SHOCK: from bench to bedside

ศาสตราจารยนายแพทย สมเกยรต วฒนศรชยกล

คาจากดความภาวะชอก หมายถง สภาพทางพยาธสรรวทยาท บงถงภาวะท เน อเย อไดรบการหลอเล ยงดวยออกซเจนและ

สารอาหารน นไมพอท จะดารงชวตไวได1 สภาวะการณท เขาไดกบภาวะชอกไดแกเลอดมาเล ยงนอย (low blood flow)

และ/หรอ มสารพษกระจายไปท วกระแสเลอด สงผลใหเกดกระบวนการ catabolic metabolism ในอวยวะท สาคญตาง ๆ

ท วท งรางกาย ดงน นอาจกลาวอกนยหน งวา ภาวะชอกเปนภาวะบกพรองของระบบไหลเวยนท ไมสามารถนาสารอาหาร

ไปยงเซลลท ตองการได รวมท งไมสามารถขจดของเสยท เกดข นจากเซลล และเน อเย อตาง ๆ ไดดวย

อกความหมายหน ง ภาวะชอก หมายความถง สภาวะความลมเหลวของระบบไหลเวยนท ไมสามารถหลอเล ยง

เซลลไดเพยงพอ มผลทาใหเน อเย อขาดออกซเจนและสารอาหาร การท ระบบไหลเวยนท ไมพอน จะทาใหการทางานของ

เซลล, เน อเย อ จนถงอวยวะผดปกตไป ภาวะชอกจงเปนกลมอาการท มอาการแสดงทางคลนกหลายอยางรวมกน

ความผดปกตทางสรรวทยาระยะแรกๆจะพอบอกถงธรรมชาตของตวตนเหตท ทาใหเกดภาวะชอกได แตเม อกลมอาการน

เลวรายลง อาการและอาการแสดง ตลอดจนการเปล ยนแปลงทางสรรวทยาท เกดข นภายหลงจะเหมอนกนหมด กลาวคอ

เน อเย อมเลอดมาเล ยงไมเพยงพอ2

แหลงพลงงานของเซลลเม อ ATP ปลอยพลงงานออกมาจะได ฟอสเฟท 1 กลม (phosphate radical, Pi) และ ADP (adenosine

diphosphate) ADP และ Pi จะถกนามาใชเพ อสราง ATP อก ในกระบวนการสราง ATP จาก ADP น นกมการใชพลงงาน

ไปบางแตเปนปรมาณนอย ไมถงรอยละ 5 ของพลงงานท งหมดท เซลลหน งๆ ใช. การสรางและการใช ATP จะเกด

หมนเวยนไปตลอดเวลาโดยใชเวลา (turnover time) เพยงไมก นาทเทาน น อาจเรยกไดวา ATP เปนกระแสไหลเวยนของ

พลงงาน หรอ energy currency. ATP ถกใชเพ อการทาหนาท หลกๆ ของเซลล 3 ประการ ไดแก

1. การขนสงสารเขาและออกผานผนงเซลล (membrane transport)

- Na+ -K+ -ATPase pump, Ca2+ ATPase

- การขนสงอออนอ นๆ Mg2+, PO43-, Cl-, H+, urate ion, สารอาหาร และสารประกอบอ นๆ

2. ใชในปฏกรยาเคมเพ อสรางสารตางๆ (synthesis of chemical compounds) ไดแก การสรางโปรตนและกลโคส,

phospholipid, cholesterol, purine, pyrimidine, urea เปนตน ในการสรางโปรตนน น กรดอะมโนแตละตว

จะตองมาตอเช อมกนดวยพนธะเปปไทด (peptide linkage) ในการน ตองใชพลงงานจาก ATP จานวนมาก

3. เพ อการเคล อนไหวของเซลลโดยรวมและ organelle ของเซลล (mechanical work)

- การหดตวของกลามเน อมปฏกรยาระหวาง actin กบ myosin เกดข นโดยอาศย actinomyosin ATPase

- ในการเคล อนไหวของ cilia หรอ ameboid motion ของเซลลหรอการเคล อนไหวแบบอ นๆ เชน พบวา T cells

จะตองใชพลงงานในการเกาะยดเหน ยว (adehesive energy) กบแอนตบอดท จาเพาะของมน

เน องจากเซลลแตละชนดมการทาหนาท พเศษท แตกตางกนไป สดสวนของการใช ATP ในกจกรรมตางๆของ

เซลลจงตางกนไปบาง เชน renal tubular cells ใช ATP ถงรอยละ 80 ของท ผลตไดในการขนสงอออนเขาออกจากเซลล

76

นากลโคส กรดอะมโน และแรธาตตางๆ กลบจากน าปสสาวะเขาสเซลล สวนเซลลสมองใชรอยละ 50 ของพลงงานผาน

Na+/ K+ -ATPase ในการรกษาสภาพ membrane potential และรกษาสมดลของอออน เซลลกลามเน อลายและเซลล

กลามเน อหวใจใช รอยละ 20-60 ของ ATP ในการหดตวของกลามเน อ (actinomyosin ATPase และCa2+ ATPase) เปน

ตน อยางไรกตามถาคดโดยภาพรวมของท งรางกายแลว ATP ท เกดข นรอยละ 25-30 จะถกใชสาหรบการสรางโปรตน

รอยละ 19-23 สาหรบ Na+/ K+ -ATPase และท เหลอสาหรบ gluconeogenesis, Ca2+ - ATPase, actinomyosin

ATPase, ureagenesis และกจกรรมอ นๆ

การสงสญญาณภายในเซลล (Intracellular signaling pathway)

การทางานของเซลลท เปนหนวยยอยของส งมชวตจะถกควบคมผาน signaling molecules ซ งมความสาคญ

ตอการส อสารระหวางเซลล. การจบของ signaling molecules กบ receptors ท เซลลเปาหมายจะทาใหเกดปฏกรยา

ตอเน องกนภายในเซลล เปนผลใหมการเปล ยนแปลงพฤตกรรมของเซลลเชน กระบวนการเม-ตาบอลซม การเคล อนท

การแบงตว การอยรอด และการเปล ยนแปลงคณลกษณะของเซลล (differentiation). สารท ทาหนาท เปน signaling

molecules ไดแก neurotransmitters, peptide hormones, และ growth factors. ซ งสารเหลาน จะมความจาเพาะ

ตอ receptors แตกตางกนจงทาใหเกดความหลากหลายในระบบการถายทอดสญญาณจากผวเซลลสเปาหมาย

ภายในเซลล (intracellular signal transduction). ในปจจบนพบ 5 pathways ท สาคญ คอ

1) cAMP

2) cGMP

3) phospholipid และ calcium

4) Ras, Raf, และ MAP kinase

5) JAK/STAT

การสงสญญาณโดย pathway ท 1 ถง 3 เปนระบบท ใช second messengers เปนตวรบสญญาณตอจาก

receptors เพ อถายทอดตอไปใหกบ signaling system (หรอ effector system) ท เปนเปาหมายภายในเซลล.

สวน pathway ท 4 และ 5 เปนการสงสญญาณตอใหกบ effector system โดยตรง. โดยท งสองระบบน มโปรตน tyrosine

kinases เปนองคประกอบสาคญในการสงผานสญญาณเปนลาดบข นจนสญญาณไปส นสดท กระบวนการ transcription

ทาใหเกดการสงเคราะหโปรตนท มบทบาทสาคญในการทางานของเซลลทกเซลลในรางกายตอไป. ในภาวะชอก effector

cells ท สาคญคอเซลลเมดเลอดขาว ซ งมบทบาทสาคญท กอใหเกดกระบวนการตอบสนองมากมายในผ ปวยภาวะวกฤต

ท วไป

Tyrosine kinaseโปรตน tyrosine kinase เปน intracellular signaling ท มความสาคญในการทาใหเซลลตอบสนองตอสาร

ในกลม growth factors และ cytokines ซ งมกลไกควบคมการสงตอสญญาณดวยกระบวนการเตมหมฟอสเฟท

(phosphorylation) ใหกบ tyrosine residues ของโปรตนท เก ยวของในระบบการสงตอสญญาณ และสญญาณจะส นสด

เม อมการดงหมฟอสเฟท ออกจาก tyrosine residues (dephosphorylation โดยเอนไซมในกลม phosphatases). การสง

สญญาณผานโปรตน tyrosine kinases อาจเร มจากตว receptors เอง โดยท receptors มสวนของ cytoplasmic

tyrosine kinase domain (receptor tyrosine kinases). ตวอยางเชน receptors ของ insulin, M-CSF (CSF-1), EGF,

77

และ PDGF. สวน receptors ของสารในกลม cytokines, integrin, G-protein-coupled receptors และ receptors

ของ growth hormone จะไมม kinase domain เปนสวนใดสวนหน งของ receptors. แตสวน cytoplasmic domain

ของ receptors จะเช อมตอกบ nonreceptor tyrosine kinases ซ งโปรตนเหลาน มสวนของ kinase domain อยในโมเลกล

บทบาทของเซลลเมดเลอดขาวในภาวะชอกLymphoid system น ประกอบดวยเซลล lymphocytes และเซลลผชวยอ น ๆ เชน macrophages และ antigen-

presenting cells (APCs).3, 4 อวยวะหรอเน อเย อเหลาน นแบงออกเปน 2 ประเภท คอ

1. Primary (หรอ central) lymphoid organs เปนแหลงกาเนดใหญของเซลล lymphocytes ซ งพฒนามาจาก stem cells มการแบงตวและเจรญแกตวมาเปน

เซลลตาง ๆ หลายชนด. ในสตวเล ยงลกดวยนม T-cells จะอยท ตอมธยมส และ B-cells จะอยท ตบของ fetus และไข

กระดก. เซลล lymphocytes เหลาน จะมโอกาสสมผสกบแอนตเจนมากมายตลอดช วชวต. เซลลเหลาน จะไมมปฏกรยา

ตอ autoantigens แตจะจดจา non-self antigens ไดเปนอยางด. ขณะท มนลองลอยไปท ตาง ๆ ท วรางกาย ท ตอมธยมส

เอง ตวเซลล T-lymphocyte จะเรยนรท จะจดจา MHC molecule ไดเชนกน.

2. Secondary lymphoid organs ประกอบดวย มาม ตอมน าเหลอง ตอมทอนซล Peyer’s patches ของลาไสสวน ileum และ mucosa-

associated lymphoid tissues (MALT). ตอมหรออวยวะเหลาน จะเปนท พบกนระหวาง lymphocytes กบแอนตเจน.

กระบวนการตอบสนองของระบบภมคมกนจะประกอบดวย macrophages, antigen-presenting cells และ mature

T- lymphocytes และ B- lymphocytes.

เม อเซลล lymphocytes ถกสรางจาก primary lymphoid organs แลวกจะเคล อนยายไปยง peripheral

secondary tissues ซ งประกอบดวยพวกท มแคปซลหอหมชดเจน เชน มามและตอมน าเหลอง กบอกพวกท ไมมแคปซ

หอหม เชน lymphoid tissue ท พบอยตามผวของเย อบ หรอ MALT น นเอง. ถาอยในทางเดนอาหารกเรยกวา

gutassociated lymphoid tissue (GALT), ทางเดนหายใจเรยกวา bronchus-associated lymphoid tissue (BALT)

และอกแหง คอ genitourinary tract. กลไกหลกในการตอบสนองในระดบเย อบเหลาน ไดแก secretory IgA antibody

(sIgA) ซ งจะถกขบโดยตรงท ผวเย อบ และท GALT เองถอเปนแหลงใหญท สดของรางกาย เน องจากเปนทางเขาหลกของ

แอนตเจนท งหลายจากภายนอก.

เซลล lymphoid เหลาน อาจอยโดด ๆ หรอรวมกนเปน nodules ซ งม germinal centers หรอเรยกวา

secondary follicles. ใน MALT จะม dendritic cells ท มหนาท ในการเกบกกแอนตเจน (uptake) แลวผานกระบวนการ

(processing) และสงตอ (transport) ไปยงตอมน าเหลอง. นอกจากน ยงม lymphocytes และ plasma cells อกจานวน

มากท อยในเย อบทางเดนอาหาร (เชน กระเพาะอาหาร, ลาไสเลก, ลาไสใหญ) และเย อบทางเดนหายใจและอวยวะอ น ๆ

อกหลายแหง. เซลล lymphocytes เหลาน จะพบใน connective tissue ของ lamina propria. โดยท วไปแบงออกเปน 2

กลมคอ กลมแรกเรยกวา lamina propria lymphocytes (LPLs). สวนใหญเปน T- cells, B-cells ท ถกกระตนแลว และ

plasma cells ท หล ง IgA ออกมาได. อกกลมเรยกวา Intraepithelial lymphocytes (IELs) สวนใหญจะเปน T-cells

สามารถหล งสาร cytokines เชน IFN- และ IL-5 และยงสามารถควบคมโดยกาจด host cells ท ถกตดเช อไวรสหรอ

กลายพนธ (mutation) ไป.

78

การสญจรของเซลล lymphocytesเม อเซลล lymphocytes จะเคล อนยายจาก primary ไปยง secondary lymphoid tissue, เซลล lymphocytes

เหลาน จะยายไปตามกระแสเลอดและหลอดน าเหลอง. ในสตวเล ยงลกดวยนมจะมชองทางพเศษท เซลล lymphocytes

จะออกจากกระแสเลอดได ซ งเปนเสนเลอดดาเลก เม อเซลลเย อบหลดเลอดดาเหลาน ถกกระตนดวย IFN-, IL-1, TNF-

กจะมการสราง adhesion molecules ท ผวเย อบ endothelium เหลาน มากมาย 5 ในมนษยน น TH 1 จะผลต

cytokines ท เก ยวกบ CMIR เชน IFN- TNF- และ IL-2. ตรงกนขามกบ TH 2 cells จะผลตพวก IL-4, IL-5, IL-6,

IL-9, IL-10 และ IL-13 และยงมฤทธไปเรงการผลตแอนตบอดเชน IgE. Cytokines จาก TH1 จะไปยบย งการทางานของ

TH 2.6 ในทานองเดยวกน cytokines ของ TH 2 กยบย งการทางานของ TH 1 ไดเชนกน.

ดงน นการท TH-cells จะเลอกแปลงสภาพ (differentiation) ไปเปน TH 1 หรอ TH 2 น น จงมความสาคญมาก

ตอระบบภมคมกนของรางกายและความอยรอดของส งมชวตน น ๆ.7 เน องจากสารท ผลตออกจากเซลลแตละชนดออก

ฤทธตานตอเซลลอกชนดหน งได. ดงน น ปจจยท สาคญท มอทธพลตอการแปลงสภาพของ CD4+ TH-cells ไดแก

1. ชนดของ cytokines อาทเชน IL-2[Faist, 1993 #24; O'Sullivan, 1995 #32] จะเปนตวเรงให T-cells และ natural

killer (NK)-cells น นผลต IFN- ซ งจะไปกระตนให TH แปลงสภาพไปเปน TH 1. ในทางตรงกนขาม ถามการสราง

IL-4 เกดข นมากกจะกระตนให TH แปลงสภาพไปเปน TH 2 มากข น.5

2. ปรมาณของแอนตเจน

3. Antigen-presenting (AP) cells และ cytokines ท ผลตข น

4. ปจจยพนธกรรมของเซลลเจาของ (host genetic background)

5. การทางานของโมเลกลท เปนตวเรงและฮอรโมนท เก ยวของ เชน cortisol ซ งปรมาณสงข นเม อม stress กจะม

แนวโนมใหแปลงสภาพเปน TH 2 มากข น

พยาธสรรวทยาของภาวะชอกหลงจากท ผ ปวยฟ นจากภาวะชอกไมวาจากสาเหตใด ๆ กตาม สารน าในระบบหลอดเลอดจะซมผานออกจากผน

หลอดเลอดฝอยท วรางกายอนมสาเหตตาง ๆ มากมายท จะทาลายเย อบผนงดานในหลอดเลอดเหลาน น. และสารน าสว

ใหญจะค งอยในชองวางหลวม ๆ ระหวางเซลลหรอ interstitium ซ งมปรมาตรสวนใหญอยท ผวหนง ปอด และผนงลาไส ท

ผวหนงกอใหเกดการบวมน าท วไป ไมมผลทางคลนกเทาอาการจากการบวมน าท ถงลมฝอยในปอดและผนงเย อบ

ลาไส

ความลมเหลวของระบบทางเดนหายใจ: ARDSอวยวะท ทาใหเกดอาการแสดงออกไดไวท สดในผ ปวยกลมน กคอ ปอด ท งน เปนเพราะการบวมน าท เกดข นในช

interstitium ท วทกถงลมฝอยเกดเปนผนงท หนาข นในระหวางการแลกเปล ยนกาซจากระบบหลอดเลอดฝอยท มาฟอก

เลอดท ถงลมเหลาน น. ดงน น สวนใหญของผปวยท รบไวดแลในหอผปวยภาวะวกฤตมกจะมปญหาเร องระบบหายใจ.

ความผดปกตท เกดข นของระบบหายใจ หรอท พบบอยในทางคลนกในช อของ ARDS น นเปนเพยงอวยวะหน งของหลาย

อวยวะท พบวาผดปกต ซ งพบไดในกลมอาการของ multiple organ dysfunction syndrome (MODS) หรอ multiple

organ failure (MOF). ในระยะแรกเร มหรอเปนเลกนอยจะมอาการหายใจเรว ระดบคารบอนไดออกไซดต าในเลอดแดงแล

มระดบออกซเจนต าเลกนอยในเลอดแดงรวมกบ compliance ของปอดจะลดลง. ภาพรงสจะพบ diffused และ fluffy

infiltration ของเน อปอด. สอดคลองกบภาพทางพยาธวทยาจะเหนรองรอยของการทาลายผนงเย อบถงลมฝอยและเสน

79

เลอดฝอย ในปอด. นอกจากน นยงพบ exudate และสารกลม hyaline สะสมอยในช นของ interstitium ดวยใน

สตวทดลอง และยงพบวาปรมาณเมดเลอดขาวท แทรกผานเขามาในถงลมฝอยจะสมพนธกบความรนแรงของพยาธสภาพ

ของเน อปอดท ถกทาลาย. ระดบ cytokines ท สงในกระแสเลอดและ bronchoalveolar lavage (BAL) fluid น นม

ความสมพนธกบความเส ยงตอการเกดกลมอาการ ARDS น นกเปนหลกฐานสาคญทางคลนกในผปวยท ไดรบบาดเจบ

รนแรง ผ ปวยท มตดเช อในชองทอง และผ ปวยปอดอกเสบ สงผลใหอตราตายจากภาวะ ARDS น นจะสมพนธกบ

ระดบ cytokines ท สง.

ความลมเหลวของระบบทางเดนอาหาร: Bacterial translocationผนงเย อบลาไสถอเปนปราการดานสาคญของรางกายท จะปกปองไมใหเช อโรคและสารพษอ น ๆ ซ งเขากระแส

โลหตในรางกายเราได ปจจยสาคญท จะคงสภาพการทางานของเย อบทางเดนอาหารน ได ม 3 ประการ คอ 1) โครงสราง

สวนประกอบของผนงเย อบลาไส 2) กลไกของระบบภมคมกนของรางกาย 3) จานวนและชนดของจลชพในภาวะปกต.

ถาปจจยท งสามไมไดถกรบกวน รางกายกสามารถเลอกดดซมสารน าและอาหารท มประโยชนตอรางกายและเลอกท จ

กาจดส งท กอใหเกดโรคแกรางกายออกไปตามทางเดนอาหารจนออกจากรางกายไปในท สด. แตถามส งรบกวนมาทาลาย

ปจจยหน งปจจยใดหรอหลายปจจยพรอม ๆ กน กจะมผลชกนาใหจลชพและสารพษตาง ๆ ซมผานผนงเย อบลาไสน นเขาส

กระแสโลหตและกระจายไปท วรางกายได จงอาจกลาวไดวา การกระตนแบบสงทอดในระบบคมกนหรอการแพรกระจาย

การตดเช อไปยงสวนตางๆ ของรางกาย มตนเหตมาจากความลมเหลวของปอมปราการท สาคญของรางกายอนน น นเอง

กายวภาคและสรรวทยาของผนงเย อบทางเดนอาหารนอกจากโครงสรางทางกายภาพท สลบซบซอนของผนงเย อบทางเดนอาหาร หนาท การทางานของทางเดนอาหาร

ในเชงสรรวทยาจะประกอบไปดวย: 1) เซลลเย อบเอง (epithelium) กมหนาท ขบสารคดหล ง 2) เซลลในระบบภมคมกนซ ง

มท ง active และ passive รวมอยดวยกน 3) การเคล อนไหวของลาไส ในลกษณะท เรยกกนวา peristalsis และ 4) ระบบ

นเวศวทยาท ปกตของทางเดนอาหารจะตองมกลมจลชพท อาศยอยตลอดเวลา

จากปจจยหลกท งส น จะชวยปกปองมใหมการรกล าของเช อโรคหรอสารพษเขาสรางกายและเปนการปองก

ไมใหมการกระตนสารท กอใหเกดการอกเสบไดอกดวย องคประกอบสาคญไดแก

1. Colonization resistance ในคนปกตท วไป แบคทเรยท กอใหเกดโรคหรอพวกยสตจะเจรญไมไดดในทางเดน

อาหาร เน องจากมพวก anaerobic flora อยเปนจานวนมาก11 เม อใดท มการใหยาปฏชวนะครอบคลมเช อ

แบคทเรยหลายชนดจะทาใหจานวนและชนดแบคทเรยท เปน normal flora เปล ยนแปลงไปในทางเดนอาหาร

ของผ ปวยภาวะวกฤตเหลาน. ผลท ตามมากคอ สารคดหล งในชองทางเดนอาหารน จะเปนท สะสมของกลม

แบคทเรยประเภทแทง (bacilli) ชนดแกรมลบและแบคทเรยประเภทกลม (cocci) ชนดแกรมบวก และยสต.

ซ งจลชพเหลาน จะปลอยสารพษตาง ๆ ท เอ ออานวยใหแบคทเรยยดเกาะ (adherence) กบผวเย อบลาไสไดด

แลวกแทรกตวทะล (penetration) ผานเขาไปในรางกายได.12

2. Mucosal secretion สารคดหล งจากเย อบทางเดนอาหาร (mucosal secretion) น จะเปนเสมอนกาแพงท ขวาง

ก นไมใหเช อโรคในทางเดนอาหารเหลาน นไดเขาถงเซลลเย อบจรง ๆ.

3. Immunoglobulin A การท เซลลเย อบไดรบ IgA หรอสราง secretory IgA (sIgA) ไดเองน น เปนการปองกนการ

ยดเกาะของแบคทเรยบนเซลลเย อบทางเดนอาหารได.13 สวนใหญแลว sIgA จะถกสงถายผานเซลล

80

(enterocyte) โดยกลไกท อาศยตวรบสญญาณ (receptor-dependent mechanism) ไปยงบรเวณท มมกเมอก

ปกคลมอย.13 การเกาะตดของเช อโรคบนเซลลเย อบลาไสเปนข นตอนท สาคญข นแรกในกระบวนการของ

translocation ซ งสามารถยบย งไดโดยใช sIgA.

4. Gut-associated lymphoreticular tissue หรอเรยกยอวา “GALT” จะรวมกนเปนกลมกอนตามตาแหนงท

แตกตางกน 3 แหง ไดแก Peyer’s patches, lamina propria และ intraepithelial lymphocytes (หรอเรยกยอ

วา IEL).14 บรเวณท เปน IEL จะเปนท รวมตวของ lymphocytes ท ใหญท สดของรางกาย ซ งมถงรอยละ 15 ของ

เซลลท งหมดในเซลลเย อบลาไสปกต ใน IEL เปน T-cells ท ม CD3 และ CD8. เม อสมผสกบแอนตเจนจะม

บทบาทสาคญในการปองกนการรกรานของจลชพในผนงเย อบลาไส. การท ม T-cells ใน lamina propria ถก

กระตนแตเน น ๆ จะเปนการชวยใหกระบวนการปองกนการตดเช อเฉพาะท และปองกนมใหมการแพรกระจาย

ของเช อโรคได

5. Epithelium เปนสวนประกอบท สาคญท สดของกาแพง (barrier) น. พวกจลชพและสารพษตาง ๆ รวมท ง

แอนตเจนจะถกจากดไมใหผานผนงเย อบลาไสน. ตามทฤษฎจะมเพยงสองชองทางท จะผานผนงเย อบไดโดยวธ

passive permeation ถาผานเขาตวเซลลเย อบเรยกวา “transcellular pathway” แบคทเรยบางชนด เชน

Escherichia coli, และ Salmonella typhimurium และถาผานชองวางระหวางเซลลเย อบ เรยกวา

“paracellular pathway”

พยาธสภาพกาเนดของ gut barrier failureกลไกทางพยาธสรรวทยาท มผลทาลาย gut barrier ในผปวยภาวะวกฤตน นยงไมทราบแนชด ท งน เน องจาก

ธรรมชาตท ซบซอนในแงโครงสรางทางกายวภาค สรรวทยาและอมมนวทยาของผนงเย อบทางเดนอาหาร ทาใหยาก

ท อธบายไดดวยกลไกหน งกลไกใดเทาน น ปจจยตอไปน มผลชกนาใหเกดปรากฏการณน ไดเชน

1. ผนงเย อบทางเดนอาหารขาดเลอดมาเล ยง (Mucosal hypoxia) เลอดท มาเล ยง villous จะเขามาทาง

เสนเลอดแดงเลก (central arteriole) แลวเลอดดาท ไหลกลบจะเปนแผเปนรางแหลอมรอบ central arteriole ไวตรงกลาง.

ดงน นบรเวณปลาย (tip) ของ villous จะเกดภาวะขาดออกซเจนเม อเทยบกบบรเวณฐานในภาวะปกต.15, 16 ท งน ใน

ภาวะปกตเซลลในรางกายทางานเปนปกตไดโดยกระบวนการเมตาบอลซมท ใชออกซเจน (aerobic metabolism).

สวนท เก ยวของกบทางคลนก ท มผลทาใหลาไสขาดเลอดไดในผ ปวยภาวะวกฤต คอ ภาวะชอกจากการตกเลอด และภาวะ

ชอกจากหวใจทางานผดปกต. จากการศกษาในสตวทดลองดวยการลด cardiac output จากการดดเลอดออก หรอภาวะ

cardiac tamponade จะมผลทาใหมการกระตนระบบ renin-angiotensin ซ งจะไปกระตนใหหลอดเลอดแดงในลาไสม

ความตานทานสงข น.17 แตสาหรบภาวะการตดเช อ (sepsis) มผลงานท ตพมพไดไมนานไดแสดงใหเหนวาเย อบลาไส

ของหนท ไดรบ endotoxin มาแลวหน งวนจะมอตราการใชออกซเจนไดต ากวาภาวะปกต.18 น นหมายความวา แมจะให

ออกซเจนเตมท แตเซลลท ปวยอยไมสามารถนาออกซเจนไปใชได จงเรยกภาวะน วา “cytopathic hypoxia” แมวาจะมการ

สกดเอาออกซเจนไปใชไดเพยงพอแตกพบวาเย อบลาไสสวน ileum ยงมภาวะ acidosis อย.19, 20 ซ งสอดคลองกบ

หลกฐานท เราตรวจพบภาวะ acidosis ท เย อบกระเพาะอาหารในผ ปวยชอกจากการตดเช อ.21

2. ภาวะเย อบทางเดนอาหารเปนกรด (mucosal acidosis) ภาวะขาดออกซเจน (hypoxia) ท เกด

เน องจากภาวะเลอดมาเล ยงนอยลง (low flow states), ภาวะซด (anemia) หรอภาวะออกซเจนในเลอดต า (hypoxemia)

81

จะเรงใหมกระบวนการเผาผลาญใหเกดพลงงานโดยไมใชออกซเจน หรอเรยกวา anaerobic glycolytic metabolism.

เน องจากการทางานผดปกตของไมโตคอนเดรย.21, 22 หรออาจอธบายไดจาก “Bohr effect” ในกราฟ oxygen

dissociation curve ซ งเปนการเพ มข นของการปลอยออกซเจนออกจากฮโมโกลบนอนเน องจากภาวะ acidosis. กลไกท

ภาวะ acidosis ทาใหเกด gut hyperpermeability ไดน ม 2 ทางดวยกน คอโดยการสราง oxidant ใหมากข น และ

เพ มความเขมขนของแคลเซยมอออนใน cytoplasm.

3. ATP depletion ภาวะการขาดหนวยพลงงานท จาเปนสาหรบเซลลเปนผลสบเน องจาก

mitochondria ทางานผดปกต. สวนใหญมตนเหตมาจากภาวะการขาดเลอด (ischemic insult) ทาใหเกดภาวะพรอง ATP

ซ งจะมผลตอ cytoskeleton structure โดยตรงหรออาจจะผานกระบวนการเคล อนยายของ Ca2+ เขาสเซลล

4. Oxidant stress Reactive oxygen intermetabolites (ROI) หรออนมลอสระของออกซเจน ไดแก

hydrogen peroxide (H2O2), superoxide radical anion (O2-) และ hydroxyl radical (OH-) มบทบาทสาคญท

กอใหเกดการอกเสบข น และยงมผลตอการเพ ม permeability ของผนงเย อบลาไส (epithelium),23 และเย อบผนงหลอด

เลอด (endothelium).24 แหลงกาเนดของสารอนมลอสระท เกดข นน น ในปฏกรยา catabolism ไดแก ท ใชเอนไซม

xanthine oxides และท ใชเอนไซม myeloperoxidase และ NADPH oxidase บนตวของเซลล neutrophils25

4.1 อนมลอสระหรอภาวะ oxidant stress น จะเขาไปรบกวนการทางานของ mitochondria ดวยการยบย ง

glyceraldehyde-3-phosphose dehydrogenase ใน glycolytic pathway และยบย งกระบวนการ

phosphorylation ของ ADP ท อยใน mitochondria. ผลกคอทาใหระดบ ATP ซ งเปนแหลงพลงงานภายในเซลลลด

ปรมาณลง และมการทาลายโครงสรางของรปทรงเซลลท มสวนประกอบในรปของ actin ดงกลาวแลวขางตน.

4.2 อนมลอสระโดยเฉพาะกระบวนการ lipid peroxidation จะมบทบาทในการหยดย งการทางานของเอนไซมและโปรตน

ท เปนตวสงถายผานเย อหมเซลล (membrane transport protein) โดยกระบวนการ oxidation ตรงบรเวณ sulfhydryl

group ของเอนไซมและโปรตนเหลาน น.

4.3 ROIs สามารถกอใหเกดปฏกรยา DNA purine chlorination แลวนาไปสภาวะ apoptosis ไปในท สด.

4.4 ROIs จะกระตนเอนไซมท มช อวา poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) ใหเกดกระบวนการของ poly-ADP

ribosylation ของโปรตนในนวเคลยส. สมเกยรต วฒนศรชยกล และคณะ26 ไดทาการทดลองโดยใชสาร 3-

aminobenzamide ซ งเปนตวยบย งเอนไซม PARP ไมใหทางานน น สามารถชลอการทาลายเซลลเย อบลาไสได

กลบมาใกลเคยงกบกลม sham ในการทดลองลาไสท ขาดเลอดจาก superior mesenteric artery มาเล ยง.

5. Cytokines เซลลเย อบทางเดนอาหารเปนปราการดานสาคญท จะปกปองไมใหสารพษและเช อโรคตาง ๆ

เขาสรางกายได อยางไรกตาม ทางดานฐานและดานขางของเซลลเย อบทางเดนอาหารหรอเรยกวา basolateral จะสมผส

กบ inflammatory mediators ตาง ๆ ท สรางจากเซลล macrophages และ lymphocytes และในสวนของ lamina

propria ของแตละ villous จะมเซลลของระบบภมคมกนมากมาย อาทเชน T-cells, B-cells, lymphocytes, plasma

cells, macrophages, mast cells, eosinophils และ neutrophils เปนตน.14, 27, 28 สาร cytokines บางตวเชน IL-6,

IFN- และ TNF- จะทาใหเซลลเย อบลาไสม permeability เพ มมากข น. สาหรบกลไกท cytokines สามารถทาลาย

เซลลเย อบลาไสน นยงไมปรากฏแนชด. เซลลอ น ๆ ท อยบรเวณน น เชน intra-epithelial lymphocytes (IEL) และใน T-

cells ใน lamina propria กสามารถกระตนใหมการสราง cytokines ไดเชนกน

82

6. Nitric oxide ผลของ nitric oxide (NO) ตอเย อบลาไสน นคอนขางซบซอนและยงหาขอสรปไมไดชดเจน

29-31 เน องจากภาวะวกฤตน น physiologic level ของ NO ท คงสภาพของ mucosal integrity น น กมสวนดตอเย อบท ม

พยาธสภาพดวย แตกมขอโตแยงเก ยวกบผลในทางลบของ NO ท เกดจาก peroxynitrous acid (ONOOH) ซ งเปน

derivative ของ NO น นสามารถทาใหระดบ ATP ในเซลลลดลง และมการสญเสยโครงสรางพ นฐานของเซลลและเกด

hyperpermeability ได.

กระบวนการกระตนใหเกดการอกเสบท วรางกายเม อมการรกรานของเช อโรคเขาสรางกาย การสรางระบบภมตานทานตอเช อโรคน นกสามารถทาใหส งมชวตน น

ดารงชพตอไปได. การววฒนาการของระบบภมคมกนน ในสตวเล ยงลกดวยนมจะถกพฒนาและสรางความหลากหลายให

เหมาะสมและสอดคลองกบชนดของเซลลตาง ๆ ท วรางกาย. อกท งยงสรางระบบเครอขายใหมการตดตอส อสาร ควบคม

กนภายในระบบใหอยในดลยภาพตอไป. เซลลเมดเลอดขาวท รวมตวค งอยในเน อเย อหรอกระแสโลหตเปนลกษณะเฉพาะ

ของโรคหรอภาวะท มการอกเสบเฉยบพลนและเร อรงของอวยวะตาง ๆ ในรางกาย. เซลลเมดเลอดขาวชนด

polymorphonuclear neutrophils หรอ PMNs จะเปนกลมใหญท เปนกองหนา (effector cells) ท จะตอสกบเช อโรคเปน

ดานแรก (ตารางท 1). หลงจากท ถกชกนาโดยกระบวนการ chemotaxis แลวเซลลเมดเลอดขาวกจะทาปฏกรยากบผนง

ดานในของหลอดเลอด. เร มต งแตมการกล ง (rolling) การยดตด (adhesion) กบผนงดานในของเสนเลอด (postcapillary

venules) และแทรกตวผานผนงเสนเลอด (emigration) เขามาอยในสวนของชองวางระหวางเซลลในสวนของ interstitial

compartment. เม อเซลลเมดเลอดขาวเขามาในบรเวณท มการรกรานของพวกเช อโรค ตวเซลลเมดเลอดขาวเองกจะปลอย

สารอนมลอสระและปลอยเอนไซมท สามารถยอยโปรตน (proteolytic enzymes) ออกมาทาใหรางกายสามารถขจดเซลล

แปลกปลอมและเช อโรคไดดวยวธ phagocytosis. นอกจากน น ยงชกจงใหเซลล monocyte เขามาบรเวณท มเช อโรคมา

รกรานดวย PMNs อาจแทรกตวเขาไปในบรเวณท มการทาลายเน อเย ออนเน องจากโรคท ไมเก ยวของกบการตดเช อเลยก

ได. แต PMNs เหลาน เม อแทรกตวเขาไปในบรเวณท มการอกเสบ จะถกเตรยมพรอม (primed) โดยสารจาพวก cytokines

หลากหลายชนดใหมการเพ มสมรรถภาพและศกยภาพของตวมนเองใหมากข น. และเปนท มาของพยาธสภาพกาเนดของ

multiple organ dysfunction syndrome ท เกดข นภายหลงภาวะชอกแลว.

กลไกการตอบสนองของรางกายรางกายในภาวะปกตจะมเลอดไปเล ยงอวยวะตาง ๆ ไดอยางเพยงพอ ถาเร มเขาสภาวะวกฤตรางกายกพยายาม

ปรบใหเลอดยงคงพอเล ยงเฉพาะอวยวะท สาคญเอาไวไดเพ อความอยรอด เลอดท มาเล ยงอวยวะตาง ๆ ไดน นตองอาศย

แรงดนจากเสนเลอดแดงซ งข นอยกบปจจย 2 ประการคอ cardiac output และความตานทานของหลอดเลอด ดงน นถา

มเลอดมาเล ยงอวยวะไมพอ อาจเกดจาก cardiac output ลดลงหรอมการกระจายตวของ cardiac output ผด

(maldistribution) ไปจากภาวะปกต การท เลอดไหลมายงอวยวะหน ง ๆ ไดน น นอกจากจะข นกบความดนเลอด

(perfusion pressure) แลว ยงข นกบความตานทานของหลอดเลอดแดง และตวหลอดเลอดฝอยเองกมเลอดไหลผานได

Modified Hagen-Poiseuille’s law

perfusion = perfusion pressure x [vascular radius]4

blood viscosity x vascular length

83

ปจจยท สาคญตอการควบคมปรมาณเลอดท ไปยงอวยวะตาง ๆ ไดแก

1. หวใจ (Cardiac factor) แรงขบเคล อนจากหวใจถอวามความสาคญเปนอนดบหน งของระบบไหลเวยนกระแสโลหต

ในรางกาย คา cardiac output เปนคาท คานวณไดจากผลคณของ stroke volume และความเรวของการเตนของหวใจ

สาหรบคา stroke volume น จะถกกาหนดโดยปจจยอก 3 ประการ ไดแก

1.1 Preload เลอดสวนใหญของรางกายจะอยท ระบบหลอดเลอดดา การไหลกลบของเลอดดาเขาสหวใจจะมผลทา

ใหเกดแรงตงท ผนงของหวใจหองลางเม อส นสดระยะของ diastole (เรยกวา ventricular end-diastolic wall

tension) ซ งเปนตวกาหนดคา cardiac output การท หลอดเลอดดามผนงบางเปนผลดในการยดหยน

(compliance) เม อเกดภาวะชอกจะมการกระตนประสาทซมพาเธตกท บรเวณเสนเลอดท มาเล ยงทางเดนอาหาร

(splanchnic vascular bed) จะทาใหเลอดมาเล ยงลดลงทนท อยางรวดเรว โดยอาศยกระบวนการน สามารถท

จะ shunt เลอดสวนน ซ งมประมาณ รอยละ 25-30 ของปรมาณเลอดท รางกาย ใหกลบไปเล ยงอวยวะอ น ๆ ท

สาคญทนท ในภาวะปกตรางกายกจะควบคมปรมาตรเลอดท ไหลเวยนในรางกายโดยการควบคมสารน

และเกลอแรท งเขาและออกจากรางกายภายใตกระบวนการตาง ๆ ท มอทธพลจากฮอรโมนหลายตว อาทเชน

renin, angiotensin และ antidiuretic hormone.

1.2 การบบตวของหวใจ จากกราฟของ Frank-Starling curve ไดแสดงความสมพนธของการบบตวของ ventricle

ตามการเปล ยนแปลงของ preload แรงบบท เปล ยนแปลงน อธบายจากคณสมบตของกลามเน อหวใจท สามารถ

สรางแรงหดตวตามความยาวต งตนของกลามเน อน น ๆ จากผลการทดลองพบวา การบาดเจบจากแผลไฟไหม

น ารอนลวก32-34, ภาวะชอกจากการตดเช อ35, 36, ภาวะชอกจากการตกเลอด37, 38จะมผลเสยตอการ

ทางานของหวใจ แตบางรายงานไมพบวามผลตอการทางานของหวใจ39, 40

1.3 Afterload สวนประกอบหลกของ afterload ท มผลตอแรงฉดของหวใจ (ejection fraction) กคอ แรงดน

จากเสนเลอดแดง ความตานทานของหลอดเลอดแดงน จะถกกาหนดโดยกลามเน อหรดกอนเขาสเครอขายของ

เสนเลอดฝอย (precapillary smooth muscle sphincters) รวมถงปจจยตาง ๆ ของเลอดเอง เชน ความหนด

(blood viscosity). การขาดดลระหวาง preload และ afterload สงผลใหมการเพ มข นของการบบตวของหวใจ

ดวยการกระตนประสาทซมพาเธตก (หวใจเตนเรวข น) และมการหล ง catecholamine จากภาวะ stress รวม

ดวย

2 ปจจยเก ยวกบหลอดเลอด (Vascular factor) ความตานทานของหลอดเลอดแปรผนไปตามความยาวของหลอด

เลอดและความหนด (viscosity) ของเลอดและแปรผกผนกบรศมของหลอดเลอดยกกาลงส ตามสตรดงตอไปน (R =

Resistance, = viscosity, L = length, r = radius)

R = 8L

r4

ดงน นพ นท หนาตดของหลอดเลอดหน งจะมอทธพลมากตอแรงเสยดทานตอกระแสเลอดท ไหลผานการบบรดของ

หลอดเลอดแดงขนาดเลกจะถกควบคมโดยปจจยภายนอก 36, 41, 42 ไดแก ระบบประสาท ระบบฮอรโมน รวมกบ

84

ปจจยภายในหรอปจจยเฉพาะท อนไดแก myogenic response, metabolic autoregulation และการควบคมผานทาง

เซลลเย อบผนงหลอดเลอด เปนตน

การควบคมผานทางเซลลเย อบผนงหลอดเลอด ระบบเสนเลอดฝอยท งหลายจะมการขยายตวเชนเดยวกน

ในกรณท ระดบออกซเจนในเน อเย อต า การออกฤทธของสารน นหรอการออกฤทธรวมกนเปนกลไกสาคญในการควบค

ปจจยเฉพาะท ของเซลลเย อบเหลาน ไดเปนอยางด เซลลเย อบดานในของผนงหลอดเลอดจะหล งสารเคม อนไดแก

1) สารขยายหลอดเลอด เม อกอนเรยกกนวา endothelium-derived relaxing factor (EDRF) ปจจบนกคอ nitric

oxide น นเอง

2) กลม eicosanoids หรอ prostaglandins ซ งเปนสาร metabolites จาก arachidonic acid

3) กลม vasoconstrictor peptide: endothelin-1 และ angiotensin II

4) กลม ออกซเจนอนมลอสระ

3 ปจจยจากสารคดหล งหรอฮอรโมน (Humoral factor) มสารชนดตาง ๆ มากมายท มบทบาทสาคญในการรกษา

ดลยภาพของระบบหวใจและหลอดเลอดใหเปนปกตตอไปได ในภาวะชอกการหล งสาร mediators ตาง ๆ เขาไปในกระแส

ไหลเวยน เชน renin, vasopressin, prostaglandin, kinins, atrial natriuretic factor และcatecholamine เปนตน

สารเหลาน เปนผลอนเน องมาจากการกระตนระบบประสาทสวนกลาง และผลจากเซลลท มพยาธสภาพจากการขาดเลอด

มาเล ยง, ถกสารพษหรอเกดเน องจากระบบภมคมกนเอง.

4 ปจจยจากระบบไหลเวยนระดบจลภาค (Microcirculation factor) พยาธสภาพกาเนดของภาวะชอกเกดจาก

ความลมเหลวของระบบไหลเวยนระดบจลภาค (microcirculatory failure) ปรากฏการณท เกดข นในเสนเลอดเลก ๆ

ไดแก การเกาะยดท ผนงหลอดเลอดท มพยาธสภาพของเซลลเมดเลอดขาวและเกรดเลอดจะเกดพอกพนจนหลอดเลอด

เลก ๆ เหลาน นอดตน ในท สดเรยกปรากฏการณน วา “No flow phenomenon” นอกจากน นกยงมไฟบรนมาเกาะพอก

เพ มข น (fibrin deposition) และมล มเลอดเลก ๆ (microthrombi) เกดข นจนอดตนไปหมด เลอดท มาเล ยงอวยวะกจะ

ลดวงจร โดยท ไมมการแลกเปล ยนสารอาหารและออกซเจนในระดบหลอดเลอดฝอยใหกบเน อเย ออยางเพยงพอ เซลลเมด

เลอดแดงมความสามารถในการแทรกผานเขาหลอดเลอดฝอยไดนอยลงทาใหระบบไหลเวยนระดบจลภาคลมเหลวและ

การแลกเปล ยน กาซในหลอดเลอดฝอยกลดลงดวย นอกจากน นแลวสารพษอ น ๆ ท ไหลเวยนท วรางกายรวมกบการเกาะ

ยดของเซลลเมดเลอดขาวท ถกกระตน ทาใหหลอดเลอดฝอยม permeability เพ มมากข น สงผลใหเน อเย อบรเวณน นบวม

น า โปรตนเสยออกไปยง intestitium มากข นเร อย ๆ จนทาให colloid osmotic pressure ลดลง, intravascular volume

ลดลง กจะทาให tissue perfusion ลดลงไปในท สด

85

การตอบสนองทางเมตาบอลก: แนวคดแบบองครวม (รปท 1)

เม อเกดบาดแผล หรอมบรเวณท มการตดเช อเกดข นในสวนใดสวนหน งของรางกาย ตรงบรเวณท มการอกเสบ

เกดข นน จะเปนชนวนสาคญท จะจดปฏกรยาของกระบวนการตาง ๆ. เร มดวยการสราง arterio-venous shunt ขนาดใหญ

เพ อท จะขโมยเอาเลอดมาเล ยงบรเวณน อยางมาก และชกนาใหระบบหวใจและหลอดเลอดทางานมากข น.43, 44

ปรากฏการณท เกดตรงบรเวณท มการอกเสบน มระบบการกระตนส งการท สมดลกบระบบการควบคม จนกระท งบาดแผล

น นหายสนทกระบวนการเหลาน จงจะหมดไป. ปรากฏการณท สลายเน อเย อตาง ๆ ในรางกาย (tissue break down)

เกดข นเน องจากมการเพ มข นของกระบวนการเมตาบอลซมท วรางกาย มความตองการเพ มข นของพลงงาน สงผลให lean

body mass ลดลง ออนเพลยและหมดสมรรถภาพไป.45

การสมานแผล (wound healing) เปนกระบวนการทางเมตาบอลกท ทางานอยางเตมท ของรางกาย อนไดแก

การกาจดเอาเน อตาย และส งปนเป อนออกไป การฆาเช อโรค การสราง collagen การแบงตวของเซลล และการคงสภาพ

ของเน อเย อท มชวตอยได. กระบวนการเหลาน เกดข นพรอม ๆ กนและตองการพลงงาน รวมท งตองการวตถดบ เชน

กรดอะมโนในการเสรมสรางโปรตนสวนท สกหรอ. อยางไรกตาม เซลลเมดเลอดขาวและ macrophages ท เขามาในพ นท

ท มการอกเสบน จะมความสามารถในการสราง adenosine triphosphate (ATP) จากกระบวนการ glycolytic

metabolism ไดโดยไมตองใชออกซเจน.46 ความสามารถของเซลลเหลาน ยงคงมอย แมวาเน อเย อบรเวณน น ๆ ไดรบ

ออกซเจนอยางเพยงพอแลวกตาม. ซ งกลโคสจะเปนแหลงพลงงานหลกในการสมานบาดแผล โดยถกยอยสลายไปเปน

pyruvate และ lactate ในท สด และ lactate ท ไดจะถกนาสงไปยงตบตอไป.47

ตบ เปนโรงงานผลตกลโคสเพ อตอบสนองความตองการของบรเวณท มการอกเสบ โดยการเปล ยนแลคเตทกลบ

ไปเปนกลโคสไดอก จงถอเปนกระบวนการ recycle ท สาคญระหวางตบและบรเวณท มการอกเสบ โดยไมมการสญเสย

หรอไดเกนของอะตอมของคารบอนเลย.47 นอกจากน นตบยงสรางกลโคสไดจากกรดอะมโน alanine ซ งลาเลยงมาจาก

ทางเดนอาหารและกลามเน อลาย. กระบวนการสรางกลโคสเหลาน เรยกวา gluconeogenesis ซ งไนโตรเจนท เหลอจะถก

เปล ยนไปเปนยเรยขบเปนของเสยออกจากรางกายไป. นอกจากน ตบยงสรางโปรตนท รางกายใชตอบสนองตอการอกเสบ

และการตดเช อท เกดข น ซ งกคอ acute phase protein.48

หลงจากรางกายไดรบบาดเจบรนแรง จะมการเรงสลายโปรตนจากกลามเน อลาย แลวปลอยสารตาง ๆ เขาส

กระแสไหลเวยน ไดแก creatine, creatinine, 3-methylhistidine, potassium, magnesium, และกรดอะมโนตวอ น ๆ.48-

50 กรดอะมโนท ไดเหลาน จะถกนาไปใชสรางโปรตนท บรเวณบาดแผลและท ตบดงไดกลาวมาแลว.51 การสลายของ

โปรตนเปนกรดอะมโนน นไมตรงไปตรงมา แตจะเลอกท จะปลอยเฉพาะ alanine และ glutamine ออกมา.52 แลว alanine

จะถกเปล ยนเปนกลโคสทนทท ตบ สวน glutamine จะเปนแหลงพลงงานใหกบเซลลเย อบทางเดนอาหาร และเซลลเมด

เลอดขาว, macrophages, fibroblasts ซ งมอตราการแบงเซลลสงมาก.53, 54 และ glutamine ยงเปนสารต งตนในการ

สรางแอมโมเนยท ไต ซ งเปนกระบวนการสาคญของรางกายท ลบลางฤทธกรดจากท รางกายตองขบกรดท มอยจานวนมาก

ในขณะน นออกจากรางกาย55 (รปท 1)

86

กลามเน อลายในคนปกตจะไวตออนซลน จงเปนแหลงสะสมกลโคสท ดของรางกาย แตเม อรางกายไดรบบาดเจบ

รนแรง กลามเน อลายจะเกดภาวะตานอนซลน กลโคสเขาไปสะสมไมได จงทาใหเกดภาวะ glucose intolerance56-58

ท งน เพ อนากลโคสไปสงยงบรเวณท มการสมานบาดแผลเกดข น.59

บทบาทสาคญของทางเดนอาหารในการตอบสนองทางเมตาบอลกไดรบการศกษาและกลาวถงมากในเวชบาบด

วกฤต.60, 61 ในชวงภาวะวกฤต ลาไสจะใช glutamine เปนแหลงพลงงานท สาคญ61-63 และเปล ยน glutamine ไปเปน

alanine แลวจงลาเลยงไปยงตบผานทาง portal vein. ตลอดทางเดนอาหารยงเปนท ท แบคทเรยและสารพษตาง ๆ เขาส

รางกายและมผลตอระบบภมคมกนมากมาย 64-66

ไต เปนอกอวยวะหน งท มการเพ มการทางานดานสรรวทยา จงมความตองการพลงงานสงในชวงท เกดภาวะวกฤต

เชนกน.67 โดยไตจะทาหนาท ขบถายของเสยท เกดข นมากมาย อนไดแก ยเรย, โปแตสเซยม, แมกนเซยม, กรดออน

(weak acid), ยาและ metabolite ของยา, และของเสยจากภายในเซลล ใหออกไปจากรางกาย. ไตลบลางดวยการ

บฟเฟอรกรดท เกดจากของเสยเหลาน ได โดยไตสรางแอมโมเนยโดยใช glutamine เปนวตถดบ ซ งกระบวนการเหลาน

ตองการพลงงานท งส น.

กระบวนการตอบสนองท งหมดน จะเกดข นพรอมกน การตอบสนองทางเมตาบอลกแบบองครวมท ชวยใหเขาใจ

ปรากฏการณตาง ๆ ท พบจากอาการและอาการแสดงทางคลนก เชน มการใชพลงงานเพ มมากข น มไข มการขบถาย

ไนโตรเจน กลามเน อลบ และเกดภาวะ glucose intolerance. ถาบาดแผลหรอบรเวณท อกเสบมขนาดใหญ กทาใหการ

ตอบสนองทางเมตาบอลกกรนแรงตามไปดวย. เม อแผลหายด ทกอยางกสงบ ความตองการทางเมตาบอลกกกลบสสภาพ

ปกต. ดงน นการเยบปดบาดแผล การกาจดแหลงตดเช อจงถอเปนกลยทธท สาคญในแนวคดของ anticatabolic

therapy.49, 55, 68, 69

การแบงประเภทของภาวะชอกจากตารางท 2 จาแนกประเภทของภาวะชอกตามสาเหตท ทาใหเน อเย อไดรบ perfusion ไมเพยงพอท ตองการ

ทาใหเกดกลไกท สามารถทาลายเซลล เน อเย อ และอวยวะตาง ๆ ได ดงในรปท 2

ภาวะชอกจากการพรองปรมาตรสารนา (Hypovolemic shock) เกดจากปรมาณเลอดท ไหลเวยนลดลง การท ม preload ลดลงและ cardiac output กไมเพยงพอ

Hypovolemic shock อาจมสาเหตจากการตกเลอดและภาวะพรองสารน าจากการท มการสญเสยทางอาเจยน, อจจาระ

รวง, แผลไฟไหมน ารอนลวกหรอภาวะขาดน า (dehydration) เปนตน Hypovolemic shock พบไดบอยท สดในทาง

คลนกไดมการศกษาในสตวทดลองเพ อดระดบความรนแรงของภาวะพรองปรมาตรสารน ากบอาการทางคลนก

ภาวะชอกอนมสาเหตมาจากหวใจ (Cardiogenic shock)เกดจากการทางานของหวใจลมเหลว ลกษณะสาคญ ทาง hemodymic ท ตรวจพบคอ ความดนโลหต (systolic)

ต ากวา 80 มม.ปรอท, cardiac index นอยกวา 1.8 (L/min) /m2 และ left ventricular filling pressure มคามากกวา 18

มม.ปรอท นอกจากน นยงพบภาวะปอดบวมน า (pulmonary edema) รวมดวย สาเหตหลกท สาคญคอ

87

- ภาวะกลามเน อหวใจตาย (Myocardial failure) รวมกบมการสญเสยกลามเน อหวใจหองลางซายเทากบหรอ

มากกวา รอยละ 40 ในกรณท มกลามเน อหวใจหองลางขวาตายเปนบรเวณกวาง ๆ กอาจเกดภาวะชอกจากหวใจ

ไดเชนกน

- ภาวะลมเหลวจากการสบฉด (Pump failure) ซ งอาจเกดจากภาวะกลามเน อหวใจอกเสบเฉยบพลน (acute

myocarditis) หรอเกดจากการบบตวของกลามเน อหวใจผดปกต หรอใชเคร อง cardiopulmonary bypass เปน

เวลานาน

- ความผดปกตเก ยวกบดานโครงสรางในหวใจเอง เชน ล นหวใจตบอยางรนแรงจะทาให stroke volume และ

cardiac output ลดลง หรอกรณท เกดจากเลอดยอนกลบ (regurgitation) จากล นหวใจ mitral หรอล น aortic

ปดไมสนทจะมผลทาใหเกดภาวะ pulmonary edema และภาวะชอกได ในรายท มผนงร ว (ventricular septal

defect) จากภาวะกลามเน อหวใจตายอาจเปนตนเหตใหเกดภาวะชอกไดเน องจากไปทาใหลดเลอดท ถกบบออก

จากหวใจไปไมเพยงพอท รางกายตองการ

ภาวะชอกจากการอดตนในระบบไหลเวยนนอกหวใจ (Extracardiac obstructive shock) เกดจากความผดปกตนอกหวใจแลวมผลทาใหเลอดไปเล ยงเน อเย อและอวยวะลดลง ไดแก

- pericardial tamponade ผปวยท มของเหลวอยในชองเย อหมหวใจจานวนมากพอท จะกดแรงบบตวใหเลอดออกจาก

หวใจได เม อความดนในชองเย อหมหวใจเพ มข นกจะทาให ventricular diastolic filling ผดปกตไป สงผลใหมการ

ลดลงของ preload, stroke volume และ cardiac output กลดลงในท สด

- tension pneumothorax กจะทาให cardiac filling ผดปกตไดเน องจากลดปรมาณเลอดไหลเวยนกลบสหวใจ

(venous return)

- massive pulmonary embolism ภาวะท มล มเลอดจานวนมากไปอดตนในระบบไหลเวยนของปอดอยางรนแรง

ถา pulmonary vascular bed ถกอดตนไปมากกวารอยละ 50-60 ของท งหมดกจะมผลทาใหเกดการบบตวของ

หวใจหองลางขวาลมเหลวเฉยบพลน (acute right ventricular failure) และเลอดไหลกลบสหองลางซาย (left

ventricular filling) นอยลงผดปกตไปอกดวย

ภาวะชอกอนเนองจากการกระจายไมสมสวนของระบบไหลเวยน (distributive shock) มสาเหตมาจากหลอดเลอดตามสวนตาง ๆ ของรางกายขยายตวอยางมาก แมวาจะม cardiac output ท ปกต

หรอสงข นกวาเดมกตาม อวยวะหรอเน อเย อตามสวนตาง ๆ ของรางกายกม perfusion pressure ไมเพยงพอกบความ

ตองการ ไดแก ภาวะชอกจากการตดเช อ (septic shock), Anaphylactic shock, Neurogenic shock, Adrenal

insufficiency.

ทฤษฎและสมมตฐานท อธบายกลมอาการของ MOFMOF เปนความผดปกตของระบบดลยภาพของรางกายหรอ homeostasis ซ งข นกบ 3 ระบบใหญ ไดแก ระบบ

ไหลเวยนโลหต (hemodynamic) ระบบเมตาบอลซม (metabolism) และระบบภมคมกน (immunologic). กลมอาการ

MOF มลกษณะท เปนพลวตร (dynamic) ของกระบวนการตอบสนองของรางกายตอส งเราท เขามารกราน ทฤษฎหรอ

สมมตฐานตาง ๆ จะชวยบรณาการสรางความเขาใจในเร องพยาธสภาพกาเนดไดเปนอยางด. ซ งพอสรปไดดงน

88

1. Macrophage Theory70, 71

เน องจากเกอบรอยละ 50 ของผปวยในกลมอาการ MOF ไมสามารถตรวจพบรองรอยของการเกดตดเช อไดเลย.

อกท งภาวะสารพษในเลอด (endotoxemia) กไมสามารถกอใหเกดตวนา (mediators) ท ทาใหเกดกลมอาการไดท งหมด

(รปท 3). การกระตน macrophages ตรงบรเวณท มการตดเช อมผลดในการชวยกาจดแบคทเรยและเซลลท ตายแลว แตถา

มการกระตนท มากเกนไปทาให cytokines ท สรางออกมามากมาย ไปทาลายอวยวะท หางไกลออกไปได.72 นอกจากน น

สารบางตวท สรางจาก macrophages กอาจจะไปกระตน neutrophils และ endothelial cells ได.73, 74 หรอมการ

กระตนสงทอดตอเน องใหมการสราง proinflammatory mediators ตวอ น ๆ ไดอก

ระดบ cytokines ท สงในกระแสเลอดและ bronchoalveolar lavage (BAL) fluid น นมความสมพนธกบความ

เส ยงตอการเกดกลมอาการ SIRS, ARDS และ MOF.[Zallen, 1999 #244] การตรวจพบ factors ใน BAL ท มผลกระตน

macrophages น นกเปนหลกฐานสาคญทางคลนกในผ ปวยท ไดรบบาดเจบรนแรง ผ ปวยท มตดเช อในชองทอง และผ ปวย

ปอดอกเสบ. และอตราการรอดชพของ ARDS น นจะสมพนธกบระดบ cytokines ท ต า.75

2. Microcirculatory hypothesisภาวะชอกอนเน องจากระบบไหลเวยนโลหต เปนผลชกนาใหเกดกลมอาการ MOF ไดโดยเน อเย อไดรบออกซเจน

ไมเพยงพอ หรอเกดปรากฏการณ ischemia-reperfusion และ endothelial-leukocyte interactions.76, 77 การท

เน อเย อขาดออกซเจนเปนเวลานานกจะเกดภาวะพรองของ ATP หรอสรางไมทนจนกระท งเซลลตาย.78 แตในบางคร ง

เน อเย ออาจถกทาลายมากข นหลงจากท แกไขภาวะขาดเลอดไดแลว เรยกวาถกทาลายโดย reperfusion injury.72

เน องจากในชวง reperfusion เกดการสรางอนมลอสระของออกซเจนท เปนพษตอเน อเย อได.79

3. Endothelial-leukocyte interactions กระบวนการปฏสมพนธระหวางเมดเลอดขาวกบผนงดานในของหลอดเลอดเปนตวชกนาใหเกดการทาลายเน อเย อ

ในเวลาตอมา และถอเปนกญแจสาคญในข นแรกของการเกดกลมอาการ SIRS และ MOF. สารกลม cytokines และกลม

oxidants จะเปนตวจดชนวนใหเซลลเย อบผนงดานในหลอดเลอด เตรยมพรอมในการสราง tissue factors, adhesion

molecules และสนบสนนใหมการหล งของ platelet-activating factor (PAF) และ interleukin (IL)-8 ซ งการเปล ยนแปลง

ของเซลลเย อบผนงดานในหลอดเลอดเหลาน จะชวยกระตนใหเซลลเมดเลอดขาวมาเกาะยดกบผนงดานในของหลอดเลอด

แลวชกนาใหเกดการทาลายเน อเย อดวยการทาใหหลอดเลอดอดตนไปดวยเมดเลอดขาวหรอแทรกผานผนงหลอดเลอด

เขาไปทาลายเน อเย อโดยตรงดวยกระบวนการของ “Respiratory burst”80, 81

4. Gut hypothesis สมมตฐานมแนวคดเร มตนท แพทยผดแลสงสยวาปจจยท ทาใหเกด MOF อาจมตวชกนาท ซอนเรนสกแหง

ท อธบายความสมพนธของการตดเช อกบกลมอาการน ได. ทางเดนอาหารเปนเสมอนสญญาณเตอนภยรอบท สอง ซ งอาจ

เกดภาวะวกฤตอกคร งในผ ปวยเหลาน. ถามการเปล ยนแปลงจานวนและชนดของจลนทรยหรอมการสญเสยหนาท

ของผนงเย อบตลอดทางเดนอาหาร ท ใชในการตอตานการรกรานของเช อโรคเหลาน น กอาจทาใหมการรกรานของเช อโรค

ท มาจากทางเดนอาหารซ งมอยเปนจานวนมากเขาสรางกายได. ในสภาวะเชนน อาจเปรยบทางเดนอาหารเปนเสมอน

“undrained abscess” ได.82 หลกฐานท สนบสนนสมมตฐานน ไดแก การตรวจพบการเพ มข นของ permeability ของเย อ

บลาไสในผปวยภาวะเซพซส83 หรอ major burns84, 85

89

5. One-hit and Two-hit theory ทฤษฎการอกเสบ “one-hit” และ “two-hit” ไดรบการกลาวขานกนมากเม อไมก ปน โดยพยายามท จะอธบายการ

เกด MOF ในผ ปวยท ไดรบบาดเจบรนแรง หรอผปวยภาวะวกฤตท ไมพบวาทการตดเช อท ชดเจน. ใน model ของ “one-

hit” น น อธบายวาผลกระทบ (insult) จากการบาดเจบรนแรงจนทาใหการตอบสนองดวยปฏกรยาการอกเสบท วท งรางกาย

เปนไปอยางรนแรงเกนการควบคม (massive systemic inflammatory response) จนทาใหเกด MOF ไดภายในเวลา

อนรวดเรว. ซ งแมวาภยนตรายหรอส งท มากระตนซ าสอง (second insult) จะไมรนแรงกตาม แตเซลลอมมนและเซลลเมด

เลอดขาว รวมไปถงระบบ cytokines, ระบบ coagulation และระบบอ น ๆ ท เก ยวของกบปฏกรยาอกเสบไดถกกระตนและ

เตรยมพรอม (primed activation) อยางเตมท จากภยนตรายในตอนตน. การกระตนคร งท สองน จงทาใหเซลลและระบบ

เหลาน ปลอยสารตาง ๆ ออกมาจานวนมากและโดยรวดเรว มผลเกดการอกเสบรนแรงท วรางกายไมตางไปจากกลม

ภยนตรายรนแรงต งแตแรกเลย86 (รปท 4).

ในสถานการณความเปนจรงทฤษฎท จะนามาอธบายพยาธสภาพในชวงขณะใดขณะหน ง ยอมตองอาศยมากกวา

หน งทฤษฎ กลาวคอเม อมการจโจมเกดข นระบบหรออวยวะตาง ๆ กจะชกนาใหเกดการกระตน macrophages, เกด gut

barrier failure หรอ microcirculation failure ไดพรอม ๆ กน ยกตวอยางเชน เม อรางกายไดรบ endotoxin หรอแบคทเรย

ทาใหมการหล งสารพวกอนมลอสระหรอสารกลม cytokines และ protease ท มาจาก neutrophils ได.72, 83, 87 สาร

เหลาน กจะไปกระตนเซลลเย อบ endothelium, complement system, coagulation system และระบบอ น ๆ อก

มากมาย. ดงน นการจโจมคร งแรกจาก trauma, burns และ shock จะทาใหเกด catabolic response ตาง ๆ แลวมผลทา

ใหสญเสยดลยภาพของระบบตาง ๆ ในรางกายเกดวงจรอบาทกท อาจจะเปนตนเหตของการจโจมคร งท สอง (second

insult) แลวเกดการตอบสนองเปนทบทวคณข นไปอก จนกระท งชกนาใหเกดกลมอาการของ MODS และ MOF ไดใน

ท สด.88, 89

หลกการสาคญในการดแลรกษา

กลยทธสาคญในแตละชวงจะเปนแนวทางหรอหลกการสาคญในการดแลรกษาได.90, 91 อยางไรกตาม ความ

แตกตางในการจาแนกระยะตาง ๆ น นยงไมชดเจน ชวงระยะสาคญมหลกการในการปองกนดงน คอ 1) ระยะ

resuscitation 2) การผาตดรกษา 3) การบาบดผปวยในหอผปวยภาวะวกฤต

ระยะ resuscitation เน องจากภาวะชอกหมายความถงภาวะท มการขาดเลอดท วท งรางกาย (global ischemia) และม reperfusion

injury รวมอยดวยทาใหการทางานของอวยวะผดปกตไปท งหมด.92 ดงน นเปาหมายในการ resuscitation เพ อปองกน

การเกดกลมอาการ MOF น จะตองพจารณาอยางถ ถวนและรอบคอบในการใหสารน าและเกลอแรอยางเพยงพอแล

พอเหมาะท สดในทก ๆ ขณะของการดาเนนโรคของผปวยกลมน. เปาหมายสาคญกคอ optimal tissue perfusion

ซ งประกอบดวยระบบการหายใจตองไดรบการใสทออากาศและเคร องชวยหายใจและควบคมระบบไหลเวยนโลหตให

สามารถนาเลอดไปเล ยงสวนตาง ๆ ของรางกายไดเพยงพอดวยการใหสารน าประเภท crystalloids ถามขอบงช กสามารถ

ใหเลอดได. หลกการสาคญในการ resuscitation ในผ ปวยท ไดรบบาดเจบข นรนแรงท มการตกเลอดในชองทองน น

ควรไดรบการหยดหามเลอดโดยเรวและทาไปพรอม ๆ กบการให resuscitation.93 ตวแปรตาง ๆ ท บงช ถงเน อเย อไดรบ

90

เลอดอยางเพยงพอหรอไม.91 ไดแก base deficit (BD), central venous pressure, invasive blood pressure

monitoring, arterial-central venous (a-v) CO2 difference, non-invasive cardiac output (CO), gastric tonometry,

pulmonary artery catheterization.

การผาตดรกษา: Damage-control surgeryในบางสถานการณขณะท ผาตดผปวยยงมระบบไหลเวยนไมสามารถควบคมได ศลยแพทยผดแลอาจจะตอง

ตดสนหยดผาตดช วคราวเน องจากเกดภาวะ hypothermia หรอภาวะ acidosis หรอเลอดออกไมหยด เน องจากเกดภาวะ

consumptive coagulopathy.94 เพ อรกษาภาวะตาง ๆ เหลาน นกอนท ไมสามารถแกไดทนจนผ ปวยเสยชวตได. การ

ผาตดท จาเปนตองทาเพ อรกษาชวตไว (damage-control surgery) ตองทาใหแลวเสรจกอนนาผ ปวยไปยง ICU อาทเชน

การเยบซอมหลอดเลอดใหญท ฉกขาด, เยบรร วของทางเดนอาหาร, ใสผาซบเลอดเพ อหามเลอดในชองทอง เยบคลมผนง

หนาทองดวยถงพลาสตก เปนตน. สวนการตดเน อตาย (debridement) และลาง (irrigation) บรเวณเน อเย อท สกปรกท ม

การตดเช อ ท งน เพ อเปนการลดอตราเส ยงตอการเกดการตดเช อหลงผาตด และจากดบรเวณท มการกระตนกระบวน

ตอตานการอกเสบไมใหบานปลายจนเกนเลยออกไป.95 โดยสรปหลกการสาคญคอตองกาจดส งปนเป อนสกปรก ไมวาจะ

อยท ไหนในรางกาย เชนในชองทอง ชองอก หรอเน อเย อ กระดก จาเปนตองกาจดเน อตายออก หรอควกเอาล มเลอดออก

หรอทาลายโพรงหนองออกใหหมดเทาท จะทาได.96, 97

ขอผดพลาดในหองฉกเฉนท ทาใหการวนจฉยผด หรอวนจฉยลาชาไป อาจทาใหเปนอนตรายถงแกชวต

ไมสามารถชวยฟ นคนชวตไดทน. ขอผดพลาดเหลาน ไดแก ขาดการประเมนอยางถ ถวนของระบบตาง ๆ ในรางกาย,

การแปลผลขอมลทางคลนกผดพลาด, การละเลยการตรวจวด vital signs, และการแปลผลภาพถายรงสผดพลาด เปนตน.

บทบาทสาคญของศลยแพทยขณะอยในหองผาตดตองพงระลกเสมอวา เน อตายหรอ เน อเย อท มการตดเช อจะเปนบอเกด

ของการกระตนระบบตาง ๆ ในรางกายไดมากจนเปนสาเหตสาคญของการเกดกลมอาการของ SIRS และ MOF จงตอง

กาจดเน อเย อเหลาน ใหมากท สดเทาท จะทาได.95, 98, 99 ในกรณท สงสยวาม surgical condition อย กพจารณาทาการ

ผาตดเซ าเปนคร งท สองไดเลยโดยไมตองรอขอบงช ใหครบถวน ท งน พบวาจะชวยลดอตราตายของผ ปวยลงได.100-102

การบาบดผปวยในหอผปวยภาวะวกฤต อบตการณของการเกด MOF หลงผาตดหรอหลงไดรบอบตเหตน นสามารถปองกนได ดวยการดแล รกษา แกไข

ความผดปกตตาง ๆ อยางใกลชด86, 103 อาทเชนการใชยาปฏชวนะอยางครอบคลม. การใชเคร องชวยหายใจอยาง

เหมาะสม. การตดสนใจทา early tracheostomy รวมไปถงการใหสารอาหารในผ ปวยเม อภาวะวกฤตผานพนไป.

การตรวจพบ missed injury หรอภาวะแทรกซอนจากการตดเช อไดเรวข น ท งน เปนท ทราบกนดวา การตดเช อเปนสาเหต

สาคญในการเกดกลมอาการของ MOF ถงรอยละ 50.104 ดงน น บาดแผลหรอแผลผาตดทกแหงควรไดรบการตรวจสอบ

เปนประจา เพ อปองกนการตรวจพบส งผดปกตลาชาเกนไป. แผลท มเน อตายอยหรอมหนองควรเปดไว ไมควรเยบปด

(แมในชองทองกตาม). การตรวจทางจลชววทยามความจาเปนท จะตองทาเพ อเปนแนวทางการรกษาโรคตดเช อท เกดข น.

ถามส งแปลกปลอมท คดวาเปนสาเหตของการตดเช อตองกาจดเสย เพ อลดการกระตนกระบวนตางๆ ท มการสราง

cytokines105 อาทเชน สายสวนหลอดเลอดดาใหญ, สายสวนปสสาวะ หรอทอระบายทางศลยกรรมตาง ๆ ในรายท ม

91

รทะลหรอรอยร วของทออาหาร กควรสงสยภาวะ intra-abdominal sepsis. การตดสนใจเปดชองทองใหมอกคร งจะชวย

ลดอนตรายของผ ปวยกลมน ไดเปนอยางด.101, 106

หลกการรกษาและปองกนภาวะ MODS และ MOFกลมอาการของ MOF เร มถอกาเนดมาพรอมกนกบการเร มมหอผปวยภาวะวกฤต (หรอ ICU) รวมกบการพฒนา

เทคโนโลยท ชวยเสรมหรอพยงประดบประคองการทางานของอวยวะตาง ๆ ในรางกาย. หตถการตาง ๆ เชน การใช

เคร องชวยหายใจ hemodynamic monitoring หรอ dialysis ลวนแลวแตมจดประสงคเดยวกน คอ เพ อท จะธารงไวซ งดลย

ภาพของระบบตาง ๆ ใหอยในภาวะใกลเคยงภาวะปกตปกตท สด และเพ อเพ มโอกาสของผ ปวยใหรอดพนจากภาวะวกฤต

น มาตรการท สาคญในการรกษาดลยภาพของรางกายม 3 หลกดวยกน คอ

1. Hemodynamic support มงรกษาใหเน อเย อไดรบออกซเจน และสารอ น ๆ ท จาเปนอยางเพยงพอ.

การท เน อเย อจะไดรบออกซเจน (oxygen delivery) น นจะตองอาศยตวแปร 3 ตวดวยกนคอ ระดบฮโมโกลบน, oxygen

saturation และ cardiac output. ในกรณผ ปวยท อยในกลมเส ยงสงตอการเกดภาวะ MOF กมความจาเปนตองทา

invasive monitoring เพ อใหแนใจวารางกายได oxygen delivery เพยงพอเพ อใชในกระบวนการ aerobic metabolism

น นเอง. ในทางปฏบต การใหเลอด และการใชเคร องชวยหายใจรวมกบการเพ ม cardiac output ดวยการใหสารน าแล

สารกลม inotropes กจะเปนการเพ มคา DO2. ถาไมสามารถเพ มคา DO2 107 และ VO2

108 อาจเปนตวบอกวาการรกษา

ยงไดผลลพธไมดพอ. อยางไรกตาม คา optimum ของ DO2 และ VO2 ในผ ปวยภาวะวกฤตยงไมเปนท ชดเจนวาควรมคา

เทาใด. แตมหลกฐานท แสดงใหเหนวาคาปกตท ไดจากคนท วไปน น ไมเพยงพอสาหรบความตองการท แทจรงของผ ปวย

ภาวะวกฤต. มการศกษาท แสดงใหเหนวาการเพ มคา DO2 และ VO2 ใหสงกวาคาปกต (supranormal)91 ดวยการ

ใหเลอด สารน าและ inotropes จะชวยเพ มอตรารอดชพไดอยางมนยสาคญทางสถต109

2. Metabolic support มงใหสารท จาเปน และทาใหระบบ catabolism กลบคนสภาวะปกตใหเรวท สด.

โดยการใหสารน า, อาหาร และเกลอแรตาง ๆ อยางเพยงพอและครบถวนในชวงเวลาท รางกายมความตองการทางดาน

เมตาบอลซมสง หตถการตาง ๆ ทางศลยกรรมท มสวนในการลด, หยด หรอหาม กระบวนการเผาผลาญ (catabolism)

ของรางกายน นไดแก การตดเน อตายออก, การตรงกระดกท แตกหก, การเปดระบายโพรงหนอง, การกาจดบรเวณท มการ

ตดเช อออกไป หรอการตดเอาผวหนงท ตายจากแผลไฟไหมออกแลวปลกถายผวหนง เปนตน.110 มาตรการน ยงรวมไปถง

nutritional support ซ งกควรเร มใหอาหารเขาไปในระบบทางเดนอาหารโดยตรง (enteral route) จะดกวาใหทางหลอด

เลอดดา (parenteral route) และสามารถใหไดแมวาผ ปวยจะมสญญาณชพท ผดปกต.111 ถาลาไสยงไมสามารถทางาน

ไดกพจารณาใหทางหลอดเลอดดา หรอ total parenteral nutrition (TPN). แตไดมรายงานการใหสาร glutamine วาอาจ

ชวยเสรมสรางผนงเย อบลาไสใหคงทนตอภาวะ stress ไดด.61, 112 ในปจจบนสตรอาหารจงม glutamine เปน

สวนประกอบหลก

3. Immunologic support มงเสรมสรางระบบปองกนจลชพใหมประสทธภาพสงสด เพ อเปนการปองกนและกาจด

การตดเช อ และลดการตอบสนองของรางกายท มากเกนไปตอการรกรานของเช อโรคเหลาน มาตรการในการสงเสรม

ระบบภมคมกนในรางกายท มการรกรานจากการตดเช อท รนแรงคอ ขจดแหลงตดเช อ และปรบสภาพหรอปจจยอ น ๆ ท ม

92

สวนกระตนการตอบสนองของรางกายท มากเกนไปจนทาลายเน อเย อของตวเอง. หลกการท วไปคอ ตองยดกฎการรกษา

ดวยวธศลยกรรม อนไดแก การตดเน อตายออก รวมกบ hemodynamic และ nutritional support. ซ งตวเช อโรคน นเอง

อาจไปกระตนใหเกดกระบวนการ inflammatory response ใหมการหล งสาร cytokines ซ งเปนตวการสาคญในการเกด

ภาวะ MOF ไดในท สด.113

นวตกรรมการกษาภาวะชอก1. สารหามเลอด recombinant factor VIIa (rFVIIa) ภาวะผดปกตของการแขงตวของเลอด(coagulopathy) ถอเปน

ภาวะแทรกซอนท สาคญหลงจากมการใหเลอด และสารน ามากมายเขาไปในรางกาย. ปจจยท สามารถทานายการ

เกดภาวะผดปกตของการแขงตวของเลอด114 ซ งตรวจพบคา PT มากกวาปกต 2 เทาและคา PTT มากกวา

คาปกต 2 เทา.

2. pHi และ PGCO2 tonometry ท งน ความไวของเย อบทางเดนอาหารตอการขาดออกซเจนน86, 115 ไดแก

ขาดออกซเจน 20 นาท สวนของ superficial villi จะหลดลอกไป, ถาขาดนาน 60 นาท จะทาลาย villi ไปหมด, และ

ถาขาดนานถง 8-12 ช วโมงลาไสสวนน นจะเนาตายได. เม อเซลลเย อบขาดออกซเจนมาเล ยง กระแสเลอดจากวงจร

counter-current จะทาให PaO2 บรเวณปลาย villi จะลดลงทาให perfusion ไปไมถงสวนปลาย สงผลใหขาดสมดล

ท ปลาย villi ในการกาจดและการสรางคารบอนไดออกไซด. สดทาย CO2 กจะค งอยท เย อบกระเพาะอาหารมากข น

3. Antithrombin III (AT III) สาร antithrombin III เปนตวยบย ง serine protease ซ งจะยบย งการกระตน thrombin

และยบย งข นตอนตาง ๆ ใน intrinsic, extrinsic และ common clotting cascade ชวยปองกนการเกด platelet

aggregation และหยดการสราง cytokines จากเซลลเย อบหลอดเลอดไดอกดวย Waydhas และคณะ116 ไดศกษา

ในผปวยท ไดรบอบตเหตรนแรงพบวากลมท ได AT III ไมมความแตกตางจากลมควบคมเลย ยกเวนระยะเวลาท

อวยวะทางานผดปกตส นกวา ผรายงานจงไดสรปตอนทายวา AT III ไมมบทบาทในการชวยผ ปวยท ได blunt trauma

อยางรนแรง. Fourrier และคณะ117 ไดทดลองในผปวยท มภาวะชอกจากการตดเช อและ DIC โดยให antithrombin

III เปนเวลา 4 วน. จากการทดลองพบวากลมท ได AT III มระยะของการเกด DIC ส นลง เม อเทยบกบกลมควบคม.

4. Recombinant bactericidal/ permeablity-increasing protein (Human BPI) rBPI21 (21 kDa) เปนโปรตน

ธรรมชาตท ออกฤทธฆาเช อแบคทเรยและตานฤทธของ endotoxin พบมากท azurophilic granules ของเซลลเมด

เลอดขาวชนด neutrophils มการทดลองแบบสมระหวางการใหยาน กบยาหลอก118 พบวากลมท ได rBPI21 มอตรา

การเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนหายใจและ ARDS ต ากวากลมควบคม.

5. Intestinal fatty acid binding protein (IFABP) เปนโปรตนกลมหน งท มขนาดประมาณ 14 kDa พบไดในเน อเย อ

หลายแหงในรางกายและเช อวาเปนตวขนถายกรดไขมนแลวนามาเกบสะสม.119, 120 มการศกษาแบบกาวหนา

ในผปวยใน ICU 100 ราย ท ตรวจพบ IFABP ในปสสาวะซ งมกมระดบสงสดท 1.4 วน กอนท จะวนจฉยวาเปน SIRS

ในเวลาตอมา. ซ งเปนไปไดวาในอนาคตจะใชการตรวจพบ IFABP ท สงในซรมและปสสาวะมาเปนตวบงช ถงการ

เปล ยนแปลงระดบเซลลของเซลลเย อบลาไสได.121

6. Nutritional immunomodulation จากการศกษาในสตวทดลอง พบวา gut-associated lymphoid tissue

(GALT) ซ งเปนแหลงรวบรวมเซลลอมมนตาง ๆ มากมาย14 มบทบาทในการสรางสารกลม cytokines อนมผลทาให

93

เกดความผดปกตของการทางานผนงเย อบลาไส และกระตนกระบวนการตาง ๆ มากมายและขยายวงกวาง สงผลให

เกดภาวะ sepsis อนเน องจากเช อท แทรกผานผนงเย อบลาไสเหลาน ได.122-124

7. การใหสาร activated protein C เน องจากมการศกษาพบวารอยละ 85 ของผปวยตดเช อข นรนแรงจะขาด

protein C และภาวะขาด protein C จะสมพนธกบภาวะชอก, DIC และ MODS ซ งมอตราตายคอนขางสงดวย

แนวคดท จะให activated protein C นาท จะทาใหผลลพธการรกษาดข นได125, 126

กลมผปวยภาวะชอกท ไดรบไวดแลในหออภบาลน นมความหลากหลายมาก ท งในดานความแตกตางของสถานะ

ของโรค ปจจยเส ยงของแตละคน และยาท ใหในผปวยแตละคนมากมายหลายขนาน. ส งเหลาน มผลกระทบอยางย ง

ตอระบบดลยภาพของรางกายในดานเมตาบอลก ระบบการไหลเวยน และระบบภมตานทาน. แมชวง 20 ปท ผานมา

ความกาวหนาทางดานวทยาศาสตรชวภาพชวยสานตอภาพท เลอนลางใหเหนเดนชดข น. แตเทาท ปรากฏในรายงาน

แนวทาง รกษาหรอแนวทางการปองกนโดยผลตภณฑท สรางสรรคข นมาน นไมสามารถลดความรนแรงไดอยางสมบรณ

หรอกลาวอกนยหน งคอพยาธกาเนดท แพทยและนกวทยาศาสตรรนปจจบนยงไมมภาพท สมบรณซ งสามารถแสดงถงกลไก

การเกดโรคท แทจรง และน เปนเพยงเส ยวหน งขององคความรท ไดจากหองปฏบตการสการประยกตใชทางเวชปฏบตใน

ปจจบน

เอกสารอางอง

1. Holcroft JW, Blaisdell MD. Shock: Causes and management of circulatory collapse. 16 ed. Vol. 1. Philadelphia: W.B.Saunders Company,

1999.

2. Guyton AC. Cardiac output and circulatory shock. 5th ed. Philadelphia: W.B.Saunders, 1991.

3. Kuby J. Immunology. Cell and Organs of the Immune System. New York: WH Freeman and Co., 1997. pp. 47-83.

4. Butcher EC, Picker LJ. Lymphocyte homing and homeostasis. Science 1996; 272:60-66.

5. Carter LL, Dutton RW. Type 1 and type 2: a fundamental dichotomy for all T cell subsets. Curr Opin Immunol 1996; 8:336-342.

6. Ertel W, Faist E, Nestle C, et al. Kinetics of interleukin-2 and interleukin-6 synthesis following major mechanical trauma. J Surg Res

1990; 48(6):622-8.

7. Romagnani S. Biology of human TH 1 and TH 2 cells. J Clin Immunol 1995; 15:121-129.

8. Mainous MR, Ertel W, Chaudry IH, Deitch EA. The gut: a cytokine-generating organ in systemic inflammation? Shock 1995; 4(3):193-9.

9. Deitch EA, Xu D, Franko L, et al. Evidence favoring the role of the gut as a cytokine-generating organ in rats subjected to hemorrhagic shock.

Shock 1994; 1(2):141-5.

10. Nieuwenhuijzen GA, Haskel Y, Lu Q, et al. Macrophage elimination increases bacterial translocation and gut-origin septicemia but attenuates

symptoms and mortality rate in a model of systemic inflammation. Ann Surg 1993; 218(6):791-9.

11. Simon RH, Gorbach SL. Intestinal flora in health and disease. Gastroenterology 1984; 86:174-193.

12. Katayama M, Xu D, Specian RD, Deitch EA. Role of bacterial adherence and the mucus barrier on bacterial translocation: effects of protein

malnutrition and endotoxin in rats. Ann Surg 1997; 225(3):317-26.

13. Mazanec MB, Nedrud JG, Kaetzel CS, Lamm ME. A three-tiered view of the role of IgA in mucosal defense. Immunol Today 1993; 14(9):

430-5.

14. Beagley KW, Elson CO. Cells and cytokines in mucosal immunity and inflammation. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21(2):347-66.

15. Bohlen HG. Intestinal tissue PO2 and microvascular responses during glucose exposure. Am J Physiol 1980; 238(2):H164-71.

16. Shepherd AP, Kiel JW. A model of countercurrent shunting of oxygen in the intestinal villus. Am J Physiol 1992; 262(4 Pt 2):H1136-42.

17. Tadros T, Traber DL, Heggers JP, Herndon DN. Angiotensin II inhibitor DuP753 attenuates burn- and endotoxin-induced gut ischemia, lipid

peroxidation, mucosal permeability, and bacterial translocation. Ann Surg 2000; 231(4):566-76.

18. King CJ, Tytgat S, Delude RL, Fink MP. Ileal mucosal oxygen consumption is decreased in endotoxemic rats but is restored toward normal by

treatment with aminoguanidine. Crit Care Med 1999; 27(11):2518-24.

94

19. Marik PE. Gastric intramucosal pH. A better predictor of multiorgan dysfunction syndrome and death than oxygen-derived variables in

patients with sepsis. Chest 1993; 104(1):225-9.

20. Gys T, Hubens A, Neels H, et al. Prognostic value of gastric intramural pH in surgical intensive care patients. Crit Care Med 1988;

16(12):1222-4.

21. Ivatury RR, Simon RJ, Havriliak D, et al. Gastric mucosal pH and oxygen delivery and oxygen consumption indices in the assessment of

adequacy of resuscitation after trauma: a prospective, randomized study. J Trauma 1995; 39(1):128-34; discussion 134-6.

22. Hinshaw DB, Burger JM, Miller MT, et al. ATP depletion induces an increase in the assembly of a labile pool of polymerized actin in

endothelial cells. Am J Physiol 1993; 264(5 Pt 1):C1171-9.

23. Welsh MJ, Shasby DM, Husted RM. Oxidants increase paracellular permeability in a cultured epithelial cell line. J Clin Invest 1985;

76(3):1155-68.

24. Hinshaw DB, Burger JM, Beals TF, et al. Actin polymerization in cellular oxidant injury. Arch Biochem Biophys 1991; 288(2):311-6.

25. Wattanasirichaigoon S, Menconi MJ, Fink MP. Protective role of human recombinant P-selectin glycoprotein ligand-1 immunoglobulin climera

(rPSGL-Ig) on amelioration of intestinal ischemia/reperfusion-induced intestinal hyperpermeability and lung injury. Crit Care Med 2002; in

press.

26. Wattanasirichaigoon S, Menconi MJ, Fink MP. Pharmacological manipulation of ischemia- and ischemia/reperfusion-induced gut

hyperpermeability. [Abstract] The Annual Meeting of Royal Colleges of Surgeons of Thailand. 2000 1999.

27. Kramer DR, Sutherland RM, Bao S, Husband AJ. Cytokine mediated effects in mucosal immunity. Immunol Cell Biol 1995; 73(5):389-96.

28. Berin MC, McKay DM, Perdue MH. Immune-epithelial interactions in host defense. Am J Trop Med Hyg 1999; 60(4 Suppl):16-25.

29. Suzuki Y, Deitch EA, Mishima S, et al. Inducible nitric oxide synthase gene knockout mice have increased resistance to gut injury and

bacterial translocation after an intestinal ischemia-reperfusion injury. Crit Care Med 2000; 28(11):3692-6.

30. Fleming I, Gray GA, Stoclet JC. Influence of endothelium on induction of the L-arginine-nitric oxide pathway in rat aortas. Am J Physiol 1993;

264(4 Pt 2):H1200-7.

31. Kubes P, Granger DN. Nitric oxide modulates microvascular permeability. Am J Physiol 1992; 262(2 Pt 2):H611-5.

32. Xia ZF, Zhao P, Horton JW. Changes in cardiac contractile function and myocardial. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280(4):H1916-22.

33. Suzuki K, Nishina M, Ogino R, Kohama A. Left ventricular contractility and diastolic properties in anesthetized dogs after severe burns. Am J

Physiol 1991; 260(5 Pt 2):H1433-42.

34. Vaughan WG, Horton JW, White DJ. Burn induced cardiac dysfunction is reduced by pentoxifylline. Surg Gynecol Obstet 1993; 176(5):459-

68.

35. Groeneveld AB, van Lambalgen AA, van den Bos GC, et al. Maldistribution of heterogeneous coronary blood flow during canine endotoxin

shock. Cardiovasc Res 1991; 25(1):80-8.

36. Thijs LG, Schneider AJ, Groeneveld AB. The haemodynamics of septic shock. Intensive Care Med 1990; 16(Suppl 3):S182-6.

37. Kien ND, Reitan JA, White DA, et al. Cardiac contractility and blood flow distribution following resuscitation with 7.5% hypertonic saline in

anesthetized dogs. Circ Shock 1991; 35(2):109-16.

38. MacDonald JA, Milligan GF, Mellon A, Ledingham IM. Ventricular function in experimental hemorrhagic shock. Surg Gynecol Obstet 1975;

140(4):572-81.

39. Zhou M, Wang P, Chaudry IH. Cardiac contractility and structure are not significantly compromised even during the late, hypodynamic stage

of sepsis. Shock 1998; 9(5):352-8.

40. Ogino R, Suzuki K, Kohno M, et al. Effects of hypertonic saline and dextran 70 on cardiac contractility after hemorrhagic shock. J Trauma

1998; 44(1):59-69.

41. Haljamae H. Microcirculation and hemorrhagic shock. Am J Emerg Med 1984; 2(1):100-7.

42. Behrman SW, Fabian TC, Kudsk KA, Proctor KG. Microcirculatory flow changes after initial resuscitation of hemorrhagic shock with 7.5%

hypertonic saline/6% dextran 70. J Trauma 1991; 31(5):589-98; discussion 599-600.

43. Cuthbertson DP. Surgical metabolism: histological and evolutionary aspects. In Wilkinson AW, Cuthbertson DP, eds. Metabolism and the

Response to Injury. Chicago: Year Bokkk Medical Publishers, 1977. pp. 1.

44. Wilmore DW. Management of the Critically Ill. . New York: Plenum Press, 1980.

45. Shaw JH, Wolfe RR. An integrated analysis of glucose, fat, and protein metabolism in severely traumatized patients. Studies in the basal state

and the response to total parenteral nutrition. Ann Surg 1989; 209(1):63-72.

95

46. Im MJ, Hoopes JE. Energy metabolism in healing skin wounds. J Surg Res 1970; 10(10):459-64.

47. Ben-Porat M, Sideman S, Bursztein S. Energy metabolism rate equation for fasting and postabsorptive subjects. Am J Physiol 1983;

244(6):R764-9.

48. Long CL, Schiller WR, Blakemore WS, et al. Muscle protein catabolism in the septic patient as measured by 3- methylhistidine excretion. Am

J Clin Nutr 1977; 30(8):1349-52.

49. Williamson DH, Farrell R, Kerr A, Smith R. Muscle-protein catabolism after injury in man, as measured by urinary excretion of

3-methylhistidine. Clin Sci Mol Med 1977; 52(5):527-33.

50. Young VR, Munro HN. Ntau-methylhistidine (3-methylhistidine) and muscle protein turnover: an overview. Fed Proc 1978; 37(9):

2291-300.

51. Ruderman NB. Muscle amino acid metabolism and gluconeogenesis. Annu Rev Med 1975; 26:245-58.

52. Garber AJ, Karl IE, Kipnis DM. Alanine and glutamine synthesis and release from skeletal muscle. II. The precursor role of amino acids in

alanine and glutamine synthesis. J Biol Chem 1976; 251(3):836-43.

53. Windmueller HG. Glutamine utilization by the small intestine. Adv Enzymol Relat Areas Mol Biol 1982; 53:201-37.

54. Hartmann F, Plauth M. Intestinal glutamine metabolism. Metabolism 1989; 38(8 Suppl 1):18-24.

55. Tredget EE, Yu YM. The metabolic effects of thermal injury. World J Surg 1992; 16(1):68-79.

56. Wilmore DW, Mason AD, Jr., Pruitt BA, Jr. Insulin response to glucose in hypermetabolic burn patients. Ann Surg 1976; 183(3):314-20.

57. Black PR, Brooks DC, Bessey PQ, et al. Mechanisms of insulin resistance following injury. Ann Surg 1982; 196(4):420-35.

58. Brooks DC, Bessey PQ, Black PR, et al. Post-traumatic insulin resistance in uninjured forearm tissue. J Surg Res 1984; 37(2):100-7.

59. Birkhahn RH, Long CL, Fitkin D, et al. Effects of major skeletal trauma on whole body protein turnover in man measured by L-[1,14C]-leucine.

Surgery 1980; 88(2):294-300.

60. Dobbins WO, 3rd. Gut immunophysiology: a gastroenterologist's view with emphasis on pathophysiology. Am J Physiol 1982; 242(1):G1-8.

61. Wilmore DW, Smith RJ, O'Dwyer ST, et al. The gut: a central organ after surgical stress. Surgery 1988; 104(5):917-23.

62. Scott TE, Moellman JR. Intravenous glutamine fails to improve gut morphology after radiation injury. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992;

16(5):440-4.

63. Hammarqvist F, Wernerman J, Ali R, et al. Addition of glutamine to total parenteral nutrition after elective abdominal surgery spares free

glutamine in muscle, counteracts the fall in muscle protein synthesis, and improves nitrogen balance. Ann Surg 1989; 209(4):455-61.

64. Baker JW, Deitch EA, Li M, et al. Hemorrhagic shock induces bacterial translocation from the gut. J Trauma 1988; 28(7):896-906.

65. Deitch EA, Winterton J, Li M, Berg R. The gut as a portal of entry for bacteremia. Role of protein malnutrition. Ann Surg 1987; 205(6):681-92.

66. Deitch EA, Berg R, Specian R. Endotoxin promotes the translocation of bacteria from the gut. Arch Surg 1987; 122(2):185-90.

67. Goodwin CW, Aulick LH, Becker RA, Wilmore DW. Increased renal perfusion and kidney size in convalescent burn patients. Jama 1980;

244(14):1588-90.

68. Mochizuki H, Trocki O, Dominioni L, et al. Mechanism of prevention of postburn hypermetabolism and catabolism by early enteral feeding.

Ann Surg 1984; 200(3):297-310.

69. Hasselgren PO. Catabolic response to stress and injury: implications for regulation. World J Surg 2000; 24(12):1452-9.

70. Faist E, Schinkel C, Zimmer S. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation. World J Surg 1996;

20(4):454-9.

71. Souza AL, Jr., Poggetti RS, Fontes B, Birolini D. Gut ischemia/reperfusion activates lung macrophages for tumor necrosis factor and hydrogen

peroxide production. J Trauma 2000; 49(2):232-6.

72. Weinbroum AA, Hochhauser E, Rudick V, et al. Multiple organ dysfunction after remote circulatory arrest: common pathway of radical oxygen

species? J Trauma 1999; 47(4):691-8.

73. Hack CE, Zeerleder S. The endothelium in sepsis: source of and a target for inflammation. Crit Care Med 2001; 29(7 Suppl):S21-7.

74. McGill SN, Ahmed NA, Christou NV. Endothelial cells: role in infection and inflammation. World J Surg 1998; 22(2):171-8.

75. Headley AS, Tolley E, Meduri GU. Infections and the inflammatory response in acute respiratory distress syndrome. Chest 1997; 111(5):

1306-21.

76. Schmid-Schonbein GW, Kistler EB, Hugli TE. Mechanisms for cell activation and its consequences for biorheology and microcirculation:

Multi-organ failure in shock. Biorheology 2001; 38(2,3):185-201.

96

77. Garrison RN, Spain DA, Wilson MA, et al. Microvascular changes explain the "two-hit" theory of multiple organ failure. Ann Surg 1998;

227(6):851-60.

78. Stechmiller JK, Treloar D, Allen N. Gut dysfunction in critically ill patients: a review of the literature. Am J Crit Care 1997; 6(3):204-9.

79. Vega VL, Mardones L, Maldonado M, et al. Xanthine oxidase released from reperfused hind limbs mediate kupffer cell activation, neutrophil

sequestration, and hepatic oxidative stress in rats subjected to tourniquet shock. Shock 2000; 14(5):565-71.

80. Yaffe MB, Xu J, Burke PA, et al. Priming of the neutrophil respiratory burst is species-dependent and involves MAP kinase activation. Surgery

1999; 126(2):248-54.

81. Partrick DA, Moore EE, Offner PJ, et al. Maximal human neutrophil priming for superoxide production and elastase release requires p38

mitogen-activated protein kinase activation. Arch Surg 2000; 135(2):219-25.

82. Fink MP. Adequacy of gut oxygenation in endotoxemia and sepsis. Crit Care Med 1993; 21(2 Suppl):S4-8.

83. Marik PE, Iglesias J. Intestinal mucosal permeability: mechanisms and implications for treatment. Crit Care Med 1999; 27(8):1650-1.

84. Epstein MD, Tchervenkov JI, Alexander JW, et al. Increased gut permeability following burn trauma. Arch Surg 1991; 126(2):198-200.

85. Ryan CM, Bailey SH, Carter EA, et al. Additive effects of thermal injury and infection on gut permeability. Arch Surg 1994; 129(3):

325-8.

86. Pastores SM, Katz DP, Kvetan V. Splanchnic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome.

Am J Gastroenterol 1996; 91(9):1697-710.

87. Zallen G, Moore EE, Johnson JL, et al. Circulating postinjury neutrophils are primed for the release of proinflammatory cytokines.

J Trauma 1999; 46(1):42-8.

88. Aiboshi J, Moore EE, Ciesla DJ, Silliman CC. Blood transfusion and the two-insult model of post-injury multiple organ failure. Shock 2001;

15(4):302-6.

89. Saadia R, Schein M. Multiple organ failure. How valid is the "two hit" model? J Accid Emerg Med 1999; 16(3):163-6; discussion 166-7.

90. Regel G, Grotz M, Weltner T, et al. Pattern of organ failure following severe trauma. World J Surg 1996; 20(4):422-9.

91. Velmahos GC, Demetriades D, Shoemaker WC, et al. Endpoints of resuscitation of critically injured patients: normal or supranormal?

A prospective randomized trial. Ann Surg 2000; 232(3):409-18.

92. Wattanasirichaigoon S, Menconi MJ, Fink MP. Hemorrhagic shock-induced intestinal hyperpermeability was ameliorated by resuscitation with

hypertonic saline in anesthetized rats. Surg Forum 1999; L:198-199.

93. Shoemaker WC, Wo CC. Circulatory effects of whole blood, packed red cells, albumin, starch, and crystalloids in resuscitation of shock and

acute critical illness. Vox Sang 1998; 74(Suppl 2):69-74.

94. Lee CC, Marill KA, Carter WA, Crupi RS. A current concept of trauma-induced multiorgan failure. Ann Emerg Med 2001; 38(2):170-6.

95. Deitch EA, Goodman ER. Prevention of multiple organ failure. Surg Clin North Am 1999; 79(6):1471-88.

96. Kordzaya DJ, Goderdzishvili VT. Pathogenesis of endotoxemia and multiple organ failure in case of mechanical jaundice and their

aggravation after the relief of cholestasis. Przegl Lek 2000; 57(Suppl 5):36-9.

97. Windsor JA, Hammodat H. Metabolic management of severe acute pancreatitis. World J Surg 2000; 24(6):664-72.

98. Fontes RA, Jr., Ogilvie CM, Miclau T. Necrotizing soft-tissue infections. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8(3):151-8.

99. Kim PK, Deutschman CS. Inflammatory responses and mediators. Surg Clin North Am 2000; 80(3):885-94.

100.Sugerman HJ, Bloomfield GL, Saggi BW. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure. Infection 1999; 27(1):

61-6.

101.Ghimenton F, Thomson SR, Muckart DJ, Burrows R. Abdominal content containment: practicalities and outcome. Br J Surg 2000; 87(1):106-9.

102.Maxwell RA, Fabian TC, Croce MA, Davis KA. Secondary abdominal compartment syndrome: an underappreciated manifestation of severe

hemorrhagic shock. J Trauma 1999; 47(6):995-9.

103.Carroll P. Monitoring the gut to prevent MODS. Rn 1999; 62(10):34-7; quiz 38.

104.MacKenzie IM. The haemodynamics of human septic shock. Anaesthesia 2001; 56(2):130-44.

105.Harris BH, Gelfand JA. The immune response to trauma. Semin Pediatr Surg 1995; 4(2):77-82.

106.Koperna T, Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infection. World J Surg

2000; 24(1):32-7.

107.Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Tissue oxygen debt as a determinant of lethal and nonlethal postoperative organ failure. Crit Care Med

1988; 16(11):1117-20.

97

108.Cryer HG, Richardson JD, Longmire-Cook S, Brown CM. Oxygen delivery in patients with adult respiratory distress syndrome who undergo

surgery. Correlation with multiple-system organ failure. Arch Surg 1989; 124(12):1378-84; discussion 1384-5.

109.Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Oxygen transport measurements to evaluate tissue perfusion and titrate therapy: dobutamine and

dopamine effects. Crit Care Med 1991; 19(5):672-88.

110.Goris RJ. Prevention of ARDS and MOF by prophylactic mechanical ventilation and early fracture stabilisation. Prog Clin Biol Res 1987:163-

73.

111.Cerra FB, Shronts EP, Konstantinides NN, et al. Enteral feeding in sepsis: a prospective, randomized, double-blind trial. Surgery 1985;

98(4):632-9.

112.Miller AL. Therapeutic considerations of L-glutamine: a review of the literature. Altern Med Rev 1999; 4(4):239-48.

113.DeCamp MM, Demling RH. Posttraumatic multisystem organ failure. Jama 1988; 260(4):530-4.

114.Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and

acidoses revisited. J Trauma 1997; 42(5):857-61; discussion 861-2.

115.Haglund U. Gut ischaemia. Gut 1994; 35(1 Suppl):S73-6.

116.Waydhas C, Nast-Kolb D, Gippner-Steppert C, et al. High-dose antithrombin III treatment of severely injured patients: results of a prospective

study. J Trauma 1998; 45(5):931-40.

117.Fourrier F, Chopin C, Huart JJ, et al. Double-blind, placebo-controlled trial of antithrombin III concentrates in septic shock with disseminated

intravascular coagulation. Chest 1993; 104(3):882-8.

118.Demetriades D, Smith JS, Jacobson LE, et al. Bactericidal/permeability-increasing protein (rBPI21) in patients with hemorrhage due to trauma:

results of a multicenter phase II clinical trial. rBPI21 Acute Hemorrhagic Trauma Study Group. J Trauma 1999; 46(4):667-76; discussion 676-7.

119.Veerkamp JH, Paulussen RJ, Peeters RA, et al. Detection, tissue distribution and (sub)cellular localization of fatty acid-binding protein types.

Mol Cell Biochem 1990; 98(1-2):11-8.

120.Ockner RK, Manning JA. Fatty acid-binding protein in small intestine. Identification, isolation, and evidence for its role in cellular fatty acid

transport. J Clin Invest 1974; 54(2):326-38.

121.Lieberman JM, Marks WH, Cohn S, et al. Organ failure, infection, and the systemic inflammatory response syndrome are associated with

elevated levels of urinary intestinal fatty acid binding protein: study of 100 consecutive patients in a surgical intensive care unit.

J Trauma 1998; 45(5):900-6.

122.Buzdon MM, Napolitano LM, Shi HJ, et al. Femur fracture induces site-specific changes in T-cell immunity. J Surg Res 1999; 82(2): 201-8.

123.Abraham E, Anzueto A, Gutierrez G, et al. Double-blind randomised controlled trial of monoclonal antibody to human tumour necrosis factor in

treatment of septic shock. NORASEPT II Study Group. Lancet 1998; 351(9107):929-33.

124.Xu YX, Ayala A, Monfils B, et al. Mechanism of intestinal mucosal immune dysfunction following trauma- hemorrhage: increased apoptosis

associated with elevated Fas expression in Peyer's patches. J Surg Res 1997; 70(1):55-60.

125.Grinnell BW, Joyce D. Recombinant human activated protein C: a system modulator of vascular function for treatment of severe sepsis. Crit

Care Med 2001; 29(7 Suppl):S53-60; discussion S60-1.

126.Yan SB, Dhainaut JF. Activated protein C versus protein C in severe sepsis. Crit Care Med 2001; 29(7 Suppl):S69-74.