4. BAB 3

ILUSTRASI KASUS

KONFIDENSIAL

RAHASIA

MR : 110542

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PENDIDIKAN STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB

RSUD BANGKINANG

Identitas pasien

Nama pasien : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun

Status : Sudah menikah

Alamat : Jl. Prof. M. Yamin

Tanggal masuk : Sabtu, 3 Oktober 2015

Tanggal keluar : Rabu, 7 Oktober 2015

29

DATA DASAR

Nama lengkap: Amnidawati No. rekam medis 1

1

05 42

Data identitas lengkap harap ditanyakan ulang dengan melihat lembar identitas rawat jalan

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan suami pasien)

KELUHAN UTAMA :

Tidak bisa berjalan dan badan tidak bisa digerakkan sejak 1 minggu yang

lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien wanita berusia 38 tahun, seorang ibu rumah tangga (IRT) yang

memiliki 2 orang anak. Sejak 5 tahun yang lalu mengeluhkan tulang dan seluruh

persendiannya terasa nyeri, bibirnya luka dan rambutnya rontok. Nyeri pada

persendian dirasakan hilang timbul dan ketika muncul nyeri terasa hebat dan

sangat mengganggu aktivitas.

Pasien telah berobat ke RSUD Bangkinang namun sepertinya penyebab

sakitnya tidak ditemukan. Karena merasa tidak puas, oleh keluarganya pasien

diusulkan untuk memeriksakan diri ke RS Santa Maria Pekanbaru. Oleh dokter

spesialis penyakit dalam RS Santa Maria pasien di diagnosis menderita panyakit

lupus. Pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit lupus dalam

keluarganya.

Sejak di diagnosis menderita lupus, pasien harus mengkonsumsi obat

setiap hari dan tidak boleh putus. Obat tersebut ada 4 macam, ada yang diminum 2

kali sehari dan ada pula yang diminum 3 kali sehari. Pasien mengatakan bahwa

obat untuk penyakit lupusnya tersebut berbeda-beda dan ia tidak ingat bentuk

sediaan, warna, ukuran maupun nama obat tersebut.

Pasien memiliki riwayat penyakit maag yang dideritanya mulai dari sekitar

5 tahun yang lalu.

30

Sekitar 11 bulan yang lalu pasien mengeluhkan ada luka bernanah pada

lutut dan tungkai bawah sebelah kirinya. Luka ini terasa sangat nyeri bahkan

menyebabkan pasien tidak mampu untuk berjalan. Pasien di rujuk ke RS Ibnu

Sina Pekanbaru, lalu di indikasikan untuk di amputasi. Namun, karena tidak

memiliki biaya pasien tidak jadi menjalani tindakan amputasi dan hanya

mendapatkan perawatan biasa di RS tersebut. Setelah di rawat (di kompres dengan

cairan infus) akhirnya luka pada lutut dan tungkai bawah sebelah kirinya mulai

mengering dan akhirnya sembuh dan hanya meninggalkan bekas berupa sikatrik.

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan ada benjolan besar di ketiak

dan paha kirinya. Awalnya benjolan tersebut seperti bisul namun tidak bermata.

Benjolan berwarna merah dan tidak terdapat nanah. Benjolan ini sering di

kompres oleh pasien dengan menggunakan cairan mirip NaCl di RS Santa Maria,

dan luka pada paha kiri mulai mengering dan berwarna kehitaman, serta tidak

terasa sakit lagi. Namun, bejolan pada ketiak kiri telah pecah dan saat ini menjadi

luka besar yang dalam serta mengeluarkan nanah dan berbau tidak sedap. Luka

pada ketiak kiri ini terasa sakit dan berdenyut.

Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan kaki kirinya terasa sakit

dan tidak bisa berjalan. Pasien juga tidak bisa menggerakkan badannya untuk

berpindah posisi, dan akhirnya pasien hanya berbaring saja di tempat tidur dalam

1 minggu ini. Selain itu, pasien juga tidak nafsu makan dan merasa tidak berselera

pada semua jenis makanan.

Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluhkan mual dan muntah. Pasien

muntah lebih dari 10 kali dalam sehari, muntahan yang keluar tidaklah banyak

hanya sekitar 1 tegukan air minum. Muntahan berupa cairan, tidak terdapat lendir

maupun darah. Pasien juga mengeluhkan merasa sangat lemas dalam 3 hari ini.

Pasien memiliki riwayat alergi terhadap makanan laut. Setiap makan

makanan laut, seluruh kulit pada tubuhnya akan tersa sangat gatal. Pasien

mengaku bahwa jika ia tidak mampu menahan rasa gatal tersebut ia akan

menggaruk tangan, perut, betis dan badannya hingga menjadi kemerahan.

Garukan tersebut akan memerah dan akan meninggalkan bekas luka garukan.

31

Sejak 1 hari yang lalu pasien mengeluhkan buang air besar (BAB) cair

sebanyak lebih dari 10 kali dalam sehari. BAB berupa cairan dan tidak terdapat

lendir, darah, maupun busa. Sedangkan pola buang air kecil (BAK) pasien

normal, warna serta frekuensi BAK juga tidak terdapat kelainan. Pola makan

pasien tidak bagus, yaitu pasien hanya makan sedikit dan tidak suka

mengkonsumsi sayuran maupun buah-buahan. Pasien juga tidak mengkonsumsi

air putih dengan cukup dan lebih memilih untuk meminum air teh hangat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat penyakit jantung (+) diketahui sejak 4 bulan yang lalu

Riwayat maag sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat DM disangkal

Riwayat HT disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat operasi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

Tidak ditemukan adanya keluarga yang menderita penyakit jantung

Riwayat DM dalam keluarga disangkal

Riwayat HT dalam keluarga disangkal

Riwayat asma dalam keluarga disangkal

Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN &

KEBIASAAN:

Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga

Sosial ekonomi : Menengah

Kejiwaan : Tidak tampak adanya gangguan

Kebiasaan :Pasien memiliki pola makan yang tidak bagus, yaitu sejak menikah

pasien sering terlambat makan, suka memakan makanan yang bersantan, tidak

32

suka makan sayur dan buah-buahan. Minum air putih cukup, tidak suka

memakan makanan yang pedas dan asam. Tidak merokok. Pasien memiliki 6

orang anak yang dilahirkan dengan bantuan bidan secara normal.

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM:

Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Sedang

Tekanan darah: 105/73 mmHg Keadaan gizi : Sedang

Nadi : 187 x/menit Tinggi badan : 150 cm

Suhu : 35,5oC Berat badan : 40 kg

Pernafasan : 28 x/menit Habitus : Astenikus

PEMERIKSAAN FISIK:

STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocephale

Kulit dan wajah : Wajah simetris (+), pucat (-), sembab (-)

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-)

Telinga : Normotia, Nyeri tekan (-/-), serumen (-/-), darah (-/-)

Bibir : Mukosa bibir pucat (-), sianosis (-), kering (-)

Lidah : Tidak kotor

Leher : KGB tidak membesar, JVP + 0,5 CMH2O

Thoraks

Paru :

- Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,

tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi.

- Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri normal.

- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

- Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

- Inspeksi : Bentuk dada normal, pulsasi ictus cordis terlihat pada SIC

33

VI

- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di SIC VI 2 jari lateral dari

linea midclavicularis sinistra

- Perkusi :

Batas kanan : linea sternalis dextra

Batas kiri : 2 jari lateral dari linea midclavicularis sinistra

Pinggang jantung : SIC IV

- Auskultasi : Bunyi jantung I – II,

Murmur (+) fase bising terjadi antara BJ I dan II Bising

sistolik, tipe bising Pansistolik dengan lamanya bising

mengisi seluruh fase sistolik, intensitas bising derajat 6,

lokasi bising pada SIC VI 2 jari lateral dari linea

midclavicularis sinistra menjalar kelateral pada linea

axilaris posterior sinistra

Gallop (-)

Abdomen :

- Inspeksi : Perut tampak cembung

- Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

- Palpasi : Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, nyeri lepas (-),

hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas :

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

- Keekuatan motorik : 555 555

555 555

Resume

Pasien perempuan (38 tahun) Dibawa oleh keluarganya dengan keluhan

sesak nafas hingga terbangun dari tidur malam sejak 6 jam sebelum masuk rumah

sakit, selain itu pasien juga mengeluhkan dada berdebar-debar, terasa nyeri pada

34

ulu hati, perut terasa kembung, keluar keringat dingin, dan badan terasa lemas.

Pasien juga merasa mual dan muntah sebanyak 5 kali. Muntah berisi sisa makanan

danya darah disangkal, dalam sekali muntah sebanyak ½ gelar air mineral. 3 jam

sebelumnya yaitu sebelum tidur pasien sudah mengeluh perut terasa kembung dan

meminum obat lambung yang diberi dokter yaitu lansoprazole dan propepsa.

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung yang diketahuinya sejak 4 bulan lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis dengan keadaan

umum tampak sakit sedang, tekanan darah pasien 105/73 mmHg, nadi 187

kali/menit, pernafasan 28 kali/menit, suhu 35,5 oC, pada auskultasi jantung

murmur (+) fase bising terjadi antara BJ I dan II Bising sistolik, tipe bising

Pansistolik dengan lamanya bising mengisi seluruh fase sistolik, intensitas bising

derajat 6, lokasi bising pada SIC VI 2 jari lateral dari linea midclavicularis sinistra

menjalar kelateral pada linea axilaris posterior sinistra, terdapat nyeri tekan pada

epigastrium. Dari hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan Hb 11,8 gr% (n:

13-18), lekositosis dengan nilai lekosit 13, 103/mm3 (dengan KGD sewaktu 150

mg/dl (normal: ≤ 150).

Daftar masalah :

1. Sesak nafas

2. Dada berdebar-debar

3. Mual dan muntah

4. Nyeri ulu hati

5. Lemah/letih/lesu

PENGKAJIAN :

Analisis tiap masalah dan perencanaan penyelesaiannya Merupakan alasan

memilih diagnosis points dan penambahan diagnosis banding (diagnosis

diferensial) Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi

landasan penyebabnya.

1 Sesak nafas

35

Pengkajian :

Diare adalah bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya atau > 3

kali sehari, disertai dengan perubahan konsistensi feses (menjadi cair) dengan

atau tanpa darah (WHO, 1999).

Perencanaan :

Pemeriksaan:

– Pemeriksaan feses

– Pemeriksaan darah (eosinofil darah, serologi amoeba (IDT), lekosit)

– Pemeriksaan anatomi usus BNO, kolonoskopi, ileuskopi, biopsi,

USG abdomen, CT Scan abdomen.

Pengobatan:

Farmakologi

Infus untuk memberikan cairan dan elektrolit (IVFD RL 20 tpm)

Antibiotik bila terdapat infeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

Bila etiologinya amoeba/ parasit/ giardia metronidazol (3 kali

sehari selama 7 hari)

Bila alergi makanan/ obat/ susu hentikan konsumsinya

Bila malabsorbsi pemberian enzime

Bila terdapat keganasan/polip pengangkatan jaringan kanker/ polip

Non farmakologi

Diit makanan lunak tinggi kalori dan protein

Bila tidak tahan laktosa beri makanan rendah laktosa

Bila maldigesti lemak beri makanan rendah lemak

Bila penyakit Crohn dan kolitis ulserosa beri makanan rendah serat

pada keadaan akut

Banyak minum

Penyuluhan:

Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai

penyebab diare pasien jika sudah diketahui secara pasti etiologinya. Dan

menganjurkan kepada pasien agar mempertahankan minum yang banyak

agar tidak mengalami dehidrasi.

36

2 Muntah

Pengkajian :

Muntah adalah pengeluarkan isi lambung dengan kekuatan secara aktif akibat

adanya kontraksi abdomen, pilorus, elevasi kardia, disertai relaksasi sfingter esofagus

bagian bawah dan dilatasi esofagus. Muntah merupakan respon somatik refleks yang

terkoordinir secara sempurna oleh karena bermacam-macam rangsangan, melibatkan

aktifitas otot pernapasan, otot abdomen dan otot diafragma.

37

Perencanaan :

Pemeriksaan:

- Elektrolit

- Fungsi ginjal

Pengobatan:

Pemeberian anti emetik

- Ondansentron 1 amp/IV

(bisa juga IVFD RL + Ondansentron 8 mg 20 tpm)

Infus RL 20 tpm untuk mencegah dehidrasi

Penyuluhan

Memberi penjelasan kepada pasien mengenai kemungkinan penyebab

keluhan muntahnya, serta mengingatkan pasien agar tidak memakan

makanan yang dapat memperburuk keluhannya seperi makanan yang asam

dan pedas.

3 Nyeri ulu hati

38

Pengkajian :

Nyeri ulu hati adalah rasa tidak nyaman hingga tersa sakit bahkan rasa

seperti tebakar pada daerah ulu hati. Daerah ulu hati dalam dunia medis dikenal

sebagai epigatrium (epigastric region) yaitu terletak pada perut atas bagian

tengah, kurang lebih seperti segitiga dengan tulang rusuk sebagai atap

segitiganya. Ada banyak penyebab sakit ulu hati umumnya berkaitan dengan

organ yang terdapat di dalamnya.

Macam-macam penyebab dari nyeri ulu hati adalah:

Gastroesophageal reflux disease (GERD) sensasi terbakar di belakang

tulang dada (heartburn). Sensasi ini juga dapat dirasakan di daerah ulu

hati. Hal ini timbul akibat regurgitasi makanan dan asam lambung dari

lambung kembali ke kerongkongan.

Gastritis peradangan pada lapisan mukosa lambung. Terjadi akibat

asam lambung yang meningkat sehingga menyebabkan rasa sikt pada ulu

hati, mual, kembung dan penurunan berat badan.

Ulkus Peptikum dan duodenum tersering nyeri ulu hati. Adanya luka

pada lambung ini selain menyebabkan sakit, juga menimbulkan mual dan

jika berat penderita dapat mengalami muntah darah dan BAB berwarna

hitam. Pada Ulkus duodenum rasa sakit ulu hati akan lebih buruk setelah

makan, yakni 2-3 jam setelah makan.

Kanker Lambung Keganasan pada lambung juga menyebablan sakit di

ulu hati. Hal ini ditandai dengan tidak hanya rasa sakit tetapi juga

penurunan berat badan, sakit perut dan manifestasi lain yang berbeda.

Gastroenteritis peradangan pada lambung dan sekaligus usus. Gejala

utama adalah nyeri perut, demam, mual dan diare.

Perencanaan :

Pemeriksaan:

Endoskopi

USG

Pengobatan:

39

http://mediskus.com/diare

http://mediskus.com/penyakit/kanker-lambung

Proton pump inhibitor (PPI) mengontrol sekresi asam lambung

dengan cara menghambat pompa proton yang mentranspor ion

H+ keluar dari sel parietal lambung. Pada pasien dapat diberikan

omeprazole 2x1

Penyuluhan:

Menjelaskan kepada pasien kemungkinan dari penyebab nyeri pada

ulu hatinya serta menganjurkan pasien untuk tidak mengkonsumsi

makanan yang dapat meningkatkan ataupun merangsang sekresi asam

lambung agar tidak memperberat keluhan nyeri ulu hatinya.

4 Lemah/ letih/ lesu

Pengkajian :

Lemah/ letih/ lesu adalah keadaan dimana tubuh menjadi tidak bertenaga

dan tidak berdaya.

Perencanaan :

Pemeriksaan:

pemeriksaan darah

– Elektrolit

– Hemoglobin

Pengobatan:

Pemberian multivitamin vitamin B kompleks dan vitamin C

(Neurodex 1x1)

Jika terbukti adanya anemia

– Konsumsi makanan yang dapat menambah darah, misal: apel,

pisang, kurma, madu, dan lain-lain

– Suplemen penambah darah, misal: sangobion (3x1 cap)

– Transfusi darah jika anemia berat

Penyuluhan:

Menganjurkan kepada pasien agar beristirahat, makan teratur dan

mengikuti instruksi dari petugas kesehatan mengenai pengobatan yang

sedang dijalani.

40

41

BAB III

KESIMPULAN

Pasien adalah seorang wanita berusia 38 tahun, seorang ibu rumah tangga

yang memiliki 2 orang anak. Pasien dibawa oleh keluarganya dengan keluhan

tidak bisa berjalan dan badan tidak bisa di gerakkan sejak 1 minggu yang lalu.

Pada riwayat penyakit dahulu pasien mamiliki riwayat alergi makanan laut, dan

sejak 5 tahun yang lalu pasien diagnosis menderita panyakit lupus, dan menderita

maag.

Pada status diagnostik tekanan darah pasien 130/90 mmHg, wajah sembab,

mukosa bibir pucat dan pecah-pecah/kering, terdapat striae dan sikatrik pada

abdomen regio bawah kiri dan kanan, nyeri tekan (+) di regio epigastrium,

terdapat ulkus pada dua regio dan krusta pada satu regio. Pada regio thorakalis

sinistra lateral terdapat ulkus berukuran 8 x 5 cm (plakat), bentuk tidak beraturan,

berbatas tegas, berisi nanah berwarna putih kekuningan dan krusta berwarna

kecokelatan. Pada regio femoralis sinistra medial terdapat krusta hitam tebal yang

melekat berukuran 6 x 2,5 cm, bentuk bulat lonjong dan batas tegas. Pada regio

femoralis sinistra posterior terdapat ulkus berukuran 1,5 x 1,5 cm, bentuk bulat

dan batas tegas.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan pasien mengalami

anemia dengan Hb 12,6 gr% (n: 13-18), lekositosis dengan nilai lekosit 15,4

103/mm3 (n: 5-11), dan hiperglikemia dengan KGD sewaktu 193 mg/dl (normal: ≤

150).

42

Follow up

Tanggal S O A P

Sabtu, 3

Oktober

2015

Mual (+), muntah (+) sejak 3

hari yang lalu, muntah ± 10

kali sehari, jumlah muntahan

sedikit dan berupa cairan tanpa

darah maupun lendir, BAB cair

(+) sejak 1 hari yang lalu

berupa air-air tanpa darah,

lendir maupun busa, tidak

nafsu makan (+) sejak ± 1

minggu yang lalu, badan terasa

lemah sejak ± 3 hari yang lalu

TD: 130/90 mmHg

Suhu: 37o C

Nafas: 20x/menit

Nadi: 80x/menit

Darah lengkap

* Hb: 12,6 gr%

*Lekosit: 15,4 103/mm3

*Hematokrit: 37%

*Trombosit: 215 103/mm3

Fungsi hati

*SGOT: 29 U/L

*SGPT: 27 U/L

Fungsi ginjal

*Creatinin: 0,7 mg/dl

*Ureum: 36 mg/dl

Diabetes: GDS 193 mg/dl

SLE + Low

intake

- IVFD RL + Ondansentron 8 mg 20 tpm

- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

- Ranitidine 1 gr/12 jam/ IV

- Meloxicam 15 mg 1x1 obat dari pasien

- Metilprednisolon 4 mg 3x1 obat dari

pasien

51

Minggu, 4

Oktober

2015

Badan lemas (+), kaki sakit

(+), tidak bisa berjalan (+),

badan tidak bisa digerakkan

(+), luka pada ketiak kiri terasa

sakit, bernanah dan berbau

tidak sedap, perut sakit (+),

pusing (+), sesak nafas (-),

BAB cair (+), BAK (+) normal

TD: 140/80 mmHg

Suhu: 36oC

Nafas: 28x/menit

Nadi: 120x/menit

SLE + Low

intake




- Meloxicam 1x1

- Metilprednisolon 1x1

- Lansoprazole 1x1

Senin, 5

Oktober

2015

Badan lemas dan sulit

digerakkan (+), kaki kiri sulit

digerakkan dan tersa sakit jika

dipaksa bergerak, mual (+),

muntah (-), BAB (-) pagi ini,

diare (-) terakhir kemaren,

BAK (+) normal, kepala terasa

berat (+), tidak merasa sesak,

nyeri pada luka di ketiak kiri

(+)

TD: 120/80 mmHg

Suhu: 39,3oC

Nafas: 36 x/menit

Nadi: 112 x/menit

SLE +

ulkus

pyogenik +

Cusingoid

sindrom+

striae atrofi


- Cellcept 2x1

- Aspilet injeksi 1x1

- Lansoprazole injeksi 1x1

- Meloxicam injeksi 1x1




- Rivanol 3x1 kompres pasa luka basah

menggunakan kasa 4 lapis

52

- Gentamisin salep 2x1 pada luka kering

- Klindamisin 3x300 mg

Selasa, 6

Oktober

2015

Luka pada ketiak kiri terasa

nyeri (+), nyeri ulu hati jika

ditekan (+), gatal pada lengan

bawah bagian dalam kanan dan

punggung, kaki kiri sulit

digerakkan dan jika dipaksa

bergerak tersa seperti remuk,

mual (-), muntah (-), nasfu

makan ↓ (+), BAB dan BAK

(+) normal

TD: 120/90 mmHg

Suhu: 36oC

Nafas: 24x/menit

Nadi: 80x/menit

SLE+ ulkus

pyogenik +

Cusingoid

sindrom+

striae atrofi


- Cellcept 1x500



- Meloxicam 1x1


- Lansoprazole 1x1

- Kompres PK 1/5000 pada luka basah



Rabu, 7

Oktober

2015

Nafsu makan ↓ (+), luka pada

ketiak kiri masih nyeri, kaki

kiri sulit digerakkan dan jika

dipaksa bergerak akan terasa

seperti remuk, pusing saat

duduk, mual (-), muntah (-),

TD: 140/90 mmHg

Suhu: 36,8oC

Nafas: 24 x/menit

Nadi: 76 x/menit

SLE+ ulkus

pyogenik +

Cusingoid

sindrom+

striae atrofi


- Celcep 1x500



- Meloxicam 1x1


53

BAB (-) sejak kemaren, BAK

(+) normal,

BOLEH PULANG, namun

suami pasien minta dirujuk ke

RS Ibnu Sina Pekanbaru

- Lansoprazole 1x1

- Kompres PK 1/5000 pada luka basah



54

Documents

4. BAB 3