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4 años. SF.
Procedente de Ciudad del Plata, San
José .
Buen crecimiento y desarrollo.
CEV vigente.
APP: 1 CBO al año de vida. Rinitis
alérgica.
EA.
Comienza hace 72 hrs con fiebre hasta 39,5°c diaria, odinofagia y dolor abdominal periumbilical. Vómitos de alimentos iniciales que no reitera.
Gran decaimiento y rechazo del alimento por odinofagia, agrega otalgia izquierda sin supuración. Consultó inicialmente indicándose tratamiento sintomático, reconsulta a las 24 hrs dado el intenso decaimiento.
TDB conservado. TU disminución de la diuresis, orinas hipercoloreadas, no fétidas. No elementos de SUB.
Vista en emergencia por ORL de guardia
descarta otitis y adenoflemón, diagnóstico
presuntivo de angina estreptocóccica.
Examen físico al ingreso
Decaimiento marcado, sin SFR, bien
perfundida e hidratada.
P y M: normocoloreadas, sin lesiones.
LG: Adenopatías submaxilares y carotídeas
de 2-3 cm, firmes, dolorosas. Adenopatías
inguinales pequeñas y móviles, indoloras. No
se palpan en otros territorios.
Abdomen: distendido, blando, depresible, indoloro. BIH a 2 cm del reborde costal de consistencia algo aumentada. Se palpa polo de bazo.
PP: FR 20 rpm, buena entrada de aire bilateral sin estertores.
CV: RR 100 cpm, RBG, no soplos, TR < 2 seg. Pulsos llenos
Neurológico: No rigidez de nuca.
BF: amígdalas muy aumentadas de tamaño,
eritematosas con exudado blanquecino. No desviación de úvula.
Dado el intenso decaimiento y el
rechazo del alimento para sólidos y
líquidos, se decide ingreso para
hidratación i/v y valoración.
¿CUÁLES SON SUS PLANTEOS
DIAGNÓSTICOS?
¿SOLICITARÍA PARACLÍNICA?
¿CUÁL?
DIAGNÓSTICOS
4 años
Buen crecimiento y desarrollo
AP: Rinitis alérgica
Faringoamigdalitis aguda
Etiología: - Viral (mononucleosis infecciosa)?
- Bacteriana (estreptocóccica)?
Paraclínica solicitada.
Hemograma.
PCR.
F y E hepático.
Hemocultivo.
Exudado faríngeo.
Glicemia.
Paul Bunnell
Ac. Anti CMV
Se recibe resultados en sala:
Hemograma (24/06):
GB 4400, Neutrófilos 7,1% (310), Linfocitos
28,4 % (1250), Monocitos 63,2 % (2780).
Hb 11,2 VCM 78,1 HCM 26,6 PLT 382.000.
PCR: 459,9 mg/l.
F y E hepático: Se destaca LDH 751U/L.
Glucemia: 63 mg/dl.
Ac. Anti-CMV: IgG reactivo, IgM no
reactivo.
Con los resultados de la paraclínica:
¿CUÁLES SON SUS PLANTEOS
DIAGNÓSTICOS?
Con resultado de hemograma y planteo
de Neutropenia febril, se decide iniciar
Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis.
25/06.
Se discute pte con Dr. Martínez, se solicita
interconsulta con hematóloga Dra. Pages
para descartar causa hematooncológica.
Se indica:
Extraer sangre para nuevo hemograma
c/lámina e inmunofenotipo.
Búsqueda de Ac. específicos para virus E.
Barr y estudio de función renal.
Suspender tto con ceftriaxona (24 hrs)
Comenzar doble plan con Amikacina y
Cefotaxime.
Medidas de aislamiento.
26/06
Se recibe paraclínica.
Función renal Normal.
Reacción de Paul-Bunnell: negativo.
Hemograma (25/06):
GB 7600, neutrófilos 10 % (660), linfocitos 30
% (2230), monocitos 38 % (4390).
Hb 10,2 ; VCM 78,6 ; HbCM 27
PLT 421.000.
Hemograma y lamina periférica de
CHPR:
GB 7400, neutrófilos 18 % (1300), monocitos
40 %, bandas de neutrófilos en lamina, no
blastos.
Se decide con Dra. Pages, suspender
medidas de aislamiento, continuar ATB
hasta resultado de exudado faríngeo y
repetir hemograma.
27/06
Hemograma:
GB 7500, neutrófilos 32 % (2400), linfocitos
40,5 % (3040), monocitos 23,1 % (1730).
PLT 346.000.
PCR: 68,6.
Dra. Pages informa que por lámina e
Inmunofenotipo se descarta leucemia y
que la presencia de granulomas tóxicos
en neutrófilos corresponde con proceso
infeccioso.
28/06
Pte con gran mejoría del aspecto general, tolera mejor la v/o, persiste febril.
Moviliza cuello sin dificultad.
Exudado faríngeo: SBH G.
Hemocultivo: Sin desarrollo.
Se decide cambio de plan ATB (4 días), a Amoxicilina - Clavulánico v/o.
Luego de 24 horas en apirexia el 2/7/14 se otorga alta a domicilio con ATB v/o (3 días).
24/06 25/06 25/06 (CHPR) 27/06
GB 4400. GB 7600, GB 7400. GB 7500,
neutrófilos 7,1% (310). neutrófilos 10 % (660). neutrófilos 18 % (1300).
neutrófilos 32 % (2400).
linfocitos 28,4 % (1250).
linfocitos 30 % (2230). linfocitos 40,5 % (3040).
monocitos 63,2 % (2780).
monocitos 38 % (4390).
monocitos 40 %.
monocitos 23,1 % (1730).
Neutropenia:
Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) por debajo de 2 DE de la media para la edad y raza.
Neutropenia febril: Neutropenia en un paciente con 1 registro de Tax ˃ 38.3 ºC ó 2 registros ˃ a 38ºC.
En mayores de 1 año
Neutropenia:
Leve: RAN 1000 a 1500/mm³
Moderada: RAN 500 a 1000/mm³
Severa: RAN ˂ 500/mm³
El riesgo de infecciones graves se presenta
con neutropenias moderadas a severas.
Neutropenias congénitas: Sd Kostmann.
Neutropenias adquiridas
Virales.
Bacterianas.
Fármacos (ATB, Anticonvulsivos, AINEs).
Autoinmune (Lupus, Artritis reumatoide).
Idiopática crónica.
Las infecciones son la primera causa.
Agudas y transitorias.
Supresión transitoria de la Médula Ósea,
con menor producción de Neutrófilos y
secuestro en los tejidos afectados.
Ocurre en los primeros días de la
enfermedad viral y persiste por 3 a 8
días.
Virus:
VEB
CMV
VRS
Influenza A y B
VH6
PVB19
Hepatitis
Varicela
Rubeola
VIH
Bacterias:
Aerobios (90%):
• Cocos gram +
• Bacilos gram -
Anaerobios (5%)
Hemograma completo con lámina
periférica.
PCR/PCT.
Examen de orina.
Cultivo de sangre y orina.
Valoración del medio interno y
Funcional y Enzimograma hepático.
Serología viral dirigida.
Cefalosporinas 3º y 4º Gen:
CEFTAZIDIME. CEFEPIME. CEFOTAXIME.
CEFTRIAXONA.
+
Aminoglucósido: AMIKACINA.
GENTAMICINA.
En pacientes con bajo riesgo de Bacteriemia:
Monoterapia: Ceftazidime. Ceftriaxona o Imipenem.
Evidencia de infección por SAMAR. Sepsis y shock séptico:
Ceftazidime + Vancomicina
Genero de bacterias Gram +
Esféricas de menos de 2 micras
Crecen en pares o cadenas
Anaerobias facultativas
Son catalasa negativos y oxidasa negativos
Algunos poseen capsulas que permiten tipificarlos (identificación Ags Capsulares)
• Alfa hemolíticos: – Streptococo Neumoniae
– Streptococo Viridans
• Beta hemolíticos: – Streptococo Pyogenes
– Streptococo Agalactiae
– Streptococos del grupo C y G
• Gama hemolíticos
La clasificación taxonómica de este
grupo aún no está resuelta
Varios esquemas para la tipificación de
Estreptococos del grupo G han sido
descriptas en base a las propiedades
bioquímicas
Aún en estudio
Estreptococo del grupo G parte de la flora normal de nasofaringe, piel y tracto genital.
También puede cultivarse del tracto GI.
1 al 23% de los individuos asintomáticos pueden ser portadores sanos del Estreptococo del grupo G.
Rol del St grupo G como agente etiológico de la faringoamigdalitis aguda bacteriana.
Fuerte asociación epidemiológica entre el St grupo G y la faringitis aguda endémica.
La transmisión por gotitas de aire parece
ser el más probable mecanismo de
propagación.
Faringoamigdalitis estreptocóccica
similar a la del Estreptococo del grupo A
› Odinofagia leve a moderada
› Exudado amigdalino blanquecino
› Fiebre
› Adenitis cervical
Agente inusual de Sepsis puerperal y
ocasionalmente agente de infección
connatal similar a la del SGB.
Infecciones ocasionadas por St. Grupo
G:
› Bacteriemia
› Endocarditis
› Artritis séptica
› Osteomielitis
› Neumonia
› Infecciones de piel
› Sd de shock-tóxico.
Los pacientes con faringitis por St. Grupo
G son comparables a los pacientes con
faringitis por St. Grupo A con respecto a
la presentación clínica, a la respuesta
por títulos de AELO, y a la respuesta
clínica a la terapia con antibióticos.
La terapia con ATB puede tener un
impacto importante en el curso clínico
de la faringitis a St. Grupo G.
No se ha podido demostrar relación de
causalidad entre la faringitis por St.
Grupo G y la GNDA post
estreptocóccica.
No existe evidencia convincente al
momento actual que avale la respuesta
clínica al tratamiento con ATB en la
faringoamigdalitis por St. Grupo G.
La Penicilina sigue siendo el ATB de
elección en las infecciones causadas
por St. Grupo G