DISEASES DEPARTMENT
Ludmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mătrăgună, E.Condrea, Elena Şauga, Nelli RomanovCLINICAL CASE OF SECONDARY ARTERIAL HYPERTENSION
Diana CovalciucMODERN MANAGEMENT TOOLS FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafi rEVALUATION OF THE ATMX EFFICACY AND SAFETY IN CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER
Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafi rTREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafi rNEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES IN THE PREMATURE BABIES WITH INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE
Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana GrigoreHYDROCEPHALUS IN THE NEWBORN AND INFANT. DIAGNOSTIC AND TREATMENT
Victoria Sacara, Elena Scvortova, М. Duca, N. Usurelu, V. MosinPOPULATION RESEARCH FOR FREQUENCY OF ALLELIC VARIANT С677Т OF GENE 5,10-METHYLENETETRAHYDROFOLATE REDUCTASE AS THE GENETIC FACTOR INFLUENCING FREQUENCY OF SPINA BIFIDA AND OTHER FA CM (FOLATE ASSOCIATED CONGENITAL MALFORMATIONS) IN MOLDOVA
Natalia Uşurelu, Svetlana Garaeva, Leonid Lîsîi, Valentin ŢureaTHE APROACH OF THE TREATMENT INDIVIDUALIZATION IN THE DISORDERS OF PHENYLALANINE METABOLISM
Natalia Şirocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. ŢureaBIOCHEMICAL AND MOLECULAR TOOLS FOR DIAGNOSIS OF HEMOPHILIA IN MOLDOVA
ABSTRACTS
Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. CaramanTHE UTILITY OF THE TEI INDEX INTO DETERMINATION OF THE RIGHT VENTRICULAR FUNCTION IN CONGENITAL HEART DISEASE AND PULMONARY HYPERTENSION
Adela StamatiACUTE MYOCARDITIS IN CHILDREN - ROLE OF THE BIOLOGICAL TESTS IN PRIMARY CLINICAL DIAGNOSIS
Tamara Ţurcanu, Ludmila CerempeiDIAGNOSTICUL INFECŢIILOR HERPETICE LA
COPII ÎN SECŢIA DE BOLI RESPIRATORII ACUTE
Ludmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mătrăgună, E.Condrea,
Elena Şauga, Nelli RomanovCAZ CLINIC DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
SECUNDARĂ MALIGNĂ
Diana CovalciucABORDĂRI MODERNE DE RECUPERARE
FUNCŢIONALĂ A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafi r
EVALUAREA EFICACITĂŢII ŞI SIGURANŢEI ATOMOXETINEI LA COPIII CU TULBURARE
HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENŢIE
Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafi r
OPŢIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITĂŢII LA COPII CU PARALIZIE CEREBRALĂ
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafi r
EVOLUŢIA NEUROMOTORIE A NOU-NĂSCUŢILOR PREMATURI DIAGNOSTICAŢI
CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULARĂ
Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana GrigoreHIDROCEFALIA INTERNĂ LA NOU-NĂSCUT ŞI
SUGAR DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
Victoria Sacară, Elena Scvorţova, М. Duca, N. Uşurelu, V. Moşin
FRECVENŢA VARIANTELOR ALELEI С677Т ÎN GENA 5,10-
METILENTETRAHIDROFOLATREDUCTAZA CA FACTOR GENETIC PREDISPOZANT ÎN
APARIŢIA DEFECTELOR TUBULUI NEURAL ŞI A MALFORMAŢIILOR CONGENITALE DEPENDENTE DE
ACID FOLIC ÎN POPULAŢIA REPUBLICII MOLDOVA
Natalia Uşurelu, S. Garaeva, L. Lîsîi, Valentin ŢureaDETERMINATIVELE INDIVIDUALIZĂRII
TRATAMENTULUI DEREGLĂRILOR METABOLISMULUI FENILALANINEI
Natalia Şirocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. ŢureaUTILIZAREA METODELOR BIOCHIMICE ŞI
MOLECULAR-GENETICE ÎN DIAGNOSTICUL HEMOFILIEI ÎN R. MOLDOVA
TEZE
Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. Caraman
IMPORTANŢA INDECELUI TEI ÎN DETERMINAREA FUNCŢIEI VENTRICULULUI
DREPT LA PACIENŢII CU MALFORMAŢII CARDIACE CONGENITALE ŞI HIPERTENSIUNE PULMONARĂ
Adela StamatiMIOCARDITELE ACUTE LA COPII – ROLUL
TESTELOR BIOLOGICE ÎN DIAGNOSTICUL CLINIC PRIMAR
189
193
199
202
206
209
211
215
219
228
232
233
6
Вестник перинатологииНаучно-практический журналответственность за достоверность информации, содержащейся в рекламных материалах, несут рекламодатели
CONSILIUL DE REDACŢIEA. ALIAMAZEAN (Rusia), V. ANCAR (România), B. VENŢCOVSCHI (Ucraina), P. VÂRTEJ (România), G. LANDZENE (Danemarca), F. DAHNO (Ucraina), D. DEVICTOIR (Franţa), V. ZAPOROJAN (Ucraina), G. COVALCIUC (Moldova), M. MOLDOVANU (Moldova), GH. PALADI (Moldova), Florentina PRICOP (România), M. ROTARU (Moldova), A. SERBENCO (Moldova), M. RUDI (Moldova), Vera SMETNIC (Rusia), V. SEDOV (Rusia), Elena UVAROVA (Rusia), F. STAMATIN (România), M. ŞTARC (Israel), F. UXA (Italia), M. CARRAPATO (Portugalia), A. ANSTAKLIS (Grecia), Alberta BACCI (Danemarca), Elizaveta Şunico (Ucraina), Silvia STOICESCU (România), D. GLINOVER (Belgia).
Revista a fost înregistrată la Ministerul de justiţie al Republicii Moldova a 03.06. 1998.Certifi cat de înregistrare Nr. 48Redactor V. Batâr/ Redactor tehnic şi artistic C. MariusTiparul a fost executat la Tipografi a “Reclama” sub Comanda nr. 304, tiraj 500 ex. Chişinău, str. Alexandru cel Bun 111.
COLEGIUL DE REDACŢIEPreşedintele consiliului de redacţie E. GLADUNVice-preşedinte P. STRATULATVice-preşedinte V. FRIPTUVice-preşedinte Ludmila EŢCOSecretar responsabil M. ŞTEMBERGMembri: Eva GUDUMAC, Olga CERNEŢCHI, Liubovi VASILOS, G. BOIAN, V. MOŞIN
Adresa redacţiei:2032, Republica Moldova, Chişinău, str. Burebista, 93, bir. 115
Tel.: 55-96-62
Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN
CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ LA COPII
V. Bejenaru, A. BalicaPENALIZAREA ALTERNĂ ÎN TRATAMENTUL STRABISMULUI CONVERGENT ALTERNANT
V. Bejenaru, A. BalicaCILINDROSCHIASCOPIA, METODĂ OBIECTIVĂ
EFICIENTĂ ÎN DETERMINAREA ASTIGMATISMULUI LA COPII
V. Bejenaru, A. BalicaCICLOPLEGIA RAPIDĂ CU TROPICAMIDĂ FORTE
1% - METODĂ EFICIENTĂ DE DETERMINARE A REFRACŢIEI LA COPII
Olga Cîrstea, Dorina Savoschin, Larisa Liviţchi, V. Cazac
RĂSPÂNDIREA SIMPTOMELOR MALADIILOR ALERGICE LA COPII ÎN FUNCŢIE DE CALITATEA APEI
POTABILE ÎN ZONELE RURALE ALE REPUBLICII
Tatiana Gorelco, Tatiana Culeşin, E. GhermanDIETOTERAPIA FORMELOR SEVERE DE ALERGIE
ALIMENTARĂ LA COPIII SUGARI
Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ LA COPII
V. Bejenaru, A. BalicaALTERNATE PENALIZATION IN THE MANAGEMENT OF CONVERGENT STRABISMUS
V. Bejenaru, A. BalicaCYLINDER SKIASCOPY- AN OBJECTIVE METHOD OF DETERMINING ASTIGMATISM IN CHILDREN
V. Bejenaru, A. BalicaRAPID CYCLOPLEGIA WITH TROPICAMIDE 1% - AN EFFICIENT METHOD OF DETERMINING REFRACTION IN CHILDREN
Olga Cîrstea, Dorina Savoschin, Larisa Liviţchi, Valeriu CazacSPREAD OF ALLERGY SYMPTOMS IN CORRELATION WITH THE DRINKING WATER POLLUTION IN CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS OF THE COUNTRY
Tatiana Gorelco, Tatiana Culeşin, E. GhermanTHE DIET RECOMMENDATIONS FOR INFANTS WITH SEVERE FOOD ALLERGY
234
235
236
237
238
239
7
CUVÂNT DE SALUT
Stimaţi colegi,
Asistenţa mamei şi copilului este una din priorităţile strategice ale Ministerului Sănătăţii şi corespunde obiectivelor 4 şi 5 de Dezvoltare a Mileniului ce ţin de reducerea ratei deceselor infantile şi a copiilor cu vîrsta până la 5 ani.
Pe parcursul ultimilor ani, în pofi da la situaţiei socio-economice difi cile din ţară, s-a înregistrat o diminuare cu 25% a deceselor copiilor mai mici de 1 an, precum şi o tendinţă similară a deceselor copiilor sub 5 ani.
Nivelul acestor indicatori este în corelaţie nu numai cu factorii socio-economici, dar şi cu cei medico-biologici şi manageriali, care determină calitatea serviciului perinatologic şi pediatric din republică.
Sănătatea copiilor de asemenea este în corelaţie directă cu nivelul sănătăţii reproductive de care depind pierderile reproductive care, la rândul lor, determină situaţia demografi că din ţară.
La capitolul demografi e, trebuie să constatăm că în ţară avem o situaţie foarte difi cilă în ultimii 18 ani, cu o scădere cu 50% a natalităţii şi cu spor natural negativ.
Rămân nesoluţionate un şir de probleme care determină decesele neonatale şi infantile, aşa ca sănătatea reproductivă a femeilor, nivelul înalt al malformaţiilor congenitale şi al deceselor infantile la domiciliu cauzate de traume şi otrăviri, nivelul jos de cunoştinţe al părinţilor despre problemele sănătăţii copilului şi, ca urmare, implicarea joasă a societăţii în soluţionarea problemelor sănătăţii copilului.
În ultimii ani în republică au fost implementate câteva programe naţionale avînd ca scop ameliorarea sănătăţii nou-născutuluii şi copilului mic: Programul de Perinatologie, Conduită Integrată a Maladiilor la Copil, Proiectul de Urgenţe Pediatrice, fi ind susţinute de UNICEF, SDC şi OMS. Ele au permis nu numai de a stabiliza, dar şi de a micşora indicatorii morbidităţii şi mortalităţii perinatale, neonatale şi infantile datorită îmbunătăţirii calităţii serviciilor perinatale şi pediatrice prin introducerea multor tehnologii moderne bazate pe dovezi ştiinţifi ce şi demedicalizarea tratamentului şi procesului de îngrijire a copilului.
O dată la cinci ani Societăţile profesioniste ale medicilor pediatri şi neonatologi în colaborare cu Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova organizează congrese în domeniu. Actualul congres, al V-lea Congres al medicilor pediatri şi neonatologi, este dedicat unor asemenea subiecte importante cum sunt urgenţele în pediatrie şi neonatologie şi actualităţile în managementul patologiilor neonatale şi pediatrice.
Congresul va reuni savanţi şi medici practicieni din republică, precum şi din România, Franţa, Rusia şi Ucraina, care îşi vor împărtăşi succesele şi se vor referi la problemele din ţările lor în domeniul neonatologiei şi pediatriei.
În numele Ministrului Sănătăţii, comunităţii medicale din ţară, adresez cordiale felicitări participanţilor la Congres, urându-le o desfăşurare cât mai creativă a acestui for ştiinţifi co-practic.
Vladimir HotineanuMinistru
8
© P. Stratulat
P. Stratulat EVOLUŢIA SITUAŢIEI DEMOGRAFICE ÎN REPUBLICA MOLDOVA:
STRUCTURĂ, FACTORI DE RISC, TENDINŢE ŞI PERSPECTIVEIMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director – dr. hab. şt. med., profesor-cercetător Ludmila Eţco)
RAPOARTE DE BAZĂ
Situaţia socio-economică care s-a creat după anii ”90 ai secolului trecut a avut o amprentă nesatisfăcătoare asupra indicatorilor ce caracterizează situaţia demografi -că aşa ca: natalitatea, mortalitatea generală, inclusiv cea infantilă, precum şi longevitatea. Criza demografi că se caracterizează prin procesul depopulării pe seama mic-şorării dramatice a natalităţii şi creşterii mortalităţii po-pulaţiei. În republică se observă o tendinţă periculoasă, şi anume îmbătrânirea demografi că care se manifestă prin creşterea cotei - parte a persoanelor de vârsta mai mare de cea aptă de muncă (producătoare (20,0% în 2008)) faţă de populaţia pînă la 18 ani de viaţă (25,7% în 2008), prin păstrarea tendinţei de scăderre a numărului de copii din ţară din cauza natalităţii scăzute în anii precedenţi.
În aceste condiţii reducerea mortalităţii infantile şi protejarea vieţii şi sănătăţii copiilor este o condiţie ne-cesară a dezvoltării demografi ce în ţară şi factor al securităţii naţionale.
Caracteristicile principale ale mortalităţii infanti-
le sunt următoarele: ea este în primul rând o noţiune demografi că importantă, în rândul doi este determinată de nivelul de trai al populaţiei, anume din această cauză sănătatea copiilor este o categorie socială, nivelul şi structura mortalităţii infantile este un criteriu integral al aprecierii calităţii vieţii populaţiei şi calităţii serviciului medical.
În al treilea rând (dar după importanţă prioritar) mortalitatea infantilă şi, îndeosebi, cea perinatală se afl ă într-o dependenţă majoră de nivelul medico-organizaţi-onal.
Importanţa studierii problemei deceselor infantile se mai determină şi prin faptul că analiza cauzelor şi evo-luţiei acestui indicator, permite de a estima factorii atât predispozanţi; cât şi cei care în mod nemijlocit au dus la decesul copilului pentru a preveni aceste decese, a mic-şora invaliditatea, morbiditatea copiilor în general şi a celor care se nasc astăzi, precum şi pentru a îmbunătăţi sănătatea naţiunii.
Fig. 1. Dinamica natalităţii, sporului natural, mortalităţii generale şi mortalităţii infantile, aa. 1990-2008
Descreşterea natalităţii – cu 50%• Descreşterea sporului natural de la 8,0 ‰ la 1,4%• Mortalitatea generală a crescut de la 9,7 ‰ la 12 ‰ (20%)• Mortalitatea infantilă a descrescut de la 19 ‰ la 11,3 ‰ de la 1000 g •
şi de la 21,7 la 12,1 de la 500 g (40%)
9
Analiza datelor din fi g. 1 ce caracterizează natalita-tea, sporul natural şi mortalitatea infantilă denotă o mic-şorare dramatică a natalităţii, începând cu anul 1990, de la 77085 naşteri până la cel mai jos nivel înregistrat în anul 2002, când în ţară s-au născut numai 35705 copii sau cu 50 la sută mai puţin, cu o mică creştere a natalităţii care a atins cifra de 39018 nou-născuţi în anul 2008.
Indicatorul natalităţii s-a micşorat de la 17,7‰ până la 10,9‰, sau cu 6,8‰. Analiza natalităţii relevă că în-cepând cu perioada postbelică (1940), au existat două
peak-uri de creştere a natalităţii: în anul 1950 (91137 naşteri) şi în anul 1985 (90453 naşteri).
Un alt indicator care determină gravitatea stării de-mografi ce este sporul natural al populaţiei, care deter-mină coraportul dintre numărul de copii născuţi şi rata deceselor generale ale populaţiei. Acest indicator a scă-zut de la 8,0 în 1990 (34658) la -0,9/1000 (-2930) locu-itori, deci număruil deceselor în populaţia generală este mai mare decât numărul copiilor născuţi vii. Cel mai mic indice al sporului natural s-a înregistrat în anul 2003, el
Fig. 3. Dinamica indicatorului “speranta de viată” în ţările CSI
fi ind negativ începând cu anul 1999. În ceea ce priveşte mortalitatea generală înregistrată în a. 1990 (9,7‰), ea a suferit schimbări neînsemnate, fi ind de 11,8‰ în anul 2008, peak-ul ei revenind pentru anul 2005 – 12,4‰.
Pe fi g. 2 este prezentată evoluţia coefi cientului nata-lităţii sumare în RM în comparaţie cu fostele republici sovietice. Acest indice arată căţi copii în medie ar naşte o femeie pe parcursul vieţii, păstrându-se pentru fi eca-
re vârstă nivelul existent de natalitate. În Moldova acest coefi cient este în creştere, constituind 1,68, totuşi pentru reproducere el trebuie să fi e 2,1.
Factorii principali care au un impact major asupra si-tuaţiei demografi ce sunt: micşorarea natalităţii; sporul natural negativ; indicele mare al deceselor în popula-ţia generală şi infantilă; precum şi nivelul ridicat al migraţiei populaţiei în ţară.
Fig. 2. Dinamica coefi cientului de natalitate în ţările CSI
Ukraina
Rusia
Belarusi
Moldova
Cazahstan
Armenia
Azerbaijan
Kârgâstan
Uzbekistan
Turkmenistan
Tadjikistan
la 1000 nou-n scu i
10
Longevitatea (fi g. 3) este un indicator ce determină nivelul de bunăstare al societăţii şi calităţii serviciului medical. Analiza acestui indicator în ţările CSI denotă că RM ocupă locul trei după durata vieţii populaţiei, acest indicator a fost similar cu cel din Belarusi şi a alcătuit 69 ani în 2007 (datele ONU).
Trebuie menţionat că un impact pozitiv asupra longe-vităţii vieţii o au mortalitatea infantilă şi supravieţuirea copiilor prematuri.
Pierderile feto-infantile ca problemă medico-socialăConform datelor OMS, pierderile perinatale deter-
mină criteriile sănătăţii populaţiei, bunăstării sociale şi calităţii servciilor medicale.
Nivelul pierderilor perinatale şi infantile sunt deter-minate de mai mulţi factori: medico-biologici, socio-igi-enici şi medico-organizatorici (manageriali).
Din factorii medico-biologici trebuie menţionaţi, aşa factori ca: vârsta mamei, numărul de naşteri, intervalul dintre naşteri, starea sănătăţii mamei, greutatea copilu-lui la naştere, caracterul alimentaţiei, existenţa fondului premorbid şi altele.
Dintre factorii socio-igienici cel mai mare impact au: nivelul de educaţie al mamei, calitatea îngrijirii co-pilului, numărul de copii în familie, climatul psihologic, condiţiile de trai, nivelul venitului lunar pe persoană.
Factorii de risc medico-organizatorici ai decese-lor perinatale şi infantile sunt determinaţ de defectele serviciului medical aşa ca: luarea tardivă în evidenţă a
femeii gravide, numărul de vizite la medic efectuat de gravidă, supravegherea necalitativă postnatală a lăuzei şi nou-născuţior, în special, în prima lună de viaţă, adre-sarea tardivă după asistenţă medicală în caz de îmbol-năvire.
Analiza deceselor perinatale şi neonatale (fi g. 4) în republică, începând cu anul 1990, a scos în evidenţ ur-mătoarele tendinţe: pe parcursul perioadei 1990-1998 decesele perinatale de la 500 g (22 s.g.), precum şi de la 1000 g (28 s.g.) au fost fără mari devieri. Pe perioa-da anilor 1998 - 2002 în categoria de greutate de la 500 g în perioada implementării primei etape a Programu-lui de Perinatologie decesele perinatale s-au micşorat cu 11,3%, iar în perioada de timp 2003-2007 pierderile peri-natale de la 500 g s-au micşorat cu 30,1%, în etapa a II de implementare a Programului de Perinatologie chiar şi în condiţiile cînd începând, cu 01 ianuarie 2008, s-a trecut la înregistrarea ofi cială a nou-născuţilor vii şi morţi cu greutatea de la 500 g şi termenul de gestaţie 22 s.g., pe când de la greutatea de la 1000 g decesele s-au micşorat cu numai 22,2%.
Analiza dinamicii deceselor neonatale a relevat o ma-jorare a lor cu 13,8% pe perioada de timp 1990-1997 cu o micşorare ulterioară cu 38,6% (1998-2008).
Datele dinamicii deceselor perinatale şi neonatale denotă că odată cu începutul micşorării acestor indica-tori, discrepanţa ratelor de la 500 g şi 1000 g este tot mai mică, datorită unei înregistrări mai complete.
*- I etapă începutul implementării Programului Naţional de Perinatologie, etapa de regionalizare; **- a II-a etapă de fortifi care a asistenţei medicale perinatale (servicii perinatale de calitate); ***- a III-a etapă, modernizarea serviciului perinatal (înzestrarea cu aparataj avansat).
Fig. 4. Dinamica mortalităţii perinatale şi neonatale de la 500 g şi 1000 g
Surf
acta
nt
***
Eta
pa II
I
Sipa
p
Etapa I*
Etapa II
Tempul de descre tere a mortalit ii (1990-2008): Perinatale:
1990-1997 – f r scimb ri în ambele categorii de greutate 1998-2002 de la 500 g 18,1% i de la 1000 g cu 12,5% 2003-2008 – de la 500 g cu 15,4% i de la 1000 g cu 10,7%
Neonatale: - 1990 – 1999 a crescut cu 36,6% de la 500 g - 1998 - 2008 de la 500 g a sc zut cu 38,0%; iar de la 1000 g cu 27,7%
11
Factorii care au determinat schimbările în pierderi-le perinatale şi neonatale
Printre aceştia se numără în primul rând implementa-rea (1998) Programului Naţional de Perinatologie ”Forti-fi carea asistenţei medicale perinatale în RM”, care a avut următoarele strategii determinante: regionalizarea siste-mului perinatal; pregătirea cadrelor medicale din asisten-ţa primară şi maternităţi) şi implementarea tehnologiilor oportune recomandate de OMS şi susţinute de UNICEF; elaborarea politicii naţionale în domeniul perinatologiei.
Regionalizarea sistemului şi implementarea tehnolo-giilor s-a realizat prin implicarea anuală a câte 2 Centre perinatale şi s-a fi nalizat în anul 2001. Pe parcursul ani-lor 2000 şi 2001 Centrele perinatale de nivelele II şi III au fost înzestrate cu aparataj medical, modern.
După cum se vede din fi gura 4, anume începând cu anul 2001 se produce micşorarea deceselor perinatale şi neonatale care sunt o parte componentă a deceselor pe-rinatale.
Din anul 2003 a început a doua etapă de dezvolta-re a serviciului perinatal prin proiectul ”Promovarea serviciilor perinatale de calitate în RM”, care a inclus următoarele activităţi prioritare: continuarea instruirii medicilor de familie în tehnologiile oportune din asis-tenţa antenatală; fortifi carea sistemului de monitori-zare şi evaluare; fortifi carea sistemului informaţional de educaţie familială şi mobilizare comunitară şi dez-voltarea protocoalelor bazate pe dovezi (în anul 2003 a
fost publicat primul ghid de protocoale în obstetrică şi neonatologie).
Analiza evoluţiei deceselor perinatale a evidenţiat că micşorarea lor s-a datorat reducerii deceselor nou-născu-ţilor prematuri de la 15,4‰ în 1991 la 8,5‰ în 2008, o micşorare de 1,8 ori (fi g. 6) a deceselor în grupa prema-turilor repetă dinamica deceselor perinatale cu excepţia ritmului de micşorare. Pe perioada anilor 1998-2003 re-ducerea deceselor perinatale a avut loc numai din con-tul deceselor prematurilor în perioada neonatală (27,8% prematuri şi 26,7% decese perinatale). Această perioa-dă de timp coincide cu implementarea primei etape a Programului de Perinatologie care a constat din regionalizarea şi implementarea tehnologiilor simple şi cost-efective (roomingul, alăptarea precoce, contactul piele la piele, lanţul curat, lanţul cald, partograma etc.). În perioada anilor 2004-2006 ritmul de micşorare a de-ceselor perinatale pe contul prematurilor a alcătuit nu-mai 5,5%, pe când decesele perinatale în ansamblu s-au redus cu 16,7%. Pe parcursul perioadei de timp 2007-2008 are loc din nou o micşorare importantă cu 17,4% pe contul deceselor la prematuri, fapt legat de înzestrarea maternităţilor de nivelul I cu aparataj de îngrijire şi urgenţă, a 3 centre perinatale de nivelul II şi a insti-tuţiei de nivelul III cu aparataj performant de suport respirator şi de monitorizare, precum şi cu o maşină specializată de transportare a copiilor prematuri şi bolnavi din centrele perinatale din şară la centrul de nivel superior.
Fig. 5. Dinamica deceselor perinatale în grupele de nou-născuţi cu greutatea la naştere <2500g şi ≥2500g
Dinamica deceselor nou-născuţilor cu greutatea ≥2500 g este mai lentă. Pe parcursul anilor până în 1998 s-a produs micşorarea lor cu 10,3%, iar din 1999 până în 2008 dinamica micşorării deceselor nou-născuţilor ≥2500g este de 24,6% cu câteva peak-uri de creştere în 2001, 2005 şi 2008 (fi g. 5).
Raportul dintre copiii născuţi la termen şi cei prema-turi în structura deceselor perinatale refl ectă acel fapt în ce măsură se înregistrează copiii cu greutate mică. Aceas-ta se poate deduce din schimbarea structurii copiilor de-cedaţi după vârsta de gestaţie şi greutatea la naştere, pre-cum şi a structurii de vârstă a mortalităţii infantile.
24,6%
5,5% 27,8%
17,4%
10,3%
12
Pe parcursul anilor 2000-2008, ponderea nou-născu-ţilor la termen s-a diminuat de la 49% până la 46% în 2008 şi până la 33% pentru 6 luni 2009. Dacă pentru micşorarea deceselor nou-născuţilor prematuri şi, înde-osebi, cu greutate mică şi foarte mică la naştere sunt ne-cesare tehnologii avansate costisitoare, ele depinzînd de
mai mulţi factori legaţi de starea material-tehnică, fi nan-ţare, pregătirea profesională precum şi de managementul la nivel instituţional şi naţional, atunci pentru supravie-ţuirea copiilor născuţi la termen sunt necesare intervenţii simple: primirea naşterilor de către un specialist califi cat şi monitorizarea naşterii prin partogramă.
Fig. 6. Ponderea deceselor copiilor cu greutatea corpului <2500 g şi ≥ 2500 g în mortalitatea perinatală
Auditul deceselor perinatale care se efectuează la nivel de ţară a demonstrat că în pofi da faptului că majo-ritatea naşterilor este asistată de un medic obstetrician,
Fig. 7. Dinamica cauzelor decesului perinatal (conform datelor auditului perinatal)
monitorizarea lor în timp curent în baza partogramei se efectuează numai în jur de 80% cazuri, cu luarea întârzi-ată a deciziilor de declanşare a naşterii când survin com-plicaţii în naştere.
Analiza cauzelor obstetricale ale deceselor perinatale şi neonatale precoce (fi g. 7) estimate în cadrul Anchetei Confi denţiale a decesului perinatal a demonstrat că în 37% cazuri cauza deceselor perinatale este retradul de dezvoltare intrauterină. O altă cauză care duce la decesul fi ecărui al 5-lea copil în perioada perinatală (21,3%) este prolabarea cordonului ombilical. Aceste date ne dau posibilitate să modifi căm conduita naşterii, care poate preîntâmpina decesul fătului antenatal sau ne-onatal.
Cauzele obstetricale ale decesului neonatal precoce sunt în 59% asfi xia/anoxia/trauma din cauza monitoriză-rii insufi ciente şi declanşarea tardivă a naşterii cu com-plicaţii.
Analiza dinamicii pierderilor perinatale şi compo-nentelor grupate pe perioade de timp ne demonstrează
că în perioada de timp 1999-2008 pierderile perinatale s-au redus din contul deceselor neonatale cu 34,9% şi din contul mortinatalităţii cu 25,3%. Trebuie menţionat şi un proces marcant în micşorarea mortalităţii postneonatale 28 zile – 1 an cu 84,8% (fi g. 8).
Pe durata a 18 ani decesele infantile s-au micşorat de la 19‰ (1990) până la 12,1‰ (2008) (fi g. 9).
Analiza evoluţiei mortalităţii infantile (fi g. 9) a de-monstrat că pe parcursul perioadei 1990-1999 decesele infantile au rămas neschimbate, cu mici devieri de la un an la altul. Începând cu anul 2000 până în anul 2004 di-minuarea mortalităţii infantile a constituit numai 13,1%, pe când în perioada anilor 2005-2008 această diminuare a atins cota de 24,6%. Deci începând cu anul 2000 până în anul 2008 decesele infantile s-au redus cu 34,9%. Aceas-tă reducere în mare parte revine pe contul micşorării de-
Ince
putu
lau
ditu
lui
13
ceselor neonatale care, la rândul lor, auscăzut cu 27,7%. Trecerea la înregistrarea feţilor de la 500 g şi 22 s.g. din 2008 a condus la majorarea mortalităţii infantile cu 2,47‰. Problema înregistrării feţilor născuţi la vârsta
de gestaţie 22 s.g., de identifi care a acestei perioade de gestaţie ca ”perinatală” are o importanţă majoră nu nu-mai pentru identifi carea corectă a deceselor perinatale şi infantile în ţară, dar şi pentru luarea de măsuri concrete în vederea micşorării pierderilor reproductive.
Fig. 8. Dinamica pierderilor perinatale şi componentele ei la 1000 n.-n. în RM
Fig. 9. Dinamica mortalităţii infantile în Republica Moldova (1960-2008)
Fig. 10. Dinamica principalelor cauze de deces în mortalitatea infantilă
Nivelul morbidităţii şi al mortalităţii copiilor cu vâr-sta sub 1 an depind în primul rând de infl uenţa factori-lor medico-biologici şi manageriali, în timp ce factorii socio-igienici sunt prioritari pentru copiii mai mari de
un an. Analiza deceselor perinatale şi infantile denotă că aceşti doi indicatori la moment sunt aproape unul de altul după nivel (mortalitatea perinatală 2008 – 13,7% este cu 1,5‰ mai mare ca cea infantilă (12,2‰)).
Tempurile de descre tere: 1975 - 1990 – cu 56,2% 1990-1997 - 0 1990 – 2008 – cu 44,2% 1998 – 2004 – cu 13,1% 2005 – 2008 – cu 24,6%
De la 500 g în anul 2008 avem o cre tere cu 2,47‰
14
Analiza dinamicii mortalităţii infantile (fi g. 10) în anii 1990-2008 fi ind divizată în patru perioade de timp, a demonstrat că pe primul loc se plasează decesele pro-vocate de cauze perinatale care pe parcursul acestei pe-rioade de timp a marcat o creştere de 13%. Pe locul doi drept cauză a deceselor infantile sunt viciile congenitale, care de asemenea sunt în creştere cu 23%; pe locul III se afl ă decesele cauzate de maladiile respiratorii care au o dinamică de micşorare de 38%. Pe locul patru se afl ă decesele infantile cauzate de accidente (traume, otrăviri) care sunt în creştere continuă cu 35%. Pe locul cinci se situează decesele infantile cauzate de infecţii care atestă o scădere de 42%.
După cum vedem din analiza cauzelor de deces infan-til, acesteapot fi divizate în două grupuri: primul grup
îl alcătuiec decesele evitabile, care depind de nivelul ca-lităţii serviciilor de sănătate, şi al doilea grup - decesele cauzate de traume şi otrăviri, care necesită mobilizarea comunitară pentru diminuarea lor, rolul serviciilor medi-cale fi ind în aceste cazuri redus.
Analiza structurii după perioadele de vârstă denotă că ponderea deceselor în perioada neonatală precoce a alcătuit 51% în anul 2008 odată cu trecerea la înregis-trarea nou-născuţilor de la 500 g sau 22 s.g., pe când în anul 2007 acest indice a alcătuit 45% din mortalitatea infantilă.
În anul 2008 decesele în perioada neonatală tardivă au alcătuit 15% şi sunt în creştere (10% în anul 2002), iar în perioada postneonatală (după 28 zile) % decese-lor infantile a constituit 34% fi ind în descreştere (47% în 2002).
Fig. 11. Dinamica decesului infantil în conformitate cu perioadele de vîrstă
Conform datelor din fi g. 11, în primele 3 luni ale pe-rioadei postneonatale decedează ≈30% de copii care nu supraveţuiesc. Îmbunătăţirea supravieţuirii copiilor în primele luni de viaţă ar fi o soluţie în diminuarea dece-selor infantile.
O problemă care persistă în decesele infantile sunt decesele la domiciliu. Cu toate că în ultimul timp dece-sele la domiciliu au o tendinţă de descreştere de la 23,7%
în 2002 la 17% în anul 2008, totuşi acest indicator este destul de înalt fi ind cauzat atât de factori socio-igienici, cât şi medico-organizatorici. Reducerea lui se datorea-ză şi acţiunilor care au fost întreprinse prin demararea a două proiecte internaţionale de informare a familiilor despre semnele de pericol în sarcină şi vizavi de copii cu vârsta sub 1 an şi de mobilizare comunitară la nivel de ţară (fi g. 12).
Fig. 12. Evoluţia mortalităţii infantile, rata mortalităţii infantile extraspitaliceşti şi la domiciliu (aa. 2002-2008)
Vom menţiona în mod special informarea joasă a fa-miliilor în cunoaşterea semnelor de îmbolnăvire ce pun în pericol viaţa copiilor şi, ca rezultat, adresarea tardi-vă, precum şi probleme locale de vigilenţă în condiţii de
domiciliu/casă în prevenirea traumelor, otrăvirilor care necesită mobilizarea întregii societăţi.
Cunoaşterea semnelor de pericol de către mamă a fost (conform Studiului de Evaluare, 2008): febră circa
15
38°C şi neliniştea copilului în 92% cazuri, convulsii în 67% cazuri, starea când copilul nu poate bea sau suge; scaunele diareice sau cu sânge şi mucus în câte 62% ca-zuri, voma / regurgitările repetate în 61% cazuri, voma după fi ecare hrană şi înghiţitură în 60% cazuri şi altele.
Structura deceselor infantile în dependenţă de vîr-8. stă demonstrează că în 51% cazuri decesele au loc în pe-rioada neonatală; iar în perioada postneonatală prepon-derent în primele 3 luni de viaţă (26,5%).
Rata deceselor infantile la domiciliu este foarte 9. înaltă şi constituie 17% (2008) cu o dinamică de descreş-tere de la 23,7% (2002). În structura deceselor infantile la domicliu predomină accidentele (53,5%), traumele şi accidentele.
Probleme existente în serviciul perinatologic şi pe-diatric:
În serviciul perinatal:- Regionalizarea incompletă a sistemului perinatal
de nivelul II (centele perinatale de nivelul II din Edineţ şi Căuşeni nu corespund structurei centrului de acest ni-vel);
- Referirea neadecvată a cazurilor în funcţie de ni-vel (conform criteriilor de referire);
- Transportarea „in utero”, neonatală şi maternă nu a tuturor cazurilor care au nevoie;
- Rata înaltă a deceselor copiilor născuţi la termen (cu greutatea ≥2500 g);
- Decesele nou-născuţilor cauzate de malformaţii şi infecţii congenitale prezintă principalele cauze de de-ces perinatal;
- Managementul mai puţin satisfăcător al îngriji-rii şi tratamentului copiilor cu greutate mică şi foarte mică la naştere;
- Managementul naşterilor multiple, pelviene, cu preeclampsie, eclampsie şi în operaţiile cezariene prezintă risc major de deces perinatal şi neonatal la ni-vel naţional;
- Supravegherea incompletă a copiilor cu greutate mică şi foarte mică la naştere şi celor cu patologii grave prin serviciul de supreveghere neonatală (Follow-up ne-onatal) este o cauză a invalidităţii copiilor;
- Lipsa unui management adecvat de menţinere a aparatajului medical şi deservirii tehnice a lui, precum şi asigurarea insufi cientă cu piese de schimb şi reactivi.
În serviciul pediatric:Urgenţa pediatrică– (înzestrarea insufi cientă cu
aparataj medical a secţiilor de reanimare şi terapie intensivă, pregătirea slabă profesională, transportare nesatisfăcătoare, cunoaşterea insufi cientă a semnelor de pericol pentru viaţa copilului de către familii, decesele la domiciliu);
Polipragmazie medicamentoasă în tratamentul – copiilor bolnavi;
Starea dezastruoasă a secţiilor de pediatrie raio-– nale din punct de vedere epidemiologic (lipsa reparaţiei, apei calde, aparatajului medical);
Insufi cienţa medicilor pediatri– de ambulatoriu (în secţia consultativă), neîndeplinirea ordinului MS nr. 327 din 24.10.2007 de fortifi care a asistenţei medicale de ambulatoriu;
Dispensarizarea nesatisfăcătaore a copiilor cu – maladii cronice;
20,9%
53,5%
11,6% 14,0%
bolile aparatului respiratortraume i intoxica iimalforma ii congenitalealtele
Fig. 13. Structura cauzelor deceselor la domiciliu
Reieşind din structura mortalităţii copiilor sub 1 an la domiciliu (fi g. 13) se observă un nivel foarte mare al deceselor cauzate de maladiile aparatului respirator (53,5%) care în afară de necunoaşterea de către mame a semnelor de pericol şi lipsa adresării la medic, maladiile respiratorii sunt şi probleme ce determină această struc-tură legate de expertiza medico-legală nesatisfăcătoare. Pe locul II în structură se situează traumele şi otrăvirile, cu o cotă de 20,9%, fi ind cauzate de problemele indicate mai sus.
Concluzii:În republică se atestă următoarele probleme şi suc-1.
cese demografi ce: descreşterea drastică a natalităţii şi a sporului natural, precum şi reducerea coefi cientului de natalitate sub nivelul pentru reproducere (1,68 contra 2,1).
În perioada de timp 1998-2008 a avut loc mic-2. şorarea deceselor perinatale cu 30,1% şi neonatale cu 38,6%.
Micşorarea deceselor perinatale preponderent a 3. avut loc pe baza micşorării deceselor în grupa nou-năs-cuţilor prematuri cu 50%.
Decesele antenatale (conform datelor auditului) 4. sunt preponderent cauzate de RDIU (37%), şi patologia cordonului ombilical (33,5%), în timp ce cauzele princi-pale ale deceselor neonatale sunt asfi xia/anoxia/trauma (59%) şi RDIU (13%).
Pe parcursul a 10 ani (1998-2008) decesele infanti-5. le s-au micşorat de 1,6 ori. Începând cu anul 2000 dece-sele infantile s-au redus cu 34,9%, pe cînd pe parcursul anilor 1970-1998 - cu 56%.
În structura mortalităţii infantile predomină de-6. cesele cauzate de afecţiuni perinatale, vicii congenitale, accidente şi intoxicaţii, care sunt în creştere, urmate de afectări respiratorii şi infecţii care sunt în descreştere.
Decesele survenite în perioada neonatală precoce 7. predomină în mortalitatea infantilă.
16
Rata crescută a deceselor copiilor până la 1 an prin – traumatisme şi intoxicaţii;
Supravegherea nesatisfăcătoare a sugarilor în pri-– mele luni de viaţă de către medicul de familie şi persona-lul medical mediu din asistenţa medicală primară.
Este necesară susţinerea activităţii medicului • pediatru consultant prin introducerea a 1,75-2 unităţi de pediatru la 10.000 copii până la 18 ani.
Spre regret– nu se îndeplineşte ordinul nr. 327 din 24.10.2007 “Cu privire la fortifi carea asistenţei me-dicale mamei şi copilului”. De asemenea suportul exi-stent al medicului pediatru consultant este insufi cient, precum şi a medicului de familie la nivel local. Medicul pediatru consultant nu dispune de un sector concret pen-tru consultaţii. În marea majoritate a cazurilor acest spe-cialist nu are un plan concret de supraveghere a copiilor primului an de viaţă şi dispensarizare a copiilor bolnavi, iar vizitele în raion sunt haotice.
Recomandări pentru soluţionarea problemor sis-temului perinatologic:
Pentru a asigura un sistem perinatal durabil1. este necesar de a-l optimiza, având la bază 2 priorităţi.
dezvoltarea sectorului de reanimare a) obstetricală/neonatală şi de reabilitare cu implemen-tare a noilor tehnologii, bazate pe dovezi;
fortifi carea asistenţei perinatale primareb) , care poate fi ameliorată prin introducerea moaşei comuni-tare (introducerea în nomenclatorul naţional).
Fortifi carea sistemului de referire a cazurilor 2. obstetricale şi neonatale de la nivelul I la nivelul II.
Pentru diminuarea impactului malformaţiilor 3. asupra deceselor perinatale trebuie fortifi cat potenţialul de diagnostic ultrasonografi c al malformaţiilor con-genitale al Centrului Naţional Ştiinţifi co-Practic de Genetică Medicală şi Sănătate Reproductivă, precum şi al centrelor perinatale regionale de nivelul II (Bălţi şi Cahul), cu elaborarea unui Program naţional de screening al malformaţiilor congenitale şi ereditare cu următoarele componente:
Procurarea echipamentului pentru screening (la a) hipotireoză, dereglărilor ereditare metabolice, exam-inarea ADN-lui, examinări cromozomiale) în Centrul Naţional de Genetică şi Sănătate Reproductivă;
Elaborarea materialelor de instruire profesională b) şi
materialelor promoţionale de educare a familiei în c) profi laxia malformaţiilor congenitale şi ereditare şi su-pravegherea copiilor cu maladii ereditare.
Fortifi carea4. sistemului de supraveghere a copiilor cu greutate mică şi foarte mică la naştere (Follow-up neonatal) pentru micşorarea ratei invalidi-tăţii copiilor cu probleme la naştere.
Pentru 5. reducerea ponderii infecţiilor peri- şi neonatale este nevoie de ajustarea continuă a maternităţilor la standardele sanitaroepidemice con-temporane: încălzirea aerului (24-25oC), asigurarea cu apă caldă, crearea grupurilor sanitare pentru 1-2 saloane,
asigurarea cu seturi sterile pentru naşteri, consumabile de îngrijire de uzaj unic, cu detergenţi şi dezinfectanţi de ultima generaţie, precum şi fondarea laboratoarelor mi-crobiologice interraionale. Acest proces se desfăşoară în maternităţile din ţară, dar tempoul de ajustare este lent.
Fortifi carea supravegherii de către medicul de 6. familie şi personalul medical mediu din asistenţa primară în primul an de viaţă îndeosebi în primele 3 luni, perio-ada în care se atestă cel mai înalt nivel de mortalitate a sugarilor.
Fortifi carea managementului instituţional de 7. îmbunătăţire a calităţii la nivel de maternitate: folosind instrumentele existente (matriţa BABIES, instrumentele managementului calităţii totale, SWOT, protocoalele clinice, auditul perinatal etc.).
Fortifi carea managementului tehnologiilor în 8. utilizarea efi cientă şi supravegherea calitativă a aparata-jului medical prin formarea unui model unic de su-praveghere.
Recomandări pentru soluţionarea problemor în serviciul pediatric:
Recrutarea a 1-2 medici pediatri din MF, asigu-• rarea salariului ca la MF.
Impărţirea raionului pe sectoare cu un medic • consultant responsabil în primul rînd de supravegherea copilor pînă la 1 an şi de dispensarizare.
Pentru informarea familiilor şi mobilizarea • comunitară în profi lxia accidentelor provocate de traumă şi intoxicaţii cu suportul proiectul Moldo-Elviţian RE-PEMOL va demara un proiect de mobilizare comunitară în aceste subiecte.
Redresarea situaţiei va fi posibilă numai • după schimbarea fi nanţării sistemului mamei şi co-pilului, ea devenind prioritară nu numai de jure, dar şi de facto.
Ajustarea condiţiilor secţiilor pediatrice raiona-• le şi municipale la cerinţele sanitaro-igienice contempo-rane (reparaţie, asigurarea cu căldură, apă caldă, puncte sanitare ect.).
Recomandări pentru ameliorarea managementu-lui instituţional şi creşterea calităţii serviciului pedia-tric:
Spre regret managementul la nivelul instituţiei sistemului mamei şi copilului este la nivel jos, iar după divizarea medicinei primare de cea spitalicească în unele raioane este chiar catastrofal.
Este nevoie de a creşte motivarea personalului medical:
Pentru îmbunătăţirea calităţii asistenţei an-• tenatale în cadrul medicinei primare este necesar de introdus bonusuri pentru MF pentru efectuarea uroculturii la femeile gravidele de pe sectorul lui de deservire care au 10-12 leucocite în analiza urinei (bacteriuria asimptomatică este cauza naşterii premature, infecţiei intrauterine, RDIU şi deceselor antenatale).
Un alt indicator care necesită motivare • fi nanciară este implementarea Gravidogramei din
17
Carnetul Medical Perinatal (la moment se complectează corect numai în 36%).
În servicul pediatric• este necesar de introdus un bonus care ar aprecia calitatea dispensarizării co-piilor cu maladii cronice ce duc la invalidizarea co-piilor.
Ar putea fi introdusă motivarea la externare • a mamei cu un copil sănătos din maternitate. Acest bonus trebuie să conţină un pachet de obiecte, ma-teriale, scutece, hăinuţe pentru acoperirea necesită-ţilor de îngrijire a copilului în primele săptămâni de viaţă.
În concluzie trebuie de menţionat că inerţia proce-selor demografi ce şi dinamica furtunoasă a parametri-lor reproductivi (rezultatele sarcinii, nivelul pierderilor reproductive, structura nou-născuţilor în dependenţă de greutate, etc.), obiectiv oglindesc calitatea vieţii popu-laţiei şi nivelul sanatăţii în societate, determină rolul de-mografi ei perinatale în aprecierea dezvoltării societăţii şi ţării în ansamblu.
Totodată devine clar că dezvoltarea conceptuală a sistemului perinatal trebuie realizată în continuare în ur-mătoarele două direcţii:
Prima direcţie– – asigurarea unei gravidităţi fără risc – prin dezvoltarea serviciului obstetrical şi neonatal preventiv reieşind din principiul de asigurare a securităţii pacientului.
A doua direcţie– – dezvoltarea serviciilor de te-rapie intensivă în obstetrică şi neonatologie în baza teh-nologiilor înalte.
П. M. СтратулатДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РЕСПУ-БЛИКЕ МОЛДОВА: СТРУКТУРА, ФАКТОРЫ РИСКА, ПЕРСПЕКТИВЫ И ТЕНДЕНЦИИСоциально-экономические условия, развившие-
ся после 1990 года, привели к неблагоприятной де-мографической ситуации в Республике Молдове. В условиях ухудшения здоровья женщин фертильного возраста и детей особую актуальность приобретает проблема сохранения жизни каждого ребенка, сни-жения перинатальной и младенческой смертности. За эти годы произошло драматическое снижение рождаемости (на 50%), отрицательный естественный
прирост, отмечается высокая общая и младенческая смертность (в 2,5 раз выше стран Европейского со-юза). Начиная с 2000 года, в республике отмечается снижение показателей перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. Основной причиной ан-тенатальных потерь является не выявленная во время внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). Ана-лиз причин гибели плодов в родах и новорожденных в первые семь дней жизни определил как ведущую причину асфиксию, аноксию или травму в родах, зачастую на фоне имевшей место ВЗРП. На протя-жении последних 10 лет (1998-2008) младенческая смертность снизилась в 1,6 раз, на 34,9%, начиная с 2000 года, и на 56% в период 1970-1998 гг.
P. Stratulat EVOLUTION OF THE DEMOGRAPHIC
SITUATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA: STRUCTURE, RISK FACTORS, PATTERNS
AND PERSPECTIVESA dangerous tendency - demographic ageing is be-
ing observed in the republic, manifested by the increase of the rate of persons older than the legal working age (producing (20.0% in 2008)), compared to the popula-tion below 18 years old (25.7% in 2008), maintaining the tendency of decrease of the number of children from the country due to low natality in the previous years. In this situation, the decrease of infant mortality and protec-tion of children’s life and health is a necessary condition for the demographic development in the country and a factor of national security. The following problems and demographic successes are noticed in the republic: dras-tic decrease of natality and population natural growth; decrease of the natality coeffi cient under the reproduc-tive level (1.68 versus 2.1); decrease of perinatal deaths during the period of 1998-2008 by 30.1% and neonatal by 38.6%. Antenatal deaths (according to audit data) are mainly caused by IUGR (37%) and umbilical cord pathology (33.5%), while the main causes of neonatal deaths are asphyxia/anoxia/trauma (59%) and IUGR (13%). In the period of 1998-2008 infant deaths were reduced 1.6 times. Beginning with the 2000 year, infant deaths have decreased by 34.9%, compared to the de-crease of 56% during the period of 1970-1998.
18
© Eric Boez
Eric BoezLES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NÉONATOLOGIE
Service de néonatologie du CH de Roubaix - FRANCE
Les progrès de la réanimation néonatale permettent la prise en charge de nouveau-nés de plus en plus petits et de plus en plus immatures, au prix d’un séjour souvent long dans les services de néonatologie
Dans ces services, une des principales diffi cultés est de prévenir et de traiter les infections nosocomiales tout en permettant une proximité mère bébé (et famille bébé) et un développement neurosensoriel optimaux
Le nouveau-né, et plus encore le prématuré, présente une immaturité immunitaire humorale et cellulaire
Il est souvent porteur de cathéters centraux, parfois d’une sonde d’intubation et a souvent une fl ore digestive déséquilibrée du fait de la pression antibiotique et des retards à l’installation d’un transit satisfaisant
Les germes qui vont coloniser le bébé, voire l’infec-ter, peuvent être
- des bacilles gram négatif: pseudomonas, klebsielle, acinetobacter, echerichia coli, voire bordetella pertussis
- des bacilles gram positif: clostridium diffi cile- des coccis gram positif: staphylocoques dorés (coa-
gulase positif); staphylocoques coagulase negatif (sapro-phyte le plus souvent mais parfois responsable de septi-cémies chez les bébés porteurs de cathéters centraux); streptocoques du groupe B; enterococcus faecalis
- des virus: adenovirus, rotavirus, VRS, grippe, vari-celle, herpès, CMV
- des champignons: essentiellement candida albi-cans
Ces germes peuvent être manuportés ou aéroportésLa symptomatologie peut être - une infection généralisée, septicémique ou une mé-
ningite - une infection respiratoire- une infection digestive (enterocolite ulceronécro-
sante dans la forme la plus sévère)- plus rarement une infection localisée (ostéite..)Le diagnostic est fait sur la clinique, l’anamnèse et
les examens de laboratoire (biologie: NFS plaquettes, CRP, bacteriologie: hémoculture, +/- PL (si suspicion de méningite), coproculture (si suspicion d’enterocolite), prélèvement de pus, culture de catheter, voire recherche de virus en IF ou par PCR)Pour les bébés porteurs de ca-théters ou de sondes d’intubation, il peut être intéressant de savoir s’ils sont colonisés par un germe (prélèvement de nez à la recherche de staphylocoque doré, coprocul-ture) et d’étudier la sensibilité de ces germes aux anti-biotiques;
Cette colonisation ne devra pas être traitée systé-matiquement mais permettra de prendre des mesures de précaution afi n d’éviter la dissémination de ces germes aux autres enfants, pouvant aboutir à de véritables épidé-mies, parfois graves notamment en cas de germe résis-tant aux antibiotiques habituels
La prévention de ces infections repose sur des rè-gles d’hygiène simples:
- Lavage des mains et/ou utilisation des solutions hydro-alcooliques avant et après chaque soin
- Surblouse par enfant, changée toutes les 24 heures ou plus souvent si souillée
- Masque en cas de rhume, gants pour les changes d’enfants porteurs de germes digestifs
- Utilisation de matériel à usage unique- Regroupement des soins (les mêmes personnes
s’occupent des mêmes enfants sur un poste et ces enfants sont regroupés selon leur risque infectieux)
- Désinfection du matériel non dédié (balance …) et des surfaces avec un produit détergent désinfectant
Autres mesures: - Utilisation exclusive du lait maternel pour l’ali-
mentation des prématurés (attention à l’hygiène pour le recueil de ce lait maternel)
- Le peau à peau avec la maman est à encourager dès la naissance ou tout au moins dès que l’état de l’enfant le permet, afi n de coloniser le bébé avec la fl ore «fami-liale», moins dangereuse que la fl ore hospitalière
- Eviter les antibiothérapies inutiles et / ou prolon-gées sans nécessité
- Adapter les antibiothérapies à la bactériologie et à l’antibiogramme
- Enlever les cathéters et les sondes d’intubation dès que possible
- Isolement des enfants neutropéniquesProcédures strictes de réalisation des gestes invasifs:- Masque + lavage des mains et SHA + gants stériles
pour intubations et aspirations endotrachéales- procédure chirurgicale de pose des cathéters cen-
traux et protection de tous les raccords de perfusion, ro-binets trois voies ou utilisation de systèmes antiretours type «octopus»
- préparation stérile des perfusions (fl ux laminaire)Les traitements des infections nosocomiales en néo-
natologie:Antibiothérapie de première intention- enfant porteur de catheter central: Vancomycine:
19
dose de charge 10 à 15 mg/kg puis dans la perfusion de 24h: 20 à 30 mg/kg/j (+ aminoside pendant 48h)
- tableau digestif: ticarcilline + acide clavulinique (+ aminoside pendant 48h)
- pas d’orientation précise: débuter avec les trois an-tibiotiques: vancomycine, ticarcilline + acide clavulini-que, aminoside
- enfant déjà antibiosé plusieurs fois en réanimation, utilisation possible en première intention de la tazocil-line à la place de ticarcilline + acide clavulanique
- suspicion de pseudomonas: ceftazidime + amino-side
- osteoarthrite: cefotaxime + fosfomycine- pneumopathie d’inhalation: amoxicilline + acide
clavulaniqueAdapter à l’antibiogramme dès que possible en
utilisant un antibiotique effi cace mais le moins induc-teur de résistances possible et possédant le meilleur rapport coût – effi cacité
Par exemple, passer à l’oxacilline si staphylocoque doré méthi S, ou à l’amoxicilline si streptocoque, à la pi-péracilline si bacille gram negatif sensible, etc …Durée du traitement:
Dans tous les cas: au moins jusqu’à normalisation de la CRP
7 à 10 jours si hemoculture positive (et au moins 7 jours après le premier contrôle d’hemoculture negatif)
14 à 21 jours si méningite selon germe4 à 6 semaines si osteoarthrite (relais per os après 2
semaines si CRP negative)Cas particuliers:- Candida albicans: favorisée par les antibiothérapies
multiples et par l’immaturité du système immunitaire du prématuréTraitement des infections invasives par fl uco-nazole
- CMV: contamination possible par le lait maternel-cru; formes graves (enterocolites) possibles chez le pré-maturé de moins de 30 semaines (néanmoins le bénéfi ce du lait cru reste supérieur au risque car la pasteurisation détruit des facteurs anti infectieux) Traitement sympto-matique +/- ganciclovir
- Herpès: en post natal, contamination par herpès la-bial dans l’entourage (si maman et si récurrence, moins de risque car bébé a les anticorps de sa mère)Préven-tion: exclusion du contaminateur potentiel; si impossi-ble: masque, solutions hydro-alcoolique Traitement par Aciclovir
- Varicelle, zona: exclusion des personnes mala-des potentiellement contaminatrice et surveillance des nouveau-nés contacts possiblesSi le contaminateur est la mère et si eruption dans les 48 heures suivant l’ac-couchement, traitement systématique du nouveau-népar aciclovir parentéral;
- Coqueluche: infections nosocomiales possibles du fait d’une atténuation de l’immunité post-vaccinale des adultes qui constituent un réservoir pour les bébés
non vaccinés susceptibles de faire des infections graves; rappel vaccinal du personnel fortement recommandé-Diagnostic rapide par PCR à partir d’un prélévement de gorge Traitement symptomatique + macrolide (Josa-mycine, clarithromycine ou azithromycine)Exclusion et traitement du contaminateur
- VRS: masque et SHA en cas de symptomes respira-toires dans l’entourage; isolement, masque et gants pour soins aux bébés contaminésTraitement symptomatique
- Rotavirus: prévention par hygiène des mains; iso-lement et gants pour les changes des bébés contaminés-Traitement symptomatique (rehydratation)
- Grippe: prévention par vaccination de l’entoura-ge, masque en cas de symptomes respiratoires, solution hydro-alcooliqueTraitement symptomatique
Eric BoezINFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN NEONATOLOGIE
Progresul în reanimarea neonatală permite îngrijirea nou-născuţilor din ce în ce mai mici şi din ce mai imaturi cu o afl are destul de îndelungată a lor în serviciile de neonatologie.
Una din principalele difi cultăţi cu care se confrun-tă cadrele medicale din aceste servicii este prevenirea şi tratarea infecţiilor nosocomiale, luînd în considerare faptul că se permite afl area mamei cu copilul pentru ai asigura acestuia o dezvoltare neurosensorială optimă.
Nou-născuţii şi mai ales prematurii prezintă o imatu-ritate imunitară humorală şi celulară.
Ei sunt deseori purtători de catetere centrale şi de sonde de intubare şi au deseori o fl oră digestivă dezechi-librată datorită administrării antibioticilor şi o retenţie de instalare a tranzitului intestinal satisfăcător.
Germenii care de obicei colonizează nou-născuţii sunt: A) bacilii gram-negativi: pseudomonas, klebsiela, acinetobacter, echerihia coli, bordetela pertusis; B) ba-cilii gram-pozitivi: clostridium; C) cocii gram pozitivi: stafi lococul aureus (coagulazo-pozitiv), stafi lococul coa-gulazonegativ (mai des saprofi t, dar deseori responsabil de septicemie la nou-născuţii purtători de catetere cen-trale), streptococul grupei B, enterococul fecalis; D) vi-ruşii: adenovirus, rotavirus, VRS, gripa, varicela, CMV; E) ciupercile: de obicei Candida albicans.
Aceşti germeni pot fi transportaţi prin mâini sau aer.Simptomatologia infecţiilor nosocomiale poate fi
prezentată prin: a) infecţie generalizată, septicemie sau meningită; b) infecţie respiratorie; c) infecţie digestivă (enterocolită ulceronecrozantă în forma cea mai severă) şi d) mai rar infecţie localizată (osteomielită).
Diagnosticul e făcut pe baza clinicii, anamnezei şi examenului de laborator: PCR, hemograma, bacreio-logie: hemocultura, puncţia cefalorahidiană (dacă se suspectă meningita), coprocultura (dacă se suspectă en-terocolita), adăugător cultura din cateter, examinări la virusuri.
20
© Pierre F. Bakhache
Pierre F. BakhacheTOPICS ON PERINATAL IMMUNIZATIONS
Pediatrician, INFOVAC groupST QUENTIN FRANCE
The protection of the fetus and the newborn are dependent on their mother’s immunological status and whatever protection she can transmit to her baby, pre and per partum, plus through breast-feeding and human milk proven properties.
However, a new concept has emerged: Cocooning. Vaccination of immediate relatives of the baby in order to avoid transmitting diseases to him.
Early coverage of the newborn in certain circumstances is a must, and certain risk factors have to be considered in modifying standard procedures.*We shall consider maternal status for: *Neo natal coverage:
VaricellaMeasles TuberculosisRubella Hepatitis B
Pertussis PertussisHepatitis B Rotavirus
Flu
Finally, we shall look quickly at the particular conditions and schemes for premature babies vaccinations.
Pierre F. BakhacheIMUNIZAREA ÎN PERINATOLOGIE
Protecţia fătului şi nou-născutului depinde de statutul imunologic al mamei. Această protecţie este transmisă ante- şi în timpul naşterii, precum şi prin laptele matern. Totuşi un nou concept a apărut: cocooning (din engleză „cocon”). Principiul constă în vaccinarea rudelor apropiate a copilului pentru a evita transmiterea maladiilor la el.
© В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко*, Р.В. Терлецкий
В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко*, Р.В. ТерлецкийЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РОЛЬ УБИКВИТИН-ПРОТЕАСОМАЛЬНОГО ПРОТЕОЛИЗА У
ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙНациональный медицинский университет им.А.А. Богомольца, Киев, Украина;
*Институт физиологии им. А.А.Богомольца НАН Украины, Киев, Украина
Изучена роль эндотелиальной дисфункции в раз-витии первичной артериальной гипертензии (АГ) у 88 детей в возрасте 11-17 лет. В работе был использо-ван суточный мониторинг артериального давления, допплерография сосудов шеи, полимеразная цепная реакция. Выявлено, что у подростков с первичной АГ достоверно чаще, чем в популяции встречается трансверсия G894→T в 7-м экзоне гена эндотелиаль-ной NO-синтазы. У больных з Asp алелью 7 экзона гена eNOS диастолическое артериальное давление в дневное время выше, чем при Glu/Glu полимор-физме (74,71±3,54 мм рт.ст. против 68,84±5,36 мм рт.ст; P=0,04). У детей с гетерозиготным состоянием промотора гена eNOS выявляется более низкий ин-декс толщины интима-медиа общей сонной артерии (справа 0,66±0,15 против 0,9±0,28; P=0,066; слева
0,64±0,05 против 0,82±0,18; P=0,033) на фоне боль-шей частоты сердечных сокращений (85,74±6,45 за 1 мин против 76,38±5,94 за 1 мин; P=0,02). При ис-следовании активности еNOS в тромбоцитах было выявлено, что у носителей С/С генотипа промотора NO-продуцирующая способность в 2,1 раза меньше, чем у нормальных гомозигот и в 2,9 раза ниже, чем у гетерозигот.
Кроме того, в настоящее время известно, что убиквитин-протеасомальная система (UPS) дегра-дации протеинов играет значительную роль в регу-ляции многих процессов, включая клеточный цикл, иммунный ответ, презентацию антигена через имму-нопротеасому, а также ответственна за поддержку ка-чества протеинов посредством удаления поврежден-ных, окисленных и/или денатурированных белков.
21
Значительный вклад в патофизиологию артериаль-ной гипертензии (АГ) вносят механизмы воспаления и протеасомальный протеолитический процесс, как известно, лежит в основе активации фактора NF-κB, запуская основной внутриклеточный воспалитель-ный путь. Причем в эксперименте доказано, что ин-гибитор протеасомы оказывает антигипертензивный эффект. Нами проведено обследование 59 детей в возрасте 12-17 лет с первичной АГ. Методом поли-меразной цепной реакции определяли аллельный полиморфизм гена, кодирующего большую мульти-функциональную протеазу LMP2 (Arg60/His), явля-ющуюся субъединицей иммунопротеасомы. Концен-трацию ангиотензина І и альдостерона в перифери-ческой крови определяли методом радиоиммунного анализа. Выявлено, что у детей с первичной АГ His-аллель LMP2 встречается значительно чаще, чем в популяции (47,4% против 40,9%; P<0,001). Уровень ангиотензина І в крови детей с первичной АГ с His-генотипом LMP2 был в среднем в 1,5 раза выше, чем у больных с Arg/Arg генотипом (P<0,05).
Таким образом, у детей с первичной АГ суще-ствуют генетически обусловленная дисфункция эн-
дотелия, а выявленная тенденция к высокой продук-ции оксида азота тромбоцитами у детей с гетерози-готным состоянием промотора гена eNOS возможно является компенсаторной реакцией в условиях ремо-делирования и атеросклеротических изменений в со-судах. Кроме того, первичная АГ у половины боль-ных возникает на фоне генетически обусловленной дисфункции убиквитин-протеасомальной системы и, связанной с этим, активации РААС, что требует раз-работки адекватной терапии.
V. Maidannic, N. Haitovitz, V. Dosenko, R. TerletskyAND THE ROLE OF THE UBIKVITIN - PROTEA-
SOMAL PROTEOLYSIS INCHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION
The children with primary arterial hypertension (AH) have a genetic dysfunction of the endothelium. In the children with heterozygote gene eNOS have been establish the hyper release of NO by platelets as compensatory reaction in condition of atherosclerotic changes in the vessels. In half of patients the primary AH the genetic dysfunction of ubikvitin – proteasomal systhem appears.
Malformaţiile congenitale de cord (MCC) apar la 7-8‰ de nou născuţi vii. Această incidenţă este net su-perioară în cazul nou născuţilor morţi (2%), la avortoni ( între 10 şi 25%) sau la prematuri (2%, fără a mai lua în consideraţie canalul arterial permeabil tranzitoriu) (Nelson,1996). Incidenţa malformaţiilor congenitale de cord în SUA este de 1%, iar 50% dintre acestea se prezin-tă cu DSV singur sau asociat cu diverse alte anomalii.
Incidenţa: 2 % din bolile cardiace (1).•La naştere:- defectul septal ventricular (DSV):28 %;- canalul arterial permeabil (PCA):11 %- Defectul septal atrial (DSA) : 10 %; - Coarctaţia de aortă (CoAo): 9 % ;- Transpoziţia de vase mari (TVM): 8 %; - Tetralogia Fallot (TF): 7 % ; - Stenoza pulmonară (St.P): 6 %; - Stenoza Ao (St.Ao): 4 % ; - alte malformaţii rare: 17 % ;Manifestari clinice in MCC in perioada neonatala
(1,3):
-Unele malformaţii se manifestă după închiderea CA(8 – 48 ore)
-Alte MCC se manifesta când rezistanta vasculara pulmonara scade (2 – 6 săptămâni)
- alte MCC se manifestă mai târziu (ex. bicuspidia Ao, DSA, CaAo minoră).
50% din nou născuţi cu sufl u în primele zile au MCC
25% din sugarii de 6 săptămâni care au sufl u au MCC.Incidenţa diferitelor malformaţii cardiace congeni-
tale în funcţie de momentul debutului manifestărilor clinice şi a diagnosticului în perioada neonatală (Vâr-sta de internare):
0-6 zile (537 pacienţi ): *D-Transpoziţie vase mari – 19%;*Sindromul cordului stâng hipoplazic – 14%; *Tetralogie Fallot – 8%; *coarctaţie de Ao – 7%; *DSV – 3%; *altele – 49%
7 -13 zile (195 pacienţi):*coarctaţie de Ao – 16%; *DSV – 14%;*sindrom cord stâng hipoplazic – 8%; *D-Traspoziţia vase mari - 7 %; *Tertalogie Fallot 7%; *altele 48%
© A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N. Nistor
A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N. NistorMALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD CU MANIFESTARI SEVERE NEONATALE
UMF”Gr.t.Popa” Iasi
22
14 – 28 zile (177 pacienţi):*DSV – 16%; *coarctaţie de Ao – 12%; *Tertalogie Fallot – 7% *PDA – 5%; *al-tele – 53%
• La copilul mare: incidenţa diferită: severiteaţii unor MCC asociată cu o letalitate precoce:
*DSV : 24 %;*PCA; 15 %; *DSA : 12 %;*St.P : 11 %; *Tetralogie Fallot : 11 %; *St.Ao : 6,5 %; *CoAo : 4,5 %; *alte malformaţii rare: 16 %
Manifestări clinice orientative pentru prezenţa unei MCC la nou născut(3)
•Difi cultăţi de alimentaţie: * copilul primeşte prea lent alimentaţia, cantitate insufi cien
*cianoză şi transpiraţii şi/sau polipnee în timpul alim-entaţiei;*disfagie,tuse;*vărsături.
• Tahipnee superfi cială constantă( inclusiv în somn) •Sdr.de detresă respiratorie adevărată
• Stridor • Tahicardie sau bradicardie, alte tulburări de ritm
• Accese de cianoză sau tentă cianotică generalizată;•Extremităţi reci, perfuzie cutanată diminuată • Paloare, tegumente umede • Anomalii de comportament: apatie sau instabilitateIn functie de severitatea tulburarilor hemodinamice
induse de anomaliile structurale cardia , simptomatolo-gia de suferinta cardiaca poate sa survina la intervale di-ferite fata de nastere:
♦ Debutul simptomatologiei cardiace în prima săp-tămână de viaţă (1)
Închiderea CA, iniţial funcţional prin contracţia pere-ţilor începând cu 12 ore post natal şi ulterior şi anatomic induce aparitia de manifestări severe ale cardiopatiilor „ducto-dependente”. In aceste cazuri este indicata admi-nistrarea de P.i.v. cu PGE1 pentru menţinerea deschisă a Ca până în momentul intervenţiei chirurgicale
Cardiopatii congenitale ductodependente:A. Cianoza precoce imediat după naşterea. circulaţie pulmonară ductodependentă:• atrezie pulmonară cu SIV intact• stenoză pulmonară severă• tetralogie Fallot severă:cu StP severă/atrezie pul-
monară (hiper Fallot/ pseudotrunchi arterial). b.şunt bidirecţional ductodependent: Transpoziţie de
vase mariB.Hipotensiune arterială, I.Cd, acidoză → circulaţia
sistemică ductodependentă:• hipoplazia de cord stâng • Stenoza Ao critică• întrerupere arc AoC. Hipotensiune arterială, acidoză la 24 ore de la
naştere→fl uxul sistemic al extremităţii inferioare ducto-dependent: CoAo critică
** Manifestari clinice survenite din prima zi de via-ţă (1):
Sunt consecinta scaderii rapide postnatal a rezistente-lor vasculare pulmonare, caracteristic perioadei de tran-zitie de la circulatia fetala la aceea defi nitiva de tip adult. Secundar scaderii RVP are loc o crestere importanta a fl uxului sanguin pulmonar
Mecanismele fi ziopatologice care antreneaza apari-tia manifestarilor severe de suferinta cardioivasculara datorate cardiopatiilor congenitale, in conditiile in care canalul arterial este sigur functional:
● afectarea mecanica a cailor respiratorii, survenite in : anomalia Ebstein-formele severe tetralogia Fallot cu absenta valvelor pulmonare:forma
particulara, intalnita cu o incidenta redusa. Dezvoltarea insufi cienta a inelului si valvelor pulmonare realizea in acelasi timp o stenoza si o regurgitare importanta pulmo-nara conducand la o masiva dilatatie a trunchiului AR si a ramurilor sale, cu compresie asupra cailor respiratorii şi dispneee cu caracter obstructiv arterei pulmonare.Dis-tal pot exista stenoze periferice pulmonare.
● Imposibilitatea de dirijare a sangelui oxigenat spre circulatia sistemica si periferica tisulara cu realizare de hipoxemie si acidoza metabolica chiar din primele ore de viata:
intoarcere venoasa pulmonara anormala totala cu obstructie:
**MCC care se manifestă în prima săptămână de viaţă:
A. Leziuni cu fl ux sistemic dependent de permeabi-litatea CA:
a. hipoplazie de cord stâng b. stenoză Ao critică c. coarctaţie de Ao critică
B. Leziuni cu fl ux pulmonar dependent de CA.a. stenoză valvulară pulmonară critică b. atrezie pul-
monară cu SIV intact c. Tetralogie Fallot severă. In ter-tralogia Fallot severăş intensitatea cianozei refl ectă ra-portul între circulaţia pulmonară şi cea sistemică.
C. Leziuni cu şunt stâng – drept important:a. trunchiul arterial b.DSV cu obstrucţia arcului AoPrincipalele manifestări clinice severe cu debut ne-
onatal în MCC(1,3,4,5,6) I. hipoxemia refractară izolată;
Diagnostic diferenţial cu alte cauze de cianoză la această vârstă:
*hipoventilaţie de origine nervos centrală * boli respiratorii
*methemoglobinemie * aport insufi cient de O2 *alte cauze : hipoglicemie, policitemie, etc II. sindromul de insufi cienţă cardiocirculatorie
Diagnostic diferenţial: alte cauze de insufi cienta car-diaca la nou nascut:
* cardiomiopatii dilatata; * cardiomiopatie de origine ischemica perinatala,
* disritmii severe * afectare pericardică I. Hipoxemia refractară izolată Semn major: cianoza izolată, fără detresă respira-
torie sau insufi cienţă respiratorie, insensibilă la testul de hiperoxie
uneori absenţa oricărui sufl u cardiac şi o stare gene-rală aparent foarte bună => în general deteriorare rapidă în absenţa unei terapii medicale şi mai ales chirurgicale precoce.
23
Cianoza neonatală (2,3)Cianoza apare la valori mai mari de 5g % ale Hb re-
duse în sângele arterialHipoxemie: concentraţie redusă a O2Hipoxie: utilizare redusă a O2 de către mitocondrii
faţă de necesităţiRelaţie saturaţie O2(SaO2: lg Hb fi xează 1,34 ml
O2)—Presiune arterială a O2(PaO2):Sa O2: 100% => Pa O2: 90mmHg Sa O2: 90% => Pa O2: 60mmHgSa O2: 60% => Pa O2: 30mmHg Sa O2 :50% => Pa O2 ; 27mmHgInvestigarea cianozei neonatale:**Rx.cardiotoracică **EKG **Hematocrit**analiza gazelor sanguine: determinarea Pa O2 în
sângele arterial preductal(artera radială) şi postductal (artera ombilicală) în cazul absenţei unei cauze pulmo-nare sau a persistenţei Pa O2 < 100 mmHg sub oxigeno-terapie: Pa O2 preductal > Pa O2 postductal cu > 10-15
mmHg => şunt dr.-stg prin CA în cazul HTAP, CoAo, întrerupere arc aortic, St.Ao critică
**Test de hiperoxie **ecocardiografi e Detectarea cianozei depinde de o serie de factori:*concentraţia Hb: -la o valoare de 20g%: cianoza
este evidenta la o saturaţie O2 de 85%- la o valoare de 9g%: cianoza este evidenta la o satu-
raţie O2 de 67% *procentul de Hb F din Hb totală:- adult: cianoza la Pa O2 42-53 mmHg
- fetal : cianoza la Pa O2 32-42 mmHg*ţipăt Există şi alte afecţiuni cardio-vasculo-pulmonare
care nu implică anomalii structurale dar, care se manifes-tă cu cianoză si care trebuie sa fi e diferentiate de MCC cianogene:
*Hipertensiunea pulmonară persistentă *Edemul pulmonar *Aritmiile severe, sustinute
*Scăderea debitului cardiac de orice cauză ( ex. soc, sepsis).
Tipuri de cianozăPeriferică (acrocianoză) Elemente de urmarire CentralăRoz culoare:mucoase, limbă, buze, trunchi albastrăReci extremităţi calde⇒reciScăzută perfuzie normală⇒scăzutăNormală PaO2, SaO2 scăzută
De obicei mai favorabil (sepsis, şoc, MCC) Prognostic Necesita de obicei tratament de urgenţă (pulmonar, MCC, şoc, sepsis)
Elemente de diagnostic diferential la nou-nascutul cu cianoză (modifi cat după Lieh-Lai W.M, 2001, 2)Cianoza neonatala
Unele aspecte particulare ale sediului cianozei pot oferi sugestii de diagnostic: **membrul superior drept, cap -roz, picioare- albastre : HTAP, CoA preductală + PCA **picioare- roz, membre albastre: TVM + CoAo
Tip central: Tip periferic prin : *Hb redus > 5g%, satura ie O2 sc zut *sc derea debitului cardiac i cre terea dependent de valorile Hb i a extrac iei O2 la nivel tisular periferic concentra iei de Hb F *vasoconstric ie periferic (Sa O2 în general N). Mai pronun at la nivelul mucoaselor, Mai bine vizibil la extremit i limb ,buze i conjunctive Apare în: oc, I.Cd., frig Test hiperoxie = diferen ierea cauzelor cardiace de cele extracardiace (Fi O2 100% 5-10 minute).Aten ie: cre terea Pa O2 poate induce închiderea CA necesit monitorizarea clinic i eco: poate fi periculoas în cardiopatiile ductodependente.
Pa O2 <75mmHg Pa O2 variabil Pa O2 > 150mmHg: cauze extracardiace =cauz cardiac Hipertensiune arterial *perturbare raport ventila ie/perfuzie
pulmonar persistent a n.n. la nivel pulmonar *Hb anormale
*Hipoventila ie alveolar de etiologie SNC sau boli neuromusculare
RxCT: *Cre terea fluxului pulmonar : TVM, retur venos pulmonar, anormal par ial,TAC *Sc dere flux pulmonar: atrezie tricuspid cu SIV intact,atrezie AP cu SIV intact, TF, Anomalie Ebstein, St.P.critic cu SIV intact *Staz venoas pulmonar : retur venos pulmonar anormal total sdr.cord stg.hipoplazic EKG ecocardiografie(!)
2
2
2
2
222
24
Diagnostic diferenţial al cianozei neonatale în funcţie de etiologie
Cauze cardiace Elemente de cercetare Cauze pulmonareAccentuarea cianozei Ţipăt Reducerea cianozeiTahipnee redusă,adesea izolată Detresă respiratorie Tahipnee, apnee, tirajN sau ⇓ PaCO2 Deseori crescutRăspuns minim FiO2 important Adesea reduce cianozaAdesea anormal, sufl uri Examenul clinic cardiacf Cardiac normalAdesea patologic:mărimeşi sau formă cord, vascularizaţiepulmonară redusă (St.P), sau stază pulmonară
Rx. cardiotoracică Afectarea pulmonară
Adesea anormală EKG NormalăPatologică Ecocardiografi e Normală sau HTAP
Elemente de orientare etiologica in hipoxemia refractară izolată la nou născut (3)
Aspect circulaţie pulmonara Aspectul cordului Cardiopatia congenitală
Vascularizaţia pulmonarăcrescută sau normală
Cord de volum iniţialnormal, aspect ovoidin timp:cardiomegalie
TMV cu SIV intact
Stază venoasă pulmonară Cord mic Întoarcere venoasă pulmonară anormală totală blocată
Vascularizaţiepulmonarădiminuată
Cord normal (I.C.T.<0,55)
Atrezie pulmonară + DSV(Cord“în sabot”+sufl u sistolic)Tetralogia Fallot (Cord”in sabot“ sufl u sistolicsp.III parasternal stg)Atrezie tricuspidă (EKG:A QRS=-300, HVS)Cardiopatii complexe inclusiv cu atrezie pulmonară
Cardiomegalie moderată(I.C.T.=0,60-0.65)
Atrezie (sau stenoză strânsă) pulmonară cu SIV intact. (EKG:A QRS=+600-+1200) supraîncărcare VD, unde P ample
Insufi cienţă tricuspidiană (clinic: sufl u sistolic xifoidian)
Cardiomegalie importantă(I.C.T. peste 0,75)
Anomalia Ebstein (EKG:QRS mici,bloc ram drept, tulburări de ritm sau conducere, frecvent sdr.WPW)
Indicatii de tratament in MCC cu hipoxemie re-fractara izolată (5,6)
atrioseptostomie Rashkind TVM menţinerea deschisă a CA prin p.i.v de PGE1 în
cardiopatiile ductodependente:*Atrezie tricuspidiană cu SIV intact*Atrezie tricuspidiană cu DSV + atrezie AP*Atrezie pulmonară (sau stenoză AP severă) cu SIV
intact*Sindromul cordului stg.hipoplazic(atrezie mitrală şi
atrezie Ao cu VS virtual)*Transpoziţie de vase mari cu SIV intact(indicaţii şi
efi cienţă variabilă:uneori EPA) cateterism intervenţional – valvuloplastie pulmo-
nară în St.AP severe(critice) interventie chirurgicala paleativa/reparatorie
II. Sindromul de insufi cienţă cardiocirculatorie (5)• în general : agravare rapidă a stării generale şi chiar
evoluţie spre deces• Clinic:* manifestări respiratorii prin edem pulmonar acut
şi sau acidoză : tahipnee post prandială sau permanentă, detresă respiratorie importantă ⇒ epuizarea n.n.
* hepatomegalie* tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, zgomot
de galop* deseori semne de colaps periferic : tentă palid cenu-
şie, extremităţi reci, cianotice sau marmorate* puls periferic tahicardic, fi liform sau abolit* alungirea timpului de recolorare capilară.* hipotensiune arterială* oligoanurie*cianoza cel mai adesea redusă, ameliorare su oxi-
genoterapie
25
Aspecte etiologice si elemente de diagnostic diferential insufi cienţa cardiacă severă la nou născut (7)
Aspectul cordului Alte manifest ri orientative Cardiopatie congenitalSuflu sistolic;EKG : HVS Stenoz Ao valvular sever
Cardiomegalie medie +Colaps Hipoplazia de cord stâng Diferen de puls si TA,în Coarcta ie de aort izolat
ICT=0.60-0.75 favoarea membrelor superioare Insuficien cardiac foarte precoce Sindrom de coarcta ie +diferen puls EKG:devia ie la stg.( - 90 – 120) CAV complet Suflu sistolo-diastolic.Puls Persisten a canalului arterial amplu, nn.prematur Suflu sistolic i adesea diastolic, Trunchi arterial comun puls amplu,cianoz moderat constant ---- Ventricul unic
Cardiomegalie Puls carotidian s lt re ,suflu Fistulele a.v.sistemice :cerebrale important continuu( cele cerebrale) hepatice, periferice, angiom placentar ICT>0.75 Infec ie septicemic Pericardite purulente(foarte rar
serofibrinoase “idiopatice” sau chilopericard) Semne evocatoare pentru Tumori scleroza tuberculoas Bourneville Context familial(diabet), Miocardiopatii (diabetice,metabolice, hipoxie la na tere ischemice) Clinic i EKG: Tahicardii heterotrope FCd peste 220/min
Cord de m rime Echocardiografie fetal : Tahicardie fetal variabil ansarc fetoplacentar
Clinic si Ekg : FC<80/min Blocurile a.v.totale congenitale (70% idiopatice,pe cord indemn)
Indicatii de tratament in sindromul de insufi cienţă cardiocirculatorie (6,7)
♦diuretice♦ inotropice pozitive: digoxin, dopamină, dobutami-
nă♦ oxigenoterapie ventilaţie asistată în cazurile severe♦corecţia tulburărilor metabolice care pot agrava
asistolia acută (acidoză, hipoglicemie)♦ terapia farmacologică de închidere a canalului arte-
rial cu şunt important (canalul arterial malign): fenilbu-tazona, ibuprofen
♦ obstrucţiile stângi severe ( Co Ao) ductodependen-te p.i.v cu PGE1
♦ terapie medicală a tahiaritmiilor sau pacemaker pentru bradiaritmii severe (bloc a.v. Gr.III congenital)
♦ Tratament chirurgical sau cardiologie intervenţio-nală
In malformatiile congenitale de cord critice, cu ma-nifestari severe chiar din perioada neonatala este esential un diagnoastic cat mai precoce si corect, cu precizarea nu numai a anomaliiilor cardiace pe care le prezinta pa-cientul ci si starea functionala cardiaca si situaţia circu-laţiuei periferice.
Insufi cienţa cardiocirculatorie care complică unele dintre aceste cardiopatii se asociază cu o perfuzie perife-rica defi citară care indzce o acidoză metabolică deosebit de severă, care, la rândul ei agravează starea funcţională cardiacă.
Evaluarea cardiologică a noului nascut în stare critică trebuie efectuată din primul moment al apariţiei simpto-matologiei de suferinţă cardiovasculară concomitent cu manevrele de resuscitate impuse de starea clinică, cu o atenţie deosebită asupra manipulării canalului arterial, în funcţie de mecanismele fi ziopatologice ale cardiopatiei în cauză.
In cele mai multe cazuri intervenţia chirurgicală pa-leativă-reparatorie sau cardiologia intervenţională în funcţie de cardiopatia în cauză trebuie să completeze în cel mai scurt timp rezultatele deseori insufi ciente sau in-stabile în timp a terapiei de resuscitare şi medicale apli-cate din primul moment nou-nascutului.
Bibliografi e1. Vetter M.V.,: Pediatric Cardiology: Requisites, 1st
ed. Mosby,-Elsevier 2006: 67-892. Lieh Lai M.W.,“Pediatric acute care” Ed.Lippincott
Williams &Wilkins 2001:20-493. C.Lee .,Linda J.Mason “Pediatric cardiac emer-
gencies” Anesthesiology Clinics of North America 2001:19, 2:563-576
4. Marino B.S.,Bird G.L., Wernovsky G., “Dia-gnosis and management of the newborn with suspected congenital heart disease” Clinics in Perinatology 2001, 28, 1:59-71
5. Park M., “Pediatric cardiology-Arrhythmias and Atrioventricular Conduction Disturbances” V Ed.2008, Ed.Mosby-Elsevier: 195-232
EKG
(
26
6. Kliegman R.et al., “Nelson Textbook of Pedia-trics, 18th ed.,2007, Ed W.B.Saunders Company
7. Dupuis Cl.,”Cardiologie pediatrique” Ed. Med.Flammarion 1991
А. Г. Димитриу, Мария Стаматин, Н. НисторВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ТЯЖЕЛЫМ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ У НОВОРОЖДЕННЫХОриентативные клинические проявления для
диагноза врожденных пороков сердца можно устано-вить во время младенчества в приблизительно 50% случаев. Некоторые из этих врожденных заболева-ний сердца связаны с очень тяжелым клиническим проявлениями в виде изолированной рефрактерной гипоксии. Цианоз или критическая периферическая недостаточность сердца и крвообрщения являют-ся главным симптомами. В случае новорожденного надо провести дифференциальный диагноз между периферической формой и центральной цианотиче-ской формой, и потом между сердечным цианозом и внесердечным цианозом, особенно когда он связан легкими. Надо обратить особое внимание на врож-денные заболевания сердца зависимые от протоков, для которых необходимо держать артериальный ка-нал открытым с помощью штифта с PGE1 чтобы па-циент был в условиях ближе к физиологическим до хирургического вмешательства. Прогноз для врож-денных пороков сердца с тяжелыми и критическим и младенческим и проявлениями – сдержан. Хирурги-ческое вмешательство может положительно влять на улучшение состояния даже в младенческом периоде, пока лекарственное лечение имеет меньше вляния. Быстрый диагноз врожденных заболеваний сердца на основе клинических данных, радиологического исследования сердца и органов грудной клетки, ECG и особенно экокардиографического цветного осмо-тра Doppler дозволяют улучшение этого прогноза. Эмбриональная экокардиография дает очень полез-ные данные для диагноза врожденных пороков серд-
ца, которые будут проявляться рано в постнатальном периоде.
Ключевые слова: новорожденный, младенец, изолированная рефракционная гипоксия, цианоз, не-достаточность сердца и крвообрщения
A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.NistorCONGENITAL HEART MALFORMATIONS WITH
SEVERE NEONATAL MANIFESTATIONS The clinical manifestations for the diagnosis of con-
genital heart malformation can be distinguished in new-borns in approximately 50% of the cases. Some of these congenital cardiopathies are accompanied by extremely severe clinical manifestations, under the form of isolated resistant anoxia, cyanosis or critical peripheral cardio-vascular failure being the prevailing symptoms. A dif-ferential diagnosis between the peripheral and the central form of cyanosis, and subsequently between the cardiac and the extra-cardiac cyanosis, mainly pulmonary, is necessary for newborns. A particular situation is that of duct-dependent congenital cardiopathies, where it is necessary to keep the arterial channel open via PIV with PGE1 so that the patient is preserved in normal physi-ological conditions, to the extent that this is possible, until the surgical intervention. The prognosis of congeni-tal cardiopathies with severe, critical neonatal manifes-tations is reserved, and the surgical intervention even during the neonatal period or interventional cardiology can contribute to the improvement of the disease, medi-cal treatment having a much more reduced role. Early diagnosis of congenital cardiopathies, based on clinical data and on cardiothoracic radiologic exploration, ECG and primarily color Doppler echocardiography, may lead to the improvement of the prognosis. In its turn, fetal echocardiography provides extremely useful data for the diagnosis of congenital heart malformations which will manifest themselves early, after birth.
Key words: newborn, isolated resistant anoxia, cy-anosis, cardiovascular failure
27
© Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Păpădie, Nelli Romanov
Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Păpădie, Nelli RomanovSINDROMUL COAGULĂRII INTRAVASCULARE DISEMINATE
(CID) LA COPII. DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENTIMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director-dr.hab.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)
Sindromul coagulării intravasculare diseminate (CID) – este un sindrom clinico-morfologic, ce se dezvoltă frecvent la copiii cu hipofuncţia eriditară a sistemului coagulant şi fi brinolitic, care complică un şir de maladii. CID este un proces biologic general, nespecifi c, caracte-rizat prin activarea sistemică a mecanismelor reglatorii ale coagulării sangvine, ce duce la formare de cheaguri de fi brină cu inducerea insufi cienţei poliorganice, unei consumări concomitente a trombocitelor şi factorilor de coagulare, ceea ce se manifestă clinic prin hemoragii şi hipoxie tisulară [4].
CID este larg răspândit în medicina stărilor critice, fi ind o verigă patogenetică universală a stărilor critice şi terminale, în 42-88% din cazuri constituind mecanismul lor de dezvoltare. În 30% din cazuri CID se dezvoltă la copii cu stări ce necesită terapie intensivă şi reanimare.
În practica pediatrică, CID mai frecvent este condiţi-onat de infecţii generalizate, stări septice, diferite tipuri de şoc, stări terminale, hemoragii masive, colaps, hemo-transfuzii masive, maladii oncologice, hemoliză acută intravasculară, stări hipoxice îndelungate, tratamente cu preparate ce sporesc coagularea trombocitelor etc.
Evoluţia fulminantă a acestui sindrom este cauzată adesea de diagnosticarea tardivă, subaprecierea manifes-tărilor clinice, controlul insufi cient al indicilor de labora-tor, tratamentul inoportun, iniţiat tardiv.
Luând în considerare cele expuse scopul lucrării de faţă a constat în optimizarea procesului de diagnostic, profi laxie şi tratament al CID la copii. Obiectivele cerce-tării au constat în estimarea caracterului şi gravităţii evo-luţiei maladiilor asociate cu CID, aprecierea riscului de mortalitate în cazul declanşării sindromului hemoragic şi implementarea sistemului scor CID (SITH, 2009) pentru îmbunătăţirea diagnosticului timpuriu şi aprecierea evo-luţiei sindromului CID.
Material şi metode. Au fost analizate 125 de fi şe ale copiilor de 1-3 ani, spitalizaţi în secţia de reanimare somatică şi terapie intensivă a IMSP ICŞDOSMC cu di-ferite patologii cauzatoare de hipoxie tisulară, declanşată de pneumonie polisegmentară, meningoencefalită puru-lentă secundară asociate cu şocul bacterian, IRVA com-plicate de neurotoxicoză, VCC în stadiu de decompensa-re ş. a. La 38 din pacienţi (30,4±4,1%) lipseau semnele sindromului CID, la 57 (45,6±4,5%) de copii a fost dia-gnosticat clinic şi în baza datelor de laborator CID fără manifestări hemoragice, la 30 de pacienţi (24,0±3,8%)
maladia decurgea cu sindrom hemoragic. Toţi copiii au fost cercetaţi utilizând metode stan-
darde de laborator care includeau examenul sumar al sângelui, urinei, aprecierea timpului coagulării, fi brino-genului, indicelui protrombinic, trombocitelor sângelui, aminotransferazelor, ureei, creatininei, proteinei genera-le, bilirubinei, spectrului electrolitic, precum şi cercetări instrumentale – radiografi a toracelui, ECG, Eco-grafi a cordului şi vaselor magistrale, organelor interne etc.
Rezultate şi discuţii. Analiza datelor obţinute a arătat că la 45,6%±4,5% din pacienţii incluşi în studiu drept manifestări ale maladiei de bază erau tulburările circulaţiei sangvine periferice – semne de centralizare a circulaţiei periferice, care se manifestau prin hipertermie rezistentă (39-39,5oc) la antipiretice centrale şi spasmo-litice (febra scade numai pe o perioadă scurtă de timp), hiperemia tegumentelor, paliditate cu nuanţă cianotică a falangelor şi mucoaselor, tahicardie cu 30-40% peste limita normei de vârstă, hipertensiune arterială sistolică sau diastolică, oligurie 0,5-1,5 ml/oră, acidoză metaboli-că compensată, în cazuri mai rare – decompensată, simp-tome neurologice (agitaţie motorie, somnolenţă, sopor, comă diencefalică, hiperchineze, automatism motor). Aprecierea rezultatelor coagulogramei la 1/3 din bolnavi a demonstrat că indicii trombocitelor şi fi brinogenului erau în limitele normei. În 2/3 din cazuri avea loc diso-cierea indicilor, care se manifesta prin hipercoagulare, conform testelor generale de coagulare, numărului de trombocite şi nivelului de fi brinogen.
La 23 de pacienţi din cei 30 spitalizaţi la a 3-5-a zi de la îmbolnăvire deja la momentul spitalizării s-au depistat semne clinice de CID. La 7 pacienţi sindromul CID a fost veriga de bază în dezvoltarea stării terminale. La 17 pacienţi CID a fost diagnosticat în stadiul coagulopatiei de consum sau de afi brinogenemie. Manifestările clinice ale sindromului înglobau simptomele maladiei de bază cauzatoare de CID, precum şi semne de tulburare a cir-cuitului sangvin periferic, hipoxemie şi hipoxie tisulară. La copiii din grupul respectiv se apreciau semne ce con-fi rmau centralizarea circuitului sangvin: paloare avansa-tă a pielii, marmoritatea desenului vascular pe torace şi membre, sindrom hemoragic (peteşii), tahicardie (cu 30-40% peste norma de vârstă), hipertensiune arterială dias-tolică, hipertermie până la 39-400C, oligurie (cantitatea urinei eliminate <50 ml/24 ore, sau 0,5-1,5 ml/kg/oră), perturbarea metabolismului electrolitic (hipernatriemie,
28
hipo- sau hipercalcemie).Simptomatologia neurologică lista somnolenţă până
la sopor, comă diencefalică, hiperchineze, automatism motor. Se apreciau tulburări metabolice severe – acidoză decompensată (Ph-ul sângelui – până la 7,25, BE - până la 11 mmol/l), indicele hematocritului în jur de 40, sân-gerări din locurile de injectare.
Coagulograma pacienţillor era caracterizată de diso-ciaţia în sistemul homeostaziei: unele teste indicau hi-percoagulare, pe când altele – hipocoagulare. Erau tipice scăderea concentraţiei fi brinogenului şi a numărului de trombocite, pe fondul unei sângerări excesive.
La 14 copii datele clinice şi de laborator ale copiilor din acest grup de copii indicau prezenţa sindromului în stadiul de fi brinoliză patologică (stadiul III). Clinic, aceş-tia manifestau semne exprimate de hipoxemie şi hipoxie, condiţionate de decompensarea hemodinamicii centrale şi periferice: paliditate exprimată a tegumentelor cu nu-anţă sur-pământie, marmoritate, simptomul „petei albe” pozitiv (>20”), uneori pastozitate a tălpilor şi mâinilor, hipostaze pe spate, care îşi schimbau localizarea la mo-difi carea poziţiei corpului. Toţi copiii lotului dat aveau tulburări de ritm cardiac; 1/3 din aceştia – tahicardie (≥ 220 băt/min), hipertermie ≥ 40oC sau hipotermie. La 9 din copii se aprecia bradicardie, hipotonie, hipotermie, anurie rezistentă – cantitatea de urină eliminată în 24 de ore era <50 ml. Simptomatologia neurologică progresa evoluând în comă terminală.
Sindromul hemoragic diferea în funcţie de expresia clinică şi localizare: de regulă debuta cu echimoze de cu-loare roşie-vişinie pe membre, cu răspândire ulterioară pe trunchi, apoi pe toată suprafaţa corpului. Pe unele din aceste erupţii apăreau bule mici umplute cu conţinut he-moragic. La majoritatea copiilor se observa sângerarea mucoaselor, vome de culoarea zaţului de cafea, sângera-rea locurilor de injectare, micro- sau macrohematurie. La 2 copii starea s-a complicat cu hemoragie gastrointesti-nală, în toate cazurile se aprecia fenomenul de hemocon-centraţie (Ht – 40-50).
Pe fondul progresării simptomatologiei neurologice şi sindromului hemoragic 4 dintre copii au decedat. Cal-culul riscului mortalităţii în CID asociat cu sindromul hemoragic a demonstrat că acesta prezintă pericol sporit (RR=3,2). În cazul unor măsuri prompte şi efi ciente, care ar lichida simptomele hemoragice, letalitatea în CID s-ar reduce cu 10% (RA=10%).
În majoritatea cazurilor de CID drept factor declan-şator al procesului serveşte tromboplastina tisulară care, nimerind în fl uxul sangvin din ţesuturile deteriorate, în descompunere datorită hipoxiei, distrucţiei bacteri-ene etc., se transformă ulterior în trombină cu apariţia complexelor solubile fi brinmonomerice şi a produselor de degradaţie a fi brinei. Prezintă importanţă agregarea trombocitelor şi procesele de fragmentare a eritrocitelor şi hemoliză intravasculară.
În procesul de dezvoltare CID survine nu numai ac-tivarea coagulării sangvine, dar şi a altor sisteme proteo-litice (fi brinolitic, calecrein-chininic, a complementului) – are loc „explozia sangvin – proteazică”, în urma căreia patul sangvin se umple cu o cantitate mare de produse ale descompunerii proteice. Transformările menţionate duc la epuizarea potenţialului de hemocoagulare şi an-ticoagulare cu scăderea nivelului anticoagulanţilor esen-ţiali, în primul rând al antitrombinei III (AT-III). Epui-zarea acestui potenţial scade efectul anticoagulant şi an-titrombotic al heparinei endogene şi exogene (motiv de apariţie a hemoragiilor). Luând în considerare diferitele mecanisme patogenetice Zerbino DD şi Lucasevici LL (1989) delimitează CID cu:
predominarea verigii procoagulante a hemosta-- zei – ca fi ind rezultatul unui afl ux rapid de tromboplasti-nă tisulară în patul vascular în caz de hemoliză intravas-culară, traumatism extins, intervenţii chirurgicale;
cu predominarea mecanismului vascular-trom-- bocitar al hemostazei – în caz de afectare generalizată a pereţilor vaselor şi trombocitelor în diferite infecţii şi stări autoalergice;
cu activitate identică a verigilor procoagulante - şi vascular-trombocitare – în şoc, sindrom hemolitico-uremic, arsuri, maladii de sânge.
De regulă, sunt evidenţiate 4 stadii ale sindromului CID (Maciabeli MS, 1981):
I- - de hipercoagulare şi agregare a trombocite-lor. Are loc blocarea microcirculaţiei în organe, se in-stalează o stare de hipercoagulare, ia început epuizarea potenţialului coagulant şi anticoagulant. În stările critice acest stadiu durează foarte puţin;
II – coagulopatie de consum. - Are loc epuizarea avansată a fi brinogenului, factorilor V, VII; XIII; AT III şi a rombocitelor;
III - – fi brinoliză patologică – hipocoagulare adân-că;
IV - de rezolvare- – restabilirea nivelului normal al factorilor de coagulare şi proceselor distrofi ce şi necroti-ce survenite în diferite organe.
Diagnosticul sindromului CID se bazează pe tabloul clinic caracteristic (sindrom hemoragic descris anterior), confi rmat prin teste de laborator ale sângelui periferic (micşorarea numărului de trombocite, sporirea conţinu-tului de produse ale degradării fi brinei şi fragmentarea eritrocitelor fi ind semne alarmante). Preferabil să se aprecieze factorii: V, VII, XIII, AT-III (spre regret, nu toate testele sunt disponibile).
Recent a fost recomandată utilizarea în practică a sistemului scor de apreciere a CID în evoluţie [1, 6]. Societatea Internaţională pentru Tromboze şi Hemosta-ză (SITH) propune un algoritm care cuprinde 5 repere pentru a calcula scorul CID în baza testelor de laborator simple care sunt disponibile pretutindeni (tab. 1).
29
Tabelul 1.Sistemul de scor pentru diagnosticare CID (SITH)
1. Evaluarea riscului: suferă pacientul de o maladie care este cunoscută drept a fi asociată cu dezvoltarea CID? În caz că DA: continuaţi În caz că NU: nu utilizaţi acest algoritm 2. Examinaţi testele de coagulare generale (timpul protrombinei, numărul de trombocite, fi brinogenul, marcherii
compuşilor de fi brină)
3. Apreciaţi scorul rezultatelor obţinute. • Numărul de trombocite (>100 = 0, <100 = 1, < 50 = 2) • Marcherul fi brinei majorat (de.ex. D-dimer, produsele de degradare a fi brinei) (nu sunt majorate = 0, cantităţi
moderate = 2, cantităţi exprimate = 3) • Timpul protrombinei prelungit (<3 secunde = 0, >3 însă <6 secunde = 1, > 6 secunde = 2) • Nivelul fi brinogenului (> 1g/l =0, < 1g/l = 1)
4. Calculaţi scorul: • ≥ 5 corespunde SCID în evoluţie: repetaţi evaluarea scorului în fi ecare zi • < 5 sugestiv pentru risc de SCID: repetaţi în următoarele 1-2 zile
CID este un sindrom secundar, de aceea tratamentul include în primul rând lichidarea cauzelor şi mecanis-mului declanşator: tratament bactericid, reducerea hipo-volemiei, tulburărilor circulaţiei periferice şi microcir-culaţiei, asigurarea unei oxigenări adecvate şi corecţia
acidozei. În prezenţa sindromului hemoragic CID II se recomandă prescrierea preparatelor de substituţie a anti-trombinei III (AT- III), care este un cofactor de activare a heparinei endogene şi exogene.
Ţinând cont de cele menţionate în planul de terapie a
Prezenţa unei maladii care poate fi asociată CID este condiţia obligatorie pentru utilizarea acestui algoritm. Pentru CID în dezvoltare un scor cumulativ de 5 sau mai multe puncte în baza calculului timpului prelungit al protrombinei, reducerea numărului de trombocite sau fi brinogen şi creşterea nivelului compuşilor de fi brină. Acest scor este aplicabil condiţiilor în care se dezvoltă CID acut, cum ar fi septicemia, sau CID cronic în caz de malformaţii vasculare sau anevrisme. Studiile demon-strează că acest sistem este efi cient atât în situaţiile cu etiologie infecţioasă a maladiei şi a CID, cât şi neinfecţi-oasă, demonstrând o sensibilitate de 91% şi o specifi cita-te de 97% [3, 5]. A fost demonstrată o înaltă corelaţie a
scorului CID cu creşterea riscului de mortalitate. Pentru fi ecare punct suplimentar al scorului CID se observă o creştere a ratei mortalităţii cu OR = 1.25 -1.29 [1]. În mod similar alte studii au confi rmat faptul că aprecierea CID desfăşurat conform algoritmului SITH are valoare predictivă pentru evaluarea mortalităţii la aceşti pacienţi [2, 3, 7]. Studiile citate arată că pacienţii cu septicemie şi CID în corespundere cu sistemul de scor au o rată a mortalităţii semnifi cativ mai înaltă (43%), în comparaţie cu 27% la pacienţii fără CID.
Fiecare din stadiile sindromului CID se caracterizea-ză prin date specifi ce de laborator (tab. 2).
Tabelul 2Indicii de hemostază în diferite stadii ale sindromului CID
IndiciStadiile sindromului
Hipercoagulare Coagulopatie de consum Afi brinogenemie De rezolvare
Timpul după Duke /min Normal 2-5 min <5 10 >12 7-10
Trombocite Normal 180-320 x10 9/l 300 <180 <100 >220
Fibrinogen Normal 2-4 g/l >4 2-3 <1,5 3-6
Indicile protrombinicNorma 80-100% 80-100 ≥80 >70 ≥80
Eritrocite fragmentateNormal - lipsesc Unice Unice 2-5 c/v Unice
Sângerări Nu sunt Sângerare sporită Sângerări masive Nu sunt
30
sindromului CID, în funcţie de criteriile de indicare, se include administrarea heparinei – anticoagulant cu acţiu-ne directă sau a preparatelor analogice acesteia şi suplini-rea obligatorie a precursorului de AT-III. Principala sursă de AT-III este plasma proaspăt congelată, care se indică în doze de 5-8 ml/kg la fi ecare 6-8 ore în primele 24 de ore. În următoarele 2-3 zile se efectuează încă 2-3 trans-fuziii de crioplasmă de la 5-10 ml/kg (se picură repede, 3-5 ml/min). După corecţia nivelului de AT-III se indică heparină. Heparina se administrează numai în prezenţa sindromului hemoragic – iniţial în doză de încărcare 50 UI/kg, apoi în infuzie câte 10-20 UI/kg/oră. Preparatul se anulează treptat, scăzând doza pe parcursul a 1-2 zile.
În literatura ştiinţifi că întâlnim studii randomiza-te asupra efi cienţei preparatului AT-III, însă care nu au demonstrat un impact semnifi cativ al acestui prepa-rat (Warren ş. a., 2001). Cunoscând faptul că inhibiţia căii patogenetice mediate de proteina C poate contribui semnifi cativ la derularea mecanismelor patofi ziologice ale CID a fost formulată ipoteza că suplimentarea tra-tamentului cu proteina C activată poate avea un poten-ţial benefi ciu. Efi cienţa clinică a proteinei C activate la pacienţii cu septicemie a fost demonstrată într-un studiu larg randomizat placebo-controlat (Bernard ş. a., 2001), însă preparatul nu este disponibil la moment, inclusiv din motivul costului exagerat.
În cazul unui nivel scăzut al Hb (sub 70 g/l) şi Ht ≤25,0, se administrează masă eritrocitară (termen de producţie nu mai mare de 24 de ore). Dacă numărul de trombocite scade sub 20x109/l, iar pacientul prezin-tă sângerări, se administrează transfuzie de trombocite urmărind creşterea numărului acestora până la 60x109/l. În caz că numărul de trombocite creşte peste 50x109/l, iar bolnavul prezintă în continuare sângerări, se adminis-trează plasmă proaspăt congelată 10-15 ml/kg în infuzie fragmentată, cu intervale de 6-8 ore.
La necesitate se introduce şi plasmă proaspăt conge-lată până la stoparea hemoragiei. În şocul bacterian se recomandă titrarea preparatelor inotrope – dopamină, dofamină (8-10 mkg/kg/min), cu scop de stimulare a ac-tivităţii inotrope a miocardului.
În cazul pierderii totale a proprietăţilor de coagulare ale sângelui (stadiul III CID) se continuă toate măsurile enumerate, se efectuează suplimentar administrarea crio-plazmei, inhibitorilor proteazelor (Contrical 300-500 un/kg), preparatelor inotrope (Dofamină, Dopamină 8-10 mcg/kg/min), cu scop de stimulare a activităţii inotrope a miocardului şi oxigenarea adecvată.
Obiectivul terapeutic de bază în perioada de restabi-lire este corecţia funcţiilor organelor şi sistemelor dete-riorate.
Astfel, diagnosticul timpuriu şi terapia adecvată a maladiei de bază: menţinerea circuitului sangvin adecvat în sistemele mico- şi macrocirculator; terapia antişoc, măsurile de dezintoxicare, previne dezvoltarea sindro-mului CID. Iar în cazul declanşării CID sunt efi ciente
transfuziile de plasmă, crioprecipitat, heparinoterapie, alăturarea inhibitorilor de proteaze conform indicaţiilor, substituirea eritrocitelor şi trombocitelor la necesitate.
Concluzii:Puncte de reper în diagnosticul sindromului 1.
CID sunt manifestările clinice şi datele de laborator: reacţia termică, sindromul toxic, sindromul hemoragic, scăderea numărului de trombocite, timpului de coagula-re, indicelui protrombinic, antitrombinei III şi creşterea conţinutului produselor de degradaţie a fi brinei.
Profi laxia sindromului CID constă în normali-2. zarea oportună a stării critice: corecţia indicilor volemici şi circulaţiei sangvine în sistemul microcirculator, ceea ce previne hipoxia ţesuturilor.
Aplicarea algoritmului scor are un caracter pre-3. dictiv în aprecierea riscului de mortalitate a pacienţilor cu CID.
Riscul de mortalitate creşte la pacienţii cu CID 4. şi sindrom hemoragic (RR=3,2).
Bibliografi a:Bakhtiari, K., Meijers, J.C. 1. Prospective va-
lidation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravas-cular coagulation. Crit Care Med. 2004. nr. 32. p. 2416-2421.
Cauchie, P., Cauchie, C., Boudjeltia, K.Z. et. 2. col. Diagnosis and prognosis of overt disseminated intra-vascular coagulation in a general hospital - meaning of the ISTH score system, fi brin monomers, and lipoprote-in-C-reactive protein complex formation. Am.J.Hematol. 2006. nr. 81. p. 414-419.
Gando, S., Wada, H., Asakura, H., Iba, T. 3. et. col. Evaluation of new Japanese diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation in critically ill patients. Clin.Appl.Thromb.Hemost. 2005. nr. 11, p. 71-76.
Guidelines for the diagnosis and management 4. of disseminated intravascular coagulation. Britich Com-mittee for Standards in Haematology (BCSH) taskforce in haemostasis and thrombosis. Britich Journal of Hae-matology. 2009. nr. 145. p. 24-33.
Matsumoto, T., Wada, H., Nishioka,Y. et. col. 5. Frequency of abnormal biphasic aPTT clot waveforms in patients with underlying disorders associated with dis-seminated intravascular coagulation. Clin.Appl.Thromb.Hemost. 2006. nr.12. p. 185-192.
Taylor, F.B., Toh, C.H., Hoots, W.K. et col.6. Towards defi nition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulati-on. Thromb. Haemost. 2001. nr. 86. p. 1327-1330.
Toh, C.H., Hoots, W.K. 7. The scoring system of the Scientifi c and Standardisation Committee on Disse-minated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year over-view. J.Thromb.Haemost. 2007, nr. 5, p. 604-606.
31
Любовь Василос, Анна Савчук, Eленa Пэпэдие, Нелли Романовa
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИ-СОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ДВС) У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Цель работы состояла в оптимизации методов ди-агностики, профилактики и лечения синдрома ДВС у детей. Задачи исследования состояли в (1) оценке характера и тяжести течения заболеваний, сопрово-ждающихся синдромом ДВС, (2) определении риска летального исхода в случае развития геморрагиче-ского синдрома и (3) внедрении балльной системы оценки ДВС-синдрома (SITH, 2009) для улучшения ранней диагностики и прогнозирования течения за-болевания.
Работа выполнена на основании анализа 125 историй болезни детей в возрасте от одного до 3 лет, госпитализированных в отделение соматической реанимации и интенсивной терапии ОМСУ НИИ-ОЗМиР с различной патологией, сопровождающейся тканевой гипоксией (полисегментарная пневмония, вторичный гнойный менингит, осложненный ин-фекционным шоком, нейротоксикоз на фоне ОРВИ и др.), из которых у 45,6±4,5% (n=57) детей был диагностирован ДВС-синдром без геморрагических проявлений и у 24,0±3,8% (n=30) пациентов – с ге-моррагическим синдромом.
Результаты свидетельствуют о том, что оценка клинических признаков в совокупности с данными лабораторных исследований и применением алго-ритма балльной оценки позволяет спрогнозировать характер течения синдрома ДВС и установить сте-пень риска летального исход у детей. Практическое значение метода состоит в возможности раннего те-рапевтического вмешательства и профилактики тя-желых осложнений у данной категории пациентов.
Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie, Nelli Romanova
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULA-TION IN CHILDREN.
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT.The study was aimed to optimize diagnostic, preven-
tion and management principles of the disseminated in-travascular coagulation (DIC) at children. Objectives of the presented research consisted in (1) estimation of the evolution and severity of diseases accompanied by DIC, (2) evaluation of the risk likelihood for lethal outcomes in cases with hemorrhagic syndrome development, and (3) implementation of the scoring system for the DIC estimation (SITH, 2009) which will allow an early diag-nosis and prognosis for the disease course.
125 case records of children aged 1 to 3 years, hos-pitalized to the Pediatric Intensive Care Unit of the Re-search Institute for Mother and Child Healthcare were analyzed. The studied group presented with various disorders associated with tissular hypoxia (polysegment pneumonia, secondary bacterial meningitis aggravated by septic shock, acute encephalopathy in children with severe viral upper respiratory infections and other). Out of them 45,6±4,5% children (n=57) developed DIC without hemorrhagic manifestations and at 24,0±3,8% patients (n=30) clinical picture of the hemorrhagic syn-drome has been recorded.
Results of the study allow confi rming that the clini-cal assessment together with the laboratory work-up data and the scoring system represent prognostic factors for DIC evolution, being as well a useful tool in establishing the degree of risk for lethal outcome at pediatric patients. Practical value of the method represents the possibility of an early therapeutic intervention and prevention of se-vere complications at the given category of patients.
© Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei
Maria Stamatin, Andreea AvasiloaieiURGENŢE TROMBOEMBOLICE NEONATALE
Disciplina de Neonatologie, Catedra IX – Obstetrică, Ginecologie şi Neonatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa, Iaşi, România
URGENŢE ÎN PEDIATRIE ŞI NEONATOLOGIE
Nou-născuţii reprezintă o categorie cu risc ridicat pentru urgenţe trombotice secundar multiplilor factori genetici şi dobîndiţi: caracteristicile unice ale sistemului hemostatic, dereglări protrombotice congenitale şi fac-tori de risc perinatali1.
Caracteristicile hemostazei la nou-născut şi su-1. gar
Sistemele procoagulante, anticoagulante şi fi brinoli-tice în curs de dezvoltare ale nou-născuţilor şi sugarilor sînt diferite calitativ şi cantitativ de cele ale adulţilor2.
32
Unele diferenţe sînt protectoare împotriva trombozei: incidenţa manifestărilor trombotice simptomatice la nou-născut este 0.07/10000 comparativ cu 2,5-5% din adulţi3. Totuşi, nou-născuţii au un risc crescut de a su-feri evenimente tromboembolice, mai ales din cauza de-fi citului de vitamină K, defi cit cu atît mai important în cazul nou-născuţilor din mame care au urmat tratament anticonvulsivant sau antituberculos cronic. Factorii de coagulare dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) şi factorii de contact (XI, XII, prekalicreina şi kininogenul cu greutate moleculară mare) sînt scăzuţi la valori de 30-50% din valorile adultului într-o manieră dependen-tă de vîrsta gestaţională2. Aceste valori rapid în primele săptămîni de viaţă şi ajung la valorile adultului pînă la 6 luni de viaţă. Nou-născuţii au o capacitate scăzută de a produce trombină, în principal din cauza nivelurilor scăzute de protrombină4. Totuşi şi nivelurile inhibitorilor coagulării sînt reduse: inhibitorii dependenţi de vitamina K, proteina C şi proteina S au valori cuprinse între 10-35% din valorile adultului5. Nivelul scăzut al proteinei S este parţial compensat de intensitatea activităţii acesteia. Inhibitorii direcţi ai trombinei, antitrombina şi cofactorul II al heparinei sînt reduşi la aproximativ 50% din valo-rile adultului. Plachetele sînt la rîndul lor hiporeactive6. Deşi un defect intrinsec al plachetelor limitează degra-nularea, activitatea intensă a factorului von Willebrand şi mărimea mai mare a hematiilor contribuie la formarea normală a dopului plachetar. În plus, nou-născuţii au un status hipofi brinolitic5. În ciuda concentraţiei crescute de activator tisular al plasminogenului, nou-născuţii au ni-vel şi activitate scăzute ale plasminogenului (din cauza nivelului foarte scăzut de glicoproteine bogate în histidi-nă) şi concentraţie crescută a inhibitorilor activatorului plasminogenului7,8.
Timpul de protrombină (Quick) şi INR, care evalu-ează factorii căii extrinseci şi comune, sînt cu puţin mo-difi cate în cazul nou-născuţilor la termen şi prematurilor faţă de cele ale adulţilor9. Timpul parţial de tromboplasti-nă, frecvent folosit ca screening în cazul adulţilor pentru evaluarea factorilor implicaţi în calea intrinsecă şi comu-nă, este mult prelungit la nou-născuţi, în mod particular în cazul celor prematuri. Acestă prelungire se datorea-ză defi citul de factori XI şi XII şi nu pune probleme de sîngerare (prelungirea timpului de tromboplastină a fost observată în cazul nou-născuţilor cu sepsis, fără dovezi obiective de sîngerare, ducînd la concluzia că PTT are valoare limitată în cazul nou-născuţilor)2,10. Timpul de trombină este un test screening valoros deoarece poate detecta contaminarea cu heparină şi este cel mai sensibil în a detecta disfuncţia sau defi citul de fi brinogen.
Defecte protrombotice congenitale2. 2a. Comune:
mutaţii ale genelor G1691A (factorul V) şi - G20210A (factorul II),
concentraţii crescute ale apolipoproteinei (a), - hiperhipocisteinemie moderată;-
2b. Rare:defi cite ale proteinelor C şi S (moştenite de ma--
nieră autosomal dominantă),defi cit de antitrombină (tipurile I şi II),- defi cit al cofactorului II al heparinei;-
2c. Foarte rare:
disfi brinogenemie,- hipoplasminogenemie,- homocistinuria homozigotă.- Factorii de risc perinatali cei mai importanţi sînt 3.
dispozitivele de acces vascular. Maladiile congenitale de cord, sindromul de detresă respiratorie, folosirea ECMO cresc riscul de apariţie a evenimentelor tromboemboli-ce11. Alţi factori de risc dobîndiţi sînt: deshidratarea, sep-sisul, insufi cienţa cardiacă, asfi xia perinatală, enterocoli-ta ulcero-necrotică, sindromul nefrotic congenital12.
Fiecare din principiile triadei Virchow pentru meca-nismele tromboembolice poate fi implicat în perioada neonatală:
Anomalii ale peretelui vascular1. Deşi pereţii aortei şi venei cave inferioare au pro-
prietăţi antitrombotice la nou-născuţi comparativ cu adulţii13,14, aceste vase pot fi uşor lezate cu cateterele in-travasculare. Deşi doar 1% din nou-născuţi prezintă sem-ne clinice de tromboză, a fost documentată venografi c prezenţa trombilor asociaţi cu plasarea corectă a catete-rului la 30% din nou-născuţii asimptomatici15.
Aberaţii ale fl uxului sanguin2. Fluxul sanguin este determinant în formarea trom-
bilor. Creşterea vîscozităţii sanguine, ca o consecinţă a policitemiei sau deshidratării a fost implicată in unele cazuri de tromboză neonatală16,17. Hipervîscozitatea cau-zată de policitemie pare a determina tendinţa trombotică în cazul nou-născutului din mamă diabetică18. Şocul re-prezintă un alt exemplu de dereglare a fl uxului sanguin care predispune la tromboză. Prezenţa unui cateter în lumenul vascular încetineşte fl uxul sanguin şi reprezin-tă cea mai comună predispoziţie spre tromboză a unui nou-născut19.
Alterări ale constituenţilor sanguini determina-3. te de factorii de risc perinatali sau de maladii protrombo-tice congenitale cum ar fi trombofi lia9.
Complicaţii tromboembolice neonataleExistă o varietate de complicaţii trombotice venoase
şi arteriale la nou-născuţi. Multe din acestea sînt iatroge-ne şi incidenţa lor creşte pe măsură ce apar noi progrese în terapia intensivă neonatală.
Tromboza arterialăTrombozele arteriale sînt responsabile pentru aproxi-
mativ 50% din episoadele trombotice neonatale. Cu cîteva excepţii, trombozele arteriale sînt complicaţii iatrogene, secundare cateterizării arterelor ombilicale, femurale sau periferice. Clinic, pot fi asimptomatice, pot afecta parţial traiectul vascular respectiv sau pot duce la ischemie cu punerea în pericol a viabilităţii membrului respectiv20. Tromboza arterei ombilicale ca rezultat al cateterizării acesteia duce la obstrucţie arterială simptomatică severă în 1-5% din nou-născuţii studiaţi21. S-a dovedit că apar mai puţine complicaţii cînd cateterul arterial ombilical a fost poziţionat în poziţia înaltă (între vertebrele toracice 6 şi 9). Obstrucţia poate duce la ocluzia arterei mezente-rice, cu apariţia enterocolitei ulcero-necrotice, la ocluzia arterei renale cu insufi cienţă renală şi hipertensiune, sau emboli la nivelul arterelor periferice. Trombozele mino-re se remit fără tratament, cele moderate necesită tera-pie specifi că, iar în cazul celor severe, care evoluează cu disfuncţie multiorganică, apare decesul indiferent de opţiunea terapeutică.
33
Primul pas este reprezentat întotdeauna de indepăr-tarea cateterului. Nou-născuţii pot fi trataţi cu anticoa-gulante, terapie trombolitică sau embolectomie, dar ris-curile şi benefi ciile tratamentului depind de severitatea trombozei şi statusul clinic al nou-născutului. În general, terapia anticoagulantă reprezintă prima linie terapeutică, urmată de tromboliză, dacă ocluzia arterială persistă şi determină disfuncţie circulatorie semnifi cativă21. Em-bolectomia este în genera evitată, din cauza riscului de reocluzie vasculară20.
Accidentul ischemic arterialFactorii de risc care par să contribuie la instalarea
accidentului ischemic arterial sînt: statusul de hiperco-agulabilitate matern, asfi xia perinatală, traumatismul obstetrical mecanic inerent extracţiei polului cefalic, şuntul intracardiac tranzitoriu dreapta-stînga, hematocri-tul crescut, şi riscul de deshidratare în primele zile de viaţă21. Cele mai multe anomalii apar la nivelul emisfe-rei stîngi, în teritoriul arterei cerebrale medii22,23. Rare-ori, pot fi detectate infarcte cerebrale multiple, de obicei cu origine embolice22. Semnele clinice includ convulsii, apnee şi letargie. Semnele focale sînt rare şi hemipare-za apare în mai puţin de 25% din cazuri24. Peste 2/3 din nou-născuţi au infarcte ale vaselor mari care implică în principal circulaţia carotidă21. Tratamentul este diferit în funcţie de existenţa emboliei. Anticoagularea nu este re-comandată în accidentul ischemic non-embolic, mai ales în prezenţa unui infarct masiv sau dacă există dovezi de hemoragie intracerebrală masivă. În cazul accidentului ischemic arterial cardio-embolic, anticoagularea este chiar recomandată20.
Tromboza venoasă Tromboza venelor caveTrombozele venoase profunde ale venelor cave sînt
cel mai adesea datorate cateterizării acestora. Aproxi-mativ 80% din trombozele venoase profunde apărute la nou-născut în sistemul venos superior, secundar plasării cateterelor centrale25. Se estimează că tromboza venoasă profundă complică 1% din cateterele plasate pentru ali-mentaţia parenterală totală dacă diagnosticul este clinic, 35% prin diagnostic echografi c şi 75% prin diagnostic venografi c. Trombozele venoase datorate cateterizării se manifestă cu edem, durere şi modifi carea culorii tegu-mentelor la nivelul extremităţii afectate, infecţia şi dis-funcţia liniei venoase respective. În timp, pot apărea cir-culaţie cutanată colaterală, chilotorax, sindrom postrom-botic. Tratamentul include înlăturarea cateterului (dacă este posibil) şi tratament anticoagulant. Recomandările curente recomandă ca un cateter venos ombilical să nu fi e menţinut mai mult de 14 zile26.
Tromboza venei renaleTromboza venei renale este responsabilă de aproxi-
mativ 20% din cazurile de tromboembolism neonatal16. De asemenea, 65% din cazurile de tromboză a venei re-nale au loc la nou-născuţi. Semnele clinice includ he-maturie, masă abdominală palpabilă, trombocitopenie, hipertensiune27. Tromboza venei renale a fost asociată cu sexul masculin şi prematuritatea16. Alţi factori de risc: asfi xia perinatală, şocul, policitemia, maladiile congeni-tale de cord, diabetul matern, deshidratarea şi sepsisul. Tratamentul este suportiv în tromboza unilaterală fără
uremie şi fără extindere spre vena cavă inferioară. În prezenţa extinderii, se preferă terapia anticoagulantă, iar dacă tromboza este bilaterală şi insufi cienţa renală este iminentă, se preferă tromboliza28.
Tromboza venei porte Aceasta se asociază de obicei cu cateterizarea venei
ombilicale şi omfalită. Detectarea trombozei este impor-tantă deoarece poate duce în timp (chiar după 10 ani) la hipertensiune portală29. Tratamentul include înlăturarea cateterelor şi anticoagulante.
Tromboza sinusurilor cerebraleFactori de risc implicaţi: hipoxia, ruptura prematu-
ră a membranelor, infecţia maternă, abruptio placentae, diabet gestaţional, deshidratare, maladii protrombotice moştenite. Cel mai comun semn clinic la nou-născut este reprezentat de convulsii.
Tromboza intracardiacăTromboza atriului drept este obişnuită în cazul nou-
născuţilor cu catetere centrale, iar semnele clinice varia-ză de la sufl u nou apărut, sepsis persistent sau insufi cien-ţă cardiacă30,31. Embolia pulmonară poate apărea şi poate fi fatală, dar este mai puţin frecventă decît embolia cu punct de plecare la nivelul membrelor inferioare. Opţiu-nile terapeutice sînt dictate de scenariul clinic şi includ tratament anticoagulant, trombolitic sau chirurgical.
Purpura fulminansPurpura fulminans este o urgenţă neonatală caracte-
rizată prin tromboze microvasculare acute urmate de he-moragie perivasculară. Cauzele congenitale de purpura fulminans sînt defi citele homozigote de proteine Cşi S32, dar au fost descrise şi defi cite compuse heterozigote aso-ciate cu multipli factori protrombotici33,34. Purpura fulmi-nans poate rezulta din asocierea CID cu septicemia. Tra-tamentul de urgenţă constă în administrarea de plasmă proaspătă congelată. Pacienţii cu defi cit homozigot de proteină C pot fi trataţi cu concentrat de proteină C, dacă acesta este disponibil şi necesită tratament anticoagulant pe termen lung.
Coagularea intravasculară diseminatăCoagularea intravasculară diseminată reprezintă un
proces patologic în timpul căruia are loc o activare gene-ralizată a hemostazei, cauzînd formarea difuză de fi brină. Aceasta determină formarea de microtrombi şi consumul de plachete şi factori de coagulare. Un număr de meca-nisme declanşatoare au fost implicate, incluzînd hipoxia, acidoza, necroza tisulară, infecţia şi leziunea endotelială. Semnele comune de CID includ trombocitopenia mode-rată sau absentă, prelungirea timpului de protrombină, a timpului parţial de tromboplastină activată şi a timpului de trombină, scăderea fi brinogenului, creşterea produşlor de degradare a fi brinei şi D-dimerilor şi scăderea facto-rilor V şi VIII. Diagnosticul diferenţial include sepsisul sau enterocolita ulcero-necrotică, unde trombocitopenia este severă, factorii de coagulare sînt discret modifi caţi, iar hemoragia este minimă35. Tratamentul este al bolii de bază. Tratamentul suportiv include transfuzia de masă plachetară, pentru menţinerea plachetelor la valori peste 50 000/mm3 (100 000/mm3 dacă nou-născutul este ven-tilat mecanic sau a fost supus unei intervenţii chirurgica-le36) sau crioprecipitat (0,5 unit/kgc), ca sursă suplimen-tară de fi brinogen şi factor VIII. În cazul hemoragiei este indicată transfuzia de plasmă proaspătă congelată (10-15
34
ml/kgc), pentru a menţine fi brinogenul la valori peste 1 g/dl. Pentru menţinerea unui nivel adecvat al hemoglo-binei se indică transfuzia de masă eritrocitară. Heparina este indicată în cazul acelor nou-născuţi la care boala evoluează cu tromboză37,38 şi doza trebuie titrată în func-ţie de răspunsul clinic, începîndu-se cu 10-15 unit/kgc/h. Mai pot fi folosite concentratele de antitrombină, asoci-ate sau nu tratamentului cu heparină39,40. Singurul trial controlat care a studiat tratamentul coagulării vasculare diseminate a concluzionat că prognosticul depinde de succesul terapiei procesului de bază şi îngrijirea supor-tivă agresivă. Acest prognostic nu este alterat de terapia ţintită a coagulopatiei.41
Coagularea intravasculară localizată (sindromul Kassabach-Merritt)
Semnele clinice şi hematologice ale sindromului in-clud: o leziune vasculară care se măreşte, cel mai adesea un hemangioendoteliom sau un hemangiom cavernos, trombocitopenie, o coagulopatie de consum caracteri-zată prin scăderea fi brinogenului, anemie hemolitică microangiopatică, insufi cienţă cardiacă ca rezultat al fl u-xului sanguin prin leziunea vasculară9. Terapia include tratament suportiv, managementul insufi cienţei cardiace, plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, concentrat de fi brinogen şi transfuzii de masă plachetară pentru a men-ţine niveluri hemostatice ale fi brinogenului şi plachetelor în asociere cu terapii specifi ce pentru leziunea vasculară (corticosteroizi, vincristină)42. A doua linie terapeutică include folosirea interferonului şi agenţilor antifi brinoli-tici. Din cauza riscului de diplegie spastică pe care îl pre-supune terapia cu interferon, aceasta ar trebui rezervată cazurilor ameninţătoare de viaţă43.
Trombocitopenia indusă de heparinăTrombocitopenia indusă de heparină reprezintă o
complicaţie mediată imun a terapiei cu heparină nefrac-ţionată şi mai rar heparină cu greutate moleculară mică. În mod paradoxal, se manifestă cu trombocitopenie şi tromboză. Tratamentul constă în stoparea expunerii la heparin (inclusiv îndepărtarea cateterelor heparinizate) şi folosirea anticoagulantelor alternative (danaparoid, lepirudin, argatroban).
Caz clinicNou-născut de sex masculin, VG 41 săptămîni, GN
3500 g, provenit din sarcină gemelară (geamăn II, pri-mul geamăn oprit în evoluţie şi eliminat la 6 luni), Apgar 10, născut într-o maternitate de nivel II. La 16 ore de viaţă dezvoltă convulsii tonico-clonice la nivelul hemicorpului drept, însoţite de convulsii atipice, care nu cedează la administrarea de Fenobarbital i.m., motiv pentru care se transferă în Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală. Investigaţiile paraclinice la interna-re au fost normale cu excepţia CK (1342 U/L) şi LDH (2250 U/L). EEG efectuat la internare relevă traseu mi-crovoltat pe emisferul drept, iar la nivelul emisferului stîng, electrodul posterior nu înregistrează. Computer tomografi a efectuată la 6 zile de viaţă evidenţiază un in-farct ischemic pe teritoriul cortical al arterei cerebra-le medii stîngi periroladic în fază subacută, fără zone cu transformare hemoragică (fi g. 1), aspect confi rmat şi de CT de control, după o săptămînă. Evoluţia a fost lent favorabilă, sub tratament anticonvulsivant şi anti-coagulant convulsiile au cedat, iar statusul neurologic,
tonusul şi refl exele s-au ameliorat. La reevaluările de 2 şi 4 luni, sugarul menţine o discretă hipotonie pe centura scapulară, iar la 1 an, starea clinică este bună şi sechelele lipsesc.
ConcluzieTromboemboliile, deşi rar întîlnite, reprezintă o ur-
genţă majoră a perioadei neonatale. Identifi carea precoce a acestora şi iniţierea rapidă a tratamentului anticoagu-lant ajută la minimizarea consecinţelor (sechele neurolo-gice şi afectare multiorganică) care pot apărea la această categorie de copii.
Referinţe bibliografi ce:Thornburg C, Pipe S.1. Neonatal thromboem-
bolic emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11:198-206
2. Andrew M, Paes B, Milner R, Johnston M, Mitchell L, Tollefsen DM, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988;72: 1651e 7.
Andrew M.3. Developmental hemostasis: rel-evance to thromboembolic complications in pediatric patients. Thromb Haemost 1995; 74:415e25.
4. Andrew M, Brooker LA. Blood component ther-apy in neonatal hemostatic disorders. Transfus Med Rev 1995;9 :231e50.
5. Andrew M, Paes B, Johnston M. Development o f the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990;12 :95e104.
6. Rajasekhar D, Kestin AS, Bednarek FJ, Ellis PA , Barnard MR, Michelson AD. Neonatal platelets are less reactive than adult platelets to physiological agonists in whole blood. Thromb Haemost 1994;72:957 e63.
7. Ries M, Klinge J, Rauch R. Age-related refer-ence values for activation markers of the coagulation and fibrinolytic systems in children. Thromb Res 1997; 85:341e4.
Fig. 1 – Aspect de AVC în teritoriul ACM stîngi
35
8. Ries M, Klinge J, Rauch R, Trusen B, Zenker M, Keuper H, et al. In vitro fibrinolysis after adding low doses of plasminogen activators and plasmin generation with and without oxidative inactivation of plasmin inhib-itors in newborns and adults. J Pediatr Hematol Oncol 1996; 18:346e51.
9. Blanchette V, Chan A, Dror Y. Hematology in Avery”s Pathology and management of the newborn, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005
10. Andrew M, Paes B, Milner R, et al. Develop-ment of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987;70:165-72.
11. Nowak-Gottl U , Kosch A, Schlegel N. Neo-natal thromboembolism. Semin Thromb Hemost 2003; 29:227e 34.
12. Nowak-Gottl U , Duering C, Kempf-Bielack B, Strater R. Thromboembolic diseases in neonates and children. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33 :269e74.
13. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Mor-phological and biochemical features affecting the anti-thrombotic properties of the aorta in adult rabbits and rabbit pups. Thromb Haemost 1998;79:1034-1040.
14. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Mor-phologic and biochemical features affecting the anti-thrombotic properties of the inferior vena cava of rabbit pups and adult rabbits. Pediatr Res 1998;43:62-67.
15. Roy M, Turner-Gomes S, Gill G, et al. Accu-racy of Doppler echocardiography for the diagnosis of thrombosis associated with umbilical venous catheters. J Pediatr 2002;140:131-134.
16. Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international regis try. Pediatrics 1995;96:939-943.
17. Nowak-Gottl U, von Kries R, Gobel U. Neo-natal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F163-F167.
18. Schmidt B, Zipursky A. Thrombotic disease in newborn infants. Clin Perinatol 1984;11:461-488.
19. Shama A, Patole SK, Whitehall JS. Low molec-ular weight heparin for neonatal thrombosis. J Paediatr Child Health 2002;38: 615-617.
20. Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers E, Michelson AD. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126 :645Se87S.
21. Andrew ME, Monagle P, deVeber G, Chan AK. Thromboembolic disease and antithrombotic ther-apy in newborns. Hematology [Am Soc Hematol Educ Program] 2001:358 e74.
22. Chalmers EA: Perinatal stroke: risk factors and management. Br J Haematol 2005;130:333-343.
23. Hunt RW, Inder TE: Perinatal and neona-tal ischaemic stroke: a review. Thromb Res 118:39-48, 2006
24. deVeber G, Group CPISS. Canadian paediatric
ischemic stroke registry: analysis of children with arte-rial ischemic stroke. Ann Neurol 2000;48 :526a.
25. Massicotte MP, Dix D, Monagle P, Adams M, Andrew M. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian registry of venous thromboembolic complications. J Pediatr 1998;133:770 e6.
26. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. The Hospital Infection Control Prac-tices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics 2002;110:e51.
27. Kuhle S, Massicotte P, Chan A, Mitchell L . A case series of 72 neonates with renal vein thrombosis. Data from the 1-800NO-CLOTS Registry. Thromb Hae-most 2004;92:729e 33.
28. Bromberg WD, Firlit CF. Fibrinolytic therapy for renal vein thrombosis in the child. J Urol1990;143:86-8
29. Greenway A, Massicotte MP, Monagle P. Neo-natal thrombosis and its treatment. Blood Rev 2004; 18:75-84
30. Berman Jr W, Fripp RR, Yabek SM, Wernly J, Corlew S. Great vein and right atrial thrombosis in criti-cally ill infants and children with central venous lines. Chest 1991;99:963e 7.
31. Ross Jr P, Ehrenkranz R, Kleinman CS, Sea-shore JH. Thrombus associated with central venous cath-eters in infants and children. J Pediatr Surg 1989;24:253 e6.
32. Marlar RA, Neumann A. Neonatal purpura fulminans due to homozygous protein C o r protein S deficiencies. Semin Thromb Hemost 1990;16 :299e309.
33. Dogan Y, Aygun D, Yilmaz Y, Kanra G, Sec-meer G, Besbas N, et al. Severe protein S deficiency as-sociated with heterozygous factor V Leiden mutation in a child with purpura fulminans. Pediatr Hematol Oncol 2003;20 :1e5.
34. Pipe SW, Schmaier AH, Nichols WC, Gins-burg D, Bozynski ME, Castle VP. Neonatal purpura fulminans in association with factor V R506Q mutation. J Pediatr 1996; 128:706e9.
35. Zipursky A, deSa D, Hsu E, et al. Clinical and laboratory diagnosis of hemostatic disorders in newborn infants. Am J Pediatr Hematol Oncol 1979;1:217-226.
36. Saxonhouse MA, Manco-Johnson MJ. The evaluation and management of neonatal coagulation dis-orders. Semin Perinatol 2009; 33:52-65
37. Gobel U, von Voss H, Jurgens H, Petrich C, Pothmann R, Sprock I, et al. Efficiency of heparin in the treatment of newborn infants with respiratory dis-tress syndrome and disseminated intravascular coagula-tion. Eur J Pediatr 1980;133 :47e9.
38. Andrew M, Massicotte-Nolan P, Mitchell L, Cassidy K. Dysfunctional antithrombin III in sick pre-mature infants. Pediatr Res 1985;19 :237e9.
39. von Kries R, Stannigel H, Gobel U. Anticoagu-lant therapy by continuous heparin-antithrombin III infu-
36
sion in newborns with disseminated intravascular coagu-lation. Eur J Pediatr 1985; 144:191e 4.
40. Kreuz WD, Schneider W, Nowak-Gottl U. Treatment of consumption coagulopathy with antithrom-bin concentrate in children with acquired antithrom-bin deficiencyea feasibility pilot study. Eur J Pediatr 1999;158 (Suppl. 3):S187e91.
41. Gross SJ, Filston HC, Anderson JC. Controlled study of treatment for disseminated intravascular coagu-lation in the neonate. J Pediatr 1982; 100:445e8.
42. Haisley-Royster C, Enjolras O, Frieden IJ, et al. Kasabach-Merritt phenomenon: a retrospective study of treatment with vincristine. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24:459-462.
43. Hall GW. Kasabach-Merritt syndrome: patho-genesis and management. Br J Haematol 2001;112:851-862.
Maria Stamatin, Andreea AvasiloaieiNeonatal thromboembolism is a rare, but complex
disorder, with interaction of hereditary risk factors and acquirred environmental and clinical conditions. New-borns are at particular risk for thrombosis due to the unique characteristics of their haemostatic system, peri-natal complications and interventions. Timely identifi ca-tion and appropriate management thrombotic disorders can avoid signifi cant long-time pluriorganic and neuro-logic sequelae.
Cuvinte cheie: nou-născut, tromboembolism, trom-bofi lie, tratament anticoagulant
© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria MoisaINTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE MEDICATIEI FOLOSITE
IN TERAPIA BOLILOR CARDIO-VASCULARE LA COPILI st Pediatrics Clinic, “Sfanta Maria” Children’s Emergency Hospital, Iasi
Intoxicatia cu antagonisti β-adrenergiciAntagonistii β-adrenergici sunt indicati in aritmii,
angina pectorala, hipertensiune, stenoza subaortica hi-pertrofi ca idiopatica, dupa infarct miocardic acut, in ma-nagementul insufi cientei cardiace congestive, in disectia de aorta, tremor, glaucom, profi laxia migrenei si feocro-mocitom.
Beta-blocantii sunt in general clasifi cati in functie de cardioselectivitate, de tipul beta-receptorului antagoni-zat si in functie de gradul in care poseda proprietati de agonist partial al receptorului beta.
Receptorii specifi ci beta-1 sunt localizati in miocard, rinichi si ochi. Stimularea lor determina efect inotrop po-zitiv, cronotrop pozitiv, creste secretia de renina de catrer rinichi si producerea de umoare apoasa. Receptorii be-ta-2 sunt localizati in muschiul neted vascular, muschii scheletici, pancreas, fi cat si tesutul adipos. Stimularea lor determina relaxarea musculaturii netede la nivel pulmo-nar, intestinal si in uter. Efectele metabolice ale stimu-larii receptorilor beta-2 includ lipoliza, glicogenoliza si cresterea secretiei de insulina.
FiziopatologieAntagonismul beta-receptorilor si modifi carile echili-
brului catecolaminelor nu sunt raspunzatoare pentru toate efectele toxice ale supradozarii de antagonisti beta-adre-nergici, deoarece daca antagonismul beta-receptorilor ar fi responsabil pentru toate efectele clinice, agonismul lor ar trebui sa resolve semnele si simptomele de toxicitate.
FarmacocineticaBeta-blocantii sunt rapid absorbiti dupa ingestie, cu
un peak la 1-4 ore. Disfunctia miocardica, insufi cienta hepatica si renala altereaza durata de actiune a beta-blo-cantilor.
Semnele de toxicitate in supradozajul de beta-blocan-te apar la 30 minute dupa ingestie si sunt maxime la 1-2 ore. Liposolubilitatea diversilor produsi poate infl uenta gravitatea simptomelor cauzate, de exemplu, concentra-tia de propranolol in sistemul nervos central poate fi de pana la 20 de ori mai mare decat in plasma.
Interactiuni medicamentoaseFenitoina, fenobarbitalul, izoniazida, rifampicina
cresc metabolismul beta-blocantilor, in timp ce eritromi-cina, claritromicina, cimetidina scad rata de metaboliza-re si produc toxicitate.
Datorita efectelor asupra fi ziologiei miocardului, principalele medicamente care interactioneaza cu be-ta-blocantele sunt antihipertensivele si antiaritmicele. Combinarea unui beta-blocant cu un blocant al canalelor de calciu induce hipotensiune si bradicardie. Combina-rea cu vasodilatatoare ca hidralazina produce hipotensiu-ne. Administrarea beta-blocantelor impreuna cu cocaina, amfetamine, inhibitori ai monoamin-oxidazei determina ischemie cardiaca si cerebrala si hipertensiune.
Manifestari clinice ale intoxicatiei/supradozarii de antagonisti beta-adrenergici
Se intalnesc frecvent anomalii de conducere intra-
37
cardiaca, bloc atrio-ventricular grad 1 sai 2, modifi cari nespecifi ce ale segmentului ST si undei T, alungirea in-tervalului QT, asistola, anomalii de depolarizare si repo-larizare ventriculara. Majoritatea pacientilor prezinta hi-potensiune si bradicardie, dar intoxicatia cu antagonisti beta-adrenergici cu activitate simpatica intrinseca poate cauza hipertensiune si tahicardie. Sotalolul produce ta-hicardie ventriculara, torsada de varf, fi brilatie ventricu-lara.
Efectele asupra sistemului nervos central (SNC) va-riaza de la ameteli la coma. Toxicitatea SNC poate apare in absenta hipotensiunii sau tahicardiei, in special la ad-ministrarea de agenti liposolubili.
Bronhospasmul apare mai ales la pacientii cu boli pulmonare preexistente. Mai frecventa este depresia re-spiratorie datorata toxicitatii SNC si se insoteste de cia-noza centrala si periferica.
Hipoglicemia franca este mai rara in intoxicatia cu beta-blocante, aparand mai ales la copii, diabetici si ure-mici. Hiperpotasemia este uneori prezenta. Au fost ra-portate si cazuri de insufi cienta renala oligurica.
DiagnosticDozarea concentratiilor serice si urinare a beta-blo-
cantelor nu este disponibila de rutina. Datorita variatiilor individuale de metabolism, determinarea concentratiilor serice nu este utila decat ca test de confi rmare cand se suspicioneaza o supradoza. Pacientii trebuie monitorizati din punct de vedere cardiac, al semnelor vitale, trebuiesc determinate nivelurile de electroliti, azotul plasmatic, creatinina, glicemia, hemoleucograma, saturatia arteriala in oxigen. (1)
Diagnostic diferentialSe face cu alte cauze de colaps cardio-vascular (socul
anafi lactic, cardiogenic, septic si hipovolemic), alte into-xicatii- blocanti ai canalelor de calciu, organofosforate, antihipertensive, glicozide cardiace, narcotice, sedative-hipnotice, antidepresive.
Diferentierea dintre intoxicatia cu beta-blocante si cea cu blocante ale canalelor de calciu se face cu ajuto-rul glicemiei: in prima intalnim hipoglicemie, in cealalta hiperglicemie. Hiperkaliemia este, de asemeni, un argu-ment in favoarea supradozei de beta-blocante.
Management1. Masuri suportive-anamneza privind momentul ingestiei, agentii impli-
cate, doza ingerata, patologia preexistenta-inregistrarea semnelor vitale privind aparatul car-
dio-vascular si statusul SNC-suport cardiac si circulator pentru a preveni stopul
cardio-respirator-determinarea glicemiei, electrolititlor, creatininei,
saturatiei arteriale in oxigen2. Decontaminarea gastrointestinala cu carbine acti-
vate 1g/kg, maxim 50-60g, trebuie facuta cat mai preco-ce. Administrarea de ipeca pentru inducerea emezei nu este recomandata din cauza riscului de aspiratie, mai ales in prezenta unui status mental alterat.
Unele studii au sugerat ca administrarea profi lactica de atropina poate fi benefi ca pentru a inhiba bradicardia mediata vagal in timpul intubatiei oro-traheale sau gas-trice. In efortul de a inhiba metabolizarea enterohepatica, sunt recomandate dose repetate de carbune activate. La pacientii intoxicati cu beta-blocante cu eliminare lenta este indicata plasarea unei sonde nazo-gastrice si irigarea cu solutie de propilen-glicol 10-20 ml/kg.
3. AntidoturiGlucagonul este considerat cel mai efi cient agent in
intoxicatia cu beta-blocante. Glucagonul activeaza ade-nilat-ciclaza independent de receptorul beta-adrenergic, crescand sinteza de AMPc, si astfel scazand frecventa cardiaca si contractilitatea miocardica. De asemeni, de-termina cresteri ale tensiunii arteriale medii si indexului cardiac, fara a altera presiunea telediastolica a ventricu-lului stang. Glucagonul este mai efi cient in tratarea hipo-tensiunii decat izoproterenolul, dar terapia combinata cu acesti agenti poate fi necesara.
Dupa un bolus initial de 50-150 micrograme/kg se continua administrarea de glucagon 10-50 micrograme/kg/h. Efectele clinice apar in 1-3 minute, si sunt maxi-me la 5-7 minute. Efectele adverse cele mai frecvente ale terapiei cu glucagon sunt greturile si varsaturile, care apar la 33% din pacienti. Poate apare hiperglicemie, dar stimularea secretiei pancreatice de insulina de catre glu-cagon poate duce si la hipoglicemie. Alte efecte adverse: hipokaliemie, sindrom Stevens-Johnson, eritem multi-form, reactii alegice. Contraindicatiile administrarii de glucagons: insulinom, feocromocitom, hipersensibilitate la glucagon.
4. CatecolamineleDeoarece beta-blocantele se leaga la receptorii adre-
nergici in maniera competitva, s-ar putea crede ca be-ta-agonistii si agentii vasopresori anihileaza efectele intoxicatiei. Din nefericire, raspunsul la acesti agenti este limitat si variabil. Dozele de catecolamine necesare pentru a obtine un efect semnifi cativ ar fi de pana la 4 ori mai mari decat dozele folosite in general. Potentialul proaritmic al acestor agenti folositi in doze mari submi-neaza entuziasmul clinicianului in folosirea lor. Totusi, catecolaminele raman o parte vitala a terapiei pacientilor cu intoxicatii severe.
5. Inhibitorii de fosfodiesterazaInamrinona creste contractilitatea independent de
receptorul beta prin inhibarea fosfodiesterzelor si astfel incetinind metabolizarea AMPc. Nu se foloseste impre-una cu glucagonul. Doza recomandata este de 0,75 mg/kg iv bolus, apoi piv 5-10 micrograme/kg/min. Daca este necesar, se mai poate administra un bolus la 30 minute dupa primul.
1. AtropinaDesi este frecvent inefi cace, ea poate adduce benefi -
cii minore pacientilor cu bradicardie si hipotensiune2. Tratamentul convulsiilorConvulsiile care nu raspund la administrarea de glu-
coza vor fi tratate cu benzodiazepine, barbiturice, feni-
38
toina.3. Tratamentul bronhospasmuluiSe administreaza agonisti beta-adrenergici inhalator,
agenti anticolinergici si epinefrina pe cale subcutanata.4. Terapii nefarmacologiceSe aplica pacing cardiac extern sau transvenos daca
farmacoterapia esueaza. Desi frecventa cardiaca poate raspunde la aceasta masura, tensiunea arteriala nu creste intotdeauna. Pacingul transvenos este cel mai folositor in torsada de varf refractara datorata intoxicatiei cu sotalol. Alte masuri invasive cu grade variabile de success: con-trapulsatia intraaortica cu balon, bypass cardiopulmonar, oxigenare extracorporeala.
5. EliminareProprietatile farmacocinetice ale celor mai multi be-
ta-blocanti limiteaza folosirea hemodializei. Toti pacien-tii simptomatici, cei care au ingerat si alcool, cei cu sta-tus mental alterat, aritmii, hipotensiune trebuie internati un unitatea de terapie intensiva. Pacientii asimptomatici care au ingerat formule cu eliberare prelungita trebuie observati 24 ore. 30-40% din pacientii asimptomatici ra-man asimptomatici. Daca pacientul este internat la timp, prognosticul este bun.
Intoxicatia cu nitroprusiatNitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator puternic
folosit pentru actiunea sa rapida si timpul scurt de inju-matatire. Este utilizat pentru reducerea tensiunii arteriale in criza hipertensiva si pentru controlarea tensiunii arte-riale in timpul procedurilor chirurgicale.
StructuraMolecula de nitroprusiat este compusa dintr-un ion
de Fe central legat la 5 ioni cian si un ion nitrozil. Cianii reprezinta 44% din greutatea moleculara a compusului. Ajuns in organism, compusul este degradat si molecule-le cian si oxid nitric sunt eliberate. NO actioneaza prin relaxarea endoteliului, ceea ce explica efectele vasodila-tatoare ale nitroprusiatului.
Farmacocinetica si fi ziopatologieNitroprusiatul este un vasodilalator neselectiv ce ac-
tioneaza la nivel arterial si venos. Distributia regionala a fl uxului sangvin nu este afectata si este mentinut fl uxul sangvin in toate organele, daca nu se ajunge la hipotensi-une. Fluxul normal este mentinut si vasoconstrictia pul-monara datorata hipoxiei este redusa.
Degradarea moleculei in organism este declansata de contactul dintre nitroprusiat si gruparile sulfhidril localizate de-a lungul peretelui vascular. Este eliberat oxidul nitric (NO) care activeaza guanilat ciclaza, du-cand la concentratii crescute de GMPc, ceea ce induce fosforilarea proteinelor, care reduce infl uxul de calciu in celula. Acest fenomen duce la diminuarea contractiei muschiului neted din peretele vascular, ceea ce duce la vasodilatatie.
O data cu eliberarea NO, are loc si eliberarea mole-cular cian in tesuturi si ser, care vor fi ulterior absorbite in eritrocite. Ionul cian este eliminate dupa metabolizare hepatica cu ajutorul thiosulfatului.
ToxicologieCantitatea toxica de nitroprusiat este variabila in
functie de cantitatea si ritmul de administrare, precum si de rezervele individuale de tiosulfat. Kinetica de detoxi-fi ere este saturabila. Indivizii cu reserve scazute de tio-sulfat prezinta semne si simptome de intoxicatie la doze mai mici. Cianii se leaga in principal de metaloenzime (cum ar fi cele din sistemul citocrom), ceea ce duce la oprirea fosforilarii oxidative, ATP nemaifi ind produs pe aceasta cale si se diminueaza consumul de oxigen. Prin urmare, celula trece la metabolism anaerob si apare aci-doza lactica. (2)
SNC este cel mai sensibil organ la toxicitatea ciani-lor. Cianii determina reducerea producerii de acid gama-aminobutiric, ceea ce creste riscul de convulsii.
Toxicitatea usoara se manifesta prin dureri abdomi-nale, varsaturi, tinitus, astenie si agitatie. Acestea pot progresa spre simptome mai grave, cum ar fi encefalopa-tia, iluziile, letargia, coma si, rar, decesul.
Cand nitroprusiatul este folosit pe cale orala, pot apa-re simptome de hipotiroidism.
DiagnosticOrice pacient care primeste piv cu nitroprusiat tre-
buie monitorizat din punct de vedere cardiovascular si neurologic.
Efectele asupra SNC: initial agitatie si neliniste, ul-terior progreseaza spre encefalopatie, care poate fi gresit interpretata ca o agravare a encefalopatiei hipertensive. Aceasta poate progresa spre coma si convulsii. Efecte cardiovasculare: initial tahicardie si agravarea HTA, apoi hipotensiune si bradiaritmii.
Din punct de vedere respirator observam initial tahip-nee, apoi apnee.
Scaderea utilizarii tisulare de oxigen duce la concen-tratii crescute de oxigen in sangele venos, care cauzeaza o coloratie rosie a pielii. Poate apare si cianoza generali-zata datorata debitului cardiac scazut.
Datorita intreruperii fosforilarii oxidative apare aci-doza metabolica. Daca aceasta nu apare, doza de nitro-prusiat administrata nu a fost toxica. Dozarea serica a ionilor cian nu este disponibila de rutina pentru a stabili diagnosticul de intoxicatie. Nivelul de tiocianat scade cand se administreaza tiosulfat o data cu nitroprusiatul.
Management- oprirea administrarii de nitroprusiat- oxigenoterapie- dozarea methemoglobinei, eventual administrare de
nitrat de sodiu- administrare de tiofosfat de sodiu, care este substra-
tul producerii de tiocianat- hidroxicobalamina se leaga de cianii din sange for-
mand ciancobalamina. Piv cu hidroxicobalamina duce la o acumulare mai redusa a cianilor.
Intoxicatia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IACE)
De la introducerea captoprilului in 1981, IACE au devenit foarte populari datorita efi cientei dovedite in tra-
39
tarea HTA si insufi cientei cardiace congestive. Folosirea crescuta si variatele indicatii clinice au dus la cresterea frecventei intoxicatiilor intentionate si neintentionate. In ciuda folosirii pe scara larga, numarul de cazuri de su-pradoza, ramane, totusi, relativ mic. IACE sunt relative siguri, cu index terapeutic inalt si numar scazut de dece-sa datorate supradozarilor.
Farmacologie si farmacokineticaIn prezent exista 11 tipuri de IACE aprobate, inclu-
zand captoprilul, bezenaprilul, enalaprilul, fosinoprilul, lisinoprilul, noexiprilul, perindoprilul, quinalaprilul, ra-miprilul si trandolaprilul.
IACE sunt bine absorbiti, atingand concentratii se-rice maxime in 1-4 ore. Nivelul de legare de proteine este de 25-60%, cu exceptia benazeprilului (98%). In afara de lisinopril si captopril, IACE sunt administrati ca prodrog, cu biodisponibilitate buna. Prodrogurile sunt activate hepatic. Cu exceptia fosinoprilului, IACE sunt eliminate in special renal, dar si hepatic.
Efi cienta lor se explica prin abilitatea de a se lega de sit-ul active al enzimei de conversie a angiotensinei, care este un vasoconstrictor puternic cu efecte directe asupra muschilui neted vascular. In plus, angiotensina II stimuleaza eliberarea de aldosteron care actioneaza asu-pra tubilor diatali si colectori prin cresterea retentiei de sodiu si cresterea excretiei de H+ si potasiu. IACE scad rezistenta vasculara periferica, scad retentia de sodiu si apa si scad tensiunea arteriala. (3)
Alte efecte includ inhibarea inactivarii bradikininei, ceea ce duce la scaderea tensiunii arteriale prin vasodila-tatie directa si stimularea biosintezei prostaglandinelor. Acumularea bradikininei contribuie la efectele secundare cum ar fi tusea si angioedemul. Sistemul renina-angioten-sina joaca un rol vital in reglarea perfuziei renale in boli care limiteaza fl uxul sangvin renal. In prezenta stenozei bilaterale de artera renala, abilitatea angiotensinei II de a mentine tonusul post-glomerular al arteriolei eferente asigura perfuzia glomerulara. Prin inhibarea producerii de angiotensina II, IACE scad perfuzia glomerulara du-cand la azotemie prerenala. Stenoza bilaterala de artera renala poate cauza hipertensiune, iar decompensarea re-nala acuta secundara folosirii IACE trebuie sa trezeasca aceasta suspiciune de diagnostic.
ToxicitateHipotensiunea este cel mai pronuntat efect toxic
al IACE. Dupa administrarea primei doze poate apare ameteala si sincopa. Hipotensiunea poate fi mai severa la pacientii deshidratati, cu boala renovasculara si insufi -cienta cardiaca congestiva. Mai poate apare bradicardie, sau, mai rar, tahicardie.
Efecte non-cardiovasculare: ameteli, letargie, confu-zie. Anomalii renale si diselectrolitemii apar ca rezultat al insufi cientei renale datorate hipotensiunii grave. In plus, scaderea productiei de aldosteron agraveaza hiper-kaliemia si hiponatremia. Hiperkaliemia este mai frec-veneta la pacientii cu boli renale preexistente, la cei care iau suplimente de potasiu sau diuretice economizatoare
de potasiu. Oliguria si diselectrolitemia dispar o data cu intreruperea agentului cauzator. Prognosticul cazurilor de supradozaj este inrautatit in cazul ingestiei polimedi-camentoase. Decesul este rar. Copiii sunt mai rezistenti la efectele inhibitorilor ACE, ramanand asimptomatici in majoritatea cazurilor, in ciuda ingestiei de doze mari.
Angioedemul este un efect advers frecvent raportat cu potential letal. Apare ca rezultat al perfuziei crescute a patului capilar din tesutul subcutanat si derm, cu extra-vazarea lichidului in interstitiu. Apare edem periorbitar, perioral si orofaringian. Mecanismul edemului este legat de cresterea nivelurilor de bradikinina, substanta P, his-tamina, prostaglandine si leucotriene. IACE nu trebuiesc prescrisi pacientilor cu istoric de angioedem.
Management- monitorizare cardiaca- asigurarea diurezeiHipotensiunea raspunde de obicei la administrarea de
fl uide. Vasopresoarele sunt folosite cu success in caz de hipotensiune refractara.
Prezenta hipopotasemiei necesita corectie rapida. Se administreaza carbune activat daca ingestia este recenta si pacientul este constient. Lavajul gastric, datorita ris-curilor presupuse, nu se face de rutina deoarece rata de mortalitate este scazuta si suportul cardiac este efi cient.
Efectele hemodinamice maxime apar la 1-6 ore in functie de medicamentul ingerat. Pacientii hipotensivi trebuiesc monitorizati cel putin 24 ore.
Alte optiuni terapeutice include naloxona si angio-tensina II. Naloxona actioneaza prin inhibarea endorfi -nelor care inhiba actiunea angiotensinei II. Angiotensina II este efi cienta in tratarea hipotensiunii refractare, dar nu este disponibila pretutindeni. Intoxicatia cu captopril, enalapril si lisinopril poate fi tratata prin hemodializa, dar aceasta este rareori necesara.
Intoxicatia cu antagonisti ai receptorilor angio-tensinei II
In prezent sunt aprobati mai multi antagonisti ai an-giotensinei II: losartan, valsartan, isbesartan, olmesartan, candesartan, eprosartan. Aceasta noua clasa terapeutica a castigat rapid popularitate datorita efi cientei exceptio-nale in tratarea HTA si insufi cientei cardiace. Sunt rapid absorbiti in tractul gastrointestinal si ating nivele terape-utice in ser in 1-4 ore. Se leaga de proteine in proportie de 90%, iar biodisponibilitatea este de 50%. Multe din aceste medicamente au metaboliti activi cu timp de in-jumatatire de 6-24 ore. Sunt eliminate pe cale fecala si biliara si intr-un grad mai mic pe cale urinara.
Antagonistii receptorilor angiotensinei II sunt simi-lari cu IACE in reducerea efectelor angiotensinei II. Ei antagonizeaza competitive legarea angiotensinei II de receptori. Acesti receptori sunt localizati in suprarenala si musculatura periferica. Ca raspuns la stimularea re-ceptorilor angiotensinei de tip I, actiunea receptorilor angiotensinei tip II neinhibati duce la vasodilatatie, care contribuie la reducerea tensiunii arteriale.
Aceasta specifi citate crescuta pe care antagonistii an-
40
giotensinei II o are pentru sistemul renina-angiotensina duce la lipsa lor de interpunere in metabolismul bradiki-ninei. Astfel, datorita lipsei de acumulare a bradikininei nu apare tusea si angioedemul. Totusi, si aceasta clasa terapeutica trebuie folosita cu prudenta la pacientii cu antecedente de angioedem. De asemeni, ei trebuie evi-tati la pacientii cu stenoza severa de artera renala sau scleroza vasculara difuza intrarenala deoarece pot cauza deteriorarea functiei renale. In plus, datorita efectului lor asupra productiei de aldosteron, poate apare hiperpota-semie chiar si la indivizii cu functie renala normala. Nu vor fi administrati in sarcina din cauza potentialului lor teratogen.
Nu exista pana in present cazuri publicate de supra-dozaj. Datorita mecanismului lor de actiune, pot apare hipotensiunea si tahicardia refl exa. La pacientii cu inges-tie recenta, se administreaza carbune activate. Hipotensi-unea se trateaza prin administrare intravenoasa de fl uide, iar in cazul in care este neresponsiva, se administreaza agenti vasopresori. (3)
Intoxicatia cu diureticeHidroclorotiazideleHidroclorotiazidele au fost prima clasa de diuretice
folosite, fi ind introduce in 1950, cand clorotiazida si-a demonstrat efi cienta reducerii tensiunii arteriale prin sca-derea volumului fl uidului extracelular si a nivelului de sodiu in criza hipertensiva. Alte tiazide folosite astazi in-clude clorothalidona si indapamida. Tiazidele actioneaza asupra portiunii proximale a tubului contort distal si a portiunii distale a ansei lui Henle, inhiband canalul so-diu/clor. Rezultatul este scaderea absorbtiei de sodiu si cresterea excretiei lui in urina.
Cele mai serioase efecte adverse ale supradozarii sunt legate de dezechilibrul hidroelectrolitic. O data cu pierderea excesiva de sodium, scade si absorbtia de apa in tubii distali, cu depletizare volumica si hipotensiune. Deshidratarea simptomatica apare ocazional. Scaderea perfuziei organice datorata hipotensiunii duce la acci-dente cerebrovasculare si insufi cienta renala, mai ales cand diureticul este asociat cu IACE sau antiinfl ama-torii nesteroidiene. Hiponatremia apare la 1/5 din paci-entii tratati cronic cu diuretice tiazidice. Hipopotasemia indusa de tiazidice este mai severa decat cea indusa de diureticele de ansa. Mai pot apare: hipocloremie, hipo-magneziemie, hipercalcemie, hiperuricemie si alcaloza metabolica. Hipopotasemia severa poate induce aritmii cardiace si trebuie tratata agresiv. Hipopotasemia aparu-ta la un pacient tratat cu digoxin este deosebit de pericu-loasa deoarece ea potenteaza efectul digoxinului asupra miocardului si predispune la aritmii. (4)
Alte simptome: greata, varsaturi, diaree, anorexie, dureri abdominale au fost asociate cu excesul cronic de diuretice tiazidice. Alterari ale SNC include letargie de grade variate si coma, care pot apare si in absenta hipo-tensiunii, sugerand un mecanism direct de actiune asupra SNC. Au fost raportate si crize epileptice grand mal dupa administrarea de doze crescute, atat la adulti, cat si la co-
pii. Alte efecte adverse: pancreatita, colecistita, disfunc-tie erectile, trombocitopenie, anemie hemolitica.
Diureticele de ansaDiureticele de ansa aprobate in present sunt: furose-
mid, acid, ectarinic si torasemid. Efi cienta lor se bazeaza pe abilitatea de a inhiba pompa Na-K-Cl de pe bratul ascendant al ansei Henle, ducand la pierdere de Na, K si Cl in urina. Diureticele de ansa au si efect vasodilatator ce reduce presiunea de umplere a ventriculului stang prin cresterea capacitantei venoase sistemice.
Toxicitatea diureticelor de ansa este similara cu cea a diureticelor tiazidice, cu aparitia hiponatremiei, hipo-potasemiei, hipocalcemie, hipomagneziemiei si depletiei de fl uide. In afara de potentialul risc aritmogen, hipopo-tasemia indusa de furosemid duce la astenie musculara si rabdomioliza. Hiponatremia severa duce la convulsii, le-targie si coma. Corectia rapida a hiponatremiei datorate abuzului de furosemid poate duce la mielinoliza pontin cerebrala.
Folosirea diureticelor de ansa a fost asociata si cu dis-functii ale nervului auditiv. Acest fenomen dependent de doza a fost raportat la pacientii care au primit furosemid, dar mai ales acid ectarinic. Administrarea lor intravenoa-sa concomitant cu alte medicamente ototoxice, cum ar fi aminoglicozidele, trebuie evitata. La intreruperea terapi-ei, hipoacuzia si tintusul se amelioreaza.
Diuretice economizatoare de potasiuAvand activitate diurewtica relative redusa, diureti-
cele economizatoare de potasiu ca triamterenul si ami-loridul sunt frecvent administrate in combinatie cu diu-reticele tiazidice sau de ansa pentru a scadea cantitatea de potasiu excretata in urina. Acesti agenti, precum spi-ronolactona si eplerenona actioneaza asupra tubului con-tort distal prin scaderea reabsorbtiei de sodiu si limitarea excretiei de potasiu. Cazurile de intoxicatie sunt extrem de rara, dar hiperpotasemie potential letala poate apare la doze terapeutice la pacientii cu insufi cienta renala sau la cei tratati si cu alte medicamente care cresc nivelul seric al potasiului.
Coadministrarea de diuretice economizatoare de po-tasiu cu diuretice de ansa exclude necesitatea administra-rii de suplimente de potasiu.
In supradoza de diuretice economizatoare de potasiu au mai fost raportate cazuri de deprimare a functiei SNC si iritatii gastrointestinale.
Spironolactona are alte efecte adverse datorate struc-turii sale steroidice, cum ar fi ginecomastia, impotenta, hirsutismul si aparitia ciclurilor neregulate. Folosirea triamterenului poate conduce la nefrita interstitiala si ne-frolitiaza.
ManagementTratamentul toxicitatii diuretice este suportiv, cu mo-
nitorizarea si corectia anomaliilor electrolitice si hipovo-lemiei. Administrarea de carbune activat trebuie facuta imediat dupa ingestie pentru a limita absorbtia. In cazuri de hipotensiune si soc se administreaza doze mari de fl u-ide intravascular. Trebuie avuta in vedere posibilitatea
41
coingestiei de suplimente de potasiu. Potasiul este slab absorbit de carbunele activat, si atunci trebuie efectua-ta irigarea colonului. De asemenea, trebuie efectuata o electrocardiograma initiala si continuata monitorizarea cardiaca continua atunci cand sunt prezente diselectroli-temii. Hiperpotasemia severa asociata cu anomalii EKG se corecteaza cu insulina si dextroza, calciu, bicarbonat de sodiu si rasini schimbatoare de cationi.
DigoxinMecanismele moleculare de actiune a digoxinuluiDigoxinul este un glicozid cardiac care inhiba Na-K-
Mg ATP-aza de la nivelul sarcolemei. Aceasta ATP-aza catalizeaza atat un infl ux activ a 2 ioni de K, cat si efl uxul a 3 ioni de Na impotriva gradientului de concentratie, energia fi ind obtinuta prin hidroliza ATP-ului. Inhibi-tia indusa de digoxin duce la efl ux de K din celula si la cresterea concentratiei de Na in periferia celulei. Aceasta acumulare locala de Na cauzeaza o crestere a concentra-tiei de Ca liber, care este responsabila de efectul inotrop al digoxinului prin eliberarea de Ca din reticulul sarco-plasmatic.
Efectele toxice ale digoxinului, de exemplu aritmiile apar cand concentratia citoplasmatica de Ca depaseste capacitatea de inmagazinare a reticulului sarcoplasmatic. Ca o consecinta a acestei supraincarcari cu calciu, sunt necesare cateva cicluri de eliberare-recaptare a calciului pentru a restaura echilibrul dintre reticulul sarcoplasma-tic si citoplasma. In plus, concentratiile crescute de cal-ciu activeaza un current de depolarizare care genereaza depolarizari tardive ce cauzeaza extrasistole si aritmii ventriculare sustinute. Cresterea concentratiei interne de Na are 2 efecte asupra concentratiei de Ca: efl uxul de Ca care are loc in mod normal prin pompa Na-Ca ca rezul-tat al concentratiilor interne crescute de Na. Toxicitatea digoxinului este exacerbate la pacientii cu insufi cienta cardiaca deoarece pompa Na-Ca este supraexprimata.
Proprietatile farmacologice ale celor 3 izoforme majore de Na-K ATP-aza explica rolul hipokaliemiei in ceea ce priveste efectele toxice ale digoxinului. ATP-aza Na/K este un heterodimer de subunitati alfa si beta. Subunitatea alfa contine locusul activ si leaga digoxinul, ATP-ul, Na si K. Cele 3 izoforme au apparent aceeasi afi -nitate pentru digoxin. Totusi, afi nitatile variaza in functie de concentratia de potasiu. In prezenta concentratiilor normale de K, izoformele alfa1 si alfa3 sunt de 3-5 ori mai putin sensibile la digoxin. Potasiul exercita un efect protector. Izoforma alfa2 ramane, insa, inalt sensibila la actiunea glicozidelor cardiace. In plus, izoforma alfa2 se leaga la digoxin, dar il si elibereaza rapid (in cateva mi-nute), in timp ce timpul de injumatatire al digoxinului legat de subunitatile alfa1 si alfa3 este de 80 minute si respective 30 minute. Astfel, in conditii fi ziologice, izo-forma alfa2 poate fi efi cient inhibata la concentratii sca-zute de digoxin. Se presupune ca, in prezenta concentra-tiilor crescute de digoxin, izoformele alfa1 si alfa2 sunt inhibate si induc efecte toxice. Intr-adevar, reducerea genetica cu 50% a izoformei alfa2 functionale duce la un
efect inotrop asemenator digitalei. In cazul reducerii izo-formei alfa3, se intalneste o hipocontractilitate cardiaca, care mimeaza efectele toxice ale digoxinului.
Manifestarile toxicitatii digoxinuluiEfectele terapeutice ale glicozidelor cardiace se intal-
nesc la concentratii plasmatice intre 1 si 2 ng/ml . Toxici-tatea apare la doze de peste 3,1 ng/ml. Originea ei poate fi supradozaj terapeutic (5% din cazurile raportate) sau ingestia voluntara a unei cantitati crescute.
Toxicitatea digitala are manifestari cardiace si extra-cardiace. Anorexia este un simptom precoce de toxicita-te, dar poate fi mascata de varsaturi, care sunt direct lega-te de concentratia plasmatica de digoxin. Concentratiile crescute de digoxin pot afecta vederea, iar 25-67% din pacienti au manifestari neurologice, in principal cefalee si vertij.
Alte simptome de toxicitate digitalica: vasoconstric-tie arteriala semnifi cativa, leziuni musculare si cutana-te cauzate de hipersensibilitatea la glicozide cardiace, trombocitopenie severa ce dispare pe parcursul a 7 zile de la intreruperea administrarii de digoxin, interfera-rea metabolismului estrogenilor datorita similitudinilor structurale cu metabolitii digoxinului.
Manifestarile cardiace ale toxicitatii digoxinului sunt caracterizate de disritmii si alterari ale conducerii intra-cardiace. Tahicardia atriala cu bloc atrioventricular este aritmia tipic indusa de digoxin. Ritmurile ectopice prin reintrare si prin cresterea automatismului duc la fl utter atrial, fi brilatie atriala, extrasistole ventriculare si tahi-cardie ventriculara. Aceste fenomene sunt rezultatul ex-citabilitatii crescute a fi brelor miocardice si al diminuarii vitezei de conducere la nivelul nodulului Tawara.
Tahicardii jonctionale neparoxistice sunt frecvent observate. Extrasistolele ventriculare tri si tetrafocale reprezinta, de asemenea, o manifestare frecventa, dar re-prezinta un criteriu mai putin specifi c in prezenta unei boli cardiace preexistente.
Toxicitatea digitalica este clar prezenta cand se aso-ciaza extrasistole ventriculare cu bloc atrio-ventricular. Este important faptul ca aceste manifestari sunt potentate de factori preexistenti ca varsta, cardiomiopatiile, con-centratiile plasmatice de digitala si hiperkaliemia > 6,5 mmol/l.
Managementul toxicitatii digitaliceCand efectele toxice ale digoxinului sunt associate
cu hipopotasemia, dezechilibrul hidroelectrolitic poate fi corectat prin piv cu KCl 40 mmol/l/h, cu monitorizare EKG. Hiperkaliemia poate fi corectata numai prin folo-sirea fragmentelor de imunoglobuline digoxin-specifi -ce (Fab) care indeparteaza medicamentul de la nivelul pompei Na/K si restaureaza fl uxul de K in celula. Aceste fragmente Fab reprezinta o metoda rapida si efi cienta de tratament al toxicitatii induse de digoxin. Folosita la om din 1976, aceasta metoda este efi cienta chiar la concen-tratii plasmatice ale digoxinului de 100 ng/ml. tipic, con-centratiile de K se normalizeaza in 1 ora; neutralizarea completa a toxicitatii apare in 4 ore. Pentru tratamentul
42
aritmiilor pot fi folositi compusii clasici antiaritmici (be-ta-blocante), dar si agenti vagolitici ca atropine. Poate fi folosita si stimularea intracavitara ventriculara. (5)
Bibliografi e:1. www.ncbi.nlm.nih.gov2. JP Rindone, EP Sloane. Cyanide toxicity from
sodium nitroprusside: risks and management. The An-nals of Pharmacotherapy 1992;4: 515-519.
3. www.medscape.com4. www.lib.bioinfo.pl5. M Davey. Calcium for hyperkalaemia in digoxin
toxicity. Emergency Medicine Journal 2002;19:183
К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ИЛИ ПЕРЕДОЗИРОВКИ ЛЕКАРСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХБОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ
В данной работе мы описываем токсические
© N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta Ştreangă, Alina Luca
N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta Ştreangă, Alina LucaINTOXICAŢIILE ACUTE CU DROGURI ILICITE
Clinica I Pediatrie UMF “Gr.T.Popa“ Iaşi, România
действия отдельных лекарств: бета-ингибирующих, нитропрусиата, ингибиторов энзимы конверсии ан-гиотензина, антагонистов рецепторов ангиотензина II, мочегонных и дигоксина. Описываем механизм действия данных лекарств, способы установления диагноза отравления и терапевтические ресурсы.
Ключевые слова: отравления, терапия
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa
ACUTE INTOXICATIONS OR OVERDOSES OF MEDICATION USED IN CARDIOVASCULAR DIS-
EASE THERAPY IN CHILDRENIn this paper we describe the toxic manifestations of
various drugs: beta-blockers, nitropruside, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor an-tagonists, diuretics and digoxin. We describe the mecha-nism of action for these drugs, the means of establishing an intoxication diagnose and the therapeutic resources.
Key words: intoxication, therapy
Cuvinte cheie: ilicit, drog, intoxicaţieIntroducereCa urmare a contextului geopolitic internaţional şi
a schimbărilor sociale interne, în ultimele două decenii consumul de droguri ilicite a crescut şi în România. Con-fl ictele din unele ţări europene au determinat modifi carea rutei balcanice a drogurilor (prin care heroina şi haşişul ajungeau din Orient în vestul Europei) şi includerea României în acest traseu. Conform raportului anual din 2008 privind situaţia drogurilor în Europa, efectuat de Observatorul European pentru Droguri şi Toxicomanie, România înregistrează totuşi o prevalenţă scăzută la con-sumul unor droguri : ex. pentru canabis ea este de doar 1,7% ocupând ultimele locuri alături de Malta (3,5%), Bulgaria (4,4%) şi Cipru (6,6%), în capul listei afl ându-se Danemarca (36,5%), urmată de Franţa (30,6%), Rega-tul Unit (30,1%) şi Italia (29,3%) (5).
Consumul de droguri tinde să crească în rândul ti-nerilor. Astfel o anchetă efectuată în Noua Caledonie în anul 2005 pe un eşantion reprezentativ, a evidenţiat că la vârsta de 14 ani unul din 6 elevi a declarat că a fumat mă-car o dată canabis, la 16 ani 42,6% din tineri au consumat această substanţă iar la vârsta de 17-18 ani procentul a
crescut la 47% (11). Anchete efectuate în unele judeţe din România au arătat aceeaşi tendinţă de creştere a con-sumului la această vârstă (1,12).
În ce priveşte decesele ca urmare a consumului de droguri, România se afl ă pe locul 10 (16 decese în anul 2006 ) dintr-o listă de 28 de ţări, cele mai multe decese fi ind înregistrate în Luxemburg (60 cazuri) şi Estonia (73 cazuri) (5).
Principalele droguri ilicite1. Canabisul Este drogul ilegal cel mai consumat în lume. Face
parte din grupa halucinogenelor şi provine din planta Cannabis sativa a cărei compus principal este beta-9-te-tra-hidrocanabinol (THC). Se consumă sub forma a două preparate : marijuana şi haşiş . Marijuana este un ames-tec verde-cenuşiu preparat din frunzele şi seminţele us-cate şi mărunţite ale acestei plante. Haşişul este obţinut din aceeaşi plantă şi există sub formă de răşină care va-riază la culoare de la galben la maro-închis şi negru sau de ulei vâscos. Cea mai frecventă modalitate de consum a marijuanei şi haşişului este fumatul.(4).
Aproximativ 20% din THC conţinut în fum este ab-sorbit. El este metabolizat în proporţie de 99% în fi cat şi
43
doar 1% este eliminat neschimbat în urină.Instalarea simptomelor în intoxicaţia acută se face în
câteva minute în caz de fumat sau în 30 de minute de la ingestia pe cale orală. Durata de acţiune este de 6-12 ore.
Simptomele intoxicaţiei acute sunt : euforie, senzaţie de relaxare şi grandoare, tulburări de percepţie ( inclusiv distorsiuni vizuale), somnolenţă, tulburări de coordona-re, sentimentul subiectiv de încetinire a trecerii timpului ( senzaţia că timpul „s-a dilatat”), greaţă, uscăciunea gu-rii, congestie conjunctivală, tuse, hipotensiune, tahicar-die (13,14).
Diagnosticul intoxicaţiei acute cu un produs din cana-bis se face pe baza anamnezei şi a simptomatologiei. Tahi-cardia şi „ochii injectaţi” asociate cu tulburări de compor-tament şi ale funcţiilor cognitive sugerează diagnosticul. Pentru determinarea canabinoidelor în urină se pot utiliza metode imunoenzimatice, care permit determinarea me-taboliţilor majori. Aceşti metaboliţi pot fi prezenţi câteva zile după o doză unică sau timp de câteva săptămâni în cazul administrării cronice însă nivelele urinare ale lor nu se corelează cu severitatea intoxicaţiei (7).
Tratamentul este în general simptomatic şi de susţi-nere:
- tahicardia se poate controla cu β-blocante;- hipotensiunea ortostatică se corectează prin aşe-
zarea pacientului în decubit dorsal şi administrarea de lichide intravenos;
- pentru ameliorarea tulburărilor psihice este necesa-ră plasarea pacientului într-un mediu liniştit şi la nevoie se poate administra diazepam (7,10).
2. Dietilamina acidului lisergic (LSD).Este încadrat tot în grupa substanţelor halucinogene.
El este ingerat pe cale orală şi absorbit din tubul digestiv. Timpul său de înjumătăţire este de 3 ore. LSD-ul este întâi redus apoi transformat în LSD-glucuronid şi în fi nal excretat prin bilă şi în cantitate mică în urină (se poate pune în evidenţă prin radioimunotest). LSD-ul se acumu-lează în cortex, hipocampus şi corpii striaţi (7).
Simptomele în intoxicaţia acută, care de obicei nu este gravă,apar după 1 oră de la absorbţie şi constau în convulsii, tahicardie, hipertensiune, hiperrefl exie, con-gestia feţei şi totdeauna midriază. Tulburările psihice care pot dura înte 2 şi 12 ore se manifestă prin schimba-rea percepţiei spaţiale, obiectele părând deformate, am-plifi carea zgomotelor în raport cu realitatea, tulburarea percepţiei timpului, stare de euforie, iluzii. Pot apare de asemeni atacuri de panică redutabile.
Tratamentul este simptomatic. În atacurile de panică poate fi necesar diazepam per os sau haloperidol intra-muscular (10).
3. Cocaina.Este preparată din frunzele plantei Erythroxylum
coca care creşte în sudul Americii.Cel mai frecvent este utilizată sub forma hidroclori-
tului de cocaină, care este o pulbere albă. Crack-ul este termenul folosit în America pentru cocaina care se fu-
mează şi care se prezintă sub formă de bobiţe sau bas-tonaşe albe.
De obicei cocaina se prizează. Efectul apare în 20 de minute şi persistă 3 ore. Ea difuzează uşor şi traversea-ză bariera hematoencefalică. Nivelurile cele mai ridicate se găsesc în creier. În plasmă şi fi cat, printr-o hidroli-ză neenzimatică, ea este metabolizată în ester metilic şi ecgonină în proporţie de 40%, restul găsindu-se în urină sub formă neschimbată. Mecanismul de acţiune constă în blocarea intrării unor neuromediatori (noradrenalină şi dopamină) la nivelul sinapselor neuronale.
Intoxicaţia acută se manifestă prin simptome car-diovasculare, pulmonare şi neurologice. În intoxicaţia uşoară apar cefalee, palpitaţii, greţuri, vărsături şi irita-bilitate.
Semnele de intoxicaţie severă sunt febră, confuzie mentală, hipertonie,stereotipii, hipertensiune arterială, dureri anginoase, tahipnee, tulburări de ritm cardiac.
Intoxicaţia gravă se caracterizează prin hipertermie malignă însoţită de edem cerebral, delir, hipotonie, con-vulsii, tulburări circulatorii, semne neurologice de focar, rabdomioliză cu insufi cienţă renală, coagulare intravas-culară diseminată şi efecte hepatotoxice mortale (7,10).
Tratamentul este simptomatic.Adesea este necesară expansiunea volemică. Pentru combaterea hipertensiu-nii arteriale se pot utiliza β-blocante, nitroglicerină sau inhibitori de enzimă de conversie.În caz de hipertermie malignă se va administra dantrolen, iar hipertonia poate fi combătută cu benzodiazepine (7).
4.Amfetamine şi derivaţiAmfetaminele sunt substanţe cu efct stimulant asupra
sistemului nervos central.Mecanismele de acţiune a amfetaminelor sunt com-
plexe. Amfetaminele eliberează în spaţiul sinaptic dopa-mina stocată atât la nivel citoplasmatic cât şi vezicular. Unul din explicaţiile acestui fenomen este acela că am-fetaminele sunt transportate în schimbul dopaminei de către proteinele transportoare corespondente. S-a de-monstrat că în aceeaşi manieră, prizarea metamfetaminei (ectasy) şi a derivaţilor este urmată de o eliberare rapidă de serotonină stocată la nivel presinaptic.
Amfetaminele inhibă specifi c recaptarea aminelor biogene la nivelul membranei presinaptice. Ectasy are o afi nitate de zece ori mai mare pentru proteinele de trans-port a serotoninei decât pentru cele ale noradrenalinei.
Ţinând cont de analogia lor structurală cu aminele biogene şi inhibitorii de monoaminooxidază (MAO), re-zultă că amfetaminele inhibă degradarea aminelor bioge-ne prin inhibarea MAO (3,10).
Amfetaminele pot fi fumate, prizate, injectate sau consumate pe cale orală. Ele sunt rapid absorbite, nivelul plasmatic maxim fi ind atins la 2,5 ore. Timpul de înju-mătăţire este între 5-30 de ore, în funcţie de substanţă şi de ph-ul urinar. După metabolizarea hepatică sub acţiu-nea izoenzimei (CYP) a citocromului P450, sunt eliminate în mare parte pe cale renală.
Manifestările clinice ale intoxicaţiilor cu amfetamine
44
sunt în principal consecinţa creşterii neurotransmiţători-lor adrenergiei şi serotominergiei (9).
Tabel I. Simptomele clinice ale sindromului toxic
simpatomimetic (3)
Manifestări centrale
Agitaţie, delir, crize epilepticeComă, hipertermie, midriază cu reacţie la lumină păstrată
Manifestări periferice
Tahicardie, HTATranspiraţii, paloare prin vasoconstricţie perifericăRabdomioliză
Biologic, diagnosticul de rabdomioliză, este confi r-mat prin creşterea CPK ≥ 5 ori valoarea normală a labo-ratorului (aproximativ 1000 ui/l).
Complicaţiile renale survin pentru că mioglobina eliberată de celulele musculare distruse, este eliminată renal. Filtrarea începe de la un nivel al mioglobinei ≥ 230 mg/l (iar culoarea roşie-maro a urinii este sesizată de la o concentraţie urinară de 1 g/l). În urina cu pH acid (< 5,6), mioglobina este disociată în ferihemat şi globină. Afectarea renală este consecinţa toxicităţii renale directe a ferihematului, obstrucţiei tubulare prin precipitarea mi-oglobinei şi scăderii fi ltrării glomerulare (6).
Sindromul serotoninergic este datorat unei creşteri a biodisponibilităţii serotoninei la nivelul fantelor sinap-tice (9).
Ingestia sau supradozarea
de agen i serotoninergici
Clonus spontan
Clonus inductibil sau
clonus ocular
Tremur turi
Agita ie sau
hipotonie i febr ( 38°C)
Toxicitate serotoninergic nesemnificativ
Hiperreflexie
DA
DA
DA
DA
DANU
NU
T O X I C T A T E
S E R O T O N I N E R G I C A
NU
NU
Fig.2. Criteriile diagnostice de toxicitate serotoninergică ale lui Hunter adaptate de Isbister şi col. în 2007 (8).
Măsurile de decontaminare în aceste intoxicaţii au rol secundar. În cazul ingestiei acute cu doze mari (în scop de suicid), dacă pacientul se prezintă în 1-2 ore şi căile aeriene sunt libere, se poate administra o doză unică de 1g/kg de cărbune activat (3).
Obiectivele prioritare în faţa unei intoxicaţii cu am-fetamine constau în combaterea hipertermiei,delirului şi agitaţiei. În cazul de eşec al răspunsului la beuzodiazepi-ne şi mijloacelor fi zice antitermice se impune intubaţia şi administrarea de miorelaxante.
Antitermicele clasice (paracetamol) au efect mai slab decât dantrolenul.Neurolepticele de tipul butirofenon-clor (droperidol sau haloperidol) au fost utilizate pentru a atenua starea de excitaţie psihomotorie, dar indicaţia lor rămâne controversată.Criza hipertensivă se tratează cu nitroglicerină transdermic sau i.v., antagonişti de cal-ciu (Nifedipin) sau α1-blocant (fentolamină).
Trebuie corectată rapid o hiponatremie simptomatică (edem cerebral acut) într-o unitate de terapie intensivă (15).
5. HeroinaHeroina se extrage prin transformarea morfi nei obţi-
nute din opiumul brut, la care se adaugă diferite substan-ţe chimice. Opiaceele pot fi înghiţite, injectate, prizate, inhalate, fumate sau administrate ca supozitoare. Cea mai folosită cale de administrare a heroinei este cea in-jectată intramuscular, subcutanat sau intravenos, ultima variantă fi ind constatată cel mai frecvent.
După administrare, are loc o distribuţie rapidă a ei în creier, rinichi, fi cat şi plămân. Aici ea este metabolizată în morfi nă trecând prin monoacetilmorfi nă. Morfi na se fi xează în cea mai mare proporţie pe receptorii μ. Aceş-tia se găsesc în tot sistemul nervos central dar mai ales în area postrema, locus ceruleus şi în cortexul limbic.
45
Aceasta explică în parte depresia respiratorie importantă şi efectul euforizant intens. Timpul de înjumătăţire al he-roinei în ser este sub 20 de minute, cel al monoacetilmo-rfi nei fi ind puţin mai lung.O intoxicaţie cu heroină poate fi relevată prin evidenţierea caestui metabolit (13).
În ce priveşte simptomatologia, o intoxicaţie acută cu heroină se recunoaşte prin asocierea de mioză, depresie respiratorie, hipotensiune arterială şi bradicardie. Alte simptome posibile sunt crizele epileptice, edem pulmo-nar, rabdomioliză, endocardită şi nefrită (10).
Tratamentul constă în intubaţie şi ventilaţie mecanică precum şi expansiune volemică iar la nevoie medicaţie vasoactivă pentru restabilirea hemodinamicii.
Efectele opiaceelor pot fi neutralizate prin adminis-trarea de Naloxon ( Narcan)
Este un antagonist specifi c al receptorilor morfi nici. Deplasează rapid toate moleculele de opiacee de pe re-ceptorii lor, având afi nitate maximă pentru receptorii de tip μ şi mai puţin pentru cei de tip k. Este inefi cient pen-tru bupremorfi nă.
Protocol de administrare:- titrarea naloxonei: diluţia de 0,4 mg (1 fi olă) în 10
ml asigură o concentraţie de 0,04 mg/ml.- doza pediatrică: 0,1 mg/kg (2 mg la copil >5 ani),
în decurs de 1 minut sub controlul frecvenţei respiratorii.Dacă este necesar se va repeta la 2-3 minute.Monitoriza-rea pacientului trebuie continuată cel puţin 6 ore în cur-sul acestui tratament (2).
Bibliografi e1. Abraham P. Repere ştiinţifi ce ale consumului
de droguri în societatea românească. Ed. Napoca Star, 2008.
2. Bedry R: Nouveaux antidotes en toxicologie. Le Revue du praticien, 2008, 58(8): 844-848.
3. Bodmer M, NemeeM, Scholer A, Bingisser R: Les intoxications aux amphétamines: importance pour la médicine d’urgence. Forum Med. Suisse 2008; 8 (30): 534-538.
4. Depinoy D,Wauthier A, Simanovian A, Carillo, Y.Cannabis al,adolescente: un symptome d,alerte pour les medecins. La Revue Exercer 2005;72: 24-30.
5. European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction. General report 2008. http: www.emcdda.eu-ropa.eu events/2008/annual-report.
6. Giannoglov GD, Chatzizis IS, Misirli G: Review article. The syndrome of rhabdomyolisis: pathophysiolo-gy and diagnosis. Eur.J.Intern. Med. 2007; 18: 90-100.
7. Gunn J, Evans MA,Kriger MS. The systemic role of illicit drugs and their Toxicology 2009, Springer US: 1-19.
8. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM: Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treat-ment. Med J. Aust 2007; 187(6): 361-365.
9. Lefebvre L, Tremblay PY: Le syndrome séroto-ninergique lors d,intoxications aiguës. Toxicologie Cli-nique 2008; 24(1): 1-8.
10. Megarbane B, Donetti L, Blanc T, et al: Intoxications graves par medicaments et substances ilicites en réanimation. Réanimation, 2006, 15: 332-342.
11. Michel Ch. Consomation de cannabis chez les jeunes en Nouvelle- Caledonie. Bulletin Medical 2008; 50: 23-24.
12. Organizaţia „ Salvaţi copiii”. Consumul de dro-guri în rândul tinerilor din România Raport de cercetare, Bucureşti, Ed.Speed Promotion, 2005
13. Reichl FX, Perraud R, Krahe E. Drogues et stupefi ants. In: Guide pratique de toxicologie. De Boeck Universite, 2004.
14. Rhaibi A, Heno P, Blin E, Garcia C, Cremer GL, Guiraudet O, Bonnevie L. Complications cardio-vasculaires des intoxications au cannabis. La Revue de Medecine Interne 2008; 29 (30): 398-402.
15. Stremski E, Gummin DD: Amphétamines in: Pediatric Toxicology. Ericksour TB, Ahreus W (ed). McGraw-Hill 2005.
Н. Нистор, Фл. Кристожел, К. Йордаке, Виолета Штрянгэ, Алина Лука
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЗАПРЕЩЕННЫМИ НАРКОТИКАМИ
За последние годы наблюдается рост потребления запрещенных наркотиков среди детей и подростков. Рассматриваются механизмы действия, симптомато-логия, и лечения острых отравлений главными нарко-тиками: канабисом, кокаином, героином, лизергиче-ской кислотой, амфетаминами и их производными.
Ключевые слова: запрещенный, наркотик, от-равление
N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta Ştreangă, Alina Luca
ACUTE POISONING WITH ILLICIT DRUGSIn the last years there’s been an augmentation of il-
licit drugs use among children and teenagers. This paper presents farmacocinetic and farmacodynamic data, the action mechanisms, the symptomatology and the treat-ment of acute poisoning produced by the main illicit drugs: cannabis, heroin, acid lysergic, amphetamine and derivatives.
Key words: illicit, drug, poisoning
46
© N. Nistor, Violeta Ştreangă, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad
N. Nistor1, Violeta Ştreangă1, Alina Luca1, C. Iordache1, Magdalena Cristian2, A. Vlad3
ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI ÎN CĂILE RESPIRATORII LA COPIL1. Clinica I Pediatrie UMF „Gr.T.Popa” Iaşi
2. Secţia ORL, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii „Sf. Maria” Iaşi3. Serviciul de imagistică, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii „Sf. Maria” Iaşi
Cuvinte cheie: corp străin, aspiraţie,copilIntroducerePătrunderea corpilor străini în căile aeriene reprezintă
o urgenţă majoră, chiar şi în cazurile asimptomatice, care pot deveni însă în orice moment de o gravitate deosebită prin mobilizarea lor în urma unei chinte de tuse sau prin schimbarea poziţiei. Acest accident este mult mai frec-vent la copil faţă de adult.
Diagnosticul este uşor când anamneza precizează un debut brutal, în plină sănătate, prin fenomene de asfi xie acută, încadrate în clasicul sindrom de penetraţie ma-nifestat prin tuse chintoasă, spasmodică, tiraj, cianoză, anxietate sau stridor. În lipsa unei anamneze evocatoare, apariţia unei simptomatologii de acest tip, fără febră sau sindrom infecţios, cu debut brutal şi diurn trebuie să ri-dice suspiciunea de aspiraţie de corpi străini. Întârzierea diagnosticului poate determina sechele pe termen lung de tip bronşiectazie şi infecţii pulmonare recidivante (1, 2).
Material şi metodeLotul de studiu a cuprins 71 de copii internaţi în Cli-
nica I Pediatrie Iaşi, într-o perioadă de 8 ani (1.01.2001-31.12.2008). Studiul a fost retrospectiv, pe baza analizei foilor de observaţie a pacienţilor. Un număr de 33 de pacienţi au fost internaţi direct în Clinica I Pediatrie şi diagnosticaţi cu aspiraţie de corpi străini, iar alţi 38 au fost iniţial internaţi în serviciul ORL şi după extracţia corpilor străini au fost transferaţi în Clinica I Pediatrie pentru îngrijiri postextracţie.
La toţi pacienţii s-a urmărit: vârsta, sexul, motivele internării, intervalul de la aspiraţie la diagnostic, semne-le clinice, aspectele radiologice, evoluţia, complicaţiile, condiţiile favorizante şi unele particularităţi.
RezultatePe grupe de vârstă s-a remarcat o predominenţă netă
la vârsta 1-3 ani: 45 de cazuri (63,38%). Am întâlnit 9 cazuri chiar la vârsta de sugar (12,67%), iar dintre aces-tea 3 cazuri sub vârsta de 6 luni (4,22%).
Aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii a avut doar o uşoară predominenţă la sexul masculin, nesemni-fi cativă statistic: 40 de cazuri de băieţi (56,33%) şi 31 de cazuri la fete (43,67%) (tabel I).
Intervalul de la aspiraţia corpului străin până la pre-zentarea la spital a variat între 1 oră şi 4 luni. Un singur copil, în vârstă de 11 ani, care deşi prezenta anamneză evocatoare şi tuse persistentă, a fost tratat ambulatoriu timp de 4 luni. După internarea în clinică, în aşteptarea bronhoscopiei, a eliminat spontan în cursul unui acces de tuse, un capăt de creion de aproximativ 1 cm lungime.
Sindromul de penetraţie a fost decelat anamnestic doar în 24 de cazuri (33,8%), aceşti pacienţi prezentân-du-se la spital în primele ore de la incident. În aceste ca-zuri diagnosticul a fost uşor şi rapid, practicându-se pre-coce extracţia corpilor străini. Cele mai comune simpto-me întâlnite au fost tusea prezentă în 100% din cazuri şi wheezingul în 48 de cazuri (67,6%) (tabel I).
Tabel I. Caracteristicile pacienţilor privind vârsta, sexul şi principalele simptome
Grupa de vârstă Nr.cazuri % Sexul Nr.cazuri %
0- 6 luni 3 4,22 Masculin 40 56,337-12 luni 6 8,45 Feminin 31 43,671-3 ani 45 63,383-5 ani 9 12,675-12 ani 8 11,26
Simptome principaleSimptom Nr.cazuri % Simptom Nr.cazuri %
Tuse 71 100 Cianoză 6 8,45Wheezing 48 67,60 Tahipnee 6 8,45Dispnee 16 22,53 Stridor 2 2,81
47
Examenul radiologic s-a efectuat în toate cazurile, însă numai în 3 cazuri (4,22%) s-au evidenţiat corpi stră-ini radioopaci: într-un caz la nivelul laringelui şi în două cazuri la nivelul bronşiei principale drepte. În majorita-tea cazurilor s-au evidenţiat semne radiologice indirecte care au sugerat prezenţa unui corp străin (tabel II). Un sugar de 4 luni, trimis în clinică abia la 3 săptămâni de la aspiraţia unui corp străini, a prezentat stop cardiorespi-rator ireversibil la manevrele de resuscitare în momentul când se făceau pregătirile pentru bronhoscopie. În acest caz radiografi a era sugestivă pentru un corp străin (fi g. 1), iar la necropsie s-a decelat prezenţa unei boabe de fasole în bronşia dreaptă.
Tabel II. Aspecte radiologice
Radiografi e Nr. cazuri %Emfi zem unilateral 20 28,16Opacităţi pneumonice 17 23,94Atelectazie 13 18,3Deplasare mediastinală 5 7,04Efuziune pleurală 1 1,4Aspect radiologic normal 12 16,9
Fig. 1. TP 4 luni. Corp străin intrabronşic drept (boa-bă de fasole). Intens emfi zem al hemitoracelui drept cu deplasarea cordului şi a mediastinului mult spre stânga.
Localizarea corpilor străini în arborele respirator a fost următoarea: laringe 2 cazuri (2,81%), trahee 6 ca-zuri (8,45%), bronşia dreaptă 35 cazuri (49,29%), bron-şia stângă 21 cazuri (29,57%), traheea şi bronşia dreap-tă 3 cazuri (4,22%), traheea şi bronşia stângă 2 cazuri (2,81%) şi în ambele bronşii (2,81%).
Natura corpilor străini a fost foarte diversă, predomi-nând cei vegetali (tabel III).
Doar în două cazuri extracţia corpilor străini s-a efec-tuat pe cale traheală (după traheostomie). În trei cazuri a fost necesară repetarea bronhoscopiei pentru extracţia unor fragmente restante.
Complicaţiile cele mai frecvente au fost cele infecţi-oase, în 26 cazuri (36,6%) pacienţii necesitând ulterior antibioterapie, complicaţiile legate de endoscopie au fost rare şi minore: edem subglotic în două cazuri şi bron-hospasm într-un singur caz. Cu excepţia cazului amintit care a prezentat stop cardiorespirator înainte de bronho-scopie, nu s-a mai înregistrat nici un deces.
Cu excepţia unui singur pacient, care a eliminat spon-tan corpul străin pe parcursul internării şi a sugarului de 4 luni care a decedat, la toţi ceilalţi 69 de pacienţi s-a efectuat bronhoscopie pentru confi rmarea diagnosticului şi extracţia corpului străin.
Tabel III. Corpii străini extraşi la lotul de pacienţi
Corp străin Nr. cazuri % Corp străin Nr. cazuri %Miez de nucă 12 16,90 Coajă de nucă 2 2,81Sămânţă de dovleac 8 11,26 Scaiete 1 1,40Alune 8 11,26 Stafi dă 1 1,40Sămânţă de fl oarea soarelui 7 9,81 Fragmente de plastic 9 12,67Coji de seminţe 8 11,26 Fragment os de pui 2 2,81Boabe de fasole 6 8,45 Ac cu gămălie 1 1,40Boabe de porumb 3 4,22 Jucării metalice 3 4,22
Discuţii Cele 71 de cazuri întâlnite într-o perioadă de 8 ani
arată că acest incident este relativ frecvent la copil. Inci-denţa maximă a fost la grupa de vârstă 1-3 ani (63,38%), concordantă cu datele din literatură. Astfel, Tang LF et al. raportează dintr-un total de 1027 copii cu aspiraţie de corpi străini în căile respiratorii, o frecvenţă de 82,6% la grupa de vârstă 1-3 ani (9). Într-un alt studiu recent, din 316 copii la care s-a practicat bronhoscopia, 69,9% aveau vârsta cuprinsă între 1 şi 3 ani (4). La această vâr-stă copii sunt extrem de curioşi, încep să meargă şi astfel au acces mai mare la mediul înconjurător, cercetând fi e-care aliment sau obiect cu gura. Odată introduse în gură, obiectele sau alimentele necorespunzătoare vârstei (alu-ne, miez de nucă, seminţe, etc) pot ajunge cu uşurinţă în căile aeriene, fi ind favorizate de următorii factori:
♦ tendinţa copiilor mici de a râde, vorbi şi alerga cu mâncarea în gură;
♦ absenţa molarilor pentru masticarea adecată;
48
♦ lipsa coordonării la această vârstă a înghiţitului şi închiderii glotice.
La toţi aceşti factori favorizanţi, se adaugă de cele mai multe ori neglijenţa sau nesupravegherea copiilor. La copiii mai mari de 5-6 ani poate fi vorba de neatenţie din partea lor (11,26% la lotul studiat). Deşi rar, acest in-cident poate fi întâlnit şi la vârsta de sugar mic (3 cazuri sub vârsta de 6 luni la lotul analizat). În aceste situaţii, introducerea corpului străin în gura sugarului o face o altă persoană, în general copii, el fi ind ulterior aspirat în căile respiratorii.
Diferenţa între sexe a fost nesemnifi cativă statistic, observându-se doar o uşoară predominenţă la băieţi (56,38% la sexul masculin şi 43,67% la sexul feminin). Datele din literatură arată o predominenţă netă la sexul masculin, de aproximativ 2/1. astfel, Tomaske M et al. pe un lot de 370 de copii cu aspiraţie de corpi străini au găsit 242 de cazuri (65,4%) la sexul masculin (10). Într-un alt studiu recent, din 316 copii cu corpi străini în căile respiratorii, 67,9% erau băieţi (4). Un studiu pe un lot mai mare (1027 pacienţi cu aspiraţie de corpi străini) a raportat prezenţa lor la 626 băieţi şi 401 fete (9).
Prin simptomatologia uneori dramatică, în special în formele important obstructive, aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii îmbracă o gravitate cu totul deosebi-tă, fi ind necesar de a fi depistaţi ţi extraşi cât mai urgent posibil. Spre deosebire de adult, la sugar şi copilul mic, explorarea oarbă cu degetul, în vederea depistării unui corp străin este interzisă, datorită riscului crescut de îm-pingere în adâncime a acestuia. Corpul străin se va extra-ge numai dacă poate fi văzut cu ochiul liber (1, 9).
La pacienţii care vin în urgenţă, cu istoric clar de as-piraţie de corp străin, diagnosticul este de obicei uşor de stabilit. Situaţiile difi cile sunt reprezentate de acele ca-zuri la care momentul aspiraţiei trece neobservat de către părinţi sau supraveghetori, iar copilul începe să dezvolte complicaţii (de obicei pneumonii trenante).
Sindromul de penetraţie, atunci când este prezent la anamneză, este destul de sugestiv pentru diagnostic. La lotul studiat l-am întâlnit în 24 de cazuri (33,38%). Alţi autori raportează acest sindrom chiar în 77% din cazuri (7). El nu este însă uneori evident, fapt ce duce la întârzi-erea diagnosticului. Uneori corpul străin este bine tolerat, cum a fost cazul unei fetiţe de 11 ani care s-a prezentat în clinică abia la 4 luni de la aspiraţia unui corp străin.
Simptomele cele mai frecvent întâlnite la pacienţii luaţi în studiu au fost: tusea (100% din cazuri) şi whe-ezingul (67,6%), urmate de dispnee (22,5%) şi cianoză (8,45%). Într-un studiu pe un lot mai mare, de peste 1000 de pacienţi se semnalează prezenţa tusei în 84,3% din cazuri, a dispneei în 13,1% şi a cianozei în 7,7% din ca-zuri (9).
Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mică suspiciune de corpi străini în căile respiratorii. Cel mai frecvent pe radiografi e s-a evidenţiat emfi zem unilate-ral (28,16%), urmat de opacităţi pneumonice (23,9%) şi atelectazie (18,3%). În studiul citat anterior, autorii gă-
sesc la 707 pacienţi (68,8%) emfi zem şi la 137 pacienţi (13,3%) atelectazie (9).
În 12 cazuri (16,9%) am întâlnit aspect radiologic normal. Un examen radiologic toracic normal nu ex-clude cu certitudine prezenţa unui corp străin. În caz de suspiciune fermă, clinică sau anamnestică, este necesară repetarea radiografi ei şi eventual efectuarea tomografi ei care poate aduce detalii.
Cel mai frecvent corpii străini au fost localizaţi în bronşia dreaptă (49,29% dintre cazuri), dar un procent destul de important a fost de localizare şi în bronşia stân-gă (29,57%). În studiul pe 1027 de pacienţi, Tang LF et al au întâlnit localizarea corpilor străini în bronşia dreap-tă în 468 de cazuri (45,6%) şi în bronşia stângă în 402 cazuri (39,1%) (9).
Trecuţi de pintenul traheal, majoritatea corpilor stră-ini pătrund în bronşia dreaptă, care este mai largă şi a cărei direcţie continuă cu un unghi foarte mic direcţia traheei. Deci frecvenţa mai mare în bronşia dreaptă are explicaţii de ordin anatomic (1).
Corpii străini extraşi au fost cel mai frecvent de na-tură vegetală: miez de nucă în 16,9% din cazuri, semin-ţe de dovleac sau de fl oarea soarelui în 21%, alune în 11,2%, boabe de fasole în 8,45%. Boabele de fasole sau alt corp străin putrescibil, datorită hidratării, se descom-pun, eliminând uleiuri volatile toxice care irită mucoasa şi se suprainfectează, determinând complicaţii bronho-pulmonare de tip abces pulmonar sau bronşiectazie.
Corpii străini metalici i-am întâlnit doar în 4 cazuri (5,7%). Deşi ei au o evoluţie mai puţin zgomotoasă, pot determina, prin iritaţia continuă, apariţia unui proces de granulaţie soldat ulterior cu o stenoză bronşică.
Uneori în urgenţă, în faşa unei dispnei laringiene pa-roxistice după restabilirea hemostazei, extracţia realizân-du-se ulterior după restabilirea hematozei şi asigurarea condiţiilor tehnice pentru bronhoscopie (7). La lotul de pacienţi studiat, doar în două cazuri a fost necesară tra-heostomia prealabilă.
Complicaţiile legate de endoscopie au fost rare, în schimb au fost frecvente cele infecţioase (36,6%).
Concluzii1. Aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii este
relativ frecventă la copii, în special la vârsta 1-3 ani,2. Prezenţa sindromului de penetraţie facilitează dia-
gnosticul, însă în lipsa acestuia diagnosticul poate fi în-târziat şi pot apare complicaţii.
3. Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mică suspiciune de aspiraţie de corpi străini, dar un as-pect radiolog normal nu exclude prezenţa lor în căile res-piratorii.
4. Metoda terapeutică optimă constă în extracţia lor pe cale endoscopică.
Bibliografi e Dehghani N, Ludemann JP1. : Aspirated foreign
bodies in children: BC Children’s Hospital emergency room protocol. BCMJ, 2008, 50(5): 252-256.
49
Douirakhomsi W, Merghni A, Louati H, et al2. : Épis de graminée intrabronchiques migrateurs, un corp étranger hors du common. Archives de Pédiatrie, 2009.
Higuchi O, Adachi Y, Ichimaru T et al:3. Fo-reign body aspiration in children: A nation wide survey in Japan. Int J of Ped Otorhinolaryngology, 2009, 73(5): 659-661.
Kalyanappagol VT, Kulkarni NH, Bidri LH4. : Management of tracheobronchical foreign body aspira-tions in paediatric age group – a 10 year restrospective analysis. Indian J Anaesth, 2007, 51(1): 20-23.
Kula O, Gürkan S, Altmöz H, et al5. : Trache-obronchial foreign body aspiration in infants and chil-dren. Turkish Respiratory Journal, 2003, 4(2): 76-78.
Midulla F, Guidi R, Barbato A, et al6. : Foreign body aspiration in children. Pediatrics International, 2005, 47(3): 663-668.
Ouoaba K, Diara MO, Ouedraogo I, et al7. : Les corps étrangers laryngo-trachéo-bronchiques chez l’enfant au CHU Onagadogon (une analyse de 96 obser-vations). Med Trop, 2002, 62: 611-614.
Rahbarimanesh A, Noroozi E, Molaian M, 8. et al: Foreign body aspiration: A fi ve year Report in a Chidren’s Hospital. Iran J Pediatr, 2008, 18(2): 191-192.
T9. ang LF, Xu YC, Wang YS, et al: Airway fo-reign body removal by fl exible bronchoscopy: experience with 1027 children during 2000-2008. World J Pediatr, 2009, 5 (3): 191-195.
Tomaske M, Gerber AC, Stocker S, et al10. : Tra-cheobronchial foreign body aspiration in children-dia-gnostic value of symptoms and signs. Swiss Med Wkly, 2006, 136: 533-538.
Zineddine A, Gueddari W, Abid A11. : Corps étrangers trachéo-bronchiques chez l’enfant. Archives de Pédiatrie, 2009, 16(6): 959-961.
Н. Нистор, Виолета Штрянгэ, Алина Лука, К. Йордаке, Магдалена Кристиан, А. Влад
АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ РЕБЕНКА
Аспирация инородных тел является общим во-просом у детей, требующая немедленного опозна-вания и адекватного лечения. Среди 71 ребенка, 45 (63,38%) были в возрасте меньше 3 лет. Самыми рас-пространенными физическими признаками, которые встречаются у таких пациентов, были длительный кашель (100%) и визинг (67,6%). Лишь в трех слу-чаях (4,22%) инородные тела были радионепрозрач-ными. Радиография грудной клетки показала одно-сторонний эмфизем у 28,16% пациентов, бронхоп-невмонические непрозрачные зоны у 23,9 % и ате-лектазию у 18,3 %. У 49,2 % пациентов инородное тело было обнаружено в правой бронхиальной ветви. Из 71 инородных тел, 56 (78,9) были растительного происхождения.
Ключевые слова: инородное тело, аспирация, детство
N. Nistor, Violeta Ştreangă, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad
AIRWAY FOREIGN BODY ASPIRATION IN CHILDREN
Foreign body aspiration is a common problem in children necessitating prompt recognition and manage-ment. Of the 71 children, 45 patients (63.38%) were un-der 3 year of age. The most frequent physical fi ndings observed in our patients were persistent cough (100%) and wheezing (67.6%). Three foreign bodies (4.22%) were radio-opaque. Chest X-ray showed emphysema in 28.16% patients, bronchopneumonia in 23.9% and at-electasis in 18.3%. In 49.2% of the patients the foreign body was located in the right bronchial tree. Of the 71 foreign bodies, 56 (78.9%) were vegetable.
Key words: foreign body, aspiration, childhood
© M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa HEMORAGIA DIGESTIVĂ LA COPIL
Universitatea de Medicina şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi, RomâniaClinica de Gastroenterologie
a) HEMATEMEZAReprezintă exteriorizarea prin vărsătură a hemoragiei
care se produce în tubul digestiv proximal până la un-ghiul lui Treitz al duodenului.
Sângele vărsat poate fi roşu, roşu-brun, cu cheaguri sau „în zaţ de cafea”.
Rareori se confundă cu hemoptizia sau cu sângerările
bucofaringiene şi epistaxisul înghiţit de copil.Cantitatea de sânge exteriorizată este difi cil de cuan-
tifi cat; semnele clinice pot constitui reper:▪ astenie, ameţei, sete, tahicardie, scăderea TA – în
hemoragii uşoare;▪ agitaţie, transpiraţii reci, paloare intensă, greţuri,
sete imperioasă, puls mult accelerat, scăderea moderată
50
a TA – în hemoragii moderate;▪ cele anterioare la care se adaugă pierderea cunoş-
tinţei, stare de şoc, tahicardie extremă, scăderea TA spre – hemoragii masive;
Anchetă etiologicăAnamneza corectă nu trebuie neglijată; unele simpto-
me pot orienta asupra etiologiei:- dureri abdominale – ulcer gastric sau duodenal, gas-
trite erozive;- absenţa durerilor – ruptură de varice esofagiene, fi -
sura longitudinală a cardiei;- vărsături ce preced hematemeza – ulcer bulbar sau
antropiloric, Sdr. Mallory-Weiss (rar la copil);- administrarea de medicamente (AINS, corticoizi,
Aspirină) – ulcer medicamentos;- examenul tegumentelor – oferă informaţii utile:▪ lentiginoza periorifi cială – Sdr. Peutz-Jeghers;▪ telangiectazii labiale – Sdr. Rendu-Osler;▪ leziuni purpurice, peteşiale, echimoze – diateze he-
moragice;- hepatosplenomegalie, circulaţie colaterală – hiper-
tensiune portală – varice esofagiene.Investigaţii diagnostice1. Endoscopia digestivă superioară – unanim accep-
tată ca primă procedură diagnostică în hemoragia diges-tivă superioară.
Rol în :- stabilirea diagnosticului etiologic;- aprecierea gravităţii hemoragiei, a riscului de resân-
gerare;- abordare terapeutică efi cientă, neinvazivă;În practică este esenţial efectuarea endoscopiei în pri-
mele 12-24 ore de la accidentul hemoragic, ideal în pri-mele 6-12 ore dacă pacientul este stabil hemodinamic.
Practicarea endoscopiei de urgenţă a dus la o amelio-rare a mortalităţii, chiar dacă nu se aplică nici un mijloc de terapie endoscopică.
La examenul endoscopic pot fi vizualizate următoa-rele tipuri de leziuni: leziuni de sângerare activă, stigma-te de sângerare recentă, leziuni nesângerânde.
Forrest face o stadializare a leziunilor observabile endoscopic:
Ia – leziune prezentă cu hemoragie în jet;Ib – leziune activă cu sângerare laminară;II – stigmate de hemoragie recentă:IIa – vase vizibile;IIb – membrane hematice;IIc – cratere ulceroase cu depozit hematic;III – leziune prezentă fără stigmate sau leziunea lip-
seşte.Prezenţa vaselor vizibile apreciază riscul de resânge-
rare până la 80%.1. Radiografi a abdominală simplă – pentru a exclude
un pneumoperitoneu sau ocluzie intestinală;2. Tranzitul radiologic baritat – nu este indicat în ex-
plorarea de urgenţă.
Dezavantaje: - poate împiedica o explorare endoscopică ulterioră;- precizează sursa sângerării în 30% cazuri;- nu depistează leziunile superfi ciale;- slabă sensibilitate în evidenţierea unor ulcere duo-
denale, varice esofagiene.1. Angiografi a – se practică rar la copil, necesitând
servicii de specialitate cu aparatură şi persoanl de înaltă califi care;
Poate depista sursa hemoragiei dar nu şi cauza.Indicaţii: - hemoragie activă, cu debit de minim 0,5ml/min;- hemoragii cronice recurente – nedepistate prin cele-
lalte metode de investigare.Cauze de hematemeză:1) Cauze frecvente (>1%):
- ulcer gastric şi duodenal- esofagite- gastrită erozivă- varice esofagiene- malformaţii vasculare.
2) Cauze rare (<1%):- varice gastrice sau duodenale- fi stule aortoenterice- traumatisme, corpi străini- vasculite- colagenoze- Sdr. Rendu-Osler- Sdr. Peutz-Jeghers, etc.
b) HEMORAGIA INTESTINALĂPresupune exteriorizarea hemoragiei prin scaun sub
formă de:▪ Hematochezie – pierderea de sânge proaspăt pe cale
rectală, prin leziuni situate, de obicei în aval de unghiul lui Treitz; sursa proximală nu este exclusă;
▪ Melenă – exteriorizarea prin scaun a sângelui sub forma clasicelor scaune negre, lucioase, ca păcura, dato-rită transformării hemoglobinei în hematină.
În majoritatea cazurilor, scaunele melenice provin din sângerările localizate la nivelul tractului digestiv su-perior.
În plus, asocierea melenei cu hematemeză pledează pentru originea înaltă a hemoragiei printr-o leziune im-portatntă şi necesită endoscopie digestivă superioară de urgenţă.
Rareori sângerarea colonului proximal se poate pre-zenta sub formă de melenă. Cele mai multe leziuni situate sun unghiul lui Tritz sunt responsabile de hematochezie.
EtiologieCauzele de hemoragie intestinală sunt numeroase şi
variate în funcţie de vârstă.Printre cele mai frecvente cauze de hemoragie intes-
tinală prezente se enumeră:- gastrite- ulcere gastrice şi duodenale
51
- intutuscepţia- infecţiile intestinale- boala infl amatorie intestinală- polipii- diateze hemoragice- fi suri anale.Confi rmarea diagnostică
Endoscopia digestivă superioară – se practică 1. în caz de melenă, care trădează, de obicei, originea înaltă a hemoragiei – evidenţiază leziunile şi caracteristicele descrise anterior.
Anoscopia – tehnică simplă ce permite vizuali-2. zarea canalului anal;
- evidenţiază leziuni anale / perianale ce pot cauza mici sângerări, cu sânge roşu, proaspăt.
Proctoscopia rigidă – are indicaţii foarte re-3. strânse la copil fi ind foarte inconfortabilă;
- singura indicaţie rămâne – extragerea de corpi stră-ini, deşi în ultimul timp se recurge la rectosigmoidosco-pia fl exibilă.
Rectosigmoidoscopia fl exibilă – permite vizu-4. alizarea rectului şi colonului sigmoid până la unghiul splenic ~ 60 cm
- stabileşte diagnosticul în majoritatea cazurilor de hematochezie.
Colonoscopia – mijlocul esenţial de diagnosctic 5. pentru sângerările joase ale tractului gastro-intestinal;
- vizualizează leziuni, cum ar fi :- polipi intestinali – polipii juvenili – una dintre cau-
zele cela mai comune de sângerare în copilărie- anomalii vasculare- colita ulceroasă- boala Crohn- colite de etiologii variate.
Scintigrafi a – folosită atunci când:6. - leziunea nu este vizualizată prin alte metode dia-
gnostice- pentru detectarea mucoasei gastrice aberante – di-
verticul Meckel.Meckel’s scan – utilizată pentru identifi carea mucoa-
sei gastrice ectopice – diverticul Meckel, duplicaţia chis-tică a tractului digestiv.
- peste 90% din diverticulii Meckel care sângerea-ză conţin mucoasă gastrică, scintigrafi a fi ind utilizatăîn acest sens, dar numărul rezultatelor fals-pozitive este de peste 20%
Rezultate fals-pozitive cu Meckel’s scan:Fals-pozitiv, leziuni nesângerânde:
- obstrucţie ureterală- mielomeningocel sacral
Fals-pozitiv, leziuni sângerânde:- intutuscepţie- hemangiom- malformaţii vasculare- boală Crohn- ulcer peptic
Fals-negative:- bariu- absenţa mucoasei gastrice din diverticul.
c) HEMORAGIILE OCULTESunt hemoragii digestive cronice care nu pot fi di-
agnoscticate decât în prezenţa consecinţelor lor: paloa-re, fatigabilitate, astenie, diminuarea apetitului, datorită anemiei feriprive.
Apecierea pierderilor mici de sânge prin scaun la co-pil este difi cilă – copilul normal prezintă pierderi zilnice de sânge prin scaun de 2-4 ml – testele dau rezultate fals-pozitive.
Diagnosticul se face prin obiectivarea anemiei feri-prive microcitară, hipocromă.
Atestarea hemoragiei oculte se face prin examinarea prezenţei în scaun a sângelui folosind:
- teste calitative Hemolult, HemoFec – cu Guaiac;- teste cantitative – HemoQuant-test, care înregistrea-
ză un procent ridicat de rezultate fals-pozitive.Afi rmarea pierderii de sânge se face în aceleaşi con-
diţii specifi cate la hemoragia intestinală: regim fără car-ne, consumul unor legume şi fructe, administrarea unor medicamente pe cale orală.
Cauze de hemoragii oculte:- ulcer gastric sau duodenal- gastrită erozivă- hernia hiatală- enterocolite infecţioase- malformaţii vasculare- polipii colonici- chiar varicele esofagiene.
Particularităţi ale hemoragiei digestive pe grupe de vârstă
1. Hemoragia digestivă la nou-născutÎn practica neonatologului, procentul de rezultate
fals-pozitive este moderat crescut, deoarece este difi cilă diferenşierea unei hematemeze adevărate de sângerarea din cavitatea bucală provenită din ingestia de:
- sânge placentar – placenta praevia, hematom retro-placentar, ruptură de cordon ombilical;
- sânge matern – ragade mamelonare.În această situaţie, folosirea testului APT poate salva
situaţia, deoarece permite, printr-un procedeu calitativ, distingerea Hf fetale de cea maternă.
Cauze de hemoragie digestivă în perioada neonatală:- diateze hemoragice prin defi cit de vitamină K1- gastrite hemoragice- ulcere de stress- enterocolita ulcero-necrozantă- ulceraţia duodenală- intoleranţa la proteina laptelui de vacă.Prematurii cu vărsături bilioase şi distensie abdomi-
nală trebuie examinaţi radiologic pentru a exclude en-terocolita necrozantă – entitate în care se contraindică examenul scopic.
Dintre anomaliile congenitale asociate cu sângerări, cea mai frecventă este malrotaţia ce asociază volvulus -
52
vizibilă pe radiografi a abdominală.2. Hemoragia digestivă la sugar şi copilа) Hemoragia tractului gastro-intestinal superior pro-
vine din:- varice esofagiene- esofagite- ulcer gastric şi duodenal- gastrite erozive- ulcere medicamentoase- Sdr. Malory-Weiss, etc.Exteriorizarea se face prin hematemeză şi/sau mele-
nă.Diagnosticul endoscopic al cauzelor este posibil în
80% din cazuri.Este importantă diferenţierea de alte sângerări de la
nivelul cavităţii bucale, epistaxis înghiţit.Cea mai obişnuită cauză de hemoragie superioară –
ulcerul peptic şi esofagitele.În condiţii de stress apare ulcerul Curling – relativ
uşor de identifi cat, dar neobişnuit la copil.Vărsături repetate datorită infecţiilor ce pot determi-
na eroziuni ale mucoasei esofagiene ce pot sângera.Management- endoscopia diagnostică – esenţială – a înlocuit cele-
lalte metode diagnostice;
- tratamentul cu antagonişti RH2, inhibitori de pom-pă de protoni în cazde ulcere, esofagită, gastrită, leziuni induse de RGE;
- benefi ciul real al endoscopiei se înregistrează în tra-tamentul varicelor esofagiene.
Hemoragia varicealăDezvoltarea varicelor esofagiene se produce în con-
diţiile unei creşteri a presiunii portale > 15mmHg.În majoritatea cazurilor, hemoragia variceală se ma-
nifestă prin hematemeză masivă, în repetiţie. Mortalita-tea este ridicată mai ales la primul episod.
Rezolvarea hemoragiilor variceale pe cale endosco-pică este metoda de cea mai mare actualitate.
Metoda de elecţie o constituie varianta cea mai des utilizată – scleroterapia endoscopică a varicelor.
Reprezintă una din principalele indicaţii ale endosco-piei terapeutice.
Riscul de complicaţii este redus; pot apărea:- ulceraţii minore;- stricturi esofagiene;- scăderea motilităţii esofagiene;- apariţia insufi cienţei respiratorii;- periesofagite;- mediastinite;- foarte rar sepsis (mai frecvent la splenectomizaţi)
complicaţii legate de procedură sau anestezie;
b) Hemoragia rectală – cauze:
La sugar La copilul mic La copilul mare şi adolescentEsofagite Diateze hemoragice Varice esofagiene
Infecţii gastro-intestinale Varice esofagiene Ulcer pepticIntutuscepţia Esofagite Purpura Henoch-Schonlein
Diverticulul Meckel Gastrite Infecţii digestiveDuplicaţia Ulcer peptic Polipi
Sdr. hemolitic uremic Infecţii digestive Diverticul MeckelFisuri anale Intutuscepţia Colita ulceroasă
Vasculite Boala CrohnDiverticul Meckel
Prezenţa melenei arată originea înaltă a hemoragiei.Fisurile anale sunt cauze obişnuite de sângerare rec-
tală la copil. Dar fi surile anale asociate cu durere la defe-caţie pot şi cauză de boală Crohn.
Pasajul dureros al scaunului cu sânge proaspăt poate sugera un polip rectal.
Sdr. asociate cu polipoză intestinală pot determina sângerări acute sau cronice (Sdr. Gardner, Sdr. Peutz-Je-ghers).
Malformaţiile vasculare ale intestinului pot constitui cauze de hemoragii (Sdr. Rendu-Osler-Weber, the blue ruber bleb nevous sdr.).
Infecţiile intestinale cu Salmonella, Shigella, Cam-pylobacter, pot determina sângerări rectale.
Sdr. hemolitic–uremic trebuie exclus la orice copil cu sângerare rectală.
Una din frecventele cauze de hemoragie rectală este
reprezentată de polipii intestinali.Rezolvarea cu succes a polipilor se face prin polipec-
tomie endoscopică.Cei mai frecvent întâlniţi la copil sunt polipii juve-
nili.Rezecţia endoscopică a polipilor rectocolici este in-
dicată în cazurile cu:- sângerări acute/recurente;- anemie feriprivă, polipectomia fi ind cea mai obiş-
nuită intervenţie realizată în cursul colonoscopiei şi ne-cesită o îndemânare deosebită şi echipament adecvat.
Distribuţia, numărul şi natura histopatologică a poli-pilor sunt foarte importante, fi ind cunoscut riscul de ma-lignizare în unele sindroame de polipoză colonică.
Polipectomia se poate realiza în timpul colonoscopiei diagnosctice sau după aceasta, necesitând o inventariere atentă a leziunilor.
53
Concluzii1. Hemoragia digestivă la copil necesită un algoritm
de diagnostic şi tratament bine documentat.2. Entităţile care determină hemoragiile tractului gas-
tro-intestinal sunt multiple, cu numeroase necunoscute.3. Tehnicile endoscopice de ultimă oră rezolvă cu
succes multe din cauzele de hemoragie digestivă.4. Hemoragia digestivă continuă să constituie o pro-
vocare pentru gastroenterologi.Bibliografi e1. Consensus conference: Therapeutic endoscopy
and bleeding alcers, JAMA, 1989;2. Price MR and others: Management of esophageal
varices in children, J Pediatr Surg, 1999;3. Navarro J., Schmitz J.: Gastroenterologie pedia-
trique, 2e edition, 20004. Schwartz Tiene: Manuale di Pediatria, 10-a edizi-
one, 2000;5. Pascu O., Grigorescu M.: Tratat de gastroenterolo-
gie clinică, 1996;6. Behram R. E., Kliegman R.M.: Nelson Textbook
of Pediatrics, Philadelphia, 1996;
М. Бурля, Ирина-Михаэла Чомага, Штефана Мария Моисэ
ДИГЕСТИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ Желудочно-кишечное кровотечение у детей вы-
зывает серьезные проблемы диагноза и лечения. Присутствие крови в каловых и рвотных массах яв-ляется тревожным симптомом для родителей, чаще в последние годы, когда распространение методов скрининга выявления колоректального рака приводит к ошибочному представлению, что любое кровотече-ние представляет собой рак. Случаи дигестивного кровотечения являются новым вызовом для детского гастроэнтеролога. Потеря крови в пищеварительном тракте проявляется в 4 аспектах: гематемезе, гемато-кезии, мелене и скрытом кровотечении.
Ключевые слова: гематемез, гематокезия, меле-на и скрытое кровотечение.
Выводы:Дигестивное кровотечение у детей требует 1.
применения хорошо обдуманного алгоритма диагно-за и лечения.
Причины желудочно-кишечного кровотечения 2. разнообразны, причем некоторые из них сопрово-ждаются значительными неизвестными.
Прогрессивные эндоскопические приемы 3. успешно решили много случаев дигестивного крово-течения.
Дигестивное кровотечение продолжает пред-4. ставлять собой вызов для гастроэнтеролога.
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa PEDIATRIC DIGESTIVE HEMORRHAGE
Gastrointestinal bleeding in pediatric age raises se-rious problems of diagnosis and therapeutic conduct (management).
The presence of blood in faeces and vomit fl uids is alarming symptoms for parents, especially in recent years, when the emergence of screening methods for col-orectal cancer makes cancer wrongly misrepresent any bleeding. Cases of digestive bleedings are still a chal-lenge for pediatric gastroenterologists. Loss of blood from the gastrointestinal tract is achieved by 4 ways: haematemesis, haematochezia, melena and occult bleed-ing.
Key words: haematemesis, haematochezia, melena and occult bleeding.
Conclusions:Digestive hemorrhage in a child requires an well 1.
documented algorithm for diagnosis and treatment.The causing entities for gastrointestinal tract 2.
bleeding are multiple, some of them are accompanied by unknown aspects.
Breaking endoscopic techniques successfully re-3. solved many cases of digestive hemorrhage.
Digestive bleeding continues to be a challenge for 4. the gastroenterologists.
© Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc
Marcela Şoitu1, Ludmila Ciocârla1, Galina Şcerbacova1, Liliana Lebedinschii1, Ludmila Rusu2, Iulia Procopciuc2 INSUFICIENŢA ORGANICĂ MULTISISTEMICĂ LA NOU-NǍSCUŢII PREMATURI
1 - Catedra pediatriale - neonatologie. USFM “N. Testemiţanu”2 - Centrul perinatologic al Spitalului mun. nr.1, Chişinău
Actualitatea temei. Caracteristicile insufi cienţei or-ganice multisistemice IOMS (eng. MSOF) la nou-năs-cuţi sunt total diferite faţă de cele la copii şi la adulţi. Procesul dat se declanşează ca rezultat al unui răspuns fi ziologic al organismului la o varietate de insulte cli-
nicale, inclusiv infecţii, traume, şocuri, asfi xii şi inter-venţii chirurgicale. (Moss 2006, Donn 2006) Acest sin-drom este cunoscut ca Sindromul Răspunsului Sistemic Infl amator (SRSI) şi este mediat de citochine, factorul complementar, metabolitul acidului arahidonic, cascade
54
endogene. Răspunsul iniţial fi ziologic devine patologic cu dispersarea infl amatorie tisulară, declinul sistemic şi IOMS ce declanşează coagulopatii, hipotensiune, perfu-zie inadecvată de la ţesuturi periferice în organe şi, în fi ne, la epuizarea organismului şi moarte. (Kaplan 2004, Dinarello 1991, Short 2004)
Faza antiinfl amatorie-imunoparalitică în SRSI este urmată de un insult major şi este de o importanţă clinică esenţială în neonatologie. (Hasett 2006)
IOMS reprezintă insufi cienţa a 2 sau mai multe sisteme funcţionale, afectarea universală a tuturor or-ganelor şi ţesuturilor organismului de către mediatorii agresivi a stărilor critice cu predominarea temporară a simptomelor insufi cienţei organice - pulmonare, nervoa-se, cardiovasculare, renale etc (Escobar 2003)
• Practic 90% din cazurile de IOMS au un caracter infecţios, din care cauză nivelul de deces variază de la 36% la 75%, iar în cazul când IOMS se dezvoltă pe fond de septicemie letalitatea atinge 32%- 94%. (Sullivan 1992)
• Variaţiile atât de mari ale letalităţii se explică prin absenţa criteriilor unice de apreciere a manifestărilor precoce, semnelor clinice şi, uneori, prin diagnosticarea tardivă, atât a sepsisului cât şi a IOMS
Rata implicării sistemelor în IOMS (Smith, 1991):1. Respirator 95-98%2. Nervos 60%3. Cardiovascular 60-65%4. Hepatic 70 – 80%5. Renal 75%6. Hematologic 80%7. Gastrointestinal 95%Este foarte important a defi ni criteriile de insufi cienţă
pentru fi ecare organ şi system.Tabelul 1
Criteriile în IOMS la nou-născuţi după Avanoglu (9)
RenalUrina < 1,0 ml/kg/oră Creatinina serică > 1 mg/dl
Hematologic
Trombocitele < 100 109l
Hemoglobina < 150 g/lLeucocitele < 7,8 109l Hematocritul < 0,30
Hepatic Bilirubina > l15 mmol/l Albumina serică < 48 %
Respirator PaO2 < 40 mmHgPaCO2 > 65 mmHg
Cardiac Frecvenţa cardiacă < 100 bpm ori > 180 bpm
Scopul studiului: Monitorizarea dinamică a evoluţiei maladiei de bază, frecvenţa asocierii şi structura sindro-mului isufi cienţei organice multisistemice la nou-născuţi prematuri.
Materiale şi metode: Sub supravegherea noastră s-au afl at 42 de nou-născuţi prematuri la care evoluţia bolii de bază ( infecţioasă şi neinfecţioasă) s-a complicat cu dezvoltarea insufi cienţei organice multisistemice.
Toţi copii au urmat tratament în secţiile de prematuri şi reanimare a nou-născuţilor ale Centrului Perinatologic niv. II IMSP SCM nr. 1, pe perioada anilor 2007-2008. În funcţie de evoluţia IOMS, pacienţii au fost divizaţi în 2 loturi clinice:
Lot I – nou-născuţi prematuri (n =42)I A – pacienţii cu evoluţie pozitivă a bolii (n=34)I B – pacienţii cu evoluţie negativă a bolii – decedaţi
ca rezultat al progresării stadiilor tardive ale IOMS (n=8)
Lot II – nou-născuţi la termen (n=20)La includerea nou-născuţilor în studiu ne-am bazat
pe criteriile IOMS după Avanoglu. (tab. 1)Analiza rezultatelor statistice a fost efectuată cu
0%
10%
20%
30%
40%
50%
lotul IA Lotul Ib
pr.gr.I
pr.gr.II
pr.gr.III
pr.gr.IV
Fig. 1. Repartizarea nou-născuţilor în funcţie de gradul de prematuritate
utilzarea pachetelor programului STATISTICA for Win-dows 5.5 (StatSoft, Inc.)
Rezultate şi discuţii. La nou-născuţii prematuri IOMS se întâlneşte mai frecvent, fapt detrerminat de imaturitatea organică generalizată. (Donn, 2006)
În timpul examinării frecvenţei disfuncţiilor polior-ganice s-a depistat afectarea primordială a sistemelor res-pirator, digestiv şi microvascular în apariţia insufi cienţei organice multisistemice (IOMS) (tab.2).
Secvenţa sistemului respirator (tab. 2,3) prevalează în studiul nostrum, ceea ce se explică prin faptul că pneu-monia şi infecţia generalizată apăreau concomitent ca patologia de bază, iar SDR de diferit grad a fost prezent la majoritatea nou-născuţilor prematuri (Lot I– 52,1%, Lot II – 58,1%)
Tabelul 2 Secvenţele IOMS după diferite studii
După Avanoglu et al n=45 După Smit et al n= 84 După Cernişov et.al n=300 Studiul propriu n=64Renal Microvascular Respirator Respirator 97%
55
Microvascular Hematologic Microvascular Microvascular 85%Hematologic Digestiv Cardiac Digestiv 82 %Digestiv Respirator Hematologic Hematologic 80%Respirator Cardiac Digestiv Renal 70%Cardiac Renal Renal Cardiac 65%
Un factor important de prognostic al letălitaţii este implicarea în proces a sistemului cardiovascular şi celui secretor, coefi cientul de veridicitate al gradului distinctiv între loturi constituie p<0,001.
Analizând mortalitatea la nou-născuţi, am stabilit
dependenţa ei de numărul de organe şi sisteme implicate în IOMS: 1 sistem-letalitate absentă, 2 sisteme-letalitate absentă, 3 sisteme- letalitate pină la 4,68%, 4 sisteme – letalitate pină la 52.9%, 5 sisteme- letalitate 100%, 6 sisteme- letalitate 100%.
Tabelul 3Analiza comparativă a criteriilor IOMS între loturile studiate şi studiul după Avanoglu 1997
Loturile Sistemele Studiul propriu, nr=42 Studiul după Avanoglu, nr=35
Renal Urina 72,5±5,5♦ 68,4±6,1Creatinina serică 67,2±6,9 75,3±7,1
Hematologic
Hemoglobina 50,4±4,1♦ 58±5,1Trombocitele 55,2±5,6♦♦ 75,6±7,3Leucocitele 45,6±4,1♦ 68,4±7,1Hematocritul 45,6±4,1 52,2±5,5
Hepatic Bilirubina total 93,4±8,6♦ 75,5±5,3Albumina serică 67,2±6,9♦ 58±5,1
RespiratorPaO2 96±8,6♦ 87±8,3PaCO2 87,4±8,6♦ 51,3±5,1
Cardiac Frecvenţa cardiacă 45,6±4,1♦ 46,4±3,5Comparativ cu Avanoglu . P ♦>0,05 P♦♦>0.01Secvenţa sistemului urinar (tab nr.3) nu este primară în studiul nostru, dar este la fel de prioritară
Tabelul 4Secvenţele IOMS în loturile studiate
Sistemele Lotul 1 a n=34
Lotul 1 b n= 8
Lotul 2 n=20
Respirator 87 100 80Microvascular 81,2 87,5 75Cardiac 55,1 87,5 40Hematologic 84,1 87,5 40Digestiv 75,4 100 65
Renal 66,7 75 60Din tabelul de mai sus se observă că nou-născuţii
prematuri asociază IOMS mai frecvent decât cei la ter-men, iar cu cât în proces sunt implicate mai multe organe şi sisteme cu atât pronosticul este mai nefavorabil.
Concluzii: În structura IOMS la nou-nascuţi prevalează 1.
afectarea sistemelor respirator, digestiv, microvascular. Dezvoltarea disfuncţiei sistemului cardiovascu-2.
lar şi celui excretor este un indice veridic şi important ce determină evoluţia bolii şi corelează cu datele altor autori (r =0,87).
IOMS se asociază mai frecvent la nou-născuţii 3. prematuri ca urmare a imaturităţii tisulare la aceştia.
Cu cât în procesul patologic sunt implicate mai 4. multe organe şi sisteme cu atât riscul mortalităţii este mai mare.
Aprecierea precoce şi corectă a polietiolo-5. giei IOMS asigură dirijarea corectă a tratamentului cu micşorarea mortalităţii.
Bibliografi e1.Kaplan LJ. Systemic Infl ammatory Response
Syndrome E-medicine: http://www.emedicine.com/med/topic2227.htm (2004)
2. Sullivan JS, Kilpatrick L, Costarino AT Jr, Lee SC, Harris MC. Correlation of plasma cytokine eleva-tions with mortality rate in children with sepsis. J Pe-diatr. 1992 Apr;120(4 Pt 1):510-5.
3. Dinarello CA. The proinfl ammatory cytok-ines interleukin-1 and tumor necrosis factor and treat-ment of the septic shock syndrome. J Infect Dis. 1991 Jun;163(6):1177-84.
4. Short MA. Linking the sepsis triad of infl amma-tion, coagulation, and suppressed fi brinolysis to infants.
56
Adv Neonatal Care. 2004 Oct;4(5):258-73.5. Hassett S, Moynagh P, Reen D TNF-alpha is a
mediator of the anti-infl ammatory response in a human neonatal model of the non-septic shock syndrome. Pe-diatr Surg Int. 2006 Jan;22(1):24-30
6. Escobar GJ. Effect of the systemic infl ammatory response on biochemical markers of neonatal bacterial infection: a fresh look at old confounders. Clin Chem. 2003 Jan;49(1):21-2.
7. Wilkinson JD, Pollack MM, Ruttimann UE, Glass NL, Yeh TS. Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med. 1986 Apr;14(4):271-4.
8. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: defi nitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Comment in: Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):83-4.
9. Avanoglu A, Ergun O, Bakirtas F, Erdener A. Characteristics of multisystem organ failure in neonates. Eur J Pediatr Surg. 1997 Oct;7(5):263-6.
10. Smith SD, Tagge EP, Hannakan C, Rowe MI. Characterization of neonatal multisystem organ fail-ure in the surgical newborn. J Pediatr Surg. 1991 Apr; 26(4):494-7;
11. Moss TJ, Respiratory consequences of pre-term birth. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006 Mar;33(3):280-4.
12.Schaller-Bals S, Schulze A, Bals RIncreased levels of antimicrobial peptides in tracheal aspirates of newborn infants during infection. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Apr 1;165(7):992-5
13. Donn SM, Sinha SK. Minimising ventilator in-duced lung injury in preterm infants. Arch Dis Child Fe-tal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F226-30
14. Listernick R Liver failure in a 2-day-old infant. Pediatr Ann. 2004 Jan;33(1):10-4.
15. Cernisov A Особености развития критических состояний у новорожденных. Педиатрия,4.2007, 89.
Марчела Шойту, Людмила Чокырла, Галина Щербакова, Лилиана Лебединская, Людмила Русу, Юлия Прокопчук
ПОЛИСИСТЕМНАЯ ОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХЦелью нашего исследования было установить
причины полиорганной недостаточности у недоно-шенных новорожденных. Мы провели ретроспек-тивное исследование 42 недоношенных новорожден-ных (средний гестационный возраст 32 недели). В структуре полисистемной органной недостаточности (ПСОН) у новорожденных детей доминируют ЦНС, дыхательная, пищеварительная системы. Развитие на этом фоне дисфункции сердечно-сосудистой и секреторной систем является высоко достоверным параметром в клиническом исходе болезни. Под на-шим наблюдением находилось 42 недоношенных но-
ворожденных. Эволюция их основной болезни (ин-фекционной и/или неинфекционной) осложнилось развитием полисистемной органной недостаточно-сти. Все дети прошли курс лечения в отделении для недоношенных детей и реанимации новорожденных в Перинатальном центре 2-го ур. IMSP SCM №1 в 2007-2008 гг. В зависимости от эволюции ПСОН па-циенты были разделены на 2 группы:
1 группа -недоношенные новорожденные (n-42): 1A-пациенты с благоприятным исходом болезни
(n-34) 1B-пациенты с неблагоприятным исходом болез-
ни, умершие в результате прогрессирования поздних стадий ПСОН (n-8)
2 группа - новорожденные в срок (n-20)Отбор новорожденных для исследования основы-
вался на критериях ПСОН по Avanoglu.ВЫВОДЫ: 1.В структуре ПСОН у новорожденных превали-
рует поражение дыхательнойб пищеварительной си-стем, микрососудистого русла.
2.Развитие дисфункции сердечно-сосудистой и выделительной систем представляет собой досто-верный и важный показатель, определяющий исход болезни и совпадающий с данными других авторов (r=0,87).
3. ПСОН чаще поражает недоношенных ново-рожденных из-за их функциональной и морфологи-ческой незрелости.
4.Чем больше органов и систем вовлечены в пато-логический процесс тем выше риск смертности.
5.Ранняя и правильная оценка ПСОН обеспечива-ет своевременное лечение с уменьшением показате-лей смертности.
Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc
POLYORGANIC FAILURE IN THE PREMATURE BABIES
The purpose of our study was to establish the se-quence of organ failure in pre-term neonates. This is a retrospective study of 42 pre-term neonates (average gestational age of 32 weeks). Over structure MSOF at newborn children dominates nervous, respiratory, di-gestive systems. Development on this background of dysfunction of cardiovascular and secretory systems is highly authentic parameter for a clinical outcome of dis-ease. Involving in IPO physiological systems proceeds the same at the various basic nozologic diagnoses.
Sub ours supervision was 42 pre-terms neonates at that basic disease unfold (contagious and noncontigu-ous) was complicated with MSOF
All children have been in neonatal intensive care units of the perinatal center level II IMSP SCMC nr 1 in years 2007-2008. In function of evolution MSOF the patient were divide in 3 clinical groups: 1st group - the patient with positive evolution of disease (34), 2nd group
57
- the patient with negative evolution of disease dead as result progressing tardy stage of MSOF (8) and 3th group - newborn at term (20). For including newborn for study we based on MSOF criters after Avanoglu.
The result analizing was made with use STATISTIC program for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) In MSOF struc-ture at newborn prevailing respiratory, digestive, micro-vascular system affecting. Development dysfunction of
© A. Caraman, A. Magulciac
A. Caraman, A. MagulciacUTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CEREBRALE LA NOU-NĂSCUŢII
PREMATURI ŞI CEI NĂSCUŢI ÎN ASFIXIEIMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director – dr.hab.şt.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)
cardiovascular and excretory system it is principal indi-ces which establish disease evolutions same other author (r=0,87). MSOF it frequently associated at newborn as follow immature tissue. As long as in pathological pro-cess are more much organs and system implicate the risk of death is increasing. Good and early evaluating etiol-ogy of MSOF insures correct conduct of treatment with decrease of mortality.
Introducere. Prematuritatea are un aport considera-bil în morbiditatea şi mortalitatea perinatală, fi ind o ca-uză majoră a dizabilităţilor neuromotorii în viitor. Eco-grafi a transfontanelară este o metodă de diagnostic ima-gistic neinvazivă, rapidă, disponibilă şi efi cientă, extrem de utilă neonatologului pentru diagnosticul afecţiunilor cerebrale la nou-născut.
Examenul ultrasonografi c are o sensibilitate şi, în special, o specifi citate destul de înaltă de detectare a le-ziunilor cerebrale – de tip ischemic, hemoragiile peri- şi intraventriculare, infl amator-infecţioase, anomalii de dezvoltare, leziuni de tip tumoral. Cu ajutorul ultrasono-grafi ei se poate urmări evoluţia lor în dinamică.
Leziunea hemoragică iniţială este o complicaţie frec-ventă a prematurităţii. Aproximativ 26% din copiii cu greutate foarte mică la naştere între (501 g şi 750 g) şi 12% din cei între 751 g şi 1000 g dezvoltă forme grave de hemoragie [4, 11].
Pentru prematuri sunt specifi ce leziunile ischemi-ce ale substanţei albe periventriculare – leucomalacia periventriculară focală. Leucomalacia periventriculară (LPV) este o formă majoră de leziune cerebrală la prema-turi, a doua după incidenţă (7-22%) după HIV ( 35-55%) [15,12]. LPV este necroza substanţei albe periventricula-re adiacente unghiului extern al ventriculelor laterale, cu afectarea particulară a centrului semioval (corn frontal şi corp ventricular), a radiaţiei optice (trigon şi corn occipi-tal) şi acustice (corn temporal). Aceste locuri sunt zone limitrofe între ramurile penetrante ale arterelor cerebrale mari. LPV este secundară hipoxiei şi ischemiei determi-nate de afectarea perfuziei la nivelul zonelor de graniţă dintre arterele ventriculopete şi cele ventriculofuge.
Valoarea prognostică a examenului creşte cu utili-zarea Dopplerografi ei care permite examinarea hemo-
dinamicii cerebrale, deoarece o mare parte din leziunile cerebrale neonatale sunt de origine circulatorie. Studiul hemodinamicii centrale, cerebrale, renale permite evalu-area stării de perfuzie a sistemelor vital importante, iden-tifi carea momentului optim pentru tratament.
Scopul lucrării. Studiul urmăreşte stabilirea inci-denţei modifi cărilor neurologice, evaluarea stării hemo-dinamicii cerebrale, hemodinamicii centrale şi renale la prematuri în perioada de adaptare.
Material şi metodă. Au fost examinaţi ultrasonogra-fi c 153 de nou-născuţi, trimişi spre examinare în secţia de reanimare de nou-născuţi etapa II a ICŞDOSMşiC în perioada anilor 2008 - 2009. Rezultatele investigaţiilor au fost comparate cu datele studiului la nou-născuţii să-nătoşi, investigaţi în clinica noastră.
Examinările au fost efectuate cu ecocardiograful Esaote My Lab 50, în regimul M, 2D şi Doppler.
S-a efectuat ecografi a transfontanelară, EcoCG, SG rinichilor, inclusiv aprecierea hemodinamicii centrale, cerebrale şi renale la a 3-a, a 7-a zi de viaţă şi la a 3-a, a 6-a, 9-a lună de viaţă. Dopplerometria circulaţiei ce-rebrale s-a efectuat pe artera cerebrală medie. Dopple-rometria circulaţiei renale s-a efectuat pe artera renală dreaptă. Au fost studiaţi indicii:velocitatea maximă sis-tolică (Peak sistolic Velocity) (PSV), velocitatea mini-mă diastolică (End Dyastolic Velocity) (EDV), indicele de rezistivitate (IR), calculat după formula L. Pourcelot [1974]: IR=(PSV-EDV)/PSV.
Rezultate. Lotul de studiu a inclus 153 de nou-născuţi prematuri cu greutatea la naştere între 900 şi 2500 g (fi g. 1), vărsta de gestaţie a fost cuprinsă între 28 – 35 săptă-măni (tab. 2). Starea copiilor la internarea în clinică a fost: gravă – la 24 (15,7%) copii, foarte gravă – la 114 (70,6%) de copii, extrem de gravă – la 21 (13,7%) copii (tab. 1).
58
Distribuţia procentuală a copiilor în funcţie de unii indicatori de bază
Categoriile Examenul USG normal Examenul USG anormal p -Value Greutatea la naştere (g) 1819 519 126 * 126 * 805 1205 133 133 0,50Vârsta gestaţională (săptămâni) 27 32 2 * 2 * 27 29 1 1 0,36Sex M / F 45/47 32/31 35/31 0,635-Apgar min <5 (%) 7 13 13 0,17Corioamnionită(%) 12 6 6 0,40Tehnici ventilatorii (%) 88 100 0,07AdministrareA Administrare de oxigen (zile) 59(0–214) ‡ 29 (0-214) ‡ 77(0–210)57 (0-76) 0.01 0,01
Administrarea dexametazonei (%) 22 56 <0,0001Durata medie (zile) 82(38–306) ‡ 42 (18-56) ‡ 95(42–210) 45 (42-96) <0.01
* Medie + SD. ‡ mediană (interval).
Fig.1 Repartizarea copiilor examinaţi conform loturilor de studii
Total nou-n scu i 153 copii
Lotul I 1500 g
57 copii (37,2%)
Lotul II 1501 – 2500 g
96 copii (62,7%)
USG normal 90 cazuri ()58,8
USG anormal 63 cazuri (41,2%)
Tabelul 1 Distribuţia procentuală a lotului de studiu după
greutatea la naştere
Greutatea la naştere (g) Numărul de cazuri Procent< 1000 3 1,9
1000 - 1250 27 17,71251 - 1500 27 17,71501 - 2000 75 49,02001 - 2500 21 13,7
Total 153 100
Tabelul 2 Distribuţia procentuală a lotului de studiu
după vărsta de gestaţie
Vîrsta de gestaţie, săpt. Numărul de cazuri Procent
34-36 33 21,632-33 48 31,429-31 57 37,2<29 15 9,8Total 153 100
Majoritatea copiilor au avut diferite maladii: bronho-pneumonii - 138 copii, icter al prematurilor – 96 copii,
sindrom de detresă respiratorie - 30, retard în dezvoltarea intrauterină - 18 copii (tab. 3).
59
Tabelul 3 Distribuţia procentuală a loturilor de copii conform
morbidităţii
Patologie Numărul de cazuri %
Bronhopneumonie 138 90,2Sindrom de detresă respiratorie 90 19,6Icter 96 62,4Anemie 36 23,5Encefalopatie perinatală hipoxico-ischemică 108 70,6
LPV 54 35,3HPV-HIV 45 29,4Sepsis 12 7,8Retard în dezvoltarea intrauterină 18 11,76
Majoritatea prematurilor (108 (70,6%)) au avut en-cefalopatie perinatală hipoxico-ischemică, la 54 (35,3%)
copii cu semne clinice neurologice – hipotonie, hiperto-nus muscular, hiporefl exie, cianoză, desen marmorat al pielii şi altele.
În 63 (41,2%) de cazuri n-au fost depistate devieri ecografi ce vizibile.
Hemoragii cerebrale au fost evidenţiate în 45 cazuri (29,4%). Hemoragii de gradele I-II s-au depistat la 24 nou-născuţi (53,3% din toate hemoragiile), şi hemoragii-le de gradele III-IV – în 21 cazuri – 46,7%. În dinamică, la 12 prematuri s-au dezvoltat complicaţii – ventriculo-megalie considerabilă - care s-a stabilit în timp şi un caz care a necesitat intervenţie neurochirurgicală.
Nou-născutul W. de sex masculin, născut din sarcină cu iminenţă de întrerupere, pe fond de citomegalie, la 33 săptămăni de gestaţie cu GN 1740 g. Internat în clinică la a 2-a zi de viaţă în stare foarte gravă. A fost stabilit di-agnosticul: Infecţie intrauterină a nou-născutului. CMV. Meningoencefalită. HIV de gradul IV bilateral. Prematur gr. II. În afară de tratamentul de bază de către neurochi-rurg au fost efectuate 4 puncţii ventriculare şi 3 puncţii lombare, care au permis stabilizarea stării. (fi g. 1 şi 2).
Tabelul 4Distrubuţia patologiei depistate la examenul USG în loturile studiate
Loturile de copii Dilatare ventriculară Porencefalie Rezolvarea
IVH Ecouri ↑PV PVL forma chistică Altele
lot I14(16) 4(16) 24 (16) 42(50)4 (50) 223(14)22 (14) 2(11) 18 (11) 5(28) 8 (28) 7(78) 9 (78)
lot II7(8) 17 3(15)188 (15) 2(50) 2 (50) 2(11) 12 (11) 3(17) 13 (17) 6(33) 12 (33) 50(0)777777
(0)
Fig. 1. Examenul USG la internare Fig 2. Examenul USG după efectuarea puncţiilor ventriculare transfontanelare
Leucomalacie periventriculară a fost depistată în 54 cazuri (35,3%), dintre care la 12 (22,2%) copii după 2-3 săptă-măni s-a dezvoltat forma chistică.
60
Dilataţii ale sistemului ventricular – congenitale şi dobîndite - au fost depistate la 18 nou-născuţi (11,8%).
Fig 3,4,5. Examenul USG. Leucomalacie periventriculară la un prematur
Fig 6,7. Examenul USG: dilataţie ventriculară la un prematur
La nou-născuţii la termen în perioada de adaptare he-modinamica cerebrală se caracterizează prin micşorarea şi stabilizarea tonusului vaselor cerebrale către ziua a 5-a de viaţă. Indicele de rezistenţă (IR), care refl ectă starea rezistivităţii vasculare în bazinul arterei carotide inter-ne, a scăzut către ziua a 3-a de viaţă de la 0,7±0,02 la 0,68± 0,02, cu creşterea ulterioară către ziua a 5-a la 0,69 ±0,01. Concomitent avea loc o creştere atât a velocităţii sistolice de la 0,45±0,02 m/s la 0,50± 0,02 m/s, cât şi a celei diastolice de la 0,15±0,01 m/s la 0,17± 0,04 m/s (p> 0,05). (Komarniţkaia, 2004).
La copiii din lotul de studiu IR a fost mărit – 0,73±0,01 de la început şi acest nivel s-a menţinut timp de 7-10 zile. În acelaşi timp, velocităţile atît sistolică, căt şi cea dias-tolică au fost mai joase. Hipoperfuzia cerebrală în com-binaţie cu rezistivitatea mărită a vaselor craniene duce la sărăcirea bazinului arterelor cerebrale şi ulterior la dez-voltarea ischemiei periventriculare (J. Volpe, 2001).
La examinarea Doppler la copiii din lotul de studiu indicii hemodinamici erau comparativ mai mici faţă de nou-născuţii la termen astfel fl uxul în VM – 0,5±0,3 m/s şi 0,7 ±0,3m/s. Canal arterial persistent (CAP) a fost atestat la 36 (23,5%) prematuri. Fosa ovală persistentă - la toţi copiii.Contractibilitatea miocardului la prematuri era mai joasă comparativ cu nou-născuţii la termen: 70±1 % şi 75±1% respectiv. Presiunea sistolică în artera pul-monară în acest grup a fost 47±3 mm Hg. Hipertensiune
pulmonară au avut majoritatea copiilor (117) (76,5%).La nou-născuţii la termen hemodinamica renală se ca-
racterizează prin majorarea velocităţilor de la 0,51±0,02 în prima zi pănă la 0,59±0,04 către ziua a 5–a de via-ţă, consecutiv cu diminuarea rezistivităţii vaselor renale fapt ce contribue la creşterea diurezei (IR 0,75±0,01 în prima zi şi 0,72±0,01 în ziua a 5-a).
La copiii din lotul de studiu IR 0,76±0,01 din prima zi de viaţă s-a menţinut pănă la a 7 –a - a 10 –a zi de viaţă, ceea ce denotă că la prematuri are loc o hipoperfu-zie a rinichilor un timp îndelungat, fapt ce poate duce la oligurie şi la dezvoltarea insufi cienţei renale acute.
Discuţii. Leziunea hemoragică iniţială este rezultatul unei rupturi de venă sau a sinusului, care sunt foarte fra-gile la prematuri.
La dezvoltarea hemoragiilor intraventriculare contri-buie doi factori importanţi – autoreglarea cerebrală joa-să, pe de o parte, şi alteraţiile majore ale fl uxului sangvin şi a presiunii lui, pe de altă parte. Majoritatea nou-născu-ţilor prematuri au posibilităţi foarte reduse pentru auto-reglarea fl uxului sangvin cerebral [5,12].
Leziunea hemoragică iniţială este o complicaţie frecventă a prematurităţii. Conform datelor de literatură [4,11], incidenţa hemoragiilor intraventriculare la pre-maturi variază între 14 şi 55%. Alţi autori [20] relateză că în SUA la nou-născuţii cu v.g. mai mică de 35 de săp-tămăni incidenţa hemoragiilor intraventriculare este mai
61
mare de 50%. Într-un studiu a fost observată o scădere a incidenţei hemoragiilor intraventriculare pănă la 12-14% ca rezultat al profi laxiei cu indometacină [23].
Datele noastre nu diferă de datele literaturii (29,4%). În pofi da măsurilor de profi laxie antenatală, incidenţa este destul de înaltă. Aceasta se datoreşte, într-o măsură înaltă, incidenţei majore a patologiei perinatale asocia-te – SDR – 19,6%, patologiei infl amator-infecţioase – 90,2%, RDIU –11,7%.
LPV este o maladie la baza căreia se afl ă imaturita-tea substanţei albe şi particularităţile de vascularizare a structurilor periventriculare. LPV este secundară hipoxi-ei şi ischemiei determinate de afectarea perfuziei la ni-velul zonelor de graniţă dintre arterele ventriculopete şi cele ventriculofuge. Tulburările neurolgice severe sunt asociate în toate cazurile cu afectări poliorganice.
În lotul de studiu incidenţa de 35,3% este mai mare comparativ cu datele de literatură: în secţiile de terapie intensivă neonatală din SUA (NICUs) incidenţa LPV va-riază de la 4% la 26% (15), cu toate că aceiaşi autori se referă la datele patomorfologilor, care dau o incidenţă a LPV la prematurii decedaţi mai mare de 75%. Alţî autori [12] relatează o incidenţă a PVL de 5,29%. Această dife-renţă dintre datele noastre şi datele de literatură se poate datora patologiei severe asociate la prematurii din grupul nostru de studiu ca urmare a indicilor diminuaţi ai he-modinamicii centrale – velocităţile scăzute ale fl uxuilui sangvin prin valve, contractibilitatea miocardului ventr-culului stâng diminuată, persistenţa canalului arterial la 23,5% de copii, fosa ovală persistentă, rezistivitatea mă-rită a vaselor cerebrale. Datele din literatură de asemenea arată că la aproximativ 15% din nou-născuţii prematuri cu ecotextură anormală periventriculară apar chisturi pe-riventriculare la 2-3 săptămăni după apariţia măririi ini-ţiale a ecodensităţii. Severitatea LPV este determinată de dimensiunile şi distribuţia acestor chisturi. Iniţial datele ecografi ei craniene pot fi normale la nou-născuţii prema-turi, ca apoi să se dezvolte schimbări caracteristice pen-tru PVL [15]. La copiii din lotul nostru de studiu chisturi periventriculare au apărut la 4 copii – 22%. Această dis-cordanţă ne confi rmă o dată în plus severitatea patologiei asociate la prematurii investigaţi de noi.
După cum arată rezultatele studiului, la aceşti pre-maturi hemodinamica renală e la fel diminuată, rezistivi-tatea mărită a vaselor duce la hipoperfuzia rinichilor şi, drept consecinţă, poate cauza dezvoltarea insufi cienţei renale. Indicii hemodinamicii centrale sunt de asemenea diminuaţi, ceea ce este un factor suplimentar, ce contri-bue la hipoperfuzia cerebrală şi cea renală.
Concluzii:1. Ecografi a cerebrală decelează modifi cările preco-
ce la prematuri, cu o acurateţe şi sensibilitate destul de înaltă.
2. Incidenţa mai mare a apariţiei chisturilor la prema-turii cu LPV (22,2%), comparativ cu datele de literatură
(15%), se datorează patologiei majore asociate.3. Indicii hemodinamicii centrale, cerebrale şi renale
la nou-născuţii prematuri sunt diminuaţi, ceea ce le defa-vorizează procesele de adaptare.
Bibliogfafi eArgollo N., Lessa I., Ribeiro S. 1. Cranial Dop-
pler resistance index measurement in preterm newborns with cerebral white matter lesions, J. de Pediatria, 2006, 82(3): 221-
Komarniţkaia Stela.2. Particularităţile adaptă-rii nou-născuţilor din mame cu gestoză. Chişinău, 2004. Teză de doctor în medicină.
Corelaţii între aspectele anatomopatologice şi 3. cele ultrasonografi ce ale leucomalaciei periventriculare şi importanţa acestora. Neonatologia, N36-37, 2007. Dr. Maria Livia Ognean, Dr.Manuela Cucerea, Dr. Nora Si-laghy.
Volpe J.J. 4. Intraventricular hemorrage în the premature infant - Current concept. Part 1. Ann. NeuroL, 1989a, 293, 3-11.
Volpe J.J.5. Cerebral white matter injury of the premature infant – more common than you think, Pedi-atrics, 2003, 112(1): 176-180;
Shankaran S., Langer J.C., Kazzi N.S., Lap-6. took A.R., Walsh M., Epi M.S., The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Re-search Network – Cumulative index pf exposure to hy-pocarbia and hyperoxia as risk factors for periventricu-lar leukomalacia in low birth weight infants, Pediatrics, 2006, 118(4): 1654-1659;
Vannucci RC:7. Mechanisms of perinatalhipo-xic-icchemic brain damage. Semin Perinatol 2003 Oct.
Pierat V., Duquennoy C. et al.8. Ultrasound dia-gnosis and neurodevelopmental outcome of localized and extensive cystic periventricular leucomalacia. ARCH dis Child Fetal Neonatal Ed., 2001,84.151-56.
Inder T.E., Warfeeld S., Wang H., Huppi 9. P.S., Volpe J.J. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants, Pediatrics, 2005, 115(2): 286-294;
Szymonoxicz W., Yu Vyh, Bajuk B.10. Neurode-velopmental outcome of periventricular haemorrage and leukomalacia în infants 1250 g or less at birth- Early. Hum.Dev., 19086, 14, 1-7.
Harris D.L., Teele R.L., Bloomfi eld F.H., 11. Harding J.E. The Australian and New Zealand Neonatal Network – Does variation in interpretation of ultrasono-gram account for the variation in incidence of germinal matrix/intraventricular haemorrhage between newborn intensive care units in New Zealand?, Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2005, 90: F494-F499;
Perlman J.E., Rollins N. 12. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in prema-ture neonates, Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2000, 154: 822-826;
62
© A.G.Dimitriu, N.Nistor
A.G.Dimitriu, N.NistorBAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI INSUFICIENTEI CARDIACE LA COPIL
Clinica I Pediatrie UMF ”Gr T. Popa” Iasi, România
А. Караман, А. МагульчакИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ДИ-АГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗ-ГА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХПредставлены результаты ультразвукового иссле-
дования мозга, показателей центральной, мозговой и почечной гемодинамики у недорошенных детей. Вы-явлено, что у недоношенных детей эти показатели снижены, что отрицательно влияет на их адаптаци-онные возможности.
A. Caraman, A. MagulciacTHE USE OF ULTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS.Is shown the results of ultrasound investigation of the
brain, data of central, cerebral and renal homodynamic in premature babies. It has found the low indicators in all premature infants and have a negative contribution to its adaptation possibilities.
Insufi cienta cardiaca constituie situaţia în care inima este incapabilă să menţină un debit adecvat pentru a se acomoda la cerinţele metabolice şi la întoarcerea venoa-să”.
Insufi cienţa cardiacă este un sindrom clinic caracte-rizat prin imposibilitatea cordului de a asigura debitul de sânge necesar metabolismului tisular, fără intervenţia mecanismlor compensatoare, datorită afectării compo-nentelor performanţei cardiace (sistolică şi /sau diastoli-că), deşi întoarcerea venoasă este normală sau crescută.
Societatea Americana de Insufi cienta Cardiaca, in ghidul practic 2006 considera insufi cienţa cardiaca drept un sindrom produs de disfuncţia cardiacă:
•in general ca rezultat a disfuncţiei miocardice•caracterizat prin dilatarea sau hipertrofi a ventricu-
lară stg.•având ca rezultat anomalii circulatorii si neurohor-
monale si semne clinice caracteristice:-retenţie de lichide -scurtarea respiraţiei -oboseala în special la efortIn absenţa unui tratament adecvat şi efi cace ⇒ pro-
gresia disfuncţiei cardiace şi a semnelor clinice.Severita-tea semnelor clinice poate fi variabila in cursul evolutiei bolii si poate sa nu fi e totdeauna coralata cu modifi carile functiei cardiace afl ate la origine I.Cd Desi I.Cd este pro-gresiva si adesea fatala, pacientii pot fi adesea stabilizati cu ameliorarea disfunctiei miocardice si a remodelarii, spontan sau prin tratament
•Fiziopatologic: I.Cd este un sindrom caracterizat prin:
•creşterea presiunilor de umplere cardiace sau•aport insufi cient de oxigen la nivel tisular, chiar în
repaus sau în efortul fi zic, datorat disfuncţiei cardiace
Fiziopatologia I.Cd.Evenimentul iniţial: *agresiune miocardică (mio-
cardite); *ischemie; *toxine*Supraîncărcare: - volum; - presiune (malformatii
congenitale cardiace, valvulopatii)*Perturbări genetice ( cardiomiopatii familiale)Remodelare cardiacă = evenimentul major în pro-
gresia I.Cd.: *creşterea miocitelor*hipertrofi a concentrică; * hipertrofi a excentrică;
*fi broza interstiţială / depunere de matrice de colagen; * Reexpresia proteinelor fetale (modifi cări ale expresiei genetice a celulelor specifi ce cardiace şi proteinelor sub-celulare); *disfuncţie intrinsecă a miocitelor; *apoptoza
Manifestarea clinică a I.Cd.: * modifi cări în mări-mea camerelor Cd.
*alterarea performanţei de pompă → disfuncţia: - sis-tolică - diastolică
* modifi cări ale dinamicii circulatorii* anomalii metaboliceApariţia semnelor clinice şi a modifi cărilor la
ex.clinic obiectivElementul fi ziopatologic de bază în ICd = alterarea
uneia sau mai multor componente ale performanţei car-diace sistolice, şi/sau diastolice (presarcină, contractili-tate, postsarcină, frecvenţă cardiacă):
⇒ scăderea DCd şi a volumului circulator efectiv DCd este cel mai adesea scăzut ⇒situaţii când poate
avea o creştere relativă (insufi cientă faţă de nevoile pe-riferiei: postsarcină scăzută sau metabolism crescut (cel mai adesea prin cauze extacardiace).
Mecanisme compensatoare în I Cd♦cardiace: mecanisme Frank-Starling: tahicardie, hi-
pertrofi e, dilataţie ventriculară♦sistem nervos autonom: *creşterea sdrenergice a
63
sistemului nervos simpatic, *reducerea activităţii vagale la nivelul cordului
♦sistem hormonal: *sistem renină-angiotensină-al-dosteron
*vasopresină (hormone antidiuretic), *catecolamine circulante, *peptidele natriuretice
Mecanisme de adaptare precoce:Stimulare neurohormonală: în principal stimularea
adrenergică: • acţiune cronotrop pozitivă ⇒ tahicardie • inotropism pozitiv moderat ⇒ creşterea volumului
sistolicDezavantaj: creşterea consumului de O2 ⇒ ischemie
miocardică şi aritmii • vasoconstricţie periferică arteriolară ⇒ centraliza-
rea circulaţieiDilataţie acută a V stg = rezerva diastolică sau re-
glarea heterometrică Frank Starling sau rezerva de pre-sarcină. Dezavantaj: creşterea importantă şi acută a pre-siunii telediastolice din VS (reducerea distensibilităţii fi brelor miocardice mult întinse prin dilataţie a VS) şi deci a presiunilor pulmonare ⇒ semne de congestie
Mecanisme compensatorii care intervin în condi-ţiile scăderii DCd
A.Cardiace:* dilataţia cavităţilor cordului:rezerva funcţională di-
astolică (legea Frank Starling).⇒ creşterea volumului de sânge telediastolic şi a presiunii în VS cât şi în AD
* hipertrofi a fi brelor miocardice - rezerva funcţională sistolică.
* tahicardia, sub efectul activităţii betaadrenergice crescute --creşterea inotropismului şi tahicardie
În evoluţia I.Cd ↑ volumul de sânge şi presiunea în sistemul venos adiacent, ↑ presiunii fl uidului interstiţial şi extracelular : plămân,fi cat,splină,intestin,cavităţi se-roase, ţesut subcutanat,concomitent cu creşterea fl uxului limfatic de drenaj al spaţiilor interstiţiale.
B.Extracardiace:mecanisme compensatoare neuroendocrine:
-sistemul renină-angiotensină-aldosteron, la nivel sistemic dar si tisular; -cresterea
secretiei de ADH declanşate de scăderea DCd care,utile în primele stadii ale ICd, ulterior pot întreţine un cerc vicios ⇒ agravarea evoluţiei ICD în absenţa unei terapii adecvate.
alt mecanism compensator pentru D.Cd scăzut : crşterea extracţiei de O2 la periferie ( deplasarea spre stg. a curbei de disociere a HbO)
Mecanisme fi ziopatologice implicate în insufi cienţa cardiacă la copil
Insufi cienta cardiaca determina aparitia:I.Activarea SN simpatic→ Baroreceptori cu stimu-
larea:*α receptori→vasoconstricţie: ⇑ rezistenţa vasculară
sistemică, ⇑ TA, ⇑ retur venos*β1 receptori: -⇑ frecvenţa Cd. → Tahicardie
sinusală(mnifestare clinica) =efi cacitate limitata, creste-rea prea importanta reduce diastola cu scaderea debitului
Cd concomitent cu reducerea aportului de O2 la miocard, coronarele irigandu-se in diastola
-⇑ contractilitateII. Scaderea debitului cardiac efi cace → Presiunea
Ao: *↑Secreţie aldosteron + * Vasoconstricţie→ reten-
ţie Na şi H2O: - ⇑ Presarcină, ⇑ presiune sanguină, -⇑ postsarcină (in timp efect nefavorabil pentru un cord cu efi cacitate functionala redusa)
III. Induce hipertrofi e VS=rezerva functionala sisto-lica
*solicitările pompei Cd prin rezistenţa vasculară ⇑ →⇑ contractilitate dar si ⇑ necesităţilor de O2 (efect ne-favorabil) →depasirea posibilitatilor adaptative care sunt limitate→Ventricol care nu mai răspunde la solicitari
IV. Dilatare VS(rezerva functionala diastolica)→⇑ stressului parietal→⇑contractilităţii→
→in evoluţie ↓elasticităţii →↓ contractilităţiiMecanismele compensatorii ale insufi cientei cardia-
ce bazate pe legea Frank-Starling au deci o efi cacitate limitata, in timp putând constitui chiar elemente de agra-vare a acesteia
Peptidele natriuretice(PN): astăzi este unanim ac-ceptată intervenţia peptidelor natriuretice înîn cadrul mecanismelor compensatorii din cursul ICd, deşi rolul participă-rii acestora în fi ziopatologia I.Cd nu este com-plet precizată. PN sunt un sistem cotra-reglator major cu acţiune vasodilatatoare în competitie cu celelalte doua sisteme neuro-endocrine: SRAA si simpatic, cu efecte hemodinamice şi biologice pe VS, miocard şi patul vas-cular systemic unde induce vasoconstricţie.PN reglează: presiunea sanguină, ba-lanţa electrolitică, volumul de fl uide în contrabalans cu vasoconstricţia şi acţiunea de reţi-nere a Na a sistemului renină-angiotensină-aldoste-ron (SRAA).Consecinţa intervenţiei celor două sisteme reglatoare→ menţinerea homeostazei Na şi a volumului de fl uide în mediul cardio-renal normal.
Peptidele A şi B sunt sintetizate în miocard,în princi-pal ventricular pentru BNP, C-NP fi ind produs mai ales de endoteliul vascular. ANP şi BNP sunt eliberate ca răs-puns la creşterea walstressului miocardic, BNP mai ales la nivelul VS, Aceste peptide induc natriureza şi diureză, inhibă de asemenea SRAA, reduc tonusul vascular sim-patico, crescând funcţia endotelială vasculară şi redu-când presiunea sanguină
Efecte benefi ce ale PN in I.Cd: **vasodilataţie siste-mică şi pulmonară; **supresie neurohormonală (SRAA,norepinefrina,aldosteron,endothelina-1); **favorizează natriureza şi diureza;**acţiune lusitrop(relaxare miocar-dică) pozitivă; **nu induc kaliureza; **nu creşte con-sumul de oxigen în miocard; **efect antiproliferativ şi antifi brotic;**nu cauzează sdr de “furt coronarian”; **nu este proaritmic
Utilizarea peptidelor natriuretice în clinică;*determinarea valorilor sanguine ale ANP şi BNP,
valori care cresc semnifi cativ în I.Cd, utilizat atât pentru diagnosticul formelor fruste cât şi mai ales pentru forme-
64
le severe, valori care permit o monitorizare a tratamentu-lui dar şi elemente de prognostic a Icd
* BNP ca agent terapeutic in I.Cd. acuta: Nesiritide (Natrecor)=BNP uman recombinat aprobat de FDA în august 2001 cu indicaţii în
I Cd acută, utilizat şi la sugar si la copil. Principii de tratament fi ziopatologic în insufi cien-
ţa cardiacă la copil(schema 1)Tratamentul ideal al insufi cientei cardiace la copil
este reprezentat de corectarea cauzei inductoare, situatie care nu este totdeauna posibilă.
Situaţia şi starea pacientului poate fi amelirată dese-ori prin tratamentul mecanismelor fi ziopatologice induse de ICd:
♦I. Reducerea efortului/ lucrului cardiac:*repausul; fi zic si emotional-metode non farmacolo-
gice*terapia vasodilatatoare: ** amelioreaza circulatia
spre tesuturi prin reducerea post sarcinii si presarcinii; cresterea postsarcinii prin vasoconstrictia indusa de sis-temul simpatic si angiotensina II constituie adevarat ba-raj in fata cordului si asa insufi cient functional
**Nu ameliorează direct funcţia inotropă şi relaxarea miocardică (complianţa) dar ameliorează umplerea car-diacă şi corectează unele efecte nedorite ale mecanisme-lor adaptative din insufi cienţa cardiacă: creşterea rezis-tenţei sistemice şi a presiunii telediastolice ventriculare şi a presarcinii
** pot contribui la creşterea debitului cardiac efi ca-ce, fără interveni asupra contractilităţii cardiace, a cărei creştere necesită un consum crescut de O2 de către mio-card.
Vasodilatatoarele sunt utilizate în asociere cu inotro-pice şi diuretice
Vasodilatatoare clasifi care: **venoase:nitraţi, molsi-domine
**mixte: antagonişti de Calciu ,blocanţi a-adrener-gici ,IACA: Inhibitori de receptori ai angiotensinei II, activatori ai canalelor de K+, nitroprusiat de Na
** arteriale:minoxidil, hidralazinaVasodilataţie venoasă: nitraţi (efecte hemodinami-
ce): *↓Presarcina:↓congestie pulmonară,↓mărimea ven-
triculară,↓ wall stress ventricular, ↓MVO2*Vasodilataţie coronariană:↑perfuzie miocardică*Vasodilataţie arterială :↓postsarcina Inhibitorii enzimei de conversie (IECA): mult uti-
lizaţi astăzi, mai ales în insufi cienţele cardiace severe sau cu evoluţie cronică. IECA- efecte hemodinamice: *Vasodilataţie arteriovenoasă: -↓Presiunea AD, PCWP si presiunea end diastolica a VS,
-↓ rezistenta vasculara sistemica si presiunea sangu-ina,
-↑D.Cd şi toleranţa la efort -Nu modifi că FCd si contractilitatea -↓ MVO2, ↑ Fluxul renal, coronar şi cerebral , ↑ Diu-
reza and natriurezaIECA: acţiuni deosebit de utile în insufi cienţa car-
diacă: vasodilatatoare arteriolare, reducând rezistenţa siste-
mică (postsarcina) prin: •antagonizarea angiotensinei II •reduc tonusul venos şi scad presiunea venoasă şi de
umplere (presarcina) prin inhibarea degradării bradikininei (vasodilatatoare)•reducere a hipertrofi ei cardiace •avantajele faţă de alte vasodilatatoare: ** efectele hemodinamice se menţin zile sau săptă-
mâni după oprire, ** scad frecvenţa aritmiilor ventriculare, ↓nevoile de
O2 ale miocardului, ** în cardiopatiile cu şunt stg-dr.: enalaprilul ↑rapor-
tul rezistenţa pulmonară / rezistenţa sistemică (↓ rezis-tenţa sistemică)→reduce semnifi cativ debitul
şuntului sistemico-pulmonar. Efectele maxime apar la 3-6 ore de la debutul admi-
nistrării orale, dozele se cresc treptat prin tatonare= peri-col de hipotensiune.
Efectele IECA şi ale spironolactonei sunt sinergice în I.Cd congestivă, dar riscul de hiperkaliemie este minim.
In formele severe de I.Cd terapia cu digoxin+ spiro-nolactona + IECA are efecte benefi ce.
Blocante ale receptorilor AT1: Losartan, Valsartan, Irbersartan, Candersartan
Acţionează competitiv şi selectiv asupra receptorilor AT1
Mai putin utiliyati in I.Cd la copil, indicaţi în cazurile de Icd cu scăderea fracţiei de ejecţie sub 40%. Mai frec-vent utiliyati in tratamentul HTA
♦II. Controlul retentiei de Na si a retentiei de H20: restrictia dietetica de sare si apa contribuie efi cient la re-ducerea retentiei de fl uide si prin aceasta la ameliorarea congestiei pulmonare si sistemice. Cu o efi cienta sporita pot intervene diureticele prin creşterea eliminărilor de sare şi apă
Efectele diureticelor în I.Cd:**reducerea presarcinii prin ↓ excesului de volum
plasmatic şi a fl uidului de edem** Nu au efect direct asupra DCd decât prin presarci-
nii. Ameliorează simptomele şi congestia** ameliorează extensibilitatea arterială** reducerea postsarcinii prin scăderea presiunii san-
guine** reducerea facilitării sistemului nervos simpatic♦Diureticele tiazidice: * Inhibă anhidraza carbonică:
creşterea eliminării HCO3 * Excretă 5 - 10% din Na fi l-trat * Creste si eliminarea K: risc de hipokaliemie in tra-tamentele prelungite * Excreţia de acid uric, Ca şi Mg
* Nu exista o corelaţiei doză-efect♦Diureticele de ansa: scad rezistenţa arteriolelor afe-
rente glomerulare care induce o creştere a debitului cor-tical şi a fracţiei de fi ltrare glomerulară *induc excretia a 15-20% din Na *eliminare crescuta concomitenta de
65
K, Ca, Mg*Antiinfl amatoarele non steroidieneantagonozează
efectele diureticelor (diureticele de ansă stimulează ac-tivitatea prostaglandinelor)
♦Diureticele economizatoare de K:*Elimină <5% din Na;*Inhibă schimbul Na/K sau H+
**Spironolactona = antagonist competitiv al recepto-rilor pentru aldosteron
**Amilorid şi triamteren blochează canalele de Na+ controlate de aldosteron
Aldosteronul→efecte defavorabile în I.Cd: ** re-tenţie Na + retenţie H2O: Edeme
**Excreţie de K+ si de Mg2+→ favorizare a aritmi-ilor în I.Cd
**Depunere de collagen →Fibroză in miocard si vase
Inhibitori ai aldosteronului: acţionează prin anta-gonism competitiv faţă de receptorii de aldosteron (din miocard,perete arterial, rinichi) . Efecte favorabile în I.Cd:
**efect diuretic-diuretic de linia II-a:reduce conges-tie pulmonară(dispnee) si congestia
sistemică (edeme) **efecte electrolitice→indicat în • Hipo K+, Hipo Mg+; • Aritmii;
Mai bine administrare de spironplactonă în hipokali-emie dacât suplimentarea cu K+ **efecte neurohormo-nale
♦III. Ameliorarea funcţiei cardiace:
Agenti inotropici pozitiv:digoxin, amine simpatico-mimetice, inhibitori de fosfodiesteraza
Agenti inotrop pozittiv*Glucozizii cardiaci: -inotropism pozitiv-Efecte electrofi ziologice directe: cresterea tonusului
vagal cu scaderea velocitatii conductiei la nivelul nodu-lului atrioventricular:cresterea perioadei refractare in no-dul AV. -Bloc AV-efect toxic in supradozaj digitalic
*Inhibitorii de fosfodiesteraza: cresc debitul cardiac si ↓ rezistenta vasculara periferica
* Agonistii betadrenergici si agonistii receptorilor dopaminergici
**dopamina : - stimuleaza receptorii postjonctional D1 si prejonctional D2
- vasodilatatie renala si splanhnica - restaureaza fl u-xul renal in ICd acutae
**Dobutamina: - stimulare receptori beta 1 cardiaci cu inotropism pozitiv maiimportant decat cresterea cro-notropismului
- vasodilatatie periferica - creste consumul de O2 in miocard
Dobutamina: tratamentul ICd acutaAminele simpaticomimetrice în terapia modernă
a I.Cd Agenţii inotropi pozitivi nedigitalici se utilizea-ză numai în insufi cienţele cardiace acute severe pentru scurte perioade de timp. Asocierea de dopamină 2-4 μg/kg/minut cu dobutamina 8-10μg/kg/ minut îsi găseşte utilitatea în formele severe cu debit cardiac mult scăzut şi la care diureticele nu sunt active. Dobutamina : trata-
Cre tere presarcin
VASODILATATOARE VENOASE(nitra i)
Performan ventricular a volumelor i a presiunilor de umplere ventriculare
Cre tere postsarcin INSUFICIEN A
CARDIAC INOTROPICE POZITIVE
Terapia fiziopatologic a Insuficien ei Cardiace
Cre terea volemiei i a presiunii venoase. Congestie în organe
Reten ie de Na i ap
DIURETICE (de ans )
SPIRONOLACTONA
Cre tere Aldosteron
Activere SRAA Cre tere Renin Cre tere Angiotensina I IEC Cre tere Angiotensina II
Sc dere debit cardiac Sc dere perfuzie tisular Sc dere flux sanguin renal i a presiunii de perfuzie renal R SPUNS NEUROENDOCRIN
Favorizare proces fibros miocardic Hipokaliemie – risc de tulbur ri de ritm cardiac
Cre tereADH Cre tere tonus simpatic
Cre terea rezisten ei periferice
Vasoconstric ie
VASODILATATOARE ARTERIOLARE
Sc dere TA
Efect natriuretic.Inhibi ie a secre iei de renin i ADH, efecte reduse în insuficien a cardiac
Cre tere secre ie de ANF Vasodilata ie
IEC – inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei ANF – factorul atrial natriuretic
Schema 1
66
mentul ICd acutaAminele simpaticomimetrice în terapia modernă
a I.Cd Agenţii inotropi pozitivi nedigitalici se utilizea-ză numai în insufi cienţele cardiace acute severe pentru scurte perioade de timp. Asocierea de dopamină 2-4μg/kg/minut cu dobutamina 8-10μg/kg/ minut îsi găseşte utilitatea în formele severe cu debit cardiac mult scăzut şi la care diureticele nu sunt active.
Betablocantele: *a. standard: acţiuni favorabile în I.Cd:→ reduc lezarea miocardului de către excesul de catecolamine care produce tahicardie, aritmii, remode-lare
→ acţiune inhibitory asupra eliberării de renină*b.Carvedilolul: imdicat în mod deosebit în I.Cd la
copil pentru: -Efectele beta blocante -acţiune vasodilatatoare peri-
ferică prin blocaju receptorilor alfa 1 adrenergici Insufi cientţa cardiacă, indiferent de vârsta pacientu-
lui, rămâne o afecţiune redutabilă, cu simptomatologie variabilă, care evoluiază spre forme dintre cele mai se-vere , asociate cu un risc crescut de deces.
Pentru obţinerea unei evoluţii favorabile şi chiar vin-decare I.Cd , tratamentul trebuie să fi e bazat pe un dia-gnostic clinic cât mai precis, cu stabilirea atât a etiologiei bolii cât şi cu precizarea mecanismelor fi ziopatologice implicate şi, în corelaţie cu acestea, a stadiului ICd.
Sub acest aspect tratamentul fi ziopatologic al I.Cd, care vizează mecanismele complexe implicate în declan-şarea şi evoluţia I.Cd, , dobândeşte o valoare cel puţin egală dacă nu superioară tratamentului etiologic, al afec-ţiunii inductoare a decompensării cardiace.
Tratamentul fi ziopatologic conferă în acelaş timp pa-cientului intervalul de timp necesar pentru ca tratamentul etiologic al bolii de bază să poată interveni efi cient.
Bibliografi e1. Bernstein D.,” Cardiac Therapeutics” in Klieg-
man: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007, Ed. Saunders - Elsevier
2. Gura M.T., “Heart Failure: Pathophysiology, Therapeutic Strategies, and Assessment of Treatment Outcomes” Published: 11/05/2001 www.medscape.com
3. Jackson G., Gibbs C R., Davies M K., Lip G Y H “ABC of heart failure. Pathophysiology” BMJ. 2000. 320(7228): 167–170.
4. Mann DL. ”Mechanisms and Models in Heart Failure: A Combinatorial Approach” Circulation 1999, 100: 999 - 1008.
5. Mann D.L. “Pathophysiology of Heart Failure “ in Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardi-ovascular Medicine, 8th ed.2007 Ed.Saunders,-Elsevier
6. Massie B.M. “Heart failure: pathophysiology and diagnosis” in Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007, Ed. Saunders -Elsevier
7. Onwuanyi A.,Taylor M., “Acute Decompensated Heart Failure: Pathophysiology and Treatment” Am J Cardiol 2007;99[suppl]:25D–30D)
8. Rakel W.,” Congestive heart failure”Textbook of
Family Medicine, 7th ed.2007 Ed.Saunders - Elsevier 9. Sharon Ann Hunt Abraham W.T., Chin M.H.,et
al.,”ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Manage-ment of Patients With Chronic Heart Failure in the Adult Circulation. 2005;112:e154-e235
10. xxx. ESC guidelines for the diagnosis and treat-ment of acute and chronic heart failure 2008”European Heart Journal 2008,29, 2388-2442
Димитриу Александру Григоре, Н. НисторФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕР-
ДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙСердечная недостаточность ведет к появлению
многочисленных физиопатологических механизмов, среди которых самые важные – компенсирующие механизмы сердечной недостаточности. В первых этапах эти сердечные компенсирующие механизмы: тахикардия, гипертрофия, левое желудочковое рас-ширение, и также очень эффективные внесердечные компенсирующие механизмы, как например невро-эндокринные механизмы для стимуляции симпати-ческой нервной системы и натрийуретических пеп-тидов, могут компенсировать сердечную недоста-точность. Позднее, поддержание этих механизмов может обострять сердечную недостаточность.
Фармакологическое лечение сердечной недоста-точности должно обратиться нарушениям связанным с болезнью и также побочным эффектам причинен-ным компенсирующим механизмами, чья преувели-ченная деятельность обостряет сердечную недоста-точность. Фармакологическое лечение включает: по-зитивные инотропные, мочегонные и сосудорасши-ряющие средства, особенно ингибиторы энзима, ко-торый трансформирует ангиотензин, блокирующие средства для рецепторов ангиотензина, ингибиторы альдостерона или бета-блокирующие средства.
Обнаружение специфических физиопатологи-ческих нарушений в каждом случае и применение специфического лечения может улучшить развитие и прогноз сердечной недостаточности у детей.
Ключевые слова: новорожденный, младенец, сердечная недостаточность, компенсирующие меха-низмы, физиопатология, лечение.
Dimitriu Alexandru Grigore, N. NistorPHYSIOPATHOLOGICAL BASES OF THE TREAT-
MENT OF CARDIAC FAILURE IN CHILDRENCardiac failure leads to the appearance of numerous
physiopathological mechanisms, the most important be-ing the compensatory mechanisms of cardiac disorder. In the fi rst stages, the intervention of these cardiac compen-satory mechanisms: tachycardia, hypertrophy, left ven-tricle enlargement, as well as of extracardiac, extremely effi cient ones: neuro-endocrine mechanisms for the stimulation of the renin-angiotensin system, stimulation of the nervous sympathetic system and of the natriuretic peptides compensates the cardiac disorder. Subsequent-ly, if these systems are kept actuated, they can turn into
67
factors that worsen cardiac failure. Pharmacologic treatment of cardiac failure must ad-
dress the disorders induced by the disease, as well as the side effects induced by the compensatory mechanisms whose exaggerated activity worsens the cardiac disorder even more and includes positive inotropes, diuretics, va-sodilators, and primarily angiotensin-converting enzyme
inhibitors or angiotensin receptor blockers, aldosterone inhibitors, beta blockers.
The emphasizing, for each particular case, of the spe-cifi c physiopathologic disorders and the application of targeted medication can improve the evolution and prog-nosis of cardiac failure in children.
Key words: newborn, cardiac failure, compensatory mechanisms, physiopathology, treatment
© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria MoisaECOCARDIOGRAFIA- TEST DECISIV IN EVALUAREA
SI MONITORIZAREA COPILULUI CU INSUFICIENTA CARDIACAClinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România
Folosita de multi ani pentru obtinerea de corelatii structurale cu aspectele clinice ale insufi cientei cardiace, ecocardiografi a poate, de asemenea, masura multi para-metri de importanta clinica ai functiei cardiace, inclu-zand statusul hemodinamic, fractia de ejectie a ventricu-lului stang, volume si mase cardiace.
Masuratorile presiunilor intracardiace au necesitat in mod clasic tehnici invazive. Aceasta limitare este exclu-sa prin folosirea tehnicilor ecocardiografi ce. La pacientii selectati, ecografi a poate fi un surogat noninvaziv. Volu-mul bataie poate fi estimat prin integrala velocitatii obti-nuta prin inregistrarea Doppler a undei pulsului in tractul de ejectie al ventriculului stang, inmultit cu cuprafata tractului de ejectie a ventriculului stang. Se mai pot obti-ne date despre presiunea in atriul drept, ventriculul drept, presiunea in artera pulmonara. Toate aceste masuratori necesita ferestre de imagine adecvate si alinierea para-lela a cursorului Doppler cu fl uxul sangvin pentru a evi-ta subestimarea velocitatii jetului Doppler si a presiunii calculate. Erori minore in masurarea fl uxului de ejectie al ventriulului stang duc la erori mari in calcularea ariei fl uxului de ejectie al ventriculului stang. Masurarea pre-siunii in artera pulmonara necesita o estimare precisa a presiunii in atriul drept.
Disfunctia diastolica poate fi caracterizata in functie de severitate. Disfunctia diastolica usoara- relaxare anor-mala a ventriculului stang- poate fi detectata prin des-cresterea velocitatii fl uxului diastolic la un nivel apropiat de normal al raportului E/A (1-1,5). Disfunctia diastolica severa –umplere restrictiva- se produce cand presiunea in atiul stang este si mai ridicata, astfel incat fl uxul dias-tolic precoce este extrem de rapid, iar presiunile in atriul stang si ventriculul stang se egalizeaza rapid la inceputul diasolei (E/A>2). Reducerea presarcinii prin manevra
Valsava poate demasca disfunctia diastolica, modifi cand un tipar pseudonormalizat de relaxare intr-unul anormal, sau un tipar restrictiv intr-unul pseudonormalizat. Persis-tenta unui tipar de umplere restrictiv in timpul manevrei Valalva sau la ecocardiografi a de reevaluare dupa terapie adecvata a insufi cientei cardiace confera un prognostic deosebit de sumbru. Aceste tehnici traditionale sunt, to-tusi, dependente de frecventa cardiaca si de conditiile de umplere si nu sunt validate la pacientii la care fractia de ejectie este pastrata.
Fig.1. Raport E/A
68
Un raport dintre varful velocitatii fl uxului mitral (E) si varful velocitatii diastolice miocardice (E’) <8 prezice o presiune end-diastolica in ventricului stang <15 mm Hg, in timp ce un raport E/E’ >8 prezice o presiune end-diastolica in ventricului stang >15 mm Hg. Volumele
atriului stang crescute >32 ml/m2, care sunt de obicei mai mari in insufi cienta cardiaca diastolica decat in cea sisto-lica, sunt markeri ai unei morbiditati crescute. O diferen-ta mai mare de 30 ms dintre fl uxul din vena pulmonara si durata undei A este cel mai sensibil predictor al unei presiuni telediastolice in ventriculul stang >18 mm Hg.
Fig.2. Raport E/E’
In mod traditional, masurarea fractiei de ejectie se face ochiometric, cu limitari importante legate de su-biectivitate si de calitatea cunostiintelor examinatorului. Desi simptomele ghideaza majoritatea deciziilor tera-peutice in insufi cienta cardiaca, masuratori precise si reproductibile ale fractiei de ejectie joaca un rol din ce in ce mai important in ghidarea terapiei. Masuratorile obiective ale functiei sistolice ale ventriculului stang tre-buiesc facute de rutina. Desi fractia de scurtare masurata in M-mode poate cuantifi ca functia ventriculului stang, ea este valida numai intr-un cord cu contractilitate sime-trica, fara variabilitate regionala si nu este de folos la pacientii cu procese de remodelare cardiaca. Noile ghi-duri ale Societatii Americane de Ecocardiografi e pledea-za pentru metoda discurilor biplane pentru cuantifi carea fractiei de ejectie si descurajeaza masuratorile M-mo-de care se bazeaza pe presupuneri geometrice pentru a converti masuratorile liniare la volume tridimensionale. O metoda alternativa de calculare a volumelor, folosi-toare cand endocardul nu este bine defi nit, este metoda arie-lungime. Aceasta metoda presupune existenta unui ventricul in forma de glonte si implica planimetria ari-ei din mijlocul ventriculului (axa scurta) si lungimea de la anulus la apex in sistola si diastola. Oricare metoda ar fi folosita, noile ghiduri defi nesc o fractie de ejectie anormala ca fi ind <55%; anomalie moderata- fractie de ejectie <44%; anomalie severa- fractie de ejectie <30%. Limitele de referinta pentru dimensiunlile ventriculului stang sunt raportate la suprafata corporala si variaza intre
2,4-3,2 cm/m2, cu valori limita intre 3,5 cm/m2 pentru dilatatia moderata si 3,8 cm/m2 pentru cea severa.
Calitatea imaginii la pacientii cu fereastra acustica de slaba calitate a jucat in mod traditional un rol ma-jor in limitarea acuratetii cuantifi carii volumului VS si fractiei de ejectie. Imagistica armonica cu si fara contrast ecocardiografi c a imbunatatit acuratetea si reproductibi-litatea masuratorii fractie de ejectie. Aceasta metoda a facut posibila cuantifi carea functiei ventriculului stang la aproape toti pacientii, in ciuda deformarilor custii tora-cice sau bolilor pulmonare. Ecocardiografi a bidimensio-nala, chiar cu folosirea acestei metode, nu ofera aceeasi acuratete comparativ cu standardul de aur reprezentat de imagistica prin rezonanta magnetica sau ventriculografi a cu radionuclizi pentru cuantifi carea fractiei de ejectie. Motivul pentru subestimarea continua a volumului ven-triculului stang si fractiei de ejectie se datoreaza faptului ca ne bazam pe presupuneri geometrice si erorilor de po-zitionare a transductorului. Aceasta subestimare poate fi depasita folosind ecocardiografi a 3D.
Desi fractia de ejectie si dimensiunile ventriculului stang nu se coreleaza cu simptomele de insufi cienta car-diaca sau cu consumul miocardic de oxigen, ele ofera informatii prognostice cruciale. Morbiditatea si mortali-tatea sunt strans legate de fractia de ejectie si de volumul ventriculului stang la pacientii cu insufi cienta cardiaca in studii multicentrice. Desi infl uentat de multipli factori demografi ci si clinici, prognosticul post infarct miocar-dic acut este cel mai bine prezis de fractia de ejectie si
69
de dimensiunile ventriculului stang. Studii efectuate pe supravietuitori dupa infarct miocardic acut folosind ci-neangiografi a si ventriculografi a cu radionuclizi au de-monstrat ca o fractie de ejectie <40% si volume crescute ale ventriculului stang prezic mortalitate cardiovasculara ulterioara si moarte subita. Studii mai recente ecocardio-grafi ce demonstreaza de asemenea ca fractia de ejectie si volumul ventriculului stang sunt importanti factori pro-gnostici pentru efecte adverse cardio-vasculare. Abilita-tea ecocardiografi ei de a precia diskinezia globala si re-gionala parietala ajuta in prezicerea extinderii infarctului miocardic. Aceste masuratori prezic socul cardiogenic (daca >40% din miocard este implicat), dezvoltarea in-sufi cientei cardiace cronice si moartea, in ciuda faptului ca miocardul hibernant poate complica masurarea exacta a intinderii infarctului miocardic acut.
In ciuda faptului ca masa ventriculului stang s-a bu-curat de mai putina atentie in cardiologia clinica decat fractia de ejectie, ea reprezinta un important factor de prognostic al insufi cientei cardiace la pacientii cu si fara boala coronariana. S-a ajuns recent la concluzia ca masa crescuta a ventriculului stang se asociaza cu o rata cres-cuta a mortalitatii, independent de fractia de ejectie.
Masurarea masei ventriculului stang este supusa acelorasi limite ale reproductibilitatii si acuratetii ca si masurarea dimensiunilor ventriculului stang. Ghiduri-le curente ale Societatii Americane de Ecocardiografi e recomanda calcularea masei pornind de la dimensiunile liniare, modeland ventriculul stang ca o elipsa, deoarece aceasta metoda a fost validata in multiple studii. Formula de calcul nu este de foarte mare precizie deoarece impli-ca presupuneri geometrice care nu sunt valide la un cord care se contracta asimetric sau la un ventricul remodelat. Metodele bidimensionale, cum ar fi elipsoidul trunchiat si formula arie-lungime sunt mai adecvate unui ventricul distorsionat, cu anomalii de motilitate parietala. Totusi, si aceste metode se bazeaza pe presupuneri geometrice.
Spre deosebire de fractia de ejectie si dimensiunile ventriculului stang, masa ventriculului stang are valori limita diferite la sexul masculin de cel feminin si pentru metode liniare fata de metode bidimensionale. Limitele de referinta pentru femei sunt de 67-162 g prin meto-de liniare si 66-150 g prin metode bidimensionale, iar la barbati 88-224 g prin metode liniare si 96-200 g prin metode bidimensionale.
Masa ventriculului stang creste in inima remodelata, insufi cienta, fi e datorita volumelor crescute, cu subtierea peretilor, fi e datorita hipertrofi ei parietale la pacientii cu cardiomiopatie hipertensiva. Precizarea masei ventricu-lului stang este un instrument valoros in evaluarea remo-delarii si un important factor de prognostic.
Ghidarea terapieiPe langa valoarea ei prognostica, ecocardiografi a
poate oferi si informatii valoroase in ghidarea terapiei insufi cientei cardiace.
Medicamente1. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei aduc
un benefi ciu demonstrat atat in cazurile simptomatice de disfi nctie a ventriculului stang, cat si in cele asimptoma-tice. Beta-blocantele sunt benefi ce in aproape toate cazu-rile cu disfunctie sistolica a ventriculului stang compen-sata. Antagonistii aldosteronului reduc mortalitatea in cazurile de insufi cienta cardiaca clasa III si IV NYHA cu fractie de ejectie <35% si la pacientii cu infarct miocar-dic acut cu fractie de ejectie <40%. Masurarea ecocardi-ografi ca a fractiei de ejectie stabileste indicatia folosirii acestor clase terapeutice, iar imbunatatirile ecocardio-grafi ce ale fractiei de ejectie si volumelor ventriculului stang masoara efi cienta terapeutica. In plus, ecocardio-grafi a masoara efectele unor medicamente cardiotoxice cum ar fi antraciclinele. Scaderea fractiei de ejectie in timpul administrarii antraciclinelor reprezinta o indicatei de intrerupere a tratamentului.
Cardiovertere-defi brilatoare implantabile2. Studii recente au demonstrat benefi ciul implantarii
profi lactice a cardioverterelor-defi brilatoarelor pentru preventia primara a mortii subite la pacientii cu fractie de ejectie redusa. Fractia de ejectie este un parametru important pentru implantarea acestor dispozitive la paci-entii cu insufi cienta cardiaca, iar ecografi a este cea care evalueaza fractia de ejectie. Repetarea determinarii frac-tiei de ejectie la 30-40 de zile de la infarctul miocardic acut si dupa initierea terapiei medicamentoase optime pentru insufi cienta cardiaca este necesara pentru a de-termina daca pacientul este candidat pentru implantare. Fractia de ejectie creste la multi pacienti peste 30-35% dupa o luna de tratament medicamentos, iar implantarea prematura a acestor dispozitive nu aduce nici un bene-fi ciu.
Fig.3. Cardiovertere-defi brilatoare implantabile
Terapia de resincronizare cardiaca3. Multi pacienti cu insufi cienta cardiaca nu prezinta
contractii coordonate ale peretilor ventriculului stang (dissincronism intraventricular) sau intre ventriculul stang si cel drept (dissincronism interventricular). Tera-pia de resincronizare cardiaca poate reface contractili-tatea coordonata, cu o ameliorare demonstrata a simp-
70
tomelor si a supravieturii. Ghidurile curente afi rma ca numai pacientii cu fractie de ejectie <35%, simptome moderate sau severe de insufi cienta cardiaca, interval QRS largit si ritm sinusal benefi ciaza de pe urma aces-tei terapii. Totusi, nu toti pacientii care intrunesc aceste criterii pot raspunde terapiei de resincronizare. Masura-rea ecocardiografi ca a dissincronismului poate prezice raspunsul benefi c sub forma remisiei remodelarii (redu-cerea volumelor VS, imbunatatirea fractiei de ejectie si reducerea regurgitarii mitrale), ceea ce prezice cresterea supravietuirii. Mai multe tehnici sunt folosite in mod cu-rent pentru rezolvarea dissincronismului, insa ramane de vazut care masura sau combinatie de masuri este cea mai potrivita.
Fig.5. Chirurgia valvei mitrale
Chirurgia de reconstructie ventriculara5. Au fost propuse un numar de tehnici chirurgicale de
reconstructie ventriculara pentru pacientii cu insufi cienta cardiaca ischemica si diskinezie apicala sau anevrism de ventricul stang. Aceste tehnici mecanice reduc remode-larea ventriculara si imbunatatesc morbiditatea si mor-talitatea. Luarea hotararii de interventie chirurgicala se bazeaza pe determinarea precisa a diskineziei sau aki-neziei, subtierii segmentului apical, scaderii fractiei de ejectie si coexistenta regurgitarii mitrale.
Un index de volum telediastolic crescut >60 l/m2 sugereaza o supravieture postoperatorie scazuta. Eco-cardiografi a ofera un model preoperator ce ghideaza cantitatea de miocard ce trebuie exclusa sau rezecata. Ecocardiografi a ofera o cale de a judeca efi cienta acestor proceduri in imbunatatirea remodelarii ventriculare, sta-tusului hemodinamic si fractiei de ejectie.
Fig.4. Terapia de resincronizare cardiaca
Chirurgia valvei mitrale4. Regurgitarea mitrala asa-zis “functionala” a fost
considerata ca fi ind datorata intinderii inelului mitral si malalinierii foitelor valvelor mitrale. Valva mitrala poa-te suferi datorita deplasarii induse de procesul de remo-delare si dislocarii unuia sau ambilor muschi papilari si modifi carilor structurale ale valvei propriu-zise. Aceste mecanisme, mai mult decat dilatarea inelului, sunt deter-minantii majori ai regurgitarii mitrale functionale.
Repararea sau inlocuirea valvei mitrale este efi cienta chiar si in cazurile de insufi cienta cardiaca avansata, dar indicatiile chirurgiei sunt disputate. In plus, severitatea regurgitarii mitrale functionale poate fi redusa prin te-rapie de resincronizare cardiaca sau prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei prin inversarea remodelarii.
Evaluarea ecocardiografi ca a regurgitarii mitrale are limite semnifi cative. Inelul valvei mitrale are forma de sea si nu poate fi vizualizat in intregime prin imagini pla-ne. Jetul regurgitat, in special cand este excentric, este incomplet vizualizat, ceea ce duce la cuantifi care gresita a severitatii regurgitarii mitrale. De asemenea, presupu-nerile geometrice implicate in calcularea severitatii re-gurgitarii cu fl ux Doppler si Doppler color duc la rezul-tate gresite in jeturile excentrice. Fig.6. Tehnici de reconstructie ventriculara
71
Dispozitive de asistenta ventriculara6. Dispozitivele de asistenta a ventriculului stang sau
biventriculare sunt folosite la pacientii care astepata transplantul cardiac si imbunatatesc calitatea vietii si scad mortalitatea la pacientii care nu sunt eligibili pen-tru transplant. Sunturile intracardiace semnifi cative, de exemplu defectul septal atrial, sunt exacerbate de aceste dispozitive, ceea ce poate duce la hipoxie. In plus, bolile valvulare semnifi cative , ca stenoza sau regurgitarea aor-tica trebuiesc detectate si tratate inainte de implantarea dispozitivului. Disfunctia ventriculului stang si presiu-nile venoase crescute necesita dispozitive biventricula-re. Ecocardiografi a preoperatorie poate detecta aceste disfunctii, iar postoperator ecocardiografi a detecteaza formarea de trombi in atriul drept sau alte cauze de ob-structie a canulei. Ecocardiografi a Doppler detecteaza regurgitarea din canula sau insufi cienta sau stenoza aor-tica postoperatorie.
5. Capomolla S, Ceresa M, Pinna G, et al. Echo-Doppler and clinical evaluations to defi ne hemodynamic profi le in patients with chronic heart failure: accuracy and infl uence on therapeutic management Eur J Heart Fail 2005;7:624-630.
6. Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997;277:1712-1719.
7. Nagueh SF, Kopelen HA, Zoghbi WA. Relation of mean right atrial pressure to echocardiographic and Doppler parameters of right atrial and right ventricular function Circulation 1996;93:1160-1169.
8. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A. Conti-nuous wave Doppler echocardiography of pulmonary re-gurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery pressures Circulation 1986;74:484-492.
9. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E. Quantitative assessment of pulmona-ry hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound J Am Coll Cardiol 1985;6:359-365.
10. Sorrell VL, Reeves WC. Noninvasive right and left heart catheterization Echocardiography 2001;18:31-41.
11. Franklin KM, Aurigemma GP. Prognosis in di-astolic heart failure Prog Cardiovasc Dis 2005;47:333-339.
12. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanskii L, Gardin J, Kitzman D. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study J Am Coll Cardiol 2001;37:1042-1048.
13. Nagueh SF. Noninvasive evaluation of hemody-namics by Doppler echocardiography Curr Opin Cardiol 1999; 14:217-224.
14. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tis-sue Doppler imaging in the estimation of left ventricular fi lling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study Circulation 2000;102:1788-1794.
15. Pinamonti B, Zecchin M, Di Lenarda A, Gre-gori D, Sinagra G, Camerini F. Persistence of restric-tive left ventricular fi lling pattern in dilated cardiomyo-pathy: an ominous prognostic sign J Am Coll Cardiol 1997;29:604-612.
16. Dini FL, Dell’ Anna R, Micheli A, Michelassi C, Rovai D. Impact of blunted pulmonary venous fl ow on the outcome of patients with left ventricular systolic dysfunction secondary to either ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2000;85:1455-1460.
17. Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, et al. Color M-mode Doppler fl ow propagation velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation: animal and human validation J Am Coll Cardiol 2000; 35:201-208.
Bibliografi e:1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/
AHA 2005 guideline update for the diagnosis and ma-nagement of chronic heart failure in the adult: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Gui-delines (Writing Committee to Update the 2001 Guideli-nes for the Evaluation and Management of Heart Failure) J Am Coll Cardiol 2005;46:e1-e82.
2. American Heart Association, American Stroke As-sociation. 2005. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1072969766940HSStats2004Update.pdf..
3. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Framingham Heart StudyLifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106:3068-3072.
4. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects Circulation 1993; 88:107-115.
Fig. 7. Dispozitive de asistenta ventriculara
72
18. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Vandervoort P, Thomas JD. An index of early left ven-tricular fi lling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure J Am Coll Cardiol 1997;29:448-454.
19. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, et al. Usefulness of left atrial volume in predicting fi rst con-gestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function Am J Cardiol 2005;96:832-836.
20. Rossi A, Loredana L, Cicoira M, et al. Addi-tional value of pulmonary vein parameters in defi ning pseudonormalization of mitral infl ow pattern Echocardi-ography 2001;18:673-679.
21. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Useful-ness of B type natriuretic peptide in hypertensive pati-ents with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection fraction and correlation with new echocardio-graphic indexes of systolic and diastolic function Am J Cardiol 2003;92:1434-1438.
22. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Quino-nes MA, Nagueh SF. Comparative accuracy of B-type natriuretic peptide and tissue Doppler echocardiography in the diagnosis of congestive heart failure Am J Cardiol 2004;93:1130-1135.
23. Schillaci G, Pasqualini L, Verdecchia P, et al. Prognostic signifi cance of left ventricular diastolic dys-function in essential hypertension J Am Coll Cardiol 2002;39:2005-2011.
24. Bella JN, Palmieri V, Roman MJ, et al. Mitral ratio of peak early to late diastolic fi lling velocity as a predictor of mortality in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study Circulation 2002;105:1928-1933.
К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса
ЭКОКАРДИОГРАФИЯ – РЕШАЮЩИЙ ТЕСТ ПРИ ОЦЕНКЕ И МОНИТОРИНГЕ ДЕТЕЙ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Экокардиография является самым важным не-инвазивным тестом диагностики сердечной недо-статочности у пациентов всех возрастов. Экокардио-графия доказала свою полезность при установле-нии правильного диагноза, при мониторинге хода состояния пациентов и при выборе кандидатов для хирургических вмешательств, будучи в то же время полезным средством при проведении терапии. Так как у пациентов имеются несколько структуральных причин или функциональных аномалий, которые являются причиной сердечной недостаточности, многогранность экокардиографии имеет существен-ные преимущества при обнаружении патологии пе-рикарда и клапанов.
Ключевые слова: экокардиография, структу-ральные параметры, функциональные параметры
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria MoisaECHOCARDIOGRAPHY- DECISIVE TEST IN HEART FAILURE CHILD EVALUATION AND
MONITORISATIONEchocardiography is the most important non-inva-
sive test for heart failure in patients of all ages. It has proved it’s utility in establishing the correct diagnosis, monitoring patient evolution and selecting candidates for surgery. It is also useful in guiding therapy. Because heart failure patients often have more than one structural and/or functional abnormality contributing to their disea-se, echocardiography’s versatility in detecting valvular and pericardial pathology along with myocardial disor-ders yields obvious benefi ts.
Key words: echocardiography, structural parameters, functional parameters.
© Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov
Ludmila Cerempei¹, Viorica Moroianu², Tatiana Covalschi², Galina Rimarciuc¹, N. Starciuc², Neli Romanov²MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC AL COPIILOR CU SINDROMUL VOMEI CICLICE ÎN
CONDIŢIILE SECŢIEI DE REANIMARE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ USMF ,,Nicolae Testemiţanu”¹ (rector-academician I. Ababii), IMSP SCMC ,,V. Ignatenco’’² (medic-şef N. Starciuc)
Actualitatea temei. Sindromul vomei ciclice (CVS) la copii reprezintă o problemă importantă de sănătate, luând în considerare incidenţa lui în creştere. Au trecut deja mai mult de 100 de ani după prima descriere a CVS de către pediatrul Samuel Ge (1882), dar în patogenia şi clinica acestei patologii rămân multe momente nedeter-minate [1, 3, 5].
Sindromul vomei ciclice (Cyclic vomiting syndrome - CVS), conform criteriilor Roma III (2006) şi Asociaţiei Internaţionale de CVS, prezintă o afecţiune caracterizată prin cel puţin două episoade stereotipic repetate de vomă multiplă, miros de acetonă în aerul expirat, acetonemie şi acetonurie exprimată. Puseele de CVS alternează cu perioade de prosperitate completă. În precedenta litera-
73
tură medicală sovietică CVS se întâlneşte cu numele de vomă acetonemică.
Puseul CVS la copii se observă în practica medicilor de familie şi a pediatrilor frecvent şi necesită adminis-trarea de urgenţă a managementului diagnostic şi tera-peutic.
Datele studiilor epidemiologice confi rmă că inci-denţa CVS la şcolarii din Scoţia a constituit 1,9% (Abu-Arafeh,Russell,1995), la elevii din Turcia - 1,9% (Erte-kin et a., 2006).
Conform datelor statistice din cadrul secţiei RTI a SCMC “ V. Ignatenco”,în anul 2007 s-au internat 152 pacienţi cu CVS, ceea ce reprezenta 9,88% din totalul bolnavilor internaţi; în anul 2008 numarul de pacienţi s-a mărit până la 227 cazuri, ceea ce reprezenta 14,59 %, iar în semestrul I al anului 2009 în secţie s-au tratat deja 129 copii, ceea ce constituie 15,05% din totalul bolnavilor internaţi.
Studiile efectuate de Li Balin a. 2000 şi Scarcia a. 2000, confi rmă că cei mai frecvenţi factori etiologici ai CVS sunt: infecţiile 41%, stresul psihic - 34%, nerespec-tarea dietei - 26%, menstruaţie - 13 %, istovire fi zică sau insomnie - 18 %, reacţii atopice - 13% [8,9,11, 18,19].
De realizarea vomei răspund centrul vomei, care este situat în formaţiunea reticulară laterală, şi zona chemore-ceptorie trigger din fosa romboidă a ventriculului IV, dar în declanşarea vomei se cunosc două mecanisme.
Primul este legat de excitarea inţială a centrului vo-mei ,care este activat prin impulsaţii aferente vagale şi simpatice, dar realizarea efectelor motorii are loc prin intermediul fi brelor eferente ale nervilor diafragmali, n.vagus şi nervilor spinali. Cel de-al doilea mecanism este bazat pe stimularea zonei chemoreceptorii trigger atât prin substanţe vasoactive (serotonină, neurotensină, VIP, gastrină, substanţa P dofamină, unele preparate me-dicamentoase) cât şi în cazurile de uremie, hipoxie, ce-toacidoză, endotoxemiile cu bacterii gram+, radioterapie [15,18].
S-a stabilit că în realizarea CVS un rol deosebit îl are disfuncţia simpatică a SNC, producerea excesivă a IL-6, ce activeaza axa hipotalamo-hipofi zaro-suprarenală [5, 8,13].
CVS se defi neşte şi ca o boală mitocondrială, la baza căreea stă mutaţia în ADN-ul mitocondriilor, ce îndepli-nesc rolul de ,,staţii energetice” ale celulei, şi afectează în primul rând organele energodependente (SNC, muş-chii cardiaci şi scheletici, rinichii, fi catul, glandele en-docrine).
Sunt evidenţiate 3 perioade în evoluţia CVS: I - pe-rioada între accese, când copilul se simte bine; II - peri-oada de prodrom; se dezvoltă la copii când apar simp-tomele: cefalee, greţuri sau slabiciune generală şi poate dura de la câteva minute şi ore până la câteva zile, poate fi prevenită prin intervenţii medicamentoase. La 25% din copii această perioadă lipseşte; III - perioada de acces; se caracterizează prin greţuri, vome repetate şi se manifestă la toţi copiii cu CVS [12,15,18].
Conform studiilor lui Li Howard, 2002, T.C.Chelimschy, 2007 s-au stabilit următoarele particu-larităţi clinice ale CVS la copii: frecvenţa vomei până la 6 ori în oră (în 76% cu conţinut biliar, în 32 % cu conţinut sangvin), letargie - la 96%, cefalee - la 40%, fotofobie – la 32%, vertij – la 22%, paliditate vădită - la 87%, febră - la 29% din pacienţi, dureri abdominale - la 80%, anorexie - la 74% bolnavi, greaţă – la 72% copii, diaree - la 36% copii.Totodată la examenul obiectiv s-au apreciat semne de deshidratare, hipovolemie, hipercap-nie, acidoză metabolică [6, 8,13].
Aşa dar, datele cunoscute de literatură nu refl ectă complet mecanisme patogenice, particularităţile clinice şi dereglările metabolice prezente la copii cu CVS.
Scopul lucrării: determinarea factorilor etiologici şi declanşatori, dereglărilor funcţionale ale organelor vita-le, a verigilor patogenetice ale acestui sindrom şi efectu-area corecţiei terapeutice la copiii cu sindromul vomei ciclice.
Materiale şi metode. Lotul copiilor exploraţi l-au constituit 130 de copii (72 fetiţe şi 58 băieţi (raport 1,2:1)) cu sindromul vomei ciclice cu vârsta cuprinsă între 1 şi 6 ani, spitalizaţi în mod urgent în cadrul secţiei Reanimare şi Terapie Intensivă (RTI) a SCMC “V.Ignatenco”.
Pentru aprecierea efi cacităţii corecţiei nutritive cu *Clinutren Junior* la copiii cu CVS, la 18 pacienţi le-a fost administrată această formulă curativă . Lotul de con-trol a fost format din 15 copii cu CVS, la care în trata-ment nu s-a administrat *Clinutren Junior*. Grupul de bază şi lotul de control au fost identice după vârstă, sex şi diagnostic.
La toţi pacienţii a fost evaluată anamneza bolii şi a vieţii, cea eredo-colaterală şi alergologică. S-au eviden-ţiat factorii etiologici şi cei declanşatori ai CVS.
Pacienţii au fost supuşi examenului complex clini-co-biologic şi instrumental: electrocardiografi a, ultraso-nografi a organelor interne, esofagofi brogastroduodeno-scopia şi radiografi a cutiei toracice la necesitate. Dintre investigaţiile biologice s-au efectuat: analizele generale ale sângelui şi urinei, teste biochimice si imunoenzima-tice- pentru aprecierea amilazei serice, ALT, AST, biliru-binei generale şi fracţiilor ei, proteinei totale, ureei, glu-cozei, colesterolului. S-a monitorizat ionograma, echili-brul acido-bazic sangvin (aparatul EasyBlood Gas, fi rma Medica). Corpii cetonici în urină au fost apreciaţi dupa metoda biochimică cu nitroprusid de sodiu.
Copiii au fost consultaţi de specialiştii de profi l: neu-rolog, gastrolog, nefrolog etc.
Rezultate şi discuţii. Toţi pacienţii examinaţi au fost spitalizaţi în mod urgent: în 52% cazuri - cu al doilea pu-seu în anamneză, 48% din copii - cu pusee repetate. S-a observat o dependenţă sezonieră: preponderent primăva-ră-vară, fapt ce se lămureşte prin majorarea riscului acţi-unii nefavorabile a factorului alimentar. Vom menţiona că la 45,8% din pacienţi în anamneza vieţii s-a depistat pato-logie cronică a organelor ORL (tonzilofaringită, sinusită),
74
la 73% din copii era prezentă patologia neurologică (en-cefalopatia reziduală şi sindromul epileptic etc.).
Debutul bolii era declanşat de factori alimentari la 69,34% de bolnavi (exces de grăsimi, proteine şi insufi -cienţă de glucide); infecţiile respiratorii acute - la 13,07%
de pacienţi, acutizarea infecţiilor reno-urinare – în 6,15% cazuri. Un rol neînsemnat l-au prezentat infecţiile intesti-nale (3,08% cazuri) şi traumele craniocerebrale (1,56%). Numai la 1% din copiii exploraţi nu s-a stabilit factorul declanşator, fi g.1.
69,34
5,387,69 6,15 5,8
3,08 1,56 1
0
10
20
30
40
50
60
70
1
Factori alimentari
IRVA
Patologia sistemuluirespiratorPatologia sistemului reno-urinarPatologia sistemului nervos-centralPatologii intestinale
Traume
Alte cauze
Fig.1. Factori declanşatori ai CVS, (%)
Starea generala gravă s-a apreciat în 82,3% cazuri şi foarte gravă în 17,7% cazuri.
Dintre acuzele de bază la internare predominau gre-ţurile, vome multiple (6 şi mai multe ori) cu miros de acetonă, uneori cu alimente nedigerate, la 14% din bol-navi - cu conţinut biliar, halenă acetonică, dureri colica-tive abdominale.
Analizând statutul nutriţional al pacienţilor investi-gaţi, s-a apreciat malnutriţie de gradul I la 12% copii, în 13% cazuri s-a determinat obezitate, dar eutrofi e s-a depistat la 75% din bolnavi.
În manifestările clinice pe prim plan s-au situat sin-dromul de intoxicaţie generală (temperatură febrilă sau subfebrilă, somnolenţă, cefalee, apatie, slăbiciune gene-rală, paliditate şi marmorarea tegumentelor, acrocianoză) şi sindromul de deshidratare (tegumentele şi mucoasele uscate, revenirea lentă a pliului cutanat - la 1/6 din copiii exploraţi).
Manifestarea sindromului de intoxicaţie s-a apreciat ca moderat exprimată – în 87,7% din cazuri; pronunţat exprimată – în 12,3% din cazuri.
Sindromul de deshidratare moderată (6-9 % pierdere din greutate) s-a determinat la 92,7% din copii; deshidra-tare severă ( pierderi acute mai mult de 10% din greuta-te) - în 7,3% din cazuri.
Explorând sistemul respirator al copiilor supuşi stu-diului, s-a depistat tahipnee metabolica compensatorie, preponderent uşoară. În 5,6% cazuri s-au stabilit bron-şite acute, dar la 1,19% din bolnavi - bronhopneumonie acută în focar.
La examinarea sistemului cardio-vascular s-a men-ţionat prezenţa tahicardiei, iniţial cu accentuarea zgo-motelor cardiace (datorită deshidratării), dar după rehi-
dratare şi reechilibrare electrolitică - atenuarea acestora. La 79,8% din copii la ECG s-au depistat modifi cări ma-nifestate prin dereglări metabolice şi de repolarizare a miocardului.
Explorarea sistemului digestiv a evidenţiat la toţi copiii examinaţi prezenţa durerii abdominale, localizate preponderent în etajul superior al abdomenului, în une-le cazuri cu caracter colicativ. La palpaţia abdomenului au fost determinate dureri epigastrice şi periombilicale. La majoritatea bolnavilor s-a depistat abdomenul ,,pse-udochirurgical “ şi aceşti copii au fost examinaţi de chi-rurg. La unii copii au fost prezente dereglări funcţionale intestinale (diaree sau constipaţie). La 32,1% bolnavi s-a depistat gastroduodenita cronică, în 41,7% cazuri - pancreatită reactivă, în 8,4% cazuri - pancreatită acută şi la 2,3% din pacienţi - pancreatita cronică în faza de acutizare. Modifi cările funcţiei endocrine s-au determi-nat la marea majoritate a copiilor evaluaţi: hipoglicemie (<3,3 mmol/l) s-a evidenţiat în 43,6% din cazuri, iar hi-perglicemie (>5,5 mmol/l) - în 10.9% din cazuri. Majo-rarea moderată a α-amilazei serice s-a confi rmat în 19% cazuri. La USG majoritatea copiilor prezentau date de ecogenitate sporită a pancreasului şi majorarea glandei pancreatice (cap, coadă) .
Aşadar, la 52,4% din copiii cu sindromul CVS s-a de-terminat patologia glandei pancreatice cu predominarea pancreatitei reactive.
La momentul spitalizării la 85,72% din pacienţi s-au determinat corpi cetonici în urină în cantitate vădită (3+), iar la 14,28% din copii - în cantitate moderată ( 2+). Di-namica micşorării nivelului corpilor cetonici cu un (+) a constituit în medie 1,38 de zile; iar dispariţia corpilor cetonici- 4,083 zile. Nu s-a observat o corelaţie strictă
75
între starea pacientului şi nivelul acetonuriei, căci la unii pacienţi cu stare gravă şi acidoză metabolică moderată uneori se depistau doar 2+ de acetonă în urină şi posibil severitatea acidozei metabolice depinde de cantitatea de acizi organici β-oxioleici acumulaţi şi de posibilitatea de eliberare a corpilor cetonici de către organism.
Indicii echilibrului acido-bazic la 64,32% din paci-enţi au confi rmat acidoza metabolică şi la 35,68% de pa-cienţi –acidoza de tip mixt.
La 37% din pacienţi s-a stabilit majorarea de 2-3 ori a nivelului acidului uric în ser, fapt ce denotă prezenţa la aceşti copii a dereglarilor metabolice.
Pentru stabilirea diagnosticului defi nitiv de CVS la pacienţii investigaţi s-a efectuat diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni ce evoluează cu vomă: ocluzia intes-tinală, gastroenterita acută, sindromul Mallory-Weiss, epilepsia abdominală, tumori ale creierului, diabetul za-harat, boala Adisson, feocromocitomul, aminoacidouria etc.
Managementul terapeutic a fost axat pe combaterea sindromului toxic şi sindromului de deshidratare: rehi-dratare, reechilibrare electrolitică şi acido-bazică, re-stabilire a dereglărilor circulaţiei periferice, tratamentul bolii ce a declanşat CVS.
Pentru corecţia dereglărilor hemodinamice, metabo-lice, acido-bazice, hidro-saline iniţial s-a aplicat terapia infuzională cu soluţie de glucoză 5%, solutie fi ziologică şi Ringer, dar volumul infuziei a variat în funcţie de gra-vitatea sindroamelor de deshidratare şi intoxicaţie.
După cuparea vomelor s-a prelungit reechilibrarea hidro-electrolitică prin rehidratare orală (soluţie de glu-coză, Regidron).
În tratamentul CVS se recomandă administrarea pre-paratelor cu acţiune antivomitivă (amitriptilina, ondan-setrona, peritolul, lorazepamul etc), dar aplicarea lor în practica cotidiană este discutabilă.[6,7,9]
Copiii la care s-a administrat corecţia nutritivă cu *Clinutren Junior*, au manifestat evoluţie mai benignă a bolii. S-a micşorat sindromul de intoxicaţie în prima - a doua zi în 56% din cazuri, ceea ce constituie de 1,6 ori mai repede în comparaţie cu grupul de control (fi g.2).
În cadrul CVS poate apărea majorarea necoordonată de radicali liberi, care sunt capabili să afecteze membra-na celulară cu dezvoltarea stresului oxidant.*Clinutren Junior* prezintă un sistem complet de protecţie antio-xidantă – glutation, vitamina E, vitamina C, B-carotină, seleniu, zinc, cupru. Antioxidanţii acţionează rapid asu-pra transformării metaboliţilor toxici, radicalilor liberi în apă, efectuând astfel protecţia celulei şi a organismului în întregime de stresul oxidant. Prin ameliorarea dereglă-rilor metabolice se argumentează şi micşorarea perioadei manifestărilor clinice ale sindromului CVS după admi-nistrarea formulei curative *Clinutren Junior*. Voma a dispărut în prima zi de boală la 66% din copiii care au primit corecţia nutriţională cu *Clinutren Junior* (la 41% din copiii lotului de control) şi în a 2-a zi – la 81% (la 71,7% din pacienţii lotului de control).
Fig.2. Dinamica sindromului de intoxicaţie
56
38
28
43
0
10
20
30
40
50
60
bolnavi,(%)
zile (I-IV)
clinutrencontrol
Schema de terapie a inclus şi tratamentul afecţiunilor organelor digestive ce s-au confi rmat la toţi pacienţii.
Perioada tratamentului în cadrul secţiei RTI a con-stituit în medie 2,17 zile, după care copiii au continuat tratamentul în secţiile pediatrice.
Aşadar, sindromul vomei ciclice la copii deseori evo-luează pe fundalul focarelor cronice de infecţie, afecţi-unilor sistemului nervos, nefropatiei dismetabolice şi a bolilor cronice digestive. CVS declanşează modifi cări funcţionale poliorganice ale sistemului respirator, car-dio-vascular, digestiv şi hematopoietic. Copiii cu CVS trebuie incluşi în grupul de risc şi evidenţă la pediatru, endocrinolog (în special cei cu hiperglicemii), psiho-neurolog, deoarece, chiar dacă episoadele acetonemice dispar la vârsta de 10-12 ani este mare probabilitatea dezvoltării la aceşti copii a diferitor stări patologice cum sunt crizele de gută, patologia dismetabolică a sistemu-lui biliar, afectarea dismetabolică a rinichilor, diabetul zaharat,distonia vegeto-vasculară de tip hipertensiv, hi-pertensiunea arterială.
În managementul terapeutic o problemă de bază ră-mâne profi laxia puseelor de CVS, care trebuie să fi e ba-zată pe reabilitarea pacientului în perioada dintre crize. Programul de reabilitare va fi individual şi se va baza pe ameliorarea fundalului pe care poate să se desfăşoare CVS, sanarea focarelor cronice de infecţie, dietoterapia şi tratamentul medicamentos al pacienţilor cu patologia organelor digestive, corecţia dietetică şi profi laxia acido-zei metabolice la copiii cu nefropatia dismetabolică, etc.
Concluzii: 1. CVS în perioada manifestărilor clinice contribuie
la stabilirea sindroamelor: toxic, de deshidratare, acido-zei metabolice sub- sau decompensate, fapt ce declan-şează la pacienţi modifi cări funcţionale poliorganice.
2. CVS evoluează pe fundal nefavorabil: la 2/3 din copii s-au determinat afecţiuni ale sistemului nervos, la ½ - patologia ORL, la 1/3 – boli cronice ale sistemului digestiv, la 37% - sindromul dismetabolic. Factorii de-clanşatori de bază sunt cel alimentar şi cel infecţios.
3. Tratamentul complex, îndreptat la corecţia echili-brului hidro-salin, acido-bazic, terapia de detoxicare, a ameliorat starea pacientului (vomele, greţurile au dispa-rut peste 24-48 ore, în unele cazuri – în 72 ore).
4. Administrarea la copiii cu CVS a formulei curative
76
*Clinutren Junior* a diminuat durata sindroamelor toxic şi a vomei de 1,6 ori în comparaţie cu copiii ce n-au pri-mit amestecul curativ.
Bibliografi e:1.Abu-Arafeh I., Russell G., Childhood Headache,
Cambridge, Cambridge University Press, 2002, 21(4)2. Barth N., Remschmudt, Cyclic vomiting in chil-
dhood and adolescence [German], 2000, 107-173. Boles R., Le S., Maslim A., Adams K., Li B., Hi-
gashimoto T., Ito M., Mitochondrial DNA control regi-on sequence variations in cyclic vomiting syndrome with neuromuscular disease, 2002 (submitted)
4. Brown J., Li B., Recurrent vomiting in children. Clinical Perspectives in Gastroenterology, 2002, 5:35-39
5. Dignan F, Symon D, AbuArafeh I, Russell G: The prognosis of cyclical vomiting syndrome. Arch Dis Child 84:55-57, 2000
6. Gordan N., Recurrent vomiting in childhood, especially of neurological origin, Dev Med
7. Гуменюк Н., Киркилевский С., Инфузионная терапия, Теория и практика, Киев, Книга плюс, 2004, с.208
8. Haan J., Kors E., Ferrari M, [,]: Familial cyclic vomiting syndrome, Cephalalgia, The Netherlands, Lei-den University Medical Centre, 2002, 22(7):552-554.
9. Issenman R., Cyclic vomiting syndrome, Digest Health in Children, International Foundation for Functi-onal Gastrointestinal Disorders, 2002, 2(2):1-2
10. Kenny P., Sindrome de vomitos cicliocos: un enigma pediatricio vigente [Spanis], Arch argent pedia-tr., 2000, 98(1):34-40
11. Li BUK, Balint J., Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a brain-gut disorder, Adv Pediatr., 2000, №47, С. 117-126.
12. Li BUK, Cyclic vomiting syndrome, Hot Topics in Headache London, The Migraine Trust, 2002, 34-37,
13. Li BUK, Current treatment of cyclic vomiting syndrome, Current Treatment Options in Gastroen., 2000, 3:395-402
14. Лукьянчиков В., Кетоз и кетоацидоз, Патобиохимический и клинический аспект, РМЖ., 2004, Том 12, №23
15. Михельсон В., Интенсивная терапия в педиатрии, Москва, Гэотар-Мед, 2003, с.550
16. Ravelli A., Cyclic vomiting syndrome, J Pedia-tric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32:S14-S15
17. Ravelli A., Cyclic vomiting syndrome: new clu-es for an old disease, Gastroenter International, 2001, 14:65-72
18. Van Calcar S., Harding C., Wolff J., L-carnitine administration reduces number of episodes in cyclic vom-iting syndrome, Clinical Pediatrics, 2002, 41(3):171-4
19. Vilar Escrigas P., et al, Regurgitation and gas-troesophageal refl ux disease, cyclic vomiting syndrome and recurrent or chronic vomiting of other etiology [Spanish]. An Esp Pediatr, 2002, 56(2):151-64
Людмила Черемпей, Виорика Морояну, Татьяна Ковальская, Галина Римарчук, Н.Старчук,
Нелли РомановаДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ
МЕНЕДЖМЕНТ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ РВОТЫ В УСЛОВИЯХ
ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Цель исследования: определить этиологические факторы и патогенетические механизмы, особенно-сти функциональных изменений органов и систем, терапевтического менеджмента детей с синдромом циклической рвоты.
В основу настоящей работы положен анализ об-следования 130 детей в возрасте от 1-го года до 6 лет с синдромом циклической рвоты, госпитализирован-ных в отделение Реанимации и Интенсивной Тера-пии ГДКБ № 3 «В.Игнатенко».
В результате проведенного обследования следует отметить что общее состояние больных осложнялось нарушением водно-солевого, кислотно-основого со-стояния; были выявленны токсические поражения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Только коррекция этих изменении путём паренте-рального и ентерального введения глюкозо-солевых растворов, нутритивная поддержка смесью *Clinutren Junior*, симптоматическое лечение и лечение основ-ного заболевания при синдроме циклической рвоты привело к положительному терапевтическому эф-фекту.
Выводы:CVS в периоде обострения приводит к стаби-1.
лизации токсического синдрома и синдрома деги-дратации, суб- или декомпенсированного метабо-лического ацидоза, что способствует манифестации функциональных полиорганных изменений .
CVS развивается на неблагоприятном фоне: 2. у 2/3 детей были выявленны заболевания нервной системы, у ½ - патология ЛОР органов, у 1/3- хро-нические болезни пищеварительной системы, у 37% -дисметаболическая нефропатия. Провоцирующими факторами были нарушения в пищевом рационе и инфекции.
Комплексное лечение, направленное на кор-3. рекцию водно-солевого обмена, кислотно-основного равновесия, токсического снидрома способстовало положительному терапевтическому эффекту через 24-48 часов, в единичных случаях – через 72 часа.
Назначение нутритивной коррекции с помо-4. щью смеси ive *Clinutren Junior* привело к уменьше-нию длительности токсического сидрома и синдрома рвоты в 1,6 раза в сравнении с детьми, которые не получали лечебную смесь.
77
Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov
DIAGNOSIS AND TREATMENT MANAGEMENT OF CHILDREN WITH CYCLIC VOMITING
SYNDROME IN CONDITIONS OF INTENSIVE CARE UNIT
Purpose of the study: to emphasize ethiological fac-tors and to point out the main factors that made worse the condition of the patients, to report the basic clinical invetigations and treatment methodes.
The research is based on 130 pediatric cases hospi-talized in Intensive Care Unit of Pediatric City Hospital “V.Ignatenco”, age between 1 and 6 years of age.
The condition of patients was aggravated by hydro-saline unbalance, by toxic affectation of central nervous system, cardiovascular and digestive systems. Only cor-rections of these disorders by infusion of crystalloid, sa-line and glucose solutions, with the use of coenzymes of carbohydrates exchange, the symptomatic therapy, the nurtitive correction with *Clinutren Junior*, favored stopping of the vomiting storm. It has been established that the patients included in this research had a neurologi-
cal aggravated background. The clinical conditions were aggravated by the acid-alkaline and hydro-saline unbal-ance. It is track down the toxic and metabolic disorders affectation of more organs and systems (such as central nervous system, cardiovascular and digestive systems). Also, at the patients were diagnosed with chronic dis-eases such as: pancreatitis, gastroduodenitis etc.
Conclusion:The clinical condition of patients was aggravated 1.
by hydro-saline unbalance, by toxic affectation and de-hydratation.
As a result of the analisys was observed that all 2. patients had a neurological aggravated background(2/3 the patients), the chronic diseases digestive system(1/3), the dismetabolic nephropathy(37%), most of the patients were sick with concomitant infl ammatory diseases
The complex therapy, the correction of acid-alka-3. line and hydro-saline unbalance favored a positive thera-peutic effect.
The nurtitive correction with *Clinutren Junior* 4. favored a positive dinamics on the fl ow of the vomiting storm syndrom.
© P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Mariana Marian
P. Stratulat*, Larisa Crivceanscaia**, Dorina Rotaru*, Mariana Marian**EFICACITATEA TERAPIEI ANTENATALE CU CORTICOSTEROIZI ASUPRA STRUCTURII MORBIDITĂŢII
ŞI MORTALITĂŢII COPIILOR PREMATURI ÎN SECŢIA DE REANIMARE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ A IMSP ICŞOSM ŞI C
*IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănăţii Mamei şi Copilului(director – dr.hab. şt. med., prof .cercet. Ludmila Eţco)
**Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N.Testemiţanu”, Catedra de Neonatologie şi Pediatrie(şef catedră – prof. univ. Stratulat)
ACTUALITĂŢI ÎN MANAGEMENTUL PATOLOGIILOR NEONATALE ŞI PEDIATRICE
Introducere. În Republica Moldova pe parcursul anului 2008 s-au născut 38567 copii, din ei prematuri 1727 (4,47%), inclusiv cu masa de la 500 – 999 g s-au născut 87 (5%) copii, cu masa la naştere 1000 – 1499 g – 175 (10,13%) copii, cu masa 1500 – 2499 g au fost în total 1103 copii, prematuri fi ind 737(66,8%) copii.
Copii decedaţi în grupul celor cu masa la naştere de la 500 – 999 g - 64 (73,5%), au supravieţuit 23 (26,5%)
copii. Din cei 175 copii cu masa la naştere 1000 – 1499 g au decedat 33 (18,85 %), şi au supravieţuit 142 (81,15%), iar în lotul prematurilor cu masa la naştere 1500 – 2499 g au decedat 37 (5,2%), şi au supravieţuit 700 (94,8%). Cauzele mortalităţii neonatale precoce a prematurilor în raport cu masa la naştere în rebublica Moldova pe anul 2008 sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1Supravieţuirea şi letalitatea prematurilor în RM pe anul 2008
Greutatea la naştere (g) Total născuţi
Din ei decedaţi
total Supravieţuiţi SDR IIU HIV
Malformaţii congenitale, deformaţii şi anomalii
cromozomiale500 - 999 87 64(73,5%) 23 (26,5%) 15 29 7 51000 – 1499 175 33(18,8%) 142(81,15%) 3 5 5 51500 - 2499 737(prematuri) 37(5,2%) 700(94,8%) 7 12 0 12
78
Cauzele principale ale deceselor copiilor prematuri sunt: imaturitatea extremă, IIU, SDR, HIV, malforma-ţii congenitale, deformaţii şi anomalii cromozomiale. Naşterea prematură este cauza unei mortalităţi crescute printre nou-născuţii prematuri, de aceea conduita corec-tă a naşterilor premature: tocoliza , terapia antenatală cu steroizi, ar micşora incidenţa acesteia, severitatea SDRu-lui, HIVului, EUN. Din datele literaturii supravieţuirea în funcţie de vârsta gestaţională, morbiditatea majoră pe termen scurt, precum şi supravieţuirea fără patologii pe termen lung sunt prezentate în tabelul 2.
Utilizarea antenatală a corticosteroizilor, care în SUA şi Elveţia ajunge la 95%, a CPAP-ului precoce în sala de naştere, a surfactantului au determinat o micşorare a mortalităţii şi morbidităţii în grupa copiilor cu greutate foarte mică şi extrem de mică la naştere. Implementarea în practica de rutină a acestor tehnologii au permis spori-rea cifrei de supravieţuire de la 40 % la termenul de ges-taţie 24 s.g. până la 90% la termenul de gestaţie 28 s.g.
În structura morbidităţii acestor copii prevalează pa-tologiile - SDR, sepsis, HIV şi EUN.
Tabelul 2
Vârsta de gestaţie,
săptămâni
Au supravieţuit
Sindromul detresei respiratorii (SDR)
Hemoragii intraventriculare (HIV) Sepsis
Enterocolită ulceronecrotică
(EUN)Sănătoşi
24 40% 70% 25% 25% 8% 5%25 70% 90% 30% 29% 17% 50%26 75% 93% 30% 30% 11% 60%27 80% 84% 16% 36% 10% 70%28 90% 65% 4% 25% 25% 80%29 92% 53% 3% 25% 14% 85%30 93% 55% 2% 11% 15% 90%31 94% 37% 2% 14% 8% 93%32 95% 28% 1% 3% 6% 95%33 96% 34% 0% 5% 2% 96%34 97% 14% 0% 4% 3% 97%
Obiectivele de conduită obstetricală în naşterea pre-matură includ: identifi carea factorilor de risc a unei naş-teri premature (1), identifi carea timpurie a naşterii pre-mature (2), identifi carea etiologiei naşterii premature (3), evaluarea stării fătului (4), asigurarea unei terapii profi -lactice pentru prelungirea gestaţiei în scopul de a pre-veni sindromul detresei respiratorii şi a exclude infecţia intraamniotică (5), iniţierea terapiei tocolitice când este indicat (6), stabilirea unui plan de supraveghere maternă şi fetală pentru a îmbunătăţi rezultatele neonatale. Reie-şind din cele expuse mai sus, un obiectiv obligatoriu este inhibiţia naşterii premature. Scopurile inhibiţiei naşterii premature:
obţinerea diminuării excitabilităţii uterine, pentru 1. a câştiga timp în scop de pregătire a transferului in utero către serviciul de nivel III de îngrijiri perinatale;
reducerea probabilităţii naşterii premature în pri-2. mele 48 de ore de la debutul tratamentului pentru a reuşi utilizarea concomitentă a corticosteroizilor şi a contribui la accelerarea maturizării pulmonare a fătului.
Morbiditatea şi mortalitatea neonatale sunt infl uen-ţate de termenul de gestaţie, în special dacă termenul de gestaţie este mai mic de 28 s.g. Tocoliza ar trebui să fi e utilizată cu precauţie în cazul în care fătul este la distanţă de la termen pentru supravieţuire, deoarece prelungirea preconizată a sarcinii este limitată, iar nou-născutul are şanse minime de supravieţuire la mai puţin de 23 săp-tămâni. La acest termen de gestaţie probabilitatea de supravieţuire este redusă în prezenţa infecţiei intraam-
niotice. Pe de altă parte, riscul de mortalitate neonata-lă şi al morbidităţii este scăzut, după 34 săptămâni de gestaţie, terapia tocolitică nu este recomandată după 34 săptămâni, din cauza potenţialelor complicaţii materne. Între 24 şi 34 săptămâni de gestaţie, benefi ciile tratamen-tului tocolitic sunt, în general, acceptate pentru a reduce riscul unor complicaţii materne şi/sau fetale şi nu există contraindicaţii pentru iniţierea acestei terapii.
Efectul tocolizei cu β2-adrenomimetice a fost studiat în baza meta–analizei a 11 studii randomizate, rezulta-tele obţinute au arătat că, în comparaţie cu placebo, β2-adrenomimeticele au micşorat frecvenţa naşterilor în 48 ore la parturientele cu debutul naşterii premature (OR 0,63), dar nu au redus numărul naşterilor pe parcurs de 7 zile şi nici rata mortalităţii perinatale. În alte 8 studii ce au inclus 1239 femei nu a fost demonstrat efectul β2-adrenomimeticelor asupra frecvenţei dezvoltării SDR-ului. J.King şi colab. au făcut o meta-analiză a 12 stu-dii randomizate în care au comparat efectul Nifedipinei cu cel al altor preparate tocolitice (cel mai frecvent cu β2-adrenomimeticele). La administrarea Nifedipinei s-a micşorat numărul de naşteri pe parcurs de 7 zile de la ini-ţierea tratamentului (OR 0,76) şi numărul de naşteri până la 34 s.g. (OR 0,83). S-a micşorat incidenţa patologiilor: SDR (OR 0,63), EUN (OR 0,21), HIV (OR0,59). Utili-zarea sol. MgSO4 25 % nu este recomandată, deoarece nu sunt date convingătoare despre efi cacitatea sa şi de asemenea, despre posibilul risc asupra sănătăţii fătului (în perioada antenatală şi perioada neonatală precoce).
79
Agenţii tocolitici nu s-au dovedit a fi efi cace în pre-venirea naşterii premature sau reducerea ratei de morta-litate neonatală sau de morbiditate. Principalul scop al tratamentului tocolitic astăzi este să amâne naşterea timp de 48 de ore, pentru a permite glucocorticoizilor să-şi realizeze benefi ciul maxim în scăderea incidenţei SDR. Unele studii clinice au demostrat că regimul strict la pat şi o hidratare adecvată tot au un efect tocolitic şi nu pre-zintă reacţii adverse care pot apărea în urma administră-rii preparatelor tocolitice.
Unitatea Epidemiologică Naţională de Perinatolo-gie a Universtităţii din Oxford a publicat rezultatele a 12 studii randomizate (Crowley et al. 1990), în care au-torii au arătat că administrarea antenatală a steroizilor semnifi cativ reduce riscul incidenţei SDR, a hemoragi-ilor intraventriculare, a enterocolitei ulceronecrotice şi a mortalităţii neonatale. Benefi ciul terapiei antenatale cu steroizi la prematurii născuţi la termenul între 24 şi 34 săptămâni de gestaţie nu este infl uenţat de rasă, sex sau prezenţa membranelor rupte la naştere (Crowley P. 1992). Institutul Naţional de Sănătate (National Institu-tes of Health- NIH) a calculat că, dacă utilizarea antena-tală a corticosterozilor la prematurii născuţi la termenul de gestaţie 24 - 34 s.g. ar fi fost mărită de la 15% până la 60%, atunci se vor economisi 157mln de dolari în fi ecare an. Toţi prematurii între 24-34 s.g. sunt candidaţi pentru terapia cu corticosteroizi.
Decizia administrării corticosteroizilor antenatal nu poate fi infl uenţată de rasă, sex, RPPA şi terapia anticipa-tă cu surfactant. Toate gravidele care sunt candidate pen-tru terapie cu tocolitice trebuie să primească corticost-eroizi, deoarece terapia cu steroizi administrată în mai puţin de 24 de ore este efectivă. Pacientele cu termenul de gestaţie mai mic de 30 s.g. necesită terapie cu steroizi, deoarece aceasta micşorează riscul dezvoltării HIV la prematur. Tratamentul poate fi aplicat chiar şi dacă paci-enta are punga amniotică ruptă.
Tratamentul antenatal cu steroizi constă în adminis-trarea de betametazon 12 mg la fi ecare 24 ore în 2 doze sau administrarea de dexametazon câte 6 mg la fi ecare 12 ore, 4 doze în total.
Liggins et Howie au raportat incidenţă înaltă de SDR la nou-născuţii care s-au născut după 7 zile de adminis-trare a corticosteroizilor, deoarece efectul benefi c al lor este reversibil. Totodată administrarea de rutină a corti-costeroizilor după a 7-a zi nu se recomandă.
Recomandaţiile NIH în privinţa administrării repeta-te a steroizilor este discutabilă. Studiile pe animale în privinţa administrării repetate a steroizilor au fost stopa-te, deoarece a fost stabilită o incidenţă înaltă a afectării pulmonare şi a SNC, în special a efectului de demieli-nizare (Jobe 1998). Studiile efectuate pe oameni nu au fost bine determinate, dar există posibilitatea retardului de dezvoltare somatică şi cerebrală, creşterii incidenţei displaziei bronhopulmonare şi a sepsisului neonatal, ce au fost confi rmate de Banks 1999.
Recomandările consiliului NIH constau în efectuarea
studiilor randomizate pentru a demonstra efectul cure-lor repetate cu steroizi. În anul 1992 au fost examinaţi 250 de prematuri cu vârsta de gestaţie <30s.g., a căror mame au primit corticosteroizi şi a fost demonstrată o reducere semnifi cativă a incidenţei SDR-ului şi a morta-lităţii prematurilor. Alt studiu din acelaşi an a stabilit că prematurii a căror mame cu RPPM şi termenul de ges-taţie 24 - 28s.g., ce au primit steroizi antenatal, prezintă o micşorare a incidenţei hemoragiilor intraventriculare şi a severităţii evoluţiei SDR-ului, dar nu şi o reducere a incidenţei SDR.
Clyman R.I. et al. 1981 a demonstrat o reducere sem-nifi cativă a incidenţei ductului arterial patent clinic la prematurii mame a căror au primit betametazon.
Alt studiu, efectuat de Van Marter L.J., et al. 1990, a arătat scăderea incidenţei displaziei bronhopulmona-re la copiii prematuri, expuşi tratamentului prenatal cu steroizi.
Evidenţele şi gradele de recomandare privind efi caci-tatea administrării costicosteroizilor antenatal în funcţie de intervalul de administrare, termenul de gestaţie, inte-gritatea membranelor, rezultatele de durată sunt prezen-tate în tabelul 3.
Tabelul 3
Gradele de evidenţă
Gradele de recomandare
Intervalul între inter-nare şi naştere< 24 ore I BDe la 24 ore la 7 zile I A> 7 zile I CVârsta de gestaţieNaşterea la 24-28 s.g. I ANaşterea la 29-34 s.g. I ANaşterea la >34s.g. I CRPPA BRezultatele de duratăMortalitatea I ASDR I AHIV I ANational Institute of Health Consensus Development Conference Statement February 28-March 2, 1994
Nu sunt date sufi ciente pentru a demonstra că ad-ministrarea corticosteroizilor măreşte riscul infecţiei la mamă sau la copil. În urma follow up-ului de durată s-a demonstrat că nu sunt modifi cări de sănătate generală sau dezvoltare neurologică care ar putea fi atribuite la utilizarea antenatală a terapiei cu corticosteroizi (Gonza-les LW, Ballard PL, 1986).
Scopul studiului: determinarea infl uenţei terapiei cu corticosteroizi asupra gradului de supravieţuire şi dura-tei suportului respirator la prematurii cu greutatea foarte mică şi extrem de mică la naştere.
80
Obiectivele studiuluiDeterminarea infl uenţei glucocorticosteroizilor 1.
asupra supravieţuirii nou-născuţilor prematuri în funcţie de vârsta de gestaţie.
Estimarea administrării glucocorticosteroizilor 2. asupra duratei administrării oxigenului şi a tehnologiilor suportului respirator (CPAP, VAP şi surfactant).
Determinarea rolului administrării glucocorticost-3. eroizilor cu scop profi lactic asupra structurii morbidităţii în perioada neonatală precoce (SDR, HIV, EUN).
Materiale şi metodeStudiul s-a efectuat în secţia de reanimare şi terapie
intensivă a nou–născuţilor a IMSP ICŞOSMC în baza a
130 fi şe clinice ale parturientelor şi ale nou–născuţilor, cu temenul de gestaţie 23 – 34 s.g. în total în studiu au fost incluşi 130 de prematuri.
S-au utilizat indicii: termenul de gestaţie, durata tocolizei, terapia cu steroizi, perioada alichidiană, Sco-rul Apgar, scorul Silverman, durata şi tipul O2terapiei, (CPAP, VAP şi surfactant), prezenţa retardulu dezvoltării intrauterine, diagnosticul clinic şi patomorfologic.
Toţi copiii au fost divizaţi în 3 loturi principale în funcţie de durata terapiei cu dexametazon (I – cură com-pletă, II – cură incompletă, III – nu s-a administrat), care la rândul său se mai împart în 2 subloturi: A – prematuri vii şi B – decedaţi (tabelul 4).
Tabelul 4
Sublotul Lotul I (complet) 78 copii Lotul II (incomplet) 20 copii Lotul III (nu s-a administrat) 32 copii
A(vii)
Lotul I A – prematurii vii care au benefi ciat de o cură completă de dexametazon - 67 (85,5%)
Lotul II A – prematurii vii care au benefi ciat de o cură incom-pletă de dexametazon - 15 (75%)
Lotul III A – prematurii vii care nu au benefi ciat de terapia cu dexameta-zon – 21 (66%)
B(decedaţi)
Lotul I B – prematurii decedaţi care au benefi ciat de o cură completă de dexametazon 11 (14,5%)
Lotul II B – prematurii de-cedaţi care au benefi ciat de o cură incompletă de dexameta-zon – 5 (25%)
Lotul III B – prematurii decedaţi care nu au benefi ciat de terapia cu dexametazon – 11 (34%)
Rezultatele obţinute. Repartizarea loturilor de studiu în funcţie de supravieţuire. Rata supravieţuirii este cea mai înaltă (85,5%) în lotul copiilor a căror mame au benefi ciat de cura completă cu dexametazon, cu 10,5 % scade în lotul copiilor a căror mame au benefi ciat de cura incompletă cu dexametazon şi scade până la 66%
în lotul copiilor a căror mame nu au benefi ciat de corti-costeroizi antenatal. Letalitatea în lotul copiilor a căror mame au benefi ciat de cura completă cu glucocorticoste-roizi este cea mai mică – 14,5 %, iar în lotul prematurilor mame a căror nu au benefi ciat de steroizi antenatal leta-litatea creşte de 2,4 ori (34%) (tab. 5).
Tabelul 5Repartizarea loturilor de studiu în funcţie de supraveţuire
Lotul I – 78 prematuri Lotul II – 20 prematuri Lotul III – 32 prematuriNr absolut % Nr absolut % Nr absolut %
Supravieţuirea 67 85,5% 15 75% 21 66 %Letalitatea 11 14,5% 5 25% 11 34%
În total din 130 de prematuri au supravieţuit 103 (79,2%) copii şi 27 ( 20,8%) au decedat.
Repartizarea loturilor incluse în studiu conform termenului de gestaţie, greutatea la naştere.
Printre copiii supravieţuitori predomină nou-născuţii la termenul de 29 -31 s.g. – 61,9%, printre copiii dece-
daţi predomină cei născuţi la termenul de gestaţie 22 -28 s.g. – 77,8%. (tab.6).
Masa medie a prematurilor vii incluşi în studiu este de 1267,06 ± 21,8, la prematurii decedaţi 950 ± 76,51, deci masa medie între vii şi a celor decedaţi prezintă va-lori statistic diferite (p<0,01).
Tabelul 6Repartizarea loturilor incluse în studiu conform termenului de gestaţie
Loturi v/d22-25 s.g. 26- 28 s.g. 29 -31s.g. 32 -34 s.g.
Nr abs % Nr abs % Nr abs % Nr abs %
Lotul I A 17 21,8 44 56,4 6 7,7B 3 27,3 4 36,3 1 9,1 3 27,3
Lotul II A 1 6,7 3 20 9 60 2 13,4B 3 60 2 40
Lotul III A 3 14,3 12 57,1 6 28,6B 6 54,5 3 27,3 1 9,1 1 9,1%
Total decedaţi 12 44,4 9 33,3 2 7,4 4 14,8*v/d – vii (A) şi decedaţi (B), Nr abs – numărul absolut, s.g. – săptămâni de gestaţie
81
Cu RDIU printre copiii a căror mame au benefi ciat de cura completă cu steroizi au fost 9 copii (11,5%) (7 copii vii şi 2 copii decedaţi). În rândul copiilor a căror mame au benefi ciat de cura incompletă de dexametazon prema-turi cu diagnosticul RDIU au fost 3 copii (15%) (2 vii şi unul decedat). În sublotul III cu diagnosticul de RDIU au fost 6 copii (18,75%) ( 3 vii şi 3 decedaţi).
Naşterea a fost complicată cu PA patologică (>18 ore) la 15 (55,6%) parturiente a căror copii au decedat şi
la 49 parturiente a căror copii au supravieţuit (47,6%).Aprecierea scorului Apgar. Din cei 27 copii de-
cedaţi, 10(37 %) s-au născut în stare de asfi xie severă, având scorul Apgar 0-3 puncte. În stare de asfi xie grav-medie s-au născut 16 copii (59,25%) decedaţi. Majorita-tea – 74 ( 71,8%) copii prematuri care au supravieţuit au fost apreciaţi cu scorul Apgar 4-6 puncte, cu ≥ 7 puncte - 26 (25,2) copii (tab.7).
Tabelul 7Aprecierea scorului Apgar
Scor Apgar 0-3 Scor Apgar 4-6 Scor Apgar ≥ 71 min 5 min 1 min 5 min 1 min 5 min
Lotul I A 1 (1,5%) 0 52 (77,6%) 24( 35,8) 14 (20,9%) 43 (64,2%)B 4 (36,4%) 0 7 (73,6) 7(73,6) 0 4 (36,4%)
Lotul II A 1 (6,6%) 0 11 (73,4%) 7(46,7%) 3 ( 20%) 8 (53,3%)B 2 ( 40%) 0 2 ( 40%) 2( 40%) 1 ( 20%) 3 ( 60%)
Lotul III A 1 (4,8%) 0 11 (52,4%) 3(14,3%) 9 (42,8%) 18 ( 85,7)B 4 (36,4%) 3 (27,3%) 7 (63,6%) 6(55,5%) 0 2 (18,2%)
Tocoliza ca metodă de tratament la parturientele cu risc de naştere prematură s-a efectuat la 40 de femei (30,8 %). La un sfert din ele s-a efectuat tocoliza cu bite-
rapia Nifedipină + sol.MgSO4 25 %, cu Genipral la 22,5 % femei, cu sol.MgSO4 25 % la 17,5 %, cu Nifedipină la 7,5 % (fi g.1).
Figura 1. Remediile folosite în tocoliză
Din 40 de parturiente care au primit terapie tocolitică , 22 (55%) au născut după 48 de ore. Acest efect a fost căpătat mai frecvent (40,9%) la administrarea asocierii de preparate: Nifedipin+MgSO4 25%. (Fig.2)
Din datele expuse în fi gura 3 se observă că scorul Silverman 7-10 puncte, ce este caracteristic pentru SDR
grav, a fost apreciat mai frecvent în lotul copiilor a căror mame nu au benefi ciat de terapia antenatală cu steroizi. Din datele demonstrate în fi gura 3 reiese ca în loturile II şi III creşte gradul destresei respiratorii, în lotul copiilor care au supravieţuit de la 13,4% la 42,9%, iar la cei de-cedaţi de la 40 păna 54,5% la 47,6% (fi g.3).
Figura 2. Efectul tocolitic (mai mult de 48 ore) în funcţie de preparatele tocolitice utilizate
82
Figura 3. Repartizarea prematurilor conform aprecierii scorului Silverman pe subloturi
Figura 4. Structura morbidităţii şi mortalităţii în loturile de studiu
Structura morbidităţii şi mortalităţii. Între sublo-turile comparate IA (32,8%) şi IB (36,4%) prematurii ce au primit cură completă cu dexametazon, se obser-vă o tendinţă spre creşterea incidenţei SDR în sublotul II A(47,6%) şi B (60%) care au primit dexametazon parţial(p<0,005), şi între subloturile III A (57,1%) şi III B (72,8%) ce prezintă prematurii ce nu au benefi ciat de profi laxia antenatală cu dexametazon (p<0,005) (fi g.4). La fel se observă creşterea incidenţei HIV la copiii a că-ror mame au benefi ciat de cura incompletă cu dezame-tazon (sublotul IIA) 4,8%, şi în lotul copiilor decedaţi (lotul IIIB) fără terapie antenatală cu dexametazon HIV-ul este prezent în 9,1%.
Repartizarea copiilor din studiu conform tehnolo-giilor suportului respirator. După cum se vede în fi gura 5, rata administrării CPAP–ului curativ este cea mai înal-tă în sublotul III A - 58 % (12 prematuri). Necesitatea în surfactant şi suport respirator cu VAP a crescut evident în lotul III. În subloturile celor decedaţi a crescut de 1,25 ori, adică de la 36,4 % (4 copii) în sublotul copiilor a căror mame au benefi ciat de steroizi antenatal la 45,5% (5 copii) în sublotul celor a căror mame nu au benefi ciat de dexametazon antenatal.
Durata oxigenoterapiei. Durata oxigenoterapiei a fost determinată în subloturile copiilor vii. Incidenţa necesităţii în oxigenoterapie cu durata 25-48 ore creşte de la 23,2% în lotul copiilor a căror mame au primit cura cu dexametazon la 53,8% la copiii mamele cărora nu au benefi ciat de steroizi antenatal. Durata medie de afl are la oxigenoterapie în lotul copiilor mamele cărora nu au benefi ciat de terapia cu steroizi este de 45,5 ore ± 61,9 , dar la copiii mamele cărora au benefi ciat de cura comple-tă cu dexametazon este 29,5 ore ± 17,5(p<0,01). Durata medie a oxigenoterapiei la copii vii este 34,48 ore ± 3,88, iar la cei decedaţi este de 65,19 ore ± 14,59 (p<0,01).
Concluzii Incidenţa detresei respiratorii scade odată cu ad-1.
ministrarea antenatală a curei cu steroizi, la cei vii cât şi la cei decedaţi
Durata oxigenoterapiei este mai mică în lotul co-2. piilor a căror mame au benefi ciat de cura completă cu dexametazon (29,5ore ± 17,5) şi creşte în lotul copiilor a căror mame nu au primit steroizi antenatal (45,5 ore ± 61,9) (p<0,01).
Necesitatea în surfactant şi suport respirator cu 3. VAP creşte în lotul copiilor mamele cărora nu au benefi -ciat de cura cu steroizi antenatal (45,5%).
83
Figura 5. Repartizarea copiilor din studiu conform tehnologiilor suportului respirator.
Figura 6. Repartizarea copiilor din studiu conform duratei oxigenoterapiei
Bibliografi aGonzales LW, Ballard PL, Ertsey R, Williams 1.
MC. ” Glucocorticoids and thyroid hormones stimulate biochemical and morphological differentiation of human fetal lung in organ culture”, J Clin Endocrinol Metab. 1986 Apr;62(4):678-91
Clyman RI, Mauray F, Roman C, Heymann MA, 2. Ballard PL, Rudolph AM, Payne B.“ Effects of antena-tal glucocorticoid administration on ductus arteriosus of preterm lambs„ Am J Physiol. 1981 Sep;241(3):H415-20.
Crowley P., Chalmers I., Keirse MJ. 3. “The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trials“, Br J Obstet Gynaecol. 1990 Jan;97(1):11-25.
Crowley P. 4. “Corticosteroids after preterm prema-ture rupture of membranes”, Obstet Gynecol Clin North Am, 1992 Jun, 19(2): 317-26
Liggins GC, Howie RN. 5. “A controlled trial of an-tepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants“, Pe-
diatrics. 1972 Oct;50(4):515-25. Garbrecht MR, Klein JM, Schmidt TJ, Sny-6.
der JM. “Glucocorticoid metabolism in the human fetal lung: implications for lung development and the pulmo-nary surfactant system“, Biol Neonate. 2006;89(2):109-19. Epub 2005 Sep 29
Jobe AH, Newnham J, Willet K, Sly P, Ikegami 7. M . “Fetal versus maternal and gestational age effects of repetitive antenatal glucocorticoids“ , Pediatrics 1998 Nov;102(5):1116-25
Banks BA, Cnaan A, Morgan MA, Parer JT, 8. Merrill JD, Ballard PL, Ballard RA. “Multiple cour-ses of antenatal corticosteroids and outcome of prema-ture neonates“ North American Thyrotropin-Releasing Hormone Study Group. Am J Obstet Gynecol. 1999 Sep;181(3):709-17
Van Marter LJ, Leviton A, Kuban KC, Pagano 9. M, Allred EN. “Maternal glucocorticoid therapy and re-duced risk of bronchopulmonary dysplasia “, Pediatrics. 1990 Sep;86(3):331-6
Taeusch W., Ballard R., Gleason C.10. , „Avery’s
84
diseases of the newborn”, 5-th edition p. 692- 696; ISBN-10: 0-7216-9347-4
Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, Pagano 11. M, Kuban KC. „Hydration during the fi rst days of life and the risk of bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants“ J Pediatr. 1990 Jun;116(6):942-9
Макарова О.В., Гановскаяб Л.В. , Баха-12. рева И.В., Кузнецовб П.А., Карташов Д.Д.; „Со-временные методы лечения при преждевременных родах”; РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 2, 2009, p-29-34.
П. Стратулат, Лариса Кривчанская, Дорина Ротару, Мариана Мариан
ВЛИЯНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
С КОРТИКОСТЕРОИДАМИ НА СТРУКТУРУ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ У
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИЭффективность проведения дородовой терапии
кортикостероидами у беременных с высоким ри-ском преждевременных родов явилось относитель-но новым исследованием, с ограниченным опытом проведения. Целью данного исследования было оценить эффективность проведения дородовой те-рапии кортикостероидами и ее влияние на структуру смертности и заболеваемости недоношенных детей, госпитализированных в отделение реанимации и ин-тенсивной терапии N1 в течении 2008 года и первой половине 2009года. Все новорожденные были рас-пределены на исследуемые группы в зависимости от применения дородовой терапии - кортикостероидами в полном обьеме, неполный курс и дети от мам ко-торые не получили антенатально кортикостероиды. В свою очередь эти группы были распределены: на живых и умерших детей, с учетом веса при рож-дении, гестационного возраста, оценки по шкале Апгар, оценки по шкале Сильверман, применение токолиза, исспользуемые вентиляционные техноло-гии, длительность кислородотерапии, длительность
безводного периода, преждевременное отхождение околоплодных вод, постановка клинического и пато-морфологического диагнозов.
Полученные результаты показали, что примене-ние в дородовом периоде кортикостероидов и доро-дового токолиза уменьшили частоту и тяжесть СДР в структуре смертности и заболеваемости недоно-шенных детей с массой меньше 1500 гр. А также, исследование показало возможность уменьшения применения ВАП у детей, матери которых в доро-довом периоде получали полный курс терапии кор-тикостероидами.
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Marian Mariana
THE EFFICACY OF ANTENATAL CORTICOSTE-ROID THERAPY ON MORBIDITY AND MORTA-LITY IN PRETERM BABIES FROM NEONATAL
INTENSIVE CARE UNITAntenatal corticosteroid therapy effi cacy in women
with premature risk for birth is relatively new approach. The aim of this study was to appreciate the effi cacy of antenatal corticosteroid therapy on the mortality and morbidity of premature babies hospitalized in the NICU in 2008 and the fi rst half of the 2009. The groups were spread according with complete administration, incom-plete and non-administration of antenatal steroid therapy among alive and dead prematures referred to birth weight, gestational period, Apgar score, Silverman score, tocoly-sis administration, respiratory technology type, duration of oxygenotherapy, premature rupture of fetal mem-branes, the period without liquid, clinical and pathologi-cal diagnosis of premature babies included in the study. The obtained results showed that antenatal therapy with corticosteroids and antenatal tocolysis decreased SDR incidence and severity in mortality and morbidity of pre-mature babies with a weight lower than 1500g. Also it was demonstrated the diminishing of breathing support needs, as well as it‘s duration in the lot of children whose mothers received the complete cure of corticosteroids.
© P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carauş
P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana CarauşPERCEPŢIILE MAMELOR ÎN LEGATURĂ CU SERVICIILE ACORDATE ÎN ASISTENŢA PRIMARĂ
ŞI MATERNITATEIMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director – dr. hab. şt. med., profesor-cercetător Ludmila Eţco)
Asistenţa perinatală trebuie să fi e adecvată şi să pro-moveze sănătatea mamei şi copilului. Scopul acestei asistenţe este de a asigura o naştere necomplicată cu un copil viabil şi sănătos fără a cauza vreun pericol sănătăţii
materne [3]. Satisfacţia consumatorilor ce se adresează după asis-
ţenţă medicală este unul din cei mai importanţi indicatori calitativi ai acordării asistenţei medicale şi are o impor-
85
tanţă specială în asistenţa perinatală. Accesul la servicii medicale califi cate şi satisfacţia celor care le primesc sunt subiecte importante care întotdeauna au atras atenţie sporita şi câştigă tot mai multă importanţă [1].
Satisfacţia femeilor gravide este atinsă prin sati-sfacerea necesităţilor şi aşteptărilor lor, care le creează sentimente plăcute şi promovează sentimente de calm şi securitate. Cu cât mai mult necesităţile şi aşteptările sunt satisfăcute, cu atât mai mult satisfacţia capatată este mai profundă şi completă şi, invers, eşecul de a satisface ne-cesităţile provoacă anxietate şi dezechilibru [4].
Conceptul calităţii cuprinde trei dimensiuni, una din care este cea interpersonală şi depinde mult de sistemul de valori ale societăţii şi de contextul în care au loc rela-ţiile interpersonale. Umanizarea serviciilor include cur-tuazia, respectul, susţinerea, comunicarea – tot ceea ce include expresia “arta îngrijirii”.
Satisfacerea necesităţilor femeii şi familiei ei este un indicator fi abil al calităţii serviciilor medicale şi ac-tivităţii sistemului de ocrotire a sănătăţii în general. În lucrarea sa Eric B, et al., 2004 [5] menţionează că «… Fericirea femeii – este criteriul important al calităţii ser-viciului obstetrical…».
O caracteristică importantă în investigarea nivelului de satisfacţie este evaluarea opiniilor populaţiei ce a be-nefi ciat de servicii, cu alte cuvinte a populaţiei satisfacţia căreia este asociată cu efi cacitatea, acceptabilitatea şi co-laborarea cu cadrele medicale. Aceste caracteristice tre-buie în mod continuu evaluate şi măsurate în scopul de a promova calitatea programelor de sănătate, a preveni pierderea resurselor umane preţioase şi a reduce costuri-le importante ale instituţiilor medicale.
În ultimii ani, personalul instituţiilor medicale a deve-nit mai atent faţă de doleanţele femeilor, cu toate acestea adesea «…pentru cadrele medicale este caracteristic de a-şi demonstra superioritatea şi de a nu arăta o atitudine respectuoasă, plina de tact şi atentă…» [6]. Datele rapor-tului prezentat de JSI/USAID, 2004 asupra percepţiilor femeilor din R. Moldova indică că «…calitatea îngriji-rilor antenatale este nesatisfăcătoare, deoarece lucrătorii medicali demonstrează o atitudine foarte formală…». De asemenea raportul menţionează faptul că «…există puţină informaţie despre naştere, alăptare şi planifi carea familiei…».
Chalmers B. et al, 1998 descrie impresiile neplăcu-te ale femeilor despre naştere care ţineau de amintirile despre mesele de naştere (71%), uşa deschisă (42%), du-rerea în timpul examenului vaginal (50%), lipsa atenţiei din partea personalului medical (27%), lezarea demnită-ţii personale (82%), atitidinea lipsită de respect (64%), sentimentul că femeia nu a fost cea mai importantă per-soană în sala de naştere (52%) sau că a fost vinovată de ceva (27%), nu a avut posibilitate de a schimba absor-bantul (70%), astfel că în fi nal 42,8% din respondente au menţionat ca ar dori să nască la domiciliu.
Scopul studiului a fost de a determina satisfacţia fe-meilor cu asistenţa perinatală acordată de cadrele medi-
cale care activează în maternitaţi şi sectorul de asistenţă primară şi se preocupă de educaţia femeii şi membrilor familiei ei în diverse subiecte ale gravidităţii, naşterii şi perioadei post-partum.
Material şi metode. Acest studiu a fost parte compo-nentă a Studiului de Evaluare al Programului Naţional de Perinatologie la sfârşit de termen care s-a desfăşurat în republică în toamna anului 2008. Deoarece Programul a fost evaluat si în ultimul an de implementare a fazei întâi (2001), în articol vom prezenta în comparaţie rezultatele ambelor evaluari pentru a observa dinamica percepţiilor femeilor privind calitatea îngrijirilor primite.
Metodologia folosită în studii a fost descriptiv-com-parativă, ele fi ind desfăşurate în practic aceleasi locali-tăţi pentru a putea compara progresul Programului, iar includerea a unor raioane megiese de la nordul şi sudul republicii a fost efectuată în cel de-al doilea studiu pen-tru a asigura o reprezentanţă mai largă a localităţilor din republică.
Studiul din anul 2001 s-a desfăşurat în 21, iar cel din 2008 în 24 de raioane şi municipii. În studiul din anul 2001 au fost intervievate 3274 de femei, iar în cel din 2008 − 4046. Selectarea femeilor pentru interviu a fost efectuată folosind registrele naşterilor cu datele ultimu-lui an calendaristic începând din ziua sosirii echipei în maternitate. Numărul de femei selectate a corespuns cu mărimea eşantionului pentru fi ecare tip de sector (tip I – 166 femei; tip II – 176 femei şi tip III - 186 femei, cu caracteristicile: eroarea 10%, prevalenţa aşteptată 50, design efect 2, interval de încredere (IÎ) 95%). Volumul eşantionului a fost reprezentativ pentru fi ecare raion (ME=10%, IÎ 95%). Analiza s-a efectuat nu numai în baza rezultatelor obţinute în raioane, dar si divizându-le în regiuni. Astfel în regiunea de Nord au intrat: mun. Băl-ţi şi raioanele Râscani, Glodeni, Sângerei, Făleşti, Şoldă-neşti, Briceni; în regiunea de Centru: Orhei, Teleneşti, Hânceşti, Anenii Noi, Nisporeni şi Rezina, iar în cea de Sud: Cimişlia, Cantemir, Leova, Vulcăneşti, Comrat, Ca-hul, Ciadâr-Lunga şi Cauşeni. Mun. Chişinău cu cele 5 AMT a fost analizat separat. Prelucrarea şi analiza date-lor a fost realizată cu ajutorul programului SPSS.
Rezultatele obţinute. În ansamblu, mai bine de 50% din numărul total de femei l-au constituit cele cu vârsta de 19-25 de ani, majoritatea din ele (circa 80%) în am-bele studii au avut 1-3 sarcini pe parcursul vieţii. Circa 45-60% din respondente au avut câte o naştere, 30% − 2 naşteri şi 10-15% − 3 naşteri. În studiul din 2008 1,6% din toate mamele intervievate au relatat că au născut câte 1-2 copii morţi, comparativ cu 3,5% în 2001.
Sarcina actuală s-a soldat cu naşterea unui copil cu greutate mică la naştere (până la 2500 g) în 2,6% cazuri (2008), fi ind în reducere comparativ cu sarcinile prece-dente şi cu rezultatele studiului din 2001 (4,6%). Ultima sarcină s-a rezolvat cu naşterea unui copil viu la termen la 96% din femeile intervievate în 2001 şi la 97,7% în anul 2008. În anul 2008 ponderea mamelor care au năs-cut un copil înainte de termen a fost de 1,5 ori mai mică
86
(3,9%) decât în 2001 (6,2%). In studiul din 2008 ultima naştere s-a soldat cu naşterea unui copil mort de 2 ori mai puţin (0,2%) comparativ cu 2001 (0,4%).
Ultima naştere s-a rezolvat pe cale naturală în 96% cazuri în anul 2001 şi în 91% în 2008, în 2008 fi ind în creştere numărul copiilor extraşi prin cezariană (8,3% comparativ cu 4,3% în 2001).
3,1% din femeile intervievate se afl au în maternitate în timpul interviului în 2008 comparativ cu 2,5% în 2001, celelalte 96,9% femei (2008) şi 97,6% (2001) erau exter-nate la domiciliu. Copilul se afl a cu mama lui în timpul interviului într-un număr mai mare de cazuri (99,3%) în anul 2008, comparativ cu 97,7% în anul 2001.
În ambele studii au participat mai multe femei din zona rurală (70% în 2001 şi 66,3% în anul 2008) decât de la oraş (30% şi 33,7% respectiv). În cele două studii 89 la sută din femeile intervievate erau căsătorite, in 2008 a crescut neînsemnat numărul femeilor afl ate în uniuni consensuale - 7,6 la sută comparativ cu 6,8 la sută (2001)
- şi a descrescut de 2 ori numărul femeilor separate şi divortate - 0,5% comparativ cu 1,0% (2001), la fel ca şi numărul femeilor care nu erau căsătorite - 2,5 la sută comparativ cu 3,1 la sută (2001).
Peste 80% din femeile intervievate în 2001 aveau studii liceale şi secundare, studii primare în jur de 1%, iar superioare 12% din femei, pe când în 2008 în studiu au participat mai multe femei cu studii primare - 4,4% şi superioare - 22,8%, ponderea celor cu studii liceale şi secundare fi ind de 73%.
Satisfacţia faţă de nivelul îngrijirilor în sarcină. În anul 2001 ponderea respondentelor care au rămas foarte mult şi mult satisfăcute de îngrijirile antenatale a fost de 84 la sută (fi g. 1), în timp ce acest indicator este în creş-tere în anul 2008, fi ind de 92 la sută. Analiza acestui in-dicator în dependentă de mediul de reşedinţă al femeilor nu a arătat nicio diferenţă între percepţiile femeilor locu-itoare din regiunile urbane şi rurale vizavi de satisfacţia cu îngrijirile în sarcină.
Fig. 1. Repartizarea femeilor interviate în funcţie de satisfacţia de la îngrijirile antenatale (2001, 2008)
48,20%
35,40%
3,70%
9,70%
18,90%
73,20%
3,60% 4,30%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Foarte mult Mult Indiferent Nu prea mult
2001
2008
Compararea pe regiuni a nivelului de satisfacţie a respondentelor de îngrijirile în timpul sarcinii arată că cel mai putin satisfăcute au fost respondentele din mun. Chişinău, care au fost foarte mult şi mult satisfăcute de aceste îngrijiri numai în 87,5% cazuri, iar nu prea şi de-loc satisfăcute în 6,5% cazuri. O situaţie similară cu cea din mun. Chişinău se observă în raioanele din Sudul ţării. S-au arătat foarte mult şi mult satisfăcute de îngrijirile în timpul sarcinii respondentele din zona de Nord a repu-blicii (96%), respectiv tot ele numai în 2,15% cazuri au rămas nu prea şi deloc satisfăcute.
Satisfacţia fată de nivelul îngrijirilor în naştere. S-au declarat mult şi foarte mult satisfăcute de ultima expe-rienţă de naştere practic acelaşi număr de respondente în anii de desfăsurare a studiilor: 86,7% în anul 2008 şi 89,7% din femeile intervievate în anul 2001 (Fig. 2). Fe-meile din oraşe au fost foarte mult şi mult satisfacute cu aceste îngrijiri neînsemnat mai mult decât cele din regiu-nile rurale (89% comparativ cu 86%). În schimb respon-dentele din rural au fost nu prea satisfăcute de îngrijirile primite mai des, comparativ cu respondentele din urban
(8,9% versus 5,7%).Cel mai puţin satisfăcute de îngrijirile primite în tim-
pul naşterii au fost respondentele din raioanele de Centru (80,05%), respectiv tot ele au manifestat insatisfacţia cu aceste îngrijiri în 11,8% cazuri. Cel mai mult satisfăcute de îngrijirile intrapartum au fost locuitoarele raioanelor de Nord ale republicii (91,4%), urmate de cele din regi-unea de Sud (87,8%). În mun. Chişinău fi ecare a zecea femeie a invocat lipsa satisfacţiei de calitatea îngrijirilor acordate în maternitate (10,4%).
Fricile femeilor legate de sarcină şi naştere. Din fi g. 3 se vede că femeile au numeroase frici legate de sarcină ceea ce face foarte important rolul medicului în calitate de consilier. Cea mai importantă frică declarată de fe-meie în ambele studii a fost cea de a: a) pierde sarcina, care a fost in creştere în anul 2008 (37%) comparativ cu studiul din 2001 (32,7%) fi ind urmată de b) frica de a naşte care a avut tot o tendinţă de creştere (28,80% în 2001 comparativ cu 30% în 2008), apoi de c) frica de a avea dureri în travaliu (24,7% în 2001 comparativ cu 27% în 2008).
87
Alte senzaţii de frică au fost în descreştere în anul 2008 comparativ cu anul 2001: de malformaţii conge-nitale la copil (31,6% în 2001 versus 25% în 2008), de decesul copilului (31,1% în 2001 versus 22,5% în 2008), de deces în naştere (23,7% în 2001 şi 14% în 2008), de operaţie cezariană (18,6% în 2001 comparativ cu 14%
în 2008), de a naşte înainte de internare (17,8% în 2001 comparativ cu 11,4% în 2008).
De 7 ori s-a redus numărul respondentelor care ar in-voca problemele fi nanciare drept frică pe parcursul sar-cinii (18,4% în 2001 comparativ cu 2,5% în 2008). Frica de spital şi de medici a rămas la acelaşi nivel în ambele studii (fi g. 3).
11,50%
78,20%
2,10%
6,50%
1,60%
14,40%
72,30%
4,90%7,80%
0,60%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Foarte mult Mult Indiferent Nu prea mult De fel
2001
2008
Fig. 2. Repartizarea femeilor intervievate în funcţie de satisfacţia legată de ultima experienţă de naştere (2001, 2008)
31,60%30,10%
18,60%17,80%
4,50% 4%
37%
27,00%
14,00%
3,00%
5%
3,00%
30,00%
23,70% 24,70%24,80%
18,40%
3,60%
1,20%
27,50%
2,70%
6,10%
28,80%
32,70%
25%
22,50%
14%
23%
11,40%
2,50%
5,00%
4,00%
6,40%
30%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
a pie
rde
sarc
ina
de m
alfo
rmat
ii co
ngenita
le
deces
ul copilu
lui
deces
in n
aste
re
a nas
te
de dure
ri in
trav
aliu
ai fa
ce rau
copilu
lui
de oper
atie
cez
aria
na
a nas
te in
ainte
de
inte
rnar
e
a nu a
vea
finan
te s
uficie
nte
de sp
ital
de m
edic
i
de ex
amen
ul vag
inal
de a
avea
struir
i
nu va
fi o m
ama
buna
sotu
l nu v
a fi
recu
noscat
or
niciu
na
2001
2008
Fig. 3. Repartizarea femeilor interviate în funcţie de frica pe parcursul sarcinii (2001, 2008)
Cele mai importante 3 frici în timpul sarcinii ale femeilor intervievate au fost în anul 2008: a) frica de pierde sarcina (36%), b) de a naşte (21%), c) de dureri în travaliu (18,80%), comparativ cu cele menţionate în anul 2001: a) frica de malformaţii congenitale la copil (24,3%), b) de decesul copilului (23%) şi c) de a pierde sarcina (21,1%).
Compararea frecvenţei de manifestare a celor mai
importante trei frici pe parcursul sarcinii în functie de locul de reşedintă a arătat că frica de a pierde sarcina a fost mai des invocată de către femeile din mun. Chisinău (71,2%) şi cele din raioanele de Sud ale republicii (46%). Printre zonele comparate frica de a naşte a fost invoca-tă mai frecvent de respondentele de la Centrul (26%) şi Sudul (23%) republicii. Aceeasi situatie se observă şi la compararea răspunsurilor date de locuitoarele diferitor
88
raioane privind frica de dureri în travaliu (raioanele de Centru 21% şi cele de Sud 20%).
Mai multe femei provenite din localităti rurale au in-vocat că nu au nicio frică legată de sarcină (32,7%) şi naştere decât cele care locuiesc în oraş (23,7%). De ase-menea se observă că locuitoarele urbei mai frecvent au frica de a naşte (40,8%) comparativ cu cele din mediul rural (33%).
Senzaţiile / sentimentele femeilor în timpul ingrijiri-
lor în sarcină şi nastere. Reieşind din spusele femeilor intervievate (fi g. 4), majoritatea din ele în ambele studii s-au simţit respectate şi binevenite, însă în mai putine ca-zuri în anul 2008 (68% şi 71%) comparativ cu anul 2001 (78,9% şi 80,9%). Pe de alta parte, în anul 2008 mai pu-ţin frecvent femeile au avut senzaţii neplăcute, cum ar fi cele de înjosire, incomoditate, jignire, ignorare, de doua ori a scăzut numărul femeilor tratate de rutină, profesio-nal, dar cu răceală.
78,90%80,90%
5,10%
1,60%
14,50%
0,60%0,50%0,30%1,50%0,80% 0,30%
7,10%
0,20%0,10%0,70%0,70%3%
0,50%
71%68%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Respectata Binevenita Injosita Tatata
profesional
dar cu
raciala
Incomod Tatata prea
familial
Jignita Ignorata Tratata de
rutina
Altele
2001
2008
Fig. 4. Repartizarea femeilor interviate în funcţie de senzatiile pe care le-au avut în timpul vizitei la medicul care le-a supravegheat sarcina (2001, 2008)
Senzaţia că au fost respectate (89,7%), li s-au adre-sat pe nume (69,6%) şi au fost tratate cu amabilitate în timpul vizitei la medicul care le-a supravegheat sarcina au avut-o cel mai frecvent femeile din mun. Chişinău. Respondentele din raioanele de Centru ale republicii mai frecvent ca cele din alte regiuni ale ţării au menţionat că au fost înjosite (2,46%) şi tratate cu indiferentă (4,7%). Senzaţia de incomoditate a fost simţită de una dintr-o
sută din femeile din raioanele de Sud (1,21%) şi Nord (1,18%) ale republicii.
Majoritatea respondentelor au afi rmat că au fost tra-tate bine la naştere (84 la sută în anul 2008 şi 89 la sută în anul 2001), iar personalul medical al maternitătilor le-a respectat demnitatea (26% în 2008 şi 39,4% în 2001), practic fără schimbari a rămas numărul cazurilor când femeile au avut frică să roage ceva, au fost ignorate sau refuzate (fi g. 5).
89,10%
39,40%
2,80%1%2,20%
0,70%2,20%1,00%1,90%3,30%
26,00%
84,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Tratata bine S-a respectat
demnitatea
A fost frica sa
rugati ceva
Ignorata Refuzata Alte
2001
2008
Fig. 5. Repartizarea femeilor intervieva-te în funcţie de fap-tul cum s-au simţit
la naştere
89
Analiza comparativă a senzaţiilor pe care le-au avut respondentele la naştere arată că în mun. Chişinău (60%) şi în localităţile din partea de Sud a republicii (32,3%) s-au înregistrat cel mai frecvent răspunsuri conform că-rora femeilor le-a fost respectată demnitatea. Au invocat cel mai frecvent că au fost bine tratate respondentele din raioanele de Nord ale republicii (87%), urmate de cele
Fig. 6. Repartizarea naşterilor în funcţie de adresarea personalului medical faţă de femeia afl ată în sala de naştere
70,90%
27,40%
0,80%0,80%1,20%1,20%1,90%3,00%
64,50%
78,10%
0,60% 0,50%1,90%
0,80%1,30%
3,50%
11,20%
67,00%
51,00%
79,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Buc
uroa
sa
Fericita
Usu
rata
Exten
uata
Spe
riat
a
Dez
amag
ita
Vinov
ata
Sup
arat
a
Furioas
a
Rus
inat
a
2001
2008
Fig. 7. Repartizarea femeilor interviate în funcţie de senzaţiile după naştere (2001, 2008)
din mun. Chişinău (84,2%). Femeile din raioanele de Sud ale republicii mai frecvent au fost ignorate (2,7%), refuzate (1,73%) şi le-a fost frică să roage ceva (7%).
Observările naşterilor avute loc în timpul afl arii echi-pelor de evaluare în maternităţi au arătat că de personalul medical tratează femeia în sala de naştere în felul urmă-tor (fi g 6):
În majoritatea cazurilor femeia în sala de naştere a fost respectată, tratată cu amabilitate şi la o adresare per-sonifi cată.
Într-un număr egal de cazuri (96,8 la sută din cazuri în anul 2001 şi 96,3 la sută în 2008) personalul materni-tăţii a fost amabil cu femeile care au venit la naştere, iar femeile au vorbit cu personalul medical ori de cite ori au
dorit (95,3% în 2008 comparativ cu 94,8% în 2001). Senzaţiile / sentimentele femeilor după nastere.
Compararea ponderii femeilor în functie de senzaţiile lor după naştere arată ca senzţtii de bucurie şi fericire au fost trăite de acelaşi număr de respondente în ambele studii, senzaţia de uşurare a fost mai mare în 2001, la fel ca şi cea de extenuare (fi g. 7).
Fiind rugate să numească trei cele mai importante din punctul lor de vedere senzatii după naştere responden-tele au mentionat sentimente similare în ambele studii: bucurie (83,2% în anul 2008 comparativ cu 68,2% în 2001), fericire (68,5% în 2008 şi 68% în 2001) şi uşurare (51% în 2008 şi 56% în anul 2001).
Satisfacţia de salonul post-partum. Comparativ cu anul 2001 când mai bine de jumătate din femeile inter-vievate au declarat că după ce au născut s-au afl at în sa-loane cu 3 şi mai multe paturi, în 2008 se observă că 76 la sută din respondente s-au afl at în saloane cu 2 şi 3
paturi. De 2 ori s-a redus numărul femeilor care s-au afl at în saloane de 4 paturi, fapt care se explică prin reducerea numărului de naşteri în maternităti şi numărul mare de saloane rămase goale.
84,4% din femeile intervievate în 2008 au afi rmat ca sunt satisfacute de salonul în care s-au afl at după naştere, comparativ cu 86,6% din femeile participante în studiul din anul 2001, fapt care denotă, probabil, creşterea ce-rinţelor femeilor faţă de condiţiile de afl are a lor în ma-ternitate, având în vedere faptul că aceste condiţii s-au ameliorat considerabil în ultimii ani (reparaţii capitale).
95,50%
76,30%
43,50%
3,10% 3,10% 3% 0,80%
Respectat� Tratat� cu
amabilitate
Adresare
personificat�
Tratat� cu
indifiren��
Incomodat� Altele Înjosit�ă ăă
ăţă
ă ă
90
Ca şi în anul 2001 (51%), majoritatea femeilor intervievate în anul 2008 (62%) şi-au dorit saloane cu un număr de 2 paturi, pe locul doi plasându-se saloanele private (fi g. 8).
Fig. 8. Repartizarea femeilor intervievate în funcţie de opţiunea pentru felul salonului după naştere
18,80%
11,70%
1,00% 0,20%
61,60%
50,80%
17,50%
0,10%0,30%
4,90%
14,60%
18,50%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
privat 2 paturi 3 paturi 4 paturi 5 paturi 6 si mai mult
2001
2008
Aprecierea schimbărilor din maternitate. Majorita-tea femeilor intervievate au menţionat schimbările ce au avut loc în maternităţi comparativ cu ultima lor experi-enţă de naştere: 47% din respondente au menţionat con-diţiile mai bune de afl are în maternitate, 17% faptul că personalul medical a fost mai amabil, 4,6% s-au referit la un mediu familial şi 4% la un mediu privat.
Analiza comparativă a aprecierii de către responden-te a schimbărilor în maternitate a demonstrat că femeile din maternităţile din Sudul republicii au relatat mai frec-vent decât altele că în maternitate există un mediu mai privat (6,9%) şi mai familial (11,1%), precum şi că s-au ameliorat condiţiile de afl are în maternitate (55%), fi ind urmate, după frecventa răspunsurilor pozitive la aceste întrebări, de locuitoarele raioanelor din Nordul republi-cii. Fiecare a treia respondentă de la Nordul republicii a invocat că personalul medical este mai amabil (27%).
Opinia femeii asupra specialistului care asistă naş-terea. 50 la sută din respondentele intervievate în anul 2008 au menţionat că obstetricianul de gardă din sala de naştere trebuie să asiste naşterea, un sfert din respon-dente (25%) - obstetricianul care a fost rugat să asiste naşterea (la comandă). 16% din femei au opinat pentru specialistul care a supravegheat sarcina, iar 8,4% - pen-tru moaşa.
Discuţii. Unele studii bazate pe dovezi arată că pa-cienţii care vizitează instituţii medicale sau au nevoie de îngrijiri continue preferă medici femei [8]. Aspectele îngrijirii care par să afecteze satisfacţia femeilor includ „arta îngrijirii”, competenţa tehnică a practicianului, con-tinuitatea îngrijirilor şi atmosfera sau mediul fi zic unde are loc procesul de prestare a serviciilor. S-a demonstrat de asemenea că satisfacţia femeii nu este afectată de et-nia prestatorului de servicii. Unele studii au utilizat scări de măsurare a satisfacţiei serviciilor perinatale care se pot utiliza şi ca chestionare care pot determina gradul de satisfacţie şi aprecia importanţa grilelor în evaluarea diferitor servicii [7].
Într-un studiu larg din China privind nivelul satisfac-ţiei legate de sarcină şi naştere 93% din respondente au avut experienţa îngrijirilor centrate pe pacient, 84% din femei au fost pregătite din timp pentru manajarea durerii din naştere, iar 81% din ele au avut oportunitatea de a discuta planul sarcinii şi naşterii cu personalul medical.
În cazul gravidelor cu risc jos reducerea numărului de vizite de rutină de la 14 la 8-9 nu a avut efecte nega-tive asupra rezultatelor materne şi perinatale şi a sporit satisfacţia pacientelor [4].
În studiul lui Cohan S. [1] 87% din subiecţi au avut un nivel înalt de satisfacţie şi 21% un nivel jos şi foarte jos de satisfacţie pentru serviciile perinatale furnizate. Rezultatele studiului demonstrează că femeile din sfera agriculturii au o satisfacţie scăzută privind informaţia pe care au primit-o în timpul îngrijirilor perinatale.
Astfel, studiul realizat de noi a permis de a obţine informaţie de înaltă calitate despre experienţele şi per-ceperile materne la nivel naţional, zonal şi teritorial (ra-ioane). Aceste date vor permite ameliorarea politicilor de sănătate perinatală şi practicilor din maternitate şi asis-tenţa medicală primară în vederea asigurării unor servi-cii prietenoase femeilor gravide, în naştere şi în perioada post-partum. Cunoştinţele despre cum caracteristicile asistenţei perinatale afectează satisfacţia femeei pot aju-ta în creşterea utilizării serviciilor şi ameliora rezultatele perinatale.
Concluzii:Studiul a scos în evidenţă satisfacţia înaltă a feme-1.
ilor legată de îngrijirile prestate în sarcină cu o dinamică pozitivă în perioada 2001-2008 (de la 84% la 92%) şi o reducere neînsemnată a ei în naştere (de la 89,7% la 86,7%).
Persistă la nivel înalt senzaţiile / sentimentele de 2. respect şi bunăvoinţă ale femeilor în timpul îngrijirilor în sarcină şi naştere, satisfacţia de salonul post-partum.
În jur de 50 la sută din femeile intervievate au apre-3. ciat pozitiv schimbările care au survenit în maternitate.
91
Bibliografi eCohan S, Feradooni J, Mohamad Alizadeh S, 1.
Bahrampoor A. Comparison of client’s satisfaction and perceived quality of care. Journal of Razi Nursing Mi-dwifery College in Kerman.2002; No.10: 43-4 (s)
Littlefi eld V. M., Adams B. N.2. Patient participa-tion in alternative perinatal care: Impact on satisfaction and health locus of control. Health Volume, 139-148. Pu-blished Online: 19 Jan 2007
Rafael L, Teresa R, Antoni T, Vicens C, John 3. R, Miguel A, Asenjo. Perceived quality of care in preg-nancy assessment before and after delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2000; 88, 35-42.
Scholle S, Weisman C, Anderson R, Weitz T, 4. Freund k, Binko J. Women’s satisfaction with primary care: A new measurement effort from the P.H.S Natio-nal Centers of excellence in women’s health. Women’s Health Issues. 2000; 10(1) 123-6
Eric B, Ivanov L.5. Relationship between women’ satisfaction with prenatal care service and the charac-teristics of the pregnant women. The European Journal of Contraception and Reproductive health care. 2004; (1):16-28.
Lieu TA, Wikler C, Capra AM, Martin KE, Es-6. cobar GJ, Braveman PA. Clinical outcomes and ma-ternal perceptions of an updated model of perinatal care. Pediatrics. 1998 Dec;102(6):1437-44
Handler A., Raube K., Kellez M.7. Women’s sa-tisfaction with perinatal care settings: a focus group stu-dy. Birth, 1996. Mar. Vol. 23, issue 1, pp 31-7
Oropesa R.S., Nancy S. Landale, Tanya S. Ken-8. kre. Structure, Process, and Satisfaction with Obstetri-cians: An Analysis of Mainland Puerto Ricans. Medical Care Research and Rewiew. Vol. 59, No. 4, 412-439
Erci B., Ivanov L9. . The relationship between women’s satisfaction with prenatal care services and the characteristics of the pregnant women and the services. The European Journal of Contraception and Reproducti-ve Health Care, 2004. Vol. 9, No. 1. pp. 16-28
П. Стратулат, Алла Куртяну, Татьяна КараушОЩУЩЕНИЯ ЖЕНЩИН ОБ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГАХ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УЧРЕЖДЕНИ-ЯМИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И РОДОВСПОМОЖЕНИЯЦелью статьи было оценить удовлетворение жен-
щин медицинским уходом, полученным ими во вре-мя беременности, родов и в послеродовом периоде. В оценочном исследовании 2008 года были опрошены 4046 женщин, ответы которых мы сравнили с отве-тами, полученными в таком же исследовании прове-денным в республике в 2001 г.
Большинство женщин были удовлетворены ухо-дом, полученным во время беременности и родов. Чаще всего опрошенные женщины боялись потерять беременность, рожать и болей во время родов. Боль-шинство женщин отметили уважительное к себе от-ношение, вдвое по сравнению с 2001 годом снизи-лось число женщин обслуженных профессионально, но рутинно, безразлично. 84,4% из опрошенных жен-щин были довольны послеродовой палатой.
P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana CaraushWOMEN’S PERCEPTION OF THE PROVIDED
PRIMARY MEDICAL CARE AND MATERNITY SERVICES
The goal of the article was to evaluate women satisfac-tion with the medical care received during the pregnancy, delivery and postnatal period. In the 2008 study, there have been interviewed 4046 women, the answers of which has been compared to those of the women included in a similar study, using the same questionnaire, carried out in 2001.The vast majority of the women were satisfi ed with the re-ceived care during the pregnancy, as well as during the de-livery. The most common fears they expressed were: the fear of losing the pregnancy, to deliver, and labor pain.
Most women in both studies have felt respected and welcome; the number routinely and professionally, but coldly treated women has twice decreased, compared to the 2001 year. 84,8% of women have stated that they were satisfi ed with the room they stayed in after the delivery.
© Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Ludmila Dumitraş, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc
Marcela Şoitu1, Ludmila Ciocârla1, Galina Şcerbacova1, Ludmila Dumitraş1, Ludmila Rusu2, Iulia Procopciuc2
PARAMETRII HEMATOLOGICI LA NOU-NĂSCUŢII CU GREUTATE FOARTE MICĂ LA NAŞTERE SUB TRATAMENT CU ERITROPOIETINA EXOGENĂ
1- Catedra Pediatrie şi Nonatologie, USMF “N. Testemiţanu“ (rector-acad. I. Ababii)2- Centrul Perinatologic, Spitalul nr. 1, m. Chişinău (medic-şef V. Savin)
Introducere. Anemiile prematurului sunt reprezen-tate de anemiile neonatale primare şi de anemiile se-cundare. În primele luni de viaţă anemia se întălneşte la fi ecare al cincilea copil prematur sănătos şi la 80 -100
% din prematurii cu complicaţii în perioada neonatală precoce. Cu cât este mai mică perioada de gestaţie cu atât anemia se întîlneşte mai frecvent. (9-10) Ca nozo-logie, anemia prematurului a fost descrisă primar de I
92
Shulman în 1959. Majoritatea savanţilor contemporani defi nesc două forme de anemie a prematurului – precoce şi tardivă.
Anemia precoce este esenţialmente hiporegenerativă, iar cea tardivă se caracterizează prin carenţe marţiale.
Anemia precoce se defi neşte ca o anemie normocro-mă, normocitară, aregenerativă, cu reticulocitoză scăzu-tă, cu valori ale hemoglobinei de 7-10 g/100 ml spre a 6-a săptămână postnatal la prematurul născut sub 32 săp-tămâni de gestaţie sau, mai precoce, din a 4-a săptămână postnatal la marii prematuri [1, 2, 3].
Eritropoietina este principalul stimulator al eritropo-iezei fetale şi neonatale, care acţionează asupra tuturor nivelurilor de eritropoieză. Ca o consecinţă directă uti-lizarea eritopoietinei poate reprezenta o soluţie terapeu-tică sigură şi în acelaşi timp fi ziologică(4). Efi cacitatea tratamentului cu eritropoietină depinde de asigurarea organismului cu fer. Nou-născuţii ce au primit eritropo-etină, prezintă o scădere esenţială de fi er seric, feriti-nă, transferină chiar şi la administrarea concomitentă a preparatelor de fi er (2-6 mg/kg/zi) şi vit E (5-15 mg/zi) (11-12). Acest fapt impune adsministrarea obligatorie a preparatelor de fi er concomitent cu eritropoetina, în doza de 3-16 mg/ kg
Scopul. Studiul urmăreşte să releve evoluţia para-metrilor hematologici şi a necesarului transfuzional în timpul tratamentului cu EPO, precum şi efectul asupra numărului de hemotransfuzii necesare la nou-născuţii cu greutate foarte mică la naştere.
Tratamentul preventiv cu eritropoietina (EPO) a fost una din strategiile propuse pentru diminuarea număru-lui de hemotransfuzii la nou-născutul cu greutate foarte mică la naştere.
Material şi metodă. Sub supravegerea noastră s-au afl at 10 nou-născuţi prematuri cu următoarele caracteris-tici antropometrice: vârsta gestaţională < 32 săptămâni, greutatea < 1000 g şi cei cu restricţie de creştere intraute-rină respectiv cu G < 1200 g. Lotul martor a fost ales din-tre nou-născuţii internaţi ce îndeplineau aceleaşi criterii antropometrice şi au urmat doar tratament cu fi er.
Vârsta gestatională s-a determinat după data ultimei menstruaţii, datele ecografi ce şi după scorul Balard.
Tratamentul s-a început la sfârşitul primei săptămâni de viaţă, cu o doză de 600 Un/kg/săptămână, divizate în trei doze, subcutanat, timp de 6 săptămâni sau până la 37 săptămâni de gestaţie (postconcepţional).
Tratamentul cu fi er a fost început la sfârşitul primei săptămâni cu o doză de 0,5 mg/kg/zi, cu creşterea pro-gresivă a dozei până la 6-8 mg/kg/zi în timp de 10-15 zile. S-a asociat acid folic 2,5 mg/zi, vitamina E – 15 mg în zi. Tratamentul s-a iniţiat când alimentaţia ente-rală a fost de 20 ml/kg/zi, > 75kcal/kg/zi, >2g/kg/zi de proteine. Lotul martor a început tratamentul cu fi er din prima săptămână de viaţă, 6 mg/kg/zi, acid folic 2,5 mg/zi, vitamina E.
Monitorizarea s-a efectuat prin determinarea parame-trilor hematologici: Hb, Ht, număr de reticulocite la 10
zile, 1 lună, 2 luni, 37 săptămâni postconcepţional.S-au considerat hemotransfuzii precoce cele primite
până la 15 zile de viaţă şi tardive cele după 16 zile post-natal.
Analiza rezultatelor statistice a fost efectuată cu util-zarea pachetelor programului STATISTICA for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.)
Am considerat prag semnifi cativ statistic p<0,05. Rezultate
Tabelul 1 Caracteristicile antropometrice neonatale ale loturilor
Lotul martor Lotul de studiu PNr. cazuri 30 10
Vârsta gestaţională (săpt)
30,39±1,50 30,19±1,45 0,06
Greutate naştere (g) 1056,97±179,85 1112,32±193,58 0,86
Lungime naştere (cm) 37,35±1,53 37,2±1,50 0,09
Perimetru cranian (cm) 25,82±1,59 25,67±1,48 0,48
Cele două loturi au fost omogene din punct de vedere antropometric, al vârstei gestaţionale şi al parametrilor hematologici (tabel 1,2).
Tabelul 2 Caracteristicile neonatale ale parametrilor hematologici
Lot martor Lot studiu P
Hb (g/dl) 12,82±3,24 12,05±3,08 0,49
Ht (‰) 0,31±0,23 0,32±0,99 0,26
Reticulocite % 7,1±0,7 6,8±0,61 0,47
În dinamică, la grupul de tratament am observat o scădere a hemoglobinei începând cu a zecea zi de viaţă până la vârsta de o lună, având apoi o tendinţă la stabili-zare (tabel 3).
De asemenea, se observă o scădere semnifi cativ mai mare (0,0001) la o lună de viaţă la nou-născuţii fără tra-tament: 9.91g/l±1,62 faţă de nou-născuţii care au primit tratament cu eritropoietină (11,59g/l±1,21).
Tabelul 3 Evoluţia hemoglobinei (g/dl)
Lot martor Lot studiu P
10 zile 12,65±2,44 12,84±2,59 0,75
1 lună 9,91±1,62 11,59±1,21 0,0001
2 luni 9,84±2,06 12,59±4,09 0,001
37 săpt. postconcepţional 9,71±1,84 12,35±9,62 0,04
93
Hematocritul a prezentat o evoluţie similară: fără di-ferenţe semnifi cative la naştere dar cu diferenţe semnifi -cative la vârsta de o lună (p= 0,001).
Tabelul 4Evoluţia hematocritului (%)
Lot martor Lot studiu P
10 zile 31,61±7,90 32,15±7,76 0,79
1 lună 30,06±5,44 37,27±7,57 0,001
2 luni 28,61±6,03 33,25±4,89 0,006
37 săpt. postconcepţional 29,81±5,34 42,85±5.89 0,001
Diferenţele semnifi cative între cele două loturi apar de la vârsta de o lună cu un nivel superior al Hb, Ht-ului la cei care au primit EPO; la vârsta de 2 luni şi 37 săp-tămâni postconcepţional diferenţele se atenuează dar se menţin semnifi cative.
Tabelul 5Evoluţia reticulocitelor %
Lot martor Lot studiu P
10 zile 6,9±0,6 12,9±1,2 0,06
1 lună 7,6±0,7 32,6±3,6 0,0001
2 luni 8,0±0,76 28,62±2,81 0,00237 săpt. postconcepţional 7,9±0,76 22,3±2,31 0,03
Numărul reticulocitelor prezintă o valoare semnifi ca-tiv mai mare la cei cu tratament, diferenţă ce se menţine până la vârsta de 37 de săptămâni postconcepţional (ta-bel 5).
Numărul hemotransfuziilor precoce a fost sensi-bil egal în cele două grupuri: 10% (3copii) tranfuzii la lotul martor, faţă de 10% (1copil) la cel cu tratament, p=0,94.
Numărul hemotranfuziilor tardive este însă diferit semnifi cativ la cele două loturi: 0% la cei cu tratament, faţă de 26% la cei din grupul martor (p=0,002).
Discuţii. Terapia cu eritropoietină s-a dovedit a fi be-nefi că în prevenirea şi tratamentul anemiei prematurului şi de asemenea scade necesarul transfuzional (5).
De la 10 zile se observă în lotul de studiu o scădere a hemoglobinei, dar care începe să se menţină constantă începând de la 1 lună. În ceea ce priveşte hemoglobina, valoarea minimă se observă la 37 de săptămâni postcon-cepţional cu menţinerea diferenţelor semnifi cative între cele două loturi. Picaud (6) a obţinut rezultate compara-bile.
În alte studii Pierrat [7] a observat de asemenea o scă-dere progresivă a hemoglobinei şi hematocritului cu o stabilizare a celor doi parametri după 3 săptămâni.
În studiul nostru diferenţele semnifi cative ale para-metrilor hematologici se menţin semnifi cative până la 37 săptămâni postconcepţional. Putem afi rma că tratamen-tul cu eritropoietină încetineşte semnifi cativ scăderea he-moglobinei şi a hematocritului.
Numărul de reticulocite este de asemenea infl uenţat de tratamentul cu eritropoietină, în special la vârsta de o lună. Meyer într-un studiu a evidenţiat că numărul de transfuzii tardive este infl uenţat de tratamentul cu eritro-poietină (11). Maier (8) a observat de asemenea o creşte-re importantă a numărului de reticulocite în a 2-a şi a 3-a săptămână de viaţă prin stimularea eritopoiezei în urma tratamentului cu eritrpoietină.
Menţinerea parametrilor hematologici la un nivel ri-dicat a permis reducerea nevoilor transfuzionale după 2 săptămâni de viaţă. (8) În prezentul studiu s-a remarcat de asemenea un număr de hemotransfuzii tardive absen-te la lotul care a benefi ciat de tratament.
Evoluţia ansamblului de parametri hematologici în urma tratamentului cu eritropoietine permite să consta-tăm infl uenţa benefi că a acestora, ca o consecinţă fi ind şi efectul asupra necesarului transfuzional tardiv al acestor nou-născuţi.
Concluzii:Tratamentul cu eritropoietină: reduce semnifi cativ 1.
scăderea hemoglobinei şi a hematocritului. Sub tratamentul cu eritropoietină creşte semnifi ca-2.
tiv numărul de reticulocite.Reduce semnifi cativ necesarul hemotransfuziilor 3.
tardive la nou-născutul cu greutate foarte mică la naş-tere.
Bibliografi e.1. Burgue A., Gerard F., Pauchard JY, Rouveyrol
M. Vers de meilleurs prescription de L´epo dans le trai-tement de l´anemie du premature, Progres en neonatolo-gie, XXVIII-emes Journees Nationales de Neonatologie, Relier et Kergger, Paris , 1998
2. Doyle JJ. The Role Of Erythropoietin In Anemia Of Prematurely, Seminars in Perinatology, 1997, 21, 20-27
3. Lacombe C, Mayeux P. L´ erytropoietine, Mede-cine Sciences, 11, 1995, 947-55
4. Neorecormon: Dossier Scientifi que, France Phar-ma, Mannheim Boeringer, 1997
5. Bader D, Blondheim O, Jonas R, Admoni O, Abend-Winger M, Reich D, Lanir A, Tamir A, Eldar I., Attias D. Decreased ferritin levels, despite iron sup-plementation, during erythropoietin therapy in anaemia of prematurity, in Acta Paediatr 1996 Apr; 85(4):496-501
6. Picaud JC, Rived C, Claris O, Putet G. Utilisati-on profi lactique de l´erytropoietine humane recombinan-te chez les enfants prematures, in Progres en Neonatolo-gie, XXVIIIemes Journees Nationales de Neonatologie, J. P. Relier, Karger, Paris, 1998
7. Pierrat V, Haouari N, Liska A, Lequien P. Uti-lisation de l`erythropoietine chez des nouveau-nes de
94
moins de 30 semaines: bilan de six mois d`experience, in Progres en Neonatologie, XXVIIIemes Journees Natio-nales de Neonatologie, J. P. Relier, Karger, Paris, 1998
8. Maier RF, Obladen M, Scigalla T, Linder-kamp O. The effect of r-HuEPOetin Beta (recombinant erythropoietin) on the need for transfusion in very low birth weight infants, in N Engl J Med 1994; 330:1173-8
9. Shulman I. The anemia of premature. J Pediatr, 1999, vol. 54.,p. 663-672
10. Ohls R.K. The use of erythropoietin in neonates. Clin Perinatol, 2000, vol.3,p.681-696.
11. Meyer M. The defect of recombinant human erythropoietin in treatment of the anemia of premature. Pediatr, 1994, vol 93, p.918.
12. Maier R.F., Obladen M., et al. High versus low-dose erythropoietin in extremely low birth weights infants. The European Multicenter rhERO Study Grup J.Pediatr, 1998, vol.132, p.866-870.
Марчела Шойту, Людмила Чокырла, Галина Щербако-ва, Людмила Думитраш, Людмила Русу,
Юлия ПрокопчукГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У НОВО-РОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ МАЛЫМ ВЕ-СОМ ПРИ РОЖДЕНИИ, ПОЛУЧАВШИХ ЛЕЧЕ-
НИЕ ЭРИТРОПОЕТИНОМПод нашим наблюдением находилось 10 недо-
ношенных новорожденных, получавших Эритро-поетин и 30 недоношенных новорожденных которые лечились только препаратами железа и витамином Е. Эритропоетин был назначен в конце первой не-дели жизни ребенка в дозе 600ЕД\кг в неделю, в 3 приема подкожно в течении 6 недель. Лечение же-лезом также было начато в конце 1 недели жизни в дозе 0.5мг\кг в день, с повышением дозы до 7-8мг\кг в день, также назначена фолиевая кислота 2.5мг\день и витамин Е 15 мг\день. Лечение было начато когда ентеральное питание составило 20 мл\кг день. В контрольной группе лечение было начато на 1 не-деле жизни препаратами железа(6 мг\кг в день) фо-лиевая кислота 2.5мг\день и витамин Е 15 мг\день. Мониторинг осуществляли путем определения гема-тологических параметров (гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты) на 10 день, в 1 месяц, 2 месяца, 37 недель гестационного возраста. В динамике в группе лечения было обнаружено снижение гемоглобина на 10 день жизни, а начиная с месяца наметилась тен-денция к росту. Также пронаблюдали значительное снижение гемоглобина (p<0.001) у новорожденных которые не получали Эритропоетин гемоглобин оставался на таком же уровне.
Значительные отличия между 1 и 2 группами на-блюдаются после 1 месяца лечения и становятся бо-лее значительными в 2 месяца.
ВЫВОДЫ:Лечение Эритропоэтином значительно умень-1.
шает снижение гемоглобина и гематокрита.
Назначение Эритропоэтина значительно повы-2. шает число ретикулоцитов.
Исчезает необходимость в поздних перелива-3. ниях крови.
Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Lud-mila Dumitraş, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc
HEMATOLOGICAL PARAMETERS IN VERY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS UNDER TREATMENT
WITH ERYTHROPOIETINThe study wants to perform the evaluation of the he-
moglobine, hematocrite, the reticulocytes, the number of precociuos anemy and late transfusions in 10 prema-tures with very low birthweight infants from birth to two months of live which received the treatment with eryth-ropoietin against 30 very-low birthweight infants with the same antropometrics parameters which received only iron treatment. The treatment was started at the end of the fi rst week of life with dozes of 600 UN/KG/WEEK, divided in 3 dozes, subcutaneus in term of 6 weeks or un-till 37 weeks of gestation. The treatment with iron drugs was started at end of fi rst weeks of life with dose of 0.5 mg/kg/day with progressive increasing of dozes to, 6-8 mg/kg/day at 10-15 day. Iron’s drug treatment was folic ac. 2.5 mg/day and vitamin E 15 mg/day. The treatment was initiated when enteral nutrition was over 20ml/kg/day and>75Kcal/kg/day
Control group treatment started with iron drug at 3 weeks of life 6 mg/kg/day, folic ac. 2.5 mg/kg/day and vitamin E.
Monitoring process was based on evaluation of he-matological parameters HB, HT, reticolocyte at 10 days, 1 moth, 2 moths, 37 weeks postconceptional. Early he-motransfusion was and at considering until 15 days of life and late hemotransfusion after 16 days of the post-natal period. In dynamic of the postnatal period was ob-served group in whith decreasing of HB was started at 10 days until 1 month of life when the process was stabilized. Meantime we observed a statistical decrease of HB (0.0001) at 1 month of life in the group without treatment .
HT have a similar evolution, without statistical dif-ferences at birthday, but with statistical difference at 1 month of life (p=0.001).The statistical differences be-tween 2 groups was established at 1 month of live with a higher level of HB, HT in group which received Eryth-ropoietin. At 2 month of life and 37 weeks of gestation the values diferenced are lower. And number reticulocyte represents higher value in group in which treatment was performys much more at those with treatment, the difer-ences it is present untill 37 weeks postconceptional
Treatment with eritropoetine semnifi catife reduce lower value of HB and HT and reduce late hemotransfu-sion in newborns very low weight at birth.
Treatment with eritropetina is benefi c and reduce the necessety in transfusion in newborn.
Key Words: Anemia, Premature, Erythropoietin
95
© P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carauş, Ala Curteanu
P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carauş, Ala CurteanuASPECTELE OBSTETRICALE ALE DECESULUI PERINATAL
IMPS Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director - d.h.m., prof.- cercetător Ludmila Eţco)
Actualitatea problemei. Mortalitatea perinatală în ultimii ani are o tendinţă de descreştere, cu o mică spori a indicatorilor în anul trecut, în comparaţie cu 2007 de la 10,3‰ la 13,7‰, fapt condiţionat de trecerea la în-registrarea nou-născuţilor cu greutatea de 500 g şi alţi factori. Cu toate acestea, rămâne încă destul de înaltă mortalitatea perinatală printre copii născuţi la termen (≈ 50%), în pofi da faptului că acest indicator are o dinamică pozitivă.
Pierderile perinatale printre copii maturi/la termen este segmentul pentru reducerea căruia nu sunt necesare resurse fi nanciare costisitoare, dar necesită un manage-ment adecvat (supraveghere standardă în conduita gra-videlor).
Orice acţiuni manageriale încep cu defi nirea proble-mei şi evaluarea necesităţilor în redresarea situaţiei. În asistenţa medicală această evaluare a situaţiei constă în defi nirea normei şi patologiei, bazată pe un diagnostic adecvat (unimomentan sau pe parcursul unui interval de timp), monitoringul şi, ca rezultat, administrarea trata-mentului, cu cântărirea acţiunii lui pozitive sau negative. În supravegherea şi conduita gravidelor pentru a lua de-cizii despre necesitatea unor intervenţii în procesul sar-cinii, în primul rând este necesar un diagnostic standard, determinarea factorilor de risc pentru sarcina curentă şi elaborarea unui plan de acţiuni (cu măsuri diagnostice sau în cazul unei situaţii clare – a celor curative adec-vate).
Pe parcursul a 3 ani în republică se implementează discuţiile Auditului confi denţial de analiză a cazurilor de deces perinatal la nivel naţional, pentru determina-rea cauzelor de deces printre nou-născuţii cu termenul de gestaţie ≥ 37 săptămâni şi cu greutatea la naştere mai mare de 2500 g.
Scopul acestei lucrări a constat în determinarea în cadrul Auditului Confi denţial a unor cauze obstetricale, dar care nu ţin de medicii obstetricieni-ginecologi, care au implicaţii în decesele perinatale printre copii la ter-men.
Material şi metodă pentru acest studiu au servit 150 cazuri de deces perinatal discutate în cadrul a 32 sesiuni ale Comitetului din 236 cazuri înregistrate în CNACDP în iunie 2006 - ianuarie 2009. Din cele 150 cazuri dis-cutate 57 au fost cazuri de mortinatalitate antenatală, 17 decese intranatale şi 76 neonatale precoce.
Instrumentul de desfăşurare a Auditului Decese-lor Perinatale la nivel naţional - analiza documentaţiei primare: Formularelor nr. 096/e, 097/e, 113e, 106-2/e; Protocolului necropsiei; Chestionarului Anchetei Con-fi denţiale a cazului de deces perinatal; Chestionarului de autopsie verbală; Formularului de notifi care rapidă a cazului de deces perinatal. În analiza cazului este exami-nată toată documentaţia medicală, ce se atribuie la acest caz, şi se discută corespunderea ei cu acţiunile lucrători-lor medicali în respectarea standardului în conduita gra-videlor pe parcursul sarcinii şi naşterii.
Rezultatele şi discuţii. Analiza compartimentului antenatal a permis să stabilim că total numai 64,6% din femeile la care sarcina şi naşterea s-a soldat cu deces perinatal au fost luate precoce în evidenţă (până la 12 s.g.). Drept urmare devine explicabilă ponderea joasă a femeilor care au primit acid folic – 48,0%, şi preparate de fi er - 70,6 la sută, din numărul total al femeilor incluse în studiu.
Numai 40,0% femei au efectuat volumul complet şi necesar de investigaţii diagnostice în timpul sarcinii în corespundere cu standardul naţional. Analiza datelor An-chetei Confi denţiale a arătat o completare insufi cientă a documentaţiei medicale - în proporţie de 43%. Conform materialelor primare parvenite în Comitetul Naţional de Anchetă Confi denţială, numai la 28,6% gravide li s-a determinat grupul de risc în sarcină, iar dintre acestea, numai 22,6% s-a elaborat un plan de conduită a sarcinii şi naşterii.
Gravidograma în Carnetul Medical Perinatal a fost completată la toate vizitele numai în 36,0% cazuri, în 19,0% cazuri Gravidograma nu a fost completată în ge-nere, iar în 45,0% cazuri ea era incompletă – lipsea infor-maţia în unele rubrici.
Experţii la şedinţele de audit au identifi cat că din to-talul de 150 cazuri 27 cazuri au fost consecinţa retardului fetal intrauterin (RDIU). Din cele 27 cazuri de deces în urma RDIU doar în 8 (29,6%) cazuri a fost stabilit acest diagnostic în baza Gravidogramei. Numai la jumătate din ele gravidele cu acest diagnostic s-au efectuat investiga-ţiile necesare pentru confi rmarea diagnosticului şi nici într-un caz sarcina complicată cu retard fetal nu a avut o conduita care ar fi corespuns cu protocolul naţional. În restul cazurilor nu s-a stabilit această stare şi nu s-au luat măsurile necesare. Screeningul pentru RDIU este foarte recomandat. După suspectarea RDIU şi la o reţinere în
96
creştere de ≥2 s.g. se vor lua decizii privind managemen-tul ulterior al sarcinii.
Analiza efectuată a scos în evidenţă că bătăile cor-dului fetal (BCF) la termenul de gestaţie peste 24-26 s.g. au fost auscultate şi înregistrate numai în 2/3 cazuri (67,3%). Experţii anonimi implicaţi în discuţia cazuri-lor au stabilit că 43,3% gravide au fost informate despre semnifi caţia schimbărilor mişcărilor fetale ca factor de risc înalt în sarcină şi respectiv despre necesitatea supra-vegherii lor şi a adresării la medic în cazul schimbării caracterului mişcărilor fetale. Am putea menţiona că este foarte joasă ponderea gravidelor care au primit asemenea sfaturi de la medicul de familie, ceea ce demonstrează lucrul insufi cient de consiliere a cadrelor din medicina primară din aceste localităţi. Din 21,7% femei care au raportat diminuarea mişcărilor fetale numai 5,6% au fost investigate în mod corespunzător, de unde rezultă că medicii de familie nu acordă atenţia cuvenită asupra
simptoamelor care pune în pericol bunăstarea fătului, la îngrijărările expuse de femei.
Numai fi ecare a cincea femeie gravidă cu indicaţii pentru consultul medicului genetician a efectuat testul necesar restul neavînd posibilitatea de a se deplasa pen-tru aceasta la Chişinău. Din păcate din materialul analizat nu se poate deduce dacă medicii de familie au îndreptat femeile în cauză la consultaţii la Centrul de Reproducere Umană şi Genetică Medicală.
În 42,0% cazuri gravidele au fost referite conform criteriilor din Ghidul B.
Compartimentul intranatal. În structura nou-năs-cuţilor, după cum se vede din tabelul 1, predomină nou-născuţii de gen masculin. Cu toate acestea dacă printre decesele antenatale raportul sexelor este de 1:1, atunci în cadrul celor intranatale avem u supramortalitate masculi-nă de 1,4 ori şi în perioada neonatală precoce de 1,6 ori.
Numai în 65,3% cazuri de naşteri ce s-au terminat cu decesul fătului a fost elaborat planul de conduită a naşte-rii. În 69,0% de cazuri acest plan a fost adecvat situaţiei obstetricale, iar în 31% cazuri inadecvat. Conform par-togramei au fost conduse 58,0% naşteri incluse în proce-sul de Anchetă Confi denţială. În opinia experţilor, 60% partograme din fi şele prezentate pentru analiză au fost completate corect.
În circa aproximativ cinzeci la sută din cazuri BCF au fost monitorizate la fi ecare 30 min., până la deschi-derea completă a colului în perioada I a naşterii şi în fi e-care al treilea caz –monitoringul nu s-a efectuat adecvat (41,3%). În cazul depistării devierilor BCF în prima pe-
rioadă a travaliului numai în 41,2% cazuri au fost luate măsurile corespunzătoare. Practic în fi ecare al treilea caz medicii obstetricieni nu au acâionat adecvat şi la timp.
Monitorizarea fătului de la deschiderea completă a colului până la apariţia scremetelor în naştere la fi eca-re 15 min s-a efectuat insufi cient. Vom menţiona că în 20,7% fi şe obstetricale lipsea informaţia despre monito-rizarea BCF în perioada a II-a naşterii. În 66% cazuri metoda de inducere a naşterii a fost argumentată, iar în fi ecare al treilea caz – neargumentată.
Conduita insufi cientă în naştere sa avut consecinţe ne-gative asupra evaluării nou-născuţilor la naştere (tab. 2) .
Tabelul 2 Distribuţia copiilor decedaţi în funcţie de scorul Apgar
Scorul Apgar
MNP Semnifi caţia statistică1 min. 5 min. p RR RA
Abs. (%) Abs. (%) 0-3 puncte 39 51,3 27 35,5 4-5 puncte 3 3,94 14 18,4 6-7 puncte 25 32,9 19 25,0 8-10 puncte 9 11,8 17 22,3
Scorul mediu 4,3±2,1 5,2±2,07 0,17 1,35 [0,76;2,49]
1,1 [0,60-1,95]
Tabelul 1Distribuţia copiilor decedaţi în funcţie de sex şi categoria de deces
Deces antenatal Deces intranatal
Mortalitatea neonatală precoce
Decesperinatal Semnifi caţia statistică
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % p RR RA
Masculin 30 52,6 10 58,0 47 61,8 87 58,0
0,0010,85
[0,60; 1,18]
0,73[0,38; 1,39]
Feminin 27 47,3 7 42,0 29 38,2 63 42,0
Total 57 100 17 100 76 100 150 100
Categoria de deces
Sexul copilului
97
Conform datelor din fi g. 1, în perioada antenatală de-cesele sunt condiţionate în primul rând de a) patologia cordonului ombilical 19 (33,3%), din ele asociate cu cir-culară de cordon în 16 (28%) cazuri şi b) RDIU din ca-
uze fetale în 21 (36,8%) cazuri. Decesele antenatale au fost clasifi cate ca fi ind cauzate de c) patologia placentei în 17 (29,8%) cazuri; d) patologia lichidului amniotic în 16 (28%) cazuri, e) patologiii materne în 12 (21%).
Fig. 1. Clasifi carea cauzelor deceselor antenatale
Fig. 2. Clasifi carea cauzelor deceselor intra- şi neonatale precoce
Analiza cauzelor de deces intranatal şi neonatal (fi g. 2) a constatat drept cele mai frecvente cauze principală de deces asfi xia, anoxia sau trauma intrapartum la co-pilul normal format fi ind prezentă la 10 (45,4%) copii decedaţi intparaptum şi la 41 (53,9%) copiii decedaţi în primele 0-6 zile de viaţă; cu eveniment acut intrapartum pentru copiii decedaţi în naştere în 1 caz (5,9%) şi pentru
cei decedaţi neonatal precoce în 8 (10,5%) cazuri. A fost mult mai înaltă ponderea copiilor decedaţi din această cauză cînd lipsa un eveniment acut în naştere: în perioa-da intrapartum în 11 (64,7%) cazuri şi în perioada neona-tală precoce în - 33 (43,4%) cazuri. Pe locul doi printre cauzee decesului neonatal precoce se afl ă malformaţiile severe (13,2%) şi RDIU (15,7%) din afecţiunile mater-no-fetale preexistente naşterii (18,4%).
În fi gura 3 este prezentată clasifi carea volumului şi calităţii asistenţei medicale pentru cazurile analizate. Majoritatea măsurilor au fost clasifi cate ca suboptime, ceea ce sugerează faptul că nu sunt respectate protocoa-lele naţionale în practica obstetricală şi neonatală. Con-form datelor incluse în fi gura 3, în 98,5% cazuri asisten-ţa medicală prestată a fost suboptimă, din ele în 87,9% cazuri de gradele II şi III, ponderea cazurilor cu volum şi calitate a serviciilor apreciate de experţi ca fi ind de gradul 3 a descrescut cu 18% în perioada implementării auditului, pe cînd celor de gradul 2 s-a mărit cu 16%.
Factorii critici ce determină mortalitatea perinatală şi
morbiditatea pot fi identifi caţi la diferite etape de îngriji-re - antepartum, intrapartum şi în perioada după naştere, de aceea este important ca toţi specialiştii să conştienti-zeze rolul ce le revine în acordarea asistenţei medicale califi cate. În marea majoritate a cazurilor pe parcursul perioadei perinatale experţii Comitetului de audit au identifi cat în calitate de factori de risc major perinatal cei legaţi de volumul şi calitatea îngrijirilor medicale prestate în instituţiile medicale - 79 (74,5%) cazuri, după care urmează factorii legaţi de sănătatea femeii, de familie, condiţii sociale etc. 38 (35,8%) cazuri, şi îce-le din urmă, factorii legaţi de accesibilitatea la îngrijiri
98
medicale - 3 (2,8%) cazuri (fi g. 4). Această clasifi care a factorilor de risc legaţi de deces, efectuată de grupul
Fig. 4. Factorii critici ce determină mortalitatea perinatală
Fig. 3. Clasifi carea volumului şi calităţii asistenţei medicale
experţilor, arată existenţa unui teren mare de lucru pen-tru cadrele medicale în vederea asigurării unor servicii medicale de calitate.
Grupul de experţi a apreciat asistenţa acoradată fe-meilor pe parcursul sarcinii, naşterii şi în perioada post-natală ca suboptimă şi pe prim plan au scos în evidenţă factorii legaţi de volumul şi calitatea asistenţei medicale acordate. Momentele - cheie a supravegherii perinatale, care au fost scăpate din vedere de către lucrătorii medi-cali, cauzele ce s-au soldat cu urmări negative au fost divizate în câteva compartimente:
Evaluarea oportună a riscului:Completarea obligatorie a Gravidogramei şi luarea •
deciziei în baza ei cu referirea gravidei la specialist; Efectuarea obligatorie a examenului ultrasonor în •
cazul suspecţiei de RDIU al fătului;Efectuarea dopplerografi ei în caz de RDIU;• Auscultarea BCF după 24-26 săpt.;•
Instruirea gravidei, informarea ei despre faptul că • în caz de schimbare a caracterului şi intensităţii miscări-lor fătului ea trebuie să se adreseze la medic;
Aprecierea de rutină a TA şi analiza urinei la fi ecare • vizită.
Managementul în nastere (perioadă a I):Referirea gravidelor şi parturientelor conform Ghi-•
dului BElaborarea planului de conduită a naşterii la inter-•
nare sau la debutul travaliului Monitorizarea naşterii conform Partogramei cu •
completarea obligatorie a ei la toate naşterile de la de-butul travaliului (2 contracţii în 10 min şi modifi cări de col)
Luarea deciziei de corecţie a travaliului conform •
99
PartogrameiÎn caz de lipsa efectului de la inducerea naşterii sau •
stimularea cu oxitocină timp de 2 ore -terminarea naşte-rii prin operaţia cezariană
În caz de suferinţă fetală progresantă (distres fetal) • naşterea trebuie rezolvată în mod urgent prin operaţie ce-zariană fără întârzieri inacceptabile
Efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă nu mai • târziu de 30 min de la luarea deciziei
Managementul în perioada de expulzieMonitorizarea auscultatorie obligatorie a BCF după •
fi ecare scremet Supravegherea obligatorie a dinamicii coborârii •
părţii prezentate Înregistrarea datelor de monitoring în fi şa de obser-•
vaţie (pe grafi cul Partogramei perioada a II sau în formă scrisă în text)
În caz de suferinţă maternă sau fetală naşterea se • termină în mod urgent prin operaţie cezariană, dacă căpuşorul este mai sus de excavaţie, sau prin aplicarea ventuzei (forcepsului), dacă căpuşorulse afl ă în excava-ţie sau mai jos
ConcluziiAuditul Confi denţial al deceselor perinatale a scos 1.
în evidenţă cauzele de bază ale mortalităţii printre copii la termen şi a determinat direcţiile reale care pot contri-bui la diminuarea ratei de deces printre aceşti copii.
Pentru reducerea deceselor antenatale efortul 2. esenţial necesită să fi e depus în depistarea precoce şi luarea măsurilor adecvate în caz de RDIU.
În scopul reducerii numărului cazurilor de deces 3. intranatal şi neonatal precoce este necesar:
Monitoringul continuu al stării intrauterine a fătu-a. lui şi luarea deciziilor la timp în caz de apariţie a suferin-ţei fetale, îndeosebi printre copiii cu RDIU;
Respectarea strictă a standardului de utilizare a b. preparatelor uterotonice (oxitocina)
Respectarea strictă a standardului de efectuare a c. intervenţiilor chirurgicale în caz de suferinţă fetală sau stare critică maternă.
Utilizarea screeningului ultrasonor de calitate la d. termenul de gestaţie 18-20 s.g. pentru reducerea naşterii copiilor cu malformaţii congenitale.
Bibliografi e:Ordinul MS şi PS nr.248 din 16.06.06 „Cu privi-1.
re la implementarea Anchetei Confi denţiale de analiză a cauzelor de deces perinatal la nivel naţional şi de insti-tuţie”
Papiernik FM, Bucourt M, Zeitlin.2. Audit of obstetrical practices and prevention of perinatal deaths. Buletin de lacademie nationale de medicine,189 (1): 71-84 Jan 2005
Alberta Bacci, Valentina Baltag, P. Stratulat, 3. Maria Ţăruş, V. Friptu. Implementarea abordărilor noi de analiză a cazurilor de morbiditate severă şi mortali-tate maternă şi perinatală. Buletin de perinatologie, Nr.1, pag.66-73
World Health Organisation. International 4. Classifi cation of Diseases, 9th Revision. Geneva, WHO, 1977, 731-33.
Rachel A. Haws, MHS; Gary L. Darmstadt, MD, 5. MS Integrated, Evidence-Based Approaches to Save Newborn Lives in Developing Countries. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(1):99-102.
An European concerted action investigating the 6. validity of perinatal mortality as an outcome indicator for the quality of antenatal and perinatal care / Richardus J.H. et al. // J. Perinat. Med. – 1997. – Vol. 25 (4). – P. 313–324.
Philip AG.7. Neonatal mortality rate: is further improvement possible? Journal of pediatrics, 1995, 126(3):427-33
Bundey S et al.8. Why do UK-born Pakistani babi-es have high perinatal and neonatal mortality rates? Pae-diatric and perinatal epidemiology, 1991, 5(1):101-14.
П. Стратулат, В. Петров, Татьяна Карауш, Алла Куртяну
АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ
Потери доношенных детей - сегмент перина-тальной смертности, который для его снижения не требует больших финансовых затрат, а требует адек-ватного менеджмента (стандартного наблюдения и ведения) беременных. Целью данной работы яви-лось выявление в рамках проводимого Конфиденци-ального Аудита некоторых чисто акушерских при-чин, акушерских в широком плане, а не касающихся только акушеров-гинекологов, которые способству-ют перинатальной смертности среди доношенных детей. Материалом для исследования послужили 150 случаев перинатальной смертности, рассмотренных в рамках 32 заседаний Национального Комитета по Конфиденциальному Аудиту Перинатальной Смерт-ности, среди которых 57 случаев антенатальной, 17 интранатальной и 76 ранней неонатальной гибели. Основной причиной антенатальных потерь является не выявленная во время внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). Анализ причин гибели плодов в родах и новорожденных в первые семь дней опреде-лил как ведущую причину асфиксию, аноксию или травму в родах, зачастую на фоне имевшей место ВЗРП. Экспертами оценен уровень оказания помощи как субоптимальный, а среди факторов способствую-щих наступлению перинатальной смертности среди доношенных детей на первый план выходят объем и качество медицинской помощи.
P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carauş, Ala CurteanuOBSTETRICAL ASPECTS
OF THE PERINATAL DEATHPerinatal services between the mature/term newborns
is the segment for the decrease of which no high cost fi nancial sources are needed, but which require an ad-equate management (standard supervision in the preg-
100
nancy management). This study involves 150 cases of perinatal deaths discussed during 32 sessions of the Pan-el, 57 were stillbirth cases, 17 intranatal deceases and 76 early neonatal. The analysis of the causes of intranatal and neonatal deaths found asphyxia, anoxia or intrapar-tum trauma of the normally formed baby as the most fre-
quent main causes of death. The group of experts has evaluated the care provided to women during pregnancy, delivery and postnatal period as under-optimal and high-lighted the factors linked to the volume and quality of the provided medical care.
© M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia Guţu
M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia GuţuIMPACTUL GREUTĂŢII MICI LA NAŞTERE ŞI A OBEZITĂŢII ASUPRA VALORILOR TENSIUNII
ARTERIALE ÎN COPILĂRIE.USMF „Nicolae Testemiţanu”, catedra de pediatrie nr.1
(şef catedră – profesor universitar M. Rudi)
Cuvinte - cheie: greutate la naştere, obezitate, tensi-une arterială, naşteri premature.
Introducere. Bolile cardiovasculare sunt cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate la nivel mondial. Aceste maladii apar la asocierea factorilor ge-netici şi de mediu cu debut în copilărie sau chiar înainte de naştere [1]. Există dovezi clare privind aceste afi r-maţii, de exemplu, studiul The Bogalusa Heart Study a demonstrat că factorii de risc cardiovascular sunt identi-fi cabili în copilărie şi predictivi în maladiile cardiovas-culare [2].
În ultimele decenii a crescut interesul pentru studi-erea originii maladiilor cronice în viaţa intrauterină – “ipoteza originii fetale”. Sănătatea cardiovasculară este dependentă de dezvoltarea intrauterină a fătului, deoa-rece acţiunea factorilor de mediu în această perioadă sau în copilăria precoce poate modifi ca fenotipul adultului. Acţiunea factorilor nocivi şi/sau nutriţia intrauterină suboptimă au impact negativ asupra creşterii fetale şi programează acest copil, ulterior în viaţă, spre cardiopa-tie ischemică, diabet zaharat de tip 2, obezitate, hiperten-siune arterială, atac ischemic cerebral etc. Un indicator clinic al creşterii intrauterine suboptime este greutatea mică la naştere (GMN). Retardul în creşterea intrauterină şi greutatea mică la naştere sunt consideraţi ca factori de risc independent în dezvoltarea hipertensiunii arteriale esenţiale [3].
Greutatea la naştere determină în mod semnifi cativ valorile tensiunii arteriale (TA) ulterior în viaţă. În mul-tiple studii epidemiologice a fost raportată o legătură invers proporţională între greutatea la naştere şi valori-le tensiunii arteriale mai târziu în viaţă [4]. La copii se apreciază o scădere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) de la 1,4 la 2,80 mm Hg pentru fi ecare 1 kg din greutatea la naştere [5]. Mecanismele prin care GMN creşte riscul
de hipertensiune arterială nu sunt cunoscute. Există mai multe ipoteze, precum ar fi numărul redus de nefroni, programarea fetală de activare postnatală a sistemului renină-angiotensină II, precum şi reactivitatea vasculară [6]. GMN este asociată cu un defi cit înnăscut de nefroni. Numărul mic de nefroni duce la hipertrofi a compensa-torie a nefronilor prezenţi ceea ce se soldează cu hiper-fi ltraţie glomerulară, proteinurie, glomeruloscleroză, deteriorarea progresivă a funcţiei renale şi, în fi nal, cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale [1]. Cu toate acestea, nu este încă clar la ce vârstă vor creşte valorile TA peste limitele normei, adică când vor deveni manifeste efecte-le programate intrauterin. Legătura invers proporţională între GMN şi TA devine mai evidentă odată cu înaintarea în vârstă, de aceea apariţia hipertensiunii arteriale în co-pilărie necesită cofactori de risc, ca de exemplu adaosul ponderal exagerat după naştere. Raportul greutatea la naştere şi valorile TAS este potenţat de creşterea indi-celui de masă corporală peste limitele normei, precum şi de creşterea în înălţime mai mult de valorile medii. Restricţiile calorice în timpul sarcinii se asociază cu o hiperfagie şi aport alimentar excesiv, lucru ce a fost de-monstrat în studii efectuate pe şobolani [3].
Deşi impactul greutăţii mici la naştere asupra valori-lor TA a fost confi rmat în multiple studii de pe glob [3], legătura între greutatea mică la naştere şi valorile tensi-unii arteriale continuă să genereze controverse [1]. Unii autori au găsit o legătură slabă, iar alţii nu au estimat ni-cio asociere între greutatea mică la naştere şi valori mai mari ale TA în timpul adolescenţei sau la adulţi [7]. Un studiu de cohortă din Finlanda de Nord a demonstrat o puternică legătură invers proporţională a TAS şi a GMN, independent de greutatea corporală curentă. Un alt studiu din Helsinki a demonstrat că subiecţii cu greutate mică la naştere şi cu un adaos ponderal exagerat în copilărie
101
au un risc mai înalt al hipertensiunii arteriale la vârsta adultă, comparativ cu cei normoponderali [3].
Rolul GMN asupra valorilor TA este mai evident la ţările în curs de dezvoltare şi are un rol nesemnifi cativ în ţările dezvoltate. Incidenţa nou-născuţilor cu greutate mică la naştere diferă mult în funcţie de zonă, de statutul economic general şi de nivelul de educaţie al mamei. De exemplu, în ţările dezvoltate, greutatea mică la naştere apare la 8% dintre nou născuţi, în timp ce în ţările în curs de dezvoltare apare la peste 30% dintre nou-născuţi [7].
Un factor de risc independent cu acţiune asupra va-lorilor TA este vârsta de gestaţie mică. Studiile naţionale suedeze de cohortă arată că vârsta de gestaţie este invers proporţională cu valorile TA în adolescenţă şi la adultul tânăr. Riscul de a dezvolta HTA la tineri se măreşte cu gradul de imaturitate la naştere [7]. Copiii născuţi pre-matur au o incidenţă mai înaltă a hipertensiunii arteriale, a atacurilor ischemice cerebrale, a rezistenţei la insulină şi diabet zaharat [5].
Scopul studiului. Evaluarea impactului greutăţii mici la naştere şi al obezităţii curente asupra valorilor tensiunii arteriale la copii.
Material şi metodă. Lotul de studiu a cuprins 1040 copii (462 băieţi şi 578 fete) clinic sănătoşi, rezidenţi ai mediilor urbane şi rurale, din trei zone ale republicii, cu vârsta cuprinsă între 10 şi 18 ani. Studiul a fost realizat cu acordul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, în anul 2008.
Greutatea la naştere, vârsta de gestaţie şi date despre evoluţia sarcinii în cauză au fost obţinute în baza anche-tării, conform unui chestionar special elaborat, comple-tat de copii împreună cu părinţii. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, greutate mică la naştere se con-sideră atunci când un copil născut la termen cântăreşte mai puţin de 2500 g, sau are o greutate la naştere mai mică decât percentila 10 conform American Heart As-sociation.
Un criteriu de apreciere a obezităţii este indicele de masă corporală (IMC) ce se calculează după formula - greutatea corporală în kilograme raportată la înălţime în metri la pătrat. Masa corporală a fost evaluată cu ajuto-rul cântarului mecanic, iar înălţimea cu ajutorul bandei centimetrice. Datele obţinute au fost comparate cu harta percentilelor pentru vârstă, sex în baza National Center for Health Statistics, 2000.
Eşantionul de studiu a fost separat în 4 loturi în func-ţie de prezenţa (IMC > 85) sau absenţa (IMC < 85) obe-zităţii curente şi în conformitate cu greutatea la naştere mai mică de percentila 10 (numită ulterior GMN) sau mai mare (greutate normală la naştere – GNN).
Lotul I – l-au constituit copiii cu GNN şi nono- bezi (IMC < 85) în prezent (n=836; 80,4%);
Lotul II – a cuprins 125 elevi (12,0%) cu GMN şi nonobezi;
Lotul III de studiu a fost alcătuit din 73 copii (7,0%) cu GNN şi obezi la momentul evaluării;
Lotul IV a inclus 6 copii (0,6%) cu GMN şi obezitate curentă.
Determinarea tensiunii arteriale s-a efectuat în con-formitate cu recomandările internaţionale, cu ajutorul stetoscopului şi al sfi gmomanometrului aneroid cu lăţi-mea balonului de cauciuc adaptată vârstei şi dimensiuni-lor braţului. După un repaus de 5 minute, fi ecărui elev i-a fost măsurată tensiunea arterială de 3 trei ori consecutiv, ţinându-se cont de valoarea cea mai mică. Pentru fi eca-re subiect au fost apreciate: tensiunea arterială sistolică (TAS), tensiunea arterială diastolică (TAD), presiunea pulsatilă (PP) şi frecvenţa contracţiilor cardiace (FCC). TAS corespunde primului sunet Korotkoff, iar cea dias-tolică – sunetului V (sau IV în cazul prezenţei tonului infi nit). Presiunea pulsatilă reprezintă diferenţa dintre TAS şi TAD. Rezultatele obţinute au fost comparate cu harta percentilelor tensiunii arteriale în funcţie de vârstă, sex şi înălţime.
Analiza statistică a datelor cantitative obţinute s-a efectuat în pachetul statistic SAS. Pentru compararea variabilelor discrete s-a utilizat metoda ÷2 (Pearson) cu corecţia Yates şi metoda exactă a lui Fisher. Compararea valorilor medii s-a făcut cu ajutorul testelor t-student şi ANOVA. S-au efectuat mai multe analize, folosind valo-rile greutăţii la naştere ca variabile dependente de vârstă, sex, înălţime, greutate, IMC, TA etc. Ca nivel minim de semnifi caţie statistică s-a stabilit 95% (p<0,05).
Rezultate şi discuţii. Din totalul de 1040 copii in-cluşi în studiu, au avut greutate mică la naştere 131 copii (12,6%), cu o frecvenţă mai înaltă la fete (n=46; 35,1%) decât la băieţi (n=85; 64,9%), cu semnifi caţie statistică veridică (χ²=5,26; p=0,02). În cadrul studiului dat, un indice de masă corporală >85 au avut 79 copii (7,6%), dintre care cu greutate mică la naştere s-au născut 6 copii (7,6%), iar din cei nonobezi – 125 (13,1%), dar fără dife-renţă semnifi cativ statistică veridică (χ²=1,94; p=0,16).
Caracteristicile generale ale eşantionului de studiu sunt prezentate în tabelul 1. Au fost estimate diferenţe de vârstă şi de înălţime între loturile evaluate. În loturile copiilor cu GMN (II şi IV), valorile medii ale înălţimii au fost mai mari decât în loturile cu GNN (I şi III), cu sem-nifi caţie statistică veridică (p<0,001). Diferenţe privind valorile medii ale greutăţii la naştere între cele 2 loturi cu GMN (II şi IV) nu au fost depistate, precum şi privind valorile medii ale IMC în cele 2 loturi de copii nonobezi (I şi II). Nu au existat diferenţe de sex între loturile eva-luate (p=0,09).
Tabelul 1Caracteristica generală a eşantionului de studiu (n=1040)
Variabile I (836) II (125) III (73) IV (6) pVârsta 13,7 ±2,2 13,3 ±2† 13,4 ±2,2 14,3±0,81 ‡ 0,01Sexul băieţi / fete 385/451 45/80 31/42 1/5 0,09Greutatea la naştere 3440,7±391,3 2483,2±359,6 3499,3±414,3 2475±183,7*‡ 0,0001
102
Greutatea 48,7±11,6 43,7±10,2† 64,2±12,4 61,5±13,5†* 0,0001Înălţimea 159,0±12,4 154,2±12,4 159,4±11,3 154±13,93 0,001IMC 18,2±2,1 18,2±2,1† 25,0±2,4 25,6±1,7†* 0,0001
* • diferenţă semnifi cativă (p<0,05) cu lotul I de studiu;† diferenţă semnifi cativă (p<0,05) cu lotul II de studiu;• ‡diferenţă semnifi cativă (p<0,05) cu lotul III de studiu.•
Valorile medii ale TAS, TAD şi PP pentru loturile examinate sunt prezentate în tabelul 2. Între aceste loturi de studiu au fost observate diferenţe semnifi cative ale TAS, TAD şi PP, dar mai evidente pentru TAS. Valorile TAS au fost semnifi cativ mai mari la cei cu GMN şi care au devenit obezi (lotul IV), aşa cum se arată în tabelul 2. Cele mai mici valori ale TA au fost prezente la subiec-ţii nonobezi, în absenţa GMN (lotul I). În mijloc, valori
similare ale TA, au fost depistate la subiecţii nonobezi cu GMN (lotul II) şi subiecţii obezi cu GNN (lotul III). În ciuda acestor diferenţe între grupuri, n-a existat nici o interacţiune între obezitatea curentă, GMN şi valorile TAS (p=0,163). Diferenţe între loturile evaluate, de ase-menea, au fost observate şi în funcţie de FCC, cu cele mai ridicate valori în lotul copiilor obezi şi greutate mică la naştere (lotul II).
Tabelul 2Valorile TA şi a FCC în cadrul loturilor de studiu
Variabile I (836) II (125) III (73) IV (6) pTAS, mm Hg 109,6±13,3 111,6±13,4 119,1±14,4 120,83±13,6 ‡ 0,001TAD, mm Hg 67,5±8,6 69,4±8,79 72,2±8,6 68,3±2,5 0,001PP, mm Hg 42,1±9,5 42,2±8 46,9±11,3 52,5±8,8 ‡ 0,04FCC, bătăi pe minut 74,3±8,9 76,8±10,1 75,1±9,8 74,7±3,3 0,19
* • diferenţă semnifi cativă (p<0,05) cu lotul I de studiu;† diferenţă semnifi cativă (p<0,05) cu lotul II de studiu;• ‡diferenţă semnifi cativă (p<0,05) cu lotul III de studiu.•
Conform datelor din literatura de specialitate, una din cauzele greutăţii mici la naştere este naşterea prematură. În cadrul eşantionului dat de studiu s-au născut prematur 76 copii (7,31%). Din totalul elevilor cu greutate mică la naştere s-au născut prematur 46 de copii (35,1%). În 6,5% din cazuri, copiii născuţi prematur au devenit supraponderali sau obezi în copilărie, comparativ cu 3,5% dintre copiii născuţi la termen şi GMN. Din tabe-lul de mai jos se observă că valorile medii ale înălţimii
şi ale greutăţii curente sunt mai mici la copiii prematuri decât la cei născuţi la termen, cu veridicitate statistică (p<0,01). Valoarea medie a TAS la copiii născuţi pre-matur este mai mică (109,9±13,9), decât la cei născuţi la termen (110,5±13,6), dar fără semnifi caţie statistică (p>0,05). Copiii născuţi prematur au frecvenţa contrac-ţiilor cardiace mai mare decât cei născuţi la termen, fără diferenţă statistică veridică (p>0,05).
Tabelul 3Valorile medii ale TAS, TAD, PP, FCC în funcţie de naşterea prematură sau la termen
Prematuri (76) La termen (964)M ± m p M ± m p
TAS 109,9 ± 13,9 0,72 110,5 ± 13,6 0,72TAD 68,9 ± 8,8 0,38 68,0 ± 8,7 0,37PP 40,9 ± 9,9 0,20 42,5 ± 9,5 0,18FCC 75,7 ± 8,0 0,27 74,6 ± 9,2 0,32Înălţimea 154,4 ± 12,9 0,006 158,7 ± 12,3 0,003Greutatea 45,7 ± 12,1 0,009 49,6 ± 12,3 0,009
Factorii de mediu ce acţionează în timpul sarcinii cu efect negativ asupra dezvoltării intrauterine sunt: fuma-tul, expunerea la stres cronic, contactul cu substanţe to-xice (substanţe organofosforice), starea socioeconomică precară a familiei, nivelul de educaţie redus al mamei. În cadrul studiului nostru în 3,05% din cazuri copiii s-au născut cu greutate mică la naştere după o sarcină în timpul căreia mama a fumat, comparativ cu 2,31% în cazul copiilor cu greutate normală, dar fără semnifi -caţie statistică veridică (χ²=0,27; p=0,60). Nu s-a apre-ciat o diferenţă între copiii cu GNN (18,59%) şi cei cu
GMN (18,32%) privind expunerea mamei la stres cro-nic (χ²=0,006; p=0,94). În schimb, contactul mamei în timpul sarcinii cu substanţe toxice are impact negativ asupra greutăţii fătului la naştere cu veridicitate statisti-că (χ²=4,76; p=0,03) (în lotul copiilor cu GMN în 9,9% cazuri mamele lor au fost în contact cu substanţe toxice, comparativ cu 5,2% din lotul copiilor născuţi cu greutate normală la naştere).
Discuţii. În cadrul prezentului studiu, s-a apreci-at că copiii născuţi cu greutate mică şi care au devenit supraponderali sau obezi în copilărie, au valori ale TA
VariabileNou-născuţi
103
mai mari, comparativ cu cei care s-au născut cu greutate optimă şi în timpul copilăriei sunt normoponderali. Im-pactul fi ecărui din cei 2 factori de risc, GMN şi obezitate, par a fi aditivi, deoarece nicio interacţiune între ei nu s-a depistat. Mecanismele implicate în creşterea TA la copiii cu GMN şi la cei cu obezitate diferă, dar când acestea ac-ţionează împreună rezultă valori mai mari ale TA, decât atunci când acţionează fi ecare în parte. Aceste rezultate sugerează că subiecţii cu o greutate mică la naştere şi care ulterior devin obezi tind a avea un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare sau hipertensiune arteri-ală [1, 3]. Impactul greutăţii mici la naştere asupra unui surplus în greutate în timpul copilăriei precoce, în ca-drul studiului nostru nu s-a stabilit (χ²=1,94; p=0,16). Cu toate acestea, contribuţia greutăţii corporale din copilărie asupra valorilor TA este un subiect de îngrijorare [1, 4].
Studiile epidemiologice au demonstrat în mod re-petat o asociere între retardul în creşterea intrauterină, greutatea mică la naştere şi mărirea valorilor TA ulterior în viaţă [3, 5]. În cadrul studiul nostru, copiii născuţi cu greutate mică la naştere în 16,1% din cazuri în copilărie aveau valori ale TA ce depăşesc percentila 90, compara-tiv cu 11,8% în cadrul lotului de copii cu GNN, cu o ten-dinţă spre semnifi caţie statistică (χ²=5,51; p=0,09). La subiecţii cu greutate mică la naştere se atestă nu numai tendinţa de a avea valori mai înalte ale TAS, dar şi ale presiunii pulsatile. Toate aceste modifi cări pot fi expre-sia unor anomalii structurale sau funcţionale stabilite în timpul dezvoltării intrauterine. La copiii născuţi cu greu-tate mică la naştere, valorile înalte ale tensiunii arteriale sunt însoţite de modifi cări funcţionale în patul vascular cu alterări vasculare precoce. Aceste schimbări apar nu doar la cifre înalte ale TA, ci şi la o variabilitate înaltă a TA şi a PP [4].
În prezent, cauza cea mai frecventă a greutăţii mici la naştere este vârsta de gestaţie mică. În cadrul studiu-lui nostru, prematuritatea a fost cauza greutăţii mici la naştere în 35,1% din cazuri. În ultimele decenii, datori-tă progreselor medicale, a crescut numărul prematurilor care supravieţuiesc, dar gradul de sănătate al acestora în viaţa adultă nu este cunoscut. Un studiu efectuat de Che-ung Y.F. şi al. (2004) a demonstrat prezenţa riscului car-diovascular doar la prematurii cu retard în dezvoltarea intrauterină. Conform datelor din literatura de speciali-tate, vârsta de gestaţie este invers proporţională cu va-lorile TA în adolescenţă [5, 7], dar în cadrul studiului de faţă, nu s-a apreciat o diferenţă a valorilor medii ale TA între copiii născuţi prematur şi cei născuţi la termen. În schimb, copiii născuţi prematur au avut valoarea medie a înălţimii mai mică comparativ cu cei născuţi la termen (p=0,006).
Valorile tensiunii arteriale la copii sunt un marker măsurabil important cu potenţial de risc cardiovascular înalt ulterior în viaţă. În ciuda variabilităţii tensiunii ar-teriale şi a incertitudinii legate de aprecierea ei, este ne-cesară măsurarea atentă şi repetată a tensiunii arteriale în timpul copilăriei şi adolescenţei. Efectele adverse ale
excesului de greutate asupra valorilor TA, precum şi o asociere a obezităţii cu o incidenţă mai înaltă a hiper-tensiunii arteriale ulterior în viaţă reprezintă probleme majore în sănătatea publică.
Concluzii. Copiii cu greutate mică la naştere şi cu un adaos ponderal exagerat în copilărie au valori ale tensiu-nii arteriale mai mari, comparativ cu cei normoponderali şi care s-au născut cu greutate în limitele normei.
Vârsta de gestaţie mică, în 35,1% din cazuri, a fost 1. cauza greutăţii mici la naştere. Copiii născuţi prematur mai frecvent sunt supraponderali sau obezi (6,5%) în co-pilărie, comparativ cu cei născuţi la termen (3,5%), dar o diferenţă semnifi cativ statistică privind valorile medii ale tensiunii arteriale la ei nu s-a apreciat.
Impact negativ asupra greutăţii la naştere a avut 2. contactul mamei cu substanţe toxice în timpul sarcinii, cu veridicitate statistică (p<0,05).
Bibliografi aFalkner B., Hulman S., Kushner H.,1. et al. Ef-
fect of Birth Weight on Blood Pressure and Body Size in Early Adolescence. Hypertension. 2004; 43:203-207;
Mzayek F., Hassig S., Sherwin R., et al. 2. The Association of Birth Weight with Developmental Trends in Blood Pressure from Childhood through Mid-Adult-hood. The Bogalusa Heart Study. American Journal of Epidemiology 2007 166(4):413-420;
Bagby Susan P. Maternal Nutrition,3. Low Nephron Number, and Hypertension in Later Life: Path-ways of Nutritional Programming J. Nutr. April 2007; 137:1066-1072;
Lurbe E., Carvajal E., Torro I., et al.4. Infl u-ence of Concurrent Obesity and Low Birth Weight on Blood Pressure Phenotype in Youth. Hypertension. 2009; 53:912-917;
Lawlor D., Hübinette A., Tynelius P., et 5. al. Associations of Gestational Age and Intrauterine Growth With Systolic Blood Pressure in a Family-Based Study of 386 485 Men in 331 089 Families Circulation. 2007;115:562-568;
Nichols S., Boyne M., Thame M., et al.6. Cold-induced elevation of forearm vascular resistance is in-versely related to birth weight. J Hum Hypertens 2005; 19:309–314;
Singhal A., Cole T., Fewtrell M., et al.7. Pro-motion of faster weight gain in infants born small for gestational age is there an adverse effect on later blood pressure? Circulation. 2007; 115:213-220.
М. Рудь, Лучия Пырцу, Инна Палий, Наталия ГуцуВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ И НИЗКОЙ МАССА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ НА АРТЕРИАЛЬНОЕ
ДАВЛЕНИЕ В ДЕТСТВЕ.Целью данного исследования является опреде-
ление влияние ожирения и низкой массой тела при рождении на значения артериального давление у детей. Данное исследование включило 1040 детей в возрасте от 10 до 18 лет. Субъекты были разделены
104
на 4 группы в зависимости от присутствия (79; 7,6%) или отсутствия (961; 92,4%) ожирения, и в соответ-ствии с низким (131; 12,6%) или нормальным весом при рождение (909; 87,4%). Показатели артериаль-ного давления были значительно выше у тучных детей, которые родились с низкой массой тела. Са-мые низкие значения артериального давления были определены у детей нестрадающих ожирением, в отсутствие низкого веса при рождении. В середине, с аналогичными значениями артериального давле-ния, были субъекты без ожирения с низкой массой тела при рождении и дети страдающие ожирением при отсутствии низкой массой тела при рождении. Не определилось взаимодействия между ожирением, низким весом при рождении и систолическим арте-риальным давлением (р=0,16). Данные свидетель-ствуют о значительной взаимосвязи между низким весом при рождение и ожирением (р <0,005).
В заключение следует отметить, что тучные дети, которые родились с низками показатели веса, имеют высокие значения систолического артериаль-ного давления.
M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia GuţuTHE INFLUENCE OF CONCURRENT OBESITY AND LOW BIRTH WEIGHT ON BLOOD PRES-
SURE IN CHILDHOOD.The aim of this study was to assess the impact of obe-
sity and low birth weight on blood pressure (BP) values, in youths. A total of 1040 children, from 10 to 18 years of age, were included. Subjects were divided into 4 groups according to the presence (79; 7,6%) or the absence (961; 92,4%) of obesity and according to low (131; 12,6%) or normal birth weight (909; 87,4%). BP values were sig-nifi cantly higher in those subjects with low birth weight who became obese. The lowest BP values were present in non-obese subjects in the absence of low birth weight. In the middle, with similar BP values were non-obese subjects with low birth weight and obese subjects in the absence of low birth weight. No interaction existed be-tween obesity and low birth weight in the systolic BP values (p=0,16). A signifi cant interaction between low birth weight and obesity existed (p<0.005).
In conclusion, the low birth weight children who be-come obese have the highest systolic BP values.
© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa FACTORI PREDICTIVI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL IN INSUFICIENTA CARDIACA A COPILULUI
Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România
Termenul de “insufi cienta cardiaca” desemneaza un sindrom clinic caracterizat prin faptul ca o anumita anomalie structurala sau functionala cardiaca determina incapacitatea cordului de a expulza o cantitate de sange adecvata necesitatilor metabolice. Insufi cienta cardiaca produce o intreaga constelatie de semne si simptome, incluzand congestia circulatorie, dispneea si astenia. Se-veritatea manifestarilor clinice este descrisa cu ajutorul criteriilor New York Heart Association (NYHA) (1,2).
Insufi cienta cardiaca este o problema majora de sana-tate publica in tarile industrializate, cu incidenta si pre-valenta crescande in America de Nord si Europa.
Insufi cienta cardiaca se datoreaza frecvent,dar nu intotdeauna, unui defi cit de contractie miocardica (1,2). Insufi cienta miocardica se poate datora unei anomalii primare a miocitului, ca in cazul cardiomiopatiilor sau al miocarditei virale. Insufi cienta cardiaca se poate dato-ra si aterosclerozei coronariene, care perturba contractia cardiaca prin aparitia ischemiei si a infarctului miocar-dic. Boala poate apare, insa, si in boli cardiace congeni-tale, valvulare sau hipertensive, in care miocardul sufera prin supraincarcare continua de volum.
La alti pacienti cu insufi cienta cardiaca, un sindrom clinic similar apare in absenta anomaliilor functionale ale cardiomiocitului. In unele cazuri, un cord normal este supraincarcat mecanic (criza hipertensiva, ruptura de valva aortica, endocardita, embolie pulmonara masi-va), ceea ce produce simptomatologia caracterisitica in-sufi cientei cardiace. Insufi cienta cardiaca poate apare si la pacientii cu functie sistolica normala, dar care prezinta boli cronice ce implica o umplere ventriculara defi citara datorata unei anomalii mecanice cum ar fi fi broza endo-cardica, stenoza mitrala sau tricuspidiana si unele forme de cardiomiopatie hipertrofi ca (Fig. 1).
Cauzele subiacente ale insufi cientei cardiace sunt re-prezentate de ischemie, cardiomiopatii, si, mai rar, val-vulopatiile si cordul hipertensiv. Acestea din urma, insa, sunt potential tratabile.
Cele mai frecvente cauze precipitante ale insufi cien-tei cardiace sunt: infectiile, aritmiile, excesul fi zic/ali-mentar/emotional, infarctul miocardic, embolia pulmo-nara, anemia, tireotoxicoza, sarcina, puseul hipertensiv, miocardita si endocardita.
105
Ventriculii raspund suprasolicitarii cronice prin hi-pertrofi e. Cand ventriculul este solicitat sa asigure un debit cardiac crescut pentru perioade lungi de timp, ca in cazul regurgitarilor valvulare, apare hipertrofi a excen-trica, cu cresterea masei musculare si dilatarea cavitatii ventriculare, astfel incat raportul dintre grosimea perete-lui si diametrul cavitatii ventriculare ramane relativ con-stant in primele faze. In cazul supraincarcarii cronice de presiune, care apare la pacientii cu stenoza aortica sau hipertensiune netratata, apare hipertrofi a ventriculara
Fig. 2. Tipare de hipertrofi e ventriculară
Fig.1. Mecanisme cauzatoare ale disfunctiei car-diace diastolice (refl ectate in relatia presiune-volum). Figurile prezinta jumatatea inferioara a curbei presiu-ne-volum. Linia continua reprezinta curba normala, iar cea punctata reprezinta aspectele obtinute la pacientii
cu disfunctie diastolica.
concentrica. In acest caz, raportul dintre grosimea pere-telui si cavitatea ventriculara creste. (Fig. 2)
Atat in hipertrofi a concentrica, cat si in cea excentri-ca, tensiunea parietala este mentinuta initial la un nivel normal, iar functia cardiaca poate ramane normala pana la cativa ani. Ulterior apare disfunctia miocardica, care conduce la insufi cienta cardiaca. Procesulde remodelare este mai accentuat la pacientii cu infarct miocardic, la care portiunea remanenta de miocard viabil se dilata.
Hipertrofi a concentrica este efi cienta in reducerea stress-ului sistolic parietal in cazul unei presiuni constant crescute. In conditiile supraincarcarii de volum, in care stimulul major este umplerea diastolica, apare cresterea diametrului cavitatii ventriculare
Prognosticul pacientilor cu insufi cienta cardiaca de-pinde in primul rand de natura bolii cardiace subiacente si de prezenta sau absenta unui factor precipitant tratabil. Cand factorul precipitant poate fi identifi cat si inlaturat, prognosticul imediat este mult mai bun decat in cazul in
Fig. 3. Istoria naturala a insufi cientei cardiace
106
care insufi cienta cardiaca apare fara o cauza precipitan-ta clara. Prognosticul pe termen lung este mai bun, de asemenea, in cazul in care boala cardiaca de boala (de exemplu, valvulopatia), poate fi tratata in mod efi cient. Cand acest lucru nu este posibil, prognosticul poate fi estimat prin observarea raspunsului la tratament. Cand congestia pulmonara este inlaturata, supravietuirea la 2 ani este de 80%. La pacientii cu simptome refractare, su-pravieturea scade la 50% la 6 luni. (Fig. 3)
O data ce a aparut disfunctia sistolica a ventriculului stang, aceasta progreseaza de obicei, insa ritmul progre-siei nu poate fi prevazut. Pe masura progresiei disfuncti-ei ventriculare stangi si a accentuarii simptomatologiei, creste si rata mortalitatii, si deteriorarea cardiaca este inexorabila. Fibroza miocardica si pierderea de cardio-miocite devin ireversibile. Profi laxia acestor modifi cari trebuie introdusa precoce in cursul bolii.
Cei mai frecvent utilizati indicatori de prognostic nefavorabil la copil pot fi impartiti in urmatoarele 6 ca-tegorii:
Indicatori clinici: varsta, sex, clasa functionala I. NYHA, etiologia insufi cientei cardiace, disfunctia hepa-tica sau renala asociata, capacitatea de efort, asocierea aritmiilor ventriculare.
Varsta mai mare se asociaza de obicei cu o evolutie mai indelungata a bolii si cu o clasa functionala NYHA mai mare, prin urmare si cu un prognostic mai nefavo-rabil. De asemeni, unele studii au afi rmat existenta unei asocieri intre sexul masculin si un prognostic nefavorabil al insufi cientei cardiace. Capacitatea de efort este consi-derata scazuta daca apare dispnee aparuta la efortul de mers pe plan drept timp de 3 minute. Detectarea extra-sistolelor ventriculare frecvente traduce o excitabilitate compromisa prin diferite mecanisme, asociata, de ase-menea, cu un prognostic nefast.
Performanta pompei cardiace- tradusa prin para-II. metri ecocardiografi ci: fractia de ejectie, fractia de scur-tare, stress-ul parietal sistolic si diastolic al ventriculului stang, masa ventriculului stang, grosimea peretilor ven-triculului stang, parametrii de umplere si relaxare ai ven-triculului stang, etc.
Ecocardiografi a este cel mai util test in evaluarea pacientilor cu insufi cienta cardiaca deoarece ofera date exacte despre structura si functia ventriculului stang in-tr-un mod neinvaziv si demonstreaza cauzele structurale ale bolii. Volumul bataie poate fi estimat prin integrala velocitatii obtinuta prin inregistrarea Doppler a undei pulsatile in tractul de ejectie al ventriculului stang, in-multit cu suprafata tractului de ejectie al ventriculului stang. Se mai pot obtine date despre presiunea in atriul drept, ventriculul drept, presiunea sistolica in artera pul-monara, presiunea medie si diastolica in artera pulmona-ra. Volumul-bataie masurat in tractul de ejectie al ventri-culului stang este supraestimat in prezenta insufi cientei aortice semnifi cative.
Multe tehnici ecocardiografi ce pot detecta disfunctia diastolica, presiunea crescuta in atriul stang si presiunea
end-diastolica din ventriculul stang. Aceste masuratori au valoare prognostica atat la pacientii simptomatici cat si la cei asimptomatici, atat la cei cu functie sistolica a ventriculului stang normala,cat si la cei cu disfunctie sis-tolica a ventriculului stang. Prognosticul rezervat asociat cu disfunctia sistolica este binecunoscut, dar insufi cienta cardiaca izolata diastolica confera si ea un prognostic ne-fast, inclusiv dezvoltarea ulterioara a insufi cientei cardi-ace sistolice.(6)
Parametri aditionali ca:-raport anormal intre velocitatile sistolica si diastoli-
ca a fl uxului venos pulmonar (S/D<1)-o fractie sistolica a fl uxului venos anterograd <40%-o panta de umplere precoce a ventriculului stang
<45 cm/sec, sunt mai putin dependente de conditiile de umplere si de frecventa cardiaca si sunt predictori impor-tanti ai presiunilor de umplere crescute ale ventriculului stang si ai mortalitatii cardio-vasculare.
Important este faptul ca raportul E/E’ este superior nivelului peptidului natriuretic atrial tip B in diagnosti-carea supraincarcarii de volum, chiar si la pacientii cu functie sistolica pastrata. (7,8)
Indicatori hemodinamici: indexul de performanta III. miocardica, rezistenta vasculara pulmonara si periferica, indexul cardiac.
Indexul de performanta miocardica este un parame-tru Doppler ce evalueaza functia sistolica si diastolica Acest index consta in raportul intre contractia izovolme-trica + relaxarea izovolumetrica, impartite la timpul de ejectie, toti acesti parametri putand fi obtinuti prin exa-minare Doppler. Idexul de performanta miocardica este independent de frecventa cardiaca si tensiunea arteriala, se aplica la disfunctia sistolica si diastolica a ambilor ventriculi, nu se bazeaza pe presupuneri geometrice si este inalt reproductibil, desi valorile normale variaza cu varsta. Valoarea sa prognostica a fost nitial testata la pa-cientii cu cardiomiopatii infi ltrative si hipertensiune pul-monara, fi ind ulterior validat la cei cu cardiomiopatii. O valoare >0,77 este superioara valorii fractiei de ejectie in prezicerea mortii de cauza cardiaca si a severitatii bolii. Deoarece imagini doppler adecvate pot fi adesea obtinu-te cand calitatea examinarii 2D este suboptimala, indexul de performanta miocardica poate fi folositor in special cand alte masuratori ale functiei ventriculului stang si drept sunt obscure sau indeterminabile.
Indexul cardiac este un indicator fi del al functiei de pompa, fi ind un indice vasodinamic care leaga debitul cardiac de suprafata corporala. Indexul cardiac este defi -nit ca raportul dintre debitul cardiac si suprafata corpora-la, debitul cardiac fi ind obtinut prin inmultirea volumului bataie cu frecventa cardiaca. Valorile normale ale acestui parametru variaza intre 2,6 si 4,2 l/min/m2.
Parametri electrocardiografi ci: aritmii ventricula-IV. re, ischemie miocardica, variabilitatea frecventei cardia-ce si a intervalului QT.
Cardiomegalia este un predictor puternic si indepen-dent al aparitiei aritmiilor ventriculare la pacientii cu
107
insufi cienta cardiaca. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot intarzia apartia cardiomegaliei la acesti pacienti si reduc progresia dilatarii ventriculului stang. (5) Folosirea antiaritmicelor de clasa I la pacientii cu in-sufi cienta cardiaca este proscrisa in prezent, din cauza potentialului lor efect proaritmic.
Ischemia miocardica poate fi , de asemenea, diagnos-ticata prin electrocardiografi e, stabilind, la respectivii pacienti, cauza insufi cientei cardiace. Cand indexul car-diac scade sub 1,8 l/min/m2, pacientul este considerat a fi in soc cardiogenic.
Parametri metabolici: nivelul seric al catecolami-V. nelor, activitatea reninei plasmatice, nivelul hormonului natriuretic atrial, hiponatremia (<133 mEq/l), hipopota-semia (<3 mEq/l).
Determinarea activitatii reninei plasmatice permite detectarea HTA esentiale, renale sau renovasculare. Cate-terizarea venelor renale dupa injectarea unei substante de contrast radioopace in vena cava inferioara face posibila masurarea activitatii reninei plasmatice in ambii rinichi. In HTA renovasculara, nivelul reninei in rinichiul afectat este de cel putin 1,4 ori mai mare decat in rinichiul con-tralateral, considerat sanatos. In HTA de alta etiologie nivelele reninei in ambii rinichi sunt similare.
Hiponatremia si hipopotasemia sunt considerati fac-tori prgnostici independenti ai evolutiei insufi cientei cardiace. De asemenea, raportul albuminurie/creatinina urinara este un parametru prognostic puternic si indepen-dent pentru evolutia insufi cientei cardiace.
Parametri histologici:leziuni de miocardita, car-VI. diomiopatie
Fig. 4. Miocardita virala Fig. 5. Cardiomiopatie idiopatica
Daca substratul anatomic al insufi cientei cardiace este reprezentat de miocardita, prognosticul este net favorabil comparativ cu situatia in care substratul este reprezentat de cardiomiopatii. Stabilirea diagnosticului de miocardi-ta sau cardiomiopatie se face pe criterii histologice.
Alti factori care se asociaza cu un prognostic rezervat sunt fractia de ejectie mult scazuta (<15%) si un coefi ci-ent de captare a oxigenului <10 ml/kg/min.
Daca se considera necesara implantarea unui cardi-overter/defi brilator pentru prevenirea mortii subite, tre-buie avut in vedere faptul ca acesti pacienti pot dezvolta disfunctie cardiaca sistolica. (9,10) Daca toate resursele terapeutice au fost epuizate, pacientii vor primi tratament simptomatic, perfuzii frecvente cu agenti inotropi pozi-tivi, diuretice, anxiolitice si analgezice.(11,12)
Cei mai importanti factori de prognostic nefavora-bili in insufi cienta cardiaca sunt reprezentati de natura bolii subiacente, simptomatologia la momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul disponibil, raspunsul la trata-ment si parametrii ecocardiografi ci urmariti in dinamica. Ecocardiografi a detine un rol de o importanta covarsitoa-re in stabilirea diagnosticului si monitorizarea pacienti-lor cu insufi cienta cardiaca, fi ind un test noninvaziv, de mare acuratete si inalt reproductibil.
Bibliografi e:1. ABRAHAM WT et al: Cardiac resynchronization
in chronic heart failure. N Engl J Med 346:1845, 20022. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Ma-
nagement of Chronic Heart Failure in the Adult—Execu-tive Summary. J Am Coll Cardiol 38:2101
3. ASHER CR, KLEIN AL: Diastolic heart failure: Restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis and cardiac tamponade: Clinical and echocardiographic eva-luation. Card Review 10:218, 2002
4. BRAUNWALD E, BRISTOW MR: Congestive heart failure: Fifty years of progress. Circulation 102:IV-14, 2000
5. GARG R, YUSUF S: Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 274:462, 1995
6. KITZMAN DW et al. Pathophysiological charac-terization of isolated diastolic heart failure in compari-son to systolic heart failure. JAMA 288:2144, 2002
7. MAISEL AS et al: Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 347:161, 2002
108
8. MCCULLOUGH PA et al: Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: Rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med 10:275, 2003
9. MOSS AJ et al: Prophylactic implantation of a defi brillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 346:877, 2002
10. NOHRIA A et al: Medical management of ad-vanced heart failure. JAMA 287:628, 2002
11. PITT B et al: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart fai-lure. N Engl J Med, 1999, 341:709
12. PUBLICATION COMMITTEE FOR THE VMAC INVESTIGATORS: Intravenous nesiritide vs. nitroglycerin for treatment of decompensated congesti-ve heart failure: A randomized controlled trial. JAMA 287:1531, 2002
К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса
ФАКТОРЫ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА НЕБЛАГО-ПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДО-
СТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙСердечная недостаточность является клиниче-
ским синдромом, который характеризуется тем, что определенная структуральная аномалия приводит
к неспособности сердца накачивать нужный объ-ем крови. Суровость клинических знаков описана критериями New York Heart Association. Прогноз па-циентов с сердечной недостаточностью зависит от природы основной болезни и от присутствия лечи-мого фактора. Самые важные индикаторы прогноза следующие: клинические, состояние сердца, гемоди-намические, электрокардиографические, метаболи-ческие и гистологические.
Ключевые слова: прогноз, экокардиография, ге-модинамика
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa UNFAVOURABLE PROGNOSIS FACTORS IN
HEART FAILURE CHILDRENHeart failure represents a clinical syndrome charac-
terised by the fact that a certain structural or functional heart abnormality causes the incapacity of the heart to pump an adequate amount of blood. The severity of clinical signs is described by New York Heart Associa-tion criteria. The prognosis of heart failure patients de-pends on the nature of the heart disease and the presence of a treatable precipitating factor. The most important predictive indicators are: clinical, cardiac performance, hemodynamic, electrocardiographic, metabolical and histological.
Key words: prognosis, echocardiography, hemodi-namics
© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria MoisaPATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL
Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România
In ultimii ani, cardiologul pediatru s-a confruntat cu o incidenta din ce in ce mai mare a cazurilor de hiper-tensiune arteriala. La unii pacienti nu se poate identifi ca o cauza evidenta a bolii, insa din cei la care se stabileste diagnosticul etiologic, par a predomina pacientii cu boli renovasculare, renoparenchimatoase sau cardiovascula-re.
Numai la o foarte mica parte a pacientilor cu o pre-siune arteriala crescuta poate fi identifi cata o cauza spe-cifi ca. Totusi, acesti pacienti nu ar trebui ignorati pentru cel putin doua motive:
prin corectarea cauzei hipertensiunea lor poate fi 1) vindecata
formele secundare de boala pot ajuta intelegerea 2) etiologiei hipertensiunii esentiale
Aproape toate formele secundare de hipertensiune
sunt legate de o alterare a secretiei hormonale si/sau a functiei renale.
Hipertensiunea renovasculara si renoparenchia-toasa
Hipertensiunea produsa de boala renala este rezul-tatul fi e al unei alterari a functiei renale de eliminare a sodiului si lichidelor, determinand hipervolemie, fi e al unei alterari a secretiei renale a substantelor vasoactive, determinand o modifi care sistemica sau locala a tonusu-lui arteriolar. Subdiviziunile principale ale hipertensiu-nii renale sunt hipertensiunea renovasculara, incluzand preeclampsia si eclampsia si hipertensiunea renoparen-chimatoasa. O explicatie simpla pentru hipertensiunea renovasculara este aceea ca perfuzia scazuta a tesutului renal datorata stenozelor arterei renale principale sau ramurilor ei activeaza sistemul renina-angiotensina. An-
109
giotensina II circulanta creste presiunea arteriala direct prin vasoconstrictie, prin stimularea secretiei de aldo-steron ducand la retentia de sodiu si/sau prin stimularea sistemului nervos adrenergic. In practica actuala, numai aproximativ jumatate din pacientii cu hipertensiune re-novasculara prezinta cresteri absolute ale activitatii reni-nei in plasma periferica, desi atunci cand dozarile reninei sunt raportate la un indice al balantei de sodiu, o fractie mult mai mare prezinta valori mari.
Activarea sistemului renina-angiotensina a fostde asemenea oferita ca o explicatie a hipertensiunii atat in boala renala parenchimatoasa acuta, sat si in cea croni-ca. In aceasta formulare, singura diferenta intre hiper-tensiunea renovasculara si cea renoparenchimatoasa este aceea ca perfuzia scazuta a tesutului renal in ultimul caz este determinata de modifi carile infl amatorii si fi broase ce afecteaza mai multe vase intrarenale mici. Cu toate acestea, exista destule diferente intre cele doua conditii pentru a sugera ca alte mecanisme sunt active in boala parenchimatoasa. In mod specifi c, activitatea reninei in plasma periferica este crescuta mult mai rar in hiperten-siunea renoparenchimatoasa decat in cea renovasculara; debitul cardiac este considerat a fi normal in hiperten-siunea renoparenchimatoasa (daca nu exista uremie sau anemie), dar putin crescut in hipertensiunea renovascu-lara; raspunsurile circulatorii la modifi carea posturii si la manevra Valsava sunt exagerate in ultima situatie; si volumul sanguin tinde sa fi e mare la pacientii cu boala renoparenchimatoasa severa si mic la pacientii cu hi-
pertensiune renovasculara unilaterala severa. Explicatii alternative pentru hipertensiunea din boala renoparen-chimatoasa includ posibilitatile ca rinichii afectati: sa produca o substanta vasopresoare neidentifi cata, alta decat renina; sa produca insufi cient o substanta vasodi-latatoare umorala necesara (probabil prostaglandina sau bradikinina), sa inactiveze insufi cient substantele vaso-presoare circulante si/sau sa fi e inefi cienti in eliminarea sodiului. In ultimul caz, sodiul retinut este responsabil de hipertensiune. Desi toate aceste explicatii, incluzand participarea sistemului renina-angiotensina, prezinta probabil un grad de validitate la fi ecare pacient, ipoteza implicand retentia sodiului este in special atractiva. Ea este sustinuta de observatia ca acei pacienti cu pielone-frita cronica sau boala renala polichistica care elimina sarea nu dezvolta hipertensiune si de observatia ca elimi-narea sarii si apei prin dializa sau diuretice este efi cienta in controlul presiunii arteriale la majoritatea pacientilor cu boala renoparenchimatoasa.
O forma rara de hipertensiune renala este determinata de secretia in exces a reninei de catre tumorile celulelor juxtaglomerulare sau nefroblastoame. Prezentarea initia-la este similara cu cea a hiperaldosteronismului cu hi-pertensiune, hipokalemie si hipersecretie de aldosteron. Totusi, spre deosebire de aldosteronismul primar, activi-tatea plasmatica a reninei este crescuta in loc sa fi e sub normal. Aceasta boala poate fi diferentiata de alte forme de adosteronism secundar prin prezenta functie renale normale si prin cresterile unilaterale ale concentratiei de renina in vena renala fara o leziune a arterei renale.
Fig. 1. Stenoza de artera renala
Hipertensiunea endocrina1. Hipertensiunea adrenalaHipertensiunea este o caracteristica a unei varietati
de anomalii ale corticalei suprarenalei. In hiperaldoste-ronismul primar exista o relatie clara intre retentia de sodiu indusa de aldosteron si hipertensiune. Indivizii normali care primesc aldosteron dezvolta hipertensiune numai daca ei ingera si sodiu. Intrucat aldosteronul pro-
duce retentie de sodiu prin stimularea schimbului sodiu contra potasiu la nivel tubular renal, hipokalemia este o caracteristica importanta la cei mai multi pacienti cu hi-peraldosteronism primar si de aceea dozarea potasiului seric reprezinta un test simplu de screening. Efectul re-tentiei de sodiu si al hipervolemiei asupra supresiei cro-nice a activitatii plasmatice a reninei este decisiv pentru diagnosticul defi nitiv. In cele mai multe situatii clinice,
110
activitatea reninei plasmatice si nivelurile plasmatice sau urinare de aldosteron sunt paralele, darla pacientii cu hiperaldosteronism primar nivelurile de aldosteron sunt mari si relativ fi xe, datorita secretiei autonome de aldo-steron, in timp ce nivelurile activitatii reninei plasmatice sunt supresate si raspund incet la depletia de sodiu. Hipe-ralsosteronismul primar poate fi secundar fi e unei tumori, fi e hiperplaziei suprarenaliene bilaterale. Este important sa diferentiem preoperator aceste doua conditii, intrucat in cea de-a doua hipertensiunea nu este de obicei modifi -cata de interventia chirurgicala.
2. In cazurile severe de sindrom Cushing efectul de retinere a sodiului exercitat de cantitatile mari de gluco-corticoizi (probabil rezultand in parte din saturatia siste-mului enzimatic al 11 β-hidroxisteroid hidrogenazei in rinichi de catre concentratia crescuta de cortizol) ofera de asemenea o explicatie pentru hipertensiune. De altfel, la unii pacienti cu sindrom Cushing a fost constatata si o secretie crescuta de mineralocorticoizi. Cu toate acestea, in multe cazuri de sindrom Cushing hipertensiunea nu pare volum-dependenta, ceea ce ii determina pe cerce-tatori sa speculeze ca ea poate fi secundara sintezei sub-stratului reninei indusa de glucocorticoizi (hipertensiune mediata de angiotensina). In formele de sindrom adre-nogenital datorate defi cientei de C-11 sau C-17 hidro-xilaza, deoxicorticosteronul explica retentia de sodiu si hipertensiunea rezultanta, care este insotita de supresia activitatii reninei plasmatice. Fig. 2. Patologii asociate bolii Cushing
Fig. 3. Patologii asociate acromegaliei
111
3. La pacientii cu feocromocitom secretia crescuta de epinefrina si norepinefrina de catre o tumora (localizata cel mai adesea in medulara suprarenalei) produce stimu-larea excesiva a receptorilor adrenergici, care determina vasoconstrictie periferica si stimularea cordului. Acest diagnostic este confi rmat prin demonstrarea excretie uri-nare crescute a epinefrinei si norepinefrinei si/sau meta-bolitilor lor.
4. AcromegaliaHipertensiunea, ateroscleroza coronariana si hiper-
trofi a cardiaca sunt complicatii frecvente ale acestei afectiuni.
5. HipercalcemiaHipertensiunea care apare la pana o treime din pacien-
tii cu hiperparatiroidism poate fi atribuita in mod obisnu-it afectarii parenchimului renal datorita nefrolitiazei si nefrocalcinozei. Cu toate acestea, nivelurile crescute de calciu pot avea si un efect direct vasoconstrictor. In unele cazuri hipertensiunea dispare atunci cand hipercalcemia este corectata. Astfel, paradoxal, nivelul seric crescut al calciului in hiperparatiroidism creste presiunea sangui-na, in timp ce studiile epidemiologice sugereaza ca un aport mare de calciu scade presiunea sanguina. Pentru a complica si mai mult problema, agentii care blocheaza infl uxul de calciu sunt agenti antihipertensivi efi cienti. Studii suplimentare sunt necesare pentru a rezolva aceste observatii aparent confl ictuale.
6. Contraceptivele oraleAcum cativa ani, cea mai obisnuita cauza de hiper-
tensiune endocrina a fost cea determinata de utilizarea contraceptivelor orale care contin estrogeni. Totusi, une-le studii recente sugereaza lipsa acestui adevar pe termen lung, probabil datorita cantitatii scazute de estrogen con-tinute de contraceptivele orale moderne. La pacientele ce primesc acesti agenti si care devin hipertensive, me-canismul este probabil prin activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Astfel, atat factorii de volum (aldosteron) cat si vasoconstrictori (angiotensina II) sunt importanti. Estrogenul continut in contraceptivele orale stimuleaza sinteza hepatica a angiotensinogenului, sub-strat al reninei, care la randul lui favorizeaza productia crescuta de angiotensina II si alsosteronismul secundar. Unele paciente care iau contraceptive orale au concentra-tii plasmatice crescute ale angiotensinei II si aldostero-nului, cu oarecare crestere a presiunii arteriale. Cu toate acestea, in realitate numai un mic numar prezinta actual o crestere a presiunii arteriale mai mare de 140/90 si la aproximativ jumatate dintre acestea hipertensiunea se va remite in 6 luni de la oprirea medicamentului.
De ce unele paciente care iau contraceptive orale dezvolta hipertensiune si altele nu inca nu este clar, dar poate fi legat de: sensibilitatea vasculara crescuta la an-giotensina II, prezenta bolii renale usoare, factori fami-liali (peste jumatate prezinta un istoric familial pozitiv pentru hipertensiune), varsta (prevalenta hipertensiunii este semnifi cativ mai mare la femeile peste 35 ani), con-tinutul estrogenic al contraceptivelor si/sau obezitatea.
Intr-adevar, unii cercetatori au sugerat ca medicamentele contraceptive orale doar demasca femeile cu hiperten-siune esentiala.
7. Coarctatia de aortaCoarctatia de aorta este o cauza rara de hipertensiune
arteriala, cu incidenta mai mare la sexul masculin si la varste tinere. Reprezinta o anomalie congenitala ce con-sta in ingustarea lumenului aortei cu localizari diferite, cel mai adesea imediat sub originea arterei subclavicu-lare stangi sau distal de originea ligamentului arterial. Se manifesta clinic prin hipertensiune in teritoriul din amonte de stenoza si normo sau hipotensiune in aval.
Hipertensiunea asociata cu coarctatia poate fi cauzata de constrictia insasi sau poate de modifi carile circulatiei renale, care determina o forma neobisnuita de hiperten-siune arteriala renala. Hiperreactivitatea simpatica poate constitui un mecanism suplimentar.
Diagnosticul de coarctatie este de obicei evident la examenul fi zic si pe radiografi a de rutina.
Fig. 4. Coarctatia de aorta
8. Alte cauze cardio-vasculareIn insufi cienta aortica hipertensiunea evolueaza cu
reducerea TA diastolice datorita regurgitarii unui volum de sange din aorta in ventriculul stang in timpul diasto-lei. HTA sistolica apare in special cand leziunea de in-sufi cienta aortica este importanta; ea dispare dupa trata-mentul chirurgical al valvulopatiei si raspunde partial la tratament cu beta-blocante sau cu vasodilatatoare.
HTA sistolica din blocurile atrioventriculare de grad inalt poate fi controlata prin implantarea unui stimulator endocavitar permanent.
Bibliografi eNelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier 1.
2007:1988-1995Harrison Principles of Internal Medicine. Saunders 2.
Elsevier 2007:1523-1538L. Gherasim3. . Medicina interna. Vol II. Editura
Medicala, 2009:770-820www.nlm.nih.gov4. .
112
К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса
ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ДЕТЕЙ
За последние годы детские кардиологи обнаружи-вают возрастающее количество детей, страдающих гипертонией. Некоторые случаи представляют со-бой ессенциальную гипертонию, а среди остальных пациентов, большинство из них страдают почечно-сосудистой гипертонией или сердечно-сосудистой болезнью. В данной работе рассматриваем самые важные аспекты патогенеза гипертонии у детей.
Ключевые слова: гипертония, патогенез
© Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guţul
Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guţul OPORTUNITĂŢI DIAGNOSTICE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE
LA COPIII CU OBEZITATE ŞI SUPRAPONDERALIIMSP Institutul de cardiologie, laboratorul de cardiologie pediatrică
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa
PATHOGENY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN
During the recent years, the paediatric cardiologist encounters an increasing number of hypertensive chil-dren. Some cases are demonstrated to suffer from essen-tial hypertension, most of the others suffer from reno-vascular or cardiovascular hypertension. In this paper we discuss the most important aspects of hypertension pathogenical mechanisms in children.
Key words: hypertension, pathogeny
Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, obezitate, su-praponderabilitate
Actualitatea temei. Problema hipertensiunii arteriale (HTA) la copii a devenit o preocupare majoră a cardiolo-gilor pediatri ca urmare a creşterii alarmante a incidenţei obezităţii la nivel mondial şi a complicaţiilor cardiace şi vasculare la adolescenţii şi adulţii tineri. Obezitatea induce un şir de complicaţii (metabolice, mecanice, psi-hologice) jucând un rol crucial în hipertensiunea arteri-ală, sindromul de insulinorezistenţă, diabetul zaharat şi ateroscleroză.
Incidenţa obezităţii în ţările industrializate constituie 14-20%, iar în Statele Unite ale Americii se estimează că 1 din 5 copii de vârstă şcolară sunt obezi. Incidenţa HTA pentru populaţia adultă este de 15-20 %, la vârsta de co-pil şi adolescent având valori diferite, în funcţie de zona geografi că. Conform celor mai multe studii, prevalenţa HTA la copii variază la nivel mondial între 1-5%, valo-rile ajung până la 10% în cazul adolescenţilor, în SUA prevalenţa HTA constituie 5%, iar India înregistrează o prevalenţa a hipertensiunii arteriale în populaţia pediatri-că de 1-3% [1,3,6] . În Republica Moldova după datele Centrului Naţional de Management în Sănătate, direcţia statistică medicală şi monitorizare, în anul 2008 inciden-ţa HTA la copii de vârstă 0-18 ani a constituit 155 la 10 000 populaţie cu o prevalenţă de 292 la 10 000 locuitori, incidenţa obezităţii în anul 2007 constituind 536 la 10 000 cu o prevalenţă de 2146 la 10 000 locuitori.
Cauzele hipertensiunii arteriale sunt în raport cu vârsta, astfel la copilul mare şi adolescent se întâlnesc
mai frecvent formele primare de HTA, iar la copilul mic şi sugar cea mai frecventă formă este HTA secundară. La pacienţii cu forme primare de HTA se regăsesc frec-vent antecedente heredocolaterale de HTA sau de boli cardiovasculare, iar examenul clinic evidenţiază uneori perturbări metabolice sau anomalii respiratorii în timpul somnului (respiraţie zgomotoasă /apnee de somn). Pre-valenţa acestei forme de HTA la copil este în creştere [2,3,6].
Diagnosticul HTA şi obezităţii la copil este difi cil. Expresia clinică a patologiei, într-un număr mare de cazuri, poate fi absentă, minimă sau nespecifi că. În alte cazuri, examenul clinic al copilului hipertensiv poate ori-enta diagnosticul etiologic.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe elemente de isto-ric, examen fi zic şi pe date paraclinice a căror secvenţă de utilizare va fi adaptată vârstei şi formei de hipertensi-une. Atât antecedentele personale patologice, cât şi cele heredocolaterale pot fi extrem de sugestive pentru etiolo-gie în cazul unui copil diagnosticat cu HTA [10,12].
În literatura de specialitate se raportează faptul că prezenţa obezităţii va tripla riscul de apariţie a HTA (prin dezvoltarea rezistenţei la insulină, prin hiperlipi-demie şi prin sensibilizarea la sare). Obezitatea extremă creşte riscul hipertrofi ei de ventricul stâng independent de valorile tensiunii arteriale, de aceea controlul greută-ţii corporale constituie un element important în conduita HTA [1, 3, 10].
Scopul: estimarea factorilor de risc, particularităţilor clinice şi a schimbărilor metabolice şi hormonale la co-
113
piii hipertensivi, obezi şi supraponderali.Materiale şi metode: au fost examinaţi 60 copii (vâr-
sta medie ±12,8 ani), divizaţi în 2 loturi de studiu:lotul I - 30 copii supraponderali, obezi şi hiperten-
sivi: 9 fete; 21băieţi ; (vârsta medie ±13,3 ani).lotul II - 30 copii supraponderali, obezi şi normoten-
sivi: 10 fete; 20 băieţi; (vârsta medie ±12,3 ani).Gradul de obezitate a fost apreciat prin indicele Ketle
(IMC) adaptat vârstei (Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M., Dietz W.H. BMJ. 2000; 320: 1-6.) .
Valorile tensiunii arteriale au fost determinate prin metoda precentilică (TA ≥ precentila 95 ) în funcţie de
vârstă, gen şi talie (Diagnosis, evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, re-vised May, 2005;) Lipidograma (colesterol total, HDL, LDL, trigliceridele) în ser sangvin, glicemia şi testul to-leranţei la glucoză în ser sangvin au fost apreciate prin metoda enzimatică cinetică cu set de reagenţi „ Elite” „Franţa” la aparatul Star –Dust MC 15 (Germania). Adrenalina şi noradrenalina în ser şi urină s-au determi-nat prin metoda fl uorimetrică (fl uorimetrul NPF-4 Hi-tachi). Hormonii T3, T4, TSH, şi antiTPO au fost testaţi prin metoda radioimunologică.
Fig. 1. Acuze, lotul I (%)
Fig. 2. Acuze, lotul II (%)
Acuzele în lotul II au fost predominate în 76,6% ca-zuri de apetit exagerat şi adaus exesiv în greutate, în 10% s-a constatat fatigabilitate şi a câte 6,7% cazuri cefalee şi vertigii ( fi g.2).
La evaluarea majorării ponderale în lotul I s-a stabilit că la 26,7 % din copii adaosul excesiv în greutate a sur-venit în ultimii 2 ani, 53,3% din ei au constatat adaos în greutate ultimii 5 ani şi 20% mai mult de 5 ani. În lotul
II excesul în pondere până la 2 ani a fost stabilit în 16,7 %, până la 5 ani - în 60 %, şi mai mult de 5 ani- în 23,3% cazuri.
Analiza masei corporale la naştere a depistat : lotul I în 50% masă normală la naştere, masă mică la 30% copii şi la 20% copii s-a constatat masă mare la naştere. În lotul II: 60% masă normală la naştere, 10 % copii masă mică şi 30% din copii au fost macrosomi. Law susţine că există
Rezultate şi discuţii: Importanţa acu-zelor este discutabilă şi nu poate fi un crite-riu de primă linie diagnostică, însă în unele cazuri acuzele pot fi predicatori de valoare în vederea oportunităţilor generale pentru stabilirea diagnosticului.
Analiza acuzelor în lotul I raportează prezenţa cefaleei în 26,6% cazuri, apetitu-lui exagerat cu adaos excesiv în greutate în 20%, vertijuri-10% , cardialgii şi hemora-gii nazale câte 6,7% şi asociere de acuze în 30 % cazuri (fi g.1). Hipertensiunea arteri-ală de gr.I în lotul I de studiu s-a constatat la 23 pacienţi ( 76,7%) şi HTA gr.II la 7 (23,3%) copii.
114
o corelaţie între greutatea la naştere şi tensiunea arterială sistolică şi anume - masa mică la naştere poate fi însoţită de dezvoltarea HTA la vârsta de adolescenţă, aşadar, re-zultatele obţinute în studiu demonstrează acest lucru [13].
Factorul genetic are valoare semnifi cativă în dezvol-tarea HTA la copiii obezi şi supraponderali, acest fapt fi -ind demonstrat prin cercetările performante, ceea ce per-mite stabilirea diagnosticului pozitiv la o etapa precoce,
cunoscând anamneza heredeocolaterală. Astfel, în lotul I date anamnestice de HTA în generaţiile I şi II au fost înregistrate în 60% cazuri, obezitate în 20% şi asocierea HTA şi obezităţii în 16,7% cazuri. In lotul II anamneza heredeocolaterală de HTA s-a constatat în 23.3 % , obe-zitatea în 46,7 % , şi respectiv la 10 % copii s-a evidenţi-at asocierea HTA cu obezitatea (fi g.3,4).
Fig.3. Anamneza eredocolaterală, I lot Fig. 4. Anamneza eredocolaterală, lotul II
Factorii nocivi, cum sunt consumul de alcool şi fu-matul practicate în timpul copilăriei, în mediile defavo-rabile, majorează riscul apariţiei patologiei. Stresul sever şi prelungit, mai ales asociat cu alţi factori de risc, poate conduce la apariţia HTA [13].
Rezultatele obţinute în lotul I au fost: fumatul - 30 %, consum de alcool - 20 %, stresul cronic (confl icte la şcoală şi în familie, părinţi divorţaţi) -50% cazuri. În lo-tul II s-a constatat: stres cronic la 30% copii, consum de alcool şi fumatul câte 10 % cazuri.
Modifi cările metabolismului glucidic, lipidic şi pro-fi lului hormonal de asemenea, constituie un factor nociv în dezvoltarea patologiei date, fi ind considerate totodată complicaţii ale obezităţii, care agravează evoluţia HTA. În comparaţie cu vârsta adultă, aceste modifi cări sunt mai puţin studiate la copii, importantă lor, însă, urmează a fi elucidată în studiile de profi l.
Estimarea profi lului lipidic, a arătat că majorarea va-lorilor de β lipoproteide, trigliceride şi colesterol la co-piii din I lot era prezentă în 36,7% cazuri, vis-a vis de lotul II - 20%.
Tabelul 1Profi lul lipidic, glucidic şi hormonal
Spectrul analizat Lotul I Lotul IIProfi lul lipidic 36,7% 20,0%Profi lul glucidic 16,7% 10,0%Profi lul hormonal majorat:
Hormonii glandei tiroide1. Catecolamine în ser şi urină2.
10%73,3%
6,7%6,7%
Modifi cările parametrilor profi lului glucidic (glucoza serului, testul toleranţei la glucoză), în lotul I au fost apre-ciate în16,7% de cazuri comparativ cu lotul II- 10%.
Profi lul hormonal: hormonii glandei tiroide – valori peste indicele normal în lotul I -10%, în comparaţie cu lotul II- 6,7%, catecolaminele serice şi urinare fi ind ma-jorate în lot I de studiu în 73,3% de cazuri, iar în lotul II în 6,7%.
Concluzii:Spectrul acuzelor la copiii din lotul I sunt nespe-1.
cifi ce şi nu pot fi considerate întotdeauna un criteriu de primă linie în diagnosticul hipertensiunii arteriale.
Coexistenţa mai multor factori de risc, ca: obezi-2. tatea, stresul sever şi prelungit, consumul de alcool şi fumatul, în special la copiii cu antecedente familiale de hipertensiune arterială majorează riscul apariţiei acestei patologii.
Estimarea schimbărilor metabolice prin deter-3. minarea metabolismului glucidic, lipidic, a demonstrat existenţa unor schimbări mai importante în lotul I, com-parativ cu lotul II. Catecolaminele în ser şi urină au fost majorate semnifi cativ în lotul I, ceea ce demonstrează mecanismul de implicare a sistemului simpaticoadrenal în realizarea hipertensiunii arteriale la copiii din acest lot de studiu.
Bibliografi e:Kopelman P.G1. . Obesity as a medical problem.
Nature 2000; 404:635-643.Diagnosis, evaluation and treatment of High Blo-2.
od Pressure in Children and Adolescents, revised May, 2005;)
WHO statistics 2006 /Obesity3. Stephen O”™Rahilly, Sadaf Farooqi, Giles SH. 4.
Yeo, Benjamin G. Challis. Minireview: Human Obe-sity-Lessons from Monogenic Disorders. Endocrinology 2003, 144(9):3757-3764.
115
Farooqi IS, Matarese G., Lord G.M., Keogh 5. J.M., Lawrence E., Agwu C., Sanna V., Jebb S.A., Perna F., Fontana S., Lechler R.I., DePaoli A.M., O”™Rahilly S. Benefi cial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine metabolic dysfunction of human congenital leptin defi ciency. J Clin Invest 2002; 110:1.093-1.103.
McCrindle B.W6. . Cardiovascular consequences of paediatric obesity, Paediatr Child Health, 2004,vol 12, No3, 175-17;
Childhood obesity consensus J. of Clin. Endocri-7. nology and met 90(3)1871-1887, 2005.
Rosenbaum M., Murphy E.M., Heymsfi eld 8. S.B., Matthews D.E., Leibel R.L. Low dose leptin ad-ministration reverses effects of sustained weight-reducti-on on energy expenditure and circulating concentrations of thyroid hormones. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:2.391-2.394.
C.S. Yensel, D.Preud`Homme, D. M. Curry9. . Childhood obesity and insulin rezistant syndrome J:. Pe-diatr. vol 19, no.4 2004
Freedman DS, Mei Z, Srinivasan SR, Be-10. renson GS, Dietz WH. Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr. 2007 Jan;150(1):12–17.e2.
Anusha H. Hemachandra et al. Birth 11. Weight, postnatal Growth, and risk for High Blood Pressure at 7 years of age: result of the collaborative perinatal project. Pediatrics. June 2007. 119; e1264-e1270
Law CM, Shiell AW, Newsome CA, 12. et al: Fetal, infant, and childhood growth and adult blood pressure. A longitudinal study from birth to 22 years of age. Circula-tion 2002; 105: 1088–1092.
Thomas Reinehr, Michaela Kleber and Andre 13. Michael Toschke. Lifestyle intervention in obese chil-dren is associated with a decrease of the metabolic syn-drome prevalence
Рекомендации по диагностике, лечению и про-14. филактике артериальной гипертензии у детей и под-росков. Всероссийское научное общество кардиоло-гов Ассоциация детских кардиологов России, 2008
Светлана Кожокарь, Нэля Мэтрэгунэ, Нинель Ревенко, Тамара Гуцул
ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬ-НОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ
И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛАЦель исследования. Оценка факторов риска,
клинических, метаболических и гормональных из-менений у детей с артериальной гипертензией, ожи-рением и избыточной массой тела.
Материалы и методы. Было исследовано 60 детей средний возраст 12,8 лет разделенные на две группы:
Первая группа 30 детей (средний возраст 12,8 лет) 9 девочек, 21 мальчиков с АГ, избыточной массой
тела и ожирением. Вторая группа 30 детей (средний возраст 12,3) 10 девочек, 20 мальчиков с нормальным АД избыточной массой тела и ожирением.
ЗаключенияСпектр жалоб детей из первой группы – не-1.
специфические и не всегда могут считаться крите-риями в диагностике артериальной гипертензии.
Сосуществование множества факторов риска 2. как: ожирение, продолжительный стресс, употре-бление алкоголя и курение, в особенности у детей с отягощенной наследственностью по АГ, увеличивает риск проявления данной патологии.
Изменения со стороны липидного, углеводно-3. го и гормонального метаболизмов доказали более серьезные изменения в первой группе исследования по сравнению со второй. Катехоламины в крови и в моче были повышены в первой группе, тем самым доказывая вовлечение симпатико-адренальной си-стемы в появлении АГ у детей из этой группы.
Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guţul
OPPORTUNITIES IN DIAGNOSIS OF ARTERIAL HYPERTENSION AT OBESE CHILDREN WITH
OVERWEIGHTAlarming increase in the incidence of obesity wor-
ldwide, and therefore increase of cardiac and vascular complications at adolescents and young adults, involves research of new diagnosis techniques of hypertension at an as early age as possible.
The objective of the investigation: This study aimed to estimate the risk factors, and cli-
nical particularities of metabolic and hormonal changes in obese and overweight hypertensive children.
Materials and methods: The investigation was held at 60 children of an average age – 12,6 years old. They were divided into two groups. The fi rst group composed of 30 children (average age – 12,6) 9 girls and 21 boys, suffering from AH, overweight and obesity. The second group composed of 30 children (average age – 12,3) 10 girls and 20 boys with normal blood pressure suffering from overweight and obesity.
Conclusion:The spectrum of complains at children from the 1.
fi rst group is non – specifi c and they cannot always be considered criteria in diagnostics of Arterial hypertensi-on.
Coexistence of the great number of the risk fac-2. tors: obesity, long-lasting stress, drinking alcohol and smoking, especially at children with burdensome heredi-ty increase the risk of appearing of the pathology (AH).
The estimation of the changes in fat, carbo-hydra-3. tes and hormone metabolism proved more serious chan-ges in the fi rst group than in the second. Cateholamines in blood and in urine are heightened in the fi rst group that proves the involvement of sympathetic-adrenal system in manifestation of AH at children in this group.
116
© Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca
Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina LucaTEHNICI ECOCARDIOGRAFICE AVANSATE APLICABILE ÎN INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România
Tehnicile ecocardiografi ce aplicabile pacientilor cu insufi cienta cardiaca avanseaza rapid. Aproximativ 5 mi-lioane de persoane sunt diagnosticate cu aceasta boala, iar numarul lor creste cu aproximativ 550.000/an. Numa-rul de spitalizari pentru insufi cienta cardiaca a crescut cu 150% in ultimii 20 de ani. Riscul de a dezvolta insufi ci-enta cardiaca a fost estimat la 20% pentru populatia SUA si, desi ischemia este cea mai frecventa cauza de insufi ci-enta cardiaca, 11% din populatia fara boala coronariana va dezvolta, de asemenea, insufi cienta cardiaca.
Insufi cienta cardiaca este clasic descrisa ca o disfunc-tie a ventriculului stang care duce la perfuzie sistemica redusa, care se manifesta cel mai adesea prin dispnee si fatigabilitate. Dupa lezarea miocardica, ventriculul stang se dilata sau se hipertrofi aza progresiv, proces urmat de remodelarea sferica. Aceste modifi cari morfologice cau-zeaza stress suplimentar miocardului prin cresterea ten-siunii parietale si cauzeaza sau exacerbeaza regurgitarea mitrala, care conduce ulterior la dilatare suplimentara si disfunctie contractila, inchizand cercul vicios.
Deoarece acest proces morfologic poate incepe inain-te de instalarea simptomelor, ghidurile recente sublinia-za necesitatea detectarii preclinice a disfunctiei sistolice si diastolice ventriculare. Examinarea ecocardiografi ca standard este suboptimala in detectarea disfunctiei sis-tolice si diastolice, in special in faza preclinica. Prin urmare, apar mereu noi tehnici ecocardiografi ce, folosi-toare pentru urmarirea mecanicii cardiace. Desi imagis-tica prin rezonanta magnetica este o tehnica folositoare pentru obtinerea datelor despre mecanica miocardului si despre dimensiunile si structura cordului, evaluarea prin ecocardiografi e este mai fezabila.
Imagistica Doppler tisularUna dintre cele mai promitatoare tehnici este imagis-
tica Doppler tisulara. Velocitatea miocardica sistolica de varf refl ecta scurtarea longitudinala a fi brei si ofera date despre functia sistolica in insufi cienta cardiaca. Unele studii au notat anomalii sistolice prin aceste tehnici la 38-52% din pacientii cu insufi cienta cardiaca cu fractie de ejectie normala. Velocitatea miocardica sistolica este o metoda mai buna de diagnostic a disfunctiei sistolice dacat fractia de ejectie. Astfel, masurarea velocitatii tisu-lare are abilitati prognostice superioare ecocardiografi ei standard.
Masuratorile velocitatii tisulare sunt susceptibile la aparitia unor artefacte, insa poate masura gradul de de-formare a miocardului in sistola si diastola, exprimandu-l
procentual. Metoda poate fi folosita si in diferentierea cardiomiopatiilor restrictive si infi ltrative de cele con-strictive. Velocitatea tisulara este folosita in masurarea gradului de dissincronism miocardic, prezicand raspun-sul ecocardiografi c si clinic la pacingul biventricular. In acest scop, au fost folositi parametri ca intarzierea inter-segmentara in miscarea longitudinala sistolica (anormala daca este mai mare decat 60-65 ms). Imagistica tisulara Doppler poate identifi ca regiunile specifi ce afectate de dissincronism, precum si magnitudinea diferentei in pu-terea de contractie a diferitelor segmente. In plus, avand in vedere ca se pot instala dispozitive de pacing biventri-cular cu anumite diferente intre activarea celor 2 ventri-culi, masuratorile dissincronismului pot fi folosite pentru optimizarea setarilor acestor dispozitive., in scopul im-bunatatirii statusului hemodinamic.
Limita majora a Doppler-ului tisular este dependen-ta de unghiul realizat de transductori si structurile car-diace, ceea ce impiedica masurarea exacta a dinamicii torsionale regionale. Componenta rotationala a contrac-tiei cardiace, care joaca un rol important in contractia si relaxarea ventriculului stang, este slab conturata prin Doppler tisular.
Masurarea miscarii rotationale promite a fi un marker sensibil pentru ischemie si un parametru util in evaluarea conditiilor de umplere si ar putea fi un indicator mai rafi -nat al disfunctiei ventriculare stangi si a dissincronismu-lui regional si global. Astfel, ea poate deveni un marker important al remodelarii cardiace.
Fig. 1. Doppler tisular cardiac
117
Ecocardigrafi a tridimensionalaEcocardiografi a tridimensionala ofera posibilitatea
vizualizarii tuturor peretilor ventriculului stang in ace-lasi timp si a analizei functiei miocardice regionale. Nu sunt necesare presupuneri geometrice in calcularea volu-melor. Ecocardiografi a 3D furnizeaza date comparabile standardului de aur- imagistica prin rezonanta magnetica, precum si o variabilitate scazuta intre observatori. Eco-cardiografi a 3D este superioara computer tomografi ei cardiace in evaluarea fractiei de ejectie si volumelor car-diace. Precizia mai mare in masurarea fractiei de ejectie poate imbunatati procesul de selectie a pacientilor eligi-bili pentru terapia de resincronizare. Ecocardiografi a 3D poate preciza motilitatea segmentala in timp, caracteri-zand astfel dissincronismele si poate preciza dimensinile inelelor valvulare si gradele regurgitarii. Imagistica 3D
determina functia regionala si globala a cordului si este folositoare in mai multe domenii.
Ecocardiografi a tetradimensionalaEcocardiografi a 4D este o metoda avansata, extrem
de folositoare in imagistica cordului. Pot fi folosite teh-nici de fuziune si analiza spatio-temporala. Aceasta me-toda, datorita imaginilor de o calitate deosebita obtinute, ar putea inlocui imagisica prin rezonanta magnetica, mai costisitoare. Doua sau mai multe imagini obtinute prin ecocardiografi e tetradimensionala pot fi combinate, pen-tru a obtine o reprezentare anatomica mai completa decat cea rezultata dintr-o singura imagine.
Ecocardiografi a 4D faciliteaza vizualizarea multi-planara a structurilor cardiace, determinarea volumelor cavitare, a masei si grosimii diferitelor structuri. In plus, determinarea unor parametri cum ar fi debitul cardiac si fractia de ejectie sufera o mai mica variabilitate in func-tie de observator.
Fig. 2. Ecocardiografi e 3D a valvei mitrale Fig.3. Imagine “negativa” a camerelor cardiace obtinuta prin ecocardiografi e 3D- 4D
Fig.4. Reformatare multiplanara interactiva: a- ventriculul stang axa scurta, b-atriul si ventriculul stang, c-apical 4 camere
118
Ecocardiografi a cu substanta de contrastEcocardiografi a cu contrast a devenit in ultimii ani o
unelata indispensabila in imagistica noninvaziva. In ulti-ma decada au fost acceptate substante de contrast noi. In prezent, agentii de contrast acreditati pentru opacifi erea ventriculului stang si defi nirea morfologiei miocardului sunt: SonoVue (Bracco, Italia), Luminity (BMS, SUA) si Optison (GE, SUA), ultimul nemaifi ind, insa, disponibil. Toti acesti agenti determina opacifi erea cavitatilor stangi ale inimii atunci cand sunt administrati intravenos. Toate aceste substante sunt suspensii de microsfere ce contin perfl uorocarbon si au dimensiuni similare eritrocitelor; ele opacifi aza sangele din cavitatile stangi ale cordului si din vasele miocardice. Deoarece volumul sangelui din vasele miocardice este de aproximativ 7% din volumul miocardului, opacifi erea miocardului este mult mai redu-sa decat cea a cavitatilor, ceea ce ofera un contrast bun.
Folosirea ecocardiografi ei cu contrast este indicata la pacientii cu ferestre acustice de slaba calitate, pentru obtinerea imaginilor de o calitate superioara. Aceasta
tehnica este aplicabila mai ales atunci cand de stabili-rea anumitor detalii depinde managementul pacientu-lui. Agentii de contrast imbunatatesc raportul semnal/zgomot de fond. Folosirea lor este indicata atunci cand defi nirea limitei endocardice este slaba in doua sau mai multe segmente.
O data cu folosirea substantelor de contrast cu admi-nistrare intravenoasa, pot apare reactii alergice de severi-tate variabila; alergii cu potential fatal sunt rare (0,01%). Administrarea acestor agenti este contraindicata la paci-entii cu sindrom coronarian acut sever, pacienti instabili hemodinamic, insufi cienta cardiaca acuta, insufi cienta cardiaca cronica clasa III/IV NYHA sau tulburari severe de ritm, deoarece la acesti pacienti reactiile alergice sau vasodilatatia severa pot avea potential letal.
Inainte de aplicarea acestei proceduri trebuie evaluat raportul risc/benefi ciu : riscul de aplicare a procedurii in sine trebuie comparat cu riscul de a nu stabili un dia-gnostic corect, cu management ulterior nepotrivit bolii.
Fig.6. Ecocardiografi e intravasculara
Fig.5. Ecocardiografi e cu substanta de contrast
Ecocardiografi a intravascularaEcocardiografi a intravasculara se realizeaza cu ajuto-
rul unui transductor de mici dimensiuni montat in varful unui cateter de angiografi e. Procedura se realizeaza in timpul cateterismului cardiac, si rareori doar ca o meto-da diagnostica de sine statatoare. Transductorul scanea-za structurile cu care este aliniat perpendicular, pentru
a oferi imagini sectionale seriate. Angioscopia cu fi bra optica permite vizualizarea suprafetei interne a perete-lui vascular si a imbunatatit semnifi cativ notiuile despre fi ziopatologia sindroamelor coronariene acute. Aceasta metoda are ca dezavantaj faptul ca nu se obtin date des-pre straturile peretelui vascular altele decat endoteliul.
119
Ecocardiografi a intracardiacaEcocardiografi a intracardiaca s-a dezvoltat folosind
bazele tehnologice ale ecografi ei intravasculare si per-mite vizualizarea celor mai mici detalii intracardiace in mod M, 2D si Doppler color. Se poate introduce un transductor miniaturizat de 5-10 MHz prin sistemul ve-
nos periferia in vena cava inferioara, apon in atriul drept, ventriculul drept si artera pulmonara. Transductorul per-mite scanarea longitudinala a unui sector de imagine de 90°, cu penetrarea tesuturilor la o adancime de pana la 12 cm. Introducerea cateterului se realizeaza sub control fl uoroscopic.
Ecocardiografi a transesofagianaEcocardiografi a transesofagiana ofera imagini de
acuratete superioara obtinute celor prin ecocardiografi e transtoracica, facilitand identifi carea particularitatilor anatomice ale cordului. Tehnica este folosita in defi nirea fl uxurilor intracardiace in malformatiile congenitale de cord, putand fi utilizata si intraoperator pentru evalua-rea rezultatelor. Ecocardiografi a transesofagiana poate detecta prezenta trombilor intraatriali, fi ind folositoare in ghidarea cardioversiei la pacientii cu fi brilatie atriala, patologie mlt mai frecventa la adult decat la copil.
Ecocardiografi a este o tehnica imagistica neinvaziva adecvata pacientilor cu insufi cienta cardiaca. Deoarece pacientii cu insufi cienta cardiaca au adesea mai multe anomalii structurale si/sau fuctionale, versatilitatea eco-cardiografi ei in detectarea patologiei valvulare si peri-cardice si a bolilor miocardice aduce numeroase bene-fi cii. Masuratorile Doppler ofera informatii importante ce directioneaza managementul statusului volumetric, diagnosticheaza si caracterizeaza insufi cienta cardiaca diastolica si identifi ca pacientii cu risc crescut de mor-talitate.
Fig.7. Ecografi e intracardiaca- triunghiul lui Koch, si-tuat intre valva tricuspida si ostiumul sinusului coronar.
Fig.8. Ecocardiografi e transesofagiana
Ecocardiografi a ofera masuratori reproductibile, fo-lositoare in trialuri, dar si in practica medicala. Noile ghiduri recomanda repetarea ecocardiografi ei la pacien-tii cu insufi cienta cardiaca la care se modifi ca simpto-matologia sau care sunt supusi unui tratament ce poate compromite suplimentar functia cardiaca. Ecocardiogra-
fi a ofera date importante in formularea deciziilor terape-utice, defi neste candidatii pentru anumite clase terapeu-tice, pentru implantare de dispozitive cardiace si pentru proceduri chirurgicale. Noile tehnici de caracterizare 3D aduc mari promisiuni in ceea ce priveste calitatea actului medical la pacientii cu insufi cienta cardiaca.
120
Bibliografi e:1. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, et al. Mi-
tral annular descent velocity by tissue Doppler echocar-diography as an index of global left ventricular function Am J Cardiol 1996;77:979-984.
2. Yip G, Wang M, Zhang Y, Fung JW, Ho PY, Sanderson JE. Left ventricular long axis function in di-astolic heart failure is reduced in both diastole and systo-le: time for a redefi nition? Heart 2002;87:121-125.
3. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SW. Progression of systolic abnormalities in pati-ents with “isolated” diastolic heart failure and diastolic dysfunction Circulation 2002;105:1195-1201.
4. Wang M, Yip GW, Wang AY, et al. Peak early diastolic mitral annulus velocity by tissue Doppler ima-ging adds independent and incremental prognostic value J Am Coll Cardiol 2003;41:820-826.
5. Troughton RW, Prior DL, Frampton CM, et al. Usefulness of tissue Doppler and color M-mode indexes of left ventricular diastolic function in predicting out-comes in systolic left ventricular heart failure (from the ADEPT study) Am J Cardiol 2005;96:257-262.
6. Okura H, Takada Y, Kubo T, et al. Tissue Dop-pler-derived index of left ventricular fi lling pressure, E/E’, predicts survival of patients with non-valvular atri-al fi brillation Heart 2006;92:1248-1252.
7. Sun JP, Popovic ZB, Greenberg NL, et al. No-ninvasive quantifi cation of regional myocardial functi-on using Doppler-derived velocity, displacement, strain rate, and strain in healthy volunteers: effects of aging J Am Soc Echocardiogr 2004;17:132-138.
8. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitu-dinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler echocardiography in patients with AL (primary) cardiac amyloidosis Circu-lation 2003;107:2446-2452.
9. Palka P, Lange A, Donnelly JE, Nihoyannopo-ulos P. Differentiation between restrictive cardiomyopa-thy and constrictive pericarditis by early diastolic Dop-pler myocardial velocity gradient at the posterior wall Circulation 2000;102:655-662.
10. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and progno-sis after cardiac resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2004;44:1834-1840.
11. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resynchronization therapy: part 1—issues before device implantation J Am Coll Cardiol 2005;46:2153-2167.
12. Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchro-nization for severe heart failure evaluation by tissue Doppler imaging Circulation 2002;106:2078-2084.
13. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, et al. New noninvasive method for assessment of left ventri-cular rotation: speckle tracking echocardiography Circu-lation 2005;112:3149-3156.
14. Notomi Y, Lysyansky P, Setser RM, et al. Mea-
surement of ventricular torsion by two-dimensional ul-trasound speckle tracking imaging J Am Coll Cardiol 2005;45:2034-2041.
15. Knudtson ML, Galbraith PD, Hildebrand KL, Tyberg JV, Beyar R. Dynamics of left ventricular apex rotation during angioplasty: a sensitive index of ische-mic dysfunction Circulation 1997;96:801-808.
16. Stuber M, Scheidegger MB, Fischer SE, et al. Alterations in the local myocardial motion pattern in patients suffering from pressure overload due to aortic stenosis Circulation 1999;100:361-368.
17. Vannan MA, Pedrizzetti G, Li P, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on longitudinal and circumferential left ventricular mechanics by ve-locity vector imaging: description and initial clinical application of a novel method using high-frame rate B-mode echocardiographic images Echocardiography 2005;22:826-830.
18. Fuchs E, Muller MF, Oswald H, Thony H, Mo-hacsi P, Hess OM. Cardiac rotation and relaxation in patients with chronic heart failure Eur J Heart Failure 2004;6:715-722.
19. Sugeng L, Weinert L, Lang RM. Left ventricu-lar assessment using real time three dimensional echo-cardiography Heart 2003;89(Suppl 3):iii29-iii36.
20. Jenkins C, Bricknell K, Hanekom L, Marwick TH. Reproducibility and accuracy of echocardiographic measurements of left ventricular parameters using re-al-time three-dimensional echocardiography J Am Coll Cardiol 2004;44:878-886.
21. Sugeng L, Mor-Avi V, Weinert L, et al. Quan-titative assessment of left ventricular size and function: side-by-side comparison of real-time three-dimensional echocardiography and computed tomography with mag-netic resonance reference Circulation 2006;114:654-661.
22. Corsi C, Lang RM, Veronesi F, et al. Volume-tric quantifi cation of global and regional left ventricular function from real-time three-dimensional echocardio-graphic images Circulation 2005;112:1161-1170.
23. Mor-Avi V, Sugeng L, Weinert L, et al. Fast mea-surement of left ventricular mass with real-time three-di-mensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging Circulation 2004;110:1814-1818.
24. Sugeng L, Spencer KT, Mor-Avi V, et al. Three-dimensional color fl ow Doppler: an improved technique for the assessment of mitral regurgitation Echocardio-graphy 2003;20:265-273.
25. Lang RM, Mor-Avi V, Sugeng L, Nieman PS, Sahn DJ. Three-dimensional echocardiography: the benefi ts of the additional dimension J Am Coll Cardiol 2006;48:2053-2069.
26. Senni M, Rodeheffer RJ, Tribouilloy CM, et al. Use of echocardiography in the management of con-gestive heart failure in the community J Am Coll Cardiol 1999;33:164-170.
27. Kermani M, Dua A, Gradman AH. Underuti-
121
lization and clinical benefi ts of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction Am J Cardiol 2000;86:644-648.
28. www. soundimagemobileultrasound.org/vividi.htm29. www.cardiovascularultrasound.com30. www.medphys.ucl.ac.uk31. www.texasheartinstitute.org32. www.ccforum.com
Штефана-Мария Моиса, К. Иордаке, Алина-Костина Лука
ПРОГРЕССИВНЫЕ ЭКОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИЭкокардиография представляет воспроизводи-
мые измерения, используемые при испытаниях, но и в медицинской практике. Экокардиографические приемы, применяемые при лечении пациентов с сер-дечной недостаточностью, быстро развиваются. Од-ним из самых прогрессивных приемов является тех-
ника Doppler тканей. Трехмерная экокардиография дает возможность одновременного просмотра всех стенок левого желудочка и анализа функции зональ-ного миокарда.
Ключевые слова: экография Doppler тканей, трехмерная экокардиография
Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina LucaADVANCED ECHOCARDIOGRAPHYC TECH-
NIQUES APPLICABLE IN HEART FAILUREEchocardiography offers reproducible measure-
ments, useful in clinical trials, but also in clinical prac-tice. Echocardiographic techniques applicable to heart failure patients are quickly advancing. One of the most promising techniques is tisular Doppler imaging. Three-dimensional echocardiography offers the possibility of visualising all the walls of the left ventricle at the same time and to analyse regional myocardial function.
Key words: tisular Doppler echography, three-di-mensional echocardiography
© Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. Vangheli
Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. VangheliMODIFICĂRILE ARTICULARE ŞI ACTIVITATEA PARACLINICĂ ÎN
ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂUSMF „Nicolae Testemiţanu”, catedra Pediatrie nr.1 (Şef catedră – prof. univ. Marc Rudi)
Introducere. AJI înglobează o serie de procese care au o caracteristică comună: artrită infl amatorie de gene-ză necunoscută [l, 3, 5]. Artrita cronică la copii prezintă interes de studiu şi evaluare nu în ultimul rând din cauza inconsistenţelor în defi niţie şi terminologie [6]. În ulti-mii ani au apărut date despre mecanismele fi ne la nivelul molecular, imun, genetic ale proceselor infl amatorii arti-culare care, probabil, în viitor vor genera modifi cări ale clasifi cării şi, ceea ce-i mai important - în tratamentul AJI. Pentru elaborarea acestor criterii va fi nevoie de o îmbinare a eforturilor clinicienilor, imunologilor, gene-ticienilor şi reprezentanţilor altor specialităţi medicale [2,4].
Semnele de afectare articulară sunt comune diferitor forme de AJI. Sindromul articular adesea este asociat cu diverse grade de manifestări extraarticulare şi paracli-nice. În funcţie de aceste aspecte, se evidenţiază diver-se forme de AJI [3]. În cele ce urmează vor fi descrise particularităţile unor forme de AJI conform criteriilor de clasifi care ILAR, 1997 [6]. Explorările paraclinice sunt utile în completarea tabloului clinic pentru precizarea diagnosticului pozitiv şi realizarea celui diferenţial. Cer-cetarea continuă a mecanismelor implicate în infl amaţia cronică, va permite în viitor descoperirea unor metode
precise şi efi cace referitoare atât la particularităţile pato-genetice ale AJI, cât şi la controlul şi prevenirea infl ama-ţiei distructive.
Scopul studiului a fost aprecierea ponderii variante-lor evolutive, particularităţilor clinice, paraclinice în AJI.
Material şi metode. În studiu au fost incluşi 50 co-pii cu AJI spitalizaţi consecutiv în secţia reumatologie a IMSP ICŞOSM şi C în anii 2008-2009. Diagnosticul de AJI a fost stabilit în conformitate cu criteriile de diagnos-tic ILAR, 1997 (revizuire Edmonton, 2001).
Etapa de evaluare a particularităţilor clinico-paracli-nice ale AJI. Evaluarea a avut loc conform unui protocol elaborat special, care a inclus anchetarea şi examinarea complexă. Au fost analizate particularităţile sindromului articular (numărul articulaţiilor afectate, intensitatea du-rerii articulare, evaluarea globală a bolii apreciată atât de pacient, cât şi de medic, statusul funcţional) şi apreciată activitatea bolii după indexul complex de activitate - Di-sease Activity Score (DAS). Explorările instrumentale au inclus radiografi a osteoarticulară, inclusiv a segmen-tului cervical al coloanei vertebrale.
Evaluarea complexă a constat în aprecierea hemoleu-cogramei, reactanţilor de fază acută (VSH, PCR), facto-rului reumatoid, anticorpilor anti-ADN.
122
Anchetarea s-a efectuat conform unui protocol ela-borat special. Prima anchetare a avut loc la momentul includerii pacienţilor în studiu şi continuată la vizitele repetate. În anchetă au fost incluse întrebări despre dia-gnosticul, tratamentul anterior, precedente reumatologi-ce la părinţi şi rudele apropiate ale pacientului, factorii declanşatori, anamnesticul vieţii, maladiile suportate an-terior şi starea generală a copilului iniţial, pe parcursul tratamentului etc.
Examenul clinic a fost efectuat la internare, la vizi-tele repetate şi a inclus evaluarea standard a diverselor organe şi sisteme ale pacientului, determinarea datelor antropometrice. Mai detaliat, conform unui protocol spe-cial, au fost evaluate particularităţile sistemului osteoar-ticular.
Intensitatea durerii a fost apreciată (în conformitate cu cerinţele American College of Rheumatology) după scala vizuală analogă (SVA) de 100 mm. Această metodă a permis cuantifi carea durerii din considerentele că este un parametru foarte sensibil la schimbare, este un bun marker de activitate al bolii. În funcţie de intensitatea durerii pacientul sinestătător indica pe această scală cifra respectivă: de la 0 - absenţa durerii, până la 100 - durere insuportabilă.
În studiu a fost utilizată măsurătoarea propusă de Eu-ropean League Against Rheumatism care foloseşte eva-luarea a 28 articulaţii. Această metodă a fost introdusă în studiu din considerentele simplităţii şi reproductibilităţii sale. De menţionat că acelaşi număr de articulaţii dure-roase este inclus şi în formula de apreciere a scorului de activitate al bolii. Evaluarea fi ecărei articulaţii s-a efec-tuat în felul următor: 0 - durerea absentează; l - durerea este prezentă. Scorul maxim a fost 28.
Evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient s-a realizat după scala vizuală analoagă de 100 mm. În funcţie de răspunsul la întrebarea „Apreciind toate mo-durile în care artrita vă infl uenţează viata, cum vă simţiţi în ultimele zile?” pacientul indică pe această scală cifra respectivă: de la 0 - foarte bine, până la 100 - foarte di-fi cil.
Evaluarea globală a activităţii bolii de către medic a fost apreciată de asemenea după scala vizuală analoagă de 100 mm. Valoarea de 100 mm indică o stare foarte gravă, iar 0 - stare bună.
În studiu, pentru evaluarea defi citului funcţional au fost utilizate următoarele metode: 1) chestionarul de eva-luare a statusului funcţional (HAQ) propus de ACR, 2) aprecierea capacităţii funcţionale după Şteinbrocker.
Capacitatea funcţională articulară determinată după chestionarul ACR a inclus întrebări ce ţineau de posi-bilitatea îmbrăcării şi autoîngrijirii, sculării în picioare, mersului, igienei, diverselor activităţi, depăşirea stărilor de tristeţe.
Aprecierea capacităţii funcţionale după Şteinbrock-er: clasa I (bolnavul poate efectua toate activităţile); cla-sa II (activitatea zilnică este efectuată cu unele limitări din cauza durerii şi reducerii mobilităţii articulare); clasa
III (activitatea limitată, exclusiv la activitatea casnică şi autoîngrijire); clasa IV (copil ţintit la pat sau la scaun cu rotile şi nu se poate autoîngriji).
Au fost obţinute clişee radiografi ce ale articulaţiilor tumefi ate şi maximum dureroase (şoldului, sacroiliacă, genunchiului, gleznei, piciorului, cotului, pumnului, co-loanei cervicale) la toţi copiii incluşi în studiu. În cazul afectării articulaţiilor simetrice radiografi a s-a efectuat bilateral pentru comparaţia reperelor.
Radiografi ile osteoarticulare au avut ca scop eviden-ţierea următoarelor modifi cări: tumefi erea părţilor moi, osteoporoza juxtaarticulară, îngustarea spaţiului articu-lar, eroziuni marginale, deformare/dezaxare articulară, anchiloza articulară. Stadializarea anatomică radiologică a manifestărilor articulare a fost efectuată după Şteinbro-cker. Stadiul I (tumefacţia părţilor moi, uşoară lărgire a spaţiului articular şi semne de osteoporoză periarticula-ră); Stadiul II (cele anterioare plus osteoporoza difuză şi tulburări de creştere segmentară); Stadiul III (diminu-area spaţiului articular, eroziuni ale osului subcondral); Stadiul IV (destrucţii cartilaginoase şi osoase, anchiloză osoasă sau fi broasă, deformări articulare, poziţii vicioa-se, subluxaţii).
Rezultate şi discuţii. Vârsta copiilor cu AJI incluşi în studiu a fost de la 18,0 până la 212,0 luni (media 128,67±7,9 luni). Repartiţia după sex: 20 băieţei (40%) şi 30 fetiţe (60%). Durata maladiei copiilor incluşi în studiu a fost de la 1,0 lună până la 122,0 luni (media 35,36±4,07 luni). Termenele adresării la specialist-reu-matolog de la debutul AJI au constituit de la 1,0 lună până la 48,0 luni (media 4,94±1,27 luni). În funcţie de forma clinică repartiţia a fost următoarea: forma sistemi-că -13 copii (26%); forma poliarticulară -19 copii (38%); forma oligoarticulară -14 copii (28%); artrita psoriazică - l copil (2%); artrita în asociere cu entezite - 2 copii (4%); alte artrite - l copil (2%) (tabelul 1).
Tabelul 1. Comparaţia formelor clinice ale AJI în funcţie de sex
Forma clinică Băieţei Fetiţe X2 PSistemică 8 (61,54%) 5 (38,46%)
8,75 < 0,05Poliarticulară 3(15,79%) 16 (84,21%)Oligoarticulară 8 (57,14%) 6 (42,86%)
Majoritatea copiilor au fost internaţi în mod progra-mat (84%) şi doar 8 copii (16%) au fost internaţi în mod urgent.
În majoritatea cazurilor diagnosticul de AJ1 a fost stabilit în primele săptămâni de la debutul maladiei - 28 copii (56%) Examenul relaţiilor heredocolaterale nu a depistat prezenţa artritei la rudele apropiate. Totodată e de menţionat că la l copil (2%) mama a suportat artrită de tip necunoscut, artrita în anamnestic la rudele apropiate a fost la l pacient (2%) şi la l pacient (2%) s-a determinat artrită reactivă în antecedente.
Dintre factorii favorizanţi o pondere mare în declan-
123
şarea AJI a ocupat infecţia intercurentă (37 copii sau 74%). De menţionat că cauza apariţiei maladiei nu a fost determinată în 20% cazuri şi numai la 3 copii (6%) a fost notat traumatismul ca factor declanşator al bolii.
Analiza istoricului vieţii a determinat că majoritatea copiilor cu AJI s-au născut în mod fi ziologic (84%). De asemenea e de notat că majoritatea copiilor au fost năs-cuţi de mame care au suportat anemie în timpul sarcinii (41 copii sau 82%), gestoză în primul trimestru al sarci-nii -3 copii (6%) şi risc de iminenţă de avort spontan s-a constatat la 4 copii (8%).
Examenul clinic a determinat că febră au prezentat 9 copii (18%). Durata febrei în medie a fost 5,0±1,89 zile. În timpul apariţiei febrei la 2 copii s-a notat rash tegumentar. Limfadenopatia generalizată s-a determinat în 28% cazuri. De menţionat o pondere înaltă a hepa-tosplenomegaliei. Astfel splenomegalia s-a depistat la 5 copii (10%) şi hepatomegalia la 20 copii (40%), iar he-patosplenomegalia la 5 copii (10%).
Examenul particularităţilor sistemului osteoarticular a determinat prezenţa artralgiilor în majoritatea cazurilor (90%), în timp ce tumefi ere articulară au menţionat 33 copii (66%). De notat că slăbiciune musculară au pre-zentat 13 copii (26 %), mialgii - 9 copii (18%). Redoarea
matinală a fost prezentă la toţi copiii incluşi în studiu. Durata redorii matinale a fost de la 10 minute până la 180 min (media 22,4± 5,6 min).
Durere sacroiliacă au prezentat 2 copii (4%), durere infl amatorie a coloanei vertebrale -l copil (2%). Artrită în asociere cu psoriazis tegumentar s-a întâlnit la l copil (2%), fi ind prezent psoriazisul la părinţi (tatăl) la l copil (2%) şi unghii punctate – l copil (2%).
Dintre articulaţiile membrului superior mai frecvent a fost afectată articulaţia radiocarpiană în 42% (21 copii), practic în mod egal erau afectate articulaţiile cotului - 15 copii (30%), metacarpofalangiene 1(MCF 1) - 13 copii (26 %), MCF 2 -15 copii (30 %), MCF 3 - 14 copii (28 %), MCF 4 -11 copii (22%), MCF 5 -11 copii (22%), mai puţin au fost atinse articulaţia umărului -5 copii (10%) şi sectorul cervical - 4 copii (8%).
Dintre articulaţiile membrului inferior, cel mai frec-vent au fost afectate articulaţiile genunchilor - 42 copii (84%) şi talocrurale - 23 copii (46%), mai puţin au fost atinse articulaţiile coxofemurale - 5 copii (10%), meta-tarsofalangiene l (MTF 1) -3 copii (6%), MTF 2 -2 copii (4%), MTF 3 - l copil (2%), MTF 4 - 4 copii (8%), MTF 5 - 2 copii (4%) (tabelul 2).
Tabelul 2. Particularităţile afectării articulare în funcţie de forma AJI
Dreapta StângaArticulaţii Sistemică Poliarticulară Oligoarticulară Sistemică Poliarticulară Oligoarticulară
Umăr 5 (10%)Cot 12 (24%) 2 (4%) 1 (2%)Radiocarpiană 9 (18%) 11(22%) 3 (6%)MCF 1 2 (4%) 3 (6%) 8(16%) 1 (2%) 3 (6%) 7 (14%)MCF 2 1 (2%) 2 (4%) 11(22%) 1 (2%) 2 (4%) 9(18%)MCF 3 1 (2%) 3 (6%) 9(18%) 2 (4%) 3 (6%) 9(18%)MCF 4 1 (2%) 2 (4%) 8(16%) 1 (2%) 2 (4%) 8(16%)MCF 5 1 (2%) 2 (4%) 8(16%) 1 (2%) 2 (4%) 7 (14%)Sector cervical 4 (8%)Genunchi 25 (50%) 9(18%) 25 (50%) 13(26%)Talocrurală 13 (26%) 8(16%) 11(22%) 8(16%)Coxofemurală 4 (8%) 4 (8%)MTF 1 3 (6%) 2 (4%)MTF 2 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%)MTF 3 1 (2%) 1 (2%)MTF 4 1 (2%) 1 (2%)MTF 5 1 (2%)
Numărul de articulaţii dureroase (NAD) a constitu-it în medie 6,44±0,87. Numărul articulaţiilor tumefi ate (NAT) a constituit în medie 3,56±0,72. Scorul de activi-tate al bolii în medie a fost înalt şi a constituit 4,84±0,35 (de la 1,74 până la 11,14). Gradul de activitate al bolii s-a repartizat în felul următor:gr.I - 6 copii (12%), gr.II - 34 copii (68%), gr.III – 10 copii (20%).
Stadiul radiologic după Şteinbrocker la majoritatea copiilor cu AJI a fost: II - 74%, urmat de stadiul III – 18 % şi la 8% a fost stabilit stadiul I radiologic.
După capacitatea funcţională după Şteinbrocker ma-
joritatea copiilor au corespuns gradului II de activitate (64%), gradul III de activitate a fost stabilit la 26% copii şi mai rar – gradul I de activitate (10%).
Examinarea paraclinică a permis aprecierea gradului de activitate al bolii. Indicii reactanţi ai fazei acute a in-fl amaţiei au corespuns în majoritatea cazurilor gradului înalt de activitate. Astfel, viteza de sedimentare a hema-tiilor (VSH) a fost de la 2,0 până la 71,0 mm / h (media fi ind 19,98±2,79 mm/h), proteina C- reactivă (PCR) – de la absent până la 384,0 mg/ml (media fi ind 39,0±13,5 mg/ml).
124
Valorile trombocitelor au fost determinate în limitele normei (media 262,12±3,45 x 109 / l) (tabelul 3).
Tabelul 3. Activitatea AJI în funcţie de forma evolutivă
Sistemică1
Poliarticulară2
Oligoarticulară3 P 1-2 P 1-3 P 2-3
NAD 9,15±1,75 9,O5±1,46 1,79±0,38 >0,05 <0,05 <0,05NAT 4,69±1,79 5,05±1,33 1,36±0,33 >0,05 >0,05 <0,05DAS 28 6,2±0,79 5,42±0,59 3,27±0,3 >0,05 <0,05 <0,05VSH mm/h 38,3±6,34 15,37±3,89 11,57±2,85 <0,05 <0,05 >0,05PCR mg/ml 124,15±43,87 14,53±7,07 4,29±1,83 <0,05 <0,05 <0,05
Aşadar, la copiii cu AJI s-a determinat implicarea în proces practic a tuturor articulaţiilor, frecvenţa afectării fi ecărui grup de articulaţii, fi ind în funcţie de forma AJI. În topul afectării articulare pe primul loc se situiază ge-nunchii în toate formele de AJI. Următoarele articulaţii afectate care concurează între ele în funcţie de forma AJI sunt articulaţiile talocrurale şi radiocarpiene.
Atât afectarea cotului, cât şi afectarea umărului se atestă mai frecvent în forma poliarticulară. Afectarea ar-ticulaţiilor mici a variat de la o formă la alta a AJI. În topul afectării articulaţiilor mici se situează forma po-liarticulară, urmată de oligoarticulară. Astfel, afectarea metacarpofalangienelor mai frecvent s-a notat în forma poliarticulară.
În concluzie, rezultatele studiului nostru demonstrează că forma sistemica a AJI mai frecvent afectează articula-ţiile mari, mai rar - articulaţiile mici şi practic foarte rar interesează articulaţiile metatarsofalangiene. Forma poli-articulară, la fel ca şi forma sistemică, dar cu o frecvenţă mai mică, afectează articulaţiile mari. Concomitent sunt lezate articulaţiile mici, atât metacarpofalangiene, cât şi metatarsofalangiene. AJI oligoarticulară din articulaţiile mari afectează preponderent genunchii, care concomitent este şi liderul afectării articulare în această formă. Pe locul doi se situează afectarea talocrurală care se notează la pes-te o jumătate din pacienţi. În rest, cu o frecvenţă mai mică sunt afectate toate articulaţiile, inclusiv cele mici.
Activitatea paraclinică a fost înaltă în tot grupul co-piilor studenţi. Totodată în formă sistemică PCR a fost semnifi cativ mai înaltă în comparaţie cu formele poliar-ticulară şi oligoarticulară (p <0,05). De asemenea şi VSH în forma sistemică s-a determinat semnifi cativ mai mare (media 38,3±6,34 mm/h) (p <0,05). Nu au fost menţio-nate diferenţe semnifi cative ale VSH şi PCR între forme-le poliarticulară şi oligoarticulară.
Concluzii.În AJI sunt implicate practic toate articulaţiile, 1.
frecvenţa afectării, fi ind în funcţie de forma AJI. Forma sistemică de AJI se atestă mai des la articulaţiile mari. Forma poliarticulară, la fel ca şi forma sistemică, dar cu o frecvenţă mai mică, afectează articulaţiile mari, concomitent are loc şi afectarea articulaţiilor mici, atât metacarpofalangiene, cât şi metatarsofalangiene. Liderul afectării articulare în forma oligoarticulară sunt genun-
chii, pe locul doi situându-se afectarea talocrurală, care se diagnostichează la peste o jumătate de pacienţi.
În AJI, concomitent cu afectarea articulară, un loc 2. important îl ocupă manifestările paraclinice care particu-larizează activitatea maladiei. Forma sistemică şi forma poliarticulară, în comparaţie cu forma oligoarticulară, s-a manifestat prin grad înalt de activitate (DAS 28 6,2±0,79 şi 5,42±0,59 ceea ce corespunde gradului înalt de activi-tate, p<0,05).
Bibliografi aAdib N., Silman., Thomson W. 1. Outcome fol-
lowing onset of juvenile idiopathic infl ammatory arthri-tis: II. Predictors of outcome in juvenile arthritis. Rheu-matology, 2005, vol. 44, p. 1002-1007.
Batthish M., Scheider R., Ramanan A. V., et. al. 2. What does ‘active disease’ mean? Patient and parent per-ceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile idiopathic arthritis (SO-JIA). Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 796-799.
CASSIDY JT, PETTY RE.3. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Textbook of Pediatric Rheumatology, 5 th
ed.: Cassidy JT., Petty RE (Eds) W. B. Sanders Com-pany, Philadelphia, 2005, p.206-260.
Guipcar Group. Clinical practice guideline for the 4. management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology, 2001, 12p.
Hull R.G.5. Management Guidelines for arthritis in children.. Rheumatology, 2001, vol.40, p. 1309-1312.
Petty Re, Southwood Tr, Baum J, et.al.6. Revision of the proposed classifi cation criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban. 1997. J Rheumatol, 1998, vol.25, p.1991.
Нинель Ревенко, Анжела Друшкэ, С. Фока, А. ВангелиСУСТАВНОЙ СИНДРОМ И ПАРАКЛИНИЧЕ-СКАЯ АКТИВНОСТЬ В ЮВЕНИЛЬНОМ
ИДИОПАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕЦельно исследования было определение клини-
ческих и параклинических особенностей различных форм ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). Были включены 50 детей с ЮИА (20 мальчиков и 30 девочек), средний возраст 128,6±7,9 месяцев, дли-тельность заболевания – 35,3±4,1 месяцев. Были изу-чены особенности суставного синдрома и активность острофазовых показателей (СОЭ и С реактивный
125
белок) в зависимости от клинической формы ЮИА. Было отмечено при системной и полиартикулярной формы ЮИА наибольшее количество болезненных и припухших суставов, высокий индекс активности DAS 28, а также достоверно высокие показатели СОЭ и С - реактивного белка (р <0,05).
Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. VangheliARTICULAR SYNDROME AND PARACLINICAL
ACTIVITY IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITISWhole study was to determine the clinical and pa-
raclinical characteristics of different forms of juvenile idiopathic arthritis (AJI). Were included 50 children with AJI (20 boys and 30 girls), mean age 128,6 ± 7,9 months, the duration of the disease - 35,3 ± 4,1 months. Have been studied especially articular syndrome, and activity ostrofazovyh indicators (VSH and C reactive protein), depending on the clinical forms AJI. It was noted in the system and poliartikulyarnoy form AJI the greatest num-ber of painful joints and pripuhshih, a high index of acti-vity of DAS 28, and signifi cantly high rates of VSH and C - reactive protein (p <0,05).
© Ninel Revenco, Angela Druşcă
Ninel Revenco, Angela DruşcăROLUL SUPEROXIDISMUTAZEI ÎN PATOGENIA ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE
USMF „Nicolae Testemiţanu”, catedra Pediatrie nr. 1 (Şef catedră – prof. univ. Marc Rudi)
Introducere. Superoxiddismutaza (SOD) se consi-deră a fi una din enzimele importante în bariera antio-xidantă. Artrita juvenilă idiopatică (AJI) este o maladie cu o patogenie complexă cu implicarea în proces a mai multor reacţii imunopatogenetice, inclusiv cu formarea compuşilor stresului oxidativ. Radicalii liberi, molecule care se formează pe parcursul evoluţiei AJI, sunt direct implicaţi în procesul de degradare tisulară, articulară. Se consideră că indicii de laborator actuali nu refl ectă totalmente activitatea maladiei. Din aceste consideren-te studierea noilor verigi patogenetice în AJI şi tentativa de a normaliza efectele nocive ale stresului oxidativ sunt binevenite şi actuale. Studiile recente au raportat impli-carea directă a stresului oxidativ în patogenia AJI [1,5,6]. S-a demonstrat majorarea nivelului dialdehidei malonice şi micşorarea valorilor antioxidanţilor endogeni în AJI [5]. În studiul DeLeo M., Tranghese A., Passantino M. (2002) s-a notat majorarea glutationreductazei în lichidul sinovial la pacienţii cu AJI [2]. De asemenea s-a menţi-onat majorarea indicilor stresului oxidativ şi micşorarea nivelului antioxidanţilor la bolnavii cu AJI [2].
Material şi metode. În studiu au fost incluşi 50 co-pii cu AJI spitalizaţi consecutiv în secţia reumatologie a IMSP ICŞOSM şi C în anii 2008 – 2009. Lotul pacien-ţilor cu AJI a inclus 20 băieţei (40%) şi 30 fetiţe (60%) cu vîrsta de la 18,0 până la 212,0 luni (media 128,67±7,9 luni). Durata maladiei a fost de la 1,0 lună până la 122,0 luni (media 35,36±4,07 luni). Diagnosticul de AJI a fost stabilit în conformitate cu clasifi caţia ILAR (Durban 1997). După formele clinice copiii cu AJI au fost divizaţi în următoarele loturi: forma sistemică – 13 copii (26%); forma poliarticulară – 19 copii (38%); forma oligoarti-culară – 14 copii (28%); artrita psoriazică – 1 copil
(2%); artrita în asociere cu entezite – 2 copii (4%); alte artrite – 1 copil (2%) (tabelul 1).
Tabelul 1. Comparaţia formelor clinice ale AJI în funcţie de sex
Forma clinică Băieţei Fetiţe X2 PSistemică 8 (61,54%) 5 (38,46%)
8,75 < 0,05Poliarticulară 3(15,79%) 16 (84,21%)Oligoarticulară 8 (57,14%) 6 (42,86%)
Activitate clinico-paraclinică înaltă s-a determinat la 44 copii, totodată gradul I de activitate a fost prezent nu-mai la 6 copii (12%).
Metoda determinării SOD. SOD a fost determinată după metoda « Галактионова Л., Молчанов А., Ельни-чанинова С., Варшавский Б., 1998».
Nitrotetrazolul este refăcut cu ajutorul radicalilor superoxid care se formează în reacţia dintre fenazinme-tasulfat şi forma refăcută nicotinamidadenindinucleotid (NADH). Formarea nitroformazonului, produsului refa-cerii nitrotetrazolului, este blocată prin prezenţa în probă a SOD. Pe baza cantităţii nitroformazonului se poate de apreciat activitatea SOD.
Reagenţi:0,15M bufer fosfat (pH=7,8);1. amestecul incubat: 37 mg EDTA – Na2, 330 mg 2.
nitrotetrazol albastru, 55 mg fenazinmetasulfat se ames-tecă cu 300 ml bufer fosfat, se lasă pe 12 ore. Apoi se fi ltrează soluţia NADH, 152 mg NADH se adaugă în 100 ml tri -EDTA -bufer pH= 8,0.
SOD se determină în 1 ml hemolizat (0,1 ml eritro-cite spălate şi 0,9 ml apă). Acţiunile nefaste ale Hb se
126
înlătură prin adăugarea a 0,5 ml alcool etilic, 0,25 ml cloroform şi 300 ml KH2PO4. Se amestecă intens şi se centrifughează 30 min. la 5000 rotaţii/min. În probele de control şi experimentală se adaugă 1,5 ml amestec incu-bat, 0,05 ml sol. NADH şi 0,1 ml supernatat în proba ex-perimentală şi 0,1 ml apă distilată în proba de control. Se măsoară extincţia în probele de control şi experimentală la 540 nm. Calculul se efectuează după formula:
SOD= Ek –Eo / Ek x 100unde Ek, Eo – extincţia din probele de control şi ex-
perimentală.Rezultate şi discuţii. În medie pe grup nivelul SOD
a fost de 1005,4 ± 35,45 uc (de la 534,0 până la 1543,8 uc). În comparaţie cu valorile normative indicele SOD determinat în studiu a fost semnifi cativ mai înalte (nor-mativul SOD – 126,5±9,8 uc).
De asemenea, s-a determinat valoarea SOD în funcţie de forma clinică a AJI. Astfel, în AJI sistemică SOD a fost de 996,6±63,0 uc, în forma poliarticulară – 1003,97±64,6 uc, iar în cea oligoarticulară nivelul SOD a fost ceva mai înalt – 1006,0±56,2 uc. Nu au fost obţinute diferenţe semnifi cative dintre valorile SOD în funcţie de forma evolutivă a AJI (p >0,05) (tabelul 2).
Tabelul 2. Valorile superoxiddismutazei în funcţie de forma clinică a AJI
Valorile normale Forma sistemică(n = 13)
Forma poliarticulară(n = 19)
Forma oligoarticulară (n = 14)
SOD (uc) 126,5±9,8 996,6±63,0 1003,97±64,6 1006,0±56,2p <0,0001 <0,0001 <0,0001
Studierea nivelului SOD în funcţie de durata bolii a arătat că la copii cu AJI cu durata bolii mai mică de 6 luni SOD a fost în medie de 1015,93±62,32 uc, în timp ce la pacienţii cu durata bolii mai mare de 6 luni SOD a constituit în medie 998,30±42,93 uc (p >0,05).
Este cunoscut faptul că bariera antioxidantă – prooxi-dantă în AJI este dereglată. Infl amaţia cronică se consi-deră a fi infl uenţată şi de formarea continuă a radicalilor liberi. La rândul său nivelul radicalilor liberi refl ectă in-tensitatea proceselor de peroxidare a lipidelor şi protei-nelor. Studierea disbalanţei sistemului antioxidant-pro-oxidant poate prezenta interes şi prin faptul posibilităţii includerii în schema terapeutică a AJI a noilor remedii, şi anume a celor cu acţiune antioxidantă sau prooxidantă.
În studiile recente s-a determinat că nivelul enzime-lor antioxidante a fost scăzut la momentul diagnosticului cu majorarea concomitentă a SOD şi indicilor reactanţi ai fazei acute a infl amaţiei [1,3]. În toate cazurile studi-ate s-a notat micşorarea enzimelor antioxidante după 6 săptămâni de tratament antiinfl amator. Micşorarea per-sistentă a enzimelor antioxidante a fost menţionată în ca-zurile care au necesitat tratament cu metotrexat. Astfel, determinarea nivelului enzimelor antioxidante poate fi considerat un marcher al evoluţiei AJI. De asemenea ni-velul scăzut al enzimelor antioxidante poate fi considerat ca răspuns compensator la stresul oxidativ înalt.
Concluzii: La pacienţii cu AJI nivelul superoxiddismutazei 1.
(valoarea medie pe grup fi ind 1005,4 ± 35,45uc ) a avut valori semnifi cativ mai înalte comparativ cu normativele ( normal – 126,5± 9,8 uc ) [p<0,0001].
Studierea valorilor SOD în funcţie de forma evolu-2. tivă a AJI nu a indicat diferenţe semnifi cative (p>0,05).
Bibliografi aANNIL MAHAJAN, VISHAL R TANDON.1. An-
tioxidants and rheumatoid arthritis. I Indian Rheumatid Assoc 2004; 12: 139-142.
DELEO M.E., TRANGHESE A., PASSANTI-2. NO M. Manganese, superoxide dismutase, glutathione peroxidase and total radical trapping antioxidant capaci-ty in active rheumatoid arthritis. I Rheumatid 2002; 29: 2245-2246.
GOTIA S., POPOVICI I., HERMEZIU 3. B. An-tioxidant enzymes levels in children with juvenile rheu-matoid arthritis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iaşi. 2001 Jul – Sep; 105 (3): 499-503.
IOANNA RENKE, ŞTEFAN POPADIUN, MA-4. RIA KORTON. Superoxide dismutase in clinical course of juvenile idiopathic arthritis. Med Sci Monit 2003; 9 (4): 48-51.
KAMANLI A., NAZIROGLU M., AYDILE K. 5. Plasma lipid peroxidation and antioxidant levels in pati-ents with rheumatoid arthritis. Cell Biochim Fuct 2004; 22: 53-57.
SURAPANENI K.M., VENKATARAMANA G.6. Status of lipid peroxidation, glutatione, ascorbic acid, vitamin E and antioxidant enzymes in patient with oste-oarthritis. Indian J Med Sci. 2007 Jan; 61 (1): 9-14.
Нинель Ревенко, Анжела ДрушкэРОЛЬ СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗЫ В ПАТОГЕ-НЕЗЕ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО
АРТРИТА В исследование были включены 50 детей с юве-
нильным идиопатическим артритом. Длительность заболевания в среднем составляла 128,6 ±7,9 меся-цев. Диагноз ЮИА был установлен в соответствии с критериями ILAR 1997. Супероксиддисмутаза была определена у всех больных с ЮИА и в среднем со-ставляла 1005,4±35,4 уе, что достоверно превышало нормативы (р <0,0001). Не было отмечено достовер-ной разницы в СОД у детей с ЮИА в зависимости от клинической формы ЮИА. Таким образом повышен-ный уровень СОД у пациентов с ЮИА может быть
127
маркером высокой интенсивности процессов оксида-тивного стресса при хроническом воспалении.
Ninel Revenco, Angela DruşcăТHE ROLE OF SUPEROXIDE IN THE PATHOGE-NESIS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS
The study included 50 children with juvenile idiopa-thic arthritis. Duration of disease averaged 128,6 ± 7,9
© Gr. Covalciuc
Gr. CovalciucMANAGEMENTUL SPONDILOARTRITELOR SERONEGATIVE LA COPII
IMPS Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director – dr.hab.şt.med. prof. cerc. Ludmila Eţco)
months. Diagnosis AJI was installed in accordance with the criteria for ILAR 1997. Superoxide dismutase was determined in all patients with AJI and averaged 1005,4 ± 35,4 ue, which signifi cantly exceeded the standard (р <0,0001). There was not remarked reliable difference in SOD in children with AJI according to clinical forms AJI. Thus the increased level of SOD in patients with AJI may be a marker of high intensity of oxidative stress in chronic infl ammatory.
Actualitatea temei. Spondiloartritele seronegative la copii, îndeosebi artritele reactive, pun problema de diagnostic şi tratament cu alte maladii reumatismale, deoarece simptomele prezente la copii durerea, tumefac-ţia, impotenţa funcţională şi altele - sunt întâlnite în mai multe boli. Identifi carea şi diferenţierea lor este impor-tantă pentru managementul terapeutic şi evitarea unor investigaţii inutile.
Dacă 25-30 ani în urmă patologia articulară era deter-minată în special de reumatismul primar şi cel recurent, ulterior de artrita reumatoidă juvenilă, atunci pe parcur-sul ultimilor 10-15 ani pediatrii tot mai des întâlnesc diferite artropatii, îndeosebi spondiloartropatiile sero-negative care reprezintă aproximativ 20% din patologia reumatismală la copii. [1,2,3]
Spondiloartritele seronegative se manifestă cu evo-luţie lentă subclinică, dar în toate cazurile progresează şi duc la pierderea completă a capacităţii de muncă, iar la unii pacienţi la pierderea vederii. Toate acestea deter-mină actualitatea problemei şi necesitatea unei studieri mai aprofundate a maladiei, elaborarea criteriilor noi de diagnostic precoce şi a tratamentului complex.
Scopul lucrării: determinarea unor particularităţi clinico-terapeutice la copiii suferinzi de spondiloartrite seronegative cu scopul de diagnostic şi tratament.
Materiale şi metode. Au fost studiaţi 120 copii, din-tre care 90 cu spondiloartrite seronegative 90 şi 30 copii cu artrită reumatoidă (AR), lotul de comparaţie.
Vârsta medie la momentul investigaţiilor spondiloar-tritelor seronegative a constituit 8 ani 9 luni ±5 luni, A12 x ani 11 luni ± 6 luni, durata medie a bolii 1 an ±2 luni şi 1 an ± 2,5 luni. Toţi copiii au fost supuşi unui examen de rutină efectuat în reumatologie. Diagnosticul de bază a fost stabilit în baza clasifi cării: Berlin 1995, Durban 1997 şi V.Cepoi 1978.
Rezultate şi discuţii. După factorii etiologici din 90 copii cu spondiloartrită (SPA) au fost determinate 3 gru-pe. Grupul I - 30 pacienţi după semne de faringotonzilită. La aceşti pacienţi maladia a apărut după perioada acuti-zării cu afectarea predominantă a articulaţiilor membri-lor superioare şi a corpului.
Grupul II - 30 pacienţi a debutat după suportarea en-terocolitei con. a coincis cu perioada de hipersensibilitate cu manifestări monooligartriculare la nivelul membrelor inferioare.
Grupul III - 30 pacienţi la care boala posibil a fost provocată de către infecţia cerogenitală şi s-a manifestat prin monooligartrita membrelor inferioare cu evoluţia recidivantă. La aceşti pacienţi au fost depistate modifi -cări caracteristice pielonefritei.
În tabelul 1 este prezentat algoritmul diagnostic al spondiloartritelor seronegative.
Tabelul 1Algoritmul diagnostic al
spondiloartritelor seronegative
A. Anamneza (factorii de risc, apariţia SPA, debutul bolii, sindromul articular. etc.
C. Examenul paraclinicHemoglobinaV1nRadiologiaScintigrafi aHLA – B27
Diagnostic pozitivExamenul fi zic B.
manifestări articolare - manifestări extraarticulare- modifi cari infl amatorii ale -
ligamentelor (tentita capsula)Semne de sacroileită-
D. Diagnostic diferenţial E. Tratamentul F. Prognosticul (favorabil, rezervat, nefavorabil)
128
În cadrul acestui algoritm medicul-pediatru trebuie să precizeze:
Data apariţiei durerii, infl amaţiei, înainte sau după 3 - luni.
Localizarea durerii sau infl amaţiei articulare.- Numărul articulaţiilor infl amate.- Caracteristica durerii (ritmul, durata, evoluţia, in--
tensitatea, durere izolată sau se asociază cu semne gene-rale (febră, paloare, transpiraţii, slăbire, anorexie).
Examenul fi zic bineînţeles trebuie să fi e sistematic şi complex. Această examinare comportă mai multe etape:
Inspecţia, care precizează:- forma articulaţiei;- volumul sau mărirea infl amaţiei;- îngroşarea aparatului capsulo-ligamentar;- micşorarea în volum;- starea tegumentelor periarticulare;- culoarea pielii etc.- Palparea articulaţiilor permite obţinerea următoa-a)
relor date:temperaturii cutanate;- prezenţa unor puncte dureroase şi de infl amaţie;- determinarea bursitei;- Studiul mobilităţii articulare:b)
mobilizare pasivă;- mobilizare activă.-
Această parte din examinarea recomandată trebuie să fi e efectuată la urmă.
Investigaţiile paraclinice:Hemoleicograma;- USH;- Examenul de urină;- Examenul ORL;- Examenul faringian;-
Proteina C0 reactivă ASL-O; - Imunologia;- HLA-B27;- ECC;- Examenul oculistului (lampa cu fantă);- Examenul radiologic;- Examenul scintigrafi c;- TC ;- Examenul lichidului sinovial;- Examenul histologic.-
În tabelul 2 este prezentat algoritmul terapeutic al ar-tritei reactive.
Tabelul 2
Algoritmul terapeutic al artritei reactiveFactorul etiologic
Infecţia căilor respiratorii.1. Infecţia intestinală.2. Infecţia urogenitală.3.
Sindrom articular
Localizarea infl amaţiei
NumărulArticulaţiilorafectate
semne de sacroileită
Semne extraarticulareUveitaIridociclită Conjuctivită
Artrită Hepatosplenomegalia
Semne paraclinice
Imunologia:HLA – B27
Radiologia: semne de sacroileită
Scintigrafi a: CT
În tabelul 3 este prezentat tratamentul după forma cli-nică şi severitate.
Tabelul 3
Factori Forma clinică şi severitatea Medicamente
Infecţii ale căilor respiratorii
uşoarăMonoartrită moderată severă
AB*+AINSAB+ PlaquevenilAB+MTX***+ i/a GC****
Oligoartrită moderată severă
AB+MTXAB+MTX+AINS
Poliartrită moderată severă
AB+MTX+AINS+i/aGC*****AB+MTX+HGC sau pulsterapie
Infecţiiintestinale
uşoarăMonoartrită moderată severă
AB sau SZ******SZ+AINSSZ+AINS+i/a GC
Oligoartrită moderată severă
SZ+AINS+i/aGCSZ+HGC+AINS
Poliartrită moderată severă
SZ+AINS+i/a gcSZ+HGC+i/a GC
129
Infecţiiurogenitale
uşoarăMonoartrită moderată severă
AB+AINSAB+AINS sau i/a GCAB+AINS+i/a GC
Oligoartrită moderată severă
AB+AINS+i/a GCAB+AINS+HGC
Poliartrită moderată severă
AB+AINS+i/a GCAB+AINS+HGC+i/a GC
Abrevieri: AB- antibacteriene; AINS- antiinfl amato-rii nesteroidiene; MTX- metotrexat; i/a GC- hidrocor-tison intraarticular; SZ- sulfasalazină; HGC- hormoni glucocorticoizi.
Bibliografi e Ruiz I.M., Cazanova Rituerto A., Rodriguez 1.
Moreno I. Reactive artritis Prospective clinico-microbi-ologic study. Clin. Espaniol 1994, 194(9), 665-9.
Sieper L., Braun I., Doring E., Wu P.2. Aetiolo-gical role of bacteria associated with reactive artrites in panciarticular juvenile chronic arthritis Ann. Rheumat. Dis. 1992, 51 (11): 1208-14.
Kvein T.K., Glemas A., Melby K.3. Reactiv arthri-tis: incidence, tragering agents an clinical presentation journ Rheumatol. 1998, 21 (1) 115-22.
Cassidy S.T.4. What is in name? Nomenclature of juvenile arthritis. A.North American View (Review) Jo-urnal of Reumatology Suppliment. 1993. N 40. P. 4-8.
Gare B.A. Fasth A.5. The natural history of juveni-
le chronic arthritis: a population bazed cohort study – 1 onest and disease process. J. Reumatology. 1995. N 22. P. 295-307.
Groppa L., Moşneaga M. şi al.6. Criteriile de di-agnostic şi clasifi carea maladiilor reumatice. Îndrumări metodice. Chişinău 1999.
Г. КовальчукМЕНЕЖЕМЕНТ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИ-
ЛОАРТРИТОВ У ДЕТЕЙ Комплексное исследование серонегативных
спондилоартритов позволит выявить характерные особенности что улучшит вопросы диагностики и лечения.
Gr. CovalciucMANAGEMENT OF SERONEGATIVE SPONDI-
LOARTRITIS OF CHILDRENComplex investigation in children suffered from se-
ronegative spondiloartritis allow to reveal charecteristic features of articulary sindrom.
© Ina Palii
Ina Palii VALOAREA DIAGNOSTICĂ ŞI PROGNOSTICĂ A ECOCARDIOGRAFIEI TRANSTORACICE
ÎN HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ SECUNDARĂ MALFORMAŢIILOR CARDIACE CONGENITALE CU ŞUNT SISTEMICO-PULMONAR
Clinica de cardiologie pediatrică, IMSP ICŞDOSM şi C, Chişinău, Moldova
Cuvinte-cheie: hipertensiune pulmonară, malforma-ţii cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta, ecocar-diografi e transtoracică, Doppler continuu, presiunea în artera pulmonară, remodelare cardiacă, ventricul drept, indice de performanţă miocardică - indice Tei.
Actualitatea problemei. Hipertensiunea pulmonară (HTP) se caracterizează prin creşterea progresivă a re-zistenţei vasculare pulmonare care determină o presiune medie în artera pulmonară (PAPm) de > 25 mm Hg în repaus sau de > 30 mm Hg la efort şi din care derivă, în timp, insufi cienţă cardiacă (IC) dreaptă şi moarte prema-tură [1, 2].
Prezenţa unui şunt stânga-dreapta sau sistemico-pul-monar mare, la nivel ventricular, atrial sau între vase şi cavităţile cordului poate conduce în timp, în lipsa corec-ţiei, la modifi cări în structura arborelui vascular pulmo-nar (hipertrofi a mediei arteriolare, proliferare intimală, fi broză intimală, ocluzia arteriolelor mici şi dilatarea celor mai mari, tromboze, arterită necrozantă) ca urma-re a creşterii tensiunii parietale în arteriolele destinse de un fl ux pulmonar crescut. Aceste modifi cări structurale ale arterelor pulmonare mici sunt defi nitorii în evoluţie pentru HTP organică secundară unui şunt stânga-dreapta – boală pulmonară vasculo-ocluzivă în opinia autorilor
130
anglosaxoni [3, 4]. Malformaţiile cardiace congenitale (MCC) cu şunt sistemico-pulmonar care determină în evoluţie HTP pot fi leziunile simple: defectul de sept atrial (DSA), defectul de sept ventricular (DSV), persis-tenţa ductului arterial (PDA), drenajul venos pulmonar aberant (DVPA) – total sau parţial, fereastra aorto-pul-monară (Ao-P) sau leziunile complexe: trunchiul arterial comun (TAC), canalul atrioventricular complet (CAVC), ventriculul unic (VU) fără obstrucţia fl uxului pulmonar. Dezvoltarea HTP la aceşti pacienţi depinde de tipul lezi-unii, de dimensiunea defectului, de momentul corecţiei chirurgicale şi de asocierea de anomalii extracardiace [1, 3, 4].
Diagnosticul de HTP poate fi sugerat de tabloul clinic şi de datele examenului obiectiv, susţinut de modifi cările electrocardiogramei (ECG) şi radiografi ei toracice. Un diagnostic cert poate fi obţinut doar cu ajutorul ecocar-diografi ei transtoracice (ETT), care constituie o metodă excelentă pentru detectarea pacienţilor cu semne clini-ce de HTP, pentru confi rmarea acestei suferinţe, pentru estimarea severităţii ei şi evaluarea consecinţelor asupra remodelării cardiace [5].
Conform Ghidului European ETT este inclusă în treapta a doua în strategia de evaluare în patru etape a HTP [1]. ETT reprezintă actualmente cea mai utilizată metodă imagistică neinvazivă, standardul de aur pentru evaluarea pacienţilor cu HTP, mai ales secundară MCC cu şunt, atât la etapa iniţială, cât şi pe parcurs pentru aprecierea evoluţiei bolii, a prognosticului şi a efi cacită-ţii tratamentului [5].
Ecocardiografi a 2D furnizează date indirecte despre persistenţa şi severitatea HTP, decelând consecinţele supraîncărcării de presiune a ventriculului drept (VD): dilatarea cavităţilor drepte, hipertrofi a VD şi disfuncţia sistolică globală a VD [6]. Dilatarea arterei pulmonare şi bombarea septului interatrial către atriul stâng sunt, de asemenea, consecinţele HTP. Un semn frecvent în-tâlnit este aplatizarea sistolică a septului interventricular (SIV): ventriculul stâng (VS) are imagine de literă D, cu reducerea volumelor, dar cu funcţia sistolică globală frecvent păstrată. De asemenea, examenul 2D permite confi rmarea cu precizie a MCC, evidenţierea caracteris-ticilor şuntului – cauză a HTP.
Ecocardiografi a Doppler permite estimarea cu acura-teţe a presiunii în artera pulmonară (PAP) şi astfel confi r-mă diagnosticul şi gradează severitatea HTP.
Astfel, studiul nostru privind estimarea valorii dia-gnostice şi prognostice a ETT în HTP secundară şuntu-rilor congenitale sistemico-pulmonare va fi binevenit şi actual.
Obiectivele studiului. Studierea valorii diagnostice şi prognostice a ecocardiografi ei transtoracice la pacien-ţii cu HTP secundară MCC cu şunt stânga-dreapta , esti-marea severităţii şi gradului de remodelare cardiacă.
Materiale şi metode. În studiu au fost incluşi 122 de copii (64 fetiţe şi 58 de băieţei) cu HTP cauzată de şunturi congenitale sistemico-pulmonare la nivel ventri-
cular, atrial sau între vase şi cavităţile cordului cu vârsta cuprinsă între 1 lună şi 17 ani. Diagnosticul de HTP a fost confi rmat după criteriile de diagnostic stipulate în ghidurile de diagnostic şi tratament al HTP ale Colegiu-lui American de Cardiologie şi cel ale Societăţii Europe-ne de Cardiologie, a. 2004 (agravarea bruscă a dispne-ei, fatigabilitate, slăbiciune, sincopă, PAPm>25mm Hg în repaus sau >30 mm Hg la efort determinată la ETT, ECG, radiografi a toracică, cateterism cardiac în cazurile dubioase).
Examenul ETT a fost efectuat la ecograful Esaote My Lab 50 în regim M, 2D, Doppler Continuu, Doppler pulsatil, Doppler Color şi Toşiba SSA – 340A, model UZRI 342 A, 2F07, 032E.
Au fost determinate diametrul arterei pulmonare (AP) la trunchi şi al ramurii sale drepte, al atriului drept (AD), VD, grosimea peretelui liber al VD, diametrul inelului fi bros al valvei tricuspide.
Estimarea presiunii sistolice din AP (PAPs) s-a efec-tuat măsurând velocitatea maximă (V) a jetului de in-sufi cienţă tricuspidiană (IT). Folosind Doppler continuu (CW), pe baza ecuaţiei Bernoulli simplifi cate s-a deter-minat gradientul sistolic maxim dintre VD şi AD: Gradi-ent maxim = 4V2
, la care adăugând presiunea estimată din AD (PAD) se obţine presiunea sistolică din VD: PSVD = 4V2
+ PAD. În lipsa unui obstacol la golirea VD, presiu-nea sistolică din AP este egală cu PSVD.
La pacienţii cu defect de sept ventricular PAPs a fost determinată prin a doua metodă, măsurând velocitatea maximă (Doppler CW) a fl uxului prin defect (Vdsv). S-a estimat astfel (conform ecuaţiei Bernoulli simplifi cate) gradientul maxim dintre VS şi VD care, dacă este scăzut din valoarea sistolică a tensiunii arteriale (TA) măsura-tă la braţ, refl ectă, în absenţa stenozei aortice, presiunea sistolică din VD. Astfel, în absenţa unui obstacol la goli-rea VD: PAPs = TA sistolică – 4(Vdsv)2.
Presiunea medie în AP (PAPm) a fost estimată mă-surând gradientul protodiastolic maxim dintre AP şi VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insufi cienţă pul-monară [7, 8]. Presiunea diastolică din AP (PAPd) a fost estimată măsurând gradientul telediastolic dintre AP şi VD la nivelul jetului de insufi cienţă pulmonară (Doppler CW) şi adăugând presiunea estimată din AD [7, 8].
În afară de estimarea presiunilor pulmonare, la paci-enţii cu HTP am evaluat şi consecinţele acesteia asupra cordului. Pentru evaluarea funcţiei sistolice a VD am folosit determinarea indicelui de performanţă miocardi-că (indicele Tei), ce se calculează conform formulei [9, 10]:
Indice Tei = (TCIV + TRIV)/PEvd, undeTCIV = timp de contracţie izovolumicăTRIV = timp de relaxare izovolumicăPEvd = perioada de ejecţie a ventriculului drept.Materialul clinic a fost selectat în clinica de cardiolo-
gie pediatrică a IMSP ICŞDOSM şi C după un protocol special şi complex.
131
Rezultate şi discuţii. MCC diagnosticate la pacienţii incluşi în studiu care au condus la HTP au fost următoa-rele: DSV au avut 27 de copii, DSV plus DSA – 18, DSA mare plus PDA – 13, DSV plus PDA – 12 copii, PDA
cu debit mare (cu sau fără DSA) – 6 pacienţi, DSA cu DVPA parţial sau total – 6, CAVC – 15 copii, fereastră Ao-P – 2, TAC – 2, ventricul drept cu cale dublă de ieşire (VDCDE) fără stenoză de AP – 7, VU fără obstrucţia fl u-xului prin AP – 5, alte MCC combinate – 9 (Figura 1).
0
10
20
30
DSV DSV+DSA CAVC DSA+PDA DSV+PDA VDCDE PDA DSA+DVPA VU TAC FereasrtaAo-P
MCC comb
Tipurile MCC
Fig. 1. Caracteristica generală a pacienţilor în funcţie de tipul MCC
În stadiul preoperator al maladiei au fost 97 de paci-enţi, postoperator – 25 (12 fi ind operaţi parţial sau palea-tiv şi 13 au fost operaţi radical, însă cu semne reziduale de HTP). Maladia Down a fost diagnosticată la 13 co-pii.
Toţi pacienţii incluşi în studiu au avut şi diferit grad de IC congestivă. Sindromul Eizenmenger s-a observat la 5 copii.
Presiunea sistolică în artera pulmonară, determinată prin măsurarea velocităţii maxime (V) a jetului de IT şi prin măsurarea velocităţii maxime (Doppler CW) a fl u-xului prin defect (Vdsv) la pacienţii cu DSV a fost de la 45 până la 110 mmHg. Datele studiului nostru au de-monstrat că estimarea PAPs prin ultima metodă corelea-ză bine atât cu determinarea pe baza jetului de IT, cât şi cu valoarea măsurată invaziv (la pacienţii la care a fost efectuat şi cateterism cardiac drept). Rezultatele noastre concordă cu rezultatele studiului efectuat de Konstan-tinides şi colab [11].
Majoritatea pacienţilor cu HTP incluşi în studiu au avut insufi cienţă pulmonară semnifi cativă. Evaluarea Doppler CW a insufi cienţei pulmonare permite estima-rea PAPm şi PAPd. În funcţie de gradul de severitate hemodinamică, apreciat în raport cu valoarea presiunii pulmonare medii, HTP la pacienţii incluşi în studiu a fost clasifi cată ca uşoară (cu valori între 24 – 40 mmHg) în 10 cazuri, medie (cu valori între 41 – 55 mmHg) în 50 de cazuri şi severă (PAPm cu valori de peste 55 mmHg ) în 62 de cazuri.
Astfel, determinarea PAPm cu ajutorul ETT, prin me-toda măsurării gradientului protodiastolic maxim dintre AP şi VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insufi ci-enţă pulmonară ne permite de a estima gradul de severi-tate hemodinamică la pacienţii cu HTP secundară MCC, ceea ce cu siguranţă are o valoare deosebită în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluţiei şi a prognosti-cului.
Lei şi colab. au arătat existenţa unei corelaţii lineare între PAPm şi gradientul diastolic maxim AP-VD, deter-minat Doppler CW pe anvelopa de insufi cienţă pulmona-ră [12]. Aceleaşi corelaţii le-am observat şi noi în studiul nostru.
Autorii Olshevici H şi Seeger W, a. 2002, la fel ca şi noi apreciază că ecocardiografi a cu evaluarea presi-unii arteriale pulmonare este în mod special importantă şi constituie standardul de aur înaintea diagnosticului invaziv şi în plus furnizează informaţii privind funcţia VD [13].
La majoritatea pacienţilor incluşi în studiu s-a ob-servat dilatarea AP şi bombarea septului interatrial către atriul stâng la examenul 2D. Dilatarea AP a constituit în medie 134±4,8 din diametrul Ao ascendente şi corela cu magnitudinea şuntului. La fel, în 84% din cazuri s-a ob-servat dilatarea AD; VD în 92% din cazuri. Grosimea peretelui liber al VD a depăşit 5 mm în majoritatea cazu-rilor înregistrându-se valori între 5 şi 9,2 mm.
S-a observat o IT de diferit grad ce corela strâns cu gradul de HTP. Apariţia IT secundare la pacienţii cu HTP este cel mai probabil legată de dilatarea inelului tricuspi-dian, modifi carea geometriei VD şi deplasarea către apex a cuspelor tricuspidei [14].
Un semn frecvent întâlnit a fost şi aplatizarea sistoli-că a septului interventricular: ventriculul stâng avea ima-gine de literă D, cu reducerea volumelor, dar cu funcţia sistolică globală frecvent păstrată.
Pentru determinarea consecinţelor HTP asupra remo-delării cardiace am studiat indicele de performanţă mio-cardică - indicele Tei a VD sau funcţia globală a VD la pacienţii incluşi în studiu. Acest indice a avut valori de la 0,30 până la 0,60. Valoarea acestui parametru nu depinde de frecvenţa cardiacă, de condiţiile de umplere a VD, de prezenţa şi gradul IT. Valorile normale citate în literatură sunt de la 0,24±0,04 până la 0,28±0,04 [9, 10].
Efectuând un studiu comparativ al valorilor ecocardi-ografi ce obţinute la pacienţii cu HTP secundară MCC cu
132
şunt şi datele clinico-evolutive ale maladiei, noi am de-terminat următorii parametri ecocardiografi ci ca având valoare prognostică la pacienţii cu HTP: dilatarea AD şi a VD, gradul de IT, dilatarea trunchiului AP, valorile în-alte ale PAPm şi aplatizarea sistolică a SIV. Descendenţa acestor elemente refl ectă severitatea IC şi poate prezice apariţia evenimentelor adverse în HTP secundară şunturi-lor congenitale sistemico-pulmonare. Raymond şi colab. au identifi cat următorii parametri ecografi ci cu valoare prognostică la pacienţii cu HTP primitivă: dilataţia AD, deplasarea SIV şi prezenţa lichidului pericardic [15].
Astfel, rezultatele obţinute în studiul nostru aduc date valoroase în favoarea susţinerii importanţei diagnostice şi prognostice a ecocardiografi ei transtoracice în HTP se-cundară şunturilor congenitale sistemico-pulmonare.
Concluzii:Ecocardiografi a transtoracică constituie cea mai 1.
informativă şi frecvent utilizată metodă imagistică ne-invazivă în diagnosticul şi evaluarea pacienţilor cu HTP secundară MCC cu şunt sistemico-pulmonar.
Ecocardiografi a transtoracică permite de a deter-2. mina consecinţele HTP asupra remodelării cardiace, de a estima gradul de severitate hemodinamică la pacienţii cu HTP secundară MCC cu şunt, ceea ce cu siguranţă are o valoare deosebită în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluţiei şi a prognosticului.
Rezultatele studiului nostru au permis stabilirea 3. parametrilor ecocardiografi ci cu valoare prognostică la pacienţii cu HTP secundară MCC cu şunt sistemico-pulmonar: dilatarea AD şi a VD, gradul de IT, dilatarea trunchiului AP, valorile înalte ale PAPm şi aplatizarea sistolică a SIV.
Bibliografi eGalie N, Torbicki A, Barst R, et al.1. Guidelines on
diagnosis and treatment of pulmonary arterial hyperten-sion. European Heart Journal. 2004; 25: 2243-2278.
Ghofrani, Hossein A., Wilkins, Martin W et 2. al. Uncertainties in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2008; 118(11):1195-1201.
Berger John3. . Pulmonary Hypertension in Conge-
nital Heart Disease. Medscape Cardiology. 2007.Ginghină Carmen4. . Hipertensiunea pulmonară în
practica de cardiologie. Ed. Academiei Române, Bucu-reşti, 2006, p.351.
Rubin L.J.5. Diagnosis and management of pulmo-nary arterial hypertension: ACCP evidence-based clini-cal practice guidelines. Chest. 2004;126:4S-10S.
Bossone E., Bodini B., Mazza A., et al.6. Pulmona-ry arterial hypertension. The key role of echocardiogra-phy. Chest 2005;127:1836-1843.
Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R.7. Hipertensi-unea pulmonară. 177-186. În: Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocardiografi e. Ed. Medicală Antaeus, 2005, Bucureşti.
Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A, et al.8. Continuous wave Doppler echocardiographic detection of pulmonarz regurgitation and its application to nonin-vasive estimation of pulmonarz artery pressure. Circula-tion 1986;74:484-492.
Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, et al.9. Doppler echocardiographic index for assessment of global ventri-cular function. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47.
Ishii M., Eto G., Tei C. et al.10. Quantitation of the global right ventricular function in children with normal heart and congenital heart disease: a right ventricular myocardial performance index. Pediatr. Cardiol. 2000; Vol. 21. P. 416-421.
11. Konstantinides S., Geibel A., Kasper W. et al. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure in postinfarction ventricular septal rupture: en assessment of two Doppler echocardiographic methods. Crit Care Med 1997;25:1167-1174.
Lei M., Chen J., Ko Y., et al.12. Reappraisal of quantitative evaluation of pulmonary regurgitation and estimation of pulmonary artery pressure by conti-nuous wave Doppler echocardiography. Cardiology 1995;86:249-256.
Olshevici H., Seeger W.13. Pulmonary hypertensi-on. Pathology, diagnosis, treatment and development of a pulmonary – selective therapy, Ed. Uni – Med, 2002.
Hinderliter AL, Willis PW IV, Long WA et al14. .
Fig. 2 Fig. 3Notă explicativă: Determinarea indicelui Tei prin regim Doppler pulsatil (Figura 2) la un băieţel de 6 ani cu DSV
membranos (Figura 3).
133
Frequency and severity of tricuspid regurgitation deter-mined by Doppler echocardiography in primary pulmo-nary hypertension. Am J Cardiol 2003;91:1033-1037.
Raymond R., Hinderliter A., Willis P., et al.15. Echocardiographic predictors of advers outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214-1219.
Инна ПалийДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ЭХОКАР-ДИОГРАФИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ
СЕРДЦА С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙУчитывая, что трансторакальная эхокардиогра-
фия является одним из самых информативных не-инвазивных методом диагностики легочной гипер-тензии данное исследование, включило 122 детей с врожденными пороками сердца и легочной гипер-тензией. Были определенны давление в легочной артерии и последствия легочной гипертензии на ремоделирование сердечно-сосудистой системы: ди-латация правых отделов сердца, гипертрофия ПЖ и глобальная дисфункция ПЖ. Результаты исследова-ния позволили определить степени гемодинамиче-ских нарушений у больных с легочной гипертензи-ей. Были идентифицированы эхокардиографические параметры с плохим прогнозом при легочной гипер-тензии на фоне врожденных пороков сердца.
Ina PaliiDIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE TRAN-
STHORAX ECHOCARDIOGRAPHY AT CONGENI-TAL HEART DISEASES WITH THE PULMONARY
HYPERTENSIONKey-words: pulmonary hypertension, congenital
heart disease with left to right shunt, transthorax echocar-diography, continual Doppler, pressure in pulmonary ar-tery, cardiac rebuild, right ventricle, index of myocardial
performance – Tei index.Study’s aims. The studying of the diagnostic and
prognostic value of transthorax echocardiography at patients with pulmonary hypertension secondary CHD with left to right shunt, estimation of the severity and of the degree of cardiac rebuild.
Materials and methods. Considering that transtho-rax echocardiography is one of the most informative, noninvasive method of diagnostics of a pulmonary hy-pertension, given research has included 122 children (64 girls and 58 boys) with congenital heart diseases and a pulmonary hypertension caused by congenital systemic to pulmonary shunts, with the age between 1 month and 17 years. Was determined the diameter of pulmonary artery at its trunk and its right branch, right atrial, the thickness of the free wall of right ventricle, the diameter of the fi brous ring of the tricuspid valve, the pressure of pulmonary artery and Tei index.
Results. Pressure in a pulmonary artery and conse-quences of a pulmonary hypertension on rebuild cardio-vascular system were certain: dilation the right depart-ments of heart, hypertrophy RV and global dysfunction RV. Results of research have allowed to defi ne degrees of hemodynamic infringements at patients with a pulmo-nary hypertension. Were identifi ed the echocardiography parameters with the bad prognosis at a pulmonary hyper-tension against congenital heart diseases.
Conclusions. Transthorax echocardiography is one of the most in-
formative, noninvasive method of diagnostics of a pul-monary hypertension caused by congenital heart diseas-es with systemic to pulmonary shunt. The results of re-search identifi ed the echocardiography parameters with the bad prognosis at a pulmonary hypertension against congenital heart diseases: dilation RA and RV, TI degree, dilation of PA trunk, high value of PAPm and sistolic squeeze IVS.
© Lilia Romanciuc, Ninel Revenco
Lilia Romanciuc1, Ninel Revenco2
PARTICULARITĂŢILE CLINICO-PARACLINICE ŞI VEGETATIVE LA COPIII CU PROLAPS DE VALVĂ MI-TRALĂ ŞI TULBURĂRI FUNCŢIONALE CARDIACE
1IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director - dr.hab şt. med., profesor-cercetător Ludmila Eţco)˝Catedra Pediatrie nr.1, USMF „Nicolae Testemiţanu”
2Curs Pediatrie, Semiologie şi Puiericultură, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Introducere. Incidenţa prolapsului valvular mitral (PVM) la copii variază de la 2% la 16% şi depinde de metoda de examinare [2,3]. Palpitaţiile cardiace sunt
cele mai frecvente semne clinice şi se întâlnesc la pa-cienţii cu PVM în 40% cazuri [1,2]. Tulburările de ritm supraventriculare şi ventriculare sunt relativ răspândite
134
cu o predominare a celor potenţial periculoase de până la 26% [2,3]. Printre cauzele etiologice posibile ale disrit-miilor în sindromul PVM se numără şi disfuncţia siste-mului nervos vegetativ cu hipersimpaticotonie [1,2,4]. Incidenţa tahiaritmiilor supraventriculare la copiii cu PVM constituie 30% după datele monitorizării Holter ECG 24 de ore [1,2].
Scopul studiului. Evaluarea particularităţilor clinice, paraclinice şi vegetative la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală şi tulburări funcţionale cardiace.
Material şi metode.Studiul s-a efectuat pe un lot de 80 pacienţi (30 băieţi şi
50 fete) cu PVM şi tulburări funcţionale cardiace (TFC), având vârsta între 7- 17 ani (vârsta medie 13.1±0.52 ani), spitalizaţi în secţia de cardiologie a IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Ma-mei şi Copilului. A inclus determinarea manifestărilor clinice, evaluarea paraclinică (electrocardiografi a, car-diointervalografi a cu determinarea tonusului vegetativ iniţial şi reactivităţii vegetative, proba clinoortostatică, ecocardiografi a cu Doppler color, monitorizarea Holter ECG 24 de ore.
Toţi pacienţii au fost divizaţi în trei loturi: lot I (n=35, 25 fete şi 10 băieţi) tonusul vegetativ iniţial sim-paticotonic, lot II (n=16, 7 fete şi 9 băieţi) tonusul vege-tativ vagotonic, lot III (n=29, 18 fete şi 11 băieţi) tonusul vegetativ eutonic. Prelucrarea statistică a rezultatelor s-a efectuat prin metode standard de statistică variaţională, semnifi caţia statistică a diferenţelor dintre parametrii ce reprezintă loturile investigate s-a estimat conform crite-riului T-Stiudent. Statistic concludente s-au considerat diferenţele p<0.05, p<0.01, p<0.001.
Diagnosticul de PVM a fost stabilit în conformitate cu cerinţele Ghidului Practic, fi ind defi nit ca deplasarea sistolică a unei sau a ambelor cuspe ale valvei mitrale în atriul stâng la o distanţă de 2,0 mm sau mai mult, vizua-lizată prin imagine parasternală, axă lungă, reprezentând o entitate clinică cu sau fără îngroşarea valvei mitrale în asociere cu sau în lipsa regurgitaţiei mitrale [1].
Cardiointervalografi a (CIG) a fost efectuată la 80 co-pii cu măsurarea a 100 de cicluri cardiace într-o singură derivaţie (II), cu viteza de 50 mm/s unde intervalul R-R prezenta unitatea de măsură, cu determinarea tonusului vegetativ iniţial şi reactivităţii vegetative.
Monitorizarea ambulatorie Holter electrocardiografi -că 24 de ore a fost efectuată la 80 de pacienţi şi a inclus determinarea duratei monitorizării ECG medii; frecven-ţei cardiace medii (FCC), maxime şi minime; ritmului cardiac; episoadelor de tahicardie şi bradicardie sinusală; prezenţa pauzelor relative; evenimentelor supraventricu-lare şi ventriculare; evaluarea segmentului S-T.
Proba clinoortostatică a fost efectuată la 20 copii. Proba a constat în aprecierea frecvenţei contracţiilor car-diace (FCC) şi tensiunii arteriale sistolice şi diastolice (TAs, TAd) în poziţie verticală timp de 10 minute cu in-terval de un minut. Ulterior pacientul modifi ca poziţia în orizontală şi măsurătoarea indicilor FCC, Tas, TAd se
efectua de asemenea cu interval de un minut timp de 4 minute.
Rezultate şi discuţii. Simptomatologia la copiii cu PVM şi TFC a evidenţiat prezenţa la majoritatea copii-lor a cardialgiilor (96,2%), cu predominarea acestora în lot I (94,12%). Cardialgiile purtau un caracter înţepător (85,53%) şi caracter sâcâitor (14,47%). Caracterul înţe-pător al durerilor precordiale au predominat în proporţii egale în lotul I şi lotul III, cu o durată de până la 20 mi-nute (56,58%). Durerile precordiale au fost provocate de asocierea unor factori (emotivi, efortului fi zic, hiperven-tilaţiei) în 89,47% cazuri cu predominarea în lotul I. Ma-joritatea copiilor incluşi în studiu (80%) prezentau pal-pitaţii, cu prevalarea în lotul I (43,75%). Printre factorii declanşatori ai palpitaţiilor au fost evidenţiaţi asocierea: emoţiilor, efortului fi zic, hiperventilarea, starea de repa-us (82,81%). Pacienţii examinaţi au prezentat palpitaţii diurne (82,28%), nocturne (36,71%), cu o durată de până la 30 min (37,50%), senzaţii de iregularităţi în ritmul cardiac ziua (66,25%), noaptea (15,19%). Dereglările vegetative clinic la toţi copiii au fost exprimate prin dis-poziţie labilă (90,0%), excitabilitate (90,0%), transpiraţii (70,0%), extremităţi reci (58,75%) şi marmorarea tegu-mentelor extremităţilor (48,75%).
Prezenţa semnelor de displazii de ţesut conjunctiv (DŢC) la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală a refl ectat predominarea constituţiei astenice la 56 (70,89%) copii (fi g.1).
Fig.1. Semnele de displazii ale ţesutului conjunctiv (n=80)
Tabloul auscultativ a relevat predominarea în 95,0% cazuri a sufl ului sistolic la apex şi în p.V, clik sistolic la apex izolat în 81,25% cazuri.
Analiza traseelor electrocardiografi ce (ECG) la co-piii cu PVM şi TFC a determinat predominarea proce-selor de repolarizare (80,0%) şi aplatizarea undei T în 47,5% cazuri. Tulburările de ritm conform rezultatelor ECG au fost prezente la 68,75% copii cu PVM şi TFC, dintre care dereglările nomotopice (tahi-bradicardie si-nusală) au fost notate la 43,75%, iar tulburările hetero-topice (exstrasistolele supraventriculare şi ventriculare) s-au determinat în 25,0% cazuri.
Sindromul repolarizării precoce în miocardul VS predomină în 80,0% cazuri (64 bolnavi).
Rezultatele ecocardiografi ei cu Doppler color la copi-
70,89%62,5%
50% 47,5%36,25% 30,0%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
NeviSistem
muscular dezvoltat slab
ţinutălar dezvoltat
135
ii incluşi în studiu au evidenţiat PVM de gr. I în 96,25% şi PVM de gr. II în 3,75% cazuri. Spectrul modifi cărilor ecocardiografi ce prezenta: cordaj fals în cavitatea VS la 41 copii (51,25%); indurarea cuspidelor valvei mitrale la 24 copii (30%); regurgitare la valva mitrală de gr. I la 18 copii (22,5%); regurgitare la valva tricuspidă de gr. I
la 10 copii (12,5%), regurgitare la valva mitrală de gr. II 2 (2,5%).
Cardiointervalografi a a fost efectuată la toţi copiii studiaţi, cu aprecierea tonusului vegetativ iniţial şi a re-activităţii vegetative. Loturile de referinţă au fost diviza-te după vârstă şi sex (tab.1).
Tabelul 1Caracteristica tonusului vegetativ iniţial după vârstă
(n=80)
Tonusul vegetativ iniţial Vârsta Total7-10 ani 11-14 ani 15-18 ani
Simpaticotoniclot I (n=35) 8 (22,86%) 11 (31,43%) 16 (45,71%) 35 (43,75%)
Vagotoniclot II (n=16) 2 (12,5%) 5 (31,25%) 9 (56,25%) 16 (20,0%)
Eutoniclot III (n=29) 6 (20,69%) 11 (37,93%) 12 (41,38%) 29 (36,25%)
Total 16 (20,0%) 27 (33,75%) 37 (46,25%) 80 (100%)
Analiza indicilor tonusului vegetativ iniţial în funcţie de vârstă a evidenţiat în grupul de vârstă 15-18 ani pre-
dominarea simpaticotoniei, în timp ce în grupul de vârstă 11-14 ani s-a atestat în proporţie egală simpaticotonia şi eutonia (tab.1).
Tabelul 2Caracteristica tonusului vegetativ iniţial după sex
(n=80)Tonusul vegetativ iniţial Sexul
Totalmasculin femininSimpaticotonic
lot I (n=35) 10 (28,57%) 25 (71,43%) 35 (43,75%)
Vagotoniclot II (n=16) 9 (56,25%) 7 (43,75%) 16 (20,0%)
Eutoniclot III (n=29) 11 (37,93%) 18 (62,07%) 29 (36,25%)
Total 30 (37,50%) 50 (62,50%) 80 (100%)
Aprecierea indicilor tonusului vegetativ iniţial în funcţie de sex a permis determinarea la fetiţe a simpati-cotoniei, iar la băieţei a eutoniei (tab.2).
Reactivitatea vegetativă a fost determinată la toţi co-
piii prin metoda cardiointervalografi ei. Loturile au fost divizate în funcţie de tonusul vegetativ iniţial: simpati-cotonic (35 copii), vagotonic (16 copii), eutonic (29 co-pii).
Tabelul 3Caracteristica reactivităţii vegetative
(n=80)Tonusul vegetativ
iniţial Reactivitatea vegetativăTotal pSimpatico-
tonicăAsimpatico-
tonicăHipersim-
paticotonică Normală
Simpaticotoniclot I (n=35) - 10 (28,57%) 18 (51,43%) 7 (20,0%) 35 (43,75%) <0.05
Vagotoniclot II (n=16) - - 13 (81,25%) 3 (18,75%) 16 (20,0%) <0.05
Eutoniclot III (n=29) 1 (3,45%) 5 (17,24%) 8 (27,59%) 15 (51,72%) 29 (36,25%) <0.05
Total 1 (1,25%) 15 (18,75%) 39 (48,75%) 25 (31,25%) 80 (100%)Notă: p-diferenţe semnifi cative între loturi pentru indicele respectiv p<0.05
136
Analiza indicilor reactivităţii vegetative refl ectă pre-dominarea hipersimpaticotoniei în lotul I la 18 (51,43%) cazuri şi în lotul II la 13 (81,25%), în lotul III, pacienţii cu tonusul vegetativ iniţial eutonic prezintă o reactivitate vegetativă normală în 15 (51,72%) cazuri.
Monitorizarea Holter ECG timp de 24 de ore cu durata medie 22,14±0,21 ore a fost efectuată la toţi cei 80 de pacienţi. În urma efectuării Holter ECG s-a no-tat FCC maximă 164,03±3,49 bătăi/min; FCC minimă 50,73±2,61 bătăi/min şi FCC medie - 85,14±2,72 bătăi/min. Analiza monitorizării Holter ECG timp de 24 de ore a permis depistarea următoarelor dereglări de ritm la copiii cu PVM şi TFC: extrasistole supraventriculare în 84,42%, tahicardii supraventriculare în 31,17%, tahicar-dii sinusale (diurne) - 68,42%, tahicardii sinusale noc-turne - 19,74%, extrasistole ventriculare - 13,0% cazuri (tab. 4).
Tabelul 4Modifi cările ECG Holter monitorizare timp de 24
ore la pacienţii cu PVM (n=80)
Nr. Modifi cări Nr. observaţii %
1 Extrasistole supraventriculare 65 84,422 Tahicardii sinusale diurne 52 68,423 Tahicardii supraventriculare 24 31,174 Tahicardii sinusale nocturne 15 19,745 Extrasistole ventriculare 10 136 Bradicardii sinusale 9 11,69
7 Bradicardii nocturne < 40 în minut 9 11,69
8 Sindrom P-Q scurtat 2 2,60
Structura extrasistolelor supraventriculare în loturile de studiu conform tonusului vegetativ iniţial este prezen-tată în tabelul 5.
Tabelul 5Structura extrasistolelor supraventriculare (n=47)
Caracteristicaloturilor
Structura extrasistoliilor Total p
În perechi Izolate Combinate
Simpaticotonielot I (n=35) - 19 (86,4%) 3 (13,6%) 22 (46,8%) <0,05
Vagotonielot II (n=16) 1 (14,3%) 6 (85,7%) - 7 (14,9%) <0,05
Eutonielot III (n=29) 5 (27,8%) 13 (72,2%) - 18 (38,3%) <0,05
Total 6 (12,8%) 38 (80,85%) 3 (6,38%) 47 (100%)Notă: p-diferenţe semnifi cative între loturi pentru indicele respectiv p<0.05
Conform analizei efectuate, extrasistolele supraven-triculare izolate au fost determinate în total pe grup la 38 (80,85%) copii. Analiza structurii extrasistolelor su-praventriculare în funcţie de tonusul vegetativ iniţial a demonstrat că în lotul de studiu I (tonusul vegetativ ini-ţial simpaticotonic) în 86,4% cazuri au fost înregistrate extrasistole izolate şi în 13,6% combinate. În lotul cu to-nusul vegetativ iniţial vagotonic mai frecvent s-au deter-minat extrasistole izolate (85,7%) şi în 14,3% - extrasis-tole în perechi. Pentru grupul de copii cu tonus vegetativ iniţial eutonic a fost caracteristică în 72,2% extrasistola izolată, pe când extrasistolele în perechi s-au înregistrat mai frecvent în comparaţie cu loturile I şi II (27,8%).
Proba clinoortostatică efectuată la 20 pacienţi cu PVM şi TFC a demonstrat următoarele modifi cări: lot I - predominarea concluziei probei clinoortostatice prin varianta simpaticoastenică (50,0%); lotul II – proporţii egale varianta hipersimpaticotonică (50,0%) şi varian-ta simpaticoastenică (50,0%) şi lotul III explicat prin prevalarea variantei simpaticoastenice în 70,0% cazuri. Prezenţa modifi cărilor provocate de varianta simpatico-astenică explică dereglarea activităţii sistemului nervos vegetativ segmentar şi suprasegmentar.
Concluzii.Simptomatologia la copiii cu PVM şi TFC s-a ma-1.
nifestat prin prezenţa la majoritatea pacienţilor în studiul efectuat a durerilor precordiale (96,2%).
Prezenţa semnelor de DŢC la pacienţii cu prolaps 2. de valvă mitrală a refl ectat predominarea constituţiei as-tenice la 56(70,89%) copii.
Prezenţa dereglărilor proceselor de repolarizare în 3. miocardul VS în 80,0% cazuri la pacienţii cu PVM şi tul-burări funcţionale cardiace poate fi considerată ca factor declanşator al aritmiilor la copii.
Examinarea tonusului vegetativ iniţial şi a reacti-4. vităţii vegetative în studiul efectuat demonstrează predo-minarea simpaticotoniei în 43,75% şi reactivităţii vege-tative hipersimpaticotonice în 48,75% cazuri.
PVM la copiii examinaţi este asociat cu diverse tul-5. burări de ritm: extrasistole supraventriculare în 84,42%, şi tahicardii supraventriculare în 31,17% cazuri.
Utilizarea metodei de monitorizare Holter ECG 24 6. de ore la copiii cu PVM şi tulburări funcţionale cardiace, ca o metodă neinvazivă, accesibilă, informativă, permi-te depistarea dereglărilor de ritm, prognozarea evoluţiei maladiei şi riscului apariţiei complicaţiilor.
137
Bibliografi eACC/AHA Practice Guidelines; JACC vol. 48 № 1.
3, august 1, 2006: 598-675.Moss and Adams Heart Disease in Infants, Chil-2.
dren and Adolescents, 7th ed., 2008: 947-967.Myung K. Park, 3. Pediatric Cardiology for Practiti-
oners, 4th ed., 2002: 318-320.Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, 4.
mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndro-me, J Am Coll Cardiol, 2005; 45:1340-1345.
Лилия Романчук, Нинель РевенкоКЛИНИЧЕСКИЕ, ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ
И ВЕГЕТАТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И
ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ СЕРДЕЧНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Пролапс митрального клапана встречается у детей от 2% до 16% и зависит от метода исследования (ау-скультация, фонокардиография, эхокардиография).
Проведенное исследование включило 80 детей с пролапсом митрального клапана и функциональ-ными сердечными нарушениями, 30 мальчиков и 50 девочек в возрасте с 7 до 17 лет (средний возраст 13,1±0,52 лет), обследованных методами: электро-кардиографии, кардиоинтервалографии, эхокардио-
графия клинооортостатическая проба, Холтер мони-торирования ЭКГ 24 часа.
Результаты исследования показали, что синдром ПМК с функциональными сердечными нарушения-ми сопровождался различными нарушениями ритма, в 84,42% случаях с наджелудочковыми экстрасисто-лами.
Lilia Romanciuc, Ninel RevencoCLINICAL, PARACLINICAL AND VEGETATIVE
FEATURES AT CHILDREN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE AND FUNCTIONAL HEART
DISORDERSMitral valve prolapse meets at children from 2 % to
16 % and depends on a research method (auscultation, phonocardiography, echocardiography). The study in-cluded 80 children with mitral valve prolapse and func-tional heart disorders, 30 boys and 50 girls, aged 7 to 17 years (average age 13,1±0,52 years), who were ex-amined electrocardiography, cardiointervalography, am-bulatory electrocardiography monitoring for 24 hours, echocardiography and orthostatic test. Results of re-search have shown, that syndrome MVP with functional heart disorders was associated to different heart rhythm disorders, in 84,42 percent cases it was supraventricular extrasystoles.
© Ala Cojocaru
Ala CojocaruVULNERABILITATEA SĂNĂTĂŢII COPIILOR ÎN MEDIUL AMBIENTAL RURALIMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director-dr.hab.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)
Numeroase publicaţii ştiinţifi ce remarcă notabile variaţii dintre sănătatea populaţiei rurale şi urbane în diferite ţări din motivul diferenţei condiţiilor mediului ambiant şi socio-economice, accesibilităţii la serviciile medicale etc. [2, 3, 4, 6, 7, 8]. Sănătatea oamenilor de la sate este unul din obiectivele de bază ale serviciului de asistenţă medicală şi în ţara noastră, Republica Moldova fi ind o ţară în care rata populaţiei rurale constituie apro-ximativ 60% din total.
Indicii morbidităţii şi mortalitatea populaţiei de la sate depăşesc în multe cazuri indicii respectivi înregis-traţi în oraşe. Sunt îngrijorători şi alţi indici statistici înregistraţi în ultimul deceniu în republică: indicii natali-tăţii (10,5 în 2006; 10,6 în 2007; 10,9 în 2008), sporului natural, care se menţine negativ (-1,4 în 2007, -0,8 în 2008), numărul persoanelor sub 19 ani are o pantă de descreştere an de an, constituind în 2008 doar 10% din
totalul populaţiei ţării (359541 în 2005; 342503 în 2007; 327472 persoane – în 2008) [1].
În această ordine de idei, politicile în domeniul să-nătăţii, adoptate de către MS şi Guvernul RM în ultimii ani şi de perspectivă [Politica Naţională de Sănătate (2007-2021), Strategia de dezvoltare a sistemului de să-nătate (2008 – 2017), Strategia de sănătate a reproduce-rii (2005-2015), Conceptul naţional servicii de sănătate prietenoase tinerilor, Programului Naţional “Satul Mol-dovenesc” (2005-2015)] centrează şi mai mult atenţia asupra îmbunătăţirii condiţiilor de viaţă, ale mediului ambiant, calităţii serviciului medical şi, în fi nal, calităţii vieţii populaţiei rurale.
Din aceste considerente, şi cercetările realizate de la-boratorul Pediatrie al IMSP ICŞDOSMC au drept scop studiul indicilor de sănătate a populaţiei infantile din lo-calităţile rurale pentru elaborarea recomandărilor în ve-
138
derea îmbunătăţirii diagnosticării, tratamentului şi profi -laxiei diferitelor stări patologice la copii. În acest context au fost realizate câteva obiective: (1) studiul morbidităţii şi mortalităţii copiilor din localităţile rurale; (2) determi-narea problemelor prioritare de sănătate a copiilor de la sate în baza delimitării factorilor de risc ce condiţionea-ză o vulnerabilitate sporită a copiilor către dezvoltarea diferitelor maladii şi (3) elaborarea unor direcţii priorita-re de redresare a stării de sănătate a copiilor de la sate.
Material şi metodă. Lucrarea conţine rezultatele cercetărilor efectuate în cadrul proiectelor implementate de laboratorul ştiinţifi c Pediatrie a IMSP ICŞDOSMC în perioada 1997 - 2008 pe un lot de circa 7000 de copii, selectaţi tipologic şi aleator din 47 de localităţi rurale ale republicii. În studiu au fost aplicate metode sanitaro-igi-enice, epidemiologice (chestionare), clinice (examen cli-nic complex), instrumentale (spirografi e, picfl uometrie, USG organelor interne, FGDS, ECG, CIG), metode de laborator tradiţionale clinice, biochimice, imunologice. Cercetările sanitaro-igienice au fost prezentate şi anali-zate de comun cu Centrul Naţional Ştiinţifi co-Practic de Medicină Preventivă, Centrele de Medicină Preventivă raionale.
Procesarea statistică a materialului a fost efectuată cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel şi EpiInfo 3.5.1. Dependenţa statistică dintre parametrii calitativi s-a apreciat prin calcularea criteriului Student (t) şi criteriului “THY2” (χ2).
Rezultatele cercetărilor efectuate de cercetătorii la-boratorului ştiinţifi c Pediatrie a IMSP ICŞDOSMC în ultimele decenii au determinat că starea de sănătate a co-piilor regresează continuu. Conform datelor cercetărilor proprii, în perioada 1989-2005 morbiditatea generală a copiilor a sporit de aproximativ 2,5 ori - de la 2000‰ la 5000‰ respectiv, în special în zonele ecologic nefavora-bile (cu o calitate nesatisfăcătoare a apei potabile: con-ţinut supranormativ de nitraţi, minerale, poluare bacteri-ologică etc.). Deşi statisticile ofi ciale nu refl ectă aceiaşi situaţie din motivul adresabilităţii scăzute a populaţiei către serviciile de sănătate, lipsei cadrelor în teren - fapt care scade calitatea documentării datelor despre sănăta-te, eronând, astfel, datele statistice fi nale.
Dacă e să enumărăm acele probleme care menţin şi infl uenţează starea de sănătate a copiilor din localităţile rurale, trebuie să menţionăm mai multe aspecte.
În primul rând, este cunoscut faptul că reformele so-cioeconomice, care au avut loc în perioadă menţionată în societate au polarizat foarte mult nivelul de trai, starea materială a familiilor. Cel mai mult aceste schimbări au infl uenţat calitatea vieţii oamenilor de la sate. Studiile noastre confi rmă că grupul familiilor care au o stare ma-terială precară (venituri foarte scăzute, lipsa locurilor de muncă etc.), constituie în jur de 50% (în baza rezultate-lor intervievării populaţiei). Acest fapt a condiţionat un proces intens de migrare a populaţiei, creşte numărul fa-miliilor incomplete şi numărul copiilor care sunt îngrijiţi de către un singur părinte, de bunei sau chiar de persoane
ce nu fac parte din familie, fapt care scade mult calitatea şi condiţiile de îngrijire a copiilor.
Pe de altă parte, în pofi da eforturilor MS RM de a ameliora serviciul de asistenţă medicală la sectorul pri-mar (implementarea medicinei de familie, reorganizarea asistenţei medicale de urgenţă în republică, îmbunătăţi-rea bazei tehnico-materiale a instituţiilor medicale pri-mare etc.), aprovizionarea instituţiilor medicale cu cadre medicale rămâne o problemă stringentă (completarea în special cu medici de familie în unele raioane fi ind de 30-40% din totalul necesar). Acest fapt încetineşte reali-zarea reformelor medicale, dar şi reduce accesibilitatea populaţiei către serviciul medical primar.
Vizitele sistematice de curaţie ale specialiştilor pedi-atri ai IMSP ICŞDOSMC în raioanele republicii, rezulta-tele studiilor efectuate în domeniu (”Aprecierea riscului major al mortalităţii perinatale, infantile şi invalidităţii neurologice la copii din Republica Moldova”, 2002-2004), precum şi datele statisticilor medicale confi rmă că indicii mortalităţii infantile în republică se menţin la un nivel înalt, inclusiv din contul cazurilor de mortalita-te a copiilor la domiciliu în special în localităţile rurale, unde nivelul de cultură sanitară al populaţiei este cu mult mai jos. Cazurile de deces la domiciliu în sate au o rată ce fl uctuează de la 25-50% de la localitate la localitate. În localităţile rurale sunt frecvente cazurile când părinţii se adresează tardiv după ajutor medical sau ignoră to-tal serviciile de sănătate, ceea ce condiţionează decesul copilului la domiciliu. Rata cazurilor dirijabile de deces (patologie respiratorie, traume, intoxicaţii etc. constituie în medie ¼ din cazurile de deces infantil). Astfel, cerce-tările noastre au determinat că durata maladiei de la de-but până la deces a variat la copiii decedaţi de la 1 până la 10 zile, în unele cazuri până la 3–4 săptămâni şi mai mult. Totodată, nu s-au adresat după asistenţă medicală în medie până la 20,8% din părinţi, s-au adresat tardiv 43% din părinţi. Astfel, mai mult de 60% din cazuri de deces infantil au fost marcate şi de atitudinea iresponsa-bilă a părinţilor. Majoritatea copiilor decedaţi (69,9%) făceau parte din familii cu nivel socioeconomic scăzut. Dintre factorii disociali merită menţionaţi: alcoolismul matern – în 12,4% de cazuri şi alcoolismul tatălui – în 24,9% de cazuri. 21,9% din copii decedaţi au avut par-te de o îngrijire nesatisfăcătoare în timpul vieţii (nivelul socioeconomic scăzut şi condiţiile nesatisfăcătoare de trai ale familiei RR=1,3; familia incompletă RR=1,6; alcoolismul părinţilor RR=2,0). Majoritatea copiilor din cei decedaţi prezentau maladii de fond (rahitism, malnu-triţie, anemie, diateză exudativă, encefalopatie hipoxică, infecţie intrauterină etc.). Mulţi din aceştia sufereau con-comitent de 2-3 maladii.
O altă problemă actuală rămâne starea ecologică în localităţile rurale, în special calitatea apei potabile, co-lectarea şi prelucrarea deşeurilor. Caracteristicile canti-tative şi calitative ale apei reprezintă un factor important ce asigură o activitate vitală normală a omului din contul unui metabolism hidro-salin echilibrat, inclusiv întrebu-
139
inţarea hidrică a macro- şi microelementelor. Totodată, apa este şi o sursă potenţială de aport în organism a sub-stanţelor chimice nocive ce pot condiţiona modifi cări nefavorabile ale stării de sănătate. Studiile multianuale sanitaro-epidemiologice confi rmă că în republică, în ma-joritatea raioanelor, se apreciază doze supranormative de nitraţi în apa potabilă. Doar 15% din izvoarele Moldovei sunt estimate drept curate, în majoritatea restantă conţi-nându-se concentraţii sporite de nitraţi şi minerale, im-purităţi de origine organică şi fecală. Populaţia rurală a RM este aprovizionată cu apă potabilă în mod centralizat numai în 17,5%, descentralizat în 80% şi prin interme-diul ambelor sisteme - în 2,5% din cazuri. Datele cerce-tărilor repetate în teren, efectuate de comun cu serviciile de supraveghere sanitaro-igienică a condiţiilor de mediu au constatat că 50-90% din fântânile din localităţile ru-rale conţin apă cu un nivel înalt de mineralizare - 1,8 -5,5 g/l, duritate excesivă - 12-37,6 mg/ecv/l; conţinut sporit de sulfaţi - 400-1578,9 mg/l, Ca - 70-266 mg/l, Mg 70-320 mg/l. Se apreciază depăşiri de zeci şi sute de ori ale concentraţiei admisibile de nitraţi. În 80-100% din fântânile din care populaţia rurală utilizează apă po-tabilă parametrii microbiologici (indicele coli) depăşesc de zeci de ori limitele maxim admise. Acest fapt este şi o consecinţă a nerespectării cerinţelor igienice faţă de îngrijirea fântânilor (lipsa acoperişului, depozitarea gu-noiştilor în apropierea fântânilor etc.).
Astfel, asocierea mai multor factori nefavorabili (ecologici, socioeconomici) condiţionează nivelul scăzut al sănătăţii copiilor şi adolescenţilor din localităţile rura-le ale Republicii Moldova. Monitoringul stării de sănă-tate a copiilor ce locuiesc în sate confi rmă morbiditatea generală înaltă a populaţiei infantile (indici menţionaţi anterior), incidenţa maladiilor constituind 90%. Indicii sporiţi ai morbidităţii sunt rezultatul creşterii numărului de cazuri de maladii somatice cronice: patologie respira-torie, alergică, urogenitală, digestivă, patologie organică şi funcţională a sistemului nervos central, maladii de na-tură poligenică etc.
Totodată, infl uenţele nefavorabile externe (factorii ecologici, modul dezechilibrat de alimentare, stresul cro-nic etc.) modifi că ritmul biologic al proceselor ce au loc în organismul în creştere şi conduc la dezvoltarea patolo-giei glandelor cu secreţie internă, modifi că termenele de maturizare sexuală şi dezvoltarea fi zică a copiilor. Astfel, se constată o diminuare a indicilor dezvoltării fi zice a copiilor sub aspectul decelerării şi insufi cienţei trofo-logice. Pe parcursul perioadei menţionate indicii masei
corporale la copiii din localităţile rurale s-au micşorat în medie la fetiţe cu 1,02±0,1 kg, la băieţei – cu 1,2±0,1 kg, iar talia – cu 1,73±0,5 cm şi respectiv 1,81±0,6 cm. Îm-bunătăţirea calităţii apei potabile, desigur ar condiţiona o ameliorare esenţială a stării de sănătate a populaţiei, şi în special al copiilor. Din cele imaginate în tabelul 1 observăm că normalizarea conţinutului de nitraţi din apa potabilă ar micşora nivelul patologiei endocrine cu 16% (%RA); anomaliilor de dezvoltare cu 4,7% (%RA); pa-tologiei nefrourinare cronice cu 1,6% (%RA); patologiei cronice intestinale cu 1% (%RA).
Tabelul 1.Infl uenţa poluării apei potabile cu conţinut supra-
normativ de nitraţi asupra morbidităţii copiilorRezultatul evaluat RR %RAPatologia endocrină 0,42 16,0Patologia cronică gastrointestinală 1,08 1,0Patologia nefrourinară cronică 1,05 1,6Anomalii de dezvoltare 0,8 4,7Defi cit imun secundar 1,05 0,9
Studierea legităţilor corelative dintre conţinutul nefa-vorabil al unor componenţi ai apei potabile şi dezvolta-rea fi zică a copiilor a denotat o corelaţie indirectă dintre mineralizarea apei potabile şi talia corporală la băieţii (r = - 0,85; R = -0,78) şi fetele (r = - 0,86; R = -0,2) de 2 ani şi băieţii de 5 ani (r = - 0,77; R = -0,18. A fost sta-bilită o interrelaţie indirectă între conţinutul nitraţilor în apa potabilă şi greutatea fetiţelor şi băieţilor de diferite vârste (r = - 0,84; r = - 0,94 respectiv în loturile sumare de copii).
S-a constatat o dependenţă corelativă dintre concen-traţia de nitraţi în apa poptabilă şi morbiditatea generală infantilă (r=0,62; p<0,001), precum şi cu morbiditatea prin unele forme nosologice. Astfel, morbiditatea prin dermatoalergoze sporeşte de 2,5 ori în zone cu concen-traţii înalte de nitraţi în apa potabilă, analogic sporeşte numărul copiilor cu deformaţii displastice ale cutiei tora-cice, tulburări funcţionale ale sistemului cardiovascular – prolaps mitral, maladii cronice gastroduodenale, defi cit imun secundar etc.(tab.1).
Aprecierea morbidităţii conform formelor nosologice în diferite localităţi rurale a determinat că în prim-plan, în zonele cu apă potabilă decondiţionată, se plasează patologia cronică a tractului gastrointestinal, în special gastroduodenitele, adesea cu caracter eroziv sau ulceros, urmată de patologia respiratorie şi maladiile nefrourinare (tab. 2).
Tabelul 2Structura morbidităţii infantile generale în zone cu grad diferit de poluare a apei potabile, ‰
Nozologii
Localităţi cu nivel înalt de poluare a apei
potabile
Localităţi cu nivel mediu de poluare a
apei potabile
Localităţi de control cu apă relativ
curată p
M±m M±m M±m1 2 3
140
A 00-B 99 Boli infecţioase şi parazitare 103,0±1,2 130,0±2,4 16,7±0,8
p1-2<0,05p1-3<0,001p 2-3<0,001
E 00-E 90 Bolile endocrine, de metabolism şi nutriţie 181,8±4,1 205,0±10,2 126,7±3,9
p1-2>0,05p1-3<0,05p 2-3<0,001
G 00-G 99 Bolile sistemului nervos 163,6±5,1 170,0±1,0 251,0±6,2
p1-2>0,05p1-3<0,001p 2-3<0,001
H 00-H 59 Bolile ochiului şi anexelor sale 18,2±1,4 120,0±5,2 125,2±3,8
p1-2<0,001p1-3<0,001p 2-3>0,05
I 00-I 99 Bolile aparatului circulator 78,8±4,0 75,0±3,2 25,1±1,1
p1-2>0,05p1-3<0,001p 2-3<0,001
J 00-J 99 Bolile aparatului respirator 509,0±11,1 220,0±8,6 108,7±4,5 p<0,001
K00-K14 Bolile cavităţii bucale 436,4±6,4 580,0±1,3 108,7±2,4
p1-2<0,05p1-3<0,001p 2-3<0,001
K 00-K93 Bolile aparatului digestiv 690,0±7,1 215,0±3,2 142,3±1,9 p<0,001
N 00-N99 Bolile aparatului genito-urinar 451,7±5,1 445,0±4,4 437,7±2,2
p1-2>0,05p1-3>0,05p 2-3>0,05
L 00-L 99 Bolile pielii şi ţesutului subcutan celular 139,4±2,0 225,0±3,2 77,6±1,9
p1-2<0,05p1-3<0,001p 2-3<0,001
M00-M99 Bolile sistemului osteoarticular, muscular 236,4±7,1 165,0±0,4 92,0±0,6
p1-2<0,05p1-3<0,001p 2-3<0,001
Q 00-Q99 Malformaţii congenitale, deformaţii şi anomalii cromozomiale
230,3±2,3 180,0±3,7 142,3±1,3p1-2<0,05p1-3<0,001p 2-3<0,05
Total 3740,5±4,7 2730,0±3,8 1657,2±2,6p1-2<0,05p1-3<0,001p 2-3<0,001
Deoarece sistemul de protecţie imună a organismului este un indicator cert al echilibrului dintre factorii ex-terni şi sănătate a fost efectuat sistematic screening-ul imunologic prin aplicarea refl exodiagnosticului a con-fi rmat prezenţa defi citului imun secundar în medie la 51,5+1,5% din cei cercetaţi. La copiii ce utilizează apă cu un conţinut sporit de azotaţi tulburările imunităţii s-au dovedit a fi mai profunde: insufi cienţa imună celulară se depistează în 56% cazuri, dezechilibrele dintre diferite clase imune la copiii cu DIS din acest lot se înregistrează în 44% cazuri (comparativ cu 45 şi 18% la copii ce utili-zează apă relativ curată).
La fel, copiii care utilizează apă cu concentraţie spo-rită de nitraţi fac mai frecvent şi de un grad mai avansat anemii carenţiale de fi er, malformaţii congenitale, defor-maţii şi anomalii cromozomiale. Sângele este una din cele mai mobile sisteme, care reacţionează rapid la mo-difi cările homeostazei organismului apărute sub infl uenţa factorilor nefavorabili de mediu, alimentaţiei dezechili-
brate etc. Odată declanşată, anemia, condiţionează retar-dul psihomotor şi cel intelectual, modelează reacţiile de comportament şi alte funcţii ale organismului. Analiza individualizată a hemoleucogramelor la copiii din sec-toarele rurale a scos în evidenţă rata înaltă a anemiilor în populaţia examinată, cele din urmă depistându-se în medie la 53,3±3,8%. În unele localităţi, (în special din zone ecologic nefavorabile) numărul copiilor cu anemie depăşea media apreciată în lotul sumar de copii. Spre exemplu, în s. Sărata Nouă 66,7±8,1%, în s. Ciorăpcani 80,0±6,8% din copii aveau indici scăzuţi ai hemoglobi-nei şi globulelor roşii în sânge. În 85,5±4,2% din cazuri copiii prezentau anemie de gradul I, în restul cazurilor anemii de gradele II-III.
O altă problemă pentru copiii de la sate, legată in-clusiv de respectarea normelor igienice personale şi de nivelul culturii sanitare sunt helmintozele. În medie, 63,4±3,8% din copiii localităţilor rurale incluse în cer-cetare au fost diagnosticaţi cu helmintoze prin studierea
141
IgE specifi ce făţă de diferite specii de helminţi. La fel şi apa potabilă din sursele neprotejate de poluare constituie un substrat favorabil de transmisie a agenţilor infecţioşi şi parazitari. Astfel, în localităţile rurale de studiu, unde factorul hidric era poluat, 70,0% din copii erau infestaţi de helminţi (contra 57,1% în localităţile cu apă relativ calitativă). La copiii din localităţile cu apă necalitativă mai frecvent (în 85,6%) se determina invazia helmintică dublă (ascaride şi toxocari sau ascaride şi Geardia intes-tinalis) sau triplă (ascaridoză, leamblioză intestinală şi toxocaroză).
Concluzionând cele relatate, putem spune că există numeroase probleme care aşteaptă să fi e soluţionate vis-a-vis de sănătate a copiilor şi adolescenţilor de la sate. Necesită o soluţionare mai rapidă reformele sociale şi economice ce vizează viaţa oamenilor de la sate, proble-mele aprovizionării cu apă potabilă calitativă a localită-ţilor rurale, atragerii specialiştilor de califi care înaltă în sfera serviciilor medicale primare, capabili să facă faţă atât problemelor existente cât şi să poată elabora şi im-plementa măsuri efi ciente de prevenţie a morbidităţii, in-clusiv prin ridicarea nivelului de cunoştinţe al populaţiei rurale. Luând în considerare cele menţionate, în complex cu politicile naţionale promovate în domeniul sănătăţii, eforturile noastre în ultima perioada au fost canalizate spre sensibilizarea opiniei publice şi medicale faţă de problemele legate de starea mediului ambiant în republi-că (rezultatele cercetărilor efectuate au fost raportate la numeroase forumuri de nivel naţional şi internaţional, a fost publicată monografi a „Sănătatea copilului în core-laţie cu mediul ambiant”, 2007, autori Vasilos Liubov, Cojocaru Ala), sporirea nivelului profesional al lucrători-lor medicali din sectorul primar (raportarea materialelor ştiinţifi ce, metodico-didactice la forumurile medicale na-ţionale, şedinţele societăţilor medicilor din republică, or-ganizarea de training-uri, seminare în teren pentru medi-cii din raioane şi localităţile rurale, elaborarea lucrărilor metodice didactice pentru medicii de familie şi pediatri, lucrul organizator metodic în timpul vizitelor de curaţie în raioane etc.), creşterea nivelului culturii medicale a populaţiei prin oferirea suportului informaţional şi con-sultativ, publicarea lucrărilor de iluminare sanitară etc.
Concluzii:Factorii ce determină vulnerabilitatea sporită a să-1.
nătăţii copiilor de la sate sunt: condiţiile socioeconomice şi culturale precare (RR=1,3-2,0), precum şi factorii ne-favorabili ai mediului ambiant (RR=1,6).
Îmbunătăţirea sănătăţii copiilor şi adolescenţilor 2. din localităţile rurale poate fi obţinută prin redresarea situaţiei ecologice (RA%=1-16%), sporirea nivelului so-cioeconomic şi cultural al familiilor.
Bibliografi e:Centrul Naţional de Management în Sănătate. Ra-1.
poarte anuale. www.sanatate-publica.md/areas/statistics/rapoarte.
Debra C. Cherry, Barbara Huggins, Karen 2.
Gilmore. Children’s Health in the Rural Environment. Pediatric Clinics of North America. Vol. 54:1. 2007. p. 121-133.
Harpham T.3. Urban health in developing coun-tries: What do we know and where do we go? Health & Place. Vol. 15:1. 2009. p. 107-116.
Panelli R., Gallagher L., Kearns R. 4. Access to rural health services: Research as community action and policy critique. Social Science & Medicine. Vol. 62:5. 2006. p. 1103-1114.
Rapoartele ştiinţifi ce anuale a laboratorului Pedia-5. trie a IMSP ICŞDOSMC, aa. 1989-2008.
Sadeq M., Moe C. L., Attarassi B., Cherkaoui 6. I. et.al. Drinking water nitrate and prevalence of me-themoglobinemia among infants and children aged 1–7 years in Moroccan areas. International Journal of Hygi-ene and Environmental Health. Vol. 211:5-6. 2008. p. 546-554.
Trevor J.B., Dummer Ian G. 7. Cook Exploring China’s rural health crisis: Processes and policy implica-tions. Health Policy. Vol. 83:1. 2007. p.1-16.
Tsuzuki Yoshiaki.8. Comparison of pollutant dis-charge per capita (PDC) and its relationships with economic development: An indicator for ambient wa-ter quality improvement as well as the Millennium Development Goals (MDGs) sanitation indicatorEcological Indicators. Vol. 9:5. p.971-981.
Алла КожокаруУЯЗВИМОСТЬ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
ПРОЖИВАЮЩИХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИЦель исследования состояла в изучении показа-
телей здоровья детей сельской местности для раз-работки рекомендаций по улучшению диагностики, лечения и профилактики различных патологических состояний у детей. Реализовано ряд задач: иссле-дованы заболеваемость и смертность детей прожи-вающих в селе, выделены приоритетные проблемы здоровья в зависимости от основных факторов ри-ска, которые определяют повышенную уязвимость здоровья сельских детей, разработаны основные на-правления для улучшения уровня здоровья детей проживающих в сельской местности.
Работа выполнена на основании многолетних ис-следований и мониторинга здоровья более 7000 де-тей из 47 населенных пункта республики, а так же санитарно-гигиенических исследований региональ-ных экофакторов за период с 1997 по 2008 годы.
Результаты показали, что основные факторами риска определяющие особенности состояния здоро-вья детей это социально-экономический и культур-ный уровень (RR=1,3-2,0) а так же влияние небла-гоприятных факторов внешней среды (RR=1,6). На основании полученных данных выделены основные направления деятельности для улучшения положе-ния в данной области.
142
Ala CojocaruVULNERABILITY OF HEALTH OF CHILDREN
LIVING IN RURAL AREASThe research was aimed to study the indicators of
children’s health in pediatric population living in the countryside in order to elaborate necessary recommen-dations for the diagnostics, therapy and prophylaxis im-provements whithin various pathological conditions at children. There have been achieved a number of objec-tives: morbidity and mortality rates for children living in rural areas were evaluated; priority problems of health were assessed in accordance with major risk factors which determine an increased susceptibility of health condition in rural pediatric population; and basic direc-
tions addressed to the improvement of health in those children are defi ned.
The study had been based on the long-term follow up of the health condition of more than 7000 children from 47 country settlements including the hygienic monitor-ing of regional environmental factors in the 1997 – 2008 period.
Results of the study have shown that main risk fac-tors defi ning features of children’s health status include socio-economical and cultural level (RR=1,3-2,0) as well as the infl uence of adverse environment factors (RR=1,6). Based on this, major directions for the health care system activity aimed to improve the situation in the fi eld are addressed.
© Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, Jana. Bernic, Victoria Calmâş
* Svetlana Beniş-Dumitraş, * * Angela Ciuntu,* ** Jana. Bernic, * Victoria CalmâşINFECŢIILE TRACTULUI URINAR LA COPIII DE VÂRSTĂ 0 - 1 AN – PIELONEFRITA:
FACTORII DE RISC ŞI PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE*Catedra Pediatrie şi Neonatologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,
* * Catedra Pediatrie nr.2 USMF „Nicolae Testemiţanu”, *** Catedra Chirurgie Pediatrică USMF „Nicolae Testemiţanu”
Actualitatea temei. Mulţi autori confi rmă că infecţia urinară este boala cea mai frecvent însoţită de erori de diagnostic în plus şi în minus. La vârstele mici cel mai adesea, prima infecţie urinară rămâne nediagnosticată, suferinţa epuizându-se sub un alt diagnostic clinic.
Cercetările realizate de o serie de autori au constatat că mai mult de jumătate din pacienţii cu PN o constituie copii în vârstă de până la un an de viaţă, inclusiv la 85% dintre ei maladia se depistează în primele 6 luni de viaţă, printre care la 31% în perioada de nou-născut. Morbidi-tatea urmează o uşoară scădere în al doilea an de viaţă, iar în al 3-a an se remarcă o nouă ascensiune. La sugari cu ITU există un risc mai mare în dezvoltarea leziunilor şi cicatricilor renale.
Ereditatea agravată a patologiilor renale, particula-rităţile formării sistemului urinar în perioada prenatală, infl uenţa proceselor de adaptare ale organismului în pe-rioada postnatală pot servi ca bază în dezvoltarea pato-logiei uronefrologice la copii. Nicio stare patologică în perioada prenatală nu lasă rinichii intacţi. Situaţia pre-zentată justifi că interesul susţinut al clinicienilor pentru studierea pielonefritelor aparente la vârsta copilăriei.
Scopul lucrării. Elucidarea factorilor de risc în de-clanşarea ITU înaltă şi a particularităţilor clinico-evolu-tive la copiii de până la 1 an.
Materiale şi metode. Studiul retrospectiv a fost re-alizat pe un lot de 44 (22,7%) copii cu vârsta sub 1 an (12 luni) şi diagnosticul de ITU înaltă, dintre care 25 fe-
tiţe (56,8) şi 19 băieţei (43,2), care au urmat tratament în Secţia Nefrologie a ICŞOSMşiC, pe perioada decembrie 2007 - decembrie 2008.
Rezultatele au fost obţinute în baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului lucrării. În investiga-ţii au fost folosite următoarele metode de examinare a pacienţilor şi de prelucrarea datelor experimentale: clini-ce - anamneză, simptomatologia de debut şi evoluţia cli-nica, paraclinice - metode SCREENING: examen ultra-sonografi c renal şi renoscintigrafi a; de laborator - analiza generală a urinei, examinarea urinei după Niciporenko; statistice de programare a înregistrărilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute.
Rezultate şi discuţii. În ultimii ani se atestă o ten-dinţă de sporire a frecvenţei nefropatiilor la nou-născuţi şi sugari, aceasta fi ind condiţionată de sporirea inciden-ţei anomaliilor de dezvoltare a căilor urinare la copii şi totodată de creşterea numărului de maladii somatice la mamă.
Rinichii copilului pot fi lezaţi atât în perioada prena-tală, cât şi în primele zile sau luni de viaţă ale copilului.
Apariţia maladiilor renale la nou-născuţi şi sugari este condiţionată de imaturitatea morfofuncţională a rini-chilor, pe fundalul cărora la ei mai uşor se dezvoltă şi de-curge procesul cronic în rinichi. Difi cultăţile în diagnos-ticare, în aprecierea localizării procesului infl amator în rinichi, la copii de vârstă fragedă, a condiţionat stabilirea diagnozei de infecţie a tractului urinar la nivel primar.
143
Copiii incluşi în studiul retrospectiv au fost divizaţi în două grupuri de studiu
grupul l: 22 (50%) copii născuţi de mame fără pa-• tologie renală;
grupul ll: 22 (50%) copii născuţi de mame cu PN • cronică
Am estimat factorii de risc prenatali la mamele copi-ilor incluşi în studiu, care favorizează declanşarea ITU înaltă: gestoza, nefropatia, anemia, iminenţa de avort.
Studierea perioadei de graviditate a mamelor din gru-pul l de examinare a permis să stabilim că în 81,8±5,8% caturi (p<0,001) (18 mame) era prezentă gestoza. Nefro-patia şi anemia se înregistrau cu aceeaşi incindenţă, de 27,2±6,7% (p>0,05) (6 cazuri). La 22,7±6,3% (p>0,05) (5 mame), în timpul perioadei de gestaţie, s-au manifes-tat viroze acute intercurente, iminenţă de avort au supor-tat 36,3±7,2% (p>0,05) (8 mame).
Perioada de sarcină la mamele grupului II a fost în-soţită de gestoză practic la toate mamele (95,2±3,2%). Nefropatia s-a întâlnit cu o frecvenţă sporită la 45±7,5% (p>0,05) (10 mame), comparativ cu grupul I. Anemia s-a înregistrat la 27,2±6,7% (p>0,05) (6 mame). Este impor-tant de menţionat că la mamele cu PN cronică IRVA s-a diagnosticat mai des 45,4±7,5% (p>0,05) (10 cazuri), iminenţa de avort a fost stabilită la 27,2±6,7% (p>0,05) (6 mame).
Copiii a căror mame aveau PN cronică, la naştere aveau masa corpului mai redusă -2,87 ± 0,16 kg, com-parativ cu cei ai mamelor fără patologie renală -3,40 ± 0,14 kg.
Referindu-ne la factorii de risc (favorizanţi) ai peri-oadei postnatale, vom remarca infl uenţa lor asupra dez-
voltării şi diagnosticării ITU înaltă. Cei mai frecvenţi factori de risc postnatali sunt: alimentaţia artifi cială, ma-nipulaţiile reanimatologice, procesele purulent infl ama-torii, stările de fond, afecţiunile asociate.
În primele ore de viaţă copiii au fost alăptaţi la sân cu aceeaşi frecvenţă în ambele grupuri 86,3±5,1% (p<0,001) (19 cazuri). Analizând modul de alimentaţie a copiilor până la vârsta de 1 an, am stabilit că în grupul l la alimentaţi natural au fost 27,3±6,7% (p>0,05) (6 co-pii), iar în grupul ll – 18,1±5,8% (p>0,05) (4 copii).
În perioada neonatală copiii din grupul II au supor-tat diferite manipulaţii reanimatologice, în 60,7±7,3% (p<0,01) (13 cazuri), dat fi ind că la ei mai frecvent ca la cei din grupul l 40,9±7,4% (p>0,05) (9 cazuri) în total 22 cazuri (50%) s-a atestat asfi xia la naştere. În perioa-da de nou-născut, unii copii au suportat diverse maladii: pneumonii 63,6±7,2% (p<0,01) (13 copii), septicemie – 9,09±4,3% (p>0,05) (2 cazuri), fl ebită ombilicală – 11,45±4,8% (p>0,05) (3 cazuri) . Diferenţe stilistice între grupuri nu s-au stabilit.
În ceea ce priveşte stările de fond: rahitism – 2 (9,01±4,3% (p>0,05) (2 cazuri), anemie 13,6±5,1% (p>0,05) (3 cazuri), diateză esudativă 59,1±7,4% (p<0,01) (13 cazuri), afecţiunea SNC (encefalopatie hi-poxică perinatală) 22,7±6,3% (p>0,05) (5 copii), deose-biri între grupuri nu s-au depistat.
Afecţiunile asociate la internare: analizând cazuisti-ca selectată, am constatat că ITU înaltă a fost frecvent asociată cu alte afecţiuni. În majoritatea cazurilor, PN a fost asociată cu 1-2 sau mai multe afecţiuni, rezultând un tablou clinic complex.
Tabelul 1.
Afecţiuni asociate: Nr. absolut de cazuri P ± Es % t P
Afecţiuni respiratorii (IRVA, bronşite, bronhopneumonii) 10 22,7 ± 6,3% 3,6 >0,05Afecţiuni digestive (pancreatite reactive, DCB, dismicrobism intetinal) 8 18,2 ± 3,1% 5,8 >0,05
Afecţiuni ginicologice,urologice (vulvite, balanopostite) 7 16 ± 2,9 5,5 >0,01Malformaţii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedubla-rea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvină renală ) 4 9,01 ± 4,3 2,0 <0,05
Analizând frecvenţa simptomelor clinice ale ITU în-altă la copiii sub 1 an, noi am stabilit că cele mai carac-teristice semne ale PN vizavi de paliditatea tegumentelor sunt: inapetenţa 77,3± 6,3 % (p<0,001) (34 cazuri) pe fundal de majorare a temperaturii sau de absenţă a ei, di-suria 86,4± 5,1 % (p<0,001) (38 cazuri), agitaţia 34,1±7,1 % (p<0,01) (15 cazuri), dereglările de scaun 43,2 ±7,4 % (p<0,001) (19 cazuri), mai frecvent constipaţiile. În paralel cu aceastea, vom menţiona posibilitatea apariţiei eructaţiilor şi a vomei în 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 cazuri), adaosul redus al masei copilului 18,2±5,8 % (8 copii). La 25±6,5 % (p<0,01) (11 copii) de vârstă fragedă se ates-tă tumefacţia pleoapelor, feţei sau gambelor. Tumefacţia feţei şi pleoapelor era prezentă la 21,4±6,1 % (p>0,05) (9 pacienţi), pe când edemele gambelor s-au înregistrat
la 3,6±2,8 % (2 copii).Studierea particularităţilor clinice ale PN la copiii
sub 1 an ne-a permis să evidenţiem trei variante în de-curgerea clinică a PN din momentul debutului maladiei.
Varianta I cu debut acut şi violent al simptomelor clinice ale maladiei a fost stabilită la 8 (18,2%) copii: paloarea tegumentelor, inapetenţă, febră, aspectul mar-morat al tegumentelor, agitaţia copilului, hiperestezie, la 4,5±3,1 % (2 copii) au fost atestate convulsii, vomă, disurie, dureri în abdomen;
Varianta a ll-a s-a caracterizat prin apariţia trepta-tă a manifestărilor clinice ce erau însoţite de simptome generale de intoxicaţie la 27 (61,3%) pacienţi: paloarea tegumentelor, cianoză perorală, tegumente marmorate, mai frecvent în combinaţie cu 1-2 simptome clinice, ma-
144
nifestate moderat (agitaţie, disurie, dereglarea scaunului, hiperestezie),
Varianta a lll-a se defi neşte prin absenţa simptomelor clinice de PN, această forma s-a atestat la 9 (20,5%) pa-cienţi, PN la ei fi ind depistată întâmplător.
E important de remarcat că la copiii din grupul l de studiu nu s-au depistat manifestările clinice specifi ce pri-mei variante, pentru ei erau mai caracteristice cele din varianta a ll-a 26 (59,1)% copii şi a III-a de decurgere clinică a PN – 18 (40,9%)copii. Dintre simptomele clini-ce mai frecvent relevate la copiii din grupul I sunt cele cu caracter de intoxicaţie generală şi majorarea temperaturii “fără de motiv”.
Conform datelor uroculturii, caracterului microfl orei urinei la pacienţii de vârstă fragedă, a rezultat că rolul primordial aparţinea E.Coli – 52,6±7,5 % (p>0,05) (10 cazuri). În urocultură au fost depistaţi Klebsiela pneu-moniea la 21,05±6,1 % (4 copii) şi Proteus (vulgaris, mirabilis), Streptococcus fecalis, Candida, Micoplazma, Citobacter freundi –în cazuri unice.
Tabelul 2Frecvenţa agenţilor patogeni la urocultura pozitivă
Agentul patogen Nr. cazuri P±ES (%) t p
E. coli 10 52,6 ± 7,5 7,0 >0,05Klebsiela pneumoniea 4 21,05 ± 6,1 3,4 <0,05Altele: Proteus (vulgaris, mirabilis), Streptococcus fecalis, Candida, Micoplazma, Citobacter freundi
cazuri unice ------- ---- -----
În faza de manifestare a maladiei la copiii din gru-pul I, conform statisticii, mai frecvemt se atestă anemie hipocromă: 104,0±1,81 – s-a înregistrat la 77,2±6,3 % (p<0,001) (34 pacienţi), eritrocite – la 3,51±0,10, indice-le de culoare – la 0,82 ± 0,02.
Leucocitoza era prezentă la 27,3±6,7 % (p<0,01) (12 copii), majorarea neutrofi lelor segmentate – la 52,3±7,5 % (p<0,001) (23 pacienţi), iar a bacililor – la 36,4±7,2 % (p<0,01) (16 copii). Din punct de vedere statistic între grupuri nu s-au observat deosebiri în ceea ce pri-veşte indicele VSH – 19,12±3,86 mm/cos – 81,8±5,8 % (p<0,001) (36 copii), care rămâne majorat în ambele gru-puri, indicând prezenţa procesului activ.
La examinarea sonografi că a pacienţilor, la 18,2±5,8 % (p>0,05) (8copii) s-a depistat majorarea în volum a rinichilor faţă de indicii normali, la 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 copii) – dilatarea bazinetelor era de 5 mm, la 15,9±5,5 % (p>0,05) (7 copii) – până la 8 mm, la 2,3±2,2 % (1 caz)- până la 12 mm, în 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 cazuri) s-a atestat îngroşarea bilaterală a pereţilor caliculilor. S-au evidenţiat malformaţii ale tractului urinar (agene-zia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvină renală ) – 9,01±4,3 % (p<0,05) (4 cazuri).
Din grupul II, lotul I la 11 copii cu PN am analizat funcţia renală, cu ajutorul scintigrafi e renale. Am con-statat diminuarea funcţiei de evacuare a rinichilor la 63,6±7,2 % (p<0,05) (7 pacienţi); fi ltraţia renală era di-minuată la 36,4±7,2 % (p>0,05) (4 copii).
Tabelul 3
Parametri Nr. Cazuri P±ES (%) t pAnemie hipocromă 34 77,2 ± 6,3 12,2 <0,001Leucocitoza 12 27,3 ± 6,7 4,0 <0,01VSH (de la 15-50 mm/h) 36 81,8 ± 5,8 14,1 <0,001
Leucocituriede la 10 la 30 leucocite în câmpul de vedere• moderată – de la 31 la 50 leucocite în cîmpul de vedere• pronunţată – de la 51 şi mai multe leucocite în câmpul de ve-•
dere
259
5
56,8 ± 7,4
20,5 ± 6,0
11,4 ± 4,7
7,6
3,4
2,4
<0,001
<0,01
<0,01
USG s-a depistat majorarea nesemnifi cativă în volum a rinichilor • dilatarea bazinetelor era de 5 mm• dilatarea bazinetelor până la 8 mm• dilatarea bazinetelor până la 12 mm• s-a atestat îngroşarea bilaterală a pereţilor caliculilor•
8
97
1
9
18,2 ± 5,8
20,5 ± 6,015,9 ± 5,5
2,3 ± 2,2
20,5 ± 6,0
3,1
3,42,8
1,0
3,4
<0,01
<0,01<0,01
>0,05<0,01
Scintigrafi a diminuarea funcţiei de evacuare a rinichilor• fi ltraţia renală diminuată•
74
63,6 ± 7,236,4 ± 7,2
8,85,0
>0,05<0,01
145
Concluzii:Se impune a evidenţia rolul factorului ereditar 1. Patologia renală cronică la mamă este un factor de 2.
risc pentru ITU înaltă la copil.Factorii de risc prenatali: gestoza, nefropatiile, 3.
iminenţa de avort, anemia fi erodefi citară, IRVA şi fac-torii de risc postnatali: alimentaţia artifi cială, stările de fond etc.- determină declanşarea ITU înaltă la copiii de vârstă fragedă
Tabloul clinic polimorf şi nespecifi c al evoluţiei 4. ITU înalte la copiii sub 1 an permite evidenţierea a 3 va-riante clinice de decurgere a PN: I - debut acut şi violent al simptomelor clinice ale maladiei, II - apariţia treptată a manifestărilor clinice, III - absenţa simptomelor clinice de PN.
Bibliografi eBetsy Foxman.1. Epidemiology of Urinary Tract
Infection: Incidence, Morbidity. 2002Kunin C. M.2. Genitourinary infections in the pa-
tient at risk: extrinsic risk factors. Am J Med 2000, 76: 131 – 139
Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный 3. В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. 2002, c. 22—100
Sheldon, CA, and Churchill, BM- 4. Guest editors. The Pediatric Clinics of North America. Pediatric Urolo-gy 2001; 48 (6)
Chang, SI., and Shortliffe, LD 5. – Pediatric Urina-ry Tract Infections 2006; 53: 379-400
Alper, BS, and Curry, 6. SH – Urinary Tract Infec-tion in Children 2005; 72(12): 2483-2487
Kanellopoulos, TA, Salakos, C.Spiliopoulou, I, 7. et al – First urinary tract infections in neonates and in-fants 2006; 21(8): 1131-1137
Handel, LN, and Caldamone, AA8. - Urinary tract infections in the pediatric population 2004; 52(4): 194-201
Lin, DS, Huang, SH 9. - Urinary tract infections in febrile infants 2000; 105: 20
A. Georgescu şi E. Pascal Ciofu10. - Ghiduri şi protocoale în pediatrie 2008, 36-49; 57-66
С. Бениш-Думитраш, А Чунту, Ж Берник, В КалмышИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ИМВП У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ – ДО 1 ГОДА . ПИЛОНЕФРИТ - ФАКТОРЫ
РИСКА И НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП ) зани-мают ведущее место учитывая возможности форми-рования очагов склероза в ткани почек
В работе представлены вредные факторы риска антинатальные и постнатальные
Возможность выявления их позволит установить группу риска этих детей и предупреждения различ-ных осложнении со стороны почек.
Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Calmâş
UPPER URINARY TRACT INFECTION-PYELONE-PHRITIS: RISK-FACTORS AND CLINICAL EVO-
LUTION IN NEONATES AND INFANTSUrinary tract infection (UTI) is one of the most com-
mon bacterial infections in children; the diagnosis is dif-fi cult particularly in young children and infants, because in this age group the clinical presentation of urine infec-tion is often with non-specifi c clinical signs.
The present study deals with the estimation of risk-factors predisposing to the development of pyelonephri-tis and which have an effect on the baby during prenatal periods (gestois, nephropathy, imminence of abortion) and postnatal periods (purulent – infl ammatory process-es, intercurrent virosis, cystitis, infectious diseases, exu-dates diathesis, artifi cial feeding). The principal factors of increased risk of pyelonephritis incidence are children born of mothers with chronic pyelonephritis indicate the hereditary predisposition to develop the disease.
© Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâş
* Svetlana Beniş-Dumitraş, * * Angela Ciuntu,* ** P. Martalog, * Victoria CalmâşPIELONEFRITA LA COPIII DE VÂRSTA 1-3 ANI - FACTORII DE RISC
ŞI PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE*Catedra Pediatrie şi Neonatologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,
* * Catedra Pediatrie nr.2 USMF „Nicolae Testemiţanu”, *** Catedra Chirurgie Pediatrică USMF „Nicolae Testemiţanu”
Actualitatea temei. Sursele contemporane indică că pielonefrita (PN) este nu numai cea mai frecventă mala-die renală, dar şi una din cele mai răspândite patologii în practica pediatrică, şi totuşi diagnosticarea precoce a
maladiei prezintă multe difi cultăţi condiţionate de tablo-ul clinic oligoasimptomatic, cu un caracter general.
Factorii predispozanţi către dezvoltarea PN la copii sunt: prezenţa infecţiei în rinichi, dereglarea refl uxului
146
de urină, deprimarea imunităţii. Sporirea frecvenţei ne-fropatiilor la copiii de vârstă fragedă e condiţionată de incidenţa crescută a anomaliilor de dezvoltare a căilor urinare la copii şi totodată de creşterea numărului de ma-ladii somatice la mamă.
PN în patologia copilului mic ocupă un loc special, date fi ind datorită leziunile locale şi la distanţă pe care le pot genera, în special cele netratate sau incorect trata-te, determinând un risc sporit în dezvoltarea cicatricelor renale.
Scopul lucrării. Elucidarea factorilor de risc în de-clanşarea PN şi a particularităţilor clinico-evolutive la copiii de vârsta 1-3 ani.
Materiale şi metode. Studiul retrospectiv a fost re-alizat pe un lot de 150 (77,3%) copii de la 1 an (12 luni) până la vârsta de 3 ani (36 luni) cu diagnosticul de PN, dintre care 124 fetiţe (82,7%) şi 26 băieţei (17,3%), care au urmat tratament în Secţia Nefrologie a ICŞOSMşiC, pe perioada decembrie 2007 - decembrie 2008.
Acumularea datelor s-au efectuat în baza unui ches-tionar special în acest sens. În investigaţii au fost folosi-te următoarele metode de examinare a pacienţilor şi de prelucrare a datelor experimentale: clinice - anamneză, simptomatologia de debut si evolutia clinică, paraclini-ce - metode screening: examenul ultrasonografi c renal şi renoscintigrafi a; de laborator - analiza generală a urinei, examinarea urinei după Niciporenko; statistice de pro-gramare a înregistrărilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute.
Rezultate şi discuţii. Studiind consecinţele maladi-ilor renale ale mamei asupra fătului, pentru care orga-nismul ei serveşte drept mediu extern, s-a evidenţiat in-fl uenţa nespecifi că şi organotopică a factorilor nocivi la dezvoltarea copilului în perioada pre- şi postnatală: dez-voltarea hipotrofi ei, frânarea mecanismelor de adaptare, reacţiile neadecvate referitor la agenţii infecţioşi.
O importanţă vădită în dezvoltarea PN se atribuie dereglărilor proceselor imunologice şi corelaţiilor imu-nogenetice. Formarea intensivă a factorilor de apărare nespecifi ci, de regulă, condiţionează decurgerea PN cu prognostic favorabil, în caz contrar boala se soldează cu dezvoltarea unui proces cronic fulminant în rinichi. Co-piii incluşi în prezentul studiu retrospectiv au fost divi-zaţi în două grupuri de studiu:
grupul l: 50 (33,3%) copii născuţi de mame fără pa-• tologie renală;
grupul ll: 100 (66,7%) copii născuţi de mame cu • PN cronică
Am estimat factorii de risc prenatali la mamele copi-ilor incluşi în studiu, care favorizează declanşarea PN: gestoza, nefropatia, anemia, iminenţa de avort.
Analizând vârsta mamelor, am stabilit că mamele cu PN cronică au născut 44±4,0% (p<0,001) (44 copii) la vârsta de 27-31 ani. Este important de menţionat că 40±4,0 % (p<0,001) (60 copii) s-au născut de la a II- sar-cină, iar 18,6±3,1 % (p<0,001) (28 copii) de la a III-a şi a – IV-a sarcină.
Analizând perioada de graviditate a mamelor, am constat că în 91±2,3 % (p<0,001) (137 cazuri) ea a de-curs cu gestoză. Nefropatia în timpul sarcinii era prezen-tă la 40,6±4,0 % (p<0,001) (61 mame).
Iminenţa de avort (8-10 săptămâni de sarcină) pre-zentă la 19,3±3,2 % (p<0,001) (20 mame), a făcut ca la 93±2,0 % (p<0,001) (140 copii) să se dezvolte PN ob-structivă. Având în vedere că la acest termen la copil se dezvoltă rinichiul primar, iminenţa de avort a servit drept factor nociv în dezvoltarea fătului, condiţionând dezvol-tarea patologiei renale.
Virozele acute în perioada de sarcină prezintă un pe-ricol vădit atât pentru mamă, cât şi pentru făt. În stu-diul nostru, virozele acute s-au manifestat la 32±3,8 % (p<0,001) (48 mame), dintre care în 66,6±3,8% cazuri au fost mai frecvent afectate mamele cu PN cronică. E de menţionat că (32 copii) 67±3,8 % (p<0,001), ai ma-melor cu IRVA în perioada de sarcină, s-au născut cu PN obstructivă.
Masa nou-născuţilor a constituit în medie 3314,81±36,37 gr, iar lungimea corpului- în medie 52,10±0,31 cm.
Investigarea perioadei postnatale a evidenţiat un nu-măr mare de factori predispozanţi în dezvoltarea PN la copil: factorul alimentar, maladiile infecţioase, virozele intercurente frecvente.
Astfel studiul a arătat că 99 (66%) de copii au fost alimentaţi natural, iar 51 (34%) de copii au fost transfe-raţi la alimentaţie artifi cială şi mixtă.
Analizând starea sănătăţii copiilor din grupul I, noi am stabilit că cei care au suportat în perioada neonatală pneumonii şi pneumopatii constituiau 24±3,4 % (p<0,01) (12 cazuri) faţă de grupul II–17±3,0 % (p<0,001) (26 co-pii).
Analiza incidenţei stărilor de fond, suportate de copi-ii din ambele grupuri deosebiri statistice nu am relevat. Diateza esudativă a fost prezentă la 66±3,8 % (p<0,001) (99 copii). Rahitismul a fost diagnosticat la 11,3±2,5% (p<0,001) (17 copii), anemia – la 20±3,2 % (p<0,001) (30 cazur), paratrofi a – la 1,3±0,9% (p<0,01) (2 ca-zuri), hipotrofi a alimentară – la 12,6± 2,7% (p<0,001) (19 cazuri), afecţiunea prenatală a SNC – la 37,3±3,9 % (p<0,001) (66 pacienţi).
Dintre maladiile asociate suportate de copii, cea mai frecventă afecţiune în ambele grupuri a fost IRVA, care a constituit 65,3±3,8 % (p<0,001) (94 cazuri). Maladiile alergice s-au atestat în 44±4,0 % (p<0,001) (22 cazuri) la copiii din grupul I, faţă de 6±1,9 % în grupul ll. Mala-dii otolaringologice au suportat 15±2,9 % (p<0,001) (15 copii) din grupul II şi 2±1,1 % (p<0,01) (4 copii) din grupul I. Pacienţii din grupul II mai des au fost afectaţi de diverse maladii infecţioase- în 38±3,9 % (p<0,001) (38 cazuri) faţă de copiii din grupul I 4±1,6 % (p<0,01) (8 cazuri). Îngrupul l - infecţiile gastrointestinale, dismi-crobismul intestinal, parazitozele intestinale au fost mai frecvente - 60±4,0 % (30 cazuri) faţă de 13,3± 2,7 % (20 cazuri) din grupul II.
147
Analizând caracterul şi frecvenţa â maladiilor supor-tate de copii în perioada fragedă şi în celelalte perioade ale copilăriei, am constatat că majoritatea dintre ei aveau anamneză 3 şi mai multe maladii, dintre care prevalau virozele acute, maladiile alergice, afecţiunile SNC, dife-rite patologii otolaringologice, dismicrobismul intestinal, toate acestea relevă rezistenţa redusă a organismului la infl uenţa nocivă a diferitor factori ai mediului ambiant.
În ambele grupuri de mame predomină copii ce s-au născut cu PN obstructivă 64% (96 cazuri), dezvoltată pe fundal de diverse anomalii nefrourinare: refl ux vezico-renal de gradulele I-III 24,6± 3,5% (p<0,001) (37cazuri), vas aberant 0.6±0.2% (1 caz), rinichi dubli 2,6±1,2% (4 cazuri), agenezia unui rinichi 1,3±0,9% (2 cazuri).
Analizând acuzele pacienţilor, noi am stabilit că mai frecvent pacienţii prezentau: febră sau subfebri-litate (74,7±3,5%), inapetenţă (80±3,2%), slăbiciune (86,7±2,7%), disurie (62±3,9%), agitaţie (62,7±3,9%), dureri în abdomen (38±3,9%).
Estimând incidenţa simptomelor clinice ale PN la co-piii, născuţi de mame fără patologie renală şi de mame cu PN cronică, am observat că cel mai frecvent s-au în-registrat simptomele: paloarea tegumentelor (75±3,5%), dureri în abdomen (68±3,8%), disurie (38±3,9%), inape-tenţă (50±4,0%). Copiii cu PN a căror mame prezentau PN cronică mai des manifestau inapetenţă (62±3,9%), disurie (40±4,0%), temperatură subfebrilă (47±4,0%), emisii frecvente de urină (30,7±3,7%), iar în grupul co-piilor, născuţi de mame fără patologie renală, mai des se înregistrau constipaţiile intestinale (14±2,8%) cazuri.
Paralel cu manifestărle clinice ale PN, în funcţie de activizarea procesului prezent în rinichi, în analizele de urină des se atestă leucociturie: de la 10 până la 30 leu-cocite în câmpul de vedere erau la 87 copii (58±4,0%); leucociturie moderată – de la 31 până la 50 leucocite în cîmpul de vedere erau la 15 copii (10±2,4%); leucocitu-rie pronunţată – de la 51 şi mai mult leucocite în câm-pul de vedere erau la 7 copii (4,7±1,7%); şi la 41 copii (27,3±3,6%) leucocitele acopereau câmpul de vedere.
Proteinuria a fost diagnosticată la 12 copii (8±2,2%), mai des la copii cu PN obstructivă. Eritrocituria se atesta de la 1 până la 4 în câmp de vedere la 7 copii (4,6±1,7%), între 5 şi 8 eritocite la 4 copii (2,6±1,2%). Examenul bacteriologic al urinei efectuat la copiii cu PN a permis să afi rmăm că la 49 copii (32,6±3,8%) în urocultură erau prezenţi agenţi bacterieni, uroculturile negative fi ind consecinţa administrării preparatelor antibacteriene în condiţii de ambulator.
Analizând caracterul microfl orei la pacienţii cu PN, am stabilit că un rol primordial între agenţii patogeni i se atribuie E. Coli – 77,5±3,4% (38), monocultura E. Coli era prezentă la 21 copii (55,2±4,0%), în combinaţie cu alţi agenţi patogeni – 17 copii (44,8±4,0%). În cazuri unice au fost depistaţi P. aerogenosa, Candida, Staf. epi-dermidis, Strept. faecalis.
Tabelul 1Frecvenţa agenţilor patogeni la urocultura pozitivă
Agentul patogen Nr. cazuri
P±ES (%)
t p
E. coli 38 77,5±3,4 22,8 <0,001Staphilococus 45 3±3,7 8,1 <0,001Altele: P. aerogenosa, Candida, Strept. Fae-calis
cazuri unice ------ --- ----
În analiza generală a sângelui a fost depistată ane-mie hipocromă la 62 copii (41,3±4,0%), şi leucopenie 11 (7,3±2,1%). În acelaşi timp leucocitoza s-a depistat la 46,7±4,0% (70), majorarea VSH de la 15-50 mm/h s-a atestat la 135 copii (90±2,4%), (p<0,001).
La examinarea sonografi că a pacienţilor, la 82 (54,6±4,0%) dintre ei s-a depistat majorarea nesemnifi -cativă în volum a rinichilor, la 27 (18±3,1%) - dilatarea bazinetelor era de 5 mm, la 21 (14±2,8%) - până la 8 mm, la 3 (2±1,1 %) - până la 12 mm, în 27 (18±3,1%) cazuri s-a atestat îngroşarea bilaterală a pereţilor calicu-lilor. S-au depistat malformaţii ale tractului urinar (age-nezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvină renală ) - 4 (9,01±2,3%) cazuri.
Scintigrafi a studiază funcţia rinichilor (funcţia de eva-cuare a rinichilor şi fi ltraţie) şi a permis depistarea: înce-tinirea evacuării urinei la 29 copii (19,3±3,2%), scăderea funcţiei de fi ltraţie a rinichilor la 15 copii (10±2,4%).
IRC s-a stabilit la 4 copii (2,6±1,2%), la 3 copii IRC s-a dezvoltat pe fundal de refl ux vezico-renal, la 1 copil – vas aberant la SPU (segment pieloureteral).
Mamele cu PN cronică neobstructivă, care constitu-iau 54 (54%), au născut copii la care în 19 (35,2%) cazuri s-au atestat PN neobstructivă şi la 35 (64,8%) – PN ob-structivă pe fundal de diverse anomalii nefrourinare. În situaţia mamelor cu PN obstructivă, în 16 cazuri (34,8%) se înregistra PN neobstructivă la copii, iar obstructivă fără patologii în antecedente – 30 (65,2%). Astfel copiii, născuţi de mame cu PN cronică au reprezentat, constituie 35% PN neobstructivă , şi 65 % cu PN obstructivă.
La copiii nascuţi de mame fără patologie renală, PN neobstructivă s-a diagnosticat la 19 (38%) copii, cea ob-structivă la 31 (62%).
Copiii născuţi de mame cu PN cronică (150) au pre-zintat 54 copii PN neobstructivă (36%) şi 96 copii PN obstructivă (64%).
Concluzii:Infl uenţa diferitor factori: ereditar (mama cu PN 1.
cronică predomină) de predispunere (perioada sarcinii), determinanţi (stările de fond, maladiile asociate, în spe-cial incidenţa marcată a IRVA (54%), focarele ginecolo-gice (38%), malformaţiile urinare (29,1%) favorizează dezvoltarea PN în perioada de vârstă fragedă.
Copiii născuţi de mame cu PN cronică, în 67-71% 2. cazuri mai frecvent au suportat pusee de PN, din cauza virozelor acute de care sufereau frecvent.
148
очагов склероза в почках в далънецшем с нарушенем в последствии почечных функций.
На базе нефрологического отделения ЦОЗМ и Р г. Кишинева были обследованы 150 детей в возрасте от 1 до 3–х лет которые перенесли ПН.
B развитии ПН большую ролъ отводится таким антинатальным факторам как - генетический фактор 94%, гестозы 91% частые вирусные заболевания во время беременности 32%.
Постнатальные факторы - анемия у детей 27%, перенесенные фоновые состояния в раннем периоде детства .
Если ПН начинается в периоде раннего детства заболевание протекает иногда под разными маска-ми принимая латентное течение, что создает много проблем в диагностики и лечении а в дальнейшим и проявляет себя через различные отдаленные ослож-нения.
Svetlana Beniş - Dumitraş, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâş
PYELONEPHRITIS - RISK-FACTORS AND PARTI-CULARITIES OF CLINICAL EVOLUTION IN YO-
UNG CHILDREN AND INFANTSPyelonephritis is an infl ammation of pelvis and inter-
stitial tissues of the kidney. The most common cause of pyelonephritis is the backward fl ow (refl ux) of infected urine from the bladder to the upper urinary tract or ob-structive uropathy. The risk is also increased when there is a history of chronic or recurrent urinary tract infec-tion and when the infection is caused by a particularly aggressive type of bacteria.
Signs and symptoms of pyelonephritis vary with the age of the patient. Children up to I year of age who suffer various nephro-urinary patologies in the postnatal period need to be followed–up in catamnesis not less than for I year.
PN la copiii de vărsta 1-3 ani mai des decurge oli-3. goasimptomatic, având un caracter general.
Bibliografi eKaplan SB, Meyers KEC. Pediatric Nephrology 1.
and Urology, The Curtis Center Philadelphia, 2007.Chang, SI., and Shortliffe, LD – Pediatric Urinary 2.
Tract Infections 2006; 53: 379-400Jacobsson B.,Esbjorner E.,Hansson S. Minimum 3.
incidence and diagnostic rate of pyielonephritis. Pedia-trics. 2000 Aug; 104(2 Pt 1): 222–6.
Berg U. B., Johansson S. B. Age as a main de-4. terminant of renal function damage in pyielonephritis. Arch. Dis. Child.2002; 58: 963–9.
A. Georgescu şi E. Pascal Ciofu Ghiduri şi proto-5. coale în pediatrie 2008, 36-49; 57-66
Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., 6. Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. 2002, c. 22-100.
Handel, LN, and Caldamone, AA Urinary tract 7. infections in the pediatric population 2004; 52(4): 194-201
www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772.8. htm, 2007
Colecţia „Nephrology, Dialysis & Transplantati-9. on” 2000-2006, Oxford University Press
Larcombe J. Urinary tract infection in children. 10. 2005; 429-40.
С. Бениш-Думитраш, А Чунту, П. Марталог , В. Калмыш ПИЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 – ДО 3 ЛЕТ - ФАКТОРЫ РИСКА И НЕКОТОРЫЕ ОСО-
БЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯПиелонефрит (ПН) - как неспецифический ми-
кробно -воспалителъный процесс представляет для детей раннего возраста болъшой риск в плане про-гноза заболевания и возможности формирования
© Natalia Zaicova, A. Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller
Natalia Zaicova, A. Caraman, P. Stratulat, Olga Berbeca, V. RollerCARACTERISTICA HEMODINAMICII RENALE LA COPIII CU DIFERITE GRADE
DE REFLUX VEZICO-URETERALIMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director – dr. hab. med., prof. cercet. Ludmila Eţco)
Actualitatea. Importanţa problemei afectării rinichi-lor cauzată de refl uxul vezico-ureteral (RVU) se explică în primul rând, prin difi cultăţile diagnosticării proceselor patologice în rinichi şi prin frecvenţa majoră la copii. În al doilea rând, actualitatea ei este dictată de pericolul apariţiei complicaţiilor grave ce pot provoca insufi cien-
ţa renală cronică în urma proceselor de scleroză în pa-renchimul renal, descris ca nefropatie de refl ux [2].
În acest context, este descrisă problema de diagnos-ticare precoce a nefropatiei de refl ux la copiii cu RVU, cu scopul de a preveni dezvoltarea insufi cienţei renale cronice. Se consideră că metodele radioizotopice (scinti-
149
grafi a statică şi dinamică) permit identifi carea parenchi-mului funcţional cu delimitarea zonelor de cicatrizare şi accentuează acumularea preparatului radioactiv neomo-gen. Însă expunerea la radiaţie este dăunătoare în deose-bi pentru fetiţe, fapt ce impune căutarea unor alternative în diagnosticarea nefropatiilor. Progresul metodelor ul-trasonografi ce ca o modalitate simplă şi miniinvazivă în ansamblu cu Doppler, ne oferă o imagine detaliată a he-modinamicii în diverse sectoare al patului sangvin, per-mite studierea mai aprofundată a hemodinamicii renale în orice nefropatie, ceea ce este necesar nu numai pentru cercetări ştiinţifi ce dar şi din punct de vedere practic al ocrotirii sănătăţii [3,8].
Circulaţia sangvină în rinichi este unul dintre cele mai importante sectoare din sistemul circulator sangvin, deoarece funcţionarea rinichilor depinde direct de nive-lul alimentării cu sânge. În stabilizarea circulaţiei sang-vine joacă un rol important sistemele renin-angiotensină, chenin-calicreină, sistemul simpatic şi parasimpatic, va-sopresina [14].
Conform teoriei, expuse de B.M.Brenner şi D.S. Bal-dwin în 1982, unul din mecanismele care favorizează evoluţia patologiei renale şi dezvoltarea proceselor scle-rotice în rinichi îl constituie dereglarea hemodinamicii intrarenale cu dezvoltarea hipertensiunii intraglomeru-lare şi apariţia hiperfi ltrării ce provoacă creşterea per-meabilităţii membranei bazale a capilarelor glomerulare ducând la dezvoltarea sclerozei.
Scopul studiului de faţă este determinarea particu-larităţilor hemodinamicii intrarenale la diverse grade de RVU prin metoda de sonografi e Doppler, pentru aprecie-rea posibilităţilor ei în diagnosticarea proceselor scleroti-ce renale şi evaluarea acestor pacienţi în dinamică.
Material şi metode. Studiul a fost realizat pe un lot de 98 pacienţi cu diverse grade de RVU. La momentul internării 37 (37,7%) copii aveau vârsta de la 1 an la 3 ani, 18 (18,6%) de la 4 la 7 ani, 31 (31,6%) – 8-12 ani şi 12 (12,2%) – 13-18 ani, dintre care băieţei erau 27 (27,5%), fetiţe 71 (72,5%).
Toţi pacienţii au fost supuşi unui examen uronefrolo-gic complex cu aprecierea datelor din anamneză, clinice, de laborator şi instrumentale. Examinările instrumentale au inclus sonografi a rinichilor şi vezicii urinare, urogra-fi a excretorie, cistouretrografi a micţională, cistoscopia, scintigrafi a dinamică renală cu aplicarea radiofarmace-uticului gloerulotrop (Tc-DTPA), examinare Doppler a hemodinamicii renale. Examinarea Doppler s-a efectuat prin metoda dopplerografi ei color şi dopplerometriei de impuls. În caz de dopplerografi e color se vizualizează tabloul general al hemodinamicii renale, structura arbo-relui arterial şi celui venos. Aplicând dopplerometria de impuls se evaluează capacitatea atât cantitativă cât şi ca-litativă a hemodinamicii prin vasele renale [4,5,6].
Examinarea pacienţilor s-a efectuat în poziţie ori-zontală. Evaluarea hemocirculaţiei intrarenale şi analiza spectrului undei Doppler s-a efectuat la nivelul arterelor renale, segmentare, interlobare, arcuate, interlobulare cu
corecţia unghiului la 60º [4,5].Criterii obiective ale hemocirculaţiei renale sunt in-
dicii fl uxului sangvin ce caracterizează tonusul vascular, dintre care cei mai uşor de utilizat au fost indicele de re-zistenţă (IR) şi indicele pulsării (IP), viteza sistolică ma-ximă (Vmax) şi viteza diastolică minimă (Vmin) (fi g.1).
A
B
150
IR – indice ce determină rezistenţa la diverse nive-le ale patului sangvin, care alcătuieşte la copii sănătoşi 0,65-0,70.
Pacienţii au fost repartizaţi în trei loturi în funcţie de gradul RVU:
Copii cu RVU gr. I-II 55 (56.1%)A. Copii cu RVU gr. III-IV 31 (31.6%)B. Copii cu RVU gr. V 12 (12.3%)C.
La 27 copii (27,5%) primar a fost diagnosticat RVU bilateral, la 71 (72,5%) unilateral, din stânga s-a determi-nant de trei ori mai frecvent, ceea ce corespunde datelor literaturii [8].
25 pacienţi (25,5%) au fost supuşi tratamentului chi-rurgical în baza RVU, restul copiilor au urmat tratament conservator. În lotul martor au fost incluşi 20 copii să-nătoşi.
Rezultate şi discuţii. Dopplerografi a vaselor renale ne permite o evaluare cantitativă şi calitativă a hemo-circulaţiei renale pentru determinarea integrităţii func-ţionale a parenchimului renal [9]. Există diverse opinii despre valoarea diagnostică a indicilor hemodinamicii în examinarea hemocirculaţiei renale. E.B.Olhova con-sideră că cel mai informativ indice îl constituie RI. La examinarea unui lot numeros de copii cu nefroscleroză, autorul a determinat micşorarea Vmin şi majorarea indi-celui RI [7].
Examinând hemodinamica renală în funcţie de gradul RVU, noi am determinat următorii indici ai RI (fi g.2).
Conform datelor din fi gura 2, schimbările indicelor rezistenţei veridic mai frecvent s-au determinat la pa-cienţii cu grad major al RVU. Astfel la un grad mic de refl ux RI permanent s-a fi xat mai mare de 0,6; uneori atingea valori de 0,8-0,9, ceea ce probabil refl ectă posi-bilităţile compensatorii ale organului. Majorarea indice-
Fig.1. Sonografi a rinichilor în regim de dopplerografi e color
A – arhitectonica vasculară intrarenală este păstrată, fl u-xul sangvin cortical se determină pe tot parcursul parenchi-mului renal (aspect normal)
B - diminuarea arhitectonicii vasculare (schimbări scle-rotice)
C - indicii de viteză în artera renală în limitele normei: Vmax – 33,7 mm/sec; Vmin – 14,1 mm/sec; RI- 0,63; PI – 0,66.
C
Fig. 2. Indexul rezistenţei la diverse nivele ale arterei renale la copii cu RVU în funcţie de gradul refl uxului
RI trunchi
RI segmentar
RI interlobar
RI arcuat
RI interlobular
lui RI s-a determinat la 12 pacienţi (21,8%) cu grad mic de RVU, scăderea RI a fost fi xată la 9 (75%) pacienţi cu refl ux gr. V. Mostkensen-Haen S. şi colab. au stabilit corelaţia dintre RI şi indexul de scleroză şi extinderea fi brozei interstiţiale locale [13].
B.B.Albot, determinând hemocirculaţia sangvină în rinichi la copii pe fundal de nefropatie tubulointerstiţială,
a depistat majorarea IR la toate nivelele arterei renale. Autorul explică schimbările date prin faptul că în caz de nefrită tubulointerstiţială se dezvoltă endoartirita proli-ferativă, scleroza arteriolelor, fi broza arteriolelor mici şi medii, hipertrofi a celulelor musculare [1]. S-a demon-strat că la pacienţii cu glomerulonefrită în faza activă a maladiei se produce micşorarea RI, fapt condiţionat nu
0
0.2
0.4
0.6
0.8
lotul Alotul B lotul C lotulmartor
151
atât de intensitatea procesului infl amator, cât de impli-carea în procesul patologic a ţesutului tubulointerstişial [11]. În lotul A, modifi carea indicilor rezistivităţii (RI şi PI) s-au determinat la 12 (21,8%) pacienţi, în lotul B la 18 (58,1%), iar în lotul C – la 9 (75%) pacienţi. PI şi RI aveau valori majorate în lotul B (RI 0,78±0,46 mm/sec; PI 0,75±0,32 mm/sec), în comparaţie cu primul lot (RI 0,64±0,56 mm/sec; PI 0,66±0,17 mm/sec) şi lotul martor (RI 0,63±0,16 mm/sec; PI 0,66±0,23 mm/sec). Micşo-rarea indicelui rezistivităţii a fost determinată în lotul C (RI 0,47±0,25 mm/sec; PI 0,52±0,14 mm/sec), ceea ce confi rmă leziunea profundă a parenchimului renal. Aşa dar, în caz de deviere a curentului sangvin în artera rena-lă survine schimbarea indicelui RI, el corelând cu gravi-tatea procesului patologic.
Comparând indicii hemodinamicii la pacienţii cu microangiopatie trombotică şi la cei cu sindrom hemo-liticouremic, s-a determinat micşorarea fl uxului sangvin în 92% cazuri [13]. Acelaşi caracter de dereglare a fost confi rmat la pacienţii cu nefropatie în caz de sindrom antifosfolipidic care a fost denumit „fenomenul absenţei curentului sangvin” [10]. La fel ca şi autorii precedenţi, noi am observat scăderea fl uxului sangvin pe partea RVU la 29 copii (29,6%), bilateral – la 17 copii (17,3%). În lotul A viteza curentului sangvin (Vmax 34,5±4,2 mm/sec, Vmin 12,5±3,2 mm/sec) a fost fără schimbări în comparaţie cu lotul martor (Vmax 49,0±5,6 mm/sec, Vmin 15,4±4,6 mm/sec corespunzător, p<0,05). Veridic mai frecvent scăderea curentului sangvin s-a determinat la pacienţii cu grad major de RVU (Vmax 26,9±4,3 mm/sec, Vmin 9,2±1,3 mm/sec, p<0,001) (tab.1).
Tabelul 1Caracteristicile vitezei curentului sangvin la diverse nivele ale arterei renale la copii cu refl ux vezicoureteral Nivelul arterei
renaleLotul martor Lotul A Lotul B Lotul C
V max V min V max V min V max V min V max V minTrunchiul arterei
renale 33.2±2.5 12.4±3.6 34.5±4.2 12.5 ±3.2 49.0±5.6 15.4 ±4.6 26.9±4.3 9.2 ±1.3
segmentară 32.2±1.2 11.3±1.3 35.0±5.6 12.4±3.6 49.3±1.3 14.4±3.2 27.4±3.6 10.4±3.6interlobară 34.1±0.5 13.1±0.4 34.2±1.2 13.1±1.6 51.0±4.3 15.4±2.7 27.9±4.3 11.2±2.9
arcuată 33.4±1.1 13.4±1.6 33.9±3.2 14.4±1.2 52.2±3.1 15.7±1.2 28.8±1.6 11.4±3.5interlobulară 35.2±1.3 14.2±1.2 36.0±1.3 15.1±1.5 56.1±1.1 16.4±4.1 27.9±4.3 10.8±4.2
Rezultatele obţinute, la fel ca şi rezultatele altor autori, confi rmă asemănarea proceselor patologice şi permite iden-tifi carea proceselor infi ltrativ-sclerotice din parenchimul renal (fi g.3).
A B
152
Astfel, cea mai importantă particularitate a curentului sangvin renal la pacienţii cu diverse grade de RVU iden-tifi cate prin metoda Doppler, s-a dovedit a fi diferenţa indicilor rezistivităţii la diferite nivele ale arterei renale , ceea ce se concordă cu datele din literatură. În lotul A s-a stabilit creşterea indicilor rezistivităţii în 38,2% cazuri. În lotul B (RVU gr.III) veridic mai frecvent s-a înregistrat majorarea indicilor rezistivităţii la 58,1% co-pii, iar scăderea – în 19,4% cazuri. În lotul C (RVU gr.V) veridic mai frecvent s-a determinat micşorarea indicilor rezistivităţii la 66,7% pacienţi. Prin urmare, scăderea RI la nivelul arterelor arcuate şi interlobulare în comparaţie cu RI la nivelul trunchiului arterei renale ne demonstrea-ză succesiunea zonelor ischemice şi cele vascularizate normal, ce refl ectă proces ischemic focar, ceea ce se con-fi rmă prin datele literaturii [5,7]. La pacienţii cu RVU gr. I-II micşorarea curentului sangvin renal s-a determinat în 4 cazuri (7,2%), la cei cu RVU gr. III-IV în 14 cazuri (45,2%)şi la cei cu RVU gr. V – în 11 (91,6%) cazuri.
Rezultatele obţinute ne permit determinarea criterii-lor sonografi ce indirecte de apreciere a gradului nefros-clerozei în RVU:
Gradul I – scleroza este absentă sau minimă – fl u-xul sangvin renal este normal. Indicii de viteză (Vmax, Vmin) şi indicii de rezistivitate sunt în limitele normei.
Gradul II – scleroză moderată – diminuarea fl uxului sangvin renal în regim dopplerografi e color , majorarea moderată a Vmax, Vmin şi indicelui rezistenţei (RI).
Gradul III – scleroză majoră – fl ux sangvin perife-ric difi cil, „trierea” vaselor, scăderea vădită a indicelui sistolic-diastolic şi scăderea difuză a indicelui de rezis-tivitate.
Concluzii:În caz de grad major de RVU se determină o scăde-1.
re semnifi cativă a rezistenţei vasculare la toate nivelele arterei renale.
Scăderea uniformă a indicelor de viteză, reducerea 2. hemodinamicii renale în regim de Doppler pulsativ, fl ux sangvin neuniform şi micşorarea indicelui de rezistivita-te se determină la 66,7% pacienţi cu gradul V de RVU, ceea ce indirect demonstrează apariţia proceselor sclero-tice în rinichi, ca rezultat al ischemiei cronice.
Metoda dată de examinare sonografi că este destul 3. de simplă şi poate fi utilizată atât cu scop de diagnos-tic, cât şi pentru evaluarea în dinamică a pacienţilor cu RVU.
Bibliografi e:Baldwin D.S.1. Chronic glomerulonephritis. No-
nimmunological mechanism of progressive glomerular damage. Ibid 1982; 21:109-120.
BrennerB.M.2. Haemodynamically mediated glo-merular injuri and the progressive nature of kidney di-sease. Kidney Int 1983; 23: 647-655.
Mostbeck GH., Kain R., Mallek R., Derfl er K., 3. Walter R., Havelec I. Duplex Doppler sonography in renal parenchimal disease. //Histopatologic correlation. J. ultrasound med 1991; 10; 189-194
Raij L., Keane W.F.4. Glomerular mesangium: its function and relationship to angiotensin II. Am. J. Med. 1985; 79 (27; Suppl. 3): 24-30
Альбот В.В. 5. Состояние почечного кровотока и центральной гемодинамики при тубулоинтерстици-альных нефропатиях у детей. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994
Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., Грудкина 6. С.В. и др. Особенности рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста.// Педиатрия 2001. №2 С.35 – 40.
Власов П.В., Котляров П.М.7. Современные достижения и тенденции развития лучевой диагно-стики заболеваний области живота и забрюшинного пространства // Вестник рентгенологии и радиоло-гии.- 1994.- № 6.- С. 43-48.
Коровина Н.А., Пыков М.И., Коростелева 8. Е.А. и др. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей. // Педиатрия 2002. №2 С.33 -37.
Ольхова Е.Б., Крылова Е.М.9. Современные методы диагностики рефлюкс-нефропатии у детей.// Педиатрия.- 2001. №6.- С. 94-98.
Ольхова Е.Б., Крылова Е.М., Ефремова 10. И.И. Возможности УЗ оценки состояния почек при рефлюкс-нефропатии у детей.// Эхография, 2001, 2(1): 61-67.
Ольхова Е.Б. 11. Эхографические аспекты не-фросклероза. // Ультразвук. диагн. в акуш.. гинеко-лог., педиатр. 2000;2; 156-142.
Fig.3. Ecograma de nefroscleroză în regim-B (A), în regim Doppler pulsativ – reducerea fl uxului sangvin
renal, trierea vaselor (B), C - indicii de hemodinamică a fl uxului sangvin la nivelul arterei renale: Vmax – 31
mm/sec, Vmin – 12 mm/sec, RI – 0,47, PI – 0,56.
C
153
Пекарева Н.А., Пантелеева Е.Ю., Лоскутова 12. С.А., Чупрова А.В. Особенности течения и диагно-стики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.// Педиатрия 2008. Том 87, №3. с. 31-36
Полещук Л.А.13. Характеристика почечной ге-модинамики у детей с заболеваниями почек.// Не-фрология и диализ 2006 Т.8, №3, с.225-232
Скоков Ю.М.14. Влияние ингибиторов ангитензин-превращающего фермента на почечную гемодинамику при нефропатиях у детей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1998
Наталья Зайкова, А. Караман, П. Стратулат, Ольга Бербека, В.Роллер
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНА-МИКИ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ СТЕПЕНЯМИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОГО РЕФЛЮКСАЦель: определить особенности почечной гемоди-
намики у детей с различными степенями пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).
Meтоды: мы использовали УЗИ-Допллер почек и изучили максимальную (V max) и минимальную ско-рости (V min), пульсационный индекс (Pi) и индекс резистестности (IR) на сегментарном, междолевом и междольковом уровне у 81 пациентов (26 мальчиков, средний возраст 8.0 лет). Дети были распределены в зависимости от степени ПМР: A (n=55) с I-II степе-нью рефлюска, B (n=23) с III-IV степенью и C (n=3) с V степенью рефлюкса. Всем детям было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, рентгенологическая и ультразвуковая, радиоизотоп-ная диагностика. Контрольную группу составили 20 здоровых детей.
Результаты: скоростные параметры в A группе (V max 34.5±4.2 mm/sec, V min 12.5 ±3.2 mm/sec) не отличались от группы контроля (33.2±2.5 mm/sec; 12.4±3.6) и были достоверно выше в группе B (V max 49.0±5.6 mm/sec, V min 15.4 ±4.6 mm/sec), (p < 0.05). Pi и Ri были также выше в B группе (IR 0.78 ±0.46 mm/sec; Pi 0.75±0.32 mm/sec), чем в группе A (IR 0.64±0.56 mm/sec; Pi 0.66 ±0.17 mm/sec) и высокими по сравнению с контрольной группой. Скоростные показатели в C группе были низкими (V max 26.9±4.3 mm/sec, V min 9.2 ±1.3 mm/sec; IR 0.43± 0.25 mm/sec, Pi 0.52 ±0.14 mm/sec), что возможно подтверждает
вероятность почечного повреждения.Заключение: высокая корреляция между степе-
нью ПМР и скоростными показателями V max . V min, Pi и Ri может быть использована в определении почечного повреждения и длительного наблюдения за больными с ПМР.
Natalia Zaicova, A.Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller
INTRARENAL HAEMODYNAMICS DETERMINED BY COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX
Objective: To determine the changes of intrare-nal blood fl ow in patients with different grade of vesi-coureteral refl ux (VUR).
Methods: We performed color Doppler ultrasound and measured systolic (V max) and diastolic velocities (V min), pulsatility indices (Pi) and resistive indices (IR) in segmental, interlobar and arcuate arteries in 98 patients (27 boys, mean age 8.0 y). Three groups were formed according to degree of VUR: A (n=55) with grade I-II, B (n=31) with grade III-IV and C (n=12) with grade V refl ux. All patients had standard clinic-laboratory, ultra-sound, X-ray and renal scintigraphy. The control group consisting of 20 healthy children had normal urines and normal renal ultrasonography.
Results: Velocity parameters in kidneys of group A (V max 34.5±4.2 mm/sec, V min 12.5 ±3.2 mm/sec) were not different from controls (33.2±2.5 mm/sec; 12.4±3.6). In contrast, these parameters were signifi cantly higher in B (V max 49.0±5.6 mm/sec, V min 15.4 ±4.6 mm/sec) than in A and in controls (p < 0.05). PI and RI were also higher in B (IR 0.78 ±0.46 mm/sec; PI 0.75±0.32 mm/sec) than in A (IR 0.64±0.56 mm/sec; PI 0.66 ±0.17 mm/sec); IR and PI in A did not differ from controls (IR 0.63±0.16 mm/sec; PI 0.66 ±0.23 mm/sec). In contrast all parameters were lower in the 3 patients of group C (V max 26.9±4.3 mm/sec, V min 9.2 ±1.3 mm/sec; IR 0.43± 0.25 mm/sec, PI 0.52 ±0.14 mm/sec), suggesting severe parenchymal damage.
Conclusions: Due to the high correlation between degree of VUR and the intrarenal hemodynamic param-eters these measurements used to estimate the degree of kidney damage. We therefore recommend Doppler ul-trasound examination for the initial work up of children with VUR.
154
© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria MoisaPARTICULARITATI ALE HIPERTENSIUNII RENOVASCULARE LA COPIL
Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România
Hipertensiunea renovasculara se numara printre cele mai frecvente forme de hipertensiune a copilului. In pre-zent, este binecunoscut rolul sistemului renina-angioten-sina-aldosteron in reglarea tensiunii arteriale si a balan-tei sodiu-apa. Angiotensina II, primul hormon efector al sistemului, are o actiune vasodepresoare urmata de sti-mularea secretiei de aldosteron, care creste absorbtia de sodiu la nivelul tubului contort distal, eveniment urmat de expansiune volemica. Angiotensina II stimuleaza, de asemenea, hipertrofi a miocitara si vasculara, stimuleaza receptorii simpatici centrali, stimuleaza secretia de vaso-presina, antagonizeaza efectul factorului natriuretic atri-al, produce vasoconstrictia arteriolei eferente, contribu-ind la reglarea fi ltratului glomerular. Alterarea activitatii sistemului renina-angiotensina-aldosteron genereaza hi-pertensiune arteriala.
Un important factor prognostic si terapeutic la copilul hipertensiv este reprezentat de activitatea reninei plasma-tice; aceasta are valori crescute la 15-20% din pacienti, normale la 50-60% si scazute la 20-30% din copii.
Valorile normale ale tensiunii arteriale la copil vari-aza larg in functie de varsta. Astfel, la nou-nascutul la termen, tensiunea arteriala sistolica (Tas) variaza intre 50-70 mm Hg, iar tensiunea arteriala diastolica se situ-eaza intre 25-45 mm Hg. La prematurul cu geutatea mai mica de 1000 g, TAs=39-59 m Hg, iar Tad=16-36 mm Hg. La sugarul in varsta de 6 luni, TAs=87-105 mm Hg, TAd=53-66 mm Hg. La copilul mic (2 ani), TAs=95-105 mm Hg, TAd= 53-66 mm Hg. La scolarul in varsta de 7 ani, TAs=97-112 mm Hg, TAd= 57-71 mm Hg. La ado-lescnt, TAs variaza in mod normal intre 112-128 mm Hg, iar TAd intre 66-80 mm Hg.
Hipertensiunea hiperreninemica este dominata de vasoconstrictie si se intalneste mai frecvent la copilul mare, care prezinta si hiperactivitate a sistemului nervos simpatic. De aceea, raspunde bine la tratamentul cu inhi-bitori ai enzimei de conversie a angiotensinei si/sau be-tablocante. Aceasta forma de HTA evolueaza rapid spre complicatii vasculare. Hipersecretia de renina pare a fi cauzata de existenta unor nefroni ischemici datorita in-gustarii arteriolei aferente. Excesul de renina produs de acesti neuroni creste activitatea reninei plasmatice.
Hipertensiunea cu activitatea reninei plasmatice nor-mala, mai frecventa, apare la 2 categorii de copii: cei “non-modulatori”- la care nu apar supresia de renina si cresterea natriurezei in timpl perfuziei saline si cei “mo-dulatori”- care raspund printr-o diureza exagerata la per-
fuzia salina.Hipertensiunea hiporeninemica, care evolueaza cu
hipovolemie, extrem de rara la copil, este explicata prin-tr-un exces de mineralocorticoizi care printr-un meca-nism de feed back negativ induc supresia secretiei de re-nina, precum si prin alterarea mecanismelor de eliberare a reninei. Nivelul de aldosteron este variabil, de obicei fi nd normal sau crescut. Este forma de HTA care raspun-de bine la tratamentul cu diuretice, blocanti de calciu si alfablocante.
Rolul rinichiului in HTARinichiul ocupa un loc central in patogenaza HTA
prin doua mecanisme majore: excretia de sodiu si se-cretia de renina, cu activarea secundatara a sistemului renina-angiotensina prin intermediul carora poate regla volemia si rezistenta vasculara.
Fig.1: Substratul hipertensiunii renovasculare
Excretia de sodiu reprezinta diferenta relativa intre cantitatea de sodiu fi ltrata si cea reabsorbita. Aceasta de-pinde de mai multi factori: presiune de perfuzie renala, aport alimentar, concentratia plasmatica de aldosteron si de angiotensina II, integritatea anatomica si functiona-la a sistemului de transport transmembranar ale ionului de sodiu, factori neurogeni. Alterarea unuia dintre acesti factori sau a mai multora poate antrena reducerea excre-tiei de sodiu, cu retentie secundata de apa si hipervole-mie.
Secretia de renina de catre aparatul juxtaglomerular este indusa in principal de reducerea presiunii de perfu-zie glomerulara si de reducerea concentratiei de sodiu la nivelul maculei densa, dar si de stimularea receptorilor
155
beta andrenergici renali. Activarea sistemului renina-an-giotensina este urmata de vasoconstrictie arteriala, dar si de retentie de sodiu. Sistemul renina-angiotensina in-tervine in retentia de sodiu atat prin intermediul aldost-eronului cat si prin mecanisme intrarenale: efect direct al angiotensinei II pe transportul tubular de sodiu si va-soconstrictia arteriolei eferente care modifi ca presiunea capilara peritubulara crescand reabsorbtia tubulara de sodiu.
In acest fel intre cele doua mecanisme renale exista o stransa interdependenta in generarea HTA.
Secretia de prostaglandina E2 de catre medulara rena-la, a componentelor sistemului vasodepresor kalikreina-bradichinina, interrelatia cu factorii neurogeni reprezinta si alte mecanisme prin care rinichiul poate interveni in patogeneza HTA.
Exista mai multe ipoteze care incearca sa elucideze mecanismele patogenice hipertensive renale, dintre care doua sunt cele mai importante:
Ipoteza mecanismului de reglare rinichi-volemie-a) presiune. Conform acestei ipoteze propusa de Guyton exista o stransa legatura intre presiunea arteriala si diure-za-natriureza, excretia renala adaptandu-se la nivelul TA si invers. Astfel, la TA sistolica de 40-50 mmHg excretia de sodiu este neglijabila, ea crescand progresiv pe masu-ra ce TA creste si descrie o curba caracteristica. La indi-vidul hiperstensiv aceasta curba se deplaseaza la dreap-ta, excretia de sodiu scade prin mecanismele mentionate anterior, creste sodiul extracelular cu retentie secundara de apa, creste volemia, creste debitul cardiac si deci TA. HTA astfel aparuta este HTA hipervolemica. In evolu-tia acestui tip de HTA, rezistenta vasculara scade initial datorita vasodilatatiei indusa de activarea refl exa a baro-receptorilor pentru ca ulterior sa creasca prin interventia fenomenului de autoreglare vasculara. Autoreglarea este declansata de cresterea de fl ux sanguin local. Interventia pe termen lung a fenomenului de autoreglare care tin-de sa reduca debitul cardiac, converteste HTA cu debit crescut in HTA cu rezistenta vasculara crescuta. Aceasta ipoteza nu exclude inerventia altor mecanisme patoge-nice hipertensive, dar se considera ca ele ationeaza prin intermediul mecanismelor rinichi-volemie-presiune.
O a doua ipoteza sustinuna de Sealey este cea a b) he-terogenitatii populatiei de nefroni responsabila de hiper-secretia de renina si retentia de sodiu. Conform acestei teorii la bolnavii cu HTA esentiala coexista doua popula-tii de nefroni variabile ca numar:
- o populatie, de obicei minoritara, de nefroni ische-mici care au presiunea de perfuzie redusa per nefron, fl ux sanguin si fi ltrat glomerular scazut. Acesti nefroni secre-ta o cantitate crescuta de renina per nefron ca urmare a reducerii presiunii de perfuzie si a concentratiei de Na la nivelul maculei densa. Cantitatea de renina secretata in total de acesti nefroni ischemici este crescuta si ca acti-va sistemul angiotensina-aldosteron cu vasoconstrictie si retentie de sodiu secundara si deci HTA;
-cea mai mare parte a nefronilor sunt normali struc-
tral, dar ei au un raspuns functional adaptiv la cresterea TA. Fiind hiperperfuzati isi cresc fi ltratul glomerular (hiperfi ltrare), iar natriureza si diureza per nefron cresc. Creserea concentratiei de Na la nivelul maculei densa in-hiba secretia de renina per nefron normal.
Ca urmare, ambele populatii de nefroni au o secretie inadecvata de renina, iar per total activitatea reninei plas-matice poate fi variabila in functie de tipul de nefroni care predomina. Indiferent de activitatea plasmatica a reninei, nivelul sau intrarenal este crescut si activeaza sistemul angiotensina-aldosteron producand in fi nal vasoconstric-tie si hipervolemie prin retentia de sodiu. Astfel, intreaga functie homeostatica renala este compromisa pentru ca fi ecare nefron actioneaza o maniera proprie la stimuli si nu raspunde in mod concertat cu ceilalti nefroni. Efectul acestui raspuns discordant al nefronilor la diferiti stimuli determina heterogenitatea hemodinamica si biologica a hipertensiunii.
Indiferent de ipoteza patogenica de interventie a me-canismelor renale in geneza HTA, ceea ce este evident este rolul major pe care il are rinichiul in reglarea TA si respectiv in patogeneza HTA. Relatia dintre HTA si ri-nichi este insa biunivoca, deoarece circulatia renala este afectata predominent in evolutia HTA, iar leziunile vas-culare hipertensive care se constituie vor exacerba meca-nismele hipertensive renale contribuind la stabilizarea si progresiunea bolii.
HTA DE CAUZA RENALA1. Nefropatiile bilaterale, acute sau cronice reprezin-
ta cauza cea mai frecventa a HTA secundare, responsai-ble de aparitia HTA la 2-4% din totalul bolnavilor hiper-tensivi. HTA apare in conditii clinice extrem de diverse: boli renale acute-adesea reversibile, boli renale cronice, cu sau fara insufi cienta renala, boli renale bilaterale-primitive sau secundare. De obicei, odata cu scaderea progresiva a ratei fi ltrarii glomerulare HTA devine mai frecventa si mai severa, contribuind suplimentar la de-teriorarea functionala renala. In stadiul avansat de insu-fi cienta renala- de orice cauza- prevalenta HTA este de aproximativ 90%.
In functie de tipul patogenic si afectiunea cauzala, HTA renoparenchimatoasa are anumita particularitati evolutive si terapeutice.
In glomerulonefritele difuze acute (GNDA), HTA a) aparuta in principal datorita hipervolemiei secundara dezechilibrului glomerulotubular (tubul fi ind integru re-absoarbe Na si apa in cantitate mare pentru a compensa reducerea fi ltrarii datorita leziunii glomerulare) este de obicei usoara sau moderata si pasagera. Frecvent HTA insoteste oliguria si retentia hidrosalina. Rareori HTA datorata GNA se poate complica cu edem pulmonar acut sau encefalopatie hipertensiva, mai ales cand hipervo-lemia este importanta. Restrictia de sare si tratamentul diuretic cu diuretice de ansa controleaza rapid HTA care retrocedeaza odata cu edemele. Rareori HTA necesita tratament antihipertensiv, sau in caz extrem dializa si medicatie parenterala.
156
Glomerulonefrita cronica (GNC) se insoteste frec-b) vent de HTA care poate imbraca toate formele de evo-lutie pana la HTA maligna. Raspunsul la tratament este variabil in functie de stadiul de evolutie al nefropatiei si gradul insufi cientei renale secundare.
Pielonefrita cronica (PNC), in special forma se c) scleroatrofi ca, determina HTA, uneori severa. In formele comune de PNC incidenta HTA este relativ mica (in jur de 30%). Mecanismul patogenic comun este cel ische-mic, dar se poate adauga si scaderea sintezei de prosta-glandine.
Dintre colagenoze, panarterita nodoasa (PAN) si d) sclerodermia determina HTA cu evolutie de obicei seve-ra spre HTA maligna, datorita leziunilor arteriale de tip predominent proliferativ in sclerodermie sau necroza fi -brinoida in PAN, localizate pe arterele interlobulare si in arteriolele aferente. In lupusul eritematos sistemic (LES) cu afectare renala HTA este inconstanta si se intalneste mai ales in formele de glomerulonefrita cu insufi cienta renala.
Nefropatia diabetica se acompaniaza de HTA in e) 60-70% din cazuri.
HTA din rinichiul polichistic apare tardiv in evo-f) lutia bolii, de obicei odata cu dezvoltarea insufi cientei renale. Mecanismul patogenic este foarte probabil ische-mic (prin compresiunea vasculara realizata de dezvolta-rea chisturilor), dar posibil si printr-o scadere a sintezei de prostaglandine datorita distructiei medularei renale.
In stadiul terminal al insufi cientei renale cronice g) HTA se intalneste frecvent, indiferent de nefropatia ge-neratoare. Mecanismul patogenic principal il reprezinta excesul de volum absolut sau relativ si in mai mica ma-sura activarea sistemului renina-angiotensina si hiperac-tivitatea adrenergica. Singurul tratament efi cient este hemodializa cronica.
La bolnavii cu hemodializa cronica, incidenta HTA h) si a complicatiilor sale este deosebit de mare. Mecanis-mele patogenice sunt, ca si in cazul insufi cientei rena-le cronice, hipervolemia intre sedintele de hemodializa
si hiperreactivitatea sistemului simpatic si a sistemului renina-angiotensina. Tratamentul cel mai efi cient este hemodializa; medicatia antihipertensiva de tipul vaso-dilatatoarelor directe care nu reduc fi ltrarea glmerulara, poate reprezenta un adjuvant activ.
Transplantul renal favorizeaza aparitia HTA la i) aproximativ jumatate din bolnavi inca din primul an. Me-canismele patogenice implicate sunt multiple: stenoza de artera renala la locul anastomozei, rejetul de transplant, folosirea dozelor mari de hormoni steroizi si ciclospori-na, excesul de renina persistent dupa nefropatia initiala.
2) Rinichiul mic unilateral se asociaza cu HTA in aproximativ 25% din cazuri. El poate fi determinat de pielonefrita cronica unilaterala, nefrita de iradiere, de boala ocluziva unilaterala sau poate fi congenital. Me-canismul patogenic al HTA este cel ischemic, astfel ca hipertensiunea evolueaza cu hiperreninemie. Diagnosti-cul precoce al bolii renale, pana cand HTA nu a deter-minat leziuni de nefroangioscleroza severa pe rinichiul contralateral poate conduce la nefrectomie, urmata de disparitia HTA.
3) Uropatia obstructica cel mai frecvent de cauza liti-azica, dar si bacilara sau prin fi broza retroperitoneala, se poate manifesta prin HTA. Aceasta se instaleaza tardiv in evolutia uropatiei obstructive, cand s-a produs atrofi a renala cu scleroza glomerulara. Mecanismele patogeni-ce implicate sunt cele ischemice de activare a sistemu-lui renina-angiotensina, precum si reducerea sintezei de prostaglandine de catre medulara atrofi ata. Tratamentul curativ este chirurgical.
HTA RENOVASCULARAHTA renovasculara este una dintre cele mai impor-
tante cauze de HTA secundara; frecventa sa variaza in di-ferite statistici intre 1 si 5% din populatia hipertensiva.
Dintre cauzele HTA renovasculare cea mai frecven-ta este ateroscleroza arterei renale (aproximativ 2/3 din totalul HTA renovasculare), care afecteaza predominant treimea proximala a trunchiului arterei renale, stenozele fi ind uneori ostiale sau paraostiale.
Fig.2. Stenoza de artera renala
157
Leziunile sunt adesea excentrice si se pot complica cu dilatatii poststenotice. Leziunea este mai frecven-ta la barbati varstnici survenind in special in contextul unei ateroscleroze generale. A doua cauza ca frecventa in special la femei, este fi brodisplazia arterei renale la persoane intre 25 si 40 de ani. Aceasta anomalie struc-turala este localizata in special in 2/3 distale ale arterei renale. In functie de structura peretelui arterial afectat se descriu patru tipuri anatomice: fi brodisplazia mediei care este cea mai frecventa si realizeaza stenoze etajate pana la nivelul arterelor mici; fi brodisplazia perimediala ce realizeaza stenoze neregulate; fi brodisplazia intimala, observata in special la copii; fi brodisplazia subadventi-ceala care este mult mai rara.
Ceilalti factori etiologici (tromboze si embolia arterei renale, anevrisme arteriale, compresiuni extrinseci ale ar-terei renale prin tumori, fi stula arteriovenoasa, coarctatia aortei abdominale, arterita Takayasu, neurofi bromatoza) sunt cauze de exceptie ale HTA renovasculare.
Diagnosticul de HTA renovasculara poate fi suge-rat de asocierea unor simptome si semne clinice. Dintre acestea, valoarea cea mai mare o au debutul unei HTA severe la tineri sau dupa varsta de 50 ani, durerea si su-fl urile lombare aparute in contextul unei HTA, deteriora-rea rapida a functiei renale la un hipertensiv.
In caz de suspiciune clinica de HTA renovasculara se recurge la investigatii speciale, dintre care unele sunt numai orientative pentru diagnostic, iar altele au mare specifi citate.
Investigatiile paraclinice au rolul de a confi rma di-agnosticul morfologic al leziunii (localizare, multiplici-tate, gradul stenozei, distributia sa in interiorul vasului etc.) dar si de a aprecia repercursiunile sale functionale.
In caz de suspiciune clinica de HTA renovasculara prima investigatie la care se apeleaza este urografi a in-travenoasa minutata. Elementele radiologice sugestive de HTA renovasculara sunt: asimetria diametrului lon-gitudinal a celor doi rinichi cu o diferenta de peste 1,5
cm; asimetria de secretie renala cu intarzierea vizualiza-rii sistemului pielocaliceal si a aparitiei nefrogramei de partea stenozei de artera renala; hiperconcentrare tardiva a substantei radioopace dar cu imagine corecta (“imagi-ne prea frumoasa”) a sistemului pielocaliceal de partea bolnava; intarzierea eliminarii substantei de contrast de aceeasi parte. Prezenta acestor modifi cari obliga la in-vestigatii suplimentare si, in primul rand la efectuarea arteriografi ei renale.
Activitatea reninemica plasmatica este crescuta la majoritatea bolnavilor, dar nu are valoarea diagnostica de certitudine deoarece ARP poate fi crescuta si in alte forme de HTA, inclusiv in HTA esentiala.
Scintigrafi a izotopica renala sugereaza o stenoza de artera renala daca de partea bolnavului se inregistreaza o intarziere a distributiei vasculare a radiotrasorului. Se poate insa obtine rezultat fals pozitiv ca si rezultat fals negativ. Respectarea investigatiei la o ora dupa adminis-trarea a 50 mg de captopril care diminueaza presiunea de perfuzie glomerulara de partea rinichiului stenozat accentueaza asincronismul perfuziei renale si deci a dis-tributiei radiotrasorului.
Examenul Doppler al arterelor renale poate decela accelerarea de fl uide in arterele renale, evidentiind astfel stenoza si gradientul transstenotic.
Cercetarea raportului dintre ARP din vena renala de partea stenotica si ARP din vena controlaterala pare a avea o mare valoare diagnostica, daca acest raport este mai mare de 1,5. Valoarea acestui test diagnostic creste daca se cerceteaza in conditii bazale si la 1 ora dupa ad-ministrarea unei doze mici de captopril (25-50 mg). In prezenta unei HTA renin-dependente de origine renovas-culara care se intalneste in stenoza unilaterala, la o ora dupa administrarea captoprilului se produce o crestere exploziva a reninei active (cu peste 150% din valoarea initiala) de partea stenotica, concomitent cu reducerea TA.
Scintigrafi a renala efectuata inainte si dupa capto-pril asociata cu determinarea concentratiei reninei active poate creste mult acuratetea diagnosticului.
Proba la saralazina, care se efectueaza numai in con-ditii de cercetare consta in injectarea i.v. de saralazina careeste antagonist competitiv al Ag II (se administreaza de la 0,5 la 10 mg/min sau in bolus de 1-10 mg). Testul este considerat pozitiv daca TA scade cu >30 mmHg.
Arteriografi a selectiva renala ramane metoda dia-gnostica cea mai valoroasa care confi rma tipul de lezi-une, severitatea si extensia sa. Metoda are si implica-tii terapeutice importante. Astfel, o stenoza critica sau “functionala” (stenoza peste 75%), concentrica si singu-lara se preteaza la o angioplastie transluminala, in timp ce stenozele excentrice sau multiple necesita tratament chirurgical.
Combinarea investigatiilor creste specifi citatea si sensibilitatea diagnosticului dar nu pot oferi certitudinea normalizarii postoperatorii a TA.
Fig.3. Angiografi e renala
158
TratamentDintre metodele terapeutice folosite in HTA renovas-
culara, efi cacitatea cea mai mare o are tratamentul chi-rurgical, urmat apoi de angioplastia endoluminala com-binata cu IEC care pot conduce la disparitia HTA.
Tratamentul chirurgical ramane milocul cel mai si-a) gur de curabilitate al HTA renovasculare la orice varsta, daca rinichiul controlateral este integru. Datorita exten-siei tehicilor de renovascularizatie nechirurgicala indica-tiile tratamentului chirurgical s-au restrans. Actualmente se prefera chirurgia de renovascularizatie numai in caz de leziuni bilaterale si complexe. Procedele chirurgicale folosite sunt: by pass-ul in zona stenotica, chirurgia de reconstructie in caz de maladie fi bromusculara sau ne-frectomia, in atrofi a renala.
Angioplastia endoluminala (dilatatia endolumina-b) la cu balon) se prefera la hipertensivii tineri cu stonoza arterei renale prin displazie fi bromusculara sau la varst-nici cu stenoza aterosclerotica concentrica si risc opera-tor crescut. Rezultatul imediat este foarte bun in propor-tie de 75-100%, dar exista risc de restenoza, astfel incat dupa 5 ani rezultatul se mentine bun numai la 30-60% din bolnavi. Metoda isi creste efi cienta pe termen lung daca se combina cu tratament medicamentos cu inhibi-tori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
Actualmente exista si alte tehnici invazive nechi-c) rurgicale pentru tratamentul stenozei de artera renala, de exemplu implantarea unei endoproteze endoluminale (“stent”) cu rezultate imediate superioare angioplastiei transluminale, in special in stenozele excentrice.
Tratamentul medical se face in primul rand cu d) IECA. Administrarea acestora ridica doua probleme: pe de o parte controleaza cel mai bine HTA, deoarece in-tercepteaza sistemul renina-angiotensina dar pe de alta parte exista riscul de a expune rinichiul ischemic la o scadere si mai mare de fl ux sangvin cu deteriorarea se-cundara a functiei renale.
Acest ultim aspect se explica prin faptul ca angioten-sina II afl ata in cantitate crescuta in rinichiul ischemic produce vasoconstrictie arteriolara renala, in special pe arteriola eferenta in timp ce pe arteriola aferenta actio-neaza predominent prostaglandina E, cu rol vasodilata-tor. Se reuseste astfel mentinerea unei presiuni de per-fuzie glomerulara si a unui fi ltrat glomerular in limite acceptabile in rinichiul ischemic. Aceasta modifi care de hemodinamica intrarenala poate fi benefi ca pe o perioada limitata de timp, in special la bolnavii cu stenoza de arte-ra renala pe rinichi unic sau daca stenoza este bilaterala. Intreruperea acestui mecanism adaptiv prin administra-rea de inhibitorii enzimei de conversie la aceste categorii de bolnavi poate antrena prabusirea presiunii de fi ltrare glomerulara cu reducerea fi ltratului glomerular si alte-rarea rapida a functiei renale globale. Daca insa stenoza este unilaterala, posibila deteriorare tranzitorie a functi-ei rinichiului afectat este suplinita de rinichiul indemn,
inhibitorii enzimei de conversie putand fi administrati in siguranta si cu efi cacitate pe termen lung. De accea inhibitorii enzimei de conversie sunt indicati numai in stenoza unilaterala. In stenoza bilaterala de artera renala se pot folosi in siguranta betablocantele sau blocantii de calciu.
Bibliografi ewww.nlm.nih.gov1. .L. Gherasim2. . Medicina interna. Vol II. Editura
Medicala, 2009:770-820Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier 3.
2007:1988-1995www.sutree.com4. emedicine.medscape.com5. gamma.wustl.edu6. Bolduc et al7. . Diagnosis and Treatment of Reno-
vascular Hypertension: A Cost-Benefi t Analysis.Am. J. Roentgenol. 2005;184:931-937.
Huot et al.8. Utility of Captopril Renal Scans for Detecting Renal Artery Stenosis. Arch Intern Med 2002;162:1981-1984.
Safi an and Textor9. . Renal-Artery Stenosis. NEJM 2001;344:431-442.
Working Group on Renovascular Hyperten-10. sion. Detection, Evaluation, and Treatment of Reno-vascular Hypertension: Final Report. Arch Intern Med 1987;147:820-829.
К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса
ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ГИПЕРТОНИИ У ДЕТЕЙ
Почечно-сосудистая гипертония является одной из самых частых форм гипертонии у больных детей. Есть несколько различий между детьми и взрослыми относительно основной причины, оптимального ле-чения и сопутствующих болезней. Обсуждаем роль системы ренина-ангиотензина-альдостерона, роль почки при появлении гипертонии и несколько тера-певтических соображений.
Ключевые слова: почечно-сосудистая гиперто-ния, ренин, терапия
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria MoisaPARTICULARITIES OF RENOVASCULAR HYPER-
TENSION IN CHILDRENRenovascular hypertension is one of the most fre-
quent forms of hypertension at paediatric age. There are several differences between children and adults concern-ing the underlying cause, optimum therapy and associ-ated conditions. Below we discuss the role of rennin-angiotensin-aldosterone system, the role of the kidney in the development of hypertension and several therapeutic considerations.
Key words: renovascular hypertension, rennin, ther-apy
159
© Valentina Rotaru
Valentina RotaruPARTICULARITĂŢILE EPIDEMIOLOGICE ŞI LEGITĂŢILE APARIŢIEI MALFORMAŢIILOR
RENO-URINARE LA COPIIInstitutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director - dr. h. med., prof.-cerc. Lubmila Eţco)
Rezultatele cercetărilor bibliografi ce privind malfor-maţiile congenitale [1, 14, 16] denotă o frecvenţă ridica-tă (1:20 nou-născuşi) de apariţie. În prezent sunt cunos-cute mai mult de 5000 patologii congenitale. Conform rezultatelor cercetărilor efectuate în cadrul policlinicilor de copii din Sanct-Peterburg, pe primul loc în structu-ra invalidităţii copiilor se afl ă malformaţiile congenitale împreună cu bolile ereditare şi constituie 35,5%. Inci-denţa MC în ţările lumii diferă şi este de la 25‰ la 62‰. În Republica Moldova incidenţa tuturor malformaţiilor congenitale este de 188,86 la 10000 nou-născuţi. Indicele înalt al patologiei date a condus la elaborarea programe-lor de sănătate prin efectuarea, din anul 1989, a monito-ring-ului malformaţiilor congenitale la nivel de politică de stat în conformitate cu ordinul Nr. 129 din 27.04.1989 al Ministerului Sănătăţi a Republicii Moldova. În baza ordinului dat, fi ecare caz de MC depistat la nou-născut este declarat prin completarea obligatorie a fi şei standard de înregistrare – formularul medical BP 385/89/3. Toate avizele se expediază la Centrul Naţional Ştiinţifi co-Prac-tic de Sănătate Reproductivă Genetică Medicală şi Pla-nifi carea Familiei, unde datele sunt prelucrate şi analiza-te. În baza datelor primite de la CNŞPSRGM şi PF cota malformaţiilor sistemului urinar este de 1,0%.
Sursele bibliografi ce atât naţionale (P.Mogoreanu, 2003), cât şi internaţionale (M.Erman, 1997, I.Sabou, I.Micle, 2005, Radet C, Champion G si col., 2005) pre-zintă anomaliile de tract reno-urinar drept cele mai frec-vente [17, 18, 21], care constituie, după M.Erman 1/3 din toate malformaţiile congenitale. Autorul rus G.Cravţova [28] descrie prezenţa MC nefro-urinare în 30% de cazuri din toate MC, care se constată în medie cu o frecvenţă de 6 cazuri la 6000 nou-născuţi (1‰), iar cercetătorii din Italia [39] Demi M, Padovani EM şi Zanardo V, 1996 au obţinut în cadrul screening-ului postnatal o incidenţă de 3,8‰. Conform registrului Centrului de Diagnostic Me-dico-Genetic din Sanct-Peterburg malformaţiile conge-nitale ale sistemului reno-urinar ocupă locul 4 (9,3%) în structura tuturor MC şi cedează doar anomaliilor cardio-vasculare, osteo-musculare şi ale organelor sexuale.
Datele înregistrate de Spitalul de Copii a Universităţii din California (UCSF Children’s Hospital at UCSF Me-dical Center) exprimă anomaliile renale cu o frecvenţă de ~1% din numărul tuturor examinărilor ultrasonografi -ce prenatale, <1% din toţi nou-născuţii examinaţi clinic şi 7-9% din autopsiile efectuate [38].
Utilizând ecografi a renala ca test screening la suga-rii sănătoşi, Steinhardt şi colaboratorii au arătat că 3,2% din aceştia prezentau o anomalie de tract reno-urinar şi 50% dintre aceştia necesitau tratament chirurgical [3]. Cercetătorii Radet C, Champion G şi col. [5], efectuând screening-ul prenatal al malformaţiilor reno-urinare prin ecografi e efectuată între săptămânile 18 - 20 de gestaţie, şi efectuînd screening-ul prenatal al malformaţiilor reno-urinare prin ecografi e efectuată între săptămânile 18-20 de gestaţie,şi screening-ul neonatal, realizat prin efectu-area unei ecografi i renale în prima săptămână de viaţă, completată cu o cistografi e micţională şi urografi e in-travenoasă sau scintigrafi e renală în prima lună de viaţă au arătat că din 100 nou-născuţi diagnosticaţi antenatal prin ecografi e cu malformaţie reno-urinară, la 71 cazuri s-a depistat o anomalie de tract reno-urinar la ecografi a renala, în 50% din cazuri confi rmându-se diagnosticul antenatal. Literatura de specialitate descrie un alt studiu [24], care demonstrează că anomaliile sistemului urinar se afl ă pe primul loc în structura mortalităţii copiilor de maladii nefrologice. Un procent comparativ mai mare se depistează prin cercetările morfopatologice, care de-monstrează că 10 la sută din toată populaţia se naşte cu anomalii ale sistemului urinar [20].
Ponderea mică (1,0%) a MC de tract reno-urinar de-pistată la copii noi-născuţi în RM este cauzată de faptul că majoritatea acestor anomalii (40,0%) se depistează tardiv, preponderent după vârsta de 6-7 ani. Doar 24,0% din cazuri sunt diagnosticate în primul an de viata, 16,0% cazuri între 1 – 3 ani şi 20,0% cazuri între 3 – 6 ani - date demonstrate în baza unui studiu efectuat în cadrul Secţiei Nefrologie Pediatrică [14]. Cauzele depistărilor tardive ale patologiei date este simptomatica ascunsă sau mas-carea tabloului clinic sub diverse maladii dobândite extra urinare. Frecvent anomalia se manifestă la adulţi şi nu tot timpul se pune diagnosticul de maladie ereditară sau se depistează întâmplător în urma analizelor de rigoare.
La concluzii similare au ajuns şi cercetătorii din Repu-blica Moldova (T.Rusnac, R.Rusu, 2001, P.Mogoreanu, 2003, A.Ciuntu, S.Dumitraş, B.Curajos), care au speci-fi cat că impactul principal în nefrologia pediatrică con-temporană este determinat de existenţa asimptomatică a multor forme ale anomaliilor reno-urinare, dintre care un procent nesatisfăcător se depistează prin ultrasonografi a prenatală.
Dacă examinăm particularităţile răspândirii tuturor
160
afecţiunilor sistemului reno-urinar, în baza datelor bibli-ografi ce, după felul patologiei, cel mai frecvent la co-pii se constată pielonefrita, după care urmează infecţiile căilor urinare şi pe locul trei se afl ă glomerulonefrita şi anomaliile de dezvoltare a organelor reno-urinare [1, 2, 10, 11, 24]. Luând în consideraţie că atât pielonefrita şi infecţiile căilor urinare, cât şi glomerulonefrita în majo-ritatea cazurilor se dezvoltă pe fonul unei sau altei forme de anomalii congenitale care a decurs asimptomatic şi la moment prezintă clinica maladiei infecţioase, putem evidenţia încă o dată necesitatea efectuării cercetărilor de depistare activă a malformaţiilor congenitale reno-urinare.
Deoarece clinica multor malformaţii congenitale re-no-urinare decurge asimptomatic sau latent, datele sta-tistice prezentate de sursele bibliografi ce, privind mor-biditatea după adresabilitate sunt insufi ciente iar uneori chiar divergente, putem încă odată sublinia necesitatea efectuării studiilor detailate bazate pe examenul medical complex sau screeningului cu ajutorul ecografi ei renale la toţi sugarii aparent sănătoşi.
Analiza factorilor ce duc la apariţia MC ale sistemu-lui reno-urinar, conform datelor bibliografi ce, denotă faptul că aspectul ereditar se afl ă pe primul loc dintre toţi factorii etiologici [2, 7, 10, 21, 26, 27]. Factorul ereditar are mai multe manifestări cu caracter specifi c şi nespeci-fi c. Sunt caracteristice pleiotropismul (afectarea clinică a mai multor organe cauzată de mutaţiile aceeaşi gene), variabilitatea (diferite grade de afectare clinică produsă de afectarea aceeaşi gene) şi heterogenitatea (manifes-tări clinice similare determinate de alterări a mai multor gene) [16].
Din multiplii factori exogeni se evidenţiază nocivi-tăţile profesionale ale mamei, decurgerea patologică a sarcinii şi vârsta mamei. Aceştia acţionează direct asupra embrionului sau fătului. În asemenea cazuri mai frecvent sunt atacate structurile, care la prezenţa predispoziţiei ereditare devin sensibile la acţiunea factorilor externi. Astfel, hotarul între bolile reno-urinare ereditare şi nee-reditare este condiţional.
În ceea ce priveşte clasifi carea malformaţiilor con-genitale reno-urinare la copii în dependenţă de factorul etiologic, diferiţi autori prezintă mai multe variante. Ast-fel, după G.Laziuc, 1991 se disting două grupe mari de cauze: endogene şi exogene. Cauzele endogene se refe-ră la bolile ereditare (mutaţiile); la maladiile endocrine; „supramaturarea” celulelor sexuale şi vârsta părinţilor. Factorii exogeni sunt: fi zici (mecanici, radiaţia); chimici (preparate medicamentoase, substanţe chimice, hipoxia, alimentaţia insufi cientă) şi biologici (viruşi, micoplas-me, protozoare) [21].
Cercetătorul englez L.Homes, 1991 divizează facto-rii etiologici în trei grupe. Către prima grupă sunt atri-buite dereglările genetice care sunt responsabile în 57% din cazuri. Din ele fac parte anomaliile cromosomiale, bolile monogenice, bolile multifactoriale şi cauzele ere-ditare nedeterminate. A doua grupă etiologică o consti-
tuie factorii mediului ambiant, responsabili pentru 16% din cazuri. Către aceşti factori se atribuie cei teratogeni (sunt cunoscuţi peste 400 de factori teratogeni), impor-tanţa esenţială pentru acţiunea cărora o are predispoziţia ereditară de sensibilitate către ei. Tot la factorii mediului ambiant L.Holmes atribuie starea sănătăţii mamei în tim-pul sarcinii, existenţa unor maladii cronice (diabet zaha-rat etc.), hipoxia, aplicarea bandajului permanent. În gru-pa a treia sunt incluşi factorii necunoscuţi – responsabili pentru 27% de cazuri.
Descriind caracteristica etio-morfologică a MC RU, autorii G-Samîghina şi A.Dementiev specifi că hipoxia fătului şi a nou-născutului drept cel mai negativ factor ce poate duce la distrugerea organelor contribuind la apari-ţia anomaliilor reno-urinare [29].
Autorii A.Papaian şi I.Stiajkina, 2002 clasifi că MC reno-urinare în trei grupe mari după factorii etiologici. În prima grupă sunt incluse maladiile, geneza cărora pri-mordial este atribuită factorilor endogeni, la baza cărora stau mutaţiile, adică schimbările structurilor ereditare la nivel de cromozom sau genom. A doua grupă de maladii este cauzată de diverşi factori exogeni, care acţionează în perioada sarcinii asupra organismului mamei şi em-brionului, capabil să dezvolte unele sau altele anomalii fără a distruge structurile ereditare. Grupa a treia include maladiile, apărute în rezultatul acţiunii mixte a factori-lor genetici şi exogeni. Nici unul din aceşti doi factori, acţionând desinestătător, nu poate fi cauza dezvoltării schimbărilor patologice. Această grupă de anomalii este apreciată drept maladii de etiologie multifactorială
Dezvoltarea rinichiului este într-un fel complexă, deoarece evoluează din trei perechi de structuri nefrice succesive care apar în secvenţa cranio-caudală şi se su-prapun parţial. Primul care se formează e pronefrosul. Al doilea se numeşte mezonefros, şi al III-lea - meta-nefrosul.
Pronefrosul se formează din mezodermul cervical în săptămâna a patra şi dispare în săptămâna a cincia, fi ind tranzitoriu şi nefuncţional. El este alcătuit din 6-10 pe-rechi de canale unite prin intermediul canalului nefritic Wolff care este canalul excretor primar. Mezonefrosul apare din nefrotoamele pronefrosului şi este de aseme-nea o structură tranzitorie la om, însa funcţională pentru o perioadă scurtă de timp (săptămânile 6-7).
Metanefrosul e cel ce va forma rinichiul defi nitiv, apare începând cu săptămâna a 5-a până în săptămâna a 15-a din mugurele ureteral şi mezenchimul renal. El constă din sistema secretoare şi cea colectoare şi e plasat în regiunea caudală a embrionului. Este cel ce va forma urina atât la făt, cât şi la adult.
Cunoaşterea particularităţilor migrării rinichilor din bazin în regiunea lombară permite de a explica apariţia unor anomalii renale. În bazin rinichii sunt plasaţi cu ba-zinetele antero-exterior. Odată cu migrarea lor (săptămâ-na a 7-8), rinichii se rotesc în jurul axei longitudinale. La dereglarea acestui proces pot apărea diverse forme de anomalii prezentate.
161
Astfel, acţiunea factorilor teratogeni în stadiul ga-metogenezei, când are loc formarea celulelor sexuale, poate cauza aberaţii cromozomiale. La apariţia anoma-liilor anatomice şi de structură ale organelor sistemului urinar deosebit de periculoasă este acţiunea teratogenă la etapa embrionară şi fetală timpurie a ontogenezei in-trauterine, atunci când din celulele embrionare apar şi se diferenţiază ţesuturile şi începe organogeneza, în special se formează rinichiul secundar cu creşterea şi formarea lui ulterioară. Morfogeneza embrionară decurge prin in-teracţiunea factorilor genetici şi cei ai mediului. Drept rezultat are loc integrarea în timp şi spaţiu ca urmare a includerii unor şi excluderii altor membri ce controlează histogeneza şi diferenţierea celulelor.
Reviurile descrise, demonstrează faptul că anomaliile reno-urinare la copii se întâlnesc cu o frecvenţă majoră, sunt de o etiologie mixtă, apar ca rezultat a dereglărilor dezvoltării SRU în perioada embriogenezei şi majorita-tea pot fi diagnosticate în perioada prenatală, ceea ce de-termină o conduită specifi că a tratamentului postnatal.
Pe parcursul ultimilor ani ştiinţa medicală a progresat mult în studierea maladiilor organelor sistemului urinar la copii. Performanţele obţinute în urologie, nefrologie, imunologie, microbiologie, morfologie şi alte ştiinţe au permis revizuirea multor întrebări în ceea ce priveşte eti-ologia şi patogenia maladiilor sistemului reno-urinar lu-ând în consideraţie particularităţile anatomice şi fi ziolo-gice ale organismului în creştere [20, 35]. De asemenea ştiinţa a progresat în studierea malformaţiilor congenita-le ale sistemului reno-urinar la copii, aspectele etiologi-ce şi patogenetice. Performanţele obţinute în domeniul investigaţiilor paraclinice a permis diagnosticarea ano-maliilor, inclusiv celor reno-urinare, în perioada prena-tală ceea ce permite determinarea conduitei ulterioare a sarcinii, observarea activă a acestor copii după naştere şi selectarea tratamentului (chirurgical sau conservativ) în caz de necesitate. Din toate investigaţiile paraclinice rolul primordial în ocupă cele neinvazive, în special ul-trasonografi a [5, 6, 13].
Încă de la introducerea USG în medicină, în anii ’50, ecografi a s-a dovedit a fi o investigaţie neinvazivă, ne-dureroasă pentru mamă şi făt, precisă şi accesibilă din punct de vedere al raportului cost/benefi ciu, devenind astăzi un examen indispensabil, de rutină, în practica obstetricală, o componentă esenţială în cadrul urmăririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut.
Examinarea în timp real permite atât aprecierea di-mensiunilor embrionului şi fătului – biometria fetală, cât şi a morfologiei acestuia şi a anexelor sale – placentă, lichid amniotic, cordon ombilical etc. [15].
Odată cu apariţia ecografelor superperformante au crescut posibilităţile şi numărul de anomalii sau variante anatomice descoperite antenatal. Depăşind etapa de cer-cetare şi dezvoltare, ecografi a tridimensionala ocupă azi un loc important în aprecierea prenatală a statusului fe-tal, alături de ecografi a 2D în timp real şi Doppler [30].
Ecografi a 3D implică echipamente de înaltă perfor-
manţă, dotate cu sonde dedicate şi soft-uri speciale pen-tru achiziţia simultană de imagini în cele trei planuri or-togonale – frontal, sagital şi transversal – şi reconstrucţia imaginii în spaţiu, care permite o analiză topografi ca ri-guroasă a fi ecărui detaliu de morfologie fetală. Ecografi a 4D adaugă la aceasta cel de-al patrulea element – timpul, rezultând obţinerea de imagini în mişcare, vizibile în spaţiu şi timp real, ale fătului sau oricărui organ intern.
Pe lângă impactul afectiv deosebit asupra părinţilor – care pot vizualiza în spaţiu fătul afl at încă în uterul matern, benefi ciile medicale sunt multiple şi incontesta-bile [30]:
examinatorul are o imagine completă a câmpului - de interes – toate cele 3 planuri ortogonale se văd si-multan pe ecran, ceea ce permite o identifi care exactă a planurilor anatomice, atât pentru o biometrie precisă cât şi pentru aprecierea anomaliilor structurale, inclusiv celor reno-urinare;
volumele stocate pot fi disecate milimetru cu mili-- metru, în toate cele 3 dimensiuni, după terminarea sca-nării;
suprafeţele şi imaginile transparente sunt analizate - direct de ecograf şi redate fi e ca imagine sculpturală, fi e ca detalii scheletice asemănătoare imaginilor radiologi-ce;
aprecierea directă, în spaţiu, a mişcărilor fetale: de-- glutiţie, mişcări respiratorii, mişcarea buzelor, pleoape-lor, membrelor, activitatea rinichilor, vezicii urinare;
pacienta are avantajul reducerii duratei de examina-- re, evaluarea având loc postscanare;
orice volum stocat poate fi revăzut, reanalizat şi ori-- ce distanţă remăsurată ulterior.
Calitatea imaginilor 3D/4D depinde încă de abilitatea examinatorului, de prezenta/absenta lichidului amniotic în jurul zonei de interes, de poziţia fătului sau de grosi-mea peretelui matern.
Completând astăzi ecografi a bidimensionala în timp real şi Doppler, ecografi a 3D/4D pare a avea un potenţial major în cercetarea şi studierea ehoembriologiei, deschi-zând noi frontiere ştiinţei moderne [30].
Aparatajele contemporane permit vizualizarea rini-chilor la termenul de 9 săptămâni, vezica urinară la 10 -11 săptămâni, iar ureterele, în normă la făt, nu sunt vi-zibile. În trimestrul II al sarcinii - la 18-22 săptămâni de gestaţie, când se efectuează ecografi a de morfologie fe-tală, care urmăreşte prezenţa sau absenţa malformaţiilor fetale, rinichii se vizualizează lateral de coloana verte-brală, în partea superioare a abdomenului fătului. La sca-narea suprafeţei sagitale şi coronare rinichii se prezintă în formă ovoidă de ecogenitate medie, fără contururi clare. După 20 săptămâni în parenchima renală se deter-mină piramidele şi sinusul, prezentate printr-o structură liniară fi nă de ecogenitate mică. Vezica urinară se vizu-alizează în regiunea inferioară centrală a abdomenului fetal în formă de pară sau rotunjită cu contururi omogene [4, 19, 30].
Ecografi a efectuată în termenii stabiliţi ai sarcinii
162
permite determinarea următoarelor anomalii ale SRU ce necesită o conduită activă prenatală [19]:
obstrucţia segmentului pieloureteral;- obstrucţia ureterovezicală;- multichistoza;- ureterocele / ectopia ureterului;- atrezia uretrei;- dilatarea fi ziologică;- refl uxul vezico-ureteral;- megacistis-megaureter-microcolon;- sindromul prune-belle;- agenezia renală bilaterală;- polichistoza renală; - ecstrofi a vezicii urinare;- tumoare renală.-
De asemenea, ecografi a permite de a suspecta şi alte patologii cum sunt:
hipoplazia renală;- agenezia renală unilaterală;- distopia renală;- dublarea sistemei de calice şi bazinete;- rinichi în formă „de potcoavă”;- calcifi cate în parenchima renală.-
Mai frecvent, în timpul efectuării USG prenatale se determină, cu o frecvenţă de la 1,4% la 2,2%, pieloecta-zia, care este stadiul incipient a hidronefrozei [19, 31]. Iar hidronefroza fetală reprezintă aproape cea mai comu-nă anomalie detectată în trimestrul II de sarcină în cursul examinărilor echografi ce. Diagnosticul de hidronefroză fetală are o bază cuantifi cabilă, anume diametrul antero-posterior al pelvisului rinichiului fetal (adică locul unde confl uează căile urinare intrarenale care se vor continua cu ureterul). În funcţie de aceste valori se poate aprecia dacă afecţiunea este doar o varianta fi ziologic normală ori are semnifi caţie într-adevăr patologică, care poate ascunde o malformaţie sau o anomalie a sistemului uri-nar fetal. Valori de până la 5 mm a pelvisului renal sunt întotdeauna nesemnifi cative clinic. Dacă măsurătoarea a dat valori între 5 şi 9 mm, trebuie observat raportul dintre dimensiunile pelvisului renal şi rinichiul respectiv, care, dacă este sub 50%, înseamnă că nu sunt şanse de progre-sie patologică şi astfel nu necesită terapie postnatală. Va-lori peste 10 mm, cu un raport pelvis/rinichi peste 50%, reprezintă dilataţie semnifi cativă cu tendinţă de progre-sie şi cu terapie postnatală obligatorie. În general, trebuie mare atenţie în a pune diagnosticul acesta, întrucât exis-tă riscul de supraevaluare (măsurători în afara limitelor normale, dar cu un rinichi fi ziologic normal, dilatat de o vezică urinară încă negolită, sau datorate unei stări de hidratare exagerată a mamei) sau de subevaluare (mă-surători la limita normalului neluate în consideraţie de medicul echografi st în contextul general: vârsta mamei, cantitatea de lichid amniotic, alte anomalii descoperite etc., şi care pot ascunde defecte genetice grave sau alte malformaţii concomitente). Faptul ca hidronefroza, este unilaterală exclude franc patologia vezicii urinare sau a uretrei (care ar afecta în egală măsură ambii rinichi), dar
s-ar putea să denote o strictură sau obstrucţie ureterală extrinsecă de partea afectată, sau chiar o malformaţie renală. Dar, fără nişte valori ale examenului echografi c, obţinute în dinamică (adică pe parcursul a cel puţin două măsurători diferite, în cursul a două examene diferite), nu se poate confi rma sau exclude acest diagnostic. Evi-dent că masurile terapeutice depind de gradul hidrone-frozei, în general ele fi ind de natură chirurgicală şi cu un prognostic relativ bun, în cazurile cu afectare minimă [15, 19, 23, 40].
Respectarea corectă a metodicii examinării fătului şi nou-născutului în timpul ecografi ei reprezintă, conform recomandărilor multor autori [4, 6, 7, 8, 9, 12, 16, 19, 22, 25, 30, 32], obiectivul de bază necesar pentru depistarea pre- şi postnatală a MC RU. De asemenea aceşti autori recomandă efectuarea cercetării sonografi ce în baza unei scheme standard, ceea ce ar permite de a minimaliza ris-cul erorilor diagnostice. Ca rezultat a iniţiativelor dezvol-tate de „Research Committee of the American Society of Pediatric Nephrology” a fost creat un grup de lucru care a defi nit problemele majore ale malformaţiilor obstructi-ve ale sistemului reno-urinar parvenite pe parcursul ulti-milor zece ani. Una din aceste probleme stipula că, atât echipamentul contemporan obstetrical, cât şi cel neona-tal descoperă obstrucţiile congenitale ale tractului urinar, dar există diferenţe enorme în dependenţă de calitatea echipamentului folosit şi a califi carea utilizatorului [34].
Pentru a stabili calitatea şi valoarea diagnosticului prenatal şi a compara datele cu rezultatele postnatale cercetătorii italieni Pavanello L. şi Pitter M de la „Di-visione di Pediatria-Ospedale di Castelfranco Veneto”, Italia [35] au efectuat un studiu retrospectiv în care după rezultatele confi rmării diagnosticului de malformaţie re-no-urinară la copii nou-născuţi, bazat şi pe alte investi-gaţii performante (suplimentare USG), se verifi cau re-zultatele primite de la USG pre- şi postnatală. Sonografi a prenatală se efectua la femeile cu vârsta sarcinii între 23-40 săptămâni de gestaţie iar cea postnatală – la a 7-a zi după naştere şi se repeta la o lună de viaţă. Diagnosticul prenatal (apreciat la o dilatare >5 mm în cadrul a două sonografi i repetate) a fost confi rmat de cel postnatal (di-latarea caliceală >10 mm) în 150 din 247 unităţi renale. S-au observat 3% de diagnosticuri fals pozitive şi 8% de diagnosticuri fals negative. Sensibilitatea determinată a fost de 94%, iar specifi citatea de 46%. Structura malfor-maţiilor diagnosticate a fost:
ectazia pelviană moderată – 45%- stenoza joncţională utero-pelviană – 26%- refl uxul vezicoureteral – 15%- dublarea sistemului colector renal şi megaureterul -
primar – 3%rinichi multichistic şi valve uretrale – 5%- alte anomalii – 6%-
Concluziile cercetătorilor italieni au fost că efec-tuând screening-ul ultrasonografi c pre- şi postnatal se pot diagnostica precoce malformaţiile reno-urinare atât structurale, cât şi funcţionale, ceea ce ajută la preveni-
163
rea complicaţiilor, inclusiv a infecţiilor şi insufi cienţe-lor renale, stabileşte conduita tratamentului conservativ şi măreşte efi cacitatea tratamentului chirurgical (dacă acesta este necesar). Atenţia majoră a fost concentrată la necesitatea efectuării screening-ului atât prenatal, cât şi a celui postnatal. Efectuarea numai a unuia dinte ele este insufi cientă şi mai puţin valoroasă.
O altă întrebare referitoare la diagnosticul pre- şi postnatal este timpul efectuării screening-ului. Prenatal este stabilit şi confi rmat ştiinţifi c timpul maximal infor-mativ trimestrul II al sarcinii – 18 – 22 săptămâni. Autorii T.Clautice-Engle, Ng Anderson, RB Allan şi GD Abbott din Noua-Zelandă şi-au propus drept obiectiv în cerce-tarea sa de a stabili care este timpul maximal informativ pentru efectuarea screening-ului postnatal. Ei au efectuat compararea rezultatelor sonografi ei efectuate postnatal la a şasea zi şi la a şasea săptămână pentru diagnosticarea diferenţială a hidronefrozelor obstructive şi non-obstruc-tive. Concluziile cercetării au fost că sonografi a efec-tuată la 6 săptămâni după naştere este mai informativă comparativ cu cea efectuată la a şasea zi după naştere şi permite evidenţierea hidronefrozelor cu diferenţierea fe-lului (obstructiv sau non-obstructiv) şi a malformaţiei ce a favorizat apariţia hidronefrozei. Ei recomandă de a nu efectua screening-ul ultrasonografi c a sistemului urinar în prima săptămână după naştere, ci de a efectua acest examen la a şasea săptămână după naştere [32].
Analizând în ansamblu cele expuse, concluzionăm că literatura de specialitate pune pe primul loc ecogra-fi a renală ca metodă de diagnosticare a anomaliilor de tract reno-urinar, prin faptul că nu este invazivă şi reduce considerabil expunerea la radiaţii [12, 13, 15, 19, 30, 31, 32, 34, 36]. Nu contestam rolul important al acesteia ca metodă screening de depistare, dar, o serie de autori [14, 16, 19, 20, 31, 34, 36] consideră ca pentru stabilirea dia-gnosticului confi rmat şi a deciziei terapeutice, urografi a intravenoasă este net superioară. De asemenea, la presu-punerea unei malformaţii reno-urinare sunt necesare şi o serie de alte investigaţii paraclinice.
Astfel, autorii autohtoni V.Dzero, B.Curajos, E.Gheţeul şi col. [37] propun drept metodă de perfor-manţă a USG efectuarea sonografi ei diuretice, care ajută atât la determinarea dilatării şi obstrucţiei căilor urina-re superioare, cât şi la urmărirea caracteristicii drenării căilor urinare superioare, precum şi la selectarea indi-caţiilor pentru o intervenţie chirurgicală de restabilire a urodinamicii. Metodica sonografi ei diuretice constă în 5 etape. La prima etapă, cu 30 min înainte de efectuarea investigaţiei, pacientul consumă o cantitate de 10-20 ml de apă la 1 kg greutate. Etapa a doua constă în evaluarea dilatării iniţiale a sistemului de calice şi bazinete, după care (etapa III) se măsoară dimensiunile bazinetelor în două dimensiuni sonografi ce. A patra etapă presupune injectarea intravenoasă a 0,5 ml / kg greutate sol. La-zix. La ultima etapă se examinează în dinamică, peste 5, 10, 30 şi 60 minute procesul de umplere şi golire a bazinetelor. Rezultatele ştiinţifi ce au confi rmat efi cacita-
tea informativă a sonografi ei diuretice în diagnosticarea malformaţiilor congenitale. Această investigaţie permite diferenţierea dereglărilor funcţionale de cele organice, selectarea pacienţilor ce necesită supraveghere dinamică şi este indicată la observarea copiilor ce au suportat o operaţie plastică a vezicii urinare.
Bineînţeles că, odată cu presupunerea unei malfor-maţii congenitale în cadrul screening-ului pre- şi post-natal, copii trebuie luaţi la evidenţă, atât de către medi-cul de familie [16], cât şi de nefrologii pediatri pentru supravegherea în dinamică, tratamentul de substituţie şi, la necesitate efectuarea intervenţiei chirurgicale. Toto-dată, în concordanţă cu literatura de specialitate, aceşti copii sunt supuşi investigaţiilor suplimentare, de la cele de rutină – investigările urinei, a precipitatului urinar, a sângelui periferic şi venos, investigaţiile funcţionale; la cele performante – metodele rentghendiagnostice, radi-oizotopice, instrumentale, biopsia renală, investigaţiile urodinamicii şi tomografi a şi rezonanţa magnetică reno-urinară. Fiecare din aceste investigaţii este prescrisă la necesitate, deciziile fi ind luate la particular pentru fi eca-re caz [1, 3, 6, 9, 13, 16, 19, 20, 21, 22, 24, 28, 33]. În continuare, pentru aceşti copii, indiferent de tratamen-tul aplicat (conservator, chirurgical) şi al complicaţiilor, dispensarizarea activă reprezintă cea mai buna atitudine pentru menţinerea unei funcţionalităţi normale a aparatu-lui reno-urinar malformat [15, 16, 20, 21].
În concluzie putem menţiona că numeroase studii evidenţiază importanţa screening-ului ultrasonografi c pre- şi postnatal în diagnosticarea anomaliilor de tract urinar [6-9, 16, 34, 36]. Diagnosticul precoce este im-portant pentru a preveni destrucţiile morfologice şi con-secinţele funcţionale ale acestora cu evoluţie spre insufi -cienţa renală cronică terminală.
Reviul bibliografi c ne permite să concluzionăm că, la etapa actuală sunt bine studiate particularităţile for-mării malformaţiilor congenitale în stadia embrionară cu schimbările ultrasonografi ce vizibile, sunt cunoscuţi fac-torii exo- şi endogeni ce conduc la apariţia anomaliilor şi sunt date clasifi cări complete ale MC ale sistemului nefro-urinar (diferiţi autori prezintă mai multe variante de clasifi care).
Necătând la cele expuse, la etapa actuală, sunt insufi -ciente cercetări în ceea ce priveşte datele despre frecven-ţa şi tipul anomaliei, nu sunt identifi cate grupele de risc antenatal în dezvoltarea patologiei nefro-urinare precum şi nu este o clasifi care a factorilor de risc după reitingul probabilităţii apariţiei MC. De asemenea, la momentul de faţă în Republica Moldova nu sunt lucrări care ar pre-zenta un sistem de monitorizare prin utilizarea ecografi ei renale ca test screening la etapa prenatală şi la sugarii aparent sănătoşi şi ceea ce este deosebit de important, ac-tualmente avem un program bine structurat de profi laxie şi tratament a infecţiei urinare în perioada neonatală şi a sugarului cu anomalie nefro-urinară.
Bibliografi a: Holliday MA, Barrat TM, Avner ED,1. 1994, Pe-
164
diatric nephrology, 3rd edn. Williams & Wilkins, Balti-more, p 491 – 515.
Gluhovschi G, Trandafi rescu V, Sabou I, Schil-2. ler A, Petrica L, 1993, Ghid de nefrologie, Editura He-licon, Timisoara, p 198 - 203.
Kelalis PP, King LR, Belman AB,3. 1992, Clini-cal pediatric urology, 3rd edn. W. B. Saunders Company, Philadelphia, p 500 – 663.
James CA, Watson AR, Twinig p, Rance CH,4. 1998, Antenatally detected urinary tract abnormalities: changing incidence and management. Eur J Pediatr, Jun 157 (6) 508 – 11.
Radet C, Champion G, Grimal I, Duverne C, 5. Coupris L, Ginies JL, Limal JM, 1996, Urinary tract abnormalities with prenatal diagnosis : neonatal manage-ment and outcome of 100 children born 1988 – 1990 at the Angers CHU. Arch Pediatr, Nov 3 (11) 1069 – 78.
Pavanello L, Pitter M, 6. 1996, Prenatal diagnosis of malformative uropathies: multicenter retrospective study and a proposed feto – neonatal diagnostic protocol. Pediatr Med Chir, Jul – Aug 18 (4) 355 – 8.
Kubota M, Suita S, Shono T, Satoh S, Nakano 7. H, 1996, Clinical characteristics and natural history of antenatally diagnosed fetal uropathy. An analysis of 55 cases. Fetal Diagn Ther, Jul – Aug 11 (4) 275 – 85.
Sangohi KP, Merchant RH, Gondhalekar A, 8. Lulla CP, Mehta AA, Mehta HP, 1998, Antenatal di-agnosis of congenital renal malformations using ultra-sound. J Trop Pediatr, Aug 44 (4) 235 – 40.
Stamilio DM, Morgan MA,9. 1998, Diagnosis of fetal renal anomalies. Obstet Gynecol Clin North Am, Sep 25 (3) 527 – 52.
Cortes D, Lee K, Thorys JM,10. 1999, Renal and urinary tract anormalities in small children. Ugeskr Lae-ger, Jan 161 (2) 147 – 50.
Khan AJ, Schaeffer HA, Evans H, 11. 1996, Uri-nary tract infections in adolescent boys. J Natl Med Assoc,Jan 88 (1) 25-6.
Ebel KD,12. 1998, Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and follow-up of congenital obstruc-tion of the urinary tract. Pediatr Radiol, Aug 28 (8) 630 – 5.
Bergamo, Andreis IA,13. 1997, Imaging in pedia-tric urology: answers to clinical questions „adjusted” to the age of the patient. Pediatr Med Chir, Sep – Oct 19 (5) 369 – 76.
V.Rotaru, B.Curajos, A.Curajos, V.Morosanu, 14. Late Diagnosis of Renal and Urinary Tract Anomalies in Moldova.Jurnal of the International Pediatric Nephrolo-gy, Sep.2007, nr. 9, volum 22.
www.eva.ro/sanatate/articol404-print.htlm 15. Mogoreanu Petru.16. Boli reno-urinare a copiilor
în medicina primară contemporană / Petru Mogoreanu. – Chişinău 2003.- 265 p.
Маковецкая Г.А., Козлова Т.В.17. К вопросу о болезнях почек у новорожденных детей первых месяцев жизни. Журнал «Нефрология и диализ» Т.
2, № 1-2., 2000 Balanuţa Maria, Rudi M., Revenco Nely, Mar-18.
talog P. Pielonefrita la copii de vârstă fragedă. Buletin de Perinatologie 2004, 2-3, p. 229-230
Папаян А.В., Стяжкина И.С.19. Неонатальная нефрология, руководство. – СПб: Питер, 2002. – 448с. – (Серия «Спутник врача»)
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. 20. Детская урология. Руководство. – М.: Медицина, 1986. – 496 с., ил.
Эрман М. В.21. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство. – СПб: «Специальная литература», 1997. – 414 с.
Brumariu O.22. Îndrumar în diagnosticul nefropa-tiilor glomerulare. Iaşi, 1999. – 187 p.
Geormăneanu M.23. Patologie indusă prenatal. Editura medicală Bucureşti, 1978. – 214 p.
Ursea N.24. Actualităţi în nefrologie. Bucureşti, 2000. – 312 p.
Coppler D.E.25. Prenatal intervention for hzdrone-phrosis // J. Urol. – 1997. – V. 157. – Nr. 6. - P. 2270-2277.
Rusnac Tudor.26. Maladiile Nefro-urinare la Copil / Sub Redacţia Lui Tudor Rusnac; Univ. De Stat De Me-dicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”. – Ch.: S.N., 2001 (F.E.P. „Tipografi a Centrală”). – 280 p.
Бадалян Л.О., Таболин В.А., Велтищев 27. Ю.Е. Наследственные болезни у детей. Москва, 1971. – 158 с.
Кравцова Г.И. 28. Пороки развития мочевой системы // Тератология человека. Руководство для врачей / Под ред. Г.И. Лазюка – М.: Медицина, 1991. – С. 276 - 381
Самсыгина Г.А., Дементьев А.А., Талалаев 29. А.Г. Клинико-морфологическая характеристика изменений почек у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию. Первый Конгресс педиатров-нефрологов. (Тезисы, лекции, доклады). СПб., 1996. – С. 91-92.
www.medicina-materno-fetala.ro 30. Cheles Car-men. Ecografi a tridimensională – locul său în obstetrică. – 17 p.
Morin L., Cendron M., Cromblenolme T. M. 31. et al. Minimal hydronephrosis in the fetus: clinical sig-nifi cance and implications for management // J. Urol. – 1996. – v. 155. – Nr. 6. – p. 2047 – 2049.
Clautice-Engle T., Anderson N. G., Allan R. B. 32. and Abbott G. D. Diagnosis of obstructive hydronephro-sis in infants: comparrison sonograms performed 6 days and 6 weeks after birth. American Journal of Roentge-nology, vol 164, 963-967, Copyright, 1995 by American Roentgen Ray Society.
James M. Gloor, Vicente E. Torres. 33. Refl ux and Obstructive Nephropathy. Chapter 8. pp. 8.2-8.24.
Congenital Urinary Tract Obstruction State-of-34. the-Art Strategic Planning Workshop. Meeting Summa-ry. – 7 p.
165
Маковецкая Г. А., Козлова Т. В. 35. К вопросу о болезнях почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Нефрология и диализ. Т. 2. № 1-2, 2000 г.
Pavanello L. Pitter M. 36. Prenatal diagnosis of mal-formative uropathies: multicentric retrospective study and a proposed feto-neonatal diagnostic protocol. Pedi-atr Med Chir. 1996 Jul-Aug; 18(4): 355-358.
Дзеро В., Куражос Б. Гецеул Е. и др.37. Стенографическая диагностика патологии мочевых
путей у детей. – 4 с. Renal Disorders in the Newborn. 38. Legraverend J. M., Ricard J., Boudailliez B. et 39.
all. Treatment of hydronephrosis in newborn in infants. Apropos of 18 cases diagnosed by antenatal ultrasono-graphy. J Urol (Paris). 1986; 92(8): 559-563.
Legraverend J. M., Ricard J., Boudailliez B. et 40. all. Treatment of hydronephrosis in newborn in infants. Apropos of 18 cases diagnosed by antenatal ultrasono-graphy. J Urol (Paris). 1986; 92(8): 559-563.
© C.Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi
C.Iavorschi1, Valentina Bolotnicov1, Ecaterina Axentii1, Elvira Iavorschi2 TUBERCULOZA LA COPII – O PROBLEMĂ A PEDIATRIEI MODERNE
1IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”2Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Introducere. Asistenţa antituberculoasă copiilor, care continuă să rămână prioritară în sistemul ocrotirii sănătăţii a ţării, este o parte componentă a Programului Naţional de Control al Tuberculozei. Însă, în pofi da unor măsuri antituberculoase, care se întreprind în mod siste-matic şi cu succes şi cuprind vaccinarea nou-născuţilor şi revaccinarea copiilor în vârstă de 6-7 ani cu vaccinul BCG (Bacillus Calmette—Guérin), tratamentul preven-tiv în cazurile de viraj al probei tuberculinice, lucrul cu-rativ-preventiv în focare de infecţie tuberculoasă, până în prezent noi ne confruntăm cu forme de tuberculoză diagnosticate inoportun sau chiar târziu, ceea ce duce la complicaţii sau la generalizarea procesului [2]. Ca şi odinioară, rămân actuale problemele perfecţionării me-todelor de tratare a tuberculozei la copii, atât în ceea ce priveşte alegerea preparatelor chimice, determinarea ter-menelor de tratare, cât şi în ceea ce priveşte utilizarea complexă a terapiei etiotrope şi a substanţelor patogene-tice [1, 3, 4].
Scopul studiului. Efectuarea analizei situaţiei epide-mice, precum şi trecerea în revistă a principalelor măsuri antituberculoase pentru copii în dinamica lor (din anul 2003-2008); determinarea principalelor direcţii de acti-vitate antituberculoasă.
Material şi metode. Date de evidenţă şi de dare de seamă, precum şi date statistice ofi ciale, documentaţie de ambulatoriu şi staţionar a copiilor bolnavi de tuber-culoză.
Rezultate şi discuţii. Tuberculoza continuă să rămâ-nă o problemă gravă în Republica Moldova, inclusiv în
rândul copiilor. O particularitate a situaţiei epidemiolo-gice actuale, în ceea ce priveşte tuberculoza la copii, este creşterea numărului de îmbolnăviri în rândul copiilor de vârstă fragedă şi preşcolară. Situaţia se agravează şi prin înrăutăţirea structurii formelor clinice, prin pronunţarea „nucleului bacilar”, prin gradul înalt (care se menţine) de îmbolnăvire a maturilor, care elimină micobacterii tuberculoase rezistente la acţiunea principalelor prepara-te antituberculoase, precum şi prin apariţia cazurilor de tuberculoză infantilă rezistentă la medicamente. Astfel, în perioada anilor 2004-2008 rezistenţa medicamentoasă multiplă (MDR) a fost diagnosticată la 26 copii îmbol-năviţi pentru prima dată de tuberculoză şi la un bolnav cu recidiva bolii. Rezistenţa extensivă (XDR) a fost di-agnosticată la un adolescent. Totodată, discutând tema diagnosticării tuberculozei, este necesar de menţionat că diagnosticul prin reacţia la tuberculină nu mai reprezintă o metodă principală de diagnosticare a bolii. Conform datelor noastre, oferă informaţii mai autentice şi repre-zintă o importanţă diagnostică mai mare anume metoda de investigare radio. Însă noi suntem ferm convinşi că ignorarea datelor anamnestice, a investigaţiilor pe baza de micobacterii tuberculoase pot fi cauza unui diagnostic greşit.
Îndeosebi de îngrijorătoare sunt cazurile de îmbol-năvire de tuberculoză la copii în focare bacilare ale in-fecţiei tuberculoase, care depăşesc de zece ori indicii de îmbolnăvire a copiilor în întregime. (Tabеl 1).
166
Tabelul 1 Date despre contacţi şi dinamica morbidităţii prin tuberculoză a copiilor (0-17 ani 11 luni 29 zile) din focarele
de tuberculoză bacilară în Republica Moldova (fără Transnistria)
Denumirea 2004 2005 2006 2007 2008Număr contacţi afl aţi sub supraveghere la începutul anului 2887 2490 2615 3043 3124
Număr contacţi care s-au îmbolnăvit de tuberculoză forma activă 59 48 70 50 39
Indicele morbidităţii prin tuberculoză la contacţi (0/00)
20,4 19,3 26,8 16,4 12,5
Cu părere de rău, până în anul 2007 se înregistrau ca-zuri de mortalitate infantilă din cauza tuberculozei. Toţi copiii decedaţi proveneau din focarele grave ale infecţiei tuberculoase (nu deseori cu contact dublu sau triplu), cu un fond premorbid îngreunat. Vom menţiona că, drept o cauză principală a deceselor a fost diagnosticarea tardivă sau incorectă a tuberculozei. Şi dacă mai luăm în consi-
derare faptul că diagnosticarea tuberculozei, care progre-sează în mod acut, este destul de difi cilă şi bolnavii sunt internaţi deseori nu într-un staţionar ftiziopneumologic, atunci devin evidente sarcinile cu privire la optimizarea procesului de diagnosticare. Însă în ultimii ani se obser-vă o tendinţă spre reducerea principalilor indici epidemi-ologici de tuberculoză la copii (Tabel 2).
Tabelul 2 Dinamica incidenţei tuberculozei la copii (0-17 ani 11 luni 29 zile) în Republica Moldova
Indice 2004 2005 2006 2007 2008
Nr.abs. 100000copii Nr.abs. 100000
copii Nr.abs. 100000copii Nr.abs. 100000
copii Nr.abs. 100000copii
Incidenţa globală tub. 335 33,2 293 31,22 298 32,2 275 30,8 230 25,4
Incidenţa orgrespiratorii 322 31,9 281 29,9 283 30,5 261 29,3 229 25,3
Prevalenţa 273 27,0 239 25,4 240 25,9 173 22,1 171 18,9Incidenţa mening.tuberc 0 2 1 1 0
Mortalitatea 8 0,9 3 0,3 1 0,1 0 0 0 0
În structura copiilor îmbolnăviţi pentru prima dată predomină tuberculoza organelor de respiraţie (94%). În cele mai dese cazuri se înregistra tuberculoza primară. O formă dominantă de afecţiune reprezintă tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Dezintegrarea ţesutu-lui pulmonar şi eliminarea bacililor la copii în vârstă între 0 – 14 ani se manifestă nu mai des decât în 5-6% cazuri. În ceea ce priveşte adolescenţii, la care se diagnostica cu precădere tuberculoza pulmonară infi ltrativă, frecvenţa eliminării bacteriilor, precum şi frecvenţa destrucţiilor este la ei aproape de cea care se manifestă la bolnavii maturi. Tuberculoza extrapulmonară a constituit în struc-tura îmbolnăvirii nu mai mult de 6% (2003– 20 cazuri, 2004 – 13, 2005 – 12, 2006 – 15, 2007 – 14, 2008 – 1). Cazuri de meningită tuberculoasă sunt unice. Situaţia se agravează prin faptul că şi în rândul copiilor se înregis-trează de acum cazuri de recidivă a tuberculozei.
Pentru a lupta împotriva tuberculozei în rândul copi-ilor în ţara noastră se întreprind măsuri privind optimi-zarea activităţii de diagnosticare, precum şi cele curativ-preventive. Vorbind despre actualitatea problemei tuber-culozei la copii şi despre difi cultăţile de diagnosticare a
ei, este necesar de menţionat că în prezent a crescut în mod considerabil numărul de „măşti” ale tuberculozei, s-a lărgit seria diferenţial-diagnostică, a crescut numă-rul de procese ce decurg în mod atipic. În acelaşi timp, creşterea rolului Centrelor de medicină de familie, im-plementarea activă a controlului infecţios şi administra-tiv (organizaţional) al infecţiei tuberculoase, precum şi utilizarea tehnologiilor moderne de diagnosticare ne per-mite să diagnosticăm tuberculoza la majoritatea copiilor (65-70%) deja în cadrul unor examinări preventive.
Aplicarea imunoprofi laxiei (vaccinarea şi revacci-narea BCG) a permis să împiedicăm considerabil creş-terea cazurilor de îmbolnăvire de tuberculoză la copii, ceia ce se manifesta la bolnavii maturi. Tot la aceasta contribuie şi efectuarea chimioprofi laxiei. În fi ecare an sunt vaccinaţi cu vaccinul BCG nu mai puţin de 98% din nou-născuţi. Se efectuează şi o revaccinare cu vaccinul BCG la copii în vârstă de 6-7 ani. Însă, deşi justifi carea vaccinării şi revaccinării cu vaccinul BCG este evidentă în condiţiile epidemiologice actuale, o atenţie deosebită merită şi problema posibilităţii apariţiei complicaţiilor postvaccinale. Conform datelor noastre, în fi ecare an se
167
înregistrează zeci de complicaţii BCG. Doar în perioada anilor 2004-2008 au fost înregistrate 344 complicaţii. În cele mai dese cazuri complicaţiile postvaccinale se ma-nifestau la copii de vârstă fragedă. O majoritate predo-minantă constituie complicaţiile de categoria I conform Clasifi cării internaţionale (limfadenite regionale, ulcere, infi ltrate, abcese reci). Cu părere de rău, în fi ecare an se înregistrează şi cazuri unice de otită BCG, care se referă la categoria a 2-a (infecţie BCG diseminată). De aceea în scopul sporirii efi cacităţii vaccinoprofi laxiei tubercu-lozei, din partea lucrătorilor medicali se cere o atitudine mai riguroasă faţă de aprecierea stării sănătăţii copiilor, precum şi respectarea monitoringului reacţiilor postvac-cinale.
Un curs de tratament preventiv (chimioprofi laxia secundară cu izoniazidă) se efectuează la copii din fo-care de infecţie tuberculoasă, precum şi la ceia, la care se manifestă o sensibilitate hiperalergică la tuberculină, inclusiv în perioada timpurie a infecţiei tuberculoase pri-mare. În ultimii ani s-a intensifi cat şi profi laxia socială (ajutor material, acordarea asistenţei psihologice şi juri-dice familiilor, îndeosebi celor cu mulţi copii, instruire sanitară).
Pe lângă aceasta, o atenţie deosebită necesită şi anu-mite situaţii speciale. Este vorba despre profi laxia tuber-culozei în rândul copiilor născuţi de femeile bolnave de tuberculoză pulmonară activă, precum şi în cazurile in-fecţiei HIV în combinaţie cu tuberculoza.
Pentru tratarea persoanelor bolnave de tuberculoză şi însănătoşirea copiilor, care fac parte din grupe de risc, în ţară există un număr sufi cient de locuri în staţionare şi sanatorii. Lucrează 2 secţii pentru copii în or. Chişi-nău şi Bălţi, precum şi 2 Centre de reabilitare: „Corneşti” în raionul Ungheni şi „Târnova” în raionul Donduşeni. Centrele de reabilitare moderne reprezintă una dintre cele mai importante verigi în sistemul ajutorului antitu-berculos acordat copiilor.
Concluzii. Astfel, în prezent nu este posibil să apre-ciem în mod univoc sistemul de măsuri ce se întreprind în scopul controlului tuberculozei, precum şi efi cacitatea lor. În toate domeniile asistenţei antituberculoase la co-pii mai există probleme nesoluţionate, condiţionate de o situaţie epidemică gravă, de probleme de ordin social-economic care există în societatea noastră, precum şi de restructurarea sănătăţii publice. În aceste circumstanţe este necesar de a clasifi ca corect copii în grupuri de risc, în ceea ce priveşte tuberculoza, cu realizarea algoritmu-lui diagnostic, să stabilim o legătură mai strânsă între medicii ftiziopneumologi şi lucrătorii medicali din insti-tuţiile de acordare a ajutorului medical primar, să sporim pregătirea profesională a medicilor în ceea ce priveşte probleme de tuberculoză la copii. De o importanţă deo-sebită este de asemenea şi informarea, precum şi instru-irea pacienţilor, membrilor de familie, monitoringului tratamentului.
Bibliografi eDilberovsca M., Dacevski D.1. Tuberculosis in
children-risk factors//Eur.Respir.J. – 2005 – Vol.26. – Suppl.40. – p.2705.
Боло2. тникова В.А., Яворский К.М., Олейник В.К. и др. Генерализованный туберкулез у детей: данные научных публикаций и собственные наблю-дения//Actualităţi în etiologia, patogenia, profi laxia, diagnosticul şi tratamentul tuberculozei şi afecţiunilor pulmonare nespecifi ce. Chişinău, 2007, p.86-90.
Губкина М.Ф., Петракова И.Ю., Перфильев 3. А.В. и др. Опыт применения дифференцированного подхода к лечению малых форм внутригрудного ту-беркулеза у детей//Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007, № 5, с.23-26.
Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., Стахеева 4. Л.Б. Выявление туберкулеза у подростков в Москве//Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009, № 1, c.40-45.
К. Яворский, Валентина Болотникова, Екатерина Аксентий, Эльвира Яворская
ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ КАК ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ
Туберкулез в Республике Молдова продолжа-ет оставаться серьезной проблемой здравоохране-ния. Наличие большого числа очагов туберкулез-ной инфекции при сохраняющихся напряженных социально-экономических условиях жизни насе-ления создает достаточно высокую вероятность за-ражения и заболевания туберкулезом у детей. В структуре впервые заболевших детей преобладает туберкулез органов дыхания (94%). Особенностью современной эпидемической ситуации по детскому туберкулезу является рост числа заболевших среди детей раннего и дошкольного возраста, появление случаев лекарственно-резистентного туберкулеза и рецидивов болезни и у детей, ухудшение структуры клинических форм. С целью оптимизации противо-туберкулезной помощи детям необходимо использо-вание всех давно существующих и новых техноло-гий в области профилактики, диагностики и лечения туберкулеза. Особого внимания требует обеспечение интеграции фтизиатрической службы и общей лечеб-ной сети, информационно-просветительская работа среди населения.
C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi
TUBERCULOSIS IN CHILDREN - A PROBLEM OF THE MODERN PEDIATRY
Tuberculosis continues to be in the Republic of Mol-dova a serious problem of public health. The presence of a huge number of tuberculosis infection focal points in the uptight social-economical conditions of the popu-lation creates a relative high probability of tuberculosis infection in children. In the structure of diseased kids for the fi rst time, dominates tuberculosis of respiratory or-gans (94%). A particularity of the actual epidemiologic situation, about tuberculosis in children, is the small and
168
preschool age, with appearance of infantile tuberculosis cases resistant to drugs, cases of disease backslide, and also the aggravation of the clinical forms’ structure. In order to optimize the prophylaxis of anti-tuberculosis in children is necessary to use all new and available pro-phylaxis technologies, diagnosis and treatment of tu-
© Marina Aramă, Adela Horodişteanu-Banuh
Marina Aramă, Adela Horodişteanu-BanuhTERAPIA ANTILEUCOTRIENICĂ: EFECTUL CLINIC LA COPII
CU ASTM BRONŞIC MODERAT PERSISTENTIMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului
(director-dr.hab.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)
berculosis. A special interest requires assurance of the phthisiologist service integration, common medical net and also instructive work of the population.
Cuvintele-cheie: copii, astm bronşic (AB), modi-fi cator leucotrienelor (mLT), Zespira, corticosteroizi inhalatori (CSi), placebo.
În prezent „standardul de aur” al terapiei de bază a pacienţilor de toate vârstele cu astm bronşic (AB) persis-tent este administrarea de corticosteroizi inhalatori [5], care posedă acţiune antiinfl amatoare universală. Indife-rent de efi cacitatea înaltă pe care o demonstrează CSi, această medicaţie nu satisface întrutotul aspiraţiile spe-cialiştilor şi ale pacienţilor [1, 6]. În timpul administrării lor apar eventuale accese severe ale AB. Dozele înalte de steroizi exercită acţiune sistemică, inclusiv pot să inducă încetinirea creşterii organismului copiilor. Dovezi certe susţin faptul că la majoritatea pacienţilor creşterea dozei administrate de steroizi inhalatori până la cifre medii şi înalte este inefi cientă. În consecinţă, o parte din pacienţi din anumite cauze nu sunt în stare să folosească formele inhalatorii, iar unii părinţi refuză categoric administrarea de preparate steroide copiilor lor.
În acelaşi timp, concepţiile noi despre leucotriene ca mediatori ai infl amaţiei alergice au permis elaborarea unei clase noi de medicamente – antagoniştii receptori-lor cisteinil-leucotrienice (Montelucast, Zafi rlucast etc.). Modifi catorii leucotrienelor blochează o verigă în proce-sul infl amator – leucotrienele, acţiunea directă a cărora induce spasmul musculaturii netede a bronhiilor, secre-ţia excesivă de mucus, sporeşte permeabilitatea vaselor sangvine, ceea ce constituie o cale patogenică de stopare a semnelor clinice ale maladiei atopice.
Datele literaturii de specialitate indică convingător existenţa unei acţiuni antiastmatice cu potenţial mare a mLT [4, 7, 8, 9]. Cu toate acestea, locul preparatelor din acest grup în tratamentul astmului în prezent este intens discutat. Există un număr redus de studii randomiza-te placebo-controlate la copii, iar datele experimentale
existente sunt insufi ciente pentru a cunoaşte cu exactitate rolul interacţiunii modifi catorilor leucotrienelor cu corti-costeroizii administraţi în AB.
Scopul cercetării. Precizarea rolului preparatelor antileucotrienice în managementul astmului bronşic la copii şi crearea unei conduite terapeutice optime pentru atingerea şi menţinerea controlului asupra maladiei.
Obiectivele cercetării.Aprecierea efectului aditiv al preparatului antileu-1.
cotrienic Montelukast (Zespira®) la copiii cu AB mode-rat persistent conform datelor clinice.
Evaluarea limitelor de rezervare a dozei de corti-2. costeroizi la administrarea concomitentă de mLT şi ela-borarea schemei terapiei combinate la copiii cu AB.
Estimarea efi cienţei clinice a preparatului 3. Monte-lukast (Zespira®) la copiii cu asocierea AB şi rinitei aler-gice.
Material şi metode. Pentru testarea efectului aditiv al preparatelor antileucotrienice la copii cu AB a fost efectuat studiul clinic randomizat „dublu-orb”, placebo-controlat în grupuri paralele de pacienţi, cu durata de 12 săptămâni. Protocolul intervenţiei clinice a fost sancţio-nat de Comitetul Naţional de Etică al MS RM.
În studiu au fost incluşi 40 de copii, cu vârsta cu-prinsă între 5-15 ani, cu astm bronşic moderat persistent (conform criteriilor internaţionale GINA-2006), care pe parcursul ultimelor săptămâni nu obţineau un control de-plin asupra maladiei. Părinţilor pacienţilor minori li s-au explicat condiţiile cercetării, ei au semnat un acord infor-mat înainte de includerea în studiu.
Din studiu au fost excluşi copiii сu diagnostic nepre-cizat, сu AB intermitent sau sever persistent, сu patologie concomitentă gravă şi persoane care încalcă recomandă-rile medicale.
Din copiii eligibili au fost formate 2 loturi prin me-
169
toda de selecţie aleatorie echilibrată: 20 de copii, care au primit preparat antileucotrienic (lotul de bază) şi 20 de copii care au primit placebo (lotul-martor). Cercetă-torul şi participanţii la studiu n-au cunoscut tratamentele atribuite.
În studiu a fost utilizat mLT Montelukast (Zespira®, producător “Bilim Pharmaceuticals”, Turcia) de 5 mg în doze licenţiate. În calitate de placebo s-au folosit pastile identice după formă şi ambalaj, conţinând doar substanţe de formare a speciilor (producător “Farmaco”, Moldova).
Conform principiului de studiu „add-on”, toţi pacien-ţii incluşi în studiu au primit concomitent corticosteroi-dul inhalator Flixotide (2 pufuri a câte 50μg cu intervalul de 12 ore) cu reducere treptată a dozei după obţinerea controlului asupra maladiei şi au folosit β2-adrenomimetice selective (Salbutamol) după necesitate.
Examenul clinic a fost efectuat la 4, 8 şi 12 săptămâni de tratament. Participanţii studiului au completat zilnic agenda de autocontrol, care a inclus informaţii privind acuzele şi medicamentele administrate în legătură cu acestea.
Datele obţinute au fost supuse procesării statistice prin metode de statistică descriptivă. Testele de semnifi caţie a indicilor s-au apreciat prin intermediul statisticii dispersi-onale ANOVA, t-criteriului Student şi criteriului chi-pătrat Pearson (χ2). Metaanaliza a fost îndeplinită prin metoda
reunirii statistice a datelor Mantel-Haenszel. Analiza statistică s-a efectuat prin intermediul pro-
cesării computerizate cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel, EpiInfo 3.5 şi RevMan 5.0 (Cochrane).
Rezultate şi discuţii. Aprecierea manifestărilor cli-nice la etapa introductivă a arătat că pacienţii cercetaţi aveau accese de АB în medie de 3,9±0,8 ori pe săptămâ-nă, treziri nocturne legate de dereglarea respiraţiei – în medie de 3,2±0,5 ori pe săptămână. Mulţi dintre copii recurgeau la administrarea dozelor suplimentare de β2-agonişti în medie de 5,3±0,7 ori pe săptămână. Procentul zilelor „libere” de astm bronşic (%ZLAB) a constituit în lotul sumar de copii în medie 58,2±7,8%.
Deja pe pasrcursul primelor 4 săptămâni ale studiului s-a înregistrat o scădere semnifi cativă a numărului acuti-zărilor AB în grupul copiilor trataţi cu mLT Zespira (fi g. 1). Astfel, copiii lotului de bază au înregistrat de 3 ori mai puţine acutizări comparativ cu cei din lotul-martor (3 şi 10 cazuri respectiv, RR=2,3; IC:1,2-5,3; p=0,03). Numărul acutizărilor la copiii care urmau tratament cu imunomodulator leucotrienic s-a redus progresiv şi în următoarele 4 săptămâni, pe când în lotul de con-trol acest indice a rămas la nivelul precedent (RR=3,1; IC:1,6-5,9; p=0,005).
p=0,5
p=0,005p=0,03
0
2
4
6
8
10
4 săptămâni 8 săptămâni 12 săptămâni
M±m
Lotul de bază
Lotul-martor
Fig. 1. Dinamica frecvenţei acutizărilor AB la copiii trataţi cu Zespira
Numai spre sfârşitul săptămânii a 12-a de tratament la copiii lotului-martor (pe fondul terapiei cu CSi şi ad-ministrării preparatelor placebo) a survenit o ameliorare clinică apropriată de cea obţinută în lotul de bază.
O legitate similară a fost observată la capitolul „nu-mărul spitalizărilor” – indice important în aprecierea gravităţii acutizărilor. Astfel, cazurile de solicitare a tra-tamentului de urgenţă în prima şi a doua lună de expe-riment în grupul Placebo au fost mai frecvente, compa-rativ cu lotul de bază (6 şi 5 cazuri contra 2 şi 1 în lotul de bază, p=0,05). În ultima, a treia lună de experiment, copiii ambelor loturi nu au solicitat tratament staţionar.
Deci, inducerea stabilizării clinice a maladiei prin utilizarea preparatului antileucotrienic Zespira survine rapid, comparativ cu utilizarea monoterapiei cu corti-costeroizi inhalatori, când efectul maxim optim survine abia spre sfârşitul lunii a treia de tratament. Acest rezul-tat poate servi drept argument pentru aplicarea modifi ca-torilor leucotrienelor în perioada acutizării AB la copii.
În prezent se întreprind cercetări în această direcţie [2].Analiza datelor agendei de autocontrol, în care pa-
cientul înregistra frecvenţa acceselor, a arătat că efectul preparatului Zespira se făcea observat deja în primele zile de tratament, devenind maxim către a 8-a săptămână şi menţinându-se stabil pe parcursul întregii perioade de experiment (fi g. 2).
Astfel, în primele 4 săptămâni de tratament cu Zespirа s-a redus de trei ori frecvenţa acceselor diurne de AB (în medie 1,7±0,6 în comparaţie cu 5,0±1,3 accese/lună iniţial, p<0,05) şi numărul trezirilor nocturne din moti-vele simptomelor AB (1,7±0,6 şi 4,8±0,9 accese/noapte respectiv, p<0,01). Corespunzător, a scăzut de trei ori şi necesitatea de folosire a preparatelor bronhodilatatoare – 3,6±0,7 şi 1,3±0,4 pufuri/lună respectiv, p<0,01 (fi g. 3). Totodată, în grupul copiilor care au urmat placebo frecvenţa simptomelor alergice oscila semnifi cativ, în prima lună de terapie înregistrându-se o agravare a stă-rii clinice a pacienţilor: de două ori a crescut numărul
170
acceselor diurne (7,4±1,7 contra 3,2±0,6 accese pe lună iniţial, p<0,05) şi nocturne (4,1±1,2 şi 2,3±0,6 respectiv,
p>0,05), ceea ce a condus la sporirea necesităţii adminis-trării de Salbutamol (6,3±1,8 pufuri pe lună comparativ cu 1,7±0,5 iniţial, p<0,05).
p=0,03
p=0,02
0
24
6
810
12
Iniţial 4 săptămâni 8 săptămâni 12 săptămâni
M±m
Lotul de bază
Lotul-martor
p=0,05p=0,003
0
2
4
6
8
10
Iniţial 4 săptămâni 8 săptămâni 12 săptămâni
M±m
Lotul de bază
Lotul-martor
Fig. 2. Dinamica frecvenţei simptomelor AB la copiii trataţi cu Zespira (accese/lună)
Fig. 3. Dinamica reducerii dozei de Salbutamol la participanţii studiului (pufuri/lună)
Indicele integral ”procentul zilelor libere de astm bronşic” (%ZLAB) în grupul de bază s-a dublat (80,7±6,2% contra 51,4±7,9% la etapa introductivă, p<0,01); la 1/4 din copiii din lotul de bază deja în prima lună de tratament accesele de AB au dispărut complet, pe când în grupul martor (terapie cu placebo şi Csi) acest contingent a alcătuit numai 10%.
La sfârşitul săptămânii a 8-a diferenţa dintre efectul clinic la copiii celor două loturi a fost maximă. Astfel, la pacienţii din lotul de bază accesele de AB în perioada di-urnă s-au redus de două ori şi alcătuiau în medie 2,3±0,7 lunar (fi g. 2). În lotul-martor la fel a fost observată o tendinţă de ameliorare a stării bolnavilor, însă frecvenţa simptomelor diurne era cert mai înaltă – 4,3±0,7 lunar (p=0,05). Numărul acceselor nocturne era cert mai mare la pacienţii din lotul-martor în comparaţie cu cei care au urmat tratament mLT – 3,1±0,8 şi 0,9±0,4 pe lună re-spectiv (p=0,02). Acest fapt permitea copiilor lotului de bază să utilizeze mai rar β2-agoniştii de acţiune scurtă atât ziua (1,1±0,5 şi 5,0±1,0 pufuri pe lună respectiv, p=0,003), cât şi noaptea (0,7±0,4 şi 3,1±0,6 respectiv, p=0,006) (fi g. 3). De menţionat că în grupul Placebo, în medie pentru cuparea unui acces de AB revenea un puf de Salbutamol, pe când în lotul de bază acest raport era de 2:1, practic fi ecare al doilea acces s-a rezolvat de sine stătător. Deci, accesele de AB pe fondul tratamentului cu Zespira aveau de multe ori o evoluţie uşoară, care nu necesita administrarea Salbutamolului. La sfârşitul lunii
a doua de tratament complex, la 40,0±7,7% din paci-enţi procentul zilelor libere de astm bronşic (%ZLAB) a atins 100%, pe când în lotul-martor – numai 17,6±6,0% (p<0,05).
Din cele relatate, putem concluziona că spre sfârşi-tul săptămânii a 12-a, în urma tratamentului cu Zespira, s-au ameliorat statistic veridic toţi indicii clinici la pa-cienţii acestui lot: frecvenţa simptomelor de AB diurne s-a micşorat de 3 ori (p<0,05), a celor nocturne – de 4,5 ori (p<0,001), necesitatea în bronhodilatatori – de circa 3,5 ori (p<0,01), numărul zilelor libere de astm bronşic a crescut de 2 ori (p<0,001). Pe când în lotul-martor starea clinică a pacienţilor nu s-a modifi cat esenţial, ci numai în cazuri sporadice, conform unor indici separaţi (p>0,05).
Stabilizarea clinică rapidă a maladiei la copiii lotului de studiu sub infl uenţa tratamentului cu Zespira a permis reducerea treptată a dozei de CSi (Flixotide) de la 200 μg/zi după primele 4 săptămâni la 100 μg/zi la fi ecare al 3-lea copil (fi g. 4). La sfârşitul lunii a doua de tratament, obţinerea controlului deplin asupra maladiei, conform datelor clinice şi spirografi ce, a permis micşorarea dozei de CSi de 2 ori, fără daune pentru sănătate şi agrava-rea stării, la jumătate (55,0±4,5%) dintre copiii lotului de bază, iar în 15,0±5,6% din cazuri copiii au putut fi transferaţi la numai o pătrime din doza iniţială de CSi (Flixotide 50 μg/zi) pe fondul tratamentului cu Zespira. Totodată, în lotul-martor numai un singur copil a putut fi transferat la o doză mai mică de Flixotide.
171
Astfel, doza medie de Flixotide după 12 săptămâni de studiu a alcătuit respectiv 137,5±13,4 μg/zi la copiii lotului de bază (cei care au urmat terapia antiinfl amatoa-re de bază în combinaţie cu Zespira) şi 194,1±5,9 μg/zi – la copiii lotului-martor (monoterapie cu CSi; p<0,001).
Efectul “hormonoreducător” al preparatelor antileu-cotrienice a fost menţionat şi în alte studii: suplimenta-rea mLT este aproximativ echivalentă cu dublarea dozei de CSi [87, 98,]. În acest context, este semnifi cativ rolul preparatelor antileucotrienice în calitate de terapie „de intensifi care” în cazul necesităţii administrării dozelor înalte de corticosteroizi la copii. Aceasta reduce riscul reacţiilor adverse provocate de hormoni, deoarece pro-babilitatea acţiunii sistemice a acestora creşte proporţio-nal cu doza administrată.
Este de menţionat că monitorizarea strictă a stării pa-cienţilor pe durata studiului a demonstrat nu numai efec-tul “hormonoreducător” al preparatelor antileucotrienice – pacienţii lotului de bază practic nu au recurs la alte re-medii utilizate în terapia acutizărilor AB (corticosteroizi sistemici, antihistaminice, metilxantine etc.), pe când în lotul martor 1/3 din copii au necesitat tratamentele men-ţionate.
Pe parcursul studiului s-a observat o ameliorare cli-nică a stării copiilor, care concomitent aveau manifestări ale rinitei alergice. Astfel, 33,3±10,5% din grupul copii-lor care au urmat Zespira şi au avut iniţial rinită alergică, au desemnat dinamică pozitivă pe parcursul cercetării – îmbunătăţirea respiraţiei nazale libere, refuzul folosirii picăturilor cu efect vasoconstrictor (RR=7,0; p=0,005), deşi efectul a fost unul mai modest în comparaţie cu cele
descrise în studii similare [3]. Complianţa înaltă a preparatului este confi rmată de
simplitatea schemei de administrare şi gustul său plăcut. Incidenţa reacţiilor adverse raportate a fost similară cu administrarea Placebo (cefalee în 2,5% din cazuri) şi co-incide cu datele literaturii de specialitate. Rata reacţiilor adverse nu s-a modifi cat în funcţie de durata adminis-trării. Luând în considerare faptul că producătorul rela-tează despre o eventuală sporire tranzitorie a nivelului transaminazelor pe fondul terapiei cu preparatul Zespira, cu scopul de a înregistra devieri din partea sistemului hepatobiliar, au fost monitorizaţi markerii afectării pa-renchimului hepatic (ALT, AST) iniţial şi după trata-ment. Nivelul transaminazei în toate probele a fost în limite admisibile.
Pentru amplifi carea credibilităţii statistice şi determina-rea poziţiei cercetării noastre printre alte studii în domeniu a fost efectuată metaanaliza datelor literaturii de specialitate (fi g. 5). Cu acest scop, utilizând surse privind datele ba-zate pe dovezi (Medline, Cochrane Register of Control-led Trials, ClinicalTrials, Medscape), au fost identifi cate 31 de studii pediatrice despre efi cacitatea preparatelor antileucotrienice (aa. 1996–2007). După analiza con-form criteriilor de includere, doar 3 studii randomizate, „dublu-orb”, placebo-controlate au fost considerate eli-gibile (10%), având deplină comunitate metodologică cu cercetarea dată după populaţia studiată, designul stu-diului, durata intervenţiei şi evaluarea efectelor [4, 8, 9]. Studiile care nu corespundeau criteriilor menţionate au fost excluse din analiză. Volumul eşantionului sumar a constituit 1108 copii.
p<0,001
100
150
200
4 săptămâni 8 săptămâni 12 săptămâni
M±m
Lotul de bază
Lorul-martor
Study or SubgroupKnorr, 1998Simons, 2001Jahnston, 2007Arama et al, 2008
Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi² = 4.83, df = 3 (P = 0.18); I² = 38%Test for overall effect: Z = 4.11 (P < 0.0001)
Events20
943
36
Total201273
9820
592
Events26111810
65
Total1352689617
516
Weight43.7%15.6%25.5%15.2%
100.0%
M-H, Fixed, 95% CI0.52 [0.30, 0.89]0.80 [0.34, 1.91]0.22 [0.08, 0.62]0.26 [0.08, 0.78]
0.45 [0.30, 0.65]
Year1998200120072008
Terapia cu mLT+ ICS Monoterapia cu ICS Risk Ratio Risk RatioM-H, Fixed, 95% CI
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours Montelucast+ICS Favours Placebo+ICS
Fig. 4. Dinamica reducerii dozei de CSi la copiii trataţi cu Zespira (μg/zi)
Fig. 5. Metaanaliza efectului terapiei Montelucast + ICS comparativ cu monoterapia ICS
172
Reunind datele, a fost obţinut rezultatul statistic gene-ral, care a confi rmat faptul că tratamentul aditiv cu prepa-ratul antileucotrienic Montelukast (Zespira®, Singular®) la copiii cu astm bronşic moderat persistent conduce la reducerea numărului exacerbărilor maladiei aproximativ de 2 ori (RR=0,45; 95%CI:0,30-0,65; p<0,0001).
Concluzii:Luând în considerare datele acumulate pe parcur-1.
sul studiului clinic randomizat şi rezultatul statistic reu-nit al metaanalizei, a fost demonstrat că preparatul an-tileucotrienic Montelukast (Zespira®) este un remediu antiastmatic efi cient şi inofesiv. În combinaţie cu steroi-zii inhalatori la copiii cu astm bronşic moderat persistent posedă un efect aditiv, ceea ce permite utilizarea lui atât în calitate de preparat „hormon-reductor”, cât şi în cali-tate de terapie de fortifi care.
Stabilizarea clinică rapidă a maladiei prin utili-2. zarea preparatului antileucotrienic Zespira poate servi drept argument pentru aplicarea acestui remediu în peri-oada acutizării AB la copii.
Pe fondul tratamentului antileucotrienic, s-a ob-3. servat ameliorarea clinică a rinitei alergice asociate (RR=7,0; p=0,005).
Bibliografi e: Adams N. şi alţii.1. Inhaled fl uticasone at different
doses for chronic asthma in adults and children. Co-chrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 3, CD003534.
Bisgaard H. şi alţii.2. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermit-tent asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005, vol.171 (4), p.315-322.
Dokic D. 3. Asthma and rhinitis part of cronic aller-gic respiratory syndrome. Georgian Respiratory J, 2007, vol.3 (1), p.10-11 (ISSN 1512-2778).
Estelle F. şi alţii. 4. Montelukast added to budesonide in childrenwith persistent asthma: A randomized, double-blind, crossover study. The Journal of Pediatrics, 2001, vol.138 (5), p.694-698.
Global srtategy for asthma management and pre-5. vention [online], 2006, 90 p. http://www.ginasthma.org.
Guilbert T. şi alţii.6. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med, 2006, vol.354 (19), p.1985-1997.
Joos S. şi alţii. 7. Montelukast as add-on therapy to inhaled corticosteroids in the treatment of mild to mode-rate asthma: a systematic review. Thorax, 2008, vol.63, p.453-462.
Johnston N. şi alţii. 8. Attenuation of the September Epidemic of Asthma Exacerbations in Children: A Ran-domized, Controlled Trial of Montelukast Added to Usu-al Therapy. Pediatrics, 2007, vol.120 (3), p.702-712.
Knorr B. şi alţii. 9. Montelukast for Chronic Asthma in 6- to 14-Year-Old Children: A Randomized, Double-blind Trial. JAMA, 1998, vol.279 (15), p.1181-1186.
Марина Арамэ, Адела Хородиштяну-БанухАНТИЛЕЙКОТРИЕНОВАЯ ТЕРАПИЯ: КЛИНИ-ЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ У ДЕТЕЙ С ПЕРСИСТИРУЮ-ЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ СРЕДНЕТЯ-
ЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯЦелью двойного “слепого”, плацебо-
контролируемого клинического испытания было уточнение роли антилейкотриеновых препаратов в менеджменте бронхиальной астмы у детей и разра-ботка оптимальной терапевтической тактики. Задачи исследования состояли в определении аддитивного и гормонсберегающего эффекта модификатора лей-котриенов Монтелукаст (Зеспира®) у детей с перси-стирующей бронхиальной астмой среднетяжелого течения, оценке клинической эффективности препа-рата при атопическом синдроме. В ходе исследования было доказано, что после 12 недель лечения у детей, принимавших препарат Зеспира, в 3 раза уменьши-лась частота астматических приступов (p<0,01) и снизилась потребность в β2-агонистах (p<0,01), что позволило двукратно снизить дозу ингаляторных стероидов без ущерба для здоровья у 55,0±4,5% па-циентов (p<0,001).
Итак, подключение модификатора лейкотриенов в комплекс базисной терапии детей с бронхиальной астмой среднетяжелого течения обеспечивает ад-дитивный клинический эффект, что позволяет ис-пользовать его как ”гормонсберегающее” средство, а также в качестве “терапии усиления”. Быстрая кли-ническая стабилизация на фоне антилейкотриеновой терапии может служить аргументом для назначения этой группы препаратов в период обострения астмы у детей. Также у детей, принимавших препарат Зе-спира, было зарегистрировано достоверное клини-ческое улучшение аллергического ринита (RR=7,0; p=0,005).
Marina Arama, Adela Horodisteanu-BanuhANTILEUCOTRIENE THERAPY: CLINICAL EF-
FECT IN CHILDREN WITH MODERATE PERSIS-TENT ASTMA
The double blinded placebo-controlled clinical trial was aimed to evaluate the role of leukotriene modifi ers in the management of pediatric asthma and to elaborate the optimal treatment conduit. Objectives of the study included the assessment of the additive effect and the decrease in steroids necessity in children with moder-ate persistent asthma receiving Montelukast (Zespira®), and the evaluation of the clinical effi ciency for the atopic syndrome evolution.
The study revealed that 12 weeks course of Zespi-ra shows a threefold decrease of asthma exacerbations (p<0,01) and there was a statistically signifi cant reduc-tion in β2-agonists (p<0,01), which allowed a double reduction of the inhaled corticosteroides dose without interfering with the general condition in 55,0±4,5% pa-tients (p<0,001).
173
Thus, the combination of the leukotriene modifi ers with the complex basic therapy in children with moderate persistent asthma assures an additive clinical effect that allows using them as “steroid-preserving” treatment, and also in quality of “strengthening therapy”. Rapid clinical
stabilization seen at children receiving leukotriene modi-fi ers is a strong reason for the indication of this group of drugs in asthma exacerbation at children. Also, children receiving Zespira showed statistically signifi cant clinical improvement of allergic rhinitis (RR=7,0; p=0,005).
© Svetlana Şciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu
Svetlana Şciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu SATURAŢIA CU O2 ŞI GRADUL DE REZISTENŢĂ LA EFORT FIZIC AL COPIILOR CU FIBROZĂ CHISTICĂ
Catedra Pediatrie, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Cuvinte-cheie: fi broză chistică, pulsoximetrie Actualitatea problemei: Maladiile bronhopulmona-
re de la etapa precoce pot cauza modifi cări ireversibile ale ţesutului pulmonar, care au un impact negativ în asi-gurarea cu oxigen a ţesuturilor organismului. Cea mai severă afecţiune pulmonară cronică care din copilăria precoce poate provoca modifi cări ireversibile la nivelul sistemului respirator este fi broza chistică.
Fibroza chistică (FC) este o maladie genetică autozo-mal-recesivă cauzată de mutaţii ai genei CFTR (conduc-tor transmembranar reglator al fi brozei chistice). Faptul că la majoritatea pacienţilor cu FC se dezvoltă o patolo-gie pulmonară progresivă impune necesitatea evaluării implicării sistemului bronhopulmonar în acest proces, care se consideră un indice ce determină severitatea şi prognosticul bolii. Secretul bronşic vâscos, determinat de afectarea glandelor cu secreţie exocrină, se sedimen-tează în căile aeriene, reduce mişcarea cililor epiteliului bronşic, destabilizând clearance-ul mucociliar şi, ca re-zultat, se dereglează mecanismele de autoepurare bron-şică cu proliferarea fl orei patogene. Căile respiratorii în FC sunt colonizate cronic de microorganisme patogene chiar de la etapele precoce ale maladiei. În infecţia pul-monară cronică din FC mai frecvent sunt implicaţi astfel de germeni ca Ps.aeruginosa, S.aureus şi H.infl uenzae, care au un impact negativ asupra evoluţiei bolii.
Colonizarea cronică cu agenţi microbieni şi cu fungi este un factor agravant suplimentar al evoluţiei nefaste a patologiei pulmonare. Blocarea bronhiilor de calibru mic şi mediu cu dopuri vâscoase de mucus, dar şi infl amarea cronică a alveolelor, nu permit o oxigenare adecvată a sângelui venos şi ca urmare se dezvoltă o hipoxie cronică a ţesuturilor. Afecţiunea plămânilor cu infl amaţie şi fi -broză difuză a interstiţiului dereglează schimbul de gaze şi duce la insufi cienţă respiratorie progresivă. Maladiile pulmonare cronice la diferite etape de evoluţie reduc ca-
pacitatea şi tolerabilitatea la efort fi zic a copiilor sufe-rinzi. Parametrii saturaţiei O2 sunt indicatori fi deli ai pro-gresării sau acutizării procesului pulmonar cronic. Există mai multe metode folosite pentru evaluarea obiectivă a capacităţii de efort fi zic. În centre mari specializate este pe larg aplicat testul cu bicicleta sau tredmil, incluzând un echipament masiv şi costisitor. Alte metode des utili-zate pentru aceste scopuri, în ordine descrescândă, sunt stair climbing, testul de mers de 6 minute, determinarea astmului indus de efort fi zic, teste de stres (de ex. proto-colul Bruce) şi testul de efort cardiopulmonar [1].
Tradiţional, aprecierea capacităţii de efort fi zic se efectuează prin răspunsul la întrebarea “Câte scări sun-teţi în stare să ridicaţi sau câţi metri puteţi parcurge fără a necesita o pauză sau fără să apară dispneea”. Însă această abordare este foarte subiectivă, mulţi pacienţi cu maladii cronice se acomodează la semnele patologice şi le ac-ceptă ca normă, subestimând boala. În anii 1960, Balke a elaborat un test simplu pentru evaluarea capacităţii funcţionale măsurând distanţa parcursă într-o perioadă de timp. Iniţial această perioadă a constituit 12 minute, iar testul era aplicat pentru evaluarea persoanelor sănă-toase. Ulterior acest test a fost adaptat pentru pacienţii cu bronşită cronică. Luând în considerare stresul fi zic crescut pentru pacienţi în timpul testului de 12 minute, acesta a fost redus la 6 minute, având rezultate asemănă-toare. Acest test a fost descris ca o metodă bine tolerată şi mai obiectivă comparativ cu alte teste [2,3]. Un test mai simplu şi mai puţin costisitor pe care l-am acceptat pentru utilizare la pacienţii cu FC a fost testul de efort cu genufl exiuni pentru aprecierea toleranţei la efort fi zic la pacienţii cu FC.
Scopul studiului este evaluarea saturaţiei cu O2 a sângelui periferic la efort fi zic pentru aprecierea gradului de insufi cienţă respiratorie la copiii cu maladii bronho-pulmonare cronice.
174
Materiale şi metode. În acest studiu, efectuat la baza clinicii pneumologie ICŞDOSMC, au fost studiaţi 24 copii (14 fete şi 10 băieţi, vârsta medie 11,3±6,4 ani) cu fi broză chistică. Confi rmarea diagnosticului de FC a fost făcută în baza semnelor clinice caracteristice, date-lor anamnestice şi examenului paraclinic (testul sudorii pozitiv şi/sau diagnosticul molecular pozitiv la una din cele 4-11 mutaţii studiate).
Severitatea acestei afecţiuni este evaluată minimum la fi ecare trei luni, printr-un examen clinic şi paraclinic, prin explorări funcţionale respiratorii şi examene citobac-teriologice (colonizarea cu Ps.aeruginosae fi ind cea mai defavorabilă). Evaluarea clinico-explorativă a afecţiunii bronhopulmonare a diagnosticat pentru 37,5% copii cu FC prezenţa bronşiectaziilor, în 62,5% cazuri - bronşită cronică, iar fenomene de fi broză pulmonară în focare sau generalizate erau prezente la toţi copiii (modifi cările au fost confi rmate prin computer-tomografi e pulmonară). În lotul de control au fost incluşi 28 copii sănătoşi de vârstă şcolară (12 fete şi 16 băieţi).
Pentru aprecierea saturaţiei oxigenului şi pulsului am folosit pulsoximetrul „Baxter Edwards Critical – Care Divizion”. Pentru măsurarea parametrilor pulsoximetrul este fi xat pe deget sau lobul auricular. Semnalele sunt înregistrate pe un ecran. Fiecare undă pulsativă este înso-ţită de un fenomen sonor. În cazurile în care concentraţia O2 în sângele periferic scade, intensitatea impulsului so-nor scade, moment ce permite sesizarea instalării hipo-xiei înainte de apariţia cianozei. Pulsoximetria acoperă o mare parte din nevoile de monitorizare, întrucât permite supravegherea atât a ventilaţiei (saturaţia O2) cât şi a cir-culaţiei sanguine (ritmul cardiac şi pulsul).
Rezultate şi discuţii. Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de monitorizare a concentraţiei hemoglobinei oxigenate prin spectrofotometrie de absorbţie. Această testare este deosebit de importantă, deoarece copiii mici se desaturează foarte repede având un consum crescut de O2, de aceea contează prezenţa unei funcţionări respira-torii adecvate a capacităţii reziduale funcţionale scăzute. Insufi cienţa cardiacă, insufi cienţa respiratorie, hipovole-mia sunt cauzele principale ce determină scăderea con-centraţiei de hemoglobină oxigenată. Pulsoximetria aco-peră o mare parte din nevoile de monitorizare, întrucât permite supravegherea atât a ventilaţiei (saturaţia O2) cât şi circulaţiei (ritmul cardiac şi pulsul). În prezenţa unui debit cardiac adecvat şi a valorilor normale ale hemoglo-binei, măsurarea saturaţiei în oxigen poate fi un indicator atât al schimbului cât şi al transportului de oxigen.
Rezultatele studiului au refl ectat particularităţile sa-turaţiei cu oxigen la copiii cu maladii bronhopulmonare cronice în comparaţie cu copiii din lotul de control (28 de copii sănătoşi).
La copiii din lotul de studiu valoarea iniţială a SpO2 a constituit - 94,7±0,8%, valori mai mici comparativ cu grupul martor - 98±0,2% (p<0,001). După efectua-rea genufl exiunilor la copiii cu FC SpO2 s-a redus până la 91,4±0,7%, iar la copiii sănătoşi până la 96,7±1,1% (p<0,001). Saturaţia oxigenului în grupul de studiu pe fundal de efort fi zic a scăzut semnifi cativ de la 94,7±0,8% până la - 91,4±0,7% (p<0,001), iar la copiii sănătoşi va-lorile SpO2 au scăzut nesemnifi cativ - de la 98±0,2% până la 96,7±1,1% (fi g.1).
Pentru evaluarea toleranţei la efort fi zic a fost utilizat testul de efort cu genufl exiuni. Acest test a fost efectuat în aceleaşi condiţii pentru toţi copii. Parametrii exami-naţi au fost evaluaţi în repaus şi imediat după un efort fi zic moderat (10 genufl exiuni).
Fig.1 SpO2 după testul de efort la copiii cu FC
94.791.4
98 96.7
85
90
95
100%
Lotul de baz Lotul de control
Rezultatele ini iale Rezultatele dup test
Evaluarea SpO2 periferic s-a dovedit a fi o metodă sensibilă pentru determinarea gradului de rezistenţă la efort fi zic refl ectată prin incapacitatea plămânului de a asigura ţesuturile cu oxigen în maladiile cronice bron-hopulmonare. La copiii sănătoşi efortul fi zic nu are acest impact negativ asupra saturaţiei cu O2.
Un criteriu suplimentar pentru evaluarea toleranţei la efort este activitatea cardiacă evaluată prin frecvenţa bătăilor cardiace. Pulsul copiilor este foarte sensibil la efectuarea activităţilor fi zice, fapt confi rmat pentru am-bele loturi examinate, care au reacţionat prin tahicardie, ceea ce corespunde cu reacţia fi ziologică a organismu-lui.
Valoarea iniţială a pulsului la copiii cu fi broză chistică a fost de 81,2±3,7 bătăi/min constituind cifre mai mici, dar neveridice (p>0,05) comparativ cu grupul de control - 93,3±6,1 bătăi/min. După efectuarea genufl exiunilor pulsul în lotul de studiu a constituit 98,2±5,5 bătăi/min,
175
în lotul de control – 99,7±1,8 bătăi/min. Pulsul în grupul de studiu pe fundal de efort fi zic a crescut semnifi cativ - de la 81,2±3,7 până la 98,2 ±5,5 bătăi/min (p<0,001), iar la copiii sănătoşi valorile pulsului au constituit 93,3±6,1 bătăi/min până la exerciţiul fi zic, cu majorarea ulterioară până la 99,7±1,8 bătăi/min (p>0,05)
Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S.4. A qualitative systematic overview of the measurement pro-perties of functional walk tests used in the cardiorespira-tory domain. Chest. 2001;119:256-70.
Капранов Н .И.5. Успехи и пробмы диагностике и лечении муковисцидоза в России (10-летие Россий-ского центра муковисцидоза). Пульмонология, 2001, 11 (3): 9-16.
Светлана Щука, Алёна Котоман, Оксана ТуркуСАТУРАЦИЯ О2 И СТЕПЕНЬ РЕЗИСТЕНТННО-СТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУСКЕ У ДЕТЕЙ С
МУКОВИСЦИДОЗОМЦелью данной работы было определение сатура-
ции О2 и респираторных функциональных способ-ностей после физической нагрузки у 24 детей с хро-ническими бронхо-легочными процессами. В кон-трольную группу были включены 28 здоровых детей школьного возраста. Функциональная проба после физической нагрузки выявила: состояние недоста-точной компенсации дыхательной функции у детей с хроническими бронхо-легочными заболеваниями, уменьшение сатурации кислорода периферической крови от 94,7±0.8% до 91,4±0,7%. У здоровых детей эти данные оставались стабильными.
Svetlana Sciuca, Aliona Cotoman, Oxana TurcuOXYGEN SATURATION AND TOLERANCE TO EF-
FORT TEST IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS
This study was performed to evaluate the oxygen saturation of peripheral blood and the functional capac-ity of respiratory system after the physic effort in 24 children with chronic pulmonary disease. The control group included 28 healthy school children. The effort test revealed an insuffi cient compensatory mechanism of respiratory function in children with broncho-pulmonary malady. The oxygen saturation of peripheral blood de-creased from 94,7±0.8% to 91,4±0,7%. In the healthy children these values remained constant.
© Rodica Selevestru
Rodica Selevestru PARTICULARITĂŢILE STATUSULUI ALERGOLOGIC LA ELEVII CU ASTM BRONŞIC DIN DIFERITE
CONDIŢII HABITUALECatedra Pediatrie, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Cuvinte-cheie: elev, astm bronşic, factori de riscActualitatea problemei. Determinismul etiopatoge-
netic alergic la mai mult din jumătate din cazuri de astm pediatric impune aprecierea factorilor de risc interni şi
externi în scopul prevenţiei maladiei. Factorii de risc in-terni (ereditari) în dezvoltarea astmului bronşic sunt pre-dispunerea genetică, atopia, hiperreactivitatea bronşică şi genul, care la momentul actual sunt nedirijaţi. Mare
Fig. 2 Pulsul iniţial şi după testul de efort la copiii investigaţi
81.298.2 93.3 99.7
0
50
100b t i/min
Lotul de baz Lotul de control
Rezultate ini iale Rezultate dup test
Efortul fi zic dozat infl uenţează activitatea cardiacă prin majorarea pulsului, în special, la copiii cu procese cronice bronhopulmonare, dar şi la copiii sănătoşi ne-semnifi cativ ceea ce corespunde cu reacţia organismu-lui.
ConcluzieCopiii cu FC şi proces bronhopulmonar prezintă o
insufi cienţă a saturaţiei periferice a sângelui cu O2 şi ma-nifestă un grad redus de rezistenţă la efort fi zic, confi r-mat prin scăderea marcată a saturaţiei oxigenului după efectuarea efortului fi zic.
Bibliografi eHinkelbein J, Genzwuerker HV, Sogl R, Fiedler 1.
F. Effect of nail polish on oxygen saturation determined by pulse oximetry in critically ill patients. Resuscitation 2007;72(1):82-91
Pologe J. A. 2. Pulse Oximetry : Technical Aspects of Machine Design Internat. Anesthesia Clin., 1987,25 (3), S. 137-153
Hinkelbein J, Koehler H, Genzwuerker HV, 3. Fiedler F. Artifi cial acrylic fi nger nails may alter pulse oximetry measurement. Resuscitation 2007;74(1):75-8
176
importanţă, în relevarea atopiei la copil, o are anamneza familială agravată pentru bolile alergice. Dacă maladiile atopice se depistează la ambii părinţi, riscul dezvoltării astmului bronşic la copil constituie 60-80%, dacă la unul din ei – în 45-50% cazuri se poate realiza astmul şi dacă ambii sunt sănătoşi – 10-20%. La 80% copii cu astm an-tecedentele familiale alergice sunt agravate mai frecvent pe linia mamei [8,9].
Predispunerea genetică are caracter poligenic, unul din mecanisme fi ind controlul producţiei crescute de IgE. Se înregistrează interconexiuni între atopia care apare precoce, sub vârsta de 6 luni, şi anamneza familia-lă agravată la maladii alergice [1, 4, 8, 9 ].
Actualmente în literatura de specialitate se relatează despre prevalenţa în creştere a dermatitei atopice, astmu-lui bronşic, rinitei alergice, care cunosc o legătură între ele. Rolul patofi ziologic al fenomenului atopic în derma-tita atopică, astmul bronşic, rinita alergică la copii este demonstrat prin „marşul atopic”, care pune în evidenţă evoluţia naturală a simptomelor alergice la copii în timp cu progresarea simptomelor clinice de la alergia alimen-tară, dermatita atopică, până la rinita alergică şi astmul bronşic [5].
Rezultatele multor studii confi rmă rolul adversităţilor din mediul ambiant în declanşarea afecţiunilor alergice respiratorii, în special a astmului bronşic [2,7]. Ponderea necorespunderii cerinţelor faţă de conţinutul de noxe pe parcursul anului 2006 în aerul atmosferic pentru oraşul Chişinău este de 14,7% cazuri. Cercetările efectuate în Republica Moldova au apreciat rata poluării aerului at-mosferic cu pulberi în localităţile urbane şi rurale pentru 2006, care depăşesc CMA în 22,3% şi 20% cazuri, re-spectiv [6].
Scopul studiului este evaluarea statusului alergolo-gic la elevii cu astm bronşic din diferite condiţii reziden-ţiale.
Materiale şi metode. În studiu au fost incluşi 122 de elevi (6-12 ani). Diagnosticul de astm bronşic la aceşti elevi internaţi în secţiile de pneumologie şi alergologie ale IMSP ICŞOSMşiC a fost apreciat conform cerinţelor recomandărilor internaţionale (istoricul familial, perso-nal, examenul clinic, paraclinic) cu înregistrarea astmu-lui intermitent la 38 de elevi (31,1%: 95%CI, 22,3-39,3 cazuri), astmului persistent uşor constatat la 38 de elevi, ceea ce constituie 31,1%: 95%CI, 22,3-39,3 cazuri, ast-mului persistent moderat la 33 de elevi - (27%: 95%CI, 19,4-35,8 cazuri) şi astmului persistent sever la 13 copii, ceea ce constituie 10,7%: 95%CI, 5,8-17,5 cazuri. An-tecedentele familiale şi personale au fost colectate utili-zând chestionarul „Evidenţa factorilor de risc şi cauzali la copilul cu astm”, constituit din 38 de întrebări şi ches-tionarul pentru părinţi (26 de întrebări formulate pentru rudele copiilor cu astm).
Evaluarea condiţiilor igienice habituale s-a efectuat cu concursul colaboratorilor Catedrei de Igienă USMF „Nicolae Testemiţanu” (şef catedră, profesor universitar, dr. hab. med., - Grigore Friptuleac). Studiile igienice au
avut ca scop determinarea valorilor reale ale umidită-ţii relative şi temperaturii ca factori de microclimă, iar concentraţia de CO2 ca indice al componenţei gazoase a încăperilor. Măsurările se efectuau cu ajutorul aparatului Aer Quality Monitor 5000 (USA). Pentru efectuarea cer-cetărilor s-a impus a diviza eşantionul de studiu conform condiţiilor de habitat. S-a evidenţiat lotul elevilor din condiţiile habituale favorabile (lotul I de control – 35 de elevi) şi lotul elevilor din condiţii nefavorabile (lotul II de bază -87 de elevi).
Aprecierea concentraţiei IgE totale s-a efectuat prin metoda imunoenzimatică ИФA – БЕСT (Rusia).
Procesarea statistică efectuată prin intermediul pro-gramelor Epi Info, Excel, cu utilizarea mediei aritmetice, erorii standard, frecvenţei relative, riscului real (RR), in-dicelui de contingenţă χ2.
Rezultate şi discuţii. Astmul bronşic este o maladie cronică a sistemului respirator, în mare măsură, deter-minată de acţiunea multifactorială a ambianţei externe şi interne. Conform unor opinii rolul factorilor din inte-riorul locuinţei este primordial în infl uenţarea stării de sănătate. Astfel, componenţa aerului din încăperi este condiţionată de salubritatea tehnico-sanitară, modul de exploatare a locuinţei [10]. Studiul actual a urmărit evaluarea statusului igienic prin determinarea selectivă a valorilor medii ale indicilor de microclimă şi concen-traţiei de CO2 a aerului încăperilor rezidenţiale ale elevi-lor cu astm bronşic. Analiza indicilor concentraţiei CO2 din încăperile copiilor cu astm relevă o majorare sem-nifi cativă (P<0,001) pentru lotul de bază (0,17±0,01%) comparativ cu copiii din condiţiile rezidenţiale favora-bile (0,09±0,002%). Aprecierea concentraţiei de CO2 în funcţie de gradul de severitate al astmului bronşic pentru elevii din diferite condiţii rezidenţiale a constatat dife-renţe semnifi cative. Astfel, nivelul CO2 în aerul încăpe-rilor rezidenţiale la elevii cu astm intermitent din lotul de bază a fost egal cu 0,17±0,01% şi cu 0,09±0,001% la elevii lotului de control. Aceeaşi tendinţă este apreciată şi în localurile rezidenţiale ale elevilor cu astm manifest, unde concentraţia CO2 la copiii cu astm persistent mode-rat era 0,16±0,1% pentru lotul de bază şi 0,08±0,002% pentru lotul de control, iar în astmul sever - 0,19±0,1% pentru lotul de bază şi 0,09±0,03% pentru lotul de con-trol. Aerul, ca un factor de mediu indispensabil vieţii, contribuie la dezvoltarea perturbărilor evidente copiilor cu astm bronşic, în cazul când el nu corespunde concen-traţiei CO2 conform CMA=0,1% [2]. Aprecierea acestui indice la domiciliul elevilor în raport cu severitatea ma-ladiei nu a determinat diferenţe semnifi cative (χ2 =2,16, p>0,05 pentru elevii din lotul de bază şi χ2 =3,5, p>0,05 pentru elevii lotului de control).
Studierea umidităţii relative a aerului (UR) din în-căperile de trai ale elevilor poate fi indirect utilă pentru aprecierea sensibilizării alergice la alergeni fungici. Re-zultatele studiilor RHINE - Respiratory Health in Nort-hern Europe efectuate în ţările nordice (Estonia, Islanda, Norvegia, Suedia, Danemarca) confi rmă acţiunea umidi-
177
tăţii ca fi ind un factor favorizant în agravarea astmului [3]. Drept argument constituie determinarea dependen-ţei gradului de severitate a astmului bronşic la elevi cu
concentraţia depăşită a mediului habitual, χ2 =12, p<0,01 pentru elevii din lotul de bază şi χ2 =9,1, p<0,05 pentru elevii lotului de control (fi g. 2).
Fig. 1. Concentraţia CO2 în locuinţele copiilor cu astm bronşic
Fig. 2. Umiditatea relativă a aerului de la domiciliul copiilor cu astm bronşic
Fig. 3. Temperatura aerului în locuinţele copiilor cu astm bronşic
0.17
0.09
0.17
0.09
0.17
0.08
0.16
0.08
0.2
0.09
0
0.05
0.1
0.15
0.2
Total A/B interm. A/B pers. u or A/B pers. moder. A/B pers. sever
CO2 %
Lotul de baz Lotul de control
61.149.4
58.547.5
60.750.9
61.948.8
63.155.6
020406080
Total A/B interm.A/B pers. u or A/B pers.moder.
A/B pers. sever
UR %
Lotul de baz Lotul de control
Analiza comparativă a umidităţii relative a aeru-lui la elevii din condiţii rezidenţiale compromise a în-registrat valori egale cu 61,1±0,9%, iar pentru lotul de control semnifi cativ mai reduse, egale cu 49,4±1,03%, (P<0,001). Analiza acestui factor, în raport cu severita-tea maladiei la elevii din aceleaşi condiţii habituale, a constat diferenţe ce pot fi neglijate. Aprecierea concen-traţiei umidităţii relative la elevii cu astm intermitent din lotul de bază a pus în evidenţă valori majorate (p<0,001), de 58,5±0,9% comparativ cu 47,5±0,8% pentru lotul de control şi cu aceeaşi tendinţă pentru elevii cu astm bron-
şic persistent uşor, moderat, sever (fi g. 2). Gradul de severitate al maladiei a fost apreciat şi în
conformitate cu regimul termic al aerului din încăperi, χ2 =5,4, p>0,05 pentru elevii din condiţii habituale nefa-vorabile şi χ2 =1,8, p>0,05 pentru elevii lotului de con-trol (fi g. 3). Condiţiile igienice au pus în evidenţă valori mai reduse ale temperaturii aerului la domiciliul elevilor din lotul de bază 17,9±0,1ºC cu diferenţe semnifi cative (P<0,001) comparativ cu regimul termic rezidenţial al lotului de control (19,8±0,20C).
17.9
19.8
18.1
20.1
17.9
19.6
17.5
19.418.2
19.9
161718192021
Total A/B interm. A/B pers. u or A/B pers. moder. A/B pers. sever
Temperatura aerului
Lotul de baz Lotul de control
Prelucrarea statistică a rezultatelor chestionării rude-lor copiilor din studiu a relevat antecedente de astm în 17,6%: 95%CI, 12,3-24,1 cazuri. Iar raportarea acestor
date la diferite condiţii de habitat pune în evidenţă pre-zenţa astmului la 20,4% copii în lotul cu condiţii habitu-ale nefavorabile şi de 3 ori mai puţin în lotul de control
178
- 7,7%. Estimarea antecedentelor familiale denotă ten-dinţa de întinerire a astmului bronşic (fi g. 4), ce poate fi observată prin rezultatele debutului mult mai precoce la rudele de generaţia III egală cu 3,4±0,7 ani la fraţi şi 3,6±0,9 ani la surori comparativ cu 25,8±2,2 ani la ru-dele de generaţia II (părinţi, moşi) şi 37,4±3,4 ani la ge-neraţia I (bunei). Aprecierea debutului astmului bronşic la elevii cu astm bronşic din eşantionul de studiu este în medie egală cu 23,3±1,9 luni. Noi am stabilit că condi-
ţiile habituale nefavorabile determină debutul astmului bronşic la elevii din studiu mai precoce (19,6±3,4 luni) comparativ cu copiii cu astm bronşic din condiţii favora-bile (24,7±2,2 luni).
În 27,8%: 95%CI, 21,4-35,1 cazuri părinţii elevilor din lotul de bază activează în condiţii nocive, care sunt estimate ca un factor de risc RR=1,1%: 95%CI, 0,6-1,9 cazuri pentru dezvoltarea astmului bronşic la ei.
Fig. 4. Evoluţia astmului bronşic în timp la rudele copiilor cu astm din diferite condiţii de habitat
0
10
20
30
40
50
bunei mo i mame ta i surori fra i
ani
Condi ii nefavor. Condi ii favor.
05
1015202530
bunei mo i mame ta i surori fra i
ani
Condi ii nefavor. Condi ii favor.
Rudele copiilor cu astm bronşic din condiţii nefavo-rabile fac alergie cutanată în 41,4% cazuri comparabil cu 48,6% pentru copiii ce locuiesc în condiţii favorabi-le. Constatările privind antecedentele alergice familiale relevă prezenţa unui teren alergic cu o prevalenţă înalt marcată la copiii cu astm bronşic sever în 69,2% cazuri, comparativ cu 43,2% la elevii cu astm intermitent şi 41,1% la elevii cu astm persistent uşor. În majoritatea ca-zurilor simptomele alergice la rude sunt manifestate prin erupţii cutanate de tip dermatită atopică şi urticarie în 88,5%: 95%CI, 77,8-95,3 cazuri, dar în 11,5%: 95%CI, 4,7-22,2 cazuri au fost raportate stări urgente alergice ca edem Qwinke, şoc anafi lactic. Persistenţa abaterilor aler-gologice este mai frecvent întâlnită în 22,8%: 95%CI, 16,6-30,1 cazuri (37 mame), ceea ce este de 3 ori mai des în comparaţie cu taţii 7,4%: 95%CI, 3,9-12,6 cazuri. Folosirea în exces a produselor alergice pe parcursul sarcinii (ciocolată în 16,4%: 95%CI, 10,3-24,2 cazuri, miere în 7,4%: 95%CI, 3,4-13,5, citrice - 16,4%: 95%CI, 10,3-24,2, ouă - 9,8%: 95%CI, 5,2-16,6, fructe şi legume roşii - 10,7%: 95%CI, 5,8-17,5, medicamente - 9,8%: 95%CI, 5,2-16,6 cazuri) este un factor alergizat impor-tant atât pentru mamă, cât şi pentru făt, care ulterior va prezenta riscuri majore de boli alergice.
Antecedentele familiale pentru maladii cronice respi-ratorii au fost relatate în 29,5%: 95%CI, 22,9-36,9% ca-zuri (52 persoane), dintre care în 40,4% cazuri la taţi, în 32,7% cazuri la mame, în 13,5% cazuri la fraţi, în 5,8% cazuri la surori şi în 7,7% cazuri la rudele de generaţia I (bunei). Din toate aceste persoane astm bronşic a fost relatat la toate rudele de generaţia III (fraţi, surori), la 7 mame (33,3% cazuri), şi la toate rudele de generaţia I (bunicile) ce constituie 19% cazuri. Rudele copiilor cu astm bronşic care locuiesc în condiţii nefavorabile fac de 4,2 ori mai des bronşite cronice comparativ cu lotul de control. În 37,9% cazuri rudele ce suportă bronşite
cronice sunt fumători, ce este factorul primordial de risc RR=1,5%: 95%CI, 0,9-2,2 pentru dezvoltarea bronşitei cronice.
Prin constatările privitoare la antecedentele persona-le alergice, relevăm prezenţa maladiilor de fond (diateză alergică) de 1,7 ori mai frecvent întâlnită la copiii din condiţii de trai nefavorabile (74,7% vis a vis de 42,9% în lotul de control). Alergia la medicamente a fost prezentă la 23% cazuri copii cu astm bronşic din ambele loturi fără diferenţă de grup: reacţiile alergice la antibiotice (9,2%-lotul de bază şi în 11,4% cazuri la elevii lotului de control), antiinfl amatoare (2,3% şi 2,9% cazuri, respec-tiv), vitamine (1,1% şi 2,9% cazuri, respectiv), antisep-tice (6,9% şi 2,9%, respectiv). În 75,9%: 95%CI, 56,5-89,7 cazuri copiii cu astm bronşic realizau manifestările alergice prin dermatită atopică. Angioedem au făcut în 17,2%: 95%CI: 5,8-35,8 cazuri, iar 6,9%: 95%CI: 0,8-22,8 de elevi cu astm bronşic au confi rmat acutizarea cri-zei de astm bronşic ca reacţie alergică medicamentoasă. Este la fel de demonstrativ că manifestările alergice de debut la aceşti copii puteau fi induse de alimentaţia arti-fi cială iniţiată în medie de la 4 luni la 51,7% cazuri la ele-vii lotului de bază şi în 42,9% cazuri în lotul de control.
Analizând antecedentele personale s-a stabilit că ma-ladiile cronice ORL (vegetaţiile adenoide, rinita alergică) şi dermatita atopică se întâlnesc predominant la copiii cu astm bronşic din condiţiile rezidenţiale nefavorabile 91,6%: 95%CI, 77,5-85,7 cazuri comparativ cu 78,6%: 95%CI, 60,7-76,5 cazuri pentru copiii din condiţii rezi-denţiale favorabile. Estimarea selectivă (fi g. 5) a maladi-ilor concomitente cu impact nefavorabil asupra astmului bronşic pediatric a determinat în 61,4%: 95%CI, 36,1-46,7 cazuri prezenţa rinitei alergice la elevii din condiţii rezidenţiale nefavorabile, comparativ cu 45,7%: 95%CI, 18,3-33,1 în lotul copiilor cu condiţii habituale favora-bile.
179
Dermatită atopică în anamneză a fost relatată de 2 ori mai frecvent la elevii cu astm bronşic ce locuiesc în con-diţii rezidenţiale nefavorabile 82,8%: 95%CI, 82,8-86,6 comparativ cu 45,7%: 95%CI, 37,5-53,9 pentru elevii lotului de control. Analiza efectuată în funcţie de gradul de severitate al maladiei a estimat prezenţa dermatitei atopice în antecedente în 40,5%: 95%CI, 10,4-18,6 la elevii cu astm bronşic manifestat prin formele uşoare, iar la copiii cu astm bronşic moderat şi sever de 2 ori mai frecvent (79,5%: 95%CI, 25,7-39,5). S-a observat că frecvenţa rinitei alergice la copiii cu astm este direct proporţională cu severitatea maladiei, întâlnită în 90,9%: 95%CI, 14,7-28,5 în astmul intermitent şi la majoritatea copiilor cu astm persistent sever 92,3%: 95%CI, 84,6-99,8 cazuri. Astfel, a fost evidenţiat rolul maladiilor con-comitente ca factori favorizanţi ce determină severitatea astmului bronşic pediatric.
Sondajul opiniei elevilor şi a părinţilor faţă de atitu-dinile şi practicile nocive permit evidenţierea dependen-ţei dintre evaluarea astmului bronşic pediatric şi diferiţi factori de comportament care au impact direct asupra să-nătăţii (consum de tutun activ sau pasiv). În lotul elevilor din condiţii nefavorabile 54% de părinţi sunt fumători, care fumează de 16,02±1,2 ani a câte 16,9±1,2 ţigări în medie pe zi şi doar 28,6% de părinţi sunt fumători în lotul copiilor cu astm bronşic din condiţii habituale fa-
vorabile, ce fumează de 17,6±2,3 ani, a câte 10,1±1,8 ţigări. Estimarea riscului de la părinţii fumători asupra severităţii maladiei la copiii cu astm bronşic a determi-nat o interdependenţă directă. În 61,5% cazuri copiii cu astm bronşic sever au părinţi fumători, în 54,5% copiii cu astm persistent moderat provin din familii de fumă-tori. Copiii cu astm persistent uşor şi intermitent în doar 41% şi 40,5%, respectiv au părinţi fumători, ceea ce e de 1,5 ori mai rar în comparaţie cu copiii cu astm bronşic sever (61,5%).
Mecanismul de realizare a alergiei bronşice a fost constatat prin prezenţa reacţiilor imunopatologice de tip reaginic mediate de IgE serică [1]. Fenomenul atopic la elevii cu astm bronşic (fi gura 6) este confi rmat de ma-jorarea semnifi cativă a nivelului seric al IgE totale, egal cu 420,3±45,5 ME/ml pentru copiii din condiţii habitu-ale nefavorabile comparativ cu elevii lotului de control (221,9±49,6 ME/ml, p<0,01). Determinările individu-ale au constatat variaţiile valorilor serice ale IgE tota-le pentru copiii lotului de bază de la 10,6 până la 1741 ME/ml. Hiperproducţia de IgE totală, în medie egală cu 733,6±55,6 ME/ml, a fost constatată la 52 din aceşti co-pii (59,7%). La elevii ce locuiesc în condiţii rezidenţia-le favorabile variaţiile IgE totale au fost apreciate de la 11,7 până la 1027,4 ME/ml cu hiper IgE determinată în 57,1% (346,2±65,1 ME/ml, p<0,001).
Fig. 5. Factorii de risc ai copiilor cu astm din diferite condiţii de trai
Fig. 6. Concentraţia IgE totale serice la copiii cu astm bronşic
28.7 25.7
51.7 42.9
74.7
42.9
82.8
45.761.4
45.7 54
28.6
0
20
40
60
80%
Alergie însarcin
Alimenta iartificial
Maladii de fond Dermatitatopic
Rinit alergic P rin i fum tori
Lotul de baz Lotul de control
420.3221.95
165.591.5
252.2370.6
472.7
150.7
651.15551.8
0
200
400
600
800ME/ml
Total A/B interm A/B pers. u or A/B pers. mod. A/B pers. sever
Lotul de baz Lotul de control
Aprecierea nivelului de sensibilizare reaginică în di-ferite grade de severitate ale astmului bronşic a relevat concentraţii în medie majorate ale IgE în toate gradele de severitate cu determinarea diferenţei ce nu poate fi negli-jată (p<0,01) în astmul bronşic persistent uşor (252,2±31
ME/ml în lotul de bază şi 370,6±67,7 ME/ml pentru lotul de control). În astmul persistent moderat la elevii expuşi factorilor nefavorabili ai habitatului concentra-ţia IgE totală a fost egală cu 472,7±45,6 ME/ml şi doar 150,7±28,9 ME/ml, (p<0,001) la elevii neexpuşi la noxe
180
atmosferice rezidenţiale. Un studiu detaliat al relaţiilor valorilor majorate ale IgE totale cu gradele de severita-te ale maladiei a evidenţiat semnifi caţie statistică pentru care χ2 =9,5, p<0,05 în lotul de bază şi χ2 =17,4, p<0,001 în lotul de control.
Impactul nefast al factorului de risc rezidenţial este important pentru severitatea astmului şi este agravat de fenotipul atopic al copiilor cu astm, antecedentele fami-liale şi personale de maladii alergice.
ConcluziiCondiţiile igienice ale habitatului copiilor infl uen-1.
ţează evoluţia stării de sănătate a elevilor cu astm bron-şic prin valorile umidităţii relative (χ2 =12, p<0,01 pentru elevii din lotul de bază şi χ2 =9,1, p<0,05 pentru elevii lotului de control) şi mai puţin prin efecte termice şi chi-mice (CO2) ale aerului
Prezenţa antecedentelor alergologice familiale şi 2. personale este mai exprimată la elevii din condiţii rezi-denţiale nefavorabile
Statusul atopic a evidenţiat o semnifi caţie statis-3. tică la copiii cu astm confi rmat prin hiperimunoglobu-linemie E marcată în raport cu gradele de severitate ale astmului bronşic, χ2 =9,5, p<0,05 în lotul de bază şi χ2
=17,4, p<0,001 în lotul de control.Bibliografi e
Busse WW., Lemanske RF1. ., Asthma. // N Engl J Med 2001;344(5):350-62
Chicu V., Curocichin Gh., Friptuliac Gr.,2. Acti-vităţi practice la cursul promovarea sănătăţii, Ghid, Chi-şinău-2006, 224p.
Gunnbjornsdóttir MJ et al3. . Prevalence an inci-dence of respiratory symptoms in relation to indoor dam-pness: the RHINE study. // Thorax, 2006; 61: 221-5
Martinez F.D4. . Is prevention of asthma possible? // In: Parallel session «Asthma and allergy — early mark-ers and predictors» at Internat. Paedr. Respir. And Al-lergy Congress. Prague, Chez Republic. 2001. p. 95.
Spergel I. M.,5. Atopic Dermatitis and the atopic march, // J. Allergy Clin Immunol., 2003, 112(6):117-27
Starea sanitaro-igienică şi epidemiologică în Re-6. publica Moldova: conform rapoartelor statistice a orga-nelor şi instituţiilor SSES pe a. 2006, 2007, 176 p.
Vasilos LV., Cojocaru A., Aramă M., Horo-7. dişteanu-Banuh A., Cazac V., Gâlcă G., Eremia P., Mardari G., Situaţia ecologică nefavorabilă şi nivelul morbidităţii alergice la copii în Moldova, Buletin de pe-rinatologie, 2006,(2):16-19
8. Балаболкин И. И., Атопия и аллергические заболевания у детей, Педиатрия, 2003, nr.6, с.92-102
Глобальная стратегия лечения и профилактики 9. бронхиальной астмы. // Пересмотр 2006 г., Москва, Аtmosphere,103 с.
Мизерницкий Ю.Л.10. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей. // Пуль-монология, 2002, (2):56-62.
Родика Селевестру ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО СТА-ТУСА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НАХОДЯЩИХСЯ В ГИГИЕНИЧЕСКИ РАЗЛИЧ-
НЫХ ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХВ работе был исследован аллергологический ста-
тус у 122 учащихся (6-12 лет), проживающих в раз-ных домашних условиях. Критериями оценки гигие-нических домашних условий в холодное время года являлись концентрация СО2 в воздухе выше 0,1%, относительная влажность воздуха выше 60% и тем-пература воздуха меньше 18°C, которые служили мо-тивом для создания двух групп: основная из 87 уча-щихся с неблагоприятными домашними условиями и контрольная – 35 учащихся с допустимыми домаш-ними условиями. Гигиенические факторы, отмечен-ные в работе, оказывали неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы, что было подтверж-дено в основной группе. Относительная влажность воздуха способствует поддержанию обострения за-болевания χ2 = 12, p<0,01 в основной группе и χ2 = 9,1, p<0,05 в группе контроля. Наличие семейной предрасположенности, аллергические заболевания в анамнезе были выявлены с преобладанием в основ-ной группе (p<0,001). Повышенный уровень общего IgE в крови определяет течение заболевания у детей с бронхиальной астмой, χ2 =9,5, p<0,05 в основной группе и χ2 =17,4, p<0,001 в контрольной группе.
Rodica Selevestru PECULIARITIES OF THE ALLERGOLOGICAL
STATUS IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTH-MA FROM DIFFERENT LIVING CONDITIONSThe allergological status of 122 schoolchildren (6 to
12 years old) from different living conditions has been investigated in the paper. The concentration of carbon dioxide in the air of more than 0,1%, the relative humid-ity of the air of more than 60% and the air temperature below 18ºC served as criterions for determining living conditions in a cold season. All children from the study were divided in two groups: the basic one consisting of 87 schoolchildren with unfavorable living conditions and the control group consisting of 35 schoolchildren with favorable living conditions. The hygienic factors noted in work have adverse impact on bronchial asthma evolution, which has been confi rmed in the basic group. Relative humidity of air promotes maintenance of dis-ease aggravation χ2 = 12, p<0,01 in the basic group and χ2 = 9,1, p<0,05 in control group. The presence of family predisposition and of allergic diseases in the anamnesis has been revealed with prevalence in schoolchildren with unfavorable living conditions (p<0,001). The increased levels of the total IgE in blood defi nes the evolution of the disease in children with bronchial asthma, χ2 =9,5, p<0,05 in the basic group and χ2 =17,4, p<0,001 in con-trol group.
181
© Tatiana Raba
Tatiana RabaASPECTE EPIDEMIOLOGICE, DE MANAGEMENT DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC ÎN HEPATITELE CRO-
NICE VIRALE LA COPIII NĂSCUŢI DE MAME INFECTATE CU VHB, VHD ŞI VHC.Catedra de Pediatrie şi Neonatologie a FPM USMF “Nicolae Testemiţanu”
IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii “Em.Coţaga”
Cuvinte cheie: copii nou-născuţi, infecţie materno-infantilă, virusul hepatic B (VHB), virusul hepatic C (VHC), hepatita cronică virală B, D, C (HCVB, HCVD, HCVC), femeie gravidă.
Actualitatea problemei. Infectarea nou-născuţilor sau în primele luni după naştere cu VHB, VHC sau şi VHD deseori duce la instalarea infecţiei cronice persis-tente. Acest aspect este demonstrat de faptul că în ţările cu prevalenţă ridicată a infecţiei cu VHB, VHC sau VHD transmiterea este preponderent pe cale perinatală [2, 7, 9, 18].
În cazul prezenţei infecţiei cu VHB, VHD sau VHC la femeiea gravidă are loc o interacţiune reciprocă şi bilateral agravantă atât asupra sarcinii cât şi asupra vi-itorului copil [6, 9]. Infecţia indusă de VHB, VHC sau VHD în sarcină poate provoca diverse complicaţii aşa ca avortul spontan, naşterea precoce, sindromul hemoragic în naştere şi post-partum, prematuritatea, infectarea nou-născutului cu virusul hepatic B, D sau C în travaliu sau în primele luni după naştere [6, 7, 9]. Infecţia cu VHB şi VHC contractată în travaliu sau în primele zile după naştere poate dezvolta la copil în primii 5 ani de viaţă hepatita cronică virală asimptomatică [8, 10, 11]. Este important să cunoaştem care sunt factorii de transmite-re, masurile de profi laxie şi principiile managementului diagnostic şi tratamentului etiopatogenetic a copiilor in-fectaţi cu VHB, VHD sau VHC [4, 6, 7, 9]. La aceste aspecte este necesar să ne concentrăm atenţia pentru pre-venirea răspândirii infecţiei cu VHB, VHD sau VHC în rândul copiilor pe cale perinatală.
Scopul şi obiectivele studiului dat. Scopul acestui studiu este de a trece în revistă cele mai actuale cercetări practico-ştiinţifi ce, bazate pe medicina prin dovezi, pro-tocoalele internaţionale aprobate ce ţin de epidemiolo-gia, factorii determinanţi în cronicizare, managementul diagnostic contemporan, principiile de tratament etiopa-togenetic a hepatitelor cronice virale B, D sau C, la copiii născuţi de mame infectate cu VHB,VHD sau şi VHC.
Materiale şi metode. Drept material pentru prezen-tul studiu au servit: standardele medicale şi protocoalele internaţionale „Diagnosis, Management, and Treatment Hepatitis C” şi Practice Guidelines on Chronic Hepati-tis B (2007) - protocolul practic al AASLD (Asociaţiei Americane a Studiilor Maladiilor de Ficat, USA, 2004), recomandările Societăţii Europene a Pediatrilor privind
Maladiile Infecţioase - ESPID (European Society for Pa-ediatric Infectious Diseases), precum şi rezultatele studi-ilor rondomizate multicentrice ale savanţilor pediatri din SUA, Franţa, România, Rusia [2, 3, 4, 5, 7, 9, 11, 18] ce ţin de managementul diagnostic şi de tratament al hepa-titelor cronice virale B, C şi D la copii.
Rezultate şi discuţii. Conform datelor OMS [1, 2], actualmente în lume se estimează 350-400 mln de purtă-tori HBsAg, iar anual circa 2 mln de adulţi decedează de complicaţiile infecţiei cu VHB [8, 10]. 3% sau 175 mln din adulţii globului pământesc suferă de hepatita cronică virală C [1, 2, 3, 11]. În SUA, 130 000 de copii suportă hepatita cronică virală C ca rezultat al infectării mater-no-infantile [4, 6, 7]. Printre gravidele Ucrainei în 24,3% din cazuri au fost decelaţi markerii VHB şi VHC [12, 13, 14]. În România ponderea HCVB la copii reprezin-tă 10,6% din numărul maladiilor cronice hepatice [1, 2, 9, 10], în timp ce în Moldova aceasta alcătuieşte 5,2% [15]. Sokal E. şi colab. în 2001 au constatat că 42% din cazurile de hepatită cronică virală B (HCVB) la adulţi au origine în copilărie, hepatita cronică virală C (HCVC) – în adolescenţă [10], iar la 3,8% din bolnavi în timp de 16-21 de ani hepatita cronică evolueaza spre hepatocar-cinom [11].
Actualmente în Moldova incidenţa hepatitelor croni-ce, inclusiv a formelor virale B, D, C, la copii (fi g.1) are o tendinţă spre descreştere datorită implementării mă-surilor nespecifi ce şi specifi ce profi lactice. Începând cu anii 1993-1995, au fost introduse vaccinările antiHVB ale nou-născuţilor din mame cu HBsAg pozitiv, iar mai târziu – a demarat realizarea în practica medicală cotidi-ană a prevederilor Programelor Naţionale de combatere a hepatitelor virale A, B, C, D [15, 16, 17]. Conform da-telor statistice, în ultimii 3 ani în Moldova numărul de hepatite cronice virale printre copii este în descreştere, fi ind înregistrate anual 160, 130 şi 82 (2006, 2007, 2008 respectiv) de cazuri noi de hepatită cronică virală [15, 16, 17]. Cu toate acestea, indicii morbidităţii prin hepati-te cronice virale B, C şi D la copii în Moldova rămân a fi mult mai înalţi decât cei europeni [15, 16, 17].
După datele OMS [1, 2] sunt considerate ţări cu en-demicitate înaltă (Extremul Orient şi Africa) acelea cu rata portajului HBsAg de 8-15% sau a decelării marke-rilor VHB sau VHC în 70-95% din populaţia generală [1, 2]. Transmiterea materno-infantilă a infecţiei cu VHB
182
sau VHC are riscul menţinerii procesului endemic şi cro-nicizării infecţiei contractate în fragedă copilărie, mai ales în ţările cu incidenţă ridicată [1, 2, 4, 6, 9].
Conform opiniei unor savanti, VHB şi VHC nu pro-voacă leziuni intrauterine ale fătului, iar pentru VHB a fost confi rmat că acesta nu trece bariera placentară [1, 2, 4, 6, 9]. Infectarea nou-născuţilor cu VHB sau VHC în cele mai dese cazuri are loc în timpul travaliului, iar ris-cul infectării copilului este dependent de nivelul viremiei
materne [ 9].În cazul prezenţei viremiei VHB la femeiea însărci-
nată (HBeAg pozitiv sau ADN VHB) sau a ARN VHC pozitiv în infecţia cu VHC riscul infectării copilului este major – de 100%. La copilul infectat în travaliu cu VHB, peste aproximativ 1,5 luni după perioada de incubaţie, se dezvoltă hepatita virală B acută, uneori fulminantă, unicul tratament efectiv în aşa caz fi ind doar transplantul hepatic [7, 9, 10].
50,864,4
77,2
98,494,6
63,7
50,8
35
24,924 27,6
47,8 49,6
32,4 28,923,3
15,610,2
0
20
40
60
80
100
120
HC total
HC virala
Fig.1. Dinamica incidenţei prin hepatită cronică, inclusiv virală B, D, C, la copii în perioada anilor 2000–2008 în R.Moldova
Atunci când infecţia cu VHB sau VHC la gravidă se afl ă în fază nereplicativă (HBeAg negativ, antiHBe pozi-tivi şi ADN VHB sau ARN VHC negativi) riscul infectă-rii nou-născutului este mai mic – până la 50%. Indiferent de forma hepatitei acute (aparentă sau inaparentă) evolu-ţia spre cronicizare a infecţiei contractate în travaliu va fi în 90% din cazuri [1, 2, 8, 9].
Este cunoscut că sistemul imun al nou-născutului este imatur şi incapabil de a elimina virusul hepatotrop din organism, inducând “toleranţă imună”. Această “to-leranţă imună” specifi că faţă de VHB sau VHC are ex-primare prin evoluarea mai lejeră a hepatitei acute virale cu aminotransferaze normale, acestea menţinându-se o perioadă îndelungată în limita normei. Supravegherea în timp efectuată de unii savanţi din Taiwan, ţară cu ende-micitate înaltă, şi Italia, cu endemicitate medie, pe un lot reprezentativ de copii infectaţi la naştere cu VHB a constatat că durata medie de formare a cirozei hepati-ce şi dezvoltarea hepatocarcinomului precoce la aceştia a constituit 10 ani, unii dintre ei necesitând transplant hepatic pe indicaţii vitale şi aplicarea măsurilor specifi -ce seroprofi lactice cu imunoglobuline specifi ce antiHBs [10, 11].
Conform anchetării epidemiologice efectuate în Centrului de Control al Maladiilor (Center for Diseases Control) din America de Nord [8] (regiune cu endemici-tate joasă 0,1-0,5% a portajului HBsAg) anual în rândul populaţiei generale sunt raportate 200000 - 300000 de cazuri noi de hepatită virală B acută, preponderent simp-tomatice, dintre care la copiii de vârstă 0-14 ani au o rată de 2 cazuri la 100 000, marea majoritate din ei fi ind copii de vârstă mai mare de 5 ani. Nou-născuţii au o rată de
5%, iar cei de vârstă sub 5 ani între 5 - 15%. 70-90% dintre nou-născuţi infectaţi la naştere şi 20-50% dintre cei de vârstă până la 5 ani infectaţi cu VHB dezvoltă he-patita cronică virală B [8]. 1,7% dintre cazuri de HCVB evoluează spre ciroză hepatică, iar 0,4% - hepatocarci-nom [8, 11].
Aceste cifre impresionante au impus opinia medicală a Americii de Nord şi a Europei de Nord-Est de a aborda hepatitele virale B şi C începând cu anii 1992 drept o problemă mondială de importanţă epidemiologică şi au promovat introducerea vaccinării obligatorii antiHVB în rândul populaţiei generale, nou-născuţii şi copiii fi ind o prioritate [8, 9].
Prevenirea contaminării nou-născuţilor cu VHB este necesar a se începe în perioada de sarcină cu testarea obligatorie la HBsAg a femeilor gravide. În cazurile de-pistării infecţiei cu VHB la gravide, nou-născuţiilor din aceste mame li se recomandă efectuarea seroprofi laxiei cu 2 ml de imunoglobulină specifi că antiHBs în primele 24 de ore de viaţă cu administrarea primei doze de vac-cin antiHBV după schema rapidă (0, 1, 2). Dacă mama nou-născutului prezintă forma viremică (HBeAg sau şi ADN VHB pozitivi) de infecţie cu VHB , iar titrul an-ticorpilor proprii antiHBs la copil este mic, ei încă nu sunt sufi cienţi de a fi protectivi, copilului i se va reco-manda injectarea unei doze suplimentare de imunoglo-bulină specifi că antiHBs la un interval de 1,5 luni de la prima. Se va încuraja alăptarea la sân a nou-născutului şi se vor promova măsurile profi lactice nespecifi ce pentru prevenirea infectării copilului cu VHB pe căi habituale intrafamilial [1, 2, 4, 5, 6].
Mama copilului infectat la naştere cu VHB va fi mo-
183
nitorizată pentru precizarea statutului ei morbid privind hepatita cronică virală B [6]. La atingerea vârstei de un an a copilului se recomandă testarea titrului de antiHBs protectivi. Pentru un termen mai lung, profi laxia infecţiei cu VHB este bazată pe vaccinarea antiHVB în masă a populaţiei generale, iar pediatrii trebuie să fi e vigilenţi la administrarea medicaţiei invazive şi să ţină cont de spe-cifi cul vulnerabil al vârstei copiilor, care au riscul major de infectare cu VHB sau VHC: nou-născuţii, sugarii şi adolescenţii [9, 10, 11].
Transmiterea materno-infantilă a infecţiei cu VHD ţine în mod direct de transmiterea celei cu VHB, deoa-rece VHD este un “virus parazit” şi nu se poate multi-plica fără HBsAg. În Franţa infecţia cronică cu VHD este întâlnită printre toxicomani, frecvent fi ind raporta-te cazuri de infectare neonatală concomitent cu VHB şi VHD. Prevenirea infectării nou-născutului cu VHD este posibilă doar prin depistarea activă a antigenului HBs, obligatoriu prezent la gravid cu hepatită cronică virală B izolată, şi aplicarea protocolului recomandat de vaccino-sero-profi laxie antiHBs la nou-născut [7, 8].
Problema hepatitei virale C este una dintre cele mai actuale în lume, deoarece nu dispunem de vaccin antiHVC, iar răspunsul comunităţii medicale privind formele evolutive ale infecţiei cu VHC cuprinde multe neclarităţi [ 8, 9, 10]. Vis-a-vi de problema transmiterii
VHC pe cale materno-infantilă, se presupune că aceas-ta este similară celei cu VHB. S-a constatat că VHC nu trece bariera transplacentară, însă acest punct de vedere este controversă [6, 8, 9, 11, 13]. Riscul de transmitere materno-infantilă a VHC depinde de nivelul viremiei la femeia gravidă, fi ind demonstrat în 5-6% riscul infec-tării materno-infantile mai frecvent în cazurile mamelor co-infectate cu VHC şi HIV [1, 2, 9]. Din a 5-a zi după naştere la copiii născuţi de mame bolnave de hepatita vi-rală C acută se decelează antiHCV maternali. Cercetarea morfologică a placentei lăuzelor infectate cu VHC a con-statat prezenţa “placentitei” de etiologie VHC.
În timpul actual nu este cunoscut care sunt formele clinice şi evolutive ale infecţiei cu VHC la copiii infec-taţi la naştere, însă, în mod analogic cu HVB, aceştia necesită o supraveghere sistematică în dinamică cu cer-cetarea starii generale, a funcţiilor de bază ale fi catului, iar în cazuri aparte – a genotipului VHC şi a încărcăturii virale.
Starea sănătăţii nou-născuţilor din mame infectate cu VHB sau VHC a fost studiată de Сологуб T. В. şi savan-ţii Academiei de Stat de Medicină „I. I. Mecinikov” din Sanct-Petersburg (1998) [18], care au constatat că aceas-ta este dependentă de forma infecţiei pe care o suportă femeiea gravidă (tab.1).
Tabelul 1Starea sănătăţii la naştere a copiilor născuţi din mame infectate cu VHB şi VHC
Nr. stările patologice ale n/născutului, %
forma hepatitei la gravidăHVC acută
(nr =15)HCVC
(nr= 30)
HVB acută(nr=68 )
HCVB
(nr= 63)1. sănătos 62,5 71,1 13 602. prematuritate gr.I-II 25 8,3 43 83. encefalopatie perinatală 12,5 1,8 16,7 34. hipotrofi e congenitală 12,5 12,7 16,7 3,85. hiperbilirubinemie patologică absent 1,7 13,3 1,66. malformaţii congenitale absent 5,6 3 1,67. sindromul detresei respiratorii 12,5 1,5 3 absent8. infectare intrauterină virală 25% absent 5,7 absent
Nou-născuţii mamelor care suportă în timpul sarci-nii hepatita acută virală B au riscul mai mare de a se naşte cu prematuritate de gr.I-II (43%), cu encefalopatie perinatală (16,7%), hipotrofi e congenitală (16,7%), hi-perbilirubinemie patologică (13,3%), decât cei cu HVC acută. Sindromul detresei respiratorii poate fi constatat în 12,5% din cazuri în HVC acută faţă de 3% în HVB acută la gravidă. Hepatita cronică virală, atât B cât şi C, la femeiea gravidă are consecinţe mai puţin grave asu-pra nou-născutului, cu absenţa infectării intrauterine cu VHB şi VHC şi cu o pondere mai mare de naştere a co-piilor sănătoşi [ 6].
Prevenirea activă a infecţiei cu VHC la ora actuală este imposibilă din lipsa vaccinului şi a plasmei speci-fi ce, iar administrarea imunoglobulinelor standard este
puţin efectivă. Plasma ce conţine antiVHC este în pre-sent eliminată din fabricarea loturilor de imunoglobuli-nă. Trebuie stabilit cu precizie dacă antiHCV secretaţi de organismul infectat sunt protectivi sau nu. Cazurile de hepatită acută virală C, inclusiv fulminantă, diagnostica-tă la femeiea însărcinată sunt foarte rare [6, 11].
În ceea ce ţine de tratamentul antiviral cu interfe-roni, propus de unii autori în HVC cu scopul diminuă-rii viremiei la femeea gravidă şi diminuarea riscului de infectare a nou-născutului în travaliu, este important să menţionăm că aceste medicamente sunt contraindicate în timpul sarcinii. În majoritatea cazurilor de hepatită cro-nică cu VHC la ora actuală nu au argumente sufi ciente în favoarea propunerii naşterii prin intervenţie cezariană [6, 9]. Astăzi unii pledează, în opinia noastră, nejustifi cat
184
pentru interzicerea alăptării la sân. VHC nu a fost decelat şi rămâne discutabilă prezenţa VHC în laptele matern, precum şi în alte secrete, aşa ca saliva [6, 9, 11].
Prezenţa numai a antiHCV la nou-născutul din mamă infectată cu VHC nu permite constatarea la el a hepatitei virale C. În aşa caz se propune supravegherea copilului pe parcursul primului an de viaţă pentru a observa descreş-terea titrului de antiHCV maternali sau dispariţia lor în al doilea semestru al vieţii. Persistenţa antiHCV la copil trebuie să impună determinarea ARN VHC prin metode semicantitative. În caz de antiHCV şi ARN VHC pozitivi se recomandă determinarea nivelului viremiei prin PCR cantitativ, genotipul VHC, gradul fi brozei prin metode histologice (biopsie hepatică) sau fi brotest/fi broscan şi se va precăuta tratamentul hepatoprotectiv şi antiviral [1, 4, 6, 14]. Scopul principal şi prioritar în tratamentul antivi-ral al hepatitelor cronice virale B, D sau C la copii este prevenirea formării cirozei hepatice şi a hepatocarcino-mului la o varsta tănără a adultului, şi mai puţin amelio-rarea evolutiei maladiei in perioada copilăriei.
Concluzii. Transmiterea VHB, VHD şi VHC prin modelul mamă-copil reprezintă o problemă de impor-tanţă majoră epidemiologică şi este specifi că zonelor geografi ce cu endemie înaltă şi medie. Riscul înalt de infectare cu VHB în travaliu până la 90% la copiii năs-cuţi din mame cu infecţia cronică cu VHB sau pe cale perinatală depinde de statutul imun al femeii gravide şi gradul viremiei VHB.
Transmisia verticală a VHC de la mama infectată la nou-născut şi mai târziu, pe cale perinatală râmâne a fi eventuală şi este direct legată de nivelul încărcăturii vi-rale VHC materne. Evoluţia pe termen lung a infecţiei cu VHC la naştere rămâne încă insufi cient studiată.
Infl uenţa factorilor naturali ai organismului şi a celor adiacenţi (aşa ca suprainfectarea cu alţi viruşi hepatotropi aşa ca virusul citomegaloviral, herpetic, mononucleozei etc) la copii grăbeşte evoluţia infecţiei cu VHB, VHD sau VHC spre cronicizare cu instalarea formelor grave de maladie aşa ca ciroză hepatică şi hepatocarcinomul începând din fragedă copilărie.
Tratamentul antiviral a copiilor cu utilizarea remedi-ilor grupei interferonilor (Roferon-A, Intron, PegIntron, Lamivudin, Gepavirin) şi managementul etio-patogene-tic în hepatitele cronice virale B, D sau C a fost aprobat şi recomendat în 2007 de către Societatea Europeană a Pediatrilor şi Infecţioniştilor, Asociaţia Amerucană a Studiilor Maladiilor de Ficat cu elaborarea protocoalelor internaţionale similar schemelor pentru adulţi cu indivi-dualizarea dozelor reeşind din greutatea corporală.
Bibliografi eAASLD Practice Guidline.1. Diagnosis, Manage-
ment, and Treatment Hepatitis C. (B. Doris et al.). J. He-patol., 2004. V.39, p. 1147-1171.
Ansari S., Vossogh P., Bateni F., Tabarroki A.2. Treating children with chronic hepatitis C after malig-nancy. 24th European society for paediatric infectious diseases – ESPID. Basel, 2006, p.247.
Christensson B., Wiebe T., Akeson A., Widell A3. .
Interferon-alfa and ribavirin treatment of hepatitis C in children with malignancy in remission. Clin. Infect. Dis., 2000. V.30. P. 585-586.
Jonas M.M., Zilleruelo G.E., LaRue S.I. 4. et al. Hepatitis C in a pediatric dialysis population. Pediatrics.,1992. V.89. P. 707-709.
Jara P., Hierro L., Vega A. Et al.5. Effi cacy and Safety of Peginterferon-α2b and Rіbavіrin Combination Therapy in Children With Chronic Hepetitis C Infection. Ped. Infect. Dis. J., 2008. №2. P. 1-7.
Journale Obstetricale,6. Ministere de Sante, Fran-ce, 15 mai, 2001. P. 7735.
Hadchouel M. 7. Hépatites virales aiguës de l’enfant. Rev Prat, 1990. V. 40. P. 1667-1670.
Lok A.S.F., McMahon B.J.8. AASLD practice Gui-delines on Chronic Hepatitis B . Hepatology , 2007. V. 45. P. 507-539.
Moraru E., Antonesei L., Sacaci P. et al.9. Chro-nic hepatitis B in children long-term surveillance and evolutive pathways. J. Hepatology, 2007. V.46. Suppl. 1. P.259.
Sokal EM, Veyckemans F, de Ville de Goyet J, 10. et al. Liver transplantation in children less than 1 year of age. J. Pediatr, 1990.V. 117 . P. 205- 210.
11. Tong MJ, Thursby M, Rakela J, McPeak C, Edwards VM, Mosley JW. Studies on the maternal-in-fant transmission of the viruses which cause acute hepa-titis. Gastroenterology, 1981. V. 80. P. 999-1004.
Желудкова О.Г., Бухны А.Ф., Финогенова 12. Н.А. и соавт. Диагностика и лечение хронического гепатита у детей, больных злокачественными ново-образованиями. Педиатрия, 1996. №4. Стр. 42-45.
Рейзис А.Р. 13. Принципы интерферонотерапии вирусных гепатитов у детей с онкогематологическими заболеваниями. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2002, №1. Стр. 48-50.
Россина А.Л., Смирнов А.В., Моисеенко 14. Е.И. и соавт. Лечение хронических гепатитов В и С у детей с онкогематологическими заболеваниями ре-комбинантным интерфероном α2в. Детские инфек-ции. 2003, №1. Стр.27-28.
Raportul anual al Centrului Naţional de 15. Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova pentru anul 2006.
Raportul anual al Centrului Naţional de 16. Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova pentru anul 2007.
Raportul anual al Centrului Naţional de 17. Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova pentru anul 2008.
Сологуб Т.В., Погромская М.Н., Крыга 18. Л.Н. Вирусные гепатиты В и С и беременность. Terra Medica, Санкт Перербург. 1998, № 1. Стр. 34-42.
Татьяна РабаЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И МЕНЕЖМЕНТ ДИАГНОСТИКИ И ЭТИО-
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ ИНФИЦИРОВАН-
НЫХ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА В, Д, СРиск инфицирования ВГВ, ВГД или ВГС ново-
185
рожденных детей родившихся от матерей страдаю-щие хроническими вирусными гепатитами остаётся высокими и прямо пропорционален степени виремии матери. В работе приведены современные подходы к вопросам диагностики и мониторинга, принципы этио-патогенетической противовирусной терапии у детей страдающих хроническими ВГВ, ВГД или ВГС по дынными литературного обзора и утвержденных международных протоколов диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов у детей.
Tatiana RabaEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND MANAGE-MENT OF DIAGNSIS AND ETIOPATOGENETIC CARE IN CHILDREN BORN BY HBV, HDV AND
HCV INFECTED MOTHERSHBV, HDV and HCV infection risk in new born chil-
dren with chronic viral hepatitis mothers, remains to be high and directy proportional to the viremia level in sick mother. The work reveals modern approaches of diagno-sis and monitoring issues, the principles of etiopathoge-netic antiviral care in HBV, HDV and HCV infected chil-dren in accordance with literature review and adopted international protocol for children diagnosis and care.
© M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria Moisă
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria MoisăENDOSCOPIA DIGESTIVĂ INTERVENŢIONALĂ ÎN PEDIATRIE
Universitatea de Medicina şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi, RomâniaClinica de Gastroenterologie
Gastroenterologia pediatrică ocupă un loc important în practica medicală.
Tehnicile şi echipamentele folosite pentru examina-rea tractului gastrointestinal la copil, în particular la su-gar, sunt diferite de cele utilizate la adult.
Înaintea secolului XX, gastroenterologul avea acces limitat în explorarea tractului digestiv, iar abordarea te-rapeutică era redusă.
Introducerea endoscopiei în 1970 a revoluţionat gas-troenterologia în general şi a dus la schimbări radicale în gastroenterologia pediatrică; îmbunătăţirile periodice ale tehnicii, echipamentului şi continua perfecţionare a endoscopistului au făcut din endoscopie o modalitate de explorare modernă a tractului gastrointestinal la copilul de orice vârstă. Progresul metodelor endoscopice la copil a fost bazat pe apariţia de endoscoape fl exibile şi suple.
Progresele înregistrate în ultimii 15-12 ani, în lume şi 10-12 ani la noi, au făcut ca endoscopia să nu fi e privită doar ca un mijloc de investigare a tractului digestiv, ci şi ca un veritabil mijloc terapeutic pentru anumite afec-ţiuni.
Date generale. Endoscopia digestivă superioară şi inferioară are ca merit esenţial furnizarea unui diagnos-tic de acurateţe prin vizualizarea directă a leziunilor, dar valenţa reală a dobândit-o prin introducerea ei în practica terapeutică permiţând rezolvarea unei palete sufi cient de largi de aspecte ale patologiei digestive într-o manieră efi cace şi hipoagresivă.
Astfel, endoscopia digestivă intervenţională a cunos-cut o premieră în pediatrie – Iaşi 1992.
1. Echipamentul utilizat pentru manoperele interven-ţionale include un fi broendoscop fl exibil standard cu ca-meră video ce transferă semnalul spre un monitor şi care este prevăzut cu două canale:
un canal cuplat la o gastropompă pentru lavaj-suc-ţiune;
un canal instrumental ce permite introducerea diferi-telor accsorii necesare intervenţiilor:
- ace fl exibile- pense, coşuri şi forcepsuri, anse pentru extragerea
corpilor străini- ansă diatermică - anse pentru polipectomie- pense pentru biopsie- bujii Savary – Gillard pentru dilataţii esofagiene.De menţionat că endoscoapele pediatrice standard cu
diametrul 5-6 mm nu permit pasajul tuturor accesoriilor disponibile, făcând difi cilă utilizarea lor (1).
Lungimea endoscoapelor, unghiurile de fl exie şi dia-metrul canalului de lucru variază în funcţie de segmentul tractului gastrointestinal în care se intervine şi de vârsta şi greutatea pacientului (ex. sigmoidoscoapele sunt scur-te – 600mm; colonoscoapele mai lungi – 1300mm).
2. Principalele tipuri de intervenţii terapeutice endo-scopice în pediatrie
Scleroza endoscopică a varicelor esofagiene
186
Dilataţia stenozelor tubului digestivHemostaza endoscopică în sângerările acute esogas-
troduodenale non-varicealeExtragerea de corpi străini Gastrostomia endoscopică percutanăPolipectomia endoscopică Alte tehnici de endoscopie intervenţională (2).Două dintre aceste tipuri intervenţionale vor constitui
subiectul celor ce urmează:1. Dilataţia stenozelor tubului digestivCele mai frecvente sunt stenozele esofagiene. Dilata-
ţia endoscopică esofagiană reprezintă cea mai obişnuită procedură la acest nivel. Ea se practică în caz de stenoze sau stricturi esofagiene care pot apare (3) :
- la copii cu esofagită de refl ux severă – stenoza pep-tică;
- în timpul ingestiei de substanţe caustice sau sub-stanţe alcaline puternice – stenoza postcaustică;
- în timpul chimioterapiei şi/sau radioterapiei pentru diferite malignităţi – stenoza radică;
- post-operatorii (postgastrectomie, postmiotomie Heller, postdilatare penumatică din acalazie, postsclero-terapie);
- stenoze congenitale;- stenoze medicamentoase (tetraciclină, AINS, KCl)- stenoze din afecţiuni esofagiene primare sau secun-
dare (TBC, Candidoza, boală Crohn esofagiană, infecţii virale)
- stenoză din boli autoimune (sclerodermie)- stenoza din esofagul Barrett – foarte rară la copil.Cele mai întâlnite stenoze esofagiene sunt cele pro-
duse prin ingestia de substanţe caustice acestea ajungând să complice esofagitele caustice în aproximativ 30% ca-zuri.
Incidenţa ingestiei accidentale de sodă caustică este crescută între 1,5-3 ani.
Stenozele benefi ciază de tratament specifi c cauzei la care se adaugă, fi e tratament chirurgical cu rezecţia porţiunii stenozate, fi e dilataţia endoscopică prin diferite metode.
Dilataţia endoscopică se poate aplica oricărei stenoze
esofagiene benigne simptomatice, în absenţa contraindi-caţiilor (refuzul tehnicii, necolaborarea copilului, afecţi-uni debilitante cardio-pulmonare, stare generală alterată, perforaţie esofagiană).
Intervenţia se realizează în sala de operaţie sub anes-tezie generală numai după obţinerea consimţământului informat al aparţinătorilor.
Pentru toate tipurile de dilatatoare, tehnica este ace-eaşi cu mici particularităţi toate respectând acelaşi prin-cipiu: introducerea prin stenoză de dilatatoare de mărimi progresiv crescânde.
În mod obişnuit se utilizează dilataţia cu bujii Savary; recurgerea la dilatatoare tip balonaşe se face, în special în caz de stenoze lungi şi strânse, perforaţie anterioară, experienţa endoscopistului.
Numărul şedinţelor de dilataţie este în funcţie de sta-rea pacientului, de prezenţa sau nu a simptomatologiei.
Stricturile refractare benefi ciază de injectare intra-lezională de substanţe steroide (Bereson, 1994) (4), iar stricturile foarte fi ne membranoase, pot fi excizate prin laser-terapie sau electrocauterizare.
Există posibilitatea de plasare de stent-uri (plastice, metalice) endoscopic, pentru tratarea stricturilor benigne sau maligne, îndeosebi pentru stricturile determinate de ingestia de caustice.
Complicaţii sunt rare, dar posibile putând apare:- durere;- aspiraţie traheală;- hemoragie;perforaţie postdilatare, cea mai severă complicaţie
care se produce la nivelul esofagului imediat învecinat stenozei, mai frecventă în cazul stenozelor postcaustice şi în timpul dilataţiei cu balonaşe. Dacă se iau toate mă-surile de siguranţă privind tehnica şi echipamentul adec-vat, pregătirea şi urmărirea atentă pre-, intr- şi post- dila-tare, dilatarea stenozelor esofagiene reprezintă o tehnică destul de sigură, relativ simplă şi cu bune rezultate.
În clinica noastră dilataţia cu bujii Savary (fi g. 1, 2, 3, 4) este cel mai frecvent tip de endoscopie intervenţi-onală la ora actuală, în decurs de 3 ani au fost 16 cazuri rezolvate.
Fig. 1 Fig. 2
2. Polipectomia endoscopicăColonoscopia la sugar şi copil a cunoscut o evoluţie
mai lentă comparativ cu endoscopia digestivă superioară între anii 1970-1980, dar actual este folosită de majorita-
187
tea gastroenterologilor pentru copiii de toate vârstele.Indicaţia princeps a colonoscopiei o constituie he-
moragia tractului gastrointestinal inferior – rectoragiile, a căror cauze sunt variate, un loc primodial ocupându-l polipii intestinali.
Cei mai frecvent întâlniţi la copil sunt polipii juve-nili.
Rezecţia endoscopică a polipilor rectocolici este in-dicată în cazurile cu :
-sângerări acute / recurente,-anemie feriprivă, polipectomia fi ind cea mai obişnu-
ită intervenţie realizată în cursul colonoscopiei şi necesi-tă o îndemânare deosebită şi echipament adecvat (5).
Distribuţia, numărul şi natura histopatologică a poli-pilor sunt foarte importante, fi ind cunoscut riscul de ma-lignizare în unele sindroame de polipoză colonică.
Polipectomia se poate realiza în timpul colonoscopiei diagnostice sau după aceasta, necesitând o inventariere atentă a leziunilor (6).
Endoscopistul trebuie să decidă mai întâi dacă, când
Fig. 3 Fig. 4
şi care polip trebuie rezecat.Complicaţiile sunt foarte rare, dar posibile :sângerări → înlăturarea unor polipi multipli sau po-
lipi sesili cu bază largă de implantare sau polipi pedicu-loşi bogat vascularizaţi;
→ realizarea unei hemostaze incomplete;→ tulburări de coagulare / sângerare necunoscute
anterior.perforaţii foarte rare;dilaceraţii ale seroasei /mucoasei;infecţii foarte rare → cu risc de bacteriemie (7).Avantajele polipectomiei :rezolvarea rapidă, puţin agresivă şi cu complicaţii
foarte reduse a unor cauze de hemoragie uneori amenin-ţătoare;
durata scurtă a intervenţiei;scurtarea timpului de spitalizare.În decurs de 10 ani în clinica noastră au fost 32 de
cazuri de polipi (fi g. 5,6, 7, 8) care au fost rezecaţi pe cale endoscopică.
Fig. 5 Fig. 6
Concluzii:1. Endoscopia terapeutică constituie o modalita-
te efi cace, foarte puţin agresivă de rezolvare a unor urgenţe.
2. Necesită o echipă bine antrenată :- pediatru endoscopist;- chirurg;- anestezist;- radiolog;
- cadre medii, tehnicieni.3. Dotarea include endoscoape suple, fl exibile, cu ac-
cesoriile necesare diferitelor manevre.Bibliografi e:1. Fox VL. Endoscopy. in: Wsalker WA, et.al., edi-
tors. Pediatric Gastrointestinal Disease. St.Lonis: Mos-by; 1996.
2. Cotton P, Williams C. Practical Gastrointestinal Endoscopy, Oxford: Blackwell Scientifi c: 1992
188
3. Trifan A. Manual de endoscopie digestivă superi-oară, vol. 1, Ed. Junimea, Iaşi 2002: 132-8
4. Bereson GA. Intralesional Steroids in the Treat-ment of Refractory Esophageal Strictures J. Pediatr Gas-troenterology Nutr. 1994; 18: 250-2
5. Burke Ca, van Stolk SR. Diagnosis and Manage-ment of Gastroduodenal Polyps. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5: 589-607
6. Cynamon HA, Milov DE, Andres JM. Diagnosis and Management of Colonic Polyps in Children. J. Pedi-atr. 1989; 114: 593-6
7. Low DE, Shoenut JP, Kennedy JK, et al. Prospec-tive Assessment of Risk of Bacteriemia with Colonoscopy and Polypectomy. Dig. Dis. Sci. 1987; 32: 1239-43
М. Бурля, Ирина-Михаэла Чомага, Штефана Мария Моисэ
ДИГЕСТИВНАЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ПЕДИАТРИИ
Интервенционная эндоскопия включает ряд при-емов, применяемых при лечении патологических аспектов пищеварительного тракта при помощи эн-доскопа. Авторы представляют наиболее часто ис-пользуемые в V Педиатрической клинике Ясской Детской Больницы им. Св. Марии приемы (расши-рение пищеводных стенозов, полипектомия). Эндо-скопические интервенционные приемы являются эф-фективными и менее агрессивными, приводящими к сокращению срока и стоимости госпитализации. Эти приемы требуют хорошо подготовленной команды, состоящей из детского эндоскописта, хирурга, ане-стезиста, радиолога, медсестер и техников, присут-ствия детского эндоскопа и его принадлежностей.
Ключевые слова: эндоскопия, поипектомия, рас-ширение пищеводных стенозов
Выводы:Терапевтическая эндоскопия является эф-1.
фективным и мало агрессивным методом решения срочных случаев.
2. Осуществление выокой дигестивной энодо-скопии требует присутствия хорошо подготовлен-ной команды, состоящей из детского эндоскописта, хирурга, анестезиста, радиолога, обслуживающего персонала.
Необходимыми материалами являются гиб-3. кий эндоскоп и его принадлежности, применяемые для различных маневров.
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria MoisăINTERVENTIONAL GASTROINTESTINAL
ENDOSCOPY IN PEDIATRICS Interventional endoscopy consists of a series of tech-
niques used for treating some pathological aspects of the digestive tract with the aid of the endoscope. The authors present the most frequent techniques presently used in the 5-th Pediatric Clinic of Saint Mary Children Emer-gency Hospital, Iaşi (esophageal stenosis dilatations, polipectomy). The endoscopic interventional techniques proved to be effi cient, less agressive, diminishing the time so and the costs of hospitalization. It requires a well trained team: pediatric endoscopist, surgeon, anestesi-ologist, radiologist, nurses and technicians; also special endoscopes with the necessary accesories.
Key words: endoscopy, polipectomy, esophageal stenosis dilatations
Conclusions:Therapeutic endoscopy is an effective way, very 1.
little aggressive, to solve emergencies.It requires a well-trained team:pediatric endosco-2.
pist, surgeon, anaesthesist, radiologist, auxiliary techni-cians.
Facilities include fl exible endoscopes, with neces-3. sary accessories of various maneuvers.
Fig. 8Fig. 7
189
© Tamara Ţurcanu, Ludmila Cerempei
Tamara Ţurcanu, Ludmila CerempeiDIAGNOSTICUL INFECŢIILOR HERPETICE LA COPII ÎN SECŢIA DE BOLI RESPIRATORII ACUTE
IMSP SCMC Nr. 1, Catedra Pediatrie şi Neonatologie, FPM,USMF ”Nicolae Testemiţanu”
Actualitatea temei. Conform studiilor epidemiolo-gice mondiale, afecţiunile aparatului respirator la copii de vârstă fragedă reprezintă 76-86% din structura pato-logiei. Anual, fi ecare a treia persoană de pe glob prezintă un episod de infecţie acută respiratorie.
Dar nici aceşti indici mari nu refl ectă morbiditatea adevărată cu infecţii respiratorii acute. Conform studiilor randomizate, efectuate de savanţii în domeniul pediatriei din Moscova, în Rusia ponderea infecţiilor respiratorii acute este de 90% din numărul total de afecţiuni la sugari şi preşcolari. Dintre aceştia 15-75% prezintă episoade fregvent - până la 8 episoade pe an. Infecţiile respiratorii recurente se asociază deseori cu activarea fl orei condiţi-onat patogene, infecţiilor persistente intracelulare, inclu-siv şi celei herpetice, care în fi nal pot induce la imunode-fi cienţe secundare.
Familia Herpevirydae cuprinde peste 100 viru-suri, dintre care doar 8 sunt strict patogene pentru om: HSV-1, HSV-2, virusul varicelozosterian (VVZ)-3, viru-sul Epstein–Barr (EBV) - 4 citomegalovirusul (CMV)-5-,virusurile herpetice umane (Human herpes vieus-HHV) [6,7,8].
Este necesar de menţionat, că studierea infecţiilor herpetice la copii nu atrăgea atenţia specialiştilor mult timp, dar posibilităţile contemporane de diagnostic (PCR şi metoda imuno-enzimatică) au schimbat calitativ situ-aţia.
Conform studiilor,efectuate de un grup de experţi ai OMS, infecţia cu VHS-1 se înregistrează la 70% din po-pulaţia adultă ai Ţărilor Europene, până la 95% - în Ame-rica Centrală, Africa şi Asia. Datele statistice mondiale confi rmă că 33% din copii sub 5 ani prezintă anticorpi faţă de HVS-1, fi ind şi un indice indirect al defi citului imun. Incidenţa cu infecţia CMV la adulţi este de 45-98%,iar la copii - între 50-64%.
Conform estimărilor OMS, infecţiile intracelulare sunt cele mai răspândite infecţii pe planetă, mortalita-tea cauzată de infecţia herpetică se situează pe locul doi (15,8%) în grupul infecţiilor virale,după gripă (35,8%). Infecţia HSV tip1 şi tip 2 sunt ubicuitare.
Infecţia cu HVS tip 1 de obicei se produce în copilărie şi evoluează preponderent (în 90% cazuri) asimptomatic, sau subclinic (9%). Doar la 1% din copii se înregistrează gingiostomatită herpetică, herpes labial, encefalită her-petică.
Afecţiunile cu HSV-2 apar în adolescentă,incidenţa lor creşte cu activitatea sexuală.
Ultimii 25 ani incidenţa herpesului neonatal a crescut de 10-20 ori,constituind în SUA,28,2 cazuri la 100000 nou născuţi, în Europa - 1:70.000 de naşteri
Transmiterea poate fi realizată prin pasaj transplacen-tar (85%), la trecerea prin fi liera genitală (8-10%) sau de la persoanele înconjurătoare (inclusiv personalul medi-cal) care suferă de herpes.
Unele studii afi rmă că infecţiile herpetice (în 80% ca-zuri) provoacă infecţiile intrauterine.
HSV este un virus cu dimensiunile 120-150 nm, com-pus din genom, nucleocapsidă icosaedrică, tegument, anvelopă. Nucleocapsidul conţine o moleculă de ADN dublu-catenar şi conţine 80 de gene, fi ecare din ele codi-fi când o proteină virală,care are capacitatea de a inhiba imunitatea T-celulară, funcţia citotoxică a limfocitelor. Tropismul acestor viruşi către limfocitele B, favorizează persistenţa lor pe tot parcursul vieţii.
Datorită procentului mare de indivizi cu infecţii asimptomatice, fenomenului de latenţă virală, persisten-ţă, aceşti viruşi favorizează apariţia disfuncţiilor imuno-logice la copii, prin afectarea celulelor imunocompeten-te, inclusiv a limfocitelor T, fapt ce contribuie la apariţia imuno-defi cienţilor secundare şi formelor generalizate ale infecţiilor.
Astfel, virusul herpetic persistă în formă integrală cu ADN-ul celular în ganglionii trigerminali sau în gangli-onii senzitivi paravertebrali toată viaţa. Persistenţa her-peviruşilor in ganglionii sistemului nervos dereglează activitatea atât a sistemului vegetativ, cât şi a sistemului nervos central.Este necesar de menţionat, că între ence-falitele de etiologie virală, meningoencefalita cauzată de HSV, ocupă primul loc în Europa şi cauzează mortalitate înaltă (80%).
Rolul important al herpeviruşilor în iniţierea modi-fi cărilor aterosclerotice în peretele vascular,îl confi rmă dezvoltarea schimbărilor aterosclerotice pronunţate. la 80% de bolnavi, la care s-a efectuat transplantul organe-lor, pe fundalul infecţiei cronice cu CMV.
Explorarea pacienţilor în perioada de pregătire pen-tru tratamentul chirurgical al modifi cărilor aterosclero-tice ale vaselor cordului, a arătat, că la 70% din ei era prezent un titru înalt de anticorpi la HSV şi GMV.,
Este necesar de subliniat, că s-a majorat incidenţa asocierii infecţiilor herpetice, cu alţi germeni intracelu-lari, aşa ca chlamidioza si micoplasmoza, fapt ce contri-buie la agravarea evolutiei IRA la copii.
Surse de combatere a infecţiilor herpetice includ pre-
190
parate antivirale, care nu micşorează riscul recidivelor. Aplicarea vaccinurilor specifi ce contra viruşilor herpeti-ci contribuie la majorarea imunităţii umorale şi celulare, fapt ce previne infecţiile herpetice la pacienţi.
Aşadar, incidenţa ubicuitară a infecţiilor herpetice, tendinţa de asociere cu alţi germeni intracelulari şi per-sistenţa poliorganică, afectarea sistemului imun la copii, ne obligă să excludem infecţiile cu HSV şi CMV la bol-navii, cu evoluţia severă a IRA, în special la pacienţii cu anamneză epidemiologică pozitivă, având ca scop corectarea managementului terapeutic pentru prevenirea complicaţiilor grave.
Scopul lucrarii. Stabilirea incidenţii infecţiilor her-petice şi a indicilor clinico-imunologici la copii cu IRA, a căror părinţi au suportat infecţiile cu CMV sau HSV.
Materiale şi metode. Lotul copiilor investigaţi a in-clus 54 de bolnavi cu evoluţie severă a infecţiilor res-piratorii acute, care au fost spitalizaţi în secţia de boli respiratorii acută, a IMSP SCMC Nr. 1, pe parcursul ani-lor 2004-2009. După vârstă pacienţii au fost repartizati in trei grupuri: I- bolnavii în vîrstă de 6 luni -12 luni (18,8%); II- bolnavi de 12- 24 luni (62.9%); III – bolnavi de 24-36 luni (18,3%).
Severitatea bolii s-a constatat prin prezenţa la sugari a următoarelor semne:febră persistentă,
vărsături repetate, inapetenţă, somnolenţă,convulsii, polipnee, retracţie sternală, tiraj al cutiei toracice.
Copiii investigaţi au fost supuşi unei explorări com-plexe epidemiologice şi clinico-paraclinice: sau determi-nat analizele clinice generale ale sângelui şi urinei, ana-liza biochimică a sângelui, amilaza sângelui şi a urinei, ECG, USG organelor interne, radiografi a cutiei toraci-ce. Diagnosticul infecţiilor herpetice s-a confi rmat prin metodele PRC şi metoda imunoenzimatică. Imunitatea umorală s-a examinat după metoda Mancini, imunitatea celulară – cu ajutorul eritrocitelor de berbec.
Rezultatele explorarii s-au analizat cu aplicarea me-todelor statisticii medicale.
Rezultatele explorarii. Analiza datelor anamnestice a permis evidenţierea următoarelor particularităţi din pe-rioada neonatală:
62% din copii investigaţi au avut scorul Apgar la • naştere 6/7
38% - scorul 7/8 .• Greutatea la naştere între 2500 g şi 3000 g au avut
17% din copii investigaţi, 30% au avut greutatea între 3000 g şi 3500 g, dar 8% au avut greutatea mai mare de 3500 g. Reţineri în dezvoltarea intrauterină au avut 15% din pacienţii investigaţi.
La toţi pacienţii s-a constatat anamneză epidemiolo-gică familială pozitivă la infecţiile herpetice .
92% din mame au prezentat infecţii herpetice cuta-• nate recidivante ,
18% au prezentat infecţie CMV,• In 16% cazuri la tatăl copiilor s-au depistat infecţii •
herpetice.Aşadar, în comparaţie cu taţii, mamele au suportat in-
fecţiile herpetice. de 5 ori mai mult. Infectarea copilului a fost posibilă atât intrauterin, cât şi postnatal.
La toţi pacienţii s-a observat evoluţia complicată a pne-umoniei cu insufi cienţă respiratorie de gradele I-II, sindro-mul toxic. La 33 pacienţi s-au depistat cardiomiopatii toxi-infecţioase gradul I NIHA, la 42de bolnavi s-a evidenţiat encefalopatii toxi-infecţioasă gradul-1. La 38 de copii s-a determinat pancreatită reactivă de gravitate medie.
Luând în considerare evoluţia severă a bolii şi anam-neza epidemiologică familială pozitivă la infecţiile her-petice, toţi pacienţii au fost exploraţi la prezenţa infecţi-ilor herpetice.
Este confi rmat că reactivarea virusului, cu recidive clinice, e cauzată de boli febrile, răceală, traumatisme, insolaţie, etc.
Evidenţierea ADN –ului viral(metoda calitativă) re-prezintă metoda de elecţie pentru diagnosticul infecţiei herpetice. Această metodă tinde să devină de primă in-portanţă pentru diagnosticul excretorilor asimptomatici de HSV. Diagnosticarea excretorilor asimptomatici este deosebit de importantă la gravidă, în scopul profi laxiei infecţiei neonatale..Sensibilitatea metodei constituie 90-98%, dar specifi citatea – 90-100%.
Tabelul 1. Valorile calitative ale ADN CMV şi ADN HSV
tip 1,2,6 în ser
Tip ADN Nr. Copii
Depistat în sînge % Depistat
în urină %
AND-CMV 54 14 25,9 40 70AND-HSV, tip1 2. 54 6 11 4 7,4
AND- HSV,tip 6 54 9 16,6 0 0
Rezultatele expuse în tabelul 1. demonstrează că mai frecvent s-a depistat ADN-ul CMV, atât în sânge cât şi în urină
ADN –ul HSV tip.1 2 6 s-a depistat doar la 19 copii. Infecţia mixtă HSV+CMV s-a evidenţiat în sănge la 29 copii.,în urină –la 44 copii..
Aprecierea anticorpilor specifi ci de clasa IgM în ser, confi rmă replicarea virală în infectarea primară sau în re-activarea infecţiei herpetice persistente. .Depistarea unui titru de anticorpi specifi ci de clasa IgG în ser mai mare de 3 ori în comparaţie cu valorile normale, este un indi-ce de apreciere a evoluţiei latente, persistente a infecţiei herpetice.
Tabelul 2. Concentraţia anticorpilor specifi ci în ser
Imunoglobuline specifi ce
Număr de copii % M + m
IgM-anti CMV 6 11 0,780+,16 IU/ml
IgG-anti CMV 48 88,8 54,762+,9,IU/ml
IgM-anti HSV tip 1,2. 0 0
IgG-anti HSV tip 1,2. 48 88,8 57,38+4,6 Uarb/ml
191
Rezultatele demonstrează că la toţi copiii examinaţi s-au depistat titre înalte de anticorpi specifi ci la infecţia CMV: la 11% - anti CMV IgM şi la 88,8% - anti CMV IgG.
La 88,8% din copii s-au depistat titre mari de anti-corpi IgG la HSV tip 1 2.
Primo-infecţia se confi rma prin determinarea ADN viral şi anticorpilor specifi ci de clasa IgM
Conform rezultatelor obţinute, 1/3 din copii au reali-zat primo- infecţie şi 2/3 au prezentat infecţii herpetice persistente.
Este stabilit faptul, că primo-infecţie realizează copiii cu imunodefi cienţă primară sau secundară. Răspunsul imun specifi c este un proces complex, care angajează mai multe tipuri de celule. Limfocitele rămân însă “actorii principali”, proliferarea, diferenţierea acestora asigură specifi citatea răs-punsului imun şi controlul activităţii celorlalte celule imune (macrofage), determinând în fi nal îndepărtarea agresorului.Odată ce microorganismul este îndepărtat, mecanismele de amplifi care al răspunsului imun dispar şi prin feedback negativ
Rezultatele studiului imunologic a evidenţiat supre-sie imunităţii T-celulare, la 34,5% s-a determinat limfo-citopenie.
Tabelul 3.Indicii imunităţii celulare în ser
Denumirea Număr de bolnavi % M + m
CD8<N 45 83,8 532,85 +51,83CD8>N 0 0 0CD8=N 6 11 755,50 + 122,50CD4=N 38 70,3 1290,22 + 69,57CD4<N 12 22 702,60 + 52,64CD4>N 4 7,4 2191,67 +150,72CD20=N 38 70,3 933,43 + 41,15CD20>N 6 11 1604,25 + 93,49CD20<N 10 18,5 536,60 + 24,22CD3=N 44 81,4 1918,67 1+ 64,42CD3>N 10 18,5 1054,252 + 73,49CD3<N 0 0 0
La 83,8% de pacienţi s-a constatat diminuarea CD8, la 22%-CD4. Limfocitele citotoxice:CD4 şi CD8 recu-nosc antigenul prelucrat sub formă fragmentară peptidi-că, pe suprafaţa macrofagelor. Limfocitele CD8 recunosc celulele proprii infectate cu viruşi. Limfocite B, C20, la marea majoritate a copiilor prezentau valori normale şi au contribuit la producerea anticorpilor specifi ci şi celor nespecifi ci.
Tabelul 4. Indicii imunităţii umorale în ser
Denumirea Număr bolnavi % M+m mg/dl
IgA-valori normale 13 24 138,50+ 84,110IgA- valori scăzute 41 75,9 60,61+ 5,97IgG .valori normale 39 72,2 976,87+ 84,110IgG – valori scăzute 15 27,7 771,26 +61,29
Modifi cările patologice în imunitatea umorală au confi rmat diminuarea IgA în ser la 2/3 din pacienţi şi micşorarea nivelului de IgG la 1/3 din copiii investigaţi.
Defi cit de IgA au avut 75,9% din toţi pacienţii. Func-ţia biologică, a IgA, constă in apărarea organismului de antigenul, care ar putea fi înglobat la nivelul mucoasei organelor respiratorii, digestive, etc. Această imunoglo-bulină blochează legarea viruşilor de receptorii celulelor epiteliului respirator. Ea nu se transferă prin placentă, apare în ser la copil la fi nele perioadei nou-născutului. IgA secretorie atinge concentraţia maximal la 10 -11 ani.
27,7% din copii au manifestat insufi cienţă de IgG, funcţia biologică a căruia este dedicată apărării organis-mului de germeni infecţioşi şi produselor activităţii lor, pe contul activării complementului, opsonizării şi acti-vării fagocitozei.
Aşadar, infecţiile herpetice în calitate de primo-in-fecţie, sau formă latentă persistentă agravează evoluţia IRA la copii, contribuie la dezvoltarea imunodefi cienţei secundare, fapt ce predispune copilul la afecţiuni recu-rente, formarea focarelor cronice de infecţie, majorează riscul bolilor oncologice.
Determinarea anamnezei epidemiologice familiale la infecţiile herpetice, va contribui la diagnosticul mai pre-coce al infecţiilor cu CMV si HSV, efectuarea manage-mentului terapeutic complet şi prevenirea complicaţiilor la copiii cu IRA.
Luând în considerare predominarea evoluţiei latente, persistente, a infecţiilor herpetice, este necesar de exclus CMV, HSV la copiii cu evoluţie severă a IRA.
Concluzii:1. Morbiditatea părinţilor cu infecţiile herpetice pre-
zintă un risc major pentru infectarea copiilor: ceea ce s-a confi rmat prin depistarea infecţiilor herpetice la 82% pacienţi, aplicând PCR-diagnosticul, şi la 18%,folosind metoda imuno-fermentativă .
2. Infecţiile respiratorii acute la copii, care sunt aso-ciate cu primo-infecţiile herpetice sau latente, se caracte-rizează prin evoluţie severă a bolii, ce se manifestă prin pneumonii acute, complicate cu cardiomiopatii şi ence-falopatii toxi-infecţioase, pancreatite reactive de gravi-tate medie..
3. Infecţia herpetică mixtă (HSV+CMV) s-a consta-tat la majoritatea pacienţilor investigaţi: 1/3 din copii au realizat primo- infecţie si 2/3 au prezentat infecţii herpe-tice latente.
4. Infecţiile respiratorii acute şi cele herpetice intra-celulare afectează in 2/3 de cazuri imunitatea celulară (diminuarea CD 8, CD 4, CD 20) şi cea umorală (.mic-şorarea IgA şi IgG).
Bibliografi e1.Aderem A. Underhill DM. Mecanisms of phgo-
cytosis in macrophages. Annual Rev.Immunolog, 1999, 17, p. 593-623.
2.Bara C „Esential de imunologie „Ed.All, 2002, pag. 29-33.
192
3..Bistricianu Valeriu, Iustin Doaconu,Clinica DV Loghin Bucureşti „Herpex Simplex” propunere de Standart National,anul 2000.
4.Constantin Spinu ,Galina Rusu, Liudmila Birca, Infecţia cu Herpex Simplex , particularităţi clinico-epide-miologie, de evoluţie, diagnostic, tratament, profi laxie
5.Covalciuc L V, Ceredev A N. Viziuni noi în immu-nopatogenie “Immunologia” 1998, nr.6,pag,17-18 .
6.Iulisii E.L., Rolul infecţiilor herpetice în sănătatea copiilor cu infecţii virale recurente, 2005
7.Ivanova L A., Statutul citocinelor la copii cu evo-luţie persistenta a maladiei Ebstein Bar si infecţie cito-megalovirus, revista „Perinatologie si Pediatrie „Kiev, 2003
8..Lvov D K, Brinschii I.F. „Probleme actuale în in-fecţiile herpetice „Moscova 2004.
9.Periera F.A., Herpex Simplex: evolution consept, Ja M Acad Dermatol 1996 :35(4) 503-20.
10.Safrin S.Ashley R Clinica land serolopgical fe-uters of herpers simplex virus infection in patients with AIDS 1991 :21(1) 114-20/
11..Sidorova I S.Cernienko I N ,”Infecţiile intrau-terine: chlamidioza, mononucleoza, infecţiile herpetice” Perinatologia si Pediatria ,1998 nr.3,pag 7-13.
12..Song WC, Sarrias M R. Lambris J D, Com-plemnt and innate immunity, Immunopharmavol,1999, 49(1-2) ,p 187-98.
13.Tuzanchina I A., Stările imunopatologice la copii şi măsurile de reabilitare, Ecaterinburg, Rusia, 2000.
14..Van der Merw P.A. Davis S, Shaw A, Dusthin M.-Sem Immunol, 2000, Vol.12, pag.5-22.
Тамара Цуркану, Людмила ЧеремпейДИАГНОСТИКА ГЕРПВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
У ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИРЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Цель исследования: Определить частоту герпин-фекций и клинико-иммунологические показатели у детей с ОРИ, родители которых перенесли инфекции CMV, HSV.
Материал и методы: Группу исследованных детей составили 54 ребенка с тяжелым течением ОРИ, которые были госпитализированы в ГДКБ Nr.1 в 2004-2009 гг..По возрасту дети были распреде-лены на 3 группы: I- дети в возрасте 6 -12 месяцев (18,8%); II – 12- 24 месяцев (62.9%); III - 24-36 ме-сяцев (18,3%). Пациентам было проведено комплек-снок клинико-инструментальное обследование. Диа-гноз герпинфекций был подтвержден методами ПЦР и ИФА. Гуморальный иммунитет определен методом Mancini, клеточный иммунитет - с помощью эритро-цитов барана.
У всех пациентов установлен положительный эпидемиологический семейный анамнез по герп-инфекциям.
Анализ результатов исследования проведен с по-мощью методов медицинской статистики.
Выводы:Наличие герпетических инфекций у родителей
представляет высокий риск для инфицирования де-тей. У всех детей с тяжелым течением ОРИ, роди-тели которых перенесли CMV или HSV инфекции, подтверждены герпинфекции - методом ПЦР у 82% больных, ИФА – у 12%.
ОРИ, протекающие на фоне герпетических примо-инфекции или персистирующих форм, харак-теризовались тяжелым течением: осложненные фор-мы пневмоний с ДН ШШ степени, кардиомиопатией и энцефалопатией инфекционно-токсического гене-за, реактивным панкреатитом.
Смешанная форма герпетической инфекции(HSV+CMV) установлена у превалирую-щего большинства обследованных детей: 1./3 из них реализовали примо-инфекцию и 2/3 – персистирую-щую форму.
Сочетание ОРИ с HSV+CMV инфекциями спо-собстовало возникновению вторичного иммуноде-фицита в 2/3 случаев (понижение уровня CD-8, CD-4, CD-20, сывороточных фракций IgA и IgG).
Tamara Ţurcanu, Ludmila CerempeiDIAGNOSIS OF HERPES INFECTIONS IN CHIL-DREN IN THE SECTOR OF RESPIRATORY DIS-
EASESThe purpose of exploration:Establishing the inci-
dence of herpes infections and clinical-immunological indicators in children with severe respiratory infections, whose parents got infections with CMV (citomelagovi-rus) and HSV (herpes simplex virus).
Materials and methods:The batch of investigated children included 54 patients with severe evolution or acute respiratory infections, that were hospitalized in the section of respiratory diseases of Public Medical Sanitary Institution, Municipal Children Clinical Hospital №1, during the years 2004-2009. The patients were divided in three groups according to the age: I-patients aged 6-12 months (18.8%), II- 12-24 months (62.9%), III- 24-36 months (18.3%). Children have been subjected to com-plex clinical-laboratory exploration. Diagnosis of herpes infection was confi rmed by PRC methods and imunoen-zyme method. Humoral immunity was examined accord-ing to Mancini method, cellular immunity-according to ram erythrocytes. In all patients was found positive familiar epidemic anamnesis on herpes infections. The results of the research were analyzed by applying the medical statistics methods.
Conclusions:The morbidity of parents with herpes infections pres-
ents a high risk for children’ infection: in all patients with evolution of severe respiratory infections, in parents that was found CMV or HSV, was confi rmed herpes infec-tions by PCR diagnosis in 82% and by immunoferment analysis in 12 %.
Severe respiratory infections in children, which are
193
associated to severe or obstinate herpes infections, are defi ned with severe evolution of the disease, which is manifested by complicated acute pneumonias, with tox-ic-infectious cardiomyopathies and encephalopathies, re-active pancreatitis of severe and medium complications.
Mixed herpes infection (HSV+CMV) was found in most investigated patients: 1/3 of children have devel-
oped acute infections and 2/3 had persistent herpes in-fections.
Severe respiratory infections and intracellular herpet-ic affect in 2/3 of cases the cellular immunity (decreasing CD8, CD4, CD20) and the humoral immunity (decreas-ing IgA and IgG)
© Liudmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mătrăgună, E.Condrea, Elena Şauga, Nelli Romanov
Liudmila Cerempei1, V. Cojocaru1, Tatiana Covalschi2, Livia Badan2 , Nelli Mătrăgună2, E.Condrea2, Elena Şauga2, Nelli Romanov2.
CAZ CLINIC DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ SECUNDARĂ MALIGNĂUniversitatea de stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu”1,
SCMC ”V. Ignatenco”2
Actualitatea. Problema hipertensiunii arteriale (HTA) la copil a devenit o preocupare majoră a pedi-atrilor ca urmare a cre şterii incidenţei ei, cazurilor de evoluţie severa pe fundalul malformaţiilor congenitale ale sistemului cardiovascular, sistemului renourinar şi a terenului compromis (obezitate infantilă, formarea sin-dromului metabolic in copilarie). Continuă să fi e în cre ştere şi sindromul arterial hipertensiv malign la copii cu valori ridicate ale presiunii diastolice, peste 120 - 130 mmHg, care prezintă o problemă difi cilă, caracterizată prin evoluţie rapidă spre complicaţii severe: miocardio-patia ischemică, accidente vasculare cerebrale, insufi ci-enţă renală.
Conform mai multor studii randomizate, prevalenţa hipertensiunii arteriale la copii variază între 1% - 5%, ajungând la adolescenţi până la 10%. Studiile epidemi-ologice confi rmă că prevalenţa generală a HTA la copiii cu vârsta de la 1 la 18 ani variază în funcţie de ţară: în SUA este estimată la 5 % , în Franţa – la 4%, şi localitate în Bucureşti – la 3% , în Iaşi –la 11%, în Cluj – la 7,5%. În Republica Moldova, conform datelor Centrului Repu-blican de Statistică Medicală, în anul 2004 s-a înregistrat 112 de cazuri noi de HTA cu prevalenţa generală de 152 la 10 000 de copii în vârsta 0 - 18 ani, în 2005 incidenţa a atins nivelul de 128 cu o prevalenţă generală de 231, în 2006 s-au confi rmat 72 cazuri noi şi prevalenţa totală - 222 cazuri, în 2007 – incidenţa 94 cazuri, prevalenţa - 203 cazuri, în 2008 – incidenţa 155 cazuri, prevalen-ţa - 192 cazuri. Date privind incidenţa a HTA secundare maligne la copiii din R. Moldova lipsesc.
Este stabilit că la copii predomină HTA secundară, constituind aproximativ 85 - 90% (dr. C. Duicu, Prof. dr. E. Kiss, Prof. dr. C. Rusnac, Clinica Pediatrie II, UMF Târgu-Mureş) din totalul copiilor hipertensivi. Ponderea cea mai mare revine HTA renale - 64% din cazuri. HTA
renovasculară: stenoza de arteră renală, tromboza arte-rei renale, tromboza de venă renală, boli infl amatorii ale vaselor renale în cadrul vasculitelor sistemice. Din HTA renoparenchimatoasă fac parte: glomerulonefrite croni-ce primare sau secundare, bolile de colagen, pielonefrita cronică, displazii renale, polichistoza renală, sindromul hemolitico-uremic, neoplasme renale vasculitele siste-mice) etc.
Dintre cauzele cardiovasculare este necesar de men-tionat coarctaţia de aortă, iar dintre cauzele endocrine sindromul Cushing primar şi secundar, neuroblastomul, feocromocitomul, corticoterapia prelungită, sindromul adrenogenital, hipertireoidismul.
Cauze metabolice: hipercalcemia idiopatică, hiper-calcemii secundare, porfi ria acută intermitentă. Cauze neurologice: sindromul de hipertensiune intracraniană, disautonomia familială. Cauze rare: intoxicatia cu me-tale grele (Pb, Hg).
La copil puseele hipertensive se manifestă cu sem-ne clinice generale: cefalee exprimată, agitaţie, somnul nocturn superfi cial cu treziri frecvente, modifi carea com-portamentului. Sindromul sever de HTA prezintă o stare de urgenţă majoră, deseori depistată prin accident vascu-lar cerebral. Clinica se caracterizează prin următoarele simptome cerebrale: cefaleea ca simptom de debut, iniţi-al localizată occipital şi apoi generalizată, care se accen-tuează la mişcările bruşte ale poziţiei capului. Cefalea se majorează în situaţiile de creştere a presiunii venoase (tuse, efort fi zic), mai ales în a doua jumatate a nopţii sau la trezire. La pacient se pot constata: tulburări mentale şi ale stării de conştiinţă (confuzie mentală, dezorienta-re temporo-spaţială), tulburări de memorie, somnolen-ţă, obnubilare şi comă de diverse grade de profunzime; convulsii generalizate sau focalizate, deseori recurente ce pot conduce la stări de rău convulsiv, dezechilibru la
194
mers; oboseală. Sunt caracteristice şi simptome neurolo-gice: hemipareze tranzitorii cu sindrom de neuron motor central, hemiplegie tranzitorie cu afazie, defecte focale inclusiv pareze faciale tranzitorii, tulburări oculare (or-biri de moment, pierderi trecătoare ale vederii etc.). În clinică deseori se depistează simptomele cardiace (jena respiratorie, angina pectorală) sau cele renale (poliurie sau polakiurie) sunt mai rar revelatoare. Valorile tensio-nale sunt mari, în special cea diastolică (mai mult de 130 mm/Hg ) şi reprezintă o rezistenţă majoră la tratament. Dar deseori hipertensiunea arterială rămâne nesuspecta-tă, fi ind depistată ocazional sau la apariţia complicaţiiilor ce se declan şază de timpuriu: insufi cienţa renală progre-sivă şi ireductibilă, accidentul vascular cerebral, hemo-ragia meningeană, insufi cienţa cardiacă, retinopatia.
Hemoragiile intracraniene apar întotdeauna în sub-stanţa cerebrală şi se caracterizează prin debut acut în stare de veghe, adesea cu ocazia unui efort, evoluţie ra-pidă a semnelor neurologice: cefalee severă însoţită de vărsături, rigiditatea occipitală. Adesea sunt prezente convulsii, tulburări de conştienţă, respiraţie patologică de tip Cheyne – Stokes. Analizele biologice indică hiper-leucocitoză, creşterea vitezei de sedimentare a hematii-lor, hiperglicemie tranzitorie. Complicaţiile cerebrovas-culare la copii, cauzate de sindromul de HTA, reprezintă o raritate, spre deosebire de adulţi.
Terapia intensivă în aceste situaţii prezintă difi cultăţi prin rezistenţa HTA la droguri antihipertensive. În ma-joritatea cazurilor este difi cil de ales preparatul potrivit, mai difi cil este adaptarea dozei efi ciente la vârsta copi-lului, alegerea combinaţiilor de droguri antihipertensive care nu produc daune pentru organismul în dezvoltare. Efi cacitatea conduitei terapeutice în HTA la copil este în funcţie de corectitudinea managementului diagnostic, de afectarea poliorganică, de existenţa patologiei con-comitente. Tratamentul medicamentos antihipertensiv la copil se recomandă de iniţiat cu un diuretic tiazidic sau betablocant; sau blocant al canalelor de calciu, sau inhibitor al enzimei de conversie. Dacă efectul nu este satisfăcător, se trece la asocierea a două antihiperten-sive, şi anume: diurectic + betablocant; beta–blocant + inhibitor al enzimei de conversie; beta-blocant + blocant al canalelor de calciu. Pacientul cu valori mari ale TA, care nu este bine controlată, va primi o combinaţie de 3 medicamente: diuretic + beta-blocant + spasmolitic sau diuretic + beta–blocant + blocant al canalelor de calciu sau diuretic + inhibitor al enzimei de conversie şi beta-blocant. În situaţiile în care rezultatele sunt nesatisfăcă-toare se permite orice asociere efi cientă cu condiţia ca la medicamentele respective să nu fi e acelaşi mecanism de acţiune şi să nu-şi cumuleze efectele secundare. Durata terapiei în hipertensiunea esenţială depinde de controlul TA, se poate trece la o treaptă inferioară de tratament după 3 - 6 luni de control adecvat al valorilor de TA. În HTA simptomatică - până la eliminarea cauzei. Alte te-rapii speciale includ tratamentul chirurgical pentru HTA cauzată de anomalii de dezvoltare a sistemului reno-vas-
cular, de coarctaţia de aortă sau tumorile suprarenalelor. Scopul lucrării: prezentarea cazului clinic a unui
copil cu HTA simptomatică malignă cu elucidarea par-ticularităţilor etiologice, clinico-evolutive, de diagnostic diferenţial şi tratamentul complex conservator şi chirur-gical.
Caz clinic. Fetiţa C. în vârsta de 9 ani cu masa cor-porală de 35 kg, a fost spitalizată în regim de urgenţă pe data de 25.02.09 în secţia de internare a IMSP SCMC ,,V. Ignatenco”, în stare foarte gravă, cu diagnosticul de tri-mitere: Distonie vegeto-vasculară de tip mixt. Suspiciu-ne la pancreatită reactivă cauzată de intoxicaţie exogenă de origine neidentifi cată. Obezitate gr. I.
Dintre acuzele la internare este necesar de menţio-nat: cefalee chinuitoare, greţuri şi vomă care ameliora cefaleea. A fost consultată de medicul toxicolog, care a exclus intoxicaţia exogenă.
Anamneza bolii până la momentul prezent a fost ne-gativă: copilul s-a considerat sănătos şi nu a fost în evi-denţa la medicul de familie.
Anamneza vieţii: s-a născut la termen, cu greutatea 2,800kg, de la o sarcină care a evoluat cu gestoză în pri-mul trimestru. Copilul s-a alimentat natural pînă la vârsta de 1an 2 luni. Vaccinările au fost efectuate conform ca-lendarului stabilit.
Anamneza eredocolaterală neagravată.În secţia de Reanimare şi Terapie Intensivă pacien-
ta a fost examinată de consiliul medical cu participarea medicilor: reanimatolog, neurochirurg, cardiolog, pedia-tru. Starea generală s-a apreciat ca extrem de gravă, con ştienţa obnubilată, dezorientată. Asimetria feţei cauzată de pareza nervului facial pe dreapta, pupilele OD = OS centrate, cu fotoreacţia diminuată, tendinţa fi xării privirii spre stânga, rigiditatea mu şchilor occipitali. Au fost pre-zente semne patologice pozitive: Kerning, Brudzinsky: superior, mediu, inferior. Mi şcările active in membre s-au apreciat păstrate, tonusul muscular diminuat. Tegu-mentele pale, grosimea plicei cutanate la nivelul ombili-cului 3 cm, membrele reci, marmorate, buzele cianotice. Respiraţia veziculară, ritmică, FR-20/min. Zgomotele cordului ritmice, accentul zgomotului II la focarul aortei. Pulsul la artera radială 70 băt/min de calităţi satisfăcă-toare. TA-262/165 mmHg pe ambele antebraţe, la mem-brele inferioare TA 230/130 mmHg. Limba umedă, fără depuneri. Abdomenul moale, indolor, fi catul cu 1,5 cm mai jos de rebordul costal drept cu elasticitatea diminu-ată. Rinichii la palpaţie sunt indolori. Micţiunea liberă, indoloră, în volum adecvat.
A fost constatat un sindrom arterial hipertensiv se-ver complicat, posibil, cu accident vascular cerebral de origine neidentifi cată, pentru care a fost iniţiată terapia intensivă de combatere a crizei arteriale hipertensive (in-hibitori a enzimei de conversie, miolitice, diuretice). A fost instalat monitoringul: TAs, TAd, TAm, alura ventri-culară, diureza pe oră, pulsoximetria, echilibrul acido-bazic şi hidroelectrolitic. Peste o oră de la administrarea tratamentului indicat starea pacientei cu dinamică pozi-
195
tivă pe o perioadă scurtă de timp: usoară stabilizare a TA 195/150 mmHg, Ps 100 băt/min. Luând în considerare rezistenţa sindromului hipertensiv la tratamentul admi-nistrat (oscilaţii de TA până la 200/150 mmHg), peste 12 ore a fost administrată terapia antihipertensivă tripla: inhibitori ai enzimei de conversie i/v, α-adrenoblocante şi blocante ale canalelor de calciu per os.
S-au presupus mai multe origini ale sindromului hi-pertensiv malign: feocromocitom, aldosterom, anomalie de dezvoltare a sistemului urinar, coarctaţia aortei, HTA esenţială.
În plan de diagnostic biologic şi instrumental au fost incluse următoarele investigaţii: USG a organelor abdo-minale şi retroperitoneale, a suprarenalelor, electrocar-diografi a, radiografi a toracică, CT cerebrală, RMN abdo-minal, angio-CT cerebral, angio-CT aortei abdominale, catecolaminele în sânge şi urină (adrenalina, noradre-nalina).
Rezultatele examenului paraclinic au depistat ur-mătoarele devieri patologice: în hemogramă, devierea leucogramei spre stânga (17 % bastonaşe), majorarea nivelului α-amilazei serice 90 mmol/l (N- 83mmol/l). În lichidul cefalorahidian s-a apreciat în sediment eritrocite neschimbate 55 - 65 în câmpul de vedere, cele schimbate constituiau 4 – 6, citoza 108/3~36x101²/l, limfocitele 90%, neutrofi lele 10%,, proteina - 0.033g/l, glucoza 3.1mmol/l. Analiza sângelui la catecolamine: nivelele catecolamine-lor în sânge şi urină erau majorate moderat: respectiv în
sânge adrenalina 4,9 nmol/l (N 1,9-2,4 nmol/l), noradre-nalina 9,0 nmol/l (N 3,8-7,6 nmol/l); în urină adrenalina 208 nmol/24ore (N 16-81 nmol/24 ore), noradrenalina 419 nmol/24ore (N 89-236 nmol/24 ore). Ace şti indici nu sunt caracteristici pentru feocromocetom. Hiperten-siunea arterială rezistentă la α-adrenoblocante, la fel nu este specifi că pentru feocromocetom.
Rezultatele investigaţiilor instrumentale: Electrocardiografi a: migrarea sursei de ritm. Ritm
sinusal cu trecere în ritm din joncţiunea atrioventricula-ră. Axa electrică deviată spre dreapta. Semnele de hiper-trofi e a miocardului ventriculului stâng cu repolarizare precoce de caracter ischemic şi electrolitic. Prelungirea duratei sistolei electrice ventriculare.
Radiografi a cutiei toracice: majorarea demensi-unilor cordului din contul ventriculului stâng. Indicele cardiotoracic 0,6 (semne radiologice de viciu cardiac congenital).
Ecocardiografi a: schimbări funcţionale ale cordului cauzate de HTA. Ventriculul stâng u şor dilatat, hipertro-fi at concentric. Atriul stâng moderat dilatat, regurgitaţie aortică neînsemnată. Dilatarea nesemnifi cativă a rădăci-nii aortei.
Ecografi a abdominală: hepatomegalie moderată. CT cerebral: hematom intracerebral în emisfera
dreaptă, fosa medie, hemoragie subarahnoidiană, edem cerebral (fi g. 1).
Fig. 1. Angiotomografi a computerizată a vaselor creierului: anevrism sacular al arterei cerebrale medii pe dreapta (Fig. 2).
Tomografi a computerizată abdominală: suspiciu
la adenomul suprarenalei din stânga.RMN a rinichilor şi a glandelor suprarenale: sus-
pecţie la prezenţa unui traiect vascular adiacent.Angio-CT abdominală: stenoză congenitală a com-
partimentului abdominal al aortei şi la nivelul ramifi caţi-ei arterei renale din stânga (fi g. 3).
Examinarea clinico-paraclinică completă a permis stabilirea diagnosticului clinic defi nitiv: De baza: hi-pertensiunea arterială secundară malignă
Complicaţii: accident vascular tip ischemic în bazi-nul arterei cerebri anterior, edem cerebral. Hemipareză spastică profundă pe stânga cu accent în mână. Cardio-patie ischemico-hipoxică.
196
Concomitent: anomalie de dezvoltare a vaselor cere-brale, anevrism sacular de arteră cerebri media pe dreapta, segment M1 cu hemoragie subarahnoidiană. Stenoză con-genitală a porţiunii abdominale a aortei şi stenoza arterei renale pe stânga la nivelul ramifi caţiei. Obezitate gr. II.
A fost stabilită strategia terapiei chirurgicale în două etape:
Clamparea anevrismului erupt în IMSP Institutul • de Neurologie şi Neurochirurgie.
Aortoplastia abdominală în Institutul de Cardiochi-• rurgie.
Asistenţa preoperatorie în contextul clampării ane-vrismului erupt a fost efectuată cu includerea următoa-relor măsuri de terapie intensivă:
continuarea terapiei antihipertensive indicate• profi laxia extinderii edemului cerebral (diuretice de •
ansă)profi laxia vazospasmului cerebral bazat pe princi-•
piul 3H (hipervolemie, hemodiluţie, hipertensiune) şi
preparate etiopatogenetice (blocante ale canalelor de calciu, spasmolitice)
profi laxia ischemiei cerebrale (barbiturice, oxibu-• tirat de natriu)
antioxidante (aevit, oxibral)• anticonvulsivante (barbiturice) •
Momentele cheie ce nu trebuie să fi e neglijate în tim-pul acordării asistenţei anesteziologice la copii cu HTA sunt cre şterea bruscă a presiunii arteriale cu modifi carea fl uxului sangvin cerebral ca urmare a defi citului de auto-reglare în circulaţia cerebrală, perturbarea mecanismelor fi zice, care menţin bariera hemato-encefalică ca o conse-cinţă a dilatării inadecvate a arterelor cerebrale, produ-cerea edemului cerebral, care prin comprimarea vaselor cerebrale conduce la ischemie cerebrală acută.
Pe data de 18.03.09 pacienta a fost transferată la IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie cu indicii he-modinamici TA – 170/120 mmHg, Ps 82 băt/min, unde a fost supusă intervenţiei chirurgicale: clamparea anevris-
Fig. 2.
Fig. 3.
197
mului arterei cerebrale media. Intervenţia s-a efectuat pe fundalul asistenţei anestezice asigurate cu: benzodiazepi-ne, barbituraţi, analgezice centrale, relaxante musculare. Repleţia volemică cu cristaloizi, tratament de profi laxie a extinderii edemului cerebral (diuretice de ansă), transfer la ventilaţia artifi cială a pulmonilor prelungită în peri-oada postoperatorie precoce, monitoringul: TAs, TAd, TAm, alurei ventriculare, pulsului, diurezei orare, satura-ţiei arteriale cu oxigen, presiunei venoase centrale. Valo-rile TA menţinute la nivelele 160-170/95-100 mmHg au fost obţinute cu preparate anestezice asigurând anestezia adecvată şi prin reducerea rezistenţei periferice.
Reinternată în clinica noastră pe data de 21.03.09 în perioada postoperatorie precoce. Ulterior s-a continuat tratamentul antihipertensiv cu metoprolol 50 mg, 3 ori/zi per os, ENAP H 10 mg de 2 ori. Tratamentul de recupe-rare neurologică a continuat.
La a 18-a zi pacienta s-a externat cu tratament de sus-ţinere cu ENAP H 10 mg o dată pe zi, nifedipin 0,25 mg/kg (10 mg) de 2 ori pe zi.
Control repetat s-a efectuat peste o lună: valorile TA – la nivel de 170/110 mmHg.
După recuperarea neurologică urmează să fi e efectu-at tratamentul de corecţie chirurgicală al cauzei hiperten-siunii arteriale maligne (coarctaţia de aortă).
Cazul clinic prezintă o variantă a HTA malignă com-plicată cu accident vascular cerebral hemoragic în sis-temul arteriei cerebrale medii pe dreapta cu hemiplegie pe stânga pe fundal de hemoragie subarahnoidiană cau-zată de rupere de anevrism al arteriei cerebrale medii pe dreapta.
Datele literaturii semnifi că o mortalitate postope-ratorie înaltă la bolnavii cu anevrisme erupte - de cca. 50%. Asistenţa anesteziologică la bolnavii supu şi clipă-rii anevrismelor cerebrale erupte prezintă mari difi cultăţi prin necesitatea de asigurare a stabilităţii hemodinamicii centrale şi a evitării oscilaţiilor rapide ale tensiunii intra-craniene; necesitatea combaterii vasospasmului cerebral prezent pe parcursul perioadei perioperatorii la 70% din aceşti bolnavi; multitudinea efectelor adverse ale majo-rităţii drogurilor anestezice şi analgetice asupra hemodi-namicii cerebrale. Cauzele mai frecvente ale mortalităţii sunt: resângerarea şi vasospasmul cerebral (encefalopa-tie ischemică tardivă).
Aşadar, HTA la copii ramâne în continuare o proble-mă de mare actualitate în pediatrie, ale cărei diagnostic, tratament şi monitorizare solicită concursul unei echipe complexe de speciali şti (pediatru, cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, cardiochirurg si neurochirurg). Pentru realizarea diagnosticului precoce a HTA la copii este obligatorie aprecierea TA la şcolari în perioada dis-pensarizării şi la vizitele la medicul de familie, cu moni-torizarea ei continuă la necesitate.
Concluzii: Anomalia congenitală multiplă a sistemului vas-1.
cular: anevrismul sacular al arteriei cerebrale medii pe
dreapta, stenoza aortei abdominale şi stenoza arterei renale pe stănga la nivelul ramifi caţiei, a fost depistată primar tardiv (numai la vârsta de 9 ani).
Patologia a debutat brusc, cu sindrom de hiperten-2. siune arterială secundară malignă, complicată cu accident vascular cerebral în urma erupţiei anevrismului arterei cerebrale medii pe dreapta, cu hemoragie subarahnoidia-nă, edem cerebral, cardiomiopatie ischemico-hipoxică.
Tratamentul conservator antihipertensiv a înclus 3. iniţial terapie triplă: inhibitorii ai enzimei de conversie , α-adrenoblocante, blocante ale canalelor de calciu, apoi biterapie de susţinere (inhibitorii ai enzimei de conver-sie, blocante alecanalelor de calciu).
Tratamentul chirurghical s-a efectuat în etape: la 4. prima etapă s-a produs clamparea anevrismului erupt în condiţiile IMSP Istitutului de Neurologie şi Neurochi-rurgie. La etapa II - aortoplastia abdominală în Istitutul de Cardiologie.
Bibliografi e: 1.Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W., New-
man W.P. 3rd, Tracy R.E., Wattigney W.A. Associ-ation between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Boga-lusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338:1.650-6.
2.Eliza Cinteza. Critic evaluation of arterial hyper-tension studies in children in Romania Meadica a J. of Clin. Med. vol. 1 no. 2 2006
3.Cojocaru V. şi coaut. Conduita preoperatorie in condiţiile riscului chirurgical-anestetic avansat. Chisinau 2003 P.
4.Popescu V. Hipertensiunea arterială. În vol: Algo-ritm diagnostic şi terapeutic în Pediatrie, Ed Medicală Amaltea, 1999, 247-251.
5.Sorof J.M., Lai D., Turner J., Poffenbarger T., Portman R.J. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004; 113 (3 pt 1):475-82
6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics, 2004, Aug; 114 suppl, No 2: 555-576.
7. The 4th Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Ado-lescents; National High Blood Pressure Education Pro-gram Working Group, 2004.
8. Tholl U., Forstner K.&Anlauf M. (2004). Mea-suring blood pressure: Pitfalls and recommendations. Nephrology, Dialysis, Transplant, 19, 766-770. 14. Ka-thleen A. Schell Evidence-based practice: noninvasive blood pressure measurement in children Pediatric Nur-sing, May-June, 2006.
9. Hockenberry M.J., Wilson D., Winkelstein M.L.&Kline N.E. (2003). Wong’s nursing care of in-fants and children (7th ed.). St. Louis, MO: Mosby. Intra-venous Nurses Society. (2000).
198
Людмила Черемпей, В. Кожокару, Татьяна Ковалски, Ливиа Бадан, Нелли Мэтрэгунэ, Е. Кондря,
Елена Шауга, Нелли РомановКЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВТОРИЧНОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИЦель работы׃ описание у ребенка клинического
случая вторичной артериальной гипертензии с очень тяжелым течением с исследованием особенностей этиологии, клинических проявлений, диагностики и комплексного консервативного-хирургического ле-чения заболевания.
Девочка К. 9 лет, с массой тела 35 кг, была госпи-тализирована скорой помощью в отделение реанима-ции ДГКБ «В. Игнатенко». Состаяние ребёнка при поступлении очень тяжёлое. Жалобы на выраженную головная боль, рвоту, которая облегчала состояние.
Dевочка до поступления в стационар не состояла на учёте у семейного врача. В отделение реанимации проведено комплексное клинико-параклиническое обследование, которое констатировало следующие патологические изменения. При объективном обсле-довании установлено: нарушение сознания в виде сопора, отмечена ассиметрия лица за счёт пареза лицевого нерва справа, фотореакция зрачков сниже-на, ригидность затылочных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, снижение мышеч-ного тонуса конечностей. Клинические признаки ожирения первой степени. Со стороны сердечно-сосудистой системы акцент II тона на аорте, артери-альное давление 261/165 mmHg на обеих руках, на нижних конечностях - 230/130 mmHg.
Результаты инструментального обследования: на ЭКГ выявлена гипертрофия миокарда левого желу-дочка с ранней реполяризацией ишемического гене-за. На рентгенографии органов грудной клетки опре-делено увеличение размеров сердца за счёт левого желудочка и кардиоторакального индекса до 0,6. На ЭхоКГ установлены увеличение и гипертрофия ле-вого желудочка, умеренное увеличение размеров ле-вого предсердия, незначительное расширение корня аорты. КТ головного мозга: гематома головного моз-га с локализацией в правом полушарии, субарахнои-дальное кровоизлияние. Отёк головного мозга. На ангиографии сосудов головного мозга выявлены ме-шотчатая аневризма среднемозговой артерии справа, на КТ абдоминального отдела - врождённый стеноз абдоминальной части аорты и стеноз левой почечной артерии.
Ребёнок получил комплексное консервативное-хирургическое лечение которое позволило стабили-зировать АД.
Выводы:Множественные врождённые аномалии сосу-1.
дов: аневризма правой средней мозговой артерии, стеноз абдоминальной части аорты и левой почечной артерии у девочки выявлены поздно (в возрасте 9 лет).
Заболевание дебютировало остро с синдромом 2. злокачественной АГ, осложнённым субарахноидаль-ным кровотечением, отёком головного мозга, карди-омиопатией гипоксико-ишемического генеза.
Консервативная антигипертензивная тера-3. пия при поступлении включала три препарата - ингибиторы энзим-конвертируемого фермента, α-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, поддерживающая терапия проводилась ингибитора-ми энзим конвертируемого фермента и блокаторами каналов кальция.
Хирургическое лечение осуществлено в два 4. этапа: клипирование аневризмы аортопластика абдо-минальной части аорты.
Liudmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mătrăgună, E.Condrea, Elena Şauga,
Nelli RomanovCLINICAL CASE OF SECONDARY ARTERIAL
HYPERTENSION IN 9 YEARS OLD CHILDPurpose of work: analitic study of clinical case of
secondary arterial hypertension. Tactics of complex con-servative and surgical treatment and particularities of the clinical and paraclinical diagnostics.
A 9 years old girl has been hospitalised, by the emer-gency service in the intensive care unit of pediatric city hospital “V.Ignatenco”. General condition of the child in bad order. Complains of intensive headaches, vomiting with improvement of health condition. Anamnestic data without particularities. According to previous medical exam – healthy.
Complex clinical and paraclinical examination in the ICU showed the following: general state – sopor, asim-etry of the face following facial palcy on the right side, diminished fotoreactivity, rigidity of occipital muscles. Kernig and Brudzinski signs positive, general hypoto-nia. Clinical signs of grade II obesity. Changes in cardiac system: aortic accent in the second tone, arterial hyper-tension on the both hands 261/165 mmHg, on the legs 230/130 mmHg.
Additional tests:On EEG – hypertrothic changes in the left ventricular
wall with early repolarization of ischemic originChest X-ray – increase in the size of the heart count
of increased left ventricle and cardio thoracal index up to (0,6)
EchoECG – increase in the size and hypertrophy of the left ventricle, moderate increase the size in the left atrium. Moderate dilatation of the aortic root.
CT scan of the brain – subarachnoid haemorrhage with small haemathoma in right paraclinoidal region. Brain edema.
CT angiofraphy of the brain – saccular aneurysm of the middle cerebral artery on the right side.
Abdominal CT angiography – has discovered a con-genital anomalies stenosis of the abdominal part of aorta with visceral branches implications.
The child received a complex treatment, surgical and
199
conservative, with improvement of the general condi-tion.
Conclussions:Multiple congenital vascular anomalies, saccular an-
eurysm of the right middle cerebral artery, stenosis of the abdominal part of aorta with implication of visceral brances, at a 9 years old girl were discovered to late. Sud-den onset of the illness with malign arterial hypertension
syndrome, complicated with subarachnoid haemorrhage, cerebral edema and hemiparhesys.
Conservative antihypertensive treatment at the be-ginning including three therapy modality (hypervolemy, hypertension, haemodllution) followed by bitherapy. Surgical treatment was performed in two steps:
Aneurism clippingAortoplasty of abdominal part of the aorta
© Diana Covalciuc
Diana CovalciucABORDĂRI MODERNE DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ
Cursul recuperare medicală, medicină fi zică şi terapie manuală a USMF “Nicolae Testemiţanu”, (şef de curs d.h.şt.m. Agafi a Moraru ONG Centru Hippocrates)
Actualitatea. Paralizia Cerebrală (PC) manifestată în stadiile precoce de dezvoltare a creierului copilului se caracterizează conform cercetătorului B.Bobath printr-o „gamă largă de modalităţi anormale de postură şi mişca-re” [1,2].
Cercetătorul Mutch defi neşte PC ca pe „un grup de dereglări permanente ale dezvoltării mişcării şi posturii, manifestate prin limitări ale activităţii datorită leziunilor nonprogresive, care intervin pe creierul în dezvoltare al fă-tului sau sugarului” [3]. Conform defi niţiei citate, leziunea SNC nu progresează, iar modifi cările care apar pe parcur-sul dezvoltării copilului sunt consecinţe ale dereglărilor fi zice şi limitărilor funcţionale care evoluează în timp.
În a.2000 un grup internaţional multidisciplinar de cercetare a PC în Europa -SCPE [4] a analizat defi niţia nominalizată şi a remarcat următoarele cinci momente importante ale maladiei. PC este (a) un termen „umbre-lă”, (b) cu o stare permanentă dar nu neschimbată, care (c) implică o dereglare a mişcării şi/sau posturii şi funcţi-ei motorii, ce se (d) datorează interferenţei nonprogresive al leziunii sau anormalităţii şi care (e) are loc pe creierul imatur. În opinia unor experţi “termenul umbrelă” de PC este vag şi nu se referă la un grup omogen de dereglări neuromotorii ca, de exemplu, în distrofi a Duchenne şi nu refl ectă complexitatea dizabilităţilor copilului cu PC.
Până în prezent, ţinta tratamentelor de recuperare funcţională sunt dereglările de mişcare şi postură, men-ţionate în defi niţia PC. Acestea clasic sunt investigate cu mijloace clinice, radiografi ce, goniometrice, stabilo-metrice etc., iar mersul este evaluat prin metoda anali-zei instrumentale. Rezultatele investigaţiilor respective servesc ca indicatori pentru elaborarea şi realizarea pro-gramelor de recuperare (1,2,6) dar nu refl ectă toate abi-lităţile copilului.
Russell D.J. şi colab. [7] au propus, în anul 2002, un concept metodologic modern de Măsurare a Funcţiilor Globale Motorii - GMFM - la copiii cu PC, care repre-zintă un sistem observaţional standartizat de evaluare a schimbărilor funcţiilor motorii în timp, care poate fi uşor aplicat în procesul de recuperare pentru corectarea dis-funcţiilor evaluate. Rezultatele investigaţiilor se aprecia-ză cu un scor compus din cinci dimensiuni (A,B,C,D,E)*, care reprezintă caracteristicile evoluţiei funcţiilor mo-torii ale copilului. Parametrii testului GMFM estimea-ză abilităţile de mobilitate ale copilului, observate în condiţii speciale, ceea ce corespunde compartimentului „Activitate” din Clasifi carea Internaţională a Funcţiilor, Dizabilităţii şi Sănătăţii, versiunea Copil şi Adolescent - CIF- CA (8).
Palissano şi colab. în anul 1997, în premieră, au ela-borat Sistemul de Clasifi care a Funcţiilor Motorii Globa-le –GMFCS, în PC care reprezintă o apreciere standard a severităţii afectării funcţiilor motorii la copilul cu PC prin cinci nivele** [9]. Prin indicii sistemului, se apre-ciază mişcările iniţiate activ de copil în mers şi aşezat în funcţie de controlul trunchiului. Criteriul primar de distincţie la defi nirea celor cinci nivele sunt limitările funcţionale motorii care necesită utilizarea echipamente-lor ortezice, care măresc gradul de mobilitate a copilului (premergătoare, cârje, bastoane, cărucioare etc.). Utili-zarea dispozitivelor ortezice permite asigurarea unor noi calităţi de mişcare şi de lărgire a posibilităţilor pacientu-lui spre o integrare socială mai amplă. Astfel GMFCS, punând accent pe funcţionalitatea motorie în circumstan-ţe ordinare corespunde compartimentului „Participare” din CIF- CA (8), ce reprezintă obiectivul primordial al recuperării.
200
În asociere cu examinările clinico-funcţionale tes-tările copilului cu PC prin GMFM, GMFCS si CIF CA permit obţinerea de noi date obiective asupra funcţiilor motorii dereglate si ale altor aspecte ale vieţii cotidiene, inclusiv a vieţii sociale, care nu pot fi estimate doar în cadrul evaluărilor clinice tehnice clasice.
Prezentul studiu a avut ca obiectiv urmărirea efi cien-ţei aplicării sistemelor GMFM, GMFCS şi CIF- CA în estimarea abilităţilor motorii şi selectării corecte a mij-loacelor de recuperare funcţională cu scopul ameliorării performanţelor de activitate şi participare a copiilor cu PC.
Materiale şi metode. Studiul a fost efectuat pe un eşantion de 91copii cu PC, care au frecventat Centrul de recuperare Hippocrates din mun. Chisinau în perioada anilor 2006 - 2009.
Vârsta copiilor investigaţi a variat între 6 luni şi 11 ani. De sex masculin au fost 60 copii şi 31 - sex feminin. Pentru tratament recuperator copiii au fost selectaţi de medici specialişti din instituţiile medico-sanitare din te-ritoriu. Majoritatea copiilor trataţi proveneau din mediu urban 90,2% (82) copii şi doar 9 (9,8 %) copii din mediu rural.
Pentru studiu a fost elaborată fi şa individuală a copi-lului cu PC care a inclus rezultatele examinărilor clini-
co-funcţionale, evaluările somatoscopice şi somatome-trice efectuate în dinamică la fi ecare curs de recuperare [1,2,9].
Din metodele speciale de taxonomie şi măsurare au fost utilizate: GMFCS, GMFM şi parţial dimensiunile b) şi d) ale CIF- CA [7,8,9]. Din dimensiunea b) - funcţio-nalitatea s-a evaluat mobilitatea, iar din d) - activitatea şi participarea s-a evaluat deplasarea.
Programul de tratament recuperator funcţional pre-dominant s-a axat pe diverse forme kinetoterapeutice de reeducare neuromotorie: posturare, de contractare mus-culară manuala automată, facilitare neuropropriocepti-vă, stretcing, joc etc., în asociere cu mijloace ortezice [2,6,11]. În fi ecare caz programul şi obiectivele acestuia au fost discutate şi aprobate de către membrii familiei copilului.
Rezultate şi discuţii. În urma analizei materialelor de studiu s-a determinat, că predominant au benefi ciat de tratament recuperator funcţional copiii cu vârsta de la 3 la 7 ani (tabelul1), rata cărora a constituit 58.3 % (54) cazuri, pe când cei cu vârsta de la 7 la 11 ani a constituit doar 15,4 % (14) cazuri. Datele tabelului 1 arată, că adre-sabilitatea copiilor de vârstă şcolară faţă de cei din gru-purile preşcolarilor şi antipreşcolarilor este mai mică.
Tabelul 1
Distribuirea copiilor cu PC în funcţie de vârstă şi nivelul de afectare globală motorie
Vârsta
NIVEL DE AFECTARE GLOBAL MOTORE (GMFCS)I II III IV V Total
N.abs. % N.abs. % N.abs. % N.abs % N.abs. % N.abs. %
0 > 12 luni 1 1.2 1 1.1 2 2.21 > 3 ani 6 6.6 3 3.3 3 3.3 6 6.6 3 3.3 21 23.13 > 5 ani 12 13.0 4 4.4 5 5.5 8 8.8 3 3.3 32 34.1
5 > 7 4 4.4 2 2.2 6 6.6 5 5.5 5 5.5 22 24.27 > 9 ani9 > 11 ani
11
1.11.1
21
2.21.1 1 1.1 3
33.33.3 1 1.1 8
58.86.6
11 > 12 ani 1 1.1 1 1.1TOTAL 25 26.3 12 13.2 16 17.7 25 27.5 13 15.3 91 100
Analiza rezultatelor testării dereglărilor motorii con-form GMFCS (tabelul 1)
au arătat, că în vârstele preşcolare pot fi întâlnite în aceeaşi măsură (23% cazuri) nivele de afectare moto-rie uşoare şi moderate [I,II] şi cele de nivele severe şi foarte severe. În subgrupul şcolar s-a observat o sporire substanţială a numărului copiilor cu un nivel de afectare severă şi foarte severă [IV, V] în 64 % cazuri, pe când
nivele lejere şi moderate [I,II] s-au întâlnit doar în 36 % cazuri. În scopul aprecierii gradului de activitate şi a posibilităţilor de participare a copiilor de vârsta şcolară, la care au fost determinate nivele IV şi V de severitate a dereglărilor motorii au fost investigate mai profund di-mensiunile b) şi d) din CIF CA.
Tabelul 2 demonstrează repartizarea copiilor pe nive-le de afectare severă în funcţie de formele de PC.
Tabelul 2Distribuirea copiilor în funcţie de forma PC şi de nivelul de afectare motorie conform GMFCS
NiveleGMFCS
I II III IV V Nr. total
n abs. % n. abs. % nabs. % n abs. % n abs. % n.
abs. %Formeale PC
n / %
201
Tetraparezaspastică 4 4.5 2 2.2 8 8.8 19 20.9 10 11,0 43 47.3
Diplegie spastică 7 7.7 4 4.4 2 2.2 2 2.2 15 16.5
Hemipa-retică 11 12.1 3 3.3 2 2.2 16 17.8
Atonică-astatică 1 1.1 2 2.2 2 2.2 3 3.3 8 8.8
Hiper-kinetică 1 1.1 1 1.1 2 2.2
Mixtă 1 1.1 0 1.1 1 1.1 1 1.1 3 3.3 7 7.7TOTAL 24 26.4 11 13.2 16 17.6 26 27.5 14 15.4 91 100
Din grupul de copii studiat 27,5% cazuri s-au clasi-fi cat la nivel IV, ei reprezentând copiii cu automobilitate în fotoliu rulant în interior, dar dependenţi în exterior. Conform CIF- CA, aceşti copii au difi cultăţi grave de mobilitate în interior, deci activitatea lor poate fi amelio-rată doar folosind un fotoliu rulant.
Participarea lor la viaţa comunitară întâmpină difi -cultăţi extreme, cu posibilităţi de ameliorare doar dacă este ajutat de o altă persoană sau dacă posedă un fotoliu rulant cu motor electric (în ţările dezvoltate).
Cu nivelul III de afectare motorie au fost clasifi cate 17,6% cazuri (n=16).
Aceşti copii cu afectare moderată au o limitare a acti-vităţii de mobilitate de la 25 la 49% conform CIF CA. Ei practică mersul asistat de echipamente în interior, dar la distanţe lungi le este recomandat fotoliul rulant pentru a ameliora participarea la viaţa comunitară.
Cei mai afectaţi copii cu PC de nivelul V au constituit 15,5 % cazuri (n= 14) şi au, conform CIF CA, 96 – 100% de afectare motorie. Aceşti copii au difi cultăţi
absolute de mobilitate, care nu pot fi semnifi cativ ameliorate de echipamentele speciale.
În lotul studiat tetraparezele spastice au dominat vă-dit celelalte forme ale PC, constituind 47,3% (n=43). Din acest subgrup 30 % au fost copii cu forme severe şi extrem de severe ale afectării locomotorii [nivelele IV –V].
Ca rezultat al acestui model de testare şi clasifi care a copiilor cu PC a fost posibil de imaginat perspectiva de ameliorare a performanţelor activităţii şi a capacităţilor lor de participare la viaţa cotidiană precum şi o mai bună selecţie a metodelor şi mijloacelor de recuperare funcţi-onală precum şi stabilirea unor programe individuale de recuperare de scurtă şi de lungă durată.
Rezultatele pozitive ale unei asemenea abordări sunt elocvente. În majoritatea absolută a cazurilor ele s-au manifestat prin ameliorarea abilităţii copilului (posturii, echilibrului, amplitudinii de mişcare, selectivităţii con-trolului motor).
Aceste ameliorări au condus la noi achiziţii în funcţi-ile motorii ale copiilor.
Ameliorarea performanţelor copilului s-au produs nu doar în plan motor global, dar şi în cel fi n motor ca rezul-tat al îmbunătăţirii controlului trunchiului şi al eliberării
membrelor superioare. Acestea au fost confi rmate prin indicii dimensiunilor b) şi d) al CIF-CA [8].
Concluzii 1. Studiul a folosit GMFM, GMFCS şi CIF-CA ca
parte integrată practicii clinice de evaluare a schimbări-lor în creşterea şi dezvoltarea copilului cu PC.
2. Folosirea acestor instrumente moderne comple-tează evaluarea clinico-funcţională şi permite aprecierea corectă a dizabilităţilor motorii în diverse forme de PC şi selectarea obiectivelor de tratament conform nivelului de afectare motorie testat.
3. Rezultatele obţinute în urma tratamentului recupe-rator a copilului cu PC obţinute în urma aplicării metode-lor de evaluare clasică în asociere cu GMFM, GMFCS şi CIF-CA permit recomandarea aplicării lor în practică.
Bibliografi e1. Carole Berard, La paralysie cerebrale de l’enfant.,
Sauramps Medical, Montpellier, 2008.2. Daniele Truscelli et alter., Les infi rmities motri-
ces cerebrales. Refl exions et perspectives sur la prise en charge., Elsevier Masson, Paris , 2008
3. Gorter J. W., Rosenbaum P.L., Palisano R.J. et alter. Limb distribution, motor impairment, and functi-onal classifi cation of cerebral palsy., Dev.Med. & Child Neurology 2004, 46: 461–467.
4. Surveillance of cerebral palsy in Europe. A colla-boration of cerebral palsy surveys and registers (SCPE). Dev Med Child Neurol. 2000;42:816-824.
5. Bax MCO, Goldstein M, Rosenbaum P, Levi-ton A, Paneth N, Damiano D. Proposed defi nition and classifi cation of cerebral palsy., Dev. Med. Child Neurol, 2005, 47: 517-576. (2005)
6. Zbenghe T. Kinetologie profi lactică şi de recupe-rare., Editura medicală, Bucureşti, 1987
7. Russell D.J, Rosenbaum P.L, Avery L.M, Lane M. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM 88) User’s Manual., London: Mac Keith Press, 2002.
8. CIF-CA, Clasifi carea Internaţionala a Funcţiei, Dizabilitaţii şi Sănătăţii,Versiunea copil şi adolescent OMS, Presses Universitaires de France, Paris, 2007
9. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a sis-tem to classify gross motor function in children with cere-
202
bral palsy., Dev Med Child Neurol, 1997, 39: 214-223.10. Morris C, Bartlett D., Gross Motor Fubcti-
on Classifi cation System: impact and utility., Dev Med Child Neurol, 2004, 46: 6o-65
11. Robănescu N., Robănescu L. Reeducarea neu-ro-motorie., Ed. Medicală, Bucureşti, 1982
12. Patrick. J.H., Roberts A.P., Cole G.F., Thera-peutic choices in the locomotor management of the child with cerebral palsy—more luck than judgement?, Arch Dis Child 2001; 85:275–279
*„ A” reprezinta culcarea şi rostogolirea, „B”- aşe-zarea, „C”-tîrîrea şi ingenuncherea, „D”-ortostatismul si „E”-mersul, alergatul şi săritul.
** Sumar al Sistemului de Clasifi care a Funcţionali-taii Globale Motorii
Nivel I Mers fara asistenta.Nivel II Mers fara asistenta, dar limitat afara si in
comunitate. Nivel III Mers asistat de echipamente, dar in comuni-
tate in fotoliu rulant Nivel IV Automobiltate in fotoliu rulant, insă în co-
munitate necesita ajutor. Nivel V Automobilitate foarte limitata, necatind la
echipamente.
Диана КовальчукСОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ ДЦП
Измерения Глобальных Двигательных Функций (GMFM), Система Классификации Глобальных Дви-гательных Функций (GMFCS), и Международная Классификация Функций, Инвалидности и Здоровья вариант для Детей и Подростков (ICFDH СY) улуч-шают оценку и качество функционального реабили-тационного лечения детей с церебральным парали-чом.
Diana CovalciucMODERN MANAGEMENT TOOLS FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
Evidence-based medicine impoes the development and implementation of some effective assessment tools for the evaluation of the action of recovery therapy on children with cerebral palsy. GMFM, GMFCS and ICFDH CY can facilitate both the establishment the ob-jectives and goals for the recovery treatment programs, as well as the appraisal of the effi cacy of functional re-covery of children with CP.
© Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafi r
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafi rEVALUAREA EFICACITĂŢII ŞI SIGURANŢEI ATOMOXETINEI LA COPIII CU TULBURARE HIPERACTI-
VITATE/DEFICIT DE ATENŢIEClinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iaşi, România
Introducere. Tulburarea hiperactivitate/defi cit de atenţie (ADHD) este o boală cronică cu impact asupra multor aspecte ale vieţii individului, inclusiv difi cultăţi şcolare, probleme sociale şi o relaţie părinţi-copil tensi-onată. Nu numai copilul este afectat, ci şi părinţii, ceea ce determină apariţia problemelor în familie. Efectele ADHD asupra copiilor şi familiilor lor variază de la pe-rioada de preşcolar la cea de elev şi adolescent, diversele aspecte ale tulburării fi ind semnifi cative în diferite eta-pe ale vieţii. Prevalenţa ADHD este estimată la 3-10% dintre copiii de vârstă şcolară (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM IV, 1994). Studiile recente sugerează că până la 60% dintre copiii afectaţi continuă să aibă simptome semnifi cative de boală în pe-rioada adultă, cu repercusiuni atât în viaţa profesională cât şi în cea personală (Brown, 2005).
În prezent nu există un tratament care să vindece ADHD. Cel mai important aspect al tratamentului în ADHD este educarea pacientului şi familiei acestuia des-
pre natura afecţiunii sale şi despre modalităţile terapeu-tice, pentru a putea creşte complianţa, asigurând astfel succesul terapeutic (Escobar, 2004). Brown (2005) con-sideră că medicaţia reuşeşte să amelioreze simptomele în 80-90% din cazuri, iar pacienţii cu ADHD care primesc diferite scheme medicamentoase sunt capabili să igno-re factorii externi şi rămân concentraţi pentru mai mult timp.
Atomoxetina (ATMX) este un inhibitor înalt selectiv al recaptării de noradrenalină care infl uenţează toate cele trei simptome principale ale ADHD (Barton, 2005).
Scopul studiului a fost de a evalua efi cacitatea şi si-guranţa administrării ATMX la pacienţii de vârstă pedia-trică diagnosticaţi cu ADHD.
Material şi metodă. Lotul de studiu a cuprins 43 de copii de 6-16 ani diagnosticaţi cu ADHD pe baza anam-nezei şi a rapoartelor cu privire la comportamentul paci-enţilor provenind din surse multiple (părinţi şi profesori) conform criteriilor din DSM IV (tabelul I).
203
Tabelul I. Caracteristicile pacienţilor studiaţi
Caracteristici demografi ce Nr. pacienţiSex- feminin- masculin
13 (30,24%)30 (69,76%)
Tip de ADHD- tip predominant hiperactiv-impulsiv- tip predominant de inatenţie- tip combinat
3 (6,98%)8 (18,60%)32 (74,42%)
Tratament anterior cu psihostimulante- da- nu
31 (72,09%)12 (27,91%)
Terapie comportamentalăTerapie ocupaţională
10 (23,25%)7 (16,27%)
Afecţiuni asociate- ticuri- tulburare opoziţionist-sfi dătoare- tulburări de conduită
2 (4,65%)12 (27,90%)5 (11,62%)
Criteriile de excludere au fost: • greutate < 25kg; • prezenţa unor afecţiuni psihiatrice ca tulburarea
pervazivă de dezvoltare, schizofrenie sau alte tulburări psihotice, afecţiuni bipolare, retard mental;
• consum de alcool;• afecţiuni cerebrale organice;• crize epileptice;• afecţiuni medicale grave (hepatice, renale, hemato-
oncologice) care necesită medicaţie continuă.Toţi copiii au avut un QI > 70 la Wechsler Intelligen-
ce Scale for Children, iar cei cu probleme de învăţare nu au fost excluşi din studiu.
La cei 31 pacienţi care primeau anterior medicaţie psihostimulantă aceasta a fost întreruptă în primele 4 săptămâni de urmărire. Doza iniţială de ATMX a fost de 0,5 mg/kg/zi şi a fost crescută la 1,2 – 1,8 mg/kg/zi în funcţie de aprecierea investigatorului (prezenţa simpto-melor reziduale semnifi cative clinic). Pacienţii au fost urmăriţi în continuare pe o perioadă de 12 luni. Copi-ii care urmau psihoterapie şi-au continuat şedinţele. Pe durata studiului 18 (41,86%) pacienţi au primit pentru perioade scurte de timp (5-7 zile) medicaţie simptomati-că pentru afecţiuni respiratorii intercurente (antitermice, antiinfl amatorii, dezobstruante nazale, antitusive) sau antibiotice.
Efi cacitatea a fost apreciată comparându-se scorul iniţial şi cel fi nal (după 12 luni de tratament) la urmă-toarele scale:
- ADHD Rating Scale-IV-Parent Version: Investiga-tor-Administered and Scored (scala ADHD RS) (DuPaul 1998, Faries 2001) completată de investigator pe baza aprecierii părinţilor şi care cuprinde 18 itemi, fi ecare item corespunde unui simptom din criteriile de diagnos-tic din DSM IV şi este notat cu 0=niciodată sau rar, 1= uneori, 2= frecvent, 3= foarte frecvent, scorul maxim fi -ind de 54.
- Clinical Global Impression ADHD Severity Scale - scala CGI-ADHD-S (Conners, 1997) prin care investi-gatorul a apreciat clinic severitatea simptomelor ADHD printr-o notare de la 1 (normal) la 7 (foarte sever).
- Child Health Questionnaire - CHQ-PF50 (Landgraf, 1996) care este completat de către părinţi şi conţine 50 itemi pentru a aprecia starea fi zică şi confortul psihoso-cial al copilului peste 5 ani.
Siguranţa şi tolerabilitatea tratamentului a fost apre-ciată prin chestionare completate de către părinţi, măsu-rarea periodică a greutăţii şi a semnelor vitale, monitori-zarea electrocardiografi că (EKG) şi a testelor de labora-tor hemato-biochimice.
RezultateDupă 6 luni de tratament 31 (72,09%) copii au răspuns
favorabil la tratament. La restul pacienţilor (27,91%) re-ducerea simptomatologiei nu a fost semnifi cativă chiar dacă au primit doza maximă de 1,8 mg/kg/zi.
Răspunsul la tratamentul cu ATMX a fost defi nit de o reducere cu ≥ 25% a scorului total fi nal faţă de cel iniţial la scala ADHD-RS şi de un scor 1 sau 2 la scala CGI-ADHD-S. Iniţial scorul total la scala de evaluare ADHD-RS a fost ≥ 45 la 24 (55,81%) din pacianţii incluşi în studiu, această valoare indicând severitatea afecţiunii. După 6 luni de tratament media scorului care iniţial a fost de 41,97 a scăzut până la 24,46 (tabelul II). La scala de apreciere a severităţii clinice globale a ADHD scorul iniţial mediu a fost de 5,02 în lotul studiat şi a scăzut după administrarea ATMX la 2,93 (tabelul II).
Tabelul II. Rezultate obţinute la scala ADHD-RS
şi CGI-ADHD-S
Nr. copii
Media scorului iniţial
Media scorului fi nal
433
8
32
Scala ADHD-RSScor totalADHD tip predominant hiperactiv-impulsivADHD tip predominant de inatenţieADHD tip combinat
41,9741,66
35,7543,56
24,46 (-17,51)33,33 (-8,33)
16,62 (-19,13)25,59 (-17,95)
43 Scala CGI-ADHD-SScor total 5,02 2,93 (-2,09)
La chestionarul CHQ-PF-50 s-a remarcat o îmbună-tăţire semnifi cativă a stării psihosociale a copilului, în urma tratamentului cu ATMX înregistrându-se creştere a stimei de sine a copilului, o îmbunătăţire a compor-tamentului şi activităţii copilului în cadrul familiei şi a rezolvării situaţiilor sociale (fi gura 1).
În ceea ce priveşte siguranţa administrării ATMX, nu au existat efecte secundare grave care să determine întreru-perea medicaţiei. Cele mai frecvente efecte adverse rapor-tate au fost scăderea apetitului şi a greutăţii, cefaleea, tahi-cardie, dureri abdominale, iritabilitate, vărsături (fi g. 2).
204
Discuţii. Atomoxetina infl uenţează toate cele trei simptome principale ale ADHD, îmbunătăţind şi relaţi-ile sociale şi familiale (Barton, 2005). Diferite studii au raportat efi cienţa ATMX în tratamentul ADHD la copil, adolescent şi adult. Michelson (2002) studiind efi caci-tatea ATMX la 170 pacienţi diagnosticaţi cu ADHD cu vârste cuprinse între 6-16 ani constată un răspuns favo-rabil la medicaţie la 59,5% din subiecţi. La rândul său, Escobar şi colaboratorii, într-un studiu din 2004 privind siguranţa şi efi cacitatea administrării ATMX la copii, raportează un control bun asupra principalelor semne clinice la 83,3% dintre bolnavi după 10 săptămâni de tratament. În lotul de pacienţi urmăriţi de către noi pe o perioadă de 12 luni, s-a observat reducerea semnifi cativă a hiperactivităţii, impulsivităţii şi inatenţiei la 72,09% dintre copiii care au primit ATMX în doză unică de 1,2 mg/kg/zi. Creşterea dozei până la 1,8mg/kg/zi la cei la care răspunsul terapeutic a fost scăzut nu a infl uenţat simptomele principale. Aceste date sunt în concordanţă cu cele prezente în literatură, Newcorn (2006) consideră că răspunsul favorabil la ATMX poate fi obţinut şi men-ţinut cu o doză cuprinsă între 0,5-1,2 mg/kg/zi.
Utilizarea scalei ADHD-RS pentru aprecierea seve-rităţii semnelor clinice ne-a permis să apreciem evoluţia simptomatologiei din perspectiva părinţilor şi a profeso-rilor. Atât părinţii căt şi profesorii au remarcat o îmbu-
nătăţire a comportamentului şi relaţionării copiiilor atât la şcoală cât şi în familie. La ambele scale, ADHD-RS şi CGI-ADHD-S, s-a observat o scădere semnifi cativă a scorului după 12 luni de tratament indicând ameliorarea clinică a pacienţilor, date comparabile cu cele raportate în literatură. Într-un studiu din 2004 care a cuprins 126 de copii cu ADHD trataţi cu ATMX, Kelsey raportează o scădere medie de 16,7 dintre scorul total iniţial şi cel fi nal obţinut la scala ADHD-RS şi de 1,6 la scala CGI-ADHD-S. De asemenea, Kratochvil (2008) remarcă o scădere medie cu 14,2 a scorului total iniţial faţă de cel fi nal calculat după scala ADHD-RS şi cu 1,2 după scala CGI-ADHD-S.
Atomoxetina este în general bine tolerată atât de copii cât şi de adolescenţi (Kratochvil, 2008). Cele mai frecvente efecte adverse descrise în literatură sunt manifestările gastrointestinale (scăderea apetitului şi a greutăţii corporale, greţuri şi vărsături, dureri abdomina-le), cefaleea, somnolenţa, iritabilitatea şi fatigabilitatea (Newcorn 2006, Kratochvil 2008). În studiul nostru cele mai raportate efecte secundare au fost de ordin digestiv (46,66%), dar au scăzut în intensitate după prima săp-tămână de tratament. Creşterea frecvenţei cardiace care s-a înregistrat la iniţierea terapiei la 13,95% din pacienţi a fost uşoară şi a dispărut pe durata studiului. Nu s-au înregistrat variaţii semnifi cative ale tensiunii arteriale,
Figura 1. Modificarea scorului mediu la scala CHQ-PF-50
020406080
100
stima de sine comportament activitati familiale rol social
scor initialscor final
Figura 2. Efectele secundare înregistrate la ATMX
2, 32%4,65%4,65%9, 3%6,97%
11,62%
13,95% 20,93%
25,58%scaderea apetitului si agreutatiicefalee
tahicardie
dureri abdominale
iritabilitate
varsaturi
somnolenta
fatigabilitate
greturi
205
iar la EKG nu s-a observat alungirea intervalului QT la nici un copil.
Tulburarea hiperactivitate/defi cit de atenţie are un important impact social, familial şi şcolar. Datele obţi-nute din CHQ sugerează că tratamentul cu ATMX nu îm-bunătăţeşte numai cele trei semne principale ale ADHD, dar infl uenţează favorabil şi aspectele psihosociale, as-pect remarcat şi de alţi autori (Escobar 2004, Newcorn 2006).
Concluzii. Atomoxetina administrată în doză unică este efi cientă în tratamentul copiilor cu ADHD, prin in-fl uenţarea simptomelor principale (inatenţie, hiperactivi-tate, impulsivitate). Sub tratament cu ATMX se îmbu-nătăţeşte percepţia asupra calităţii vieţii copilului şi per-formanţele şcolare. Doza de 1,2 mg/kg/zi este efi cientă, dozele mai mari nu aduc benefi cii suplimentare privind reducerea simptomelor principale.
Bibliografi eAmerican Psychiatric Association. Diagnostic and 1.
Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. (DSM IV) Washington DC, 1994.
Brown TE. 2. Attention Defi cit Disorders. Yale Uni-versity Press, Health&Wellnes, 2005.
Escobar R, Soutullo C, San Sebastian J, Fernan-3. dez E, Julian I, Lahortiga F, Atomoxetine safety and effi cacy in children with attention defi cit/hyperactivity disorder (ADHD): initial phase of 10-week treatment in a relapse prevention study with a Spanish sample. Acta Esp Psiquiatr, 2004;32(1):26-32.
Barton J4. . Atomoxetine: a new pharmacothera-peutic approach in the management of attention defi cit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child, 2005;90(Suppl I):26-29.
Wechsler D.5. Wechsler Intelligence Scale for Chil-dren (WISC-III) 3rd edition. San Antonio, TX:The Psy-chological Corporation: Harcourt Brace and Company; 1991.
DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulus AD, Reid 6. R. ADHD Raiting Scale –IV: checklist, norms and cli-nical interpretations. New York, NY: Guilford Press; 1998.
Faires DE, Yalcin I, Harder D, Heiligenstein JH.7. Validation of ADHD Rating Scale as a clinician adminis-tered and scored instrument. J Atten Disord, 2001;5:39-47.
Conners CK.8. Conners’ Rating Scale, Revised. To-ronto, Canada: Multi-Health Systems; 1997.
Landgraf JM, Abertz L, Ware JE.9. The CHQ User’s Manual. 1st ed. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center; 1996.
Michelson D, Allen A, Busner J,10. Once-daily atomoxetine may reduce attention defi cit/hyperactivity disorder symptoms in children and adolescents. Am J Psych, 2002 nov;159:1896-901.
Newcorn JH, Michelson D, Kratochvil CJ, Al-11. len AJ, Ruff DD, Moore J. Low-dose atomoxetine for maintenance treatment of attention defi cit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2006;118:1701-1706.
Kelsey DK, Sumner CR, Casat CD, Coury DL12. , Quintana H, Saylor KE, Sutton VK, Gonzales J, Malcom SK, Schuh KJ, Allen AJ. Once-daily atomoxetine treat-ment for children with attention defi cit/hyperactivity di-sorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-controlled trial. Pedi-atrics, 2004;114:1-8.
Kratochvil CJ, Milton DR, Vaughan BS, Gre-13. enhill LL. Acute atomoxetine treatment of younger and older children with ADHD: a meta-analysis of tolerabi-lity and effi cacy. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2008;2:25.
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafi r
EVALUATION OF THE ATMX EFFICACY AND SA-FETY IN CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/
HYPERACTIVITY DISORDERAttention-defi cit/hyperactivity disorder (ADHD) is
associated with impairments in educational, occupatio-nal, neuropsychological and family and social functio-ning in children. Atomoxetine (ATMX) is the fi rst non-stimulant drug approved for the treatment of ADHD in 6 years of age children and adolescents. The aim of this study is to evaluated ATMX effi cacy and safety in 43 children with ADHD. The dose was gradually increased from 0,5 mg/kg/day to a maximum of 1,8 mg/kg/day ba-sed on effi cacy and tolerability assessed by the investiga-tor. After 6 month 72,09% of children showed response of treatment with ATMX, with signifi cant reductions in ADHD Rating Scale-IV-Parent Version: Investigator-Administered and Scored and Clinical Global Impre-ssion ADHD Severity Scale scores. No serious adverse event were observed. Treatment with ATMX is effi cacy and safety in children with ADHD and represent a non-stimulant therapeutic alternative.
Key words: attention-defi cit/hyperactivity disorder, atomoxetine, child
206
© Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafi r
Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea1, Laura Trandafi rOPŢIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITĂŢII
LA COPII CU PARALIZIE CEREBRALĂClinica a III-a Pediatrie, 1Clinica a V-a Pediatrie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iaşi, România
Paralizia cerebrală (PC) este o afecţiune neprogresi-vă a mişcării şi posturii, care determină un defi cit motor permanent şi reprezintă în multe cazuri prototipul tulbu-rărilor de dezvoltare, fi ind cea mai frecventă dizabilita-te ,,fi zică” a copilăriei care afectează sever dezvoltarea copilului. (Rosenbaum, 2003). Aspectele clinice ale PC sunt variate şi în general polisimptomatice, iar formele spastice reprezintă aproximativ 70-80% din totalul ca-zurilor de PC (Rajab, 2006). Spasticitatea poate să fi e focală, interesând numai anumite grupe musculare sau globală şi infl uenţează mişcarea şi postura, contribuind la apariţia deformărilor musculo-scheletice (Matthews, 2009).
Tratamentul spasticităţii în PC urmăreşte îmbunătăţi-rea mişcării şi prevenirea contracturilor şi include medi-caţia miorelaxantă şi metode chirurgicale.
Medicaţia miorelaxantă cuprinde medicamente ca-pabile să relaxeze musculatura striată spastică.
1. Baclofenul, derivat al acidului gama-aminobutiric, are un efect miorelaxant care se exercită la nivel medular şi constă, în principal, în inhibarea eliberării mediatori-lor chimici excitatori la nivelul neuronilor alfa-motori şi neuronilor intercalari (Stroescu, 1998).
Administrat per os se absoarbe rapid la nivelul tractu-lui digestiv, dar este legat într-o proporţie mică, de 30%, de proteine şi are solubilitate scăzută în lipide, traversând slab bariera hematoencefalică (Curiá, 2004). Din aceste cauze pentru obţinerea efectului dorit pot fi necesare doze mari ceea ce conduce frecvent la apariţia efectelor secun-dare, cel mai des raportat fi ind somnolenţa (Matthews, 2009). În general, tratamentul se iniţiază cu doze scăzute de 2,5-5 mg/zi, administrate în 3-4 prize, care sunt ulte-rior crescute gradat în funcţie de efi cacitatea clinică până la maxim 3-5 mg/kg/zi (Berweck, 2004).
Administrat intratecal, baclofenul are un efect puter-nic inhibitor al refl uxului spinal mono şi polisinaptic şi atinge nivele în LCR de 30 de ori mai mari decât după administrarea orală. După injectarea lombară în bolus, spasticitatea de la nivelul extremităţilor începe să scadă în 1-2 ore, după 4 ore este redusă la maxim, iar după 6-8 ore efectul miorelaxant dispare (Penn şi Kroin, 1985). Într-un studiu în care a urmărit efi cacitatea tratamentului cu baclofen intradural la pacienţii cu spasticitate de ori-gine centrală sau medulară, Rodriguez (1992) consideră că administrarea intratecală este mai efi cace decât admi-nistrarea orală.
Baclofenul administrat oral sau intratecal este în ge-neral bine tolerat. Sedarea este frecventă şi poate fi su-părătoare la începutul tratamentului, dar se atenuează în timp. Administrarea de doze mari poate provoca depri-mare centrală marcată cu somnolenţă, ataxie, deprimare respiratorie şi circulatorie. Coffrey (2002) consideră că utilizarea de baclofen intratecal este sigură şi efi cientă în tratamentul pe termen lung al spasticităţii severe, dar atrage atenţia asupra posibilei apariţii, la întreruperea bruscă a baclofenului administrat intratecal, a unui sin-drom ameninţător de viaţă (caracterizat prin disrefl exie, hipertermie malignă şi sindrom neuroleptic malign) care dispare la reluarea administrării.
2. Dantrolenul sodic are un mod de acţiune unic, de-oarece acţionează primar periferic la nivelul fi brei mus-culare şi nu asupra SNC, reducând intensitatea contracţi-ei musculare şi împiedicând apariţia ei prin inhibarea eli-berării calciului din reticulul sarcoplasmatic (Matthews, 2009). Există puţine studii publicate privind efi cienţa dantrolenului sodic la copiii cu PC. Badell (1991) a ur-mărit administrarea pe termen lung a dantrolenului în ca-zurile cu diplegie spastică şi a remarcat la copiii mici o îmbunătăţire semnifi cativă a funcţiei motorii, iar la copiii mari o mai mare uşurinţă în realizarea mişcărilor care puteau fi menţinute pentru mai mult timp.
3. Tizanidina are o capacitate crescută de a traver-sa bariera hematoencefalică şi de a se lega de recepto-rii cerebrali, fi ind efi cientă în reducerea spasticităţii de origine centrală (Palazón-García, 2008). La om tizani-dina determină reducerea contracţiei anormale printr-un mecanism de acţiune asemănător cu al clonidinei, acţio-nând predominant asupra receptorilor α-2 noradrenergici scăzând activitatea presinaptică a neuronilor excitatori (Thompson, 2005). Efectul de reducere a spasticităţii apare la aproximativ 3 ore de la administrare. Tizanidina este indicată în cazurile de tetraplegie spastică în care to-nusul muscular global este > 2 conform scalei Ashworth, în cele în care spasticitatea este de asemenea > 2 la mai mult de trei grupe musculare funcţionale sau în cazurile care necesită pentru reducerea hipertoniei doze mai mari de toxină botulinică decât cele recomandate la copil. Principalele efecte clinice ale tizanidinei sunt diminua-rea spasticităţii, în special a muşchilor extensori, ameli-orarea posturii şi facilitarea realizării activităţilor zilnice (Curiá, 2004). Urmărind efi cienţa tizanidinei la copiii cu PC, Vasquez-Briceno (2006) raportează reducerea spas-
207
ticităţii şi a hiperrefl exiei la 78,85% din cazuri.4. Toxina botulinică tip A (TXB-A) inhibă eliberarea
acetilcolinei şi reduce astfel contracţia musculară exce-sivă pe o perioadă de 3-4 luni (Preiss, 2003). TXB-A în asociere cu fi ziokinetoterapia poate conduce la evitarea chirurgiei corective în unele cazuri (Kay, 2004). Doza maximă recomandată variază între 12UI/kg şi 30UI/kg în funcţie de preparatul utilizat. Există două metode dis-tincte de administrare a TXB-A fi e injectarea, sub anes-tezie generală, a muşchilor mai mici, situaţi profund, ca tibialul posterior care sunt localizaţi prin stimulare elec-trică fi e administrarea, sub anestezie locală, în muşchii mari, situaţi superfi cial, ca cei gastrocnemieni care pot fi identifi caţi prin palpare (Preiss, 2003). Numeroase studii au demonstrat că tratamentul cu TXB-A îmbunătăţeşte semnifi cativ mersul şi schema de deplasare a pacientului, corectează poziţia piciorului evidenţiată prin reducerea distanţei călcâi-pământ şi prin creşterea amplitudinii de mişcare a articulaţiei gleznei şi scade spasticitatea ad-ductorilor din regiunea femurală (Camargo, 2009). Fat-tal-Valevski (2008) urmărind efi cacitatea administrării de TXB-A pe termen lung la pacienţii de vârstă pedia-trică cu PC hemiplegică sau diplegică raportează la 73% din cazuri o îmbunătăţire a funcţiei motorii grosiere şi a scorului spasticităţii pe scara Ashworth şi concluzionea-ză că TXB-A infl uenţează pe termen lung funcţia moto-rie grosieră chiar dacă efectul asupra tonusului muscular este pe termen scurt.
5. Fenolul este utilizat de mulţi ani în denervarea chi-mică şi este efi cace în cazurile cu hipertonie focală, la copil administrarea realizându-se sub anestezie generală. (Matthews, 2009). Kwon (2009) consideră că blocarea selectivă a ramurilor anterioare a nervului obturator cu soluţie de fenol 5% este sigură şi efi cientă pentru reduce-rea spasticităţii adductorilor la copiii cu PC, remarcând că efectele se menţin pentru o perioadă de cel puţin 6 luni.
Metodele neurochirurgicale sunt reprezentate de:1. Rizotomia dorsală selectivă (RDS) care este o
intervenţie neurochirurgicală ce constă în secţionarea completă sau parţială a unei rădăcini nervoase, având drept scop diminuarea activării refl exe a motoneuronului (Park, 1994). Conceptul care stă la baza RDS este numai secţionarea fi brelor nervoase dorsale, de la nivel L2-S2, care determină un răspuns muscular anormal (Goldstein, 2001). Rizotomia dorsală selectivă este indicată la copi-ii cu diplegie spastică formă moderată sau severă (scor Ashworth 3-5), cu sau fără semne diskinetice sau ata-xice, cu forţa musculară relativ bună, cu capacitate de deplasare, cu contracturi reduse numeric şi cu inteligenţă normală pentru a putea participa la programul de recu-perare postoperator (Kim 2006). Contraindicaţiile sunt reprezentate de operaţii ortopedice anterioare, prezenţa mişcărilor distonice sau atetozice, hipotonia musculatu-rii antigravitaţionale, a membrelor inferioare sau a trun-chiului, hemiplegia (Berweck, 2004).
Rizotomia dorsală selectivă determină scăderea sem-
nifi cativă a spasticităţii şi îmbunătăţirea funcţiei moto-rii şi a îndemânării. Cu toate acestea rezultatele variază de la un caz la altul, ameliorarea clinică nefi ind aceeaşi la toţi pacienţii (Engsberg, 2007). Sindou (2003) rapor-tează o reducere a spasticităţii şi importante ameliorări funcţionale la aproximativ 75% dintre pacienţiii care au benefi ciat de RDS. În numeroase alte studii s-a observat că după RDS s-a îmbunătăţit forţa şi viteza de deplasa-re şi participarea la diverse activităţi (Engsberg, 2007). După RDS, o dată cu reducerea spasticităţii musculare, se remarcă un grad de hipotonie musculară la membrele inferioare, de aceea terapia fi zică intensivă este impor-tantă (Matthews, 2009).
2. Neurotomia periferică selectivă a fost introdusă de Stoffel în 1912 şi constă în secţionarea parţială a co-lateralelor motorii ale muşchiului spastic (Decq, 2003). Într-un studiu privind efi cacitatea neurotomiei periferice selective la copiii cu PC spastică, Masaddi (1997) consi-deră că această procedură este utilă în tratamentul spas-ticităţii segmentare după eşecul tratamentelor conserva-toare asociate cu fi zioterapia şi medicaţia antispastică, dar subliniază că intervenţia chirurgicală trebuie realiza-tă înainte de apariţia diformităţilor şi a altor complicaţii ortopedice. De asemenea, Maarawi (2006) afi rmă că ne-urotomia periferică selectivă determină pe termen lung o îmbunătăţire a funcţiei motorii şi/sau confortului, cu o rată de morbiditate mică, la pacienţii cu spasticitate se-veră invalidantă a membrelor superioare la care celelalte metode terapeutice au fost inefi ciente.
3.Stimularea electrică (SE) poate fi utilizată pentru reducerea spasticităţii musculare la copiii PC şi este fo-losită în special pentru îmbunătăţirea forţei musculare la nivelul cvadricepsului la pacienţii cu diplegie spastică care se pot deplasa şi care consideră difi cile exerciţiile de creştere a forţei musculare (Kerr, 2006). Stimularea electrică este contraindicată în prezenţa contracturilor. Aplicarea acestei metode terapeutice trebuie să fi e reali-zată cu precauţie şi sub o continuă şi atentă monitorizare. Aparent SE poate produce modifi cări profunde în ţesutul muscular, dar utilizată corect este o metodă terapeutică importantă (Donselaar, 1987). Efectele obţinute sunt considerate ca fi ind temporare, Ozer (2006) raportează că îmbunătăţirile clinice durează numai 2 luni după în-treruperea stimulării.
Concluzii. Tratamentul spasticităţii la copiii cu PC este complex şi trebuie aplicat în toate cazurile în care spasticitatea infl uenţează funcţia motorie, determină du-rere sau contracturi şi diformităţi. Schemele terapeutice nu sunt standardizate şi pot să cuprindă medicaţie orală, administrare locală sau intratecală de agenţi blocanţi şi intervenţii neurochirurgicale. Tratamentul spasticităţii trebuie individualizat pentru fi ecare copil cu paralizie cerebrală.
Bibliografi e1. Rosenbaum P. Clinical review. BMJ, 2003;
326:970-4.Rajab A, Yoo SY, Abdulgalil A, Kathiri S, 2.
208
Ahmed R, Mochida GH, Bodell A, Barkovich AJ, Walsh CA. An autosomal recessive form of sastic cere-bral palsy with microcephaly and menal retardation. Am J Med Genet A, 2006; 15; 140(4):1504-1510.
Matthews DJ, Balaban B.3. Management of spasticity in children with cerebral palsy. Acta Orthop Traumatol Turc, 2009; 43(2):81-86.
Stroescu V.4. În: Bazele farmacologice ale prac-ticii medicale, ediţia a VI-a, Editura medicală, 1998.
Curiá FJ, Vidal J, Bernabeu M.5. Tratamien-to de la espasticidad en el paciente neurológico. FMC, 2004;11:254-60.
Berwwck S, Kirschner J, Heinen F.6. Oral and intrathecal pharmacotherapy of spasticity. In: Panteliadis CP, Strassburg HM, Cerebral Palsy principles and ma-nagement, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 2004.
Penn RD, Kroin JS.7. Continuous intra-thecal baclofen for severe spasticity. Lancet, 1985 Jul 20;2(8447):125-7.
Rodriguez MJ, de la Torre MR, Munoz JL.8. Treatment of spasticity with intrathecal baclofen. Rev Esp Anestesiol Reanim, 1992 Sep-Oct;39(5):289-92.
Coffey JR et al.9. Abrupt withdrawal from intra-thecal baclofen: recognition and management of a poten-tially life-threatening syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2002 Oct; 83(10):1479.
Badell A. 10. The effects of medications that redu-ce spasticity in the management of spastic cerebral palsy. J Neuro Rehab, 1991;5(Suppl 1):S13-S14.
Palazón García R, Benavente Valdepeñas A, 11. Arroyo Riaño O. Protocolo de uso de la tizanidina en la parálisis cerebral infantil. An Pediatr (Barc). 2008; 68(5):511-5.
Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Mar-12. sden J, Stevenson VL. Clinical management of spastici-ty. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005; 76:459-463.
Vásquez-Briceño A, Arellano-Saldaña ME, 13. León-Hernández SR,Morales-Osorio MG. Utilidad de la tizanidina. Seguimiento de un año en el tratamiento de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil. Rev Neurol, 2006; 43:132-6.
Preiss RA, Condie DN, Rowley DI, Graham 14. HK. The effects of botulinum toxin on spasticity of the lower limb and on gait in cerebral palsy. J Bone Joint Surg, 2003;85-B:943-8.
Kay RM, Rethlefsen SA, Fern-Buneo A, 15. Wren TA, Skaggs DL. Botulinum toxin as an adjunct to serial casting treatment in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am, 2004 Nov; 86-A(11):2377-84.
Camargo CH, Teive HAG, Zonta M, Silva 16. GC, Oliveira MR, Roriz MM, Brandi IV, Becker N, Scola RH, Werneck LC. Botulinum toxin type A in the treatment of lower-limb spasticity in children with cere-bral palsy. Arq Neuropsiquiatr, 2009;67(1):62-68.
Fattal-Valevski A, Domenievitz D, Giladi N, 17. Wientroub S, Hayek S. Long-term effect of repeated in-
jections of botulinum toxin in children with cerebral pal-sy: a prospective study. J Child Orthop, 2008;2:29-35.
Kwon JY, Kim JS. 18. Selective blocking of the anterior branch of the obturator nerve in children with ce-rebral palsy. Am J Phys Med Rehabil, 2009 Jan;88(1):7-13
Park TS.19. Selective dorsal rhizotomy for the spasticity of cerebral palsy. In: Rengachery SS, Wilkins RH, editors. Neurosurgical operative atlas. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1994.p.183-90.
Goldstein EM.20. Spasticity management: an overview. J Child Neurol, 2001;16:16-23.
Kim HS, Steinbok P, Wickenheiser D.21. Pre-dictors of poor outcome after selective dorsal rhizotomy in treatment of spastic cerebral palsy. Child’s Nerv Syst, 2006; 22(I):60-66.
Engsberg JR, Ross SA, Collins DR, Park TS.22. Predicting functional change from preintervention mea-sures in selective dorsal rhizotomy. J Neurosurg, 2007 April;106 (4 Suppl):282-287.
Sindou M.23. Dorsal rhizotomies in childrern. Ne-urochirurgie. 2003 May;49(2-3 Pt 2):312-23.
Decq P.24. Peripheral neurotomies for the treat-ment of focal spasticity of the limbs. Neurosur, 2003 May;49(2-3 Pt 2):293-305.
Msaddi AK, Mazroue AR, Shahwan S, Al-25. Amri N, Dubayan N, Livingston D, Moutaery KR. Microsurgical selective peripheral neurotomy in the treatment of spasticity in cerebral-palsy children. Stereo-tact Funct Neurosurg, 1997;69(1-4 Pt 2):251-8.
Maarrawi J, Mertens P, Luaute J, Vial C, 26. Chardonnet N, Cosson M, Sindou M. Long-term func-tional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients. J Neurosurg, 2006 Feb;104(2):215-25.
Kerr C, McDowell B, Cosgrove A, Walsh D, 27. Bradbury I, McDonough S. Electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2006 Nov;48(11):870-6.
Donselaar, Y., Eerbeck, O., Kernell, D., Ver-28. hey, B. A. Fibre sizes and histochemical staining cha-racteristics in normal and chronically stimulated fast muscles of the cat.1987 Journalof Physiology, 382. 237-254.
Ozer K, Chesher SP, Scheker LR.29. Neuro-muscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upper-extremity spasticity in chil-dren with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2006 Jul;48(7):559-63.
Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafi r
TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
Cerebral palsy is one of the most common causes of activity limitation in children. Spasticity in children with
209
CP is a serious problem. The objective of treatment in spasticity are to optimize functional movement and pre-vent fi xed deformity. Treatment methods including oral anti-spasticity medication, locally administered agent such as botulinum toxin or intrathecal administered agent such as baclofen and surgical interventions such
as selective dorsal rhizotomy. There is not a standardized approach and the treatment needs to be adapted for the individual child.
Key words: cerebral palsy, spasticity, child, oral me-dication, surgical interventions
© Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafi r
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafi rEVOLUŢIA NEUROMOTORIE A NOU-NĂSCUŢILOR PREMATURI DIAGNOSTICAŢI
CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULARĂ Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iaşi, România
Introducere. Hemoragia intraventriculară (Hiv) ocu-pă un rol important în patologia neurologică a nou-năs-cutului. Incidenţa Hiv este invers proporţională cu greu-tatea la naştere a copilului, fi ind de 50-60% la prematurii cu greutate sub 1000g (Volpe, 1995). Prevalenţa printre nou-născuţii prematuri este în continuare mare, datorită creşterii ratei de supravieţuire a nou-născuţilor cu gre-utate mică la naştere. Patra (2007) urmărind evoluţia a 104 copii cu greutate foarte mică la naştere cu Hiv gradul I sau II, a observat că aceştia au un prognostic rezervat privind dezvoltarea neuromotorie ulterioară chiar dacă gradul hemoragiei este scăzut, considerând că în aces-te cazuri examenul neuroimagistic poate releva leziuni cerebrale asociate care ar explica prognosticul sever. De asemenea, Adams-Chapman (2008) a remarcat că prema-turii cu greutate foarte mică la naştere şi cu Hiv severă (grad III sau IV) care necesită shunt au un risc mai mare de a prezenta întârziere în dezvoltarea neuromotorie la 18 şi 22 de luni comparativ cu cei cu acelaşi grad de Hiv, dar fără shunt. Autorul consideră că urmărirea pe termen lung a acestor pacienţi va determina dacă prognosticul sever persistă sau se îmbunătăţeşte în timp.
Scopul studiului a fost de a evalua dezvoltarea ne-uromotorie a nou-născuţilor prematuri diagnosticaţi cu Hiv de grade diferite.
Material şi metodăLotul de studiu a cuprins 21 de copii cu istoric de
prematuritate (vârsta gestaţională variind între 24-35 săptămâni, iar greutatea la naştere între 770-2240 g) şi care au fost diagnosticaţi în perioada neonatală cu Hiv (tabelul I).
Pacienţii au fost prima dată evaluaţi neurologic în pri-ma lună de viaţă, ulterior au fost urmăriţi pe o perioadă de 3 ani, controalele fi ind făcute la intervale de 2 luni.
Tabelul I. Caracteristicile copiilor urmăriţi
Nr. copiiVârsta de gestaţie în momentul naşterii- 24-26 săptămâni- 27-28 săptămâni- 29-30 săptămâni- 31-35 săptămâni
- 1- 2- 6- 12
Sex:- feminin- masculin
- 6- 15
Hemoragie intraventriculară- grad I-II- grad III-IV
- 12- 9
Prezenţa leziunilor de leucomalacie pe-riventriculară - 5
Prezenţa dilataţiei ventriculare - 8
Protocolul de studiu a inclus:♦ evaluare somatometrică;♦ examene hemato-biochimice;♦ completarea de către părinţi a unor chestionare pri-
vind dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului şi pre-zenţa unor simptome neurologice (crize epileptice, tul-burări de mers, de coordonare);
♦ examen neurologic;♦ examen psihologic;♦ electroencefalogramă (EEG);♦ echografi e transfontanelară;♦ examen IRM sau CT-scan cranio-cerebral;♦ examen oftalmologic;♦ examen ORL.Rezultate. Toţi copiii cu prematuritate şi Hiv urmă-
riţi au prezentat întârziere în dezvoltarea neuropsihomo-
210
torie pe etape de vârstă, la sfârşitul perioadei de urmărire de 3 ani, 12 pacienţi prezentau un tablou clinic de parali-zie cerebrală (PC), 10 au fost diagnosticaţi cu întârziere în dezvoltarea mentală, 5 prezentau crize epileptice, 3 aveau probleme auditive şi 11 aveau tulburări vizuale (fi gura 1).
Din cei 21 de copii urmăriţi, 10 (47,61%) au fost dia-gnosticaţi cu retinopatie a prematurităţii, iar dintre aceş-tia 4 (40%) erau diagnosticaţi cu Hiv grad I-II şi 6 (60%) cu Hiv severă grad III-IV. În evoluţie, la 11 pacienţi au fost depistate probleme vizuale: strabism (9 copii), atro-fi e a nervului optic (5 copii), hipoplazia nervului optic (3 copii) şi nistagmus (4 copii).
La cei 12 prematuri care ulterior au fost diagnosticaţi cu PC, 3 (25%) au prezentat neuroimagistic Hiv grad I-II şi 9 (75%) Hiv grad III-IV. Diplegia spastică a fost forma de PC cel mai frecvent depistată (6 copii), restul pacien-ţilor fi ind diagnosticaţi cu hemiplegie spastică (3 copii), tetraplegie spastică (2 copii) şi monoplegie (1 copil).
Dintre pacienţii care au prezentat neuroimagistic di-lataţie ventriculară, 6 au necesitat shunt ventriculo-peri-toneal, prognosticul lor neuropsihomotor fi ind rezervat.
Discuţii. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu Hiv depinde de existenţa concomitentă sau ulterioară a leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice hemoragice sau nonhemoragice (Volpe, 1995). Chan şi colaboratorii (2008), care au studiat evoluţia clinică a 49 de prematuri cu greutate foarte mică la naştere şi au raportat la 31% din pacienţi prezenţa problemelor neurologice, conside-ră că prognosticul neuromotor al acestor copii depinde de anumiţi factori de risc reprezentaţi de Hiv, prezenţa leucomalaciei periventriculare, a retinopatiei severe şi enterocolitei ulcero-necrotice.
Nou-născutul cu Hiv riscă să dezvolte numeroase complicaţii, având un potenţial mare de a prezenta seche-le neurologice (Van Bel, 2002). În studiul nostru 57,14% dintre copii au fost diagnosticaţi ulterior cu PC, 47,61% cu retard în dezvoltarea mentală, 23,80% cu epilepsie, iar 14,28% şi respectiv 52,38% prezentau tulburări auditive şi vizuale. Aceste date sunt în concordanţă cu cele rapor-tate în literatură. Într-un studiu în care a urmărit evoluţia în timp a nou-născuţilor cu hemoragie cerebrală neona-tală, Luu (2009) raportează prezenţa semnelor de PC la 50% din pacienţii cu leziuni cerebrale, a crizelor epilep-tice la 18%, a problemelor auditive la 12% din copii. De asemenea, autorul remarcă că la toţi copiii evaluaţi sco-rul la Wechsler Scales of Intelligence for Children a fost cu 6-14 puncte mai scăzut decât la grupul de control.
În lotul studiat, 12 (57,14%) prematuri au fost dia-gnosticaţi ulterior cu PC, dintre aceştea 3 (25%) au pre-zentat neuroimagistic Hiv grad I-II şi 9 (75%) Hiv grad III-IV. Aceste rezultate sunt asemănătoare cu cele rapor-tate de alţi autori. Ancel (2006) a observat prezenţa sem-nelor de PC după vârsta de 2 ani la 22,3% din prematurii cu Hiv grad I-II în antecedente, la 78,3% din cei cu Hiv grad III-IV.
Într-un studiu în care a urmărit prezenţa anomaliilor vizuale la prematurii cu Hiv O’Keefe a remarcat că aces-tea sunt mai frecvente şi mai severe în cazurile de Hiv grad III-IV şi a raportat depistarea retinopatiei prematu-rităţii la 48,5% din bolnavi (16,1% având forma severe), a strabismului la 44,1%, a atrofi ei nervului optic la 25%, a hipoplaziei nervului optic la 13,2% şi a nistagmusului la 17,5% din pacienţi. În lotul de copii urmăriţi de noi 47,61% au fost diagnosticaţi cu retinopatie a prematurită-ţii, 20% dintre ei prezentând forme severe. De asemenea, în evoluţie 58,32% dintre pacienţii noştri au prezentat şi alte probleme vizuale, cele mai grave fi ind reprezentate de atrofi a nervului optic (23,8%) şi hipoplazia nervului optic (14,28%).
Concluzii. Nou-născuţii prematuri diagnosticaţi cu diferite grade de Hiv au un risc crescut de a dezvolta în timp sechele neuropsihomotorii, paralizia cerebrală fi -ind una dintre cele mai frecvente. Prezenţa la examenele neuroimagistice a leziunilor cerebrale extinse reprezintă un important factor de risc pentru apariţia problemelor neurologice ulterioare.
Bibliografi e Volpe JJ. 1. Intracranial hemorrhage: germinal ma-
trix-intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1995;403-466.
Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, Mer-2. curi-Minich N, Hack M. Grades I-II intraventricular he-morrhage in extremely low birth weight infants: effects on neurodevelopment. J Pediatr, 2006 Aug;149(2):169-73.
Adams-Chapman I, Hansen NI, Stoll BJ, Hi-3. ggins R. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants with posthemorrhagic hydro-cephalus requiring shunt insertion. Pediatrics, 2008 May;121(5):e1167-77.
Chan SHS and all. 4. Neurodevelopmental outco-mes of extreme-low-birth-weight infants born between 2001 and 2002. Hong Kong Med J, 2008;14:21-8.
Van Bel F., Uiterwaal CSPM., Egberts J. 5. Plas-ma guanosine 3’,5’-cyclic monophosphate and severity of peri/intraventricular haemorrhage in the preterm new-born. Acta Paediatr, 2002;91:434-439.
Luu TM, Ment LR, Schneider KC, Katz KH, 6. Allan WC, Vohr BR. Lasting effects of preterm birth and neonatal brain hemmorrhage at 12 years of age. Pe-diatrics, 2009 March; 123(3):1037-1044.
Ancel PY, Livinec F, Larroque B, Marret S, Ar-7. naud C, Pierrat V, Dehan M. and the EPIPAGE Study Group. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gestational age and neonatal ultrasound ab-normalities: The EPIPAGE cohort study. Pediatrics, 2006; 117:828-835.
O’Keefe M, Kafi l-Hussain N, Flitcroft I, Lani-8. gan B. Ocular signifi cance of intraventricular haemorrh-age in premature infants. Br J Ophthalmol, 2001;85:357-359.
211
Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafi r
NEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES IN THE PREMATURE BABIES WITH INTRAVENTRICU-
LAR HEMORRHAGEIntraventricular hemorrhage (IVH) is the most com-
mon neonatal intracranial hemorrhage and it occurs pri-marily in premature newborn. The aim of this study is to evaluate neurodevelopmental outcomes of 21 children with low gestational age at birth and IVH. The protocol of study included: the evaluation of weight and waist, biological exam, questionnaires fi lled in by parents abo-ut the evaluation of motor development of the child and
some neurological signs, psychological exam, hearing exam, screening for ocular problems was performed by consultant ophthalmologist, electroencephalogram, ne-onatal cranial ultrasound, MRI and brain CT-scan. The rates of cerebral palsy, intellectual impairment, epilep-tic seizures, hearing defi cit and visual impairment were 57,14%, 47,61%, 23,80%, 14,28% and 52,38% respec-tively. Preterm children with IVH present high risk for major neurodevelopmental disability. Cerebral palsy, vi-sual impairement and mental retardation remains highly prevalent among this children.
Key words: intraventricular hemorrhage, premature newborn, neurodevelopmental disability.
© Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore
Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu1, Ioana Grigore1
HIDROCEFALIA INTERNĂ LA NOU-NĂSCUT ŞI SUGAR DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENTCompartiment Neurochirurgie, Spitalul Clinic de Urgenţe pentru Copii ,,Sf. Maria” Iaşi
1Clinica a III-a Pediatrie, Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iaşi, România
Hidrocefalia internă este o afecţiune complexă a cre-ierului, caracterizată prin acumularea în exces a lichidu-lui cefalorahidian (LCR) în sistemul ventricular intrace-rebral, având ca rezultat creşterea presiunii intracraniene (Batjer, 2005). În patologia pediatrică hidrocefalia inter-nă este una dintre cele mai frecvente afecţiuni cu care se confruntă medicul neonatolog, pediatru, neurolog si neu-rochirurg. Incidenţa hidrocefaliei interne congenitale este estimată la 3-5 cazuri la 1000 de naşteri (Choux, 1999).
Cele mai frecvente asocieri patologice întâlnite în hidrocefalia nou născutului şi sugarului mic sânt în ordi-nea frecvenţei următoarele: mielomeningocelul, hemo-ragia intracerebrală, meningita de diverse etiologii, ste-noza apeductală şi toxoplasmoza congenitală (Youmans, 1996).
Acumularea în exces a LCR în sistemul ventricular duce la modifi cări ale presiunii intracraniene, tulburări circulatorii cerebrale cu repercursiuni asupra metabolis-mului cerebral şi în fi nal distrucţii parenchimatoase. Mo-mentul diagnosticului este important, deoarece în funcţie de precocitatea acestuia şi instituirea tratamentului adec-vat depinde dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioară a copilului. Diagosticul sau tratamentul tardiv duc la dete-riorare neurologică şi psihomotorie progresivă, concreti-zată prin atrofi a parenchimului cerebral proportional cu gradul dilataţiei ventriculare.
Depistatea echografi că intrauterină costituie primul pas în diagnosticul hidrocefaliei interne congenitate. Din păcate, chirurgia fetală, nu reprezintă o soluţie terapeuti-
că în practica curentă. Diagnosticul de hidrocefalie con-genitală severă şi hidranencefalie, împreună cu prezenţa malformaţiilor SNC asociate poate justifi ca intreruperea terapeutică a sarcinii, având în vedere prognosticul grav al acestor pacienţi.
În toate cazurile de hidrocefalie diagnosticată intrau-terin se preferă nasterea prin cezariană, pentru a evita o naştere distocică cu risc de anoxie intrapartum, ce creşte gradul de afectare a SNC şi defi cit neurologic al copilu-lui. Rolul medicului neonatolog este de a stabili clinic şi imagistic diagnosticul de hidrocefalie internă imediat postpartum şi de a dirija pacientul către serviciile de ne-urologie pediatrică şi neurochirurgie.
Criteriile clinice de diagnostic sunt reprezentate de perimetrul cranian raportat la talie (pc=T/2 + 10 pentru nou născut şi sugar), gradul de tensiune a fontanelei an-terioare, dehiscenţa suturilor, dilataţia sistemului venos al scalpului, paraliza verticală a privirii –sindrom Pari-naud. La aceste criterii se pot adauga malformaţii severe ale SNC, detectabile la examenul clinic în principal spi-na bifi da chistică, ce sunt însoţite de hidrocefalie internă manifestă sau potenţială în proporţie de 90% (Figura 1).
Criteriile echografi ce de hidrocefalie internă sunt reprezentate de dilataţia sistemului ventricular peste va-lorile normale corespunzatoare vârstei (Figura 2). Con-comitent se pot aprecia eventualele patologii cerebrale asociate ca de exemplu holoprozencefalia, sindromul Dandy Walker, anevrismele venei Galien, procese ex-pansive intracerebrale.
212
Explorarea imagistică în cazul depistării echografi ce a unei hidrocefalii congenitale se continuă cu explorarea CT cranio-cerebrală, mai rar IRM datorită inaccesibilită-ţii acestuia pentru majoritea centrelor medicale teritori-ale. Aceste investigaţii neuroimagistice permit atât dia-gnosticul pozitiv al hidrocefaliei, identifi carea substratu-lui patogenic al acesteia, precum şi eventualele anomalii intracerebrale asociate.
Criteriile diagnostice CT scan cranio-cerebral sunt următoarele:
-dilataţia coarnelor sfenoidale >2 mm;-aspect balonizat al ventricolilor cerebrali – aspect
urechi Mickey Mouse, eventual cu revărsat trasependi-mar;
- indicele Evans = raportul diametrului coarnelor frontale/diametrul biparietal maxim >30 % (Figura 3).
Figura 1. Nou-nascut cu, macrocranie (PC =53 cm), spina bifi da chistică dorsală, sindrom Parinaud, dilataţia siste-mului venos al scalpului.
Figura 2. Dilatatia sistemului vetricular (echo transfontanelar –A ,confi rmata CT cranio cerbral –B )
Figura. 3. CT cranio-cerebral: A.masurarea indicelui EvansB.aspect balonizat – Mickey Mouse al coarnelor ventriculare, însoţit de revărsat trasnependimal
Explorarea IRM aduce date suplimentare cu privire la etiologia hidrocefaliei (stenoze apeduct sylvius), pre-cum şi malformaţii cerebrale asociate – sidrom Arnold Chiari II, tulburări de migraţie neuronală.
După stabilirea clinico–imagistică a diagnosticului de hidrocefalie internă, medicul neurochirurg are rolul de a stabili indicaţia operatorie şi de a alege tehnica adecvată fi ecarui caz în parte. Hidrocefalia interna nu benefi ciază de tratament medical aşa cum nici toate formele de hi-drocefalie nu prezintă indicaţie operatorie. Hidrocefalia
de grad I precum şi hidrocefalia oprită în evoluţie (arres-ted hydrocephalus) are indicaţie de supraveghere clini-co-imagistică, tratamentul chirurgical fi ind indicat doar dacă se costată progresia către grade mai avansate. Indi-caţie certă pentru tratament chirurgical prezintă gradele II şi III de hidrocefalie. Hidrocefalia de grad IV, anterior considerată inoperabilă, revine în discuţie atât datorită perfecţionării sistemelor de drenaj dar şi sub aspect etic şi social: în cazurile atent selectate, după explicarea ris-curilor şi evoluţiei ulterioare, se poate opta, cu acordul
213
familiei pacientului pentru soluţia chirurgicală. Aceşti pacienţi prezintă însă un risc anestezic şi operator sporit,
Figura 4. A .Imagini pre şi postoperator în hidrocefalia grad IV. B.Reducerea ţesutului cerebral la o lama periferiă.
Figura 5. A. Tehnica operatorie în drenajul ventriculoperitoneal; B. Aspecte postoperatorii.
Figura 6. A- Hidrocefalie internă activă grad III la un sugar de 3 luni.
B -Aspect postoperator - DVP cu valvă de presiune medie.
Figura 7. În lipsa tratamentului –macrocefalie mos-truaosă cu retard neuromotor sever la un copil de 8 ani.
iar prognosticul funcţional este de retard neuromotor se-ver însoţit frecvent de cecitate (Figura 4).
În tratamentul chirurgical al hidrocefaliei interne se utilizează cel mai frecvent sistemele de drenaj ventri-culo-peritoneale (Figura 5) cu valve adaptate tipului de hidrocefalie şi vârstei pacientului, cu presiuni predeter-minate sau reglabile (Poeată, 2000).
Tehnicile endoscopice, ce înlocuiesc cu succes sis-temele de drenaj, au indicaţie doar în cazuri atent selec-ţionate (frecvent stenoze apeductale) şi nu sunt indicate în tratamentul nou născutului şi sugarului datorită parti-cularităţii anatomice ale spaţiilor subarahnoidiene (Gre-enberg, 2001).
Evoluţia postoperatorie a pacienţilor operaţi este în strinsă legatură cu gradul de dilataţie ventriculară, mal-formaţii SNC asociate şi statusul neurologic preopera-tor (Figurile 6 şi 7). Complicaţiile sistemelor de drenaj
ventriculo-peritoneale sunt multiple şi includ infecţia, obstrucţia cateterelor sau valvei, complicaţii intracrani-ene sau intraabdominale legate de prezenţa cateterelor (Luyendik, 2005).
214
Un tip particular de hidrocefalie internă la nou născut şi sugar are drept etiologie hemoragia matricei germinale cu hemoragie intraventriculară consecutivă şi blocarea căilor de scurgere LCR. Managementul acestor pacienţi prematuri este difi cil, întrucât greutatea sub 1500 gr. nu permite drenajul ventriculo-peritoneal deoarece perito-neul nu are capacitate de resorbţie corespunzătoare, iar prezenţa hemoragiei intaventriculare poate bloca valva şi tubulatura sistemului de drenaj. Intervenţia chirurgi-cală de drenaj ventriculo-peritoneal la aceşti prematuri se va face doar dacă greutatea lor depăşeşte 1500 gr, al-buminorahia < 1g/l, numărul de hematii în LCR <2000/mmc şi imaginea CT cranio-cerebral nu arată prezenţa unui hematom intraventricular (Figura 8). La copiii ce nu îndeplinesc aceste criterii, tratamentul hidrocefaliei se poate face prin puncţii lombare seriate sau prin im-plantarea subcutanată a unui rezervor Omaya conectat la sistemul ventricular ce permite evacuarea prin puncţio-nare repetată a LCR (Youmans, 1996).
Hidrocefaliile secundare unor procese expansive in-tracerebrale ce obstrucţionează căile de evacuare LCR (Figura 9) benefi ciază atât de sisteme de drenaj, dar şi de evacuarea procesului înlocuitor de spaţiu, în unele cazuri fi ind necesare ambele intervenţii (Takaku,1998).
În cazul hidrocefaliei secundare creştereii presiunii în sistemul venos intracerebral (anevrisme vena Galien , acondroplazie) rezultatele obţinute prin tehnicile de drenaj sunt mai puţin satisfăcatoare, fi ind grevate de nu-meroase complicaţii, în principal apariţia sindromul de hiperdrenaj, respectiv apariţia hematoamelor subdurale uni sau bilaterale (Figura 10).
Concluzii. Hidrocefalia internă benefi ciază actual-mente de sisteme de drenaj intern performante şi adaptate fi ecărui caz clinic în parte. Prognosticul acestor copii de-pinde de precocitatea instiuirii tratamentului chirurgical, fi ind umbrit de dependenţa permanentă de sistemele de drenaj precum şi de complicaţiile multiple ale acestora .
Bibliografi e 1. H.Hunt Batjer, M.D., Christopher M.Loftus,
M.D, Textbook of Neurological Surgery, Lippincot Wil-liams &Wilkins,2003,volume 1,69,967-974.
2. Maurice Choux, Concenzio Di Rocco, Anthony D.Hockly, Marion L. Walker, Pediatric Neurosurgery, Churchill Livingstone, 1999, section 2,253-275.
3. Julian R. Youmans, M.D, PH.D, Neurologi-cal Surgery, Volume2, Fourth edition, Wb. Saunders Company,1996;36,891-924.
4. Ion Poeată, Neurochirurgie şi elemente de bi-oinginerie medicală, Editura Tehnica –Info Chişinău, 2000;218-25.
5. Mark S. Greenberg, M.D., Handbook of Neuro-surgery, Thieme, 2001, Fifth edition.
6. W. Luyendik, J.A. Noordik, Surgical treatment of internal hydrocephalus in infants and children, Acta Neurochirurgica ,vol.7,nr .5, aprilie 2005.
7. Takaku A, Kodama N., Ohara H., Hori S., Brain Tumors in newborn babies, Childs Brain 1998;4:365-375.
A.
B.
Figura 8. Hidrocefalie internă grad IV după hemoragia matrixului germinal grad IV; DVP la virsta de 6 săpta-
mini cu valva neonatală de presiune medie.
Figura 9. IRM cranio-cerebral. A.tumoră temporo-in-sulară gigantă cu hidrocefalie internă secundară. B. aspecte postoperatorii, cu rest tumoral retroclival şi
drenaj ventricular frontal stâng.
Figura 10. A .Anevrism de vena Galien. B. Acelaşi pacient cu drenaj corn frontal stâng
şi hematoame subdurale cronice bilaterale.
215
Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana GrigoreHYDROCEPHALUS IN THE NEWBORN AND IN-
FANT. DIAGNOSTIC AND TREATMENTHydrocephalus is a complex disease of the brain, cha-
racterized by the accumulation of CSF within the ventri-cular system and a raised intracranial pressure as a result. The incidence of congenital hydrocephalus is estimated to be approximately three to fi ve case per 1000 births.
Accumulation of an excess amount of CSF result in changes of intracranial pressure, cerebral circulation, brain metabolism and histologic fi ndings. The develop-ment of computer tomography and magnetic resonance imaging permit not only the diagnosis but is able to dia-gnose the underlying condition leading to hydrocephalus.
The outcome of children with hydrocephalus improved considerably after valve regulated shunts was developed in early 1950s.Ventricular shunt catheter placement is a relatively common neurosurgical procedure performed for the treatment of hydrocephalus; other methods inclu-des ventriculo atrial shunts and endoscopical procedures in selected cases.
Despite of new technologies of diagnosis and treat-ment, hydrocephalus remains a serious illness affecting pediatric population and the morbidity and the mortality in hydrocephalus are mainly related to shunt procedure complication.
Key words: hydrocephalus, infants, diagnosis, neu-rosurgical treatment.
© Victoria Sacară, Elena Scvorţova, М. Duca, N. Uşurelu, V. Moşin
Victoria Sacară1, Elena Scvorţova 1;2, М. Duca2, N. Uşurelu1, V. Moşin1
FRECVENŢA VARIANTELOR ALELEI С677Т ÎN GENA 5,10-METILENTETRAHIDROFOLATREDUCTAZA CA FACTOR GENETIC PREDISPOZANT ÎN APARIŢIA DEFECTELOR TUBULUI NEURAL ŞI A MALFOR-
MAŢIILOR CONGENITALE DEPENDENTE DE ACID FOLIC ÎN POPULAŢIA REPUBLICII MOLDOVA1 - Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală (director- prof. universitar, dr.hab.med. V. Moşin)
2 - Universitatea Academiei de Ştiinţe a Moldovei (rector - prof. universitar, membru-corespondent M.Duca)
Actualiatate. Frecvenţa înaltă a malformaţiilor con-genitale (MC) la nou-născuţi (2-3%), caracterul lor spo-radic în majoritatea cazurilor (până la 95%), numeroa-sele pierderi embrionale şi fetale, condiţionate de MC (80%-85%), rata majoră a MC în structura mortalităţii, morbidităţii şi invalidităţii infantile (Muller R.F, Jong I.D., 2001) atribuie MC importante valenţe medicale şi sociale în ocrotirea sănătăţii. Conform datelor Serviciu-lui informaţional al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, anual MC ocupă locul II în mortalitatea infan-tilă.
Actualmente, măsurile profi lactice contra MC la făt au la bază argumentare ştiinţifi că şi experienţă practică pozitivă. Una din cele mai mari realizări ale geneticii în ultimele decenii este planifi carea sarcinii. Aceasta per-mite preîntâmpinarea celor mai răspândite anomalii de
dezvoltare ale fătului legate de defi cienţa acidului folic la mamă, eradicată prin administrarea în masă a acidului folic (AF) femeilor de vârstă reproductivă în perioada periconcepţională.
La începutul anilor 1980, în literatura de domeniu au apărut primele relatări că defi citul folatului activ la femeia însărcinată induce acumularea homocisteinei şi reducerea metioninei, care la etapele timpurii ale dezvol-tării embrionului dereglează viteza de devidere şi migra-ţie celulară, majorând riscul apariţiei celor mai grave şi necorijate MC – defecte ale tubului neural (DTN) la făt (Smithells R.W., et al., 1980). MC, la care au fost înre-gistrate efecte profi lactice prin administrarea AF viitoa-rei mame, au fost denumite folat-dependente[9].
Таbelul 1.Grupurile malformaţiilor congenitale dependente de acidul folic
Grupa MC Anomaliile de dezvoltareDTN Аnencefalie (Q00), enfalocele (Q01), hernie cerebro-spinală (Q05)
Vicii cardiace congenitaleDefecte ale peretelui interventricular şi interatrial (Q21.0, Q21.1), tetrada Fallo (Q21.3), transpoziţia vaselor magistrale (Q20.3), sindromul hipoplaziei inimii stângi (Q23.4), coarctaţia aortei (Q25.1)
Anomalii faciale Deshiscenţa labială, palatină şi defectele lor asociate (Q35, Q36, Q37.)MC ale sistemului urinar Defecte reductive şi chistice ale sistemului urinar (Q60, Q61, Q62)Anomalii ale membrelor Anomalii reductive ale membrelor (Q71, Q72, Q73)MC complexe Complexe ale MC neclasifi cate (Q 89.7)
216
Metilentetrahidrofolatreductaza (MTHFR) este fer-mentul cu rolul cheie în metabolismul acidului folic. MTHFR catalizează reducerea 5,10-metilentetrahidro-folatului în 5-metiltetrahidrofolat. Ultimul reprezintă forma activă a acidului folic, necesar pentru sinteza me-tioninei din homocisteină şi apoi, formarea S-adenozil-metioninei - ca parte componentă principală în metilarea ADN. Defi citul MTHFR are acţiune nu doar teratogenă, ci şi mutagenă. Scăderea funcţiei fermentului MTHFR poate fi condiţionată de mutaţii în gena MTHFR, locali-zată pe braţul scurt al cromozomului I (1р36.3) (Isotalo P.A.,2000; Dutta S, 2005). Actualmente sunt cunoscute în jur de 20 de mutaţii în această genă, care modifi că funcţia fermentului. Una din mutaţiile cele mai studiate este acea în care nucleotidul cimitidina (C) din poziţia 677 este schimbat de timidină (T). Genotipuri homozi-gote după mutaţia C677Т au fost întâlnite la 10-16% de europeni, iar purtători heterozigoţi ai variantei С677Т a acestei gene au fost depistaţi 56% din persoanele investi-gate, însă există deosebiri între rase şi interetnice.
La reducerea funcţiei MTHFR se dereglează apor-tul şi metabolismul AF. Defi cienţa AF, ai cărui metabo-liţi joacă rol de co-fermenţi în procesele de biosinteză a aminoacizilor ADN şi ARN, provoacă hiperhomocis-teinemie şi dereglarea activităţii mitotice a celulelor în stadiile critice ale embriogenezei care, posibil, condiţi-onează apariţia diverselor MC la făt (Haiden N.,2006). În acelaşi timp, polimorfi smul C677T al genei MTHFR corelează cu unele grupuri de patologii multifactoriale: cardiovasculare, adenom colorectal, cancer al glandei mamare şi ovarian.
Scopul studiului. Studierea particularităţilor popula-ţional-genetice ale frecvenţei alelei C667T şi variantelor polimorfi smului genei MTHFR în populaţia Republicii Moldova, ca factor genetic de risc în apariţia MC depen-dente de AF.
Material şi metode. Particularităţile populaţional-genetice ale polimorfi smului genei MTHFR au fost stu-diate pe mostrele de ADN a 71 persoane, selectate prin liberă alegere.
Metoda molecular-genetică a fost aplicată conform etapelor standarde: extragerea ADN, analiza variantelor alelei C667T genei MTHFR în mostrele de sânge cu apli-carea reacţiei de polimerizare în lanţ şi analiza ulterioară a polimorfi smului lungimii fragmentelor restricţionate cu detectarea ulterioară în gelurile de poliacrilamida. Extra-gerea ADN s-a efectuat cu ajutorul reagenţilor Qiagen, Germania. Genotiparea MTHFR a variantei C667T s-a efectuat cu utilizarea primeri-lor sintetizaţi de fi rma Alp-ha DNA, USA conform lui Ma J et al. [7], programul de amplifi care a fost modifi cat şi optimizat în conformitate cu utilajul folosit. Produsele reacţiei PCR erau supuse acţiunii fermentului HinfI înainte de separarea electrofo-retică în PAAH colorate cu etidium bromid şi vizualizate fotometric.
Intervalul de credibilitate s-a determinat cu ajuto-rul criteriului Pirson. Devierea de la egalitatea Hardi-
Vainberg s-a apreciat cu ajutorul criteriului χ2. Au fost determinate frecvenţele genotipurilor homozigote TT, heterozigote CT şi homozigote CC.
Pentru aprecierea, compararea valorilor cantitative şi determinarea veridicităţii rezultatelor obţinute s-au folo-sit formulele de bază din statistica variaţională. Pentru compararea frecvenţei genotipurilor a fost utilizat crite-riul χ2 Pirson (Лакин Г.Ф., 1989; Дж. Флейс, 1989).
Coraportul aleleor homo- şi heterozigote după poli-morfi smul С677T în gena MTHFR a fost determinat prin formula Hardi-Vainberg. Pentru toate variantele genice polimorfe studiate în grupul de control, răspândirea ge-notipurilor a fost în corespundere cu egalitatea Hardi-Va-inberg. Pentru facilitarea calculelor s-a folosit programul on-line SISA.
Rezultate şi discuţii. Importanţa elaborării şi imple-mentării unui sistem de măsuri profi lactice a MC în masă în cadrul organizării asistenţei medicale naţionale a fost determinată de posibilitatea înaltă a preîntâmpinării apa-riţiei diverselor defecte anatomice la făt, care reprezintă în mare măsură MC grave cu sfârşit letal, inofensivitatea terapiei cu AF şi accesibilitatea pe larg a metodei. Iniţial, profi laxia primară a MC dependente de AF reprezenta o completare a profi laxiei secundare aplicate: screening-ul ultrasonografi c prenatal, cu întreruperea ulterioară a sarcinii în cazul diagnosticării la făt a vreunei MC neco-rijate. Specialiştii din medicina perinatală au demonstrat efi cacitatea unei metode noi, argumentată patogenetic, cu importanţă atât medicală, cât şi socială, care poate fi implementată pe larg în practica medicală în profi laxia MC dependente de AF [10].
Înainte de implementarea programului orientat de profi laxie primară şi secundară a MC a fost iniţiată cercetarea frecvenţei variantelor alelei С677Т a genei MTHFR, care va permite de a aprecia nivelul genotipului homozigot TT, care infl uenţează frecvenţa DTN şi altor MC dependente de AF în populaţia investigată. Studiu-lui nostru a aratat că repartizarea frecvenţei genotipurilor polimorfi smului С677Т nu are diferenţe esenţiale de la egalitatea Hardi-Vainberg (χ2= 0,32) (tab. 2).
Tabelul 2. Frecvenţa genotipurilor polimorfi smului С677Т în
populaţia republicii
ParametriiFrecvenţa genotipurilorСС СТ ТТ
Numărul practic 29 31 11% 41% 44% 15%
Numărul teoretic 27,89 33,22 9,89% 39% 47% 14%χ2 0.32
S-a constatat că frecvenţa genotipurilor şi alelei po-limorfi smului С677Т în populaţia R. Moldova este de: СС – 40,84%, СТ – 43,66%, ТТ – 15,49%, a alelei С – 62,68% şi a alelei Т – 37,32%. Analiza comparativă în perechi a rezultatelor frecvenţei genotipurilor şi alelelor
217
polimorfi smului C677T în populaţia moldovenească cu datele altor populaţii a scos în evidenţă frecvenţă joa-să veridică a genotipului homozigot CC în comparaţie cu datele populaţiei din Germania, Turcia, Cazahstan şi România (р<0,05). După frecvenţa genotipului CC po-pulaţia moldovenească nu are diferenţe veridice faţă de populaţiile japoneză (40%), australiană (44%), engleză (54%) şi suedeză (48%) studiate anterior (р>0,05) [2, 3, 4, 5] (tab. 3).
În populaţia Republicii Moldova s-a stabilit un ni-vel mediu al heterozităţii polimorfi smului C677T (Ho=0,437), iar răspândirea genotipurilor şi alelelor nu diferă esenţial de valoarea teoretică ce rezultă din ega-litatea Hardi-Vainberg (χ2=0,32, р>0,05). Frecvenţa ge-notipului CT în populaţia moldovenească nu diferă de datele obţinute la studierea anterioară a altor populaţii europene şi asiatice (р>0,05). Genotipul heterozigot CT în populaţia moldovenească se întâlneşte veridic mai frecvent în raport cu populaţia României (р<0,0000) [6]. Deosebirea atât de evidentă poate fi justifi cată prin componenţa polietnică a lotului studiat de noi sau prin numărul relativ mic de oameni studiaţi în lotul românesc (40 oameni).
Tabelul 3Analiza comparativă a frecvenţei genotipurilor po-limorfi smului С677Т în populaţia moldovenească
faţă de alte populaţii CC CT TT
Moldova 41%n=29
44%n=31
15%n=11
România 85%n=34
12.5%n=5
2.5%n=1
Germania 57%n=129
34%n=78
9%n=21
Australia 44%n=118
48%n=130
8%n=22
Turcia 57%n=39
34%n=23
9%n=6
Japonia 40%n=104
50%n=132
10%n=25
Suedia 48%n=83
40%n=68
12%n=21
Marea Britanie 54%n=61
34%n=39
12%n=14
Kazahstan 59%n=179
39%n=119
2%n=5
Frecvenţa genotipului TT (15.0%) în populaţia mol-dovenească nu se deosebeşte veridic de majoritatea date-lor obţinute în studiul altor populaţii europene şi asiatice (р>0,05). În schimb, frecvenţa genotipului TT obţinută este de circa de 2 ori mai mare decât la populaţia regi-unii Moscova (7,0%) [10]. Rezultatele studiului denotă o frecvenţă a alelei T nefavorabile veridic majorată în raport cu populaţia din România (2,5%) şi Cazahstan (2,0%) (р<0,05) [6, 11].
Frecvenţa relativ înaltă obţinută în cadrul studiului a genotipului TT (15,0%) în populaţia Moldovei, ca o con-diţie a reducerii concentraţiei folatului activ în sângele gravidei, a fost apreciată ca factor nefavorabil al dezvol-tării MC dependente de AF, care şi determină rata înaltă a MC în structura morbidităţii, mortalităţii şi invalidităţii infantile. Drept urmare, devine necesară administrarea în masă a AF femeilor de vârstă reproductivă în perioada periconcepţională în dozaj adecvat.
Terapia cu AF la femeile de vârstă reproductivă în pe-rioada preconcepţională, antenatală şi prenatală (3 luni) este o metodă de profi laxie a MC foarte raţională pentru Republica Moldova, orientată spre suplinirea defi citului alimentar şi de mediu al folatului activ, utilizarea căruia creşte în timpul sarcinii (Hibbard B.M., Smithells R.W., 1965).
Importanţa medico-socială a MC dependente de AF pentru sănătatea şi bunăstarea copiilor, rezultatele stu-diului nostru în genotiparea populaţiei R. Moldova cu aprecierea frecvenţei genotipului TT în gena MTHFR, măsurile inefi ciente ale profi laxiei primare şi existenţa la ora actuală a unei metode profi lactice efective reprezintă temeiuri pentru elaborarea şi implementarea unui pro-gram ramural de prevenire a MC dependente de AF.
Administrarea periconcepţională a AF în doza de 0,4 mg (0,0004 g) este recomandată de către noi la toate fe-meile de vârstă reproductivă cu cel puţin 2-3 luni înainte de sarcină şi în primele 3 luni ale sarcinii, fapt ce este în corespundere cu recomandările internaţionale (Medi-na M. F., et al., 2001; Report of the WHO/EURO Mee-ting on the Regional Policy fer Prevention of Congenital Disorders, 2002). Administrarea AF în doza de 0,1 mg conform deciziei savanţilor ruşi [9,10] în populaţia R. Moldova poate fi considerată insufi cientă, reieşind din frecvenţa genotipului TT, determinată în cadrul studiului nostru.
În cazul unui anamnestic somatic şi reproductiv agra-vat la femeie:
diabet zaharat şi alte patologii endocrine la mamă, • inclusiv – obezitatea;
patologii cronice cu medicaţie îndelungată;• patologii infecţioase şi virale;• vârsta părinţior (vârsta mamei mai mare de 35 ani), •
vicii profesionale, tabagism şi alcoolism la mamă;avorturi spontane repetate şi naşterea feţilor morţi;• naşterea copiilor cu hipotrofi e şi naşteri premature;• risc genetic pentru MC multifactoriale, inclusiv •
naşteri repetate a copiilor cu MC;Se recomandă majorarea dozei zilnice a AF de la 0,8
mg până la 4,0 mg pentru perioada menţionată. Alegerea dozelor diurne este în conformitate cu îndrumările pro-gramelor efective implementate în lume, utilizând AF în asemenea doze (0,8 mg, Ungaria, 1998).
Concluzii:A fost cercetată frecvenţa variantelor alelei C667T 1.
în gena 5,10-metilentetrahidrofolatreductazei pentru de-terminarea predispoziţiei genetice către malformaţii con-
218
genitale dependente de acid folic în populaţia Republicii Moldova. S-a apreciat că frecvenţa genotipului homo-zigot (TT), ca factor genetic al riscului de dezvoltare a malformaţiilor congenitale, în Republica Moldova este de 15,0%, ceea сe corespunde categoriei populaţioniste medii. Rezultatele obţinute au vizat administrarea acidu-lui folic în masă femeilor în perioada periconcepţională ca metodă unică de bază în profi laxia primară a malfor-maţiilor congenitale dependente de acid folic, orientată spre combaterea defi citului tranzitor al folatului, caracte-ristic pentru perioada sarcinii.
Studiul nostru demonstrează necesitatea aprecierii 2. calităţii măsurilor profi laxiei primare cu o perioditate de 1 dată pe an, prin anchetarea postnatală a parturientelor.
Terapia cu acid folic la femeile de vârstă reproduc-3. tivă având ca scopul diminuarea ratei defectelor tubului neural şi altor malformaţii congenitale la viitorul copil este bazată pe efectul profi lactic demonstrat al acidului folic şi este recomandată în perioada periconcepţională: cu cel puţin 2-3 luni înainte de sarcină şi în primele 3 luni ale sarcinii.
Acidul folic administrat în doza de 0,4 – 0,8 mg 4. în stare pură sau în componenţa altor preparate polivita-minice poate fi recomandat tuturor femeilor în perioada periconcepţională în lipsa anamnezei somatice şi repro-ductive agravate, având în vedere că efecte adverse la utilizarea acidului folic în astfel de doze nu s-au obser-vat.
Bibliografi eBotto, L. D1. . Geographic and ethnic variation of
the 677 - СT allele of 5,10- methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): fi ndings from over 7 000 newborns from 16 areas worldwide. // J. Med. Genet. - 2003. – № 40 (8). – Р. 619-625.
Christine F. Skibola, Martyn T. Smith, Elea-2. nor Kane, Eve Roman, Sara Rollinson, Raymond A. Cartwright, Gareth Morgan. Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene are associated with susceptibility to acute leukemia in adults. // Medical Sciences (1999) vol. 96 P. 12810 – 12815.
Jonathan A Prince, Lars Feuk, Sarah L 3. Sawyer, Johan Gottfries, Anne Ricksten,Katarina NaEgga, Nenad Bogdanovic, Kaj Blennow, Anthony J Brookes. Lack of replication of association fi ndings in complex disease: an analysis of 15 polymorphisms in prior candidate genes for sporadic Alzheimer’s disease. // European Journal of Human Genetics (2001) 9, Р. 437 – 444.
Kowa H., Yasui K., Takeshima T. et al.4. The homozygous C677 mutation in methylenetetrahydrofo-late reductase gene is a genetic risk factor for migraine. // Am. J. Med. Genet. 2000; 96: 762–764.
Koch H.G., Nabel P., Junker R., Auberger 5. K. et al. The 677T genotype of the common MTHFR thermolabile variant and fasting homocysteine in child-hood venous thrombosis. // Eur J Pediatr. – 1998. – V.158 [Suppl.3]. – p.113-116.
Procopciuc Lucia Maria6. . Studiul implicării polimorfi smelor C677T şi A1298C din gena metilente-trahidrofolat reductazei (MTHFR) în patologia afecţiu-nilor neuropsihice: depresii, schizofrenie, boala Alzhei-mer, boala Parkinson. // Iaşi, 2008.
Ma J, Stampfer MJ, Giovannucci E, et al.7. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, di-etary interactions, and risk of colorectal cancer. // Cancer Res 1997;57:1098–1102. [PubMed: 9067278]
L. Zhuchenko, L. Kavteladze, T. Muravyo-8. va, G. Tamazjan, F. Chiabrera. First Supervision abo-ut Trends in NTDs Prevalence within Moscow Region. // Abstracts of Collaborative Meeting IC for BDMS. – USA, Atlanta (Georgia), 2002. - P.34.
Жученко Людмила.9. Первичная массовая профилактика фолат – зависимых врожденных по-роков развития. Первый российский опыт. // Авто-реферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва 2009.
Жученко Л.А.10. Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного посред-ством применения фолиевой кислоты в периконцеп-ционном периоде: обоснование, методика, перспек-тивы. // Альманах клинической медицины. – Москва, 2002. – Т. V. - С. 185-191.
Махмутова Жанар.11. Популяционно-генетический анализ полиморфизма гена метилен-тетрагидрофолатредуктазы при дефектах невраль-ной трубки в казахской популяции. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва – 2007.
Виктория Сакарэ, Елена Скворцова, Мария Дука, Наталья Ушурелу, Вячеслав Мошин
ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧАСТОТЫ ВАРИАНТОВ АЛЛЕЛЯ С677Т ГЕНА 5,10-МЕТИЛЕНТЕТРАГИДРОФОЛАТ РЕДУКТА-ЗЫ КАК ГЕНЕТИЧЕСКОГО ФАКТОРА, ВЛИЯЮ-ЩЕГО НА ЧАСТОТУ ДНТ И ДРУГИХ ФЗ ВПР
В МОЛДОВЕПроведено изучение частоты вариантов аллеля
С677Т гена 5,10-метилентетрагидрофолат редуктазы для определения генетической предрасположенно-сти населения РМ к ФЗ ВПР. Показано, что частота гомозиготного варианта (ТТ), генетического фактора риска фолат–зависимых пороков развития, состав-ляет в Молдове 15,0 %, что относится к категории популяционно средних величин. Данное обстоятель-ство определяет необходимость массового приема ФК женщинами в периконцепционный период в качестве основного подхода к первичной профилак-тике ФЗ ВПР, направленного на преодоление тран-зиторного фолатного дефицита, характерного для периода беременности. Фолатное лечение женщин репродуктивного возраста в целях предотвращения ДНТ и других ВПР у будущего ребенка, основанное на доказанном профилактическом действии ФК, не-обходимо проводить в периконцепционный период: в
219
течение 2-3 месяцев до зачатия и первых 2-3 месяцев беременности. Доза ФК от 0,4 мг до 0,8 мг в чистом виде или в составе поливитаминных препаратов мо-жет быть рекомендована всем планирующим и вына-шивающим беременность женщинам.
Victoria Sacara, Elena Scvortova, М. Duca, N. Usurelu, V. Mosin
POPULATION RESEARCH FOR FREQUENCY OF ALLELIC VARIANT С677Т OF GENE 5,10-
METHYLENETETRAHYDROFOLATE REDUCTASE AS THE GENETIC FACTOR
INFLUENCING FREQUENCY OF SPINA BIFIDA AND OTHER FA CM (FOLATE ASSOCIATED CON-
GENITAL MALFORMATIONS) IN MOLDOVA.Studying of frequency of allelic variant С677Т of
gene 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase for defi -nition of genetic predisposition of RМ population to FA
CM is spent. It is shown that frequency of a homozygous variant (TT), a genetic risk factor of folat associated con-genital malformations, makes of 15,0 % that concerns a category of populational average sizes in Moldova. The given circumstance defi nes necessity of mass reception FA women in preconception period as the basic approach to primary preventive maintenance of FA CM directed on overcoming folate defi ciency, characteristic for the pregnancy period. Folate treatment of women of repro-ductive age with a view of prevention of spina bifi da and others CM at the future child, based on proved preventi-ve action of FA , is necessary to spend in preconception period: within 2-3 months before conception and the fi rst 2-3 months of pregnancy. Dose of FA from 0,4 mg to 0,8 mg in the pure state or as a part of polyvitaminic preparations can be recommended all women planning and bearing pregnancy.
© Natalia Uşurelu, S. Garaeva, L. Lîsîi, Valentin Ţurea
Natalia Uşurelu1, S. Garaeva2, L. Lîsîi3, Valentin Ţurea4
DETERMINATIVELE INDIVIDUALIZĂRII TRATAMENTULUI DEREGLĂRILOR METABOLISMULUI FENILALANINEI
1 Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală, 2 Institutul de Fiziosanocreatologie al Academiei de Ştiinţe a Moldovei,
3 Catedra Biochimie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,4 Catedra Pediatrie nr. 2, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Printre cele circa 2000 de erori metabolice ereditare Fenilcetonuria (PKU) este cea mai cunoscută şi repre-zintă modelul clasic de dereglare a metabolismului ami-noacizilor cu transmitere autozomal - recesivă. PKU este o dereglare metabolică polifermentativă multisistemică. La originea acestei dismetabolii se regăseşte insufi cienţa genetic determinată a fermentului Fenilalaninhidroxilaza (PAH, EC 1.14.16.1) care, de regulă, asigură biotrans-formarea Fenilalaninei (Phe) în Tirozină (Tyr). Drept consecinţă, se afectează grav dezvoltarea sistemului ner-vos, prin riscul instalării unui retard mental avansat.
PKU se întâlneşte la băieţei şi la fetiţe, prevalând uşor la ultimele [15]. Frecvenţa PKU în populaţia europeană atinge în medie 1:3000-1:30000 nou-născuţi vii [10]. Conform datelor serviciului medico-genetic din Repu-blica Moldova fi ecare al 48-lea locuitor al Moldovei este purtătorul uneia din cele 8 mutaţii ale genei PAH mai frecvent întâlnite, iar frecvenţa PKU constituie în medie 1:9000 de nou-născuţi vii, ajungând la o rată a trierii ne-onatale de maxim 95%. Anual se supun screening-ului neonatal în jur de 35000 de nou-născuţi [5].
Gravitatea manifestărilor clinice cu evoluţie până la retard mental sever şi ireversibilitatea complicaţiilor survenite atribuie fenilcetonuriei importante valenţe me-dicale şi sociale. Însă, tratamentul în termen util permite copiilor cu PKU să se dezvolte până la calitatea de mem-bri deplini ai societăţii şi să se integreze reuşit în viaţă [1, 4].
Multitudinea de studii existente în PKU relatează re-zultate excepţionale în tratamentul copiilor cu PKU, însă patogenia retardului mental suscitat de această maladie nu este pe deplin defi nitivată [2, 11]. Determinarea fac-torilor ce infl uenţează dezvoltarea intelectului atribuie valoare continuităţii studiilor PKU.
Premisele individualizării tratamentului PKU por-nesc de la polimorfi smul clinic şi biochimic bazat pe ge-notipul individului. În afara fermentului PAH în metabo-lizarea Phe participă încă nouă fermenţi. Fiecare dintre ei are proprietăţile şi funcţiile sale specifi ce, sunt într-o interdependenţă strânsă cu întregul schimb de substanţe şi în colaborare determină şi reglează procesele comple-xe ale metabolismului şi dezvoltării, care caracterizează genul în întregime, dar şi individul separat [9].
220
Reducerea activităţii unuia dintre fermenţi se soldea-ză cu apariţia diverşilor produşi intermediari ai metabo-lismului Phe, modifi când astfel coraportul cantitativ al aminoacizilor, care, posibil, defi nesc mozaicitatea tablo-ului clinic al PKU.
Metoda de elecţie în tratamentul PKU, din momentul descoperirii ei şi până în prezent, este dietoterapia, adi-că reducerea aportului de Phe cu produsele alimentare şi utilizarea amestecurilor de aminoacizi lipsite de Phe şi suplinite cu Tyr. Doar unele forme de PKU răspund pozi-tiv la administrarea co-fermentului biopterina [2]. Astfel, se reuşeşte redresarea efi cientă a fenilalaninemiei până la indicii normali. În raport cu fi ziologia metabolismului aminoacizilor, exigenţa de bază faţă de această dietă este ca ea să respecte coraportul fi ziologic între toţi aminoa-cizii din organismul copilului. În aplicare practică acest principiu este aproape imposibil de asigurat. Literatura de domeniu nu conţine informaţii care să elucideze cau-zele inefi cacităţii, de multe ori, a dietoterapiei începute chiar de la naşterea copilului şi sub acelaşi aspect care ar fi cauza taliei scunde şi a densităţii reduse a ţesutului osos la copiii cu PKU. Rămâne nedefi nită şi nu există o singură viziune unitară vizavi de cantitatea de proteine care să fi e ingerată de un copil cu PKU.
În acest sens, relatările citate sugerează că dispensa-rizarea bolnavilor cu PKU se poate efi cientiza prin or-donarea şi aplicarea regimurilor de corecţie complexă şi individualizată.
Scopul studiului. Elaborarea unui program complex de conduită individuală terapeutică şi socială a copiilor ce comportă dereglări ale metabolismului Fenilalaninei, inclusiv Fenilcetonuria.
Material şi metode. În conformitate cu ipoteza de lu-cru şi de cercetare trasată, au fost analizate materialele de observare subcurativă a 61 de copii, selectaţi prin consult pediatric la Centrul Naţional de Sănătate a Reproduce-rii şi Genetică Medicală şi la Catedra de Pediatrie nr.2 a USMF „Nicolae Testemiţanu” în perioada 1999-2008.
Diagnosticul de PKU s-a emis în baza rezultatelor testului screening pentru depistarea PKU. Consultul pe-diatric includea inspecţia primară, care considera mani-festările fenotipice şi acuzele caracteristice pentru aceas-tă patologie, în special, identifi carea la ei a mirosului de „şoarece”, specifi c pentru PKU. La unii copii mirosul specifi c era slab pronunţat şi se corela cu o diureză spo-rită. La toţi copiii a fost apreciat spectrul aminoacizilor liberi în sânge şi urină şi unii parametri biochimici. Ni-velul aminoacizilor liberi în sânge şi urină a fost estimat prin metoda cromatografi ei lichidiene pe analizatorul de aminoacizi AAA 339. Copiii care aveau testele screening negative erau incluşi în studiu cu condiţia prezenţei hi-perfenilalaninuriei.
Lotul general de copii incluşi în cercetare s-a consti-tuit din 30 de băieţei şi 31 de fetiţe, cu vârste cuprinse între 1 lună şi 13 ani (media de vârstă 4 ani + 6 luni). Lotul de referinţă s-a constituit din 20 de copii sănătoşi, a căror nivele de aminoacizi liberi în sânge şi urnă s-au
plasat în limitele normale.Rezultate şi discuţii. Rezultatele testului screening
au delimitat în grupul general de studiu două loturi dis-tincte: copii cu PKU (lotul I, n=30) şi copiii cu fenilala-ninurie (lotul II, n=31).
Rezultatele spectrului de aminoacizi în sânge şi urină la copiii cu PKU şi Phe-urie sunt propuse în tabelele 1 şi 2. Actualmente se interpretează ca fi ind tot mai ponderal rolul aminoacizilor în dezvoltarea sistemului nervos cen-tral. Aminoacizii sunt mediatorii de bază, atât activatori (glutamat, aspartat), cât şi inhibitori (glicina, GABA) ai sistemului nervos. Ei sunt precursorii grupelor NO (argi-nina); a neuropeptidelor şi a aminelor biogene (tirozina – pentru catecolamine, triptofanul – pentru serotonină, histidina – pentru histamină, serina – pentru acetilcolină) [8, 14]. Prin urmare, aminoacizii reglează direct sau in-termediar toate procesele neurologice de bază: excitare şi inhibiţie, somnul şi starea de veghe, agresivitatea şi anxietatea, emoţiile, comportamentul, memoria şi însu-şirea. Dereglarea componenţei aminoacizilor şi a deriva-ţilor lor în organism este una din cauzele apariţiei stări-lor patologice, manifestate prin disfuncţii ale sistemului nervos, mai ales, la copii. Este înaintată ipoteza despre efectul distructiv al dezechilibrului aminoacizilor asupra creierului în dezvoltare [6, 8].
Analizând spectrul aminoacizilor liberi în sânge şi urină la copiii cu PKU (lotul I), acesta s-a caracterizat printr-o serie de dereglări, suplimentar celor ce succed insufi cienţei primare a sistemului enzimatic PAH, mar-cate printr-un dezechilibru în ambele lichide biologice, atât în sânge, cât şi în urină. Astfel, la copiii cu PKU în sânge s-au apreciat nivele majorate de Phe – de 14,2 ori; o-Pro – de 19,5 ori; acid cisteinic – de 4 ori; etanolamină – de 5,4 ori; amoniac – de 3 ori; Trp, Cys – de 2,2 – 2,48 ori; Gly, GABA, cistationină, acid α-aminoadipinic – de 1,1 -1,6 ori; Hom (n=5) – de 270 ori (neapreciată la re-stul pacienţilor din lipsa reactivului) şi nivele scăzute de Tyr – de 1,7 ori; Val, Asn, Pro, Gln, Met, Cit, Asp – de 1,2 - 1,8 ori; Orn, Thr – de 1,9 ori; Leu, Ile, Glu, Lys, Arg – de 2,1 - 2,6 ori; His- – de 3,2 ori; uree – de 12,4 ori. În urină au fost înregistrate nivele crescute de Phe – de 17,2 ori; o-Pro – de 3,8; Trp – de 2,67 ori; Tyr, acid α-aminoadipinic – de 1,47 ori; Tau, His – de 1,6-1,73 ori, Asp, Glu, Gly, Cit, GABA, Pro – de 1,1-1,4 ori şi nivele diminuate de Cys – de 3,23 ori; Orn – de 1,9 ori; Ala, Val, Leu, Arg, Ile, Ser – de 1,1 -1,5 ori.
Spectrul aminoacizilor liberi la copiii cu Phe-urie (lo-tul II) s-a remarcat prin concentraţii majorate în sânge de o-Pro – de 8,5 ori; etanolamină, acid α-aminoadipinic – de 4,6 ori; amoniac – de 3 ori; Cys – de 2,41 ori; Ala, Gly, GABA – de 1,1-1,6 ori şi scăzute de Phe, Tyr, Asn, Asp, Arg, Orn, Gln, Glu, Met, Thr, Cit, Val, Ile, Leu – de1,25-1-,9ori; Lys – de 2,2 ori; His – de 3,2 ori. În urina copiilor cu Phe-urie au fost apreciate nivele majorate de Phe – de 4,4 ori; o-Pro – de 4 ori; Trp – de 3,5 ori; Tyr – de 2,7 ori; His – de 2 ori; GABA, Cit, acid α-aminoadipinic – de 1,7 ori; Asn, Gln, Met, Thr, Asp, Lys, Gly, Pro – de 1,1-1,5 ori.
221
Examinând probele de sânge şi urină la ambele lo-turi de copii şi grupând aminoacizii conform clasifi caţi-ei sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor [3], s-a constatat o deviere a conţinutului aminoacizilor transportaţi de anumite sisteme fermentative de trans-port. Astfel, în sânge la copiii cu PKU erau majorate concentraţiile aminoacizilor transportaţi de sistemul L:, care asigură transportul aminoacizilor aromaţi şi ramifi -caţi, şi sistemul Gly:, care transportă Gly şi GABA spre sinapse. La copiii cu Phe-urie erau reduse concentraţiile serice ale aminoacizilor transportaţi practic de toate sis-temele fermentative, cu excepţia sistemului Gly:, în care
nivelele Gly şi GABA erau uşor majorate. Activitatea sumară a sistemului L: la copiii cu PKU din lotul I s-a determinat majorată de 2,1 ori pe contul nivelelor serice crescute de 14,2 ori ale Phe (p<0,001) şi ale Trp - de 2,2 ori (p<0,01) în raport cu lotul de referinţă (p<0,001), cu cota-parte a acestor aminoacizi de 77% faţă de 15% din lotul de referinţă, rezultatele având veridicitate statistică convingătoare. Ceilalţi aminoacizi apartenenţi ai acelu-iaşi sistem s-au prezentat în cantităţi micşorate: Tyr – de 1,7 ori (p<0,001), Ile – de 2,6 ori (p<0,001), Leu – de 2,24 ori (p<0,001) şi Val – de 1,4 ori (p<0,05).
Tabelul 1.Spectrul aminoacizilor liberi în sânge, apartenenţi ai diferitor sisteme de transport
la copiii cu PKU şi Phe-urie (μMol/L)
Sistemulde transport al amino-acizilor
Sânge
Grupul de referinţă (n=20)
Lotul total
(n=61)
Lotul IPKU
(n=30)
Lotul IIPhe-urie(n=31)
A/ASC:
Ala 250+36,3 277,95+19,11 234,9+19,5 1 319,6+31Asn 100+11,1 61,79+7,01** 54,4+8,9** 69+10,7*Gln 450+49,5 334,8+43,21 341,5+62,4 328,3+60,8Met 17,5+2,6 11,6+0,94* 10,5+1,4* 12,6+1,3Ser 105+13,7 107,15+6,8 109,7+9,3 104,6 + 10Thr 125+18,8 73,67+4,75* 67,6+6,1** 79,5+7,1*Cys 20+1,7 48,94+3,09*** 49,7+4,4*** 48,2+4,4***Total: 1067,5+152,51 915,9+65,46 868,29+92,14 961,94+93,69
L:
Val 200+22 145,94+8,82* 143,6+14,4* 148,2+10,5*Ile 100+12 45,31+4,64*** 38,2+6,1*** 52,2+6,8**Leu 150+18,8 77,34+5,81*** 66,8+6,9*** 87,5+8,9**Tyr 65+5,9 43,19+3,01** 36,7+3,4*** 1 49,3+4,7*Trp 30+4,5 51,52+6,64** 65,7+10,2** 2 32,4+5,1Phe 65+6,8 480,69+92,29*** 924+149,9*** 3 51,6+6,4Total: 610,0+62,9 910,36+122,36 1278,34+182,33*** 413,59+33,99***
X-AG:
Asp 45+4,5 30,43+2,49** 27,4+2,9** 33,3+3,9Glu 195+16,6 114,83+10,73*** 94,9+10,9*** 134,1+17,8*Total: 240,0+106,1 145,26+12,5 122,32+12,74 167,47+20,74
y+:
His 175+19,3 54,4+3.68*** 54,1+6,01*** 54,7+4,4***
Lys 225+23,2 96,56+8,58*** 88,9+12,2*** 104+12,1***
Arg 100+15,1 52,44+5,58** 38,1+6,1*** 65,3+8,5
Orn 90+11,3 53,81+6,74** 47,01+7,8** 60,3+10,9
Total: 590,0+64,1 264,45+21,32 239,40+30,44 287,01+29,73
Gly:Gly 185+19,4 201,01+11,89 198,5+15,9 203,5+17,9GABA 2,7+0,3 4,05+0,49* 3,7+0,7 4,4+0,7*Total: 187,7+128,91 205,06+12,1 202,19+16,34 207,83+18,06
Pro:Pro 175+14,9 146,15+15,96 133,3+23,1 158,6+22,1o- Pro 0,2+0,01 2,83+1,14* 3,9+1,9 1,7+1,2Total: 175,2+123,6 148,98+15.89 137,2+22,94 160,37+22,19
bеtа:Tau 125+15 114,17+10,47 106,7+12,9 121,4+16,5
Total: 125+15 114,17+10,47 106,7+12,9 121,4+16,5Notă: * - p <0,05, ** - p <0,01, *** - p <0,001 (în raport cu lotul de referinţă) 1 - p <0,05, 2 - p <0,01, 3 - p <0,001 (lotul I faţă de lotul II)
222
La copiii cu Phe-urie suma aminoacizilor transportaţi de sistemul L: s-a apreciat redusă de 1,5 ori în raport cu grupul de referinţă (p<0,001), spre deosebire de lotul I. În cadrul acestuia s-au pus în evidenţă nivele normale de Phe şi Trp, ele având valori limitrofe cu cota-parte de 20%. Restul aminoacizilor din acelaşi sistem s-au înre-gistrat cu valori scăzute de Tyr – de 1,3 ori (p<0,05), Leu – de 1,7 ori (p<0,01), Ile – de 1,9 ori (p<0,01) şi Val – de 1,3 ori (p<0,05). Modifi cările menţionate pentru lotul I au determinat tabloul structural al aminoacizilor din sis-temul L: la lotul total de copii investigaţi, caracteristic pentru copiii cu PKU. Examinând coraportul aminoaci-zilor în cadrul sistemului L:, se constată o dependenţă cantitativă invers proporţională a aminoacizilor aromaţi faţă de aminoacizii ramifi caţi, fapt ce confi rmă inhibiţia competitivă în transportul acestor grupe de aminoacizi.
La copiii din ambele loturi de studiu concentraţiile aminoacizilor serici apartenenţi ai celorlalte sisteme de transport erau reduse: A/ASC: - asigură transportul ami-noacizilor cu molecule scurte, X-
AG: - transportă aminoa-cizii cu mediul acid, y+: - transportă aminoacizii încărcaţi pozitiv, beta: - asigură transportul Tau şi sistemul Pro:, valorile sumare ale acestora neavând veridicitate statisti-că pe contul dezechilibrului în interiorul sistemelor.
În coraportul aminoacizilor transportaţi de sistemul A/ASC: s-a marcat un dezechilibru prin majorarea con-centraţiilor de Cys de 2,48 şi 2,4 ori (p<0,001) atât în lotul I, cât şi în lotul II respectiv. La copiii cu Phe-urii
din lotul II s-a stabilit o deprimare a activităţii mai uşoa-ră decât la copiii cu PKU în acest sistem prin aprecierea concentraţiilor mai puţin scăzute faţă de lotul de referinţă a Asn, Gln, Met şi Thr decât la copiii din lotul I, având însă Ala în cantităţi majorate de 1,28 ori.
Concentraţiile aminoacizilor transportaţi de către sis-temul X-
AG: au fost apreciate în valori reduse de 2 ori la copiii din lotul I şi de 1,4 ori la copiii din lotul II. Pro-nunţarea deprimării funcţionale a acestui sistem la copiii cu PKU s-a confi rmat prin concentraţii serice mai joase ale Asp de 1,6 ori (p<0,01) şi Glu de 2,1 ori (p<0,001), decât la copiii cu Phe-urie cu reduceri ale Asp de 1,3 ori şi ale Glu de 1,5 ori (p<0,05) în raport cu grupul de referinţă.
Concentraţiile serice ale aminoacizilor apartenenţi ai sistemului y+: erau micşorate cel puţin de 2 ori decât la lotul de referinţă, remarcându-se prin micşorarea His de 3,2 ori (p<0,001) în ambele grupuri. Activitatea mai re-dusă a sistemului y+: la copiii cu PKU a fost determinată de concentraţii mai joase ale Lys - de 2,5 ori (p<0,001), Arg - de 2,6 ori (p<0,001) şi Orn - de 1,9 ori (p<0,01), în timp ce la copiii cu Phe-urie diminuarea concetraţiilor acestor aminoacizi s-a stabilit a fi mai uşoară.
Analizând spectrul aminoacizilor liberi în urină, s-a apreciat că conţinutul aminoacizilor în urină atât la copiii cu PKU, cât şi la copiii cu Phe-urie depăşeşte valorile urinare, înregistrate la copiii din lotul de referinţă. Con-ţinut majorat al aminoacizilor în urină a fost înregistrat în toate grupările
Tabelul 2.Spectrul aminoacizilor liberi în urină, apartenenţi ai diferitor sisteme de transport la copiii
cu PKU şi Phe-urie (μMol/L) Sistemul de transport
al amino-aci-zilor
Urina
Grupul de referinţă(n=20)
Lotul total(n=61)
Lotul IPKU
(n=30)
Lotul IIPhe-urie(n =31)
A/A
SC:
Ala 404,09+37,1 355,23+32,41 311,2+43,01 397,8+47,8Asn 66,23+7,58 69,69+9,4 65,3+15,8 73,9+10,7Gln 513,17+62,56 649,27+70,55 537,9+82,8 757+111,3Met 28,48+3,84 36,63+4,85 30,7+5,9 42,4+7,6Ser 428,2+44,49 363+42,96 362,4+70,6 363,6+51Tre 104,94+12,09 125,51+17,7 102,9+19,6 147,4+29Cys 330,17+49,99 100,43+11,55*** 102,1+17,3*** 98,8+15,7***Total: 1875,28+196.99 1699,76+152,13 1512,5+213,39 1880,96+215,08
L:
Val 76,82+10,66 52,63+6,71 51,1 + 9,3 54,1 + 9,7Ile 49,55+5,09 59,52+8,74 45,6+13,01 73+11,5Leu 80,05+9,34 78,21+10,82 56,3+13,4 1 99,4+16,2Tyr 57,95+8,34 121,77+15,16*** 85,6+15,7 1 156,8+24,3***Trp 39,17+3,6 119,6+25,12** 104,8+25,1* 136,7+46,3*Phe 39,35+4,52 421,92+70,82*** 676,8+120,3*** 3 174,3+45,1**
Total: 342,89+17,9 837,52+107,74 1001,68+181,57 647,43+85,95
X- A
G: Asp 86,4+13,51 96,58+11,08 91,2+18,3 101,8+12,9
Glu 54,37+5,15 58,41+10,65 60,7+19,4 56,2+9,6 Total: 140,77+22,65 154,99+15,64 151,85+26,81 158,01+17,03
223
y+ :His 418,92+58,9 772,68+86,37** 726,1+144,3 817,7+98,8**
Lys 116,29+13,54 120,66+16,66 100,5+20,2 140,1+26,1
Arg 71,75+9,79 62,94+8,06 55,6+12,1 69,3+10,9
Orn 43,51+6,51 23,02+3,14** 22,4+4,9* 23,6+3,9*
Total: 650,47+173,47 996,03+106,53 933,22+183,11 1050,73+121,73
Gly
: Gly 1098,97+126,05 1314,35+143,54 1257,5+240,1 1369,4+164,1GABA 26,67+3,06 42,26+7,32 37,2+11,7 47,1+9,01*Total: 1125,64+758,23 1356,61+144,78 1294,72+240,71 1416,5+167,45
Pro:
Pro 138,97+19,25 197,52+27,18 185,02+46,2 209,6+30,1o-Pro 87,69+11,36 345,67+44,73*** 332,3+67,5*** 358,6+59,9***Total: 226,66±36,26 543,19+59,5 517,3+95,89 568,15+72,72
beta
:
Tau 419,5+52,98 739,89+110,45* 670,7+149,2 806,8+163,9*
Total: 419,5+52,98 739,89+110,45* 670,7+149,2 806,8+163,9*
conform clasifi cării sistemelor de transport, cu excepţia celor apartenenţi ai sistemului A/ASC: la ambele lo-turi. Conţinutul urinar al aminoacizilor din sistemul de transport L: la copiii cu PKU s-a determinat de 3 ori mai mare decât la grupul de referinţă, exprimând concentraţii majorate de Phe – de 17 ori (p<0,001), Trp - de 2,67 ori (p<0,05) şi Tyr - de 1,47 ori (p>0,1). Diminuarea excre-ţiei urinare a Val, Leu şi Ile s-a confi rmat cu o reducere a valorilor lor în urină de circa 1,4 ori. La copiii cu Phe-urie conţinutul aminoacizilor din sistemul L: a fost apreciat majorat de 1,8 ori în raport cu indicii de referinţă. Con-centraţiile urinare ale Phe erau mărite de 4,4 ori (p<0,01), Trp – de 3,4 ori (p<0,05) şi Tyr – de 2,7 ori (p<0,001). La ambele loturi s-a observat că excreţia sumară a aminoa-cizilor aromaţi (Phe, Tyr, Trp) în cadrul acestui sistem a prevalat asupra excreţiei aminoacizilor ramifi caţi, mai manifestă fi ind la copiii cu PKU pe contul concentraţiei mari a Phe în urină. Excreţia cu urina a Trp şi Tyr a fost mai pronunţată la copiii cu Phe-urie decât la copiii cu PKU. Contrapunând datele obţinute ale nivelelor acelo-raşi aminoacizi în sânge cu cele din urină, observăm că excreţia Phe şi a Trp a fost însoţită de valori înalte ale lor şi în sânge. Reducerea cantitativă serică a Tyr la ambele loturi de copii este elocventă pentru blocul de formare a ei din Phe, confi rmată la copiii cu PKU. Ca moment con-tradictoriu, eliminarea urinară excesivă a Tyr la ambele loturi a avut loc pe fond de nivel seric diminuat, mo-ment care agravează prognosticul PKU prin reducerea utilizării Tyr de către ţesuturi pentru sinteza substanţe-lor vital importante (tiroxina, adrenalina, noradrenalina, melanina). Majorarea conţinutului urinar al Phe, Trp şi Tyr denotă faptul că se dereglează retroresorbţia renală la nivelul tubilor contorţi distali pentru aceşti aminoacizi, diminuând activitatea sistemului de transport L: la nivel renal şi favorizând eliminarea abundentă a lor cu urina. Tot odată, se poate constata că majorarea coraportului Phe şi Trp faţă de alţi aminoacizi în cadrul sistemului L: induce inhibiţie competitivă la nivelul absorbţiei şi utilizării Tyr. Raportul Tyr/Phe în valoare de 0,07 la lotul
I faţă de cel 0,96-1 considerat normal în grupul de refe-rinţă, confi rmă această supoziţie.
Majorarea cotei concentraţiei Trp în paralel cu a Phe, atât în sânge, cât şi în urină, la ambele loturi studiate este în puterea constatării unei defi cienţe enzimatice a triptofanhidroxilazei, care succede insufi cienţei siste-mului PAH, prin reducerea funcţională sau cantitativă a co-fermentului BH4 (biopterina). BH4 este co-ferment în sistemul enzimatic PAH, nu are specifi citate pentru sub-strat şi catalizează hidroxilarea Trp în 5-hidroxitriptofan (5-HTP). Drept urmare, prin intermediul proceselor de decarboxilare dependente de vit. B6, se generează sinte-za serotoninei şi melatoninei. Prezenţa acestor derivaţi ţine sub control comportamentul, somnul liniştit şi sfe-ra emoţional-volitivă a individului, care se întâlnesc a fi dereglate la pacienţii cu PKU. Nivelele elevate de Trp depistate confi rmă defi cienţa calitativă sau cantitativă a BH4, Trp degradează mai lent pe căi accesorii (kinure-ninică), iar excesul de Trp se elimină cu urina datorită reducerii activităţii sistemului fermentativ de transport L: la nivel renal.
Totalul aminoacizilor transportaţi de sistemul A/ASC: la nivel renal în ambele loturi de studiu a indicat despre o activitate sumară similară valorilor de referinţă, cu o micşorare uşoară a conţinutului aminoacizilor la lo-tul I. Comparând conţinutul aminoacizilor acestui sistem la ambele loturi, s-a constatat o relaţie invers proporţio-nală a conţinutului aminoacizilor apartenenţi sistemului A/ASC: şi L:. Analiza coraportului aminoacizilor din interiorul sistemului A/ASC: a pus în evidenţă o retrore-sorbţie renală forţată pentru Cys, aceasta fi ind eliminată cu urina de 3 ori mai puţin în raport cu lotul de referinţă atât la copiii cu PKU, cât şi cu Phe-urie, păstrând nivele înalte ale Cys în sânge. Cantitatea excretată de Cys nu s-a corelat cu valoarea cantitativă a Phe, ci a avut o co-relaţie negativă slab evidentă cu cantitatea excretată de Met. Particularităţile metabolismului Met atât la copiii cu PKU, cât şi la cei cu Phe-urie s-au manifestat prin concentraţii serice scăzute de Met de 1,7 ori (p<0,05)
224
şi 1,4 ori respectiv şi concomitent crescute de: Cys de 2,4 ori (p<0,001) la ambele loturi de copii, acid cisteinic de 4 ori (p<0,05) şi 5,84 ori (p<0,01) respectiv şi Hom (n=5, lotul I). Cele menţionate sugerează ideea insufi ci-enţei utilizării Hom, precum şi reducerea proceselor de oxidare şi decarboxilare a intermediarilor, care induc o diminuare a produsului fi nal – Tau la ambele grupuri stu-diate, mai defavorizaţi fi ind copiii cu PKU. Deşi fără ve-ridicitate statistică, scăderea conţinutului seric al Tau şi pierderea excesivă a ei cu urina (mai pronunţată la copiii cu Phe-urie (p<0,05)) are semnifi caţie metabolică impor-tantă. Tau participă în conjugarea cu acizii biliari, infl u-enţând digestia, asigurând potenţialul energetic membra-nar şi participând în mielinizarea nervilor. Comparând sistemele beta: la loturile studiate, a fost observată o de-pendenţă direct proporţională a conţinutului seric al Tau şi eliminarea urinară, punând în evidenţă o diminuare a activităţii sistemului beta: la nivel renal. Metabolismul Met este generatorul grupelor SH3, care participă la sin-teza fosfatidilcolinei, care împreună cu fosfatidiletanola-mina asigură un echilibru funcţional al SNC, de altfel, ca şi la sinteza epinefrinei, melatoninei şi creatininei. Prin semnifi caţia clinică, dereglările metabolismului Met de-favorizează prognosticul atât al PKU, cât şi al Phe-uriei, care ar putea fi eradicat prin suplinirea vitaminelor gru-pei B [7]. Deşi în cantităţi nemodifi cate Ser, din sistemul A/ASC:, nivelele etanolaminei au fost majorate de 5,4 ori (p<0,01) la I-ul lot şi de 4,64 ori (p<0,01) la al II-lea lot. Rezultatele studiului evocă un bloc de utilizare a eta-nolaminei, în special, de sinteză a colinei şi a acetilcoli-nei, fapt ce împiedică stabilirii unui echilibru funcţional armonios al sistemului nervos central.
Eliminarea în exces cu urina a aminoacizilor Asp, Glu, His, Lys, Gly, GABA, Pro, o-Pro, Tau la ambele grupuri de copii denotă dereglări grave în procesul de retroresorbţie la nivelul tubilor distali renali, care s-au manifestat mai pronunţat la lotul II de studiu. Nivele în-alte ale o-Pro în sânge şi urină la ambele loturi de copii sunt elocvente pentru procese de scindare a proteinelor proprii, iar eliminarea abundentă a o-Pro defavorizează anabolismul proteic la copiii purtători ai dereglărilor me-tabolismului Phe. Asp, Glu şi His, fi ind aminoacizi de o importanţă specifi că, care prin intermediul aminelor sale infl uenţează funcţionarea sistemului nervos central, se supun aceluiaşi fenomen ca şi Tyr, de majorare a ex-creţiei pe fundalul concentraţiilor serice scăzute. Acest fapt atestă vădit la copiii studiaţi o diminuare a activită-ţii sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor X-
AG:, y+:, Pro:, Gly: şi beta: la nivelul tubilor renali distali şi, probabil, reducerea activităţii enzimelor celu-lare necesare pentru metabolizarea aminoacizilor excre-taţi forţat. Drept consecinţă, excreţia aminoacizilor cu
urina depinde de 2 factori: concentraţia aminoacizilor în sânge şi activitatea sistemelor de transport la nivelul re-troresorbţiei renale în tubii contorţi distali. Prin urmare, putem constata că la copiii cu PKU şi Phe-urie este de-reglat coraportul aminoacizilor activatori faţă de cei in-hibitori ai funcţiei sistemului nervos central. Diminuarea concentraţiilor sumare ale aminoacizilor activatori (Asp, Glu) şi majorarea concentraţiilor aminoacizilor inhibi-tori (Gly, GABA) denotă prevalarea efectelor inhibitorii asupra sistemului nervos faţă de procesele de activare a funcţiei, fapt ce agravează evoluţia formării intelectului şi favorizează instalarea retardului mental, generat de in-sufi cienţa enzimatică a sistemului PAH.
Dezechilibrul instalat al aminoacizilor accelerează, probabil, procesele de metabolizare a lor, care evoluează cu majorarea eliberării amoniacului. Rolul prioritar în estimarea funcţiei de detoxifi ere a amoniacului îi revi-ne ciclului ureogenezic, care a fost apreciat, analizând valorile concentraţiilor plasmatice şi urinare ale consti-tuenţilor acestuia. Semnul concludent al diminuării func-ţiei ciclului ornitinic a fost hiperamoniemia (p<0,001), diagnosticată la toţi copiii incluşi în studiu. Diminuarea funcţiei ciclului s-a considerat datorită scăderii nivelelor tuturor aminoacizilor, care participă direct sau indirect în detoxifi erea amoniacului (tab. 3). Astfel, la copiii din loturile I şi II s-au determinat concentraţii serice scăzute de Orn de 1,91 ori (p<0,01) şi de 1,5 ori respectiv, de Cit – de 1,4 ori şi de 1,2 ori respectiv, de Arg – de 2,62 ori (p<0,001) şi de 1,5 ori, de Asp – de 1,64 ori (p<0,01) şi de 1,36 ori, de Glu – de 2,05 ori (p<0,001) şi de 1,4 ori (p<0,05), de Gln – de 1,37 ori la ambele loturi. În consecinţă s-a constatat că sinteza de uree era redusă de circa 12,25 ori (p<0,001) şi de 15 ori (p<0,001) la fi ecare din loturi, a cărei eliminare urinară era diminuată de 6,2 ori (p<0,001) şi de 13,6 ori respectiv. Raportul Gln/NH3 determinat în valoare de 0,55 la copiii cu PKU şi de 0,65 în grupul copiilor cu Phe-urie constată o hiperamonie-mie celulară în raport cu valorile de referinţă apreciate la 2,25 care corespund unei detoxifi eri celulare efi ciente. Raportul Ala/Lys de 2,6 la copiii cu PKU şi de 3,07 la co-piii cu Phe-urie faţă de 1,1 din grupul de referinţă denotă o tendinţă a apariţiei dereglărilor metabolismului energe-tic. În acest context, nivelul Lys era micşorat (p<0,001), însă această micşorare era însoţită de o majorare în sân-ge şi în urină a concentraţiei derivatului său - acidului α-aminoadipinic, creşterea căruia poate fi determinată de insufi cienţa α-cetoglutaratului. Toate aceste date ne per-mit să presupunem o insufi cienţă a activităţii enzimelor participante în detoxifi erea amoniacului generată, proba-bil, de prezenţa metaboliţilor aminoacizilor, care au efec-te inhibitorii asupra enzimelor respective.
225
Tabelul 3.Valorile determinative ale ciclului de sinteză a ureei (μMol/L)
Sânge UrinăLot
referinţă (n=20)
Lotul I
(n=30)
Lotul II
(n=31)
Lotreferinţă(n=20)
Lotul I
(n=30)
Lotul II
(n=31)Amoniac
200+30,8 618,2+73,6*** 600,7+98,71*** 19083,97++2854,96
2937,2+499,9***
2968,89++516,7***
Orn 90+11,3 47,0+7,8** 60,33+10,91 43,51+6,51 22,4+4,9* 23,62+3,98*
Cit 20+3 14,1+1,6 16,56+2,15 17,12+1,48 23,3+5,5 32,67+5,99*
Arg 100+15,1 38,1+6,1*** 65,33+8,5 71,75+9,79 55,6+12,1 69,3+10,9
Asp 45+4,5 27,4+2,9** 33,33+3,94 86,4+13,51 91,2+18,3 101,8+12,9
Glu 195+16,6 94,9+10,9*** 134,14+17,8* 54,37+5,15 60,7+19,4 56,23+9,61
Gln 450+49,5 341,5+62,4 328,3+60,8 513,17+62,56 537,9+82,8 757+111,3
Uree 5000+765 408,0++101,8***
337,28++94,49***
178987,68++25398,3
28809,7++8005,1***
13157,68++1501,35
Parametrii biochimici la copiii cu PKU şi cu Phe-urie s-au înregistrat cu dereglări similare în ambele grupuri. Ele prezentau nivele de Cu2+ mai elevate celor conside-rate normale (lotul I– 23,38+1,05; lotul II – 26,26+1,63 mMol/L), neavând veridicitate statistică. În acelaşi timp ceruloplasmina (lotul I – 234,88+11,93; lotul II – 265,53+21,39mg/dL) şi Zn2+ (lotul I – 10,5+0,52; lotul II – 11,05+0,59 nMol/L) au fost înregistrate în concentraţii reduse la ambele loturi faţă de valorile clinice normale. Valorile majorate ale Cu2+ faţă de valorile clinice de re-ferinţă argumentează aprecierea valorilor scăzute de Zn2+ prin antagonismul lor metabolic. Concentraţiile reduse de Zn2+ sub limita de 13 nmol/L denotă că ionii de Zn2+ nu sunt funcţional activi [13]. Aceasta înseamnă că ori de câte ori este necesar ca ionii de Zn2+ să ocupe locul
în structura fermentului din care fac parte, ionii de Cu2+, având cota - parte majorată, le preia locul. În acelaşi timp ei nu sunt disponibili pentru fermenţii care conţin Cu2+. Drept consecinţă, toţi aceşti fermenţi îşi reduc activitatea şi apare tabloul clinic care rezultă din procesele biochi-mice respective. Ca dovadă a acestora, avem fenotipul blond la copiii cu PKU (23 copii) şi Phe-urie (21 copii). Reacţia de formare a pigmentului melanina este cataliza-tă de fermentul tirozinaza, dependentă de ionii de Cu2+
[9]. Drept urmare, coraportul aminoacizilor suferă modi-
fi cări faţă de coraportul considerat optim pentru asigura-rea proceselor de creştere. Dacă e să luăm cantitatea de Trp ca măsură relativă de referinţă egală cu 1, atunci co-raportul aminoacizilor la copiii cu PKU şi Phe-urie este următorul (tab.4), care a fost reprezentat grafi c în fi g. 1.
Tabelul 4.Coraportul aminoacizilor faţă de cantitatea de Trp la copiii cu PKU şi Phe-urie
Trp Lys Leu Val Ile Phe Met Thr His ArgLotul de referinţă 1 7,5 5 6,6 3,3 2,2 0,6 4,1 5,8 3,3Lotul I (până tratament) 1 1,3 1 2,2 0,6 14 0,15 1 0,8 0,57Lotul I (după tratament) 1 2,1 1,6 2,8 0,9 5,6 0,31 1,4 1,1 1,1Lotul II 1 3,2 2,7 4,6 1,6 1,6 0,4 2,5 1,7 2
Rezultataele investigaţiei spectrului aminoacizilor li-beri în sânge şi urină la copiii cu PKU şi Phe-urie au stat la baza necesităţii individualizării dietoterapiei şi trata-mentului medicamentos de corecţie a metabolismului. Astfel, în aranjamentul dietei copiilor cu PKU s-a
considerat aportul de proteine în valoare maximal ad-misibilă pentru a nu induce hiperamoniemie şi, în aceşlaşi timp, pentru a asigura un aport sufi cient al aminoacizilor pentru o creştere satisfăcătoare a organismului (Ile>25
μMol/L) [12]. Dieta a fost suplimentată cu administrare de vitamine, aminoacizi puri, acizi organici şi microele-mente, care se includ direct sau indirect în metabolismul ciclurilor dereglate depistate în cadrul studiului. Corecţia medicamentoasă s-a constituit din vitaminele grupei A, B, C, E, preparate de Zn, acid lipoic, acid succinic, L-Tiroxină, L-Taurină, L-Arginină, L-Tirozină, L-Lizină, Lecitină, administrate după necesitate în doze individu-ale. Aplicarea unei asemenea corecţii copiilor cu PKU a
226
Con inutul seric al aminoacizilor liberi în grupul de referin
AlaAsp
Gln
Met
Ser
Trh
Cys
Val
Ile
LeuTyr
TrpPheAsp
Glu
Hys
Lys
Arg
Orn
Gly
GABA
TauPro
Con inutul aminoacizilor liberi în urina în grupul de referin
Ala Asp
Gln
Met
Ser
Trh
Cys
Val
Ile
Leu
TyrTrpPhe
Asp
Glu
Hys
Lys
Arg
Orn
Gly
GABA
TauPro
Con inutul seric al aminoacizilor liberi la copiii cu PKUAla
AspGln
Met
Ser
Trh
Cys
Val
Ile
Leu
TyrTrpPhe
Asp
Glu
Hys
Lys
Arg
Orn
Gly
GABA
TauPro
Con inutul aminoacizilor liberi în urin la copiii cu PKUAla
AspGln
Met
Ser
Trh
Cys
Val
Ile
Leu
TyrTrpPhe
Asp
Glu
Hys
Lys
Arg
Orn
Gly
GABA
TauPro
Con inutul aminoacizilor liberi în urin la copiii cu Phe-uriiAla
AspGln
Met
Ser
Trh
Cys
Val
Ile
Leu
TyrTrpPhe
Asp
Glu
Hys
Lys
Arg
Orn
Gly
GABA
TauPro
Con inutul seric al aminoacizilor liberi la copiii cu Phe-uriiAla
AspGln
Met
Ser
Trh
Cys
Val
Ile
Leu
TyrTrpPhe
Asp
Glu
Hys
Lys
Arg
Orn
Gly
GABA
TauPro
Fig.1. Modifi cările concentraţiilor aminoaizilor liberi în sânge şi urină la copii cu PKU şi Phe-urie
determinat modifi carea coraportului aminoacizilor la va-lori apropiate celor apreciate la copiii cu Phe-urie (tab.4). Tendinţele instalări patului aminoacidic similar copiilor cu Phe-urie după aplicarea măsurilor de corecţie şi ase-mănările rezultatelor spectrului aminoacizilor la copiii cu Phe-urie cu ale celor cu PKU permit de a atribui Phe-
uriei aceleaşi mecanisme patogenetice care stau la baza PKU. Datorită aplicării dietoterapiei şi tratamentului medicamentos individualizate în baza principiilor sus-numite a devenit posibilă integrarea copiilor cu PKU în instituţii preşcolare şi şcolare de profi l general în măsură de 59% faţă de perioada anterioară (fi g. 2).
227
Concluzii:Rezultatele obţinute la investigarea copiilor cu 1.
PKU sunt în puterea afi rmării că în PKU este dereglat metabolismul Phe, care induce dereglări în metabolizarea şi a altor aminoacizi importanţi în instalarea intelectului cu implicarea sistemelor de transport al aminoacizilor la nivel renal. Metabolismul reprezintă un complex de pro-cese biochimice dinamice cu interrelaţie certă. Intensifi -carea eliminării urinare a aminoacizilor sugerează ideea că în PKU se instalează o insufi cienţă fermentativă po-lisistemică la nivelul ciclurilor biochimice, care se suc-ced cu inactivarea sistemelor fermentative de transport al aminoacizilor la nivelul tubilor contorţi distali renali. Dezechilibrul coraportului aminoacizilor în sânge şi în urină la copiii cu PKU împiedică dezvoltarea armonioa-să a intelectului copilului.
Asemănările rezultatelor obţinute la copiii cu 2. Phe-urie cu ale celor cu PKU ne permit să concludem că în cazurile de Phe-urie accţionează aceleaşi mecanisme patogenetice ca şi în PKU. Drept urmare, Phe-uria poate fi considerată dereglare a metabolismului Phe, care are la originea sa inactivarea sistemelor de transport renale cu defi cienţă enzimatică PAH indusă.
Dispensarizarea bolnavilor cu PKU este mai efi ci-3. entă prin ordonarea şi aplicarea regimurilor de corecţie complexă şi individualizată în baza investigării spectru-lui aminoacizilor liberi în sânge şi urină.
Bibliografi e:Burgard P., Lee P.J., Wendel U. 1. Inborn Errors
of metabolism- pathways into adulthood, Int Symposium Proceedings 2002, Fulda.
Burlina A., Blau N.2. Effect of BH4 supplementa-tion on phenylalanine tolerance, J. Inher. Metab. Dis. 2009, 32: 40-45
Ferrer-Martinez A., Felipe A., Nicholson 3. B.,Casado J., Pastor-Anglada M., McGivan J. Inducti-on of the high-affi nity Na+-dependent glutamate transport system XAG- by hypertonic stress in the renal epithelial cell line NBL-1, Biochem J. 1995, p.310. 689-692.
Griffi ths P.4. Neuropsychological approaches to
treatment policy issues in Phenylketonuria, European Journal of Pediatrics, vol.159, supplement 2, September 2000, pp. s82-s86.
Groppa S., Gavriliuc A., Coropceanu D.5. Fenil-cetonuria, Chişinău 2006.
Hattori H., Wasterlain C.G.6. Excitatory amino acids in the developing brain: ontogeny, plasticity and ex-citotoxicity, Pediatr Neurol. 1990 Jul-Aug; 6(4):219-28.
Hvas A.M., Nexo E., Nielsen J.B. 7. Vitamin B12 and vitamin B6 supplementation is needed among adults with Phenylketonuria, J. Inher Metab Dis, 2006, vol.29, nr.1, 47-53.
Javitt D.C., Zukin S.R. 8. The role of excitatory amino acids in neuropsychiatric illness, J. Neuropsychi-atry Clin Neurosci. 1990 Winter; 2(1): 44-52.
Lî9. sîi L.T. Biochimie medicala, Chisinau, 2008.Loeber J.G.10. Neonatal screening in Europe; the si-
tuation in 2004, J Inherit Metab Dis 2007, 30:430-438.Koch R. 11. Study shows long-term benefi cial effects
of the PKU diet, even for late-diagnosed persons, Natio-nal PKU News, 2002, www.pkunews.org
Zschocke J., Hoffmann G.F.12. Vademecum Meta-bolicum- Manual of Metabolic Paediatrics, 2004, Milupa GmbH
Назаренко Г.И., Кишкун А.А.13. Клиническая оценка лабораторных исследований, Москва, “Медицина” 2000.
Колесниченко Л.С., Кулинский В.А., Горина 14. А.С. Аминокислоты и их метаболиты в крови и моче при минимальной церебральной дисфункции у детей, Вопросы медицинской химии №1, 99 05/07/99
Шабалов Н.П.,15. Детские болезни, том 2, “Питер” 2003, с. 469.
Natalia Uşurelu, Svetlana Garaeva, Leonid Lîsîi, Valentin Ţurea
THE APROACH OF THE TREATMENT INDIVIDU-ALIZATION IN THE DISORDERS
OF PHENYLALANINE METABOLISM Phenylketonuria (PKU) is an inborn poly-enzymatic
Fig. 2. Aspectul medico-social al copiilor cu PKU până şi după individualizarea tratamentului
Aspectul medico-social al copiilor cu PKU dup individualizarea
tratamentului 1999-2008.
41%
59%
Copii cu intelect normal integra i în colii gr dini e normale
Copii neintegra i
Aspectul medico-social al copiilor cu PKU pân la individualizarea
tratamentului 1989-1999.
96%
4%
Copii cu intelect normal integra i în colinormaleCopii neintegra i
228
multi-system pathology of the metabolism, its primary block being the Phenylalanine hydroxylation that leads to severe mental retardation with clinical and biochemi-cal polymorphism. 30 PKU children and 31 Phenylala-nineuria children have been investigated for the level of free amino acids in blood and urine. The troubles of the
© Natalia Şirocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. Ţurea
Natalia Şirocova¹, M. Vicol², N. Barbacaru3, V. Ţurea²UTILIZAREA METODELOR BIOCHIMICE ŞI MOLECULAR-GENETICE
ÎN DIAGNOSTICUL HEMOFILIEI ÎN R. MOLDOVA1. Centrul Naţional de Sănătate Reproductivă şi Genetică Medicală
2. USMF „N. Testemiţanu”, catedra Pediatrie nr.2; secţia Hematologie a ICŞDOSMşiC3. Institutul de Genetică şi Fiziologie a Plantelor
metabolism of Phe, Trp, Met, urea cycle and of enzyme transport systems on the kidney level were appreciated in both studied lots. The effectiveness of the PKU treat-ment increases if combining the low Phe diet with drug metabolic correction on the base of free amino acids le-vel in blood and urine.
Hemofi lia A şi B sunt patologii ereditare, X-lincate, elementul patogenetic de bază al cărora este defi citul de factori de coagulare VIII sau IX. În prezent sunt înre-gistraţi aproximativ 400000 de pacienţi în toată lumea [1]. Dintre ei aproximativ 70% suferă de forma gravă sau medie a bolii, în cadrul cărora afectarea articulară are un caracter progresiv şi duce la invalidizare precoce [2].
Întocmirea „Registrului naţional al pacienţilor cu tul-burări ereditare ale hemostazei” este soluţia optimă pen-tru rezolvarea problemelor epidemiologice ale hemofi liei, elaborarea măsurilor efi ciente de profi laxie şi tratament, precum şi pentru documentarea şi supravegherea cazuri-lor de hemofi lie în orice comunitate. Or, întocmirea unui atare registru necesită un minimum de informaţie des-pre pacienţii luaţi în evidenţă în acest registru. Pe lângă datele din paşaport (vârstă, grupă de sânge, domiciliu) sunt absolut necesare şi datele generale care se referă la patologia de care suferă pacientul dat. Minimumul aces-tor date include tipul şi severitatea patologiei, apreciate biochimic prin determinarea calitativă şi cantitativă a factorului defi citar. La fel, în acest minimum este inclus şi rezultatul testelor molecular-genetice la care trebuie să fi e supus fi ecare pacient (uneori şi rudele apropiate ale acestuia) diagnosticat clinic şi biochimic ca suferind de hemofi lie.
Analizele biochimice pentru confi rmarea hemofi liei este necesar să fi e efectuate la toţi pacienţii care prezintă semne clinice sugestive ale bolii: hemartroze, hemoragii gingivale, în special cele tardive după extracţii dentare, hematoame masive şi cele apărute „spontan” (clinic – tip hematom de sângerare). Primul set de teste biochimice va fi orientat spre confi rmarea tulburărilor la nivelul he-mostazei secundare (Timp de Coagulare prelungit) ca-lea extrinsecă (Timpul Tromboplastinei Parţial Activate
prelungit). Apoi urmează testele biochimice specifi ce de apreciere calitativă şi cantitativă a factorului de coagulare defi citar. În baza rezultatelor acestor teste poate fi apre-ciat tipul hemofi liei (A sau B) şi severitatea patologiei pentru fi ecare pacient în parte (gravă – cantitatea restan-tă de factor de coagulare sub 1% pentru ambele tipuri, medie – cantitatea restantă de factor de coagulare între 1 – 5 % pentru ambele tipuri, uşoară – cantitatea restantă de factor de coagulare peste 5% pentru ambele tipuri). În plus, rezultatele testelor biochimice permit diferenţierea hemofi liei de alte tulburări ereditare sau dobândite ale hemostazei. Mai mult ca atât, odată fi ind confi rmat di-agnosticul biochimic, se dă undă verde pentru iniţierea cercetării molecular-genetice a pacientului.
Analiza molecular-genetică directă permite diagnos-ticul exact al hemofi liei şi diferenţierea ei de alte tulbu-rări ale hemostazei (în special când testele de studiere ale hemostazei nu sunt accesibile). Când este cunoscut genotipul pacientului asocierea manifestărilor fenotipice poate permite prezicerea severităţii patologiei şi astfel poate facilita luarea deciziilor corecte în tratarea paci-entului. La fel, cunoscând genotipul, putem aprecia şi riscul probabil de a dezvolta un răspuns imun exagerat la administrarea terapiei specifi ce cu concentrat de factor de coagulare. Anticorpii neutralizanţi, cunoscuţi şi ca in-hibitori ai factorilor de coagulare, apar la aproximativ 25 – 35% dintre pacienţii cu hemofi lie A forma severă [3]. Mai rar sunt prezenţi la pacienţii cu hemofi lie A formele moderată şi uşoară, precum şi la pacienţii cu hemofi lie B. Pentru pacienţii care dezvoltă un titru înalt de inhibitori, aprecierea genotipului permite şi aprecierea răspunsului la terapia de inducere a imunotoleranţei. Identifi carea mutaţiei care a indus apariţia hemofi liei este importantă şi pentru identifi carea femeilor purtătoare, astfel îmbu-
229
nătăţind calitatea consultului genetic. Analiza mutaţiilor la pacienţii cu hemofi lie A permite de a înţelege mai bine mecanismele de sinteză, secreţie, perioada de semiviaţă şi funcţia biologică a factorului VIII de coagulare.
Scopul acestui studiu este colectarea şi sistemati-zarea informaţiei cu privire la pacienţii care suferă de hemofi lie A sau B în R. Moldova, precum şi unifi carea metodelor clinice, biochimice şi genetice în scopul opti-mizării diagnosticului, profi laxiei şi tratamentului aces-tor patologii.
Materiale şi metode: Pacienţii. În studiu au fost incluşi pacienţi cu vârsta între 1 şi 29 ani, care se afl ă în evidenţă în secţia Hematologie a ICŞDOSMşiC, sec-ţia Hematologie a INO şi CNSRGM, în total 95 paci-enţi din 72 de familii. Diagnosticul a fost stabilit în baza manifestărilor clinice şi testelor calitative de apreciere a factorului defi citar. Pentru familiile la membrul căreia se confi rma diagnosticul de hemofi lie A sau B se întoc-mea arborele genealogic detaliat care cuprindea 2 – 4 generaţii, în baza căruia se apreciau purtătoarele genei hemofi liei, care ulterior au fost incluse în studiul mo-lecular-genetic. La fel, pentru fi ecare familie a fost co-lectată informaţia despre locul de naştere al pacientului, domiciliul părinţilor, prezenţa căsătoriilor cosangvine şi datele anamnestice.
Aprecierea cantitativă a factorilor VIII şi IX s-a efectuat utilizând metoda one-stage. Testele au fost efec-tuate la coagulometrul semiautomat „Behnk Elektronik”, Germania, utilizând seturile speciale de reactive „Re-nam”, Rusia. Calitatea investigaţiilor biochimice a fost asigurată prin participarea la programul de control extern al calităţii sub egida Federaţiei Mondiale a Hemofi liei (laborator de referinţă – Centrul de Hemofi lie şi Trom-boze din Sheffi eld, Marea Britanie).
Apecierea genetică s-a efectuat prin cercetarea pro-belor de ADN ale pacienţilor cu hemofi lie şi ale membri-lor familiilor lor. ADN-ul genomic era separat din limfo-citele sângelui periferic.
Identifi carea mutaţiilor factorului VIIIPentru depistarea inversiilor intronului 22 şi ale in-
tronului 1 a fost utilizată tehnica PCR cum a fost descrisă anterior [4, 5].
Toată regiunea codifi catoare a factorului VIII, inclu-siv site-urile fl ancate de splising, a fost amplifi cată. Fie-care produs al amplifi cării a fost investigat prin analiză heteroduplexă conform metodei descrise anterior [6]. Probele care au demonstrat mişcare anormală au fost secvenţiate. Mutaţiile au fost confi rmate prin secvenţi-erea altui fragment amplifi cat de la membrii de familie afectaţi sau purtători, prin restricţia prezică sau prin sec-venţierea repetată a altui fragment de amplifi care de la pacient.
Identifi carea mutaţiilor factorului IXFiecare exon şi 3’- capăt al factorului IX au fost am-
plifi caţi prin PCR. Aceiaşi primeri au fost folosiţi pentru secvenţiere în ambele direcţii. Confi rmarea mutaţiilor s-a efectuat cum a fost descris mai sus.
Rezultate şi discuţii.Incidenţa hemofi liei în Republica MoldovaÎn studiu au fost incluşi pacienţi cu vărsta cuprinsă
între 1 şi 29 de ani care se afl ă în evidenţă la secţia He-matologie a ICŞDOSMşiC, secţia Hematologie a INO şi CNSRGM.
Reeşind din datele despre natalitate şi numărul de pa-cienţi diagnosticaţi cu hemofi lie A sau B pentru fi ecare an, noi am constatat că incidenţa hemofi liei în Republica Moldova variază de la an la an între 1:3909 la 1:9950, media pentru 15 ani incluşi în studiu fi ind de 1:6737 de nou-născuţi de sex masculin (tab. 1). Această cifră este mai mică decât media mondială, care constituie 1:5000 de nou-născuţi de sex masculin [4]. Ţinând cont de fap-tul că rata pacienţilor cu forma severă a hemofi liei la fel este mai mare decât în alte state europene, putem presu-pune că după asistenţă medicală s-au adresat şi respectiv au fost diagnosticaţi şi luaţi în evidenţă doar 79% din numărul real de pacienţi cu hemofi lie, iar o parte dintre pacienţii care suferă de formele medie sau uşoară a bolii nu s-au adresat după consult sau ajutor medical, astfel fi ind „pierduţi” din evidenţă. Acest fapt impune necesi-tatea implementării şi utilizării metodelor moderne de diagnostic paraclinic al hemofi liei, inclusiv cel prenatal.
Tabelul 1. Incidenţa hemofi liei A şi B în Republica Moldova
Anul Nr. pa-cienţilor Natalitatea Băieţi Incidenţa,
1:n1991 5 72334 37613 75221992 5 70642 36733 73461993 5 66058 34350 68701994 4 63638 33091 82721995 5 56716 29492 58981996 5 53326 27729 55451997 5 49364 25669 51331998 5 44410 23093 46181999 4 42854 22284 55712000 3 36942 19209 64032001 1 36452 18955 189552002 4 36448 18952 47382003 2 36471 18964 94822004 2 38272 19901 99502005 2 37695 19601 98002006 5 37587 19545 3909
Media 6737
Tipul şi severitatea.Din totalul de 95 pacienţi 83 au fost cu hemofi lie A
(87,4%) şi 12 cu hemofi lie B (12,6%), raportul hemofi lie A la hemofi lie B fi ind 6,9:1, şi el corespunde cu datele analoage din cadrul studiilor realizate în Grecia (6,6:1), Polonia (6,2:1), dar este mai înalt ca în Suedia (4:1), Sco-ţia (3:1) şi Brazilia (5,3:1). La 70 pacienţi a fost apreciată forma gravă a hemofi liei (73,6%), la 19 forma moderată (20%) şi la 6 forma uşoară (6,4%). Forma severă a he-mofi liei a prevalat în majoritatea cazurilor de hemofi lie
230
atât A cât şi B şi este mai înaltă în comparaţie cu aceleaşi date din Polonia (59,7%), şi mult mai crescută în compa-raţie cu Suedia (29,6%), Ţara Bascilor (31,2%) şi Grecia (40%) [7, 8, 9, 10, 11]. Această discrepanţă poate fi ex-plicată prin diagnosticarea insufi cientă a pacienţilor care suferă de formele moderată şi uşoară ale bolii (tab. 2).
Tabelul 2. Numărul de pacienţi înregistraţi la 1 august 2009
Tipul şi severitatea
Nr. pacienţilor
% din nr. total de pacienţi
Hemofi lia Аseverămoderatăuşoară
8361184
10073,521,74,8
Hemofi lia Вseveră moderatăuşoară
12912
100758,316,7
După implementarea metodei cantitative de determi-nare a factorilor VIII şi IX de coagulare s-a constatat că anterior la 4 pacienţi s-a diagnosticat incorect hemofi lia A, iar la 2 pacienţi hemofi lia B. Mai mult ca atât, rezul-tatele noi ale diagnosticului biochimic în aceste cazuri sunt confi rmate şi de rezultatele cercetării citogenetice a acestor pacienţi.
În studiul nostru cazurile familiale constituie 51,6% din totalul pacienţilor cu hemofi lie (tab. 3). Aceste date sunt similare cu cele din Spania (56%), dar mult mai mici decât cele din Suedia, unde rata cazurilor familiale de hemofi lie atinge cifra de 68% [8, 12]. În Polonia rata cazurilor familiale de hemofi lie este mai joasă de 50%, iar în SUA acest indice constituie ≈ 60% [10, 13].
Din datele obţinute în studiul nostru o rată mai înaltă a cazurilor familiale de hemofi lie se observă la pacienţii cu formele severă şi moderată, atât în cazul hemofi liei A cât şi în cazul hemofi liei B. Iar rata cazurilor familiale ale hemofi liei B este mai înaltă decât în cazul hemofi liei A. Rata mai înaltă a cazurilor sporadice la pacienţii cu hemofi lie A este explicată de frecvenţa mai înaltă a muta-ţiilor spontane în gena codifi catoare a factorului VIII.
Tabelul 3. Rata cazurilor familiale de hemofi lie
Tipul şi severitatea
Nr. familiilor
Nr. pacienţilor
Cazuri familiale, n
(%)Hemofi lia Аseverămoderatăuşoară
6446144
8361184
41(49,4)32 (52,5)8 (44,4)1 (25)
Hemofi lia Вseveră moderatăuşoară
8512
12912
8 (66,7)8 (88,9)
00
inversia
intronului 22
29,6%
inversia
intronului 1
1,9%
deletii mari
3,7%
mutatii de
splicing 3,7%
mutatii
nonsence
5,6%
mutatii
missence
31,5%
deletii/insertii
mari 11,1%
mutatii
nedepistate
12,9%
Screeningul genetic. Screeningul genetic a fost rea-lizat la 70 de pacienţi cu hemofi lie A din 54 de familii şi la 9 pacienţi cu hemofi lie B din 5 familii respectiv.
În total au fost cercetate 39 de familii în care au fost depistaţi pacienţi cu forma severă a hemofi liei A şi 15 familii în care au fost depistaţi pacienţi cu formele mode-rată şi uşoară ale bolii. Mutaţii au fost identifi cate în 37 familii (94,8%) din 39 în care sunt pacienţi cu forme se-vere ale bolii. În familiile în care sunt pacienţi care sufe-ră de formele moderată şi uşoară ale hemofi liei A mutaţii au fost depistate doar în 10 cazuri (66,6%). Repartizarea mutaţiilor depistate în gena codifi catoare a F VIII sunt prezentate în fi gura 1.
Figura1. Repartizarea mutaţiilor în gena F VIII,depistate la pacienţii cu forma severă
a hemofi liei A.
Genotiparea mutaţiilor a fost realizată în 54 de fami-lii neînrudite. În 7 familii mutaţii nu au fost depistate. Cele mai frecvent depistate mutaţii ale genei F VIII au fost mutaţiile missense (36,2%) şi inversia intronului 22 (34%).
Mai mult ca atât, dintre 36 de familii cu pacienţi care suferă de forma severă a hemofi liei A în 16 familii (44%) a fost depistată inversia intronului 22, iar într-o familie a fost depistată inversia intronului 1 (2,8%). Incidenţa acestor mutaţii frecvent întâlnite nu se deosebeşte de da-tele analoage din cadrul altor studii populaţionale simi-lare [4, 5]. În total au fost apreciate 29 diferite mutaţii la pacienţii cu hemofi lie A. Dintre ele 15 missense, 5 dele-ţii/inserţii minore, 3 mutaţii nonsense, 2 mutaţii splicing, 2 deleţii majore şi 2 inversii. În 7 familii mutaţii nu au fost depistate, ceea ce ne poate vorbi despre faptul că mutaţiile sunt localizate în regiuni necodifi catoare ale genei factorului VIII, sau despre prezenţa altei patologii (boala von Willebrand tip 2N).
Dintre cele 29 de mutaţii depistate, 13 nu au fost
231
descrise anterior. Aceste mutaţii cuprind 6 mutaţii mis-sense, 3 mutaţii nonsense, 3 deleţii/inserţii minore şi o mutaţie splicing (fig. 2). Mutaţiile noi au fost depistate în 14 familii în care sunt pacienţi cu hemofi lie.
plan strategic amplu şi unui management optim în ceea ce priveşte ocrotirea sănătăţii pacienţilor cu hemofi lie şi ameliorarea calităţii veţii lor.
Concluzii:1. Incidenţa hemofi liei în Republica Moldova este de
1:6737 de nou-născuţi de sex masculin cu raportul paci-enţilor cu hemofi lia A : pacienţii cu hemofi lia B de 6,9:1, repartizarea după severitatea bolii a fost următoarea: forma gravă - 73,6%, forma moderată - 20% şi forma uşoară- 6,4%.
2. Identifi carea tuturor datelor expuse anterior a fost posibilă datorită implimentării metodei cantitative de apreciere a factorilor de coagulare VIII şi IX care a fă-cut posibilă nu doar diagnosticarea mai exactă a tipului de hemofi lie, dar a permis şi aprecierea severităţii bolii după nivelul restant de factor interesat din plasma paci-entului, lucru care anterior era imposibil de realizat în ţara noastră.
3. Ponderea cazurilor familiale de hemofi lie a consti-tuit 51,6%. La pacienţii cu hemofi lia A mutaţiile au fost identifi cate în 87% cazuri şi în 100% cazuri cu hemofi lia B. Cele mai frecvent depistate mutaţii ale genei FVIII au fost mutaţiile missense (36,2%) şi inversia intronului 22 (34%). Printre mutaţiile depistate sunt 13 care nu au fost descrise anterior.
Bibliografi a:1. Iorio A., Oliovecchio E., Morfi ni M. and Man-
nucci P. M. Italian Registry of Haemophilia and Allied Disorders. Objectives, methodology and data analysis. Haemophilia 2008, 14, 444–453
2. Лихачева Е.А., Плющ О.П., Сурин В.Л., Лукьяненко А.В. Клиническое применение методов ДНК-анализа генов факторов VIII и IX для выявления гетезиготных носительниц и проведения пренатальной диагностики гемофилии. Гематол. и трансфузиол. 2002, 47, №3, 24-26
3. Wight J., Paisley S. The epidemiology of inhibi-tors in haemophilia A: a systematic review. Haemophilia 2003; 9: 418–35.
4. Liu Q., Nozari G., Sommer S.S. Single-tube po-lymerase chain reaction for rapid diagnosis of the inver-sion hotspot of mutation in hemophilia A [letter]. Blood 1998; 92:1458-1459
5. Bagnall R.D., Waseem N., Green P.M. et al. Recurrent inversion breaking intron 1 of the factor VIII gene is a frequent cause of severe hemophilia A. Blood 2002; 99: 168–74.
6. Sirocova N., Tsourea V., Vicol M., Barbacar N., Nakaya S. M., Thompson A. R. and Pratt K. P. Factor VIII mutations in 42 Moldovan haemophilia A famili-es, including 12 that are novel. Haemophilia 2009, 15, 942–951
7. Koumbarelis E., Rosendaal F.R., Gialeraki A. et al. Epidemiology of haemophilia in Greece: an over-view. Thromb. Haemost. 1994; 72: 808–13.
8. Larsson SA, Nilsson IM, Blomba.ck M. Current status of Swedish hemophiliacs. A demographic survey.
mutatii de
splicing
7.7% (n:1)
mutatii
nonsence
23.1% (n:3)
mutatii
missence
46.1% (n:6)
deletii/inser
tii mici
23.1% (n:3)
Figura 2. Repartizarea mutaţiilor noi în gena F VIII la pacienţii cu hemofi lie A.
Cât priveşte familiile unde sunt pacienţi cu hemofi lie B, în toate au fost depistate mutaţii: 3 mutaţii spliceing, o deleţie a unui nucleotid şi o mutaţie missense.
În 31 de familii în care au fost depistate mutaţii, hemofi lia avea formă sporadică. Cazurile sporadice de hemofi lie pot fi rezultatul apariţiei mutaţiei la mama pa-cientului, transmiterea genei mutagene la câteva gene-raţii prin intermediul femeilor asimptomatice sau poate fi rezultatul mutaţiei în genomul bolnavului, adică să fi e o mutaţie veridică „de novo”. În cadrul studiului nostru au fost investigate pentru prezenţa mutaţiilor specifi ce 21 de mame ale pacienţilor cu hemofi lie. Toate mamele, cu excepţia uneia, au fost diagnosticate ca şi purtătoare a hemofi liei.
Suplimentar, din 18 familii au mai fost investigate 24 femei cu risc sporit de a fi purtătoare a genei mutante. La 10 dintre ele a fost confi rmat statutul de purtătoare a he-mofi liei. La toate purtătoarele le-a fost recomandat con-sultul genetic în primul trimestrul al eventualei sarcini.
Actualmente, în Republica Moldova este introdus programul pentru ameliorarea tratamentului şi a calită-ţii vieţii la pacienţii cu hemofi lie. Lucrul început de noi în vederea asigurării cu informaţia clinică şi paraclinică necesară pentru întocmirea Registrului Naţional al Pa-cienţilor cu Hemofi lie, care ulterior va fi completată cu date detaliate referitoare la statutul ortopedic articular (clinic şi paraclinic), prezenţa complicaţiilor infecţioase la pacienţii cu hemofi lie (HBV, HCV, HIV/SIDA), titrul de inhibitori (după metoda Bethesda), la fel ca şi înlo-cuirea tratamentului hemofi liei cu crioprecipitat la nece-sitate prin tratamentul profi lactic cu concentrat de fac-tor de coagulare va permite optimizarea elaborării unui
232
Acta Med. Scand. 1982; 212: 195–200.9. Ludlam C.A., Lee R.J., Prescott R.J. et al. Ha-
emophilia in central Scotland 1980–94. Demographic characteristics, hospital admissions and causes of death. Haemophilia 2000; 6: 494–503.
10. Windyga J., Lopaciuk S., Stefanska E., Jus-zynski A., Wozniak D., Strzelecki O. and Szczepanik A. B. Haemophilia in Poland. Haemophilia 2006, 12, 52–57
11. Rezende SM, Pinheiro K, Caram C et al. Re-gistry of inherited coagulopathies in Brazil: fi rst report. Haemophilia 2009; 15: 142–9.
12. Aznar J. A., Lucia F., Abad-Franch L., Jime-nez-Yuste V., Perez R., Batlle J., Balda I., Parra R. and Cortina V. R. Haemophilia in Spain. Haemophilia 2009, 15, 665–675
13. Blanchette VS, McReady M, Achonu C, Ab-dolell M, Rivard G, Manco-Johnson MJ. A survey of factor prophylaxis in boys with hemophilia followed in North American Hemophilia Treatment Centers. Hae-mophilia 2003; 9 (Suppl 1): 19–26.
Наталья Широкова, М. Викол, Н. Барбакару, В. ЦуряИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ И
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОФИЛИИ В МОЛДОВЕ.
В ходе исследования была определена частота ге-мофилии А и В в Молдове, которая составила 1 на 7160 новорожденных мальчиков. Были обобщены клинические и генетические данные. Исследовались пациенты с гемофилией А и В, находящиеся на учете в НИИОЗМиР и НЦРЗМГ. Было исследовано 95 па-
циентов с гемофилией, из которых 83 (87,4%) были с гемофилией А и 12 (12,6%) с гемофилией В. Тяжелая форма заболевания была выявлена у 73,6% пациен-тов, средняя у 20% и легкая у 6,3%. Для 65 пациентов с гемофилией А из 54 семей и 9 пациентов с гемофи-лией В из 5 семей был проведен генетический скри-нинг мутаций. Данные полученные в исследовании составят основу для Национального Регистра по Ге-мофилии, что в дальнейшем будет использовано для улучшения мер по лечению этого заболевания.
Natalia Şirocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. ŢureaBIOCHEMICAL AND MOLECULAR TOOLS FOR
DIAGNOSIS OF HEMOPHILIA IN MOLDOVA.The study was performed to determine the preva-
lence of hemophilia A and B in Moldova and it was iden-tifi ed as 1: 7160 of male new-borns. Examined clinical and genetic characteristics were summarized. The study population were patients with HA and HB in active follow-up at Hematology Department of the Research Institute of Mother and Child Health Care and National Center of Reproductive Health and Medical Genetics by August 2009. We studied 95 hemophiliacs, 83 (87,4%) with hemophilia A and 12 (12,6%) with hemophilia B. The illness was severe in 73,6% of patients, moderate in 20%, and mild in 6,3%. Genetic screening was car-ried out in 65 hemophilia A patients from 54 families and in 9 hemophilia B patients from 5 families. This is the fi rst step for setting up a National Hemophilia Regis-try in Moldova to assess the quality of care provided to hemophiliacs.
© Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. Caraman
Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. CaramanIMPORTANŢA INDECELUI TEI ÎN DETERMINAREA FUNCŢIEI VENTRICULULUI DREPT LA PACIENŢII
CU MALFORMAŢII CARDIACE CONGENITALE ŞI HIPERTENSIUNE PULMONARĂClinica de cardiologie pediatrică, IMSP ICŞDOSM şi C, Chişinău, Moldova
TEZE
Introducere. Pentru aprecierea funcţiei globale (sis-tolice şi diastolice) a miocardului ventriculelor se utili-zează indicele de performanţă miocardică - indicele Tei. Acest indice poate fi determinat la examenul ecocardi-ografi c transtoracic 2D. Parametrul citat a fost raportat în mai multe studii efectuate la adulţi şi copii cu diverse patologii cardiovasculare. Studiile realizate la copii sunt
unice şi cuprind determinarea indicelui de performanţă doar a ventriculului stâng în aşa patologii precum cardi-omiopatia dilatativă, malformaţiile cardiace congenitale (MCC). La pacienţii cu hipertensiune pulmonară (HTP) este util de a evalua indicele Tei al ventriculului drept (VD) care cu siguranţă poate avea o valoare deosebită în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluţiei şi a
233
prognosticului. Importanţa indicelui Tei este dovedită şi prin valoarea sa prognostică înaltă la pacienţii cu insufi -cienţă cardiacă congestivă (ICC) de diferită geneză.
Scopul studiului nostru a fost determinarea valorii şi importanţei indicelui de performanţă a VD – indicelui Tei la copiii cu HTP secundară MCC şi ICC.
Material şi metode. Indicele Tei a VD a fost deter-minat la 48 de copii cu HTP de diferit grad secundară şunturilor congenitale sistemico-pulmonare, ce au con-stituit lotul I de studiu. De asemenea, acest parametru a fost apreciat şi la 20 de copii practic sănătoşi, întrunind lotul martor. Loturile au fost similare după vârstă şi sex. Indicele de performanţă miocardică (indicele Tei) a fost apreciat la ecocardiografi a transtoracică 2D (regim Dop-pler pulsatil) şi calculat conform formulei: Indice Tei = (TCIV + TRIV)/PEvd, unde TCIV = timp de contrac-ţie izovolumică; TRIV = timp de relaxare izovolumică; PEvd = perioada de ejecţie a ventriculului drept.
Rezultate. MCC cu şunt sistemico-pulmonar dia-gnosticate la pacienţii incluşi în lotul I de studiu care au condus la HTP au fost următoarele: defect de sept ven-tricular, persistenţa ductului arterial cu debit mare, canal atrioventricular comun, fereastră aorto-pulmonară, alte şunturi sistemico-pulmonare combinate. Aceşti pacienţi cu HTP secundară MCC cu şunt au avut şi ICC clasa funcţională (CF) II – IV NYHA. Valoarea medie a in-dicelui Tei în lotul I de studiu a fost semnifi cativ mai înaltă şi a constituit 0,42±0,04 faţă de valoarea acestui
parametru în lotul martor - 0,26±0,05 (p<0,01). S-a ob-servat că valoarea acestui indice nu depinde de frecvenţa cardiacă, de condiţiile de umplere a VD, de prezenţa şi gradul insufi cienţei tricuspidiene. Totuşi s-au evidenţiat valori mai înalte ale acestui parametru la pacienţii cu o evoluţie mai severă a maladiei şi la bolnavii cu o CF mai avansată a ICC.
Concluzii. Indicele Tei constituie un parametru util şi informativ în evaluarea funcţiei globale a VD la paci-enţii cu HTP secundară MCC şi ICC. Acest indice poate avea o importanţă în aprecierea evoluţiei maladiei, pro-gnosticului, deciderea tacticii terapeutice. Respectivul parametru poate fi folosit drept indice în determinarea prognosticului la pacienţii cu ICC.
Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. CaramanTHE UTILITY OF THE TEI INDEX INTO DE-
TERMINATION OF THE RIGHT VENTRICULAR FUNCTION IN CONGENITAL HEART DISEASE
AND PULMONARY HYPERTENSIONConclusions. The Tei index constitutes a practical
and informative parameter into the evaluation of the glo-bal function of RV at patients with PH secondary CHD and CHF. This index can have an importance into ap-preciation of the disease’s evolution, prognosis, decision about the therapeutical strategy. Respective index can be used as an index in determination of the prognosis at pa-tients with CHD.
© Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii
Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii CLINICAL AND EVOLUTION FEATURES IN DILATED CARDIOMYOPATHY IN CHILDREN
Department of Pediatrics No.1 State Medical and Pharmacuetical University “N. Testemitanu “
Dilated cardiomyopathy (CMD) is about 1% in the structure of heart problems in children. It is an impor-tant cause of infant mortality in the syndrome of con-gestive heart failure (CHF) cause of heart transplantation in children. On the etiologic CMD is a heterogeneous condition. It is considered that 20-40% of CMD cases in children is a consequence of acute viral myocarditis. At the same time it reported that about 1 / 3 of cases the etiological factor can not be identifi ed. Clinical pre-sentations are variable, but progressive development of structural-morphological changes is common to all ages, regardless of treatment administered, life is limited even after heart transplantion.
Aim. We sought to determine the primary clinical presentations and outcomes of children to have CMD.
Material and methods. There were enrolled conse-cutively 42 children of both sexes with a diagnosis of CMD, aged 1 month-18 years, admitted to the pediatric cardiology service during the years 2000-2009. The di-agnosis was established based on comprehensive clini-cal examination, including the use of echocardiographic criteria (regime M, D and Doppler) and imaging (myo-cardial scintigraphy), which confi rmed the systolic left ventricular dysfunction.
Results. In general the study group infants and chil-dren prevailed young age (58%) and adolescents (26%), with boys’ predominance (M/F-28/14). Analysis of his-torical data determined the relationship between CMD viral attack on the 20 patients (48%), of which ½ of pati-ents serological identifi cation tests confi rmed the presen-
234
ce of viral etiological involvement of enteroviruses and adenoviruses. 3 patients were presumed familial form of CMD, in 1 patient with genetic testing have confi rmed the congenital defi ciency of carnitine. Cardiomegaly and left ventricular dysfunction was initially present in all patients (100%). Initial clinical manifestations were presented in primary stage as: syndrome of congestive heart failure (CHF) of grade II-III - 36 (86%), asymp-tomatic 5 (12%) and 1 patient initially presented with ventricular arrhythmia, requiring emergency care. Su-ggestive symptoms of CHF were different depending on age of children. As infants and children showed: food diffi culties, stagnation in physical development, distress breathing, nausea and vomiting, adolescents experienced environmental effort accusations of intolerance, feelings of “discomfort” retrosternal, cardialgia and heart palpita-tions. 3 patients died for about 0.5-2 years after diagno-sis despite treatment and 2 patients are waiting for heart transplantion list.
Conclusions: CMD affects all pediatric age groups, the prevalence of infants, children and adolescents with the male predominance in all age groups. The disease is
characterized by etiological heterogeneity, about half of children was determined etiological link with a sustained acute viral myocarditis. Primary clinical symptoms is conditioned by the age of patients, most (86%) showing signs of CHF, which requires early treatment with com-bined heart individual assessment and need to conduct a heart transplantion.
Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN
CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ LA COPIICardiomiopatia dilatativă (CMD) reprezintă circa
1% în structura afecţiunilor cardiace la copii. În studiu au fost incluşi consecutiv 42 de pacienţi cu vârsta cuprin-să între 1 lună - 18 ani. CMD a prevalat la sugari şi copii de vârstă fragedă (58%). S-a apreciat o heterogenitate etiologică, la 20 (48%) pacienţi s-a determinat legătura cu suportarea miocarditei acute. Simptomatologia clini-că primară este condiţionată de vârsta pacienţilor, majo-ritatea (86%) manifestând semne de insufi cienţă cardiacă congestivă (ICC), care necesită tratament cardiac combi-nat precoce cu evaluarea individuală în vederea necesită-ţii efectuării unui transplant de cord.
© Adela Stamati
Adela StamatiACUTE MYOCARDITIS IN CHILDREN - ROLE OF THE BIOLOGICAL TESTS
IN PRIMARY CLINICAL DIAGNOSIS Department of Pediatrics No.1 State Medical and Pharmacuetical University “N. Testemitanu “
The clinical suspicion of acute myocarditis (MA) is if there is a suggestive clinical history, supplemented by the presence of acute infl ammation markers: leukocyto-sis, elevated C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR), cardiac troponin (cTn), cre-atine phosphokinase (CK), MB fraction (CK-MB), jus-tifying the viral type factor’s presence and instrumental diagnostic criteria - electrocardiography (ECG), echocar-diography (EcoCG) etc. Unlike imaging examinations, which are relatively established some diagnostic criteria and assessment of patients with MA, the role and impor-tance of laboratory tests in the diagnosis and assessment of children with MA is less elucidated.
The purpose of the study was assessing the clinical signifi cance of biological tests in the MA primary diag-nosis in children.
Material and methods. The study included 60 pa-tients, aged 1 month-18 years, children of both sexes,
with the preliminary diagnosis of MA, hospitalized in the pediatric cardiology service during the years 2000-2008. To confi rm diagnosis history was collected directed (in-curring a fl are-type viral infection, family history) were conducted laboratory tests with assessment of markers of acute infl ammation (blood count, ESR, CRP), markers of myocardial injury (AST, ALT, CK-MB). Simultaneous-ly, there were made cardiopulmonary radiography (Rx), EKG, EcoCG (regime M, B and Dopller). Study protocol included an initial examination and dynamic assessment of patients in acute month (fi rst 6 months of diagnosis), then every 3-6 months depending on the particularities of the disease evolution.
Results. After initial clinical laboratorz complex ex-amination, the diagnosis of MA was established in 42 of 60 children examined. The study base comprised chil-dren of both sexes, with signifi cant predominance of boys (70.83%), mean age constituted 4.75 ± 2.18 years. Clini-
235
cal examination led to a polymorphism initial symptoms, the most conspicuous being the acute viral infection -16 (38.1%), acute bronchopneumonia -22 (52.38%), dys-pnea at rest -31 (73.81%), discomfort / cardialgia - 8 (19.05%), syncope and pre-syncope - 2 (4.76%), car-diogenic shock -2 (4.76%). In most patients, was deter-mined recently borne viral presence prodromos (79.36% of cases). Estimation of time since the alleged onset to diagnosis was over 30 days (1 days-56 days, on aver-age 34.16 days). Cardiomegaly was present in 80.95% of patients, children with fulminant forms of MA with normal heart size. ECG changes were present in 28 chil-dren (66.66%), most of which were the changes of ST segment and T wave. Laboratory tests have found elevat-ed CK values (mean 642.12 ± 54.10 U/l, p <0.001), the CK-MB (mean 56.77 ± 14.86 U/l, p <0.01), AST (mean 2.02 ± 0.43 mg/dl, p <0.01) and CRP (mean 12.34 ± 3.34 mg / l) compared with standard reference values. Instead leukocytosis and increased ESR was present in a limited number of copies. Examination Eco CG caused increase in prevalence of left ventricular chamber size in about 50%, in other cases rose to a maximum age values and the heart cavities 3 children were not increased. Mean-while, echocardiographic examination resulted in some children changes in kinetic VS wall, the interventricular septum. Intracavitary clots were detected in any case.
Conclusions. Diagnosis of MA requires thorough clinical-laboratory comprehensive examination. Clinical presentations are polymorphous and requires confi rma-tion by laboratory tests and instrumental tests. Along with changes EcoCG, assessment of biological indica-tors as CK-MB, AST, CRP may be useful in primary di-agnosis and clinical evaluation of MA in children.
Adela Stamati
MIOCARDITELE ACUTE LA COPII – ROLUL TESTELOR BIOLOGICE ÎN DIAGNOSTICUL
CLINIC PRIMARStabilirea diagnosticului de MA necesită efectuarea
unui examen clinico-paraclinic amplu. În studiu au fost incluşi 60 de pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 1 lună-18 ani, cu diagnosticul preliminar de MA. Manifestările clinice sunt polimorfe şi au necesitat confi rmare prin teste de laborator şi instrumentale. La majoritatea pacienţilor a fost determinată prezenţa prodromului viral suportat recent (79,36%). Testele de laborator au indicat valori crescute ale CK, a CK-MB, AST şi PCR, com-parativ cu valorile standard de referinţă. Concomitent cu modifi cările EcoCG, aprecierea indicilor biologici enumeraţi pot fi utili în diagnosticul primar şi evaluarea clinică a MA la copii.
© V. Bejenaru, A. Balica
V. Bejenaru, A. BalicaPENALIZAREA ALTERNĂ ÎN TRATAMENTUL STRABISMULUI CONVERGENT ALTERNANT
Policlinica Consultativă pentru Copii a IMSP ICŞOSMC, Chişinău
Penalizarea constă în crearea unei anizometropii ar-tifi ciale, făcând vederea ochiului director mai slabă, iar ochiul ambliop să devină fi xator. Ochiul director are o capacitate corectă de localizare în spaţiu, îl ajută pe cel ambliop în aceasta (E.S.Avetisov 1977, P. Cernea 1981). Penalizarea favorizează stabilirea vederii binoculare, împiedică activitatea simultană biretiniană, micşorează acomodaţia şi convergenţa şi facilitează înlăturarea de-vierii (E.S.Avetisov 1977, P. Cernea 1981). Penalizarea trebuie aplicată precoce, spre a evita dezvoltarea şi înră-dăcinarea perversiunilor senzoriale şi motorii, provocate de devierea strabică şi pentru a profi ta de maleabilitatea cerebrală a copilului (E.S.Avetisov 1977, Bănacu 1987).
Scopul lucrării: determinarea efi cacităţii penalizării
în strabismul convergent concomitent alternant. Materiale şi metodă. În perioada 2002-2007 în ca-
binetul oftalmologic al PRCC s-au urmărit 182 de cazuri de strabism convergent concomitent alternant, tratate prin penalizare alternă; 86 copii aveau vârsta cuprinsă între 8 luni şi 3 ani, iar 96 între 3 şi 14 ani. După exa-minare (acuitatea vizuală, devierea strabică, motilitatea oculară, starea vederii binoculare, refracţia), copiilor li s-a prescris penalizare alternă, 2 perechi de ochelari; una cu supracorecţie pozitivă de 3,0 dioptrii la ochiul drept şi corecţie totală la ochiul stâng, iar cealaltă cu supraco-recţie pozitivă de 3,0 dioptrii la ochiul stâng şi corecţie totală la ochiul drept. Ochelarii s-au schimbat în fi ecare zi sau săptămână.
236
Când copilul priveşte pe lângă ochelari cu ochiul di-rector se instilează în acest ochi atropină 0,3% (până la 2 ani) şi 0,5% (peste 2 ani), câte o picătură dimineaţa timp de 1 lună, apoi câte o picătură în 3-4 zile timp de 3-4 luni.
Rezultate: După 2 luni de tratament, 30 de copii din 86 (35%) cu vârsta cuprinsă între 8 luni şi 3 ani şi 2 copii (unul în vârsta de 4 ani şi altul de 5 ani) au obţinut poziţie simetrică a ochilor.
La 19 copii (22%) cu vârsta între 8 luni şi 3 ani un-ghiul de strabism s-a micşorat cu 7-12 grade. La 3 copii (unul în vârstă de 5 ani şi 2 în vârstă de 6 ani) s-a redus unghiul de strabism cu 9 grade. Până la tratament, la ma-joritatea copiilor, 142 (78,2%), unghiul de strabism era de 17-22 grade. Acuitatea vizuală a crescut cu 0,2-0,3 la 44 copii (24,1%).
După un an de tratament vedere binoculară au obţinut 47 (55%) copii cu vârsta cuprinsă între 8 luni şi 3 ani şi 10 (11%) copii cu vârsta între 3 şi 14 ani.
Paralelism al axelor oculare (ortoforie) s-a restabilit la 60 (70%) copii cu vârsta între 8 luni şi 3 ani şi la 30 (31%) copii cu vârsta între 3-14 ani.
Peste 2 ani şi mai mult de tratament şi urmărire, ve-dere binoculară s-a stabilit la 64 (75%) copii cu vârsta de până la 3 ani şi la 17 (18%) copii în vârsta de 3-14 ani. Ortotropie au prezentat 69 (18%) copii cu vârsta între 8
luni şi 3 ani şi 31 (32.3%) copii cu vârsta de la 3 la 14 ani.
Concluzii. Studiul efectuat confi rmă efi cacitatea mare a penalizării alterne precoce în tratamentul strabis-mului convergent concomitent alternant la copiii mici. Penalizarea alternă este mai puţin efi cace la copiii mai mari.
В. Беженару, А. БаликаАЛЬТЕРНИРУЮЩАЯ ПЕНАЛИЗАЦИЯ В МЕНЕДЖМЕНТЕ СОДРУЖЕСТВЕННОГО
КОСОГЛАЗИЯПроведенное исследование подтверждает высо-
кую эффективность ранней альтернирующей пена-лизации в лечении сходящегося содружесвенного альтернирующего косоглазия у детей ранего возрас-та. Метод пенализации менее эффективен у детей бо-лее старшего возраста.
V. Bejenaru, A. BalicaALTERNATE PENALIZATION IN THE MANAGE-
MENT OF CONVERGENT STRABISMUSThe study demonstrates the effi ciency of early al-
ternate penalization in the management of convergent concomitant alternate strabismus in toddlers. Alternate penalization is less effi cient in older children.
Cilindroschiascopia este schiascopia cu lentile cilin-drice (E.S.Avetisov 1977, G. Bonamour 1969). Ea este perfect obiectivă, cu mare precizie măsoară gradul astig-matismului, ametropia totală a ochiului.
Scopul lucrării este de a demonstra valabilitatea ci-lindroschiascopiei, comparând-o cu refractometria, efec-tuată cu refractometrul Hartinger.
Material şi metodă. Studiul cuprinde 521 copii (1042 ochi) cu diferite forme de astigmatism, exami-naţi în cabinetul oftalmologic al PRCC cu refractome-trul Hartinger şi prin cilindroschiascopie în perioada 2002-2007. După cicloplegie (cu Sol. Atropini 0,5%-2/zi 5 zile) prin schiascopie s-a măsurat refracţia în cele 2 meridiane principale. Apoi, în rama gradată de probă înaintea ochiului de examinat s-au aplicat lentile -sferică şi cilindrică, egale cu datele din schiascopie. Rotind axul
© V. Bejenaru, A. Balica
V. Bejenaru, A. BalicaCILINDROSCHIASCOPIA, METODĂ OBIECTIVĂ EFICIENTĂ
ÎN DETERMINAREA ASTIGMATISMULUI LA COPIIPoliclinica Consultativă pentru Copii a IMSP ICŞOSMC, Chişinău
cilindrului, la schiascopie s-a determinat poziţia în care umbra schiascopică dispare. Absenţa umbrei confi rmă determinarea corectă a indicilor schiascopici. Refracto-metria s-a efectuat de asemenea după cicloplegie cu Sol. Atropini 0,5%-2/zi 5 zile.
Rezultate: Comparând datele din amândouă meto-de (cilidroschiascopie şi refractometrie), constatăm că la 469 copii (938 ochi), 91% din copiii examinaţi, gra-dul de astigmatism şi direcţia meridianelor principale au coincis. Un grup de 135 copii (sau 270 ochi), 26% din cei examinaţi prin cilindroschiascopie, au prezentat o refracţie sferică cu 0,5 dioptrii mai slabă decât la re-fractometrie. La 244 copii (488 ochi), 47% din numărul total de copii examinaţi prin cilindroschiascopie, s-a de-pistat o refracţie sferică cu 1,0 dioptrii mai mică decât la examenul cu refractometrul Hartinger. La 94 copii (188
237
ochi, 18%) la refractometrie s-a depistat o refracţie sfe-rică superioară cu 1,5 dioptrii faţă de cea constatată prin cilindroschiascopie. La 21 copii (42 ochi) sau 4% din copiii examinaţi cu refractometrul Hartinger s-a diagnos-ticat un astigmatism cu 0,5 dioptrii mai mare decât prin cilindroschiascopie. În 26 (52 ochi), 5% cazuri poziţia meridianelor principale stabilite prin cilindroschiascopie şi refractometrie au diferit cu 5 grade.
Concluzii:1. Rezultatele studiului confi rmă efi cacitatea mare a
cilindroschiascopiei în determinarea gradului şi axului astigmatismului.
2. Cilindroschiascopia indică o refracţie sferică mai slabă cu 0,5-1,5 dioptrii decât refractometria.
Ea poate fi aplicată la copiii mici, anxioşi, care nu fi xează, atunci când refractometria este imposibilă.
3. Cilindroschiascopia trebuie practicată în lipsa re-fractometrului, în astigmatismele mari, în ametropiile peste 12,0 dioptrii.
В. Беженару, А. БаликаЦИЛИНДРОСКОПИЯ - ОБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСТИГМАТИЗМА У ДЕТЕЙЦилиндроскопия является обьективным методом
определения степени и оси астигматизма у детей ма-ленького возраста когда рефрактометрия невозмож-на, при больших степенях астигматизма, при высо-ких амметропиях.
V. Bejenaru, A. BalicaCYLINDER SKIASCOPY- AN OBJECTIVE
METHOD OF DETERMINING ASTIGMATISM IN CHILDREN
Cylinder skiascopy is applied in small children, when refractometry is impossibe to perform. The study con-fi rms its effi ciency in measuring with precision the de-gree of astigmatism and total amertopy of the eye.
Cicloplegia la copii se realizează prin instilarea de s.Atropină 0,3% până la 2 ani şi 0,5% peste 2 ani, câte o picătură 2/zi timp de 5 zile şi care se însoţeşte de tul-burarea vederii pe o durată de circa 2-3 săptămâni. În timpul anului de învăţământ aceasta împiedică elevul în însuşirea materiei de studiu. În legătură cu aceasta, în cabinetul oftalmologic al PRCC s-a testat cicloplegia de scurtă durată (4-6 ore) cu Tropicamidă forte (Bilim Phar-maceuticals 34398 Maslak-Istanbul-Turkey).
Scopul lucrării: Determinarea efi cacităţii ciclople-giei cu Tropicamidă forte
Material şi metodă. Studiul s-a efectuat pe un număr de 396 copii (792 ochi) cu vedere slabă, cu vârsta cuprin-să între 1 şi 18 ani, consultaţi în PRCC în perioada anilor 2006-2008. Copiilor s-a instilat Tropicamidă forte 1%, câte o picătură de 2 ori la 10 minute. După 50 minute de la prima instilare s-a examinat refracţia. Apoi cicloplegia a fost prelungită 5 zile cu s. Atropină 0,5% câte 2/zi la domiciliu şi din nou s-a controlat refracţia.
Rezultate: 302 copii (604 ochi) din 396 (76,2%) exa-minaţi după cicloplegia cu Tropicamidă forte au prezen-tat o refracţie egală cu cea obţinută prin cicloplegia cu s.
© V. Bejenaru, A. Balica
V. Bejenaru, A. BalicaCICLOPLEGIA RAPIDĂ CU TROPICAMIDĂ FORTE 1% - METODĂ EFICIENTĂ DE DETERMINARE
A REFRACŢIEI LA COPIIPoliclinica Consultativă pentru Copii a IMSP ICŞOSMC, Chişinău
Atropina 0,5%-2/zi-5 zile. La 61 copii (122 ochi), 15,4% cu vârsta între 1 an şi 3 ani, examinaţi după cicloplegia cu Tropicamidă 1%, refracţia a fost cu 0,75-1,0 dioptrii mai mare decât după cicloplegia s. Atropina 0,5%-2/zi-5 zile. Un grup de 26 copii (52 ochi), 6,5% cu vărsta între 4 şi 7 ani, după cicloplegia cu Tropicamidă, au arătat o refracţie superioară cu 0,5-0,75 dioptrii faţă de refrac-ţia determinată prin cicloplegia cu atropină. Şapte copii, dintre care 2 având vârsta de 8 ani şi 5 vârsta de 14 ani, după cicloplegia cu Tropicamidă forte au prezentat o re-fracţie cu 0,5 dioptrii mai mare decât cea obţinută după atropinizare (s. Atropini 0,5%-2/zi-5 zile).
Concluzii:1. Cicloplegia rapidă cu Tropicamidă forte este o me-
todă efi cientă de determinare a refracţiei la copii.2. Metoda este mai efi cientă la copiii mari, de la 4
ani în sus.3. Reacţii adverse în lotul de studiu nu s-au semna-
lat.4. Metoda poate fi implementată în determinarea re-
fracţiei la elevii cu vedere slabă (ametropii, suspiciune de spasm acomodativ) în timpul anului şcolar.
238
В. Беженару, А. БаликаУСКОРЕННАЯ ЦИКЛОПЛЕГИЯ
1% РАСТВОРОМ ТРОПИКАМИДА ФОРТЕ – ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ
РЕФРАКЦИИ. Исследование проводилось у 396 детей со сижен-
ным зрением. Метод наиболее эффективен у детей старше 4 лет. Может быть применен для определения рефракции у школьников (амметропии, спазм акко-модации) во время учебного года.
V. Bejenaru, A. BalicaRAPID CYCLOPLEGIA WITH TROPICAMIDE
1% - AN EFFICIENT METHOD OF DETERMINING REFRACTION IN CHILDREN
The study is based on 396 children with impaired vi-sion. 1% Tropicamide solution was instilled twice at a 10 minute interval and 50 minutes later refraction was ex-amined. The method is effi cient in children with ametro-pia , spasm of accomodation durring school days, due to the short duration of action of tropicamide it does not interfere with the learning process.
© Olga Cîrstea, Dorina Savoschin, Larisa Liviţchi, Valeriu Cazac
Olga Cîrstea*, Dorina Savoschin*, Larisa Liviţchi*, Valeriu Cazac**SPREAD OF ALLERGY SYMPTOMS IN CORRELATION WITH THE DRINKING WATER POLLUTION IN
CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS OF THE COUNTRY *Research Institute for Mother and Child Healthcare
(Director – Hability Doctor of Medicine, Professor Researcher Ludmila Eţco)**National Hydrometeorological Service (Director – Valeriu Cazac)
International epidemiological studies which applied ISAAC methodology (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) demonstrate an alarming situation regarding the spread of allergic disorders in childhood, underlying the important role of environmental pollution in the development of atopy.
Aim of the study was to research the frequency of allergic symptoms in correlation with the degree of drin-king water pollution in children living in rural areas of the country.
Material and methods. The applied methodology for the study was the questionnaire screening method (ISAAC) which allows to reveal allergy symptoms in the pediatric population. The study areas included vil-lages with polluted drinking water (Bălceana, Speia and Ţînţăreni) and control region with relatively clean drin-king water – village of Drăguşeni. Nine hundred seven children aged from 7 up to 16 years were interviewed with standard questionnaires. They were devided into 2 age groups: under 10 years old – 205 children (median age 8,2±0,2 years) and the older group of children – 702 (median age 12,8±0,3 years).
Results. Results of the study showed that 38,2±1,6% of children answered affi rmatively at least one question from the questionnaire regarding the presence of allergy symptoms at the studied population. Comparative ana-lysis of the spread of allergy symptoms at children from areas with different degree of drinking water pollution
showed that this indicator is signifi cant statistically hi-gher in unfriendly environment as compared with con-trols (34,7±1,8% versus 26,2±2,9%, p<0,05). Age dis-tribution of the allergy symptoms in the studied group marked a 2,3 folds higher incidence in children under 10 years old living in polluted areas (40,0±3,8% and 17,5±6,4%, p<0,001 respectively). Frequency of the air-ways and skin allergic disorders show an inequable dis-tribution. Asthma symptoms (wheezing and other) were noted two folds higher (6,8±1,0% vs. 3,1±1,1%, p<0,05) among children from the studied areas as compared with controls. Similarly, a trend of increase of the rhinitis symptoms incidence in the same group of children is ob-served – 16,2±1,4% vs. 11,4±2,1%, p>0,05. At the same time, atopic dermititis signs were registered with almost the same frequency in the studied areas (11,7±1,2% şi 11,8±2,1%, p>0,05).
Conclusions: the study performed in accordance with analitical epidemiology methodology using ISA-AC criteria showed that allergic disorders symptoms are frequently observed at children of the schoolage, predo-minantly in the group under 10 years old, who live in the unfriendly environmental settings. Thus, screening researches with the use of internationally approved stan-dardized methods with a high specifi city and sensitivity may be applied in order to reveal children with undia-gnosed allergic diseases.
239
Ольга Кырстя*, Дорина Савоскин*, Лариса Ливицки*, Валерий Казак**
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИМПТОМОВ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗАГРЯЗНЕННОСТИ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ В СЕЛЬКИХ МЕСТНОСТЯХ
РЕСПУБЛИКИПроведено скриннинговое исследование 907 де-
тей в возрасте 7-16 лет международным методом ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) в 4-х населенных пунктах, в 3-х из кото-рых некачественная питьевая вода и в одном насе-ленном пункте, где последняя соответствовала ги-гиеническим требованиям. Установлено достоверно высокое распространение симптомов аллергических заболеваний у детей, проживающих в экологически неблагополучных населенных пунктах (34,7±1,8% и 26,2±2,9%, p<0,05 соответственно). Причем следует отметить, что симптомы поражения дыхательных пу-тей чаще определялись у детей раннего школьного возраста.
Olga Cîrstea*, Dorina Savoschin*, Larisa Liviţchi*, V. Cazac**
RĂSPÂNDIREA SIMPTOMELOR MALADIILOR ALERGICE LA COPII ÎN FUNCŢIE DE CALI-
TATEA APEI POTABILE ÎN ZONELE RURALE ALE REPUBLICII
Studiul screening cu aplicarea metodologiei epide-miologiei analitice şi a criteriilor internaţionale ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Child-hood) a inclus 907 copii cu vârsta cuprinsă de la 7 la 16 ani din 4 localităţi rurale ale republicii, 3 dintre care înregistrează indicatori înalţi de poluare a apei potabile şi o localitate unde sursele de apă potabilă corespund cerinţelor sanitar-igienice. A fost stabilită răspândirea înaltă statistic veridică a simptomelor maladiilor alergice la copii care habitează în localităţile ecologic compro-mise (34,7±1,8% şi 26,2±2,9%, p<0,05 corespunzător). Este necesar de menţionat că simptomele afectării căilor respiratorii mai frecvent sunt apreciate la copiii de vârstă şcolară mică.
Orice reacţie neobişnuită, cu deviere de la normă la folosirea produselor alimentare se numeşte incompatibi-litate alimentară. Una din cele mai frecvente forme de incompatibilitate alimentară este alergia alimentară, cau-zată de mecanismele imunologice şi legată atât de hiper-sensibilitate de tip imediat şi întârziat, căt şi de reacţiile imunocomplexe.
Alergia alimentară, fi ind la copii prima sensibilizare, joacă un rol enorm în apariţia şi dezvoltarea tuturor ma-ladiilor alergice la copii. De alergia alimentară e legată apariţia semnelor de afectare a pielii, sistemului respira-tor şi celui gastrointestinal. Apariţia alergiei alimentare depinde de mai mulţi factori, printre care: predispoziţia ereditară faţă de reacţiile şi maladiile alergice; durata ali-mentaţiei naturale; structura, doza şi frecvenţa introdu-cerii alergenului alimentar; vârsta copilului la contactul primar cu alergenul, etc. Frecvenţa alergiei alimentare la copii, conform datelor diferitor autori, este de 2-5%. În 60-90% cazuri se manifestă la copiii cu vărsta sub 1 an. Printre alergenii principali la această vărstă pe o poziţie de vărf se plasează alergenii laptelui de vacă, îndeosebi cazeina, α-lactalbumina, β-lactoglobulina.
© Tatiana Gorelco, Tatiana Culeşin, E. Gherman
Tatiana Gorelco, Tatiana Culeşin, E. GhermanDIETOTERAPIA FORMELOR SEVERE DE ALERGIE ALIMENTARĂ LA COPIII SUGARI
iMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifi ce în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului(director – dr.hab.şt.med., prof. cercet. Ludmila Eţco)
Scopul lucrării date a fost studierea efi cacităţii die-toterapiei cu formula hidrolizantă „Аlfare” la copiii cu manifestări severe ale alergiei alimentare.
Material şi metode. În studiu au fost incluşi 20 copii cu vărsta cuprimsâ între 4 şi 10 luni alimentaţi cu formu-la ”Alfare” care manifestau dermatită atopică severă (16) şi urticarie cronică recidivantă (4). Toţi pacienţii aveau nivel înalt de IgE serice cu variaţii de la 182 la 520 UI/ml. Copiii incluşi în studiu manifestau probe pozitive la proteinele laptelui de vacă, apreciate prin metoda AIE.
Rezultate. În cadrul studiului s-a apreciat o înaltă efi cacitate clinică şi inofensivitate a formulei „Alfare” la toţi pacienţii supravegheaţi. Dispepsia lejeră, prezentă la 76% pacienţi, a fost lichidată pe deplin. Acutizări sau agravări ale procesului dermic, precum şi efecte adverse nu s-au înregistrat pe parcursul întregii perioade de su-praveghere (2 luni).
Concluzii. Astfel, formula hidrolizată „Alfare” poate fi recomandată copiilor cu forme severe de afectare aler-gică a pielii, intervenite ca urmare a unei sensibilizări faţă de proteinele laptelui de vacă.
240
Татьяна Горелко, Татьяна Кулешина, Е. ГерманДИЕТОТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ПИЩЕВОЙ
АЛЛЕРГИИ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙВысокая клиническая эфективность и безопас-
ность лечебной смеси «Алфаре» была доказана при лечении 20 детей в возрасте от 4 до 10 месяцев, стра-дающих тяжелым атопическим дерматитом и хрони-ческой рецидивирующей крапивницей.
Рекомендуется применение смеси «Алфаре» в диетотерапии детей с тяжелыми формами аллерги-ческого поражения кожи, обусловленными сенсиби-лизацией к белкам коровьего молока.
Tatiana Gorelco, Tatiana Culeşin, E. GhermanTHE DIET RECOMMENDATIONS FOR INFANTS
WITH SEVERE FOOD ALLERGY High clinical effi ciency and safety of the «Alfare»
infant formula has been proved within the clinical trial which included 20 children aged from 4 up to 10 months, hospitalized with severe atopic dermatitis and chronic relapsing urticaria. Use of the «Alfare» infant formula in the diet of children with severe skin allergy caused by the sensitization to cow’s milk proteins is recommended.
