4 Nyeri Ulu Hati - CDM 2015 IPD

8/18/2019 4 Nyeri Ulu Hati - CDM 2015 IPD

1/27

dr. Neneng Ratnbasari SpPD-KGEH

SMF/Bag Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Sardjito/ FK UGM

NYERI ULU HATI


2/27

KASUS

• ♀ usia 50 tahun mengeluh perut bagian tengah atas sakit kumat-kumatan sejak 1 tahun terakhir. Dalam 3 bulan terakhir sakit sering

dirasakan terutama sesudah makan, perut terasa penuh, kembung,

kadang dada terasa sakit. Orang sakit sering bersendawa untuk

mengurangi rasa penuh di ulu hati. Buang air besar tidak setiap hari,

dan buang air kecil lancar warna jernih. Dalam 1 bulan terakhir

penderita merasakan makanan berhenti di dada tengah dan dada

terasa nyeri, dan pada pagi hari mulut terasa kecut dan pahit.

Penderita sudah berobat ke dokter dan diobati antasida dan ranitidin

akan tetapi pada akhir-akhir ini keluhan tidak membaik dengan

terapi tersebut. Dan penderita juga sudah dilakukan pemeriksaanfoto dada dan rekam jantung dengan hasil normal.


3/27

Learning objective

• Apa yang selanjutnya Anda lakukan?

• Apa dugaan diagnosis Anda?

• Bagaimana mekanisme dan apa faktorrisiko serta komplikasi kasus ini?

• Bagaimana tatalaksana yang akan Anda

lakukan?


4/27

Perkiraan diagnosis berdasarkan onset dan lokasi

Regio

kanan atas

Regio

epigastrik

Onset akut

- Perforasi ulkus

duodenum

- Kolesistitis akut

- Hepatitis akut

- Abses hepar- Pneumonia lob

inferior dextra

- Pankreatitis

akut

- Myocardial

infark/iskemik

- Gagal hatiakut

- Herpes Zoster

- Radikulitis

NYERI ULU HATI

Regio

kiri atas

- Gastritis

akut

- Abses lien

- Ruptur lien

Onset kronik

-Ulkus

duodenum

-Kolesistitis

kronik

Regio

kanan atas

Regio

epigastrik

-Refluks gastro

esofageal

-Rsofagitis

refluks

-Ulkus gaster-Gastritis

Regio

kiri atas

-Gastritis

Onset : akut < 2 minggu

kronik ≥ 2 minggu


5/27

Perkiraan diagnosis berdasarkan gejala dispepsia

Uninvestigated dyspepsia

Ulkus

GERD

Malignasi

Obat (OAINS)

Ditemukan

kausa dispepsia

Nyeri atau rasa tidak nyaman

di ulu hati

Tidak ditemukan

kausa dispepsia

Dispepsia fungsional

Hipersensitivitas

viseral Dismotilitas

Disfungsi aksis

Brain-gut

Bukan dispepsia

Heartburn

Predominan

(mirip GERD)

Penyakit bilier

atau pankreatik

Penyakit

vaskuler

Kelainanthorak

(iskemia

miokard)

Tes konvesional (laboratorium, radiologi atau endoskopi)


6/27

Penekanan saat anamnesis

1. onset nyeri

2. lokasi nyeri

3. durasi nyeri

4. karakter nyeri5. faktor-faktor yang berhubungan

pengurangan atau penambahan gejala

6. penjalaran nyeri7. keparahan nyeri


7/27


• Akut

(< 2 minggu)

• Kronik

(≥ 2 minggu)

• Kanan atas

• Epigastrik

• Kiri atas

• Peri

umbilikal

• Sepanjang

hari

• Pagi hari

• Malam hari

• Sebelum

makan

• Setelah

makan

• Istirahat

• Aktivitas

• Rasa

ditusuk

• Berdenyut

• Perih

• Tertindih

beban

• Rasa

terbakar

• Kolik

• Tak nyaman

• Mual

• Muntah

• Kembung

• Rasa penuh

• Sendawa

• Diare

• Konstipasi

• Hipersaliva

• Pahit/ kecut

• Regurgitasi• Batuk

• Sesak

• Berdebar

LokasiOnsetnyeri

Waktu /

Saat

Karakter

nyeri

Gejalapenyerta


8/27


• Faktor-faktor yang dapat mengurangi

keluhan dan menambah keluhan:

- obat,

- posisi tubuh,

- aktivitas,

- konsumsi makanan dan minumantertentu.


9/27

• Penjalaran nyeri:- ke seluruh dada kiri hingga leher dan

lengan kiri atas,

- pundak kanan, serta- punggung-pinggang

• Progresifitas:

- Peritonitis - aritmia,

- asma bronkial - infark miokard



10/27

Diagnosis Banding

• GERD

• Gastritis kronik

• Esofagitis refluk

• Gagal jantungakut/iskemia miocard

• Gagal jantung kronik

• Hepatitis akut A

• Pankreatitis akut

• Kolesistitis akut

• Perlemakan hepar

• Strongiloidiasis

• Taeniasis

Diagnosis yang paling mendekati :

1. Refluks gastroesofagus 3. Esofagitis refluks

2. Gastritis kronik


11/27

Epidemiologi dispepsia

• Etiologinya bervariasi.• Prevalensi 25% usia dewasa mengalami

simptom dispepsia dan sekitar 2%-5%

datang ke klinik pelayanan primer maupunspesialis.

• Di RS Dr Sardjito angka kunjungan di Klinik

Endoskopi bertambahn 6,27%/ tahun.

• Perempuan lebih dominan dibanding laki-laki

(55,8% vs. 44,2%).


12/27

REFLUKS GASTROESOFAGUS

GERD Questionare


13/27

Cobalah mengingat apa yang Anda rasakan dalam 7 hari terakhir.

Berikan tanda centang (v) hanya pada satu tempat untuk setiap pertanyaan dan hitunglah poin

GERD-Q Anda dengan menjumlahkan poin pada setiap pertanyaan

No Pertanyaan

Frekuensi skor (poin) untuk

gejala0

hari

1

hari

2-3

hari

4-7

hari

1 Seberapa sering anda mengalami perasaan terbakar di bagian

belakang tulang dada Anda (heartburn)?

0 1 2 3

2 Seberapa sering Anda mengalami naiknya isi lambung ke arah

tenggorokan/mulut Anda (regurgitasi)?

0 1 2 3

3 Seberapa sering Anda mengalami nyeri ulu hati? 3 2 1 0

4 Seberapa sering Anda mengalami mual? 3 2 1 0

5 Seberapa sering Anda mengalami kesulitan tidur malam oleh karena

rasa terbakar di dada (heartburn) dan/atau naiknya isi perut?

0 1 2 3

6 Seberapa sering Anda meminum obat tambahan untuk rasa

terbakar di dada (heartburn) dan/atau naiknya isi perut (regurgitasi),selain yang diberikan oleh dokter Anda? (sepertiobat maag yang

dijual bebas)

0 1 2 3

HASIL

Bila poin GerdQ Anda ≤ 7,

kemungkinan Anda tidak

menderita GERD

Bila poin GerdQ Anda 8-18,

kemungkinan Anda menderita

GERD Questionare


14/27


15/27

Penunjang diagnostik• Tes untuk mengindikasi adanya kemungkinan

gastroesofageal refluks

- Barium swallow , endoskopi dan manometri

• Tes untuk menunjukkan hasil dari gastroesofageal

refluks

- Bernstein test, endoskopi, biopsi mukosa, double-contrast barium esophagogram

• Tes untuk mengukur secara aktual adanya

gastroesofageal refluks

- Barium swallow , esophagogram, tes anti-refluks, pHmonitoring jangka panjang di esofagus, scintiscan

saluran cerna menggunakan technetium 99m-sulfur

coloid


16/27

Algoritma tatalaksana GERDSuspek penyakit relfuks

gastroesofagus

Simptom khas

tanpa alarm

symptoms

-Terapi

empirik-lakukan EGD

(Barret’s)

Simptom khas dg

alarm symptoms

(disfagia, BB turun,perdarahan)

-EGD

-Ro Bariumswallow

(jika EGD

kontraindikasi)

Simptom tdk

khas (nyeri

dada, nausea,gagal tes PPI)

-EGD

-Ambulatory pHtesting

-tes PPI

-tes Bernstein

Simptom

supraesofageal

(laringeal,asthma, globus)

-terapi empirik

(PPI)-Ambulatory pH

testing

- EGD

Di tik GERD di l i


17/27

Diagnostik GERD di pelayanan primer

Alarm symptoms:

-keluarga malignansi

sal.cerna atas

-BB turun

-perdarahan sal.cerna

-anemia def.Fe

-disfagia progresif

-odinofagia

-muntah persisten

-teraba masa atau lnn

-kuning


18/27

Tatalaksana GERD Konsensus Nasional 2013


19/27

GASTRITIS KRONIK

Risk factors of Gastric Mucose Damage

DEFENSIVE FACTORS:

Mucous membrane barrier

Mucus

Bicarbonante ion

Blood flow in gastric mucosaProliferating factors

Prostaglandin in gastric mucosa

Inflammation

(Response to

cell injury)

Gastric acid

NO ULCER ULCER

(Terano A , 2001)


20/27

Progresifitas gastritis Hp(+)

Gastritis akut H.pylori

Gastritis Kronik H.pylori

Gastritis Atrofik Gastritis non-Atrofik

Ulkus gaster Kanker gaster Ulkus

duodenumMALT limfoma


21/27

Dispepsia s us anamnesa :


22/27

Sukses

Sukses

Gagal 4minggu

Gagal 4minggu

Terapi coba dengan

sekretori atau prokinetik

Ganti ke terapi alternatif

Terapi tambahan: Psikologik,Complimentary alternative medicine

Dispepsia non-ulkus

Terapi sesuai dengan

Kelainan yang ditemukan

Follow-up

Kelainan

struktural

Alarm symptoms:

-keluarga malignansi

sal.cerna atas

-BB turun

-perdarahan sal.cerna

-anemia def.Fe

-disfagia progresif

-odinofagia

-muntah persisten-teraba masa atau lnn

-kuningUpper endoscopy

Sukses

Terapi infeksi

H. pylori

Terapi empirik (anti

sekretori atau prokinetik)Gagal

NegatifPositif

TesH. pylori

Usia ≤ 45 th & tidak ada

alarm symptoms

Usia ≤ 45 th ada alarm

symptoms

Evaluasi gejala klinik

Dispepsia s us anamnesa :GERD

Nyeri bilier

IBS

Medikasi (obat)


23/27

Mekanisme pertahanan

tubuh:

• aliran air liur

• intergritas selaputmukosa

• motilitas esofagus

• fungsi sfingteresofagus bawah

Gejala klinis:

• heartburn ( pyrosis)

• regurgitasi

• disfagia

• odinofagia

• water brush

(hipersalivasi)• nyeri dada

• perdarahan

ESOFAGITIS REFLUKS


24/27

Gejala Klinik ERD

ERD

• Esofageal:

• heartburn ( pyrosis), regurgitasi, disfagia, odinofagia,water brush (hipersalivasi), nyeri dada, serta perdarahan.

ERD

• Ekstra esofageal :

• laringitis, batuk, sesak nafas, caries, sinusitis hingga otitismedia.

ERD

• Komplikasi esofagitis refluks:

• striktur, ulkus esofagus dan perdarahan, barrett’sesophagus, dysplasia dan adenokarsinoma


25/27

Esofagus Normal Hiatal hernia Esofagitis refluks LA-B

LES tidak menutup Esofagitis refluks LA-C Esofagitis refluks LA-D

Hiperemis antrum piloric Multiple erosi antrum Ulkus antrum

Gambaran endoskopi esofagitis refluks dan gastritis kronik


26/27

Life style change

todecrease GERD/ ERD

Avoid foods

induced symptoms Avoid tight clothingLimit coffee

Do not lie down

for 2 hours after eating

AntacidsStop smokingEat smaller

mealsMaintain your

ideal weight

Bed blocks


27/27

Take home points

• Algoritma nyeri uluhati berdasarkan onset,

lokasi nyeri dan gejala dapat membantu

penegakkan diagnosis

• Pemeriksaan penunjang untuk

mengetahui lokasi dan jenis lesi

• PPI dapat digunakan untuk test diagnostik

maupun untuk terapi pada nyeri uluhati

• Prognosis baik, kecuali bila ada komplikasi

kearah malignansi

Documents

4 Nyeri Ulu Hati - CDM 2015 IPD